Reumatismul

articular acut
(RAA)

Definitie
Sechela tardiva (latenta de 14-21 zile),
nonsupurativa a unei infectii faringiene cu
Streptococ beta hemolitic de grup A
Afectiune inflamatorie nonsupurativa a
tesutului conjunctiv

Epidemiologie
factori de mediu - implicatii economice
factorul bacteriologic tulpini reumatogenice
susceptibilitatea gazdei (genetica, etc.)

Epidemiologie
implicatii economice - frecventa n tarile dezvoltate
Boala poate aparea la ORICE virsta
Cele mai multe cazuri - copii cu virsta intre 5 si 15 ani

3% din anginele ac. streptococice netratate se soldeaza cu

RAA

Anual cite 470.000 cazuri noi pe glob

Incidenta medie a RAA = 19 cazuri la 100.000
Incidenta in state dezvoltate = 2-14 cazuri la 100.000
O parte din imbolnaviri apartin unor epidemii localizate

Epidemiologie
Streptococul beta hemolitic de grup A (SGA) patogen
ubicvitar, capabil de a declansa o paleta larga de
infectii: cutanate, pneumonii, glomerulonefrite, sepsis
puerperal, etc.

Tulpini reumatogenice - streptococ beta hemolitic de

grup A cauzator de faringita, serotipurile M de tip
3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 i 29.
Tulpinile reumatogene virulente:
continut +++ proteina M de suprafata
capsula groasa (bogata in acid hialuronic)

Epidemiologie
Susceptibilitatea gazdei:
Influenta sexului?
incidenta choreei extrem de scazuta la B maturi, dar
exacerbata la F gravide
F preferential SM stransa, B mai degraba SAo

Susceptibilitate genetica?
Un procent >> de limfocitele D8/17+ (din totalul
populatiei de limfocite B) identifica un grup de indivizi
cu un risc de a dezvolta RAA

Patogeneza RAA
Inca incomplet elucidata
Ce stim sigur?
Prezenta faringitei SGA obligatorie
Susceptibilitatea genetica a gazdei poate juca un rol

Initierea injuriei tisulare datorata mimetismului

molecular dintre antigenii SGA si antigenii
proprii

Patogeneza RAA
Prezenta faringitei SGA obligatorie
date epidemiologice: faringita streptococic
perioad de laten aparitia simpt. RAA

profilaxia RAA i a recurenelor reumatismale prin

tratamentul antibiotic antistreptococic al anginei SGA
studii imunologice: titrul de anticorpi mpotriva

unor antigene streptococice

Patogeneza RAA
Mimetismului molecular antigenii SGA/ antigenii self (1)
reacie autoimun mediat de anticorpii cross-reactani
structuri antigenice incriminate:

N-acetil-beta-Dglucozamina (NABG),
carbohidratul specific
de grup SGA din peretele

Laminina proteina a
matrixului extracel. de pe
suprafata valvulara

Epitopi
comuni

celular bacterian

Miozina cardiaca umana,

Proteina M
din structura SGA
Epitopi
comuni

membrana sarcolemala
cardiaca, sinoviala si
cartilajul articular

Patogeneza RAA
Mimetismului molecular antigenii SGA/ antigenii self (2)
structuri antigenice incriminate:

N-acetil-beta-Dglucozamina (NABG),
carbohidratul antigen
al SGA

Epitopi
comuni

Lizogangliozida/ alte
proteine din struct.
nucleului caudat
chorea Sydenham

Mimetismului molecular semnalat si la nivelul

imunitatii celulare, nu doar a celei umorale (3)
Populatii de limfocite T reactie incrucisata cu miozina
si proteine derivate din struct. valvulare umane

Caracteristici histopatologice
ale leziunilor RAA
Faza acuta: reactie inflamatorie exudativa si proliferativa,
ce intereseaza tesutul conjunctiv.
Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare
la nivelul vaselor sanguine mici

afecteaz in special tesutul conjunctiv, cordul, articulatiile si

tegumentele

1. nodulii Aschoff miocardici

= leziune patognomonica
a carditei reumatismale,
in stadiul proliferativ
2. miocardita interstitiala
difuza

