Rééducation Aprčs AVC PDF

17-046-U-10
Rducation aprs accident vasculaire

crbral
A.-P. Yelnik, I.-V. Bonan, O. Simon, M.-C. Gellez-Leman
La rducation aprs accident vasculaire crbral (AVC) est efficace. Elle a pour objectif la stimulation des
processus de plasticit crbrale, la prvention des complications secondaires et la meilleure autonomie
possible restitue au patient. Elle implique un travail dquipe spcialise, au mieux dans une structure de
mdecine physique et de radaptation. Ds les premiers jours aprs lAVC, il sagit de prvenir la survenue
de complications, notamment les douleurs dpaule et les rtractions musculotendineuses. La rducation
active dbute progressivement selon ltat du patient et sappuie sur quelques principes essentiels : la
forte interaction sensibilit-motricit et cognition-motricit ; limportance de tenir compte de lindividu
par rapport lui-mme et par rapport son environnement ; des exercices centrs sur la tche
amliorer, le choix de tches ayant un but signifiant pour le patient, la rptition de lexercice jusqu
lapprentissage, lintensit croissante des stimulations. Ainsi, selon les besoins, la rducation permet
damliorer la prhension, lquilibre, la marche, la communication ou encore les troubles visuospatiaux.
Les premiers mois aprs lAVC sont essentiels, mais la rducation peut tre ncessaire au-del de un an
aprs lAVC et une reprise tardive de celle-ci peut tre trs utile.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Accident vasculaire crbral ; Hmiplgie ; Rducation ; Plasticit
Plan
Introduction
volution des concepts
Moyens de la rducation
Professionnels
Structures et quipements
Intervenir prcocement, dpister, prvenir et traiter
les complications
Rcupration, plasticit crbrale et rducation
2
2
2
Motricit
Hmiplgie en elle-mme et son valuation
Spasticit
Principes de rducation sensorimotrice
Globalit de la rducation. Interaction sensorielle et motrice
Prhension
quilibre
Marche
5
5
7
3
5
8
8
9
9
Aphasie
11
Syndrome de ngligence
Approches rducatives
12
12
Mesurer et valuer les effets de la rducation
13
Introduction
La rducation du patient aprs accident vasculaire crbral
(AVC) est une composante essentielle du traitement. Tout
patient victime dun AVC constitu doit pouvoir en bnficier,
des degrs diffrents selon son tat. Lobjectif est de laider
recouvrer le mieux possible les fonctions altres par la lsion
crbrale et un niveau dautonomie le plus proche possible du
niveau antrieur lAVC. Selon lge du sujet, il sagit de

radaptation la vie familiale, sociale et/ou professionnelle. Cet
article ne dtaille pas la radaptation, mais elle est troitement
intrique aux diffrentes tapes de la rducation, impliquant
tous les acteurs professionnels.
Il est important de rappeler les risques naturels auxquels est
confront un patient qui, prsentant des dficits svres,
naurait pas bnfici de rducation (cf. infra). Quil suffise de
dire ici que le risque majeur est celui de la dpendance. Ce
patient ne retrouve pas la marche, confin au fauteuil voire au
lit, confront aux risques de limmobilisation et du dsespoir.
Son membre suprieur le gne, certes par labsence de rcupration motrice, mais aussi par les positions vicieuses et douloureuses. Aphasique, il est emmur dans quelques strotypes,
interdisant la communication, que dailleurs son entourage ne
recherche pas, le croyant devenu dbile. Cette triste ralit est
devenue heureusement plus rare grce aux progrs des soins et
de la rducation, dont le bnfice en termes de qualit de vie,
dautonomie sociale et mme professionnelle est dmontr [1].
Lapproche globale de lhomme soign est lapproche fondamentale sans laquelle la description spare telle que propose
ensuite, de chaque dsordre fonctionnel naurait pas de sens. En
effet, la rducation du patient aprs AVC est compose de
multiples facettes dont la mise en uvre au service dun
individu doit tre personnalise, cest--dire adapte non
seulement aux dsordres cognitifs et locomoteurs quil faut
savoir parfaitement analyser, mais aussi adapte la personnalit antrieure de celui-ci, ses aptitudes physiques et intellectuelles, sans la connaissance desquelles la comprhension des
dsordres postlsionnels ne serait complte.
Il est possible de schmatiser trois objectifs la rducation.
Le premier objectif est de stimuler les processus de plasticit
crbrale, conduire le patient dvelopper de nouveaux circuits
neuronaux pour maintenir ou restaurer une fonction altre
Neurologie
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sans recourir aux processus fonctionnels de compensation.

Laction dans les premiers mois post-AVC est dterminante.
Le deuxime objectif est de prvenir la survenue de complications qui aggraveraient ltat du patient et pourraient avoir
des consquences redoutables sur le pronostic fonctionnel et
parfois vital. Cet objectif demeure majeur, principalement
pendant les priodes aigu et subaigu, mais parfois pendant
toute la vie du patient.
Le troisime objectif est de conduire le patient son autonomie optimale, quelle que soit la svrit des squelles. Cette
squence devrait en thorie sarticuler et succder la premire,
car les moyens employs, cest--dire le dveloppement de
compensations, peut tre en contradiction avec ceux ncessaires
la stimulation de la plasticit crbrale. Cette phase reste le
plus souvent incontournable, et la limite entre le premier et le
troisime objectif est parfois encore thorique.
Points forts
Rducation aprs AVC

Elle est efficace et devrait tre systmatique. Elle a pour
objectifs :
C stimuler les processus de plasticit crbrale ;
C empcher les complications secondaires ;
C amener le patient la plus grande autonomie quelles
que soient les squelles.
Elle implique un travail dquipe spcialise comportant
mdecin spcialis en mdecine physique et de
radaptation, kinsithrapeutes, orthophonistes, ergothrapeutes, infirmiers et aides-soignants, assistants
sociaux et appareilleurs.
volution des concepts

La rducation du patient hmiplgique a fait dimportants
progrs au cours des 20 25 dernires annes. Lavnement de
limagerie moderne a permis dobjectiver les modifications
crbrales aprs AVC, de mieux comprendre les mcanismes de
rcupration en objectivant notamment la plasticit [2]. Paralllement, les exigences scientifiques ont t progressivement
appliques la dmonstration de lefficacit des diffrentes
techniques de rducation. Ainsi, certains dogmes ont t
rajusts ou abandonns. Limage du patient hmiplgique sest
modifie, au cur mme des professions de la rducation,
celui-ci passant du statut dinfirme protger celui de
personne stimuler et guider car porteuse de progrs potentiels. Sans dtailler lhistorique, on peut dire que pendant la
plus grande partie du XXe sicle labord du patient hmiplgique
ne se faisait que par la ncessit de prvenir les complications
secondaires, ce qui ntait dj pas si mal, et de sadapter aux
dficiences incurables , sans doute en raison de lide alors
rpandue que le systme nerveux central ne pouvait se rparer
aprs une lsion. Pourtant, la fin du XIXe sicle, la rducation
la clinique de la Salptrire du Pr Charcot et de ses successeurs
avait dj dvelopp les principes modernes de la rducation
qui y taient empiriquement pratiqus [3].
Nous sommes enfin passs une re de laction, o la
rducation a comme objet, certes ambitieux, la rcupration
crbrale de la fonction perdue, non par compensation mais
bien par rcupration des mcanismes neurologiques en euxmmes. Les principes de la rducation daujourdhui peuvent
tre ainsi rsums : rducation de la fonction perdue par la
fonction elle-mme, au besoin par la contrainte , cest--dire
en empchant le dveloppement trop prcoce de compensations
fonctionnelles ; appliquer les rgles de lapprentissage : diversification, rptition et finalit des tches, des modes dintervention, et des outils ; sappuyer sur les troites relations entre les
systmes sensoriels, cognitifs et moteurs. Ces principes sappliquent tous les aspects, quils soient moteurs ou cognitifs, des
dficiences aprs AVC. La plupart de ces techniques sont

