Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu "


Catedra de boli infecioase, tropicale i parazitologie medical.
eful catedrei, prof. univer., d.h..m. T. Holban.
Lectorul, conf. univer., dr. med. Elena Mihnevici.

Foaia de observaie
Pacient Rangu Domnica.
Diagnostic clinic,Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.

Student curator Paveliuc Petru.


Grupa nr. 1618 anul VI a facultaii Medicin General.

Chiinu 2009
I.
Date de paaport ale pacientei
Numele i prenumele: Rangu Domnica
Vrsta: 52 ani
Locul de trai: or. Chiinu str. Calea Ieilor
Starea social: cstorit
Profesia: omer
Data internrii: 26.08.2009
Trimis de: Medicul de familie.
Diagnostic:
>
De ndreptare: Hepatit cronic B+D.
> La internare: Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.
>
Clinic : Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.
II.
Date subiective:
1. Acuzele : Pacienta a fost internat cu urmtoarele acuze: astenie general ,senzaie de
greutate n hipocondrul drept, dureri n hipocondrul drept i stng, pierdere ponderal,
balonare abdomenului.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Pacienta se consider bolnav din 2008 cnd pentru prima dat a fost stabilit diagnosticul
de hepatit cronic viral D. n acelai an pacienta a urmat tratament care a avut success,
starea general a pacientei s-a mbuntit. Acutizri pn n prezent nu a avut. A stat la
eviden la medicul de familie. A primit tratament cu Arginin, Hepasol. n ultima lun
starea general s-a agravat, s-a intensificat astenia, au aprut dureri n hipocondrul drept i
stng. S-a adresat la CMF, unde i s-a depistat: ALAT 113,4U/l, ASAT 108,8U/l, la
scintigrafia ficatului hepato-splenomegalie. A fost ndreptat la SCBI ,,T.Ciorb pertru
diagnostic i tratament.
3. Date epidemiologice: Intervenii parenterale n ultimul an nu a avut. Nu a fost donator i
nici recipient de snge, a avut vizite la stomatolog cu 10 i cu 8 ani n urm. Acupunctura,
tatuaje, intervenii de ritual, contacte sexuale neprotejate cu multipli parteneri - neag.

III. Anamneza vietii


1. Date biografice
Este al II-lea copil n familie. Conditiile de trai la moment sunt satifsacatoare.
2. Anamneza sexual
Casatorita. Are 3 copii. A avut 3 nateri. Prima natere a fost la18 ani, ultima n 1987.
3. Boli suportate
Tuberculoza, boli vinerologice- neag.
4. Anamneza alergologic Alergie neag.
5. Deprinderi duntoare
Nu fumeaz, nu consum droguri, nu face abuz de alcool.
6. Anamneza de asigurare social Este asigurat.
1

7. Antecedente heredocolaterale :
Prezena bolilor eriditare n familie pacienta neag.

IV. Examenul Obiectiv


Starea general a bolnavului de gravitate medie.
Poziia liber.
Contiia bolnavului pstrat, clar. Pacienta se orienteaz n timp i spaiu. Rspunde
adecvat la ntrebri.
Expresia feei obinuit.
Constituia: tip constituional astenic.
Tegumentele roz- pale,curate. Nu se observ pigmentri anormale. Ulcere trofice, cicatrici,
stelue vasculare, herhes Zoster lipsesc. Cavitatea bucal mucoasele moderat umede, zone
de microhemoragii nu s-au determinat. Limba umed, sabural. Descuamarea lipsete.
esutul celulo-adipos subcutanat slab dezvoltat.
Edeme periferice, sub ochi absente.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional, simetric. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin. Auscultativ
suflu de titirez (semn de hiperfuncie) nu se determin. Venele gtului nu sunt destinse n timpul
expiraiei. Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se determin.
Ganglionii limfatici normali n volum. Ganglionii occipitali, auriculari, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator sunt n norm.
Muchii snt bine dezvoltai , tonusul este obinuit, senzaii dureroase n timpul palprii nu se
depisteaz.
esutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obinuit. Deformaiile
coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza snt absente. Articulaiile nu sunt deformate.

1.Aparatul respirator:
Inspecia
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt, ritmic; ambele hemitorace participa
uniform n actul de respiraie
Numrul de respiraii este 18/min;
Cutia toracic este simetric. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se
determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri,
bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Palpaia
Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se determin.
Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuia
Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace;
Percuia topografic :
2

1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie

Dreapta

Stnga

3 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm

3cm superior de clavicul


Procesus spinosus C 7
4 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
coasta 6
coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm

coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia plmnilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate nu se determin.
Raluri nu sunt.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.

2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezint.
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se determin;
Pulsaia n regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele
inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal V pe stnga, cu 1,5cm medial de
linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 72b/min, ritmic, plin, rezisten moderat.
3

Percuia
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de linia sternal
Cu 1 cm medial de linia
dreapt n spaiul intercostal 4
Medioclavicular stng n spaiul
intercostal 5

Superioar
Spaiul intercostal 2

Limitele matitii cardiace absolute


Dreapta
Stnga
Lateral de linia sternal stng Pe linia medioclavicular stng n sp.
Intercostal 5

Superioar
Sp. Intercostal 3

Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 120/80 mmHg.
FCC 72b/min.

3. Sistemul digestiv:
Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept, balonare abdomenului, dureri n
hipocondrul drept i stng.
Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ,dintii : maselele
de pe embele arcade lipsesc.
Abdomenul are o form obinuit ,simetric, nu proemin, particip n actul de
respiraie sincron cu toracele.
Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin.
Pe peretele anterior al abdomenului nu se determin dilatarea venelor superficiale.
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul este moale, sensibil n hipocondrul
drept. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
Peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
4

Auscultativ frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie


nu se auscult.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se determin.
Palpaia: Ficatul marit in dimensiuni+6cm.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: pe linia medioclaviculara 14 cm; pe linia
mediana anterioara 12 cm; pe rebordul costal 7 cm.
Vezica biliara
Vezicula biliar nu se palpeaz
Splina: marit n dimensiuni +4cm.
Pancreasul : nu se palpeaz

4. Sistemul urinar
Inspecia
Edemele sub ochi nu se observa
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Micii libere , indolore.
Percuia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.

5. Sistemul endocrin
Inspecia esutul celuloadipos este dezvoltat satisfactor. Semne de acromegalie, fa n
lun plin - lipsesc. Exoftalmia nu e prezent. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative.
Nu se depisteaz prezena vergeturilor, hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

6. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate.


Contiina este clar.
Pacienta este calma cu dispoziie relativ bun, rspunde adecvat la ntrebri.
Sensibilitatea termic , tactil , dureroas - pstrat.
Tulburri de echilibru astazia (semnul Romberg) negativ. Probele indice nas, indice
indice, clci geninchi - corespund normei.
Reflexe patologice Babinski, Oppenheim, Gordon negative.
5

Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski absente.

V.

Diagnostic prezumtiv:

innd cont c:
La momentul internrii bolnavul a avut urmatoare acuze: astenie general, senzaie de greutate
n hipocondrul drept, dureri n hipocondrul drept i stng, pierdere ponderal, balonare
abdomenului.
Datele anamnesticului bolii: Pacienta se consider bolnav din 2008 cnd pentru prima dat a
fost stabilit diagnosticul de hepatit cronic viral D. n acelai an pacienta a urmat tratament
care a avut success, starea general a pacientei s-a mbuntit. Acutizri pn n prezent nu a
avut. A stat la eviden la medicul de familie. A primit tratament cu Arginin, Hepasol. n ultima
lun starea general s-a agravat, s-a intensificat astenia, au aprut dureri n hipocondrul drept i
stng. S-a adresat la CMF, unde i s-a depistat: ALAT 113,4U/l, ASAT 108,8U/l, la scintigrafia
ficatului hepato-splenomegalie. A fost ndreptat la SCBI ,,T.Ciorb pertru diagnostic i
tratament.
Datele obiective : Ficatul marit n dimensiuni+6cm. Splina marit n dimensiuni +4cm.
Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul prezumptiv: Hepatita virala D, evoluie cronic,
activ.

VI. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune urmtorul plan de ivestigaii a
pacientului:
-Analiza general a sngelui
-Protrombina
-Analiza biochimic a sngelui
-Markerii hepatitei virale
-USG abdominal
-PCR vir. Hep. B, D

VII.

Rezultatele examenelor de laborator i instrumentale

1.Analiza general a sngelui:


Indecele\Data
28.08.2009
Hemoglobina
123g/l
Eritrocitele
4,3 * 1012
Indicele de culoare
0,8
Trombocite
166 * 109
Leucocite
4,3* 109
Neutrofile:
Nesegmentate
10%
Segmentate
54%
Eozinofile
2%

Norma
115 145 g/l
3,7 4,7 * 1012
O,86 1,05
180-320 * 109
4,0-9,0 * 109
1 6%
47 72%
0 1%
6

Bazofile
0%
0 1%
Limfocite
23%
19 37%
Monocite
11%
3 11%
VSH
36mm/or
2 15mm/or
Concluzie: VSH marit.
2. Ind.protrombinic 28.08.09-79,1%(80-100%)
Concluzie: Ind. Protrombinic este puin sczut.

