Protocol general de recuperare dup artroplastia primara

total de old.II

Lucrarea i propune, ca pe baza experienei ctigate n Clinica de Ortopedie

Foior, s stabileasc un protocol general de recuperare prin exerciii fizice, cu scopul de a-i
ajuta pe pacienii care au suferit o artroplastie total primar a oldului, s devin
independeni n activitile funcionale curente i de reintegrare socio-profesional.
Coxartroza, reumatismul degenerativ al articulaiei coxo-femurale, are o
etiologie multifactorial, un rol important revenind senescenei (coxartroza primitiv) i
influentelor mecanice locale (coxartroza secundar), aa cum subliniaz mai muli autori
(Villiaumay, Larget, Piet si Lee) (1). Incidena ei este relativ important. La persoane trecute
de 55 de ani, prevalenta ei atinge 5% (2). La persoanele peste 45 de ani, n ordinea frecven ei,
cele mai frecvente artroze sunt cele de la nivelul articulaiilor interfalangiene distale, carpometacarpian a primei raze, mai trziu a articulaiei genunchiului i ultima la nivelul
articulaiei oldului. Multe din cazurile de coxartroz, care au modificri radiologice, rmn, o
lung perioad, clinic mute. Doar 25% dintre minierii cu modificri radiologice de coxartroz
prezentau semne clinice (Kellgren, Lawrence)(1). Vrsta are o influena semnificativ asupra
incidenei coxartrozei. Dup Lawrence (1) dac la persoanele intre 15 i 24 de ani inciden a
modificrilor radiologice de coxartroz este de 10%, ea atinge 80% la vrste de peste 55 de
ani. Sexul pare s nu influeneze incidena coxartrozei, statisticile artnd o proporie
aproximativ egal (1)
Artroplastia total primar a oldului este metoda chirurgical cea mai frecvent
utilizat n terapeutica variatelor forme ale coxartrozei (3). Datorit ei se poate obine o noua
articulaie, mobil indolor i stabil, chiar dac nu ntotdeauna cu performanele biomecanice
ale unei articulaii normale. Numrul artroplastiilor totale primare de old este n cretere. De
exe4mplu n U.S.A. acelai statisticile arat o cretere a artroplastiilor totale primare de old
cu 60% n ultimii 30 de ani. In 1999 numrul artroplastiilor totale de old a atins cifra de
168.000 (4). In 2006, n Anglia i Tara Galilor s-au implantat 51,981 proteze totale de old
(5). Si n Romnia exist aceiai tendin de cretere a numrului de proteze implantate. In
2009 s-au efectuat 8715 artroplastii totale primare de old (statistica Registrului Naional de
Endoproteze).
Kinetoterapia, dup definiie lui Cordun (1999) (6), este o tiin biologic
interdisciplinara care se ocup cu studiul micrii corpului omenesc, a elementelor de
corectare i/sau compensare a perturbrilor reversibile, parial reversibile sau ireversibile. Ea
este indispensabil pentru obinerea unor rezultate funcionale ct mai bune dup orice
intervenie corectoare ortopedic, cu att mai mult dup artroplastia total a oldului.
Revistele de specialitate subliniaz ca, i dup 6 12 luni de la artroplastie, mai exist limitri
funcionale i o for muscular redus, ceea ce impune respectarea unui protocol de
recuperare, prin exerciii fizice efectuate att preoperator ct i postoperator (7, 8)

Protocolul folosit cuprinde o etap preoperatorie i una postoperatorie.

