Plan de ngrijire

Culegerea datelor:
Nume si Prenume: L.D
Vrsta: 34 ani
Sex: Masculin
Stare civila: Cstorit
Domiciliu: Piatra Neamt, Judeul Neam
Nr.copii: 1
Religie: Ortodox
Nationalitate: Romn
Ocupatie: Muncitor pe santier
Conditii de viata: normale,locuiete la bloc.
Data internrii: 25.09.2013
Data externrii:30.09.2013
Diagnostic medical: Ulcer gastric n criz

Motivele internrii:

durere n epigastru;
vrsturi, grea;
inapetent;
anxietate moderat.

Antecedente heredo-colaterale: Neag bolile infecto-contagioase i dermatovenerice n familie.

Antecedente personale patologice: Apendicectomie la vrsta de 16 ani....
Alergii: Nu declar
Grup sanguin: 01 pozitiv
nlime: 1,78 m
Greutate: 69 kg
Obinuine de via:
Alimentaie: Deficitara, nu respect orele de mas, nu respect regimul alimentar.
Alcool: Ocazional
Fumat: aproximativ 2 pachete pe zi
Somn: 5-6 ore/zi
Miscare: autonom

Istoricul bolii:
Pacientul cu antecedente de ulcer gastric, datorit nerespectrii tratamentului din
ambulator i a regimului igieno-dietetic,acuz de aprozimativ o sptmn dureri

n epigastru, vrsturi, grea, inapeten si anxietate.Se interneaz in secia de

MEDICAL pentru investigaii i tratament de specialitate.
Explorri

Valori obinute

Valori normale

efectuate
Hemoleucogram

Leucocite=13.000/mm3

4000 8.000/mm3

VSH

11 mm/h

3.00 8.00 mm/h

Fibrinogen

460 mg/dl

180.00 450.00 mg/dl

Sunar urin

Proteine in urin= 10 mg/dl

negativ

Bilirubin urinar = 1 mg/dl

negativ

Glucoz urinar = 250 mg/dl

absent

Rx.baritat

Esofag normal, stomac hipoton alungit, hipersecretor. Evacuare

lent. Reflux gastric. Absena niei.

Tratament instituit

Doze

Glucoz 5% ( 500ml)

500 ml/zi

Metoclopramid (fiola 2 ml)

1fiol x 2/zi

Vitamina B1(fiola 2 ml)

1fiol x 2/zi

Vitamina B6 (fiola 2 ml)

1 fiol x 2/zi

Omez 40mg

1 fiol x 2/zi

Arnetin (fiola 2 ml)

2 fiole x 2/zi

Scobutil (fiola 1ml)

2 fiole x 2/zi

Diazepam 10 mg

1 fiol seara

n urma culegerii i analizei datelor, consider c pacientul L.D. este dependent la

urmatoarele nevoi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se alimenta i hidrata;
Nevoia de a dormi i a se odihi;
Nevoia de a nvaa cum s-i pstreze sntatea;
Nevoia de a comunica.
1.Nevoia de a evita pericolele
P1: Durere
E: alterarea mucoasei gastrice
S: durere intens cu localizare n epigastru, facies crispat, slbiciune,
gemete,agitatie.
Obiectiv: Pacientul s nu mai prezinte durere.
P2: Anxietate
E: mediu spitalicesc
S: fric, agitaie, iritabilitate, nencredere.
Obiectiv: Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii.
P3: Vulnerabilitate fa de pericole
E: mediu spitalicesc
S: risc de infecii nozocomiale i posibile complicaii

Obiectiv: Pacientul s nu dezvolte complicaii i infecii nosocomiale.

ngrijiri cu rol autonom:
- Am asigurat condiii de mediu adecvate: salon curat, aerisit, temeperatura
optim;
- Am msurat funciile vitale: Puls, Tensiune Arterial, Temperatur ,Respiraie,
Diurez i le-am trecut n F.O.
- Informez pacientul inaintea efecturii oricrei tehnici de ngrijire despre
necesitatea i scopul acesteia.
- Furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijirilor programate
- Explic pacientului n termeni simpli n ce const boala.
- Apreciez caracterul dureii ( localizare, iradiere, intensitate) i i sugerez
pacientului s adopte o poziie antalgic.
- Sfatuiesc pacientul s aib ncredere n echipa medical.
- Ajut pacinetul s-i recunoasc anxietatea.
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu,creez un mediu optim pentru ca
pacientul s-i poata exprima emoiile,nevoile.
- Informez pacientul c va trebui s fac radiografie baritat i i explic n ce
const aceast tehnic.
ngrijiri cu rol delegat:
- La indicaia medicului am recoltat probe pentru examenele de laborator
(biochimie, hematologie, sumar urin ) i am pregtit psihic pacientul pentru
radiografia baritat.
Evaluare: n urma ngrijirilor acordate, pacientul nu mai prezint durere,
starea de anxietate s-a diminuat i nu a dezvoltat complicatii.
2.Nevoia de a elimina
P : Vrsturi

