Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie

Chirurgie Dento-Alveolara

Chirurgia endodontic
Tratamentele de chirurgie orala se impun in situatiile in care este necesara atat salvarea
cat si indepartarea dintilor afectati de complicatii severe ale unor afectiuni, precum si in
pregatirea terenului favorabil unor refaceri protetice ulterioare sau insertiei implanturilor.
Tendintele actuale in medicina dentara se axeaza pe utilizarea unor metode conservative
in abordarea patologiei stomatologice. Desi extractia dentara este cea mai frecventa interventie
chirurgicala care se practica in stomatologie, chirurgia endodontica castiga din ce in ce mai mult
teren, ea intrunind toate mijloacele ajutatoare ale terapiei conservative endodontice.

Metodele de chirurgie endodontica sunt:

1. osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxtaapical;
2. chiuretajul apical;
3. rezectia apicala;
4. amputatia radiculara;
5. premolarizarea
6. hemisectionarea

1. Osteotomia transmaxilara
Osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxtaapical consta in trepanarea osoasa
vestibulara, in dreptul apexului radicular al dintelui interesat, in vederea drenarii colectiei
periapicale.
Osteotomia transmaxilara este metoda chirurgicala ajutatoare terapiei endodontice care se
efectueaza in parodontita apicala acuta purulenta, ori de cate ori nu se poate obtine drenajul pe
cale endodontala, fie datorita canalelor dentare impermeabile, fie datorita formei radacinii, fie
datorita unor obstacole pe canal. Metoda se practica in scopul drenajului unei colectii
periapicale. Ea se realizeaza prin ceearea unei brese punctiforme transosoase, vestibulare, la
nivelul apexului afectat, cu evacuarea colectiei.
Indicatiile acestei interventii sunt:

Tratamentul parodontitelor apicale acute supurate in faza endoosoasa pentru crearea unei cai de
drenaj a infectiei in cazul in care nu se poate realiza drenajul doar prin cateterizarea canalului si
1

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

deschiderea apexului sau cand desi s-a realizat deschiderea apexului nu s-a obtinut un drenaj
suficient.
Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie persistenta pe canalul radicular. Se
realizeaza o fistula terapeutica care permitand un bun drenaj va permite uscarea, antiseptizarea si
obturarea corecta a canalului.
Tratamentul profilactic pentru prevenirea reactiilor inflamatorii dupa tratamentul gangrenei
simple, intr-o singura sedinta (dupa Matahis).
Teoretic poate fi folosita la toti dintii dar in practica mai frecvent la monoradiculari cu corticala
osoasa subtire.
Osteotomia se realizeaza cu ajutorului instrumentarului rotativ (freze sferice de os) sub
racire abundenta. Pentru a evita osteonecroza nu se va folosi niciodata instrumentarul rotativ fara
racire. Se accepta folosirea cu precautie a frezelor si pieselor de turbina cu racire, pentru
osteotomiile in zona laterala, unde osul este dens si gros.
Exista 2 situatii clinice distincte care influenteaza modul de realizare a osteotomiei:

Corticala osoasa erodata de procesul patologic : in care osteotomia consta in largirea ferestrei
osoase pentru un acces sufiecient la leziunea periapicala;
Corticala osoasa intacta: in care initial este necesara localizarea apexului si a leziunii
periapicale.

2. Chiuretajul apical
Chiuretajul periapical este procedura chirurgicala endodontica prin care se indeparteaza
tesutul patologic din regiunea periapicala (in jurul varfului radacinii dintelui), fara a realiza
rezectia apicala. Interventia se realizeaza prin incizia tesutului gingival si a osului.
Indicatiile pentru chiuretajul periapical sunt:
infectie locala persistenta, dupa tratamentul endodontic;
patrunderea materialului de obturatie sau a medicatiei intracanalare in spatiul din jurul
apexului;
blocarea unui fragment de instrument in canalul radicular;
obstructie produsa de calcifierea canalului radicular;
radacini curbate, ce impiedica accesul spre apex;
canale neobturate sau nedrenate.
Contraindicatiile chiuretajului sunt:
- dinti cu obturatii de canal ce au fost efectuate cu mult timp in urma
- necroza apexului
- alte procese inflamatorii periapizale ce necesita un tratament mai radical (rezectia apicala)
pentru eliminarea in totalitate a sursei de infectie

