BOLILE CEREBRO-VASCULARE (BCV)

Definiie: BCV includ totalitatea afeciunilor ce au la baz leziuni ischemice,

hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral, determinate de afectarea primar
sau secundar a uneia sau mai multor artere cu distribuie cerebral (extra- sau
intracraniene).
1. Procese vasculare primare
- lez.congenitale: anevrisme, angioame
- lez.dobndite:
- de perei arteriali: ateroscleroz, microanevrisme,
hiperpermeabilitate arterial
- de lumen: tromboze, embolii
2. Procese vasculare secundare
- arteriopatii n diferite boli generale
Vascularizaia cerebral
1.1. Sistemul arterial cerebral magistral
1.1.1. Sistemul carotidian (SC)
- Arteta carotid comun (ACC)
- Artera carotid intern (ACI)
- ramurile ACI
- a.oftalmic
- a.terminale
- Artera comunicant posterioar (AcmP)
- Artera coidian anterioar (AcrA)
- Artera cerebral anterioar (ACA)
- Artera cerebral medie (ACM)-Sylvian
1.1.2. Sistemul vertebrobazilar (SVB)
- Artera vertebral (AV)

- ramurile AV
- cervicale
- intracraniene
- a.spinal anterioar
- a.cerebelar postero-inferioar
- Artera bazilar (AB)
- ramurile AB
- a.mediane
- a.circumfereniale scurte
- a.circumfereniale lungi:

- Artera cerebral posterioar (ACP)

1.2. Sistemul arterial cerebral colateral
1.2.1. Primul nivel anastomotic: extracranian i extra-intracranian
a. - carotidian
b. - vertebral

1.2.2. Al doilea nivel anastomotic: poligonul lui Willis (intracranian)

- heptagon cu: 3 laturi ant.(2 ACA + ACmA)
2 laturi lat.(2 ACmP)
2 laturi post.(2 ACP)
- structur morfofuncional unitar i indivizibil
- dispozitiv de securitate circulatorie cerebral fr
echivalent n alte organe

1.2.3. Al treilea nivel anastomotic: periaxial

- valoarea funcional neglijabil

- zonele de grani ntre aceste ramuri arteriale sunt

vulnerabile = ischemie
1.3. Teritoriile de vascularizaie cerebral
1.3.1. ACM:

a.perforante (profunde): a.lenticulostriate

o parial capul i n ntregime corpul nucleului caudat
o cea mai mare parte a putamenului i globului palid
o 1/2 sup. capsulei interne inclusiv genunchiul
a.insulare: lobul insulei
a.corticale:
- zona extern a lobului orbitar
- polul lobului temporal
- 1 i a 2-a circumv.temporal (ext.)
- partea ant.i ext.a celei de a 3-a circumv. temporale
- a 2-a i a 3-a circumv. frontal
- 2/3 inf.ale circumv.frontale i parietale ascendente
- lobul parietal (exceptnd o band ngust superioar)
- partea ant.a lobului occipital
1.3.2. ACA:
- corpul calos
- 1/3 sup.i intern a circumvolutiunii frontale ascendente
- poriunea sup.i intern a circumvlutiunii frontale sup.
- cea mai mare parte a girusului cingular
- lobul paracentral i faa interna a lobului parietal
1.3.3. ACP
- mezencefalul (majoritatea structurilor)
- talamusul (majoritatea structurilor)
- polul occipital
- zona vizual a lobului occipital
1.3.4. ACrA
- partea ant.a circumv.hipocampului
- 1/2 inf.a braului post.al capsulei int

1.3.5.A.cerebelar post.inf.(inferioar)
- faa inferolateral a emisferei cerebelare
1.3.6. A.cerebelar ant.inf.(mijlocie)
- ncl.dinat din cerebel
- pedunculul cerebelar mijlociu

- partea lateral a punii

} parte

1.3.7. A.cerebelar ant.sup.(superioar)

- pedunculul cerebelar superior
1.3.8. A.paramediane
- fsc.piramidal
1.3.9. A.circumfereniale scurte
- olivele bulbare
- ncl.i tractul nv.trigemen

- ncl.ambiguu

- ncl.fsc.solitar

- fsc.spinotalamic lat.

