Sunteți pe pagina 1din 26

ZONELE FUNCTIONALE ALE

CAMPULUI PROTETIC EDENTAT


TOTAL
Din considerente de ordin practic, pentru a facilita
examinarea cmpului protetic edentat total n scopul
decelrii anumitor factori clinici pozitivi i negativi ai
acestuia, att la nivelul cmpului maxilar, ct i la cel
mandibular se descriu zonele funcionale.

Zonele funcionale ale cmpului protetic edentat total


maxilar
A: Spaiul retrozigomatic, paratuberozitar,
sau punga lui Eisenring

B: Spaiul vestibular lateral

C: Spaiul vestibular anterior

D: Zona distal ( zona "Ah")

Spaiul retrozigomatic, paratuberozitar,


sau punga lui Eisenring
a) fundul vestibulului la acest nivel
este reprezentat de inseria
superioar
a
muchiului
buccinator, cptuit de un esut
conjunctiv i de mucoasa fundului
de sac;
b) limea acestui spaiu se
mrete
cu
progresiunea
procesului de atrofie a crestei;
c) zona prezint o mobilitate foarte
redus;

Spaiul retrozigomatic, paratuberozitar,


sau punga lui Eisenring
d) adncimea fundului de sac este influenat de excursia apofizei
coronoide la acest nivel, n timpul deschiderii cavitii bucale;
examinarea clinic a configuraiei fundului de sac la acest nivel se face
cernd pacientului s-i balanseze mandibula spre partea examinat;
e) grosimea spaiului i implicit a marginilor viitoarei proteze la acest
nivel, se pune n eviden prin balansarea mandibulei de partea
controlateral celei examinate; realizarea unei grosimi a protezei n
concordan cu limea i configuraia pungii lui Eisenring contribuie la
obinerea unei bune nchideri marginale i pe faa extern a protezei;
f) uneori, n regiunea cea mai distal a spaiului, mai ales la nchiderea
cavitii bucale, n aceast zon poate interfera aciunea destabilizatoare
a muchiului pterigoidian intern;

Spaiul vestibular lateral


a) adncime dictat de considerente morfologice i de gradul de atrofie
(centripet) a crestei la acest nivel;
b) grosimea protezei totale n acest spaiu trebuie s in seama de
considerente de ordin fizionomic;
c) prezena frenului bucal, (uoara
traciune orizontal a obrazului
nafar),
pretinde
ocolirea
acestuia de ctre marginea
protezei, de cele mai multe ori
este supus leziunilor traumatice i
ulceraiilor de decubit;

Spaiul vestibular lateral


d) n unele condiii topografice,
distana de la frenul lateral la
apofiza zigomatico-alveolar este
foarte redus, de 3-4 mm,
genernd dificulti de nchidere
marginal a protezei la acest nivel,
prin realizarea unor margini scurte
ale protezei ; mai mult, realizarea
nchiderii marginale a protezei este
mult ngreunat de faptul c
mucoasa care acoper creasta
zigomatico-alveolar este foarte
subire i aderent de os.

Spaiul vestibular anterior


a) frenul buzei superioare mparte aceast regiune n dou zone, de obicei
asimetrice;
b) zona este dominat de aciunea muchiului orbicular al buzei superioare
care, avnd fibrele orientate paralel cu creasta, nu modific esenial prin
contracie configuraia fundului de sac vestibular frontal; el contribuie n
acelai timp i la buna stabilizare i meninere a protezelor prin fenomenul de
tonicitate muscular;
c) mucoasa ce acoper versantul
vestibular al crestei frontale de cele
mai multe ori, chiar n lipsa unei
reziliene accentuate, gliseaz cu
uurin;la nivelul zonei vestibulare
exist de obicei o zon destul de
larg de mucoas pasiv mobil,
capabil s asigure o bun
etaneizare marginal;

Spaiul vestibular anterior


d) prin tracionarea buzei superioare se evideniaz frenul, ns nu
permite precizarea limitei de reflexie a mucoasei; pentru aceasta, buza
va fi uor deprtat, permind vizualizarea fundului de sac real;
e) grosimea protezei n aceast zon topografic este dictat de
asemenea de considerente fizionomice, fiind dependent de gradul de
atrofie a crestei;
f) frenul buzei superioare, element anatomic cu o mare mobilitate
ndeosebi n sens vertical, trebuie totdeauna ocolit de ctre marginea
protezei, deoarece poate determina mobilizarea protezei sau poate fi
sediul leziunilor traumatice determinate de marginea protezei; cnd
acest element se situeaz inserat prea aproape de creasta edentat,
deci de zona de sprijin, este necesar secionarea acestuia, operaiune
care se execut ns numai dup confecionarea i aplicarea protezei
totale, piesa protetic acionnd astfel ca un conformator al cicatrizrii;

