Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Boli Infecioase la copii


ef de catedr: dr.hab.med., profesor universitar Galina Rusu
Conductorul grupei: Sencu Nadejda

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Studentul Curator: Cebotari Ion gr. 1633,


facultatea: Medicina nr.1

Chiinu 2012

I.

DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Alexenioc Ecaterina Adrian


Data i anul naterii: 16.06.2002,
Vrsta: 10 ani
Domiciliu: or. Chiinau, str. Ion Necule 12/1
Institutia prescolara: Liceul A.Cantemir, clasa IV-A
Data internrii: 17.12.12 ora 16-50.
Diagnosticul de trimitere: Gastroenterita acuta.
Diagnosticul de internare: Gastroenterita acuta.
Diagnosticul clinic: Gastroenterita acuta.Anemie gr.I.Acetonurie
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare: Slabiciune generala, pofta de mincare scazuta, febra 38,1,
somnolenta, scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, cu miros
fetid
III.Acuze la curatie
Acuze la curatie nu sunt.
IV. ISTORICUL BOLII
Debut brusc in ziua de 16.12.2012 cu:
Febra in prima zi de boala 38,1
In 2 zi- 38,2
Scaune in prima zi de boala de 3 ori in 24 h
In a 2 zi- ziua de 3 ori lichid.

V. Anamneza epidemiologic
Pacienta s-a imbolnavit in urma consumarii prajiturii cu ciocolata Barni si a
compotului de visine. Din spusele mamei copilul piina la moment a fost vaccinat
conform calendarului de vaccinari. Contactul cu bolnavii de tuberculoza si boli venerice
nu a avut.

VI. Anamnesticul vietii


Copilul s-a nascut la I sarcina, prima nastere, la termen de 40 de saptamini cu masa
corporala de 3400 gr. lungimea taliei de 50 cm. Sarcina a decurs fara toxicoza.
Copilul imediat dupa nastere a tipat. Plaga ombelicala sa cicatrizat in decurs de 3 zile.
Copilul timp de 9 luni a fost alimentat la sin, la 6 luni s-a introdus complementul.
Conditiile de viata sunt satisfacatoare. Alimentatia la moment este rationala: 3 mese de
baza si 2-3 gustari. Piina in prezent copilul nu a suportat nici o maladie nici un
traumatism.
VII. Anamneza alergologic
Intoleran la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare nu prezint.

Mama nu este alergic.


VIII. Deprinderi vicioase
Deprindri vicioase nu are.
IX. DATELE EXAMENULUI CLINIC
1. Inspecia general:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Contina pastrata. Comportamentul adecvat virstei. Poziia bolnavului este
pasiva.
Faa: obisnuita nu exprima suferinta. Tip constituional normostenic . Gradul de
dezvoltare fizic corespunde vrstei. Somnul bolnavului cantitativ, linistit.
Subfebrilitate. Masa corpului e de 18 kg.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
- culoarea palide, nu se observ erupii medicamentoase sau de natur
infecioas, leziuni de grtaj, xantelasme.
- Sclerele culoare alb bine evideniate. Conjunctivele de culoare roz fr
pelicule albicioase
- Prul brun, cdere n focar i alopeie nu se relev;
- nu prezint stelue vasculare;
- hipocratism digital, palme hepatice - lipsesc;
Obiectivele palprii tegumentelor:
- temperatura extremitile calde;
- umede, elastice, turgor micorat;
- sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
- esutul celular-subcutanat dezvoltat satisfctor, este fr lipoame. Edeme
periferice nu se determin.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali etc. nu se palpeaz.
Amigdalele hiperemiate fara depuneri. Glandele salivare fr modificri patologice
Capul i gtul este proporional dezvoltat, nu se determin puncte dureroase,
deformaii, lipsa pulsaiei patologice a arterelor carotide.
Muchii: gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei. Oasele sunt fr
deformaii, fr dureri la palpare i percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie.
Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu
se determin.

2. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia: Toracele astenic, spaiile intercostale tip respirator toracic. Respir frecvent
24 r/min.
Palpaia: Elasticitatea toracelui neschimbat, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n
regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.

Percuia: - comparativ: caracterul sunetului percutor n regiuni simetrice ale cutiei


toracice este clar pulmonar.
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Spaiu intercostal 5
-.Medioclavicular
Coasta 6
-.Axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
Axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
Axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
Scapular
Coasta 10
Coasta 10
Paravertebral
Coasta 11
Coasta 11
Auscultaia: deasupra esutului pulmonar se auscult murmur vezicular. Nu se
determin modificri patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic, zgomote
supraadugate ca raluri,crepitaie, frotaii pleurale. Bronhofonia n regiuni simetrice ale
cutiei toracice este la fel.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze: pacienta nu acuz dispnee, creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace,
precum i alte tulburri funcionale cardiovasculare nu se atest .
Inspecia: - vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor, puls venos pozitiv.
- regiunii cordului: nu se determin prezena ghebului cardiac,
pulsaie parasternal, sau n alte locuri atipice.
- Pulsaie epigastric nu se prezint.
Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 1,5
cm interior de linia medioclavicular stng;
Proprietile ocului apexian : - vastitatea = 1cm2
- nlimea nalt
- puterea moderat
- rezistena diminuat;
ocul cardiac nu se palpeaz.
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 1 cm lateral marginea
Cu 1,5cm medial de l. Spaiul intercostal 3 pe
dreapt sternului n sp. medioclavicular stng n sp.
linia parasternal
intercostal 4
intercostal 5
Auscultaia: - n toate punctele de aucultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o
frecven de 112 bti/minut, fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. Frotaie pleuro-pericardic i cardiopulmonar la auscultaie nu s - au determinat.

