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Ficha de Identificacin

Examinador: Alen Jos Velsquez Grau


Fecha:
Hora:
Ficha de identificacin o datos de filiacin del evaluado:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Edad cronolgica:
Edad maduracional:
Paralelo:
Domicilio:

Direccin:
Telfono convencional:
Telfono celular:
Direccin de correo electrnico:

Nombres y apellidos de la madre:


Edad:
Ocupacin:
Direccin del trabajo:
Nmero del trabajo:
Telfono celular:
Direccin de correo electrnico:

Nombres y apellidos del padre:


Edad: Guillermo Gaibor
Ocupacin:
Direccin del trabajo:
Nmero del trabajo:
Telfono celular:
Direccin de correo electrnico:
Hermanos:
Nombres y apellidos:
Edad:
Otros familiares:
Abuelos:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Tos:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Representante legal:
Establecimiento Educativo:
Direccin y nmero del establecimiento educativo:
Escolaridad:
Nombre de la Profesora:
Nombre de la Directora:

Motivo de evaluacin:
El departamento de orientacin de la Fundacin Amazonas, solicita la evaluacin del alumno
_________________________ porque el/la profesora____________________________ refiere que el
mencionado alumno tiene problemas de: ____________________________________

TEST DE BENDER
Nombre: Ariel Gaibor
Edad: 6 aos
Fecha: Mayo 07 del 2010
Hora del Rapport: 8:00
Duracin del Rapport: 8:30
Actividades realizadas antes de tomar el test (rapport)
1.- Actividades previas al test (rapport).

Mtodo empleado:

Juego

Dibujo

Inspeccin General:
La nia se relaciona con facilidad, es muy amigable, colaboraba en todo ya que acataba las rdenes y segua
las consignas. Le gusta conversar acerca de sus vivencias y su familia.

Dibujo:
Observaciones: El tema que la nia eligi fue la naturaleza. Empez dibujando el sol, luego pint sus
bordes y le agreg una carita feliz. Continu pintando el cielo de color azul (esto lo hizo en la parte superior
de la hoja); luego us el color celeste para hacer las nubes. Durante la actividad la nia hace preguntas acerca
de lo que va a realizar (toma del test), y le respond que solo iba a tener que realizar unos dibujos; ella sonro
y sigui dibujando. Inmediatamente tom el color verde y dibuj el csped, y mencion que el dibujo
corresponda a un lugar al que ella visit con su familia.
Posteriormente tom el color caf y dibuj el tronco un rbol, luego toma el color verde y dibuja la copa del
mismo y le agrega manzanas. La nia hace una pausa y menciona que le gusta dibujar, luego dibuja un
segundo rbol y le agrega limones; hace un tercer rbol y le agrega mangos y menciona que es una de de sus
frutas preferidas. Contina dibujando y toma el color morado para hacer un colibr, luego hace un rbol
pequeo y dice que est pequeo porque est lejos, y finalmente dibuja a una nia y menciona que es su mejor
amiga Denisse.

Observaciones anotadas durante la administracin del test


Hora de Inicio de la toma del test: 8:45
Hora de termino de la toma del test:
Tiempo que emple el nio para realizar el test (controlado por cronmetro):
Actitud del nio al momento de desarrollar el test (colabor o no): Colabor en todo
momento.

Nmero de hojas empleadas: 1


Presin que ejerci al realizar los trazos: Normal
Rompi la punta del lpiz: No
Rompi la hoja: No
Cuntas veces us el borrador?:
Figura A: ---

Figura 1: ---

Figura 2: ---

Figura 3: ---

Figura 4: ---

Figura 5: ---

Figura 6: ---

Figura 7: ---

Figura 8: ---

Comentarios del nio al realizar el test: La mayor parte del tiempo estuvo callada, dedicada a la
tarea. En la figura 2 seal que el dibujo no le haba salido bien.

Chequeo de lateralidad y direccionalidad:


Mano o manos que utiliza para dibujar:
Dextro:

Zurdo:

Tcnica en el uso del lpiz: Ligeramente inclinado.

Ambidextro:

Postura para dibujar: Ligeramente inclinado sobre el pupitre.


Direccin general de los trazos:
De arriba hacia abajo

De abajo hacia arriba


De izquierda a derecha

De derecha a izquierda
Distribucin del espacio:
Falt:

Sobr:
X

Lateral izquierdo:

Us slo espacio superior:

Inferior:

Lateral derecho:

Organizacin de las figuras en el espacio:


En orden:

Amontonadas:

Configuracin de cada figura:


Reconocible:

Irreconocible:

Crculo siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj

Si

De derecha a izquierda.

Rotacin de la hoja: No
Figura A

Figura 1

Figura 4

Figura 5

Figura 2
Figura 6

Figura 8
Rotacin de las tarjetas estmulo: No rot

Figura 3
Figura 7

No

Figura A:

Figura 1:

Figura 2:

Figura 3:

Figura 4:

Figura 5:

Figura 6:

Figura 7:

Figura 8:

Direccin en la que realiza el crculo: De derecha a izquierda.


Cuenta los puntos: No.
Figura 1:

Figura 2:

Figura 3:

Figura 5:

Seala con el dedo al realizar los trazos (anclaje): No.


Figura A:

Figura 2:

Figura 3:

Figura 4:

Figura 3:

Figura 4:

Figura 5:

Figura 7:

Figura 8:

Remarcacin de los trazos: No.


Figura A:

Figura 1:

Figura2:

Figura 3:

Figura 4:

Figura 5:

Figura 6:

Figura 7:

Figura8:

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