Sunteți pe pagina 1din 31

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
(REZUMAT)
OPIUNI TERAPEUTICE N CANCERUL
GLANDEI MAMARE.
EVALUARE CRITIC, REZULTATE

Conductor de doctorat,
Prof. univ. dr Rducu Nicolae NEME

Doctorand,
Milena GEORGESCU

CRAIOVA
2011

CUPRINS
1.

ANATOMIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE _________ ERROR!


BOOKMARK NOT DEFINED.

2.

CANCERUL GLANDEI MAMARE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.1.
epidemiologie i factori de risc
Bookmark not defined.

Error!

2.2.
anatomie patologic
Bookmark not defined.
2.2.1. criterii morfologice de pronostic
Bookmark not defined.

Error!

2.3.
istoria natural
Bookmark not defined.

Error!

2.4.
evoluia cancerului glandei mamare
Bookmark not defined.

Error!

2.5.
diagnosticul cancerului mamar
Bookmark not defined.
2.5.1. screeningul
Bookmark not defined.
2.5.2. examenul clinic
Bookmark not defined.
2.5.3. investigaii paraclinice
Bookmark not defined.
2.5.4. forme clinice particulare
Bookmark not defined.
2.5.5. diagnosticul diferenial
Bookmark not defined.

Error!

Error!

Error!
Error!
Error!
Error!
Error!

2.6.
stadializare
Bookmark not defined.

Error!

2.7.
tratamentul
Bookmark not defined.
2.7.1. chirurgia
Bookmark not defined.
2.7.2. radioterapia
Bookmark not defined.
2.7.3. chimioterapia i hormonoterapia
Bookmark not defined.
2.7.4. hormonoterapia
Bookmark not defined.
2.7.5. categorii i indicaii terapeutice
Bookmark not defined.

Error!

Error!
Error!
Error!
Error!
Error!

3.
METOD
4.

CERCETAREA PERSONAL. MOTIVAIA STUDIULUI. MATERIAL I


_________________________________________________________ 6
EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC _____ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.

4.1.
inciden
Bookmark not defined.

Error!

4.2.
factori de risc
Bookmark not defined.
4.2.1. vrsta
Bookmark not defined.
4.2.2. mediu de provenien. ocupaie. nivel de instruire
Bookmark not defined.
4.2.3. antecedente personale i familiale semnificative
Bookmark not defined.

Error!

5.

Error!
Error!
Error!

DIAGNOSTIC. STADIALIZARE __ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5.1.
diagnostic clinic
Error!
Bookmark not defined.
5.1.1. debut. semne clinice subiective
Error!
Bookmark not defined.
5.1.2. examenul obiectiv. caracterele semiologice ale tumorii utile
stadializrii
Error!
Bookmark not defined.
5.2.
Diagnostic imagistic
Bookmark not defined.

Error!

5.3.
diagnostic morfopatologic
Bookmark not defined.
5.3.1. diagnosticul morfopatologic preoperator
Bookmark not defined.
5.3.2. diagnosticul morfopatologic postoperator
Bookmark not defined.

Error!
Error!
Error!

5.4.
stadializare Error! Bookmark not defined.
5.4.1. stadializarea cliinic TNM (preterapeutic, preoperatorie) Error!
Bookmark not defined.
5.4.2. stadializarea anatomopatologic ptnm
Error!
Bookmark not defined.
6.

TRATAMENT ________________ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

6.1.
tratamentul chirurgical
Bookmark not defined.
6.1.1. Chirurgia conservatoare
Bookmark not defined.
6.1.2. chirurgia radical
Bookmark not defined.

Error!
Error!
Error!
3

6.2.
tratamentul neoadjuvant (preoperator)
Bookmark not defined.

Error!

6.3.
tratamentul adjuvant (postoperator)
Bookmark not defined.
6.3.1. tratamentul adjuvant dup chirurgia conservatoare
Bookmark not defined.
6.3.2. tratamentul adjuvant dup chirurgia radical
Bookmark not defined.

Error!

7.

Error!
Error!

REZULTATE ________________ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

7.1.
evoluie. Complicaii postoperatorii
Bookmark not defined.

Error!

7.2.
recidiva i supravieuirea la distan
Bookmark not defined.
7.2.1. recidiva post-trapeutic
Bookmark not defined.
7.2.2. rata de supravieuire la distan
Bookmark not defined.

Error!

8.

Error!
Error!

DISCUII ___________________ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

BIBLIOGRAFIE: _______________________________________________ 27

INTRODUCERE
4

Cancerul mamar reprezint nc o important problem de sntate


public, avnd o inciden foarte ridicat n ntreaga lume (20-25% din totalitatea
cancerelor ntlnite la femei), cu tendin de cretere evident; astfel, n anul
2006, incidena anual ajustat n funcie de vrst a cancerului mamar n
Uniunea European (date culese din 25 de ri) a fost de 110,3/100.000 femei, iar
mortalitatea anual prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei. Creterea
incidenei cancerului mamar poate fi pus n parte pe seama introducerii
screening-ului prin mamografie i creterii speranei de via a populaiei. Rata
mortalitii a sczut, mai ales n subgrupul pacientelor tinere, datorit depistrii
precoce i mbuntirii opiunilor terapeutice. Cu toate acestea, la femeile
europene cancerul mamar este nc principala cauz de mortalitate prin cancer,
rata mortalitii fiind nc de 15-20%.
Ultimele decenii au fost marcate de importante modificri conceptuale in
tratamentul cancerului mamar, modificri care privesc ponderea i
secvenialitatea fiecruia dintre mijloacele terapeutice aflate astzi n arsenalul
terapeutic al cancerului mamar. O prim remarc este aceea c, dei cancerul
mamar beneficiaz de descoperirile importante fcute n domeniul chimioterapiei,
chirurgia rmne pilonul principal n algoritmul terapeutic al cancerului mamar.
Exist ns o tendin marcat de restrngere a extensiei gestului chirurgical,
ceea ce a dus nemijlocit la apariia a dou atitudini diferite: chirurgia radical i
chirurgia conservatoare, fa de care, cel puin n ara noastr exist nc unele
reineri. Studii prospective i retrospective au artat c la 20 ani, terapia
conservatoare i cea radical au cam aceeai rat de supravieuire i interval
liber de boal, cel puin pentru cancerele mamare de stadiul I i II, singurul
contraargument real n defavoarea chirurgiei conservatoare fiind acela c aceasta
este grevat de o rat mai mare a recidivelor locale, impediment care poate fi
nlturat ns de o radioterapie postoperatorie de principiu. n cele din urm, rata
de supravieuire la distan este principalul parametru de evaluare evaluarea a
eficienei tratamentului n cancerul de sn, ca de altfel n orice form de cancer.
Acest parametru complex reflect n afar de eficien gesturilor medicale propriu
zise i eficiena unui program naional coerent care trebuie s includ depistarea
n mas prin metode de screening, mbuntirea permanent a nivelului de
educaie sanitar a populaiei, nregistrarea cazurilor noi i monitorizarea celor
vechi, ceea ce presupune existena unui registru naional de cancer i implicarea
activ a tuturor factorilor de decizie i execuie. Din pcate, n ara noastr toate
aceste elemente, care ar putea contribui la mbuntirea prognosticului bolii,
sunt grevate nc de seriase deficiene att conceptuale ct mai ales
organizatorice.
Valorificnd experiena a dou prestigioase clinici craiovene, Clinica I
Chirurgie i Clinica Chirurgie IV CFR, interpretat n lumina modificrilor
conceptuale etiopatogenice i terapeutice menionate n literatura de specialitate
a ultimilor ani i intrate de acum n practica curent, am ntreprins n lucrarea de
fa un studiu clinic comparativ retrospectiv, al crui scop a fost evaluarea
ponderii celor dou opiuni terapeutice chirurgicale n tratamentul cancerului de
sn.
5

Mulumesc pe aceast cale tuturor celor care m-au ajutata s duc la


ndeplinire aceast dificil ncercare, celor doi efi de clinic, Prof. Dr. Ion
Georgescu i Prof. Dr. Dan Mogo, care mi-au pus la dispoziie materialul clinic
pentru acest studiu, precum i conductorului tiinific al tezei mele de doctorat,
Prof. Dr. Neme Rducu, fr a crui efort, ajutor, rbdare, ndrumarea
permanent i competent realizarea acestei lucrri nu ar fi fost posibil

CERCETAREA PERSONAL. MOTIVAIA STUDIULUI. MATERIAL I METOD


Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat n cele menionate
mai sus, am efectuat un studiu clinic comparativ retrospectiv, al crui scop a fost
evaluarea ponderii celor dou opiuni terapeutice chirurgicale n tratamentul
cancerului de sn. Am inclus n studiul nostru un numr de 377 cancere de sn
internate i operate n ultimii 5 ani (2005-2009) n clinicile Chirurgie I i Chirurgie
IV CFR, mprite n 2 loturi (figura Nr. 1): Lotul A 171 bolnave, aparinnd
Clinicii I Chirurgie Craiova i Lotul B 206 bolnave, aparinnd Clinicii I Chirurgie
Craiova
Am exclus din lotul de studiu pacienii de sex masculin datorit numrului
extrem de mic de cazuri (3), ceea ce nu ne-ar fi permis nici un fel de concluzii
semnificative.
Datele necesare studiului au fost culese din foile de observaie clinic,
protocoalele operatorii, rezultatele examinrilor biologice i/sau bacteriologice,
rezultatele examinrilor morfopatologice (puncie biopsie, examen histopatologic
extemporaneu, examenul pieselor de rezecie dup includerea la parafin),
buletinele i/sau protocoalele examinrilor imagistice i protocoalele de
necropsie
Pentru fiecare caz studiat a fost ntocmit o fi, care a inclus date
personale, elemente de epidemiologie (inciden, vrst, sex, mediu de
provenien, ocupaie), date de etiopatogenie, date referitoare la statusul biologic
al bolnavelor (comorbiditi fr implicaii etiopatogenice), elemente de
diagnostic clinic, investigaii paraclinice biologice si imagistice, elemente de
diagnostic
morfopatologic
(puncia
biopsie,
examenul
histopatologic
extemporaneu i examenul pieselor de rezecie dup includerea la parafin),
examen histochimic pentru stabilirea profilului hormonal, stadializare
preoperatorie i postoperatorie (pTNM), modalitatea de rezolvare chirurgical
(chirurgie conservatoare sau radical) i tipul operaiilor folosite, terapia
adjuvant i neoadjuvant, evoluie i complicaii (locale i/sau generale,
imediate i la distan, recidiva local sau sistemic, rata de supravieuire,
mortalitate). Datele obinute au fost centralizate i prelucrate statistic cu ajutorul
programului Excel.