La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.


Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/80 mm Hg. Pulsul pe artera radial
112b/min. Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.

4. Aparatul digestiv
Acuzele: poftei de mncare scazuta, durere de intensitate moderata in regiunea
epigastrica,
Inspecia: Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucal este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz
pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov.
Limba este saburala, de culoare roz, crpturi nu se observ.
Formula dentar este complet dinii sntoi albi.
7 654321 1234567
7654321 1234567
Vestibulul faringian: hiperemiat, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele sunt
hiperemiate, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr eliminri purulente.
Palpaia superficial: Abdomenul este suplu,dolor la palpare. Formaiuni
tumorale sau infiltrate patologice nu s-a decelat.
Palpaia profund glisant dup metoda Obrazov-Strajesco:- este negativa
Auscultaia: peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent

Ficatul
Palparea ficatului pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a
ficatului este neted, elastic, rotund, dolor, proiemin sub rebordul costal
drept cu 1 cm
Percuia: limitele ficatului i dimensiunile dup Curlov
Linia medioclavicular
10 cm

Linia median
9 cm

Pe rebordul costal stng


7 cm

Pancreasul este indolor la palpare, moale. Senzaia de durere n punctul


Dejarden, zona ofar, i simptom Meyo-Robson negativ.
Splina nu se palpeaz. Dimensiunile splinei 67 cm.

5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Dureri n regiunea suprapubian - absente.
Miciunile libere, indolore.
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete.

Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul
ureterelor nedureroas. Palparea vezicii urinare - nedureroas. Palparea vezicii
urinare nu atest modificri patologice.
Percuia: - rinichii nu se percuteaz.
- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ.
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni
imperative, incontenen de urin nu prezint. Tulburri de diurez nu-s.
Organele genitale dezvoltate conform vrstei.

6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezint.
Inspecia: se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie
absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea
lipsesc. Pilozitatea
normotrichoz. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewagnegative.
Palpare: glanda tiroid nu se palpeaz.

8. Sistemul nervos:
Contiia: clara.
Somnul: linistit, cantitativ.
Pofta de mncare: putin scazuta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - negativ.
Pacienta nu acuz dereglri n form de dureri, parestezii, nepturi, furnicturi,
hiperpatii, hipoestezii.
Pacienta nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacienta nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar.
Motilitatea este fr modificri patologice. Relieful muscular fr particulariti.
Fora muscular este de 5 puncte. Tonusul muscular este normal.
Semne de elongaie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt
negative.
X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Lund n consideraie acuzele pacientului: : Slabiciune generala, pofta de mincare
scazuta, febra 38,1, scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, cu
miros fetid.

Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: debutul bolii este acut pe data 16.XII.12
pe la orele 2000 cnd au au aprut primele semne clinice exprimate prin , febra 38,1,
scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, slabiciune generala,
lipsa poftei de mincare. Debut brusc cu:
Febra in prima zi de boala 38,1
In 2 zi- 38,2
Scaune in prima zi de boala de 3 ori in 24 h
In a 2 zi- ziua de 3 ori lichid, seara lichid-o data.
Mama ia administra paracetamol pastile dar febra nu a cedat.
Pe baza datelor anamnezei epidemiologice: neagravat, i nerelevant
Pe baza datelor obiective: amigdalele hiperemiate.
Se stabilete diagnosticul prezumtiv: Gastroenterita acuta.
XI. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
2. Analiza biochimica
3. Anal. general a urinei
4. Analiza coprologic
5. Examenul microscopic al maselor fecale
6. Teste serologice (RHAI).
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
Hb -92 g|l
Eritrocite 3,6-1012/l
I.C. 0,76;
Leucocite: 6,0109 /l
Neutrofile:
nesegmentate 3%
segmentate 74%
Limfocite: 19%
Monocite 3%
VSH 4 mm/or
2. Anal. general a urinei
Cantitatea 90,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1015 g/l;
Reacia acid;
Proteina --Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg

Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0
Analiza coprologic
Forma lichida, culoare galbena. Helmini negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs
X.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Apendicit acut: - insotita de dureri in regiunea iliaca dreapta, de scaune
apoase cu mucozitati.
2. Diarei bacteriene -cauzate degermeni patogeni sau conditionat
patogeni( salmonella, proteus, klebshiela etc.) cu scaune lichide abundente cu
mucus si uneori cu singe
3. Rectocolita ulceroasa nespecifica-cu evolutie tretanta mucozitati si singe in
scaunul format.
XI. DIAGNOSTICUL CLINIC
Conform diagnosticului preliminar, pe baza examenului paraclinic, i pe baza
diagnosticului diferenial diagnosticul clinic:
De baz: Gastroenterita acuta.
Complicaii: ------Concomitent: Anemie gr.I.Acetonurie
XII. PLANUL DE TRATAMENT
Regim la pat.
Alimentaia regim dietetic 5
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cnd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastil
de 3 ori pe zi.
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.
2. Pentru restabilirea microflorei
Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi

