Sunteți pe pagina 1din 10

Mihai Gurschi

ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele
Chirciogl Domnica Vasile
Etatea
46
Studiile
studii medii
Invalid gr. II
Domiciliul
Taraclia
Data internrii
25.11.2003
Diagnosticul clinic: Eczem microbian a mnii stngi
2. Acuze la internare
Erupii cutanate, localizate la nivelul suprafeei degetelor II i III a mnii stngi,
nsoite de usturime i durere.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav din 1983, dup avort (dup tratament), au aprut vezicule la
nivelul suprafeelor degetelor II IV ale mnii stngi. S-a adresat la medicul
dermatolog. A fost pus diagnosticul de Candidoz complicat cu piodermie. S-a
administrat: comprese cu Rivanol, Comprimate Diazolin, Sol. CaCl 2 10%, Ung.
Ghioxyzon, vit. A, Comprimate Nistatin cu efect pozitiv. Dup stabilirea
diagnosticului pacienta se mbolnvete de astm bronic. Nu suport antibiotice.
Periodic bolnava observ o acutizare a bolii. Ultima a survenit vara 2003, dup o cur
de tratament pentru astm bronic. S-a adresat la dermatolog la locul de trai, a fost
indicat Ung. Ghioxyzon, n urma cruia procesul s-a agravat. Pacienta de sine stttor
a administrat Ung. Sintomycin cu efect slab pozitiv. S-a adresat la DDVR i a fost
internat pentru tratament.
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
a) Date biografice
Este al doilea copil n familie. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n
copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia
suficient n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este
normal.
b) Anamneza sexual
Cstorit
c) Antecedente patologice
Candidoz cu piodermie 1983
Boli sexual-transmisibile neag.
nlturarea plcii unghiale 1983
Contact cu bolnavi de tuberculoz
Nefroptoz pe stnga 1983
neag.
Colic renal 1987
Pielonefrit cronic 1986
Colecistit cronic 1995
Astm bronic 1997

d) Antecedente eredo-colaterale
In familie nu sunt prezente.
e) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente: Peniciline, Dexametazon, Gentamicin.
La vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.
f) Deprinderi duntoare
Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai
tare n cantiti mari.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare; contiina clar. Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip
constituional normo stenic
( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic normala. Tegumentele curate, de
culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat,
unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celuloadipos subcutanat dezvoltat normal. Capul este proporional, puncte dureroase nu
se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se
determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin.
Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari) palpator nu se determin, snt nedureroi. Muchii snt bine dezvoltai,
tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri;
deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Sistemul respirator
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei
nasului i a sinusurilor para-nazale. Bolnavul nu prezint tuse, nu are dureri
toracice sau dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin
ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr
deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se
determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip
simetric i uniform la actul respirator. Tipul respiraiei este mixt. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori ieste 20/min.
Palpaia

Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile


simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4
cm
superior
de 4
cm
superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele
pulmonare Dreapta
Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar
Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7
costei 7
d) axilar medie
Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8
costei 8
e) axilar posterioar
Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9
costei 9
f) scapular
Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10
costei 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 7 cm
7 cm
pulmonare
pe
linia
axilar medie
Auscultaia
Frecvena respiraiei 20/min, corelaia inspir : expir este 1:3. Pe toat aria
pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii,
deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii
patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.
3. Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnava nu prezint plngeri.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul


apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial
de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm,
nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt
sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm, dedublri nu se
determin.
Zgomote supraadugate nu se auscult.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul "
gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n
norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se
determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se
auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin
dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg
braul drept 110/85 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Plngerile
Dureri in regiunea epigastrica i n hipocondrul stng. Meteorism.
Apetitul este sczut, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore,
masele fecale de culoare obinuit, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz,
fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz,
fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia

Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Plngerile
Nu prezint.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i
4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
puin dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.
5. Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia

Edeme ale feei i pleoapelor nu sunt. La inspecia regiunii lombare eritem i


tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
6. Sistemul hematopoetic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se
determin.

Statutul dermatologic:
Protocolul patologic cutanat poart un caracter localizat, cronic inflamator,
polimorf. Se localizeaz la nivelul suprafeei degetelor II-III a mnii stngi.
Degetele sunt edemaiate, hiperemiate. Se observ eroziuni vezicale cu coninut
transparent, asociate pe alocuri cu prezena unor micropustule. Unele sunt
acoperite de coninut seropurulent.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient se presupune
diagnosticul: eczem microbian a mnii stngi

Planul examinrii ulterioare a bolnavului


Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1.
2.
3.
4.
5.

analiza general a sngelui


frotiu uro-genital
analiza bacteriologic cu antibiograma.
determinarea complexelor imune circulante
titrul de transformare blastic a limfocitelor

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale


1. Hemoleucograma
Hb 216
Er 6,55*10
IC 1,08
Leucocite 8,0
N/segm 2
Segm 38
Lf 23
VSH 21
2. Frotiu uro-genital
col
uretra
vagin
Epiteliu
30-40
20-25
20-24
Leucocite
mediu
mediu
mediu
Er
nu sunt
nu sunt
nu sunt
Microflora polimorf polimorf polimorf
Gonococi
nu sunt
nu sunt
nu sunt
Candide
multe
multe
multe

Diagnostic diferenial
al eczemei microbiene se face cu : eczema idiopatic i eczema seboreic.

eczema idiopatic apar manifestri sub form de arhipelag de


insule, care au un caracter simetric cu tendin spre rspndire pe pielea
membrelor superioare, inferioare i a trunchiului. Erupiile au un caracter de
rspndire, marginile nu sunt bine conturate. Ceea ce nu apare n eczema
microbian, unde marginile sunt conturate, deseori figurate, afectarea este
asimetric, mai ales n jurul bonturilor de amputare sau ulcerelor trofice.