exposes dans les paragraphes suivants. Certaines ides qui ne
peuvent pas ltre mritent sans doute quelque intrt, comme
limagerie motrice.
Moyens de la rducation
Professionnels
Le processus de rducation et de radaptation devrait tre
conduit par des quipes spcialises en mdecine physique et de
radaptation (MPR), dont le rle, particulirement pour les AVC
svres, est dterminant [1].
Le mdecin spcialiste MPR guide le processus de rducation
et de radaptation. Il assure le dpistage et le traitement des
complications, la dfinition avec lquipe des objectifs
atteindre, la prescription et lintervention des diffrents
thrapeutes concerns. Au-del de la phase active de rducation, il suit le patient en consultations rgulires pour adapter
le traitement et la rducation son tat et aux nouvelles
technologies. Les infirmiers et aides soignants ont une place
importante dans le guidage et lapprentissage des nouvelles
fonctions, laide et la rducation des troubles de la dglutition
ou des troubles vsicosphinctriens, ou encore parfois les soins
de trachotomie, de gastrostomie. Le kinsithrapeute agit par
rducation passive ou active sur lensemble de la motricit, de
lveil de celle-ci son guidage et au contrle des mouvements
anormaux. Il a un rle essentiel dans la prvention des complications de la spasticit et lacquisition de lautonomie. Lergothrapeute contribue la rducation de la prhension par des
activits manuelles, mais aussi la rducation des troubles
neuropsychologiques ; il travaille lautonomisation et la
radaptation domicile, voire professionnelle. Lorthophoniste
rduque les troubles du langage et plus largement de la
communication, les troubles de la mmoire, les troubles
visuospatiaux, ainsi parfois que les troubles de la dglutition. Le
psychologue a un rle, insuffisamment dvelopp, de soutien
du patient et de sa famille, voire des quipes. Spcialis en
neuropsychologie, il contribue guider et effectuer la rducation des troubles des fonctions suprieures. Le psychomotricien peut utilement intervenir dans les soins aux patients
lourdement handicaps. Lappareilleur (orthoprothsiste),
souvent extrieur aux quipes, peut intervenir ponctuellement.
Lassistant social a un rle essentiel chaque fois que le risque de
squelles existe : conseils et dmarches pour les aides sociales
financires et humaines, orientation professionnelle...
Tous les professionnels de la rducation basent leur action
sur des valuations rgulires spcialises qui ponctuent le
parcours du patient en rducation, la justifiant, la rorientant
et en valuant les rsultats.
Structures et quipements
La rducation kinsithrapique et orthophonique doit
dbuter ds les premiers jours dans lunit de soins aigus qui
accueille le patient (cf. infra). Lorsque les troubles neurologiques
sont minimes ou spcialement marqus sur une fonction, une
rducation externe domicile par kinsithrapie ou orthophonie est possible.
Le plus souvent, chaque fois que les dficits constitus sont
francs, il faut poursuivre les soins dans une structure spcialise
en MPR. Lefficacit de ces structures spcialises est dmontre
et le retard apport cette prise en charge est prjudiciable
lautonomie [4]. La structure de MPR est en liaison troite avec
toutes les structures damont indispensables pour les soins :
neurologie, neurochirurgie, cardiologie, ranimation, chirurgie
orthopdique et urologique notamment. Lhpital de jour de
MPR est une excellente solution chaque fois que ltat du
patient permet son retour prcoce au domicile. Ces structures
ne peuvent et ne doivent pourtant pas accueillir tous les AVC.
2
Neurologie
Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10
Le grand ge, sil saccompagne de polypathologies ou de

dmence, doit faire prfrer une structure griatrique, dont les
moyens en personnel de rducation devraient tre renforcs.
Enfin, les programmes dautorducation domicile sont
galement utiles [5].
Intervenir prcocement, dpister, prvenir

et traiter les complications
Pendant son sjour dans lunit neurovasculaire ou de
mdecine, les premiers soins de rducation qui impliquent
rducateurs, soignants et mdecins, doivent dbuter. La
rducation est plus efficace lorsquelle est dbute prcocement [6], ce qui ne signifie pas quelle doive tre active ds les
tout premiers jours. Une rducation trop intense pourrait
dailleurs mme tre dltre [7].
La premire urgence est de prserver lavenir. Le retard de
rducation dans les premiers jours nest une perte de chance
que lorsquil a port sur la prvention de complications qui
viendraient grever le pronostic fonctionnel et parfois vital.
Parmi celles-ci, celles non spcifiques lies au dcubitus ne sont
pas dtailles ici, malgr leur importance vitale et fonctionelle [8]. Il sagit des escarres, dont le risque est majeur sil existe
des troubles de vigilance, des thromboses veineuses profondes
qui doivent tre prvenues jusqu la reprise dune marche
fonctionnelle ou au moins 3 mois, de la dsadaptation
lorthostatisme.
Les rgles de bonne installation du patient au lit, qui contribuent galement viter les complications musculotendineuses,
doivent tre respectes : en dcubitus dorsal, le membre
suprieur repose le long du corps sur un coussin en lgre
lvation, le membre infrieur en rectitude, pieds maintenus
angle droit par un traversin en pied de lit sur lequel ils
sappuient, permettant aux draps et couvertures de ne pas peser
sur eux, ce qui accentuerait le risque dquin et descarres ; un
cerceau soulevant les draps, moins confortable, a la mme
utilit. En dcubitus latral, on vite au dbut le dcubitus
latral du ct hmiplgique, mais il nest pas interdit sil ny a
pas de trouble svre de sensibilit. En dcubitus latral du ct
sain, le membre suprieur hmiplgi repose sur un coussin,
ainsi que le membre infrieur qui y repose par le genou
demi-flchi.
De nombreuses complications sont lies au fait mme de
lAVC.
Points forts
Rducation la phase initiale

Elle doit dbuter ds le premier jour et comporte
notamment :
prvention des complications de dcubitus ;
prvention des complications propres : douleurs
dpaule, rtractions musculotendineuses principalement ;
veil et guidage de la motricit du tronc et des
membres ;
radaptation lorthostatisme ;
empcher lenfermement dune aphasie dans des
strotypes ;
kinsithrapie respiratoire ventuelle.
Figure 1.
Algodystrophie du membre suprieur.
Figure 2.
Suspensoir.
la plus frquente (Fig. 1). Lalgodystrophie gne la rducation

et, une fois installe, est de traitement difficile : les antalgiques
sont peu efficaces ; les corticodes per os en cure courte [9] ou en
injections intra-articulaires ont un certain effet [10] ; la calcitonine nen a pas ; les stimulations lectriques ont un effet
discut. Elle peut tre le plus souvent prvenue par des rgles de
manipulation du patient hmiplgique qui doivent tre connues
de tous [9]. Il ne faut jamais mobiliser le patient par son bras
hmiplgi, empcher le membre suprieur de se trouver en
position pathologique, surtout si existent dimportants troubles
sensitifs : veiller la posture au lit, confectionner une orthse
de maintien de lavant-bras et de la main pour la nuit [11]... En
outre, en protgeant lpaule et le membre suprieur dans son
ensemble, ces mesures font diminuer la spasticit et modifient
ainsi notablement lvolution du patient. La subluxation
glnohumrale est galement frquemment en cause, prvenue
par les mmes mesures et des protections du membre suprieur
par strapping ou suspensoir (Fig. 2). La spasticit est ultrieurement une cause supplmentaire frquente de douleurs [12, 13].
Rtractions musculotendineuses
Douleur dpaule
Cest lune des plus frquentes et des plus nfastes. Sous le
terme gnral de douleur dpaule se cachent souvent plusieurs
causes, qui doivent tre distingues des douleurs neurologiques,
parmi lesquelles lalgodystrophie, ou syndrome paule-main, est
Elles peuvent sinstaller rapidement lorsque la spasticit est

elle-mme dapparition prcoce [14]. Elles menacent particulirement les triceps avec la dformation dramatique du pied en
quin (Fig. 3, 4, 5) qui empche la reprise de la marche, mais
aussi les flchisseurs de genou et, au membre suprieur, toute la
chane des flchisseurs de lpaule aux doigts (Fig. 6, 7). Leur
prvention par la kinsithrapie quotidienne est presque
Neurologie
Figure 5. Varus quin.
Figure 3.
quin.
Figure 6.
Rtraction des flchisseurs de doigts.
Encombrement respiratoire
Cest un risque important en cas de trouble de vigilance et/ou
de trouble de dglutition. La kinsithrapie y veille par des
sances quotidiennes ou biquotidiennes.
Troubles vsicosphinctriens
Figure 4.
quin et recurvatum de genou.
toujours efficace, mais doit parfois tre aide de traitement

prcoce de la spasticit (cf. infra) par injections intramusculaires
de toxine botulinique.
Troubles de dglutition
Ils sont frquents initialement et menacent de pneumopathie
dinhalation. Il faut penser les dpister et prendre les mesures
indispensables : arrt des boissons, voire suppression de toute
alimentation per os par la pose dune sonde gastrique. En cas
de trouble prolong, il faut discuter la pose dune gastrostomie
qui, malgr ses inconvnients, vite les complications oto-rhinolaryngologiques et sophagiennes de la sonde gastrique.
Une rtention durine, frquente initialement, conduit le plus

