Sunteți pe pagina 1din 48

LICEUL TEHNOLOGIC SANITAR VASILE VOICULESCU ORADEA

DOMENIUL : SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC


CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Rolul asistentei medicale n ngrijirea


bolnavului cu diabet zaharat juvenil

COORDONATOR:
ABSOLVENT:

ORADEA 2016

CUPRINS

ARGUMENT

Pstrarea sntii i lupta mpotriva bolilor se nscriu printre cele mai vechi preocupri
ale omului.
Organizaia Mondial a Sntii a dat o definiie oficial a sntii:
Sntatea este acea stare de complet bine fizic, mintal i social, i nu consta numai n
absena bolii sau a infirmitii".
Am ales ca tem Diabetul Zaharat, deoarece este o boal care afecteaz tot mai muli
oameni. Pacienii trebuie s participe i ei la prevenirea sau tratarea corect a acestei boli. elul
acestei lucrri este de a expune cteva dintre cele mai importante date tiinifice referitoare la
diabetul zaharat. Sper ca prin activitatea mea viitoare voi putea interveni util nngrijirea acestor
suferinzi.

INTRODUCERE

Pentru a se bucura de via i pentru a da maximum de randament, omul n activitatea sa,


are nevoie n primul rnd de sntate. Aceast calitate poate fi pstrat doar prin contiina
omului fa de sine nsui, de cunoaterea propriului organism i a parametrilor i calitilor
acestuia, pstrarea lor ct mai bine pentru o durat ct mai lung de via i activitate.
Pentru acestea omul trebuie s cunoasc foarte bine condiiile i metodele de pstrare a
sntii, cum ar fi:

Respectarea igienei - alimentelor, mbrcmintei, cunoaterea normelor sanitare de


pstrare a sntii i modul de transmitere a bolilor, avnd n vedere combaterea ct mai
precoce a acestora; n cazul unor simptome de boal prezentarea la un cabinet medical
sau la un cadru medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice sau cu ajutorul
unor persoane neavizate n acest domeniu, cunoaterea regulilor de alimentaie raional
i respectarea acestora, pe ct posibil, cunoaterea i punerea n aplicaie a metodelor de
clire i pstrare a rezistenei organismului de la cea mai fraged vrst i pe toat durata
vieii.
Viaa trebuie pstrat deci aa cum ne-a fost hrzit cu toate calitile ei i ncercnd s

depim greutile i defectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscndu-i bine


caracteristicile.

CAPITOLUL I
ANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUI

I.1 ANATOMIA PANCREASULUI


Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat n partea profund a cavitii
abdominale, naintea coloanei lombare i nceputul stomacului, ntre duoden i splin.
Fiind traversat de rdcina mezocolonului transvers, el este situat n ambele
compartimente ale cavitii abdominale, cea mai mare parte rmnnd ns n etajul
supramezocolic.
mpreun cu ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n
acest perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu n jurul duodenului. Locul de deschidere
a celor dou conducte excretoare (canalul Wirsung i canalul hepatocoledoc) arat punctul de
unde au migrat mugurii embrionari, hepatic i pancreatic.
Prin situaia lui topografic, pancreasul este un organ cu mobilitate redus. El este fixat
prin peritoneul parietal posterior care-l acoper pe faa sa anterioar, prin legturile pe care le are
cu duodenul (conductul su excretor) i prin pediculii vasculari.
I.1.1 Configuraie extern i raporturi
Pancreasul are o form alungit asemntoare literei "J". El se compune din mai multe
poriuni i anume capul, gtul sau colul i coada.
Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a glandei, aezat n scobitura
potcoavei duaodenale. El are o fa anterioar, o fa posterioar i o circumferin. Faa
anterioar este traversat de rdcina mezocolonului transvers.
Colul pancreasului face trecerea ntre cap i corp. El are un an superior, numit anul
duodenal i un an inferior, numit anul sau incizura mezenteric prin care trec vasele
mezenterice superioare.
Coada pancreasului este mobil, fiind cuprins ntr-o formaiune peritoneal, numit
ligamentul pancreaticosplenic. Aceast poriune prelungete corpul pancreasului spre

stnga pn la splin i rinichiul stng. Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a
pancreasului vine n raport, de la dreapta la stnga, cu urmtoarele formaiuni anatomice
mai importante: canalul coledoc, aorta i vena cav inferioar, vena port i artera
mezenteric superioar, artera i vena splenic.

Fig.1 Localizarea pancreasului


I.1.2 Structur intern

Pancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esut care asigur secreia intern a
glandei, numit pancreasul endocrin i un esut care asigur secreia exocrin, numit pancreasul
exocrin.
Pancreasul endocrin este alctuit din nite insule de celule cu structur de gland
endocrin rspndite n interiorul lobulilor pancreasului exocrin, numite insulele lui Langerhans.
Aceste insule sunt alctuite din cordoane celulare care se anastomozeaz formnd o reea, n
ochiurile creia se gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine i pereii capilarelor sunt
susinui de o reea de reticulin.
Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule: a i p. Celulele a se gsesc n
centrul insulei. Ele secret hormonul numit glucagon, cu rol n metabolismul glucidelor. Celulele
p, mai mici i mai numeroase dect celulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i secret
hormonul numit insulin, cu rol esenial n metabolismul glucidic. Insulele Langerhans sunt
separate de esutul pancreatic exocrin printr-o capsul conjunctiv foarte fin.

Fig.2

I.2 FIZIOLOGIA PANCREASULUI ENDOCRIN

Pancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin i endocrin. Secreia exocrin este
asigurat de glandele tubuloacinoase, iar cea endocrin de insulele lui Langerhans. Pancreasul
endocrin secret doi hormoni: insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a.
Insulina, hormon cu structur polipeptidic, are masa molecular 6000. Ea
este atacat de enzimele existente n tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrat pe
cale digestiv.
Principala aciune a insulinei este aceea de a scdea concentraia glucozei din snge.
Astfel, ea stimuleaz funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformarea glucozei i a
altor monozaharide n glicogen, care se depoziteaz n celulele hepatice. n acelai timp, insulina
stimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02 i H20. Aciunea biologic a insulinei se
realizeaz deci tocmai prin aceste efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen i
descompunerea glucozei pn la termenii finali ai metabolismului glucidic. n afar de efectul
hipoglicemiant, insulina mai are i alte aciuni biologice, ca de exemplu stimularea sintezei de
proteine i grsimi din ficat.
Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Se consider c acest hormon
acioneaz n primul rnd asupra membranelor celulare, accelernd transportul glucozei i al
galactozei din lichidul interstiial n celule. De asemenea insulina intervine n transportul altor
substane, ca de exemplu, potasiul i aminoacizii. Favorizarea transportului aminoacizilor n
celule i al ARN-ului nuclear spre citoplasm explic stimularea biosintezei proteice de ctre
insulin. Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral, ct i nervoas.
Mecanismul umoral const n declanarea secreiei de insulin ca urmare a creterii
concentraiei zahrului din snge, care stimuleaz n mod direct procesul de elaborare de insulin
la nivelul celulelor p. Aadar, factorul umoral de reglare a secreiei hormonului este tocmai
glucoza sanguin. Mecanismul nervos de reglare se afl sub dependena nervului vag. Centrul
nervos care trimite impulsuri se gsete n hipotalamusul anterior. ntre acest centru i nucleul de
origine al fibrelor vagale exist anumite conexiuni.
Glucagonul este un hormon tot de natur polipeptidic, dar cu o mas molecular mai
mic dect a insulinei. Aciunea biologic const n creterea concentraiei zahrului din snge
prin descompunerea glicogenului hepatic.

Aciunea hiperglicemiant a glucagonului este similar cu cea a adrenalinei, ea constnd


n stimularea procesului de glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, de asemenea, formarea de
glucoz din minoacizi (gluconeogeneza). O alt aciune a acestui hormon const n aceea c el
scade ritmul biosintezei acizilor grai i l crete pe cel al biosintezei corpilor cetonici la nivelul
celulelor hepatice. Reglarea secreiei de glucagon se afl i ea sub dependena concentraiei de
glucoz din snge. Astfel, scderea glucozei din snge declaneaz secreia de glucagon.
Hiposecretia de insulin produce boala numit diabet zaharat, care se caracterizeaz
prin creterea concentraiei glucozei din snge (hiperglicemie) i eliminarea acesteia prin urin
(glicozurie). Corectarea acestor tulburri se poate realiza prin injecii cu soluii de insulin.
Hipersecreia de insulin, ntlnit ndeosebi n unele tumori ale insulelor lui Langerhans,
produce tulburarea numit hiperinsulinism, caracterizat prin scderea concentraiei glucozei din
snge i prin manifestri nervoase care pot merge pn la pierderea strii de contient, deoarece
celulele nervoase sunt foarte sensibile la lipsa de glucoz din snge.

CAPITOLUL II
DIABETUL ZAHARAT JUVENIL

II.1 DEFINIIE
Diabetul zaharat este o boal cronic, prezumtiv ereditar, constnd dintr-o anomalie a
metabolismului hodrocarbonatelor ( dar i lipidelor i proteinelor n secundar) caracterizat
primar prin incapacitatea utilizrii periferice normale a glucozei. Diabetul zaharat al copilului are
o serie de particulariti care-l deosebesc ca boala sinonim a adultului i impun tratarea sa
special.
Incidena diabetlui zaharat la copil este relativ redus. La 3,5 5 % din totalitatea
diabeticilor boala debuteaz sub vrsta de 16 ani. n Anglia 1% dintre colari au diabet zaharat.
n S.U.A., frecvena bolii n intervalul de vrst 0-15 ani este de 4 cazuri / 100.000 popula ie
general de aceeai vrst; n fiecare an sunt nregistrai aproximativ 11.000 de noi cazuri de
diabet zaharat la copil. La aduli, comparativ, frecvena este de 9 cazuri/ 100.000 locuitori.

