EXAMINAREA PACIENTULUI

VRSTNIC

Primul contact:

acuzele subiective
sunt numeroase i
variate, ceea ce face
dificil stabilirea
afeciunii de baz
existena de tulb.
senzorioale (vz, auz)
face dificil
comunicarea

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC

perspectiva vrstnicului asupra elementelor pe

care le consider fireti n cursul mbtrnirii
poate ascunde manifestri ale bolii de baz, de
exemplu:
constipaia, ca element revelator n neoplasmele de tub
digestiv
durerile articulare, ca element de debut n gut, mielom
multiplu, etc
scderea capacitii de memorie, ca element de debut n
demenele vasculare sau Alzheimer

EXAMINAREA PACIENTULUI
VRSTNIC

simptomele bolilor pot diferi

(ex: durerea anginoas poate
lipsi datorit reducerii
efortului fizic)
la primul contact cu medicul
pacientul vrstnic trebuie s
beneficieze de toate elementele
necesare pentru facilitarea
comunicrii: s poarte dantura
(dac este cazul), aparatul
auditiv, ochelarii;

EXAMINAREA PACIENTULUI
VRSTNIC

medicul se va aeza mai aproape, n

faa pacientului i va vorbi clar i lent
pentru a permite citirea de pe buze;
vorbitul foarte tare nu ajut la
stabilirea comunicrii deoarece
rigidizarea membranei timpanale
distorsioneaz sunetele nalte

elemente orientative pentru aprecierea

strii de sntate mintal sunt
furnizate de aspectul mbrcminii,
de modul de adresare, de
persoana/persoanele care nsoesc
pacientul

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Istoricul bolii:
n cazul unui vrstnic cooperant acesta poate oferi
date utile orientrii diagnosticului
cnd datele furnizate sunt insuficiente,
neconcludente i incomplete medicul va apela la
membrii familiei pentru completarea informaiilor,
mai ales n ceea ce privete medicaia administrat
la domiciliu
istoricul poate fi dirijat de ctre medic prin
ntrebri care cuprind simptomele generale ale
fiecrui aparat i sistem

EXAMINAREA PACIENTULUI
VRSTNIC
Istoricul bolii:
Dac pacientul urmeaz
un tratament la
domiciliu:

se verific dozele
administrate, orarul,
tolerana i compliana
la tratament;

! medicamentele topice
i cele care se
elibereaz fr reet i
care ar putea s
interfere cu restul
medicaiei

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC

medicul va testa capacitatea vrstnicului de a memora

medicamentele prescrise, de a citi instruciunile de
administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente,
de a recunoate fiecare medicament n parte i scopul
administrrii acestuia

dac pacientul nu-i poate administra singur medicaia se va

lua legtura cu persoana care este responsabil de aceasta:
membru al familiei, persoan de ngrijire, asistent social i
se va verifica dac aceasta cunoate instruciunile terapeutice

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Istoricul bolii:
Medicul va trebui s cunoasc amnunit modul de via al
vrstnicului:

starea de nutriie: dac urmeaz un regim alimentar

(hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare,
veniturile alocate hranei, modul de procurare i preparare al
alimentelor (distana pn la pia, alimentara, accesul la
buctrie, gradul de utilare al buctriei, etc)

consumul de alcool, dac este fumtor, consumul de cafea

gradul de efort fizic efectuat zilnic

condiiile n care locuiete vrstnicul: numrul de camere,

distana pn la buctrie, grupul sanitar, gradul de aerisire,
cldur, iluminare, etc.

statusul marital

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Tegumente i mucoase:

se vor cuta semne revelatoare pentru leziuni cutanate premaligne sau maligne
echimozele apar mai uor la vrstnic i pot fi semne de
agresiune fizic
prezena enoftalmiei nu mai reprezint un semn de
deshidratare deoarece la vrstnici se produce o scderii a
grsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre fundul
orbitei
se va aprecia starea dentiiei d informaii asupra tipului
de regim alimentar pe care pacientul l poate respecta

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Aprecierea strii de nutriie se va face prin cntrirea
i msurarea asistat a pacientului (risc de cdere) i
calcularea IMC

mbtrnirea determin scderea nlimii i modificarea

raportului dintre masa muscular i cea adipoas
msurarea lungimii braului d informaii despre talia
iniial a pacientului, ceea ce permite calcularea corect a
IMC
msurarea pliului cutanat presternal d informaii mai
bune asupra adipozitii dect msurarea acestuia la
nivelul tricepsului

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Sistemul osteoarticular va fi evaluat cu grij i blndee,
notnd prezena oricror elemente ce ar putea interfera
sau masca evoluia unor afeciuni pe care pacientul le
ignor sau nu le acord importana cuvenit;
!!de ex. prezena concomitent a durerilor iradiate de la
nivelul coloanei vertebrale i a durerilor anginoase
poate duce la:

exagerarea simptomelor anginoase

trecerea durerilor anginoase pe locul doi (ischemia
silenioas este mult mai frecvent la vrstnici dect la
celelalte categorii de vrst)