5. Sol. Ringer lactat 100 ml, 20 picaturi


6. Sol. Hartman 100 ml, 20 picaturi
XIV. EVOLUIA ZILNIC
18.12.2012
Starea general a pacientei gravitate medie. Contiina clara. Poziia bolnavei
pasiva. t0=38,10C, Ps 100/min, Rs 24/min. TA 110/80 mmHg.
Pacienta acuz:pofta de mincare scazuta.
Sistemul respirator: Respiraie nazal libera. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni
simetrice a cutiei toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. Zgomote
supraadugate lipsesc.
Sistemul cardio-vascular: Matitatea relativ a cordului nu-i deplasat. Zgomotele
cardiace ritmice, sufluri nu se percep.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curata.
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed,
saburala, fr erupii, papilele n stare satisfctoare, depuneri foliculare lipsesc.
Amigdalele sunt mrite, hiperemiate.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul
este elastic indolor. Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal
absent. Scaunul lichid.
Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted,
elastic, rotund, dolor moderat, proiemin cu 1 cm sub rebordul costal drept. Splina
nu se palpeaz.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament
Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor.
19.12.2012
Starea general a pacientei gravitate medie. Contiina clar. Poziia bolnavei
activa. t0=37,40C, Ps 100/min, Rs 23/min. TA 110/60 mmHg.
Pacienta nu prezinta acuze.
Sistemul respirator: Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei
toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. Zgomote supraadugate lipsesc.
Sistemul cardio-vascular: Matitatea relativ a cordului nu-i deplasat. Zgomotele
cardiace ritmice, sufluri nu se percep.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat.
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed,
saburala, fr erupii, papilele n stare satisfctoare, depuneri foliculare lipsesc.
Amigdalele hiperemiate.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul
este indolor. Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal
absent. Scaunul e oformat.

Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted,


elastic, rotund, dolor moderat, proiemin cu 1 cm sub rebordul costal drept. Splina
nu se palpeaz.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament
Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor.
XV. PROGNOSTICUL
Pentru via favorabil.
Pentru sntate favorabil.
XVI. EPICRIZA
Pacienta Alexionoc Ecaterina Andrian in virsta de 10 ani din or. Chiinau, str.Ion
Neculce 12/1, a fost internat pe data 17.12.12, ora 16-50 n Spitalul Clinic
Municipal de Boli Infecioase la Copii cu urmtoarele acuze: Slabiciune generala,
pofta de mincare scazuta, febra 38,1, scaune- 3 in 24 h, lichide de culoare galbena
spumoase cu mucus si miros fetid.
A fost examinat clinic cu urmtoarele manifestri: Starea general gravitate medie.
Contina clara. Poziia bolnavului este pasiva. Amigdalele sunt hiperemiate.
In staionar s-au efectuat analize de laborator:
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
2. Analiza biochimica
3. Anal. general a urinei
4. Analiza coprologic
5. Examenul microscopic al maselor fecale
6. Teste serologice (RHAI).
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
Hemoleucograma:
Hb -92 g|l
Eritrocite 3,6-1012/l
I.C. 0,76;
Leucocite: 6,0109 /l
Neutrofile:
nesegmentate 3%
segmentate 74%
Limfocite: 19%
Monocite 3%
VSH 4 mm/or
Anal. general a urinei
Cantitatea 90,0 ml;
Culoarea galben;

Transparena transparent;
Densitatea 1015 g/l;
Reacia acid;
Proteina --Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg
Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0
Analiza coprologic
Forma lichida, culoare galbena. Helmini negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs
n rezultatul crora s-a precizat urmtorul diagnostic clinic:
De baz: Gastroenterita acuta.
Concomitent: Anemie de gr.I. Acetonurie
A urmat tratamentul:
Regim la pat.
Alimentaia regim dietetic 5
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cnd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastil
de 3 ori pe zi.
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.
2. Pentru restabilirea microflorei
Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi
5. Sol. Ringer lactat 100 ml, 20 picaturi
6. Sol. Hartman 100 ml, 20 picaturi
III.
Boala a avut o evoluie favorabil dup 2 zile a cobort febra, iar peste 3 zile au
disprut i scaunele lichide. La ziua a 3-a starea general a pacientei s-a ameliorat
devenind satisfctoare.

Se recomand:
1. Regim 1;
2. Dieta 5. Alimente proaspt preparate, de splat fructele i legumele nainte
de mncare.
3. De respectat regimul sanitaro-igienic.
4. Luarea la eviden de ctre medicul de familie.
5. Pentru a restabili flora intestinal: Bifidolac, Bifidobacterin.