Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaia de observaie
Pacient Rangu Domnica.
Diagnostic clinic,Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.
Chiinu 2009
I.
Date de paaport ale pacientei
Numele i prenumele: Rangu Domnica
Vrsta: 52 ani
Locul de trai: or. Chiinu str. Calea Ieilor
Starea social: cstorit
Profesia: omer
Data internrii: 26.08.2009
Trimis de: Medicul de familie.
Diagnostic:
>
De ndreptare: Hepatit cronic B+D.
> La internare: Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.
>
Clinic : Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.
II.
Date subiective:
1. Acuzele : Pacienta a fost internat cu urmtoarele acuze: astenie general ,senzaie de
greutate n hipocondrul drept, dureri n hipocondrul drept i stng, pierdere ponderal,
balonare abdomenului.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Pacienta se consider bolnav din 2008 cnd pentru prima dat a fost stabilit diagnosticul
de hepatit cronic viral D. n acelai an pacienta a urmat tratament care a avut success,
starea general a pacientei s-a mbuntit. Acutizri pn n prezent nu a avut. A stat la
eviden la medicul de familie. A primit tratament cu Arginin, Hepasol. n ultima lun
starea general s-a agravat, s-a intensificat astenia, au aprut dureri n hipocondrul drept i
stng. S-a adresat la CMF, unde i s-a depistat: ALAT 113,4U/l, ASAT 108,8U/l, la
scintigrafia ficatului hepato-splenomegalie. A fost ndreptat la SCBI ,,T.Ciorb pertru
diagnostic i tratament.
3. Date epidemiologice: Intervenii parenterale n ultimul an nu a avut. Nu a fost donator i
nici recipient de snge, a avut vizite la stomatolog cu 10 i cu 8 ani n urm. Acupunctura,
tatuaje, intervenii de ritual, contacte sexuale neprotejate cu multipli parteneri - neag.
7. Antecedente heredocolaterale :
Prezena bolilor eriditare n familie pacienta neag.
1.Aparatul respirator:
Inspecia
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt, ritmic; ambele hemitorace participa
uniform n actul de respiraie
Numrul de respiraii este 18/min;
Cutia toracic este simetric. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se
determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri,
bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Palpaia
Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se determin.
Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuia
Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace;
Percuia topografic :
2
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
Dreapta
Stnga
3 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 5
coasta 6
coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm
coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm
Auscultaia plmnilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate nu se determin.
Raluri nu sunt.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.
2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezint.
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se determin;
Pulsaia n regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele
inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal V pe stnga, cu 1,5cm medial de
linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 72b/min, ritmic, plin, rezisten moderat.
3
Percuia
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de linia sternal
Cu 1 cm medial de linia
dreapt n spaiul intercostal 4
Medioclavicular stng n spaiul
intercostal 5
Superioar
Spaiul intercostal 2
Superioar
Sp. Intercostal 3
Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 120/80 mmHg.
FCC 72b/min.
3. Sistemul digestiv:
Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept, balonare abdomenului, dureri n
hipocondrul drept i stng.
Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ,dintii : maselele
de pe embele arcade lipsesc.
Abdomenul are o form obinuit ,simetric, nu proemin, particip n actul de
respiraie sincron cu toracele.
Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin.
Pe peretele anterior al abdomenului nu se determin dilatarea venelor superficiale.
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul este moale, sensibil n hipocondrul
drept. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
Peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
4
4. Sistemul urinar
Inspecia
Edemele sub ochi nu se observa
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Micii libere , indolore.
Percuia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.
5. Sistemul endocrin
Inspecia esutul celuloadipos este dezvoltat satisfactor. Semne de acromegalie, fa n
lun plin - lipsesc. Exoftalmia nu e prezent. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative.
Nu se depisteaz prezena vergeturilor, hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
V.
Diagnostic prezumtiv:
innd cont c:
La momentul internrii bolnavul a avut urmatoare acuze: astenie general, senzaie de greutate
n hipocondrul drept, dureri n hipocondrul drept i stng, pierdere ponderal, balonare
abdomenului.
Datele anamnesticului bolii: Pacienta se consider bolnav din 2008 cnd pentru prima dat a
fost stabilit diagnosticul de hepatit cronic viral D. n acelai an pacienta a urmat tratament
care a avut success, starea general a pacientei s-a mbuntit. Acutizri pn n prezent nu a
avut. A stat la eviden la medicul de familie. A primit tratament cu Arginin, Hepasol. n ultima
lun starea general s-a agravat, s-a intensificat astenia, au aprut dureri n hipocondrul drept i
stng. S-a adresat la CMF, unde i s-a depistat: ALAT 113,4U/l, ASAT 108,8U/l, la scintigrafia
ficatului hepato-splenomegalie. A fost ndreptat la SCBI ,,T.Ciorb pertru diagnostic i
tratament.
Datele obiective : Ficatul marit n dimensiuni+6cm. Splina marit n dimensiuni +4cm.
Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul prezumptiv: Hepatita virala D, evoluie cronic,
activ.
VII.
Norma
115 145 g/l
3,7 4,7 * 1012
O,86 1,05
180-320 * 109
4,0-9,0 * 109
1 6%
47 72%
0 1%
6
Bazofile
0%
0 1%
Limfocite
23%
19 37%
Monocite
11%
3 11%
VSH
36mm/or
2 15mm/or
Concluzie: VSH marit.
2. Ind.protrombinic 28.08.09-79,1%(80-100%)
Concluzie: Ind. Protrombinic este puin sczut.
