Ingrijirea bolnavilor cu arsuri

Definitie: Arsura este o boal chirurgical a ntregului organism, determinat

direct de amploarea suprafeei, profunzimii i modului de evoluie a leziunii
locale.
Boala are o desfurare dinamic stadial, ntrunind o serie de sindroame
majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecie, denutriie i
prbuire imunitar.
In funcie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate n:
arsuri produse prin cldur sau termice (lichide fierbini, gaze sau vapori
supranclzii, corpuri solide incandescente/flacr, radiaie termic);
arsuri chimice (acizi, baze, unele sruri minerale);
arsuri produse prin electricitate.
Leziunea local arsura produce o serie de grave manifestri cu caracter
general (tulburri cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, gastrointestinale).
Arsuri termice. Cnd se apreciaz gravitatea unei arsuri, se ine seama de
doi parametri: ntinderea n suprafa i gradul de profunzime ai acesteia.
Gradele arsurilor n funcie de profunzimea arsurii:
gradul I: eritem, edem, hipertermie, usturime;
gradul II: flicten alb cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem
accentuat, edem;
gradul III: flicten roie cu coninut sanguinolent tulbure;
gradul IV: escar dermic total; sunt distruse epidermul i dermul n totalitate,
carboniznd musculatura i chiar vasele. Culoarea escarei variaz de la alb la
negru n raport cu gradul de temperatur.
Clasificarea arsurilor n funcie de suprafaa pe care s-au produs. Pentru a
putea face calculul suprafeei arse, exist o serie de tabele de calcul, n care se
specific pentru fiecare segment de corp procentul reprezentat de aceasta fa de
suprafaa total a corpului. Cunoscnd c suprafaa unei palme reprezint circa
1%, se pot calcula aproximativ procentele lezionale. Un procedeu mai exact este
regula lui 9 (schema de calcul a lui A. B. Wallace), care se bazeaz pe
considerentul c toate prile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii
acesteia. Astfel: capul i gtul reprezint circa 9%; fiecare membru toracic
reprezint circa 9%; fiecare membru pelvin circa 18%; trunchiul anterior circa
18%; trunchiul posterior circa 18% (din totalul suprafeei corporale).
Evaluarea ct mai precis a suprafeei arse are o mare importan. Se
consider c leziunile, ncepnd de la suprafaa de 5%, antreneaz toate celelalte
organe (este deci o boal general), iar arsurile care depesc 15% sunt
generatoare de oc.
Prognosticul unei arsuri care depete 30% este rezervat.
n funcie de mrimea suprafeei i de profunzimea arsurii, se pot calcula
prognosticul vital al bolnavului, indexul prognostic (I.P.). Indexul prognostic se

;
;
;
;

calculeaz nmulind suprafaa ars cu gradul de profunzime.

De exemplu: 20% arsuri gr. II = 20 x 2 = 40 I.P.
20% arsuri gr. III = 20 x 3 = 60 I.P.
20% arsuri gr. IV = 20 x 4 = 80 I.P.
180 valoarea global a I.P.
Se consider c orice arsuri de gr. II sau III care depesc 15% din suprafaa
corpului adultului i 5% din cea a copilului trebuie s beneficieze de o asisten
medical imediat i complet pentru a prentmpina constituirea ocului.
Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelui
prognostic (numai la aduli tineri, sntoi, fr tare).Pn la I.P. 40 cu tratament
local corect, arsura evolueaz fr determinri generale i fr complicaii (arsuri
obinuite). Peste I.P. 60 sunt arsuri cu risc vital,care necesit tratament general
energic alturi de tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluiile
complicate sunt frecvente.
n aprecierea gravitii arsurilor se ine cont i de vrst, sex, tare organice
(diabet, arterit), boii cronice (insuficien hepatic, cardiac etc.), localizare (sunt
mai grave arsurile capului i gtului).
Semne i simptome
Semne locale:
Arsura de gradul I: - dureri vii
- pielea uor tumefiat, roie, edematiat
- usturime
- hipertermie
Arsura de gradul II: -dureri foarte vii
- edem masiv
- flictene ,,albe cu coninut serocitin, transparent
- eritem accentuat
- edem
Arsura de gradul III: - dureri
- eritem
- edem masiv
- flictene cu coninut tulbure sanguinolent i cu fundul de
culoare alb-cenuiu-glbui fiind format de stratul bazal i
dermul necrozat
Arsurile de gradul IV: - escar dermic a crei culoare variaz de la alb la negru n
raport cu gradul de temperatur.
-Sunt distruse vase, nervi, musculatura.
- ntreaga regiune este sediul unui edem masiv meninut sub
tensiune
Semne generale: - Arsurile de gradul I care nu intereseaza cea mai mare parte din
suprafaa corpului precum i cele de gradul II care acoper mai puin de 10% din