3. Analiza biochimic a sngelui:28.08.09


Bilirubina totala-12.0mkmol/l(-19mkmol/l)
Libera-12.0
Legata-0.0
AlAT-1.22(0-0.68mmol/l)
ASAT-105.84(0-47u/l)
Proba cu timol-25.6(-4)
Glucoza-3.8(N-3.8-5.8)mmol/l
-amilaza 52,3u/l (N-12-60 u/l)
Concluzie: ALAT este mai mare de 2ori
ASAT este mai mare de 2.1ori
proba cu timol marit-semn de inflamatie mezenhimal

4. marcheri hepatitei virale13.06.08


AntiHBs-pozitiv
AntiHCV-negativ
AntiHDV-pozitiv
5. USG a ficatului 28.08.09
Ficat l.dr. 184mm;l.st.78mm contur neregulat;ecogenitatae sporita.lichid liber nu este depistat.
Caile biliare dilatate moderat.v.porta 10mm coledoc 5mm. Vezica biliara defomata in dimensiuni
69*15 peretii 6mm dilatati. Pancreas 27mmcap,corp 22mm,coada 23mm.V.lienalis 8mm.splina25*67mm.
Concluzie:hepatosplenomegalie cu scimbari difuze in parenchim.

6. PCR 11.08.2008
Vir. Hep. B- pozitiv- 1587 copii/ml
Vir. Hep. D- pozitiv- 1405 copii/ml

VIII.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu monucleoza, leptospiroza si alte hepatite virale(A,E).


Semnele
hepatita virala D
Mononucleoza
Leptospiroza
hepatite
virale(A,E)
Date
Cale de transmitere
Cale de
Cale de
Cale de
epidemiolo trascutan,sexuala,vertica transmitere:de
transmitere:
transmitere:
gice
la.
contect,aerogena
alimentara, de
alimentara, de
7

Perioada
de
incubatie
debut
febra
Hepatosplenomeg
alie
sindrom
algic
icter
eruptii

prurit
Sindrom
hemoragic

Sursa:omul bolnav cu
deferite forme de HDV

Sursa:omul bolnav
cu diferite forme
de MNI

30-180 de zile

5-20 de zile

treptat
Peste 38 C,
pseudogripala(in
perioada preicterica
Apare in perioada
icterica,sensibil la
palpare

treptat
37,5- 38 C,care
persista 7-8 zile

cintact.
Sursa:animale
sakbatice,domes
tice, industriale
2-20 de zile

Acut,violent.
Frisoane,39-40
C,remitenta sau
continua
Marite in primele
Se maresc la a22-3 zile,indolore la 3 zi de
palpare
boala,dureroase
la palpare
artralgii
mialgii
Mialgii,mai
pronuntate la
nivel de
gastrocnemieni
De la 8 zi timp 20-30 de Se constata rar
La a2-4 zi,se
zile, de intensitate
intensifica in
medie
peioada de stare
lipsesc
Maculo-papuloase Hemoragice,roz
eolopapuloase,macul
o-papuloasa
n perioada icterica
Nu se depisteaza
n perioada
icterica
Apare in forme
Doar la complicatii Apare la 7-10
grave,fulminante
zi:petesii,hemor
agii
subconjunctivale
, gingivale,
epistaxis
Sporita de zeci de ori
Usor sporite
Sporeste
neinsemnat la a
10-15zi
Pozitiv
Negativ
Negativ

Activitatea
transamina
zelor
Marcheri
virali(Anti
HDV)
Hemogram Poate evidentia
a
leucopenie,cu
limfopenie,foarte rar

cintact.
Sursa:omul
bolnav.
7-50 zile
Acut
38-39
Apare in
perioada
icterica,sensibi
l la palpare

La 3-4-10zi de
boal
Lipsesc

n per. icteric
Nu apare

Sporita de zeci
de ori
Negativ

Leucocitoza(10000 Anemie,
Poate evidentia
0- 200000 l/mm3
trombocitopenie, leucopenie,cu
in a doua si a3-a
leucocitoza,
limfopenie,foa
8

anemie aplastica

Afectare
renala

Rar ntlnit

Imunitate

saptamina a
bolii)neutropenia
relativa,in singele
periferic celule
albastre
n 6% cu
albuminurie si
hematurie
persistenta

neutrofilie,
linfopenie,eozin
ofilie, VSH
crescut

rte rar anemie


aplastica

Apare la a7-a
Rar ntlnit
10-a zila
momentul
scaderii
temperaturii,
apar hematii
proaspete umbre
eritrocitare,
leucocitesporire
a ureei si
creatininei
Durabil