souvent la pose dune sonde urinaire. Elle doit tre remplace
le plus tt possible par des htrosondages intermittents dont le
risque infectieux est trs infrieur, guids par la surveillance du
volume urinaire de la vessie au moyen dun chographe portable. Ultrieurement, la persistance dincontinence ou parfois de
rtention doit tre dpiste. Les traitements et rducation ne
sont pas traits ici.
Aphasie
La rducation orthophonique prcoce est toujours souhaitable ds que ltat du patient le permet. Le plus important peut
tre dempcher un patient prsentant une aphasie svre de
senfermer et dtre enferm par lentourage dans une strotypie verbale telle que bonjour oui ...
Ngligence visuospatiale
Dans les premiers jours, voire semaines, lorsquil existe une
franche ngligence visuospatiale, lenvironnement du patient
4
Neurologie
fonction de ltat de vigilance et de participation du patient :

travail dveil moteur des membres et du tronc, rentranement
lorthostatisme et, si les troubles moteurs ne sont pas massifs,
travail de la motricit globale et analytique du membre suprieur et de la marche.
Il faut savoir respecter la fatigue de ces patients. Les troubles
de rgulation tensionnelle peuvent imposer le repos au lit
pendant plus dune semaine. Mme en labsence de tels troubles, il ne faut pas imposer la station assise au fauteuil pendant
de longues heures.
Rcupration, plasticit crbrale

et rducation
Figure 7.
Rtractions du membre suprieur.
doit tre amnag pour quil ne soit pas plus dsorient quil ne
lest. Les lments indispensables tels que le tlphone, la
sonnette, leau... doivent tre placs du ct non nglig.
Points forts
Douleurs dpaule de lhmiplgique

Leur frquence est fonction du degr de formation des
quipes soignantes et rducatives.
Elles entravent la rducation avec un fort
retentissement psychologique.
Elles relvent de plusieurs causes, algodystrophie
(syndrome paule-main), subluxation glnohumrale
infrieure, capsulite rtractile, spasticit qui doivent tre
soigneusement dmembres.
Elles doivent tre distingues des douleurs dorigine
neurologique.
Leur prvention est indispensable et efficace par
lducation du personnel et de la famille aux gestes de
bonne mobilisation du membre suprieur.
Les traitements antalgiques sont peu efficaces ;
corticodes per os de courte dure ou intra-articulaires
souvent efficaces.
Il faut protger le membre suprieur notamment par
suspensoir.
Ostoporose
Elle peut sinstaller relativement rapidement du ct hmiplgique et favorise les fractures, auxquelles le patient hmiplgique est fortement expos en raison des risques de chute [15].
Consquences psychologiques
Limmobilisation ou la dpendance pour les actes de vie
quotidienne entranent des ractions psychologiques varies,
domines par lanxit et la dpression ractionnelle. Chez les
personnes ges, cela peut aboutir une rgression psychomotrice, une confusion mentale ou un syndrome de glissement. La
dpression peut associer des facteurs endognes post-AVC et le
retentissement de limpotence fonctionnelle. Le diagnostic peut
tre malais car de nombreux signes ne sont pas spcifiques et
les dficiences peuvent empcher leur expression. Le traitement
mdicamenteux, efficace notamment par srotoninergiques, ne
doit pas tre systmatique.
ct de la prvention de ces complications, la rducation
motrice proprement dite est dbute par le kinsithrapeute en
La remarquable implication de la plasticit neuronale dans les

processus de rgnration du systme nerveux na t mise en
vidence que rcemment grce aux techniques actuelles dimagerie crbrale. La plasticit crbrale dpend de mcanismes
essentiellement synaptiques et neuronaux. La synapse peut se
rorganiser (ajout de nouvelles synapses, augmentation de taille
de synapses existantes, rarrangement des connexions synaptiques existantes) afin de modifier la transmission synaptique. Les
rseaux neuronaux peuvent aussi se rorganiser, par dmasquage de connexions existantes mais fonctionnellement faibles,
par cration ou limination de synapses, ou encore par diffrenciation neuronale ou modification du seuil dexcitabilit dun
neurone. La stimulation rpte dun neurone favorise cette
plasticit.
Cette plasticit est connue dans les systmes sensoriels,
moteurs et associatifs tous les tages du nvraxe. Cependant,
mme si son rle dans la rcupration aprs AVC, quelle soit
spontane ou induite, est incontestable, ses mcanismes et son
degr dimplication restent mal dtermins. La part de la
rcupration lie la persistance dune viabilit du tissu crbral
et celle lie la rorganisation crbrale demeurent inconnues.
Un des enjeux prsents et venir de la rducation des patients
est le dveloppement de mthodes physiques et mdicamenteuses adaptes.
Au plan clinique, lorsquun membre nest plus utilis (amputation ou immobilisation prolonge), sa reprsentation corticale
diminue [16]. loppos, aprs apprentissage dune nouvelle
tche, cette reprsentation augmente. Ceci montre le rle
important du rtrocontrle sensoriel dans les modifications des
reprsentations corticales. Aprs lsion corticale, une rorganisation des reprsentations corticales peut tre observe au sein
ou en priphrie de la rgion lse, notamment aprs un
programme de rducation motrice [17], mais aussi distance
comme la substitution de laire motrice M1 par le cortex
prmoteur, le cortex moteur supplmentaire [18] et mme le
cortex moteur primaire controlatral sain [19]. Dans le travail de
Nudo et al. [17], cette rorganisation corticale saccompagnait
dune rcupration motrice significative.
Toutefois, une action entreprise trop prcocement pourrait
tre dltre la fois pour la rcupration des fonctions et pour
la plasticit neuronale [7]. Si les comportements moteurs rpts
sans apprentissage moteur ne modifient pas les reprsentations
corticales motrices primaires [20], les mouvements mme passifs
contribuent entretenir la reprsentation corticale somatotopique [21]. Une rorganisation fonctionnelle du cortex sensorimoteur humain a t observe aprs apprentissage de techniques
instrumentales. Dans une tude en tomographie mission de
positons, les nouvelles rgions actives suite lapprentissage
dune nouvelle habilet motrice se dplaaient des rgions
prfrontales vers les rgions prmotrices, paritales et crbelleuses au fur et mesure de la consolidation de lhabilet
motrice [22]. Les effets propres de la rducation sur la plasticit
crbrale restent montrer en imagerie, mais suscitent beaucoup despoir.
Motricit
Hmiplgie en elle-mme et son valuation
Lhmiplgie est la paralysie dun hmicorps. Lorsquelle est
complte ou totale, elle touche la face, prdominant sur le
Neurologie
territoire du nerf facial infrieur, le membre suprieur, lhmitronc et le membre infrieur controlatraux. Cest le cas
principalement dans lAVC ischmique capsulaire interne ou
sylvien total. Elle est dite proportionnelle, touchant avec la
mme intensit ces diffrents segments du corps. Lhmiplgie
peut tre partielle, prdominant sur certains segments : brachiofacial dans linfarctus de lartre crbrale moyenne superficielle,
crurale dans linfarctus de lartre crbrale antrieure. Lhmiplgie est controlatrale la lsion dans les atteintes hmisphriques du territoire carotidien et dans les atteintes sus-bulbaires
du territoire vertbrobasilaire. Lhmiplgie constitue la composante dite ngative du syndrome pyramidal ou upper motor
neurone syndrome des Anglo-saxons. Dans limmense majorit
des cas (plus de 95 %), la paralysie est indissociable des
composantes dites positives qui se dveloppent dans les semaines suivant lAVC : spasticit, syncinsies et dystonies. Il est
indispensable de bien dpister tous les dficits sensoriels et
cognitifs ventuellement associs pour comprendre les difficults prsentes par le patient.
Lorsque lhmiplgie est constitue, lvolution se fait, selon
la svrit de latteinte et la qualit de la rducation, vers une
rcupration bien rarement complte. La commande motrice
rapparat globalement prfrentiellement au tronc et aux
racines des membres. La rcupration est meilleure sur certains
groupes musculaires : au membre suprieur, les adducteurs et
rotateurs internes dpaule puis les abducteurs, les flchisseurs
de coude, de poignet et de doigts, la rcupration de la chane
dextension (coude, poignet et doigts) restant la plus difficile.
Ainsi, la prhension est gne par labsence douverture de la
main. Au membre infrieur, la commande rapparat plus
aisment sur les adducteurs de hanche, extenseurs de genou et
flchisseurs plantaires. La flexion de genou la marche et la
dorsiflexion de pied demeurent les plus dficientes. Il y a donc
le plus souvent asymtrie de la commande entre groupes
musculaires agonistes et antagonistes. Enfin, les capacits
motrices varient selon la position du corps dans lespace et
mme des diffrents segments les uns par rapport aux autres.
La principale caractristique est la rcupration dite globale,
par groupe musculaire ou par fonction, comme la flexion,
lextension, la rotation. La difficult majeure demeure le
contrle volontaire analytique, slectif, de chaque muscle et
segment corporel.
Dans les hmiplgies les plus svres, lapparition de syncinsies est caractristique : il sagit de mouvements involontaires
dclenchs par un mouvement volontaire. Elles parasitent le
mouvement volontaire. La rducation sattache habituellement
les contrecarrer, sauf dans quelques situations catastrophiques
o ce sont les seules actions motrices possibles. Les dystonies,
contractions musculaires anormalement prolonges, accompagnent le mouvement volontaire et le prolongent inutilement,
devenant ainsi gnantes. Par exemple, au membre suprieur
abduction, rtropulsion, rotation interne de bras, flexion de
coude, supination peuvent ainsi accompagner la marche
(Fig. 8), ou au membre infrieur varus par dystonie du tibial
antrieur, ou encore une griffe des orteils gnante pour le
chaussage et la marche (Fig. 9). Enfin, on ne doit pas oublier de
rechercher des troubles plus labors de la fonction motrice
comme les apraxies.
valuation de lhmiplgie
Les caractristiques ainsi dcrites des paralysies centrales
expliquent que le bilan dvaluation de la fonction motrice ne
puisse tre calqu sur celui des paralysies priphriques par
cotation de chaque muscle. Tout soppose une telle cotation :
labsence de contrle slectif des muscles, la variation de
lefficience motrice selon la position et le degr de spasticit du
sujet, et plus encore labsence de progression linaire sur cette
chelle de cotation. En effet, si la rcupration dune paralysie
priphrique passe progressivement par tous les stades de 0 5,
il nen est pas de mme dans les paralysies centrales. Ainsi, un
mme patient peut tre incapable de faire une extension de
coude de faon libre (ou chane ouverte) et tre capable de la
raliser contre la rsistance exerce par lexaminateur (en chane
ferme). La cotation serait ainsi au mme moment de 0 en
Figure 8.
Dystonie du membre suprieur.
Figure 9. Griffe des orteils.
chane ouverte et de 4 en chane ferme. Il a t propos

