ELEMENTE DE IMUNOPREVENIE ACTIV

1974, OMS a iniiat Programul Extins de Imunizri (PEI); au fost

selectate 6 boli transmisibile (tuberculoza, difteria, tetanosul nou
nscutului, tusea convulsiv, poliomielita, rujeola), n raport de gravitate
i de disponibilitatea unui preparat vaccinal eficient i cu un pre de cost
acceptabil. Unul dintre deziderate a fost acoperirea vaccinal ct mai
bun, existnd mari diferene de la o zon geografic la alta i n funcie
de imunizrile practicate. n toate rile funcioneaz Programe Naionale
de Imunizri (PNI), care reprezint parte integrant a PEI al OMS.
prima vaccinare n adevratul sens al cuvntului se leag de
numele lui Edward Jenner. El a utilizat (1792-1796) coninutul pustulelor
produse de virusul vaccinei (variolei) vacilor, iar n 1798 public, pentru
prima dat n lume, rezultatele favorabile ale imunizrii artificial-active
mpotriva variolei.
azi: preparate liofilizate, obinute din suspensia glicerinat de
virus vaccinal viu, prezent n coninutul pustulelor dezvoltate pe pielea
flancurilor abdominale a vieilor.
Al doilea moment decisiv n vaccinoprevenie este datorat lui Louis
Pasteur i preocuprilor sale legate de antrax i rabie, cu cercetri nc
din 1880. Obine n 1885 primul vaccin anti-rabie, preparat dintr-o
tulpin de virus rabic fix. Pasteur este i cel care introduce, n memoria
lui Jenner, termenii de vaccin i vaccinare.
Protecia populaiei receptive fa de bolile infecioase se
realizeaz mai ales cu ajutorul mijloacelor specifice de prevenie, i
anume prin administrarea de preparate imunobiologice. Acestea pot
induce o imunitate (rezisten) artificial activ sau pasiv.
n Romnia, se asigur prevenia prin vaccinare mpotriva:
tuberculozei,
hepatitei
virale
B,
poliomielitei,
difteriei,
tetanosului, tusei convulsive, rujeolei; prevenia bolilor pentru care
exist vaccinuri cu administrare populaional este organizat n cadrul
Programului Naional de Imunizri (PNI).

Definiii:
Imunizare activ dobndirea unei stri de rezisten specific
n urma trecerii prin infecii manifeste clinic sau inaparente
(imunizare natural activ) sau prin vaccinare (imunizare
artificial activ).
Imunizare pasiv dobndirea unei stri de rezisten specific
n urma transferului de anticorpi de la mam (imunizare natural
pasiv) sau prin administrarea parenteral de seruri imune sau
imunoglobuline (imunizare artificial pasiv).
Vaccinoprevenia operaiunea n cadrul creia persoanele sau
grupurile receptive la aciunea unui agent patogen primesc, ntr-o
anumit schem, dozele necesare de antigen, pentru a le conferi
protecie specific.
Preparatul vaccinal (vaccinul) - este un preparat antigenic
derivat dintr-un agent patogen specific sau puternic nrudit cu
acesta, capabil s induc la un subiect receptiv, un rspuns
imunitar protectiv fa de agresiunea microbian respectiv.
Anatoxina (toxoid) este o exotoxin bacterian parial
detoxifiat (prin diferite procedee: prin tratare cu formol, cldur
etc.) dar care i pstreaz imunogenitatea.
Receptivi persoane care nu au o aprare eficient nespecific
sau specific i care pot face boala dac primesc o doz infectant
diseminat de la o surs de agent patogen.
Rspuns imun (RI) totalitatea modificrilor aprute la nivelul
sistemului imun n urma contactului dintre organism cu un anumit
antigen, modificri orientate spre a neutraliza i/sau elimina
antigenul respectiv prin producerea anticorpilor (Ac) i/sau prin
aciunea unor celule specializate. Deficitele imunitare (congenitale
sau dobndite) pot diminua rspunsul imun. Administrarea de
vaccinuri cu ageni vii atenuai la persoane cu deficite grave poate
produce accidente. n imunogenez intervin i factori genetici;
astfel, exist persoane avnd RI de calitate; altele cu RI de
niveluri neprotective; exist persoane cu RI umoral slab i RI
celular optim.
Rspuns imun primar (RIP) apare dup o perioad variabil
de laten (n medie 10-15 zile) de la primul contact cu antigenul;
anticorpii aparin predominant clasei IgM, titrul lor crete treptat,
atinge o valoare maxim, dup care urmeaz o descretere lent,