Caracteristici
histopatologice ale
leziunilor RAA

3. valvulita verucoas
-inflamatia tes. valvular,
c.m. frecventa manifestare
clinic a carditei RAA

insuficiene valvulare
-fibroza i calcificarea valvelor

stenoze valvulare
4. pericardita reumatismala
serofibrinoasa

Leziuni cardiace implicand endocard - miocard - pericardul

Caracteristici histopatologice
ale leziunilor RAA
Leziuni extracardiace:

Sistem osteo-articular: inflamatie exudativa sinoviala

vindecare fara sechele
Noduli subcutanati
Pulmonar: pleurezie fibrinoasa, pneumonie interstitiala
SNC: infiltrat inflamator perivascular + degenerescenta
celulara

Tablou clinic
Tabloul infectiei cu SGA, urmat in medie dupa
un interval de 18 zile (limite: 1 sapt 5 sapt.) de:

manifestri clinice specifice (5 manif. MAJORE - M)

poliartrita
cardita si valvulita
nodulii subcutanai
eritemul marginat
atingerea SNC - chorea minor.

Tablou clinic
1. Artrita migratorie

Inflamatia, in succesiuni rapide, a mai multor articulatii

Cea mai precoce manifestare simptomatica a RAA
Fiecare -ita dureaza citeva zile 1 saptamana
Afectarea predominanta a art. mari si ocazional a celor mici
Tipic debuteaza la nivelul membrelor inferioare
!!! administrarea precoce a medicatiei antiinflamatoare
modifica istoria naturala a RAA si transforma poliartrita in
artrita monoarticulara

Sursa imaginii:

Tablou clinic
2. Cardita reumatismala
Pancardita, afectind deopotriva peri , mio epi si endocardul
Valvulita, des aparenta prin auscultarea unui suflu cardiac organic:
suflul sistolic apical de insuficienta mitral (prolapsul v.
mitrale anterioare)
suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
suflul diastolic de regurgitare aortic
Cardiomegalie, dilatarea VS
Frectur pericardic / revrsat pericardic clinic, eco
Semne de insuficien cardiac congestiv
ECG: blocuri AV de orice grad

Tablou clinic
3. Nodulii subcutanai
Leziuni nodulare ferme, nedureroase, neaderente
Dimensiuni reduse: cativa mm 2 cm
Localizare tipica:
pe o suprafata osoasa (ex: art. pumnului, cotului,
genunchiului, scapulei, pe marginea rotulei) SAU
linga tendoane ale extensorilor
Distribuiti simetric
In numar de 3-4 in medie (1 nodul --- zeci)
Cind? dupa primele 7 zile de boala - ! anunta cardit
reumatismal sever
Durata = 1-2 saptmani

Tablou clinic
4. Eritemul marginat
Rash evanescent (apare/ dispare/ reapare in ORE)

roz, nonpruriginos
Localizare: pe trunchi, uneori si n zona proximala a
extremitatilor
Rash-ul migrator poate fi accentuat sau evidentiat prin
aplicarea caldurii locale
Apare de obicei devreme in evolutia RAA (& cardita
acuta)
Poate persista sau reveni si DUPA disparitia tuturor
celorlalte manifestari

Tablou clinic
5. Chorea Sydenham (chorea
minor sau dansul Sf. Vitus)

Perioad de laten: cteva luni (8 L) de la infectia

streptococica.

Tabloul clinic se instaleaza treptat:

miscari spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale
membrelor
deficit de forta musculara si hipotonie musculara
tulburari emotionale (tulb. de comportament - crize de plins,
agitatie, pina la psihoza tranzitorie)
Fara tulburari de sensibilitate sau afectare a sist. piramidal
Caracter autolimitat; se vindeca fr sechele in 1 3 luni.
RMN cerebral inflamatia nucleilor bazali

Investigatii paraclinice
nu exista test de laborator specific

Investigatii paraclinice
Faringita streptococica (SGA) poate fi pusa in evidenta:
1. izolarea SGA din cultura faringian
la mom. aparitiei simptomelor RAA 75% din exsudate = NEGATIVE
2. detectarea anticorpilor antistreptococici:

Anticorpi antistreptolizina O (ASLO): sensibilitate - 80%;

V.N. copii 320 unitati Todd/mL; adulti 240 unitati Todd/mL

Titrul ASLO rapid la 4-5 sapt. de la angina = sapt. 2-3 de evolutie RAA
Se indica recoltarea ASLO:
(1) la momentul primei suspiciuni RAA si
(2) la un interval ulterior de 2 sapt.