aceast suprafa nu prezin gravitate. Simptomele se rezum la: - febr variabil

- tahicardie
- inapeten
- uneori vrsturi
Aceste semne se amelioreaz in scurt timp.
n cazul arsurilor ntinse i profunde semnele generale se modific:
n primele momente urmnd accidentrii bolnavul este orientat n timp i
spaiu, poate furniza date exacte in legtur cu condiiile accidentrii dup care
poate deveni apatic sau agitat, indiferent, cu faa palid, tegumente palide sau uor
cianotice, limba uscat, sete intens, transpiraii reci i vrsturi, respira ie
superficial i frecvent. n cazul leziunilor cilor aeriene superioare pot aprea i
alte fenomene: dispnee, tuse, expectoraie, chiar fenomene de insuficien
respiratorie;
- pulsul este tahicardic, ritmic, bine btut
- T.A. este normal sau sczut
- Cantitatea de urin este normal sau sczut putnd
ajunge la anurie
- Tulburrile de ordin nervos apar imediat dup arsur
datorit inhibaiei centrilor nervoi corticali i vasomotori
prin impulsuri nervoase anormale venite de la nivelul
plgii
Acest tablou clinic corespunde ocului comensat. ntrzierea aplicrii
tratamentului determin agravarea semnelor. n acest caz ntlnim:
- hipotensiune arterial, puls bradicardic, moale,
imperceptibil, filiform
- cianoz, buzele i limba uscate, transpiraii reci i
abundente
- hipotermie, anurie, vrsturi uneori sanguinolente
- apatie, indiferen, pierderea cunotinei
Semne de laborator:
Examenul sangelui:
-creterea numrului de eritrocite, a cantitii de hemoglobin, a
numrului de leucocite i trombocite
- creterea raportului dintre elementele figurate si plasm
- coagubilitatea mrit T.C. sczut
- proteinele plasmatice sczute cu modificarea raportului albumineglobuline
- uree sangvin crescut
- ionograma seric, rezerva alcalin, pH sangvin sczute existnd
un grad de acidoz
Examenul urinei:
- cantitativ oligoanurie
- clor urinar sczut, uree crescut, glicozuria i cretinuria

crescute indic insuficien hepatic

n sediment frecvent cilindrii si eritrocite- expresie a
leziunilor renale

Problemele pacientului
- dureri de intensitate diferit, de la usturime la dureri vii
- alterarea tegumentelor i mucoaselor, respectiv: eritem,
edem, flictene, escare
- tahipnee, respiraie superficial, tahicardie, HTA
- deshidratare prin plasmoragie, vrsturi, transpiraie
- sete intens, limba i pielea uscate, oligoanurie
- hipertermie variabil
- anxietate, agitaie, apatie, indiferen, fric, team
- inapeten, grea, vrsturi
- paliditate sau cianoz
- dificultate de a se mica i a avea o bun postur, de a
dormi i a se odihni, de a se mbrca i dezbrca, de a-i
acorda ngrijirile igienice i a-i proteja tegumentele
- dificultate de a comunica, de a aciona conform propriilor
credine i valori, de a se recrea, de a fi ocupat, de a
cuprinde sau a aduna informaii
Stadii evolutive. n evoluia unui ars se observ patru etape care difer de la
individ la individ i nu pot fi strict delimitate.
Stadiul I: primele 3 zile. Este perioada ocului combustional i se caracterizeaz prin mari dislocri hidroelectrolitice; poate aprea sindromul de
deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, oligo/anurie) i sindromul digestiv
(vrsturi, hemoragii) care vor agrava hipoxia, anemia, oligo/anuria.
Stadiul II: primele 3 sptmni (ziua a 4-a ziua a 21-a). Evoluia este
diferit n funcie de ntinderea i profunzimea arsurii.
Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile
care pot surveni, n special invazia microbian ce poate duce la septicemie; se
poate produce o stare grav de toxemie. Aceast perioad se numete i toxicoinfecioas. Pot aprea i complicaii grave hepatice, digestive (ileus i
hemoragie), trombembolice, acidoz, insuficien renal acut, care poate fi
ireversibil. Pot aprea i complicaii prin greeli de tratament (edem pulmonar
acut prin suprancrcarea lichidian, sindrom hemoragic prin supradozaj de
anticoagulant).
Starea bolnavului poate evolua favorabil, nct la sfritul acestui stadiu
bolnavul are vindecate leziunile de gr. I i II, iar arsurile de gr. III au escarele total
eliminate (decapitate, aprnd granulaii).

Stadiul III: primele dou luni (ziua a 22-a ziua a 60-a). Este perioada n care
ansele de vindecare cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe.
Stadiul IV: luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a. Este stadiul de convalescen,
n care leziunile locale se repar lent; de asemenea leziunile organelor interne. Se
ntlnete la bolnavii care nu au primit un tratament corect de la nceput. Sunt aanumiii bolnavi cu oc cronic postcombustional, care prezint denutriie sever,
modificri degenerative ale organelor parenchimatoase.
ngrijiri acordate bolnavilor ari. Primele ngrijiri trebuie acordate la locul
accidentului i au caracter de urgen.
Primul ajutor la locul accidentului
Obiectiv: Scoaterea victimei de sub influena agentului vulnerant
Intervenii: - Degajarea victimei din focar trebuie fcut rapid.
- Bolnavul care este cuprins de flacr trebuie nvelit imediat ntr-o ptur,
plapum, hain groas (din esturi neinflamabile) pentru a stinge focul.
- Se acioneaz imediat, imobilizndu-l, pentru c accidentatul fuge cuprins
de panic i flacra devine i mai mare.
-Este interzis stingerea flcrii prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, prin
stropire cu ap, deoarece plaga se poate infecta.