DISCUIA REZULTATELOR
6

Au fost incluse n studiu un numr de 377 paciente cu cancer de sn


internate i operate n ultimii 5 ani (2005-2009) n clinicile Chirurgie I (lotul A 171
bolnave) i Chirurgie IV CFR (lotul B 206 bolnave).
Studiu epidemiologic a fost axat pe dou direcii principale: incidena
bolii i factorii de risc.
n concordan cu datele din literatur [88, 89, 90], am remarcat tendina
marcat de cretere anual a incidenei cancerului mamar n ambele loturi,
precum i faptul c raportul cancer/patologie mamar benign a fost 1,17/1,
cancerul mamar reprezentnd 53,94% din totalul afeciunilor glandei mamare
internate n cele dou clinici de chirurgie,
Vrsta a reprezentat unul dintre factorii de risc importani [91, 92, 93, 94];
datele studiul nostru, dei confirm n bun parte datele din literatur, ne-au oferit
posibilitatea de a remarca unele particulariti care l individualizeaz:
vrsta medie n momentul stabilirii diagnosticului este mai ridicat
dect cea citat n literatur: 61,97 ani pentru lotul A (Chirurgie I) i 59,42
ani pentru bolnavele din lotul B (Chirurgie IV CFR), cu extreme cuprinse
ntre 23 i 85 ani pentru primul lot i 31 i 82 ani pentru cel de al doilea
majoritatea cazurilor sunt distribuite n decadele VI i VII (55,5%
pentru lotul A i 60,1% pentru lotul B) n timp ce literatura situeaz
incidena maxim a bolii n decadele IV-VI
existena unui numr important de cancere de sn la bolnavele peste
70 ani (46=26,9% n lotul A, respectiv 40=19,41% n lotul B), grup de
vrst grevat de regul de comorbiditi importante, care pot limita sau
contraindica unele dintre secvenele terapeutice
Mediul de provenien, ocupaia i nivelul de instruire nu sunt considerai
factori de risc direct implicai n apariia cancerului mamar. Totui, statusul socioeconomic trebuie luat n considerare, deoarece cancerul glandei mamare este mai
frecvent ntlnit n toate studiile la femeile din clasele sociale cu status economic
i educaional nalt, probabil datorit cumulului unor factori ce in de diet, vrsta
primei nateri, folosirea hormonilor estrogeni, consumului de alcool, cafea, tutun,
etc. [95, 96, 97, 98].
Din acest punct de vedere, studiul nostru ne-a artat cteva date
interesante; astfel, dac n lotul A (Chirurgie I) exist o distribuie apropiat a
pacientelor provenite din mediul urban i rural (52% faa de 48%), cu o rat de
1,52/1, pentru lotul B, predominana pacientelor provenite din mediul urban este
mult mai evident (63% versus 37%), cu o rat de 2,21/1 n favoarea mediului
urban.
n ceea ce privete ocupaia i nivelul de instruire am remarcat
predominana net a bolnavelor provenite din mediu intelectual pentru lotul B
comparativ cu lotul A (32/10), dar i faptul c majoritatea pacientelor au fost
pensionare (61,40% pentru lotul A, respectiv 61,16% lotul B), lucru explicabil
avnd n vedere c media de vrst se situeaz n jurul cifrei de 60 ani pentru
ambele loturi studiate.
Studiind antecedentele personale si familiale ale bolnavelor, am grupat
toate circumstanele fiziologice i/sau patologice pe care literatura le include n
7

rndul factorilor de risc implicai n carcinogeneza tumorilor mamare maligne [99,


100, 101, 102, 103].
O serie de factori endocrini endogeni (vrsta apariiei primei menstruaii,
vrsta de instalare a menopauzei, paritatea, vrsta primei sarcini la termen)
reprezint o stimulare prelungit a glandei mamare sub aciunea estrogenilor i
cresc riscul apariiei i dezvoltrii cancerului mamar; astfel, menarha precoce, n
special nainte de 12 ani crete mult riscul apariiei cancerului mamar, n timp ce
menopauza tardiv (dup 54 ani) dubleaz riscul apariiei cancerului mamar,
comparativ cu menopauza natural (in jurul vrstei de 45 ani) [104, 105, 106, 107].
Menopauza precoce natural sau indus chirurgical scade acest risc. De
asemenea, paritatea a fost inclus ntre factorii de risc ai cancerului mamar;
astfel, nuliparitatea sau prima sarcin la peste 30 ani cresc riscul apariiei
cancerului mamar de 4-5 ori, n timp ce prima sarcin nainte de 18 ani l reduce.
Studiul nostru a relevat date semnificative din acest punct de vedere, implicarea
factorilor endocrini endogeni fiind constatat la peste 50% din cazuri: 51,46% (88
cazuri) n lotul A i 67,47% (139 cazuri) n lotul B, menarha precoce fiind
disfuncia endocrin cel mai des ntlnit, urmat in ordine de menopauza
tardiv, prima natere peste 30 ani i nuliparitatea [108, 109, 110, 111]. Tot n
aceast categorie de factori de risc am inclus i folosirea anticoncepionalelor
orale peste 10 ani, mai frecvent observat n lotul B. Explicaia ar putea fi faptul
c pacientele din lotul B provin predominant din mediul urban i au un nivel de
instruire mai ridicat dect cele din primul lot [112, 113, 114, 115, 116].
O alt categorie de factori de risc asupra crora ne-am ndreptat atenia a
fost riscul familial, care reflect o asociere a influenelor genetice i de mediu
nconjurtor. Orice neoplazie a glandei mamare crete riscul ca rudele de gradul I
s dezvolte cancer mamar [117, 118, 119, 120]. Pe materialul clinic studiat am
constatat prezena cancerului mamar sau ovarian la 5,89% dintre pacientele
aparinnd lotului A de studiu i la 16,99% dintre pacientele aparinnd lotului B.
Dintre antecedentele patologice la nivelul glandei mamare am semnalat
prezena tumorilor mamare benigne, considerate stri precanceroase, constatat
la aproape 20% (19,41%) n lotul B i sub 5% (3,50%) n lotul A, diferen pe care
dei semnificativ nu o putem explica.
Consumul de alcool, cafea i fumatul factori de risc inceri au fost
semnalai n proporii variabile i n studiul nostru, iar expunerea prelungit la
radiaii doar ntr-un singur caz [121, 122, 123, 124, 125, 126].
n afara circumstanelor patologice care pot fi ncadrate n categoria
factorilor de risc, studiul nostru a evideniat n antecedentele bolnavelor cu
cancer mamar un numr important de comorbiditi, n special cardio-vasculare
i respiratorii. innd cont de faptul c vrsta medie a bolnavelor n momentul
stabilirii diagnosticului n loturile studiate s-a situat undeva n jurul mediei de 60
ani, precum i de faptul c aproximativ 25% dintre bolnave au aparinut grupei de
vrst peste 70 ani, prezena comorbiditilor are implicaii terapeutice
importante, deoarece pot limita sau chiar contraindica unele secvene terapeutice
[127, 128, 129].
Exprimarea clinic a cancerului mamar este din pcate srac n semne
subiective i/sau funcionale. De aceea, n majoritatea cazurilor primul semn este
8

prezena tumorii mamare, descoperit ntmpltor de ctre bolnav. Studiu


nostru a nregistrat aceast modalitate de diagnostic n procente sensibil egale
(73, 68% lotul A i 73,30% lotul B), n limitele datelor din literatur (65-80%).
Durerea unilateral, constant, localizat, persistnd dup menstruaie
sau la menopauz, estimat n literatur la 8% din cancerele puin avansate i
15% ca simptom asociat, a fost prezent pe cazuistica studiat de noi n proporii
aproape identice (22,2% lotul I, respectiv 22,3% lotul II) [130, 131, 132].
Scurgerile mamelonare anormale au fost ntlnite de asemenea ntr-un
numr redus de cazuri, cu pondere aproape identic pentru cele dou loturi
studiate (4,09% lotul I i 4,85% lotul II) [133, 134, 135, 136].
Nu am ntlnit debutul bolii prin adenopatie axilar fr tumoare mamar
i nici forma de debut prin manifestri sistemice aparinnd metastazelor la
distan: dureri osoase, abdominale, toracice, tuse sau manifestri neurologice.
Avnd n vedere faptul tiut c n cancerul de sn, ca de altfel n toate
cancerele, prognosticul depinde n primul rnd de precocitatea diagnosticului, am
cercetat intervalul scurs de la debutul primelor semne de boal pn n momentul
primei consultaii i stabilirii diagnosticului i pe statistica cumulat a celor dou
loturi am constatat c, dei cancerul de sn aparine unei zone anatomice situate
superficial, la vedere i deci accesibil att autoexaminrii ct i examenului
clinic, n mai puin de 25% din cazuri diagnosticul a fost stabilit n primele 3 luni
de la debutul aparent al bolii, majoritatea cazurilor situndu-se n intervalul 4-6
luni (21,48%) i 7-12 luni (25,19%), iar n 15,69% din cazuri diagnosticul a fost
stabilit la peste un an de la apariia bolii, n stadii avansate de boal.
Examenul clinic local, efectuat de specialiti antrenai poate duce aceast
metod aproape de valoarea mamografiei i poate fi acceptat ca o metod de
screening. Examenul clinic al snului trebuie efectuat de principiu n perioada
premenstrual, cnd densitatea glandei scade, inspecia i palparea fiind cei doi
timpi eseniali ai examenului. Inspecia, fcut bilateral i comparativ cu snul
controlateral n mai multe posturi care s permit evidenierea unor modificri
altfel inaparente, poate decela: modificri de volum, asimetrii, anomalii
tegumentare (retracii, eritem, edem, ulceraii, leziuni eczematiforme, echimoze,
cicatrice), modificri ale areolei i mamelonului (asimetrii, devierea axului,
retracia sau ombilicarea mamelonului, eritem, eroziuni sau cruste mamelonare)
[137, 138, 139, 140].
Palparea a evideniat prezena tumorii i dup decelarea acesteia au fost
cutate i precizate caracterele semiologice ale acesteia, n special acelea care
definesc caracterul de malignitate. Topografia tumorii primare a fost unul dintre
primii parametrii studiai; studiul nostru a relevat o distribuie aproximativ egal a
cancerului mamar la cei doi sni, cu o minim predominan pentru snul drept n
lotul B (51/49%) i mai exprimat n lotul A (53/47%). n ceea ce privete
distribuia la nivelul glandei mamare am remarcat c localizarea cea mai frecvent
a cancerului mamar este cadranul supero-extern (43,9% n lotul A i 41,7% n lotul
B), urmat n ordine de cadranele supero-interne, infero-interne i centrale, iar n
13,5% din cazuri tumora primar fiind localizat la limita dintre cadrane.
Dimensiunea (diametrul cel mai mare) reprezint unul dintre parametrii cei
mai importani n aprecierea i ncadrarea stadial a cancerului mamar. De aceea,
9