uneori pn la dispariia lor; anticorpii produi ca rspuns primar

au afinitate pentru antigen (Ag) extrem de diferit (deoarece
fiecare clon de limfocite B stimulat produce Ac cu o anume
afinitate).
Rspuns imun secundar (RIS) apare rapid dup contactul
secundar, unic sau repetat, cu acelai antigen; RIS, diferit de cel
primar, poate fi declanat de o doz foarte mic de antigen; Ac de
tip IgG apar rapid, realizeaz concentraii serice nalte, se menin
timp ndelungat; prezint afinitate mare i aviditate mic pentru
antigenul declanator avnd doar 2 situsuri combinative (Ac de tip
IgM au 10 situsuri); aceste reacii rapide, excesive, sunt datorate
memoriei imunologice care se instaleaz dup un prim contact
cu Ag.
Rspuns imun anamnestic este un rspuns imun de tip RIS,
foarte puternic, aprut la persoane la care s-au administrat doze
succesive de antigen sau la persoane care primesc prima doz
vaccinal i care anterior au trecut prin boala manifest tipic sau
atipic; o alt situaie este aceea n care, pe lng anticorpii
specifici fa de stimulul antigenic administrat, sunt sintetizai i
anticorpi cu specificitate fa de un antigen, diferit de primul.
Imunitatea umoral rspunsul imun este mediat de anticorpi
(produse ale liniei limfocitare B); vaccinarea primar (prima
inoculare de antigen) induce un rspuns imun de mic amploare,
titrul anticorpilor postvaccinali scznd sub limita protectoare dup
un interval de timp relativ scurt; este necesar susinerea
rspunsului imun prin administrri repetate de antigen i la
intervale convenabile.
Imunitatea celular rspunsul imun este efectuat de ctre
limfocitele T care acioneaz n sensul neutralizrii sau distrugerii
agentului
patogen
ptruns
n
organism;
administrarea
preparatelor vaccinale care duc la un rspuns imun celular se face
de regul o singur dat sau la mare distan ntre administrri,
memoria imunologic fiind pstrat, teoretic, toat viaa.
Efectul booster efect de amplificare, de activare;
reimunizare, vaccinare secundar; rspuns stimulator al
imunogenezei, dup repetarea administrrii unui preparat
imunizant. Un efect similar se poate obine i printr-un contact
repetat cu antigenul, pe cale natural (imunizare sau reimunizare
ocult) (Fig. 1).

Etapele activitii practice de imunizare populaional

(comunitar):
elaborarea planului anual de vaccinri;
catagrafierea persoanelor vaccinabile;
estimarea necesarului de produse biologice;
pregtirea instrumentarului necesar (seringi i ace de unic
folosin, alte materiale necesare);
pstrarea i manipularea corect a preparatelor vaccinale
(conform recomandrilor);
instruirea personalului medico-sanitar implicat n aciunea de
imunizare;
stabilirea programului pentru vaccinare (n afara orelor de
consultaie a bolnavilor);
informarea pentru a asigura cooperarea populaiei;

nscrierea corect a datelor n registrul unic de vaccinri, fia

medical i carnetul de vaccinri;
recuperarea ct mai rapid a restanierilor (abseni sau cei
temporar contraindicai la vaccinare)
supravegherea reaciilor postvaccinale i transmiterea datelor confom Sistemului Naional de Raportare a Reaciilor Adverse
Postvaccinale Indezirabile RAPI.