Zona distal ( zona "Ah")

a) este o zon de lime variabil, de obicei de


2-5 mm, n funcie de poziia n repaus a vlului
palatin, care poate fi orizontal, n prelungirea
palatului dur, oblic ca o perdea la limita distal
a palatului dur, sau intermediar ntre primele
dou;
b) situaia cea mai favorabil este aceea cnd vlul are o poziie orizontal,
cnd este posibil asigurarea unei bune nchideri marginale interne la
acest nivel, datorit existenei unei mucoase groase, cu rezilien
favorabil; aceast poziie permite marginii distale a plcii protetice s
depeasc inseriile aponevrotice ale muchilor vlului i s se plaseze n
contact numai cu fibrele musculare tapiate de mucoas;
c) poziia oblic a vlului palatin reduce zona de nchidere distal la o
simpl linie, deosebit de greu de depistat la examenul clinic; dac nu se
apreciaz exact linia de nchidere distal, fie c marginea protezei se va
opri pe mucoasa mai dur i inapt s asigure etaneizarea
corespunztoare, fie c va interfera cu aciunea musculaturii vlului palatin,
piesa protetic fiind mobilizat cu uurin i generndu-se dureri sau chiar
tulburri fonetice;

d) depistarea zonei de nchidere distal,


avnd cel mai frecvent forma de acolad, se
realizeaz prin:
- inspecia direct a poziiei vlului
palatin n repaus
- manevra Valsalva : pacientul fiind
cu gura larg deschis, operatorul penseaz
nrile acestuia cerndu-i s execute o
expiraie nazal, moment n care coloana de
aer ntmpinnd rezisten este forat s se
ntoarc, presnd vlul palatin i evideniind
astfel zona de reflexie a acestuia;
-decelarea liniilor de vibraie anterioar i posterioar ale vlului, descrise
de SILVERMAN: cea anterioar se evideniaz prin pronunarea scurt dar
fem a vocalei "a", cnd se produce deplasarea vlului ca la manopera
Valsalva, n timp ce cea posterioar se evideniaz prin pronunarea
prelungit i lent a vocalei "a".Prin acest procedeu, autorul menionat
evalueaz zona de nchidere distal situat ntre cele dou linii, ntre care
exist o suprafa "vibrant pe loc";

e) trasarea zonei de nchidere distal trebuie


nceput din spaiul retrotuberozitar, n fundul
anului pterigo-maxilar;

f) regiunea distal a cmpului protetic, chiar n


cele mai favorabile situaii, constitue zona n
care se poate realiza cea mai slab nchidere
marginal a protezei, pe de o parte datorit
existenei musculaturii vlului palatin, cu fibre
orientate perpendicular pe periferia cmpului
protetic, iar pe de alt parte datorit existenei
exclusive a nchiderii marginale interne, ntre
mucoasa cmpului protetic i faa mucozal a
protezei, nchiderea extern fiind absent.

Zonele funcionale ale cmpului protetic


edentat total mandibular
numrul mai mare;
ntinderea mai mic a zonelor;
suprafaa de sprijin mult mai redus, situat la
nivelul crestelor ce pot prezenta grade variate
de atrofie;
periferia cmpului protetic este mai mare dect
la maxilar, de-a lungul ei (cu precdere lingual )
existnd grupe musculare i formaiuni mobile
de tipul frenurilor, care pot provoca modificri
eseniale ale fundului de sac n timpul diferitelor
momente funcionale, prin inserarea fibrelor
acestora perpendicular pe aceast periferie;

A. Zona tuberculului piriform


B. Zona vestibular lateral
C. Zona vestibular
frontal (central, sau
labial)
D. Zona lingual lateral
E. Zona lingual central

ZONA TUBERCULULUI PIRIFORM


a) limite :
- anterior o linie imaginar trecnd napoia limitei
feei distale a molarului de 12 ani, prelungit spre
vestibular i lingual pn la intersectarea liniei
oblice externe i a celei milohioidiene;
- posterior pn la locul de inserare a
ligamentului pterigo-mandibular;
b) elementul anatomic principal al regiunii este
tuberculul piriform (eminena piriform), care se
formeaz n regiunea trigonului retromolar, dup
pierderea ultimului molar. Iniial, acest element
are o poziie aproape orizontal, inseria pe el a
ligamentului pterigo-mandibular fcndu-se n
zona cea mai distal. Pe msur ce atrofia
crestei
edentate
progreseaz,
tuberculul
dobndete o poziie din ce n ce mai vertical,
inseria ligamentului avansnd spre mezial ;
c) n aceast zon pot ajunge uneori fibre din
muchiul temporal i din constrictorul superior al
faringelui care, prin contracia lor, pot mobiliza
piesa protetic;
d) fibre musculare ale maseterului pot ajunge n
poriunea vestibular a tuberculului piriform