ea trebuie determinat cu exactitate, msurat cu un instrument culisabil i


trebuie s se in seama de faptul c reacia stromal i edemul mresc
totdeauna dimensiunile reale ale tumorii, care trebuie msurate i pe imaginea
mamografic sau ecografic [141, 142, 143]. Dimensiunile tumorii pe lotul
investigat au variat ntre 0,5 cm (cea mai mic tumoare decelabil palpator) i 20
cm diametru. Folosind dimensiunile standardizate n clasificarea stadial TNM
pentru categoria T, am constata c majoritatea tumorilor (52,66% lotul A i 59,40%
lotul B) s-au nscris n categoria T2, cu diametrul maxim ntre 2 i 5 cm. Pentru
celelalte categorii, dimensiunile tumorilor au fost diferite pentru cele dou loturi;
astfel, n lotul A raportul T3/T1a fost de 33/24 cazuri, n timp ce n lotul B au
predominat tumorile din categoria T1 (T1/T3=54/28), ceea ce se va reflecta i n
abordarea terapeutic, ce va fi analizat ulterior.
Dimensiunea tumorii nu reprezint singurul parametru utilizat pentru
definirea categoriei T din clasificarea TNM, el fiind completat de forma i limitele
tumorii, consistena, sensibilitatea i mobilitatea tumorii faa de tegumente i
planurile subiacente. Caracteristicile clinice ale unei tumori maligne definite n
literatur i nregistrate de noi au fost: forma neregulat, cu limite difuze,
consistena ferm (83% lotul A, 71% lotul B), inegal, aderena la tegumente (38%
lotul A respectiv 24% lotul B) i/sau planurile profunde (25% lotul A i 8% lotul B),
nedureroas. De multe ori ns, unele dintre caracterele de malignitate lipsesc,
mai ales n stadiile incipiente, sau uneori, tumori benigne pot prezenta unele din
semnele de mai sus, cea ce face ca diagnosticul diferenial ntre tumorile maligne
i cele benigne s fie dificil de fcut numai pe criterii clinice.
Al doilea parametru semiologic indispensabil stadializrii preterapeutice
este evaluarea adenopatiei (categoria N), care trebuie s stabileasc dac
adenopatia este sau nu malign i n ce categorie de N poate fi ncadrat,
elementele clinice care ridic suspiciunea de invazie ganglionar fiind:
dimensiune > 1 cm, consistena dura, neregularitate, ganglioni multiplii sau
grupai i fixai la esuturile adiacente. Studiul clinic efectuat de noi a relevat
absena adenopatiei n 14,03% n lotul A i 9,66% n lotul B, adenopatie N0
(ganglioni neinvadai) n 29,23% din cazurile aparinnd lotului A i 24,63% lotul
B, adenopatie N1 n proporii sensibil egale ntre cele dou loturi (38,01% lotul A,
respectiv 39,61% lotul B) i o incidena sensibil mai mare pentru adenopatia de
tip N2 pentru lotul B (26,08%0 fa de lotul A (18,71%).
Imagistica medical este o etap esenial n diagnosticul i stadializarea
cancerului de sn, investigaiile imagistice fiind necesare deopotriv
diagnosticului pozitiv (identificarea tumorii primare i evaluarea criteriilor de
malignitate), ct i evalurii rsunetului sistemic, respectiv identificrii
metastazelor la distan [144, 145]. Pe msura dezvoltrii tehnicilor imagistice,
mamografiei, cea mai veche metod imagistic intit folosit n diagnosticul
cancerului mamar, i s-au adugat n timp ecografia, ecografia Doppler, ecografia
Doppler tridimensional, termografia cutanat, transiluminarea, rezonana
magnetic, tomografia computerizat i altele, fiecare cu indicaiile,
contraindicaiile, avantajele i dezavantajele sale, dintre care majoritatea se refer
la cost [146, 147, 148, 149, 150].
10

Dintre investigaiile imagistice specifice mamografia i ecografia mamar


au fost investigaiile de rutin folosite la bolnavii studiai, ponderea acestora fiind
ns diferit la cele dou loturi, exprimnd preferina celor dou colective a cror
experien este analizat comparativ n prezenta lucrare . Cu pondere aproape
egal ntre cele dou tipuri de investigaie imagistic intit (49% mamografii
versus 45% ecografii) pentru lotul A (Chirurgie I), colectivul Clinicii Chirurgie IV
CFR (lotul B) a preferat ecografia mamar, probabil datorit caracterului neinvaziv
al metodei, dei literatura menioneaz faptul c ecografia nu este niciodat
investigaia imagistic de prim alegere, ea completnd mamografia, fiecare
dintre cele dou metode fiind mai performant acolo unde cealalt este mai puin.
Mamografia, cea mai veche investigaie paraclinic (1913), rmne cea
mai util metod de diagnostic n afeciunile mamare n general i n cancerul de
sn n special [152, 153, 154]. Cotat cu o sensibilitate (capacitatea de a depista
cancerul la femeia care are boala) de 76-94% i o specificitate (capacitatea de a
identifica corect o pacient ca neavnd boala atunci cnd nu o are) mai mare de
90%, ea fost efectuat la 84 cazuri (49,12%) n lotul A i la 64 bolnave (31,06%) n
lotul B i a evideniat urmtoarele aspecte mamografice, considerate
patognomonice pentru cancerul mamar:
opacitate dens, neomogen, cu margini neregulate, estompate, cu
prelungiri spiculate n esutul mamar, realiznd o imagine stelat, imagine
care n 99% din cazuri este cancer
microcalcificri ca singur modificare mamografic sau nsoind o
opacitate; sunt prezente n aproximativ 60% din cancerele depistate
mamografic, histologic reprezentnd calcificri intraductale n zonele de
necroz tumoral.
ngroarea, edemul i retracia tegumentului, care pot fi evideniate
radiologic nainte de a avea expresie clinic
dezorganizri arhitecturale ale structurii traveelor fibroase
Ecografia, examen complementar examenului clinic i mamografic, a fost
practicat n 77 (45,02%) cazuri In lotul A i n 126 (60,86%) din cazuri n lotul B i
a evideniat urmtoarele aspecte de malignitate:
arie lacunar de form neregulat, imprecis delimitat, cu
ecostructur heterogen i axul mare perpendicular pe suprafaa
tegumentului
ngroarea tegumentelor
imagine fix, care nu se deformeaz la presiunea cu sonda [155, 156,
157, 158].
Radiografia pulmonar simpl a fost principala investigaie imagistic
efectuat pentru evaluarea rsunetului sistemic i identificarea metastazelor la
distan; ea a fost practicat n 147 (85,96%) cazuri n lotul A i n 181 (87,10%)
cazuri in lotul B i a condus la identificarea metastazelor pulmonare n 4,
respectiv 3 cazuri i a unor colecii lichidiene pleurale n alte 4 cazuri.
Tomografia computerizat sistemic a fost folosit ca metod de evaluare
sistemic n special n recidivele locale i/sau sistemice i a condus la depistarea
unor metastaze pleuro-pulmonare n 3 cazuri i osoase n 2 cazuri [159].
11

Diagnosticul morfologic a reprezentat o etap important n algoritmul


diagnostic i terapeutic al cancerului mamar; el confirm suspiciunea de cancer
mamar i reprezint un criteriu important n alegerea tipului de chirurgie precum
i n stabilirea indicaiilor terapiei neoadjuvante i adjuvante complementare
chirurgiei.
Investigaia morfologic a cancerului de sn se desfoar n etape:
examenul morfologic preoperator, care include examenul citologi i
examenul histopatologic extemporaneu
examenul histopatologic postoperator al piesei de rezecie
Examenul citologic preoperator presupune examinarea unor frotiuri
obinute din secreiile mamare patologice sau prin puncie aspirativ cu ac fin.
Principala deficien a metodei const n dificultile de interpretare a rezultatelor,
determinate de lipsa raporturilor normale dintre celule, fiind n mare msur
dependente de experiena citologului [160, 161].
Examenul citologic bazat pe examinarea frotiurilor obinute din secreii
mamare patologice a fost efectuat n 17 cazuri (7 lotul A=4,09% i 10 lotul
B=4,85%) i a fost pozitiv n 12 cazuri i negativ sau neconcludent n 5 cazuri. n
concordan cu datele din literatur, am considerat frotiul pozitiv ca avnd
valoare orientativ, care impune continuarea investigaiilor clinice, imagistice i
morfologice.
Puncia aspirativ cu ac subire, indicat n literatur n evaluarea tuturor
tumorilor mamare n care chirurgia nu este prima secven terapeutic, a fost
efectuat n 130 (76,02%) cazuri n lotul A i n 129 (62,62%) cazuri n lotul B; ea a
fost pozitiv n 95% din cazuri n ambele loturi i negativ sau neconcludent n
rest . Concluzionnd asupra valorii examenului citologic dorim s atragem atenia
asupra faptului c citologia negativ nu exclude cancerul, n timp ce rezultatele
pozitive impun chirurgia cu examen histopatologic extemporaneu.
Examenul histopatologic este singurul capabil s afirme malignitatea sau
benignitatea unei tumori mamare, n virtutea dogmei c orice tumora de sn
trebuie s fie considerat cancer pn cnd diagnosticul este infirmat
histopatologic; el face parte integrant din tratamentul chirurgical i nu trebuie
efectuat fr a fi cunoscute opiunile terapeutice chirurgicale n contextul
protocolului complex de tratament al cancerului mamar. Examenul histopatologic
extemporaneu poate stabili diagnosticul definitiv n 85-90% din cazuri. Fiabilitatea
metodei este ridicat n cazul formaiunilor bine delimitate, iar limitele sale sunt
legate de capacitatea de interpretare a leziunilor de grani [162, 163, 164].
Dou situaii particulare cu implicaii terapeutice trebuie avute n vedere n
interpretarea biopsiei:
marginile chirurgicale ale biopsiei excizionale pot conine un cancer
multicentricitatea leziunilor maligne (prezena carcinomului n alt
cadran dect in cel n care se gsete tumora primar) 44% din cazuri i
6-8% din cazuri extensie la snul opus
Examenul histopatologic extemporaneu a fost efectuat n 54 (31,57%)
cazuri n lotul A i n 166 (80,52%) cazuri n lotul B i a evideniat carcinomul
ductal invaziv ca principalul tip histologic de cancer mamar. Analiza comparativ
a celor dou loturi a artat ns diferene notabile n ceea ce privete valoarea i
12

ponderea acordat examenului histopatologic extemporaneu n raport cu


examenul citologic prin puncie cu ac fin. Astfel, la pacientele din lotul A, n care
chirurgia radical a fost principala opiune terapeutic, examenul histopatologic
extemporaneu a fost efectuat de principiu numai pentru stadiile n care chirurgia
este prima secven terapeutic (stadiile 0, I i IIA) i mai puin pentru cazurile
aparinnd unor stadii mai avansate (IIB, IIIA i IIIB), confirmate prin punciebiopsie i examen citologic i care pn la momentul interveniei au fost supuse
terapiei neoadjuvante. La pacientele din lotul B, la care chirurgia conservatoare a
fost principala opiune terapeutic, examenul citologic al materialului patologic
recoltat prin puncie cu ac fin a fost de principiu dublat de examenul
histopatologic extemporaneu, care a vizat deopotriv confirmarea histologic a
leziunii maligne i examenul marginilor rezeciei limitate.
Cele dou opiuni referitoare la indicaiile examenului histopatologic
extemporaneu sunt corecte din punct de vedere teoretic, dar trebuie avut n
vedere i eventualitatea unor puncii fals pozitive, aa nct reconfirmarea
diagnosticului de malignitate prin examen histopatologic extemporaneu o
considerm cel puin prudent chiar i pentru cazurile confirmate prin puncie i
care au beneficiat de terapie neoadjuvant.
Examenul anatomopatologic postoperator al piesei de rezecie are un rol
deosebit de important n algoritmul terapeutic al cancerului mamar. El stabilete
parametrii necesari stadializrii postterapeutice (pTNM): tipul histologic al
tumorii, gradul de difereniere celular i numrul ganglionilor invadai,
parametrii n funcie de care se va decide oportunitatea i tipul de terapie
adjuvant pentru fiecare bolnav n parte [165, 166, 167, 168].
Studiul formelor histologice a arta c forma histopatologic dominant
de cancer mamar a fost carcinomul ductal invaziv In ambele loturi (101
cazuri=80,15% lotul A i 165 cazuri=80,88% lotul B), urmat n ordine de
carcinomul lobular invaziv i carcinomul coloid, restul formelor histologice de
cancer mamar fiind ntlnite excepional pe cazuistica noastr. Referitor la gradul
de difereniere celular, majoritatea tumorilor din lotul A au fost slab difereniate,
aparinnd categoriei G3 (62 cazuri=57,40%), n timp ce n lotul B au predominat
tumorile cu difereniere medie, aparinnd categoriei G2 (106=51,45%).
n ceea ce privete numrul de ganglioni invadai, au fost luate n studiu
numai cazurile n care piesa de rezecie examinat a inclus minimum 10 ganglioni
i am constatat o repartiie aproximativ egal a invaziei ganglionare pentru lotul A
(1-3 ganglioni invadai 37,73%, 3-6 ganglioni invadai 28,30% i mai mult de 6
ganglioni invadai n 34,4%), n timp ce n lotul B majoritatea cazurilor (70,37%) au
avut ntre 4 i 7 ganglioni invadai, 25% din cazuri ntre 1 i 3 ganglioni invadai i
numai 4,63% au prezentat mai mult de 6 ganglioni invadai.
Stadializarea tumorilor mamare maligne permite ncadrarea pacientelor n
grupe cu caracteristici prognostice i conduit terapeutic asemntoare. Am
folosit clasificarea stadial TNM pentru cancerul de sn, stabilit n 1987 de UICC
i AJCC, modificat n 2002.
Stadializarea clinic s-a bazat pe examenul clinic, examenul mamografic
i examenul citologic/bioptic, la care, pentru un bilan preterapeutic complet au
fost adugate radiografia pulmonar, ecografia hepatic i examene biologice.
13

Cnd se preconizeaz iniierea unui tratament sistemic preoperator (neoadjuvant)


trebuie s se exclud prezena bolii metastatice, prin investigaii suplimentare
cum ar fi radiografia toracic, ecografia abdominal, scintigrafia osoas,
tomografie computerizat toracic, abdominal, craniana. Aceste investigaii sunt
recomandate de asemenea la pacienii cu stadiu clinic avansat (tumori mari sau
ganglioni limfatici decelabili la palpare) sau atunci cnd valorile analizelor sau
simptomatologia indic prezena metastazelor chiar i atunci cnd nu este
preconizat tratamentul neoadjuvant [III, B].
Stadializarea preoperatorie include pe lng clasificarea clinic TNM i
examinarea anatomopatologic a biopsiei, care furnizeaz date referitoare la tipul
histopatologic, gradul de difereniere, i trebuie s cuprind suficient esut ct s
permit determinarea receptorilor estrogenici (ER), progesteronici (PgR) i
statusul HER2 prin IHC sau FISH/CISH [III, B].
n cazurile n care chirurgia reprezint prima secven terapeutic,
informaiile aduse de examenul histopatologic al piesei de exerez completeaz
stadializarea clinic, iar stadializarea histopatologic (pTNM) devine baza deciziei
terapeutice.
Stadializarea anatomopatologic (pTNM) este stabilit de examenul
histopatologic al piesei de rezecie i trebuie s includ esutului mamar rezecat
primar i cel puin 6 ganglioni limfatici axilari ipsilaterali extirpai. Examenul
anatomopatologic al piesei de rezecie trebuie s precizeze numrul de tumori
decelate n esutul mamar rezecat, diametrul maxim al celei mai mari tumori
(categoria T), tipul i gradul histologic al tumorii i trebuie s evalueze marginile
de rezecie, inclusiv marginea minim exprimat n milimetrii i direcia
anatomic a cesteia. De asemenea, examenul anatomopatologic trebuie s
aprecieze numrul ganglionilor pozitivi i extinderea invaziei ganglionare ITC,
micrometastaze, metastaze (categoria N). Examenul anatomopatologic trebuie s
includ i evaluarea imunohistochimic a ER i PgR i determinarea prin
imunohistochimie a expresiei HER2. Toate datele obinute vor permite ncadrarea
stadiala postoperatorie a fiecrui caz n parte i vor fi folosite drept criterii pentru
a stabili oportunitatea i tipul secvenelor terapeutice postchirurgicale.
Studiul nostru ne-a permis urmtoarele constatri referitoare la
stadializarea cancerului de sn:
distribuia cazurilor n funcie de stadializarea preoperatorie a relevat
unele diferene ntre cele dou loturi de studiu, diferene care justific, cel
puin n parte opiunea pentru chirurgia radical n lotul A i pentru
chirurgia conservatoare n lotul B. Astfel, dac pe ansamblu exist pentru
ambele loturi dou vrfuri ale curbei incidenei cazurilor n stadiile II i III,
analiza amnunit relev o deplasare a vrfului curbei spre stadiul IIA
pentru lotul B i spre stadiul IIB pentru lotul A, iar n stadiul IIIB pretabil
chirurgiei radicale, unde se constat cel de al doilea vrf al curbei,
incidena este net n favoarea lotului A (29,05% fa de 22,84%)
studiul comparativ al stadializrii preoperatorii i postoperatorii arat
o simetrie aproape perfecta a curbelor de inciden, inclusiv cu pstrarea
plasrii vrfurilor n cele 3 stadii, IIB i IIIB pentru lotul A i IIA i IIIB
14

pentru lotul B, ceea ce arat c aprecierea preterapeutic a ncadrrii


stadiale a fost corect n ambele loturi.
Tratamentul cancerului de sn este astzi un tratament complex
multidisciplnar, care a suferit n lungul timpului o evoluie impresionant pe de o
parte datorit progreselor realizate n nelegerea biologiei bolii, iar pe de alt
parte datorit depistrii din ce n ce mai frecvente a bolii n stadii tot mai
incipiente, precum i diversificrii metodelor terapeutice; acesta include
chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia, indicaiile
i secvenialitatea acestor procedee terapeutice fiind n funcie de stadiul bolii,
tipul histopatologic i gradingul tumorii, vrsta i starea general a bolnavei [169,
170, 171].
Chirurgia, mult timp singura opiune terapeutic, rmne i astzi pilonul
principal n algoritmul terapeutic al cancerului de sn, dar momentul operator i
tipul de chirurgie practicat au suferit n lungul timpului modificri conceptuale pe
msura acumulrii cunotinelor referitoare la biologia i istoria natural a
cancerului mamar. Au fost parcurse astfel succesiv etapa prehalstedian,
caracterizat prin lipsa unui model de istorie natural i a unei tehnici
chirurgicale bine codificate, etapa halstedian dominat de operaia Halsted i
variantele sale i etapa posthalstedian fundamentat teoretic de Bernard Fisher
(1979) pe baza modelului sistemic de comportament al cancerului de sn,
conform cruia cancerul mamar operabil este o boal sistemic a crei
supravieuire este puin influenat de agresivitatea tratamentului local, ceea ce
permite nlocuirea tratamentului local agresiv cu operaii de amploare mai redus,
nemutilante, cu rezultate similare.
Aceast evoluie a condus la definirea a dou opiuni chirurgicale
distincte, chirurgia conservatoare i chirurgia radical, a cror indicaii i limite
tind s fie din ce n ce mai bine conturate pe msura acumulrii experienei i a
interpretrii rezultatelor la distan. n acest sens se nscrie i studiul nostru
comparativ, care, valorificnd experiena celor dou clinici, una (clinica I
Chirurgie lotul A) adepta chirurgiei radicale i cea de a doua (Clinica Chirurgie
IV CFR) promotoarea chirurgiei conservatoare, a ncercat s vad n ce msura
datele noastre se suprapun celor din literatur i s defineasc criteriile care pot
duce la alegerea celei mai bune opiuni terapeutice.
Pe materialul clinic studiat, din 377 bolnave au fost operate 350 (indice de
operabilitate 92,83%), 147 (85,96%) lotul A i 203 (98,54%) lotul B. 27 bolnave nu
au fost operate (24 lotul A i 3 lotul B): 4 bolnave au refuzat operaia, restul fiind
la internare de stadiul III B i C au fost transferate Clinicii de oncologie pentru
radio-chimioterapie neoadjuvant i nu au revenit n serviciu pn la ncheierea
studiului.
Tratamentul conservator al cancerului de sn reprezint o alternativ
terapeutic pentru chirurgia radical i cuprinde cel puin dou secvene
terapeutice: o intervenie chirurgical minim (sectorectomie sau cadranectomie
cu margini de rezecie negative) urmat de radioterapie adjuvant postoperatorie
pentru eradicarea oricrei boli reziduale, asociat sau nu cu chimioterapie i
terapie hormonal [172, 173, 174].
15

Tratamentul conservator al cancerului glandei mamare are indicaie de


elecie i viz curativ n stadiile incipiente (I i II), dar poate fi folosit, cu indicaii
limitate i caracter paliativ i n stadii mai avansate (IIIA i IIIB), n special la
bolnavele vrstnice, tarate.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar include:
chirurgia tumorii primare - ridicarea tumorii primare printr-o
mamectomie conservatoare, definit ca excizia n bloc a tumorii primare
mpreun cu 1,5 cm de esut mamar peritumoral sntos, cu verificarea
prin examen histopatologic extemporaneu a absenei invaziei tumorale n
pereii cavitii restante. Termenul de mamectomie conservatoare
nlocuiete ceilali termeni utilizai n chirurgia conservatoare a cancerului
mamar (tylectomie, lumpectomie, sectorectomie, quadranectomie), asupra
crora exist controverse.
chirurgia ganglionilor axilari limfadenectomia axilar, considerat
astzi de muli autori mai mult cu semnificaie prognostic i ca un
parametru important pentru stabilirea oportunitii chimioterapiei
adjuvante. Viza radical, curativ a limfadenectomiei axilare este pus sub
semnul ntrebrii de eludarea unei staii ganglionare principale
ganglionii mamari interni.
Amploarea exciziei glandulare mamare depinde de: caracterele
morfologice ale tumorii primare (mrimea, topografia i tipul histopatologic al
tumorii primare), mrimea snilor i leziunile mamare asociate. n stabilirea
indicaiei de operaie conservatoare doi parametrii sunt pn la urm importani,
asigurnd atingerea ambelor obiective propuse de acest tip de chirurgie:
controlul local al bolii i un rezultat estetic satisfctor; acetia sunt raportul
tumoare/sn i existena marginilor sau recupelor negative din pereii cavitii
restante [175, 176, 177].
Urmrind scopul declarat al acestei lucrri, de a evalua indicaiile,
avantajele i limitele diferitelor procedee terapeutice, studiul de fa a valorificat
experiena a dou colective de chirurgi Clinica I Chirurgie Craiova (lotul A),
adepta unei atitudini terapeutice eclectice i Clinica Chirurgie IV CFR (lotul B),
partizana chirurgiei conservatoare a cancerului de sn. n aceste condiii, era
normal ca ponderea chirurgiei conservatoare s fie diferit la cele dou loturi.
Astfel, dac pentru lotul A, chirurgia conservatoare (24 cazuri) a reprezentat doar
16,32%, fiind rezervat exclusiv bolnavelor din stadiile incipiente (5 stadiul I, 14
stadiul IIA, 4 stadiul IIB i 1 stadiul IIIA), pentru lotul B ponderea chirurgiei
conservatoare (50,97%) a fost aproape egal cu cea a chirurgiei radicale (49,03%),
rezervat n majoritatea cazurilor stadiilor incipiente (11 cazuri stadiul I, 48 cazuri
stadiul IIA), dar cu tendina de a lrgi aria indicaiilor chirurgiei conservatoare
spre stadii mai avansate (IIB 31 cazuri, IIIA 8 cazuri, IIIB 2 cazuri i IIIC 1 caz).
Menionm de asemenea c au fost respectate contraindicaiile chirurgiei
conservatoare: tumorile multicentrice, tumorile relativ voluminoase (> 3-4 cm) la
femei cu sni mici, mai ales cnd pacienta nu a urmat chimioterapie
neoadjuvant, margini pozitive dup rezecie sau recup, cancerului mamar cu
fenomene inflamatorii i opiunea pacientei pentru mastectomie radical.
16

