Sunteți pe pagina 1din 8

HEMOROIZII

=reprezinta dilatatia varicoasa aplexurilor venoase submucoase din canalul anal


-prevalenta hemoroizilor creste cu varsta pana la 60 ani , mai frecvent fiind afectat sexul
feminin spitalizat
CAUZE
Locale : pot fi fiziologice si patologice
-fiziologice: absenta valvulelor in venele hemoroidale determina staza favorizata de
ortostatism; profesii sedentare, constipatie, sarcina
-patologice: plexurile venoase hemoroidale realizeaza o importanta anastomoza
portocava, cu tripla consecinte : influenta refluxului portocav asupra hemoroizilor prin
HTPo permanenta, sau pasagera + efectul de vase comunicante intre ectaziile venoase din
submucoasa + influenta fluxului arterial abdominal , pelvin genital care alimenteaza
plexurile submucoase
Generale tin de teren
-sunt mai frecvent asociati cu hernia, prolaps genitourinar, bolile prostatice, traumatisme
maduva spinarii
-prevalenta hemoroizilor legata de alimentatia saraca in fibre vegetale, fumat, alcool,
exces cafea , obezitate
-constipatia favorizeaza aparitia hemorizilor care la randul lor accentueaza constipatia
-profesiile sedentare

Dupa etiologie se disting hemoroizi simptomaitici si idiopatici


-cei simptomatici apar in : HTPo, I.C, jena in circulatia venoasa rectala superioara/ perete rectal,
neoplasm,stenoze rectale; afectiuni pelvine: fibrom uterinm cancer uterin, cancer ovar, adenom
prostata,
-cei idiopatici se intalnesc la oameni aparent sanatosi dar la care se pot decela o igiena
deficitara, viata sedentara , alimentatie in exces, constipatie uneori diaree, tulb dispeptice
hepatice

PATOGENIE

-la producerea hemorizilor intervin in grade variabile : bogatia retelei venoase, laxitatea
scheletului conjunctivoelastic, cresterea tonusului sfincterian , modificari patologice ale
mucoasei rectale
-situati in submucoasa anala hemoroizii sunt fromati din ectazii venoase de 2 tipuri : veritabile
varice cu pereti cu structura fibromusculara situati in tes lax submucos si din ectazii venoase
juxtacapilare cu pereti fini, constituiti din endoteliu, situati submucos aderente la mucoasa
-V.H superioare care prin intermediul VMIsunt tributare venei porte si VH inferioare si medii
care prin iliaca interne se dreneaza spre sistemul cav; se realizeaza astfe o improtanta
anasotmoza intre sistemul cav + port si astfel hemoroizii fac parte din sindromul clinic al HTPo

CLINIC
Semnele de ddebut:prurit anal si senzatie de greutate anorectala mai ales in defecatie
-la adulti pruritul dat 98% de cauza hemoroidala; este localizat la marginea anusului si regiunea
interfesiera; poate fi insotit de leziuni de grataj
-pachetul hemoroidal intern joaca rol de corp strain permanent facand dificila continenta anala
si uneori scapa la exterior mucozitati care irita pielea, provocand infectie
-o simpla congestie hemoridala poate fi determinata de o criza de diaree, de un puseu
premenstrual, de un exces alimentar(alcool, cafea, calarit, tren)
-criza hemoroidala s etraduce prin prin arsuri anale spontane sau la scaun, greutate analajenanta,
mai ales in pozitia sezand, cu false senzatii de a avea scaun, dureri la nivelul anusului sau
iradiate spre coccis
-tulburari de tranzit-expresia clinica cea mai clasica a hemorizilor; pacientul are frecvnet
senzatia de scaun, fara emisiuni de materii fecale, dar elimina uneori glere care umezesc
tegumentul sau pierde cateva picaturi de sange urmate de fiecare data de senzatia de tenmsiune
anala-aceasta corespunde prolapsului mucos hemoroidal
-constipatia este produsa prin jena mecanica creata de hemoroid, de sensibilitatea anala ce
creeaza falsa senzatie de scaun si de contractarea sfincter neted
-incontinenta anala este intotdeauna datorata prolapsului hemoroidal

