Sunteți pe pagina 1din 79

Tratamentul

diabetului zaharat

USMF “N. Testemiţanu”

Chişinau 2009
HbA1c şi complicaţiile
microvasculare
15 Retinopate
13
11 Nefropatie

Risc 9
relativ 7
5
Neuropatie
3
1
7 8 9 10 11 12
HbA1c, %
Controlul bun al glicemiei (scăderea HbA1c )
reduce incidenţa complicaţiilor

DCCT Kumamoto
HbA1c 9 → 7% 9 → 7%

Retinopatia 63% 69%


Nefropatia 54% 70%
Neuropatia 60% –
Complcaţii 41%* –
macrovasculare
* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
Cercetarea UKPDS (1977 –
1997)
 S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie
 Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 bolnavi
cu diabet zaharat primar depistat
 1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic)
 1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei.
 1158 – trataţi cu insulină.
 342 – trataţi cu metformină.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea


menţinerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l,
iar pentru diabeticii trataţi cu insulină –
menţinerea glicemiei înainte de mese la
nivelul 4 – 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea menţinerea ei


sub 140/80 mm. col. Hg.
Hiperglicemia şi complicaţiile
cronice
în DZ tip 2
60
% Incidenţa/1000 patcienti-ani

50

40 IMA

30
Complicaţii
microvasculare
20

10

0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
UKPDS a demonstrat declinul
progressiv al functiei β -
celulelor over time
100

80 Start of treatment
β -cell function (%)

60

40

20 P < 0.0001

0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Time from diagnosis (ani)
HOMA model, diet-treated
n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
UKPDS a demonstrat că scăderea
nivelului HbA1c cu 1% reduce riscul
complicaţiilor:
Moarte relatată
21% la diabet

HbA1c
Complicaţii
37% microvasculare
1%

Infarct
14% miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.


UKPDS: Concluzii
 Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu
micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea ,
în caz de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante
perorale, este necesar la timp de indicat
insulinoterapia.

 Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice


ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de
calitatea controlului glicemiei.
 Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei
precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a
combinaţiilor preparatelor cu diferit mecanism de
acţiune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de bază –
compensarea DZ.
 Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul
DZ tip2.
Drept consecinţă directă a
rezultatelor DCCT şi UKPDS
actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienţilor
cu DZ tip 1 şi tip 2 cu scopul
declarat
A obţine şi menţine de
permanent o
compensare maximal posibilă a
dereglărilor metabolice, adică de a
menţine parametrii biochimici, specific
alteraţi în DZ, cât mai aproape de normal
în vederea prevenirii complicaţiilor
cronice sau întârzierea cu mult a
evoluţiei lor atunci, când ele deja s-au
instalat.
Indicii de apreciere a
compensării DZ
 Cei mai accesibili indici de apreciere a
compensării bolii la moment sunt: glicemia pe
nemâncate, glicemia postprandială şi
glucozuria.
 Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c
reprezintă o memorie biologică cumulativă pe
termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul
duratei de viaţă a eritrocitului. Nivelul HbA1c
reflectă fidel echilibrul glicemic global din
ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea
(valoarea normală 4–6 %)
Obiectivele controlului
metabolismului glucidic în DZ
tip 2
Riscul dezvoltării micro- şi macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)
Risc Risc pentru Risc pentru
INDICII pentru macro - micro -
angiopatii angiopatii
scăzut
angiopatii

HbA1c, % ≤ 6,5 > 6,5 > 7,0


Criteriile de apreciere ale controlului
metabolic al diabetului zaharat
Parametrul Diabet zaharat Diabet zaharat tip
biochimic tip I 2
Ideal Limită Ideal Limită

Glicemia a jeun ≤ 6,0 6,1 – 6,5 ≤ 5,5 5,6 – 6,5


(mmol/l)

Glicemia postprandială ≤ 8,0 8,1 – 9,0 ≤7,5 7,6 – 9,0


mmol/l (la 2 ore după
mese)

Glucozuria nictemerală abs 5 % din gluci abs abs


dele
(în 24 ore) alimentare

HbA1c (%) ≤ 6,5 6,5 – 7,5 ≤6 ≤ 6,5


Colesterol seric total
< 5,2 5,2 – 6,5 < 4,8 4,8 – 6,0
(mmol/l)
La trei categorii de bolnavi cu diabet
zaharat nu ne vom strădui să
compensăm ideal dereglările
metabolice.
Aceştia sunt diabeticii cu:
 Boala ischemică a cordului;
 Evoluţia labilă a diabetului zaharat;
 Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică fără
semne premonitorii şi deci nu le pot combate.