1. Etapa preoperatorie
Scop:
explicarea importanei terapiei fizice dup artroplastia total
a oldului
explicarea i nelegerea unor msuri de precauie/restricie
postoperatorii, in tratamentul de recuperare:
- prevenirea luxaiilor, reeducarea mersului cu
diferite mijloace ajuttoare (cadru, crje,
baston)
- limitarea activitilor funcionale zilnice
- respectarea unui program de exerciii fizice
alctuirea unui program de recuperare postoperatorie, innd
cont de durerea i limitarea activitilor funcionale zilnice
prezente n cazurile avansate ale coxartrozei.
Principii/Mijloace:
exerciiile pentru pstrarea unei mobiliti de amplitudine
minim funcionale si a unui tonus muscular acceptabil se vor
executa n decubit dorsal, lateral si ventral (mai rar);
volumul i intensitatea acestor exerciii vor fi limitate de
apariia durerii. Planurile i axele de micare ale oldului vor
ine seama de parametrul durere i de configuraia
arhitectural a articulaiei;
pentru meninerea amplitudinii mobilitii si a unui tonus
muscular acceptabil, ca i pentru diminuarea durerii, sunt
indicate exerciiile n bazinul cu apa cald (hidroterapia).
Comentarii.
Pentru obiectivizarea rezultatelor artroplastiei primare, totale a oldului i
implicit a kinetoterapiei, dintre scorurile de apreciere a funcionalitii oldului am preferat
scorul Harris. Aceast alegere a fost determinat de aprecierea n scorul Harris, pe lng
durere si mobilitate i a diferitelor funcii (nclatul, aezatul i statul pe scaun, urcatul
scrilor, urcatul n mijloacele de transport, etc.) n care participarea articulaiei coxo-femurale
este esenial. In fond, scopul principal al implantrii unei proteze nu este acela al ob inerii
unei anumite amplitudini a micrii sau a dispariiei durerii n sine ci de c tigare a unei
funcionaliti ct mai apropiate e normal. Scorul Harris a fost efectuat preoperator, la
externarea din spital si la controalele periodice, oglindind prin valoarea lui evolu ia
recuperrii funcionalitii.
In recuperarea preoperatorie a fracturilor de col femural activitile funcionale
(ezutul la marginea patului, ridicatul n ortostatism, mersul) sunt limitate de existen a durerii,
cu att mai important cu ct suntem mai aproape de momentul accidentului;
In fracturile de col femural aprute n contextul unor traumatisme grave,
atitudinea terapeutic va fi stabilit de medicul de specialitate.

2. Etapa postoperatorie poate fi teoretic mprit n 3 faze, acut, subacut i

de ntreinere. Faza Acut ncepe din prima zi postoperator i se ntinde pe durata a 3 7
maximum 10 zile, pn la externarea pacientului, ea efectundu-se iniial in Secia de Terapie
Intensiv si Postoperatorie, apoi n secia clinic in care a fost operat pacientul. Este faza de
care ne vom ocupa mai n detaliu, dat fiind experiena dobndit intr-o clinic de ortopedie.
Faza Subacut se desfoar fie la domiciliul pacientului (cel mai frecvent n ara noastr), fie
ntr-o secie specializat de recuperare (mai rar). Ea dureaz n jur de 3 6 luni, pn la
ctigarea unei bune funcionaliti. Faza de ntreinere, prin care se urmrete pstrarea
abilitilor ctigate n fazele anterioare i eventual mbuntirea lor, ar trebui n mod ideal s
se ntind pe toat durata vieii pacientului, desfurndu-se la domiciliu si periodic n centre
specializate de recuperare.
A. Faza Acut (3 7 maximum 10 zile)
Scop:
rectigarea unui grad de independen funcional
(poziionri din decubit dorsal n decubit lateral, eznd
n pat i la marginea patului, ridicarea n ortostatism,
transferuri de pe pat pe scaun, mersul, urcatul i
cobortul scrilor) necesar pentru perioada de dup
externare (rentoarcerea la domiciliu n majoritatea
cazurilor, la noi n ar).
Principii/Mijloace:
precocitatea exerciiilor pentru ctigarea amplitudinii
mobilitii oldului, n planurile i axele de micare
permise de potenialul pacientului i de modelul
protezei;
refacerea forei musculare, n special a extensorilor i a
abductorilor oldului;
reeducarea mersului, iniial cu mijloace ajuttoare,
pentru a-l ajuta pe pacient s aprecieze adecvat
greutatea cu care ncarc membrul pelvin operat.
Protocolul tratamentului de recuperare n faza acut:
Ziua I-a
contracii izometrice ale muchilor ntregului
lan cinematic al membrului pelvin;
micri ale articulaiei gleznei (pentru
favorizarea circulaiei venoase);
exerciii pentru mrirea amplitudinii mobilitii
n flexie extensie, abducie adducie;
din poziia eznd la marginea patului,
efectuarea de pendulri alternative ale gambelor
(flexie extensie);
din aceiai poziie se ncearc extensia gambei
pe coaps la nivelul membrului pelvin operat i