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

Tehnica:
1. Anestezie locala : se folosesc anestezice ce contin articaina, mepivacaina, lidocaina etc.
2. Incizie: cu ajutorul bisturiului se sectioneaza mucoasa si periostul adiacent din dreptul apexului
radacinii afectate. Incizia are directie orizontala putin curbata iar profunzimea este data de
contactul lamei cu osul alveolar vestibular.
3. Decolarea mucoperiostala: se indeparteaza mucoasa si periostul ce acopera tabla osoasa pe o
suprafata sa permita abordarea zonei afectate. Se folosesc decolatoare de dimensiuni
corespunzatoare iar mucoasa si membrana periostala se vor indeparta de os fara a compromite
aderenta uneia la cealalta.
4. Osteotomia: osul vizibil trebuie trepanat pentru a creea accesul catre zona afectata din
vecinatatea radacinii dentare. Se folosesc chiurete si freze sferice montate la piesa marind
cavitatea de acces pana la expunerea in totalitate a zonei afectate.
5. Chiuretajul: in functie de dimensiunile zonei se vor alege chiuretele potrivite pentru indepartarea
tesuturilor alterate si a cimentului de obturatie. Eliminarea acestora se va face in totalitate. Se
folosesc mese de tifon pentru a indeparta sangele din plaga si a imbunatati controlul vizual.
Manevra continua pana se ajunge la os sanatos. Cand chiuretajul este gata, se poate iriga plaga
osoasa cu jet de ser fiziologic pentru eliminarea resturilor patologice din cavitate.
6. Sutura plagii: se va efectua cu ace atraumatice si fire nesorbabile ce se vor indeparta de catre
medic dupa 7 zile.

3. Rezectia apicala
Gangrena pulpara si complicatiile ei apicale nu pot fi intotdeauna rezolvate corespunzator
prin simple tratamente conservative. In aceste cazuri s-au imaginat diverse metode chirurgicale
care sa determine vindecarea acestor afectiuni.
Dintre aceste metode chirurgicale cea mai folosita este rezectia apicala. Aceasta este o
metoda chirugicala ce consta in extirparea apexului dentar impreuna cu tesutul osos inconjurator
infectat, fiind precedata sau nu de tratamentul endodontic corect si obturatia perfecta a canalului.
1.
2.
3.
4.
5.

Indicatiile rezectiei apicale se pot grupa in mai multe categorii:

Curburi radiculare exagerate.
Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a sistemului de canale.
Blocarea canalelor prin distrofii calcare.
Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat.
Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat.

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

6.

Canale ce nu pot fi permeabilizate datorita prezentei unor corpi straini fracturati in

treimea lor apicala (ace, freze, pivoturi, stifturi).
7.
Leziuni osteitice cronice periapicale intinse, care nu raspund tratamentului endodontic
conventional (granulom chistic, abcesul apical, parodontita apicala cronica difuza progresiva,
osteita cronica paradentara Melchior).
8.
Esecul tratamentului endodontic conventional (persistenta secretiei pe canal).
9.
Obturatii de canal in parodontitele apicale cronice cu depasiri masive in tesutul osos
periapical.
10.
Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea marcata a fragmentului apical.
11.
Confirmarea prezumtiei de fractura radiculara.
12.
Cai false radiculare in treimea apicala.
13.
Perforatii radiculare prin rezorbtie interna.
14.
Perforatii radiculare prin rezorbtie externa.
15.
Dinti cauzali intr-o boala de focar.
16.
Pacientii pe care profesia sau domiciliul ii impiedica sa urmeze tratamente esalonate in
mai multe sedinte.
Contraindicatii:
1.