II.2 CLASIFICAREA TIPURILOR DE DIABET ZAHARAT LA COPIL I


ADOLESCENT
II.2.1 ETIOLOGIE
Cauza primar a diabetului zaharat este necunoscut: se cunoate doar faptl c
manifestrile bolii se datoresc unei aciviti insulinice inadecvate ( fie c exist sau nu secre ie
diminuat de insulin). n general, diabetul zaharat la copil este insulinopriv.
Clasificarea tipurilor de diabet zaharat ntlnite la copil i adolescent
1. Diabetul zaharat insulinodependent ( TIPUL 1)

(tipul juvenil n vechile clasificri)

Simptome tipice : poliurie, polidipsie, scdere ponderal, tulburri de contien;


Glucozurie, cetonurie;
Glicemie > 200 mg/ dl, ntr-o prob luat ntmpltor;
Prezena de anticorpi anticelule insulare pancreatice la din bolnavii noi internai.

2. Diabetul zaharat noninsulinodependent ( TIPUL 2)


( tipul adult, tipul gras n vechile clasificri)
Glicemie a jeun > 140 mg/ dl n plasm (> 120 mg/dl n snge venos integral, >

120 mg/ dl n snge capilar);


Glicemia la 2 ore i o valoarea intermediar - > 200 mg/dl la testul de ncrcare

oral cu glucoz ( 1,75 g/kg pn la maximum 75 g glucoz administrat per os);


Criteriile de mai sus trebuie ntrunite mai mult de o singur data i n absen a
factorilor precipitani ( afeciune acut intercurent, perioad de subalimentaie de
scurt sau lung durat).

Fig. 3
3. Alte tipuri de diabet zaharat manifest
Se ntlnesc criteriile caracteristice tipului 1 sau 2 asociate ns cu :

Unele sindroame genetice;


Tratament medicamentos;
Boal pancreatic;
Alte cauze cunoscute c pot produce o leziune pancratic.

4. Tolerana modificat pentru ncrcarea oral cu glucoz ( diabetul chimic n


clasificrile vechi)
Glicemie a jeun > 140 mg/dl;
Glicemie la 2 h > 140 mg/ dl la testul de ncrcare oral cu glucoz.
5. Diabetul gestaional : 2 sau mai multe criterii de mai jos prezente n cursul sarcinii:
Glicemie a jeun > 105 mg/dl;
Glicemie la testul de ncrcare oral cu glucoz:
- La 1 h > 190 mg/dl;
- La 2 h > 165 mg/dl;
- La 3 h > 145 mg/dl.
6. Copii i adolesceni cu risc crescut ( prediabet n vechile clasificri)
a) Anomalii anterioare ale toleranei la glucoz:
Test de toleran la glucoz normal n prezent dar avnd :
- Un test anormal anterior;
- Hiperglicemie spontan anterior;
- Criterii pentru diabet gestaional anterior.
b) Anomalii poteniale ale toleranei la glucoz:
Risc genetic crescut ( ex.: gemeni univitelini, din care unul are diabet zaharat);
Demonstrarea prezenei anticorpilor anticelule insulare pancreatice.

II.2.2 MECANISME PATOGENICE


n ultimii ani se desprinde tot mai clar concluzia c o varietate de sindroame sunt
cuprinse sub denumirea de diabet zaharat i c acestea difer prin modul de transmisie genetic
i/sau manifestrile clinice.
Denumirea de diabet zaharat include, n prezent, strile hiperglicemice caracterizate prin:
a) Caracterul primar ( n sensul apariiei relativ independente fa de o cauz anume a
strii hiperglicemice);

b) Existena unor anomalii metabolice caracteristice interesnd, n special metabolismul


hidrocarbonatelor, induse hormonal;
c) Existena unor leziuni vasculare demonstrabile electromicroscopic;
d) Apariia unor complicaii caracteristice pe termen lung ( complicaii circulatorii,
retinopatia diabetic, nefropatia diabetic, neuropatia diabeticp .a.)
Patogenic sunt implicai cu tot mai multe argumente doi factori :

Factorul genetic. Implicarea factorului genetic este legat de demonstrarea unei agregri
familiale a diabetului zaharat. Studiile actuale demonstreaz o probabil heterogenecitate
genetic a diabetului zaharat: fenotipuri diabetice similare pot fi date de diverse genotipuri

Fig.4

Date privind patogenia diabetului zaharat


Cauz primar ( necunoscut, boal cu mecanisme ereditare?)

Secreie sczut
de insulin la nivelul
celulelor
pancreatice*

Existena de anticorpi
circulani antiinsulinici,
care blocheaz funcional
insulina.

Existena unor blocani


neanticorpici (antagoniti)
ai insulinei n cantitate
crescut de circulaie.

Activare deficitar a
insulinei**

Intervenia unor factori


nc neprecizai, care
duc la degradare
crescut a insulinei.

Cantitatea normal de insulin n circulaie

Cantitate insuficient
de insulin n circulaie.

Cantitate indificient
de insulin n circulaie
Activitate insulinc inadecvat caracteristica principal s diabetului zaharat
Tulburrile bichimice i manifestrile clinice caracteristice ale bolii

*n stadiul total al diabetului zaharat la copil, celulele pancreatice i pierd granulaiile, iar insulina nu mai este detactabil n ser,

** Studii experimentale sugereaz c insulina se gsete n circulaie att n form activ, ct i inactiv; n stadiul de diabet par ial la
copil celulele pancreatice conin granulaii normale n ceea ce privete colorabilitatea i n numr normal ; insulinemia este normal
n acest stadiu, ceea ce sugereaz existena unui defect de activare a insulinei.

II.3 FIZIOPATOLOGIE
n consecina activitii insulinice inadecvate se produc tulburri metabolice
complexe, caracterizate primar prin incapacitatea utilizrii periferice normale a glucozei.
Principalele modificri fiziopatologice n diabetul zaharat al copilului sunt :
A. Hiperglicemia. Datorit deficitului insulinic se produc : scderea ptrunderii glucozei n
esturi, scderea sintezei de glicogen hepatic, creterea gluconeogenezei din aminoacizi. Toate
aceste perturbri ale metabolismului hidrocarbonatelor au drept consecin hiperglicemia.
B. Cetonemia. Scderea producerii de energie tisular n consecina utilizrii periferice
deficitare a glucozei este compensat prin intensificarea folosirii acizilor grai i n metabolismul
energetic tisular; o cantitate crescuta de acetil-coenzim A sunt convertite n cetone : se observ o
cretere a produciei de cetone; n aceste condiii se depesc posibilit ile esuturilor corporale,
n primul rnd a muchilor scheletici, de a utiliza cetonele ca surs de energie. Dezechilibrul
produce n metabolismul corpilor cetonici explic creterea corpilor cetonici n snge i apari ia
lor n cantitate crescut n urin ( cetonemia i cetonuria).
C. Acidoza (acidemia) metabolic. Cetonemia duce la o consumare a tamponului
bicarbonat din snge. Excesul de cetoacizi i scderea tamponului bicarbonat din snge sunt
responsabile de producerea acidozei metabolice.
D. Pierderi crescute de ap i elecrtolii : deshidratarea acut. Hiperglicemia reprezint
o cauz de diurez osmotic, consecutiv creia se pierd prin urin cantiti crescute de ap i
electrolii. De asemenea, eliminarea crescut a sodiului sub form de sare de sodiu acetonei
contribuie la deficitul acestui ion n acidocetoza diabetic. Tipul de deshidratare realizat n
acidocetoza diabetic este particular : deshidratare hiperton , dar cu hiponatremie.
E. Glicuzoria. Excesul de glucoz n snge ( valori de peste 180 mg%) depete pragul
renal pentru glucoz; n aceste condiii apare glicozuria.
Modificrile metabolice concomitente sunt reprezentate de :
-

Scderea formrii trigliceridelor i creterea mobilizrii acizilor grai liberi (AGL) la

nivelul esutului adipos periferic.


-

Scderea sintezei de proteine i creterea utilizrii aminoacizilor pentru gluconeogenez

la nivelul ficatului; tulburrile metabolismului proteic explic tulburrile de cretere somatic i


caexia ntlnit n diabetul zaharat juvenil decompensat;

Tulburarea interrelaiei metabolice ntre proteine i hidrocarbonate duce la perturbarea

sintezei de mucopolizaharide i la anomalii ale esutului conjunctiv, n special vascular. Aceasta


explic anomaliile vasculare prezente , e drept cu o frecven mai mic n diabetul zaharat al
copilului, la nivelul vaselor mici ndeosebi.

II.4 EVOLUIA NATURAL A DIABETULUI JUVENIL


Studiile privind evoluia natiral a diabetului zaharat la copil au permis o mai bun
nelegere a bolii i aplicarea unei terapeutici mai adecvate. Stadializarea diabetului zaharat
juvenil cunoate urmtoarele etape:
I.

Prediabetul
Este perioada de via cuprins de la natere pn n momentul n care pot fi

demonstrate primele tulburri ale metabolismului hidrocarbonatelor. Exist tulburri: activitate


insulinic crescut a serului, nivelul crescut de antagoniti n snge. n acest stadiu diabetul este
total asimptomatic, iar mijloacele obinuite de diagnostic de laborator al unei stri diabetice
( glicemia a jeun, testul de ncrcare de glucoz, testul hiperglicemiei provocate cu cortizon) dau
relaii normale. De subliniat c nc n acest stadiu pot apare deja modificrile vasculare
caracteristice. Poate dura luni sau ani de zile.
II.

Diabetul subclinic
Constituie perioada urmtoare, n care metabolismul hidrocarbonatelor poate fi

temporar anormal n prezena infeciilor acute sau a altor situaii stress ante ( interven ii
chirurgicale, traumatisme). Poate exista hiperglicemie i glucozurie n cursul unei perioade de
stress; de asemenea testul de toleran cu glucoz poate fi pozitiv n aceast perioad.
Modificrile descriese mai sus sunt ns rapid reversibile spontan.
III.

Diabetul latent
n evoluia diabetului zaharat infantil, diabetul latent constituie stadiul urmtor n care

dereglarea metabolismului hidrocarbonatelor se manifest prin apariia de glicemii crescute


postprandial cu apariia glicuzoriei. Pot aprea, de asemenea, episoade hipoglicemice
postprandiale manifestate clinic ( paloare, anxietate, tremurturi, senzaia de foame imperioas,
transpiraii abundente, slbciune). Testul de ncrcare cu glucoz este patologic; glicemia a jeun
este ns normal . Durata obinuit a acestei stadiu este de zile luni.