Daca ASLO este negativ dozare Ac anti antideoxiribonucleaza B

(anti-ADNaza B), antistreptokinaza, antihialuronidaza
+ Sindrom inflamator biochimic nespecific r. de faza acuta: VSH, CRP

Diagnosticul pozitiv al RAA

Criteriile Jones (1944)
cel putin 2 criterii MAJORE 2 M
sau
1 criteriu MAJOR + 2 criterii minore 1M + 2m

+
Documentarea faringitei streptococice n antecedente

Diagnosticul pozitiv al RAA

Criteriile MAJORE Jones
1. Artrita migratorie.Joints

Criterii minore
J Clinice
-artralgii

2. Cardit

-febr

3. Nodulii subcutanati.. Nodules

4. Eritem marginat Erythema

E - react. de faz acut:

S CRP, VSH

5. Chorea Sydenham

Paraclinice

-prelungirea interv. PR
(ECG)

Documentarea faringitei streptococice n antecedente:

-cultura faringian: streptococul -hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici

EXCEPTIE. situatii in care diagnosticul RAA poate fi facut

fara a fi intrunite obligatoriu criteriile Jones:
Chorea Sydenham ca UNICA manifestare, la MULTE luni postinfectie SGA
absenta dovezilor serologice ale acesteia (eventual + Ac anti ADNaza B)

Cardita indolenta ca UNICA manifestare, la MULTE luni postinfectie SGA

Diagnosticul unui NOU episod de RAA - de asemenea dificil la
bolnavii cu antecedente de RAA/cardita reumatismala ar implica
prezenta unei leziuni cardiace NOI, neidentificate la obs. precedente

Sursa imaginii: https://nicodewet.files.wordpress.com/2011/08/nicodewet-com_exceptions.jpg

Diagnosticul diferential al RAA

Artrita reactiva poststreptococica (ARPS)

artrita migratorie (si alte manifestari sistemice) care apar dup

o faringita streptococica, dar dupa o perioada de latent MAI
SCURTA (1-2 sapt vs. 3 sapt -RAA)
nu apare cardita
se intalnesc frecvent manif. extraarticulare precum
tenosinovitele si afectare renala
nu se ntrunesc INTOTDEAUNA criteriile Jones
nu rspunde dramatic la tratamentul antiinflamator
unii pacienti cu ARPS pot dezvolta ulterior RAA !

Diagnosticul diferential al artritei migratorii din RAA

artrita reactiva poststreptococica (ARPS)

poliartrita gonocicica
viremii persistente
rubeola, hepatita B
artrita sarcoidotica
http://www.clipartsfree.net/svg/migration-is-not-a-crime-stencil_Clipart_svg_File.svg
http://bluefletch.com/wp-content/uploads/2015/09/migration_page_image.jpg

RAA - evolutie
Vindecare n 6-12 saptamani
Boala persistenta > 6 luni (ani!) la 5% dintre
pacienti - cardita reumatismala cronica - clinica
de insuficienta cardiaca cronica
Recurentele reumatismale - in primii 5 ani

RAA tratament
Tinte terapeutice:
i.
ii.
iii.
iv.

Tratamentul infeciei streptococice

Ameliorare simptomatica/a manifestarilor inflamatorii
Tratamentul insuficientei cardiace
Preventia aparitiei atacului initial RAA si a celor
recurente

RAA tratament
i.Tratamentul infeciei streptococice
eradicarea
statusului
de
purtator
SGA
INDIFERENT de remanenta simptomelor de angina
contactii asimptomatici ai bolnavilor cu RAA
exsudate faringiene cei cu culturi + vor urma
schema completa de antiboterapie

RAA tratament
Terapia antibiotica antistreptococica:
Penicilin antibiotic de electie
Benzatin-penicilina G inj. i.m. doza unica de 1,2 milioane U
sau
Penicilina V p.o. 250 mg x3/zi, durata de 10 zile
Pacieni alergici la penicilin:
Cefalexin p.o. 500 mg x 2/zi, 10 zile