Introdus de Halsted n 1894, avnd la baz conceptul bolii loco-regionale


postulat tot de el, mamectomia radical care-i poart numele a oferit ansa unui
control local mai bun al bolii i a condus la o diminuare semnificativ a ratei
recidivelor locale; ea a devenit standardul tratamentului cancerului mamar pentru
mai bine de jumtate de secol, dar in ciuda mbuntirii controlului local al bolii,
potenialul curativ al interveniei chirurgicale a rmas limitat. n plus, amploarea
mult prea mare i caracterul oarecum mutilant precum i unele complicaii tardive
cu caracter invalidant, cum ar fi limfedemul, au dus la apariia unor variante
tehnice ale operaiei Halsted, cu caracter mai puin extensiv, mai bine suportate
de ctre bolnave i grevate de mai puine complicaii invalidante, avnd ns la
baz acelai concept patogenic halstedian. Aceste procedee operaiile Patey i
Maden au nlocuit complet operaia Halsted i alctuiesc astzi standardul
chirurgiei radicale a cancerului de sn [178, 179].
Progresele notabile fcute n ultimele decenii in domeniul terapiei
adjuvante i neoadjuvante, precum i apariia modelului sistemic de
comportament al cancerului de sn au condus la restrngerea tot mai evident a
indicaiilor chirurgiei radicale, pe msur ce proba timpului a nfrnt
conservatorismul i nencrederea chirurgilor n chirurgia conservatoare.
Analiza materialului luat n studiu ne-a relevat cteva constatri pe
marginea crora credem c se impun unele comentarii:
dei au fost respectate standardele referitoare la indicaiile chirurgiei
radicale, ponderea acestui tip de chirurgie a fost diferit in cele dou
loturi. Astfel, n lotul A (Chirurgie I), operaiile radicale cu viz curativ au
fost efectuate n 71, 92% din cazuri (117), n timp ce n lotul B (Chirurgie IV
CFR), acestea au reprezentat doar 49,03% (97) din cazuri, restul fiind
rezolvate prin chirurgie conservatoare. Fr a fi vorba strict de o alt
concepie terapeutic, credem c o prim explicaie a acestei diferene se
gsete n structura loturilor. Astfel, pornind de la premisa c chirurgia
radical este rezervat n primul rnd stadiilor local avansate (stadiul IIB
i IIIA), stadii n care teoretic este posibil o intervenie chirurgical cu
intenie de curativitate, am constatat c ponderea cazurilor care au fost
ncadrate n aceste stadii a fost sensibil mai mare n lotul A, n special n
ce privete stadiul IIB (31,75% fa de 24,75%), n timp ce pentru stadiul
IIIA incidena este apropiat (10,13% lotul A i 13,10% lotul B); in ceea ce
privete stadiul IIIB, pretabil chirurgiei radicale, incidena mai mare este
tot pentru bolnavele provenite din lotul A (29,05% fat de 22,81%) Pe de
alt parte, chiar i pentru stadiile IIA, n care chirurgia conservatoare tinde
s devin regula, i IIB spre care chirurgia conservatoare tinde s-i
extind indicaiile, analiza caracterelor semiologice ale tumorilor
aparinnd lotului A ne-a artat c ele s-au ncadrat mai degrab la limita
superioar a cestui stadiu (tumori cu diametru maxim > 3-4 cm), care
constituie mai degrab o contraindicaie pentru chirurgia conservatoare,
mai ales la bolnavele cu sni mici, unde dimensiunile mari ale tumorii fac
aproape imposibil respectarea i realizarea unor margini de rezecie
sigur neinvadate tumoral. n fine, un ultim argument n favoarea chirurgiei
17

radicale a fost ponderea mare a carcinomului ductal invaziv la examenul


histopatologic extemporaneu.
mamectomia radical modificat tip Maden a fost procedeul de
elecie folosit n ambele loturi: 96 cazuri lotul A i 73 cazuri lotul B
mamectomia simpl a fost folosit ntr-un numr redus de cazuri (3
lotul A i 1 lotul B) i numai la cererea expres a pacientelor, menionat
expres i explicit sub semntur n foaia de observaie
mamectomia de toalet a fost practicat n 40 cazuri, 18 cazuri lotul
A i 22 cazuri lotul B, cu aceleai indicaii n ambele loturi; ea a fost de
regul rezervat cazurilor neglijate, cu tumori voluminoase, ulcerate,
suprainfectate, fixate la planurile profunde, cu adenopatie ipsilateral fix,
care realizeaz deseori adevrate blocuri ganglionare, greu sau imposibil
de extirpat. Operaia, dei laborioas i uneori grevat de riscuri majore,
rmne totui o operaie de necesitate i nu poate ndeplini criteriile unei
chirurgii radicale, mai ales din punctul de vedere al curativitii
oncologice. Mai mult dect att, ea se termin de cele mai multe ori cu
defecte parietale tegumentare importante, care pot fi acoperite prin
procedee plastice ulterior sau n aceeai edin operatorie. n lotul A,
atitudinea terapeutic a constat n efectuarea n aceeai edin
operatorie att a mamectomiei ct i a plastiei tegumentare n colaborare
cu chirurgul plastician.
Chimioterapia neoadjuvant (preoperatorie) are ca scop micorarea
volumului tumoral i diminuarea riscului de diseminare a celulelor maligne n
timpul actului chirurgical; este indicat n tratamentul cancerului mamar n
stadiile evolutive incipiente, precum i n unele stadii de boal local avansat (IIB
i IIIA), stadii n care este posibil intervenia chirurgical cu intenie de
curativitate oncologic [180, 181, 182].
n studiul nostru, chimioterapia neoadjuvant a fost folosit n 85 cazuri
(49,70%) la bolnavele din lotul A i n 74 cazuri (35,92%) la bolnavele din lotul B.
Am remarcat faptul c n lotul A, chimioterapia neoadjuvant a fost folosit n
67,05% (57) din cazuri la bolnavele aparinnd stadiilor I, II i IIIA, adic celora
pretabile unor intervenii chirurgicale cu viz de curativitate oncologic, spre
deosebire de lotul B, n care chimioterapia neoadjuvant a fost folosit numai n
40,54% (30) cazuri n stadiile similare. n stadiul IIIB, stadiu n care chirurgia nu
este prima secven terapeutic, chimioterapia neoadjuvant a fost folosit n 26
(30,58%) cazuri n lotul A i n 36 (48,64%) cazuri n lotul B
Radioterapia neoadjuvant (preoperatorie) are puine indicaii, care difer
n funcie de stadiu; ea poate nlocui sau permite amnarea interveniei
chirurgicale in stadiile n care chirurgia este prima secven terapeutic (stadiile I
i II) la bolnavele dezechilibrate biologic sau cu comorbiditi care nu permit
intervenia chirurgical (4 cazuri n lotul A i 7 cazuri n lotul B), sau poate
completa chimioterapia neoadjuvant fr rspuns sau cu rspuns terapeutic
incert la bolnavele din stadiul III (4 cazuri n lotul A i 17 cazuri n lotul B).
Comparnd stadializarea clinic TNM cu stadializarea anatomopatologic
postchirurgical (pTNM) am ncercat s evalum eficiena i locul terapiei
neoadjuvante n algoritmul terapeutic al cancerului de sn prin aprecierea
18

regresiei tumorale (downstaging-ul) i am constatat c doar un procent


nesemnificativ de cazuri i-au modificat stadiul (13,96% lotul I i 5,0% lotul B),
modificare ce poate fi mai degrab o stadializare preterapeutic eronat dect o
veritabil regresie tumoral, ceea ce confirma datele din literatur, conform
crora, stadiul iniial al bolii rmne neschimbat [183, 184]. Cu toate acestea,
terapia neoadjuvant i menine valoarea i indicaiile stabilite i confirmate de
studiile randomizate, n concordan cu care terapia neoadjuvant:
mrete intervalul liber fr semne de boal
reduce rata recidivelor locale
mrete procentul interveniilor chirurgicale conservatoare
mbuntete rata supravieuirii globale
Tratamentul adjuvant (postoperator) include, chimioterapia, radioterapia,
terapia hormonal i terapia intit molecular, fiecare cu indicaii specifice care
trebuie s se in seama de urmtorii factori:
numrul ganglionilor axilari pozitivi, n funcie de care sunt definite
grupele de risc:
grupa I 0 ganglioni invadai
grupa II 0-3 ganglioni invadai
grupa III peste 3 ganglioni invadai
mrimea tumorii tumorile mai mici de 1 cm cu ganglioni axilari
negativi au un pronostic favorabil
gradul nuclear tumorile bine difereniate au cel mai bun pronostic
tipul histologic carcinoamele mucinoase (coloide), tubulare i
medulare au un pronostic bun n cazul tumorilor < 3 cm
profilul molecular i statusul hormonal, stabilit prin examen
imunohistochimic
ali factori: invazia limfatic i vascular tumoral, rata de proliferare
tumoral, etc.
Tratamentul adjuvant dup chirurgia conservatoare. Chirurgia
conservatoare a cancerului de sn nu ar fi fost posibil fr dezvoltarea i
perfecionarea tratamentului adjuvant i n primul rnd al radioterapiei. Astzi,
cnd majoritatea autorilor consider c este inadmisibil ca din arsenalul
terapeutic al cancerului de sn de stadiul I i II s lipseasc chirurgia
conservatoare, insuccesele acesteia sunt puse mai mult pe seama radioterapiei
adjuvante incomplete sau incorecte, care devine astfel principala metod
terapeutic alturi de chirurgie [185, 186].
Indicaiile care privesc tipul de radioterapie, durata i zonele care trebuie
iradiate au ca principal indicator numrul de ganglioni axilari invadai, confirmai
de examenul anatomopatologic al piesei de rezecie i ncadrai n clasificarea
postoperatorie pTNM.
Pornind de la aceste criterii, n stabilirea tipului i cmpurilor de iradiere
am folosit indicaiile National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines
pentru tratamentul conservator (mamectomie conservatoare + evidare
ganglionar axilar) al cancerului de sn stadiile 1, IIA, IIB i IIIC:
4 ganglioni axilari invadai iradierea ntregului sn, cu sau fr
suprancrcare (radioterapie cu fotoni, brahiterapie sau cu fascicul de
19