Obiectiv: Acordarea primului ajutor n funcie de starea bolnavului

Intervenii: - Resuscitarea cardio respiratorie, dac este nevoie, dup metodele
cunoscute.
-Linitirea bolnavului i calmarea durerii (n arsurile n care durerea este
mare se administreaz o fiol de Mialgin sau Fortral i.v. n lipsa acestora se poate
administra algocalmin injectabil sau pe cale bucal). Se noteaz ce s-a administrat.
- n arsurile de gr. I cu suprafaa mic este suficient ca pielea nroit s fie
badijonat cu alcool dublu rafinat. n general nu este nevoie de pansament.
- Nu se indeprteaz hainele de pe bolnav (manevra este ocogen) dect
daca se poate face cu uurin. De asemenea nu se va urmri s se detaseze de pe
piele n cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va fi nvelit cu un cearsaf
curat peste hainele sale. Fac excepie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de
material plastic care continu s ard.
- Nu este permis nici o manevr de tratament local, spre exemplu, ungerea
se (ulei, vaselin) sau aplicarea de medicamente sub form de pulberi. Arsurile vor
fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. n felul acesta se
realizeaz o protecie antiinfecioas.
Obiectiv: Evaluarea victimei
Intervenii: - Transportul rapid la spital n serviciul chirugical are o mare
importan i se face cu cel mai rapid mijloc disponibil.
-Senzaia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra

lichide per os, deoarece suprancrcarea digestiv expune la vrsturi. n cazul c

s-ar impune o perfuzie i nu se poate instala, celui ars i se d s bea ap ndulcit
cu ceai.
-La cei cu arsuri peste 10-15%, cnd transportul victimei se face cu
autosanitara i se prevede a dura mai mult de o or, se monteaz o perfuzie cu
soluie de glucoz 5% sau ser fiziologic sau cu soluii macromoleculare (Dextran,
Marisang).
- n timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent; se
administreaz oxigen, dac se constat o slbire a pulsului; accidentatul va fi
aezat cu capul mai jos, ridicndu-i-se picioarele pe un sul.
NGRIJIREA BOLNAVILOR N STADIUL I N SPITAL
Sunt dou situaii:
arsuri cu risc vita! cu I.P. mai mare dect 40;
arsuri fr risc vital, care se mpart n dou categorii: cele cu I.P. sub 15 i
cele care depesc I.P. de 15 pn la I.P. 40. Aceste situaii se deosebesc
prin evoluie, prognostic i tratament ulterior. Atitudinea la camera de
gard i toaleta prim sunt comune.
Obiectiv 1: Combaterea durerii i profilaxia antiteta- nic (la camera de gard)
Intervenii: - Dac nu s-au administrat sedative sau dac acestea mai sunt necesare,
se vor administra: diluadenatropin, mialgin sau fortrai i.v. la bolnavul culcat.
-Se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml i ser antitetanic 3000 U, deoarece
plgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecie tetanic.
Obiectiv 2: Pregtirea bolnavului pentru toaleta local primar
Intervenii: - Bolnavul va fi dezbrcat (sub analgetic i.v.) i va fi mbiat
(preferabil baia n cad). Suprafeele de tegument nearse se spal cu spun sau
detergent medical.
-Imediat dup baie bolnavul nvelit n cearaf steril se transport n sala de
operaii aseptice unde ntregul tratament se face n perfecte condiii de asepsie.
Obiectiv 3: Anestezia general
Intervenii: - Bolnavul este aezat pe masa de operaii i i se instituie oxigen.
- Se puncioneaz vena cea mai mic i mai distal accesibil i se
recolteaz probe de snge (hemogram, grup sanguin i Rh, hematocrit, uree
sanguin, glicemie, probe hepatice, R.A. ionogram seric). Cnd este cazul, se
recolteaz snge pentru determinarea alcoolemiei.
-Dup recoltarea probelor de laborator, la indicaia medicului, asistenta
instituie perfuzie de glucoza 5%.
-Se face apoi anestezie general i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un
barbituric sau Ketalar,
-Toaleta primar a oricrui ars se face numai sub anestezie.

Obiectiv 4: Toaleta primar

Intervenii: - Medicul i asistenta echipai cu echipament steril (halat, mnui,
bonet, masc) ncep toaleta primar.
-Se spal suprafaa ars cu bromocet 1%o, cu ser fiziologic sau ap steril,
pn la ndeprtarea complet a corpilor strini de pe plag.
-Medicul execut toaleta chirurgical, ndeprteaz flictenele (sparte sau
nesparte) i coninutul lor, precum i tegumentele sau restul esuturilor arse.
-Se schimb prima pereche de mnui. Dup ndeprtarea flictenelor sau a
sfacelelor se face o badijonare cu alcool 70- 90%. Alcoolul are aciune tripl:
precipit proteinele, are aciune anestezic i antiseptic.
Obiectiv 5: Aplicarea pansamentului
Intervenii: - nainte de a pansa se apreciaz ntinderea i profunzimea i se
estimeaz I.P.
-Se aplic pansamentul uscat, steril depind pe zone nearse circa 10 cm
distan. Este recomandabil s se foloseasc numai comprese foarte mari (30/30).
-Peste pansamente se trag cu atenie fei sterile.
Daca se procedeaz n condiiile artate mai sus, exist mari anse ca
plagile sa nu se infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri s fie tratate cu
neatentie si s supureze, pentru ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate celalalte
zone sa se infecteze i s supureze.
-Cnd se observ semne de infecie local (secreie sero- purulent, cu
halou congestiv perilezional), pansamentul se face cu soluii antiseptice: cloramin
4 sau rivanol 1 dup ce s-a luat secreie pentru antibiogram.
-Faa nu se panseaz. Este recomandabil ca i regiunile perineaie s nu se
panseze.
Obiectiv 6: Instalarea sondei vezicale ( demeure)
Intervenii: - La bolnavii la care se estimeaz I.P. peste 15, deci fr risc vital, se
instaleaz totui sond vezical ( demeure) pentru urmrirea diurezei orare.
-Bolnavii sunt transportai n salon rezervat, ferit de infecii, de vecintate,
unde asistenta urmrete starea bolnavului pn la trezire i n continuare.
Pentru bolnavii fr risc vital tratamentul primar s-a ncheiat i urmeaza
ingrijirile obinuite i tratamentul local.
Obiectiv 7: ngrijirile generale i supravegherea bolnavului (cu risc vital)
Intervenii: -Temperatura ncperii trebuie s fie n jur de 24C i eventual s
existe surse care s mreasc la nevoie temperatura local.
-Patul trebuie s fie confortabil i va fi pregtit cu un cearaf steril peste
care se pun muama i alez, tot sterile.
-Bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoas din
sala de operaie i cu sonda vezical demeure.