Factori generali: nevroze, coree, reumatism poliarticular acut, sarcina, diateze

hemoragice, cardiopatii, boli emaciante.

2.

Acces dificil (molari inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor si molarilor

superiori).

3.

Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular, gaura mentoniera, podeaua

sinusului maxilar.

4.

Deschiderea limitata a gurii (trismus, microstomie, cicatrice retractile).

5.

Igiena bucala deficitara.

6.

Procese carioase multiple.

7.

Rezorbtia osoasa verticala in parodontitele marginale cronice profunde.

8.

Perspectiva compromiterii implantarii.

9.

Dinti fara valoare protetica.

Succesul chirurgiei endodontice variaza in functie de motivul pentru care este efectuata.
Daca ne referim la tratamente de canal esuate, deseori reinterventia nu e posibila sau nu se pot
obtine rezultate mai bune prin abordare clasica endodontica. In cazul in care motivele esecului
nu pot fi identificate, abordarea chirurgicala este mai mult decat necesara. In anumite cazuri o
entitate patologica in zona periapicala necesita indepartare chirurgicala si chiar biopsie pentru
identificare.
4

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

Daca ne referim la problemele anatomice ce impiedica un tratament endodontic corect,

acestea pot fi reprezentate fie de calcificari pe parcursul canalelor, curburi radiculare severe,
canale radiculare foarte stramte. Atunci cand aceste probleme anatomice impiedica tratamentul
corect, indepartarea portiunii neinstrumentate a radacinii si sigilarea bontului ramas reprezinta
solutia optima.
Dintii restaurati protetic cu infectii periapicale pot reprezenta o problema in cazul in care
se incearca retratarea endodontica. Accesul la canalul radicular poate compromite rezistenta
coroanei protetice. De asemenea, unii dinti sunt restaurati cu dispozitive corono-radiculare(pivoti
metalici) a caror indepartare din canal poate duce la fractura radiculara. Si in acest caz, rezectia
apexului cu tesutul infectat si sigilarea bontului reprezinta unica solutie conservativa.
Ocazional, dupa fractura traumatica a radacinii, fragmentul apical sufera necroza pulpara.
Deoarece abordarea endodontica a acestuia nu este foarte sigura, se prefera indepartarea
chirugicala a lui dupa tratamentul endodontic al portiunii coronale.
Canalele pot fi uneori blocate de corpi straini reprezentati de instrumente fracturate (ace
de canal rupte), materiale de restaurare, fragmente de pivoti fracturati. In cazul unor leziuni
apicale la dinti cu asemenea probleme aceste materiale trebuiesc indepartate chirurgical
impreuna cu o portiune de radacina.
Erorile de procedura in tratamentul endodontic pot fi reprezentate de obturatii incomplete
sau debordante, cai false, granuloame reziduale (ce pot persista chiar in conditiile unui tratament
endodontic complet, deoarece, inchistandu-se isi continua evolutia).
In cazul unor leziuni periapicale mari curatarea si tratamentul canalului, in lipsa
tratamentului chirurgical, pot avea chiar efecte de reacutizare a infectiei cronice prin insamantare
cu germeni din cavitatea bucala.
In general rezectia poate fi efectuata la toate grupele de dinti dar indicatia este nuantata
de situatiile anatomice diferite ale radacinilor in raport cu suprafetele osoase ale maxilarelor si de
relatia cu cavitatile anatomice de vecinatate. Astfel interventia este limitata pentru molarii 2
superiori si inferiori, cat si pentru premolarii inferiori la care dificultatea operatorie rezida in
vecinatatea cu gaura mentoniera si implicit manunchiul vasculo-nervos mentonier (posibilitatea
lezarii acestuia).
Aceasta operatie se efectueaza in mod frecvent pe scaunul stomatologic si nu implica
utilizarea unui instrumentar chirurgical complicat. Anestezia utilizata de regula este locoregionala sau in unele cazuri (bolnavi dificili, anxiosi) se poate apela la anestezia generala. Chiar
in cazul anesteziei locale procedura este nedureroasa.
Se practica incizia mucoperiostala cu decolarea mucoasei si a periostului si descoperirea
tablei osoase. Apoi se realizeaza trepanarea osoasa cu evidentierea si indepartarea tesutului osos
afectat si a apexului dentar. Canalul dentar este curatat mecanic, spalat si apoi obturat,

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

realizandu-se o obturatie calibrata la vedere. Atunci cand permeabilizarea canalului nu este

posibila se realizeaza o sigilare cu material dur a bontului ramas dupa sectionarea radacinii.
Tipuri de lambouri pentru rezectia apicala:

Lamboul semilunar: este format dintr-o incizie curba, convexa spre marginea gingivala.
Incizia incepe la limita intre mucoasa fixa si cea mobila si urmeaza un traseu semilunar,
convexitatea maxima fiind spre marginea gingivala libera.
Lamboul Ochsenbein-Luebke: este un lambou trapezoidal, la care incizia orizontala se
practica la distanta de marginea gingivala libera si prezinta 2 incizii oblice de descarcare.
Lamboul intrasulcular triunghiular: este format dintr-o incizie orizontala practicata in santul
gingival (care intereseaza si papilele dentare), continuata cu o incizie verticala de
descarcare.
Lamboul intrasulcular trapezoidal: este constituit dintr-o incizie orizontala in santul
gingival, completata la cele 2 extremitati cu 2 incizii verticale de descarcare.
Lamboul gingival in plic: se justifica doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este
format dintr-o incizie orizontala de-a lungul marginii libere gingivale

In anumite situatii, defectul osos ramas in urma chiuretajului procesului patologic este
destul de mare si capacitatea de refacere a organismului este depasita. Pentru stimularea
proceselor de osteogeneza se poate recurge la augmentarea defectului cu os sintetic sau bioos.
Sutura marginilor plagii se face cu fire neresorbabile care vor fi indepartate dupa 6-7 zile.
Dupa rezectie dintii vor fi protejati o perioada evitandu-se alimentele dure si suprasolicitarea in
masticatie.
Postoperator, apare de regula edemul regional ce insoteste evolutia in primele 24-48 ore,
dupa care incepe sa se retraga. Persistenta edemului, accentuarea acestuia precum si aparitia
durerilor la cateva zile dupa interventie sugereaza aparitia complicatiilor septice. Acestea vor fi
prevenite de medic prin utilizarea unei medicatii adecvate.
In conditiile in care indicatiile operatorii sunt corecte si tehnica chirurgicala este
respectata, rezectia apicala este o metoda ce permite conservarea unor dinti care altfel ar fi
pierduti prin extractie. Aceasta procedura ar trebui mai mult acceptata de colegii nostri
stomatologi si recomandata mai des pacientilor.

4. Amputatia radiculara
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari, care consta in
separarea unei radacini de restul dintelui si indepartarea acesteia, atunci cand nu poate fi pastrata
printr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca celelalte radacini sa
fie corect obturate.
Amputatia radiculara se practica mai ales la molarii superiori, unde in situatii de exceptie
poate cuprinde chiar doua din cele trei radacini.
6

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

Indicatii:
1. Patologia furcatiei, indiferent de natura ei, endodontica sau parodontala.
2. Compromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe canal, canale blocate,
perforatii ale radacinii prin rezorbtie radiculara).
3. Leziuni destructive intinse coronoradiculare produse prin carie sau miloliza.
4. Perforatii radiculare produse in timpul pregatirii canalelor pentru reconstuctii
coronoradiculare.
5. Radacini cu pungi osoase adanci.
6. Combinatii intre diversele situatii clinice de mai sus.

Contraindicatii:
Radacinile fuzionate
Criterii obligatorii pentru rezectia radiculara:
1.

Starea generala a pacientului, care sa permita atat interventia cat si vindecarea.

2.

Valoarea masticatorie, indiferent daca dintele devine sau nu stalp de punte. In caz contrar
se recomanda extractia, urmata de instituirea tratamentului protetic adecvat.