EXAMEN LOCAL

-se practica la pacient in pozitie genupectorala


Hemoroizii externi
-au sediul pe marginea anusului sub forma unor mici umflaturi albastre ce dispar la apasare si
reapar + se maresc in cursul efortului de defecatie
Hemoroizi interni
-nu sunt clinic evidenti decat dacasunt procidenti
-apar ca niste formatiuni rosii si dureroase, pediculate, acoperite de mucoasa de aspect normal
sau inflamator, moi la pipait si pot disparea la apasare
-semnele revelatoare ale hemoroizilor interni : hemoragii , scurgeri seropurulente , prolaps si
durere
Hemoragia= semnultipic al hemoroizilor, de intensitate variabila are un caracter major:
este terminala, cu filete de sange la suprafata materiilor , ceeaa ce o deosebeste de
neoplasm
-cel mai des sunt hemoragi cu sange rosu, fara cheaguri, cu efect descongestionat pentru
staza hemoroidala
-mucoasa subvalvulara poate fi congestionata,sangereaza la atingere
-alteori hemoragia poate fi masiva de obicei umple rectul apoi se coaguleaza, prin
fibinoliza devine sange mai mult sau mai putin negru, cu cheaguri si se evacueaza cand
bolnavul are senzatie de scaun
-aceste sangerari pot alterna antrenand anemia acuta
-alteori hem sunt mici repetatam pot trece neobservate si pot duce la anemie hipocroma
-hem este data de ruptura unei vene varicoase care avand perete foarte gros se rupe rar
dar hem poate fi cataclismica

Scurgeri seropurulente : exagerata productie de mucozitati groase, glerele este data de


prolapsul mucos al varicelor hemoroidale
- varicele hemoroidale devin voluminoase mai ales deasupra valvelor Morgagni, ridica
si destind mucoasa => burelet hemoroidal perceput ca si corp strain
-bureletul are tendinta de a se exterioriza => prolaps mucos, partial, total
-exteriorizarea mucozitatilor irita pielea, provocand infectie

Prolaps mucos: venele hemoroidale devin din ce in ce mai voluminoase si prin ruperea
tesutului de sustinere din submucoasa m aluneca progresiv si survine prolaps mucos

- Un rol important in producerea prolaspului ii revine efortului produs in timpul


defecatiei
- -in timpul defecatiei venele sunt supuse la presiuni crescute iar venele hemoroidale
sunt primele afectate
- Mucoasa se destinde putin cate putin varicele hemoroidale se maresc, hemoroizii
descind si se exteriorizeaza

Durerea : pac se plange de durere ca o arsura , jena dureroasa dupa scaun


-existenta durerilor anale persistente cateva zile, intense evoca o complicatie
STADIUL I: - simple dilataii venoase la efort;
- zona de depresie interhemoroidal este pstrat;
- formaiunile musculo-ligamentare, muscularismucosae ani i ligamentul Parks fixeaz
mucoasa anal la sfincterul extern, meninnd pe loc perniele i hemoroizii; sangereaza
ocazional;
STADIUL II
- prezint o relaxare progresiv a formaiunilor musculo-ligamentare;
- glisarea i exteriorizarea mucoasei i a hemoroizilor la efort;
- spontan reductibile; prezinta sangerare
STADIUL III
- prolaps la efort;
- reductibile doar cu degetul; sangereaza
STADIUL IV
- prolaps permanent;
- reductibile cu degetul dar se refac rapid;
- formaiunile musculo-ligamentare sunt destinse;
- depresiunea interhemoroidal este redus;
- hemoroizii interni i externi formeaz un singur bloc.
-sangereaza permanent
Evoluie
Evoluia hemoroizilor interni este progresiv, cu timpul producndu se modificri
funcionale i morfologice profunde att n structura plexurilor hemoroidale ct i n cea a
peretelui anorectal.
Hemoroizii interni sunt clasificai n trei grade, care marcheaz etapele dezvoltrii lor
succesive.
Gradul I hemoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal, deasupra liniei
pectinee. Ei nu sunt percepui la tueul rectal i sunt diagnosticai doar prin anuscopie.
Clinic se traduc prin rectoragii declanate de defecaie.

Gradul II este caracterizat de apariia prolapsului temporar, favorizat de creterea de