La aceşti bolnavi criteriile unui bun


echilibru vor fi:
Glicemia a jeun 7,8 – 8,25 mmol/l;
Oscilaţiile glicemiei pe parcursul zilei până la 10 – 11
mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 –2%
Hb1Ac 7,5 –8,0
Pentru a compensa DZ se
folosesc următoarele metode
de bază:
 Dieta ca singur element terapeutic,
 Dieta asociată cu preparatele
hipoglicemiante perorale,
 Dieta asociată cu insulinoterapia,
 Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabilă tuturor
formelor de boală şi reprezintă cel puţin
la unii pacienţi singurul element
terapeutic
A mînca pentru,
A trăi pentru,

a mîncă
a trăi
Dieta ca singur element
terapeutic al diabetului
zaharat.
Indicaţii Contraindicaţii
 Alterarea toleranţei la  Deficitul ponderal
glucoză  Munca fizică grea
 Diabet zaharat tip 2  Infecţiile intercurente
forma uşoară  Bolile asociate
 Intervenţiile
chirurgicale
 Sarcina
 Hiperglicemiile
considerabile
 Cetoacidoza
Dieta în DZ
Principiul de bază al regimului
alimentar al unui bolnav diabetic este de al
apropia la maxim de normele fiziologice
ale alimentării omului sănătos.
Dieta trebuie individualizată în funcţie
vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe
alimentare, precum şi de caracteristicile
biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu
a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii
arteriale, afectării renale sau a altor
tulburări ce necesită o ajustare dieto-
terapeutică precisă ).
Raţia alimentară trebuie să fie
acordată cu nevoile ideale ale
organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei
ideale (MI) recomandăm formula:
MI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 10% pentru
bărbaţi

MI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 15% pentru


femei

Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează


înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare mediului
de activitate
la masa corporală “ideală” a bolnavului
La pacienţii cu DZ se
recomandă
 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru
persoane în repaus la pat;
 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi
fizice uşoare;
 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru
activităţi fizice medii sau intelectuale;
 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru
activităţi fizice mari.
Dieta în DZ
Al doilea principiu fundamental al
raţiei alimentare a diabeticului este de a
respecta raportul fiziologic al glucidelor,
proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia
alimentară trebuie să fie acoperită de
glucide 50-60% (kcal : 4,5 = g)
proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g)
şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)
Dieta în DZ
Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele
simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu
derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul
energetic numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat.
 Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere în
insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.
 Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
 Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
 Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune
şi/sau cu hipertrigliceridemie.
 Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi < 3 g
NaCl/zi.
 Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza,
xilitolul) întră în calculul caloric, cele necalorice (aspartam,
zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate.
 Fumatul este interzis.
“Unitatea de pâine”
Pentru a uşura calculul
necesarului de glucide din raţia
alimentară se foloseşte “unitate de
pâine”.

“Un. de pâine” este cantitatea de


produs în care se găsesc 12 g de
glucude = 50 kcal.
Necesitatea individuală în
glucide (pentru 24 ore)
 Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta
pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine
 IMC normal, activitate fizică moderată –
20 - 22 Unităţi de pâine
 IMC normal, activitate fizică minimală
15 - 18 Unităţi de pâine
 Exces de masă corporală
10 - 15 Unităţi de pâine
Fibre alimentare
Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza şi
lignina) şi hidrosolubile (pectine, gume şi mucilagii).
Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie
golirea gastrică, scad hormonii intestinali, formează un gel
care “sechestrează” glucoza, inhibă digestia
carbohidraţilor complexi, formează lanţuri scurte de acizi
graşi în colon, cresc insulinosesibilitatea, accelerează
tranzitul intestinal şi deci se micşorează hiperglicemia
postabsorbtivă, nivelul colesterolului şi beta
lipoproteidelor în sânge.
Se conţin fibre dietetice în legume (varză, morcov, sfeclă),
în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, şi fructe uscate.
Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi.
Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se
recomandă edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol,
fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).
 Edulcorantele naturale posedă valoare energetică, deci
trebuie incluse în calculul energetic, sunt termostabile.
Se administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi
pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces
poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în
sânge, a lipoproteidelor cu densitate mică şi deci
accelerează evoluţia aterosclerozei.
 Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare
suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.
Fitoterapia

plante medicinale care micşorează


glicemia, unele prin alcalinizarea
mediilor şi ameliorarea
metabolismului glucozei, altele conţin
inulina care favorizează glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele şi pomuşoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de
agud, - tecile de fasule, ovăzul
Clasele majore ale
antidiabeticelor orale
1. Agenţi care cresc
sensibilitatea ţesuturilor la Biguanide
insulină şi /sau scad
producţia hepatică de glucoză Tiazolidindione
(insulin –sensibilizatori)

