ASOCIERI TRAUMATICE CRITERII SPECIFICE

DE ADMITERE N TERAPIA INTENSIV

Ioana Grinescu, Irina Grecu, Liliana Mirea

DEFINIII I DATE DE
EPIDEMIOLOGIE
Pacientul politraumatizat reprezint o
preocupare constant i de actualitate n sistemul
medical de urgen, incidena acestor cazuri
crescnd exponenial n ultima decad. Sunt
sugestive datele statistice care subliniaz c, n
fiecare zi, 70-80 persoane/un milion de locuitori
sufer o leziune traumatic; 50% se adreseaz
unui serviciu medical, dintre acetia 20% au
leziuni cu potenial letal, 5% fiind pacieni critici.
Interesul pentru traum deriv i din faptul
c este un eveniment ce influeneaz semnificativ
i constant viaa unei comuniti prin variabile
statistice, cum sunt mortalitatea, morbiditatea i
gradul de invaliditate (deficiene funcionale i
tulburri asociate irecuperabile). Impactul este
i mai mare dac se ia n considerare c, aceast
circumstan este principala cauz de deces la
populaia sub 40 ani, survenind ca un eveniment
acut, neateptat, n plin activitate. La copii,
decesele prin traum au frecven comparabil
cu suma tuturor celorlalte cauze de deces. Chiar
dac accidentul este o realitate cotidian, la noi
n ar nu exist o evaluare a fenomenului, n
lipsa unui sistem naional de monitorizare, de
exemplu un registru naional de traum, aa cum
s-a iniiat n boli oncologice, sfera ORL etc. De
aceea, trebuie s apelm la date furnizate de
National Trauma Data Bank, care subliniaz c
10% din decesele anuale sunt de cauz
traumatic, acestea fiind a treia cauz de deces
dup accidentul vascular cerebral i bolile
20

Timioara, 2006

cardiovasculare (1). Aceeai surs subliniaz c

situaia este dramatic dac analizm decesele
la vrsta sub 45 ani, categorie la care accidentele
rutiere sunt pe primul loc, brbaii tineri
totaliznd un procent de 40%. Chiar dac n
Europa numrul de decese este mai mic (12/
100000 locuitori) fa de alte regiuni ale globului
(India 30, Africa 26, America de Sud 18, America
de Nord 15/100000 locuitori), trebuie menionat
c aceste cifre nu cuprind date din Europa de
Est i n nici un caz, din Romnia.
Trebuie semnalat o situaie poate mai
puin cunoscut, care se refer la discrepana ce
exist ntre costurile presupuse de traum i
fondurile investite n cercetare n acest domeniu.
Costurile totale n traum sunt reprezentate pe
de o parte, de cheltuielile directe n perioada
acut - ngrijiri medicale, ct i de cele investite
n reabilitarea pacientului i reinserarea lui n
societate. Pe de alt parte, exist cheltuielile indirecte legate de faptul c decesele prin accidente
apar de cele mai multe ori la vrste tinere, cnd
productivitatea individului este maxim,
pierderile fiind att pe plan familial ct i pe plan
comunitar (calculul se face pe ani de via
pierdui, fiind n medie 36 la fiecare accident).
n cellalt taler al balanei, sunt fondurile alocate
pentru cercetare n traum, acestea fiind infime
fa de fondurile alocate n boli oncologice sau
cardiovasculare, n care pierderile pe ani de via
nu sunt att de mari (1/40 raport pentru traum
fa de 1/2 pentru cancer i 1/3 pentru boli
cardiovasculare) (2).
De-a lungul timpului, au existat o serie de
ncercri de a defini i a codifica ct mai corect

pacientul politraumatizat. n acest sens, este de

remarcat lucrarea colectivului de la Spitalul de
Urgen din Bucureti ndreptar de urgene
traumatologice, Ed. Medical 1975 - Prof. Dr.
I. uteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu,
Dr. A. Bucur, Dr. Gh. Chinta, Dr. M. Ciurel, Dr.
Z. Filipescu, Dr. A. Firic, Dr. I. Tiron, Dr. I.
Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare, (3) un
prim tratat de traumatologie, care reprezint un
moment memorabil pentru literatura romneasc
de specialitate. Aici, politraumatismul este
definit ca fiind rezultatul unor agresiuni traumatice exercitate ntr-un timp foarte scurt asupra
mai multor zone anatomice funcional diferite.
Este remarcabil sublinierea interrelaiei: pe
lng gravitatea pe care o prezint fiecare leziune
n parte, n cazul politraumatismelor trebuie
avut n vedere agravarea ce rezult prin sumarea
leziunilor existente n regiuni diferite.
Sistemul de codificare propus era: Ctraum la nivelul extremitii cefalice, T- torace,
A- abdomen, L- aparat locomotor (membre,
coloan, bazin). Astfel, politraumatismele erau
bi-, tri- sau cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL,
CTAL etc.). Cu majuscul erau notate leziunile
severe, cu liter mic leziunile fr gravitate
deosebit; astfel, la internare, o traum multipl
avea urmtorul cod: ctAl, CtA, ctA etc. De asemenea, erau marcate i leziunile singulare i
duble, de ex. A leziune abdominal unic, AA
leziune abdominal dubl. Autorii explicau
nc din acea perioad interrelaia direct
autoagravant ntre diferitele asocieri traumatice,
din care rezultau prioritile terapeutice imediate.
Astfel:
asocierea CT - hipoxia agraveaz trauma
cranian, crete riscul de leziuni secundare (edem cerebral, ischemie)- se acord
prioritate rezolvrii leziunii toracice;
asocierea TA - se rezolv iniial voletul
costal, revrsatele pleurale (sub anestezie
local), apoi laparotomie sub anestezie
general;
asocierea AL - se rezolv iniial hemoragia intraperitoneal, apoi fracturile, n
acelai timp anestezic.
Ulterior, una dintre definiiile acceptate,
pentru o perioad lung de timp a fost cea dat
de Faist, conform creia politrauma este o stare

