ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

E
DENGAN HIPERTERMI BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT SLE

Disusun oleh :
1. Ayu Nunik Wulandari
2. Fatimah Bintang
3. Ratnawati Dewi Purwanti

(2520142528)
(2520142539)
(2520142552)

2C

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2015
Kasus SLE

Nn. E usia 16 tahun datang ke UGD dengan keluhan merasa tidak nyaman dengan
kulit memerah pada daerah pipi dan leher, awalnya kecil setelah 1 minggu
bertambah besar, demam, nyeri dan terasa kaku seluruh persendian terutama pada
pagi hari dan kurang nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik diperoleh ruam pada
pipi dengan terbatas tegas, peradangan pada siku, lesi berskuama pada daerah
leher, malaise. Tekanan darah 110/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi
90x/menit, suhu 38,5C, HB 11gr/dl, WBC 15.000/mm3.

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang
normalnya (NANDA).
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh inti akibat kehilangan
mekanisme termorgulasi (Ensiklopedia Keperawatan).
Jadi, hipertermi adalah keadaan suhu tubuh seseorang yg meningkat di
atas rentang normalnya karena faktor eksternal atau akibat
kehilangan mekanisme termorgulasi.
B. Etiologi
Hipertermi dapat disebabkan gangguan otak atau akibat bahan
toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat yang dapat
menyebabkan efek perangsangan terhadap pusat pengaturan suhu
sehingga menyebabkan demam disebut pirogen. Zat pirogen ini dapat
berupa protein, pecahan protein, dan zat lain. Terutama toksin
polisakarida, yang dilepas oleh bakteri toksik atau pirogen yang
dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh dapat menyebabkan demam
selama keadaan sakit.
Faktor penyebab :
1. Dehidrasi
2. Penyakit atau trauma
3. Ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk berkeringat
4. Pakaian yang tidak layak
5. Kecepatan metabolisme meningkat
6. Pengobatan atau anesthesia
7. Terpajan pada lingkungan yang panas (jangka panjang)
8. Aktivitas yang berlebihan
C. Tanda dan Gejala
1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
2. Kulit kemerahan
3. Takikardi
4. Saat disentuh tangan terasa hangat
D. Patofisiologi
Substansi yang menyebabkan demam disebut pirogen dan
berasal baik dari oksigen maupun endogen. Mayoritas pirogen

endogen adalah mikroorganisme atau toksik, pirogen endogen adalah

polipeptida yang dihasilkan oleh jenis sel penjamu terutama monosit,
makrofag, pirogen memasuki sirkulasi dan menyebabkan demam pada
tingkat termoregulasi di hipotalamus.
Peningkatan kecepatan dan pireksi atau demam akan mengarah
pada meningkatnya kehilangan cairan dan elektrolit, padahal cairan
dan elektrolit dibutuhkan dalam metabolisme di otak untuk menjaga
keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior.
Apabila seseorang kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi),
maka elektrolit-elektrolit yang ada pada pembuluh darah berkurang
padahal

dalam

proses

metabolisme

di

hipotalamus

anterior

membutuhkan elektrolit tersebut, sehingga kekurangan cairan dan

elektrolit

mempengaruhi

mempertahankan

fungsi

keseimbangan

hipotalamus
termoregulasi

anterior
dan

dalam
akhirnya

menyebabkan peningkatan suhu tubuh.

E. Komplikasi
1. Kerusakan sel-sel dan jaringan
2. Kematian
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap: mengindetifikasi kemungkinan
terjadinya resikoinfeksi
b. Pemeriksaan urine
c. Uji widal : suatu reaksi oglufinasi antara antigen dan antibodi
untuk pasienthypoid
d. Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Cl
e. Uji tourniquet
G. Penatalaksanaan
1. Kenakan pakaian yang tipis
2. Beri banyak minum
3. Beri banyak istirahat
4. Beri kompres
5. Beri obat penurun panas
H. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d penyakit.

I. Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Monitor TTV.