dutiliser une cotation de faon globale par groupe musculaire,
mais ceci ne rsout pas cette incohrence. Pour mesurer la
motricit de lhmiplgique, il faut :
prciser la position dans laquelle se trouve le patient lors de
lexamen ;
tudier chaque groupe musculaire globalement (flexion,
rotation, extension...) en notant si le patient peut librement
effectuer le mouvement et si celui-ci est effectu dans
lamplitude complte ;
noter si la dissociation slective de tous les mouvements est
possible.
Ce nest que si la motricit est juge bonne, cest--dire
slective, que lon sintresse alors aux notions de vitesse, de
force et de fatigabilit en situation.
Enfin, le bilan de la motricit ne peut se contenter de
lexamen fait en consultation (capacits) qui ne reflte pas la
ralit (performances). Le bilan doit absolument intgrer la
fonction relle du membre dans la vie du patient, ce que seul
permet dapprocher un interrogatoire prcis et suffisamment
long.
6
Neurologie
Complications de la spasticit
Points essentiels
Troubles de la motricit
Le trouble principal est la paralysie, souvent associe
des mouvements anormaux (syncinsie, dystonie) qui se
caractrise par la perte de la capacit raliser des
mouvements slectifs.
La spasticit gne la motricit et risque dentraner des
rtractions musculotendineuses. Elle est rarement utile,
dans les paralysies les plus svres, parfois au contraire
dans les dficits modrs, elle peut devenir la cause
principale des troubles fonctionnels.
Les complications majeures sont les rtractions musculotendineuses (cf. supra) (Fig. 3, 4, 5, 6, 7). Ces risques concernent
tous les patients ayant une spasticit leve et peuvent justifier,
eux seuls, une kinsithrapie prventive vie (de trois cinq
fois par semaine). Chez un patient dont la motricit est
convenable, la spasticit peut entraver lexpression de la
motricit des antagonistes, par exemple des extenseurs de
poignet et de doigts au membre suprieur ou des releveurs de
pied au membre infrieur. Les trpidations peuvent aussi tre en
soi une cause de grand inconfort, voire de dsquilibre. Enfin,
la spasticit est directement responsable de douleurs par les
contractions musculaires prolonges, les tendinopathies par
excs dtirement, lhyperpression articulaire ou les mauvaises
positions.
Spasticit en pratique clinique
Spasticit
La spasticit est caractrise par une augmentation du rflexe
tonique dtirement (Lance), lie la vitesse dtirement du
muscle. Mais le terme de spasticit est parfois employ de faon
un peu ambigu, puisquil englobe en anglais (spasticity)
lensemble des symptmes positifs du syndrome du motoneurone central : spasticit proprement dite, mais aussi syncinsies et dystonies, voire rflexe dautomatisme mdullaire
parfois observ au dcours des AVC. Elle sobserve lors des
lsions de la voie motrice principale corticospinale (faisceau
pyramidal), mais les lsions isoles de cette voie donnent des
troubles du tonus relativement modrs. Lassociation de lsions
des autres voies descendantes (rticulo-, vestibulo- et tectospinales) provoque les troubles les plus marqus.
La physiopathologie de la spasticit est encore mal connue.
La libration de rflexes mdullaires non contrls par les
structures supraspinales est le mcanisme principal reconnu,
mais son explication nest pas univoque. Un autre mcanisme
observ depuis longtemps, mais dont limportance est discute,
est le bourgeonnement collatral daffrents priphriques sur
les neurones ou les interneurones la place de synapses
auparavant occupes par les voies descendantes. Enfin, des
modifications biochimiques du muscle lui-mme sinstallent
progressivement et contribuent lhypertonie spastique [23].
Reconnatre la spasticit
La spasticit se traduit cliniquement par deux signes : laugmentation proprement dite du rflexe dtirement, cest--dire
une contraction musculaire rflexe exagre, dclenche par
ltirement vif (cest lexagration des rflexes ostotendineux)
et le clonus, ou trpidations, dclench soit par lexaminateur,
soit mme par la simple contraction des antagonistes ; lhypertonie musculaire, qui est la rsistance lastique caractristique
ltirement continu du muscle. Cette rsistance dpend du degr
dtirement mesur par langle articulaire et de la vitesse
dtirement, bien que cette relation sattnue avec le temps. Il
y a une relation directe entre lhypertonie et les rtractions
musculaires.
La paralysie aprs un AVC est le plus souvent flasque au
dbut. Cette priode de quelques jours quelques semaines est
suivie dune rapparition des rflexes ostotendineux qui
deviennent exagrs par rapport au ct sain, vifs, polycintiques et diffuss. Il est exceptionnel quils ne rapparaissent pas.
Lhypertonie musculaire est souvent un peu retarde. Elle
prdomine habituellement sur les muscles flchisseurs au
membre suprieur et sur les muscles extenseurs au membre
infrieur, mais il nest pas rare de la constater sur les extenseurs
du coude et les flchisseurs de genou. La spasticit est sujette
des variations lies diffrents facteurs, le principal tant la
position mme du sujet puisquelle prdomine sur les muscles
antigravitiques et se renforce avec lorthostatisme. Elle est
galement aggrave par le stress, la fatigue, les motions, les
douleurs, leffort physique, les changements de temprature
extrieure, ainsi que les grands froids et les fortes chaleurs.
Mesure
Mesurer la spasticit en pratique clinique nest gure ais et
suppose une rigueur dexamen.
La mesure passe habituellement par lchelle dAshworth qui
pourtant, mme dans sa version modifie (modified Ashworth
scale) [24] , ne mesure que globalement plusieurs lments
associs : exagration du rflexe dtirement, hypertonie
musculaire et existence de rtractions, en particulier pour le
grade 4. La vitesse dtirement nest pas prise en compte.
Lchelle propose par Held et Tardieu [25] est plus adapte, mais
est moins utilise, nayant pas t valide. Lorsque lchelle
dAshworth est utilise, il faut au moins prciser la position
dexamen du sujet et la vitesse dtirement laquelle elle a t
mesure. Le rflexe tonique dtirement peut tre mesur par la
facilit ou la vitesse dtirement avec laquelle le clonus est
dclench.
valuation du retentissement de la spasticit
Elle est indispensable, car la mesure de la spasticit chez un
patient au repos ne donne aucune indication sur son retentissement rel ; or, seule lanalyse la plus fine possible de son
retentissement dans tous ses aspects fonctionnels permet de
dcider de lopportunit dun traitement et de fixer des objectifs
raisonnables : fonction, confort, hygine, douleurs. Aucune
chelle fonctionnelle nest suffisante pour valuer chez un
patient donn le retentissement de la spasticit et leffet des
traitements. Il faut absolument procder pour chaque patient
ltablissement dune liste dobjectifs personnaliss aprs avoir
dml les diffrentes composantes du trouble moteur et en
avoir valu la part respective dans la gne fonctionnelle.
Lexamen doit rpondre trois questions [26] :
la spasticit est-elle gnante et en quoi lest-elle ? Cest la
question principale. On peut schmatiquement distinguer
quatre types de gnes : les positions inconfortables et gnantes lies lhypertonie associe ou non des rtractions ; les
trpidations inconfortables au repos, voire gnantes pendant
la fonction ; les douleurs ; lhyperactivit musculaire masquant ou entravant la contraction volontaire des antagonistes ;
est-elle la cause principale de la gne ou seulement une des
composantes, et quelles sont celles-ci ? De la rponse dpend
les espoirs de succs des traitements ;
la spasticit gnante est-elle localise un muscle ou un
groupe musculaire ? De la rponse dpendent les choix
thrapeutiques.
Cette analyse clinique peut tre utilement aide par la
ralisation de blocs neuromusculaires effet transitoire ou
parfois danalyse instrumentale.
Traitements de la spasticit
Le caractre plus ou moins localis du trouble traiter guide
le choix thrapeutique.
Neurologie
Traitements rducatifs
La kinsithrapie demeure le traitement de base pour tout
patient spastique [27]. Les techniques de kinsithrapie ont pour
objectifs dinhiber la spasticit et les mouvements anormaux
eux-mmes, et de lutter contre les rtractions musculotendineuses. Cette kinsithrapie passive est efficace, mais malheureusement deffet court terme. Le rentranement moteur, qui passe
par la rptition guide des gestes dficients, contribue
diminuer la spasticit. Les stimulations lectriques ont t
proposes pour traiter la spasticit, mais peu efficaces ou mal
commodes, elles sont en pratique peu utilises.
Traitements mdicamenteux
Traitements gnraux. Leffet des drogues, dont les principales sont le baclofne (Liorsal ) et le dantrolne sodique
(Dantrium), dans le traitement de la spasticit aprs AVC, tout
en tant rel, nest le plus souvent que trs partiel. La littrature
est dailleurs pauvre ce sujet [28, 29].
Traitements rgionaux
Baclofne intrarachidien. Dlivr par pompe au moyen dun
cathter intrarachidien, il a un effet spectaculaire. Il est rserv
aux spasticits trs svres avec un fort retentissement sur le
nursing, mais pourrait tre plus largement utilis dans un but
fonctionnel [30].
Alcoolisation des troncs nerveux. Lalcool inject au contact du
nerf, en dilution saline de 50 60 %, ou le phnol en solution
aqueuse 5 ou 6,7 % induisent une neurolyse par dmylinisation et prsentent lintrt de traiter globalement un groupe
musculaire. Sur les nerfs mixtes, le risque de trouble sensitif et
de causalgie en limite lusage. Ces neurolyses chimiques
demeurent utiles car les traitements par toxine botulique ne
peuvent concerner un trop grand nombre de muscles [31]. Ils
doivent surtout tre mis en discussion avec les neurotomies
chirurgicales.
Traitements locaux
Injection intramusculaire dalcool ou de phnol. Douloureuse et
dltre pour le muscle, elle a t supplante par les injections
de toxine botulinique.
Bloc neuromusculaire par toxine botulinique. Seul le srotype A
a fait lobjet dun nombre dtudes suffisant et est actuellement
commercialis en France sous deux formes : Botox et Dysport.
Lintrt est de traiter trs spcifiquement un ou quelques
muscles particulirement gnants. La diminution de la spasticit
aprs injection de toxine botulique a t largement dmontre [29], mais le bnfice fonctionnel na t dmontr que dans
un nombre relativement restreint dtudes contrles, car les
chelles globales dvaluation fonctionnelle sont peu adaptes.
Seules les tudes ayant personnalis les critres dvaluation
objectivent leffet fonctionnel ou antalgique [12, 32, 33]. Leffet
observ peut se maintenir quelques semaines plusieurs mois,
voire parfois dfinitivement lorsque les injections ont permis de
modifier le schma moteur. La tendance est raliser les
injections prcocement aprs AVC, lorsque la spasticit parat
rapidement gnante. Ces injections doivent tre effectues par
des quipes spcialises, le plus souvent avec guidage par
lectrostimulation ou lectromyogramme. Le plus souvent, elles
doivent tre compltes de kinsithrapie adapte. Des effets
secondaires rgionaux par diffusion plus large peuvent entraner
une parsie de muscles fonctionnellement utiles, voire une
dysphagie. Des syndromes de botulisme ont t dcrits, essentiellement marqus par une fatigue.
Traitements chirurgicaux
Ils sadressent la spasticit elle-mme ou ses complications, les rtractions musculotendineuses.
Les neurotomies ont lintrt dune grande stabilit dans le
temps.
Tnotomies, allongements tendineux et transferts tendineux
permettent de restaurer des amplitudes articulaires perdues ou
de rquilibrer des forces autour dune articulation.
Les diffrentes solutions thrapeutiques doivent souvent tre