acut sever, rezultat n urma unui impact

voluntar sau involuntar, mecanic, termic sau
chimic din care rezult leziuni ale mai multor
regiuni ale corpului, dintre care cel puin una,
sau o combinaie a acestora are impact vital.
Definiiile pun accent ns mai mult pe
bilanul lezional i nu subliniaz impactul
sistemic pe care l are trauma, impact ce influeneaz direct mortalitatea. Pare mult mai corect
definirea traumei majore n termenii scorului de
severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score),
politrauma fiind considerat la un scor ISS peste
17. Acest lucru se datoreaz faptului c scorul
de severitate, pe lng elementele anatomice pe
care le ia n calcul, apreciaz gravitatea leziunilor,
organizndu-le n 6 nivele de severitate pentru 6
regiuni diferite ale corpului, folosind pentru
fiecare regiune i elemente funcionale. Suma
ptratelor celor mai grave 3 leziuni constituie de
fapt ISS. Importana acestui scor deriv i din
faptul c faciliteaz comunicarea ntre diferitele
etape i echipe de abordare a politraumatizatului,
impunnd un limbaj comun ntre teren, salvare,
triaj UPU, sal de operaie, terapie intensiv
etc. n acelai timp, pe baza scorurilor, se fac
aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un ISS dat i se pot compara i evalua de
la an la an eficiena protocoalelor terapeutice
utilizate la un moment dat. Orice modificare a
acestora va putea fi analizat n termenii
impactului asupra mortalitii, morbiditii,
timpului de spitalizare n STI i n spital sau ore
de ventilaie mecanic, la un ISS dat, pentru dou
intervale de timp diferite. Complexitatea i
valoarea absolut a ISS nu sunt legate numai de
numrul regiunilor i organelor implicate n
traum (elementul anatomic al scorului), ci i de
elementele funcionale i modificrile patologice
induse, exprimate n scor prin simptome i semne
clinice (4, 5).
Analiznd decesele civile prin traum,
Trunkey semnalizeaz distribuia trimodal a
acestora (6).
ntr-un prim vrf de mortalitate, survenit
n primele 30 minute dup impactul traumatic, sunt cuprinse 50% dintre decese
(asocieri traumatice complexe letale), la
care supravieuirea este imposibil n
condiiile tehnologice i cu posibilitile
terapeutice actuale.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

21

Un al doilea vrf totalizeaz 30% din

decesele prin traum, care survin n
primele 4 ore de la injurie (perioada
precoce posttraumatic), fiind vorba aici
de pacieni cu instabilitate hemodinamic
sau insuficien ventilatorie major, care
nu pot fi stabilizate.
Cel de-al treilea vrf de mortalitate
cuprinde 20% dintre decese, care survin
peste zile-sptmni dup traum, cauzele acestor decese fiind complicaii
aprute n perioada de evoluie tardiv
prin MSOF, sepsis, tromboembolism
pulmonar fatal.
Dac n primul vrf de mortalitate, intervenia terapeutic nu modific procentul de
mortalitate, al doilea vrf poate fi sczut prin
mbuntirea metodelor de evaluare i stabilizare, iar n al treilea vrf, mortalitatea poate fi
sczut prin mbuntirea managementului
definitiv, a actului anestezico-chirurgical i a
msurilor de terapie intensiv (7, 8).

PRINCIPII DE ABORDARE A
PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT
Politraumatismul este entitatea clinic a
crei abordare necesit un concept coerent i mai
ales unitar, care trebuie s fie urmat de la locul
accidentului, apoi pe parcursul transportului
medicalizat, triaj- UPU, sal de operaie, terapie
intensiv, recuperare. Abordarea este fcut
ntotdeauna n echip, cu meniunea c membrii
echipei se schimb n funcie de momentul de
abordare i evoluie a pacientului politraumatizat
(9). Msurile de investigare, monitorizare i
tratament sunt cu att mai ample i cresc n invazivitate, cu ct ne apropiem de abordul specializat n sala de operaie i reanimare. Intervenia
echipei medicale impus de bilanul lezional
complex i de situaia de urgen se face de
cele mai multe ori contracronometru, aici
dovedindu-se utilitatea aplicrii cu strictee a
protocoalelor de evaluare, diagnostice i de
tratament. S-a dovedit c omiterea oricrei trepte
din protocol poate compromite evoluia
ulterioar a pacientului.
Principiile de abordare specifice politraumatismelor sunt:
22

Timioara, 2006

1. Echipa medical antrenat, cu cel puin

3 membri, fiecare cunoscndu-i clar rolul i tipul
de intervenie pe care trebuie s-l efectueze;
2. Ierarhizarea n management i resuscitare;
3. Abordarea se face pe baza prezumiei
celei mai grave leziuni, cu respectarea ariilor
vitale. Acestea trebuie rapid tratate, fr confirmarea paraclinic a diagnosticului (ventilaie,
hemodinamic, coloana cervical);
4. Leziunile trebuie tratate concomitent cu
stabilirea diagnosticului i monitorizare.
Monitorizarea este continu, crescnd rapid n
invazivitate;
5. Reevaluare continu, tinnd cont c
aceste leziuni se pot modifica n dinamic.
Cuvintele cheie sunt: rapid, atent,
ordonat.
Momentele-cheie de abord al pacientului
se deruleaz n teren (locul accidentului), triajUPU, sala de operaie, STI, secia care este
implicat n ngrijirea leziunilor cu evoluia cea
mai lent, reabilitare pn la reintegrarea n
activitate. Protocoalele de evaluare primar
abordate n teren se continu n spital pn la
stabilizarea funciilor vitale, moment n care se
ncepe evaluarea secundar. Managementul
definitiv (teriar actul anestezico-chirurgical)
ncepe n sala de operaie i este continuat apoi
n terapie intensiv. Un bilan lezional complex,
cu leziuni care au impact vital ce nu pot fi
stabilizate, poate ntrerupe evaluarea la nivel
primar i poate orienta pacientul direct spre sala
de operaie, unde se continu tratamentul iniiat
pentru stabilizarea pacientului i meninerea
funciilor vitale. Concomitent, se ncepe
intervenia chirurgical, care la acest tip de
pacient (urgen de gradul I), se rezum la
msuri menite s contribuie la stabilizare (de ex.
oprirea sngerrilor). Dac pacientul este
stabilizat n etapa primar, el va continua a doua
treapt a protocolului, evaluarea secundar, care
prelungete etapa preoperatorie cu un timp
suficient pentru investigaii suplimentare, pe
aparate i sisteme, necesare pentru definirea
circumstanei acute traumatice i a patologiei
asociate. Acestea sunt urgene de gradul II.
Momentul anestezico-chirurgical nu este
izolat, el trebuie judecat i neles n contextul

pacientului politraumatizat, trebuie adaptat

momentului de resuscitare, care ncepe la locul
traumei, dar frecvent se continu intraoperator
i n terapie intensiv.