parte

- pedunculul cerebelar inferior

Epidemiologie
- Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezint a 3-a cauz de morbiditate
i mortalitate n Europa i SUA (dup boala cardiac ischemic i cancer), iar n
Romnia se situeaz pe primul loc n ceea ce privete mortalitatea i invaliditatea
major.
- 17% din totalul deceselor
- rata anual a indicelui BCV acute - 2,7% brbai
- 2,1% femei
- dup 55 ani, incidena se dubleaz la fiecare decad
- 80% din noile cazuri sunt peste 65 ani

- este n scdere lent, fapt explicat de tratamentul i controlul mai

eficient al HTA
Clasificare
1. Ischemice: tulb.funcionale sau anatomice determinate de diminuarea
sau ntreruperea DSC
- temporal: acute sau cronice
- topografic: SC, SVB
1.2. Ischemii acute
- localizate: AIT, AIE (progresiv, regresiv, reversibil),
AIC (infarct cerebral)
- generalizate: encefalopatia hipertensiv, ischemia cerebral
global
1.3. Ischemii cronice
- generalizate: diferite grade i forme de ateroscleroz cerebral
2. Hemoragice: prezena unui revrsat sanguin intracerebral i/sau
subarahnoidian, cu debut spontan
- temporal: acute
- topografic: - intracerebrale, supra- i/sau subtentoriale
- hemoragie propriu-zis
- hematom spontan
- subarahnoidiene

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

Definiie: este un sindrom clinic caracterizat prin instalarea brusc a unui deficit
neurologic din cauza scderii fluxului sanguin ntr-o anumit regiune cerebral. Dac
aceast scdere a fluxului este important i dureaz suficient astfel nct s se
produc necroz a esutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct
cerebral). Dac scderea fluxului este tranzitorie i nu produce necroz a esutului
cerebral, este borba de un atac ischemic tranzitor (AIT).

Etiologie - cunoaterea factorilor determinani, declanatori sau favorizani (factori

de risc) ai bolilor cerebro-vasculare ischemice, ct i condiionarea lor reciproc
faciliteaz o gndire medical multidimensional, permite stabilirea unui dg.corect i
asigur aplicarea unui tratament adecvat i precoce
1.1. Bolile arteriale:
- elementul de baz al BCVI (tulb.hemodinamice, verigi
importante patogenice i surse de embolii)
- arc aortic art.cerebrale
- afectarea arterial i a altor organe (cordul)
- ateroscleroza: 60%

- ateromatoza
- arterioscleroza

- stenoze sau ocluzii

- arteriopatii de diferite naturi (diabetice, infecioase,
micotice, autoimune, periarterita nodoas, tromboangeit obliterant, displazia
fibromuscular, arterita temporal (b.Horton), arterita brahiocefalic (b.Takayasu),
b.Moyamoya etc.
1.2. HTA: incidena: 50-60%
- efecte directe cerebrale (encefalopatia hipertensiv)
- efecte asupra arteriolelor
1.3. DZ: pn la 20% din cazuri
1.4. Bolile cardiace: valvulopatii (stenoza mitral), tulb.de ritm,
miocardiopatii, endocardopatii etc.
1.5. Embolii cerebrale

- cardio-arteriale
- arterio-arteriale

1.6. Boli hematologice

1.7. Alcoolismul
1.8. Tabagismul
1.9. Anticoncepionalele orale
1.10. Migrenele
1.11. Abuzuri de droguri

Forme clinice
1.1.

AIT: episod de disfuncie cerebral i de origine arterial care se manifest

prin semne neurologice de focar, de multe ori intermitente, cu o durat
variabil, de obicei 2-15 min., fr s depeasc 3 ore

Simtome clinice:
- "angina cerebri"
- hemodinamice: n SVB
- embolice (arterio-arteriale): n SC
- caracter tranzitor i stereotip
- semne n S C
- parez sau hemiparez
- parestezii sau hemiparestezii
- amaurosis fugax
- tulb.afazice
- pareze faciale centrale
- tulb.apraxoagnozice
- stri confuzive
- semne n SVB
- vertij-sdr.vestibular
- pareze n "bascul"
- parestezii, hipoestezii
- pareze de nervi oculomotori
- tulb.de vedere
- dizartrie, disfagie
- "dropp attacks"
- semne cerebelare
- acufene, hipoacuzie
- episoade confuzionale

- "amnezia global tranzitorie"