-Printr-o sond nazo-faringian se asigur oxigenoterapia n ritm de 4 l/min.

n cazul bolnavilor emfizematoi, oxigenul se administreaz cu intermiten (dup
20 minute de administrare se face o pauz de 10 minute sau 15 la 30 minute).
-Asistentul supravegheaz funciile vitale (T.A., pulsul, respiraia, presiunea
venoas i diureza orar) cu mult atenie, bolnavul aflndu-se n perioada iniial
(primul stadiu), adic perioada ocului combustional.
Obiectiv 8: Reechilibrarea hidro electrolitic si volemic
Intervenii - Asistentul va administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este
calculat de medic, n funcie de masa corporal a bolnavului i de suprafaa ars,
folosindu-se urmtoarea formul:
Mas corp x S% x 2,5 = Total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsur,
arsura fiind leziune de volum, suprafa ori profunzime).
De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafa ars de 40% va primi n 24
ore: 70x40x2,5=7000 ml. sol. din care 1/2 macromolecular i 1/2
micromolecular.
- Orientativ, ritmul administrrii n primele 24 ore se planific astfel nct n
primele 8 ore, bolnavul s primeasc 50% din cantitatea global calculat i apoi
25% n urmtoarele dou perioade de 8 ore.
-n caz c nu se reuete asigurarea unei diureze orare satisfctoare se va
administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid). n cazuri foarte
grave, cnd nici dup tratament diuretic energic nu se reuete, bolnavul se
pregtete pentru dializ.
Cantitatile de lichide ce trebuie administrate pot varia n funcie de evoluia
clinica, de examele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantitilor real
necesare este criteriul diurezei. Diureza trebuie s fie n jur de 50 ml/or. In
urmarirea continu a bolnavului ars const marea sarcin a asistentei.
Obiectiv 9: Asigurarea medicaei
Intervenii: - Asistenta pregtete i administreaz medicamentul prescris
(anticoagulante Heparin, vitamina C, B1 B2, B6, cardiotonice, Tarsylol i
antibiotice).
- Este interzis la bolnavii ari cu risc vital orice administrare per os. De
asemenea nu se hidrateaz i nu se alimenteaz pe gur, pentru a se evita
complicaiile (ileus, hemoragie, vrsturi).
Obiectiv 10: Urmrirea i ngrijirea general n ziua a II-a i a III-a
Intervenii: - Conduita terapeutic medicamentoas i ngrijirile generale sunt cele
aplicate obinuit. Asistenta medical are un rol deosebit i n ntreinerea unui
moral bun ai bolnavilor.
-Vor fi urmrite starea general, coloraia feei, T.A., pulsul, respiraia,
temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaii. Foarte importante

sunt diureza orar i bilanul hidric.

-Se menin interdiciile inclusiv cele alimentare.
- Se vegheaz asupra respectrii msurilor de sterilizare i asepsie n toate
manoperele care se fac (curirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).
Obiectiv 11: Aplicarea tratamentului local
Intervenii: - Ori de cte ori se apreciaz necesar, pansamentele se vor face sub
Mialgin, Fortral sau anestezie general.
-Pansamentul se schimb a 2-a i a 3-a zi, lundu-se toate msurile de
asepsie necesare. Se ndeprteaz tot pn la ultima compres i se nlocuiete cu
un pansament uscat sau mbibat n soluie de cloramin 2-4 n funcie de
aspectul plgii de arsur.
-Dac exsudaia este neglijabil i dac exist condiii optime de
micromediu spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer
a plgilor (de obicei la nceput parial, a unui singur segment), urmrindu-se
uscarea lor. Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (Oxicort) i Sulfamylonul.
-Un mijloc de tratament l constituie baia arsului cu diferii detergeni, care
se face n instalaii adecvate (atenie la temperatura apei). Dup baie se vor acoperi
plgile cu pansament sterii i fei sterile.
-n unele cazuri de escare, singurul unguent care se : consider eficient este
Sulfamylonul.
Nu se tuete, nu se strnut i nu se vorbete deasupra plgii pericol de a
declansa o infecie. Este obligatorie purtarea mtii.
A treia zi de tratament ncheie perioada de oc (primul stadiu). La
sfritul acestui stadiu cu evoluie favorabil, bolnavul ars trebuie s aib diureza
restabilit: starea general a bolnavului i probele de laborator se apropie de limite
normale. Obiectivele de tratament dup aceast perioad sunt ndreptate spre
prevenirea complicaiilor. Dac pn la I.P. 40 arsurile evolueaz de obicei
necomplicate, dup aceast valoare prognostic intervin complicaiile.
Complicaiile sunt datorate bolii de baz i nerespectrii normelor tratamentului
corect (de ctre medic i sor).
NGRIJIREA BOLNAVILOR ARI N STADIUL AL II-LE A
i n cazul stadiului II (ziua a 4-a ziua a 21-a) ngrijirea bolnavilor este n
funcie de cele dou situaii: arsur cu risc vital i arsur fr risc vital.
Obiectiv 1: ngrijirile generale ale bolnavilor fr risc vital
Intervenii: Se acord ngrijirile generale obinuite, n funcie de starea
bolnavului, de rezultatele de laborator, de funciile vitale, febr i diurez.
Obiectiv 2: Igiena bolnavului i prevenirea infeciei
Intervenii: - Asistenta va efectua igiena individual a bolnavului, unghiile vor fi