associes. Les choix doivent tre faits par analyse rigoureuse au
sein dquipes spcialises, souvent aprs consultation pluridisciplinaire mdicochirurgicale.
Principes de rducation sensorimotrice

Globalit de la rducation
Interaction sensorielle et motrice
Les diffrentes thories de rducation motrice en neurologie
centrale sappuient sur ltroite relation entre les systmes
sensoriels et moteurs, voire leur unicit. Linhibition de la
spasticit et des mouvements anormaux dcrite notamment par
Bobath [34] utilise des prises, des postures et des informations
sensitives fournies au patient, qui veillent et guident sa
motricit. Lensemble des techniques sensorimotrices dcrites
par Bobath ou par Perfetti se distingue ainsi des techniques de
simple renforcement musculaire utilises en traumatologie ou
en neurologie priphrique. Le sujet est sollicit dans son
intgralit physique et psychique. Ces approches qui ont fait
considrablement progresser la rducation du patient hmiplgique sont toujours dactualit. Mais il a fallu sortir de lornire
dans laquelle certaines drives les avaient places en les
rduisant un simple rle dinhibition de la spasticit. Nous
citerons ici lintrt retrouv pour certains programmes de
renforcement musculaire [35], pour peu quils soient prudents et
adapts, et pour lindispensable rentranement leffort [36], car
il faut lutter contre la dsadaptation leffort de ces patients,
qui est une des causes principales de fatigue [37].
Prhension
De nombreuses techniques de rducation du membre
suprieur ont t proposes depuis plusieurs annes, mais la
comparaison entre elles na pas encore permis de faire de
diffrence en termes damlioration des fonctions [38]. Un des
points sur lequel les tudes semblent saccorder est lintrt
dune rducation intensive [38] qui, au plan neural, entrane
une rorganisation corticale avec augmentation de lactivation
du cortex moteur [39]. En pratique, en plus des exercices faits en
kinsithrapie et en ergothrapie, la poursuite du travail par le
patient, aprs ces sances institutionnelles, doit tre encourage.
Cest chez les patients les moins dficitaires que les effets
bnfiques paraissent les plus importants. Chaque fois que la
motricit le permet, la rducation doit tre oriente sur une
tche prcise utilisant des exercices ayant du sens pour le
patient, et rpts pour apprentissage. Cette approche utilise les
principes de lapprentissage moteur et du rtrocontrle intermittent pour faciliter la ralisation dactivits relles .
Certains auteurs ont propos un systme de feedback visuel
modifi (rtroaction visuelle modifie) par lequel on donne
limpression au patient que son mouvement est mieux ralis
quil ne lest rellement [40].
Il faut tout faire pour viter lexclusion du membre suprieur.
En effet, en raison de la difficult utiliser celui-ci en comparaison de la grande facilit utiliser le membre sain, le risque
est de conduire au syndrome dit de non-utilisation acquise [41].
La thrapie par contrainte induite a ainsi t propose, consistant immobiliser le membre suprieur sain durant la majeure
partie de la journe tandis quau moins 6 heures quotidiennes
de rducation base sur des tches de prhension, de pince ou
datteinte de cible sont pratiques. Une tude randomise en
simple aveugle rcente sur une large population [42] a montr les
bnfices fonctionnels significatifs immdiatement aprs la
priode dentranement, avec des effets persistant 12 mois.
Dautres techniques sont utiles, comme le travail bimanuel
pendant les sances de rducation ou le travail en allgement
du poids du membre suprieur par suspension, qui permet de
travailler lapproche et les prises, avant que le contrle proximal
ne permette ce travail libre. Llectrostimulation des extenseurs
de poignet et de doigts (Fig. 10), en permettant louverture de
8
Neurologie
Figure 10. lectrostimulation au membre suprieur.
la main, rend possible en sances de rducation de travailler