Vrsta minim optim pentru vaccinare

Pentru a stabili vrsta minim optim pentru vaccinare se au n
vedere mai muli factori, dintre care mai importani sunt: particularitile
sistemului imunitar la copil, eficiena proteciei specifice motenit de la
mam (transplacentar sau prin alimentaie natural), pericolul
epidemiologic (incidena crescut a unor mbolnviri sau riscul pentru
contractarea unor boli ca urmare a ngrijirii copiilor n colectivitate).
Particularitile sistemului imunitar la copil
Imunitatea celular, eficient la natere, permite ca vaccinarea
antituberculoz s poat fi practicat n perioada neonatal. Imunitatea
local intestinal, asigurat de imunoglobulinele A, este eficient pn la
6-8 sptmni de via; dup aceast vrst va fi asigurat de vaccinul
anti-poliomelit cu virus viu atenuat. Imunitatea umoral (capacitatea
corpului de a forma Ac circulani) devine eficient n jurul vrstei de 3

luni, moment n care se poate administra vaccinul antidifterie tetanos

tuse convulsiv (DTP).
Protecia specific motenit de la mam
Anticorpii materni specifici pot interfera cu cei produi n urma
administrrii unui vaccin cu antigene vii. Protecia specific motenit de
la mam, transplacentar sau prin alimentaie natural, este eficient
teoretic pn la vrsta de 6-9 luni a sugarului i numai fa de agenii
infecioi cu care mama a venit n contact n antecedente.
Preparatele vaccinale coninnnd antigene vii (de exemplu
vaccinul anti-rujeol) se administreaz dup vrsta de 9 luni. Deoarece
nu exist imunitate matern anti-tuse convulsiv, administrarea
vaccinului (coninut n preparatul DTP) se va face la o vrst ct mai
mic, imediat dup ce copilul a devenit capabil s raspund din punct de
vedere imunologic.
Vrsta minim admis pentru vaccinare i intervalele recomandate ntre
vaccinrile prin PNI i unele vaccinri de necesitate epidemiologic

Vaccinul
BCG
HB
(anti-HVB)
DTP/DT
VPOT
RPR
(anti-rujeol,
rubeol, parotidit
epidemic)
HA (anti-HVA)
Anti-grip
Anti-infecie cu
pneumococ
Anti-Hib
Anti-varicel

Vrsta minim
la administrarea
primei doze
4-7 zile

Interval minim ntre:

doza
I i II
-

doza
II i III
-

doza
III i IV
-

la natere
6 sptmni
6 sptmni

1 lun
1 lun
1 lun

1 lun
1 lun
1 lun

6 luni
6 luni

12 luni

28 zile

2 ani
6 luni
2 ani

1 lun
anual
3 ani

anual
-

anual
-

6 sptmni
12 luni

1 lun
1 lun

1 lun
-

1 lun
-

Contextul epidemiologic
Recomandrile privind administrarea vaccinurilor difer de la o
zon geografic la alta, n funcie de incidena i severitatea unor boli
transmisibile. Disponibilitatea produselor vaccinale i posibilitile
economice pot influena recomandrile de vaccinare.
Schema de vaccinare

