Economía de La Salud

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA
Escuela Profesional de Obstetricia
TEXTO GUÍA:
ECONOMÍA DE LA SALUD
CICLO: VIII
PROFESOR RESPONSABLE:
Mag. Obst. MARÍA L. CÉSPEDES
ORMEÑO
Lima – Perú
Material didáctico para uso exclusivo en clase
1
PLAN DE SESIÓN
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Economía de la Salud.
Profesor : Mag. Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.
Tema : Introducción a la asignatura. Generalidades.
Sesión N° : 01
II. OBJETIVO DE LA UNIDAD I
Identifica y describe los aspectos macroeconómicos básicos que intervienen en el proceso de atención de la
salud.
III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES
- Introducción a la asignatura Generalidades. Evaluación diagnóstica, presentación y análisis del silabo y

el proceso de evaluación
- Actividad: Evaluación diagnóstica.
- Conformación de grupos para el seminario y Mesa Redonda.
IV. METODOLOGÍA
Exposición dialogada Debate Demostración

Experimental Proyecto Investigación grupal
Investigación individual Casos Otros
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN
Texto Laboratorio Casos (computación)

Separata resumen Dirección electrónicas Presentación Multimedia
Transparencia Ejercicios de aplicación Slides
Otros
VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN
Proyector de transparencias.
Proyector de multimedia.
Proyector de slides.
Otros Pizarra y tiza.
VII. EVALUACIÓN
- Evaluación Formativa – Test.
VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN
1. Sílabo de la Asignatura.
………………………………………….. ……………………………...
V° Coordinador del Área Académica Firma del profesor
2
INTRODUCCIÓN
El origen etimológico de la palabra economía viene del griego oikos (casa) y nomo
(administracción). Aristóteles el precursor de la economía con su libro “Política”. Para éste
la economía significaria la administración de la casa.
Ya en el siglo XVII se empezó a hablar de la política económica, que era la administración

que ejercía el rey sobre sus reinos, ya que las guerras, edificios, etc. Necesitaban de una
financiación que se conseguía mediante los impuestos sobre la población, incluso
robando a otros reinos, saboteando barcos y exprimiendo a sus siervos.
En la actualidad se conoce como política económica la administración de los bienes del

estado.
Hoy en día la economía consiste en satisfacer las necesidades individuales o colectivas
que se tienen por el hecho de existir (comer, dormir), aunque hay muchos tipos de
necesidades (materiales, físicas, culturales, etc.). Para satisfacer las necesidades
necesitamos bienes, las necesidades dependen del nivel social y de desarrollo, y para
obtener esos bienes hacen falta unos recursos, y estos recursos y la forma de llegar a
ellos son la fuente de estudio de la economía.
Existe otra interpretación de la economía que dicta que en el mundo hay recursos
limitados como el dinero, la capacidad para trabajar, las materias primas, etc. y la
economía se encargará de estudiar como conseguir bienes a partir de esos recursos
limitados administrándolos con acierto.
Una tercera visión sería la de la economía como ciencia de la elección, ya que siempre
tendremos que escoger entre diferentes bienes o formas de producir y la economía busca
la mejor elección a partir de un método establecido para ello.
La definición de manual que identifica a la economía es la siguiente; Economía es la

ciencia que estudia la asignación mas conveniente de los recursos escasos de una
sociedad para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos.
La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y susceptibles de

usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes personas.
En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar
• Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores

económicos.
• Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos
sociales (el problema de la equidad).
• Cómo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social
(el problema de la eficacia).
La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de

recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia
en la producción y distribución de bienes y servicios.
3
Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución adoptan un
sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los
seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las situaciones de
equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los
economistas llamaríamos óptimos de eficacia para un bien material ordinario, serán
consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.
Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas, podemos
mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios
coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no posee
ningún vehículo, pero nos resulta muy desagradable contemplar niños del tercer mundo
muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola persona
consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos pocos
meses.
La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud.

Sistemas de contratación que estimulan la eficacia. Cómo definir la eficacia en la provisión
de salud.
La economía de la salud estudia temas tales como
• La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como

bien público.
• La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de
salud
• La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quién lo debe
pagar. Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que
la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia será a que se
produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.
• Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsión y salud. Infraestructura y
políticas públicas. Alternativas y su reforma.
4
PLAN DE SESIÓN
Tema : Economía en Salud: Historia.
Sesión N° : 02
salud.
La economía de la salud. Historia del análisis económico. La escuela mercantilista. La escuela fisiocrática. La
escuela clásica. La escuela Keynesiana.
Taller.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. Diagnóstico de la 1° Unidad y preguntas y respuestas del tema y/o lectura con asignación de puntos.
b. Resolución de un cuestionario sobre los temas para trabajo en grupo.
a. CASTRO SUÁREZ, Pedro. Perú en el umbral del Siglo XXI: la política financiera de
los noventa Lima: USMP 2000.
b. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.
………………………………………….. ……………………………...
5
LA ECONOMÍA DE LA SALUD
La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el

objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué
es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este
sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con
un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de
análisis propias.
Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las

determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención
médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.
HISTORIA DEL ANÁLISIS ECONÓMICO.
La economía como elemento de análisis apareció en el siglo XVII y la primera escuela fue
la escuela mercantilista.
La escuela mercantilista
Estaba formada por investigadores ingleses y españoles. La idea fundamental era el

origen y la administración de la riqueza y también la forma de hacerla crecer. Creían
firmemente que la riqueza de un país venia dada por la cantidad de metales preciosos
(oro y plata) que poseía.
Los mercantilistas proponían dos métodos para aumentar el número de metales
preciosos; La primera era expandir sus territorios en busca de esos metales y por otro
lado, proteger sus mercados de las importaciones de otros países ya que la masa
monetaria en circulación estaba formada por monedas de oro y plata y cuando se
compraban bienes a otro país la riqueza del país disminuía y por ello no era conveniente
la importación .En cambio, eran defensores de la exportación ya que de esta manera el
país se enriquecía. Fruto de esta doctrina la mayoría de los países cerraron sus puertas a
productos foráneos y países como Holanda se dedicaron a robar.
Para los mercantilistas el papel del Estado debía consistir en proteger el mercado
nacional de los países contiguos y vigilar a los piratas y a los ladrones.
La escuela fisiocrática, es de origen francés y sus integrantes son fundamentalmente de

origen francés y tienen relación con la Ilustración y los enciclopedistas del siglo XVIII. Su
idea central es que la riqueza de un país no reside en la cantidad de metales preciosos
que posee sino en la capacidad que tiene para trabajar y producir de este modo sitúan la
principal fuente de riquezas en la tierra ya que permite producir alimentos (hay que tener
en cuenta que es una sociedad pre-industrial).
Según los fisiocráticos, para aumentar la riqueza de un país se debía aumentar el

rendimiento de la tierra y su desarrollo y para ello proponen una serie de avances
tecnológicos. Para que la producción de la tierra sea óptima, los fisiocráticos proponen
que las personas dispongan libremente de los resultados de su trabajo lo que ellos
6
llamaban Laisser Faire (dejar hacer) en el sentido de libertad de empresa y el Laisser
Passe (dejar pasar) en el sentido de libertad de comercio, teoría que iba en contra del
proteccionismo.
Todas estas propuestas se hacen con el fin de que la sociedad se desarrolle y crezca.
Algunos fisiócratas famosos son Vincent Fournoy y F. Quesney. Quesney está
considerado como el precursor de la contabilidad nacional y creo la “Tableau
Economique” que seguramente fue el primer trabajo económico de la historia, en él
Quesney intenta simplificar las relaciones económicas de la sociedad.
Según Quesney en la sociedad había tres tipos de agentes económicos: Los agricultores
que eran los cultivadores de la tierra, los terratenientes, que eran los propietarios de la
tierra y normalmente eran nobles y los artesanos que eran comerciantes, pequeña
burguesía, que se dedicaban a la producción y al comercio de manufacturas. A partir de
este modelo Quesney describe a la sociedad de la siguiente manera; los agricultores
cultivan la tierra y obtienen directamente la producción la cual van a repartir entre varios
conceptos, una parte la van a destinar a pagar las rentas, otra parte al pago de impuestos
(diezmo), otra parte se reservaba como semilla y la parte residual la dedicaban al
autoconsumo lo cual les permitía tan sólo sobrevivir ya que no tenían ahorros ni dinero
para comprar bienes. Por su parte, los terratenientes vivían de las rentas y los impuestos
adquiridos ya que no tenían otra fuente de riqueza. Con esas rentas se alimentaban y
adquirían manufacturas, eran los únicos que podían permitirse ese “lujo”,por tanto, los
artesanos dependían de los terratenientes y los ingresos que recibían los destinaban a la
compra de materias primas y al consumo. Como consecuencia de este sistema, cuando
había un año de malas cosechas disminuía el autoconsumo y las rentas y esto llevaba a
una disminución de la compra de manufacturas y esto tenía como consecuencia una
disminución del alimento de los artesanos. La propuesta de los fisiocráticos consiste en
aumentar la producción de la tierra ya que si aumenta la producción también aumentará el
consumo de los agricultores y de los terratenientes y esto implicará un aumento en la
venta de manufacturas y esto llevará a un aumento de los ingresos de los agricultores. A
partir de las ideas fisiocráticas aparecerá una nueva escuela, la escuela clásica.
7
La escuela clásica
Es posiblemente la más importante de la historia y su idea central gira entorno a la libre

empresa o liberalismo económico. Esta escuela nació en Inglaterra y su principal
representante fue Adam Smith conocido como “el padre de la economía
moderna”.Smith era profesor de ética, era un personaje oscuro y raro, se impregnó
de las ideas de la escuela fisiocrática y las desarrolló y expuso en su obra magna
“La riqueza de las naciones”.En este libro mostraba su ideal de economía y de
sociedad. Smith considera que la riqueza de un país procede de su capacidad
para trabajar, y la riqueza proviene de todos los elementos que nos permiten
producir.
La máxima contribución de Adam Smith es la idea de que un país se debe basar en el

funcionamiento libre de su mercado, el mercado es un lugar (puede ser físico o no)
donde se producen intercambios que pueden ser de bienes, servicios y también de
factores productivos (mercado de trabajo, de materias primas, etc.).
La economía debería descansar en el mercado, porque en éste los intereses individuales

permiten el máximo beneficio para toda la sociedad. Este efecto se produce
porque en los mercados todos rivalizan entre sí y esto se nota en la competencia
entre empresas que hace que los precios sean bajos y los productos se adapten a
las necesidades del consumidor, ya que si no se adaptan a sus gustos la empresa
no vende. La conclusión es que todos salen ganando con esa rivalidad. Para
ilustrar esta teoría Smith dijo la siguiente frase : “Es gracias al panadero que
comemos pan todos los días ya que se adopta al consumidor levantándose a las 4
de la mañana”.Esta rivalidad la vamos a definir como competencia.
Lo que ocurre en la práctica es que los mercados, según Smith, deben cumplir una serie
de normas para que funcionen y se produzca el efecto de la competencia. Estas
condiciones son;
a) Se requiere que haya muchas empresas, ya que si no las hay no existirá la

competencia. Cuando sólo hay una empresa en un sector hablamos de monopolio
(telefónica).
b) Libertad de empresa; para que haya competencia, las empresas deberían actuar
libremente sin trabas ni prohibiciones. Algunos sectores que encuentran trabas
son los estancos, los taxis, etc. Una de las quejas de Adam Smith era que el
Estado constantemente ponía trabas a las empresas y esto hacía que las
empresas no fueran libres.
c) Adam Smith creía que la calidad de los productos debería estar equilibrada pero
esto no ocurre en la práctica ya que en muchos casos el mercado no está
compensado, por ejemplo coca-cola y otras marcas de la competencia no pueden
competir en calidad (menos con Pepsi).
d) Smith creía que los mercados no funcionaban bien ya que existe información
privilegiada o mercados cautivos. Para que el mercado funcione adecuadamente
deben tener acceso a la información todas las compañías por igual, cosa que en
realidad no sucede.
8
e) Adam Smith hacia referencia a la Mano Invisible del Mercado (+) diciendo que
siempre iba a poner en con- tacto la oferta y la demanda, de forma que en el
mercado nunca habría escasez ni excedentes ya que las empresas no producirán
más de lo que esperan vender.(+) La mano invisible del mercado es una metáfora
ideada por Smith en la que esta mano equilibraría la oferta y la demanda poniendo
“cogiendo” estos elementos y poniéndolos donde más falta hacen.
f) Adam Smith es un gran defensor de la libertad de mercado y estaba en contra de
la intervención del Estado en el mercado, ya que según Adam Smith siempre que
el Estado actúa lo hace mal porque tiende a otorgar privilegios y a ceder
monopolios. En definitiva, Smith cree que el Estado debería dedicarse a la
defensa de la propiedad privada y debería adoptar el papel de policía y de
defensa nacional.
g) Los efectos positivos de la división del trabajo, según Smith la base del
crecimiento económico de un país estaría basado en la división del trabajo ya que
la división del trabajo permite producir gran cantidad de bienes a un bajo coste, las
razones son tres;
h) La división del trabajo permite la especialización de los trabajadores, de forma que
les hace ser más eficientes, más hábiles y más productivos.
i) Gracias a la división del trabajo, se produce un ahorro de tiempo ya que no es
necesario cambiar de herramienta ni de ubicación, con el consiguiente ahorro de
tiempo.
j) Al dividir el trabajo en pequeñas tareas repetitivas y mecánicas resultará fácil la
sustitución de mano de obra por máquinas, con la ventaja de que las máquinas no
se cansan y no cobran por lo que los costes serán menores. La división del trabajo
no será fácil de llevar a cabo en todos los casos, y a veces imposible, ya que no
siempre hay una demanda tan grande como para engullir toda la oferta.
k) La acumulación de capital; Según Adam Smith es necesaria la creación de
grandes capitales para el impulso de la economía .Pasa por ser un elemento clave
ya que sin capital no existe la inversión y no se crearán empresas ni fábricas. Las
personas con un alto poder adquisitivo tendría que dedicarse a hacer más dinero
ya que lo normal era que la gente acomodada no invirtiese y se dedicara a vivir de
renta. Por este hecho Adam Smith veía imposible que la nobleza pudiera liderar la
teoría del liberalismo económico, pero en cambio si se fijó en la nueva clase
emergente; la burguesía, que surgía como un grupo ambicioso y con ansías de
generar riqueza por lo que Adam Smith se convirtió en un gran defensor de la
burguesía.
Otro gran autor de la escuela clásica es David Ricardo y algunas de sus teorías más
conocidas son las que hizo sobre el comercio internacional, la fiscalidad y la venta de la
tierra.
Otro importante autor es Stuart Mill (padre e hijo).El hijo es famoso por su teoría sobre
la utilidad.
Otro relevante autor es Thomas Malthaus, el cual tenía unas ideas muy pesimistas sobre
la evolución humana. Según Malthaus la población crecía más que la producción
alimenticia y según esta idea, pronosticó que un futuro no muy lejano la gente moriría de
hambre y por ello proponía controles sobre la natalidad.
Por último, seguramente el representante más famoso y relevante de la escuela clásica
junto a Adam Smith sea Karl Marx.
Marx es una de las grandes figuras del siglo XIX. Se le identifica como el máximo
precursor del socialismo y del comunismo. Se considera un filósofo pero se involucró
9
totalmente en las revueltas del siglo XIX poniéndose al lado de la clase trabajadora. Lo
que más caracteriza al marxismo es la metodología que utiliza para analizar la historia
(materialismo dialéctico).
Este materialismo es aplicado a la historia y a la economía y saca la conclusión de que en
la historia siempre ha habido una parte explotada y otra explotadora y la historia ha ido
evolucionando cada vez que la parte explotada se ha revelado y ha vencido a la parte
explotadora.
• Sociedad Antigua o esclavista. Se caracteriza porque una parte de la población no
tenía ningún derecho y trabajaba gratuitamente para la otra parte de la sociedad.
• Sociedad Feudal. De nuevo hay dos clases sociales; la nobleza (propietaria de la
tierra) y los siervos que no poseían tierras y estaban obligados a trabajar una parte
del año gratuitamente.
• Sociedad Moderna o Industrial. Hay dos clases antagónicas; los obreros (explotados)
los cuales trabajan muchas horas en condiciones paupérrimas a cambio de un
salario de subsistencia e irrisorio. Por su parte está la Burguesía que eran los
propietarios de las fábricas y que obtienen grandes beneficios.
Marx preveía que en los próximos años se iba a producir una revuelta de los obreros que
finalizaría con la consecución de una nueva sociedad: la sociedad comunista que se
caracterizaría por la ausencia de clases. Al principio sería muy inestable por lo que
preveía un período intermedio de adaptación llamado “La dictadura del proletariado”.
Para demostrar su teoría, idea la teoría del valor – trabajo para explicar como se produce
la explotación de los trabajadores. Esta teoría explica que valor (lo que pagamos por un
objeto) no se corresponde con el precio que pagamos por él.
El trabajo se divide en dos partes; el trabajo directo y el trabajo indirecto. El trabajo directo
es el que efectúan los trabajadores mediante maquinaria y materias primas. El trabajo
indirecto estaría detrás de la maquinaria y las materias primas ya que ha habido
trabajadores construyendo la máquina y extrayendo las materias primas. El trabajo
indirecto es muy difícil de calcular pero se puede estimar su valor mediante unas
complicadas fórmulas.
Marx justifica la explotación social con la teoría de la plusvalía; los trabajadores perciben
un salario que en principio es el valor de su trabajo, pero los capitalistas venden los
productos con un valor más elevado y según Marx aquí se produce la explotación ya que
los empresarios pagan menos de lo que vale el trabajo del obrero. El nombre que percibe
este fenómeno es plusvalía, que significa explotación social y de mano de obra al obrero y
beneficio para el empresario.
Marx estaba seguro de que la sociedad capitalista desaparecería mediante una revolución
del proletariado y el creía que había dos maneras de que esto sucediese:
a) Marx observaba que las empresas crecían debido a la fuerte competencia
existente que hacia que las empresas pequeñas desapareciesen y sólo quedaran
las empresas más fuertes. Marx preveía el oligopolio es decir, el Estado estaría
dominado por pocas empresas muy fuertes y donde la mayoría de la población
sería pobre, por lo que el sistema explotaría a la población.
b) Como consecuencia de la competencia, se emplearían más máquinas y éstas
sustituirían a la mano de obra y se produciría desempleo, lo que supondría una
bajada de los precios y de los salarios que ya eran muy bajos de por sí. Esta
situación llevaría a la pobreza total del trabajador y el conflicto sería inminente.
10
Marx se equivocó ya que la revolución socialista se produjo en un país feudal y no en un
país industrial.
Otra escuela es la de los neoliberales, esta escuela surgió a finales del siglo XIX y
principios del XX, también son llamados neoclásicos y su principal característica es la
aplicación de las matemáticas al estudio económico, su máximo exponente es Alfred
Marshall que es el creador del término homo economicus y a la vez el profesor de
Keynes.
Keynes o la escuela Keynesiana
Keynes es el economista más importante del siglo XX y el segundo de la historia tras

Adam Smith. Fue alumno de Marshall. Vivió una situación de crisis económica, en los
años treinta, muy fuerte y que duraría varios años. Keynes intentó crear una propuesta
para solventar la crisis. Keynes es famoso por ser el creador del Fondo Monetario
internacional y del Banco Mundial.
Los orígenes del crack del 29 son;

• El sistema capitalista comenzó a degenerar ya que se habían creado grupos
empresariales (TRUST) que do- minaban el mercado en su totalidad como si éste
fuera un monopolio por lo que los precios subían y la calidad disminuías. Sin
competencia no hay mercado.
• La mayoría de la población apenas tenía poder adquisitivo y apenas podía comprar
por lo que la economía sufría esa escasez de demanda.
• Se produjo una gran especulación en los mercados de valores, que se produjo porque
el precio de las acciones empezó a subir en bolsa, no porque las empresas
tuvieran beneficios sino porque había más demanda que oferta. Se especulaba
tanto que al final las acciones no tenían valor ya que las empresas no tenían
dinero.
La quiebra bancaria fue el desencadenante de la crisis ya que provocó la quiebra de

numerosas empresas y la pérdida de dinero.
EEUU exportó esta crisis a todo el mundo debido a la importancia de la economía
americana y a la gran cantidad de créditos que facilitó a países de todo el mundo.
Como consecuencia de la crisis se creó una recesión a escala mundial lo que comportó
importantes tensiones sociales, muchas pérdidas de trabajo y que los gobiernos tuvieran
que intervenir. El teórico de esta intervención fue Keynes. En esta intervención Keynes
dice que los mercados libres no siempre funcionan, en muchas ocasiones fallan, prueba
de ello es que no creía lógico que hubiera desempleo mientras crecía la economía. En
segundo lugar creía que lo más importante de una economía, más que la producción es la
demanda agregada, que está compuesta por el consumo privado, el consumo de las
empresas (inversión), el consumo de las administraciones públicas (gasto público) y la
demanda neta del exterior (la diferencia entre las importaciones y las exportaciones.
Demanda agregada = a+b+c+d.
Keynes afirma que como consecuencia de la crisis las empresas no invierten, se reduce
el consumo privado, hay menos demanda exterior y todo ello comporta que la demanda
agregada disminuya lo que a la vez comporta una disminución de la producción y de los
salarios y por extensión una disminución de la demanda agregada. Para los clásicos, la
11
situación se arreglaría por sí sola, pero Keynes pensó que se tenía que intervenir para
solventar la crisis y esa intervención se basaba en una buena administración del gasto
público; el Estado tenía que gastar más creando puestos de trabajo, infraestructuras
públicas y subvencionar a las empresas privadas. Keynes puso mucho ahínco en la
creación de infraestructuras públicas como carreteras, puentes, hospitales etc.
Economía de la Salud
El actual modelo biologicísta tuvo sus orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus orígenes
permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de
epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación
dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita también el
diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también
que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias
para impactar el conjunto social.
A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una
relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para
actuar en forma coherente.
En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad

poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados,
simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para
desencadenar inclusive epidemias.
La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las
ciencias biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk,
1994), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones
epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un
modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de
respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos,
políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y
social.
En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones

individuales y colectivas, biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de
resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas.
Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas
de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno
ambiental.
La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del

proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual
solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El
sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió
determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de
una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo
"higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones
filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión
12
curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el
acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora regresamos a esa
época?
Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para

los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un
sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad".
Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la

crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de
la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó
negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un
replanteamiento que terminó orientándose en una línea de demanda agregada mediante
el gasto público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se
vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de
segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación
hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el
conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la
fuerza de trabajo (integración y política social), y a la generación de un proyecto
hegemónico (intelectual y moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001).
Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del
reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo
público, y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasgos estructurales
comunes: biologismo; concepción teórico mecanicista/evolucionista/positivista;
ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud-enfermedad como
mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura
desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico-
paciente asimétrica; relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar
a la sumisión; concepción del paciente como ignorante; inducción a la participación
subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de
acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural;
no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización
formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto
de exclusión de otros modelos, tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia
inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la
calidad y ética en la atención. (Menéndez, )
Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder

orientado según criterios de jerarquías internas y externas, centralizada y burocrática, al
interior de la cual hay mínima responsabilidad individual, y hay una subordinación
creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos.
Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de

la "industria de la salud", la cual está gobernada por compañías transnacionales,
"capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que
conviene obviamente a sus intereses.
Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del
Estado, se posibilitó el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin
13
embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo
nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado",
que fue consecuencia de las políticas de reactivación del aparato productivo por
eliminación gradual de impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales,
iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países subdesarrollados:
la eliminación del gasto social y el "adelgazamiento" del Estado mediante acciones
privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios
considerados como públicos. Esto trajo inmediatamente una crisis del sistema público y
de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una
mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, en función de la
capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente
ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez esta supeditada a la posición económica,
social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por
lo que a cada clase social corresponde una forma de atención.
14
PLAN DE SESIÓN
Profesor : Mag.Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.
Tema : Macroeconomía: Aspectos básicos.
Sesión N° : 03
salud.
Macroeconomía. Cuentas Nacionales en Salud. Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú. La

Estructura del Financiamiento y Gasto. El Acceso a la Atención.
Lectura.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. Diagnóstico del cumplimiento de los contenidos y preguntas y respuestas del tema y/o lectura con
asignación de puntos.

1. Portocarrero Augusto (1998). Equidad en el Gasto Público en Salud, Perú, 1997. Informe
de Consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, octubre.
2. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP
2001.
………………………………………….. ……………………………...
15
MACROECONOMÍA
• Es parte de la economía que estudia el comportamiento agregado de los agentes

económicos a nivel global y no individual. Algunas cuestiones que estudia son; el empleo,
la inflación, el P.I.B., la política económica etc.
• Es la rama de la economía especializada en el análisis de variables agregadas, como

la producción nacional total, la renta, el desempleo, la balanza de pagos y la tasa de
inflación.
• Estudio de los sistemas económicos de una nación, región, etc.; como un conjunto,
empleando magnitudes colectivas o globales
Cuentas Nacionales en Salud
Objeto de Estudio y Límites
• Actividades principalmente relacionadas con la prestación de servicios de salud

humana. Incluye :
- Su regulación, normatividad y administración
- Entrenamiento de recursos humanos
- Consumo de medicamentos de uso humano y material médico
- Inversión en infraestructura y equipamiento
• Se excluye el gasto en educación, nutrición, saneamiento y pensiones
Ámbito
• Incluye a todos los agentes involucrados: instituciones, empresas y personas; del

sector público y privado; formal e informal
• (nuevos agentes en el período de estudio)
• Los hogares no sólo son destino final de los servicios de salud, sino también
financiadores de los mismos
• Protección social: financiamiento y gasto en servicios de salud a grupos poblacionales
tenedores de un derecho u objeto de focalización específica (“seguros públicos”)
Métodos de estimación
• Flujos financieros
- Agentes, fuentes, fondos y prestadores; mecanismos de transferencia
- Distribución del gasto público según funciones de salud
16
• Cuentas Satélite de Salud
- Cuentas de producción y generación del ingreso
- Equilibrios de servicios de salud y medicamentos (Gasto de bolsillo de los
hogares en salud)
- Indicadores demográficos de los hogares (1995-96).
Clasificaciones: Flujos de financiamiento
Agentes Fuentes
Hogares pagos de bolsillo
Empleadores cotizaciones seguro social
Gobierno recursos ordinarios y endeudamiento
Organismo Internacional cooperación externa
Donantes internos donaciones internas
Clasificaciones: Fondos
• Referido a fondos de aseguramiento:

- Seguridad Social en Salud
• (EsSalud)
• Entidades Prestadoras de Salud
- Seguros y autoseguros privados
• Seguros
• Autoseguros (Fondos de empresas)
• Autoproductoras de salud
• Entidades Prestadoras de Salud
- Seguros no organizados como fondos
• Sanidad de la Policía y Fuerzas Armadas
• Seguros públicos en desarrollo
Clasificaciones: Prestadores
• Públicos
- Ministerio de Salud
- Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales
- Otros prestadores públicos: beneficencias y municipios
- EsSalud
• Privados
- Privados Lucrativos
- Privados no lucrativos
- Farmacias
-
17
- Privados Lucrativos
• Clínicas privadas especializadas y no especializadas
• Centros médicos y policlínicos
• Consultorios médicos y odontológicos
• Laboratorios
• Centros Diagnóstico Imágenes
• Prestadores de medicina tradicional y alternativa
- Privados no lucrativos
• Centros y postas medicas en parroquias
• Comunidades terapéuticas, ONGs
- Farmacias
• Farmacias y boticas ubicadas fuera de prestador institucional.
Clasificación: Funciones de Salud
• Rectoría pública
• Administración Pública
• Prestación de Servicios de Salud
• Inversiones
• Actividades complementarias de salud pública
• Otras funciones
Clasificación: Rectoría Pública (FESP-OPS).
- Monitoreo, Análisis situación salud

- Desarrollo políticas, planes
- Vigilancia de Salud Pública, Investigación Aplicada
- Promoción de la Salud
- Participación Social y empoderamiento
- Regulación y fiscalización
- Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitación
- Transferencia financiamiento a CLAS
Clasificación: Prestación de Servicios de Salud
- Administración de establecimientos de salud

- Servicios de Salud financiados con seguro
- Servicios de Salud no financiados con seguro
- Medicamentos e insumos médicos comprados por el establecimiento
Clasificación: Resto de Funciones de Salud
• Inversiones
- Infraestructura y equipamiento
- Mantenimiento
• Actividades complementarias de salud pública
- Distribución de raciones nutricionales (enfermos)
18
- Saneamiento básico rural
• Otras funciones
- Producción de biológicos
- Pensiones
Principales resultados Perú 1995-2000- Financiadores de la Salud
AGENTES: 1995 2000
Hogares 45,8 37,3
Empleadores 25,6 35,0
Gobierno 25,2 24,0
Coop Técnica Internac 1,4 1,1
Otros 1,3 1,9
Donaciones Internas 0,7 0,7
Total 100,0% 100,0%
Principales resultados Perú 1995-2000- Dónde gastan los hogares
1995 2000
Boticas y Farmacias* 49,8 45,1
Prestadores privados 34,0 37,9
Prestadores públicos 5,6 12,0
Prestación EsSalud (no afiliado) 0,6 0,4
Aportes seguro social salud 8,5 0,6
Seguros privados 1,5 2,1
Aportes a EPS - 1,9
Total 100,0% 100,0%
• Ubicadas fuera del prestador
Principales resultados Perú 1995-2000-
Gasto Utilización*
19
MINSA Nacional 26,1 49,6
Otros públicos 0,1 1,7
Sanidades 4,1 0,9
EsSalud 25,1 17,3
Farmacias y Boticas 17,7 12,7
Prestador Privado Lucrativo 22,9 9,7
Curandero 0,7 4,3
Prestador Privado no Lucrativo 1,6 3,8
Administradora de Fondos 1,7
Total 100,0% 100,0%
* Distribución del 100% personas que acuden a prestador de servicios
Principales resultados Perú 1995-2000- Demanda de Medicamentos
1995 2000
De establecimientos MINSA 5,5 7,9
De Otros establec. Públicos 1,1 0,9
De establecimientos EsSalud 7,4 14,7
De establec. Priv s/fines lucro 0,4 0,7
En establec. Privado Lucrativo 1,3 2,5
De Autoseguros 1,1 1,6
En farmac y boticas (gasto bolsillo) 80,1 63,0
En farmac y boticas (por seguros) 3,1 8,7
Total 100,0% 100,0%
Principales Indicadores Perú 2000
• 26 millones de habitantes
• País en descentralización desde fines del 2002
20
• Ingreso nacional per cápita: US$ 2,080
• Población rural: 27%
• Población pobre: 54%
• Población en pobreza extrema: 24%
• Expectativa de vida al nacer: 70 años
• Menores de 5 años con desnutrición severa: 27%
• Población con acceso a saneamiento en vivienda: 51%
• % PIB en salud: 4,7%
• Gasto en salud per cápita: US$ 97
• % del financiamiento público en salud: 24%
Algunos Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú
La Estructura del Financiamiento y Gasto
La elaboración de las Cuentas Nacionales en Salud para los años 1995 y 1996 ha
permitido conocer la estructura del financiamiento y gasto en salud. El gasto per cápita
promedio en salud en 1996 fue de US$ 121, con un rango de distribución de US$ 91 para
el MINSA y US$ 174 para el prestador privado. En el mismo año, se gastaba el 4,0% del
PBI en la atención de la salud, siendo posible una subestimación del financiamiento
privado. Perú tiene un gasto en salud por debajo del promedio latinoamericano, alrededor
del 7%, comparado con países de nivel similar de producto nacional.
El financiamiento de la atención de salud es efectuado por el gobierno, los hogares y las

empresas con el 38, 32 y 29% respectivamente. Los recursos del Gobierno son
canalizados a la sede central del MINSA y a las Direcciones Regionales de Salud. Los
recursos de los hogares se destinan preferentemente a la compra en farmacia sin
intermediación de los servicios de salud, así como al pago de tarifas por la atención
privada. Pocos hogares cotizan directamente a EsSALUD un seguro potestativo o
adquieren directamente pólizas de seguros. Las empresas cotizan sus pagos a EsSALUD
para el aseguramiento en salud de sus trabajadores y en menor medida contratan
seguros privados. Los fondos del aseguramiento en salud incluyen los recursos captados
por EsSALUD y los seguros privados (Figura No. 1). Debe relevarse que desde 1993 el
gasto público en salud ha sido creciente y su participación en el gasto del Sector Público
subió del 9,9% al 13,1% entre los años 1992 y 1995.
El Acceso a la Atención
Se comparan los resultados de las Encuestas Nacionales de Niveles de Vida (ENNIV)

correspondientes a los años 1994 y 1997.
Destacan tres observaciones:
a) En el año 1994, el 30,4% de la población nacional declaró haber percibido enfermedad

o accidente en las últimas cuatro semanas previas a la encuesta (ENNIV 1994). En el año
1997, la pregunta agregó la situación de "malestar en salud", con lo que el 34,0% de la
población nacional declaró haber percibido enfermedad, malestar o accidente en las
últimas cuatro semanas previas a la encuesta (ENNIV 1997). Aunque estos porcentajes
puedan esconder cierta subestimación, ya que las encuestas recogen el reporte o
percepción de enfermedad de las personas la que puede diferir de la necesidad que las
21
mismas presentan, siendo una consecuencia inmediata la subestimación de la necesidad
en salud de los pobres rurales, constituyen la única información disponible a nivel
nacional. Se presentan los niveles de utilización de los servicios de salud a partir del
100% de las personas que declararon haberse visto afectada por estas situaciones.
b) La consulta institucional se elevó del 32,2% al 43,5% debido fundamentalmente al

incremento de la cobertura del MINSA del 16,3% al 25,0%. Esta entidad que tiene la red
más amplia de establecimientos, presenta desde 1994 un sostenido e importante gasto
para elevar su capacidad resolutiva, sobre todo en el primer nivel de atención, logrado
fundamentalmente por el Programa de Salud Básica para Todos.
c) Adicionalmente, la oferta privada institucional (consultorio, clínica) y la no institucional,

como es la prescripción directa en farmacia, elevaron su participación, lo que es
compatible con la mejora en la producción nacional y el descenso en los niveles de
pobreza del 57,4 al 50,7% de la población nacional durante el mismo periodo (ENNIV
1994, 1997).
Pese a las mejoras, persiste un grupo importante que no logra acceder a una consulta
institucional, aún considerando necesaria la consulta para atender su problema de salud.
En 1997, este grupo era del 30% del total de la población que considera necesaria la
consulta, y agrupa tanto a aquellos que no pudieron consultar, como a los que tuvieron
que conformarse con acudir a la consulta no institucional. Cuando se explora en la ENNIV
1997 por las razones de falta de acceso, destacan la falta de dinero con el 76% de las
respuestas, seguido de argumentos referidos a la distancia y calidad. Dicho de otro modo,
el 22,8% de la población que considera necesaria la consulta no accede por razones
económicas.
22
PLAN DE SESIÓN
Tema : Microeconomía. Teoría de la producción, teoría de los costos.
Sesión N° : 04
III. OBJETIVO DE LA UNIDAD I
salud.
IV. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES
Microeconomía: Indicadores. Demanda de mercado, oferta de bienes. Conceptos: eficacia, eficiencia.

Taller.
V. METODOLOGÍA

VI. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN

Otros
VII. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN
VIII. EVALUACIÓN
IX. FUENTE DE INFORMACIÓN
a. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.
………………………………………….. ……………………………...
23
LA MICROECONOMÍA
Es parte de la economía que estudia el comportamiento de los agentes económicos

individuales que son dos; las empresas, que son los que producen los bienes y los
consumidores. Algunos aspectos que estudia la microeconomía son; la formación de
precios, los gustos de los consumidores, los costos de las empresas etc.
Teorías:
Teoría de la producción
Estudia la tecnología de producción de la empresa. Es decir la relación física que

describe como se transforman los factores como el trabajo y el capital en productos
como (automóviles y televisores).
En el proceso de producción las empresas convierten los factores de producción o

insumos o recursos productivos en productos.
Teoría del bienestar
Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima

satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la
demanda.
Teoría de la empresa
Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima

satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la
demanda.
Teoría económica del sector público
Estudio de las decisiones microeconómicas del estado a través de la provisión bienes

públicos, la regulación de determinados sectores de la economía, etc.
Teoría de la distribución
Estudio de la retribución a cada factor productivo según su aporte a la producción.

Comprende el desarrollo de una importante etapa del proceso económico, la
distribución, es decir del reparto de la riqueza generada.
Teoría del Bienestar
Estudio del equilibrio y armonía en el mercado, en el consumo y la producción
24
Componentes de la Microeconomía
 Oferta: es la forma en que las empresas deciden qué y cuántos bienes y servicios
producirán, y con qué combinación de factores productivos.
 Demanda: es la forma en que los individuos y/o familias (economías domésticas)
determinan su demanda de bienes y servicios.
 Equilibrio: es la forma en que los mercados relacionan la oferta y la demanda.
Tipos de mercado:
 MERCADO DE COMPETENCIA PERFECTA.
Es conocido también como mercado de competencia cero. No es un ente real, se

trata de un modelo, un ideal, no se consigue en la realidad.
 COMPETENCIA IMPERFECTA.
MONOPOLIOS.:
Estructura del mercado donde existe un único ofertante que ejerce control sobre
los precios y las cantidades de equilibrio en el mercado. Es la existencia de una
sola empresa.
MERCADO OLIGOPÓLICO.
Estructura de mercado que se caracteriza por la existencia de un pequeño grupo

de oferentes. En el caso específico de los mercados, con dos oferentes se puede
utilizar indistintamente los términos “oligopolio” y “dúopolio”.
MERCADOS MONOPOLISTICOS.
Se caracterizan por la existencia de cierto número de empresas (más de diez). El

bien es obligatoriamente diferenciado. Cada oferente posee un monopolio dentro
del nivel de calidad que ofrece
La elasticidad
Busca medir el impacto, o el grado de las variaciones de las demandas o las ofertas
de los productos dadas diversas variaciones de precios.
Eficacia
Es la capacidad de alcanzar metas y objetivos.

 Se refiere a los resultados en relación a las metas y cumplimiento de los
objetivos organizacionales.
25
Ejemplo: matar una mosca de un cañonazo es eficaz (o efectivo: conseguimos el
objetivo) pero poco eficiente (se gastan recursos desmesurados para la meta
buscada). Pero acabar con su vida con un matamoscas, aparte de ser eficaz es
eficiente.
Eficiencia
 La palabra eficiencia proviene del latín efficientia que en español quiere decir,
acción, fuerza, producción.
 Es la relación entre el resultado alcanzado (habiendo logrado los objetivos) y los
recursos utilizados.
 Consiste en realizar una actividad al menor costo posible y en el menor tiempo, sin
desperdiciar recursos económicos, materiales y humanos
26
PLAN DE SESIÓN
Tema : Mercado de Servicios de Salud.
Sesión N° : 05
II. OBJETIVO DE LA UNIDAD II
Determina la estructura y el comportamiento del mercado de servicio de salud con énfasis en la Salud
sexual y Reproductiva.
Mercado de Servicios de Salud. Aspectos económicos de la política sanitaria. Lineamientos de Política del
sector salud.
Seminario.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
………………………………………….. ……………………………...
27
El sector público y la salud
En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la

opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado
del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas
asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma
extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada
vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor
equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del
Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto público.
El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y

aplicación de la política sanitaria:
1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población. Campañas

anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.
2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y

alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen
aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la reglamentación
de farmacia, etc.
3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a hacer

algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de financiar la
seguridad social a los empleados y empleadores.
4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante los
impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación privada
de servicios de salud.
5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando

infraestructuras de su propiedad y empleados públicos.
En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar los
criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorización y
racionalización:
Eficacia y equidad: Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es
decir, el ratio resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a
la elección entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe
financiar al proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece
cierta ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia
del gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera
generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero
también se cree (con poca certeza) que el servicio público tiende a ofrecer más equidad
28
en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a ofrecer
más calidad de salud a menos personas.
Priorización. Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán

financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de
priorización, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin
tener en cuenta la capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de
meses en la prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar
y su negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar:
• La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea
posible garantizar para todos los ciudadanos.
• La provisión de servicios (y la utilización de instrumentos) de mayor ratio
resultado/costo, tales como los sistemas de vacunación e información.
• Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no están
capacitados para financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la
eficacia.
• Otro posible criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos (las enfermedades
de los jóvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria
tendrá un efecto más prolongado.
Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio. El
sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que
no existe ningún estímulo a la restricción de la oferta o la demanda. El paciente
demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor calidad
sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en realizar
una estimación del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional del
presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico conducen a
los sistemas reales de asignación de presupuestos limitados por grupos sociales definidos
como RUG (Resource Utilization Groups).
Lineamientos de Política del Sector Salud
1. Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad
2. Atención integral mediante extensión y universalización del aseguramiento en

salud
3. Política de Suministro y Uso racional de Medicamentos. Política andina de

medicamentos
4. Política de Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos con respeto y dignidad

5. Creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
6. Impulsar el Nuevo Modelo de Atención Integral de Salud
7. Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial
8. Financiamiento interno y externo orientado a los sectores de más bajos
recursos
9. Democratización de la salud
29
PLAN DE SESIÓN
Tema : Demanda Sanitaria. Determinantes.
Sesión N° : 06
Demanda de servicios. Factores que regulan la demanda. Leyes de la demanda. Tipos de demanda.
Seminario.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
30
………………………………………….. ……………………………...
DEMANDA DE SERVICIOS.
“ DEMANDA ”
Definición: “Cantidades de un bien o servicio que un consumidor puede y está dispuesto

(de forma explícita) a adquirir (para cada nivel de precios señalado para el mismo y para
unas circunstancias de mercado dadas). En el ámbito sanitario y como criterio de
asignación de recursos, representa la expresión de las preferencias de los individuos en
forma de su disposición a pagar a cambio de recibir servicios sanitarios y satisfacer así su
utilidad individual a través de sistemas de mercado ”.
Factores que regulan la demanda: En general se admite que la demanda depende de:
a) la percepción que las personas tengan de sus necesidades de salud
b) la seguridad que tiene el usuario que el gasto en salud que realizará le brindará
beneficios proporcionalmente mayores a la “inversión” o “gasto” (percepción subjetiva)
que efectuará.
c) el precio del bien o servicio
d) el precio de otros bienes complementarios o sustitutivos
e) la renta: flujo de beneficios que recibe un individuo (en forma de salarios, intereses,
dividendos u otros ingresos) o rinde anualmente una cosa.
f) los gustos o hábitos de los individuos.
Tiene como juicio de valor la soberanía del consumidor. Como noción económica la
eficiencia del consumo. Como objetivo: la maximización de la utilidad individual a través
del sistema de mercado.
Leyes de la demanda: observación empírica según la cual cuando baja el precio de un

producto, aumenta su demanda de parte de los individuos.
Esta ley tiene tres excepciones:

a) Efecto especulación: la demanda de valores mobiliarios crece cuando aumenta su
precio, en la creencia de que a corto plazo crecerán aún más.
b) la demanda de ciertos bienes de lujo crece cuando aumenta su precio porque concede
a su consumidor cierto prestigio social.
31
c) Efecto Giffen: la demanda de productos de primera necesidad – para niveles muy
bajos de Renta – crece cuando aumenta su precio.
Tipos de demanda:
Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la

cantidad de trabajo que tienen en relación a su capacidad productiva, nivel de
instalaciones y resultados económicos deseados y obtenidos. La demanda total puede
variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia.
Para mantener la demanda total se debe medir el grado de satisfacción de los clientes y
asegurarse que se está haciendo un buen trabajo.
Demanda potencial o latente: aquella demanda ante la cual un significativo número de

clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente.
Demanda de naturaleza sanitaria que es percibida (aunque no expresada) por un

individuo y que algún experto diferente de él considera necesaria. Es la diferencia
existente entre las necesidades justificadas (y percibidas por los propios pacientes) y las
explícitamente manifestadas (aunque no lleguen a ser objeto de atención) ante los
proveedores de atención sanitaria.
Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente
de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla.
Demanda irregular: Aquella que varía en base a la estación climática, el día o incluso la
hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo,
según su fluctuación.
Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto a su volumen,

lugar y tiempo en que será formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carácter en el
proceso de enfermar lo que dificulta la planeación individual de gasto y ahorro de los
individuos y favorece la constitución de sistemas de aseguramiento para cubrir esta
contingencia ”.
Demanda imprevista, inesperada o desplazada: aquella originada por determinados

grupos humanos o segmentos de clientes que no se había previsto o deseado captar con
la oferta presentada.
Demanda excesiva: aquella que se presenta cuando es mayor a la que las

organizaciones pueden o quieren manejar. El exceso de demanda puede llevar al
deterioro de la calidad del trabajo desempeñado.
Demanda expresada: aquella demanda que se ejercita de forma explícita por parte de
una población. Puede ser superior al volumen de utilización a causa de la existencia de
listas de espera por la limitación de los recursos disponibles o a causa de diferencias
entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales.
Demanda decreciente: situación producida cuando el mercado o las personas se

desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se
puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta.
32
Demanda inexistente: cuando los clientes a quienes se dirige la oferta de un producto o
servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella.
Demanda derivada: aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen

en el proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados. Aquella
cuyo nivel depende de la demanda de los servicios en los que intervienen.
Demanda inducida por la oferta: aquella producida como consecuencia del

desconocimiento completo de las características del producto o servicio, de parte de los
agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor del servicios y se sitúa
por encima de la que el consumidor habría realizado de haber dispuesto de suficiente
información. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es
motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria
Se le podría definir como “ la sobre-demanda inducida por oferta con información indebida
o insuficiente ”.
Demanda justificada: Aquella demanda para la que tanto la sociedad como los expertos
médicos (además del propio individuo) están de acuerdo con su existencia, dado que
responde a razones apreciadas como objetivas por todos ellos. Se opone a la demanda
sanitaria injustificada que es aquella expresada por los individuos en contra de la opinión
de la sociedad o los expertos.
Demanda opcional: Situación peculiar que se produce en el mercado de los servicios

sanitarios cuando éste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente
producida, al objeto de “reservar” parte de la oferta para que no existan problemas de
utilización de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en
cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener
garantizado el acceso en caso de necesidad.
Demanda desalentada: Situación creada cuando una empresa desea disminuir la

demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a través de actividades
denominadas como “ descremado ” (cuando reorientan sus acciones de venta a
solamente algunos segmentos de población dejando de lado a grupos de actuales
clientes) o de “ obsolescencia planificada ” (cuando dejan de ofrecer ciertos productos o
servicios buscando lograr una especialización prefijada.
33
PLAN DE SESIÓN
Tema : Oferta Sanitaria. Determinantes.
Sesión N° : 07
Oferta. Determinantes de la oferta. Ley de la oferta. Ley de la demanda. Oferta y demanda. Equilibrio del
mercado. Taller.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
34
………………………………………….. ……………………………...
OFERTA
Muestra las distintas cantidades de un bien que el oferente está dispuesto a ofrecer por
unidad de tiempo a los distintos precios alternativos.
El objetivo de todo productor es de maximizar sus ganancias.
DETERMINANTES DE LA OFERTA:
1. El precio del bien: al aumentar el precio del bien va a aumentar la cantidad

ofrecida y viceversa.
2. Precio de los recursos e insumos empleados en la producción del bien: Al
aumentar el precio de los insumos de un bien, su oferta va a disminuir y viceversa.
Al hablar del precio de los recursos e insumos se refiere al precio del trabajo
(salarios), precio de materias primas, precio de energía, etc.
3. La tecnología de producción: al mejorar la tecnología en la producción, la oferta
de un bien aumentará.
4. Precios futuros esperados: Si se espera que a corto plazo el precio del bien
producido aumente, la oferta aumentará, y viceversa.
5. Número de oferentes: Al haber un mayor número de oferentes la oferta de un
bien aumentará y viceversa.
LEY DE LA OFERTA: el incremento en el precio (P) causa un incremento en la cantidad

ofrecida (Qs) y una disminución en el precio ocasiona una reducción de la cantidad
ofrecida.
La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio
un productor estaría dispuesto a producir y vender de un cierto bien X:
Cantidad ofrecida
Precio (por unidad de
tiempo)
5 10
4 8
3 6
2 4
1 2
35
LEY DE LA DEMANDA: el incremento en el precio (P) causa una disminución en la
cantidad demandada (Qd) y viceversa, la disminución del precio elevará la cantidad
demandada.
La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio
un consumidor estaría dispuesto a comprar de un cierto bien X:
Cantidad
Precio demandada (por
unidad de tiempo)
5 2
4 4
3 6
2 8
1 10
OFERTA Y DEMANDA
Diariamente se perciben los cambios en los precios de los bienes y servicios que son
necesarios para el subsistir del ser humano.
La economía se basa en las decisiones que los agentes económicos (productores y

consumidores) realicen con tal de enfrentar la escasez de los recursos en base a los
costos y beneficios, los cuales concurren en el mercado.
El mercado está compuesto por consumidores y productores que intercambian bienes, y

es en esta concurrencia donde va a establecerse los precios de productos y servicios y
las cantidades producidas.
El conocer adecuadamente el comportamiento de los mercados es fundamental, ya que

son los que determinan la asignación de recursos en las economías.
EL MERCADO TIENDE AL EQUILIBRIO:
• Si el precio P es mayor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 > Pe, entonces se
da un excedente, el cual hará que el precio tienda a la baja:
36
• Si el precio P es menor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 < Pe, entonces se
da una escasez, la cual hará que el precio tienda al alza:
• Si el precio P es igual al precio de equilibrio Pe, o sea P1 = Pe, entonces el

mercado permanece estable, sin cambio:
37
PLAN DE SESIÓN
Tema : Equidad en salud: Fundamentos filosóficos
Sesión N° : 08
Equidad. Tipos de Equidad: Horizontal y Vertical. Criterios de equidad para la atención sanitaria.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
38
………………………………………….. ……………………………...
Equidad.
[Criterio normativo] Seleccionar asignaciones compatibles con justicia social.

Valores de la población
Justicia social detrás de la decisión de organizar Sistema Nacional de Salud.
La equidad es un concepto amplio que incluye:

• La exposición a factores de riesgo,
• El acceso a toda forma de atención y la financiación.
• La eficacia de la administración y de la asignación de recursos,
• Una gestión responsable y
• La autonomía del paciente y del dispensador del servicio.
La equidad es un concepto complejo, más amplio que el concepto de igualdad.

Abarca:
• La equidad de los resultados sanitarios, del acceso a toda forma de atención sanitaria
y del financiamiento.
Tipos de Equidad Horizontal y Vertical.
_ Equidad Horizontal: mismo tratamiento para igual necesidad.

Ej. 2 individuos con la misma enfermedad y gravedad deben recibir el mismo tratamiento.
_ Equidad Vertical: tratamiento diferenciado para necesidades diferentes.

_ más tratamiento para pacientes graves que leves.
Ej. trasladar el financiamiento de la asistencia sanitaria a la capacidad de pagar (impuesto
progresivo sobre la renta)
Criterios de equidad para la atención sanitaria: un instrumento para el análisis de

políticas en los países en desarrollo
Criterios de equidad para obtener un instrumento de análisis de políticas que sea de

utilidad en los países en desarrollo para analizar la equidad general de las reformas de la
atención sanitaria.
39
Incluye asimismo la eficacia en la administración y la asignación de recursos, ya que
cuando éstos son escasos, su uso ineficaz dará como resultado que no se satisfarán
necesidades que podrían haberse atendido.
A fin de que el público pueda influir en la atención sanitaria, la equidad también debe
incluir un factor de responsabilidad. Finalmente, la equidad también incluye formas
adecuadas de autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Los criterios ayudan
a realizar un examen integrado de objetivos que con frecuencia pugnan entre sí, lo que
obliga a traspasar las barreras interdisciplinarias sistemáticamente.
Esta misma teoría también puede ampliarse para, rebasando el marco de la prestación de
asistencia, examinar los determinantes sociales de la salud.
Criterios
Existen nueve criterios y cada uno de ellos contiene varios subcriterios para evaluar
aspectos concretos de la equidad de las reformas propuestas. Destacamos a continuación
las características principales de cada uno de los criterios.
Criterio 1: salud pública intersectorial

Criterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de acceso
Criterio 3: obstáculos no financieros al acceso
Criterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciación
Criterio 5. Financiamiento equitativo
Criterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atención
Criterio 7: eficiencia administrativa
Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivo
Criterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios
Criterio 1: salud pública intersectorial
El fundamento de este criterio es que hay determinantes sociales y otros factores de

riesgo «anteriores» al lugar de prestación de la asistencia que inciden en la salud de la
población.
El primer subcriterio exige que se estime en qué medida se beneficia la población de la

reducción de la exposición a varios factores de riesgo como resultado de las reformas.
Si bien no todas las reformas afectarán a todos esos factores, se incluye una lista amplia,
ya que cuantas más desigualdades en la exposición a riesgos se eliminen, más equitativo
será el sistema.
El subcriterio alienta a que se reúna información sobre esas exposiciones a factores de
riesgo.
El segundo subcriterio requiere que se elabore una infraestructura de información para

medir y vigilar las desigualdades en salud y realizar investigaciones sobre las alternativas
más eficaces para reducirlas.
El tercer subcriterio evalúa las reformas en función de su cobertura intersectorial y de la

participación de comunidades y grupos vulnerables en esos empeños. Por ejemplo, en
40
algunos países puede ser crucial centrarse en la disminución de la violencia o de los
accidentes, y en otros en el agua salubre u otros factores.
I. Grado en que la reforma aumenta el porcentaje de población, con una diferenciación

demográfica cuando sea pertinente y factible, que recibe lo siguiente:
.Nutrición básica
. Vivienda
Hacinamiento
Sin hogar
Físicamente adecuada
. Factores ambientales
Agua salubre (y tratamiento de las aguas)
Saneamiento (lucha antivectorial)
Aire puro
Reducción de la exposición a toxinas ambientales y en el trabajo
. Educación y educación sobre salud Alfabetización

Educación básica
Educación sobre salud
Educación nutricional
Educación sexual y sensibilización
Educación sobre el abuso de sustancias
Educación contra el tabaco
Educación contra el abuso de drogas y alcohol
. Seguridad pública y reducción de la violencia

Disminución de los accidentes de tráfico
Disminución de la violencia (homicidio, violación)
Violencia en el hogar (mujeres, niños)
II. Desarrollo de una infraestructura de información para vigilar las desigualdades en

salud. Mediciones periódicas de las desigualdades en salud, mediante indicadores
adecuados. Investigación de las intervenciones que tengan más posibilidades de reducir
las desigualdades en salud
III. Grado en que la reforma ha logrado aunar los esfuerzos intersectoriales en los planos
local, regional o nacional para mejorar los determinantes sociales de la salud, y grado en
que han participado los grupos vulnerables en la definición de esos esfuerzos
Criterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de acceso
La equidad requiere reducir los obstáculos financieros y no financieros al acceso a los

servicios necesarios.
El Criterio 2 reconoce que en muchos países en desarrollo existe un gran sector laboral
«paralelo» que no paga impuestos, donde en ocasiones trabaja entre el 60% y el 90% de
la población.
41
El Criterio 2 alienta a establecer una estrategia a largo plazo encaminada a lograr que la
mayor cantidad posible de trabajadores se incorporen al sector formal y puedan
beneficiarse así de unos planes de seguro sufragados mediante los impuestos generales,
los pagos a la seguridad social y las cuotas abonadas por los empleadores.
El Criterio 2 se centra en dos objetivos de la reforma del sector formal aparte del aumento
de las dimensiones del sector: ofrecer prestaciones uniformes y más adecuadas para
todos los grupos de trabajadores, e integrar los diversos planes que afectan a esos
trabajadores.
I. Cobertura del sector informal.

Acceso universal al paquete de servicios básicos más apropiado y mejora de esos
paquetes a lo largo del tiempo.
Paquete de atención primaria
Paquete de prestaciones básicas o régimen subvencionado
Cobertura de gastos catastróficos
Medicamentos incluidos
Gastos de transporte médico
. Cobertura transferible (geográfica, situación laboral)
II. Seguros en el sector formal impulsan a la población a pasar del sector informal al
formal
. Reducción de los siguientes obstáculos a la integración de las personas en el sector
formal:
corrupción y aplicación de las normas impositivas,
inscripción obligatoria
resistencia de los trabajadores a la inscripción
resistencia de las pequeñas empresas
. Cobertura familiar para los trabajadores inscritos

. Medicamentos incluidos
. Gastos de transporte médico
. Beneficios uniformes para todos los grupos de trabajadores
. Integración de varios planes para esos trabajadores
Criterio 3: obstáculos no financieros al acceso
El primer subcriterio evalúa las reformas según las medidas que se tomen para resolver
los fallos de la distribución de fármacos, suministros, instalaciones y personal.
El segundo subcriterio aborda las barreras por razón de sexo, que son especialmente
importantes para el acceso a la atención primaria, por ejemplo en las comunidades, en las
que los estudios realizados sobre niños con alto riesgo de defunción por enfermedades
diarreicas y neumonía parecen indicar que la falta de autonomía materna es un factor de
riesgo fundamental.
Los criterios resaltan la participación de los grupos políticos comunitarios como factor
esencial para reducir esos obstáculos, ya que la simple prestación de servicios no logrará
eliminarlos.
42
I. Reducción de la mala distribución geográfica
. Instalaciones y servicios
. Personal (composición y capacitación)
. Suministros
. Fármacos
. Horario laborales
. Transporte para recibir atención médica
II. Género
. Influencia en la toma de decisiones en la familia
. Movilidad
. Acceso a los recursos
. Autonomía reproductiva
. Prestación de servicios, participación de grupos políticos de la comunidad para hacer
frente a las barreras por razón de sexo
III. Culturales
. Idioma
. Actitudes y prácticas pertinentes para la enfermedad y la salud
. Recurso, por mala información, a prestadores de asistencia tradicionales no capacitados
(algunos curanderos, parteras, dentistas, farmacéuticos)
. Percepción de la calidad del sector público
IV. Discriminación por raza, religión, clase, orientación sexual o enfermedad, incluida la
estigmatización de los grupos que reciben asistencia pública
Criterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciación
La lógica subyacente es que todas las personas, independientemente de su clase, etnia o

sexo, tienen necesidades de salud comparables, y que existen obligaciones sociales
similares para satisfacerlas.
Las desigualdades en la cobertura y la calidad de los cuidados («diferenciación») reducen

la equidad de los Sistemas de salud
Algunas diferenciaciones son peores que otras. Ej. en el caso de los pobres que trabajan
del sector informal que carece de un paquete mínimo de prestaciones básicas mientras el
5% más rico de la población cuenta con seguros privados excelentes.
También es inevitable que existan diferenciaciones en sistemas con graves limitaciones

de recursos y un amplio sector informal.
I. Todos los servicios eficaces y necesarios que se considere asequibles, por todos los
proveedores necesarios
No existen exclusiones
II. La reforma reduce los niveles de diferenciación y uniformiza la calidad.

Integra los servicios dirigidos a los pobres y a los demás
Criterio 5. Financiamiento equitativo
43
Este criterio se basa en la idea fundamental de que el financiamiento de los servicios
médicos, por oposición al acceso, debe realizarse en función de la capacidad de pago.
La mayoría de los sistemas cuenta con tres fuentes principales de financiamiento:
Ingresos por impuestos,

Primas de seguros, y
Pagos directos.
Este criterio establece una distinción principal entre las partes del sistema basadas en los
impuestos y las basadas en seguros, observando que en ambos casos sigue habiendo
pagos directos por la prestación de los servicios.
Los sistemas basados en impuestos son más equitativos si su estructura es más

progresiva.
Los sistemas basados en seguros son más equitativos si las primas se establecen
basándose en la comunidad, en lugar de en el factor de riesgo.
El establecimiento de primas en virtud del riesgo desplaza la carga a los que tienen más
riesgo de padecer enfermedades.
Los pagos directos suponen la misma desigualdad en los sistemas basados en impuestos
y en los basados en seguros.
Una buena medida de la equidad en el financiamiento debe combinar todos esos

sistemas.
Criterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atención
La base de este criterio es que, un sistema que utilice sus recursos de forma más rentable
será más equitativo para los necesitados.
La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas porque los recursos son
siempre limitados.
Un subcriterio clave del Criterio 6 es la atención primaria en la prestación de servicios de

base comunitaria. Las reformas encaminadas a mejorar la atención primaria deben
garantizar una buena capacitación, la aplicación de incentivos, la asignación de recursos y
la participación de la comunidad en las decisiones que afectan a la prestación de
servicios.
El segundo subcriterio es fomentar la práctica basada en la evidencia en todos los

sectores de servicios, incluidas las prácticas preventivas, curativas y de gestión. Para
realizar avances en esta esfera, la base del subcriterio es la creación de una
infraestructura de información y una base de datos, así como una investigación de los
servicios de salud para apoyar la práctica basada en la evidencia.
El tercer subcriterio principal se refiere a las medidas para mejorar la calidad de los
servicios del sistema, incluidas la capacitación profesional, la formación continuada, la
acreditación y la participación de la comunidad en la evaluación de la calidad de la
atención.
44
I. Ënfasis en la atención primaria (AP)
. Capacitación en AP para prestar servicios basados en la comunidad
Participación de la comunidad
. Incentivos
. Asignación apropiada de recursos a la AP
. Participación comunitaria interactiva, incluidos los subgrupos vulnerables
II. Aplicación de prácticas basadas en la evidencia

Evaluación basada en la evidencia de métodos de gestión de la utilización de los servicios
. Infraestructura de información y base de datos
Investigación basada en la evidencia de las medidas clínicas y de salud pública
III. Medidas para mejorar la calidad

. Evaluación periódica de la calidad, incluida la satisfacción, mediante encuestas o con la
participación de grupos comunitarios, según proceda
Criterio 7: eficiencia administrativa

El Criterio 7 persigue la eficiencia en la gestión del sistema asistencial. Sin embargo, para
hacer frente a esos problemas se precisa una mayor responsabilidad, incluida una mayor
transparencia.
I. Reducir al mínimo los gastos administrativos generales

. Adquisición de tecnología apropiada
Compras
Mantenimiento
Formación
. Reducción de los costos de comercialización excesivos (hospitales o planes)
Reducción del exceso
Nombramientos y ascensos basados en la competencia
. Economías de escala apropiadas
. Reducción de las estructuras duplicadas, incluida la integración de programas verticales
Minimización de la pérdida de personal necesario por el conjunto del sistema (fuga de
cerebros)
II. Reducción de costos en las compras

. Reducción de la variación de los precios
. Reducción de los gastos en fármacos comprando al por mayor
. Recursos genéricos (de calidad) en la medida de lo posible
III. Minimización del desplazamiento de gastos

. Desplazamiento de gastos de la atención primaria a la terciaria
. Desplazamiento de gastos a los pacientes
. Desplazamiento de gastos al sector público o a seguros de otro tipo
. Desplazamiento de gastos entre planes
IV. Minimización de los abusos, los fraudes y los incentivos inadecuados

. Venta lucrativa de medicamentos por médicos rurales
. Profesionales sanitarios no calificados en zonas rurales
. Promoción indebida de medicamentos y aparatos
45
Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivo
El Criterio 8 es de vital importancia, ya que sin responsabilidad es poco probable que las
reformas tengan éxito en ninguna esfera. El motivo por el que se incluyó el rendimiento de
cuentas es que los sistemas de salud son responsables de mejorar la salud de la
población de manera equitativa, y los afectados por las decisiones y políticas que influyen
sobre el bienestar de manera tan fundamental deben comprender el sistema y ejercer el
control final sobre éste. Ese control no se puede ejercer si no se informa sobre la razón de
las decisiones relativas a la distribución de los recursos.
Esa responsabilidad incluye la transparencia: presupuestación global, procedimientos de

apelación justos, protección adecuada de la confidencialidad y medidas para imponer el
cumplimiento de las normas y las leyes. Ninguno de los subcriterios podrá ser efectivo sin
un fortalecimiento de la sociedad civil que permita a las personas comprender los
problemas existentes y las habilite para intentar introducir mejoras en el sector de la
salud.
I. Procedimientos explícitos, públicos y detallados para evaluar los servicios con informes
públicos completos
. Informes sobre la utilización
. Informes sobre el desempeño
. Informes sobre el cumplimiento de las normas
. Utilización de consultores calificados
II. Procedimientos deliberativos explícitos para asignar los recursos con transparencia,
justificando las decisiones con razones que todos los interesados puedan aceptar como
pertinentes
III. Presupuestación global
IV. Procedimientos justos para la presentación de reclamos

. Cauces legales (malpraxis)
. Cauces no legales de solución de conflictos
V. Protección adecuada de la privacidad
VI. Medidas para imponer el cumplimiento de las normas y leyes
VII. Fortalecimiento de la sociedad civil

. Entorno propicio para los grupos de defensa de intereses
. Fomento del debate público, incluida la participación de los grupos vulnerables
Criterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios

Este criterio es el que aborda de manera más directa una variable cultural. ¿Cuán
importante es la autonomía o la posibilidad de elección? Según algunas ideas basadas en
el funcionamiento del mercado, la elección razonada es necesaria para mejorar la calidad
y satisfacer las verdaderas preferencias. Pero, ¿cuánto poder de elección y qué tipo de
elecciones deben propugnarse?
En consecuencia, puede no existir un único sistema más equitativo, sino muchos planes
equitativos. Los criterios tienen en cuenta diferencias culturales y de otro tipo.
46
I. Grado de elección del consumidor
II. Grado de autonomía de los profesionales sanitarios
PLAN DE SESIÓN
Tema : Costo en salud.
Sesión N° : 10
II. OBJETIVO DE LA UNIDAD III
Analiza los tipos de financiamientos y Gasto de las organizaciones proveedoras de Bienes y servicios de
salud con énfasis en la salud sexual y reproductiva.
Costos. Etapas en el costeo de un paquete básico. Clasificación de los costos. Metodología de Costeo de
actividades en salud. Costo per cápita. Economía de Escala.
Taller
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
47
a. MADUEÑO DÁVILA, Miguel Sistema de tarifas y exoneraciones (ste): línea de base y estudio de la
demanda de salud Lima 2000, 2002
………………………………………….. ……………………………...
COSTOS
 Es el total de recursos que dedicamos para obtener un bien o servicio ya sea por
compra, intercambio o producción.
 Conjunto de gastos que se han realizado con el objeto de producir un bien

económico determinado.
 Representa una porción del precio de adquisición de artículos, propiedades o

servicios.
Etapas en el costeo de un paquete básico
1. Establecer el proceso productivo.

2. Estimar la demanda de atenciones
3. Calcular los recursos humanos y materiales necesarios
4. Estimar costos
1. Establecer el proceso productivo.
 Programación de actividades
 Fichas de protocolización
2. Estimar la demanda de atenciones
Determinar cuántas atenciones se espera prestar en una determinada población.
Para ello debemos contar con:
• Datos demográficos
• Información epidemiológica
• Estudios de demanda
48
3. Calcular los recursos humanos y materiales necesarios
 Determinar el equipo de salud.
 El Equipo de Salud es el grupo de profesionales que brindará las

atenciones del paquete básico a un número determinado de personas.
 A partir del número determinado de atenciones
 Materiales necesarios: Equipos, Instrumental,

Medicamentos e insumos.
4. Estimar costos
Se pueden clasificar los costos en cuatro categorías:
Costos Directos Fijos

Costos Directos Variables
Costos Indirectos Fijos
Costos Indirectos Variables
Costos Directos Fijos
 Son aquellos costos que se asigna directamente a una unidad de producción y cuyo
importe permanece constante, independiente del nivel de actividad de la empresa.
Salarios del equipo de salud

Depreciación de los equipos médicos
Costos Directos Variables

 Son aquellos costos que se asigna directamente a una unidad de producción y que
varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de producción o actividad de la
empresa.
Medicinas
Insumos
Costos Indirectos Fijos
 Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante
algún criterio de reparto y cuyo importe permanece constante, independiente del nivel
de actividad de la empresa.
Depreciación de vehículos
Gastos de Administración
Costos Indirectos Variables
49
 Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante
algún criterio de reparto, y que varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de
producción o actividad de la empresa.
Transporte
Ej. Combustible
Costo per cápita:
 Es el resultado de dividir el costo por el número de personas protegidas por él, se

atiendan éstas o no.
Economía de Escala:
 Se disminuyen los costos fijos por compra en grandes volúmenes y curva de

experiencia adquirida.
 Se alcanza mayor eficiencia.
TIPOS DE COSTOS
COSTO TOTAL: Costo Fijo + Costo variable.

Costo Fijo : es todo rubro que no se relaciona con el volumen de producción
Costo Variable: sí se relacionan con el volumen de producción.
Incluye a todos los insumos o elementos que se consumen en el acto productivo
COSTO PROMEDIO COSTO TOTAL
VOLUMEN DE PRODUCCIÓN
COSTO MARGINAL: Costo por unidad adicional de servicio o producto.
COSTO INCREMENTAL: COSTO TOTAL EN B – COSTO TOTAL EN A
PRODUCCIÓN EN A – PRODUCCIÓN EN B
La curva de costos es un conjunto sucesivo de pequeños segmentos de recta. Los puedo
dividir conforme a necesidad. Por esos e puede determinar cuál es el costo incremental
en cada período en el que pueda dividir mi curva.
CONTABILIDAD DE COSTOS: es proceso parte del sistema gerencial.
ANALISIS DE COSTOS
Es parte del análisis del proceso de producción. Sumas de dinero e inversiones
efectuadas. Es análisis contable.
Lo donado no ingresa en la contabilidad de una empresa al momento de determinar el
costo de producción, pero sí lo invertido.
Se puede hacer :
Costeo por Programa: Cuando hace un cálculo global. Ej: lo que se gasta por Salud en
el país.
50
Costeo por Asignación Escalonada: Los rubros básicos (ej.limpieza, seguridad, etc) se
dividen proporcionalmente en los rubros subsiguientes más complejos, de acuerdo al
volumen de producción o representatividad o peso .
Ej. Cada acto quirúrgico realizado en el Hospital X incluye un porcentaje del gasto total de
limpieza del hospital. Lo mismo es respecto a Seguridad y demás rubros básicos de
gastos.
Este proceso de Asignación Escalonada también se conoce como step down (escalera
abajo).
Costeo por actividades: de abajo hacia arriba. Se costea cada acción que conforma una
determinada actividad específica. Para operar se necesita: tantos soles de gasa, algodón,
luz de ambientes, etc.
TIPOS DE COSTOS:
-- NORMATIZADOS O ESTANDAR: lo que debería costar algo
-- FIJOS Y VARIABLES: si intervienen o no en el cálculo del volumen de producción. A
largo plazo los Costos Fijos se convierten en Variables.
-- DIRECTOS E INDIRECTOS:
Directos: los que están relacionados directamente con la actividad que se analiza. Ej.: en
Radiología: el radiólogo, las placas, el revelador y fijador, personal asistente, equipos de
Rx, etc.
Indirectos: los que coadyuvan a la producción del servicio pero no le son exclusivos: ej.
limpieza, vigilancia, agua, archivo general, lavandería, Dirección del Hospital
PRORRATEADOS etc.
-- MARGINAL E INCREMENTAL:
Marginal: es el adicional para obtener una unidad extra de producción
Está referido a un determinado volumen adicional de un producto ( subir la producción de
400 a 500 unidades etc.)
Incremental: es el adicional de una actividad cuando se le incluye una ventaja o
característica adicional.
-- TOTAL O PROMEDIO: sumatoria de todos los egresos para producir algo.
LOS ECONOMISTAS HABLAN DE COSTOS

LOS FINANCISTAS HABLAN DE GASTOS
Costo: pago efectivamente incurrido
Gasto: lo no retornable. Lo que no es inversión.
MÉTODOS PARA CONOCER LOS COSTOS DE UNA ACTIVIDAD.-
-- MÉTODO DE LOS INGREDIENTES
51
a) Identificar todos los ingredientes del proceso de producción.
b) Identificar una unidad de medida.
c) Valorar el costo por unidad de medida.
d) Identificar el volumen usado de cada ingrediente en cada unidad de medida.
e) Deducir el costo de cada ingrediente en cada unidad de medida
f) Calcular el costo total del programa o Actividad.
Ingredientes: (de acuerdo a estándares internacionales aceptados)

Infraestructura,
Personal,
Equipamiento,
Capacitación,
Insumos,
Transporte,
Mantenimiento,
Gastos administrativos,
Electricidad agua y teléfono,
Otros
METODO DE ASIGNACIÓN ESCALONADA:
a) Definir centro de costos
b) Identificar costos directos (CD)
c) Asignar por prorrateo los Costos Directos (CD) de los Costos Generales (CG) al
siguiente escalón. Estos constituyen los Costos Indirectos (CI).
d) Repetir la operación por los diversos escalones del proceso productivo hasta llegar a
los Costos Finales (CF)
PUNTO DE EQUILIBRIO.
Punto en el cual los ingresos totales superan los egresos totales, de un mismo período.
Cálculo algebraico del Punto de Equilibrio:
PUNTO DE EQUILIBRIO = (Pe)
(Pe)= Costo Final

Precio Unitario (Pu)– Costo Variable Unitario (CVu)
Si al Pu le resto el CVu obtengo el nivel de utilidad.
52
53
COSTOS DE ACTIVIDAD
Población Total
Gestantes
MEF
MEF que necesitan M. An
ACTIVIDADE
54
PLAN DE SESIÓN
Tema : Gasto en salud. Gasto publico.
Sesión N° : 11
Gasto en salud. La distribución del gasto en salud. Gastos Públicos. Principales partidas del Gasto Público.
Presupuesto. Presupuesto Nacional. Específicas de Gasto.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. GUZMÁN CHANGANAQUI, Alfredo. Análisis comparativo de modelos de aseguramiento público y

propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003.
………………………………………….. ……………………………...
55
GASTO EN SALUD
Es la cuenta en que se relaciona cada suma desembolsada por una actuación relativa a la
salud.
Se define como el resultado del gasto de los recursos Económicos destinados a la

promoción, prevención y prestación del servicio de salud, la investigación aplicada en
salud y la formación bruta de capital de las actividades de salud.
Existe una relación directamente proporcional entre los niveles de ingreso de los
hogares y el gasto efectuado en salud, comprobándose que a un mayor nivel de
ingreso existe una mayor proporción en el gasto.
Así, los hogares ubicados en las zonas más pobres (primer quintil de ingreso) destinó
para salud el 2,9% del gasto total, en cambio los hogares ubicados en las zonas de
mayor estatus económico (quinto quintil) gastaron alrededor del doble de lo que gastó un
hogar del primer quintil (5,0%).
La distribución del gasto en salud
La distribución del gasto en salud en promedio es de 5.6% para la atención preventiva,

64.6% para la curativa y 30% para administración y otros.
La inversión debe priorizar la prevención de enfermedades y la promoción de la salud

basada en la atención de salud en el primer nivel de atención; al mismo tiempo que se
garantice una ejecución presupuestal eficiente, disminuyendo al máximo las reversiones
por falta de ejecución e impulsando la transparencia del gasto promoviendo el control
social en el sector.
Gastos Públicos
Son los gastos del gobierno o gastos fiscales organizan de acuerdo al clasificador de
gastos públicos que emite la dirección nacional del presupuesto público
Principales partidas del Gasto Público
 Los gastos corrientes: que incluyen los sueldos y salarios pagados, las
transferencias y subsidios, las compras de bienes no duraderos que realizan los entes
gubernamentales.
 Los gastos de inversión: que se refieren a la compra de bienes de capital y a otras

inversiones que realiza el Estado.
 Los pagos de la deuda pública: con los que el gobierno va amortizando los
compromisos previamente contraídos.
Presupuesto
• Es un tipo de plan que establece resultados anticipados en términos cuantitativos y

se usa como instrumento de control, evaluación, seguimiento, así como propósitos
56
de retroalimentación.
• Documento sistemático contable confeccionado en periodos regulares y

expresivos tanto de los ingresos que se obtienen, como de los gastos que deberán
satisfacer durante un ejercicio Económico.
• Estimación formal de los ingresos y de los gastos de una unidad económica

durante un periodo futuro.
Cuando se elabora un presupuesto, éste se suele subdividir en diversas partidas de

gastos, elementos que indican tipos de egresos similares: gastos de personal,
compra de bienes y servicios, gastos de inversión.
Del lado de los ingresos suelen estimarse las entradas por recaudación de cada uno de
los impuestos que percibe el gobierno: impuesto a la renta, impuestos a las ventas o al
valor agregado, derechos de aduana, ingresos por retenciones diversas.
Así como existe un presupuesto nacional de alcance global se elaboran también

presupuestos regionales, estatales, provinciales o municipales donde se estiman los
ingresos y egresos anuales a cada uno de estos niveles de la administración local.
Presupuesto Nacional
• Conjunto documental formado por los presupuesto de todos los administradores

públicos, el de las empresas públicas y el de las instituciones financieras presentadas
en forma consolidada.
• Reflejan básicamente los bienes y servicios que el estado va adquirir durante el

ejercicio en cuestión, las transferencias que realizara, los movimientos financieros y
los ingresos fiscales o de otra naturaleza que obtendrá para hacer frente a los
diferentes gastos.
57
PLAN DE SESIÓN
Tema : Sistemas de Salud. Financiamiento y provisión.
Sesión N° : 12
Sistema de salud. El financiamiento de los sistemas de salud. Rol del Estado. El aspecto financiero de un
sistema de salud. Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. GUZMÁN CHANGANAQUI, Alfredo. Análisis comparativo de modelos de aseguramiento público y

propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003.
………………………………………….. ……………………………...
58
SISTEMA DE SALUD
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos,

reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en
el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto Interior
Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al
ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como
una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y
a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas
legítimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos,
todos los países, están en un proceso de reformulación de los sistemas de salud que
responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad.
Objetivos del Sistema de Salud :
1. Mejorar la salud de la población

2. Responder a sus expectativas.
3. Protegerla contra costos financieros.
Funciones de los Sistemas de Salud
Función I : Rectoría
Función II : Prestaciones de Salud
Función III : Generación de Recursos Humanos y Físicos
Función IV : Recaudación y Financiamiento
Fuente: OMS, Informe 2000.
EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Experiencias de la asignación de los recursos para la salud en algunos países
"Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad
técnica y una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha
motivado la búsqueda de nuevos métodos de asignación de recursos financieros, que
promuevan la adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de
salud" (González y Brown, 1999)
En algunos países europeos, el papel del Estado está cambiando hacia una
modernización de sus estructuras y una reorganización de sus políticas sociales.
Se ha planteado en general que el Estado debe ser:
Regulador y Fomento. Financiador/comprador. Proveedor/planificador.
59
Los nuevos cambios implican una mezcla de separación entre las funciones de
financiación y de provisión, la introducción de contratos, la descentralización financiera, y
la competencia, así como la organización de los sistemas de salud.
Estos cambios deben introducir "razonamientos de mercado" en su lógica de

funcionamiento.
Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en
estos países son:
La separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de

provisión. No existe necesariamente una relación entre la financiación pública de los
servicios sanitarios y la titularidad pública de las instituciones proveedoras de servicios,
aunque pueden combinarse. En la mayoría de los países existen dificultades en la
provisión de servicios. Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma
eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un
excesivo énfasis en la atención hospitalaria en prácticamente todos los países,
evidenciando ineficiencia en su utilización, falta de incentivos para atender a los pacientes
en la atención primaria y falta de integración entre la atención primaria, secundaria y
social. "Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar
modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir
más regulación".
La introducción de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la

equidad, y deben garantizar: accesibilidad a los servicios básicos a todos los ciudadanos,
monitorizar el sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos,
promocionar los incentivos para la innovación y, garantizar servicios de prevención.
• El abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el

control.
• La restricción de modelos de mercado libre y de reembolso por acto.
• La reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.
El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: "una red de
organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una población definida y
que está dispuesta a responsabilizarse clínicamente y económicamente de los resultados
en salud de esa población".
Los anteriores conceptos e instrumentos son aún enfoques emergentes, pero pueden ser
el centro del razonamiento de financiación, gestión y organización de los sistemas de
salud en los próximos años. (Bengoa, 2000).
El aspecto financiero de un sistema de salud puede operar bajo diversos

esquemas:
- Sistema de seguros (privados o públicos).
Servicios de salud públicos financiados por impuestos
- Pago directo del usuario por acto médico, o por una combinación de éstos.
60
En la mayoría de ellos, dependiendo del nivel de desarrollo del país o del ingreso de las
familias, el Estado destina buena parte de sus ingresos a subsidiar los servicios de salud.
Esto obliga a los gobiernos, a desarrollar mecanismos eficientes de subsidio y, por otro
lado, a los entes financiadores, como pueden ser los sistemas de seguro públicos o
privados, a establecer sistemas de financiamiento eficientes.
Todo ello se logra mediante convenios o acuerdos entre proveedores de servicios de

salud y financiadores, promovidos por la institución competente del Estado, que es el
Ministerio de Salud.
Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud
Son las entidades públicas, privadas o mixtas, que estando autorizadas por el Ministerio
de Salud, tiene por objeto actividades dirigidas a la provisión de servicios en sus fases de
promoción, prevención diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud
que requiera la población.
 Ministerio de Salud, como órgano rector

 Seguro Social de Salud
 Servicios de Salud de las Municipalidades
 Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional
 Servicios de Salud del Sector Privado
 Universidades
 Sociedad Civil organizada.
Participación con autonomía jurídica, técnica, administrativa, económica y financiera.
NIVELES DE ORGANIZACIÓN
Nacional, Regional y Local.
61
PLAN DE SESIÓN
Tema : Modelos de atención sanitaria.
Sesión N° : 13
Modelos financieros de salud. Modalidades de pago de la atención médica. Mecanismos de pago y reformas
en el sector Salud. Seguros. Tipos de seguros.
Modelos financieros de salud. Los seguros. Ley marco de la administración financiera del sector público: Ley
N° 28112. Problemas actuales en materia de salud y economía.
Phillips 66.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. VERA LA TORRE, José Carlos. Cobertura y financiamiento del seguro integral de

salud en el Perú 2003.
………………………………………….. ……………………………...
62
MODELOS FINANCIEROS DE SALUD
Son elementos que ayudan a generar una correcta asignación de recursos (humanos,
financieros y de infraestructura) y, por tanto, un sistema de salud sustentable
financieramente.
Estos modelos se sustentan en dos tipos de instrumentos cuantitativos: los descriptivos y

los analíticos.
Los instrumentos descriptivos

Son estándar y se utilizan constantemente para elaborar reportes financieros y de control
en forma de registros contable y estadísticas. Sirven para mostrar resultados y la
eficiencia de un gobierno o sistema que pretende ser transparente.
Los instrumentos analíticos

Permiten «mapear» la realidad financiera y de salud de un ámbito geográfico cualquiera,
Método usado para hacer evaluaciones, para determinar:
-El monto de recursos financieros necesarios para mantener el nivel actual cuantitativo y
cualitativo de los servicios de salud o
-Hacer proyecciones para Implementar mejoras en el estado de la salud.
Los modelos financieros de salud consideran entre sus variables:

-Aspectos económicos y financieros
-Conductas de salud de las personas y costos de los servicios.
-Algunos incorporan la evolución de la población y de su conducta, contribuciones y
aportes y reglas financieras, llegando a ser modelos actuariales.
-Descansan en realidades concretas dadas, como morbilidad, mortalidad, demandas por
servicios de salud y otros.
Con toda esta información se elaboran proyecciones futuras sobre la necesidad de

financiamiento para atender las necesidades de salud de una población determinada.
Para construir un modelo financiero de salud se deben emplear modelos previamente

elaborados y realizar análisis o mapeos siguiendo el orden secuencial:
 Modelos de la situación de salud que utilizan todos los factores que determinan
el estado de salud de una población dada, generando indicadores de salud.
 Análisis de información que relaciona algunos o todos los indicadores de salud

con las transacciones en el mercado del cuidado de la salud.
 Análisis sobre las interacciones en el mercado de la salud en términos de sus

consecuencias financieras, que es lo sustantivo para el desarrollo de un modelo
financiero de salud.
MODALIDADES DE PAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICA.
63
1. Introducción
Hoy en día es preocupación de quienes dirigen las instituciones de salud tanto en su nivel
político como en el técnico - administrativo, los costos crecientes que tienen las
prestaciones en salud. Es permanente la búsqueda de una mayor eficiencia, sin bajar el
nivel de prestaciones, es decir sin modificar su efectividad. Sin lugar a dudas que son
muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto dependen los buenos
resultados a alcanzar.
El presente trabajo realiza una revisión de uno de los temas más importantes en la
obtención de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de análisis.
Debatidas y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades de pago
de la atención médica, especialmente en lo que se refiere al pago al profesional, ocupan
un lugar en cualquier agenda en los procesos de reforma tanto en una perspectiva
institucional o en el sector salud en su conjunto.
Sobre la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización de los

mecanismos predominantes, sus componentes, sus ventajas y desventajas desde una
perspectiva económica considerando los riesgos financieros, las motivaciones e
incentivos al desarrollo del trabajo, y el rendimiento para el conjunto del sistema o
subsistema.
1 – Los mecanismos de pago dentro del contexto del sector salud.
La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con

las principales características organizacionales del mismo y con los objetivos que
persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los diferentes actores del sistema,
que básicamente son el usuario, el ente financiador y el proveedor -, se encuentran en
gran medida determinadas por la diferencia o la concordancia de los objetivos que
persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. Es así que sea
cualquiera sea la modalidad de pago que se adopte, la dificultad mayor estriba en
alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las tres partes involucradas lo cual en
los hechos resulta extremadamente difícil.
Según se evalúen y analicen, desde la óptica del usuario, del ente financiador o del
prestador (en este caso el médico), los juicios sobre los distintos mecanismos de pago
pueden variar y hasta contraponerse, dependiendo del momento histórico y del contexto
en que se desarrollan, y fundamentalmente en función de la perspectiva de análisis
utilizada.
En este último sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación entre la
organización del sistema y el modelo de retribución predominante. Si analizamos la
evolución de los modelos de remuneración predominantes en diversos sistemas de salud,
puede advertirse que el modelo adoptado es tanto un efecto de la organización del
sistema sanitario en el que se desarrolla, como un elemento determinante de algunas
características predominantes del sistema. La organización del sistema condiciona
diferentes modalidades de retribución médica, que impactan de manera distinta sobre el
grado de motivación del profesional. A su vez las diferentes modalidades de pago tienen
distintos efectos sobre los niveles de producción y productividad de los servicios, sobre la
64
calidad de las prestaciones y sobre el nivel de utilización de los recursos. Esto no quiere
decir que el sistema de pago sea en si mismo el responsable de la eficacia del modelo de
atención ni de su funcionamiento eficiente. Otros factores interactúan. Se destaca el papel
de los centros de enseñanza como determinantes de la forma en que los profesionales
desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades que hacen
a la práctica médica. Esto hace muy difícil a los servicios que utilizan estos recursos
normatizar los procedimientos de trabajo en el nivel operativo. Se trata del
comportamiento esperado en las organizaciones profesionales.
2. Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud
Si bien el estudio de los distintos mecanismos de pago a médicos y sus efectos sobre el
sistema de salud no es nuevo, en los últimos años se ha producido un énfasis en su
análisis en el contexto de los procesos de reforma del sector. Más allá del grado de
avance de las reformas en los distintos países, en general estos procesos se sustentan en
todos los casos en los principios de eficiencia, calidad técnica, equidad, sostenibilidad
y participación social.
Cualquier proceso de reforma sectorial requiere la revisión y la adaptación de los

mecanismos de pago vigentes al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los que se
basa. Por estas razones, la discusión en torno al tema de las modalidades de pago, pasa
por el análisis y la adopción de alternativas que resulten consistentes con los principios
que sustentan ese proceso y que coadyuven de manera importante al logro de un
sistema de salud con las características señaladas.
Si es necesario tener en cuenta los principios que rigen la organización del sistema de
salud, a la hora de analizar o proponer cambios en los mecanismos de pago vigentes, en
muy importante considerar las particularidades propias del sector desde una perspectiva
económica ya que es en este campo en el que se ponen más de manifiesto las influencias
de las modalidades de retribución sobre el conjunto del sistema.
3. Mercado sanitario y rendimiento
La estructura del mercado de la salud está en gran medida condicionada por la oferta de
servicios y la demanda de atención de los usuarios. Dicha estructura a su vez promueve
determinado comportamiento o conducta de los agentes económicos que
consecuentemente dan lugar a un determinado nivel de rendimiento del sistema y sus
efectores.
Este esquema de análisis, que constituye el denominado paradigma estructura - conducta

– rendimiento implica la existencia de una retroalimentación entre cada uno de estos
componentes: la conducta de los agentes influye tanto sobre las condicionantes básicas
de la oferta y la demanda como en la estructura del mercado dando lugar a
modificaciones en ambos casos. En el caso del mercado de la salud a su vez, intervienen
elementos externos que lo modulan y regulan y que están dados por las políticas públicas
llevadas adelante desde el Estado. En la Figura 1 pueden observarse los elementos
principales que determinan cada uno de los componentes del mercado de la salud. Los
mecanismos de pago a los médicos en definitiva están sujetos tanto a las variables
determinantes de la oferta como de la demanda. En tanto generan un determinado
incentivo para los médicos, inciden en el comportamiento de los agentes. Si se aplican
65
estos mismos conceptos al mercado de trabajo médico, puede verse con mayor claridad
la forma en que inciden la oferta y la demanda en la determinación de los mecanismos de
pago a aplicar.
A todo lo señalado debe agregarse un hecho clave: dadas las imperfecciones del
mercado de la salud el libre juego de la oferta y la demanda no asegura niveles de
eficiencia. Un ejemplo muy relacionado con el tema de esta revisión es la existencia de
asimetría de información entre el proveedor de servicios médicos y el usuario de los
mismos, y también entre el proveedor con relación al financiador (esta última se
profundiza en un contexto de separación de las funciones de financiación, compra y
provisión). La decisión del usuario respecto al consumo de servicios sanitarios está en
gran medida determinada por el médico o por la organización ya que los elementos de
juicio para la toma de decisiones quedan en la órbita del conocimiento técnico –
profesional. De esta forma, se establece una relación de agencia, en la que el agente
principal – usuario -, transfiere al proveedor la decisión por la adquisición de un servicio,
en el entendido que basándose en sus conocimientos éste realizará la opción más
beneficiosa para aquél. Este hecho desde el punto de vista económico resulta una
contradicción por cuanto no es posible que en una relación de carácter económico uno de
los agentes involucrados represente a la vez los intereses de ambas partes.
SEGUROS
Son una manera de reducir el riesgo mediante la compra de estos.
EN EL MERCADO EXISTEN TRES TIPOS DE SEGUROS:
Seguro de vida
Seguro médico
Seguro de propiedad y de accidentes
SEGURO DE VIDA
El seguro de vida reduce el riesgo de pérdida financiera al ocurrir la muerte. En el Perú la
suma promedio asegurada es de US$ 50,000.
SEGURO MÉDICO
El seguro médico reduce el riesgo de pérdida financiera en la eventualidad de una
enfermedad.
Puede proporcionar fondos para pagar tanto los ingresos perdidos como el costo de la
atención médica.
SEGURO DE PROPIEDAD Y DE ACCIDENTES
El seguro de propiedad y de accidentes reduce el riesgo de pérdida financiera en la

eventualidad de un accidente que represente un daño para las personas o su propiedad.
Incluye seguros de automóviles (su componente más grande), la compensación de

trabajadores, incendios, terremotos, práctica profesional, etc.
66
LEY MARCO DE LA ADMINISTRACIÓN FINANCIERA DEL SECTOR PÚBLICO
LEY N° 28112
Principios generales
 La Administración Financiera del Sector Público está constituida por el conjunto de

derechos y obligaciones de contenido económico financiero cuya titularidad
corresponde al Estado, a través de las entidades y organismos encargados de su
administración conforme a Ley.
 La Administración Financiera del Sector Público está orientada a viabilizar la
gestión de los fondos públicos, conforme a las disposiciones del ordenamiento
jurídico, promoviendo el adecuado funcionamiento de sus sistemas conformantes,
según las medidas de política económica establecidas, en concordancia con la Ley de
Responsabilidad y Transparencia Fiscal y el Marco Macroeconómico Multianual.
 Son principios que enmarcan la Administración Financiera del Estado, la
transparencia, la legalidad, eficiencia y eficacia.
Objeto
La Ley tiene por objeto modernizar la administración financiera del Sector Público,
estableciendo las normas básicas para una gestión integral y eficiente de los procesos
vinculados con la captación y utilización de los fondos públicos, así como el registro y
presentación de la información correspondiente en términos que contribuyan al
cumplimiento de los deberes y funciones del Estado, en un contexto de responsabilidad y
transparencia fiscal y búsqueda de la estabilidad macroeconómica.
Definición
La Administración Financiera del Sector Público comprende el conjunto de normas,

principios y procedimientos utilizados por los sistemas que lo conforman y, a través de
ellos, por las entidades y organismos participantes en el proceso de planeamiento,
captación, asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los fondos
públicos.
Organización
La autoridad central de los sistemas conformantes de la Administración Financiera del

sector Público es el Ministerio de Economía y Finanzas, y es ejercida a través del
Viceministro de Hacienda quien establece la política que orienta la normatividad propia de
cada uno de los sistemas que los conforman, sobre la base de las propuestas que formule
el Comité de Coordinación a que se refiere el artículo 8 de la presente ley.
Problemas actuales en Salud y Economía
En la mayoría de los países existen dificultades en la provisión de servicios.
Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el
rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado.
Hay un excesivo énfasis en la atención hospitalaria, evidenciando:
67
Ineficiencia en su utilización.
Falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria y
Falta de integración entre la atención primaria, secundaria y terciaria.
"Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar

modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir
más regulación".
PLAN DE SESIÓN
68
Tema : Evaluación Económica en salud.
Sesión N° : 14
II. OBJETIVO DE LA UNIDAD IV
Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la
salud de la mujer.
La Evaluación Económica en la Salud. Objetivos de la evaluación. Análisis económico y social en salud.

Identificación y evaluación de los problemas de la atención en salud y economía.
Seminario.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
a. MENDOZA ARANA Pedro. Evaluación Económica en Salud. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Año 2 002.
b. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.
c. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.
………………………………………….. ……………………………...
69
La Evaluación Económica en la Salud
El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los

escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a
través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud. Sería interesante
explicar algunas características implícitas en la definición de Economía de la Salud y la
evaluación económica en este sector, sin que por ello perdamos generalidad. Entre ellas
las siguientes:
a) La Economía y en particular la Evaluación Económica en la salud, analiza de manera

explícita las distintas alternativas de elección de procedimientos, servicios o tecnologías
médicas para resolver o prevenir un problema de salud; o sea, identifica las alternativas,
costos y beneficios de cada una.
En realidad en el sector de la salud, como en otros, continuamente se están tomando

decisiones sobre asignación de recursos, de acuerdo con los posibles beneficios que
producen, lo que implica que se están haciendo evaluaciones económicas implícitas. Por
ejemplo, si en un municipio se detecta que el principal problema de salud es el
parasitismo intestinal, asociado a condiciones higiénicas inadecuadas en las viviendas, se
puede decidir la asignación de un porcentaje más elevado del presupuesto para la
solución de problemas higiénico ambientales, con relación a lo que se podría asignar a
otros programas. Derivado de que se piensa, implícitamente, que el beneficio que se
obtiene es grande, ya que se trata de resolver el principal problema de salud que afecta a
esa comunidad.
Entonces, en un caso como ese, habría que valorar entre varias alternativas para resolver
el problema del parasitismo: la construcción de nuevos servicios sanitarios, o las
actividades de promoción de salud para modificar hábitos higiénicos, o el aumento de la
disponibilidad de medicamentos, o también alguna combinación de ellas. La Evaluación
Económica explícita ayuda al análisis objetivo de cada alternativa, y a una posible toma
de decisión a favor de la más eficiente.
b) Las necesidades a cubrir en el sector son ilimitadas y los recursos son escasos. Quiere
decir que los recursos consumidos en una actividad relacionada con la salud, limitan la
realización de otra dentro o fuera del sector, así, si el presupuesto disponible para
resolver el parasitismo es de 10 000 pesos, la construcción de servicios sanitarios cuesta
20 000 y la actividad de promoción 8 000; entonces habrá que inevitablemente aplazar la
construcción de los primeros, y darle paso a la segunda alternativa y comprar con los
2 000 restantes los medicamentos, o decidirse por limitar las acciones de promoción de
salud, y adquirir más medicamentos. Lo anterior también puede ser aplicado en el ámbito
macro-económico.
Esta lógica de razonamiento permite incorporar, entre otros, el concepto de eficiencia

económica, que no es más que la obtención del mayor beneficio posible (salud) al menor
costo posible. Así la elección entre reducir el nivel de actividad de la promoción de salud a
favor de tener más medicamentos o lo contrario, debería ser el resultado de un análisis de
eficiencia.
70
c) La eficiencia económica de la salud lleva asociados el conocimiento del esfuerzo
necesario para producir salud, el costo, y la medición de los beneficios que reportan las
actividades relacionadas con ella, no solo en términos monetarios, pues en salud esto no
es posible siempre, sino también en términos de producto: acciones (número de consultas
a personas parasitadas), efectos (conocimientos, actitudes, comportamiento, cambios en
los hábitos higiénicos), impactos (indicadores de cantidad o calidad de la salud que se
traduce en muertes infantiles evitadas, años de vida ganados, ajustados por calidad).
Es necesario hacer el balance de los beneficios versus los costos (Valor Presente Neto)
para escoger la alternativa más eficiente. Un ejemplo muy sencillo e hipotético sería el
siguiente: supongamos que se ha decidido asignar al programa de prevención de salud
contra el parasitismo 5 000 pesos, y los otros 5 000 a medicamentos para combatir la
enfermedad, mientras el primero no arroje los resultados que de él se esperan.
Supongamos además que los tratamientos disponibles contra el mal son dos: A y B. El
primero tiene una efectividad del 90 % y el segundo de un 80 % (en ambos casos las
personas tratadas sobreviven con igual calidad de vida). A cuesta 10 pesos, y B cuesta 8,
y el presupuesto como ya dijimos, es de 5 000 pesos para los medicamentos. Con este
dinero podríamos tratar a 500 personas con el tratamiento A de las cuales se curarían
450, y a 625 con el tratamiento B de las cuales se curarían 500. Si el número de enfermos
no sobrepasa los 500 es incuestionable la aplicación del tratamiento A; sin embargo, si el
número de pacientes es mayor que 500, las consideraciones de elección entre las 2
alternativas serían más complejas porque aplicando el A solamente, podrían curarse
menos personas que si se aplicara el B solamente (si el número de casos es 600 se
curarían con A los mismos 450, con el que no se pueden tratar más de 500 casos, o 480
con el B) a pesar de su menor efectividad; dada la restricción presupuestaria. Podría
pensarse en ampliar el presupuesto, pero no es factible, dado que ello daría lugar a la
extracción de recursos de otro programa, o a la paralización del programa de prevención
porque los recursos son escasos.
El ejemplo sirve además, para explicar el concepto económico del costo: costo de
oportunidad- "el verdadero costo de una inversión no es la cantidad de dinero que
gastamos en la misma, sino los beneficios que dejamos de obtener mediante la mejor
alternativa a nuestro alcance".
En el ejemplo anterior si aplicamos solamente el tratamiento A y el número de pacientes

sobrepasa los 500, el verdadero costo no serían los 5 000 pesos, sino el número de
personas dejadas de curar por no aplicar la alternativa B. Si por otro lado paralizamos el
programa de prevención de salud a favor del tratamiento A, el costo de oportunidad se
vería reflejado en costos recurrentes en el futuro y la persistencia del problema de salud.
Es obvio entonces que deberíamos ir más allá de la necesaria demostración de que una
actividad de salud sea efectiva, si queremos calificarla de eficiente. La solución del
problema del parasitismo que nos ha ocupado en este ejemplo, pasa por un cuidadoso
análisis donde no solo se valoran las distintas alternativas de elección desde el punto de
vista de la evaluación económica, sino que también se ven involucrados los decisores de
salud, y la comunidad en general con sus líderes formales e informales; así como otras
disciplinas científicas, además de la experiencia derivada de la práctica cotidiana.
71
Debe quedar esclarecido que al plantearse una evaluación económica se es más integral
en el análisis de las distintas aristas del problema, lo que ayuda incuestionablemente en la
correcta toma de decisiones.
ANÁLISIS ECONÓMICO Y SOCIAL EN SALUD
La aplicación de las ciencias sociales a la atención de la salud, permite analizar la

participación poblacional y las formas organizativas de prestación. En relación a la
primera, ésta es estudiada en sus diversos roles: perceptores de necesidades en salud,
generadores de demanda, usuarios de servicios y, como instancia organizada, en tanto
receptores de rendición de cuentas. Las formas organizativas de prestación son propicias
de ser analizadas en su relación con los objetivos enunciados de equidad y eficiencia; así
como en la racionalidad y resultados obtenidos por sus diversos agentes: comunitarios,
públicos y privados tanto institucionales como no institucionales.
La economía de la salud es una rama de la economía que aplica las teorías y conceptos
económicos a los procesos de formación de demandas, generación y estructuración de
ofertas y evaluación costo-beneficio en la atención de la salud.
La OPS viene promoviendo un conjunto de actividades de apoyo destinadas a la

realización de estudios orientados a mejorar el conocimiento del MINSA sobre los temas
que son preocupación en su política sectorial, tales como:
- Análisis de equidad.
- Estudio de la demanda en salud.
- Determinación de prioridades de inversión pública en salud.
- Estudio de las tarifas públicas y privadas de prestación de

servicios de salud.
- Distribución del gasto público en salud.
- Desarrollo de base de datos presupuestales.
- Apoyo en la implementación de nuevas metodologías de programación de

recursos públicos para el MINSA, como el Sistema de Programación y
Presupuesto (SPP).
- Difusión de las nuevas modalidades de asignación de recursos.
EVALUACION ECONOMICA EN SALUD
En Salud y Medicina, ya sea en el campo clínico o en la planificación y gerencia de los

servicios, la toma de decisiones está intrínsecamente relacionadas a la asignación de
recursos: por tanto, al hecho implícito de valorar distintas opciones y a elegir entre ellas.
72
Así, al decidir entre dos medicamentos posibles para un determinado tratamiento,
estamos basándonos en que los resultados positivos del mismo (mejora del
funcionamiento de un órgano, control de una infección, etc) exceden los costos que
implica (precio del medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institución que
financie su compra, (como es el caso del IPSS), posibles reacciones adversas, etc). Si los
beneficios exceden los costos, proponemos que el tratamiento se justifica y los
administramos.
Este mismo razonamiento se aplica en el campo gerencial, al diseñar un programa, etc.

Para efectos de esta artículo, definiremos “Intervención en Salud” como todo curso de
acción dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daños o enfermedades, o a aliviar las
consecuencias de la enfermedad y la incapacidad subsecuente (World Bank 1993)
Por lo tanto, para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere información
esencial relativa a por lo menos dos características básicas de la intervención que tiene
en mente: Los Costos de la Intervención y los Resultados de la misma. En términos
sencillos, entonces, el propósito de la Evaluación Económica en Salud es decidir entre
opciones, asumiendo que los resultados de una intervención deben de exceder los costos
de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe escoger la más ventajosa. En
palabras del profesor Charles Normand, se debe “identificar y proporcionar aquellos
servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud” (Norman y Bowlling, 1992).
Así la Evaluación Económica puede ser definida como “el análisis cuantitativo de la
importancia relativa que dan un grupo social a invertir en programas o proyecto
(intervenciones) alternativos” (Mills y Wilson 1988). En este caso, la “importancia” se
evalúa en términos de los costos y consecuencias de la intervención.
La Evaluación Económica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una manera de

valorar la labor médica y por otro es un conjunto de instrumentos que permiten
operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte de la verificación de
que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos, y
por lo tanto, se debe procurar su uso más racional. La afirmación central es que todo
procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que superen los costos que
implica en operación, de acuerdo al Marco Analítico propuesto por Levin para las
evaluaciones económicas se sigue el esquema:
1. Identificación del problema

2. ¿Cuáles son las alternativas?
3. ¿Qué es la audiencia?
4. ¿Qué tipo de análisis emplear?
5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?
1. Identificación del problema
Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda evaluación económica, es decir, la
correcta identificación y enunciado del problema. Por ejemplo, no podemos enunciar
un problema como ¿Qué servicio cerrar?, porque de esta manera estaríamos
prejuzgando que la única solución posible es efectivamente cerrar un servicio, sino
¿Cómo recortar el presupuesto con el menor daño posible a la atención?. Enunciado
73
así, se devela el propósito básico de una Evaluación Económica: Identificar la
intervención más eficiente.
2. ¿Cuáles son las alternativas?
La identificación de intervenciones potenciales que podrían responder al problema y

mejorar la situación es asimismo otro paso importante. Una evaluación económica es
esencialmente una comparación. Mientras más alternativas iniciales tengamos,
mayores opciones de elección tendremos.
3. ¿Quién es la audiencia?
El tipo de análisis depende, entre otros factores, de a qué nivel de decisión están
dirigidas las conclusiones. Es diferente una evaluación económica de terapias
antihipertensivas para un paciente específico, para un subgrupo de pacientes de
determinadas características o para un Programa Institucional de Manejo de la
Hipertensión.
4. ¿Qué tipo de análisis emplear?
El tipo de análisis a utilizar depende de varios elementos, tales como la naturaleza de

la intervención a evaluar, restricciones de recursos y tiempo, disponibilidad del
personal entrenado, etc.
5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?
Una evaluación económica tiene costos también y que dependiendo de la técnica

empleada y de la intervención a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo
tanto si dicha inversión se justifica en términos de los beneficios derivados de una
correcta evaluación y de las decisiones subsecuentes.
Por otro lado, es importante recordar que la EES solo responde a una de las
dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clínica o administrativa. Existen otras
preguntas que deben predecerla y son al menos las siguientes:
1. ¿La intervención es Eficaz?. Hace más beneficio que daño a los pacientes que
completen el curso de tratamiento completamente?
Esto se responde mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el

Ensayo Clínico Controlado
2. ¿Es la intervención efectiva? Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia

como la aceptación?
La efectividad de una intervención se mide a través de Pruebas de Campo
3. ¿La intervención alcanza a su población objetivo?
74
Este es el tema de la Disponibilidad, la cual se evalúa también mediante Pruebas
de Campo.
Una vez decidida la necesidad de una EES, existen varias posibilidades o formas de EES.
Una clasificación bastante conocida es la siguiente:
CLASIFICACION GENERAL DE LAS FORMAS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
¿Se examinan tanto los Costos como las Consecuencias?
Se Solo consecuencias Solo Costos Descripción De Costos y

comp Descripción de Descripción De Consecuencias
ara consecuencias Costos
dos o Evaluación de Análisis De Costos 1. Análisis de Minimización de
más efectividad Costos.
altern
ativas 2. Análisis de Costo
? Efectividad.
3. Análisis de Costo Utilidad.
4. Análisis de Costo Beneficio.
Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance, 1987
En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se comparan tanto
costos como consecuencias de dos o más intervenciones, se aceptan como Evaluaciones
Económicas Completas, siendo todas las demás formas denominadas Evaluaciones
Económicas Parciales. En lo sucesivo nos concentraremos en las formas Completas.
En el espectro de las evaluaciones económicas, la demostración más simple de “Valor

por dinero” es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la
Evaluación Económica se reduce a una comparación de costos. Esto es conocido como
“Análisis de Minimización de Costos (AMC)” (Coyley Frummond, 1993). Un ejemplo es la
comparación entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por procedimiento) comparado
con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por procedimiento) para la prevención
de la infección por HIV en pacientes de cirugía electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke,
1993)
En los costos de la intervención consideramos a todos los recursos involucrados en la

prestación del servicio, pero también costos intangibles, tales como riesgos a los cuales el
paciente se expone al recibirlo, el dolor que sufre, el tiempo que insume en el mismo, etc.
• Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la

carga económica que representa una enfermedad; estos estudios son
denominados estudios de Costo de Enfermedad (Ament, 1993). La
mayoría de los autores se refieren a estos estudios como Evaluaciones
Económicas Parciales (Mills, 1989).
75
El resultado (Outcome) es la consecuencia de la intervención. La diferenciamos del
Producto (Output) que es el fruto directo del proceso productivo envuelto en la
intervención y que presumiblemente intermediará entre los insumos (Input) y los
Resultados. Por ejemplo, en una intervención mediante vacunaciones, las dosis de la
enfermedad es el Resultado.
Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos:
1. Efectos
Cambios en el funcionamiento fisiológico, individual o social.
Ejemplo:
• Reducción de la Presión Arterial expresada en mmHg

• Reducción en la Tasa de Infección Hospitalaria
2. Utilidad
Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias
Ejemplo:
• QALY (Quality – Ajusted Life Years, o Años de Vida Ajustados para la calidad)
ganados por unidad de intervención, o costo por QALY ganado.
3. Beneficios
Cambios en el uso de recurso
Ejemplo:
• Beneficio monetario de la intervención
Estas diferencias han dado origen a las diferentes técnicas de Evaluación Económica:
Análisis de Costo – Efectividad (ACE)

Análisis de Costo – Utilidad (ACU)
Análisis de Costo – Beneficio (ABC)
Por ejemplo, Cullis, (3) comparo mediante un Análisis de Costo – Beneficio las opciones
para pacientes renales:
Valor Presente del

gasto Año de Vida Costo por Año
Procedimiento ganado de Vida
(dólares)
Diálisis (Centro) 104.000 9 11.600
76
Diálisis (Casa) 9
38.000 4.200
Diálisis (Promedio) 9
71.000 7.900
Transplante 17
44.500 2.600
Llegando a la conclusión que el transplante renal era la opción más apropiada según este
criterio:
Un esquema bastantes amplios es el propuesto por Drummnd, Studdart y Torrance

que presentamos brevemente a continuación
El esquema se compone de 10 preguntas secuenciales que deberían ser respondidas por

un buen artículo:
1. ¿Existe un pregunta enunciada de tal manera que pueda ser

contestada?
2. ¿Se hace una descripción completa de las alternativas a comparar?
3. ¿Se proporciona evidencia que soporte la efectividad de las Intervenciones?
4. ¿Todos los costos y consecuencias importantes y relevantes han sido
identificados?
5. ¿Los costos y consecuencias han sido medidos apropiadamente y en forma
precisa?
6. ¿La evaluación de los costos y consecuencias es verosímil?
7. ¿Se han ajustado los costos y consecuencias de acuerdo al tiempo diferencial
(differential timming)?
8. ¿Se han realizado un análisis incremental de costos y consecuencias?
9. ¿Se ha realizado un análisis de sensibilidad?
10. ¿La presentación y discusión de los resultados del estudio incluye los temas
relevantes para los usuarios?
Las primeras tres preguntas nos devuelven a aquellas propuestas por Levin que
examináramos al inicio del artículo como pre requisitos para la evaluación económica.
Las siguientes tres preguntas se refieren a lo que llamaríamos el componente técnico

básico de la evaluación: La identificación, medición y valuación de los costos y
consecuencias
Otras tres preguntas hacen referencia al componente técnico “avanzado” mediante tres
características que con frecuencia son obviadas en estudios. El ajuste diferencial para el
tiempo (differential timing), el análisis incremental y el análisis de sensibilidad. Estos son
particularmente relevantes en países como el nuestro. El primero se refiere a la valoración
a tiempo presente de los costos y beneficios; el segundo, nos recuerda que los
programas o intervenciones habitualmente no parte de cero, sino que se añaden a
intervenciones ya existentes. Sus costos y sus consecuencias, por lo tanto son
acumulativas, y el no tomar en cuenta esto puede distorsionar los resultados de la
evaluación. El análisis de sensibilidad es una técnica para lidiar con la incertidumbre en
las estimaciones involucradas en los cálculos.
77
Finalmente, la pregunta décima hace hincapié en que lo esencial de la evaluación
económica, como otros elementos de apoyo a la toma de decisiones, es que sean
utilizados para tal efecto. Por lo tanto, incluir los aspectos del problema más relevante
para los interesados es un elemento que debe ser infaltable en toda evaluación
económica.
Contabilidad, Salud, Costos.
Gestión de Costos en las Empresas de Comercio y de Servicios.
Resumen
Los costos asistenciales en instituciones de salud en el Uruguay es un tema que se ha

comenzado ha estudiar en los últimos años, en la mayoría de los casos como
consecuencia de las graves crisis por la cual atravesó y está padeciendo el sector. Así los
estudios han revelado que unas empresas no conocen sus costos, otras están
calculándolos pero con sumos problemas originados básicamente por el sistema de
información con que cuentan y muy pocas cuentan con costos fidedignos para la toma de
decisiones.
Mediante el presente trabajo hacemos hincapié en cual es, desde nuestra óptica,
el sistema de costos que brinda la información más adecuada para la toma de decisiones
en éste tipo de empresas y además proponemos que los costos se obtengan como una
combinación de la Contabilidad (Costos Totales) y de la Producción, de manera que se
eliminen las planillas extra-contables y que los Gerentes y dueños de la empresa sepan
que los balances que aprueban coinciden con la información de costos.
1. Introducción: Los costos y las empresas de Salud en Uruguay.
Los productos que ofrecen las empresas de salud presentan algunas particularidades: son
intangibles, no se pueden fabricar en serie, generalmente no son homogéneos, etc., lo
que dificulta sin dudas el calculo de costos.
Por otra parte, hay que reconocer que durante años los responsables de dirigir dichas
empresas no han prestado demasiada importancia al calculo de los costos
de sus productos.
Una vez que la crisis las ha azotado sin piedad se vieron obligadas a rever todos
los procedimientos, tanto técnicos como administrativos, para tratar de hacerlas rentables
o por lo menos comenzar a transitar hacia ello. Luego de ver que la variable Ingresos no
era la más fácil de manejar se fueron a fijar en los costos y
se dieron cuenta que no tenían mucha información, sino que la misma era muy general y
poco precisa.
Pero el tema es que tanto el sistema de información como la contabilidad no son

