Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
06 Disfunctii Endocrino-Metabolice Severe in Terapie Intensiva
06 Disfunctii Endocrino-Metabolice Severe in Terapie Intensiva
I. STRILE HIPERGLICEMICE
DIABETICE
Sunt reprezentate de ctre cetoacidoza
diabetic (CAD) i statusul hiperosmolar
hiperglicemic (SHH).
CAD are o incidena general de 8 la 1000
de diabetici i impune costuri ridicate de spitalizare (o medie de 13.000 dolari USA per pacient),
iar SHH are o inciden ceva mai redus dect
CAD dar n continu cretere, n paralel cu
creterea incidenei diabetului zaharat de tip 2
(n special la populaia afro-american) (1).
Cluj-Napoca
130
Timioara, 2006
,QFLGHQ D
50
40
6
4
'HILFLWGHLQVXOLQ
AFWLYLW LLKRUPRQLORUGHFRQWUDUHJODUH
/LSROL]
3URWHROL]
*OLFRJHQROL]
*OXFRQHRJHQH]
UWLOL] ULLSHULIHULFH
a glucozei
HIPERGLICEMIE
&HWRJHQH]
'LXUH] RVPRWLF
&(72$&,'2=
DESHIDRATARE
PIERDERE DE
(/(&752/, ,
&$'XRDU
&$'PRGHUDW
&$'VHYHU
SHH
>250
9DULDELO
>250
9DULDELO
>250
9DULDELO
>600
>320
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
7,25-7,30
15-18
>10
7,00-7,24
10-15
>12
<7,00
<10
>12
Negativ/
Slab pozitiv
>7,30
>15
>12
131
,168/,1
FLUIDE
NaCl 0,9% iv
250-P/KvQIXQF LHGH
status volemic, cardiovascular
CAD
Bolus iv 0,15U/kg
Infuzie:0,1U/kg/h
SHH
5HSHW JOLFHPLDGXS
1000 mL NaCl 0,9%
Timioara, 2006
[K+]P(T/
Nu se administr. K+ !!
Monitorizare EKG:
HiperK? 6HWUDWHD]
Urm ULUHRUDU D[K+]
n cele mai multe cazuri acidoza metabolic se corecteaz prin instituirea terapiei de
reechilibrare volemic i administrarea de
insulin, iar administrarea de rutin a bicarbonatului de sodiu nu face dect s agraveze hipopotasiemia i s scad disponibilitatea de oxigen
la nivel tisular.
De aceea, bicarbonatul de sodiu se va
administra numai la pH arterial de <7,00 unde
datorit acidozei metabolice severe apare o
depreciere semnificativ a inotropismului cardiac
i a tonusului vasomotor.
Se recomand administrarea pe durata unei
ore a 0,5 mmol/kg iv cnd pH arterial este cuprins
ntre 7,00 i 6,90 sau a 1 mmol/kg cnd pH
arterial <6,90, administrri urmate de monitorizarea valorilor pH-ului i a concentraiei de potasiu
la cel puin 2 ore (1-3).
Cele mai severe complicaii ale terapiei
dezechilibrelor hiperglicemice sunt reprezentate
de ctre hipoglicemie, hipopotasiemie, edemul
cerebral i plmnul de oc. Dac primele dou
sunt consecina imediat a terapiei agresive cu
insulin i respectiv inadecvate de corectare a
dezechilibrului ionului de potasiu, ultimele dou
survin ca urmare a inducerii unei hipoosmolaActualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
133
134
Timioara, 2006
135
Timioara, 2006
b. Scderea concentraiei de T4 i T3
Apare n suferinele mai severe sau mai
prelungite, implicnd scderea produciei de
hormoni precum i a globulinei de transport, sub
efectul deprimant al unor inhibitori (acizi grai
liberi, IL-1, IL-6).
c. Scderea concentraiei de T4, T3 i TSH
Trdeaz prezena unei suferine severe
care implic i afectarea axei hipotalamohipofizare.
Conduita practic n cazul acestor sindroame de afectare tiroidian este de a determina
concentraia hormonilor tiroidieni n dinamic.
Tratamentul cauzei iniiale care a produs suferina tioroidian este esenial, de aceea tratamentul de substituie tiroidian se recomand numai
n situaiile unui hipotiroidism primar anterior
(fraciunea T4 liber sczut, gu tiroidian,
anticorpi antitiroidieni, TSH normal sau crescut)
sau hipotiroidism secundar prin disfuncie
hipofizar (cnd coexist i insuficiena
suprarenal).
Scopul terapeutic al terapiei de substituie
hormonal tiroidian este de a restabili concentraia normal a hormonilor tiroidieni.
2. Hipotiroidismul sever i coma
mixedematoas
Hipotiroidismul sever este o afeciune
grevat de o mortalitate mare (aproape 20%)
caracterizat prin afectarea multipl a organelor
i sistemelor (Tabelul 4), aprut pe un fond de
hipotiriodism cronic, sub aciunea unor factori
precipitani: hipotermia, stress chirurgical,
infecii severe sau seps, accidente vasculare,
medicamente (sedative, anestezice, diuretice,
beta-blocante).