IV.

Diabetul clinic manifest


Debutul diabetului zaharat la copil este n general brusc i tranzaia de la stadiul latent

spre cel clinic manifest este frecvent precipitat de un stress (infecie acut, stress emoional etc.)
Manifestrile clinice ale diabetului manifest i modificrile de laborator caracteristice vor fi
discutate la tabloul clinic. Aceast perioad are dou subdiviziuni :
a) Diabetul parial , cu o durat cuprins ntre 2 luni i 2 ani, caracterizat printr-o mai
mare stabilitate a tabloului clinic ( cu excepia episodului inaugural, tendina de
hiperglicemie i cetoz mai redus) i prin faptul c organismul reacioneaz ca i cum ar
exista secreie endogen de insulin ( necesar de insulin exogen relativ stabil, n jur de
0,5 u./kg) n general mai sczut ca n etapa urmtoare, cu excepia acidocetozei iniiale.
b) Diabetul total n continuare, caracterizat prin insulino-labilitate, frecvena mai mare de
apariie a hiperglicemmiei i acidocetozei, necesar de insulin exogen crescut, secre ia
endogen fiind foarte sczut sau nul.

II.5 CLINICA DIABETULUI ZAHARAT AL COPILULUI. MODALIT I I


SIMPTOME DE DEBUT
Problema depistrii precoce a diabetului zaharat este foarte important la copil i se
loveste nca de numeroase dificulti. Datele unui studiu pe un numr mare de cazuri eviden iaz
faptul c la aproximativ 45% din copii diagnosticul se pune numai dupa ce s-au instalat precoma
sau coma diabetic i c procentajul de depistare tardiv este cu att mai mare cu ct vrsta
copilului este mai mic ( 63 % pentru debut ntre 1 2 ani). De asemenea, mortalitatea este
mare n diabetul zaharat la copil prin complicaiile stadiului iniial al bolii: 15% din mortalitatea
copilului diabetic e dat de complicaiile iniiale. Diagnosticul bolii la copil este ngreunat n
bun msur de faptul c manifestrile la debut sunt diferite de cele de la adult.
ntr-un studiu de 684 de cazuri , Struwe gsete 3 modaliti relativ tipice de debut ale
diabetului zaharat la copil :
a) Tipul rapid. Intereseaz n special, dar nu exlusiv, vrsta de copil mic. Frecvena
nregistrat a fost de 4 %. Evoluia debutului este deosebit de rapid : in 24- 36 de ore se ajunge
la com diabetic. Exsicoza se instaleaz rapid, fr vrsturi sau diaree; tulburrile de con tiin a

stau pe primul plan. Setea i durerile abdominale se ntlnesc la jumtate dintre bolnavi; poliuria
nu este remarcat adesea.
b) Tipul intermediar. Este cel mai frecvent la copil (modalitate de debut pentru 89,7 %
cazuri). De la apariia primelor semne clinice pn la stabilirea diagnosticului trec, de obicei, 2-4
pn la 6-8 sptmni. n acest nterval de timp, se nregistreaz simptomele tipice: polidipsia,
poliuria, scderea ponderal, scderea capacitii de efort : astenie + pierderea capacitii de
concentrare.
c) Tipul prelungit ( lent). Este relativ rar : 6,3% din cazuri. Este ntlnit n special la
copiii mai mari si adolesceni (debut n a doua decad de via). Evolu ie semnelor clinice pn
n momentul instalrii tabloului tipic este prelungit: 3-6 luni pn la 1-2 ani. Semnele
caracteristice sunt : setea i poliuria, iniial puin

manifeste, accentundu-se progresiv; se

noteaz slbire progresiv. Scderea capacitii de efort, ca i foamea i inapetena sunt


urmtoarele simptome cu frecven. Nu rareori se ntlnesc manifestri cutanate.

II.6 DIAGNOSTIC
II.6.1 DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul n diabetul zaharat juvenil se face cu att mai uor, cu ct bolnavul se
prezint la medic ntr-un stadiu mai avansat. n cazul prezenei hiperglicemiei cu glicozurie,
cetoz i acidoz metabolic, diagnosticul este uor de fcut. n stadiile mai u oare, pot exista
dificulti considerabile, care sunt n parte amintite la modalit ile de debut, sau vor fi nf i ate
ulterior. Stabilirea diagnosticului se face pe baza datelor clinice i de laborator caracteristice.
Dintre datele clinice au valoare pentru diagnostic urmtoarele:
a) Precoma sau coma, nsoite de semne clinice de deshidratare extracelular, semne clinice
de cetoz, polipnee acidotic i prezena n anamnez a polidipsiei, poliuriei ( de notat c
diureza este mult timp pstrat, n ciuda semnelor de deshidratare extracelular),
polifagiei, scderii ponderale, asteniei.
b) Polipneea acidotic, nsoit de semne clinice de cetoz( halen acetonemic a respira iei,
miros de mere intrate n fermentaie, aromatic, dulceag acrior).
c) Polidipsia, poliuria, polifagia ( la copil poate exista i anorexie!), scderea ponderal,
astenia marcat.

II.6.2 SEMNELE DE LABORATOR CARACTERISTICE


Sunt reprezentate de :
a) Testele ce demonstreaz incapacitatea metabolizrii adecvate i eficiente ale
hidrocarbonatelor. Ele au valoare deosebit, n special n stadiile precoce ale bolii,
folosirea lor fiind util ca test screening n cazur intite pentru diagnosticarea diabetului
latent sau subclinic asimptomatic.
b) Demonstrarea prezenei de glucoz n urin. Este un test util n stadiul de diabet clinic
manifest; nu este adecvat pentru screening n colectiviti, depistnd doar cazurile cu
debut prelungit, care sunt rare la copil.
c) Dozarea glicemiei a jeun, de asemenea util n stadiul de diabet clinic manifest.
Criteriile de diagnostic n diabetul zaharat la copil
1. Semne clinice caracteristice:
Precoma sau coma, nsoite de smen de deshidratare extracelular, polipnee

acidotic, semne clinice de cetoz


Polipneea acidotic i semnele clinice de cetoz
Polidipsia, poliuria, polifagia ( la copil poate exista i anorexie!), scderea

ponderal
2. Examene de laborator caracteristice :
Testele ce demonstreaz incapacitatea metabolizrii adecvate i eficiente a
hidrocarbonatelor : testul de ncrcare cu glucoz, testul de ncrcare cu
glucoz i cortizon.
- Specificitate mare, ndeosebi n stadiile precoce
- Indicate ca teste Screening n diagnosticul diabetului preclinic, latent
i subclinic asimptomatic n cazuri intite:
a) Copii prinilor diabetici
b) Gemeni univitelini, dintre care unul are diabet zaharat
c) Ori de cte ori exist manifestri clinice care ridic
suspiciunea dibetului zaharat
d) La cei la care se depisteaz ocazional, cu ocaziua unui stress

glicuzorie si/sau hiperglicemie


Glicuzoria ( nu este adecvat pentru screening)
Glicemia a jeun ( hiperglicemia a jeun e prezentat, de asemenea, doar n

stadiile tardive)

II.7 DIABETUL ZAHARAT TRANZITORIU N PERIOADA NEONATAL


Caracteristica esenial a acestei forme, o constituie vindecarea spontan i definitiv,
dup un timp de evoluie de sptmni sau luni, n care sunt realizate toate criteriile de diagnostic
al unui diabet zaharat grav: hiperglicemie, glucozurie, poliurie, deshidratare, febr, acidoz
metabolic, rspuns favorabil la insulin. Ca particulaitate a acestei forme , se noteaz cetonemia
fr cetonurie, sau cu cetonurie minim. Debutul are loc e obicei n primele 6 sptmni de via,
frecvent la copii dismaturi. Debutul poate fi brutal i n absena administrrii de insulin boala
poate antrena moartea prin deshidratare i acidoz, sau poate determina leziuni cerebrale
ireversibile. Uneori debutul este precedat de hipoglicemie neonatal.
Infeciile nu par de a avea un rol precis n determinismul diabetului zaharat tranzitoriu
neonatal. Tratamentul este acela al oricrui copil cu diabet cu dou precauii particulare : evitarea
riscului de hipoglicemie indus terapeutic i administrrii inutile i periculoase de insulin ,
dincolo de momentul vindecrii spontane. Merit subliniat de asemenea faptul c un diabet
veritabil poate debuta n perioada neonatal , distincia acestuia fa de forma tranzitorie anterior
descris, nefiind ns posibil dact prin urmrirea n timp al copilului.

II. 8 TRATAMENT
II.8.1 Tratamentul iniial
Odat confirmat diagnosticul de diabet zaharat, tratamentul trebuie instituit dendat.
Datele iniiale necesare conducerii tratamentului sunt: glicemia; cetonemia ( se
coreleaz cel mai bine cu prognosticul imediat i este cel mai bun mijloc de evaluare a
rspunsului la tratament n primele ore ale acestuia); glicozuria i cetonuria; echilibrul acido

bazic ( micrometoda Astrup sau determinarea rezevei alcaline); ionograma sanguin; examenele
bacteriologice i alte examene complementare necesare depistrii unei infec ii ( infecia este cel
mai frecvent agent precipitant al decompensrii metabolice n diabetul zaharat al copilului; ca
localizare : infeciile respiratorii superioare, pneumonia, infeciile tractului urinar, otitele sunt
cele mai frecvent ntlnite. De notat ns c o hiperleucocitoz de 20.000 30.000/mm 3 poate fi
ntlnit i n absena infeciei n acidocetoz diabetic).
Studiile ulterioare necesare evalurii complete a bolnavului diabetic includ:
determinarea lipemiei; determinarea colesterolemiei; determinarea calcemiei i fosfatemiei.
Terapia iniial depinde de gradul de severitate a bolii n momentul diagnosticrii. Din
punct de vedere al severitii se disting patru grade:
a) Cazurile prezentnd n momentul internrii com diabetic, oc, acidocetoz grav;
b) Cazurile prezentnd acidocetoz diabetic iniial;
c) Cazurile prezentnd glicozurie i cetonurie n momentul diagnosticrii;
d) Cazurile ce au doar glicuzurie n momentul internrii.