se consolideaz fora musculaturii lanului

cinematic al membrului pelvin controlateral;
se ncep activitile funcionale zilnice:
poziionri din decubit dorsal decubit lateral,
ridicarea n eznd la marginea patului,
transferul de pe pat pe scaun (la acelai nivel),
ridicri n ortostatism, ridicri i aezri
executate cu mijloace ajuttoare (cadru, crje,
baston)
discuii privind riscul luxaiei oldului,
precauiile necesare pentru a o preveni.
Ziua II-a
continuarea exerciiilor izometrice pentru
musculatura lanului cinematic al membrului
pelvin operat i a celor pentru stimularea
circulaiei venoase din articulaia gleznei;
exerciii active asistate ale gambei;
exerciiile de mobilitate se execut n planurile
i axele de micare tolerate de pacient;

se ncepe reeducarea mersului cu mijloace

ajuttoare; greutatea cu care se ncarc membrul
pelvin operat depinde de tipul de implant utilizat
(cimentat sau necimentat);
ntrirea musculaturii articulaiei oldului pentru
prevenirea luxaiei;
activitile funcionale zilnice se optimizeaz;n
poziia eznd se st aproximativ 1 or, de dou
ori pe zi.
Ziua III-a VII-a (X-a)
se insist cu precdere pe exerciiile care
vizeaz mrirea amplitudinii micrii i
dezvoltarea forei musculare a membrului pelvin
operat;
activitile funcionale zilnice se mbuntesc;
se adaug urcatul i cobortul scrilor;
se recapituleaz ghidul de indicaii/precauii i
programul de exerciii cu accent pe stabilitatea
articulaiei oldului, pentru prevenirea luxaiei.
Comentarii privind etapa acut a recuperrii postoperatorii.
Programul de recuperare se centreaz i insist pe rectigarea activitilor
funcionale zilnice. Amplitudinea micrii i fora contraciei musculare sunt obiective
secundare. Imediat postoperator, n majoritatea cazurilor, valoarea forei musculare este de 2
3. In aceast scurt etap de recuperare, durerea postoperatorie este nc prezent. Ea poate
mpiedica ctigarea unei amplitudini ample a micrii ca i ctigarea forei contrac iei

musculare. Din aceast cauz, n faza acut a recuperrii, ctigul n mobilitate i for este
mic. El se poate mbuntii prin micri active asistate (pentru a preveni apari ia unei dureri
mai importante), efectuate n decubit dorsal (ceea ce faciliteaz executarea lor). Exerciiile
conduc la o mai bun direcionare i coordonare a micrii i prin contracia muscular
voluntar la o ameliorare a circulaiei venoase.
La externare, pacienii primesc un ghid care cuprinde programul de recuperare
din cea de a doua faz, cea subacut i indicaii privind un aranjament funcional al
domiciliului.
B. Faza subacut.
De cele mai mute ori, la externare, pacienii care au suferit o artroplastie
primar total a oldului se ntorc la domiciliu, unde nu beneficiaz de o echip
multidisciplinar de ngrijire, care s le creeze condiii optime de recuperare. Ghidul de
recuperare primit la prsirea spitalului cuprinde un protocol adaptat fiecrui pacient.
In general, protocolul cuprinde:
pentru controlul durerii i reducerea edemului:
ghea local,
medicaie antalgic i antiinflamatorie
exerciii terapeutice:
active asistate (de recomandat n prezena
unui kinetoterapeut)
activo-pasive (mai puin recomandate)
activiti motrice n lan cinematic nchis:
ridicri, aezri, pentru dezvoltarea
agonitilor i antagonitilor, exerciii
pentru stabilizare ritmic contracii
izometrice n diferite unghiuri n flexieextensie,
biciclet ergometric fr rezisten
exerciii cu band elastic la nivelul
extremitii distale a membrului pelvin
operat,
exerciii de stretching (ntindere) pentru
tractul ilio-tibial, din decubit dorsal (nu
mai devreme de 2 sptmni),
masaj la nivelul cicatricei postoperatorii
(dup cicatrizare)
pentru rectigarea
elasticitii epiteliale,
optimizarea rezistenei:
exerciii pentru tonifierea lanului
cinematic al membrului pelvin operat
exerciiile este indicat s fie executate i la
membrul pelvin controlateral,

