FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE N

CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, avnd

domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (b-dul, str.,
aleea, intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl.
_____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/jude) _____________________________, (ara)
_____________________, legitimat() cu __________________ (B.I./C.I./paaport) seria
________, nr. ___________________, tel. __________________________,n calitate de
pacient/reprezentant legal al pacientului
_____________________________________________________, cod numeric personal (al
pacientului) ____________________________, autorizez i
permit____________________________________________________________________________
_____ __________ (denumire cabinet de medicin dentar) i dr.
____________________________________________________(prenume i nume medic dentist),
precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie
chirurgical:
__________________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________________
_____
Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile
neefecturii interveniei chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice care mi-au fost
explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul c am dreptul de a solicita i o alt opinie
medical.
Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le presupune
intervenia chirurgical (anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun
investigaiile necesare interveniei chirurgicale mai sus-menionat.
neleg i c toate procedurile specifice interveniei chirurgicale i cele corespunztoare
investigaiilor asociate pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces).
Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n cabinetul
de medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile:
- reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator;
- hemoragie intra- i postoperatorie;
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
- dureri n teritoriul oro-maxilo-facial;
- dehiscena plgilor;
- lezarea dinilor nvecinai;
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
- infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale;

- osteita/osteomileita oaselor maxilare;

- sinuzite maxilare;
- comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal;
- fracturi ale oaselor maxilare;
- accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale;
- escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical
sau cu substane medicamentoase.
De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar nsoit de avizul de
specialitate pentru efectuarea interveniei chirurgicale
Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale
sau morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicin dentar.
Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i
declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei locoregionale, fiind informat(), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor
anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient () de riscurile pe care le presupune.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul
pentru intervenia chirurgical prezentat.
n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, mi/nu
mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i la
cercetarea tiinific, precum i cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i postoperator, toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific. neleg
c n timpul realizrii interveniei chirurgicale/investigaiei pot fi prezente n spaiul afectat
efecturii acesteia i ali membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n
scopurile mai sus artate, i consimt/nu consimt la prezena acestora.
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez
prezentul consimmnt informat.
Data __________________
_________________________________________
(semntura pacientului/reprezentantului legal)

Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006-extras-privind reforma in domeniul sanatatii

Emitent: Parlamentul
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 372 din 28 aprilie 2006
CAP. 3
Acordul pacientului informat
ART. 649
(1) Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu potential de risc
pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist, asistent
medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita acordul scris.
(2) In obtinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moasa sunt datori sa prezinte pacientului informatii la un nivel stiintific rezonabil
pentru puterea de intelegere a acestuia.
(3) Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului, riscurile si
consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile si
consecintele lor, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.
ART. 650
Varsta legala pentru exprimarea consimtamantului informat este de 18 ani. Minorii isi pot
exprima consimtamantul in absenta parintilor sau reprezent
antului legal, in urmatoarele cazuri:
a) situatii de ur care se afla;
b) situatii medicale legate de diagnosticul si/sau tratamentul problemelor sexuale si
reproductive, la solicitarea expresa a minorului in varsta de peste 16 ani.
ART. 651
(1) Medicul curant, asistentul medical/moasa raspund atunci cand nu obtin
consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu
exceptia cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal
sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei d
e urgenta.
(2) Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat,
medicul, asistentul medical/moasa pot solicita autorizarea efectuarii actului medical
autoritatii tutelare sau pot actiona fara acordul acesteia in situatii de urgenta, cand
intervalul de timp pana la exprimarea acordului ar pune in pericol, in mod ireversibil,
sanatatea si viata pacientului.C fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament,
cu potential de risc pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist,
asistent medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita
acordul scris.