Rezultatele observaiilor epidemiologice i de laborator au artat

condiiile necesare pentru obinerea unui rspuns imun optim. Stabilirea
schemelor de vaccinare este asociat calendarului vaccinrilor i
presupune precizarea grupurilor populaionale, a modalitilor i cilor de
inoculare, numrul i mrimea dozelor, recomandri cu privire la ritmul
administrrilor i intervalele dintre imunizri.
Programul Naional de Imunizri (PNI) este realizat i
permanent actualizat pe fundamentul unor principii:
necesitatea asigurrii proteciei grupurilor de vrst cu
receptivitate maxim sau cu riscul cel mai crescut pentru formele
grave de boal;
acoperire vaccinal prioritar a zonelor cu potenial epidemiogen
crescut sau a unor colectiviti cu risc;
particularitile imunitii pasive la nou nscut fa de anumite
infecii; momentul epuizrii acestei protecii i dobndirea
capacitii proprii de elaborare a RI;
sezonalitatea anumitor boli infecioase - impune realizarea
proteciei naintea debutului perioadei epidemice;
obligaia respectrii schemelor de imunizare stabilite n consens
internaional pentru fiecare vaccin n parte;
cunoaterea indicaiilor i contraindicaiilor temporare i definitive
pentru fiecare
tip de imunizare i intervalele care trebuie
respectate ntre vaccinrile de diferite tipuri;
baza material; raport convenabil cost/beneficiu, lund n calcul
cheltuielile datorate vaccinopreveniei i cele determinate de
ngrijirea bolnavilor.
Calendarul vaccinrilor prin Programul Naional de Imunizri din
Romnia include imunizrile mpotriva tuberculozei, hepatitei virale B,
difteriei, tusei convulsive, tetanosului, poliomielitei, rujeolei, rubeolei
(2003), parotiditei epidemice (2004). (Tabelul IV)
Modul de administrare al unui vaccin trebuie s urmreasc
etapele procesului natural de imunizare, primoinfecia i reinfeciile
oculte, inaparente, corespunztor primovaccinrii i revaccinrilor
ulterioare.
Cea mai eficient cale de administrare a preparatelor
antigenice, din punct de vedere imunologic, este aceea care reproduce
calea natural de ptrundere a agentului patogen care determin boala.
Poate fi:
intranazal (instilaii, pulverizri);
oral (ingestia de soluii, drajeuri);

 parenteral (scarificare, inoculri intradermice, subcutanate,

intra-musculare).
Administrarea oral (vaccinul anti-poliomielit oral trivalent, cu
virus viu atenuat), completeaz efectul imunitii umorale prin protecia
specific local, intestinal. Administrarea intradermic se prefer cnd
urmrim stimularea imunitii mediate celular de exemplu, n
vaccinarea anti-tuberculoz sau anti-febr tifoid. Cnd urmrim
stimularea imunitii umorale, se alege administrarea subcutanat sau
cea intramuscular.
Dozele vaccinale i ritmul de administrare variaz de la un
preparat la altul, n raport de caracteristicile acestora, grupuri de vrst,
circumstane epidemiologice. Calitatea rspunsului imun depinde i de
doza administrat de vaccin n condiii de imunosupresie, poate fi
necesar dublarea sau chiar triplarea dozelor vaccinale.
Indicaiile generale de vaccinare
Preparatele vaccinale sunt indicate difereniat, pentru fiecare
persoan n funcie de natura vaccinului, vrsta, starea de sntate a
subiectului, situaia epidemiologic din teritoriu, gravitatea bolii ce
urmeaz a fi evitat:
1. vaccinuri administrate prin PNI (obligatorii) n funcie de grupul
de vrst;
2. vaccinuri care sunt administrate ntr-un anume context
epidemiologic vaccinuri de necesitate epidemiologic indicate
grupurilor cu risc din populaia general (imunosupresai, gravide,
vrstnici, copii) sau cu risc ocupaional (exemple: vaccinarea antihepatit viral A, anti-febr galben, anti-holer, anti-grip etc.);
3. vaccinuri care se administreaz n funcie de anumite stri
morbide: pacieni cu disfuncii splenice sau asplenie anatomic
(vaccinare
anti-infecie
cu
pneumococ,
anti-infecie
cu
meningococ, anti-infecie cu Haemophilus influenzae tip B, antigrip); hemodializai, recipieni de transplant (vaccinare antiinfecie cu Haemophilus influenzae tip B, anti-grip, anti-infecie
cu pneumococ); alcoolism cronic (vaccinare anti-infecie cu
pneumococ); ali pacieni imunosupresai (vaccinare anti-tetanos,
anti-grip, anti-infecie cu Haemophilus influenzae tip B, antiinfecie cu pneumococ); diabet, alte boli cronice cu risc major
(vaccinare anti-infecie cu pneumococ).