A. Tratamentul iniial al cazurilor uoare


Dac bolnavul prezint n momentul internrii doar glicozurie, este indicat un
regim dietetic i administrarea de insulin cristalin n 4 prize zilnice ( nainte de prnzurile
importante i o priz seara la ora 22). Monitorizarea se face strngnd urinele ntre prnzuri, ntre
ultimul prnz i ora 22 i n cursul nopii , determinnd glicozuria i testnd pentru cetonurie.
B. Tratamentul iniial al cazurilor severe
Include tratamentul acidocetozei diabetice i a comei acidobazice. Exist numeroase
scheme terapeutice; preferm pe aceea care ne-a dat bune rezultate n practic : schema Lestradet
modernizat. Principiile de tratament ale acidocetozei diabetice sunt menionate n tabelul de mai
jos:
Principii de tratament ale acidocetozei diabetice
1. Tratamentul cu insulin n doze mari pentru a produce transportul glucozei spre
celule, a corecta metabolismul celular i a frna cetoza*
2. Corectarea acidozei metabolice
3. Administrarea de lichide i electrolii n cantiti suficiente pentru a corecta
deshidratarea
4. Tratamentul bolilor concomitente (n special al infeciilor) care pot precipita
acidocetoza (tratamentul antiinfecios)
*Tratamentul insulinic este cel mai important punct n tratamentul acidocetozei diabetice:

Tratamentul de atac se face numai cu insulin cristalin.


Cile de administrare cele mai indicate sunt:
a) Intravenos, n caz de oc. Debutul aciunii este instantaneu, iar vrful aciunii

insulinice n prima or. O proporie considerabil este excretat n urin fr a exercita un efect
biologic.
b) Intramuscular, n toate situaiile n care nu exist iniial oc. Debutul aciunii este
la cca or din momentul injectrii, iar vrful aciunii la 1 - 2 oe. Este mult mai constant
dect n cazul administrrii subcutanate.
c) Subcutanat. Proprietile farmacodinamice asemntoare, rata absorbiei mult mai
variabil.
1. Conduita iniial const n aprecierea: greutii corporale, gravitii deshidratrii acute,
strii hemodinamice( puls , tensiune arterial, circulaie periferic) i a strii de conien. Se
recolteaz probe de snge venos i capilar necesar determinrilor de laborator iniiale, se
instaleaz un sistem extern de colectare a urinilor ( evitnd sondajul vezical care are un risc de
suprinfecie crescut la diabetici) i se instituie perfuzie endovenoas pentru ini ierea terapiei
lichidiene.
De menionat c n toate cazurile se ncepe i tratamentul antiinfiec ios ( antibioterapie,
viznd acoperirea spectrului patogenilor posibili, du criteriile expuse la antibioterapie strile
grave la copil).
2. Msuri de tratament n primele 24 de ore:
a) Tratamentul ocului, n toate cazurile n care exist, prin administrarea intravenoas de
nlocuri de plasm, n cantitate total de 20ml/kg, primele cantit i cu seringa sub presiune, apoi
n perfuzie endovenoas rapid, sub controlul principalellor parametri hemodinamici ( puls,
tensiune arterial, circulaie periferic).
b) Terapia lichidian. n primele 2 4 ore se administreaz aproximativ 50ml/kg ( ceea ce
corespunde n medie la din pierderile estimate.
Cantitile de lichide pot fi crescute n acest interval, n func ie de diurez, evolu ia curbei
ponderale i a semnelor de deshidratare:
-

Dup 18-24 ore , se poate relua i administrarea de lichide per os, sub form de lichide

bogate n hidrocarbonate;
-

Administrarea de lichide n perfuzie endovenoas se oprete, n general, dup 24 36 de

ore.
c) Insulinoterapia. Terapia acidocetozei diabetice se ncepe cu insulin cristalin. Doz
iniial de insulin cristalin este de 1 u /kg, administrat i.v. i i.m. sau s.c.. La 1 or i 2
ore de la iniierea terapiei se administreaz doze de u/kg insulin cristalin i.m. sau s.c. Dup
primele 4 ore de terapie, se fac doze de u/kg insulin cristalin la interval de 3 ore, pn la
momentul dispariiei cetozei ( care se realizeaz n medie dup 8-16 ore de la nceperea terapiei).
n continuare , se administreaz doze de 1/5 u 1/6 u/kg de insulin cristalin, n funcie i de
evoluia glicemiei i glicozuriei n a 18-a i a 24-a or de tratament.
d) Monitorizarea terapiei n primele 24 de ore:
- Glicemie i cetonurie se determin orar pn ce dispare cetonemia (obinuit dup 8-16
ore de la nceputul tratamentului);
-

Dup dispariia cetozei, glicemia i glicuzoria se dozeaz la inarvale de 4 ore;


La finalul primelor 24 de ore de tratament se repet un bilan complet de laborator

(glicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, Astrup sau rezerv alcalin, ionogram, uree
sanguin).
e) Perfuzia continu a unor doze mici de insulin cristalin n tratamentul acidocetozei
diabetice la copil. Tratamentul acidocetozei diabetice necesit

administrarea de cantiti

adecvate de insulin cristalin parenteral acesta este un aspect cruia toi specialitii n boli de
nutriie n domeniul pediatriei sunt d acord. Nu aceeai concordan se manifest ns cu privire
la schemele de tratament, existnd n prezent mai multe regimuri terapeutice i cu folosirea , de
ci diferite de administrare a insulinei cristaline (intravenos, subcutanat sau intramuscular,
precum i diverse combinaii ale acestora).
n literatura actual de pediatrie extist o tendin de evaluare critic a schemelor curente
de tratament cu insulin a cidocetozei diabetice, cu atac asupra a cel puin dou puncte:
-

Conform concepiei generale, cu ct acidocetoza diabetic este mai sever, cu att


necesit doze mai mari iniiale de insulin cristalin pe baza unei prezumtive rezistene a
receptorilor la insulina produs de acidoz, fr a exista dovezi convingtoare legate de
superioritatea real a unui asemenea regim de insulin, comparativ cu schemele cu doze

mai mici.
Pe de alt parte, dozele mari administrate iniial n tratamentul acidocetozei diabetice sunt
legate n mod net de creterea riscului apariiei unor complicaii severe: hipoglicemia,
hipokaliemia.

n ultimii ani s-a demonstrat c utilizarea unor doze mici de insulin cristalin n perfuzie
endovenoas continu n tratamentul acidocetozei diabetice d rezultate bune, limitnd riscurile
complicaiilor imediate; acest regim terapeutic a fost ulterior testat i n practica pediatric.
nfim n urmtorul tabel principalele aspecte ale unui protocol terapeutic folosind
doze mici de insulin cristalin n perfuzie endovenoas continu n tratamentul acidocetozei
diabetice la copil(dup Martin i Martin 1976).

Schem de tratament a acidocetozei diabetice la copil, folosind doze mici


de insulin cristalin n perfuzie endovenoas continu
Terapie hidroelectrolitic
Regim de insulin cristalin
Alte mijloace terapeutice
Prima
-NaCl 0,45% ( soluie NaCl 0,9% -Doz de ncrcare de 0,1 -Antibioterapie adecvat n
zi
diluat 1:1cu ap distilat steril):
u/kg i.v. lent, apoi n perfuzie caz de semne de infecie.
20ml/kg/h n primele 1-2 ore , apoi 10 endovenoas continu, cu ritm
ml/kg/h n urmtorii 4-6 ore, n funcie constant (pomp de perfuzie),
de gradul SDA i a deficitului 0,1 u/kg/h, direct n linia de
hidroelectrolitic antecalculat.
perfuzie pentru reechilibrare
-n caz de acidoz metabolic sever hidroelectrolitic.
(NaHCO3 < 6 mM01/l plasm) se
adaug NaHCO3 n concentraie de 44
mEq/l de soluie perfuzat n cantiti
calculate pentru a nu crete NaHCO3
plasmatic peste 15 mM01/l.

Se continu pn ce glicemia scade (<180 mg/dl) i glicuzoria dispare


n acest moment

Se adaug glucoz 5% n

Perfuzia de insulin se ajusteaz

perfuzie endovenoas.

pentru a menine normoglicemia


(0,02 -0,06 u/kg/h)

Monitorizare
-la 1-2 ore interval
iniial, apoi la 3 -6
ore glicemie,
glicuzoria, cetonuria,
osmolaritatea,
ionograma sanguin,
uree sanguin,
Astrup

doua
zi

Reluarea alimentaiei orale

-Administrarea de insulin
cristalin s.c.

Studiile efectuate au demonstrat eficacitatea acestui regim terapeutic, ca i realitatea


obinerii unor niveluri ale insulinemiei n intervalul fiziologic de reglare ( de ordinul acelora
nregistrate la copii normali n cursul testului de ncrcare oral cu glucoz). Exist indica ii c
variantele acestui regim terapeutic sunt utile i n tratamentul diabetului zaharat juvenil instabil
sau refractar la tratament (necesitnd doze mai mari de 2u/kg/zi de insulin cu durat
intermediar de aciune) i n echilibrarea din perioada pre-i postoperatorie la diabetici.
II.8.2 Tratamentul dup primele 24 de ore
A. Tratamentul acidocetozei diabetice n ziua a 2-a de la iniierea terapiei.
1. Dieta . Se reia alimentaia per os, la aceleai ore ca la mesele obinuite ( orele 7, 13, 19
20 , seara la culcare - orele 22).
Compozia caloric a dietei se stabilete conform unor formule simple.
Total calorii/24 ore = 1000 x vrsta (ani)
Calorii/kg/zi = 90 3 x vrsta (ani)
Compoziia n principii nutritive a dietei copilului cu diabet zaharat este urmtoarea:
1/6 din caloriile dietei se obin din proteine;
1/2 din caloriile dietei se obin lipide;
1/3 din calorii se obin din hidrocarbonate.
Repartiia caloriilor pe prnzuri va fi : din calorii la masa de diminea , din calorii la
prnz, 1/8 din calorii la masa de sear i 1/8 in calorii seara la culcare.
2. Terapia insulinic. n ziua a 2-a de tratament se administreaz n continuare insulin
cristalin . Se indic 4 prize n 24 de ore ( cu 15 minute nainte de prnzurile importante i o
priz la ora 21:45). Dozele de administrat la fiacare priz se calculeaz astfel:
5 u. de insulin cristalin pentru fiecare + la testarea glicuzoriei, la care se adaug 5 u.
pentru cetoz + + sau 10 u. pentru cetoz + + + + (reacia calitativ n urin).
3. Monitorizarea terapiei n ziua a doua. Se apreciz glicuzoria i cetonuria n perioadele
dintre prnzuri, nainte de ora 22 i n cursul nopii.
B. Tratamentul acidocetozei diabetice n ziua a 3-a de la iniierea terapiei.
1. Dieta este cea din ziua precedent.
2. Insulinoterapie. Din ziua a 3-a este recomandabil trecerea la regimul de o singur priz

zilnic, folosind o mixtur de insulin cristalin i insulin cu aciune intermediar. Obiectivul


terapiei insulinice devine acum meninerea bolnavului la acel nivel minim de hiperglicemie i
glicozurie compatibil cu o via normal i asigurnd cea mai mare libertate fa de reac iile
hipoglicemice ce se pot atribui tratamentului. Ori, acst obiectiv se realizeaz cel mai bine cu
acest regim de insulin. Doza medie este de 2 u/kg/zi; raportul insulin cristalin este de ,
administrarea se face subcutanat, n aceeai sering. Momentul administrrii este ora 7. Insulina
cristalin intr n aciune aproximativ la or din momentul injec iei, atinge maximum de
activitate la distan ntre prnzurile de la ora 7 i 13 i activitatea ei scade pn la dispari ie
ctre ora 13. Insulina cu aciune intermediar din mixtur intr n aciune progresiv , atinge
niveluri bune de aciune la ora 13, cu maximum ntre orele 16 i 17, men ine niveluri bune la ora
22, scade dup miezul nopii, atingnd valori nule de aciune la ora 7 a zilei urmtoare.
3. Monitorizarea. Terapia se conduce apreciind starea copilului i doznd glicozuria n
urinele recoltate pe perioadele: 7 13, 13 -19; 19 22, 22 7.
C. Tratamentul acidocetozei diabetice n intervalul ziua a 4-a a 7-a ( sau a 14-a)
1. Dieta este cea din zilele anterioare. Se urmrete o pstrare ct mai strict a cantitilor de
hidrocarbonate la fiecare mas ( folosind principiul echivalenelor, vezi mai jos), pentru a putea
aprecia corect necesarul de insulin.
2. Insulinoterapia const n meninerea regimului instituit n ziua a 3-a, cu eventualele
corecii necesare. Se obine un control adecvat al metabolismului hidrocarbonatelor cnd
glicuzoria este sub 5 % din totalul caloriilor ingerate i excelent sub 2,5 % din totalul caloriilor
ingerate, fr apariia fenimenelor de hipoglicemie.
Coreciile necesare constau n :
-

Creterea sau scderea cu pn la 10 % maximum din doza anterioar de insulin n caz

de depirea i respectiv scderea alarmant a glicozuriei de siguran;


-

Dac glicozuria este crescut considerabil n prizele de urin ntre orele 22 i 7 ale zilei

urmtoare, este necesar a doua priz de insulin nainte de masa de la ora 13, de aproximativ 10
% din doza zilnic.
3. Monitorizarea urmeaz principiile din ziua a 2-a, a 3-a de terapie.
Tot n acest interval de timp se va duce o munc intens educativ cu familia copilului
diabetic, n vederea pregtirii copilului pentru externare i continuarea tratamentului la
domiciliu.

4. Criteriile de externare constau n obinerea :


a) Echilibrrii diabetului zaharat cu regimul de o singur priz zilnic de insulin, sub form
de mixtur;
b) Unui nivel educaional adecvat al familiei, necesar prelurii ngrijirii copilului la
domiciliu i asigurarea la domiciuliu a condiiilor materiale necesare pentru continuarea
tratamentului la domiciliu: mama s aibe seringi de insulin; s fie familiarizat cu principiile
aciunii lor; s cunoasc dozajul i efectuarea injeciilor de insulin; s cunoasc regimul dietetic;
s cnoasc semnele de hipoglicemie i cum pot fi combtute.
c) Unui canal de legtur adecvat medic familie pentru conducerea tratamentului n
primele zile dup externare.
D. Tratamentul cazurilor uoare de diabet zaharat dup prima zi de tratament n spital
n cazurile uoare, se poate trece din a 2-a zi la regimul de insulin mixt ntr-o
singur priz; obiectivele i modalitile de tratament diabetic i monitorizarea bolnavului sunt
aceleai ca i n cazurile grave dup tratamenul acidocetozei. La trecerea de la insulin cristalin
la insulin Novo Lente, corespondena dozelor este de aproximativ - 4/5 din cele de
insulin obinuit. De menionat, de asemenea c n cazurile uoare i evoluia pn la echilibrare
i externare din spitale, este, n general mai scurt.
II.8.3 TERAPIA DE DURAT A DIABETULUI ZAHARAT
Obiectivele specifice ale tratamentului de durat n diabetul zaharat la copil sunt:
-

Echilibrarea ct mai adecvat a metabolismului hidrocarbonatelor, ceea ce nseamn

prevenirea apariiei i reducerea la minimum a semnelor i simptomelor ce pot fi atribuite


diabetlui zaharat: cetoacidoza, hipoglicemia, poliuria nsoit adeseori de enurezis, tulburri
vizuale tranzitorii, vaginit, infecii cutanate, absenteism colar;
-

Asigurarea unui proces de cretere i dezvoltare somatic normal ( tratarea inadecvat a

diabetului zaharat poate duce la ntrzierea creterii somatice i a maturaiei sexuale);


-

Asigurarea unei dezvoltri psihoemoionale normale;


ntrzierea sau prevenirea apariiei consecinelor diabetlui zaharat: este vorba n special

de profilaxia proceselor degenerative vasculare; posibilitile de influenare terapeutic ca de


altfel i legtura modificrilor degenerative cu tulburrile metabolice centrale din diabetul
zaharat sun nc declare.

Principiile generale ale terapiei de durat sunt:


Msurile terapeutice se adreseaz copilului n totalitate ( ne intereseaz i creterea

somatic i dezvoltarea sexual normal, ca i echilibrul emoional al copilului i adaptarea sa


familial i social);
-

Schema terapeutic trebuie s-i propun obiective raionale i responsable , s in

seama de specificul fiecrui vrste i s se bazeze n ct mai mare msur pe cooperarea cu


familia. Programul optim este de acela care permite copilului o via ct mai apropiat de
normal, fr restricii inutile i traumatizante;
-

Educaia copilului diabetic i a familiei este un aspect terapeutic foarte important n

tratamentul de durat i trebuie privit ca un proces continuu, pe toat perioada urmririi de ctre
pediatu.
Principii ale dietei de durat n diabetul zaharat
1. Stabilirea regimului caloric i a regimului de hidrocarbonate
Total calorii/24 ore = 1000 calorii + 100 x vrst n ani
Compoziia n principii nutritive a dietei:
1/6 din calorii se obin din proteine
1/2 din calorii se obin n lipide
1/3 din calorii se obin din hidrocarbonate
Repartiia caloriilor pe prnzuri:
1/4 din calorii la masa de diminea
1/2 din calorii la msa de prnz
1/8 din calorii la masa de sear
1/8 din calorii seara, la culcare.
2. Familiarizarea bolnavilor i/sau aparintorilor cu unitile de msur culinare, cum ar fi:
ceaca de 240 ml, lingura i lingurie rase.
3. Regimul dietetic al diabeticului este de aa natur nct el poate consuma alimente
obinuite, dar n cantitile strict permise n regim ( nu exist alimente speciale pentru
diabetici)
4. Principiul echivalentelor. n cadrul unei prescripii dietetice standard, bolnavul trebuie s
tie s-i varieze regimul, nlociund un aliment cu echivalentul su dintr-un alt aliment
ales. Exist indicaii sigure asupra avantajului unei diete ct mai variate la copilul
diabetic.
Liste de echivalen

Unitate
de
msur
culinar

(g)

P
(g)

Coninut
L
(g)

G
(g)

1
2
A
2
B
3
4
5
6

Echivalent de lapte
1 ceac
Echivalent
de
legume
1/2
Echivalent
de ceac
legume
variabil
Echivalent de fructe variabil
Echivalent de pine
Echivalent de carne
1
Echivalent
de linguri
grsimi
Lista 1 : Exhivalente pentru lapte

240

100
30
5

10
la discreie
2
2
7
-

12
5
5

170
7
10
15
-

1 ceac lapte integral = ceac lapte condensat = ceac (35g) lapte praf integral =
= 1 ceac iaurt sau lapte btut din lapte integral
Lista 2: Echivalente pentru legume
2A: legume cu cantiti mici de hidrocarbonate pot fi consumate ad libitum; n general cantitile
sunt de 1 ceac, cnd sunt fierte. Excepie din aceast list : rosiile limitate la 1 bucat sau
ceac de suc. Exemple: andive, castravei, ciuperci, conopid, fasole verde, ridichi,
salat, spanac, elin, varz, varz de Bruxelles, varz roie, varz acr, vinete, ardei, bame
2B: - legume cu coninut mai mare glucide. Un echivalent conine: 7 g glucide, 2 g proteine i 36
calorii i prezint o porie crude sau fierte ceac (100 g).
Lista 3: 1 echivalen de fructe = 10 g glucide i 40 calorii.
Se pot consuma fr adaos de zahr: fructe sub form crud, uscat, fiart, congelat sau
n diferite preparate ( compoturile numai dietetice, cu meniunea: pentru diabetici!)
Suc de ananas: 1/3 ceac

80 g

Banane 1/2 bucat

50 g

Caise 2 buci mijlocii

100 g

Cpuni, fragi, mure, zmeur ceac

100 g

Cirei 10 buci

75 g

Grepfrut buc.