lensemble de la chane de prhension avec un effet sur lamlioration de la dextrit [43] et sur la plasticit crbrale [44].
En cas de dficit majeur, les effets de la rducation apparaissent trs restreints. Classiquement, la rducation apprend
rapidement au patient compenser son dficit par le ct sain,
pour permettre la ralisation de gestes indispensables dans la vie
quotidienne. Cependant, il faut aussi demble dbuter les
traitements de rparation et donc se mfier de ne pas dvelopper trop prcocement lautonomie par le membre sain au
dtriment dune stimulation du membre dficient.
La dure de la rducation est difficilement systmatisable. Le
suivi long terme permet dvaluer les progrs et objectifs de
la rducation. On doit prendre soin de distinguer les progrs
fonctionnels que peut faire un patient trs au-del dun an aprs
lAVC, justifiant la poursuite des efforts, et lapparente stabilit
des dficiences neurologiques observes lors dun examen
ncessairement rapide et hors contexte fonctionnel. La reprise
de rducation sous forme de stages de courte dure distance
de lAVC est souvent utile.
Points essentiels
Rducation de la motricit
Elle doit tre envisage globalement par des techniques
varies qui reposent sur quelques principes essentiels :
forte interaction sensibilit-motricit et cognitionmotricit, le travail de lun passant par lautre ;
tenir compte de lensemble de lindividu par rapport
lui-mme et par rapport son espace ;
rducation centre sur la tche :
C choix de tches ayant un but signifiant pour le
patient ;
C rptition des exercices jusqu lapprentissage ;
C intensit croissante des stimulations.
quilibre
Le travail de lquilibre doit tre effectu assis et debout avec
des tches dstabilisantes, internes (le patient dclenche son
dsquilibre) et externes. Diffrentes approches ont t proposes. La plupart ont utilis lentranement du patient sur plateforme de force. Pour rduire les deux principales perturbations
que sont lasymtrie de distribution du poids du corps au
dtriment du ct hmiplgi et linstabilit [45], le moyen le
plus habituel est lentranement par biofeedback du contrle des
dplacements du centre des pressions, principalement en

position debout et sous contrle visuel ou auditif. Mais cette
amlioration du contrle en conditions statiques ne conduit pas
systmatiquement une amlioration de lquilibre lors de la
marche ni lamlioration de ses diffrents paramtres connus
pour tre relis la stabilit comme la vitesse. Lamlioration
relle dans les activits de la vie quotidienne serait, lorsquelle
est observe, lie lentranement de la stabilit plus qu celui
de la symtrie [46]. Un tel entranement pourrait diminuer le
nombre de chutes 6 mois [47]. Mais il ny a en fait aujourdhui
pas de dmonstration certaine que lentranement statique sur
plate-forme amliore lquilibre la marche ou les activits de
la vie quotidienne [48, 49]. Mais la petite taille des plate-formes
habituellement utilises est un facteur limitant le travail
dynamique [45]. En fait, les patients sont capables de dvelopper
des compensations stratgiques leur permettant dtre fonctionnellement efficaces en dpit daltration de lquilibre mesur
en conditions statiques.
Dautres approches ont donc t dveloppes : le contrle de
lquilibre du tronc en position assise en pralable la station
debout est une donne classique. Un entranement par lorthse
dite de Bon Saint Cme rduque lquilibre au moyen de
lexploration spatiale avec des rsultats prometteurs, en particulier chez les patients ngligents [50].
La mauvaise perception visuelle de la verticalit frquemment
observe aprs AVC est associe un mauvais quilibre [51], ce
qui constitue un axe de recherche pour des programmes
spcifiques. La mauvaise perception de la verticalit posturale,
qui explique probablement certains comportements spectaculaires comme le pushing syndrome, pourrait tre un objectif
important de la rducation [52]. Mais les exercices dvelopps
sous contrle visuel risquent dinduire une dpendance visuelle
nfaste lquilibre, et la rducation doit associer des exercices
en privation visuelle [53] (Fig. 11). Lamlioration de lquilibre
postural au moyen de manipulations sensorielles comme le
dcalage prismatique de la vision [54] est galement un axe de
recherche intressant. Enfin, des programmes de rducation
domicile ont un intrt [55].
Marche
La rcupration de la marche est un objectif essentiel qui doit
tre une des obsessions de la rducation : lobjectif minimal est
lautonomie permettant au sujet de faire seul les quelques pas
ncessaires pour aller aux toilettes.
Aprs AVC, diffrentes perturbations neurologiques conduisent limpossibilit ou la difficult marcher : paralysie,
anesthsie notamment proprioceptive, incoordination motrice,
spasticit et mouvements anormaux, trouble de lquilibre,
ngligence visuospatiale, tous troubles auxquels peuvent
sajouter des complications neuro-orthopdiques comme le pied
varus quin. Toutes ces composantes doivent faire lobjet dune
analyse rigoureuse et dune attention spcifique de la
rducation.
Rcuprer la fonction de marche ne peut rellement se faire
quen exerant celle-ci en situation relle. Lorsque les dficiences ne sont pas svres, il nest pas difficile pour le kinsithrapeute de procder une reverticalisation progressive et de
travailler la marche, si besoin sous couvert dun appui (canne
tripode, canne anglaise ou canne simple). Lorsque les dficiences sont svres, ces tapes sont plus compliques. Le travail de
lquilibre assis en est une des composantes importantes, mais
on ne doit pas attendre quil soit bon pour procder paralllement la verticalisation (plans inclins, appareils modulaires de
verticalisation), puis la mise debout devant espalier ou entre
des barres parallles. Lorsque la prise dappui est trs insuffisante du ct hmiplgi, on a recours deux aides : soit un
travail en allgement du poids du corps (Fig. 12), grce un
harnais suspendu un portique qui procure une scurit au
patient et, en le stabilisant, lui permet de se concentrer sur le
Neurologie
Figure 11. Rducation lquilibre.
Figure 13. Orthse cruropdieuse.

.
Figure 12.
Marche en allgement du poids du corps.
travail dautomatisation de la marche [56] ; soit la confection

dune orthse cruropdieuse sur mesure avec genou articul
verrouillable (Fig. 13). Celle-ci est notamment utile en cas de
trouble svre de sensibilit et permet une reprise la plus
prcoce possible de la marche. Le plus souvent, cette orthse,
dont lobjectif est de verrouiller le genou pour permettre la

station debout, est dutilit transitoire, de quelques semaines
quelques mois.
La marche doit ainsi tre travaille tous les jours, parfois en
plusieurs sances courtes. La rptition de la marche et le
meilleur garant de son acquisition. Ds que possible, le travail
se fait sur tapis roulant [57, 58]. Afin de librer le temps du
kinsithrapeute pour dautres aspects de la rducation, des
robots de marche ont t proposs [59]. La stimulation lectrique
fonctionnelle est encore parfois utilise comme assistance la
marche par stimulation des releveurs et verseurs du pied lors
de la phase oscillante et/ou par stimulation du quadriceps lors
de la phase dappui.
10
Neurologie
Aphasie
Points forts
Rducation de laphasique
Elle se base sur deux approches complmentaires : lune,
cognitive, vise la restauration du langage en lui-mme,
lautre plus pragmatique celle de la communication. La
rducation doit tre suffisamment intense, au moins
5 heures par semaine initialement et conduite
suffisamment longtemps cest--dire au moins 3 mois. Elle
est prolonge un rythme et une dure en fonction des
capacits de progrs et des bilans effectus tous les 3 mois.
Figure 14. Releveur articul.
Figure 15. Chaussure orthopdique.
Certains troubles de la motricit sont frquents et entravent