E : alterarea mucoasei gastrice

S : vrsturi cu coninut alimentar, grea,slbiciune.
Obiectiv: Pacinetul s nu mai prezinte vrsturi.
ngrijiri cu rol autonom:
- Aez pacientul, n funcie de starea general, n poziie eznd, decubit dorsal,
-

cu capul ntors ntr-o parte aproape de marginea patului.

l linitesc din punct de vedere psihic.
l ajut n timpul vrsturii i pstrez produsul eliminat pentru vizita medicului.
i ofer un pahar de ap s-i clteasc gura dup vrstur.
Dup ncetarea vrsturilor,rehidratez pacinetul treptat cu cantiti mici de

lichide reci, oferite cu linguria.

- Notez in foaia de observaie caracterele vrsturii,frecvena.
ngrijiri cu rol delegat:
- La indicaia medicului,asistenta suprim alimentaia pe gur i alimenteaz
pacientul parenteral i administreaz medicaia recomandat de medic : montez
persuzie cu: Glucoz 5% 500ml, Vitamina B1 i B6 , Omez i administrez i.m.
Metoclopramid 2ml.
Evaluare: n urma tratamentului efectuat pacientul nu mai prezint vrsturi.
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata.
P: Regim alimentar impus
E: obinuine alimentare deficitare
S: nerespectarea regimului impus, mese neechilibrate.
Obiectiv: Pacientul s-i urmeze regimul in fiecare zi.

Intervenii cu rol autonom:

- Contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea
sntii.
- Explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i nepermise.
- Informez pacientul c n faza acut a bolii ulceroase se recomand consumul de
lapte n doze fracionate sau ori de cte ori apar dureri, acesta trebuie fiert i
administrat cldu sau rece.
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate.
- Mesele vor fi fracionate n 4-5 prize, prelungirea unui astfel de regim este
indicat cel puin 2-3 ani de la ultimul puseu evolutiv al bolii ulceroase.
- nva pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalenele
cantitative i calitative ale principiilor alimentare, n vederea nlocuirii unui
aliment cu altul.
- Fac un plan zilnic de meninere a sntii cu pacientul sau cu aparintorul
privind regimul igieno-dietetic.
- Informez pacinetul cu privire la alimentele permise ( n raport de tolerana
individului ) : lapte dulce ( simplu sau ndulcit ), finoase, crem de laspde,
brnzeturi proaspete , unt nesrat, ou ( fierte moi sau ochiuri n ap ), carne de
pasre, vac, viel ( bine fiart sau nbuit la cuptor ), carne de pete slab,
zarzavaturi i legume fierte , pine alb veche de o zi, biscuii, fructe coapte a
cuptor, sucuri de fructe , prjituri de cas.
- Informez pacinetul cu privire la alimentele nepermise: laptele btut, iaurtul,
chefirul, brnzeturile fermentate, oule tari, maioneza, petele gras, conserve,
zarzavaturile crude tari ( gogoari, varz, castravei, ardei ), ceapa legumele
uscate ( fasole,mazre ), usturoiul, condimentele, fructele oleaginoase, ciorbele
grase. Evitarea ciocolatei, dulciurilor concentrate, cafelei, preparatele
nedietetice ( prjeli, rntauri, sosuri ), alimentele prea fierbini sau prea reci,
buturile carbogazoase.