IX. Diagnosticul Clinic


Avnd ca baz:
Acuze la: astenie general, senzaie de greutate n hipocondrul drept, dureri n hipocondrul
drept i stng, pierdere ponderal, balonare abdomenului.
Datele anamnesticului bolii: Pacienta se consider bolnav din 2008 cnd pentru prima dat a
fost stabilit diagnosticul de hepatit cronic viral D. n acelai an pacienta a urmat tratament
care a avut success, starea general a pacientei s-a mbuntit. Acutizri pn n prezent nu a
avut. A stat la eviden la medicul de familie. A primit tratament cu Arginin, Hepasol. n ultima
lun starea general s-a agravat, s-a intensificat astenia, au aprut dureri n hipocondrul drept i
stng. S-a adresat la CMF, unde i s-a depistat: ALAT 113,4U/l, ASAT 108,8U/l, la scintigrafia
ficatului hepato-splenomegalie. A fost ndreptat la SCBI ,,T.Ciorb pertru diagnostic i
tratament.
Datele obiective : Ficatul marit n dimensiuni+6cm. Splina marit n dimensiuni +4cm.
Datele examinrilor paraclinice i instrumentale:
Analiza general a singelui:VSH sporit-36 mm/ora
Analiza biochimic a sngelui: ALAT este mai mare de 2ori
ASAT este mai mare de 2.1ori
proba cu timol marit-semn de inflamatie mezenhimal
Marcherii hepatitei virale:Anti HCVsum pozitiv(2,440)
Date USG: hepatosplenomegalie cu scimbari difuze in parenhim.
Ind. Protrombinic este puin sczut.
9

marcheri hepatitei virale13.06.08


AntiHBs-pozitiv
AntiHCV-negativ
AntiHDV-pozitiv
PCR 11.08.2008
Vir. Hep. B- pozitiv- 1587 copii/ml
Vir. Hep. D- pozitiv- 1405 copii/ml
Putem stabili diagnosticul clinic de :
Hepatit viral D, evoluie cronic, activ.

X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament :
Sol.NaCl 0.09%-500ml i/v
Sol.riboxin 2%-10ml i/v
Sol.plental -5ml i/v
Reviti-1p*2ori/zi
Vit. B6 -5%-2,4
Vit. B12- 20g
Festali- 1p*2ori/zi
-Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional este relativ favorabil.

XII.Zilnic
1.09.09 Starea general de gravitate medie. Acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept,
uscaciune n gur. Obiectiv: tegumentele roz-pale, T-36,7C. Limba usor saburata, umeda.
Respiraia liber, mixta, FR -18 /min, murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice,
FCC-72/min, TA-120/80mm.col.Hg. Abdomenul la palpare moale, indolor, ficatul depaete
arcul costal cu 5 cm, splina depaete arcul costal cu 3 cm. Scaunul i miciile libere. Continua
tratamentul n staionar.
3.09.09 Starea generala se amelioreaza, tratamentul infuzional suport satisfacator. Obiectiv
tegumentele roz-pale. t-36,8C, Ps-68 b/min, TA-110/80mm.col. Hg, FR-17/min. n plmnimurmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Abdomenul moale,indolor
ficatul depaseste rebordul costal drept cu 4-5 cm.,splina 2 cm. Actele fiziologice n norma.

XIII. EPICRIZA
Pacienta Rangu Domnica ( 52 ani) a fost internat n staionar pe data de 26.08.09 pina 03.09.09
n SCBI T.Ciorb cu diagnostic de trimitere Hepatit croni viral B+D.
Pacienta a fost examinat clinic i paraclinic i s-a stabilit diagnosticul clinic de Hepatit viral D,
evoluie cronic, activ.
n staionar pacienta a urmat tratamentul:
10

1. Msuri generale
-dieta 5
-Regim II

2. Tratament medicamentos:
Tratament de detoxicare:NaCl 0,9% 500.0 ml.Riboxina 2%-10ml,Plental 5,0 ml.
Tratament simptomatic i patogenetic:
Reviti-1p*2ori/zi
Vit. B6 -5%-2,4
Vit. B12- 20g
Festali- 1p*2ori/zi
La externare se recomanda de a continua tratamentul cu:caps. Ursosan 1caps.x 3 ori zi dupa
masa 1 lun; tab. Festali 1p*2ori d/masa o luna; Reviti 1p*2ori d/masa 1luna. Respectarea
regimului dietetic i regimului fizic.
Evidena la medic de familie i terapeut.
La externare starea pacientei este stabil, satisfctoare.

Data:
Semnatura:

11