volum a pachetelor hemoroidale i de laxitatea anormal a submucoasei.
Gradul III n acest stadiu prolapsul hemoroidal este permanent, nu se reduce spontan i
este nsoit de incontinen sfincterian. Mucoasa care acoper pachetele hemoroidale
este ngroat i i pierde supleea. Ea devine sediul unor leziuni importante datorit
traumatismelor externe la care este supus n mod repetat.
Dilataia i decompensarea hemodinamic a plexului hemoroidal superior determin
reflux n plexul hemoroidal inferior i staz retrograd, ceea ce explic constituirea
hemoroizilor externi.
Complicaii
a. Tromboza hemoroidal extern apare de obicei brusc, dup defecaie i se traduce
clinic printr o durere vie, ca o arsur n regiunea anal. Obiectiv constatm una sau mai
multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de dimensiuni variabile, de culoare albastru
violacee. Tegumentele care acoper aceste tumorete sunt sub tensiune, datorit unui edem
mare, care le d i aspectul de piele infiltrat (tromboz edematoas).
Evoluia se poate face ctre o transformare fibroas. Hemoroizii se sclerozeaz i n final
rmne o marisc hemoroidal. Alteori tromboza hemoroidal extern evolueaz spre
supuraie i ulceraie local, cu eliminarea de cheaguri. Patogenic este vorba despre o
ruptur a venelor i constituirea unui hematom, care ulterior se transform n cheaguri.
Ruptura venoas este produs de un efort de defecaie mai mare, de un episod diareic acut
sau de tuse.
b. Tromboflebita hemoroidal intern trebuie considerat o veritabil tromboflebit, cci
patogenic este vorba de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la constituirea de
trombi n lumenul venelor.
Tromboflebita hemoroidal intern simpl intereseaz pachetele hemoroidale din canalul
anal, ca i pe cele eventual prolabate, reductibile., Simptomatogia este relativ redus,
pacienii avnd senzaia dureroas de tensiune n canalul anal.
Tromboflebita hemoroidal intern prolabat i ireductibil numit i ,,prolaps
hemoroidal strangulat este complicaia cea mai grav i dureroas a hemoroizilor interni.
Ireductibilitatea este dat de o tromboflebit care determin creterea rapid de volum a
pachetului hemoroidal prolabat, iar pe de alt parte de spasmul sfincterian supraadugat.
La examenul obiectiv constatm un dublu burelet circular, cel intern de culoare albastru
nchis, dat de procesul de tromboz, iar cel extern de culoare alb roz, dat de edemul de
vecintate. Procesul cedeaz n dou pn la patru sptmni. Uneori apar sfacele la
nivelul pachetelor hemoroidale trombozate, n urma crora se elimin cheaguri. Alteori se
produce gangrena tumorii prolabate, care las o ulceraie trenant, greu de vindecat.
n formele grave tromboza hemoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau pe
traiectul venei porte, realiznd clinic tabloul clinic al unei pileflebite. Alteori, infecia
local se poate propaga spre spaiile perianale, perirectale, la viscerele bazinului sau se

pot produce embolii septice n ficat, pe cale portal ori n alte organe pe calea venei cave
inferioare.
Diagnostic
Esenial este s stabilim dac hemoroizii sunt primari sau secundari (simptomatici).
Examenul clinic i paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia concomitent a unei
tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de hipertensiune portal, care n evoluia lor s
determine apariia hemoroizilor secundari. Reamintim obligativitatea tueului rectal i a
anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu, recurgerea la rectosigmoidoscopie, irigografie i la
alte examene paraclinice complementare, dac necesitile elaborrii unui diagnostic o
cer.
Tratament
Recomandm pacienilor un regim alimentar fr alcool, condimente, conserve, mezeluri,
sosuri, prjeli, rnta, grsimi, cafea, cacao i derivate. Mesele abundente, copioase, care
necesit un efort digestiv mare fiind capabile a genera un sindrom de congestie pelvin
sunt contraindicate.
Scaunul trebuie reglementat n sensul unei defecaii fr efort mare. Pacientul nu trebuie
s aib nici diaree, prin abuz de laxative. La nevoie recomandm un laxativ uleios sau
un ceai antihemoroidal, doza urmnd a se stabili n funcie de tolerana individual.
Clismele evacuatorii, supozitoarele cu glicerin sunt contraindicate din cauza iritaiei
locale pe care o pot genera. Igiena local riguroas trebuie obligatoriu respectat.
Recomandm splarea local cu ap cldu i spun de toalet dup fiecare scaun.
Uscarea se va face prin tamponare cu un prosop pluat, curat. Dac regiunea este umed,
eczematizat, recoman-dm pudrajul local cu:
Rp. / Talc
Oxid de zinc
D.S. extern dup toalet.
n perioadele dureroase sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de
hipermanganat de potasiu n concentraie slab sau ceai de mueel. Dup bile de ezut
de diminea i sear putem prescrie pacienilor o pomad cu antibiotice, analgetice,
antinflamatorii, lubrefiante, anticoagulante, vasoconstrictoare:
Rp. / Neomicin 2g
Anestezin 3g
Hidrocortizon acetat 4 fiole
Heparin 4 fiole
Adrenalin 1/1 000 1 fiol
Lanolin
Vaselin
D.S. extern dup baia de ezut.
Cu aciuni farmacologice asemntoare se poate recomanda i unul dintre produsele
urmtoare: Proctolog, Ultraproct, Doxiproct, Hemorsal, Hemorzon etc., care suplinesc
unguentul mai sus amintit.