2. Agenţi care stimulează


secreţia de insulină la nivelul Sulfonilureice
celulelor β pancreatice
(insulin - secretagogele) Meglitinide
3. Agenţi care inhibă hidroliza
Incretinomimet
carbohidraţilor complecşi la ice
nivelul intestinului

Inhibitori de α
-glucozidază
Derivaţii sulfonilureei
MECANISM DE ACŢIUNE:

1 Pancreatic:
 Stimulează secreţia de insulină de către celulele β
 Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
 Inhibă secreţia de glucagon de către celulele α
2 Extrapancreatic (slab):
 Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină
 Inhibă gluconeogeneza hepatică
 Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa
insulinei
 Inhibă insulinaza hepatică
Derivaţii sulfonilureei

Fenomene adverse
 Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid
şi glipizid,
nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)
 Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid
 Erupţii cutanate
 Intoleranţă gastro-intestinală
 Reacţii alergice
 Efect teratogen
 Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale
 Accidente hematologice:
• Anemie hemolitică
• Trombocitopenie
• Agranulocitoză (rar)
Derivaţii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaţii Contraindicaţii
pentru  DZ tip 1, diabetul pancreatic
administrare  Sarcina, lactaţia
 Intervenţii chirurgicale majore
 Stres sever: infecţii, traume
DZ tip 2, când nu reuşeşte  Hepatopatii şi nefropatii severe
compensarea:  Gangrena diabetică sau alte
procese purulente
 La normoponderali – cu
 Leucopenii de orice geneză
dietă, efort fizic  Reacţii adverse la SU sau REPA
terapeutic şi IAG  Pierdere ponderală progresivă
 La obezi - cu dietă,
efort fizic terapeutic
IAG şi / sau biguanide
Derivaţii sulfonilureei (SU)
Generaţia 2
Agentul Unele Durata Doza Eliminare
sulfonilureic preparate de zilnică urinară (%)
acţiune mg
ore
Glibenclamid Glibenclamid
a Daonil, 12 - 16 2,5 - 20 50
Maninil
Euglucon

Glipizid Glucotrol-XL 24 5- 20
Glinez 8 - 12 5- 20 70
Gliclazid Diabeton
Diamicron 8 - 12 80 - 320 60 -70
Predian
Gliquidon Glurenorm 5 -7 15 - 120 5
Glimepirid Amaril 24 3-8 80
Glirid
Repaglinida - Novonorm
 Reglator al glicemiei postprandiale
 Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la
administrare
 Maxim de acţiune după 40 min
 Durata de acţiune 4 – 6 ore
 Se elimină predominant 90% cu bila şi 8 -10
% pe cale urinară
 Risc hipoglicemic minim
 Se administrează odată cu alimentaţia sau
cu 30 min înainte de mâncare
 Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg.
înainte de mese. Doza nictimerală maximală
– 16 mg
Biguanide - Metformina
Mecanismul de acţiune
 Inhibă gluconeogeneza hepatică
 Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină
 Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12
 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală
 Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
 Are efect fibrinolitic
 Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie
 Potenţiază glicoliza anaerobă

Efecte adverse
 Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust
metalic
 Anemie megaloblastică (B 12 deficitară)
 Lactacidoză (rarisim)
Biguanide - Metformina
Indicaţii: Contraindicaţii:
 DZ tip 2
 Idem cu SU şi REPA
supraponederal sau  Nefropatie cu
obez dacă creatinina serică >
1,5 mg/dl la bărbaţi
dietoterapia ţi şi > 1,4 mg/dl la
exerciţiul fizic sunt femei
ineficiente  Hepatopatii severe
 În terapia combinată  Insuficienţa cardiacă
asociat cu SU sau congestivă
REPA, sau IAG, sau  Stări de hipoxemie
Tizolidindione, sau  Alcoolism
insulină  Polineuropatia
diabetică
Biguanide - Metformina
Denumirea Durata de Doza
produsului acţiune uzuală
ore mg
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma 10 -12 250 - 2500
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg
Modul de acţiune al agenţilor
hipoglicemianţi tradiţionali
Carbohidraţi
Secretagogii de Gastro-
insulină: intestin
Enzimele
sulfonilureicele şi digestive
meglitinidele Inhibitori de α -
stimulează secreţia Glucozidază : acarbose
de insulin de către intârzie digestia şi
Glucoza în
pancreasul endocrin sânge absorbţia intestinală a
Pancreas glucidelor

