LAPORAN KASUS II

A.Identitas Pasien
Nama pasien

An. N

Umur

1 tahun 1 bulan

Jenis kelamin :

Perempuang

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Jolotundo II RT/RW 07/02

Nama Ayah

Tn. W

Umur

25 tahun

Pekerjaan

Karyawan swasta

Pendidikan

SLTA

Nama ibu

Ny. A

Umur

20 tahun

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

SLTA

No CM

327776

Ruang

Nakula IV

Masuk RS

12 Juni 2015

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
1

B.Data dasar
I.

Anamnesa
Anamnesa dilakukan dengan cara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 13
Juni 2015 pada pukul 18.00 WIB diruang Nakula IV RSUD Kota Semarang dan
didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama
Keluhan tambahan

: Batuk berdahak.
: Demam, pilek, BAB cair, badan lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit:
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit hari Minggu tanggal 7-6-2015, Ibu
mengeluhkan anak mengalami demam. Suhu badan pada saat anak demam naik bertahap
bersifat terus menerus, dan tidak kejang. Keluhan demam disertai dengan keluhan pilek.
Kemudian 4 hari sebelum masuk rumah sakit hari Senin pagi tanggal 8-6-2015, muncul
keluhan tambahan pada anak berupa batuk. Batuk dirasakan semakin sering, bersifat terus
menerus, berdahak, anak terlihat agak kesulitan mengeluarkan dahak, Ibu mengatakan
terdengar suara grok-grok, dan juga anak tampak sesak. Batuk darah disangkal,
benjolan pada leher, punggung, ataupun diperut juga disangkal. Riwayat penyakit asma
dan batuk lama (lebih dari 2 minggu) atau penyakit TB paru disangkal. Kemudian 3 hari
sebelum masuk rumah sakit hari Selasa tanggal 9-6-2015, dengan keluhan yang
menyertai anaknya sekarang berupa demam disertai pilek dan batuk berdahak, Ibu
membawa anaknya ke BP4 pada pagi hari, disana anak diberi 2 macam obat, berupa obat
puyer dan obat amoxicillin sirup. Setelah meminum obat dari BP4, ibu mengatakan
anaknya mengalami buang air besar (BAB) cair sebanyak 3 kali, volume kurang lebih
setengah gelas ( 100 cc) tiap BAB, dengan konsistensi cair dan sedikit ampas, warna
kuning, terdapat lendir, dan tidak ada darah. Kemudian 2 hari SMRS hari Rabu tanggal
10-5-2015, keluhan masih sama seperti sebelumnya berupa demam, batuk berdahak,
pilek, dan BAB cair berlendir sebanyak 2x. Kemudian 1 hari SMRS hari Kamis tanggal
11-6-2015, karena keluhan pada anaknya tidak kunjung sembuh setelah diberi minum
obat dari BP4, ibu mengantar anaknya ke puskesmas terdekat, kemudian dari Puskesmas
tersebut merujukkan pasien ke RSUD Kota Semarang. Pasien masuk RS pada keesokan
harinya, pada hari Jumat tanggal 12-6-2015.
Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
2

Tidak terdapat keluhan mual dan muntah pada anak. Ibu pasien mengatakan
bahwa sebelum anaknya sakit, anaknya bertukaran memakai dot empeng milik kakak
sepupunya yang sedang batuk pada waktu itu. Tidak ada riwayat tersedak sebelumnya.
Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada penurunan berat badan pada anak. Anak
masih mau makan dan minum. Pasien tampak kurus, dan sulit menaikan berat badan, BB
stabil. Pasien tampak lemas. Riwayat buang air kecil lancar, warna putih kekuningan
jernih, tidak nyeri, tidak ada darah, tidak keruh.
Hari Jumat tanggal 12-6-2015, Ibu mengantar anaknya ke IGD RSUD Kota
Semarang.
Tanda-Tanda Vital :
Nadi

: 120 kali/menit

Napas

: 40 kali/menit

Suhu : 38C
Pemeriksaan Fisik (yang bermakna) :
Pemeriksaan thorax : Tampak retraksi pernafasan intercostal (+), ronkhi basah
halus +/+
Terapi di IGD:

Nasal kanul O2 2lpm

Infus Ringer Laktat 6 tpm

PCT syr 3 x cth

Konsul Sp.A

Inf. RL 30 cc/jam

Inj. Ampicilin 3 x 125 mg

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
3

Inj. Gentamycin 2 x 17.5 mg

Ambroxol 1/6 tab

Metylprednisolon 0.2 mg
Salbutamol 0.5 mg
m.f pulv dtd no XII
S 3 dd pulv 1

Rawat ICU (Penuh)