Eritromicin p.o. 40 mg/kg/zi, in 2-4 doze/24h, 10 zile

Profilaxia recurenelor reumatismale

RAA tratament
ii. Ameliorarea manifestarilor inflamatorii
ASPIRINA

copii: 80-100 mg/kg/zi

adulti: 4-8 grame/zi, divizat in 3-4 doze
durata? pina la rezolutia simptomelor si
disparitia sdr. biochimic inflamator nespecific
(VSH, CRP)
Eficacitatea altor preparate antiinflamatoare incerta!
Administrarea corticoizilor sau imunglobulinelor i.v. NU
se soldeaza cu scaderea riscului de cardita RAA

RAA tratament
iii. Tratamentul insuficientei cardiace:

Terapia medicamentoasa a insuf. cardiace congestive

Tratamentul blocurilor AV grad III
Tratamentul chirurgical de corectare a leziunilor
valvulare

RAA tratament
iv. Preventia aparitiei atacului initial RAA si a celor
recurente

A. Profilaxia primara

B. Profilaxia secundara

A. Profilaxia primara a RAA

Consta in prevenirea atacului reumatismal
iniial prin antibioterapie corecta a
infeciei faringiene produs de
streptococul de grup A

Terapia antibiotica antistreptococica =

Profilaxia atacului initial RAA
Penicilin antibiotic de electie
Benzatin-penicilina G inj. i.m. doza unica de 1,2 MIL U
sau
Penicilina V p.o. 250 mg x3/zi, durata de 10 zile

Pacieni alergici la penicilin:

Cefalexin p.o. 500 mg x 2/zi, 10 zile
Eritromicin p.o. 40 mg/kg/zi, in 2-4 doze/24h, 10 zile

B. Profilaxia secundara a RAA

Consta in prevenirea recurenelor reumatismale
prevenirea episoadelor recurente de faringite SGA.
Infectiile SGA nu sunt neaparat simptomatice
profilaxia secundara necesita terapie antimicrobiana
continua, si nu doar tratarea episoadelor ACUTE de
faringita SGA
Cui se adreseaza? pacientilor cu un istoric de RAA
bine documentat, dar si celor cu cardita reumatismala

B. Profilaxia secundara RAA - DURATA

RAA
cardita
valvulopatie reziduala

10 ani / pina la 40 de ani

RAA

10 ani / pin la virsta de 21 ani

cardita

(care interval este mai lung)

RAA

cardita

5 ani / pin la 21 de ani

interval este mai lung)

(care

B. Profilaxia secundara RAA selectia antibioticului

Antibiotic
Benzatin penicillin G

SAU
Penicillin V
Sulfadiazina

Doza
< 27 kg 600.000 U
> 27 kg 1.200.000 U
la fiecare 4 saptamani

Mod administrare
I.M.

250 mg x 2 / zi

P. O.

< 27 kg 0,5 gram / zi

> 27 kg 1 gram / zi
ZILNIC!

P.O.

Pacieni alergici la penicilina si sulfadiazina:

Eritromicina
250 mg x 2 / zi
ZILNIC!

P.O.

B. Profilaxia secundara a RAA

Bolnavii cu cardita reumatismala au un risc pentru

cardita recurenta, iar severitarea bolii cu fiecare episod
recurential
Profilaxia antibiotica se continua si DUPA repararea/
protezarea chirurgicala a valvelor
Chiar si la pacientii cu aderenta optima la tratament, riscul
de recurenta este net pt cei cu profilaxie orala decit pt
cei cu tratament cu benzatin Penicilina G intramuscular
Profilaxia parenterala rezervata celor cu risc inalt de
recurenta RAA

Sursa imaginii: http://www.gibbons.de/main3/03cartoons/1999-08-take_home.jpg

RAA - sechela tardiva (latenta de 14-21 zile),

nonsupurativa a unei angine cu Streptococ beta
hemolitic de grup A
Afecteaza mai ales copii intre 5 si 15 ani
RAA - manifestri clinice specifice (5 MAJORE), implicand sistemul
articular (poliartrita), cardiovascular (pancardita), tesutul subcutanat
(nodulii), tegumentele (eritemul) si SNC (chorea minor)

Importanta cardita reumatismala sechelara afectare valvulara

cronica si progresiva, insuf. cardiaca congestiva, disabilitate
Atit tratamentul cit si preventia atacurilor recurente RAA
antibioterapie, in speta cu Penicilina G i.m. sau V p.o.
Profilaxia secundara
presupune ANI de antibioterapie
momentul incheierii ei depinde de riscul pt expunerea la SGA si
severitatea afectarii valvulare