125 g

Grepfrut suc ceac

100 g

Mandarine 1 bucat mare

100 g

Mere 1 bucat mic

80 g

Pepene verde

175 g

Pepene galben

150 g

Pere 1 bucat mic

100 g

Piersici 1 bucat

100 g

Portocale 1 bucat mic

100 g

Portocale suc ceac

100 g

Prune 2 buc.

100 g

Struguri 12 boabe
Lista 4: Echivalene de pine

75 g

1 echivalent de pine = 15 g glucide, 2 g proteine, 68 calorii


Pine o felie

25 g

Chifle 1 buc.

35 g

Mmlig

100 g

Fin 2 linguri

30 g

Cereale fierte ceac

100 g

Orez sau gri, fierte ceac

100 g

Paste finoase fierte ceac

100 g

Legume uscate fierte (fasole, mazre, linte)


ceac
Cartofi fieri sau copi
Cartofi piure ceac
Lista 5: Echivalene de carne
1

90 g
100 g (cntrii nainte de fiert sau copt)
100 g

echivalent de carne : 7 g proteine, 5 g lipide, 73 calorii

1 ou = 1 echivalent de carne
30 g brnz + 30 g unc = 2 echivaleni de carne
Carne (vit, miel, porc slab, pui, ficat)

30 g

unc slab

45 g

Crnciori 1 buc.

50 g

Pete

50 g

Brnzeturi ( cacaval)

30 g

Brnz de vaci ceac

45 g

Ou 1 buc.
Lista 6: Echivalene de grsimi
1 echivalent de grsimi = 5 g lipide i 45 calorii

50 g

Unt sau margarin = 1 linguri

(5 g)

Slnin

10 g

Smntn 2 linguri

(30 g)

Fric 1 linguri

(15 g)

Maionez 1 linguri
(5 g)
Prnzurile din dietele ce vor indicate n text pot fi preparate i folosind mai multe din alimentele
indicate ca echivalente, sub forma unor mncruri care combin toate echivalenele permise
pentru o singur mas.
*Pentru copii care sunt la regimul de insulin mixt ntr-o singur priz zilnic,experiena
noastr arat c masa de diminea este mai bine s fie fragmentat n 2 porii( ora 7 i ora 10) de
ctre 1/8 din caloriile dietei/ 24 de ore.
II.8.4 PROBLEME PUSE DE NGRIJIREA DIABETLUI ZAHARAT LA
PUBERTATE I ADOLESCEN
Pubertatea i adolescena constituie etape importante n evoluia natural a diabetului
zaharat la copil.
Dificultile de ngrijire sunt legate de :
-

creterea relativ rapid a necesarului de insulin, condiionat de puseul de cretere

prepubertar i pubertar, ca i de modificrile echilibrului hormonal la aceast vrst;


-

modificrile psihologice caracteristice acestei perioade: copii diabetici ajuni la pubertate

accept cu greu ideea c au diabet zaharat, au un comportament negativist fa de msurile


terapeutice: omit prizele de insulin, mnnc neregulat, refuz s-i testeze urina.
Eforturile medicului constau n creterea sprijinului psihologic acordat familiei i
bolnavului, explicnd detaliat problemele legate de specificul bolii, insistnd cu fermitate asupra
respectrii schemei de tratament i regimului dietetic, ajutnd copilul cu diabet zaharat s
surmonteze dificultile de adaptare la viaa colectivului i s-i realizeze inser ia social i
profesional adecvat. Experiena insist asupra utilitii taberelor de var entru copii diabetici ,
pe durata 2-4 sptmni i sub control medical adecvat , care-i propune s mbine activitatea
recreaional i de integrare n colectiv ( scderea complexelor) cu cea educativ, de cunoatere

mai aprofundat a propriei sale boli i a modalitilor de a trece , n mod individual , peste
dificultile de adaptare legate de boal.
Dup adolescen necesarul de insulin, n general, se stabilizeaz la un nivel crescut fa
de cel anterior, rmnnd astfel pentru respectul de ani de tratament.
II.8.5 DIABETUL I INTERVENIILE CHIRURGICALE:
DIABETUL I ANESTEZIA

Terapia modern a diabetului zaharat permite executarea interveniilor chirurgicale la


copilul diabetic, cu riscuri i rezultate similare ca la copilul normal. Trebuie respectate anumite
principii referitoare la anestezia general i la momentul interveniei chirurgicale , pe care le vom
prezenta succint:
-

diabetul trebuie stabilizat naintea operaiilor fr caracter de urgen;


n interveniile de urgen, diabetul nu constituie o contraindicaie, expetnd cazurile cu

cetoz moderat sau sever , care trebuie obligatoriu reechilibrate, n timpul cel mai scurt,
naintea interveiei.
n ceea ce privete atitudinea terapeutic, n funcie de diversele situaii posibile, se
recomand urmtoarele:
a) n cazul interveniilor fr caracter de urgen, la bolnavul echilibrat, va fi continuat
tratamentul obinuit ( regimul alimentar, scheme cu insulinoterapie) pn n ziua operaiei;
b) n cazul unor interveii fr caracter de urgen, ca i n cazul interveniilor de urgen la
bolnavul cu diabet zaharat dezechilibrat, se echilibreaz n prealabil bolnavul , folosind un regim
alimentar adecvat i insulin cristalin, n 4 prize zilnice i n administrarea subcutanat sub
control clinic i biologic;
c) n cazul unei intervenii de urgen la un bolnav echilibrat este contraindicat orice
ntrziere;
d) n cazul unei cetoze moderate sau severe, fr com, la un bolnav cu diabet zaharat ce
necesit ntervenie de urgen, se va folosi un rgaz minim 4-6 ore , cu administrarea de doze
corespunztoare de insulin s.c., de lichide adecvate parenteral, pentru a reface metabolismul
glucidic, echilibrul acidobazic i balana hidroelectrolitic naintea practicrii interveniei de
urgen;

e) bolnavii cu com diabetic nu trebuie supui interveniilor anterior echilibrrii, cu


excepia procedurilor minore i care nlture dezastre imediate ( drenajul unui absces,
dezobstruarea cilor respiratorii, hemostaza, denudarea unei vene periferice etc.).
Msurile ce trebuie luate n ziua operaiei variaz n funcie de natura i urgen a
interveniei, de severitatea diabetului, starea clinic a bolnavului, anestezia, necesitatea
ntreruperii alimentaiei orale postoperator etc. Obiectivele terapiei sunt: evitarea cetozei i
prevenirea reciilor hipoglicemice. Dac intervenia necesit rehidratare parenteral, se va face
un bilan strict al balanei lichidiene, se vor administra parenteral cantit i adecvate de soluii
glucozate, electrolitice i alcalinizante, n funcie de rezultatele determinrilor biologice. n cazul
unor alimentaii orale posibile, se fracioneaz lichidele i hidrocarbonatele n 4 prnzuri egale,
sub form de soluii glucozate i electrolitice.
Se administreaz exclusiv insulin cristalin, deobicei 1/4 din doza obinuit, nainte
interveniei i urmat de ingerarea unei soluii glucozate care aduce aportul normal de glucoz al
unei mese obinuite a bolnavului; postoperator se injecteaz subcutanat doze de insulin la
fiecare 6 ore, adaptate gradului glicozuriei. Este preferabil meninerea unei glicozurii uaore, n
primele 2 3 zile dup operaie. ndata ce este posibil, bolnavul va reveni la schema dietetic i
terapeutic anterioar momentului interveniei. n cazul n care este nevoie de un repaus digestiv
mai ndelungat, se va aplica alimentaia parenteral.
Alegerea anesteziei este de competena specialistului anestezist. Metoda de elecie este de
obicei enestezie regional ( troncular). Premedicaia anesteziei regionale sau generale va fi
individualizat; sunt preferabile combinaiile care evit greaa i vrsturile; n cazul n care
anestezia general se impune sunt de ales combinaiile care cresc cel mai puin glicemia.
II.8.6 PREVENIREA COMPLICAIILOR VASCULARE LA COPILUL CU
DIABET ZAHARAT
Complicaiile degenerative vasculare n cadrul diabetului zaharat juvenil nu sunt nc
bine precizate n ceea ce privete mecanismul lor de producere. Tendin a actual este de a le
socoti cu leziuni independente ale unei aceleiai cauze care produce i tulburrile metabolismului
hidrocarbonatelor. Ele sunt prezentate deja, n momentul diagnosticrii diabetului, la muli copii.
Intereseaz n mod deosebit vasele mici oculare, vasele mucoaselor i vasele renale i se

manifest prin: spasm, obliterare vascular i edem localizat. Producerea lor s-ar datori unei
anomalii a esutului conjunctiv n diabetul zaharat, ce intereseaz n mod deosebit colegenul
vascular.
Studiile mari epidemiologice arat c producerea lor este mai puin legat de durata
evoluiei bolii dect de lipsa unui control adecvat al acesteia. Este mai uor ns s se
demonstreze c perioade temporare de instabilitate a diabetului pot duce la cataract, dact s se
arate c un control corect i de lung durat prezerv bolnavul de apariia modificrilor
degenerative. Pn ce se va dispne de date mai sigure n ceea ce privete patognia modificrilor
degenerative n diabetul zaharat, echilibrarea permanent a bolii constituie mijlocul cel mai bun
de prevenire sau de ntrziere a instalrii acestora.
II.8.7 SINDROMUL MAURIAC
Sindromul Mauriac const n asocierea ntrzierii n cretere (hipostatur) cu o
hepatomegalie masiv i important infiltrare gras hepatic. Se ntlnete n cazurile de diabet
infantil trata necorespunztor (insuficient sau netratat) timp ndelungat. Manifestrile
caracteristice se datoresc perturbrii creterii prin tendina catabolic a diabetului netratat i
mobilizrii crecute a lipidelor periferice, cu infiltrare gras hepatic masiv consecutiv.
Tratamentul const n folosirea dozelor adecvate de insulin.