Contraindicaii i precauii de administrare a preparatelor

vaccinale
n practica vaccinopreveniei, stabilirea contraindicaiilor implic
responsabilitatea medicului, pentru evitarea reaciilor postvaccinale
nedorite, a eecului imunizrilor i pentru evitarea constituirii golurilor
imunitare. Preparatele noi, ameliorate, puin reactogene i nalt
imunogene i supravegherea atent a vaccinailor, fac loc tendinei
actuale de a limita ct mai mult contraindicaiile.
nainte de a practica vaccinarea se face o anamnez detaliat (cu
privire mai ales la stri febrile, convalescena recent dup o boala
infecioas, administrarea
recent de Ig sau imunosupresoare),
examenul clinic i termometrizarea subiecilor.
Contraindicaiile generale ale vaccinrilor pot fi temporare i sau
definitive.
Contraindicaiile temporare (relative) necesit recuperarea
cazurilor i includerea lor n programul de imunizare n maxim 30 zile de
la nceperea campaniei. Din aceast categorie fac parte:
strile febrile ca urmare a unor infecii benigne;
boli infecioase n perioada de incubaie, respectiv contactul cert
cu o surs de agent patogen (excepie fac preparatele indicate n
aceste circumstane epidemiologice;
bolile infecioase n evoluie i convalescen;
administrarea
recent
de
imunoglobuline
(Ig)
standard
contraindic vaccinarea pre- i post- administrare pe o perioad de
4-6 sptmni (de exemplu, vacinarea anti-rujeol); n unele
situaii se pot administra Ig simultan cu vaccinarea (de exemplu
administrarea de Ig specifice anti-HVB simultan cu vaccinarea
anti-HVB; administrarea de Ig specifice anti-rabie simultan cu
vaccinarea anti-rabie);
n
cazul
tratamentelor
imunosupresoare
(chimioterapia,
radioterapia, corticoizii n doze mari i cure prelungite), vaccinurile
vii atenuate se administreaz dup 3 luni de la terminarea
tratamentului; vaccinurile preparate din germeni omori
se
administreaz dup 2 sptmni de la ntreruperea tratamentului;
sarcina contraindic administrarea de vaccinuri cu ageni vii sau
vii atenuai (din cauza riscului teratogen in primele 3 luni de
sarcin i a celui de contaminare pe toat perioada sarcinii);
vaccinurile cu ageni omori nu impun ntreruperea sarcinii dac
au fost administrate n aceast perioad (de exemplu vaccinul

anti-poliomelit cu virus omort, anatoxina anti-tetanos pot fi

administrate fr riscuri); vaccinurile cu virus omort anti-grip i
anti-rabie se practic atunci cnd viaa gravidei este pus n
pericol de agresiunea microbian;
diabetul zaharat decompensat;
tuberculoza pulmonar activ, indiferent de localizarea procesului
i de forma evolutiv;
distrofia i prematuritatea de grad III contraindic vaccinrile pn
la atingerea greutii normale.
Contraindicaiile definitive (absolute) sunt urmtoarele:
afeciunile neurologice evolutive presupun administrarea cu mari
precauii a vaccinurilor preparate din bacterii sau virusuri cu
neurotropism ( vaccinul anti-tuse convulsiv, anti-febr galben);
perioada declanrii unor epidemii cauzate de virusuri neurotrope;
afeciunile organice grave, decompensate (insuficiena cardiac,
infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale, nefropatiile
cronice, insuficiena renal, afeciunile cronice hepatice,
insuficiena hepatic);
strile de imunodeficien (mai ales vaccinarea cu ageni vii sau vii
atenuai);
alergiile majore la proteinele aviare (preparatele vaccinale
obinute pe culturi de ou embrionat);
afeciunile cutanate: eczema constituional, psoriazis, piodermite
etc.
persoanele HIV+ (nu se vaccineaz cu ageni vii atenuai).
Nu constituie contraindicaii pentru vacinare febra moderat,
diareea benign, infeciile respiratorii sau alte afeciuni fr gravitate.
Reacii adverse postvaccinale
Administrarea preparatelor vaccinale dei se face n scop
prevenional, este urmat n unele situaii de apariia unor accidente de
amploare variabil.
O reacie advers postvaccinal indezirabil (RAPI) se definete ca
fiind un incident medical care se produce dup o vaccinare, fiind
considerat a se datora acesteia.
Sistemul de Supraveghere a Reaciilor Adverse Postvaccinale
Indezirabile (care funcioneaz n Romnia de la 1 martie 1996) adun i
raporteaz ctre autoritile medicale urmtoarele reacii adverse:
cazurile de limfadenit consecutiv administrrii BCG;