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic

Aparatul cardio-vascular
vrful cordului poate apare deplasat n jos i la stnga la
persoanele cu cifoscolioz
suflu sistolic pluriorificial care se datorete n majoritatea
cazurilor SA ATS care poate s nu fie semnificativ din
punct de vedere hemodinamic; iradierea suflului pe
arterele carotide impune ex. ecocardiografic + Doppler
FC < 60 bti/min este frecvent i bine tolerat dar
trebuie investigat ECG

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Examenul sistemului vascular

TA i pulsul se vor msura corect la ambele brae

prezena de varice voluminoase poate fi cauz de hipoTA
ortostatic i sincop
prezena ulcerului varicos necesit ngrijiri atente i de
lung durat precum i o educare corespunztoare a
pacientului
se vor examina cu atenie arterele periferice cu precadere
la pacienii cu risc vascular (marii fumtori)
prezena arteriopatiei obliterante atrage atenia asupra
afectrii pluriarteriale i declaneaz investigarea pentru
cardiopatia ischemic i nefropatia ischemic

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Aparatul digestiv:
vrstnicii au musculatura abdominal slbit i/sau
subire, ceea ce favorizeaz apariia herniilor
se va palpa cu atenie i se va percuta zona
suprapubian pentru a nu ignora o retenie de urin
zona anal se va examina cu atenie pentru a detecta
prezena de hemoroizi sau fisuri anale; tueul rectal
este obligatoriu!

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Aparatul uro-genital
toi vrstnicii de sex masculin vor beneficia de un
examen urologic, chiar dac nu descriu tulburri
micionale
toate pacientele de sex feminin vor beneficia de un
examen ginecologic care s cuprind i examenul
regiunii mamare; atrofia senil a mucoasei vaginale
poate fi una din cauzele cistitei recidivante

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic
Aprecierea statusului neurologic i psihiatric
aprecierea funciei motorii:

scderea masei musculare simetric, la nivelul tuturor

segmentelor, este un fenomen inerent mbtrnirii;
apariia de deficite motorii regionale trebuie investigat de
un neurolog
viteza de reacie motorie i coordonarea diminu odat cu
naintarea n vrst
se poate evidenia prezena tremorului, ceea ce impune
adresarea ctre medicul neurolog

EXAMINAREA
PACIENTULUI VRSTNIC
Examenul fizic

aprecierea funciei cognitive

poate fi dificil datorit tulburrilor senzoriale inerente

vrstei (scderea capacitii auditive, vizuale), tulburrilor de
vorbire (secundare AVC sau unei psihoze majore) sau a lipsei
de colaborare a pacientului (suspiciune, indiferen)

se face de obicei de o persoan specializat; medicul internist

sau medicul de familie poate efectua mini testul pentru
examinarea strii mentale (MMSE Mini-Mental State
Examination)

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Modificrile de la nivelul tractului gastrointestinal:

scade motilitatea gastric: alimentele stagneaz

n stomac timp ndelungat
scade irigaia splahnic
scade suprafaa absorbtiv a tubuluti digestiv,
n special a intestinului subire

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Modificri de distribuie:

scade masa uscat a organismului

scade apa total a organismului
crete esutul adipos
crete volumul de distribuie pentru drogurile
lipofile (le crete timpul de semivia) i scade
pentru cele hidrofile (le crete concentraia
seric)
scade legarea de proteine
scade albumina seric la vrstnicii subnutrii

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Modificri n metabolismul drogurilor:

scade fluxul sanguin hepatic

scade activitatea enzimatic a hepatocitelor

Modificri n eliminarea drogurilor:

scade RFG
scade secreia tubular

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Droguri a cror doze vor fi afectate de met.

hepatic:

AINS
calcium-blocante (nifedipina, diltiazem, verapamil)
beta-blocante
aminofilina
chinidina
benzodiazepinice (alprazolam, diazepam)

Droguri a cror doze vor fi afectate de elimin.

renale:

aminoglicozide (amikacin, gentamicin)

chinolone
IECA (enalapril, lisinopril)
diuretice (furosemid, hidroclorotiazid)
anti-H2 (ranitidin)

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Droguri ce trebuie evitate la vrstnic:

indometacin: cele mai frecvente efecte adverse hemoragice

Fenilbutazon: efecte adverse hematologice
pentazocin (Fortral) ef adv asupra SNC (halucinaii, delir)
amitriptilin: are puternic efect anticolinergic i sedativ
antihistaminice, singure sau n combinaii cu alte droguri
recomandate n tratamentul gripei sau al tusei chinuitoare
digoxin (datorit scderii eliminrii renale)
dipiridamol (induce hipoTA ortostatic)
barbiturice: induc rapid dependen i ar trebui evitate ca
medicaie de prim intenie (cu excepia tratamentului
convulsiilor)

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

Concentraia seric a drogurilor este crescut

comparativ cu adultul pentru aceleai doze datorit:
scderii metabolismului drogului
scderii legrii de proteinele transportoare
scderii eliminrii
+ scderea volumului circulant i modificrile
receptorilor
accentueaz necesitatea iniierii tratamentelor la
vrstnici cu doze mici i monitorizarea atent a
evoluiei
START LOW, GO SLOW.