- semne comune pentru SC i SVB
Investigaii paraclinice:

inspecia i palparea ACC i ACI

ascultarea la nivelul subclavicular, bifurcaia ACC
oftalmoscopia
ex.ECHO-DOPPLER extra- i transcranian
DSC, EEG,
Imagistic cerebral prin examen CT sau RMN cerebral
arteriografia cerebral

Diagnostic pozitiv:

debut brusc
semne neurologice care dispar n cteva secunde/minute
repetarea
stereotipia
semne ntre AIT-uri
factori de risc pentru BCVI

Diagnostic diferenial: manifestri neurologice tranzitorii determinate de alte cauze

Evoluie i prognostic: AIT-ul se repet la 80% n primul an i 50% dup 3 ani
Tratament:

este de prevenie secundar, pentru a ncerca sa prevenim un alt

eveniment ischemic
tratament antiagregant plachetar, anticoagulat (n cazurile cu surs de
embolie cardiac)
dac pacientul primete deja antiagregant plachetar se poate
administra o combinaie de dou antiagregante (aspirin cu
dipiridamol), sau se poate schimba antiagregantul (clopidogrel n loc de
aspirin)

1.2. AIC (infarctul cerebral)

- mai frecvent n teritoriul ACM (2/3)
- debut brusc cu sau fr AIT n antecedente
- clinic = sindroame de artere cerebrale - superficial
- profund

1.3 Infarctul lacunar

n cadrul bolilor microvasculare cerebrale, obliterarea vaselor lenticulostriate,

perforate, paramediane sau circumfereialeduce la leziuni cerebrale de mici
dimensiuni, izolate, subcorticale, adesea multiple
Acest tip de ocluzie produs prin lipohialinoz sau ateromatoz afecteaz
arterele cerebrale cu diametru ntre 30-300um, producnd infarcte cerebrale
mici, numite lacune
Sindroame lacunare:
Semne piramidale izolate(hemiplegie pur, mai frecvent hemiparez
egal distribuit) leziune la nivelul ganglionilor bazali i capsula intern
Hemiparez ataxic- leziune la nivelul substnei albe (fibre corticopontine)
Sindrom dizartrie-mn inabil- leziune la nivel pontin
Hemihipoestezie- leziune talamic
Acumularea de infarcte lacunare poate determina sindrom pseudobulbar,
demen vascular

1.4. BCVI cronice generalizate

- ASC - encefalopatie ischemic cronic
a. ASC cu sdr.neurastenic (ASC I)
b. ASC cu sdr.neuropsihic moderat (ASC II)
c. ASC cu sdr.neuropsihic major (ASC III)
Tratamentul accidentelor vasculare ischemice

Tratamentul AVC ischemic acut

Fibrinoloza cu rtPA efectuat n primele 4,5 ore de la debutul
simptomatologiei la pacienii corect selectai
Tratamentul valorilor crescute al TA
Corectarea glicemiei
n caz de edm cerebral-tratament cu manitol, hiperventilaie mecanic
Tratamentul sindroamelor febrile
Tratament antiagregant plachetar
Tratament anticoagulat n cazul accidentelor cardioembolice

Tratamentul de prevenie secundar

Tratamentul factorilor de risc: hipotensor, antiagregant plachetar,
anticoagulant la nevoie, statinic
Endarectomie carotidian la pacienii cu stenoze carotidiene de peste
70% care au suferit n acest teritoriu un eveniment ischemic

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE

Hemoragia intracerebral = colecie sanguin difuz, care infiltreaz i

dilacereaz esutul cerebral
1.1. Etiologie
a. factori favorizani:
- vrsta 60 5 ani
- sexul B/F = 1,2
- ereditatea opereaz ca n HTA
- obezitatea
- DZ = pn la 20% din bolnavii cu HC
- alcoolismul =
- tabagismul =
- anticoncepionalele
- amfetaminele
- factorii meteorologici
- profesii stresante
b. factori determinani
- HTA = la peste 75% din bolnavii cu HC
- ASC = arterioscleroz cu microanevrisme n HTA
- hemopatii: 5% din bolnavii cu HC
- trat.anticoagulant
- arteriopatii
- boli infecioase, meningoencefalite
- HC n TC
c. factori declanatori