Cek GDS, darah rutin, elektrolit

RO thorax AP

Setelah masuk RS:

12/6/2015
Hari rawat : 0
Hari sakit : 5

S : Demam (+), batuk (+), pilek (+)

Tanda-Tanda Vital :

Muntah (-), rewel (-), sesak (+)

Nadi : 140-160 kali/menit, i/t cukup

BAB cair 2x, lender (+)

Napas : 45-65 kali/menit

Makan kurang, minum baik

Suhu : 38,7C
Pemeriksaan Paru :
simetris, retraksi intercostal, suprasternal
(+), SN ves +/+, Rh +/+, Wh -/-

13/6/2015
Hari rawat : 1
Hari sakit : 6

S : Demam (-), batuk (+), pilek (+)

Tanda-Tanda Vital :

Muntah (-), rewel (-), sesak (-)

Nadi : 120-140 kali/menit, i/t cukup

BAB & BAK tidak ada keluhan

Napas : 35-40 kali/menit

Makan dan minum baik

Suhu : 36,5C

Mulai dilakukan fisioterapi

Pemeriksaan Paru :
simetris, retraksi (+), SN ves +/+, Rh +/+,
Wh -/-

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
4

Inf. RL diganti Kaen 3B 30 cc/jam

jika udem diturunkan menjadi 15 cc/jam
Fisioterapi dr.Sp.RM
-Nebulaizer + ventolin 1 amp 2,5 mL
-IR 15
-PD + TAPT
-Suction : Sputum kuning kental banyak
-Home Program

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita diare sebelumnya. Tidak memiliki riwayat alergi
makanan ataupun susu dan tidak memiliki riwayat asma.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Kakak sepupu pasien yang tinggal serumah menderita sakit sebelumnya. Kedua
orang tua dalam keadaan sehat.
Riwayat penyakit lingkungan:
Di daerah sekitar tempat tinggal pasien tidak diketahui adanya penyakit serupa.
Riwayat keluarga berencana:
Ibu pasien tidak mengikuti program KB
Riwayat sosial ekonomi:
Ayah pasien adalah seorang karyawan swasta (sopir). Ibu pasien adalah seorang
ibu rumah tangga menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
Data keluarga
Perkawinan
Umur
Agama
Pendidikan terakhir

Tn. W
1
25 tahun
Islam
SLTP

Ny. W
1
20 tahun
Islam
SLTP

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
5

Kesehatan

Sehat

Sehat

Data perumahan
Daerah tempat tinggal cukup padat, sumber air dari sumur dan toilet yang
digunakan sehari-hari merupakan toilet pribadi. Sumber pencahayaan cukup dan setiap
harinya jendela selalu dibuka pada pagi sampai dengan sore hari sehingga sirkulasi udara
cukup baik.
Riwayat pemeriksaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksa kehamilannya ke bidan 1 kali setiap bulan. Tidak
pernah menderita penyakit saat kehamilan. Riwayat perdarahan, trauma, infeksi, tekanan
darah tinggi saat kehamilan disangkal. Selama kehamilan, ibu pasien rutin mengkonsumsi
vitamin dan obat penambah darah masing-masing satu kali sehari yang didapat dari
bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat persalinan dan kehamilan
Pasien adalah anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0 di usia 20 tahun dengan
usia kehamilan 33 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan dirumah bersalin
setempat. Anak lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 2100 gram

dan

panjang badan lahir lupa, ukuran lingkar kepala dan lingkar dada juga lupa. Bayi pernah
dirawat di incubator. Berat Badan saat selesai perawatan 1700 gram
Kesan : neonatus preterm, BBLR
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan : berat badan lahir anak 2100 gram, panjang badan lupa, lingkar
dada lupa dan lingkar kepala lupa. Sekarang berat badan pasien 6.8 kg dan tinggi badan
68 cm.
Perkembangan :
Tengkurap sendiri

usia 4 bulan

Duduk

usia 7 bulan

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
6

Berceloteh

usia 8 bulan

Merangkak

usia 8 bulan

Berdiri

usia 10 bulan

Berjalan

usia 12 bulan

Kesan : tumbuh kembang baik sesuai dengan usia

Riwayat makan dan minum
Anak tetap diberi ASI mulai dari lahir hingga sekarang dan saat memasuki usia 3
bulan anak diberi makanan tambahan seperti pisang dan Promina dengan alasan BB tidak
sesuai KMS. Pemberian makanan tambahan sekitar 3x sehari dengan porsi yang sedikit.
Sejak pasien sakit, porsi makanan semakin sedikit, dan pasien cenderung malas makan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik
Riwayat imunisasi
BCG :

1x (usia 1 bulan)

Hep B :

4x (usia 0, 2, 3, dan 4 bulan)

Polio :

4x (usia 1,2,3,4 bulan)

DPT

3x (usia 2,3,4 bulan )

Campak :

1x (usia 9 bulan)

Kesan imunisasi dasar lengkap

II.

Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 19.30 WIB

Anak Perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan = 6 kg, panjang badan = 68 cm
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi buruk, tampak sesak (-), tanda
dehidrasi (-)
Tanda Vital
HR
RR
T
N

: 129 x/menit
: 32 x/menit
: 36,30 C
: 1/t cukup

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
7

Status Internus
Kepala

: Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak

mudah dicabut.

Mata

: Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+)

Telinga

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripte melebar (-), detritus (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax :
Jantung
o Inspeksi
o Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral dari
midclavicula line sinistra
o Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).
Paru paru
o Inspeksi

o Palpasi
o Perkusi

: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (+), epigastrium (+),
intercostalis (-)
: Stem fremitus sulit dinilai
: Sonor pada seluruh lapang paru

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
8

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+) basah halus

nyaring, wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi
: Datar
o Auskultasi
: Bising usus ( + ) normal
o Perkusi
: Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen
o Palpasi
: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-)
Inguinal
: Tidak teraba pembesaran KGB
Alat kelamin

: Perempuan, dalam batas normal

Anorektal

: Dalam batas normal, hiperemis (-)

Ekstremitas

edem (-)

Akral dingin
Akral sianotik
CRT
III.

Superior
-/-/<2

Inferior
-/-/<2

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Nilai normal
DARAH RUTIN
Hemoglobin
12.0-16.0
Hematokrit
37-47
Leukosit
4.8-10.8
Trombosit
150-400
KIMIA KLINIK
GDS
70-115
Natrium
134.0-147.0
Kalium
3.50-5.20
Calsium
1.12-1.32

12-06-15
10.9
35,1
17,7
544

13-06-15
9.7
31.60
10.6
258

79
140.0
4.70
1.28

X-Foto Thorax AP 13-6-2015 :

Cor : letak, bentuk, dan ukuran normal
Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak-bercak di perihiler
kanan kiri dan parakardial kanan.
Diafragma dan sinus costofrenikus baik.
Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
9

Kesan:
Cor: Normal
Pulmo: Bronchopneumonia
Data antropometri
Anak Perempuan, usia 1 tahun 1 bulan , Berat badan 6.8 kg, Panjang badan 68 cm.

WAZ = (BB Median) / SD = (6.8 9.8) / 1.1 = - 2.7 SD (Gizi Kurang)

HAZ = (TB Median) / SD = (68 75.5) / 2.9 = - 2.5 SD (Pendek)

WHZ = (BB Median) / SD = (6.8 7.8) / 0.8 = 1.25 SD (Normal)

Kesan : Status Gizi Kurang dan Perawakan Pendek

C.Resume
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan dengan keluhan
demam yang naik bertahap, terus menerus dan pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, keluhan batuk berdahak dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ibu pasien sempat mengantar anaknya ke BP4 dan diberikan obat puyer dan
amoxicillin sirup, namun setelah meminum obat, Ibu mengatakan anak mengalami
buang air besar (BAB) cair 3 kali, sedikit ampas, dan berwarna kuning, dan terdapat
lendir. Karena keluhan yang tidak kunjung sembuh Ibu membawa anaknya ke puskesmas
terdekat, kemudian dari Puskesmas diberikan surat rujukan ke RSUD Kota Semarang.
Tanda-tanda vital:
HR

132 x/menit

RR

40 x/menit

Suhu :

37,6oC

Pada pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan thorax : Tampak retraksi pernafasan, ronkhi basah halus nyaring +/+
Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
10

Terapi di IGD:

Nasal kanul O2 2lpm

Infus Ringer Laktat 6 tpm

PCT syr 3 x cth

Konsul Sp.A

Inf. RL 30 cc/jam

Inj. Ampicilin 3 x 125 mg

Inj. Gentamycin 2 x 17.5 mg

Ambroxol 1/6 tab

Metylprednisolon 0.2 mg
Salbutamol 0.5 mg
m.f pulv dtd no XII
S 3 dd pulv 1

Perawatan di bangsal :
12/6/2015
Hari rawat : 0
Hari sakit : 5

S : Demam (+), batuk (+), pilek (+)

Tanda-Tanda Vital :