1-3 ganglioni axilari pozitivi iradierea ntregului sn, cu sau fr


suprancrcare, i a patului tumoral (stadiul I), precedat de chimioterapie,
cnd aceasta este indicat. Trebuie n mod ferm avut n vedere iradierea
regiunii infraclaviculare i supraclaviculare n stadiul IIB i a ganglionilor
mamari interni n stadiul IIIA. Radioterapia trebuie precedat de
chimioterapie, cnd este indicat
ganglioni axilari neinvadai iradierea ntregului sn, cu sau fr
suprancrcare, i a patului tumoral, sau avut n vedere iradierea parial
a snului la pacieni selecionai. Iradierea trebuie precedat de
chimioterapie, cnd este indicat.
Radioterapia a fost efectuat conform indicaiilor de mai sus la toate
cazurile operate In lotul I (graficul Nr. 23) i la 97 paciente (91,50%) n lotul II
(Graficul Nr. 23).
Chimioterapia a precedat radioterapia n toate cele 24 cazuri operate
conservator dup schema 6 cure de Docetaxel + Epirubicin n 14 cazuri i FEC (5
Fluorouracil + Ciclofosfamid + Epirubicin) n 10 cazuri. Asocierea chimioradioterapie a fost efectuat doar n 26 cazuri n lotul B.
n toate cele 24 cazuri operate conservator din lotul I a fost determinat
profilul molecular prin examen imunohistochimic, iar la 18 cazuri cu receptori
estrogenici pozitivi (RE+HER-) s-a asociat hormonoterapia cu anastrozol 7 cazuri,
letrozol 5 cazuri, tamoxifen 5 cazuri i exemestan 1 caz. n lotul B, profilul
molecular a fost stabilit numai n 46% din cazuri, iar tratamentul hormonal a fost
asociat celorlalte mijloace terapeutice adjuvante n 32 (30,18%) cazuri.
Tratamentul adjuvant dup chirurgia radical. Tratamentul adjuvant dup
chirurgia radical dispune de aceleai posibiliti terapeutice ca i dup terapia
conservatoare, avnd ca principale criterii pentru stabilirea indicaiilor i
secvenialitii terapeutice numrul de ganglioni axilari invadai i ncadrarea n
grupele de risc conform NCCN Guidelines.
Criteriile NCCN Guidelines [61] pentru stabilirea cmpurilor de iradiere
dup mamectomie radical cu limfadenectomie axilar au fost:
4 ganglioni axilari invadai iradierea peretelui toracic (stadiul I) +
iradierea ariilor supra i subclaviculare precedat de chimioterapie; se are
n vedere iradierea ganglionilor mamari interni pentru stadiul III
1-3 ganglioni axilari invadai iradierea peretelui toracic i a ariilor
supra i subclaviculare precedat de chimioterapie; dac aceasta a fost
fcut, se va avea n vedere iradierea ganglionilor mamari interni pentru
stadiul III
ganglioni axilari neinvadai + tumoare > 5 cm sau margini pozitive
iradierea peretelui toracic + ariile supra i subclaviculare. Se are n vedere
iradierea ganglionilor mamari interni pentru stadiul III
ganglioni axilari neinvadai i tumoare 5 cm i margini de rezecie <
1mm iradierea peretelui toracic precedat de chimioterapie
20

ganglioni axilari neinvadai i tumoare 5 cm cu margini libere 1


mm nu necesit iradiere postoperatorie.
n conformitate cu indicaiile de mai sus, radioterapia adjuvant
postoperatorie a fost instituit la 87,80% (108) bolnave din lotul I i doar la 34,02%
(33) dintre pacientele aparinnd lotului II.
Chimioterapia, n conformitate cu ghidurile terapeutice a precedat
radioterapia n toate cazurile n care a fost indicat [187, 188, 189]. Chimioterapia
efectuat la 91,05% (112) din cazurile aparinnd lotului I a constat n 6 cure de
citostatice, administrate secvenial dup urmtoarele scheme terapeutici:
Docetaxel Epirubicin 81 cazuri (72,32%) i FEC 31 cazuri (27,68%). n lotul II,
chimioterapia adjuvant a fost asociat radioterapiei numai n 72,16% (70) din
cazuri, folosind acelai numr de cure i aceleai scheme terapeutice.
Examenul imunohistochimic efectuat la 112 (95,01%) bolnavi din lotul I a
permis stabilirea profilului molecular al acestora, constatnd existena unor
tumori endocrin-responsive la 67,85% din ele; acestea au beneficiat de terapie
adjuvant hormonal cu anastrozol 26 cazuri, exemestan 15 cazuri, letrozol 26
cazuri i tamoxifen 19 cazuri. n lotul II au beneficiat de hormonoterapie 23
bolnave
(30,92%),
indicaia
fiind
stabilit
dup
aceleai
criterii
imunohistochimice.
Fr a fi o chirurgie gravat de complicaii vitale majore, chirurgia
cancerului mamar nregistreaz totui complicaii postoperatorii imediate i la
distan, unele invalidante, specifice acestui tip de chirurgie. Au fost nregistrate
un numr de 55 astfel de complicaii postoperatorii, cu o rat a morbiditii
postoperatorii de 21,42%, n proporii relativ apropiate pentru cele dou loturi: 20
(13,6%) cazuri n lotul I i 35 (16,9%) n lotul II.
Diferena dintre cele dou loturi a fost dat de 13 cazuri de edem
postoperator al snului semnalate n lotul II, complicaie tardiv, specific
chirurgiei conservatoare. Apare n primele 3 luni n majoritatea cazurilor, i este
de regul declanat de radioterapie . Mrirea de volum a snului este discret,
dar poate atinge dimensiuni impresionante, mimnd o mastit carcinomatoas,
ceea ce poate duce uneori la o mamectomie radical intempestiv, ca rezultat al
unei puncii interpretate eronat, cum s-a ntmplat n unul din cazurile noastre.
Aceast complicaie specific chirurgiei conservatoare a snului are o patologie
limfatic, legat de interceptarea drenajului limfatic al snului n cursul
limfadenectomiei axilare, ns apariia complicaiei la peste 3 luni de la intervenia
chirurgical, deci dup nceperea radioterapiei, ridic problema dac aceast
complicaie nu este mai degrab o complicaie a radioterapiei dect a interveniei
conservatoare propriu zis.
Limfocelul axilar, prezent n 7 cazuri, a fost de regul urmarea colmatrii
sau suprimrii timpurii a tuburilor de dren, fiind rezolvat prin puncii i
pansamente compresive n toate cazurile.
Hematomul postoperator, prezent n cte 4 cazuri n ambele loturi a fost
mai degrab urmarea unor deficite de coagulare nesemnalate de investigaia
preoperatorie a coagulrii, deoarece, la nici una dintre reinterveniile de
hemostaz nu a fost identificat o surs major de sngerare.
21

Supuraia plgii, ntlnit n proporii aproape identice n ambele loturi


(3,40% lotul I i 3,39% lotul II) a mrit numrul zilelor de spitalizare i a dus la
apariia unor cicatrice vicioase, inestetice, dar neinvalidante.
Limfedemul sau sindromul de bra gros, complicaie specific a chirurgiei
cancerului mamar, a fost ntlnit n 7 cazuri (5 lotul I i 2 lotul II), toate dup
intervenii chirurgicale radicale, manageriate prin tratament postural i detralex
[190, 191].
Recidiva post-terapeutic n cancerul glandei mamare este clasificat n
funcie de sediul anatomic n:
recidiv local, atunci cnd apare i se dezvolt la nivelul
parenchimului glandular restant sau la nivelul peretelui toracic
recidiv regional atunci cnd apare si se dezvolt la nivelul
ganglionilor limfatici axilari sau supraclaviculari
recidiva sistemic sau boala metastatic atunci cnd apare la
bolnavele fr metastaze clinic manifeste sau detectate imagistic nainte
de nceperea tratamentului [192, 193, 194].
Recidiva poate surveni deopotriv dup chirurgia conservatoare sau
radical, majoritatea autorilor recunoscnd rata mai mare a recidivelor dup
chirurgia conservatoare.
Recidiva local dup chirurgia conservatoare, ntlnit n 3 cazuri din lotul
II (rata recidivei = 2,83%), a aprut la 8, 12 i respectiv 15 luni postoperator la
dou bolnave care au refuzat radioterapia adjuvant postoperatorie sau au urmat
un tratament incomplet; n al treilea caz, examenul histopatologic extemporaneu
a indicat o leziune benign, motiv pentru care bolnava nu s-a prezentat pentru
rezultatul la parafin, revenind la 8 luni cu o tumoare n cadranul central, cu
caractere de
Recidiva local dup chirurgia radical, ntlnit tot in 3 cazuri, aparinnd
lotului I (rata recidivei locale = 2,29%), a aprut dup operaia Maden, efectuat
pentru cancere stadializate preterapeutic n stadiului IIIB, la 12, 14, respectiv 15
luni postoperator i a constat n apariia unor noduli de permeaie la nivelul
cicatricei postoperatorii (3 cazuri) i a unui bloc adenopatic axilar (1 caz).
Examenul histopatologic al piesei de rezecie a evideniat un carcinom ductal
invaziv G3 n toate cazurile, aspect care s-a meninut i dup tratamentul recidivei
locale (excizia nodulilor de permeaie = limfadenectomie axilar iterativ).
n ceea ce privete recidiva sistemic sau boala metastazant, definit
n sensul celor artate mai sus, ea a fost ntlnit n 15 (10,20%) cazuri aparinnd
lotului I i n 9 cazuri (9,27%) aparinnd lotului II. Acest tip particular de recidiv
a aprut dup operaia Maden n 19 cazuri i dup mamectomia de toalet n 5
cazuri, la bolnave stadializate preterapeutic IIB 3 caz, IIIA 5 cazuri i IIIB 16 cazuri,
dup un interval liber de boal cuprins ntre 4 i 25 luni. Tipul histologic al tumorii
primare a fost carcinomul ductal invaziv n 20 cazuri si carcinomul lobular invaziv
n 15 cazuri, G2 10 cazuri i G3 15 cazuri. Chimioterapia a fost tratamentul de
elecie, iar rata de supravieuire pentru acest tip de recidiv a fost cuprins ntre
18-31 luni.
O situaie special pe care am ntlnit-o n cursul studiului nostru i pe
care dorim s o semnalm pentru importana ei deosebit, este problema aa
22

ziselor false recidive. Mai rar ntlnite dup chirurgia radical (3 cazuri n lotul
I), de regul sub forma unor fali noduli de permeaie sau a unei adenopatii
axilare, caracterul lor, de regul inflamator este confirmat de examenul
histopatologic postoperator al piesei de rezecie (excizia unor tumorete de la
nivelul vechii cicatrice sau a unor formaiuni tumorale axilare interpretate ca
adenopatie tumoral). Problema este mai serioas atunci cnd aceste false
recidive sunt ntlnite dup chirurgia conservatoare a snului i pot compromite
ncrederea pacientelor i chiar a chirurgilor n operaia conservatoare, conducnd
la mamectomii radicale abuzive, de regul solicitate de ctre bolnav. n studiul
nostru, am ntlnit asemenea false recidive n 7 cazuri din lotul II, manifestate prin
apariia unor tumori imprecis delimitate la nivelul cicatricei postsectorectomie (3
cazuri) sau la nivelul cicatricei axilare (2 cazuri), secreie mamelonar
sanghinolent postoperatorie (1 caz) i mastodinie + edem postoperator al
snului (1 caz). n ultimele dou cazuri s-a practicat mamectomie radical la
cererea expres a pacientelor, dar examenul histopatologic al piesei de rezecie a
infirmat prezena esutului tumora.
Rata de supravieuire la distan este principalul parametru de evaluare
evaluarea a eficienei tratamentului n cancerul de sn, ca de altfel n orice form
de cancer; este un parametru complex, care reflect n afar de eficien
gesturilor medicale propriu zise i eficiena unui program naional coerent care
trebuie s includ depistarea n mas prin metode de screening, mbuntirea
permanent a nivelului de educaie sanitar a populaiei, nregistrarea cazurilor
noi i monitorizarea celor vechi, ceea ce presupune existena unui registru
naional de cancer i implicarea activ a tuturor factorilor de decizie i execuie
[195, 196, 197]. Din pcate, n ara noastr toate aceste elemente, care ar putea
contribui la mbuntirea prognosticului bolii, sunt grevate nc de seriase
deficiene att conceptuale ct mai ales organizatorice, aa nct datele
referitoare la rata de supravieuire la distan trebuie luate sub rezerv.
n ceea ce privete studiul nostru, el pctuiete prin faptul c, dei
evalueaz un numr important de cazuri (377), perioada de studiu este relativ
scurt, iar de la ncheierea studiului nu a trecut timp suficient pentru a permite
evaluarea supravieuirii peste 5 ani pentru tot intervalul, aa nct datele obinute
ar putea fi grevate de un coeficient de eroare. Cu toate aceste impedimente,
rezultatele studiului nostru au relevat cteva elemente pe care dorim s le
menionm (graficele 27 i 28):
nu am nregistrat nici un deces prin cancer la bolnavele cu cancer de
sn stadiul I i II operate conservator (24 lotul I i 106 ltul II) n intervalul
de timp studiat i nu am nregistrat nici un caz de boal metastatic la
aceste bolnave
dup chirurgia conservatoare, rata de supravieuire la distan a fost
net mai mare pentru bolnavele din lotul I (Chirurgie I) fa de lotul II: 32/27
la 2 ani, 33/14 la 3 ani, 29/6 la 4 ani i 14/7 la 5 ani. Explicaia ar putea fi
gsit n faptul c, dei beneficiarele aceluiai tip de intervenie radical
(mamectomie radical modificat Maden), numrul bolnavelor din lotul I
care au beneficiat de un tratament adjuvant complex (radioterapie,
chimioterapie, hormonoterapie) n lotul I a fost mult mai mare dect n
23

lotul II, diferena fiind de fapt a serviciilor de oncologie care au preluat i


tratat bolnavele la ncheierea etapei chirurgicale
pentru mamectomia de toalet, supravieuirea nu a depit 2 ani,
fiind n medie de 1 an in majoritatea cazurilor.
n boala metastazant, supravieuirea a fost n medie de 20 luni, cu
limite cuprinse ntre 18 i 31 luni.