Rasional
1. Untuk mengetahui
perubahan keadaan suhu

2. Berikan kompres hangat.

tubuh pasien.
2. Dengan vasodilatasi dapat
meningkatkan penguapan
yang mempercepat

3. Berikan obat paracetamol

500 mg.

penurunan suhu tubuh.

3. Untuk menurunkan suhu
tubuh.

FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Nama mahasiswa

: Ayu Nunik Wulandari

Fatimah Bintang
Ratnawati Dewi P

Tempat Praktik

: .

Waktu Praktik

: .

Identitas diri klien

Nama

: Nn. E

Umur

: 16 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Bener, Godean, Yogyakarta

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: -

Lama bekerja

: -

Tanggal masuk RS

: 30 November 2015

Tanggal Pengkajian awal

: 1 Desember 2015

Sumber informasi

: Pasien, keluarga pasien, rekam medis

Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengeluhkan merasa tidak nyaman dengan kulit memerah pada daerah pipi
dan leher, awalnya kecil setelah 1 minggu bertambah besar, demam, nyeri dan
terasa kaku pada seluruh persendian terutama pada pagi hari. Serta nafsu makan
berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kulit memerah pada daerah pipi dan leher, demam, nyeri, terasa kaku pada
seluruh persendian, serta nafsu makan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit.
Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus
kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
SLE
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :
1.
2.
3.
4.

INFUS RL 20 tpm
Ranitidine 2 x
Cefotaxim 2 x 750 Mg
Dexametason 1 ampul

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)
1. Terpasang infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ranitidine 2 x , Cefotaxim 2 x 750 Mg, Dexametason 1 ampul

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Pola Gordon (bandingkan kondisi saat klien di rumah/sebelum
masuk RS dan saat klien dirawat di RS).
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien mengetahui tentang penyakitnya.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS

a. Intake makanan
SMRS : pasien biasanya makan 3x sehari nasi dan sayur, makan habis 1
porsi.
MRS : nafsu makan pasien berkurang, makan 2x sehari. Setiap kali
makan habis porsi.
b. Intake cairan
SMRS : pasien biasanya minum habis 8 gelas perhari, air putih.
MRS : pasien minum habis 6 gelas perhari, air putih dan teh hangat.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
SMRS : pasien biasanya BAB 1x sehari pada pagi hari. Konsistensi lunak
& berwarna kuning.
MRS : pasien belum BAB sejak kemarin.
b. Buang air kecil
SMRS : pasien biasanya BAK 6-7x sehari, kuning jernih.

MRS : pasien BAK 4-5x sehari, kuning jernih.

4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: mandiri

1: alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
Oksigenasi

: pasien tidak terpasang canul oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) :
SMRS

: pasien biasa tidur 8-10 jam perhari, tidur siang & tidur malam.

MRS

: pola tidur pasien terganggu, sering terbangun karena nyeri nya.

6. Pola perceptual
-

Penglihatan :
pengelihatan normal, diameter pupil 3, sklera ikterik, konjungtiva anemis,
pupil isokor

Pendengaran :
Tidak ada gangguan pada pendengaran pasien ( pendengarannya bagus ).

Pengecap :
Mukosa bibir lembab.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Pasien cemas dengan rasa sakitnya. Merasa malu dan tidak percaya diri karena
terdapat kemerahan pada pipi dan lehernya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menstruasi sejak berumur 15 tahun.
Tidak ada gangguan/keluhan pada sistem reproduksi.
9. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan keluarga dan petugas kesehatan,
kemampuan keuangan)
Hubungan pasien dengan keluarga maupun tim medis tidak ada masalah,
saling menyapa dan ramah. Pasien juga tidak mempunyai masalah dengan
orang-orang di sekitarnya.
10. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, penanganan klien
terhadap perubahan, dll)
Pasien menahan rasa sakit yang dialaminya dengan mengerutkan wajahnya
dan terkadang meremas sprei pada kasur.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit pasien rutin menjalankan
ibadah sholat 5 waktu sehari. Sejak masuk rumah sakit pasien tidak sholat.