Insulin
Biguanidele: Ţesutul
metformin adipos
inhibă
gluconeogeneza
hepatică
Ficatul Muşchi
Tiazolidindione
Acţionează prin activarea PPAR – γ receptori
nucleari a căror expresie este evidentă în
ţesuturile ţintă pentru insulină (ţesut adipos,
muşchiul striat, ficat) şi ca rezultat:

 la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului


adipos creşte sensibilitatea la insulină şi
cantitatea de glucoză disponibilă, la nivel
hepatic diminuează producţia de glucoză
 la nivelul adipocitelor creşte capacitatea de
depozitare a lipidelor reducând disponibilul de
acizi graşi liberi
Modul de acţiune a tiazolidindionelor
Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastro-
Carbohidraţi intestin
Enzimele
digestive Micşorează lipoliza
Micşirează nivelul
excesivă şi reduce
Glucozei plasmatice
acizii graşi liberi
Glucoza în
Pancreas sânge

Insulin
Ţesutul
Micşorează adipos
producţia
excesivă a glucosei
de către ficat

Ficatul Muşchi

Ameliorează captarea
glucozei insulin-mediată
Tiazolidindione

Indicaţii Contraindicaţii
 DZ tip 1
 Sarcină
 Ca monoterapie în DZ tip 2
necontrolat prin dietă şi  Hepatopatii
exerciţiu fizic şi cu evidenţe  Insuficienţa cardiacă,
de insulinorezistenţă  Retenţia hidrică

 Asociată cu SU, REPA,


Observaţii
Insulină (nu şi
 Monitorizarea enzimelor
Roziglitazona), Metformin hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
 Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazonă)
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca
răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70
% de insulină postprandială la oameni sănătoşi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemănător – 1
(GLP-1) şi polipeptidul insulinotrop glucozodependent
(GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează


secreţia rapida a acestor hormoni care împreuna pot
scădea nivelul glicemiei prin următoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de
acţiune
GLP-1 GIP
1. Stimuleaza secreţia de 1. Stimuleaza secreţia de
insulină glucozodependentă insulină glucozodependentă
2. Creşte biosinteza de insulină
3. Creşte expresia genei 2. Favorizează proliferarea
insulinei celulelor beta
4. Favorizează proliferarea
celulelor beta
5. Blochează apoptoza celulelor
beta
6. Inhibă secreţia de glucagon
7. Încetineşte peristaltica
gastrointestinală
8. Micşorează pofta de mâncare
Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care
degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus

Exentanid (Baeta) se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi


cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie
cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile


peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu
Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
Efectul glicemic al terapiei
orale combinate
Scăderea

Combinaţiile Glicemiei HbA1c (%)


(mmol/l)

 SU + metformin 3,5 1,7


 SU + acarboza 1,3 0,9
 SU + 2,1 – 3,1 0,9 – 1,6
tiazolidindione 2,2 1,4
 Repa + metformin
0,5 0,8
 Acarboza +
2,2 1,2
metformin
 Tiazolidindione +
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca
răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70
% de insulină postprandială la oameni sănătoşi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemănător – 1
(GLP-1) şi polipeptidul insulinotrop glucozodependent
(GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează


secreţia rapida a acestor hormoni care împreuna pot
scădea nivelul glicemiei prin următoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de
acţiune
GLP-1 GIP
1. Stimuleaza secreţia de 1. Stimuleaza secreţia de
insulină glucozodependentă insulină glucozodependentă
2. Creşte biosinteza de insulină
3. Creşte expresia genei 2. Favorizează proliferarea
insulinei celulelor beta
4. Favorizează proliferarea
celulelor beta
5. Blochează apoptoza celulelor
beta
6. Inhibă secreţia de glucagon
7. Încetineşte peristaltica
gastrointestinală
8. Micşorează pofta de mâncare
Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care
degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus

Exentanid (Baeta) se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi


cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie
cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile


peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu
Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
Tratamentul insulinic:
indicaţii
1. Diabetul zaharat tip I.
2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică,
hiperosmolară.
3. Decompensarea severă a diabetului zaharat cu hiperglicemie
şi glucozurie considerabilă.
4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
5. Diabetul de tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi
hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaţii pentru
administrarea lor.
6. Hepatopatiile şi nefropatiile severe.
7. Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afecţiuni
asociate
8. Sarcina şi perioada de lactaţie,
9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza,
ulcere trofice).
10. Intervenţii chirurgicale mari .
11. Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice ,
traumatismul.
comfort şi longevitate

speranţă
1980

frică şi
deces

1921
Insulinele
moderne şi
INSULINA stlou-injector
Ei au deschis o nouă era – etapa
insulinei

Din cartea M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, McClelland &


Stewart Inc, 1982 р
D. Маcleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)
Prima insulină
comercială
Insuline cu acţiune
rapidă
Concentraţi
Unele Acţiune
preparate, Volumul
flaconului Debut Maxim Durat
firma min. min.
amin.
producătoare

Actrapid MC 40 U/ml, 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore


(NovoNordisk)
10 ml
Actrapid HM
(NovoNordisk) 100 U/ml, 15 – 20 2 - 3 ore 6 – 7 ore
10 ml, 3 ml

Iletin R (Eli Lilly) 20 – 30 2 - 4 ore 5 – 8 ore


40 U/ml,
10 ml
Analogi de insulină
Tipul Denumirea Aspect Debutul Efect Durata
acţiunii comercială acţiunii maxim de
(ore) (ore) acţiune
efectivă
(ore)

Insuline
prandiale
(Insuline cu Humalog
efect rapid Clar 0,25- 0,5 0,5 – 1,5 3–4
şi cu durata NovoRapid
scurtă de
acţiune)
Humalog/NovoRapid versus
Regular
 Insuline Rapide -
(analogi) - Debut
peste 10 min
-Maxim peste 1-2 ore
- Durata de acţiune 3.5 - 4
ore
 Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 – 30 min
- Maxim peste 3-4 ore
- Durata de acţiune 6 - 8
ore
Ins. Actrapid® HM
Tratamentul insulinic:
indicaţii pentru administrarea insulinelor cu
acţiune rapidă
1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,
2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică,
lactacidozică, hiperosmolară,
3. Intervenţiile chirurgicale mari,
4. Naşterea (travaliul),
5. Procesele purulente,
6. Decompensarea severă a diabetului
zaharat,
7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită,
8. În insulinoterapia convenţională sau
intensificată.
Necesarul de insulină în 24
ore în
DZ tip 1
DZ de Decompen
Debutul «Luna de Pre
durată sarea Pubertat
DZ miere» pubertat
(cetoacidoza)

Necesarul
zilnic de
insulină , 0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
un/кg masă
corporală

Corijarea dozelor de insulină trebuie efectuată zilnic în baza rezultatelor


autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

Дедов И.И., Шестакова М.В., «Сахарный


диабет», 2003
Insuline cu durata de acţiune
intermediară
Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de
Tipul acţiunii comercială acţiunii maxim acţiune
(ore) (ore) efectivă
(ore)
Protofan Tulbure 2–4 6–8 12 – 18
HM 10 – 16
Insuline bazale Humulin N Tulbure 2–4 6–8
(intermediare şi (NPH) 12 – 18
lente) Monotard Tulbure 3–4 6 – 12
HM 24
Analogi Lantus Clară 2–3 Platou 18 – 24
Levemir Clară 2-3 Platou 18 - 24
Analogul de insulină cu
aţiune prolongată (Glargine
Insulin)

 Lantus este un tip


nou de insulină cu
acţiune prolongată
care nu are pic de
acţiune
 Mimează secreţia
fiziologică a insulinei
bazale
Хумулин НПХ
Schema «Tradiţională» - ne
intensivă – a insulinoterapiei in
DZ tip 1
• În forma cea mai simplă această schemă
presupune administrarea a 2 injecţii de
insulină intermediară sau lentă