 abcesele de la locul inoculrii preparatului vaccinal;

decesele pe care personalul sanitar sau comunitatea le asociaz
vaccinrii (n limita a 30 de zile);
internrile pe care personalul sanitar sau comunitatea le asociaz
vaccinrii (n limita a 30 de zile);
orice incident medical sever sau neobinuit pe care personalul
sanitar sau comunitatea le asociaz vaccinrii (n limita a 30 de
zile);
Reaciile adverse postvaccinale se pot clasifica dup mai multe
criterii:
n funcie de severitatea manifestrilor se pot ntlni reacii
minore, benigne (relativ frecvente n practic) i reacii adverse
grave, rare (cum sunt encefalopatia, convulsiile, paralizia);
n funcie de momentul instalrii post-vaccinare pot fi: precoce cele care apar n primele 3 zile, mai ales dup administrarea
vaccinurilor cu ageni omori (locale: eritem, edem, durere;
generale: febra) sau tardive: locale (cele care apar n primele 3-12
sptmni: leziuni supurate, adenite satelite) i generale
(episoadele febrile care apar n primele 5-15 zile de la vaccinare).
n funcie de localizare putem ntlni reacii adverse locale (abces
la locul inoculrii, limfadenit, reacii locale severe); reacii care
afecteaz sistemul nervos central (paralizia acut flasc asociat
vaccinrii anti-poliomielit, sindrom Guillain-Barr, encefalopatie,
encefalit, meningit, convulsii); alte reacii secundare (reacii
alergice: anafilactice, artralgii, febra, colaps, sindrom toxicoseptic, plnsul persistent - la administrarea preparatului celular
anti-tuse convulsiv).

Metode de evaluare a eficienei vaccinrilor

Eficiena vaccinopreveniei poate fi apreciat prin teste
epidemiologice i imunologice.
Testul (indicatorul) epidemiologic. La nivel populaional, eficacitatea imunizrilor se apreciaz prin studiul morbiditii, comparnd
rezultatele la grupuri vaccinate i nevaccinate; indicele de eficien ne va
evidenia proporia de mbolnviri la vaccinai fa de nevaccinai;
preparatul vaccinal va fi cu att mai eficient cu ct valoarea indicelui va fi
mai mare.
Studiul curbei morbiditii postvaccinale permite evaluarea temporospaial a tendinelor unor boli transmisibile i a eficienei programelor de

10

vaccinare. n timp, vaccinoprevenia i poate evidenia eficiena i prin

modificri ale procesului epidemiologic al unei boli transmisibile la
populaia vaccinat (sporadicitate, endemicitate; evoluie sezonier,
multiciclic, anual) comparativ cu cea din zone geografice slab acoperite
vaccinal.
Testul

(indicatorul)

serologic.

Acest

test

permite

evidenierea

modificrilor imunologice specifice induse de un anume preparat vaccinal

i se evalueaz prin titrarea anticorpilor specifici n serul sangvin
comparativ la vaccinai i nevaccinai la care se pot asocia testrile in
vivo

(intradermoreacia la tuberculin) i urmrirea reaciilor locale la

vaccinai (cicatricea postvaccinal BCG).

Obiectivele evalurilor epidemiologice i seroepidemiologice se
refer la: elaborarea i adaptarea calendarului vaccinrilor; alegerea
preparatului vaccinal; stabilirea asocierilor vaccinale; monitorizarea
eficienei vaccino-preveniei; organizarea unor aciuni speciale (zile
naionale de vaccinare, vaccinarea din cas n cas etc.)

11

12