tiate scurt, regiunile indemne ale suprafaei corpului vor fi splate zilnic; se
acord atenie deosebit toaletei regiunii perianale i organelor genitale.
- Se vor folosi plosca i urinarul sterilizate.
- Se schimb zilnic cearaful steril.
Obiectiv 3: Alimentaia bolnavului
Intervenii: -Cnd diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de cruare
digestiv, un regim hipercaloric, hiperproteic, normo- sau hipergiucidic i
hipolipidic.
- Dac bolnavul nu se poate alimenta singur, l va alimenta asistenta.
Obiectiv 4: Administrarea tratamentului
Intervenii: - n aceast perioad este foarte important tratamentul cu
vitamine, care la ari este obligatoriu. La nevoie se aplic tratament simptomatic.
- n cazuri rare pot aprea complicaii, i de obicei sunt de natur
infecioas (supuraii ale regiunii, limfangite, tromboflebite) pentru care asistenta
va administra tratament indicat.
Obiectiv 5: ngrijiri locale
Intervenii: -n aceast perioad tratamentul este preponderent local i este
una din problemele cheie ale determinrii evoluiei arsului. Pn n ziua a 9-a,
ngrijirea local este aceeai: pansamente zilnice, cu soluie de cloramin 4,
schimbate zilnic. Soluiile dezinfectante pot fi alternate (cloramin, acid boric,
rivanol).
-La nevoie pansamentul se desface n baia cu soluie de bromocet,
permanganat de potasiu.
-Acolo unde sunt condiii se va cuta s se instituie tratamentul deschis,
imediat ce transsudatul s-a coagulat i plas- moragia a ncetat.
-Plaga trebuie ngrijit zilnic, crustele trebuie ndeprtate, eventualele
colecii trebuie evacuate.
-Dup toaleta chirurgical a plgii se poate aplica sprayul cu Oxitetraciclin
hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort). Atenie la reacii alergice!
-Dac exist grefe se va face tratament cu pansament (nchis), apoi
tratament deschis.
-Imobilizarea regiunii este obligatorie pn la a 14-a zi de la gref.
Daca tratamentul este corect, arsurile de gr. I sunt epitelizate ctre ziua a 14-a, iar
arsurile de gr.III sunt epitelizate n ziua a 21-a.
Daca nu exista complicaii n stadiul II, se termin practic ntreaga evoluie
a arsurii.
Examene de laborator
Recoltarea sngelui pentru:

dozarea hemoglobinei, numrul de hematii, leucocite,

trombocite, formula leucocitar
- T.S., T.C.
- Grup sangvin, rH
- Glicemie, ionograma seric, rezerva alcalin deficite, pH,
probe hepatice
- Alcoolemia daca este cazul
Recoltarea urinei pentru:
- examen macroscopic cantitate, aspect, culoare, densitate
- examen biochimic indic prezena albuminei, glucozei,
urobilinogenului, pigmeni biliari
- examen microscopic (sediment urinar) indic prezena
de hematii, leucocite, cilindrii
- n cazul plgilor care supureaz se recolteaz secreii din plag pentru
examen bacteriologic.
- E.K.G. indic scderea tonusului miocadrdului, exclude instalarea
colapsului
- E.E.G. se efectueaz n cazul ocului ireversibil i n strile de com
profund
- Se pregtete pacientul pentru traheostomie n cazul bolnavilor cu arsuri la
nivelul cilor respiratorii superioare.
Tratament
Tratamentul unui ars consta in primul ajutor care se da la locul accidentului,
tratamentul aplicat in cursul transportului si apoi tratamentul acordat in serviciul de
chirurgie generala.
Primul ajutor la locul accidentului.
Daca arsura se produce printr-o flacara, accidentatul este invelit imediat cu
cearsafuri, haine groase, paturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flacarile pot
fi stinse prin rostogolirea victimei pe pamant, prin turnare de apa sau acoperire cu zapada.
Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apa, ci se vor utiliza spumante cu continut de
CO2. Rostogolirea pe pamant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasa,
pentru ca plaga se poate infecta cu bacili tetanici.
Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea
de gheata sau daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in
profunzime a actiunii agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea cadiorespiratorie, iar daca exista conditii se administreaza O2 100% ( in caz de intoxicatie cu
CO2).
La primul contact cu o arsura, nu se indeparteaza hainele sau corpi straini,
dezbracarea arsului este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide
iritante sau fierbinti, care ar putea agrava leziunile si suferintele. Nu este permisa nici o
manevra locala: aplicarea de ulei, vaselina, sare, albus de ou, praf de sulfamida, pentru ca
ele nu calmeaza durerea si nu vindeca arsura, ele fiind cea mai frecventa sursa de
infectare a plagii.