ASOCIERI TRAUMATICE, CRITERII

SPECIFICE PENTRU NGRIJIREA N
STI
Pacientul politraumatizat, prin complexitatea bilanului lezional (ISS>17) ct i a rspunsului multisistemic consecutiv, necesit ngrijiri
specifice pacientului critic, ntrunind i din acest
punct de vedere, criteriile valide internrii n
secia de terapie intensiv. Analiznd mai n
detaliu motivele pentru care trauma multipl are
aceast adresabilitate, pornim de la faptul c
aceti pacieni au nevoie de o monitorizare
complex.

MONITORIZARE
Desigur, ei beneficiaz de monitorizare
neinvaziv clasic nc din teren (TA, AV, EKG,
T, SpO2, D, NR), dar pe msura evoluiei cazului,
monitorizarea crete n agresivitate, individualizat pentru fiecare caz n parte. De multe ori,
PVC i TA care se instituie ca manevre invazive
iniiale, nu furnizeaz date suficiente pentru
conducerea tratamentului. Astfel, devin necesare:
msurarea PIC (presiunii intracraniene),
ca marker de evoluie a edemului cerebral
n trauma cerebral sever ;
montarea individualizat a cateterului
Swan-Ganz pentru:
1. evaluarea profilelor hemodinamice n
definirea formelor de oc;
2. evaluarea funcionalitii cordului stng
- inotropism alterat n contuzia miocardic sau
insuficiena cardiac hipodiastolic cu umplere
deficitar a ventriculului stng n tamponada
cardiac, pneumomediastin sau pneumotorax
compresiv;
3. evaluarea rezistenelor pulmonare i
periferice ca rspuns la terapie.
n final, vom avea variabile de control att
pentru macrocirculaie (debit cardiac, SVO2,

DO2, VO2, O2ER), ct mai ales pentru microcirculaie (deficit de baze, gaura anionic,
lactacidemie, gradient CO2 venos / arterial, CO2
/ pH gastric intramucos), important pentru
evoluia temporal i pentru prognostic.

OBIECTIVE TERAPEUTICE
Importana acestei monitorizri complexe
deriv din faptul c la orice pacient critic i n
cazul traumei multiple conducerea terapiei
nespecifice suportive necesit elemente de
fiziopatologie care sunt reflectate de parametrii
mai sus menionai. Cu alte cuvinte, nu numai
meninerea funciilor vitale este esenial pentru
prognosticul acestor pacieni, dar mai ales
meninerea homeostaziei la nivel periferic,
tisular.
Astfel, meninerea la parametrii optimi
ai perfuziei i oxigenrii tisulare, ct i
modularea rspunsului imun sistemic nu
pot fi realizate dect sub aceast monitorizare complex. Controlul strict al
modificrilor tisulare va putea preveni
instalarea disfunciilor sau insuficienelor
de organ.
Pentru pacientul politraumatizat, un alt
obiectiv terapeutic esenial l constituie
stabilizarea i meninerea funciilor
organelor implicate n traum.
Realizarea acestor obiective terapeutice
presupune ca secia n care se ngrijesc astfel de
pacieni s poat aplica ntregul arsenal de msuri
nespecifice suportive (suport ventilator, vasopresor, inotrop, renal, metode alternative de
nutriie, analgezie i sedare multimodal).
Exist cteva situaii particulare n
circumstana traumatic, care necesit nc de la
sosirea n spital ngrijiri n terapia intensiv:

STOPUL CARDIORESPIRATOR
RESUSCITAT
Pacientul cu traum multipl, care n
etapele primare a fost resuscitat, beneficiaz de
ntregul arsenal suportiv menionat anterior. Ca
o parantez, trebuie ns subliniat, c din pcate,
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

23

resuscitarea n condiii de teren a pacienilor

politraumatizai are o rat mic de succes (< 6%),
iar dintre aceti pacieni peste 80% rmn cu
sechele neurologice grave. Dac stopul cardiac
este surprins n condiii de spital, succesul este
>50% i sechelele sunt mult mai mici. Sigur c
aceasta presupune ca pacientul politraumatizat
s fie monitorizat de la admisie, acest lucru
facilitnd recunoaterea rapid a ritmului de
oprire al inimii: fibrilaie ventricular, asistolie,
disociaie electromecanic. Acesta din urm este
ritmul cel mai frecvent de oprire cardiac la
pacientul cu traum, la care se regsesc aproape
toate cauzele care induc disociaie electromecanic: hipotermie, diselectrolitemie, hipoxie,
acidoz, hipovolemie, tamponada cardiac,
pneumotorax sufocant, embolie pulmonar.
Evaluarea primar i secundar n condiii
de spital presupune monitorizarea hemodinamic, biochimic, hematologic, ceea ce va
determina recunoaterea i tratarea precoce a
tuturor cauzelor de stop cardiac, menionate mai
sus, care poate fi eventual prevenit.

TRAUMA CRANIAN SEVER

ntr-un studiu observaional, derulat n anul
2004 n spitalul nostru, pe o perioad de 6 luni,
pe un grup de 382 de pacieni politraumatizai
(ISS>17), incidena bilanului lezional a fost:
traumatism cranian 65%
traumatisme ale extremitilor 61%
traumatism toracic 48%
traumatism abdominal 31%
traumatism de coloan vertebral 18%
Trauma cranian sever reprezint prin ea
nsi o situaie critic, deloc de neglijat atunci
cnd analizm i procentul de implicare a
acesteia n bilanul lezional. Aceast circumstan va reprezenta o alt situaie n care
pacientul este internat n terapie intensiv.
Definit la un GCS<8, ea este responsabil de
decesul a 30-50% dintre pacienii cu traum
multipl. Atunci cnd se asociaz cu ocul
hemoragic, mortalitatea ajunge pn la 68%.
n trauma cranian, se descriu dou tipuri
de leziuni cerebrale, care schematic pot fi
descrise astfel:
24