la marche : il sagit avant tout de la dformation du pied en
quin, en varus ou en quinovarus. En dehors de toute rtraction musculotendineuse que lon a pris soin dviter et qui
pourrait ncessiter en soi un geste chirurgical, la mise du pied
en position quinovarus correspond une hyperactivit de
certains groupes musculaires (triceps sural, tibial postrieur,
flchisseurs dorteil, tibial antrieur), non contre-balance par le
dficit moteur qui prdomine sur les verseurs et releveurs. La
kinsithrapie peut ne pas suffire empcher cette dformation
dynamique (qui nexiste pas au repos). Les traitements locaux
par toxine botulinique y ont toute leur place, ainsi que parfois
la chirurgie, notamment pour assurer au patient la possibilit de
marcher pieds nus. Lappareillage par orthse de releveur
(Fig. 14) ou par chaussures orthopdiques (Fig. 15) est souvent
utile pour la marche extrieure, voire intrieure.
Lacquisition de la marche se fait dans 90 % des cas au cours
des six premiers mois, mais certaines hmiplgies svres,
notamment lorsque sassocient ngligence visuospatiale et
anesthsie, peuvent ncessiter entre six mois et un an. La
transformation de lautonomie du patient lorsque la marche est
acquise justifie totalement la poursuite de ce travail tout le
temps ncessaire. Une fois la marche acquise, la kinsithrapie
nest indique quen cas de schma prcaire ou de forte
spasticit.
Plus dun tiers des patients aprs AVC prsente une aphasie.
Une aphasie svre est corrle un mauvais pronostic fonctionnel global [60]. Les mcanismes neuraux sous-tendant la
rcupration spontane de laphasie sont trs partiellement
connus. Au-del de la priode ddme crbral, de pnombre
ischmique et de diaschisis, les mcanismes de rcupration
impliquent lactivation de nouvelles rgions crbrales telles que
les rgions homologues de lhmisphre droit [61] ou les tissus
prilsionnels sains qui terme semblent prendre le pas sur le
recrutement des rgions homologues.
La rducation du langage sappuie sur deux principales
approches. Historiquement la plus ancienne, lapproche localisationniste, thorie de la perte de la reprsentation du langage,
se base sur les diffrents aspects structurels du langage (production, comprhension, rptition) mais aussi sur son organisation
intrinsque (phonologie, lexique et syntaxe). Le traitement vise
restituer la fonction spcifique au travers dun rapprentissage.
La rducation du langage nest envisageable que si les fonctions dapprentissage sont prserves. Lapproche holistique,
historiquement plus tardive, thorie de la perte de laccs aux
connaissances linguistiques qui ne seraient donc pas perdues , repose sur la nature unitaire du langage, ses relations
avec dautres aspects de la cognition et la nature dissmine de
son substrat neural. Elle utilise les possibilits de compensation
au travers de techniques de stimulation, de facilitation, en se
focalisant sur des changes de communication en situation. Elle
suppose quil est possible, au moyen de diffrentes techniques,
damliorer les capacits daccs du patient aux reprsentations
du langage, non seulement de faon automatique, mais aussi de
faon volontaire.
Les techniques de rducation de laphasie qui dcoulent de
ces thories peuvent tre dclines selon quelques grands
courants [62]. La stimulation et la facilitation prcdemment
dcrites reposent sur la comprhension du langage, particulirement dans sa modalit auditive. Lapproche comportementale,
le plus souvent incluse dans les autres mthodes thrapeutiques,
est base sur le conditionnement du patient. Les techniques
noassociassionistes fondes sur une description psycholinguistique et neurologique dtaille des syndromes aphasiques
ont en commun un programme structur cibl sur des aspects
spcifiques de dficit du langage, comportant par exemple la
thrapie par intonation mlodique et le traitement des persvrations. Lapproche pragmatique dveloppe plus rcemment se
propose damliorer les capacits du patient communiquer
sans se proccuper des stratgies linguistiques ou non linguistiques. Le programme le plus connu est le promoting aphasics
communicative effectiveness (PACE) [63], dveloppant un concept
original mettant le patient et le thrapeute dans une situation
de communication relle. Les principes de cette approche
pragmatique ont t incorpors dans la plupart des programmes
thrapeutiques, spcialement pour les aphasies svres. Une
approche par contrainte induite a mme t propose, reposant
sur la contrainte dutilisation de locutions prcises avec un
renforcement des acquis [64].
Neurologie
11
Tableau 1.
Index de Barthel [74].
Items
Score
Description
1. Alimentation
10
Indpendant, peut manger un repas mis sa porte sans dure excessive, peut couper sa viande
Une aide est ncessaire
15
Indpendant, transferts effectus en scurit dans toutes les phases : sapprocher du lit, mettre les freins, lever
les palettes, se mettre au lit, se rasseoir, retourner au fauteuil
10
Aide minimale pour une partie du transfert ou besoin de supervision pour contrler la scurit
Peut sasseoir mais besoin daide pour quitter le lit ou grand besoin daide lors du transfert
2. Transferts lit-fauteuil roulant

(aller et retour)
3. Toilette personnelle
Se lave : les mains et la face, se peigne, se lave les dents, se maquille, se rase
4. Utilisation des toilettes
10
Sassied et se lve, enlve et remet ses vtements, ne les souille pas, se nettoie seul
Aide partielle
5. Prendre un bain
Utilise seul la baignoire ou la douche
Marche en terrain plat
15
Marche au moins 50 mtres sans aide ni accompagnement. Peut utiliser cannes et orthses sans aide pour
les installer. Sassied et se lve seul
10
Besoin daide minime, peut marcher au moins 50 mtres avec une aide minime
En fauteuil roulant
Peut se dplacer en fauteuil roulant au moins 50 mtres en tournant autour des tables, lits, toilettes, effectue
les demi-tours
7. Monte et descente des

escaliers
10
Un tage sans aide
Besoin daide minime ou supervision
10
Peut mettre et enlever ses vtements, les lacets... sans adaptation particulire pour ceci
Ncessite une aide pour mettre ou enlever ses vtements. Fait au moins la moiti de la tche
10
Contrle normal, sans accident. Peut mettre seul un suppositoire
Besoin daide pour mettre un suppositoire, prendre un mdicament ou quelques accidents occasionnels
10
Contrle normal nuit et jour. En cas dutilisation dappareillage externe (sondage, poche...) est entirement
autonome sans accident
Accidents occasionnels. Ne peut attendre pour aller aux toilettes ou ncessite une aide partielle pour lusage
dappareillage
6. Dplacements
8. Habillage, dshabillage
Peut utiliser canne et orthse sans aide pour les installer
Effectue cette tche en un temps raisonnable

9. Continence des selles
10. Continence des urines
Un score 0 correspond un malade ncessitant une aide complte ou importante.
La prescription de la rducation doit comporter au minimum bilan orthophonique avec rducation si ncessaire ou
bilan orthophonique dinvestigation utilis dans un but
diagnostique . Lorthophoniste ralise alors le bilan et fait au
mdecin prescripteur une proposition de rducation. La
rducation est inefficace si elle comporte moins de 2 heures
par semaine. Elle ncessite au moins 5 voire 8 heures pendant
au moins 2 mois [65, 66]. Lintrt de la poursuite de la rducation orthophonique doit tre rvalu tous les 3 mois. Une
dure maximale de 2 ans est souvent prconise.
Syndrome de ngligence
Le syndrome dhmingligence est dfini comme lincapacit
pour le patient de rendre compte, de ragir , et de sorienter
vers des stimulations nouvelles ou signifiantes prsentes
danslhmiespace controlatral une lsion crbrale. Les
patients se comportent comme sils ignoraient la moiti de
lespace, voire la moiti de leur corps. Le syndrome de ngligence comporte de nombreuses manifestations cliniques
diversement associes. La plus frquente et la plus caractristique est la ngligence visuospatiale, mais la ngligence peut aussi
porter sur les autres modes sensoriels (auditif, tactile), le dficit
peut sinscrire dans lespace corporel et/ou extracorporel, ou
encore reprsentationnel. Elle peut galement porter sur le
versant moteur, se manifestant par une sous-utilisation de
lhmicorps nglig. Enfin, les signes associs la ngligence
sont trs frquents, au premier rang desquels lanosognosie et
les troubles attentionnels qui sont un frein la rducation, ou
encore lapraxie constructive et lapraxie de lhabillage.
Ce syndrome est plus frquent et plus svre en cas de lsion
hmisphrique droite. On observe une rcupration progressive
en quelques semaines ou mois dans la plupart des cas, mais
certains patients gardent une ngligence trs svre qui grve le
pronostic fonctionnel. La rducation du syndrome dhmingligence est donc un enjeu important. Elle se heurte plusieurs
difficults : lanosognosie et les troubles attentionnels ventuellement associs, la varit des manifestations cliniques et
surtout lincertitude quant aux mcanismes physiopathologiques de ce syndrome.
Trois grands types dexplications physiopathologiques de la
ngligence visuospatiale ont t proposs : une origine attentionnelle du trouble, un trouble de llaboration mentale de la
reprsentation de lespace ou une perturbation de llaboration
de la rfrence corporelle gocentre, conduisant une altration de lorganisation symtrique de la reprsentation de
lespace. De nombreuses approches rducatives ont t
proposes.
Approches rducatives
Entranement intensif de lexploration visuelle
Cest la technique propose la plus ancienne. Empirique, elle
vise augmenter les mouvements dexplorations volontaires du
regard vers le ct nglig [67], en utilisant un indiage plac
gauche pour attirer le regard, dont on diminue progressivement
lintensit et un feedback est fourni au patient sur ses performances. Il sagit ainsi, non pas dun entranement de lattention
automatique, qui est cependant la plus atteinte, mais dun
entranement de lattention volontaire. Il y aurait pourtant une
certaine efficacit et une tendance la gnralisation dautres
tches que celles entranes.
Indiage spatiomoteur
Lactivation volontaire de la motricit de lhmicorps gauche
est ici utilise comme support dindiage, car lactivation du
circuit moteur ipsilsionnel faciliterait lactivation du systme
spatial et perceptif [68]. Il est demand au patient dutiliser son
12
Neurologie
membre suprieur gauche (mme sil est trs dficitaire) pour

raliser des tches dans lhmiespace gauche, par exemple
teindre un interrupteur aprs un signal sonore.
Entranement par feedback