- pusee de HTA
- eforturi fizice
- oboseal fizic i psihic
- stressuri puternice
1.4. Simptomatologie - forme clinice
- semne prodromale - generale
- psihice
- neurologice
- hemoragie IC supraacut (fulgertoare) - debut apoplectic
- 50-60 ani
- HTA valori mari
- coma diferite grade
- hemoragie IC acut - semne prodromale
- coma nu este profund
- hemoragie IC subacut - semne prodromale
- coma superficial
Manifestri clinice:

Grea, vrsturi
Tulburri vegetative cu valori crescute ale TA i tulburri de ritm cardiac,
tulburri respiratorii
Deficite neurologice focale
Aterarea strii de contien, com

1.5. Diagnostic:

Tabloul clinic
Imagistic cerebral prin examen CT cerebral sau rezonan magnetic
Examen angio-IRM cerebral, angio-CT
Angiografie clasic pe 4 vase
Probe uzuale de laborator (hemoleucogram, biochimie, coagulogram)
Probe toxicologice

1.6. Evoluie i prognostic

- mortalitatea: 100% n hemoragiile IC supraacute
pn la 50% n cele subacute
- agravare - snge n ventriculi
- snge subarah.
- hemoragie de tr.cerebral
- hemoragii digestive
Hematomul intracerebral - apariia intraparenchimatoas, aparent spontan, a unei
colecii bine delimitate de snge, care disloc i comprim esutul cerebral
HmIC = proces nlocuitor de spaiu
Etiologie - malformaii vasculare la 50% din bolnavi
- HTA - 25% din bolnavi
- alcoolism
- ciroza hepatic
- trat.anticoagulant
- boli hematologice
- arterite
Simptomatologie - forma clasic n 2 timpi
- forma rapid progresiv
- forma pseudotumoral
Tratament:

Intubarea oro-traheal a pacienilor n com

Scderea TA- 130mmHg TA medie
Administrarea de manitol si hiperventilaie pentru scderea presiunii
intracerebrale
Tratamentul hipertemiei dac este necesar
Tratamentul coagulopatiilor cu vitamina K sau plasm proaspt congelat
Tratamentul crizelor epileptice dac este cazul
Tratament chirurgical n cazul hemoragiilor lobare superficiale, cerebelare

Hemoragia subarahnoidian (HSA)- hemoragie cerebral non-traumatic, n care

sngele se extravazeaz n spaiile meningeale, la nivel subarahnoidian.
.Etiologie

- 60% anevrisme cerebrale

- 6% malformaii arteriomatoase
- 15% HTA

Simptomatologie
- semne prodromale: cefalee (cea mai intens cefalee din via), fatigabilitate,
ameeli
- debut: - supraacut
- acut
- subacut
- insidios
- perioada de stare: sindrom meningean semne neurologice pareza de
nv.oculomotor tulburri psihice grade diferite de com semne de trunchi
cerebral
Evaluarea clinic i aprecierea evoluiei se efectueaz prin scala Hunt i Hess
Scala Hunt si Hess
gradul 1 -asimptomatic, cefalee usoara, moderata rigiditate nucala
gradul 2 -cefalee moderata sau severa,redoare de ceafa, fara deficite focale sau
pareze de nervi cranieni
gradul 3 -somnolenta, confuzie, deficit neurologc focal usor
gradul 4 -stupoare, hemipareza moderata sau severa
gradul 5 -coma, postura de decerebrare
Diagnostic
a. dg.pozitiv - semnele clinice
-examen LCR
-examen CT i angio-CT cerebral
-angiografie clasic pe 4 vase
b. dg.diferenial - sdr.meningean de diferite naturi
- encefalopatia HTA
Evoluie i prognostic

- evolutie imprevizibil
- topografia anevrismelor

- resngerarea
- DSC
- complic.extracerebrale
- mortalitatea:

- 23% n primele 3 spt.

- 63% n primul an

Tratament

Internare de urgen in seciile de neurochirugie, efectuare de examen angio

CT cerebral sau angiografie clasic pe 4 vase. In cazul prezenei unui
anevrism cerebral se intervine chirurgical pentru cliparea acestuia, sau
intervenional (coliling)
Nimodipin amelioreaz spasmul arterial i feomenele ischemice tardive
HTA trebuie tratat dac Tas160mmHg, dar Tas nu trebuie cobort sub
120mmHg
Tratamentul sindroamelor febrile, a crizelor epileptice atunci cnd apar
Corectarea glicemiilor
Tratament antiedematos, antialgic