ZONA TUBERCULULUI PIRIFORM


e) pentru faza clinic de amprentare este important de reinut c n
regiunea tuberculului piriform, de partea lingual a acestuia, pot fi observate
cute longitudinale ale mucoasei, care la amprentare trebuie ntinse spre fundul
de sac lingual printr-o tehnic corespunztoare de amprentare, utiliznd
materiale termoplastice; n caz contrar, aceste pliuri vor fi presate ntre placa
protezei i suprafaa mucoperiostal a crestei edentate, provocnd dureri i
leziuni traumatice ale mucoasei. n plus, printr-o tehnic corect de
amprentare, mucoasa ntins spre periferia lingual a cmpului protetic va
contribui la realizarea unei eficiente nchideri marginale externe, pe faa
lustruit lingual a protezei;
f) n regiunea lingual din zona tuberculului piriform i distal de
aceasta se descrie un spaiu cunoscut sub numele de ni lingual
retromolar, n care unii autori recomand extinderea protezei sub form de
aripioare pentru obinerea unei retenii mbuntite a protezei;

ZONA TUBERCULULUI PIRIFORM


f) n regiunea lingual din zona tuberculului piriform i distal de
aceasta se descrie un spaiu cunoscut sub numele de ni lingual
retromolar, n care unii autori recomand extinderea protezei sub form de
aripioare pentru obinerea unei retenii mbuntite a protezei;
- limitele spaiului:
- extern tuberculul piriform, o parte a ligamentului pterigomandibular i constrictorul superior al faringelui;
- posterior muchiul palatoglos;
- inferior tendonul muchiului stiloglos;
- anterior comunic cu zona lingual lateral;
-experiena clinic arat ns c rareori se obine aceast
eficacitate terapeutic, fr instalarea unor tulburri funcionale importante,
dureri la inseria i dezinseria protezei, deoarece aceast zon este una
retentiv, bogat n esuturi moi reprezentate de mucoas i foarte muli
muchi a cror aciune poate fi perturbat mai ales n momentul deglutiiei;
n plus, grosimea exagerat a marginilor protezei n aceast zon restrnge
considerabil spaiul funcional necesar limbii;

Zona vestibular lateral


Punga lui FISH
a) elementul esenial al regiunii este
muchiul buccinator inserat pe linia
oblic extern, avnd fibrele orientate
paralel cu periferia cmpului protetic i
a crui contracie nu modific
semnificativ configuraia fundului de
sac vestibular de la acest nivel;
b) la acest nivel, spaiul format de
creasta edentat spre medial, mucoasa
cavitii bucale ce acoper buccinatorul
spre lateral i inseria mandibular a
buccinatorului n fundul de sac
vestibular poart denumirea de "punga
lui Fish".

Zona vestibular lateral


Punga lui FISH
c)
n
regiunea
topografic
corespunztoare premolarilor nferiori
se ntlnete frenul bucal, sau lateral,
format de muchiul triunghiular, care
trebuie ocolit de marginea protezei, sau
secionat i inserat mai jos;
d) datorit mobilitii foarte reduse a
fundului de sac vestibular, delimitarea
acestuia se poate realiza relativ uor
prin inspecie direct i poate fi
amprentat corespunztor;

ZONA VESTIBULARA ANTERIOARA


a) fundul de sac vestibular este extrem de
ngust i ca urmare lingura individual
trebuie s aib o grosime corespunztoare
acestuia, n caz contrar proteza fiind
dislocat cu uurin, mai ales n condiiile
unei toniciti exagerate a buzei inferioare;
b) majoritatea muchilor din aceast
regiune au fibrele orientate perpendicular
pe periferia cmpului protetic i deci au o
aciune destabilizant pentru proteza
mandibular, prin contracia lor modificnd
n mod esenial configuraia fundului de
sac;
c) muchiul orbicular al buzei inferioare, cu
fibrele sale orientate paralel cu faa
lustruit a protezei, poate avea o aciune
favorabil sau, din contr, defavorabil n
funcie de modul n care proteticianul tie
s exploateze, la adaptarea lingurii, la
amprentare i n celelalte faze clinicotehnice, tonicitatea acestuia;