3.

Certitudinea unui tratament endodontic corect, cu un bun prognostic, la radacinile

restante.

4.

Accesul corespunzator, tratamentul fiind contraindicat in microstomie.

5.

Premizele anatomice, care sa permita si rezectia unei portiuni din osul inconjurator,
pentru a evita lezarea radacinii sau radacinilor restante in cursul interventiei.

6.

Posibilitatea unei modelari coronoradiculare si a unei refaceri morfofunctionale corecte,

operatiuni ce necesita multe abilitate din partea medicului.

7.

Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient, conditie uneori problematica.

5. Premolarizarea
7

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in transformarea

molarilor inferiori in doi premolari, prin sectionarea in doua jumatati a coroanei, separarea si
pastrarea celor doua radacini cu care acestia sunt prevazuti in marea majoritate a cazurilor.
Premolarizarea presupune insa tratamentul endodontic corect al radacinilor respective ca
si cum ar fi vorba de doi dinti separati.
Indicatii:
Punga osoasa situata la furcatie, inaccesibila indepartarii placii bacteriene.
Criterii obligatorii pentru premolarizare:
1.

Suficient spatiu intre cele doua radacini (dimensiunea meziodistala a furcatiei), care sa
permita separarea lor prin sectionarea in sens vestibulo-oral, cu desfintarea furcatiei si
reconstituirea a doi premolari.

2.

Lipsa dintilor invecinati, care sa permita migrarea si redresarea celor doua radacini
separate in urma sectionarii ligamentelor alveolodentare transseptale.

Este o conditie esentiala pentru creearea unui spatiu suficient, intre suprafetele radiculare
sectionate, care sa asigure o corecta reconturare a papilei interdentare recent aparute si mai ales
sa evite inflamarea acesteia (gingivita cronica).

6. Hemisectionarea
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta in separarea si
indepartarea unei radacini impreuna cu jumatatea corespunzatoare a coroanei atunci cand nu
poate fi pastrata intr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca cealalta
radacina sa fie corect obturata.
Pastrand doar o jumatate din dinte cand cerintele functionale ale aparatului dentomaxilar
o impun ca o alternativa a extractiei, hemisectionarea constituie o metoda care transforma un
molar intr-un al treilea premolar.
Indicatii:
1.

Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini.

2.

Fractura coronara verticala care intereseaza furcatia.

3.

Canale impermeabile.

4.

Imposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactie osteitica periapicala.

8

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

5.

Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua tratamentul endodontic

conventional datorita unor obturatii vechi de canal imposibil de indepartat.

6.

Instrumente endodontice rupte si blocate pe canal insotite de o reactie osteitica la apexul

radacinii respective.

7.

Perforatia podelei camerei pulpare.

8.

Cai false radiculare.

9.

Carie a furcatiei afectand doar una dintre radacini care nu mai permite restaurarea corecta
morfofunctionala a intregului molar.

10.

Rezorbtie radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reusit.

11.

Rezorbtie radiculara externa in care tratamentul de canal nu a reusit.

12.

Punga osoasa adanca la furcatie.

13.

Punga osoasa adanca la una dintre radacini.

Criterii obligatorii pentru hemisectionare:

1.

Lungime suficienta a radacinii pentru confectionarea unei reconstituiri coronoradiculare.

2.

Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de tratament la radacina restanta.

3.

Certitudinea unui tratament endodontic corect la radacina restanta.

Bibliografie
9

Universitatea Dunarea de Jos Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie
Chirurgie Dento-Alveolara

1. Alexandru Bucur Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Volumul 1

2. http://www.chirurgie-orala.ro/articole/endodontie/metode-chirurgicale-ajutatoaretratamentului-endodontic/
3. http://proceduri.romedic.ro/chiuretajul-periapical
4. http://documents.tips/documents/chirurgie-endodontica1.html
5. http://www.medici-stomatologi.ro/infodent/rezectie-apicala
6. http://documents.tips/documents/leziunile-interradiculare.html

10