Cette technique vise diminuer lanosognosie, pralable
fondamental pour toute rducation de lhmingligence. Le
feedback peut tre de nature verbale, ou visuelle laide dun
miroir ou dun enregistrement vido [69].
Stimulations sensorielles
Mesure d'indpendance fonctionnelle (MIF)

N
i
v
e
a
u
x
7 - Indpendance complte
(approprie aux circonstances et sans danger)
6 - Indpendance modifie (appareil)
Sans
aide
Dpendance modifie
5 - Surveillance
4 - Aide minimale (autonomie 75 %)
3 - Aide moyenne (autonomie 50 %)
Les diffrentes stimulations sensorielles, quelles soient de

nature vestibulaire par stimulations caloriques, visuelle par
stimulation optocintique ou proprioceptive par vibration des
muscles du cou, peuvent amliorer transitoirement les manifestations de ngligence. Leffet serait plus durable si elles taient
combines une sollicitation de lexploration visuelle [70]. Ainsi,
la rducation par orthse dite de Bon Saint Cme combine une
sollicitation de la rotation volontaire du tronc une stimulation
de lexploration visuelle et se traduit par un bnfice
fonctionnel [71].
Dpendance complte
2 - Aide maximale (autonomie 25 %)
1 - Aide totale (autonomie 0 %)
Adaptation prismatique
E. Habillage - partie infrieure
Cette technique utilise ladaptation visuomotrice. La mise en

place de prismes induit un dplacement latral du champ visuel
vers la droite. Une adaptation de la trajectoire de la main vers
la cible artificiellement dcale par les prismes est obtenue aprs
une succession de pointages. Cette technique vise stimuler
une rorganisation mentale de la reprsentation de lespace qui
se maintient aprs lablation des prismes [72].
Dautres techniques comme la stimulation du processus
attentionnel, lutilisation de la ralit virtuelle, les caches visuels
qui occultent lhmichamp non nglig pour diminuer lactivation visuelle de lhmisphre gauche ou encore limagerie
mentale sont des voies de recherche intressantes [73].
F. Utilisation des toilettes
Avec
aide
Soins personnels
A. Alimentation
B. Soins de l'apparence
C. Toilette
D. Habillage - partie suprieure
Contrle des sphincters

G. Vessie
H. Intestins
Mobilit
Transferts :
I. Lit, chaise, fauteuil roulant
J. W.C.
K. Baignoire, douche
Locomotion :
Points essentiels
Syndrome de ngligence : techniques de rducation

Entranement intensif de lexploration visuelle.
Combinaison rotation du tronc et exploration visuelle
(Bon Saint Cme).
Combinaison exploration visuelle et vibration des
muscles du cou.
Entranement par biofeedback.
Indiage spatiomoteur.
L. Marche*, fauteuil roulant*
M
F
M. Escaliers
Conscience du monde extrieur
N. Comprhension**
A
V
V
NV
O. Expression***
P. Interaction sociale
Q. Rsolution des problmes
R. Mmoire
TOTAL
Mesurer et valuer les effets

de la rducation
Les chelles gnriques mesurent globalement les capacits
fonctionnelles du patient [74-76] : lindex de Barthel (Tableau 1)
qui ne comporte que des items moteurs et la mesure dindpendance fonctionnelle (Fig. 16) sont adapts et valids. Plus global
encore est lindice de Rankin (Tableau 2). De trs nombreuses
chelles dvaluation des diffrentes fonctions ont t dveloppes, qui ne peuvent tre ici dcrites [77]. Lvaluation instrumentale, indispensable tout programme de recherche en
rducation est souvent trs utile en clinique quotidienne et fait
appel de nombreuses techniques plus ou moins sophistiques :
lectromyogramme de surface, enregistrement des paramtres
temporospatiaux ou cintiques du mouvement (prhension ou
marche) par le Locomtre, les semelles baropodomtriques, les
acclromtres, les tapis de marche, les camras pour analyse en
trois dimensions ; lanalyse de lquilibre par plate-forme de
force.
* M = marche
** A = auditive
*** V = verbal
* F = fauteuil roulant
** V = visuelle
*** NV = non verbal
Remarque : si un lment n'est pas vrifiable, cocher niveau 1
(maximum 126)
Figure 16. Mesure dindpendance fonctionnelle [75].

Tableau 2.
chelle de Rankin [76] (modifie Van Swieten 1988).
0 Aucun symptme
1 Pas dincapacit significative en dehors dventuels symptmes ;
capable dassurer ses rles et de mener ses activits
2 Lgre incapacit ; incapable de mener bien toutes ses activits
antrieures, mais capable de mener ses propres affaires sans assistance
3 Incapacit modre ; requiert certaines aides, mais capable de
marcher sans assistance
4 Incapacit modrment svre ; incapable de marcher sans assistance
et incapable de soccuper de ses propres besoins sans assistance
5 Incapacit svre ; confin au lit, incontinent et ncessitant une
attention et des soins constants de nursing
Neurologie
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Rfrences
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A.-P. Yelnik, Docteur en mdecine, Professeur des Universits (alain.yelnik@lrb.aphp.fr).

Universit Paris VII, Service de mdecine physique et de radaptation, Groupe hospitalier Lariboisire-Fernand Widal et Hpital Bichat, 200 rue du faubourg
Saint-Denis, 75475 Paris cedex 10, France.
I.-V. Bonan, Docteur en mdecine, Docteur en sciences.
Service de mdecine physique et de radaptation, Groupe hospitalier Lariboisire-Fernand Widal, 200 rue du faubourg Saint-Denis, 75475 Paris cedex 10,
France.
O. Simon, Docteur en mdecine, Docteur en sciences.
Unit de mdecine physique et de radaptation, Hpital Bichat, 46 rue Henri-Huchart, 75018 Paris, France.
M.-C. Gellez-Leman, Chef de clinique assistant.
Universit Paris VII, Service de mdecine physique et de radaptation, Groupe hospitalier Lariboisire-Fernand Widal, 200 rue du faubourg Saint-Denis,
75475 Paris cedex 10, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Yelnik A.-P., Bonan I.-V., Simon O., Gellez-Leman M.-C. Rducation aprs accident vasculaire crbral.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-046-U-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com

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17-046-U-10

Rducation aprs accident vasculaire

Mots cls : Accident vasculaire crbral ; Hmiplgie ; Rducation ; Plasticit

volution des concepts

Mesurer et valuer les effets de la rducation

niveau antrieur lAVC. Selon lge du sujet, il sagit de

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

sans recourir aux processus fonctionnels de compensation.

Rducation aprs AVC

volution des concepts

dficiences aprs AVC. La plupart de ces techniques sont

Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10

Le grand ge, sil saccompagne de polypathologies ou de

Intervenir prcocement, dpister, prvenir

Rducation la phase initiale

Algodystrophie du membre suprieur.

la plus frquente (Fig. 1). Lalgodystrophie gne la rducation

Elles peuvent sinstaller rapidement lorsque la spasticit est

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

Figure 5. Varus quin.

Rtraction des flchisseurs de doigts.

quin et recurvatum de genou.

toujours efficace, mais doit parfois tre aide de traitement

Une rtention durine, frquente initialement, conduit le plus

Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10

fonction de ltat de vigilance et de participation du patient :

Rcupration, plasticit crbrale

Rtractions du membre suprieur.

Douleurs dpaule de lhmiplgique

La remarquable implication de la plasticit neuronale dans les

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

Dystonie du membre suprieur.

Figure 9. Griffe des orteils.

chane ouverte et de 4 en chane ferme. Il a t propos

Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10

Spasticit en pratique clinique

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

Les diffrentes solutions thrapeutiques doivent souvent tre

Principes de rducation sensorimotrice

Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10

Figure 10. lectrostimulation au membre suprieur.

la main, rend possible en sances de rducation de travailler

dplacements du centre des pressions, principalement en

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

Figure 11. Rducation lquilibre.

Figure 13. Orthse cruropdieuse.

Marche en allgement du poids du corps.

travail dautomatisation de la marche [56] ; soit la confection

dont lobjectif est de verrouiller le genou pour permettre la

Rducation aprs accident vasculaire crbral 17-046-U-10

Figure 14. Releveur articul.

Figure 15. Chaussure orthopdique.

Certains troubles de la motricit sont frquents et entravent

17-046-U-10 Rducation aprs accident vasculaire crbral

Une aide est ncessaire

2. Transferts lit-fauteuil roulant

4. Utilisation des toilettes

Utilise seul la baignoire ou la douche

Marche en terrain plat

7. Monte et descente des

Un tage sans aide

Besoin daide minime ou supervision

Contrle normal, sans accident. Peut mettre seul un suppositoire

L. Marche, fauteuil roulant