6. PCR 11.08.2008
Vir. Hep. B- pozitiv- 1587 copii/ml
Vir. Hep. D- pozitiv- 1405 copii/ml
VIII.
Diagnosticul diferenial
Perioada
de
incubatie
debut
febra
Hepatosplenomeg
alie
sindrom
algic
icter
eruptii
prurit
Sindrom
hemoragic
Sursa:omul bolnav cu
deferite forme de HDV
Sursa:omul bolnav
cu diferite forme
de MNI
30-180 de zile
5-20 de zile
treptat
Peste 38 C,
pseudogripala(in
perioada preicterica
Apare in perioada
icterica,sensibil la
palpare
treptat
37,5- 38 C,care
persista 7-8 zile
cintact.
Sursa:animale
sakbatice,domes
tice, industriale
2-20 de zile
Acut,violent.
Frisoane,39-40
C,remitenta sau
continua
Marite in primele
Se maresc la a22-3 zile,indolore la 3 zi de
palpare
boala,dureroase
la palpare
artralgii
mialgii
Mialgii,mai
pronuntate la
nivel de
gastrocnemieni
De la 8 zi timp 20-30 de Se constata rar
La a2-4 zi,se
zile, de intensitate
intensifica in
medie
peioada de stare
lipsesc
Maculo-papuloase Hemoragice,roz
eolopapuloase,macul
o-papuloasa
n perioada icterica
Nu se depisteaza
n perioada
icterica
Apare in forme
Doar la complicatii Apare la 7-10
grave,fulminante
zi:petesii,hemor
agii
subconjunctivale
, gingivale,
epistaxis
Sporita de zeci de ori
Usor sporite
Sporeste
neinsemnat la a
10-15zi
Pozitiv
Negativ
Negativ
Activitatea
transamina
zelor
Marcheri
virali(Anti
HDV)
Hemogram Poate evidentia
a
leucopenie,cu
limfopenie,foarte rar
cintact.
Sursa:omul
bolnav.
7-50 zile
Acut
38-39
Apare in
perioada
icterica,sensibi
l la palpare
La 3-4-10zi de
boal
Lipsesc
n per. icteric
Nu apare
Sporita de zeci
de ori
Negativ
Leucocitoza(10000 Anemie,
Poate evidentia
0- 200000 l/mm3
trombocitopenie, leucopenie,cu
in a doua si a3-a
leucocitoza,
limfopenie,foa
8
anemie aplastica
Afectare
renala
Rar ntlnit
Imunitate
saptamina a
bolii)neutropenia
relativa,in singele
periferic celule
albastre
n 6% cu
albuminurie si
hematurie
persistenta
neutrofilie,
linfopenie,eozin
ofilie, VSH
crescut
Apare la a7-a
Rar ntlnit
10-a zila
momentul
scaderii
temperaturii,
apar hematii
proaspete umbre
eritrocitare,
leucocitesporire
a ureei si
creatininei
Durabil
X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament :
Sol.NaCl 0.09%-500ml i/v
Sol.riboxin 2%-10ml i/v
Sol.plental -5ml i/v
Reviti-1p*2ori/zi
Vit. B6 -5%-2,4
Vit. B12- 20g
Festali- 1p*2ori/zi
-Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional este relativ favorabil.
XII.Zilnic
1.09.09 Starea general de gravitate medie. Acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept,
uscaciune n gur. Obiectiv: tegumentele roz-pale, T-36,7C. Limba usor saburata, umeda.
Respiraia liber, mixta, FR -18 /min, murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice,
FCC-72/min, TA-120/80mm.col.Hg. Abdomenul la palpare moale, indolor, ficatul depaete
arcul costal cu 5 cm, splina depaete arcul costal cu 3 cm. Scaunul i miciile libere. Continua
tratamentul n staionar.
3.09.09 Starea generala se amelioreaza, tratamentul infuzional suport satisfacator. Obiectiv
tegumentele roz-pale. t-36,8C, Ps-68 b/min, TA-110/80mm.col. Hg, FR-17/min. n plmnimurmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Abdomenul moale,indolor
ficatul depaseste rebordul costal drept cu 4-5 cm.,splina 2 cm. Actele fiziologice n norma.
XIII. EPICRIZA
Pacienta Rangu Domnica ( 52 ani) a fost internat n staionar pe data de 26.08.09 pina 03.09.09
n SCBI T.Ciorb cu diagnostic de trimitere Hepatit croni viral B+D.
Pacienta a fost examinat clinic i paraclinic i s-a stabilit diagnosticul clinic de Hepatit viral D,
evoluie cronic, activ.
n staionar pacienta a urmat tratamentul:
10
1. Msuri generale
-dieta 5
-Regim II
2. Tratament medicamentos:
Tratament de detoxicare:NaCl 0,9% 500.0 ml.Riboxina 2%-10ml,Plental 5,0 ml.
Tratament simptomatic i patogenetic:
Reviti-1p*2ori/zi
Vit. B6 -5%-2,4
Vit. B12- 20g
Festali- 1p*2ori/zi
La externare se recomanda de a continua tratamentul cu:caps. Ursosan 1caps.x 3 ori zi dupa
masa 1 lun; tab. Festali 1p*2ori d/masa o luna; Reviti 1p*2ori d/masa 1luna. Respectarea
regimului dietetic i regimului fizic.
Evidena la medic de familie i terapeut.
La externare starea pacientei este stabil, satisfctoare.
Data:
Semnatura:
11