ngrijiri cu rol delegat : la indicaia medicului administrez perfuzie cu Glucoz

5% 500 ml , vitamina B1 i B2.
Evaluare: n urma informarii ,pacientul a neles importana regimului
alimentar.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni.
P: Dificultate sau incapacitate de a se odihi.
E: mediul spitalicesc.
S: oboseal, iritabilitate, ochi ncercnai, nelinite.
Obiectiv: Pacientul s fie odihnit.
ngrijiri cu rol autonom:
- Menin condiii necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile
-

pacientului.
l nva tehnici de relaxare care s-i favorizeze somnul.
Evaluex caracterul somnului ( orar, calitate ).
ncurajez pacientul i-l linitesc pentru a-i recpta echilibrul psihic.
Observ i notez toate schimbrile care survin n starea pacientului.
Discut cu pacientul pentru a identifica cauzele disconfortului i iritabilitatea.
Observ daca perioadele de odihn corespund necesitilor organismului.
ngrijiri cu rol delegat: Administrez la recomandarea medicului Diazepam

1fiola i.m./seara.
Evaluare: Datorit administrrii medicamentului i a tehnicilor de relaxare ,
pacientul este odihnit.
5. Nevoia de a nvaa cum s-i pstreze sntatea.

P: Refuz de a nvaa
E: lips de interes
S: cunostine insuficiente asupra bolii.
Obiectiv: Pacientul s-i exprime interesul de a nva.

ngrijiri cu rol autonom:

- Evaluez nivelul de cunotine n legtur cu afeciunea pe care o prezint i
observ dac pacientul posed suficiente cunotine.
- Identific obiceiurile i deprinderile greite ale pacientului.
- Corectez deprinderile duntoare sntii ,explicndu-i deprinderile igienice,de
alimentaie i modul de via echilibrat pe care trebuie s l urmeze.
- Explic toate tratamentele viitoare i msurile de luat.
- Furnizez explicaii simple n acord cu nivelul de nelegere al persoanei despre
boal i ngrijirile care i se fac.
- Explic pacientului c n ceea ce priveste propria sntate,un rol important are
propria responsabilitate i grija fata de ea.
- Stimulez dorina de cunoatere a pacientului oferindu-i informaii n legtur cu
evoluia bolii, tratamentul ei i prevenirea recidivelor.
- Fac un plan zilnic de meninere a sntii cu pacientul sau cu aparintorul
privind regimul igieno-dietetic.
- Informez pacinetul cu privire la alimentele permise i cele nepermise.
- i recomand pacientului s evite stersul,i s adopte un stil de via ct mai
sntos.
- i recomand s tin regimul alimentar i i explic c este benefic pentru
sntatea lui,s evite alcoolul ,cafeaua i tutunul.
- Explic pacientului c mesele trebuie s fie mici i dese (4-5 prize ). De dou ori
pe an , primvara i toamna, perioadele de recrudescen ale ulcerului, pacientul
va trebui s respecte o diet adaptat toleranei sale digestive.

Evaluare: n urma informrii i a explicaiilor oferite ,pacientul a acumulat

suficiente cunotine despre boala sa.
6 Nevoia de a comunica
P: Comunicare ineficient
E: mediul spitalicesc
S: neliniste,apatie,nencredere.
Obiectiv: Pacientul s comunice eficient.
ngrijiri cu rol autonom:
- Linitesc pacientul cu privire la starea sa, explicndu-i scopul i natura
interveniilor.
- i sugerez pacientului s aib ncredere n echipa medical i s comunice orice
problem care apare;
- Familiarizez pacientul cu mediul spitalicesc.
- Adresez ntrebri scurte i ascult relatrile pacientului fr a-l intrerupe.
- Explic pacientului durata spitalizrii.
Evaluare: Pacientul comunic eficient cu echipa medical.

Evaluare final:
Pacientul L.D. internat in sectia de Medical cu diagnosticul de Ulcer gastric, n
timpul celor 6 zile de spitalizare a primit tratament de specialitate. n urma
ngrijirilor acordare, starea general a pacientului s-a ameliorat progresiv:
-

durerea s-a redus n intensitate;

starea de anxietate s-a redus;
nu a dezvoltat complicaii i infecii nosocomiale;
regimul alimentar este respectat;
somnul este echilibrat;
are cunotinte despre boal, regimul i tratamentul pe care trebuie s l respecte;
comunic cu echipa medical.
Recomandri:

- Regim igieno-dietetic (alcoolului i fumatul este interzis )

- Continuarea tratamentului la domiciliu ( pansament gastric Omeprazol 20 mg
1cp/zi )
- n caz de complicaii prezentarea la medicul de specialitate
- Dispensarizare prin medicul de familie