II.9 EVOLUIA DIABETULUI ZAHARAT AL COPILULUI


Multe din problemele referitoare la evoluia diabetului zaharat la copil sunt prezentate
anterior, legat de evoluia natural a acestuia.
Sunt de fcut doar scurte consideraii rezumative:
-

diabetul zaharat al copilului este o boal cronic, evolund sub forma unor perioade de

echilibrare, realizate terapeutic (diet i insulino terapie), alternnd cu perioade de dezechilibru


metabolic, legate de infecii, excese alimentare, lipsa unei terapeutici adecvate;
-

mortalitatea este legat de dezechilibrele severe ( com acidocetozic), de evoluia sever

a infeciilor sau de unele accidente terapeutice (hipoglicemiile severe, hipokaliemia


postacidotic). n mai mic msur la copil, ea este consecina tulburrilor degenerative
(nefropatie diabetic, de exemplu);
-

pe msur ce bolnavul avanseaz n vrst i n mod deosebit n condiiile tratrii

necorespunztoare a acestuia, cu lungi perioade de dezechilibre metabolice, riscul tulburrilor


degenerative ( retinopatie diabetic, nefropatie diabetic, modificri vasculare periferice i
cardiopatie ischemic coronarian la adult) devine considerabil.

II.10 PROGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT JUVENIL


Prognosticul imediat este bun, mortalittea n cursul copilriei fiind minim; rarele decese
prin diabet zaharat la copil sunt legate de supradozajul masiv al insulinei sau de com
acedocetozic neglijat. Acest aspect impune necesitatea prognosticului prompt i a instituirii
rapide a tratamentului episoadelor acedocetozice.
n ceea ce privete prognosticul tardiv, el este nc incert. Statistici mari au artat c un
numr redus de bolnavi diagnosticai la vrsta copilriei au depit 30 40 de ani de evolu ie,
legat probabil i de faptul c terapia diabetului zaharat infantil era n urm cu 30 40 de ani la
nceputurile sale. Nu trebuie uitat c sperana de via a copilului diabetic , cu acidocetoz, nu
depea 1 an nainte de insulinoterapie.

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
DIABET JUVENIL

" Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas
s-i menin sau rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele clipe) prin ndeplinirea
sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele

necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i
rectige independena ct mai rapid posibil."
Virginia Henderson - "Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului"
Funciile asistentei medicale sunt:
- de natur independent;
- de natur dependent;
- de natur interdependent;
I.
Funciile de natur independent
Asistenta medical asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv n:
- ngrijiri de confort, atunci cnd el nu-i poate ndeplini independent anumite funcii;
- stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu apropiaii;
- ascult pacientul i l susine.
II.
Funciile de natur dependent
La indicaia medicului aplic metodele de observaie, de tratament sau readaptare,
observ la pacient modificrile provocate de boal sau tratament i le transmite medicului.
III.

Funciile de natur interdependent


Asistenta colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ,

administrativ i particip la activiti interdisciplinare.


Exemplu: - aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic sau social;
Rolul asistentei medicale const n a o ajuta pe persoana bolnav s-i rectige sntatea
prin respectarea unui regim de via (alimentar i medicamentos) pentru rectigarea
independenei ct mai curnd posibil.
Asistenta medical ajut bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului i ca
membru al echipei sanitare, ea ajut totodat ceilali membri ai societii, aa cum acetia, la
rndul lor o pot ajuta n elaborarea i efectuarea programului, indiferent c este vorba de
ameliorarea sntii, vindecarea sau sprijin n cazul muribundului.
n cazul diabetului zaharat, asistenta medical are obligaia s rspund bolnavului la
ntrebrile puse n legtur cu boala sa, s-i explice mecanismul de producere i modificrile ce
intervin n decursul bolii.
Asistenta medical explic factorii de risc pentru boala sa, creeaz un cadru optim de
discuii cu bolnavul, supravegheaz bolnavul permanent dup internare, urmrind funciile vitale
i vegetative, avnd obligaia s le noteze n foaia de observaie.

La indicaia medicului, asistenta medical recolteaz produsele biologice necesare pentru


confirmarea diagnosticului i nsoete bolnavul la serviciile de investigaie specifice,
pregtindu-l psihic i fizic.
n cazul diabetului zaharat, asistenta medical va recolta snge venos pentru:
-

Glicemie
- uree
Creatinin
Hemoleucogram
Ionogram
VSH
probe de disproteinemie
colesterol
transaminaz
rezerv alcalin
astrup
Recolteaz de asemenea urin pentru determinarea

glucozei
corpilor cetonici etc.
n urin, msoar zilnic diureza i noteaz n foaia de temperatur; msoar greutatea

corporal, talia; evalueaz manifestrile de deshidratare: aspectul pielii i mucoaselor; pulsul;


tensiunea arterial, ridic moralul pacientului dndu-i exemple de pacieni cu evoluie favorabil;
explic necesitatea unui regim alimentar.
Asistenta medical va administra bolnavului tratamentul prescris de medic respectnd
dozele, cile de administrare i orele indicate de acesta. Folosete sering special, gradat n
uniti de insulin; ace i seringi de unic folosin; ine seama c alcoolul inactiveaz produsul.
Respect cu strictee msurile de asepsie. Alterneaz locul de injectare pentru a preveni
lipodistrofiile. Administreaz medicaia oral hipoglicemiant, i urmrete efectele secundare
ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten). Administreaz medicaia adjuvant:
vitaminoterapia, KCI.

III.1 NGRIJIREA BOLNAVULUI N COM DIABETIC


n cursul comei diabetice glicemia crete la valori ridicate i n urma metabolismului
intermediar viciat se acumuleaz n organism corpi cetonici, scade rezerva alcalin i pH-ul
sanguin, care produc o stare de autointoxicaie. Concomitent se produc i alte tulburri

electrolitice cu scderea potasiului, clorului i sodiului sanguin, deshidratare masiv cu creterea


consecutiv a ureei.
Coma apare de obicei la diabeticii cunoscui anterior diagnosticai. Totui se ntmpl ca
la tineri coma s apar ca prim manifestare necunoscut a bolii. Coma se instaleaz de obicei n
urma neglijrii dietei, a nerespectrii dozelor de medicamente antidiabetice, sau dac tolerana
organismului scade n urma unei boli intercurente, intervenii chirurgicale, nateri. Instalarea
comei se face progresiv i de la apariia primelor simptome pn la pierderea total a cunotinei
se parcurg de obicei cteva zile.
Starea precomatoas se caracterizeaz prin oboseal, slbiciune, somnolen sau agitaie,
inapeten, greuri, vrsturi, diaree nsoite uneori de dureri abdominale. Pulsul devine frecvent.
Numrul leucocitelor se ridic, n urin se pun n eviden acidul acetil acetic i acetona.
Concomitent aerul expirat primete un miros de aceton.
Dac starea precomatoas nu este recunoscut din timp, ea trece n com. Bolnavul devine
incontient, respiraia este de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de aceton, se
deshidrateaz, pielea devine uscat, globii oculari pierd tonicitatea, extremitile devin reci.
Pierderile de ap la aduli pot s ajung pn la 8-10-15 kg i la cantiti mari de sruri
minerale.
ngrijirea bolnavului n com diabetic trebuie fcut cu maxim urgen:
-

Bolnavul trebuie izolat ntr-o rezerv;


temperatura camerei se menine ntre 18-20 C;
patul s fie perfect neted, cearaful absolut curat, clcat i uscat, bine ntins;
lenjeria s nu prezinte cute, care ar putea provoca escare.
Bolnavul va fi aezat n pat n decubit dorsal, fr pern, cu capul ntr-o parte pentru a

preveni cderea limbii spre glot.


Protezele dentare vor fi ndeprtate.
Bolnavii trebuie ntori din or n or pentru a preveni escarele.
Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de vat, nmuiat n soluie cu acid

boric 1%, iar limba, buzele i gingiile se vor terge cu glicerin boraxat, de 2-3 ori pe zi. Buzele
vor fi unse cu vaselin, iar apoi peste gur se va aplica un tifon mbibat cu soluie de ser
fiziologic.
Conjunctiva ocular va fi meninut n stare umed prin splarea ochilor cu soluie cu
acid boric 4% sau ceai de mueel cldu, acoperind apoi pleoapele cu cte o compres nmuiat
n aceast soluie. Se va istilan sacii conjunctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi.

Urina bolnavului este pus la o parte pentru eventualele analize de laborator.


n cazul comei profunde se pot instala tulburri respiratorii, care se traduc prin cianoz,
transpiraie, scderea tensiunii arteriale. Acestea trebuie semnalate de ctre asistent medicului.
Aici se intervine prin odgenoterapie i la nevoie prin respiraie artificial.

III.2 SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI I PREVENIREA COMPLICAIILOR


GENERALE
Se controleaz: temperatura, pulsul, respiraia, tensiunea arterial la intervale cerute de
medic. Datele vor fi notate n foaia de terapie intensiv. n caz de vrsturi se vor lua msuri
pentru a mpiedica aspirarea coninutului stomacal n cile aeriene. n timpul vrsturilor capul
bolnavului va fi ntors ntr-o parte, iar resturile alimentare i mucozitile vor fi terse din gur
pentru a nu fi aspirate.
Pentru a preveni complicaiile tromboembolice i se vor face masajul extremitilor i
micri pasive.