CONCLUZII
Cancerul mamar important problem de sntate public (25% din
totalitatea cancerelor la femei), cu inciden foarte ridicat i cu tendin evident
la cretere, a reprezentat 53,9% din totalul afeciunilor glandei mamare (raport
cancer/patologie malign de 1,17/1)
Vrsta medie mai ridicat dect cea citat n literatur n momentul
stabilirii diagnosticului (61,97 ani lotul A i 59,42 ani lotul B), cu distribuia
bolnavelor preponderent n decadele VI i VII, n timp ce literatura situeaz
incidena maxim n decadele IV-VI
Incidena mai mare la femeile din clasele sociale cu status economic i
educaional ridicat, probabil datorit cumulului de factori care in de diet, vrsta
primei menstruaii, folosirea hormonilor estrogeni, consumul de alcool, cafea,
tutun, etc. (raport mediu urban/rural=2,21/1).
Implicarea constant a factorilor endocrini endo- i exogeni: menarha
precoce (60,21%), urmat n ordine de menopauza tardiv, prima natere peste 30
ani i consumul permanent de anticoncepionale peste 10 ani
Existena cancerului mamar la rude de gradul I (5,89% lotul A i 16,99%
lotul B) precum i prezena patologiei mamare benigne sau maligne n
antecedente (19,4% lotul A i 3,50% lotul B) factori de risc importani
Exprimarea clinic srac (durere 22%, scurgeri mamelonare sub 5%) face
din descoperirea ntmpltoare a tumorii principala modalitate de depistare a
cancerului de sn (73,68% lotul A i 73, 30% lotul B)
Importante ntrzieri ale diagnosticului, dei cancerul de sn intereseaz o
regiune anatomic accesibil att autoexaminrii ct i examenului clinic,
diagnosticul fiind stabilit n primele luni sub 25% din cazuri, ntre 4-6 luni n
21,48%, intre 7-12 luni n 25% i n 15,69% peste 1 an
Caracterele semiologice ale tumorii sunt parametrii importani pentru
stadializarea preterapeutic i definirea malignitii:
Topografic distribuie aproximativ egal ntre cei doi sni, cu
localizarea cea mai frecvent n cadranul supero-extern (43,9% lotul A i
41,7% lotul B)
Dimensiuni variabile (0,2-20 cm) standardizate n clasificarea TNM;
majoritatea (52,65% lotul A i 59,40% lotul B)au aparinut T2, cu diferene
notabile pentru celelalte stadii: T3/T1=33/24 lotul A i 28/54 lotul B, cu
implicaii in abordarea terapeutic

24

Caracterele de malignitate: form neregulat, consisten ferm (83%


lotul A i 71% lotul B), aderena la tegumente (38% lotul A i 24% lotul B)
i infiltrarea planurilor profunde ((25% lotul A i 8% lotul B)
Evaluarea adenopatiei evideniaz caracterele de malignitate: dimensiuni
> 1 cm, consisten dur, neregularitate, ganglioni multiplii sau grupai, fixai la
esuturile adiacente
Mamografia i ecografia (49%/45%) investigaiile de rutin n cancerul
mamar, ofer date suficiente pentru stabilirea malignitii i ncadrarea stadial.
Radiografia pulmonar de sistem i CT-ul cu indicaii intite, completeaz
investigaiile imagistice, utile n special pentru depistarea determinrilor
secundare sistemice.
Diagnosticul morfologic, secven important n algoritmul diagnostic i
terapeutic al cancerului mamar, se desfoar n etape:
Preoperator, examenul citologic efectuat examinarea unui frotiu din
secreiile mamare (4,09% lotul A i 4,81% lotul B) sau prin puncia
aspirativ cu ac fin (76,02% lotul A i 62,62% lotul B), pozitiv n peste 95%
din cazuri n ambele loturi util pentru stabilirea malignitii i a
oportunitii terapiei neoadjuvante
Intraoperator examenul histopatologic extemporaneu al tumorii
si/sau marginilor de rezecie (31,57% lotul A i 80,52% lotul B) confirm
diagnosticul i reprezint un ultim reper n opiunea pentru chirurgia
conservatoare sau radical
Postoperator examenul histopatologic al piesei de rezecie, util
stadializrii pTNM, principalul ghid al terapiei adjuvante
Carcinomul ducal invaziv forma histologic dominant (80,15% lotul A i
80,88% lotul B0, predominant G3 n lotul A (57,40%) i G2 n lotul B (51,45%)
Stadializarea clinic TNM incidena maxim pentru stadiile II i III, cu
predominana stadiului IIA pretabil chirurgiei conservatoare n lotul B i a
stadiului IIB, cu indicaii eclectice n lotul A; bolnavele cu cancer de sn stadiul
IIIB net mai numeroase n lotul A (29,15% fa de 22, 84%)
Chirurgia principala secven terapeutic n cadrul tratamentului
complex al cancerului de sn (350 bolnave operate, indice de operabilitate =
92,8%), cu dou opiuni terapeutice fundamentale: chirurgia conservatoare i
chirurgia radical
Chirurgia conservatoare, rezervat stadiilor incipiente n lotul A (5 stadiul
I, 14 stadiul IIA, 4 stadiul IIB i 1 stadiul IIIA) a fost mult extins spre stadiile mai
avansate (31 stadiul IIB, 8 stadiul IIIA i 2 cazuri IIIB), fiind opiunea terapeutic de
elecie pentru lotul B (50,97% din cazuri)
Chirurgia radical, reprezentat de operaia Maden n ambele loturi,
rezervat stadiilor local avansate a fost opiunea terapeutic dominant pentru
lotul A, impus n special de structura lotului: predominana stadiilor local
avansate IIB, IIIA i IIIB si a formelor histologice invazive obiectivate de examenul
histopatologic extemporaneu.
Terapia neoadjuvant, fr a conduce la o regresie tumoral veritabil are
cteva avantaje (reduce rata recidivei locale, crete intervalul liber de boal i
25

procentul operaiilor conservatoare) care o fac util att n stadiile incipiente, ct


i n stadiile local avansate n care este posibil o intervenie cu viz curativ
Radioterapia postoperatorie (100% lotul A i 97% lotul B) este obligatorie
dup chirurgia conservatoare, recidivele loco-regionale (3 n lotul B) fiind mai
degrab imputabile eecului sau absenei radioterapiei adjuvante.
Chimioterapia adjuvant, terapia hormonal i terapia intit molecular au
indicaii specifice, n funcie de grupa de risc, stabilit dup tipul histologica i
gradul de difereniere al tumorii, numrul ganglionilor axilari invadai i profilul
hormonal i molecular indicat de examenul imunohistochimic
Recidiva local cu valori apropiate dup chirurgia conservatoare (2,83%)
i radical (2,29%), oarecum n dezacord cu datele din literatur, care semnaleaz
diferene sensibil mai mari
Terapia adjuvant crete semnificativ rata de supravieuire dup chirurgia
radical (lotul A)

26

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
Albu I. - Anatomie topografic, Ed. All, Ediia II-a, Bucureti 1998;
Ranga V. & all - Anatomia omului, Ed. Cerna, 1993;
Hagensen C.D. - Diseases of the Breast, Third Edition, W.B. Saunders,
Philadelphia, 502-567, 1986;
Fl Bdulescu - Patologia malign a glandei mamare, Ed. Medical,
Bucureti, 2007;
Greenlee R.T., Hill-Harmon B.B., Thun M. - Cancer statistics, 2001, Cancer
J. for Clin., 51:15-36, 2001;
Li Ci Uribe DJ, Daling JR Clinical characteristics of different types of
breast cancers Br. J. Cancer, 93:1046, 2005;
Tomita S., Mutto Y., Kusato T. - Genetic alteration in human malignant
tumor. Rinsho Byori, 43:20-26, 1999;
Page D.L., Anderson T. J. - Diagnostic Histopathology of the Breast,
Churchill Livingstone. Edinburgh 1987;
Martin John E. - Atlas of mammography, Second edition, Williams &
Wilkins, Baltimore, 1988;
Nationwide Breast Cancer Screening in Netherlands - Results of Initial and
Subsequent Screening 1990-1995, International Journal of Cancer, 75, 2
mart.1998, 694-698;
Centrul de Statistic al Ministerului Sntii Bucureti, Romnia, 2008;
Wald N., Frost C., Cuckle H - Breast cancer screening: the current position
B.M.J 1991, 302:845;
Murphy Gerald P., Morris LB., Lange Diane - The Complete Book of
Cancer Diagnosis, Treatment and Recovery, The American Cancer Society,
Viking, 1997;
Angelescu N., Jitea N., Cristian D - Actualiti n diagnosticul i
tratamentul cancerului glandei mamare, Actualiti n chirurgie, Ed. Celsius,
Bucureti, 1998, 48-79;
Bains C. J. - Physical examination of the breast in screening for breast
cancer J. Gerontol., 47, 63-67, 1992;
Farwell M. F., Foster R. S., Constanza M. C. - Breast Cancer and Earlier
Detection Efforts, Arch. Chir., 128, 510-514, 1993;
Basset L. W., Kime-Smith C. - Breast Sonography, A.R.J 156: 449-455,
1991;
Liberman L., Dershaw D.D., Deutch B.M. - Screening mammography;
Value in women 35-39 years old, AJR, 161: 53-56, 1993;
Giuliano A. - Sentinel node detection could replace axillarys node
dissection in some patients, Oncology, News International, vol. 7, 2, 11, 1998;
Venegas R., Rutgers J.L., Mameron B. L. - Fine Needle Aspiration
Cytology of Breast Ductal Carcinoma in Situ, Acta Cytologica, 38: 136-143, 1994;
Oberman H. A. - Frozen-Section Diagnosis of the Breast Biopsy Specimen.
A Necessary Procedure?, Arch. Surg., 128: 955-966, 1993;
27