Timioara, 2006

1. Leziunea primar
Leziunea primar este o urmare direct a
impactului cranian traumatic; de obicei exist o
leziune focal (contuzie, dilacerare cerebral,
hematom extra-/subdural, intracerebral, subarahnoidian); n imediata apropiere exist o
zon de penumbr perilezional, care dezvolt
iniial un edem cerebral local, cu efect de mas
ce ntr-un final produce deplasarea liniei mediane, compresie i hemoragie n trunchiul
cerebral, cu posibila herniere cerebral. Expresia
clinic va fi coma secundar.
Leziunea primar poate avea un caracter
difuz (leziune axonal difuz, leziune vascular
difuz). Consecina direct va fi:
producerea unui defect de membran
axonal, cu alterarea schimburilor ionice
(Ca2+), cu depolarizare axonal consecutiv i anomalii ale transmiterii impulsului n reeaua neuronal, producnduse n final disfuncie neuronal global.
Expresia clinic n acest tip de leziune
va fi coma primar;
distrucie nodal i leziune intern axonal, cu producerea unei degenerri axonale (acumulare intracelular de Ca2+),
ulterior cu sau fr regenerare axonal.
2. Leziunea secundar
Cascada fiziopatologic se declaneaz n
minute, ore, zile de la injuria primar. Leziunea
secundar complic i agraveaz leziunea primar prin diverse mecanisme cum ar fi: sindromul de ischemie-reperfuzie, hemoragia intracranian, hipertensiunea intracranian. Edemul
cerebral secundar va determina extinderea
leziunii neuronale, avnd rol esenial n creterea
morbiditii i mortalitii.
Leziunea secundar este influenat de:
condiia general indus de traum;
factori sistemici, ce pot avea rol de agravare dintre care cei mai importani sunt
hipotensiunea i hipoxia. Aici pot fi
inclui hipo- i hipercapnia, hipertermia,
tulburrile hidroelectrolitice;
factori locali intracranieni de agravare a
leziunii secundare: creterea PIC, scde-

rea PPC (presiunea de perfuzie cerebral),

condiii de cretere a consumului de
oxigen (de ex. convulsiile) (10).
Pentru a putea trata i evalua dezvoltarea
leziunii secundare, care este responsabil n mare
parte de sechelele posttraumatice cerebrale, i
care agraveaz prognosticul i crete mortalitatea
n perioada de spitalizare, este absolut necesar
monitorizarea PIC, procedeu care trebuie introdus de rutin. Exist o varietate mare de metode
de determinare a PIC, n Spitalul de Urgen
utilizndu-se montarea cateterului intraparenchimatos.
n funcie de PIC, se adapteaz n general
toate msurile terapeutice suportive, obiectivul
fiind meninerea acesteia sub 15 mmHg. Schematic, trauma multipl care are n bilanul
lezional TCC sever, are urmtoarele principii
terapeutice:
intubaie precoce cu ventilaie mecanic,
pentru meninerea normoxiei, normocapniei;
repleie volemic i suport vasoconstrictor i inotrop pentru meninerea: TAM >
90 mmHg, presiunea de perfuzie cerebral (PPC) > 70 mmHg, normovolemie,
Ht > 30%;
analgosedare, relaxante neuromusculare;
meninerea normotermiei;
meninerea normal a osmolaritii
plasmatice, cu controlul valorilor Na+,
glicemiei;
poziionarea capului ntre 030;
intervenie neurochirurgical, cnd
aceasta este indicat;
monitorizare PIC.
Specific pentru trauma cranian este
tratamentul edemului cerebral, care cuprinde
cteva msuri-cheie:
aprofundarea analgo-sedrii;
creterea TAM pentru a menine PPC >
70 mmHg (PPC=TAM-PIC);
terapie osmotic n primele 48 de ore, sub
controlul osmolaritii care trebuie
meninut la valori normale, manitolul
administrndu-se i.v. lent 25 50ml (1g/
kgc), doze la care exist un efect preponderent antioxidant;
drenajul LCR dac este posibil;

alte msuri care se aplic individualizat

sub o monitorizare strict, pentru
perioade scurte de timp, i care sunt nc
controversate n literatur: hipotermie
moderat (34-35C), coma barbituric,
hiperventilaie.

TRAUMATISMUL SPINAL
n ceea ce privete traumatismul spinal,
dup evaluarea primar i secundar, orice
fractur de coloan vertebral, cu sau fr
interesare medular (chiar dac seciunea este
complet), are indicaie de stabilizare chirurgical, ct mai precoce posibil. n lipsa acestei
atitudini terapeutice, msurile de ngrijire i
nursing sunt extrem de dificile. Nivelele nalte
de traum toracic (peste T3T4) necesit ngrijiri
complexe, pornind chiar de la necesitatea instituirii suportului ventilator. Trebuie ns menionat c, dei exist multe controverse, se discut
i n contextul traumei medulare posibilitatea
limitrii evoluiei leziunilor secundare (edemul
i hemoragia centromedular) prin instituirea
msurilor terapeutice precoce, adaptate fiecrui
caz n parte. n lipsa unei terapii adecvate, acestea
se extind cteva nivele medulare (deasupra i
dedesubtul nivelului de impact traumatic). Se
readuce n discuie conform controversatului
studiu NASCIS, corticoterapia iniiat n primele
24 h: metilprednisolon n bolus: 30 mg/kgcorp ;
5,4 mg/kgcorp/h n primele 24 de ore (11).

TRAUMA TORACIC
Referindu-ne la componenta toracic a
unui bilan lezional complex, exist leziuni specifice care fac din pacientul politraumatizat un
pacient care se va ngriji n terapie intensiv.
Astfel:
1. Leziunile imediat letale
Leziunile imediat letale (ruptura de cord,
ruptura de aort / vena cav) ajung foarte rar la
spital, decesul survenind de cele mai multe ori
n teren. Atunci cnd ruptura de cord sau de vase
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

25

mari nu produce imediat decesul, pacientul fiind

n oc hemoragic, ajunge direct n sala de
operaie, unde concomitent cu evaluarea primar
se instituie manevre complexe de stabilizare a
funciilor vitale. Ulterior, aceti pacieni se vor
ngriji n terapie intensiv.
2. Leziunile rapid letale
Leziunile rapid letale (obstrucia de ci
aeriene, pneumotorax compresiv, hemotorax
masiv, volet costal/torace moale, tamponada
cardiac, dilacerare de aort/vase mari, ruptura
traheobronic) sunt de cele mai multe ori
abordate n teren, n timpul evalurii primare i
secundare, pentru insuficien respiratorie acut.
Dac aceste leziuni nu sunt stabilizate dup
manevrele chirurgicale adaptate fiecrei leziuni
n parte i insuficiena respiratorie persist, ngrijirea se va face n terapie intensiv. Acest lucru
se datoreaz n principal necesitii suportului
ventilator, iniiat pe criterii largi, clasice (semne
de insuficien respiratorie: apnee mai mult de
2-3 minute, frecvena respiratorie sub 10/minut
i peste35/minut, PaO2<55 mmHg i PaCO2>55
mmHg, pH<7,2). Exist ns o serie de indicaii
de ventilaie mecanic specifice traumei:
a)GCS<10 (incluznd ingestia concomitent de alcool i droguri);
b)obstrucie de ci aeriene;
c)volet costal (anterior, peste 8 coaste), trei
coaste cu TCC sau fractur de stern;
d)contuzie pulmonar sever;
e)oboseala muchilor respiratori;
f)necesitatea sedrii sau analgeziei,
g)traumatism toracic asociat cu boal
pulmonar cronic / vrsta naintat;
h)asocierea a trei sau mai multor leziuni
traumatice;
i)oc (12).
Trebuie s insistm asupra voletului costal,
mai ales cel anterior (fractura a cel puin 3 coaste
adiacente n dou sau mai multe locuri, ce
creeaz un fragment toracic cu mobilitate
paradoxal, segmentele implicate pierznd
continuitatea cu restul cutiei toracice, compromind mecanica ventilatorie). De cele mai multe
ori, voletul costal este nsoit de: contuzie
pulmonar (care este frecvent cauz de ARDS
26