FARMACOLOGIE
GERIATRIC
Prescrierea unei reete la un pacient vrstnic va trebui
s in cont de urmtoarele aspecte:

se vor recomanda medicamente cunoscute pentru

toxicitate sczut i eficien crecut
dozele se vor reduce n funcie de starea renal i de
vrsta pacientului

FARMACOLOGIE
GERIATRIC

se vor recomanda ct mai

puine medicamente dar
care s acopere necesarul
terapeutic al bolnavului
se prefer drogurile cu
administrare unic
drogurile recomandate
trebuie s se ncadreze n
posibiltile financiare ale
pacientului

COMPLIANA TERAPEUTIC

Reprezint modul n care pacientul respect

indicaiile medicamentoase i de modificare a
stilului de via recomandate de medic.
Lipsa complianei = cauza numrul 1 de eec
terapeutic.
Nedepistat, lipsa de complian creaz dubii
privind eficiena terapeutic i genereaz internare
n spital, proceduri inutile de diagnostic i schimbri
de tratament ceea ce va duce n final la creteri
incredibile ale costurilor.

COMPLIANA TERAPEUTIC
Date raportate n SUA:
n fiecare an, 125.000 persoane i pierd viaa
datorit lipsei de complian
costul necomplianei n 1995 = > 100 milioane
dolari
necompliana este principala cauz de
reinternare n spital
90% din pacieni i iau greit medicaia
21% din pacieni nu-i onoreaz niciodat
recomandrile

COMPLIANA TERAPEUTIC
Cauzele necomplianei:
cauze de ordin fizic:

tremurturile, tulburrile de echilibru, leziunile

artrozice la membrele superioare pot face dificil
administrarea medicaiei
tulburrile de memorie, deosebit de frecvente, pot
fi cauza administrrii incorecte a medicaiei
tulburrile de vedere
tulburrile de miciune (ex: administrarea de
diuretice la un pacient cu adenom de prostat)

COMPLIANA TERAPEUTIC

cauze de ordin funcional

reeta recomandat depete posibilitile financiare

nu-i poate procura toate medicamentele de la o
singur farmacie din apropierea locuinei; pacientul
ntrerupe tratamentul cu totul sau i va administra
numai acele medicamente pe care i le cumpr uor
are cu medicul o relaie nesatisfctoare i nu
respect indicaiile terapeutice
nu a neles importana respectrii indicaiilor
terapeutice

COMPLIANA TERAPEUTIC
Posibiliti de compensare a complianei reduse:
stabilirea unei relaii bazat pe respect reciproc ntre
pacient i personalul medical
educaia pacientului i anturajului n legtur cu
importana respectrii indicaiilor medicale; aceasta
se va face verbal i scris, pe nelesul pacientului
schema terapeutic recomandat va fi pe ct posibil
simplificat, clar formulat, accesibil financiar
vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicale
Creterea complianei duce la creterea duratei viaei i
reducerea preului de cost.

PRINCIPII DE TERAPEUTIC
GERIATRIC

Asigur-te c diagnosticul este corect i complet, evalueaz

comorbiditile i starea funcional. n caz de incertitudine,
e preferabil a nu prescrie.
F anamneza atent a consumului de medicamente,
inventariaz toate drogurile recomandate de ctre toi
medicii, pentru toate comorbiditile. Nu uita automedicaia.
Documenteaz-te cu privire la farmacocinetica i efectele
adverse ale drogurilor avute n vedere.
Asigur-te c tratamentul este corect i adecvat, cu raport
eficien/risc favorabil si asociaz msuri
nonfarmacodinamice.
Formuleaz schema terapeutic cea mai simpl iar
prescripia s fie ct mai clar.

PRINCIPII DE TERAPEUTIC
GERIATRIC

ncepe cu doza minim i titreaz lent pn la doza minim

eficace.
Ajusteaz dinamic schema prin consulturi repetate; n funcie
de eficien i toleran, insist ca pacientul s aduc la
fiecare consult toate drogurile pe care le consum.
ine cont de handicap la persoanele care se ngrijesc singure.
Instruiete atent i pe nelesul lui pacientul i/sau anturajul
cu privire la medicament (pentru ce, cum, efecte adverse
posibile, posibila suprapunere a acestora pe simptomele bolii).
Ateapt-te la non-complian; spune pacientului ce s fac
dac rateaz o priz; asigur-te de aderena terapeutic i
verific compliana nainte de a afirma
ineficacitatea/rezistena terapeutic.