• Nu este (sau aproape nu este ) control al


glicemiei

•• Pacientul nu este instruit şi nici motivat


pentru un rezultat bun al tratamentului
Schema «Tradiţională» - ne
intensivă – a insulinoterapiei in
DZ tip 1
Insulină rapidă
Insulină intermediară sau lentă

dejun Prânz Cină Somn

Administrarea a 2 injecţii cu amestec de insulină rapidă şi


intermediară sau lentă înainte de dejun şi înainte de cină: Se
asociază frecvent cu hipoglicemii in timpul nopţii şi hiperglicemii
dimineaţa
Transferul insulinei NPH de
seara la oră mai târzie –
importanţa clinică

Transferul insulinei NPH de seara la oră mai


târzie permite:

 frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii


 Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
 oscilaţiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Secreţia fiziologică a insulinei

50 8
Insulina
Insulină

Glucoza (Mmol/l)
6
(mUnit/l)

25 Glucoza
4

Dejun Prînz Cină

Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este


de la 3,3 pînă la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999
Cercetările studiului DCCT efectuate pe
parcursul a 10 ani au făcut insulinoterapia
intensivă standardul de aur în tratamentul DZ
(1)
Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
10
Terapia tradiţională
9
HbA1c (%)

7
Terapia intensivă
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
Schemă ideală de insulinoterapie
cu injecţii multiple

Dimineaţa Prânz Seara

NovoRapid NovoRapi NovoRapid


insulinei

d
Efectul

Noaptea

Levimir Lantus

Md P C GC
Efectele secundare ale
insulinoterapiei

Lipodistrofia

Abcese

“Edemul insulinic”
“Înceţoşarea vederii”

“Rezistenţa la insulină”,

Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale

 Fenomenul de zori (“down


phenomen”)

 Fenomenul Somogyi

 Subinsulinizarea
Prezentul şi viitorul
insulinoterapiei

• НМ flacoane НМ patronaşe
Penfil®

• НМ insuline Analogi de insuline


• Pompe de insulină
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack
Непрерывная подкожная
инфузия инсулина
 Sisteme de perfuzie – aparat portabil de insulină
care lucrează pe baterii şi calculator, care
programează debitul insulinei.
 Perfuzie bazală incontinuă a insulinei cu viteza
0.5-2.0 un/oră
 Se programează cu modificarea vitezei perfuziei
în perioada de la ora 1 – 4 ч. noaptea, сu
creşterea vitezei în orele de dimineaţa
 Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se
administrează prin activarea manuală a pompei,
doza depinde de nivelul autocontrolului şi “un.
de pâine” programate la masă
 Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul
pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat
în regiunea abdominală

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Непрерывная подкожная
инфузия инсулина
Indicaţii potenţiale:

• Imposibilitatea de a
recunoaşte hipoglicemia
• Sensibilitatea foarte
crescută la insulină
• Fenomenul “de zori”
• Sarcina
• Adolescenţii cu cetoacidoză
recidivantă

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999;


World youngest pumper in
1999: 5mo old
Coma cetoacidozica –
principii de tratament

 Combaterea deficitului de insulină


 Combaterea insuficienţei cardiovasculare
 Combaterea deshidratării
 Combaterea acidozei
 Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
 Profilaxia hipoglicemiilor
 Tratamentul cauzei dezvoltării comei
Coma hiperosmolară –
principii de tratament
 Combaterea deshidratării
 Combaterea deficitului de insulină
 Combaterea insuficienţei
cardiovasculare
 Profilaxia trommboemboliei
 Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
 Profilaxia hipoglicemiilor
 Oxigenoterapie
 Tratamentul cauzei dezvoltării comei
Coma lactacidozică –
principii de tratament

 Combaterea şocului, insuficienţei


cardiovasculare
 Combaterea acidozei
 Combaterea deficitului de insulină
 Albastru de metilen
 Oxigenoterapie
 Tratamentul cauzei dezvoltării comei
Manifestările clinice ale
hipoglicemiei
Semne adrenergice Semne neuroglicopenice
(ca urmare a descărcării (dereglarea acută a
reacţionale de aprovizionării energetice a
catecolamine) SNC)
Stare de slăbiciune Cefalee
Transpiraţii reci Apatie
Tahicardie Tulburări vizuale
Palpitaţii Dificultăţi de concentrare şi vorbire
Tremurături Bradipsihie
Nervozitate, iritabilitate Tulburări de comportament
Furnicături in buze sau în (agresivitate, negativizm)
degete Confuzie
Foame imperioasă Amnezie
Greţuri şi vărsături Convulsii
Comă