Va rugam bifati raspunsul:

1. Ati primit urmatoarele:

1.1 Transfuzie de sange sau transplant de organe inainte de 1992
1.2 Transfuzie de sange sau transplant de organe dupa 1992
2. Ati fost diagnosticati cu urmatoarele:
2.1. Diabet
2.2 Boli cu transmitere sexuala(BTS)
2.3. HIV / SIDA
2.4 Boala cronica de ficat
2.5. Coagulopatii (boli de sange)
2.6. Boala cronica de rinichi
2.7. Hipertensiune arteriala
3. Aveti/ati avut contacte homosexuale?
4. V-ati injectat vreodata droguri,chiar daca o singura data ?
5.Ati impartit vreodata cu cineva acelasi ac sau alte instrumente injectabile?
6. Ati trait/locuit cu cineva care a fost diagnosticat cu Hepatita B ?

7. Ati fost vaccinat pentru:

8. Mama Dvs. Are Hepatita B (transmisie verticala) ?

9. Ati calatorit in tari cu prevalenta ridicata sau medie pentru Hepatita B (Africa
Subsahariana,Asia de Sud) ?
10. Ati facut vreodata hemodializa ?
11. Cand v-ati testat ultima oara de hepatita ?
12. Care a fost rezultatul celui mai recent test?
13. Daca a fost pozitiv, ce tip de hepatita a fost determinata ?

14. Cand v-ati testat ultima oara de HIV ?

15. Care a fost rezultatul celui mai recent test ?
16. Daca a fost pozitiv,ati vizitat un medic pentru ingrijire medicala specializata/terapie in ultimele 6
luni ?
17. Ati facut sex oral neprotejat in ultimul an cu mai mult de un partener/a?
18. Ati facut sex vaginal neprotejat in ultimul an cu mai mult de un partener/a?
19. Ati facut sex anal neprotejat in ultimul an cu mai mult de un partener/a?
20. Ati avut > 1 partener/a in ultimele 6 luni ?
21. Aveti expunere ocupationala la Hepatite sau HIV ?
22. V-ati intepat accidental cu ace de seringa in ultimul an?
23. Aveti vreun tatuaj sau piercing ?

Pacient:
Semnataura: