UNIVERSITATEA "APOLLONIA" DIN IASI

Facultatea de Medicin Dentar

Grefe osoase
Posibilitati si mijloace de
reconstructie in pierderile
limitate de substanta osoasa ale
maxilarelor

Indrumator: Dr. Prof. Doamna Patras Xenia

Student: MD, an-2, gr.-3 Nosaci Andrei

Introducere

Pe fondul complexului proceselor patologice generale ale organismului

se distinge un ansamblu de manifestari biochimice, functionale si
structurale deosebit de caracteristice, care prin perioada de aparitie si
evolutia organica ca si de manifestare vor defini tabloul anatomoclinic al
afectiunilor cu caracter distrofic.

Maladiile distrofice sunt precedate, insotite si mai ales urmate de

modificari biochimice si perturbari fiziostructurale, fie ca sunt de ordin
rezorbitiv sau osteolitic, atunci cand ele actioneaza asupra sistemului
osos, fie ca sunt de ordin fibro-sclerozat sau neohiperplazic, cand
intersecteaza unul din tesuturile moi sau cel osos si sunt considerate
consecinte ale unor fenomene cu totul particulare de disfunctii si
dereglari organice caracterizand, in special, epoca finala a vietii, adica
epoca terminala a evolutiei organice, epoca de oboseala de uzura, de
imbatranire a organismului, adica batranetea somatica.

Tinand cont de datele mentionate mai sus vom urmari ca implantele

endoosoase introduse in osul alveolar sa gaseasca un teren vital, care
sa intruneasca toate conditiile apte sa realizeze in final o osteointegrare
perfecta, cu o reconstructie osoasa ideala.
Se stie ca pentru aplicarea implantului endoosos se creaza un locas in
care se aplica cat mai fest implantul, pentru ca apoi vindecarea osoasa
sa-l retentioneze pentru o perioada cat mai lungade timp si sa-l
osteointegreze.
In aceasta idee noi consideram neoosteogeneza si osteointegrarea un
singur fenomen care se desfasoara in mai multe etape:
- o celula capabila de
osteoformare;
- o nutritie locala convenabila;
- un stimul adecvat;
Daca acesti 3 factori nu coexista, formarea osului nu poate sa aiba

loc.

Obiectivele lucrarii
Parcurgnd literatura accesibil tot mai numeroas n referiri la
diversitatea cauzelor, formelor clinice i anatomopatologice, precum i la
multitudinea soluiilor terapeutice reparatorii, am considerat c este
necesar o anume ordonare i clasificare a ceea ce se tie n legtur cu
refacerile pariale ale maxilarelor.
Pentru reconstructia crestelor alveolare edentate, cu o rezorbtie osoasa
foarte mare, este in rimul rand necesar de un transplant osos care sa aiba
o forma anatomica specifica zonei ce urmeaza sa fie reconstruita.
Pentru mentinerea corecta a transplantului, in procesul vindecarii se pot
folosi implantele endoosoase din titanium aplicate simultan cu
transplantul, care sa fie la randul lor imersate atat in osul transplantant
cat si in patul osos receptor.
Dupa incheierea vindecarii si integrarii complete a transplantului la patul
osos receptor, transplantele devin la randul lor osteointegrante, pe care
se pot executa reconstructiile protetice viitoare.
Dupa parerea lui Branemark, rezultatele sunt la fel de bune ca si atunci
cand implantele se aplica pe un os normal.
Grefa osoasa este folosita pentru a recrea osul si tesuturile adiacente,
pierdute ca urmare a unor afectiuni gingivale.
Grefare osoasa aceasta procedura consta in plasarea unei grefe
osoase prelevata din alta relagiune a corpului peste zona in care tesutul
osos este redus. Cu timpul grefa va fuziona cu osul existent crescand
inaltimea osului.
Cea mai buna sursa de os pentru grefa este propriul tesut osos, dar din
alta zona a corpului, precum mandibula, zona barbiei sau din gaurile pilot
facute de implanturi, din creasta iliaca, tibia sau osul coxal.

 Osul procurat din propriul organism ofera o sansa mai buna de integrare
a grefei si un timp de vindecare mai rapid in comparatie cu alte
alternative. In multe cazuri se utilizeaza o combinatie intre tesut osos
natural si artificial.

Perioada de regenerare osoasa dureaza 4-6 luni, dupa care se pot insera
implanturile in substratul nou format. Ca si orice procedura chirugicala
prezinta riscuri, cele mai comune sunt sangerari post operatorii si infectii.
Infectiile au o rata extrem de scazuta , sub 1% din cazuri si sunt
vindecabile cu antibiotice. Per ansamblu pacientii cu afectiuni
preexistente ( ex : diabet ) au sanse crescute de infectie fata de pacientii
clinic sanatosi. Un alt factor de risc demn de mentionat il reprezinta
fumatul, fumul de tigara contine substante care afecteaza fibrinogenul
din sange, substanta implicata activ in procesele de vindecare care sunt
esentiale in aceste interventii

Osteoplastia de aditie extinsa

In vederea efectuarii unei osteoplastii de aditie extinse, in cadrul evaluarii
pacientului se asociaza si examinarea profilului facial, ca indicator pentru
nivelul atrofiei existente a tesuturilor moi intraorale, pentru a determina
posibilitatea inchiderii plagii tesuturilor moi in cadrul unei augmentari.
Evaluarea volumului osos existent ca si a raportului sau cu pozitia
dentara ideala este esentiala in cadrul realizarii planului de tratament,
precum si pentru rezultatul posibil al tratamentului.
Osteoplastia de aditie locala
Osteoplastiile de aditie cu materiale autogene sunt necesare pentru
reconstructia unui defect de creasta alveolara, tinand cont de aspectele
estetice si/sau biomecanice. In literatura de specialitate au fost descrise
diferite tehnici prin care se incearca corectarea defectelor osoase. Printre
acestea este enumerata si tehnica utilizarii membranelor resorbabile si
neresorbabile in asociere cu regenerarea osoasa ghidata. Materiale
speciale, cu origini diferite, au fost utilizate ca mentinatoare de spatiu cu
rate de succes variabile. Osul autolog este prezentat ca fiind cel mai bn
material de aditie.
Membranele sunt utilizate si in asociere cu grefe de blocuri osoase,
obtinandu-se astfel rezultate bune. In literatura este mentionata de
asemenea utilizarea unei plase de titan (Titanium Mesh). aceasta fiind

insa de regula folosita pentru stabilirea si acoperirea osului autogen, sau

a unei combinatii de diverse materiale asociate cu os autogen.
Aceste procedee sunt aplicate fie simultan cu inserarea implantului, fie
intr-o a doua interventie. Indiciile existente in literatura arata ca
procedeul intr-un singur timp conduce la obtinerea unor rezultate cu rata
mai scazuta de succes in ce priveste conexiunea os-implant, in
comparatie cu procedeul in doi timpi.
Procedura de lifting de sinus
Sinusurile maxilare se afla in spatele obrajilor si deasupra dintilor
superiori si posteriori (premolari si molari). In realitate, sinusurile sunt
formate din doua componente: prima, este reprezentata de cavitati in
osul cranian asemanatoare cu niste compartimente goale. A doua
componenta este mucoasa sinuzala care tapeteaza peretii cavitatilor
sinuzale si care arata ca un balon care se afla in acest spatiu gol. Acest
balon se alipeste la peretii spatiului gol. Interiorul balonului este
adevaratul sinus. Unele dintre radacinile dintilor naturali superiori se
intind in sinusurile maxilare localizate in spatiul dintre balon si peretele
osos. Atunci cnd se extrag acesti dinti superiori, sinusul maxilar si
cavitatea alveolara sunt separate adesea doar de un perete subtire.
Implanturile dentare au nevoie de os pentru a le mentine fixate. Atunci
cnd peretele (osos) de sub sinus este foarte subtire, este imposibila
introducerea implanturilor dentare. Exista o solutie numita grefa de sinus
sau grefa osoasa cu lifting de sinus.
Chirurgul care realizeaza implantul dentar patrunde in sinus prin laterala
maxilarului, deasupra locului unde au existat dintii superiori. Membrana
sinusala (balonul) este apoi ridicata, iar osul donator este introdus in
(spatiul dintre peretele osului si balon) planseul sinusului. Retineti ca
planseul (osos) al sinusului este reprezentata de bolta maxilarului
superior. Dupa cteva luni de vindecare, noul os devine parte
componenta a maxilarului pacientului iar implanturile dentare pot fi
introduse si fixate in acest os matur. Grefa de sinus face posibila, odata
cu ridicarea membranei sinuzale, introducerea implanturilor dentare la
multi pacienti cu aceasta problema. In timp ce cu ani in urma nu exista
nici o alta varianta in afara de purtarea protezelor mobile, acum putem
proteza fix prin punti si coroane pe implanturi. Daca exista suficient os
intre marginea maxilarului superior si partea inferioara a sinusului pentru

fixarea adecvata a osului, augmentarile de sinus si introducerea

implantului pot fi realizate uneori ca o singura procedura. Daca nu exista
suficient os, augmentarea de sinus va trebuie sa fie realizata prima, apoi
grefa va trebui sa se maturizeze cteva luni, in functie de tipul
materialului de grefa utilizat. Dupa maturizarea grefei, pot fi pozitionate
implanturile.

La Implantodent, aceste proceduri sunt efectuate de personal medical

calificat si autorizat, cu experienta clinica bogata.Tehnologic vorbind,
procedura e realizata cu ajutorul laserului si al piezotomului, in sala de
chirurgie, in conditii perfecte de asepsie si antisepsie, pentru evitarea
oricarui risc.

Ciment de regenerare osoasa

Os nou!Nimic altceva.
Folosire
Pregatiti locul ca de obicei si indepartati orice tesut granulat.
Uscati locul cu o compresa sterila, burete hemostatic sau cu aspiratorul
chirurgical pentu a evita fluxul sanguin de pe peretii osului.
Indepartati capacul seringii si inlocuiti-l cu varful de mixare.
Indepartati prima picatura de ciment.
Indepartati compresa sterila si injectati VitalOs
supraincarcarea pentru a putea sutura fara a tensiona.

imediat.

Evitati

Daca e necesar, modelati cimentul cu o spatula (timp de actiune: maxim 3

minute dupa injectarea primei picaturi)
Timp de actiune in minute:
Intarire 3-5;

Injectare 0-2

Modelare 1-3;

Prioritati
Implantare imediata post-extractional
VitalOs patrunde in cele mai mici cavitati si stabilizeaza locul
implantarii print-o expansiune volumetrica in timpul injectarii. El
sustine o interfaza osteoconductiva temporara, asigurand astfel un
contact stabil intre os si implant. In acelasi timp, ofera o eficienta

protectie impotriva dezvoltarii tesutului moale. Inlocuieste in mod

avantajos clasica combinatie granule-membrana datorita modului usor
de folosire si datorita legaturii stranse ce o creaza intre os si implant.
Sinus lift intr-o singura etapa
VitalOs are o puternica aderenta la implant si intareste stabilitatea
primara a implantului datorita proprietatilor sale mecanice si de
promovare a osteointegrarii. Zona apicala a implantului este usor
invelita de VitalOs iar fereastra laterala poate fi inchisa continuand
injectarea cimentului pana la marginea osoasa a ferestrei.
Osteoconductie rapida
Osteoconductia este accelerata de prezenta VitalOs-ului intr-un tesut
osos. Acest lucru se datoreaza naturii fosfatului de calciu ce constituie
cimentul intarit (brushite) si porozitatii optimizate (45%, conectate).
Cimentul PD VitalOs este inlocuit treptat de os bine dezvoltat. In osul
nou format nu raman resturi de ciment datorita mecanismului unic de
resorbtie al VitalOs.
Tesut osos obtinut la 6 luni dupa augmentarea sinusului cu Ciment PD
VitalOs. Osul este bine dezvoltat intr-o structura lamelara, osteonica.
Mecanismul de resorbtie al VitalOs-lui are o componeta pasiva cat si
una activa. Are loc prin dizolvarea rapida a cimentului (resorbtie
pasiva) si prin activitatea osteoclastelor (resorbtie activa). Formarea de
os nou are loc in spatiul dintre ciment si os, intr-o suprafata resorbabila
/ de dezvoltare osoasa ce se indreapta spre mijlocul zonei cimentate.
Cimentul VitalOs PD este bazat pe un concept in intregime mineral.
Contine Fosfat de Calciu fiind astfel foarte asemanator cu faza
minerala a osului uman fara sa incorporeze si faza sa organica.
Acest lucru elimina in totalitate riscul de transmitere a infectiilor sau
bolilor neurodegenerative progressive (prion diseases).
Reactia stabilita este:

Informatia necesara pacientilor

CAND ESTE RECOMANDATA EFECTUAREA UNEI GREFE OSOASE?
Chirurgia regenerativa reprezinta o forma de tratament pentru
parodontita, una dintre cele mai raspandite afectiuni gingivale.
Persoanele diagnosticate cu aceasta afectiune se confrunta cu
pierderea tesutului gingival si a structurii osoase care sustine dintele.
Astfel, chirurgia regenerativa are roul de a stimula procesul de refacere
al gingiei si osului maxilarului.

PREGATIREA PENTRU TERAPIA PARODONTALA REGENERATIVA

Inainte de terapia parodontala regenerativa, este necesara efectuarea
detartrajului si a chiuretajului radacinilor. De asemenea este foarte
important sa mentineti o igiena dentara riguroasa, periind dintii de 2
ori pe zi si folosind ata dentara cel putin o data pe zi.
Inainte de a incepe introducerea grefei osoase medicul stomatolog va
efectua o anestezie locala.
CUM DECURGE CHIRURGIA PARODONTALA REGENERATIVA?
Scopul chirurgiei parodontale regenerative este acela de a stimula
procesul de reconstructie osoasa si a tesuturilor care au menirea de
sustine dintele la nivelul maxilarului. Aceasta procedura stomatologica
este efectuata de catre un medic parodontolog, iar pasii urmati sunt
acestia:

 Mai intai medicul parodontolog va separa gingia de dinti pentru a avea

acces la radacina dentara si osul maxilarului.
Radacinile vor fi curatate in totalitate, iar gaurile si fisurile de la nivelul
dintilor vor fi umplute cu grefa osoasa, formand astfel o bariera care va
impiedica dezvoltarea gingiei in aceste denivelari.
Materialul folosit pentru grefa osoasa poate fi prelevat direct de la
pacient, de la un cadavru, de la bovine, sau poate avea o structura
sintetica.
Dupa remodelarea osoasa, medicul parodontolog va sutura tesutul
gingival. Locul unde a fost efectuata aceasta interventie chirurgicala
poate fi acoperit cu un bandaj special.
In urmatoarele 6-9 luni organismul va produce celule osoase, aceasta
avand rolul de a reconstrui osul maxilarului.
DUPA EFECTUAREA TERAPIEI PARODONTALE REGENERATIVE
Pasii pe care trebuie sa ii urmati dupa efectuarea terapiei parodontale
regenerative sunt urmatorii:
Daca medicul parodontolog va prescrie un tratament cu analgezice,
urmati cu strictete indicatiile acestuia.
Periati si dintii la nivelul carora nu s-a intervenit chirurgical si folositi
ata dentara in fiecare zi. Daca medicul specialist nu a asezat un bandaj
protector, puteti peria usor si aceasta zona pentru indepartarea placii
bacteriene.
Dupa efectuarea acestei interventii chirurgicale, medicul stomatolog va
prescrie o apa de gura pe baza de clorhexidina. Aceasta, desi nu are
capacitatea de a combate placa bacteriana, distruge o mare parte din
bacteriile daunatoare.
Pentru reducerea inflamatiilor aplicati comprese reci la nivelul fetei.
Pentru prevenirea infectiilor medicul specialist poate prescrie un
tratament medicamentos pe baza de antibiotice.
Dupa o perioada de 7-10 zile trebuie sa va intoarceti la un examen
medical de rutina.

 RISCURILE TERAPIEI PARODONTALE REGENERATIVE

Dupa efectuarea terapiei parodontale regenerative exista riscul de
aparitie a sangerarilor, inflamatiei si, implicit, a infectiilor.
La nivelul dintilor tratati exista o posibilitate mare de retragere a
dintilor, caz in care dintii vor deveni sensibili la temperaturi ridicate
sau dimpotriva foarte scazute. De asemenea pot aparea cariile de
radacina.
CAND TREBUIE SA ANUNTATI MEDICUL STOMATOLOG?
In timpul perioadei de 6-9 luni in care osul maxilarului este reconstruit
medicul stomatolog va monitoriza cu atentiue evolutia pacientului. In
cazul in care zona tratata devine inflamata si este insotita de senzatie
dureroasa intensa, la un interval de 1 saptamana dupa efectuartea
chirurgiei regenerative, exista riscul de aparitie a unei infectii.

Contraindicatii
Cand nu se indica acest tip de interventie?
Pacienti care au in istoric tratament cu biofosfonati
Pacienti cu afectiuni ale sistemului osos
Pacienti sub chimioterapie
Diabet zaharat decompensat
Hemofilie
Consum excesiv de tutun , alcool , droguri

Concluzii
1. Reconstrucia defectelor pariale i cavitare ale maxilarelor,
constitue un act de ncercare a cunotinelor i miestriei oricrui
chirurg oromsxilofacial.
2. Mijloacele de reconstrucie sau perfectat de la an la an, ajungnd ca
tehnici moderne de ultim generaie s devin deja tehnici de rutin.

 3. Materialele de reconstrucie dei au cunoscut un progres enorm n

numr i eficien, nu pot nc nlocui n ntregime grefa osoas
autogen sub diferitele sale forme structurale.
4. Grefa osoas a rmas nc standardul de aur al oricrei
reconstrucii a maxilarelor.
5. Singulare sau amestecate cu substitueni osoi, grefele osoase neau dat rezultatele cele mai bune.
6. Substituenii osoi singulari ori n amestec cu substane inductoare
osoase ori plachetare ne-au dat rezultate uneori incerte, greu
verificabile n timp.
7. Att grefele osoase ct i substituenii osoi au contribuit n cea mai
mare parte la reconstrucia preimplantar intenionat de noi i la
plombarea cavitilor mari mici i mijlocii care au dat integritate
sistemului maxilo-mandibular

Bibliografie (partiala)
Implantele endoosoase osteointegrate in stomatologie
Doctor Mihai Augustin; Doctor Mircea Carabela; Doctor Ileana
Olteanu; Doctor Dan Iorgulescu; Cercatator stiintific Sabina Ene;
Internet