Tratamentul trombozei hemoroidale. Trombectomia este indicat n primele 24 48 ore


de la debut. Apoi de real folos poate fi infiltraia cu Xilin sau Procain 1% a sfincterului
i regiunii perineale. Pentru reducerea inflamaiei i a riscului complicailor locale sunt
recomandate priniele locale cu antiseptice, pomezile cu antinflamatorii i
anticoagulante.
Tratamentul tromboflebitei hemoroidale. Cnd procesul tromboflebitic are tendina la
extindere, interesnd venele ampulei rectale, se va aplica o terapeutic general cu :
anticoagulante: heparin 1 fiol intravenos la 4 ore i apoi Trombostop;
antibioticoterapie;
corticoterapie: prednison 6 8 tablete /zi timp de 7 zile;
repaus la pat.
Dup rezolvarea episodului acut de tromboflebit, tratamentul chirurgical nu este
recomandat a fi efectuat imediat.
Tratamentul chirurgical
Include:
1.
Injeciile sclerozante constau n injectarea unei substane iritante, care produce o
endo i o periflebit chimic sclerozant. Se fac 10 12 edine la interval de apte zile.
Pot aprea escare ale mucoasei anorectale datorit necrozei chimice.
Diatermocoagularea const n electrocoagularea in situ a pachetelor hemoroidale cu un
curent electric de o intensitate de 80 100 mA.
Ligatura cu inele de cauciuc a pachetelor hemoroidale interne (RBL rubber band
ligation) reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n ambulator.
Ligatura cu fir transfixiant i rezecia pachetelor hemoroidale.
Rezecia hemoroizilor dup disecia i ligatura pediculilor vasculari (tehnica Milligan
Morgan).
Rezecia cilindric n bloc a mucoasei anale purttoare a pachetelor hemoroidale
(tehnica Whitehead Vercescu).

FISURA ANAL
Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau ovalar, localizat n 90% din cazuri la
nivelul comisurii posterioare.
Etiologie
Incidena maxim se afl ntre 40 i 60 de ani. Boala apare cu predominen la sexul
feminin. Cauzele fisurii anale sunt multiple, dar n general este considerat ca fiind o
consecin a hipertensiunii i a stazei venoase locale. Unii autori consider fisura anal ca
o ulceraie a mucoasei, care acoper pachetele hemoroidale, prin analogie cu ulcerul
varicos de gamb. Alteori, ea este urmarea unei tromboze hemoroidale, care s a ulcerat.
Infecia local cronic intervine ca factor adjuvant, care favorizeaz decolarea marginilor

ulceraiei i constituirea unor microabcese submucoase i a unor formaiunilor


pseudopolipoase endoanale. Exist n general un teren favorizant, fisura anal aprnd
cu precdere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie cronic sau dup sarcini
repetate. n producerea fisurii anale intervin i factori traumatici, ca ruptura mucoasei
prin aciunea direct a bolului fecal sau n urma clismelor evacuatorii repetate, executate
brutal.
Din cele enumerate mai sus reiese rolul important al fondului de suferin hemoroidal,
care trebuie tratat concomitent cu fisura anal. Odat constituit, ea determin o
contractur permanent a sfincterului anal intern, care mpiedic cicatrizarea i imprim
fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic aton.
Anatomie patologic
Localizarea de elecie a fisurii anale la comisura posterioar se explic prin faptul c
aceast regiune este cea mai traumatizat la trecerea bolului fecal. Aparent liniar, fisura
este dup dilataie, ovalar sau triunghiular, cu baza n afar i cu vrful n canalul anal.
Macroscopic ea apare ca o pierdere de substan a mucoasei anale, care poate ajunge
pn la linia pectinee. La polul extern al fisurii se afl de obicei un ,,hemoroid santinel,
iar la polul intern o papil hipertrofiat i inflamat. n fundul fisurii se pot remarca
fibrele sfincterului neted orientate transversal. Microscopic se remarc la nivelul
ulceraiei un esut de granulaie, n care uneori se observ insule de endoteliu venos.
Sfincterul intern, n fisurile vechi, prezint un proces de miozit fibroas (pectenoz). n
jurul fisurii, mucoasa anal i tegumentele sufer un proces de paracheratoz.
Simptomatologie
Expresia clasic a fisurii anale este cunoscut sub numele de ,,sindrom fisurar,
caracterizat prin:
durere anal vie declanat de defecaie. Dup o perioad de acalmie de
cteva minute, reapare durerea cu o intensitate foarte mare, uneori paroxistic. Datorit
acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate dezvolta o adevrat nevroz;
contractur sfincterian din care cauz tueul rectal este foarte dureros sau
imposibil;
ulceraie local.
Tratament
Durerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin bi de ezut cldue i aplicarea
local de pomezi anestezice. Infiltraia subfisurar i intrasfincterian cu Xilin 1% poate
influena favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian. n fisurile vechi sau complicate
cu hemoroizi, microabcese, fistule, este indicat tratamentul chirurgical, care const n
dilataie anal, urmat eventual de excizia fisurii cu sau fr sfincterotomie intern (Rool)
i sutur de afrontare cutaneomucoas.