Eczema seboreic localizarea erupiilor este pe partea piloas a


capului , feei, pieptului, regiunea interscapular. Este caracteristic apariia
seboreidelor, n plicile dup pavilionul urechii este o exudaie sero-purulent;
uneori pot aprea erupii papuloase foliculare pa membrele inferioare. Spre
deosebire n eczema microbian erupiile au un caracter polimorf, cu localizare pe
partea dorsala a palmelor, acoperite de cruste seros-purulente, hemoragice cu
prezena eroziilor.

Diagnosticul clinic
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient i a examenului
paraclinic se monteaz diagnosticul de eczem microbian a mnii stngi.

Tratamentul
general
Pentru a nltura factorul neurogen se prescriu tranchilizante (extract de
valerian, decoct de talpa gtei, elenium, oxazepam, etc.)
Pentru inhibiia lanului imunopatogenetic al maladiei se administrez:
a) antihistaminice, antiserotoninice, inhibitorii degranulrii mastocitare
(difenhidramina, astemizol, cromoglicat de sodiu)
b) hiposensibilizante (gluconat de Ca, tiosulfat de Na)
c) AINS selective (tacolimul, pimecolimul)
d) Vit. E,C pentru stabilizarea membranelor lizozomale
local
Se face conform stadiului evolutiv. Scopul este de a reduce reacia inflamatorie,
calmarea pruritului, reparaia epidermisului.
a) n stadiul de zemuire se aplic loiuni apoase antiseptice, comprese umede
reci (tanin, furacilin); n caz de rezisten la tratament se pot aplica spraz-uri
cu dermatocorticoizi.
b) n stadiul de crustificare se aplic soluii apoase de colorani anilinici
(albastru de metilen, violet de Genian), paste moi sau suspensii uleioase cu ZnO
sau deramatocorticoizi creme de poten mic.
c) n stadiul de descuamare i lichenificare se utilizeaz pomezi cu
dermatocorticoizi de poten mare (clobetazon propionat, fluticazon propionat);
de asemenea keratoplastice, reductoare i keratolitice (naftalan, ihtiol, sulfsalicilat).

Cursus morbi
27.10.03
Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat
activ. Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor
murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
Acuz cefalee de intensitate slab. TA= 115/80 mm Hg. Frecvena respiratorie
19 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat,
obinuit.
n statutul dermatologic modificri nu se observ.

28.10.03
Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat
activ. Tegumentele roz - pale. La auscultaia plmnilor murmur vezicular.
Zgomote cardiace diminuate.
Persist cefalee de intensitate slab. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie
22 resp./ min. Puls = 80 b/ min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat,
obinuit.
n statutul dermatologic modificri nu se observ.

Epicriza
Pacienta Chirciogl Domnica Vasile, a fost internat pe data de 25.11.03
Diagnosticul clinic stabilit n baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective
i explorrilor paraclinice este de:eczem microbian a mnii stngi
Tratamentul efectuat:
general
Pentru a nltura factorul neurogen se prescriu tranchilizante (extract de
valerian, decoct de talpa gtei, elenium, oxazepam, etc.)
Pentru inhibiia lanului imunopatogenetic al maladiei se administrez:
e) antihistaminice, antiserotoninice, inhibitorii degranulrii mastocitare
(difenhidramina, astemizol, cromoglicat de sodiu)
f) hiposensibilizante (gluconat de Ca, tiosulfat de Na)
g) AINS selective (tacolimul, pimecolimul)
h) Vit. E,C pentru stabilizarea membranelor lizozomale
local
Se face conform stadiului evolutiv. Scopul este de a reduce reacia inflamatorie,
calmarea pruritului, reparaia epidermisului.
a) n stadiul de zemuire se aplic loiuni apoase antiseptice, comprese umede
reci (tanin, furacilin); n caz de rezisten la tratament se pot aplica spraz-uri
cu dermatocorticoizi.
b) n stadiul de crustificare se aplic soluii apoase de colorani anilinici
(albastru de metilen, violet de Genian), paste moi sau suspensii uleioase cu ZnO
sau deramatocorticoizi creme de poten mic.
c) n stadiul de descuamare i lichenificare se utilizeaz pomezi cu
dermatocorticoizi de poten mare (clobetazon propionat, fluticazon propionat);
de asemenea keratoplastice, reductoare i keratolitice (naftalan, ihtiol, sulfsalicilat).
Recomandri:
Dieta cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre,
animaliere, produselor picante, ciocolatei, fructelor roii i citrice i a altor
produse alergizante.
Excluderea emoiilor negative i surmenajului.
Igiena personal minuioas.