Timioara, 2006

primar), hemotorax, pneumotorax. Pacientul are

dureri mari n inspir, ceea ce limiteaz suplimentar micrile respiratorii. Astfel, insuficiena
respiratorie ce apare n contextul voletului costal
are mai multe cauze:
dinamica toraco-pulmonar compromis;
alterri ale difuziunii alveolo capilare;
restricie pulmonar;
shunt intrapulmonar crescut.
Tratamentul const n fixarea voletului prin
mijloace externe sau prin fixare intern, metode
chirurgicale sau ventilaie mecanic, cea din
urm dovedindu-i superioritatea. Indicaiile
pentru fixare sunt cazurile critice: mai mult de 3
coaste rupte concomitent cu TCC sau fractur
de stern, mai mult de 8 coaste adiacente rupte,
volet anterior, torace moale. n acest context traumatic i al ventilaiei mecanice, montarea pleurostomei este obligatorie, chiar dac pacientul
nu prezint pneumotorax sau hemotorax.
O alt situaie critic ce orienteaz pacientul cu trauma multipl din momentul evalurii
primare spre terapie intensiv o constituie
tamponada cardiac (de cele mai multe ori sunt
suficieni 200 ml snge pentru a crea tabloul
clinic, fr ca examenul radiologic s aib mare
valoare diagnostic n aceast situaie) (13, 14).
Elementele clinice trebuie rapid recunoscute i
interpretate n contextul traumei. Astfel, triada
lui Beck const n recunoaterea zgomotelor
cardiace asurzite, hipotensiune, jugulare turgescente, acest din urm semn putnd lipsi dac
pacientul este n oc hipovolemic. Pot fi prezente
semnele Kssmaul (accentuarea distensiei
venelor gtului n inspir, puls paradoxal),
matitate cardiac i traseul EKG microvoltat.
Pacientul este n oc cu rspuns hipodinamic,
determinat de scderea funciei de pomp
cardiac, prin scderea umplerii diastolice,
limitat de lichidul pericardic. Pattern-ul hemodinamic al sindromului de debit cardiac mic este,
n acest context, debitul cardiac sczut i PWCP
crescut (15). Tratamentul este complex, concomitent cu diagnosticul i tratamentul tuturor
leziunilor traumatice toracice i extratoracice.
Presupune efectuarea rapid a pericardiocentezei
(ulterior n sala de operaie pericardiotomie,
fereastr pericardic), concomitent cu umplere
volemic i stabilizare hemodinamic (16).

3. Leziuni cu potenial letal

Leziuni cu potenial letal (contuzia
pulmonar, contuzia miocardic, ruptura / hernia
de diafragm, ruptura / perforaia de esofag). Contuzia pulmonar i contuzia miocardic sunt
leziuni specifice, tratate n terapie intensiv, unde
pacienii ajung de obicei dup o evaluare primar
i secundar complex, prin care se stabilizeaz
i se evalueaz suplimentar toate regiunile
traumatizate.
Contuzia pulmonar este rezultatul aplicrii unei fore mecanice direct asupra plmnului, fiind o entitate posttraumatic cu un diagnostic dificil. Morfologic, apare edem alveolar,
laceraii pulmonare, infiltrat sanguin, zone n care
este afectat profund hematoza pulmonar.(17)
Asocierea cea mai frecvent n context traumatic,
aa cum am menionat, este cu voletul costal.
Clinic apare insuficien respiratorie hipoxemic
acut, necontrolabil prin oxigenoterapie,
expresie a colapsului alveolar, shunt intrapulmonar dreapta-stnga, cu dispnee, polipnee, cianoz,
uneori hemoptizie, murmur vezicular diminuat.
Imaginea radiologic i CT care pot fi normale
iniial, se modific rapid (24-36 ore), apar
infiltrate pulmonare extensive. n funcie de
severitatea contuziei pulmonare, evoluia spre
ALI/ARDS variaz ntre 1040%. Diagnosticul
diferenial cu pneumonia de aspiraie este foarte
greu de fcut, mai ales la debut; cele dou entiti
clinice pot coexista (18, 19).
Atitudinea terapeutic vizeaz att leziunea pulmonar n sine, ct i factorii precipitani
i comorbiditile (20, 21). Se tenteaz ori de cte
ori este posibil ventilaie noninvaziv, sub
controlul strict al parametrilor arteriali (PaO2 5580 mmHg). Dac acest lucru nu este posibil,
atunci se recurge la IOT i ventilaie mecanic,
urmrindu-se meninerea PEEP optim, FiO2
minim, volum curent = 5-8 ml/kgc, Pplat < 30
cmH2O (22). De obicei, pacientul este ventilat
cu presiuni pozitive, respectndu-se conceptul
baby lung, i de multe ori acceptndu-se
artificii, cum ar fi hipercapnia permisiv, n ideea
de a se obine un PaO2 ct mai apropiat de cel
normal. Ventilaia se face cu msuri protective
pentru volotraum i barotraum iatrogen.
Pacientul trebuie n acest scop analgosedat i,