Castellaro E., Francioni S., Pastore M. - Breast Cancer and Tumor


Markers, J. Nucl. Med. All. Sci., 34:43-47, 1990;
Ghilezan M., Vitoc C., Gleanu M. R. - Modaliti i rezultate terapeutice n
cancerul mamar, Romnia, 1990-1992. Studiu multicentric al SRRO, Radioter. &
Oncol. Med, 1996, 3-4:1-7;
Page F.L., Fleming D.L et al. Cancer Staging Manual, AJCC [American
Joint Committee on Cancer], 6th ed., Springer-Verlag, New York, 223-240, 2002;
Blnescu I., Blidaru Al., Duu Rodica - Criteriile i locul chirurgiei limitate
n tratamentul cancerului mamar, Revista de Chirurgie, 2, 40:117-122, 1991;
Haskell Charles M. - Cancer treatment, W.B. Saunders Company,
Philadelphia 1995;
Toth BA., Lappert P. - Modified Skin Incisions for Mastectomy: the Need
for Plastic Surgical Input in Preoperative Planning, Plast. Reconstr. Surg. 1991,
87:1048-53;
Harris JR., Morrow M. -Treatment of early stage breast cancer in Harris
JR., Lipmann ME., Morrow M., Hellman S., Disease of the Breast, RavenLippincott, Philadelphia, 1996, 487-585;
Ghilezan N., Vitoc C., Rancea A.:Tratamentul conservator al cancerului
mamar. Experiena Institutului I. Chirucu Cluj (1986-1988)vol. XXX, nr. 2-3,
1993;
Silverstein MJ., Skinner KA, Lomis TJ. - Predicting axillary nodal positivity
in 2282 patients with breast carcinoma, World J. Surg. 25:767, 2001;
Rancea AC. - Lymph node dissection in breast cancer, Romanian Journal
of Surgical Oncolgy, vol.1, nr.4, 215-226, 2002;
Colleoni M., Zahrich D., Gelber RD - Site of primary tumor has a
prognostic role in operable breast cancer: the international breast cancer study
group experience, J. Clin. Oncol, 23:1390, 2005;
Lazr L. - The role of lymph node dissection in cancer patients, Romanian
Journal of Surgical Oncology, Vol.1, Nr. 4, 211-214, 2002;
Blidaru A.- Sentinel node in surgical oncology, Chir. (Bucur), 2006, JulAug, 101 (4) 357-8;
Albertini JJ., Lyman GH, Cocs C. - Lymphatic mapping and sentinel node
biopsy in the patients with breast cancer, JAMA, 1966, 276: 1818-1822;
National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in
Oncology, v. 2007, Breast Cancer, www.nccn.org;
Portmans P. - Evidence based radiation oncology: Breast cancer,
Radiotherapy and Oncology, 84: 84-101, 2007;
Fisher B., Anderson S., Bryant J. -Twenty year follow up of randomized
trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus iradiation
for treatment of invasive breast cancer, N. Engl.J.Med, 2002, 347:1233-41;
Vita Vincent Jr., Hellman Samuel, Rosenberg Steven - Cancer Principles
and Practice of Oncology, 7th Edition, Lippincott Williams and Williams, 2005;
Peltecu Gh., Ionescu Mioara, Lesaru M., Anghel Rodica, Minea Nicoleta,
Oprea Laura, Median D.- Cancerul de sn, in Tratat de chirurgie, sub redacia
Irinel Popescu, vol. VIII partea IB, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2008;
28

Kontoyannis A., Sweetland H. - Adjuvant therapy for breast cancer,


Surgery, 2007, 25:6, 272-275;
Radvin P., Erban G. - Phase III comparison of docetaxel and paclitaxel
with metastatic breast cancer, The Oncologist, vol. 9, suppl.2, 24-32, Jun, 2004;
Fisher B., Anderson S., Redmond CK. - Reanalysis and results after 12
years of follow-up in randomized clinical trial comparing total mastectomy with
lumpectomy with or without irradiation in treatment of breast cancer, N. Engl. J.
Med. 1995, 333 (22):1456-1461;
Jacobson JA., Danforth DN., Cowan KH. - Ten years of a comparison of
conservation with mastectomy in treatment of stage I and II breast cancer, N.
Engl. J. Med. 1995, 333 (14):907-911;
Taylor ME., Perez CA., Levitt SH. - Breast: locally advanced (T3 and T4)
inflammatory and recurrent tumors, in Principle and Practice of Radiation
Oncology, 3rd edition, Edited by C.A. Perez and L.W. Brady, Ed. Raven Lippincot
Publishers, Philadelphia, 1997;
ASCO - Recommended Breast Cancer Surveillance Guidelines, J. Cl.
Oncol., 1997, 15 (5): 2149-2156;
Axelrod D, Smith J, Kornreich D, Grinstead E, Singh B, Cangiarella J, Guth
AA. - Breast cancer in young women. J Am Coll Surg. 2008;206:11931203;
Clarke M, Coates AS, Darby SC, Davies C, Gelber RD, Godwin J,
Goldhirsch A, Gray R, Peto R, et al. - Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer:
patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2008;371:2940;
Claus EB, Risch N, Thompson WD. - Genetic analysis of breast cancer in
the cancer and steroid hormone study. Am J Hum Genet. 1991;48(2):232242;
Parmigiani G, Chen S, Iversen ES, Jr, et al. - Validity of models for
predicting BRCA1 and BRCA2 mutations. Ann Intern Med. 2007;147(7):441450;
Cummings SR, Lee JS, Lui LY, Stone K, Ljung BM, Cauleys JA. - Sex
hormones, risk factors, and risk of estrogen receptor-positive breast cancer in
older women: a long-term prospective study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2005;14(5):10471051;
Kaaks R, Rinaldi S, Key TJ, et al. - Postmenopausal serum androgens,
oestrogens and breast cancer risk: the European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition. Endocr Relat Cancer. 2005;12(4):10711082;
Eliassen AH, Missmer SA, Tworoger SS, et al. - Endogenous steroid
hormone concentrations and risk of breast cancer among premenopausal
women, J. Natl. Cancer Inst. 2006;98(19):14061415;
Allred DC, Brown P, Medina D. - The origins of estrogen receptor alphapositive and estrogen receptor alpha-negative breast cancer. Breast Cancer Res.
2004;6:240245;
Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. - Endogenous Hormones and
Breast Cancer Collaborative Group. Endogenous sex hormones and breast
cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl
Cancer Inst. 2002;94(8):606616;
Cuzick J, Powles T, Veronesi U, et al. - Overview of the main outcomes in
breast-cancer prevention trials. Lancet. 2003;361(9354):296300;
29

Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, et al. - Prevention of breast cancer


with tamoxifen: preliminary findings from the Italian randomised trial among
hysterectomised women. Italian Tamoxifen Prevention Study. Lancet.
1998;352(9122):9397;
Eisen A, Lubinski J, Klijn J, Moller P, Lynch HT, Offit K, Weber B, Rebbeck
T, Neuhausen SL, Ghadirian P, et al. Breast cancer risk following bilateral
oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case
control study. J Clin Oncol. 2005;23:74917496;
Tjonneland A, Christensen J, Olsen A, et al. - Alcohol intake and breast
cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC) Cancer Causes Control. 2007;18(4):361373;
Palmer JR, Rosenberg L. - Cigarette smoking and the risk of breast
cancer. Epidemiol Rev 1993;15:145-56;
Ballard-Barbash R, Potosky AL, Harlan LC, Nayfield SG, Kessler LG. Factors associated with surgical and radiation therapy for early stage breast
cancer in older women. J Natl Cancer Inst. 1996;88:716726;
McTiernan A, Rajan KB, Tworoger SS, et al. - Adiposity and Sex Hormones
in Postmenopausal Breast Cancer Survivors. J Clin Oncol. 2003;21:19611966;
Fallowfield LJ. - Evolution of breast cancer treatment: current options and
quality-of-life consideration. Eur J Oncol Nurs. 2004;8(Suppl 2):S7582;
Girotto JA, Schreiber J, Nahabedian MY. - Breast reconstruction in the
elderly: preserving excellent quality of life. Ann Plast Surg. 2003;50:572578;
Kollias J, Elston CW, Ellis I, et al. - Early onset breast cancer
histopathological and prognostic considerations. Br J Cancer. 1997;75:131823;
Shannon C, Smith I. - Breast cancer in adolescents and young women.
Eur J Cancer. 2003;39:263242;
Graubard B, Korn E. - Predictive margins with survey data. Biometrics.
Biometrics. 1999;55(2):652659;
Skaane P, Engedal K. - Analysis of sonographic features in the
differentiation of fibroadenomas and invasive ductal carcinoma. AJR.
1998;170:109114;
Rahbar G, Sie A, Hansen G, Prince J, Melany M, Reynolds H, Jackson V,
Syre J, Bassett L. - Benign versus malignant solid breast masses: us
differentiation. Radiology. 1999;213:889894;
Jack RH, Davies EA, Moller H. - Breast cancer incidence, stage, treatment
and survival in ethnic groups in South East England. Br J Cancer. 2009;
Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, Cheang M, Karaca G, Hu Z, HernandezBoussard T, Livasy C, Cowan D, Dressler L, et al. - Immunohistochemical and
clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma.
Clin Cancer Res. 2004;
Bauer KR, Brown M, Cress RD, Parise CA, Caggiano V. - Descriptive
analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone receptor (PR)-negative,
and HER2-negative invasive breast cancer, the so-called triple-negative
phenotype: a population-based study from the California cancer Registry. Cancer.
2007;
30

Dunnwald LK, Rossing MA, Li CI. - Hormone receptor status, tumor


characteristics, and prognosis: a prospective cohort of breast cancer patients.
Breast Cancer Res. 2007;9(1):R6;
Recht A, Come SE, Gelman RS, Goldtein M, Tishler S, Gore SM, et al. Integration of conservative surgery, radiotherapy and chemotherapy for the
treatment of early-stage, node-positive breast cancer: Sequencing, timing, and
outcome. J Clin Oncol. 1991;9:16621667;
Buchholz TA, Hunt KK, Amoss CM, Tucker SL, Strom EA, McNeese MD, et
al. - Sequencing of chemotherapy and radiation in lymph node-negative breast
cancer. Cancer J Sci Am. 1999;5:159164;
Coulombe G, Tyldesley S, Speers C, et al. - Is mastectomy superior to
breast-conserving treatment for young women? Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007;67:12821290;
Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, et al. - Mammary recurrences in women
younger than forty. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15:271276;
Liljegren G, Holmberg L, Adami HO, Westman G, Graffman S, Bergh J. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast
cancer: five-year results of a randomized trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer
Study Group. J Natl Cancer Inst. 1994;86:71722
Hiotis K, Ye W, Sposto R, Skinner KA. - Predictors of breast conservation
therapy: size is not all that matters. Cancer. 2005;103:8929;
Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, et al. - Differences in risk factors for
local and distant recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for
stage I and II breast cancer: Pooled results of two large European randomized
trials. J Clin Oncol. 2001;19:16881697;
Ward S, Heidrick S, Wolberg W. - Factors women take into account when
deciding upon type of surgery for breast cancer. Cancer Nurs. 1989;12:34451;
Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, Rossi A, Brugnatelli L,
Brambilla C, et al. - Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in
operable breast cancer. N Engl J Med. 1976;294:405410;
Leonard CE, Wood ME, Zhen B, Rankin J, Waitz DA, Notron L, et al. - Does
administration of chemotherapy before radiotherapy in breast cancer patients
treated with conservative surgery negatively impact local control? J Clin Oncol.
1995;13:29062915;
Bumpers HL, Norman D, Weaver WL, Best IM. - Debilitating lymphedema
of the upper extremity following treatment of breast cancer. Am J Clin Oncol.
2002;67(8):767771;
Casley-Smith JR. - Modern treatment of lymphoedema. Mod Med Austr.
1992;35(5):7083;
Nomura Y, Tsutsui S, Murakami S, Takenaka Y. Prognostic impact of
second cancer on the survival of early breast cancer patients. Int J Oncol.
1999;14:11031109;
Curtis E, Quale C, Haggstrom D, Smith-Bindman R. Racial and ethnic
differences in breast cancer survival: how much is explained by screening, tumor
severity, biology, treatment, comorbidities, and demographics? Cancer.
2008;112(1):171180;
31