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I.- DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres :

Edad :

Fecha de Nacimiento :

Lugar de Nacimiento :

Domicilio Actual :

Grado de Instrucción :

Ocupación :

Estado Civil :

Nombre del Cónyuge :

N° de Hijos :

Religión :

N° de Autogenerado :

Informante :

Evaluador :

Fecha de Evaluación :

HISTORIA CLÍNICA/ANAMNESIS

PS. CHRISTIAM PAOLO CASTRO PRADA

Enfermedades de Importancia:

Rasgos Neuropáticos:

Hábitos Nocivos:

Historia Educacional:

Educación en el Hogar:

Relaciones Sociales:

Actividad Laboral:

Historia Psicosexual:

Actitud hacia la enfermedad:

Datos Socio Económicos y de Vivienda:

Antecedentes Psiquiátricos Familiares:

y de Vivienda:  Antecedentes Psiquiátricos Familiares:  Personalidad Previa: cómo era el paciente antes de

Personalidad Previa: cómo era el paciente antes de que presente el prob XII.-HISTORIA FAMILIAR:

Padre:

Madre:

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente es referido de III.- PROBLEMA ACTUAL:

IV.- ANTECEDENTES:

V.-TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

VI.-ANALISIS E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS APLICADAS VII.-PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:

VIII.-PRONÓSTICO:

IX.-PERSONALIDAD:

SE COLOCA QUE RASGOS DE PERSONALIDAD PRESENTA. Por ejemplo: rasgos de personalidad de tipo paranoide, Rasgos de personalidad dependiente, etc.

X.-SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES:

XI.-HISTORIA PERSONAL:

Etapa pre-natal:

Etapa peri-natal:

Etapa post-natal:

Relación Madre-Niño:

Alimentación:

Desarrollo Psicomotor:

Niñez:

Cambios de Residencia:

Hábitos e Intereses:

Embarazo:

Hermano:

Hermana:

XIII.-EXAMEN MENTAL:

Impresión:

Actitud hacia la Entrevista:

Expresividad:

Conducta:

Lenguaje:

Pensamiento:

Orientación:

Percepción:

Atención y Concentración:

Conciencia:

Conciencia de Enfermedad:

Afecto:

Funciones Vitales:

Sociabilidad:

Memoria:

XIV.- RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

Área de organicidad:/Área de Impulsos:/Área de Pensamiento o Inteligencia:/Área Afectiva:/Área Social:/Área Sexual.