dac este necesar, folosite chiar blocante

neuromusculare. Antibioticele se utilizeaz
numai n condiiile existenei unei infecii, ideal
susinut bacteriologic, folosirea lor fiind
conform cu antibiograma. Utilizarea steroizilor
este contraindicat.
Contuzia miocardic este mult mai
frecvent dect sugereaz studiile existente pn
acum. 80% din traumatismele toracice nchise
sunt nsoite de contuzii miocardice, care mbrac
forme de gravitate variabile: de la forme
asimptomatice pn la leziuni ischemice ntinse,
rupturi de cordaje, valve sau de cord.
Diagnosticul se bazeaz pe recunoaterea
n context de traumatism toracic a modificrilor
EKG (tahicardie sinusal fr alt cauz,
alternan tahi-bradicardie, extrasistole atriale,
extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial sau
blocuri de ramura, unde T inversate, ST
supradenivelat). Specific ns pentru diagnostic
este dozarea enzimelor cardiace: troponina, CKMB (23). Troponina, enzima cardiac specific,
reflect modificrile ischemice cardiace, mai ales
atunci cnd valorile sunt urmrite n dinamic
(crete extrem de rapid n 4 ore i se menine
crescut cteva zile). Troponina este markerul
cel mai fidel al contuziei miocardice, nc din
camera de gard. Analiza se va repeta din 4 n 4
ore, fiind mai fidel pentru leziunea ischemic
cardiac dect CK, CK-MB, respectiv raportul
ntre ele. Dac valoarea troponinei se asociaz
cu modificri EKG n primele 12 ore, specificitatea pentru contuzie miocardic crete extrem
de mult, aceast combinaie fiind cel putin
comparabil ca valoare cu datele furnizate de
ecocardiografia transesofagian.(24) Aceasta din
urm este sugestiv pentru contuzie miocardic,
cnd pune n eviden anomalii de contracie a
pereilor, cu sau fr prezena lichidului pericardic. Tratamentul leziunii este clasic, suportiv
(monitorizare EKG continu, oxigenoterapie,
analgezie etc.), cu accent pe prevenia i tratarea
tulburrilor de ritm. Prognosticul este mai bun
ca n infarctul de miocard acut, fr anomalii
funcionale cardiace.
Ruptura diafragmatic este frecvent
secundar unui traumatism toracic sau abdominal
nchis, n urma crora rezult o laceraie
neregulat de dimensiuni suficient de mari pentru

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

27

a permite hernierea coninutului abdominal n

torace.
Semnele clinice pot apare imediat
posttraumatic, dar frecvent sunt evidente
la distan;
Simptomatologia este variabil, de obicei
se remarc deteriorarea funciei respiratorii i creterea presiunii intraabdominale. Clinic, apare dispnee (la poziionare n decubit), durere toracic, lichid
de lavaj peritoneal sau coninut gastric pe
pleurostom;
Aspectul radiologic evideniaz hemidiafragmul ascensionat sau non-vizibil,
infiltrate pulmonare dense bazale, hernierea stomacului (plasarea sondei nasogastrice incorect), hernierea intestinului,
ficatului etc. n torace;
Pentru confirmare se efectueaz examen
CT torace inferior;
Pe toat perioada necesar pentru diagnostic, se menine sonda nazogastric
pentru decompresia stomacului;
Intervenia chirurgical se efectueaz
imediat la internare, laparatomia rezolvnd concomitent i alte asocieri traumatice ale organelor abdominale;
Manifestarea tardiv a rupturii diafragmatice va avea sanciune chirurgical,
preferndu-se de data aceasta toracotomia;
n postoperator, pacientul se ventileaz
mecanic aproximativ 48 ore pentru a oferi
protecie suturilor de diafragm (25).
4. Leziunile toracice non-letale
Leziunile toracice non-letale (pneumotorax simplu, hemotorax simplu, fracturi costale,
fractura de stern, fractura de clavicul, fractura
de scapul, luxaia sterno-clavicular), se rezolv
de obicei de ctre chirurg, ortoped, pacienii fiind
apoi ngrijii n salonul de postoperator. Rar, cnd
fenomenele de insuficien respiratorie nu sunt
amendate de manevrele simple, clasice
(pleurostome, fixarea extern sau intern a
fracturilor), pacientul va fi ngrijit n terapie
intensiv, unde preocuparea principal va fi
28

Timioara, 2006

stabilizarea funciilor vitale, plecnd de la

insuficiena ventilatorie. Concomitent, trebuie
diagnosticate i tratate comorbiditile care
agraveaz tabloul clinic, fie cele traumatice (ex.
contuzie pulmonar), fie bolile asociate (BPOC,
astm bronic).

TRAUMA ABDOMINAL
Atitudinea terapeutic este nuanat de
dou situaii distincte, trauma abdominal
nchis sau deschis.
n trauma abdominal deschis, pacientul poate fi instabil hemodinamic, cu valori
extrem de mici ale presiunii arteriale, de obicei
fiind evident hemoragia extern, ceea ce
necesit reechilibrare volemic, concomitent cu
intervenie chirurgical hemostatic, nainte chiar
de investigaii paraclinice diagnostice. O alt
situaie frecvent este evisceraia, pneumoperitoneul sau peritonita (prin perforaie de organ
cavitar). i n aceast situaie, intervenia chirurgical se impune de urgen, investigaiile
preliminare limitndu-se ct mai mult posibil.
Dac semnele de mai sus nu apar, pacientul poate
fi supus unei evaluri secundare ct mai ample,
cu continuarea investigaiilor paraclinice prin
examen ecografic abdominal seriat. Evidenierea
la acest examen a unei modificri traumatice
intraabdominale poate impune de urgen
intervenia chirurgical; n caz contrar, pacientul
se urmrete cel puin 48 ore. Rezultatul neconcludent n contextul unei simptomatologii incerte
impune examen CT abdominal sau chiar examen
laparoscopic.
n trauma abdominal nchis, existena
instabilitii hemodinamice concomitente, care
sugereaz prezena unei sngerri intraabdominale (cel mai frecvent prin leziunea unui organ
parenchimatos), impune laparotomia de urgen
(dac este posibil dup examen ecografic sau CT
de control). Prezena semnelor de peritonit, care
ridic suspiciunea lezrii unui organ cavitar, va
orienta de asemenea ctre intervenia chirurgical
de urgen.
Studii recente care abordeaz traumatismul
abdominal n lumina noului concept de damage
control surgery, impun ca necesar efectuarea

examenului CT abdominal cu contrast nc din

momentul aplicrii algoritmului ATLS.(26,27)
Extravazarea substanei de contrast impune
intervenia chirurgical de urgen pentru
leziunea unui organ parenchimatos sau a
diafragmului, sau chemoembolizare pe plexuri
vasculare distruse, cnd leziunea nu are o
sanciune chirurgical posibil (fracturi extinse
de bazin); toate acestea se efectueaz concomitent cu msurile de terapie de susinere, care
vizeaz n primul rnd corectarea circumstanelor
agravante posttraumatice: acidoza, hipotermia,
coagulopatia de consum. n prezena acestora,
tratamentul chirurgical se va rezuma la stabilizare, hemostaz (conform principiilor de
damage control surgery). Dac n urma ATLS
pacientul este stabil, poate fi rezolvat chirurgical
definitiv per primam.