Dupa administrarea intravenoasa a unui analgezic, victima va fi transportata la

spital invelit peste hainele sale cu un cearsaf curat si o patura. Pe perioada transportului
se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala. Setea se combate prin
umezirea buzelor cu apa si perfuzii intravenoase.
Primul ajutor consta si in combaterea durerii si a agitatiei psihomotorii, prin
administrarea intravenoasa de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Daca evacuarea
celui ars nu poate fi realizata imediat si arsura depaseste 10-15%, se pune o perfuzie cu
ser fiziologic, glucoza 5% sau solutii macromoleculare.
Cand arsura se produce prin electricitate, smoala, minereu supraancalzit, apa
fierbinte, vapori, etc., primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la locul
accidentului. Daca este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, asa
cum am mai spus, timp indelungat la un jet de apa rece.
Tratamentul in timpul transportului.
Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se
continua perfuzarea de substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului
imediat intr-un spital atrage dupa sine instalarea socului si agravarea riscului vital, prin
neaplicarea tratamentului corespunzator.
Tratamentul in spital.
Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic
3000 U, pentru ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele
de laborator necesare si anume: hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma,
ionograma, rezerva alcalina, creatinina, sumar de urina. Bolnavul este dezbracat complet,
imbaiat ori de cate ori este posibil si, apoi, dus in sala de operatii aseptice.
De acum inainte intregul tratament se desfasoara in perfecte conditii de asepsie,
medicii si ajutoarele imbraca halate si manusi sterile, se lucreaza cu pansamente si
instrumente sterile.
In timp ce echipa operatorie se pregateste pentru interventie chirurgicala,
bolnavului i se face anestezie generala pentru a evita orice suferinta in plus, generatoare
de soc. Sub anestezie generala se va efectua toaleta chirurgicala primara. Bolnavul este
dezbracat complet si se face toaleta minutioasa a zonei arse, care consta in curatirea
tegumentelor cu apa calda si sapun, sau solutie de bromocet 1, cloramina. Aceste
solutii de detergent cu rol dezinfectant se indeparteaza apoi cu apa sterila. Pacientul este
dus in sala de operatii aseptice si totul se desfasoara in perfecte conditii de asepsie. Se
trece la indepartarea chirurgicala a flictenelor si tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi
se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripla actiune: precipita proteinele din piele
limitand sau oprind procesul exudativ, actiune anestezica si antiseptica. Se aplica un
pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag fese sterile fixate cu agrafe.
Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile. Daca pansamentul
este imbibat cu plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte
comprese si fese sterile.
In arsurile cu smoala topita, nu se va indeparta imediat stratul de smoala
solidificat (care este un bun izolator), ci numai dupa 10-12 zile, prin dizolvare cu
benzina.
Arsurile de grad I nu necesita pansament. Peste ele se pulverizeaza spray

Bioxiteracor, Oxycort si se lasa la aer.

Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera
bolnavului se poate steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise. Avantajele
acestei metode constau in faptul ca tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor
controlabila, iar epitelizarea sub crusta brun roscata formata se produce repede.
Avantajele ,pansamentului inchis:

protejeaza plaga impotriva suprainfectiilor ;

combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ;

favorizeaza o cicatrizare uniforma si rapida ;

efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

La bolnavii arsi cu leziuni profunde si circulare pe gat, trunchi si membre, cu
risc de ischemie, se fac de urgenta incizii de decompresiune pe toata lungimea si
profunzimea placardului de arsura, care se vor termina in tesut sanatos.
Prevenirea si combaterea socului postcombustional trebuie instituit imediat prin
aplicarea de tratament antisoc. Acest tratament se aplica in orice arsura de grad II sau III,
care depaseste 15% din suprafata corporala.
Combaterea socului reprezinta obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului
(primele 3 zile) si urmareste reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica,
combaterea anemiei, a insuficientei respiratorii si renale.
Reanimarea respiratorie este necesara intotdeauna, dar in mod deosebit in
cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesara intubatia orotraheala sau traheostomia si
ventilatia artificiala. Oxigenoterapia prin sonda nazala cu O2 umidificat ca si aerosolii cu
mucolitice sau antibiotice reprezinta adjuvanta necesara.
Reechilibrarea hidroelectrolitica trebuie inceputa cat mai precoce, ea putand
preveni sau atenua socul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul circulant
prin plasmoragie, plasmexodie si/sau evaporare.
Se face si reechilibrarea acido-bazica, de normalizare a presiunii osmotice si de
corectare a anemiei.
Reechilibrarea hidroelectrolitica este de lunga durata, cantitatile de lichid
administrate in primele 24 h. sunt egale cu cantitatile administrate si in ziua urmatoare.
Distribuirea cantitativa a solutiilor administrate in primele 24 h. se face astfel: in primele
8 h. se administreaza jumatate din cantitatea calculata, iar in celelalte 2 perioade de cate 8
h. se administreaza cate un sfert.
Indicele cel mai valoros al echilibrarii homeostaziei il reprezinta cantitatea de
urina evacuata (30-50 ml/h) si absenta tahicardiei (AV sub 120/min).
Administrarea de sange reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a
homeostaziei sanguine si stimuleaza activitatea imunitara, fiind cel mai valoros
antianemic.
Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dupa accident se calculeaza inmultind
greutatea cu suprafata arsa ( in procente ) si cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezinta
profunzimea majoritara a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri
predominant de grad III, pierde in primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.
La peste 50% suprafata arsa, calculul nu va lua in considerare procente mai mari.
Astfel, la un ars cu 70% suprafata arsa si greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu
70%) x 3 ml.=9000 ml.
Lichidele perfuzate reprezinta:

-1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste
30% suprafata arsa, iar restul Dextran ;
-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza
5%-10%.
Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 solutii coloidale (plasma).
Solutiile ce se administreaza sunt izotone si hipertone.
Solutiile cristaloide folosite in prima zi sunt solutii izotone: NaCl 9,
glucoza 5%-10%, fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care
aduce in plus Ca si K), care este si alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii
cristaloide si nu plasma, pentru ca trecerea proteinelor in interstitiu creste si mai mult
presiunea osmotica, iar astfel creste edemul.
Solutiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creste
presiunea osmotica. S-a constatat ca edemele la arsii tratati cu solutii saline hipertone
sunt mai reduse.
Pentru a combate acidoza metabolica, pe langa solutia de bicarbonat de Na 8,4%
izotona, se mai foloseste si solutia Tham 3,6%.
Datorita ileusului, solutiile cristaloide se administreaza intravenos asociat cu
controlul debitului urinar.
Solutiile coloidale proteice nu sunt recomandate in primele 24 h. Dintre
acestea se prefera albumina umana, iar plasma (proaspata, congelata sau uscata) se
administreaza cu rezerva, pentru ca exista riscul transmiterii unor boli infectioase
(hepatita virala, infectia cu HIV).
Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o
presiune osmotica mai mare decat solutiile coloidale proteice.
Combinatia de solutii coloidale neproteice si proteice (administrate in aceasta
ordine), reface volemia si reduce edemele.
Reechilibrarea hidroelectrolitica urmareste asigurarea unui aport lichidian
corespunzator pentru echilibrarea hemodinamica, evitarea hiperhidratarii si a edemelor
(prin mentinerea proteinemiei si a presiunii osmotice in limite normale cu albumina
umana si sange) si corectarea sodiului.
Monitorizarea diurezei (cantitatea orara, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,
pH-ul), este un indicator important de evolutie si tratament. Pentru a urmari diureza este
necesara o sonda Foley a demure. Pentru pastrarea diurezei (daca aceasta nu se mentine
la 30-50 ml/h prin solutiile administrate in primele 8h), se foloseste solutie de Manitol
20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultima solutie dializa.
Fortarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indica in cazul in care lichidele
calculate pentru primele 8 h. nu reusesc sa mentina diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.
Lichidele se administreaza prin abordul venelor de la membrele superioare, daca
sunt accesibile. Se evita venele de la membrele inferioare pentru ca exista risc tromboembolic. La arsurile mai mari de 30% suprafata arsa, se impune cateterizarea sistemului
cav superior si anume punctia venei subclaviculare, a venei jugulare externa sau interna.
In ziua a-2-a si a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se
intorc in patul circulator, iar volumul de lichide, folosite in reechilibrarea bolnavului, se
reduce la 50% din cantitatea totala administrata in prima zi.
Prevenirea disfunctiilor digestive. Dupa o perioada de 72 h. de repaus digestiv,

de mentinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea continutului stomacului si

monitorizarea pH-ului gastric, arsul incepe sa fie nutrit. Treptat, testand toleranta gastrica,
pacientul trebuie sa primeasca o nutritie hipercalorica si hiperproteica, pentru a inlocui
pierderile si pentru a face fata necesitatilor metabolice. Pana la atingerea parametrilor
necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetica oferita este glucoza
5% sau fructoza 5%.
Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar
dupa 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substantial.
Pentru ameliolarea functiei imunitare, manifestata cu precadere din ziua a 5-a, ne
stau la dispozitie:
-antienzimele ce diminueaza proteoliza;
-masurile de protectie a functiei hepatice;
-antioxidantele;
-imunglobulinele i.v. in perfuzie lenta 0,5-5g/zi in stari toxico-septice, la
interval de 1 saptamana, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelasi interval, dar in
doze de 0,1-0,5ml/kg.
Sedarea psihica a bolnavului este foarte importanta, pentru ca ei suporta greu
durerile, mai ales daca este necesara pansarea plagilor. Vom administra in continuare:
Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
Tratament medicamentos-local si general
Paralel cu celelalte masuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaza
anticoagulante la 6 h. cu rol in combaterea hipercoagularii si in imbunatatirea
microcirculatiei, vitaminoterapie, antibiotice.
Adiministrarea profilactica de antibiotice se practica in 3 situatii clinice:
-in cazul autogrefarii, care necesita pansamente ocluzive pentru cateva zile,
sub care se pot dezvolta specii de streptococ;
-in interventiile operatorii de excizie a escarei de arsura, iar antibioticul se
administreaza preoperator si postoperator;
-la copii.
Administrarea de antibiotic nu trebuie intrerupta prea devreme, dar nici
prelungita prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pana la
obtinerea raspunsului clinic evident si apoi 10-15 zile pana la eradicarea infectiei.
Antibioterapia profilactica de rutina, nu este indicata la arsi, pentru ca ea
selecteaza microbismul si face ineficienta terapia cu antibiotice atunci cand este necesara.
Febra nu este intotdeauna un semn obligatoriu in diagnosticarea infectiei.
Dispneea, agitatia glicozuriei, instalarea insuficientei renale functionale cu pierderi
azotate si cresterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infectie.
Antibioticele de uz curent la pacientii arsi sunt: Penicilina G, Oxacilina,
Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.
La arsi, antibioterapia este dificil de aplicat si trebuie sa se tina cont ca
antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe incercate, ,,ca umbrela de acoperire, ci trebuie
facute antibiograme repetate saptamanal si din diferite zone de escara, deoarece flora
plagii poate varia mult de la o arie la alta.
Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre
agentii locali folositi amintim:
-Solutie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;