Muntah (-), rewel (-), sesak (+)

Nadi : 140-160 kali/menit, i/t cukup

BAB cair 2x, lender (+)

Napas : 45-65 kali/menit

Makan kurang, minum baik

Suhu : 38,7C
Pemeriksaan Paru :
simetris, retraksi intercostal, suprasternal
(+), SN ves +/+, Rh +/+, Wh -/-

13/6/2015
Hari rawat : 1

S : Demam (-), batuk (+), pilek (+)

Tanda-Tanda Vital :

Muntah (-), rewel (-), sesak (-)

Nadi : 120-140 kali/menit, i/t cukup

BAB & BAK tidak ada keluhan

Napas : 35-40 kali/menit

Makan dan minum baik

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
11

Hari sakit : 6

Mulai dilakukan fisioterapi

Suhu : 36,5C
Pemeriksaan Paru :
simetris, retraksi (+), SN ves +/+, Rh +/+,
Wh -/Inf. RL diganti Kaen 3B 30 cc/jam
jika udem diturunkan menjadi 15 cc/jam
Fisioterapi dr.Sp.RM
-Nebulaizer + ventolin 1 amp 2,5 mL
-IR 15
-PD + TAPT
-Suction : Sputum kuning kental banyak
-Home Program

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Kesan : neonatus preterm, BBLR, lahir spontan.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Kesan : pertumbuhan anak sesuai umur, perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Kesan : ASI hingga sekarang, interupsi ASI eksklusif pada usia 3 bulan.
Riwayat Imunisasi :
Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
12

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal

Imunisasi ulang belum diberikan.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan: sosial ekonomi cukup
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 19.30 WIB
Anak Perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan = 6.8 kg, panjang badan = 68 cm
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kurang, tampak sesak (+),
tanda dehidrasi (-)
Status Internus
Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+)

kuning, encer

Thorax :
Paru paru
o Inspeksi

: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (+), epigastrium (+),

intercostalis (-)
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+) basah halus
nyaring, wheezing (-/-)
Pada pemeriksaan penunjang :
Tanggal 12 Juni 2015 : Leukositosis
Tanggal 13 Juni 2015 : X-Foto Thorax AP : Bronchopneumonia
Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
13

D.Diagnosa banding

Demam dengue
Demam Chikungunya

o ISPA :

Bronkopneumonia
Bronkiolitis
Pneumonia Lobaris

GE
o Berdasarkan derajat dehidrasinya:
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat
o Berdasarkan penyebabnya:
Infeksi enteral e.c virus
Infeksi enteral e.c bakteri
Infeksi enteral e.c parasit
Makanan
Intoleransi laktosa
o Berdasarkan waktu:
Diare akut
Diare persisten

E.Diagnosa kerja:

Bronkopneumonia

F.Diagnosis tambahan:

Gastro Enteritis tanpa tanda dehidrasi

Gizi kurang.

G.Tatalaksana:

TERAPI
1. Non medikamentosa
Tirah Baring
Oksigen 2 lpm via kanul nasal
Diet : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
2. Medikamentosa

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
14

Inf. Kaen 3B 30 cc/jam

PCT syr 3 x cth

Inj. Ampicilin 3 x 125 mg

Inj. Gentamycin 2 x 17.5 mg

Ambroxol 1/6 tab

Metylprednisolon 0.2 mg
Salbutamol 0.5 mg
m.f pulv dtd no XII
S 3 dd pulv 1

Oralit 100cc/x diberikan setiap kali mencret

Zinc tab (10mg) selama 10 hari

Nutrisi:

Kalori : 300 kkal/ hari

Protein : 15 gram/ hari
Cairan : 1000 ml/ hari
Asupan nutrisi cukup kalori dan protein dalam konsistensi lunak.
Teruskan ASI atau susu.

PROGNOSA
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

PROGRAM

Pemeriksaan mikrobiologi, feses rutin

Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital, tanda dehidrasi

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
15

Awasi tanda gawat napas

Evaluasi laboratorium darah rutin setelah 3 hari antibiotik dan sebelum pulang

EDUKASI
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang diderita
oleh anak.
2. Perlunya istirahat yang cukup, diet tinggi kalori tinggi protein.
3. Edukasi kepada orang tua untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah
4. Setelah kembali ke rumah, orangtua dianjurkan untuk membawa anak kontrol ke
RS setelah 1 minggu, atau apabila anak kembali demam, batuk, dan sesak.

Laporan Kasus Ujian: Anak dengan Bronkopneumonia, Gastroenteritis Tanpa Tanda Dehidrasi, dan Status
Gizi Kurang.
16