exerciii de mers pe diferite distane, ntr-o

anumit unitate de timp,
exerciii pe bicicleta ergometric
exerciiul rezistiv se face cu membrul
pelvin neoperat, cellalt urmndu-l din
inerie,
antrenarea echilibrului:
mersul tandem,
mers lateral peste obstacole (joase)
activiti motrice cu trecerea greutii
corpului de pe un picior pe altul,
activiti n lan cinematic nchis (cu
ambele capete ale membrului pelvin
fixate),
exersarea mersului:
mers pe suprafa plan,
mers napoi, nainte, lateral,
mers pe orice suprafa
exerciii pentru activiti funcionale:
activiti motrice din poziia n ezut,
activiti motrice de transfer (pat scaun
la acelai nivel, ridicri de pe pat, scaun),
mers cu greuti ntr-o mn, n ambele
mini,
exerciii de mpingere: la perete, ntre
parteneri (valabile i pentru dezvoltarea
echilibrului)
exerciii din poziie patruped (mn
picior opus ridicate la orizontal, extensia
membrelor pelvine alternativ),
revenirea la locul de munc, acelai sau
schimbat,
practicarea sporturilor, cu excepia celor
care necesit alergri sau srituri.
pacienii i pot relua activitatea
profesional la indicaia medicului
operator.
Comentarii.
In cursul executrii exerciiilor sunt necesare o serie de precau ii. Astfel, se vor
evita, timp de 3 luni, micrile combinate care solicit oldul operat (de exemplu micarea de
adducie i rotaie extern, ca n poziia de picior peste picior, etc.). La urcatul ct i la
cobortul scrilor se pornete cu piciorul membrului pelvin a crui old a fost operat.

In cursul vieii zilnice se vor lua de asemenea o serie de msuri de protejare a

oldului operat. Nu se va dormi n decubit lateral pe partea operat timp de 6 sptmni, se va
evita aezatul pe mobile joase (pe scaun se va pune o pern), activitatea sexual se va permite
cnd este confortabil. In ceea ce privete condusul autoturismului, el este permis la 6
sptmni cnd a fost operat oldul stng i la 10 sptmni cnd a fost operat oldul drept.
Exist o diferen n ceea ce privete reluarea mersului cu ncrcare complet
n funcie de tipul de protez implantat (cimentat sau necimentat). In protezele cimentate
se permite repede ncrcarea membrului pelvin operat cu toat greutatea corpului (fixarea
protezei n patul osos este de la nceput complet, datorit cimentului). Iniial, pacienii
folosesc mijloace ajuttoare (cadru, crje) pentru a relua mersul si a proteja oldul operat ale
crui pri moi nu sunt nc cicatrizate. Dup ce pacientul a fcut progrese n mers i
meninerea echilibrului se trece la baston, la care se poate renuna cnd semnul Trendelenburg
devine negativ. In cazul protezei necimentate, pentru c fixarea primar n patul osos trebuie
completat, n timp, prin ptrunderea mugurilor osoi n neregularitile protezei (fixare
secundar) iniial mersul se face cu cadru sau crje, iar piciorul membrului pelvin operat
atinge uor solul (are senzaia de sol). Dup 4 - 6 sptmni ncrcarea va fi de 1/3 din
greutatea corpului, crescnd progresiv la 2/3, pentru a ajunge complet pn la 12 sptmni.
Dup 12 sptmni se trece la baston, la care se renun cnd semnul Trendelenburg se
negativeaz.
Faza subacut dureaz timp de 3 - 6 luni, pn la ctigarea unei independene
cel puin egal cu cea de dinainte de intervenia chirurgical.
C. Faza de ntreinere are drept scop meninerea si chiar mbuntirea
funcionalitilor ctigate n cursul fazelor acut i subacut ale recuperrii. Ea const n
continuarea efecturii exerciiilor din faza subacut, zilnic sau cel puin de 3 4 ori pe
sptmn. Ideal ea ar trebui s se ntind pe toat durata vieii pacientului. Ea se deruleaz
preponderent la domiciliu pacientului i o data sau de dou ori pe an ntr-un centru specializat
de recuperare funcional.
Protocol de recuperare funcional a pacienilor care au suferit o artroplastie
total, primar, a oldului prezentat mai sus, este o schem general care trebuie
individualizat n funcie de particularitile fiecrui pacient. El difer n func ie de vrsta
calendaristic dar mai ales biologic a pacientului, de indexul mesei corporale, de maladiile
asociate, de tipul de fixare al implantului (cimentat sau necimentat), etc., etc. De aceia,
fiecrui pacient, la externarea din spital, i se d un protocol individualizat pentru faza
subacut a recuperrii. Idealul ar fi, ca la controalele periodice ale pacientului efectuate de
medicul operator, s participe i recuperatorul pentru a actualiza indicaiile de tratament
funcional. Stricta aplicare a tratamentului de recuperare, individualizarea lui, reactualizarea
lui periodic, sunt garania unui rezultat funcional bun i a unui grad ridicat de calitate a vieii
pacientului. Fr acest tratament de recuperare, o artroplastie total de old, orict de
performant realizat, nu poate duce la un rezultat final bun si o calitate buna a vieii.