-Nitratul de cerium impreuna cu sulfadiazina de argint sunt mai active in caz

de arsuri cu peste 50 la suta suprafata corporala arsa;
-Sulfamylon-crema cu actiune bacteriostatica fata de multi germeni
grampozitivi si gramnegativi. Se aplica pe arsurile de grad II-III si pe plagile infectate,
reducand marcat populatia bacteriana. Efectul nu este modificat de prezenta puroiului si
de pH-ul local. Se aplica pe suprafata arsa de 1-2ori/zi, in conditi sterile. Poate produce
durere, senzatie de arsura locala, eruptii alergice;
-Sulfamida metilata este o crema hidrosolubila, activa pe clostridii,
pseudomonas, cu actiune rapida. Trebuie aplicata de 2ori/zi.
Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de
peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.
-Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea si tratarea
arsurilor infectate, a ranilor suprainfectate, inclusiv escare si rani adanci netratate. Crema
are un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu potential de
infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla,
Candida albicans, Proteus.
Tratamentul se poate aplica imediat dupa aprecierea extinderii si profunzimii
arsurilor. Dupa ce se curata zona si se inlatura tesuturile devitalizate, crema Dermazin se
aplica intr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafata arsurii sau pe un tifon steril, care se
plaseaza pe rana. Crema se poate aplica cu o manusa sau spatula sterila. Se aplica o data
pe zi.
Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a
inlatura resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei
Dermazin, care in realitate este aseptic.
Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea
terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile in perceperea infectiei
tratamentului, inainte de evidentierea semnelor clinice.
Ingrijirea plagilor arse
Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin
multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la aer.
Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa
care se lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu
solutie de cloramina sau acid boric, care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca
evolutia este favorabila si pansamentul nu se umezeste, el necesita totusi schimbarea
zilnica.
Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de
cloramina sau bromocet 1. Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor,
care favorizeaza detasarea escarelor.
In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme,
nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe.
Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienta, care
reduce suferintele bolnavlui, indeparteaza rezervorul de germeni si diminueaza mult
sechelele functionale. Se practica excizia suprafasciala sau tangentiala, pana in tesut
sanatos.

Sunt indicate a fi excizate precoce urmatoarele arsuri:

-arsurile profunde (grad IV) care nu depasesc in suprafata 10-15%;
-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale: maini, suprafete de
flexie;
-arsurile chimice si electrice.
Momentul exciziei nu trebuie sa depaseasca 5 zile dupa accident.
Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este
autogrefarea.
Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat
granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cat
ea se va efectua mai precoce, cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele
grefate vor fi ferite de radiatii UV. Grefarea se face cand starea pacientului este buna,
apetitul prezent, alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi,
anemia este atenuata.
De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera despicata-PPLD), cand
suprafetele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele functionale, iar dintre acestea
in primul rand mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafete mici, in ,,timbru postal.
Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele si se recolteaza cu
electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie sa depaseasca 10% din suprafata
corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate.
Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lasa la expunere si se vor trata la fel cu
arsurile intermediare. Ele se vindeca in 12-16 zile.
Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefata va fi repansata.
Factorii ce determina un esec al grefarii sunt:
-aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale;
-interpunerea intre grefa si ,,pat a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare:
hematoame, seroame, tesuturi necrotice;
-existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;
-aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant

Nevoi fundamentale afectate

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Nevoia de a bea si a manca
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-dificultate in a se imbraca si dezbraca, din cauza lezarii fizice prin arsura si
a durerilor;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
-tegumente caldute, piele rosie si fierbinte;
-prezenta sensibilitatii corpului la temperaturi scazute;
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

-alterarea integritatii tegumentelor;

-mucoase alterate ( limba uscata );
-piele hiperemica, edematiata, cu edeme si vezicule in zonele cu arsura;
9. Nevoia de a evita pericolele
-vulnerabilitate fata de pericole;
-facies crispat, neexpresiv;
-durere;
-alterarea integritatii fizice ;
-ingrijorare fata de posibilele complicatii ale arsurilor.
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a se recrea
-dificultate de a efectua activitati recreative din cauza durerii si a
pansamentelor;
12. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
-cunostinte insuficiente privitor la prevenirea accidentelor;