Diagnosticul de com mixedematoas
necesit confirmarea de laborator a nivelurilor
sczute a hormonilor T4 (total i liber), T3
precum i creterea TSH sau scderea TSH (n
disfuncia central hipofizar).
Investigaiile de laborator relev tulburrile
metabolice i ale echilibrului acido-bazic:
hipoglicemie, creterea enzimelor de rabdomioliz, retenie azotat, hiposodemie, acidoz
respiratorie (hipercapnie) sau mixt (lactic
cauzat de hipoxemie) (1,17).
Tabelul 4.
Manifestrile clinice ale hipotiroidismului sever (1,17)
0DQLIHVWDUHDFOLQLF
Organul afectat
Pielea
Neurologic
Cardio-vascular
Respirator
Gastro-intestinal
5HQDOHOHFWUROL L
Hematologic
Tabelul 5.
Tratamentul hipotiroidismului sever (1)
'H]HFKLOLEUXOIXQF LRQDO
7HUDSLDLQL LDO
a. +LSRYHQWLOD LH
b. +LSRWHQVLXQHDUWHULDO
c. Hipotermie
d. Hiposodemie
e. Hipoglicemie
2.Terapia deVXEVWLWX LHKRUPRQDO
3.Corticoterapie DGMXYDQW
Mijlocul terapeutic
2[LJHQRWHUDSLHYHQWLOD LHPHFDQLF
Fluide, transfuzie, Catecolamine
QF O]LUHSDVLY
Na hiperWRQUHVWULF LHDS GLXUHWLFH
*OXFR]
Levothyroxine (T4) 200-500g iv apoi 50-100 g iv pe zi
Liothyronine (T3) 10 g iv
HHC 50-100 mg iv la 6-RUHGDF QLYHOXOcortisolemiei <25 g/dL
7HVWPD[LPDOGHVWLPXODUHVXSUDUHQDO
137
Tabelul 6.
Tratamentul crizei tireotoxice (1,14)
Obiectiv terapeutic
1. 7HUDSLHVXSRUWLY
a. Tahipnee
b. +LSHUWHQVLXQHDUWHULDO
c. Hiperkinezie
d. Hipertermie
2. %ORFDUHDVLQWH]HLLsecre LHL
hormonilor tiroidieni
0HFDQLVPGHDF LXQH
Blocarea sintezei
%ORFDUHDHOLPLQ ULL
KRUPRQLORUGHSR]LWD L
3. Blocarea conversiei periferice a Efect imunomodulator
Betablocaj adrenergic
T4 T3
Clereance-ul hormonilor
tiroidieni
4. ,GHQWLILFDUHDLWUDWDUHDFDX]HL
precipitante
5. 7HUDSLDGHILQLWLY
BIBLIOGRAFIE
1. GOLDBERG, P.A.; INZUCCHI, S.E.:
Critical issues in endocrinology. Clin. Chest. Med.
2003; 24:583-606.
2. KITABACHI, A.E.; UMPIERREZ, G.E.;
MURPHY, M.B.; et al.: Technical review: management
of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes
Care 2001; 24:13153.
3. ENNIS, E.D.; STAHL, E.J.V.B.; KREISBERG,
R.A.: The hyperosmolar hyperglycemic syndrome.
Diabetes Rev. 1994; 2:11526.
4. American Diabetes Association: Position
statement: hyperglycemic crises in patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care 2001; 24:15461.
5. MAHONEY, C.P.; VLCEK, B.W.; DelAGUILA,
M.: Risk factors for developing brain herniation during
diabetic ketoacidosis. Pediatr. Neurol. 1999; 21:7217.
6. CARROL, P.; MATZ, R.: Adult respiratory
distress syndrome complicating severely uncontrolled
diabetes mellitus: report of nine cases and a review of
the literature. Diabetes Care 1982; 5:57480.
7. OELKERS, W.: Current concepts: adrenal
insufficiency. N. Engl. J. Med. 1996; 335:120612.
8. ZALOGA, G.P.; MARIK, P.: Hypothalamicpituitary-adrenal insufficiency. Crit. Care Clin. 2001;
17:2541.
9. MARIK, P.E.; ZALOGA, G.P.: Critical care
review. Adrenal insufficiency in the critically ill: a new
look at an old problem. Chest 2002; 122:178496.
138
Timioara, 2006
Mijloc terapeutic
Oxigen, suport ventilator
Beta-blocante, hipotensoare
Benzodiazepine, sedative
Fluide, DQWLSLUHWLFHU FLUH
Propilthiouracil 0,6-1,2 g po, ir
apoi 0,3 g x 4/zi
Methimazole 60-100 mg po, ir
apoi 30 mg x 4/zi
Iodura de potasiu 5 pic x 4/zi po
Lugol 4-8 pic. x 4/zi po
Ipodate 1g x 2/zi po
Lithium carbonat 1,2 g/zi
Corticoterapie 400 mg/zi
Propranolol 40-80 mg/zi
Esmolol 0,25-0,5mg/kg iv apoi 0,05-0,1mg/kg/min
iv
5H]HUSLQ ""
*XDQHWKLGLQ ""
3ODVPDIHUH]
'LDOL] SHULWRQHDO
Iod radioactiv/Chirurgie