TRAUMATISMUL DE BAZIN I DE
MEMBRE
Analiznd incidena diferitelor leziuni
traumatice n bilanul lezional complex al unei
politraume, se observ c imediat dup TCC, care
are o frecven de 65%, se situeaz traumatismul
de bazin i de membre n procent de 61%. Modalitatea de abordare a acestora este dictat de
evaluarea primar, care presupune un control
riguros al membrului superior, inferior i al centurilor aferente, nsoit ntotdeauna de evaluare
vascular i neurologic, pentru excluderea
eventualelor asocieri.
Dac radiografia de bazin atest prezena
unei fracturi de bazin instabile, (ce presupune
pierderi sanguine pn la 3-5 l prin leziunea de
plexuri vasculare aferente, a cror sngerare este
necontrolabil chirurgical), atitudinea terapeutic
va consta n fixarea temporar a bazinului.
Aceasta permite evaluarea radiologic i ecografic a complexitii leziunii i diagnosticarea
eventualelor asocieri traumatice a organelor din
micul bazin, a cror prezen impune intervenia
chirurgical de urgen, concomitent cu fixarea
extern a bazinului. Soluia chirurgical definitiv urmeaz dup sptmni. Fractura stabil
permite un timp mai lung de investigare pentru
CT, care poate evidenia prezena sngerrii n
micul bazin, care dac este masiv impune

angiografie cu embolizarea vaselor interesate i

subsecvent fixarea extern.
Fractura oaselor lungi este nsoit de
hemoragie extern, ca prim gest n aceast
situaie fiind oprirea sngerrii. n prezena
fracturii nchise de femur, care implic o pierdere
de 1,5 l snge, se verific perfuzia periferic,
funcia senzorial/motorie, integritatea esuturilor moi i, pe ct posibil, diagnosticarea ct mai
precoce a unui sindrom de compartiment. Dac
acest examen este negativ, soluia chirurgical
ortopedic este per primam definitiv. Asocierea
a cel puin 3 elemente din examenul clinic anterior sau prezena sindromului de compartiment
implic aplicarea principiilor damage control
orthopedics (fasciotomii largi, hemostaz,
decontaminare i stabilizare extern). Dac
aceste intervenii nu-i dovedesc eficiena,
membrul afectat va trebui amputat.
Sindromul de compartiment periferic,
prin impactul su sistemic i implicaiile directe
asupra morbiditii i mortalitii prin traum,
este o entitate particular asupra creia trebuie
s insistm. El este reprezentat printr-un edem
masiv al unei loji musculare sau al unui segment
de membru care prezint ischemie marcat i
izolarea de restul corpului. Efectuarea de urgen
a fasciotomiei i debridrilor largi evit intervenii laborioase ulterioare i chiar amputarea
segmentului respectiv. Repermeabilizarea tardiv
a axului vascular poate duce ulterior la sindromul
de reperfuzie ce precipit apariia insuficienei
multiple de organe (cea mai precoce i specific
fiind insuficiena renal).

PRINCIPII DE ANESTEZIE
Pacientul politraumatizat cu un ISS>17
este un pacient critic, pentru care ansamblul de
msuri ce presupun internarea n STI (monitorizare, terapie suportiv complex) este absolut
necesar pentru supravieuire. Nu trebuie neglijat
c acest pacient cu multiple disfuncii i cu
instabilitate marcat va trebui supus actului
anestezico-chirurgical n urgen, ceea ce presupune prezena tuturor factorilor agravani ai
acestei situaii: stomac plin, examen preanestezic
sumar, comprimat de criza de timp impus de
gradul de urgen sau lipsa de dialog cu un
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

29

pacient aflat n com, ceea ce explic srcia de

date n ceea ce privete patologia preexistent i
medicaia cronic aferent. Desigur, nu se pune
problema unei perioade de timp pentru premedicaie corespunztoare. Managementul definitiv
al acestor pacieni ncepe nc din sala de operaie. Abordarea chirurgical este de obicei interdisciplinar, ct mai precoce posibil, interveniile
sunt ealonate n ordinea impactului lor vital,
complexitatea i timpul necesar rezolvrii
leziunilor nu sunt previzibile de la nceput.
Conceptul modern urmrete ca ntr-un singur
timp anestezic s se rezolve i s se stabilizeze
toate leziunile traumatice. Anestezia general sau
balansat trebuie adaptat cazului, asocierile
farmacologice fiind mai puin importante dect
susinerea funciilor vitale i protecia antioc.
Resuscitarea i monitorizarea pacientului
ncepute nc din etapele anterioare, cresc n
invazivitate i amploare n aceast etap.
Trebuie menionat c n contextul unei
politraume, chiar dac intervenia chirurgical
este minor, anestezia general este ntotdeauna
major. Politraumatismul este una dintre situaiile n care mijloacele tehnice avansate, existente
la ora actual n terapiile intensive i dovedesc
pe deplin utilitatea: aparate de anestezie, ventilatoare performante, cell-saver, aparat de nclzire i perfuzie rapid (LEVEL 1), nclzitoare
externe (pturi cu aer cald).
Anestezia combinat (general + locoregional) este de preferat, deoarece analgezia
iniiat prin cateter (peridural, axilar) poate folosi
ca metod de analgezie n perioada postoperatorie. Tehnica de anestezie general cu intubaie
oro-traheal are prioritate, chiar dac exist mai
multe opiuni (TIVA opioid, curar, hipnotic,
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran,
VIMA sevofluran n pediatrie), tehnicile anestezice fiind adaptate fiecrui caz n parte.
Anestezia locoregional este mai puin
folosit la politraum (traumatisme izolate ale
membrelor, replantri), eventual dup resuscitarea volemic.