Bibliografie selectiv

1. citati de .Denischi A. A Etiopatogenia coxartrozei in ,Denischi A, Dinulescu

I., Medrea O. Coxartroza, Editura Publistar, Bucuresti, 1997 , pg 15-35
2. Jacques J. Peyron M.D., Osteoarthritis The Epidemiologic Viewpoint, Clin.
Oorthop., 1986, pg 11-29
3. Antonescu MD, Artroplastia- generalitati, in Antonescu MD. Editor,
Patologia aparatului locomotor, vol II, Editura Medicala, Bucuresti, 2010, pg
777-781
4. Frost L. Karen, Bertocci E. Gina, Wassinger A.Craig, Isometric performance
following total hip arthroplasty and rehabilitation, JRRD, vol. 43, Nr 4,
July/August 2006, pg 435-443
5. Lowe Minns J.Catherine,Barker L. Karen, Dewey E. Michael , Sackley
M.Catherine., Effectiveness of physiotherapy exercise following hip
arthroplasty for osteoarthritis: a systematic reviw of clinical trials, BMC
Musculoskeletal Disorders august 2009, pg 1-14
6. Cordun Mariana,consideratii privind kinetologia medicala , Editura AXA
1999 Bucuresti, pg 11-25
7. Sbenghe Tudor , Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura
Medicala 1996, Bucuresti
8. Zaharia C, Elemente de patologie a aparatului locomotor , Editura Paideia
1994
9. Baciu Cl., Kinetoterapia pre- si post-operatorie, Editura Sport-Turism 1978
10.Berlescu e, Mica enciclopedie de balneoclimatologie a Romaniei, Editura
ALL 1996, Bucuresti
11.Dragan Ioan si colab. , Cultura fizica medicala , Editura Sport-Turism,
1981,Bucuresti
12.Fozza Cristina , Nicolaescu Viorica, Gimnastica Corectiva si masaj , Editura
I.E.F.S 1980, Bucuresti
13.Lacote N. Chevalier, Miranmia A., Breton J.P., Evaluation clinique de la
fonction musculaire,2eme edition,Malloine,Paris
14.Papilian Victor, Anatomia Omului (vol 1) Aparatul locomotor, Editura
Medicala 1992, Bucuresti
15.Amaricai Elena, Poenaru V. Dan, Aspecte privind calitatea vietii la pacientii
cu afectiuni reumatismale degenerative operate, Editura Mirton 2010
Timisoara