elementos que se puedan modificar de la noche a la mañana para obtener lo necesario
con el objetivo de gestionar una empresa. Entonces se comenzó a analizar la situación.
78
Así, de acuerdo a nuestro trabajo anterior: Una propuesta de costos para las IAMC
(2003), hemos destacamos lo siguiente en cuanto a la situación actual respecto a los
sistemas de costos, sistemas de información y toma de decisiones en la empresas de
salud, a saber:
- Sistemas de costos utilizados:
1. Los que calculan costos utilizan el sistema de costos por procesos o distribución
de costos en cascada.
2. Se aplica en forma extracontable ya que el plan de cuentas desarrollado por el
M.S.P. no se adapta para una contabilidad de costos.
3. Entre las diferentes empresas los centros de costos no son exactamente los
mismos, algunos tienen información más detallada y otros más general (por
ejemplo unos tienen el servicio internación y otros tienen tres internaciones, sala,
CTI, UCI)
- Sistema de información y confiabilidad de la misma
1. Los sistemas informáticos no fueron diseñados con el objetivo de obtener costos

sino información general de gastos. Cada sistema de gestión debería dar una
información del gasto por centro de costos, en su lugar se da con otro formato. Por
ejemplo, los sistemas de sueldos informan el gasto por funcionario y concepto
(sueldo base, antigüedad, horas extras, etc.) y no el gasto por cada centro de
costos.
1. Falta de información, por ejemplo para adoptar criterios de distribución de costos

indirectos.
2. La información no se controla previamente.
3. Y, quizás algo muy importante, no existe cultura de costos entre los funcionarios
que son los que muchas veces generan o recogen los datos de costos. Si la gente
no sabe lo que la empresa quiere, es difícil que aporten esfuerzo alguno.
- Toma de decisiones
En el trabajo antes mencionados expresábamos textualmente:
A la hora de la toma de decisiones la información que surge de los sistemas de costos

es tomada en cuenta en forma genérica y no como base, debido a todas las carencias
mencionadas anteriormente.
La mayoría de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo conocer

el costo de un departamento o una actividad, realiza un estudio específico de costos
sin tomar en cuenta, muchas veces, la información proporcionada por los sistemas de
costos. (MONTICO y VELARDE, 2003)
Diagnóstico terrible, por lo menos para los contables, que estamos acostumbrados a leer
mucho sobre sistemas de costos, métodos de costeo, clasificaciones de costos, etc..
79
No es fácil organizar rápidamente una institución como éstas dada la complejidad de su
operativa. Hay que rever todos los sistemas: el de recolección de datos, el de
procesamiento de los mismos y el sistema contable y de costos utilizado como elemento
primordial para la toma de decisiones gerenciales y empresariales. Y luego cambiarlos
para obtener la información confiable y oportuna.
El problema es que al cambiar esto no solo estamos cambiando un sistema de

información, sino que estamos cambiando la cultura de trabajo y mentalidad de personas
que hace años vienen manejándose con la realidad antes mencionada.
Por ello el trabajo debe ser emprendido con un grupo multidisciplinario de profesionales y
sobretodo con el apoyo de los dueños de la empresa.
Veamos entonces como concebimos la actividad, cual es la visión de una empresa de

salud a través de la producción de sus productos/servicios.
La salud como proceso de producción asistencial
Su concepto:
Últimamente se ha impuesto el concepto de referirse a las entidades prestadoras de

servicios de salud como entidades “ productoras “ de los mismos; esto es, se entiende a
la prestación sanitaria como un proceso asistencial en el cuál dichas entidades producen
servicios que se brindan a sus pacientes.
Todo proceso tiene un objetivo, una meta: producir algo, ya sea material o intangible. En
tal sentido podemos decir que éstas empresas producen un servicio de salud, el cual se
puede clasificar básicamente en dos tipos:
a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internación de los

pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan
en el área sanatorial, tales como internación, ya sea en salas comunes o
especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte.
b) servicios que se prestan sin requerir internación: entre dichos servicios

contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlíclinas y atenciones en
puertas de emergencia entre otras.
PLAN DE SESIÓN
80
Tema : Análisis costo Beneficio. Análisis Costo Utilidad. Coste efectividad. Sensibilidad.
Sesión N° : 15
salud de la mujer.
Investigación.
El análisis de costos y la efectividad de las intervenciones en salud. Análisis económico; análisis de costo-
beneficio; análisis de costo-eficiencia. Análisis de costo-efectividad.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
Marcos. Año 2 002.
………………………………………….. ……………………………...
ANALISIS DE COSTOS Y ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD
81
ANÁLISIS DE COSTOS
Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el

método empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto
común a todas ellas, que es el Análisis de Costos.
DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE COSTOS
El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los recursos que
esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo más valioso
(Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el sacrificio
de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto económico de "costo de
oportunidad" (Pearce, 1992).
Por lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es el

que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda.
En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio, y
Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación dependerá de la
naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993).
El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la
producción y entrega del servicio. Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son
los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Producción
Total. Los Costos Marginales son los costos de producción de unidades adicionales de la
actividad o producto. Estos últimos son en realidad los mas útiles pues son los que
permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de un
determinado servicio. La Cuadro 1 muestra un ejemplo hipotético que ilustra la diferencia
entre estos tipos de Costo.
En tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto matemático de

"diferencial", se requieren cálculos de este tipo para su determinación exacta. No
obstante, con fines prácticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o Costo Marginal
Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la producción cercana al nivel de
producción propuesto. En nuestro ejemplo, el costo promedio de la protección de los
niños número 3151 al 3200 es 2.5 veces mayor al costo promedio para esos mismos
niños.
Como vemos, una característica importante de los Costos Marginales es que son
dependientes del volumen de producción. Es decir, por ejemplo, que el costo de la
consulta número 25 es diferente que el costo de la consulta número 250, y el de esta que
el de la número 2500, o que el costo por estancia hospitalaria no es el mismo en un
hospital de 100 camas que en uno de 250, ni es el mismo para el 2do. día de
internamiento que para el7mo. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la Escala de
Producción, y dependiendo del proceso productivo específico que se analiza, uno puede
experimentar las denominadas Economías de Escala, es decir. que el costo de cada
unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar también
Diseconomías de Escala, es decir, estar a niveles de producción en los cuales el costo de
cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa (McGuire,
1988).
82
Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cuál es la producción
diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer.
Así por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensión Arterial permite salvar
anualmente 10,000 años de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo
ofrece salvar 12,000 años de vida, la comparación correcta no es entre los costos
promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el
nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos
2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría.
Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien hace el

Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus propósitos. Así,
una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis de Costos de producción en un
establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es la de Jefe o
Gerente de esta unidad, con el propósito de fundamentar una nueva escala de tarifas o la
creación de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de mas importancia a
los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a nivel de una
Gerencia Zonal o de una Dirección Sub-Regional de Salud, con fines de reajustar
presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento, tomaremos
una perspectiva más societal, considerando tanto los costos nuestros como los de la
comunidad u otros sectores:
MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE COSTOS
Hay dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud:
l. El Método Contable o Directo
Este Método enfoca los costos asociados directamente a la producción de una

determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los recursos que
son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente particular. Por
ejemplo, uno puede calcular bajo este método el Costo de realizar una intervención
quirúrgica especifica, o de un tratamiento farmacológico. Los ejemplos típicos de este
enfoque pueden ser de tres tipos:
• Costeo por Establecimientos: Basado en la identificación de Centros de Costo,

tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su
subsecuente prorrateo para la definición de los costos de las actividades finales
del mismo. Es el método a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de
establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clínicas. Como ejemplos
pueden verse los trabajos de mills (1990) y el de Espinoza (1984).
• Costeo por Programas: Basado en la identificación de los costos de los

Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción total del
mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo
Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o
Intervenciones mas específicas, como puede ser la comparación entre dos
protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA- Pero
(Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar
83
el costo para el servicio de salud de tratar en forma tardía a pacientes con
Luxación Congénita de Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla
un costo promedio de 10.011 dólares por caso tratado, reforzando de esta manera
la importancia del programa de identificación temprana.
• Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el

tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o aún
procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos recientes
de Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se
concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en
US$ 7.25 el costo de una consulta odontológica y en US S 14.00 el de una
extracción simple en Lima.
El Método Estadístico
Este método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades brindados a
grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o
establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta de
Cuál es el Costo, el Método estadístico intenta responder a la pregunta Por qué los costos
difieren. Esto se logra habitualmente
mediante análisis de regresión múltiple realizados sobre los perfiles de costo de diversas
unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas características de las
unidades productivas como variables explicativas o independientes, tales como el numero
de camas, numero de médicos, tipo de pacientes admitidos, etc.
ANÁLISIS DE COSTOS POR EL MÉTODO DIRECTO
Este es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de Salud, por

lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es un proceso
secuencial que envuelve seis pasos:
• Identificación de los Costos

• Medición de los Costos (En unidades naturales)
• Evaluación de los Costos
• Conteo de los costos en un año base (Ajuste por Inflación)
• Descuento
• Análisis de Sensibilidad
Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo mas
exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas aparentes, como
aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de
los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente
asumidos por terceros (Cuadro 2). Esto porque estamos asumiendo una perspectiva
integral o societal para el análisis. En muchos casos, un servicio o intervención puede ser
eficiente desde el punto de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es mas costosa
que otras, con la única diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un
tercero. Por cierto, en algunos casos esta transferencia puede ser conciente y
mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el investigador y por quien
toma la decisión.
84
ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD
El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica en Salud

más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la medición de los
resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales" de
resultado, algunas de las cuales se enuncian a manera de ejemplo en la Cuadro 3.
A. Identificación y Medición de la Efectividad
Para efectos de este artículo definiremos "Efectividad" como los" cambios que se
producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la
intervención bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones de campo". Como
vemos, esta definición tiene tres aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es
que nos referimos a cambios en el estado de salud, lo cual es la característica de
definición del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios
económicos consiguientes, que son los resultados que examinaremos en otras técnicas
de evaluación económica.
El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo tanto, el
rigor metodológico en la identificación y medición son esenciales. Las fuentes de
información para la efectividad de un Programa o Intervención pueden ser primarias o de
secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de
Costos, un ensayo clínico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la
ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes, estudio
de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores confuso
res y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias, es decir,
a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparación de el
efectividad, y se añade los costos correspondientes.
El tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo. En ese
sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de su "Eficacia", es
decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en
las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no Jarreras de acceso, nivel socio-
educativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados de
población (Ejm. Si un antihipertensivo de demostró eficaz para reducir la mortalidad
asociada a hipertensión en un grupo de pacientes de hipertensión moderada de
diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que
empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes).
La identificación y medición de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto cardinal

del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre otros puntos de los
Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para poder medirlo. En la Cuadro 3
se muestran algunos indicadores de uso común en ACE La mayor parte de los mismos
son bastante conocidos. WS : AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues
son el indicador recientemente, propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para
decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentación
de los programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma directa o indirecta de
esta entidad financiera, por lo cual es previsible que investigaciones utilizando
AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro.
85
B. Cálculo del Costo-Efectividad.
Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre Costos y
Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por
ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más habitual) se compara
el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o
Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en
Estados Unidos de América que la detección temprana de cáncer cervicouterino mediante
Papanicolaou salva 3.7 años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó un costo
de 2,874 dólares por Año de Vida salvada.
La Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la

comparación. Este punto de comparación puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney,
1992), es decir, lo que sucedería si no se interviniera. En la práctica esto muchas veces
no es posible por impedimentos éticos o porque hay una intervención que ya se viene
efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "práctica actual ".
Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para análisis es el
Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. el costo extra por obtener una unidad
adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993; Coyle y Drurnrnond. 1993). con
el fin de identificar la intervención más eficiente (Smith, 1993; McGuire, 1988).
Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto
para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen
de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina
"Análisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-efectividad
basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La
precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de inflación previstas,
etc.
Por ejemplo, Mills (1993) realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres
regiones del Nepal, cuyos resultados presentamos en la Cuadro 4. Como podemos ver,
ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles a
los cambios en la Receptividad del Área estudiada como factor mas importante, pero
dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas específicas de
prevalencia y de las tasas de letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de
resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el
uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en
que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y
en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado no descontado como el
descontado. En este ejemplo el costo por Año de Vida Saludable ganado se cuadruplica
cuando se aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogió por ser la tasa de
descuento oficial en el sistema financiero de Nepal.
Cuadro 1
86
Ilustración de los Tipos de Costo para un Programa de Inmunizaciones
empleando datos hipotéticos.
Unidad de Resultado: Niño Protegido
Número de Niños Protegidos 3150 3200

Costo Total (Dólares) 22.820 23,740
Costo Promedio (Dólares) 7.20 7.41
Costo Incremental
18.40
(por los 50 niños adicionales)
(Fuente: Mills, 1994)
Cuadro 2
IDENTIFICACION DE COSTOS
Costos Tipo I Recursos del Servicio de Salud

Personal
Bienes Fungibles
Gastos Administrativos
Bienes de Capital
Otros servicios relacionados

Servicios de la Comunidad
Servicios de Ambulancia
Servicios Voluntarios
Costos Tipo II Costos incurridos por los usuarios y sus familias
Directos:
Aportes al Tratamiento
Pagos Directos
Indirectos:
Tiempo no trabajado
Costo psicológicos
Costos incurridos fuera de los Servicios de Salud y de

Costos Tipo III
los usuarios.
Fuente: Donalson, 1990; Y DrurnrnJnd, Stoddart y Torrance, 1987.
Cuadro 3
Ejemplos de Unidades de Medición de la Efectividad
Para programas que reducen la mortalidad:
Vidas salvadas (o Muertes evitadas)
87
Años de Vida
Años de Vida Potencial
Años de Vida Ajustados para la Disabilidad (AVAD o DALY)
Para Programas de Detección o Métodos de Diagnóstico:
Casos Detectados
Para Intervenciones Preventivas:
Casos Evitados
Individuos Protegidos
Años-Pareja Protegidos
Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitación:
Kilos de sobrepeso reducidos

Días de Vida saludables
Días libres de dolor
Pedro Mendoza Arana, MD MSc *
EL ANÁLISIS DE COSTOS Y LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN

SALUD.
Uno de los modelos que se propone mejorar la reforma sectorial es el relacionado con el
financiamiento; en el que, el análisis de costos y la evaluación del costo-efectividad de las
prestaciones de salud tiene significativa importancia toda vez que se estima necesario,
por una parte, optimizar la formulación, ejecución, control y evaluación de los
presupuestos y, por otra, valorar la efectividad de las intervenciones de salud.
Ante el requerimiento de optimizar la formulación e implantación de políticas de

financiamiento, este tipo de análisis permite perfeccionar, ajustar y actualizar la
información financiera, las normas y procedimientos internos, estandarizar y simplificar las
acciones, la integración y coordinación entre la producción y el gasto incurrido, la
definición de modelos equilibrados de financiamiento que incorporen decisiones reales
para instituir políticas de subsidios, copagos y la definición de tarifas, el optimizar la forma
como se asignan, distribuyen y usan los recursos para el sector salud, eliminando la
tentación de recurrir al gasto histórico como fuente de información para la planificación y
asignación de prioridad al gasto o la inversión; en general, desde la perspectiva de
financiamiento apoyar la factibilidad y sustentabilidad de las acciones.
1. METODOLOGÍA
Es importante señalar que los estudios sobre el costo-efectividad de las prestaciones de

salud generalmente utilizan como metas de resultado las pérdidas de salud cuantificadas
a partir de los índices de mortalidad, morbilidad, sobrevida
o períodos libres de enfermedad; en este caso, el estudio realizado por CEPAR incorpora
como indicador de efectividad los AVISA que corresponden a los años de vida saludables
perdidos por muerte prematura y por discapacidad.
88
El procedimiento metodológico empleado demanda la evaluación de los siguientes
componentes:
• El proceso de trabajo: permite identificar la organización estructural y funcional

de la unidad de salud en la provisión de servicios y considera el área de salud
como unidad de análisis. Los productos generados a partir de ello son: un
organigrama del servicio, un flujograma de los usuarios en el servicio, el registro
de los tiempos empleados por los profesionales, técnicos y auxiliares en las
actividades de atención: preconsulta, consulta y post-consulta.
• La producción en salud: evalúa a través del análisis de las estadísticas de las
unidades de salud del área el perfil de salud-enfermedad (morbilidad, mortalidad,
coberturas reales, programadas e incidencia), el tipo y magnitud de las acciones
de salud ofertadas según profesional, grupos programáticos, programas y
tipologías de atención: morbilidad, fomento y protección, emergencias, odontología
y servicios de apoyo. A más de las estadísticas señaladas, los productos
demandan en este momento la selección, definición y procesos de las entidades a
ser costeadas.
• Los protocolos: mediante entrevistas con el personal de las unidades y servicios
de salud y, observación directa se recaba información sobre los procedimientos
clínicos, terapéuticos, de laboratorio y gabinete que se aplican durante la
preconsulta, consulta y postconsulta de cada una de las intervenciones
seleccionadas.
• Los recursos: se recopila información sobre los recursos humanos, insumos,
equipos, materiales, reactivos, etc. (tipo y cantidad) que se utilizan en la función o
provisión de la prestación de salud.
• Los costos directos: aquellos que intervienen directamente en la atención o
actividad, siendo sus elementos constitutivos:
o Gastos en personal: médicos/as, odontólogos/as, tecnólogos/as,
laboratorio, obstetrices, enfermeras/os y auxiliares. Para estimar su valor
se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el
tiempo dedicado a la actividad y la remuneración. El costo directo de
personal se estimó multiplicando el valor de la remuneración en minutos
por el tiempo en minutos dedicado a cada intervención, prestación o
actividad.
o Gastos en suministros y materiales de la función salud: incluye
medicamentos, insumos médicos, productos odontológicos, insumos y
materiales de laboratorio y gabinete, lencería, instrumental menor y, otros.
El costo corresponde al valor de la fracción o cantidad empleada en la
prestación.
o Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación del
equipo, se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil
del equipo. En este rubro se incluyen equipos como: diagnóstico, rayos x,
odontológico, balanzas, ginecología, etc. El costo final de la prestación
considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y
distribuye a las prestaciones analizadas.
o Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación
de bienes muebles como: camilla, mesas ginecológicas, de curaciones, etc.
El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de
vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado
89
por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones
analizadas.
• Los costos indirectos: aquellos que contribuyen indirectamente al logro de la

actividad, sus elementos constitutivos son:
• Gastos de personal: administrativo: dirección, estadística, financiero, farmacia,

servicios generales y otros. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la
relación laboral o forma de contratación, el tiempo que dedica al servicios y el
monto total de la remuneración. El valor total asignado por costo indirecto de
personal es igual al valor de la mano de obra total menos la mano de obra directa.
• Gastos en servicios: prevé el valor por el pago de agua, luz, teléfono, gas, correo,
etc. Los gastos generales de: mantenimiento, reparación, vigilancia, etc. El valor
total asignado se toma del gastado en esta partida y se lo distribuye
equitativamente a las prestaciones.
• Gastos en suministros y materiales: incorpora lo ejecutado en materiales de
oficina, de limpieza, eléctricos, seguridades, desinfectantes, combustibles,
lubricantes, herramientas, repuestos y, otros. Como en el caso anterior se totaliza
el valor gastado en esta partida y se lo distribuye a las prestaciones.
• Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación de equipos (se
estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo). En
este rubro se incluyen equipos como: computadora, copiadora, calculadora, etc. El
costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo
que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.
• Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de
bienes muebles como: escritorio, sillas, archivadores, etc. El mismo que considera
la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final
de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo
asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.
Siendo una metodología flexible ésta puede incluir el estudio de costos derivados de
situaciones como complicaciones, hospitalización, etc.
• La efectividad: como se ha señalado se utilizan los AVISA los cuales son el