Pemeriksaan Fisik
TD : 110/80mmHg

P : 20x/menit

N : 90x/menit

S : 38,5C

BB : 48kg

TB : 150cm

IMT : 21,33 ( gizi normal )

Kepala : tidak ada lesi

Leher : terdapat lesi berskuama
Thorak/ jantung / paru
I

: bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas 20x/menit.

: tidak ada benjolan

: tidak ada nyeri tekan

: bunyi jantung S1 S2 normal

bunyi paru vesikuler

Abdomen
I

: tidak ada luka, tidak ada acites

: bising usus 10x/menit

: suara redup

: tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan pada bagian perut.

Perkemihan
Tidak terasa sakit saat BAK.
Inguinal

: tidak terpasang kateter.

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

Ekstremitas atas

: peradangan pada siku kanan, serta terpasang infus RL

20tpm pada ekstremitas kiri.

Ekstremitas bawah

: tidak ada gangguan pada ekstermitas bawah.

5

Terapi obat :
1.
2.
3.
4.
5.

IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 2 X 750 Mg
Ranitidine 2x
Paracetamol 500mg
Dexametason 1ampl

PENGELOMPOKAN DATA SENJANG

N
O
1

Data subjektif
Pasien mengeluh merasa
tidak nyaman dengan kulit

Data objektif
Ruam pada pipi dengan
terbatas tegas

memerah pada daerah pipi

Peradangan pada siku

dan leher.

Lesi berskuama pada daerah

Pasien mengeluh demam

Pasien mengeluh nyeri skala
5
Pasien mengeluh persendian
kaku
Nafsu makan berkurang

leher
Malaise
TTV
TD : 110/80 mmHg
R : 20x/menit
N : 90x/menit
S

: 38,5C

HB = 11gr/dl
WBC = 15.000/mm3

ANALISA DATA
TGL
Selasa,

DATA
DS : Pasien mengeluh demam.

1 Desember 2015

DO :
1.
2.
3.
4.

TD : 110/80mmHg
R : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 38,5C

ETIOLOGI
Penyakit SLE

PROBLEM
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran
normal.

CATATAN PENANGANAN KASUS

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)
NURSING CARE PLAN
Dx.
No
1.

Kep/Masalah

Tujuan

Kolaborasi
Hipertermi

Intervensi

b.d Setelah dilakukan

Rasional
1. Monitor

1. Untuk

penyakit SLE.

tindakan

DS : Pasien

keperawatan

perubahan

mengeluh demam.

selama 3x24jam,

keadaan

DO :

hipertermi

suhu

TD :

penyakit

110/80mmHg

dapat

teratasi

R : 20x/menit

dengan

kriteria

N : 90x/menit

hasil :

S : 38,5C

TTV.

IMPLEMENTASI

b.d
SLE

1. Suhu

dari 38,5C
ke 37C.
2. TD : 120/80
mmHg.
3. R

01/12/15

08.40

08.30

1. S : -

1. Memonitor
TTV.
( ayu

24x/menit.
4. N
:

120/80mm
Hg
R

2. Berikan

24x/menit
N
:

kompres
2. Dengan
vasodilatasi

2. 09.30
Memberikan

dapat

kompres

meningkatka

hangat.

yang
mempercepa
t penurunan

90x/menit
S : 37,8C

( ayu )
2. 09.40
( ratna
S : Pasien

n penguapan
:

O:
TD:

tubuh

pasien.

hangat.
turun

mengetahui

EVALUASI

)
mengatakan
demam

90x/menit.

suhu tubuh.

sudah

3. Berikan obat
berkurang.
O:

paracetamol
500 mg.
3. Untuk
menurunkan
suhu tubuh.

3. 12.00
Memberikan
( ratn

obat

a)

paracetamol
500 mg

3. 12.00
S:O : Badan
tidak
terasa
panas saat
disentuh.
( binta
ng )

TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan:
Hari/ tanggal

WAKTU

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Shift
S : Pasien mengatakan demam sudah
berkurang.
O:
TD : 120/90 mmHg
R : 24x/menit
N : 90x/menit
S : 37,8C
Badan tidak terasa panas saat disentuh.
A : masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kolaborasi dengan tim medis lain
( ratna )