ZONA VESTIBULARA ANTERIOARA


d) aspectul prezentat anterior este cu
att mai important n condiiile n care
creasta edentat frontal este sediul
unei rezorbii accentuate, cnd nu este
posibil dect obinerea nchiderii
marginale externe ntre faa lustruit
vestibular a protezei i mucoasa
labial;
e) n aproximativ 50% a cazurilor, n
aceast regiune recunoatem frenul
buzei inferioare, element cu mobilitate
redus i care nu impieteaz
protezarea, dei unii autori recomand
i aici aceeai conduit ca la nivelul
buzei superioare, de secionare n
edina de aplicare a protezei;

Zona linguala lateral


a) are ca limit distal regiunea
topografic
corespunztoare
feei
distale a celui de-al doilea molar inferior,
n continuarea limitei anterioare a zonei
tuberculului piriform, ajungnd spre
mezial pn la nivelul unei linii
imaginare trasate ntre canin i primul
premolar inferior;
b) elementul anatomic esenial al zonei
este creasta osoas milohioidian (linia
milohioidian) pe care se inser
muchiul milohioidian n cele dou treimi
anterioare ale acesteia i constrictorul
superior al faringelui n treimea
posterioar.
Ea
reprezint
limita
inferioar pn la care se poate extinde
marginea lingual a protezei, pentru a
nu interfera cu aciunea destabilizatoare
a muchiului milohioidian.

Zona linguala lateral


c)spaiul dintre limb i versantul
intern al crestei este foarte ngust, iar
adncimea anului paralingual prezint
variaii individuale, fiind de obicei mai
mare n zona premolarilor; deseori, n
acest sector se pot observa proeminene
de mrime variabil, de multe ori ct un
bob de mazre chiar, cunoscute sub
denumirea de torus mandibular, formaiuni
osoase care ngreuneaz mult protezarea,
fiind necesar rezecia chirurgical a
acestora (recidivele sunt frecvente ns);
d) de multe ori, mai ales n
situaiile de atrofie mai accentuat a
crestei, aceasta este acoperit de glanda
sublingual herniat mpreun cu mucoasa
i stratul submucos care o nvelete.
Aceste condiii clinice impun insinuarea
versantului lingual al protezei ntre creasta
edentat i gland, aceast ultim
formaiune anatomic fiind astfel mpins
la locul ei. Astfel, bogia de esuturi moi
care se aplic pe faa lustruit a protezei
faciliteaz obinerea unei bune etaneizri
a protezei;

Regiunea linguala central


Este o arie topografic care se extinde
pe faa lingual a crestei frontale pe o
distan de 1,5 cm de o parte i de alta a
liniei mediane
a) este dominat de inseria mandibular
a muchiului genioglos, la nivelul
apofizelor geni superioare;
b) prin contracia sa, muchiul genioglos
dezvolt o for foarte mare, caracteristic
care,
coroborat
cu
direcia
perpendicular pe cmpul protetic a
fibrelor
sale,
determin
modificri
eseniale ale fundului de sac lingual n
timpul micrilor funcionale ale limbii i
exercitarea de presiuni foarte mari pe o
suprafa relativ mic;
c) pe aceste considerente, pentru a evita
apariia n aceast zon a leziunilor de
decubit dureroase pe de o parte, iar pe de
alt parte pentru a obine o mai bun
nchidere marginal, se recomand
ngroarea marginii linguale a protezei n
aceast zon;

Regiunea lingual central


d) aceast ngroare a marginilor nu trebuie
fcut ns arbitrar, ci prin tatonare prin teste
funcionale, apreciind totodat n mod obligatoriu
la examenul clinic obiectiv poziia de repaus a
limbii; aceast poziie este important pentru
stabilirea amplitudinii pe care o poate avea
micarea de protracie a limbii, pentru a nu
mobiliza proteza i pentru a putea obine o bun
nchidere marginal att n repaus, ct i n
diferitele momente funcionale;
e) cnd limba n poziie de repaus are o poziie retractat, se recomand
micarea de protracie a limbii la adaptarea lingurii individuale i la
amprentare numai pn la umezirea uoar a buzelor;
f) poziia anterioar a limbii n repaus permite efectuarea unei micri mai
ample de protracie, deoarece fundul de sac lingual sufer modificri mai
puin importante de la poziia de repaus a limbii la cea de protracie;
g) n situaiile clinice de atrofie pronunat a crestei din regiunea frontal, de
multe ori inseria muchiului genioglos ajunge s se situeze pe coama
crestei. n aceste cazuri, indiferent de poziia limbii, nu se poate realiza nici
o extindere a protezei mandibulare, marginile acestuia trebuind s se
opreasc strict la nivelul inseriei genioglosului, genernd dificulti
deosebite de obinere a meninerii i stabilitate a protezei. Este obligatorie
n astfel de situaii valorificarea aciunii tonicitii musculaturii stabilizatoare
linguo-oro- faciale;