resultado de agregar a los años de vida perdidos por muerte prematura los años
vividos con discapacidad, en otras palabras, se busca medir la importancia de los
problemas de salud a partir de las pérdidas de vida saludable. De lo publicado en
relación con los AVISA, destaca que la medición abarca toda alteración de la salud
que representa pérdida de bienestar y no el limitarse únicamente a la enfermedad
y la muerte. Es importante señalar que a diferencia de otros indicadores, el de la
carga global permite evaluar las pérdidas incorporando cuatro dimensiones
sociales como:
• La duración del tiempo perdido por una muerte prematura: (que es la diferencia
entre el límite de vida asignado y la edad de la muerte registrada). Es decir la
medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa
a su esperanza de vida teórica.
• La ponderación de la discapacidad: (mide la pérdida de bienestar a través del
impacto, que procesos crónicos y/o agudos, producen en el desempeño funcional
de las personas). Es decir, los años de vida ajustados por discapacidad evalúan la
90
magnitud del daño que producen las enfermedades, permitiendo establecer su
importancia a través de un listado o mapa de discapacidades categorizado según
problemas. Como se podrá observar, el avance, con relación a otros indicadores,
es la incorporación del concepto de discapacidad en la medición de resultados no
fatales.
• La preferencia social por el tiempo: es un concepto general según el cual las
sociedades y personas deben definir el recibir los beneficios en el presente o
trasladarlos al futuro. Reconocer que existe esta preferencia obliga a actualizar los
años de vida saludables que serían perdidos en el futuro con los valores actuales,
el no descontar las pérdidas a futuro dejaría explícita una ausencia de preferencia
por el tiempo.
• El valor de un año de vida saludable a diferentes edades: desde la salud,
aparentemente, el valor de la vida es único y no tiene variaciones entre las
personas sin embargo, en la práctica cotidiana de la salud el personal se expone a
tomar decisiones cuando, por ejemplo, el dilema clínico plantea el compromiso de
tomar la decisión de salvar la vida de la madre o su producto en el momento en
que se presentan serios problemas durante el embarazo o el parto, cuando, al
disponer de un solo órgano, el candidato a un transplante es un joven o un adulto.
A pesar de estos dilemas, se reconoce que cada año de vida tiene un valor
intrínseco (emocional, económico, social, efectivo, etc) por lo que se estimó
necesario incluir en la estimación de los AVISA un valor considerando la edad.
2. ESTRATEGIAS OPERATIVAS:
El método descrito demanda el levantamiento sistemático de información relevante

en relación con la organización, funcionamiento y provisión de servicios; el costeo
de los recursos humanos, insumos, materiales, equipos y suministros; para lo cual
es preciso diseñar los instrumentos que permitan registrar adecuadamente las
evidencias obtenidas a partir de la observación de los procesos de estudio, las
entrevistas con los proveedores (profesionales, auxiliares técnicos, administrativos
y de servicios), la documentación estadística, financiera, contable y, el diseño de
matrices y auxiliares electrónicos para su sistematización y cálculos.
• ESTIMACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: su valoración depende de cuatro aspectos:

a) el número promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un año, b) la
precisión diagnóstica, c) la eficacia que tenga la intervención para posponer la
muerte o para disminuir la discapacidad y, d) la efectividad del sistema de atención
médica.
• Número de AVISA perdidos por caso: es importante observar que las pérdidas de
años de vida saludables son diferentes en las dos áreas que intervienen en el
presente estudio; además de las condiciones particulares de vida de los habitantes
en cada una de las regiones, posiblemente la estructura de costos que en su
interior incorpora la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la precisión
diagnóstica, la efectividad y disponibilidad de los recursos necesarios por parte del
sistema de atención y, la eficacia del mismo para posponer las muertes y/o evitar
la discapacidad deben estar afectando este comportamiento. Eficacia: se la
consideró como aquel proceso que produce resultados deseados en condiciones
ideales. Es decir, el logro del objetivo del servicio en la satisfacción de las
necesidades de salud de los/as usuarios/as. Tomando en cuenta,
91
fundamentalmente el criterio clínico del personal de salud de las áreas, los
protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y terapéuticos aplicados se consideró
que la eficacia, cuantitativamente no superaba el 0.9.
• Ajuste de la eficacia: considerando las limitaciones de recursos, especialmente
equipos, instrumental, medicamentos, insumos, entre otros, estudios realizados
para América Latina recomiendan ajustar la eficacia utilizando un valor del 0.7. Sin
embargo, para corroborar el valor de este dato el presente estudio consideró
necesario ajustar la eficacia a partir de mejorar la aplicación de los protocolos
clínicos y terapéuticos (métodos de diagnóstico, prescripción, dispensación y uso
de los medicamentos), el tiempo dedicado a la preconsulta, consulta y
postconsulta, el tiempo promedio de espera del/la paciente, la infraestructura, la
disponibilidad de tecnología apropiada (equipos, instrumental), la disponibilidad de
insumos y suministros.
• El peso global, AVISA ganados ajustando la eficacia y efectividad: las ganancias
de salud son significativas cuando se ajusta la eficacia y se mejora la efectividad.
En general se estima que es posible evitar entre el 35 al 50% de las pérdidas de años de
vida potencialmente saludables cuando se modifica la calidad de los servicios de salud
examinada a través de la eficiencia y eficacia. Queda implícito el hecho de que las
ganancias de salud demandan también la presencia de costos incrementales, es preciso
mejorar el presupuesto destinado para la salud, las remuneraciones del personal, la
dotación, renovación y mantenimiento de equipos (existen unidades de salud en las
cuales el personal utiliza sus equipos personales (diagnóstico, fonendoscopio) para
desarrollar su trabajo), la entrega de insumos, suministros, reactivos, medicamentos, etc.
El deterioro de las condiciones de vida es indudablemente uno de los determinantes de
mayor significación ante las pérdidas de salud de la población. Junto con el mejoramiento
de la calidad de los servicios es imprescindible introducir políticas sociales que permitan
mejorar la capacidad de acceso de la población al consumo de los bienes y valores que
permitan su recuperación. Mientras la comunidad no disponga de servicios de
infraestructura básica (agua potable, alcantarillado, energía eléctrica, sistemas de
recolección de basuras), alimentación adecuada, educación, vivienda, vestido, recreación,
trabajo, etc; las pérdidas en salud no podrán disminuir más allá de lo que las prácticas
curativas de los servicios pueden apoyar.
3. REFLEXIONES FINALES:
Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial, se estima
que el Ministerio de Salud Pública (como parte de su rol de rector en el sector salud) debe
asumir la responsabilidad de establecer las políticas para garantizar tanto el
financiamiento como la complementariedad de sus fuentes o variantes, ejercer un control
sobre el proceso, analizar permanentemente las fuentes, flujos, el gasto y costo de las
intervenciones, todo ello para facilitar el acceso equitativo de la población a servicios de
salud de calidad. Es preciso tener presente que existe una gran cantidad de actores con
fuentes propias de financiamiento para la salud, los cuales por estar fragmentados restan
posibilidades a la urgente necesidad de optimizar el uso de los recursos existentes. La
ausencia de instancias que permitan armonizar la disponibilidad de recursos para las
intervenciones en salud determina la duplicidad y multiplicación innecesaria durante su
aplicación. Se recomienda que "el gasto en salud pública puede ser asignado por
prioridades a las acciones más costo-eficientes con base en estudios sobre la carga
relativa de la enfermedad"
92
ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS ECONOMICO; ANALISIS DE COSTO-
BENEFICIO; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA.
Debido a las limitaciones de recursos, déficits presupuestarios, que necesariamente

deben ser controlados, y el alto costo que representan para la sociedad los servicios de
salud, de hace algún tiempo para acá muchos países, sobre todo los desarrollados, han
introducido las herramientas de la Evaluación Económica aplicadas a la salud, con el
objetivo de evaluar no solo la efectividad de las nuevas tecnologías y servicios, sino
también su eficiencia; o sea, la asociación entre su efectividad y su costo con un enfoque
social.
La organización del sistema de salud en Cuba, que tiene como base la atención primaria,
participa no solo en la identificación de necesidades, sino también en la planificación y
ejecución de sus acciones, pero en un entorno donde los recursos son limitados. Por ello
tendrá necesariamente que abordar el estudio y la implementación de la evaluación
económica, y esto nos ha incentivado a escribir sobre algunos conceptos económicos
aplicables en este nivel de atención.
La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el

objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué
es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este
sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con
un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de
análisis propias.
Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las

determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención
médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.
Análisis de Costo-Utilidad.
Se presentan lineamientos generales del análisis de costo – utilidad, una de las formas de
Evaluación Económica en Salud, y se presentan ejemplos de su utilización tanto en el
campo clínico como en el de la salud pública. El análisis de costo utilidad (ACU) tiene
como ventaja principal el permitir la comparación de intervenciones muy diversas al
unificar el indicador de resultado a un indicador de utilidad. Entre los indicadores de
utilidad más utilizados tenemos los Años de Vida ajustados a la Calidad (AVAC) y los
Años de Vida Ajustados a la Discapacidad (AVAD)
INTRODUCCIÓN
Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el

método empleado para la medición de los resultados. La elección de una técnica
particular dependerá por un lado del propósito de la evaluación, y por otro de la
disponibilidad de recursos para la misma, en la medida en que a niveles mayores de
refinamiento los requerimientos de información se incrementan y por ende el costo de
hacer la evaluación se incrementa también.
El análisis de costo –efectividad (ACE), alcanza su mayor éxito cuando programas que
tienen el mismo resultado son comparados. Por ejemplo, cuando comparamos dos
93
medicamentos para una misma enfermedad o por diversas estrategias de control de un
problema; por ejemplo, al comparar dos medicamentos antidiabéticos en base a reducción
en la glicemia media, o si comparamos dos estrategias de educación para la prevención
del SIDA, el resultado es comparable pues en ambos casos buscamos la reducción de un
determinado comportamiento de riesgo.
No obstante, cuando queremos comparar dos programas cuyos resultados son

diferentes, como por ejemplo el de control de diabetes con el de control del SIDA, o
cuando los resultados de uno o ambos de los programas son multi dimensionales o
abarcan dimensiones diferentes, o finalmente cuando un resultado importante es la
calidad de vida, como sucede en las especialidades en las cuales se lidia con problemas
crónicos como por ejemplo la Reumatología nuestros indicadores de efectividad resultan
insuficientes y el (ACE) lo es también. En estos casos, se recurre al llamado Análisis de
Costo – utilidad (ACU). Para examinarlo, empezaremos viendo a que nos referimos con
“Utilidad”.
EL CONCEPTO DE “UTILIDAD”
En términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o servicio

cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar
dos servicios o estados, que prefiere uno a otra (Pierce, 1988). Como vemos, el concepto
de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artículo, se refiere para empezar a una
valoración que hace la persona que disfruta (o sufre) un servicio o un estado determinado.
De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la evaluación de la atención
de salud, lo cual es una distinción importante con respeto al ACE.
Un interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en este

campo, es hasta que punto está el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos
estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales como veremos más adelante, la
persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal situación. La misma
critica es aplicable a los casos en los cuales tal valoración se hace a partir de un juicio de
expertos, sean estos médicos, enfermeras o administradores (para el caso de problemas
de salud pública).
La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado es también reflejada en la

valoración cualitativa de tal estado, en la llamada “Calidad de Vida”. Así, las mediciones
de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a considerar es
que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores además de la salud, por lo cual
algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida
Relacionada a la Salud”, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos
el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”o “Health – RelatedQuality of
Life”(Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser
empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos genéricos que examinen utilidad
y se pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad
de vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos más específicos tales como las
escalas que se emplean en diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para
este propósito (Guyatt, 1989)
94
PLAN DE SESIÓN
95
Tema : Evaluación económica en salud en la toma de decisiones.
Sesión N° : 16
salud de la mujer.
Evaluación económica en salud en la práctica. Aplicación de la evaluación económica en salud en la toma de

decisiones.
Panel.
IV. METODOLOGÍA


Otros
VII. EVALUACIÓN
Marcos. Año 2 002.
………………………………………….. ……………………………...
USOS DEL Análisis Costo Utilidad
Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley,
1989)
96
Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones
sobre situaciones clínicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisión
entre posibles tratamientos:
o Evaluación de problemas de salud

o Monitoreo de problemas de salud
o Auditoria Médica
o Ensayos clínicos
Toma de Decisiones Colectivas: En la cual debe servir como elemento de juicio para
decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc.
o Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones.

o Medidas de Resultados en la evaluación de servicios
o Definición de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia
De este segundo campo los AVAC vienen siendo empleados en diversos países como
elementos importantes para definir paquetes de servicios que pueden o no ser cubiertos o
puestos a disposición de la población o para decidir la compra de intervenciones
alternativas, basados en la mayor eficiencia de cada quien a partir de las llamadas
“Tablas de Costo – Utilidad”.
CALCULO DE COSTO – UTILIDAD
La medición de los costos en los ACU se hace siguiendo los mismos parámetros
indicados para los Estudios de Costos en general, se han examinado en artículos
anteriores.
La medición de la utilidad requiere a grandes rasgos los siguientes pasos:
• Definir y describir los estados de salud de interés (escenarios).

• Identificar a los sujetos
• Construcción de una Escala de Calidad de Vida
• Determinación de su Validez y confiabilidad.
• Medición de la Calidad de Vida en Grupos representativos de los Estados a
comparar
La Utilidad es habitualmente medida a través de indicadores como los Años de Vida

Ajustados para la calidad o AVAC, conocidos en inglés como QALY(Quality – Adjusted
Life Years), aunque esta puede o no ser un año completo sino medidas menores, como
Días de Vida Ajustados a la Calidad, o cualquier otro elemento común.
Un indicador novedoso de Costo – utilidad lo constituyen el Año de Vida Ajustado para la

Discapacidad, o AVAD (DALY, en inglés por Disability – Adjusted Life Year). En este caso
el elemento de utilidad no proviene del paciente, sino de un juicio de expertos que intenta
97
derivar un índice de utilidad a partir de la diferencia en el valor atribuidos a la edad y de la
repercusión de una enfermedad sobre la capacidad funcional de los afectados.
Otro indicador de utilidad lo constituyen el Equivalente a Año Saludable o EAS (Healthy –

Year Equivalent) (Johanneson, 1993), definido como el número de años de vida vividos a
plena salud que se consideran equivalentes a vivir un número X de años en un estado
crónico determinado.
Por ejemplo, si un individuo afirma que 10 años de vida con Insuficiencia Renal Crónica
de una determinada severidad son para él equivalentes a 7 años de vida a plena salud,
entonces su EAS es igual 0.7.
Una vez medida la utilidad derivada de los estados a comparar, el siguiente escalón a
establecer una Razón de costo utilidad generalmente expresada en Costo por AVAD, o
algún otro indicador previamente definido.
EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL ACU
1. Uso del ACU en clínica:

Comparación de intervenciones en Diabetes Mellitus: Kaplan y Cols, de la Universidad de
California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones sobre el
comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no
insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio, uno de los
cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio físico;
estos últimos mostraron un incremento significado de su estado de salud a lo largo de un
seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo 0.092 años de
bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo honorarios
profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisión) fueron de
aproximadamente US$ 1000 por participante por año, con lo cual la razón de costo –
utilidad fue de US$ 1000/0.092= US$ 10.870 por año de bienestar. Empleando un modelo
general de análisis de políticas de salud, este costo utilidad demostró ser competitivo con
otras intervenciones de uso actual.
2. ACU, en cirugía:
La economía dela cirugía coronaria: Este es el título de uno de los artículos seminales en
el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito de Williams era ayudar
a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número de operaciones de bypass
coronario debía ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluyó que la cirugía de
bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso delas coronarias es
más eficiente que el transplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal
crónica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de costo utilidad solo se
mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad variaba de 1.040 libras
esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal izquierda en pacientes con
angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el reemplazo valvular para
estenosis zórtica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el
transplante de riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en hospital(14.000 libras/
AVAC).
3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos:
98
El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus médicos
tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales tratamientos o
procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en libras esterlinas por
AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, 1993 )
Tratamiento Costo/ AVAC

Neurocirugía para trauma craneano 240
Implantación de marcapaso 1100
Reemplazo de Cadera 1180
Despistaje de cáncer de mama 5780
Transplante de corazón 7840
Diálisis peritoneal: continua ambulatoria 19870
Hemodiálisis hospitalaria 21970
4. Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública.
El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una serie
de intervenciones de salud pública, con la finalidad de orientar las decisiones de inversión
en los gobiernos a aquellas intervenciones de máximo rendimiento en los llamados
“Paquetes de servicios esenciales”. Algunos de estos ejemplos de los costos por
intervención son los siguientes:
Intervención s/AVAD
Suplementación de hierro en embarazadas 13
Suplementación de yodo en Mujeres en edad de procrear 19
Yodización de sal o agua 8
Suplementación con vitamina A en menores de 5 años 1
Programa de prevención del SIDA 13-18
Programa de salud en escuelas 38-43
Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una
intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones.
No obstante, como toda decisión, debemos tomar otros elementos en cuenta,

dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia como un
elemento de apoyo.
99

Economía de La Salud

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Economía de La Salud

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

Escuela Profesional de Obstetricia

Material didáctico para uso exclusivo en clase

Asignatura : Economía de la Salud.

Profesor : Mag. Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema : Introducción a la asignatura. Generalidades.

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD I

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

- Introducción a la asignatura Generalidades. Evaluación diagnóstica, presentación y análisis del silabo y

Exposición dialogada Debate Demostración

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN

Texto Laboratorio Casos (computación)

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN

- Evaluación Formativa – Test.

VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN

Ya en el siglo XVII se empezó a hablar de la política económica, que era la administración

En la actualidad se conoce como política económica la administración de los bienes del

La definición de manual que identifica a la economía es la siguiente; Economía es la

La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y susceptibles de

En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar

• Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores

La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de

La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud.

La economía de la salud estudia temas tales como

• La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como

Asignatura : Economía de la Salud.

Profesor : Mag. Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema : Economía en Salud: Historia.

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD I

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

Exposición dialogada Debate Demostración

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN

Texto Laboratorio Casos (computación)

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN

VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN

La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el

Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las

HISTORIA DEL ANÁLISIS ECONÓMICO.

Estaba formada por investigadores ingleses y españoles. La idea fundamental era el

La escuela fisiocrática, es de origen francés y sus integrantes son fundamentalmente de

Según los fisiocráticos, para aumentar la riqueza de un país se debía aumentar el

Es posiblemente la más importante de la historia y su idea central gira entorno a la libre

La máxima contribución de Adam Smith es la idea de que un país se debe basar en el

La economía debería descansar en el mercado, porque en éste los intereses individuales

a) Se requiere que haya muchas empresas, ya que si no las hay no existirá la

Keynes o la escuela Keynesiana

Keynes es el economista más importante del siglo XX y el segundo de la historia tras

Los orígenes del crack del 29 son;

La quiebra bancaria fue el desencadenante de la crisis ya que provocó la quiebra de

En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad

En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones

La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del

Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para

Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la

Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder

Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de

Asignatura : Economía de la Salud.

Profesor : Mag.Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema : Macroeconomía: Aspectos básicos.

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD I

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

Macroeconomía. Cuentas Nacionales en Salud. Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú. La

Exposición dialogada Debate Demostración