III.3 ALIMENTAREA I HIDRATAREA BOLNAVULUI


Dac se mai pstreaz reflexul de deglutiie, bolnavul va fi alimentat pe cale bucal cu:
ceaiuri calde, compoturi, fierturi subiate, lapte, zeam de fructe, innd seama bineneles de
regimul dietetic dictat de o afeciune. Administrarea alimentelor se va face cu linguria.
Dac reflexul de deglutiie nu mai este pstrat, alimentaia se va face prin sond.
Introducerea sondei se va face printr-una din fosele nazale, cu mare atenie. Dac bolnavul vars,
hidratarea se va face pe cale rectal, iar alimentarea pe cale venoas.
Se va recolta imediat prin cateter, determinnd pe loc zahrul, acidul acetil acetic i
acetona i repetnd analizele din or n or. n acest scop cateterul va fi meninut n vezic.
Concomitent se determin la laborator glicemia, care se va repeta la 2-3 ore. Pn la
obinerea rezultatelor, asistenta pregtete perfuzoarele, aparatele pentru spltura stomacal i
clisma evacuatoare, sering obinuit i de insulin, ace de injecii, insulin cristalin, soluii
perfuzabile de ser fiziologic, glucoz 5-10-20%, ser alcalin hipertonic i izotonic; ser
bicarbonatat izotonic, soluie de clorur de potasiu, medicamente analeptice, preparate

cortizonice injectabile, pe cale intravenoas. I se face o clism evacuatoare, spltur gastric,


care elimin multe substane toxice din organism.
Pentru prevenirea colapsului vascular se va ncepe imediat rehidratarea i
remineralizarea. n primele 24 de ore bolnavul va primi 3 kg de lichide. Se va ncepe cu ser
fiziologic (1kg n 20 minute), iar n 40 minute 1 kg de ser alcalin hipertonic. Dup depirea
primelor 3 kg, hidratarea se va face mai lent cu soluii glucozate hipertonice.
n funcie de puls i T.A. se dozeaz cantitile de medicamente analeptice i preparatele
de cortizon n lichidul de perfuzie, dup indicaia medicului.
Imediat dup obinerea primelor rezultate de urin, se administreaz pe cale intravenoas.
40 u.i. insulin cristalin. Apoi se continu cu cte 20 u.i. din 2 n 2 ore pn la normalizarea
respiraiei i apariia primelor semne de cunotin i dispariia corpilor cetonici din urin. Din
acest moment administrarea insulinei se face numai pe baza datelor de laborator n doze mici,
repetate din 2 n 2 ore sau din 3 n 3 ore pe cale subcutanat.
Insulina se pstreaz la frigider la temperatur de +2 +7 C. nainte de injectare se
nclzete la temperatura corpului. Contactul cu alcool trebuie evitat. Dopul de cauciuc i locul
injeciei, dup curire i degresare chimic, vor fi splate cu ap steril, pentru a ndeprta orice
urm de alcool.
Bolnavul rmne sub supraveghere clinic i de laborator. Dac urina timp de 24 de ore
nu mai conine corpi cetonici, se ncepe realimentarea cu o diet lipsit de grsimi i cu cantiti
progresive de proteine, ajungnd la regimul obinuit dup 3-4 zile.

III.4 TEHNICI FOLOSITE N DIABETUL ZAHARAT


I.

Tehnica injeciei de insulin

Injecia cu insulin se face strict subcutanat.


Locul de elecie:
-

faa extern a braului, 1/3 mijlocie;


faa anteroextern a coapsei, 1/3 mijlocie;
regiunea subclavicular;
flancurile peretelui abdominal;
regiunea fesier superoextern;
regiunea deltoidian;
regiunea supraspinoas i subspinoas a omoplatului.

Materiale necesare:
-

seringi sterile de unic folosin, speciale, gradate n uniti de insulin;


ace sterile, de unic folosin, cu diametrul 6/10, 7/10 mm; lungi de aproximativ 30-50

mm, bizoul lung;


tampoane sterile din vat i tifon;
alcool, tvi renal, garou din cauciuc, pile de metal.

Pregtirea psihic si fizic a bolnavului:


-

se informeaz privind scopul i locul injeciei;


se aeaz n poziie confortabil n funcie de locul injeciei.

Efectuarea injeciei:
-

asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun;


verific seringa, acele, flaconul de insulin (capacitate, termen de valabilitate)
se ndeprteaz ambalajul seringii i acului; se adapteaz acul la seringa pentru aspirat

soluia, acoperit cu protectorul i se aeaz pe o compres steril;


se ndeprteaz cpcelul metalic al flaconului, se dezinfecteaz dopul de cauciuc; se

ateapt evaporarea alcoolului; se terge cu ap steril;


se ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu cantitatea de soluie ce urmeaz a fi

aspirat;
se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, pn la nivelul dopului i se introduce

aerul;
se retrage pistonul sau se las s se goleasc singur coninutul flaconului n sering sub

presiunea din flacon;


acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimb cu acul pentru injecie;

Dup aceasta:
-

asistenta i spal minile cu ap i spun;


dezinfecteaz locul injeciei;
pentru injecia pe faa extern a braului, poziia pacientului este eznd, cu braul

sprijinit pe old;
se prinde seringa pregtit, ca pe un creion, n mna dreapt;
se face o cut a pielii ntre indexul i policele minii stngi, care se ridic dup planurile

profunde;
se ptrunde brusc cu for la baza cutei, longitudinal 2-4 cm;
se verific poziia acului prin retragerea pistonului dac nu s-a ptruns ntr-un vas

sanguin;
se injecteaz lent soluia medicamentoas, prin apsarea pistonului cu policele minii

drepte;
se retrage brusc acul cu seringa i se aplic un tampon de vat steril i uscat;
Se strng materialele folosite.

Accidente:
-

durere violent prin lezarea unei terminaii nervoase; hematoame; flegmoane datorit

nerespectrii regulilor de asepsie; reacii alergice, prezentate sub form de roea la locul
injeciei sau de urticarie generalizat nsoit de stare de ru; lipodistrofia (de aceea se
recomand alternarea locului de injectare).
II.

Tehnica de recoltare a sngelui pentru glicemie


Glicemia este o analiz de laborator care se face din sngele recoltat dimineaa pe

nemncate prin puncie venoas, de cele mai, multe ori de la plic cotului. Glicemia se mai poate
recolta i la orele 15, 17, i ori de cte ori este nevoie.
Materiale necesare:
-

tvi renal;
sering steril, de unic folosin (10 cm);
ace sterile, de unic folosin (25-30 mm; diametrul 6/10, 7/10,10/10);
mnui sterile;
garou sau band Esmarcft;
eprubete sterilizate, uscate cu anticoagulant- fluorur de sodiu;
tampoane de vat, alcool.

Pregtirea psihic si fizic a bolnavului:


-

se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii;


se aeaz bolnavul n decubit dorsal;
se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia

de ntoarcere la nivelul braului;


se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim;
se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel

nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera;


se recomand pacientului s strng mna.

Executarea punctiei:
-

asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun;


mbrac mnuile sterile;
dezinfecteaz tegumentele;
se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar

compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine;


se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt,
ntre police i restul degetelor;

se ptrunde cu acul transversal, n ordine, tegumentul- n direcie oblic (unghi de 30),

apoi peretele venos - nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol.
se mpinge acul de-a lungul venei 1-1,5 cm;
se controleaz ptrunderea n ven prin aspiraie cu seringa;
se trage ncet pistonul, aspirnd 3-5 ml snge, se desface garoul i bolnavul deschide

pumnul;
se aplic un tampon de vat mbibat n alcool pe locul unde este acul i se retrage printr-o

micare rapid;
se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical;
se scoate acul de la sering i sngele recoltat se scurge n eprubeta cu fluorur de Na. Nu

se agit.
Se adun instrumentele folosite; se eticheteaz eprubeta cu datele personale ale
bolnavului i se duce la laborator.

Accidente:
-

hematom (prin infiltrarea sngelui n esutul perivenos);

Intervenia asistentei: se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute;


-

strpungerea venei (perforarea peretelui venos);

Intervenia asistentei: se retrage acul n lumenul venei.


-

ameeli, paloare, lipotimie;

Intervenia asistentei: se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern; se


anun medicul.
Valorile normale ale glicemiei sunt ntre 0,80 g %o -1,20 g %o.
Creterea glicemiei pe nemncate peste 1,20 g %o se numete "hiperglicemie", iar scderea ei
sub 0,80 g %o se numete "hipoglicemie".

III.

Determinarea rezervei de alcaline


Are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existeni n snge pentru neutralizarea

acizilor formai n organism. Cu o or inainte de efectuarea probei, bolnavul va rmne n repaus,


apoi i se va recolta 10 ml snge, prin veno-puncie fr staz, pe 0,5 gr oxalat de potasiu. Se agit
uor i se pune ntr-un tub de centrifug.

IV.
Tehnica de recoltare a urinei pentru:
a) Urocultur
Urocultura stabilete prezena bacteriilor n urin.
Recoltarea se poate executa:
- direct: la jumtatea miciunii;
b) prin sondaj vezical;
c) prin puncie vezical; Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
se anun i se instruiete privind folosirea bazinetului;
s tie s utilizeze numai recipientul gol i curat;
s urineze fr defecaie;
s nu urineze n timpul toaletei;
s protejeze patul cu muama i alez;
se aeaz plosca sub pacient;
se face toaleta organelor genitale externe; Execuie:
a) Recoltarea urinei pentru urocultur la jumtatea miciunii: Se recolteaz urina de dimineaa
(concentraie mare de germeni) n absena unui tratament cu perfuzii (efect de diluie).
Prima cantitate de urin emis, aproximativ 50 ml, se elimin la toalet sau n bazinet, apoi fr
s se ntrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5 ml urin ntr-o eprubet steril.
se flambeaz gura eprubetei nainte i dup recoltare;
se astup repede cu dopul;
se eticheteaz eprubet cu datele personale ale bolnavului;
se transport la laborator.
b) Recoltarea urinei prin sondaj vezical:
se utilizeaz atunci cnd recoltarea la jumtatea miciunii nu este posibil i cnd punctia
vezical nu este dorit;
se folosesc sonde (catetere) cu o singur cale unidirecional (exist risc de infecie extern).
asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun; mbrac mnuile sterile; evideniaz
meatul urinar; dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de sus n jos n direcia
anusului;
lubrifiaz sonda cu ulei steril;
orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretr 4-5 cm;

paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia va fi cobort printr-o micare n form de


cerc, pentru a-i uura trecerea n vezic;
primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n recipientul pregtit;
n caz de sond vezical permanent nu se recolteaz urin din punga colectoare, ci numai prin
puncie n poriunea proximal a sondei dup o dezinfectare atent a suprafeei acesteia.
ngrijire ulterioar:
ajut pacientul s se mbrace;
se aerisete salonul;