CONCLUZII
Politraumatismul este o problem de
sntate public subevaluat n ara noastr; este
grevat de o mortalitate semnificativ, fiind prima
30

Timioara, 2006

cauz de deces la pacienii tineri. Trauma

multipl are un impact direct asupra comunitii,
prin faptul c este un eveniment ce survine de
obicei neateptat, n plin sntate, ntr-o
perioad de productivitate maxim a individului.
ngrijirea pacienilor presupune existena
unui sistem medical cu organizare specific, care
funcioneaz n regim de urgen. Sunt implicate
cheltuieli importante directe, (spitalizare,
recuperare, reinserie social etc.) i indirecte
(pierderile materiale pe plan familial i social
presupuse de pierderea unei viei).
Evaluarea i tratamentul pacientului politraumatizat trebuie fcute n echip multidisciplinar: medicin de urgen, ATI, chirurgie,
ortopedie, neurochirurgie, imagistic etc.
Definirea politraumatismului este destul de
dificil, fiind necesar includerea att a elementelor din bilanul lezional (date anatomice),
ct i a datelor funcionale care reflect impactul
sistemic indus de leziunile traumatice. Scorul ISS
este modalitatea cea mai complex de definire a
politraumatismului, prin multitudinea de date
oferite de acesta. n acelai timp, avem la
ndemn un sistem operaional de comunicare
i de evaluare, att a circumstanei actuale ct i
a evoluiei pacientului.
Atitudinea terapeutic este ghidat de
protocoale; acestea scurteaz timpul de reacie
i mbuntesc procesul decizional.
Leziunile traumatice se pot asocia i agrava
reciproc, determinnd deschiderea unor cercuri
vicioase cu evoluie sever spre deces, ceea ce
constituie unul din considerentele pentru care
politraumatizatul este ngrijit n secia de terapie
intensiv. Trauma cranian sever, traumatismele
toracice cu insuficien ventilatorie sau instabilitate cardio-circulatorie sever, traumatismele
abdominale, fracturile complexe de bazin, cu
hemoragii greu controlabile chirurgical, sunt
cteva entiti care ndeplinessc criteriile unui
pacient critic. n contextul pacientului cu traum
multipl, prezena circumstanelor agravante
(hipotermie, acidoz metabolic, coagulopatie
posttraumatic), constituie o alt motivaie
pentru internarea ntr-o secie de reanimare.
Trauma multipl este categoria de pacieni
care n perioada de management teriar (anestezie
terapie intensiv), beneficiaz substanial de

suportul tehnic oferit de STI, n care, exist

posibiliti de monitorizare specific i terapie
suportiv (ventilaie mecanic, suport cardiocirculator, substituie renal, nutriie enteral i
parenteral, cell-saver, administrare rapid i
nclzire a perfuziilor level one, administrare
titrat a medicaiei etc.).
Susinerea intraoperatorie, asigurat tot de
reanimator, are ca element central meninerea
funciilor vitale i a homeostaziei pacientului,
asocierile farmacologice din schema anestezic
fiind un element adaptabil fiecrui caz n parte.
BIBLIOGRAFIE
1. NCHS Vital Statistics System. National Center
for Health Statistics. www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, 1995
2. KRUG, E.G.; SHARMA, G.K.; LOZANO, R.:
The global burden of injury. Am J. Public Health 200;
90:523-6.
3. UTEU, I.; TROIANESCU, O.; BRICIU, R.,
et al.: ndreptar de urgene traumatologice, Ed.
Medical, 1975.
4. HOYT, D.B.: Is it time for a new injury score?
Lancet 1998; 352:920.
5. MALONE, D.L.; KUHLS, D.; NAPOLITANO,
L.M.: Back to basics: validation of the admission systemic
inflammatory response syndrome score n predicting
outcome n trauma. J Trauma 2001; 51:458.
6. TRUNKEY, D.D.: The trimodal distribution
of death after injury. Scientific American 1983;
249(2):28-53.
7. SAUAIA, A.; MOORE, F.A.; MOORE, E.E., et
al.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J.
Trauma 1995; 38:185-93.
8. SHACKFORD, S.R.; MACKERSIE, R.C.;
HOLBROOK, T.L., et al.: The epidemiology of traumatic
death. A population-based analysis. Arch Surg 1993:
128:571-5.
9. American College of Surgeons Committee on
Trauma. Resources for optimal care of injured patient.
American College of Surgeons, Chicago, 1998.
10. GRAHAM, D.J.; ADAMS, J.H.;
GENNARELLI, T.A.: Mechanisms of non penetrating
head injury. Prog Clin Biol Res 1998; 264:68.
11. BRACKEN, M.B.; SHEPARD, M.J.;
COLLINS, W.F. et al.: A randomized, controlled trial of
methylprednisolone n the treatment of acute- spinal cord
injury, results of the Second National Acute Spinal Cord
Injury Study. NEJM 2000; 332:1405-11.

12. American College of Surgeons. Thoracic

Trauma n: Advanced Trauma Life Support for Doctors
6th ed., 1997, p.147-63.
13. LEAVITT, B.J.; MEYER, J.A.; MORTON,
J.R.: Survival following nonpenetrating traumatic rupture
of cardiac chambers. Ann Thorac Surg 1987; 44: 532-5.
14. BRATHWAITE, C.E.M.; RODRIGUEZ, A.:
BLUNT traumatic cardiac rupture: a 5 - years experience.
Ann Surg 1990; 212:701-4.
15. KILPATRICK, Z.M.: On pericardiocentesis.
Am J Cardiol 1965; 16:722.
16. SPODICK, D.H.: Acute cardiac tamponade.
NEJM 2003; 349:684-90.
17. GATTINONI, L.; PELOSI, P.; SUTER, P.M.:
Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary
and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158:3.
18. PELOSI, P.; GATTINONI, L.: Acute
respiratory distress syndrome of pulmonary and
extrapulmonary origin: fancy or reality? Intensive Care
Med 2001; 27:457.
19. STEINBERG, K.P.; HUDSON, L.D.: Acute
lung injury and acute respiratory distress syndrome. The
clinical syndrome.Clin Chest Med 2000; 21:401.
20. JOHSON, J.A.; COGBILL, T.H.: Determinans
of outcome after pulmonary contusion. J. trauma 1986;
26:695-7.
21. COHN, S.M.: Pulmonary contusion: Review
of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973-9.
22. ARDSnet Investigators. Ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes
for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. NEJM 2004; 351:327.
23. NORTON, M.J.; STANFORD, G.G.: Early
detection of myocardial contusion and its complications
n patients with blunt trauma. Am. J. Surg. 1990;
160:577-82.
24. GEAFAR, S.; GRINESCU, I.; TULBURE,
D.: Troponin I in myocardial contusion, ESA Meeting,
Vienna, 2000.
25. BRASEL, K.J.; BORGSTROM, D.C.:
Predictors of outcome n blunt diaphragm rupture. J.
Trauma 1996; 41:484.
26. ROTONDO, M.F., SCHWAB, C.W.;
McGONIGAL, M.D., et al.: Damage Control - an
approach for improved survival in exsanguinating
penetrating abdminal injury. J. Trauma 1993; 35:375-82.
27. CHIARA, O.; CIMBANASSI, S.; VESCONI,
S.: Critical bleeding n blunt trauma patients, n:
Yearbook of Intensive Care and emergency Medicine ed.
Vincent JL, 2006, p. 244-54.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

31