Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Chiinu 2012
I.
DATE GENERALE
V. Anamneza epidemiologic
Pacienta s-a imbolnavit in urma consumarii prajiturii cu ciocolata Barni si a
compotului de visine. Din spusele mamei copilul piina la moment a fost vaccinat
conform calendarului de vaccinari. Contactul cu bolnavii de tuberculoza si boli venerice
nu a avut.
2. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia: Toracele astenic, spaiile intercostale tip respirator toracic. Respir frecvent
24 r/min.
Palpaia: Elasticitatea toracelui neschimbat, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n
regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze: pacienta nu acuz dispnee, creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace,
precum i alte tulburri funcionale cardiovasculare nu se atest .
Inspecia: - vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor, puls venos pozitiv.
- regiunii cordului: nu se determin prezena ghebului cardiac,
pulsaie parasternal, sau n alte locuri atipice.
- Pulsaie epigastric nu se prezint.
Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 1,5
cm interior de linia medioclavicular stng;
Proprietile ocului apexian : - vastitatea = 1cm2
- nlimea nalt
- puterea moderat
- rezistena diminuat;
ocul cardiac nu se palpeaz.
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 1 cm lateral marginea
Cu 1,5cm medial de l. Spaiul intercostal 3 pe
dreapt sternului n sp. medioclavicular stng n sp.
linia parasternal
intercostal 4
intercostal 5
Auscultaia: - n toate punctele de aucultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o
frecven de 112 bti/minut, fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. Frotaie pleuro-pericardic i cardiopulmonar la auscultaie nu s - au determinat.
4. Aparatul digestiv
Acuzele: poftei de mncare scazuta, durere de intensitate moderata in regiunea
epigastrica,
Inspecia: Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucal este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz
pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov.
Limba este saburala, de culoare roz, crpturi nu se observ.
Formula dentar este complet dinii sntoi albi.
7 654321 1234567
7654321 1234567
Vestibulul faringian: hiperemiat, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele sunt
hiperemiate, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr eliminri purulente.
Palpaia superficial: Abdomenul este suplu,dolor la palpare. Formaiuni
tumorale sau infiltrate patologice nu s-a decelat.
Palpaia profund glisant dup metoda Obrazov-Strajesco:- este negativa
Auscultaia: peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent
Ficatul
Palparea ficatului pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a
ficatului este neted, elastic, rotund, dolor, proiemin sub rebordul costal
drept cu 1 cm
Percuia: limitele ficatului i dimensiunile dup Curlov
Linia medioclavicular
10 cm
Linia median
9 cm
5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Dureri n regiunea suprapubian - absente.
Miciunile libere, indolore.
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete.
Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul
ureterelor nedureroas. Palparea vezicii urinare - nedureroas. Palparea vezicii
urinare nu atest modificri patologice.
Percuia: - rinichii nu se percuteaz.
- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ.
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni
imperative, incontenen de urin nu prezint. Tulburri de diurez nu-s.
Organele genitale dezvoltate conform vrstei.
6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezint.
Inspecia: se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie
absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea
lipsesc. Pilozitatea
normotrichoz. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewagnegative.
Palpare: glanda tiroid nu se palpeaz.
8. Sistemul nervos:
Contiia: clara.
Somnul: linistit, cantitativ.
Pofta de mncare: putin scazuta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - negativ.
Pacienta nu acuz dereglri n form de dureri, parestezii, nepturi, furnicturi,
hiperpatii, hipoestezii.
Pacienta nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacienta nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar.
Motilitatea este fr modificri patologice. Relieful muscular fr particulariti.
Fora muscular este de 5 puncte. Tonusul muscular este normal.
Semne de elongaie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt
negative.
X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Lund n consideraie acuzele pacientului: : Slabiciune generala, pofta de mincare
scazuta, febra 38,1, scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, cu
miros fetid.
Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: debutul bolii este acut pe data 16.XII.12
pe la orele 2000 cnd au au aprut primele semne clinice exprimate prin , febra 38,1,
scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, slabiciune generala,
lipsa poftei de mincare. Debut brusc cu:
Febra in prima zi de boala 38,1
In 2 zi- 38,2
Scaune in prima zi de boala de 3 ori in 24 h
In a 2 zi- ziua de 3 ori lichid, seara lichid-o data.
Mama ia administra paracetamol pastile dar febra nu a cedat.
Pe baza datelor anamnezei epidemiologice: neagravat, i nerelevant
Pe baza datelor obiective: amigdalele hiperemiate.
Se stabilete diagnosticul prezumtiv: Gastroenterita acuta.
XI. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
2. Analiza biochimica
3. Anal. general a urinei
4. Analiza coprologic
5. Examenul microscopic al maselor fecale
6. Teste serologice (RHAI).
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
Hb -92 g|l
Eritrocite 3,6-1012/l
I.C. 0,76;
Leucocite: 6,0109 /l
Neutrofile:
nesegmentate 3%
segmentate 74%
Limfocite: 19%
Monocite 3%
VSH 4 mm/or
2. Anal. general a urinei
Cantitatea 90,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1015 g/l;
Reacia acid;
Proteina --Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg
Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0
Analiza coprologic
Forma lichida, culoare galbena. Helmini negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs
X.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Apendicit acut: - insotita de dureri in regiunea iliaca dreapta, de scaune
apoase cu mucozitati.
2. Diarei bacteriene -cauzate degermeni patogeni sau conditionat
patogeni( salmonella, proteus, klebshiela etc.) cu scaune lichide abundente cu
mucus si uneori cu singe
3. Rectocolita ulceroasa nespecifica-cu evolutie tretanta mucozitati si singe in
scaunul format.
XI. DIAGNOSTICUL CLINIC
Conform diagnosticului preliminar, pe baza examenului paraclinic, i pe baza
diagnosticului diferenial diagnosticul clinic:
De baz: Gastroenterita acuta.
Complicaii: ------Concomitent: Anemie gr.I.Acetonurie
XII. PLANUL DE TRATAMENT
Regim la pat.
Alimentaia regim dietetic 5
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cnd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastil
de 3 ori pe zi.
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.
2. Pentru restabilirea microflorei
Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi
Transparena transparent;
Densitatea 1015 g/l;
Reacia acid;
Proteina --Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg
Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0
Analiza coprologic
Forma lichida, culoare galbena. Helmini negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs
n rezultatul crora s-a precizat urmtorul diagnostic clinic:
De baz: Gastroenterita acuta.
Concomitent: Anemie de gr.I. Acetonurie
A urmat tratamentul:
Regim la pat.
Alimentaia regim dietetic 5
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cnd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastil
de 3 ori pe zi.
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.
2. Pentru restabilirea microflorei
Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi
5. Sol. Ringer lactat 100 ml, 20 picaturi
6. Sol. Hartman 100 ml, 20 picaturi
III.
Boala a avut o evoluie favorabil dup 2 zile a cobort febra, iar peste 3 zile au
disprut i scaunele lichide. La ziua a 3-a starea general a pacientei s-a ameliorat
devenind satisfctoare.
Se recomand:
1. Regim 1;
2. Dieta 5. Alimente proaspt preparate, de splat fructele i legumele nainte
de mncare.
3. De respectat regimul sanitaro-igienic.
4. Luarea la eviden de ctre medicul de familie.
5. Pentru a restabili flora intestinal: Bifidolac, Bifidobacterin.