BAVENO VI

La hipertensin portal es la alteracin hemodinmica asociada con las ms graves

complicaciones de la cirrosis, incluyendo ascitis, encefalopata heptica y
sangrado gastroesofgico variceal. Hemorragia varicosa se asocia con una
emergencia mdica una mortalidad que, a pesar de los progresos recientes,
todava est en el orden de 10 a 20% a las 6 semanas. La evaluacin de las
herramientas de diagnstico y el diseo y la realizacin de buenos ensayos
clnicos para el tratamiento de hipertensin portal han sido siempre difcil. El
conocimiento de estas dificultades ha llevado a la organizacin de una serie de
consenso reuniones. El primero fue organizado por Andrew Burroughs en
Groningen, Holanda en 1986 [1]. Despus de Groningen, otro encuentros
seguidos, en Baveno, Italia en 1990 (Baveno I) [2], y en 1995 (Baveno II) [3,4], en
Miln, Italia en 1992 [5], en Reston, EE.UU. [6] en 1996, en Stresa, Italia, en el ao
2000 (Baveno III) [7,8], de nuevo en Baveno en 2005 (baveno IV) [9,10], en Atlanta
en 2007 [11], y de nuevo en Stresa en 2010 (Baveno V) [12,13].

Los objetivos de estas reuniones fueron desarrollar las definiciones de clave

eventos en la hipertensin portal y hemorragia varicosa, para revisar la evidencia
existente sobre la historia natural, el diagnstico y las modalidades teraputicas de
la hipertensin portal, y emitir basada en la evidencia recomendaciones para la
realizacin de ensayos clnicos y el manejo de los pacientes. Todas estas
reuniones tuvieron xito y producido declaraciones de consenso sobre algunas
importantes puntos, aunque varias cuestiones sin resolver.
Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, un Baveno VI taller se
realiz el 10-11 de abril de 2015. El taller fue a la que asistieron muchos de los
expertos responsables de la mayor parte de importantes logros de los ltimos
aos en este campo. Muchos de ellos haba asistido a las reuniones anteriores
tambin. Un concepto que ha ganado una amplia aceptacin en los ltimos aos
es el hecho de que los pacientes en diferentes etapas de la cirrosis tienen
diferentes riesgos de desarrollar complicaciones y de muerte. De acuerdo con ello,
el taller Baveno VI se titula '' estratificacin de riesgos y atencin de la
individualizacin de la hipertensin portal ''. El principal campo de la discusin
fueron el uso de invasiva y no invasiva de mtodos para la deteccin y vigilancia
de varices gastroesofgico y de la hipertensin portal, el impacto etiolgico terapia
para la cirrosis, la prevencin primaria de descompensacin, la gestin de
episodio de sangrado agudo, la prevencin de la hemorragia recurrente y otros
eventos descompensadores, y enfermedades vasculares del hgado cirrtico y en
pacientes no cirrtico. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones
de consenso fueron discutidos y acordados. Siempre que sea aplicable, el nivel de

evidencia existente fue evaluado y las recomendaciones se clasificaron de

acuerdo con el Sistema de Oxford [14] (es decir, nivel de evidencia de 1 = ms alto
al ms bajo = 5; grado de recomendacin desde A = ms fuerte, a D = dbil). las
presentaciones dado durante el taller se reportan 'in extenso' en el procedimientos
baveno VI [15]. Un resumen de los ms importantes conclusiones se informa aqu.
Siempre que sea pertinente, los cambios a partir de las declaraciones de
consenso se describen anteriores. las reas donde las principales nuevas
recomendaciones fueron hechos son: el cribado y la vigilancia, la importancia de la
obesidad, y las comorbilidades, desnutricin, el uso de bloqueadores beta en
pacientes con refractario enfermedad heptica / ascitis en fase terminal, y la
anticoagulacin y la trombosis en la vena porta en la cirrosis heptica.
LAS DEFINICIONES DE LOS EVENTOS CLAVE EN RELACIN CON EL
EPISODIO HEMORRGICO
(CAMBIADO DE BAVENO V)
La mortalidad de seis semanas debe ser el criterio principal de valoracin de
estudios para el tratamiento de la hemorragia aguda por varices (5; D).
Insuficiencia tratamiento de 5 das se define utilizando Baveno IV / V sin criterios
ABRI (ndice de requerimiento de sangre ajustada) y con una definicin clara de
un shock hipovolmico (1b; A). Criterios baveno IV / V se correlacionan con la
mortalidad de 6 semanas (1b; A) y deben ser incluidos en futuros estudios como
un criterio de valoracin secundario para permitir una mayor validacin (5; D).
Criterios de valoracin adicionales deben ser reportados incluyen: necesidad para
el tratamiento de rescate (taponamiento, terapia endoscpica adicional, derivacin
portosistmica intraheptica [Consejos], ciruga, etc.); necesidad de transfusin de
sangre y das de estancia en la UCI / hospitalaria (5; D).

LA DETECCIN Y VIGILANCIA: INVASIVA Y NO INVASIVA

MTODOS (CAMBIO DE BAVENO III-V)
Definicin de enfermedad heptica crnica avanzada compensada (nuevo) La
introduccin de la elastografa transitoria (TE) en la clnica la prctica ha permitido
la identificacin precoz de los pacientes con enfermedad heptica crnica (EPC)
en riesgo de desarrollar clnicamente hipertensin portal significativa (CSPH) (1b;
A).
Para estos pacientes, el trmino alternativo '' compensada enfermedad heptica
crnica avanzada (CACLD) '' se ha propuesto para reflejar mejor que el espectro
de la fibrosis severa y la cirrosis es un continuo en pacientes asintomticos, y que

la distincin entre los dos es a menudo no es posible por motivos clnicos (5; D).
En la actualidad, ambos trminos: '' CACLD '' y '' cirrosis descompensada '' son
aceptables (5; D).
Los pacientes con sospecha de CACLD deben ser referidos a una especialista en
enfermedades del hgado para su confirmacin, el seguimiento y el tratamiento (5;
D).
Criterios para sospechar CACLD (nuevo)
La rigidez del hgado por l TE es suficiente para sospechar CACLD en los sujetos
asintomticos con causas conocidas de EPC (1b; A).
TE tiene a menudo resultados falsos positivos; por lo tanto, dos mediciones en
das diferentes se recomiendan en condiciones de ayuno (5; D).
Los valores te <10 kPa en ausencia de otra conocida clnica signos descartan
CACLD; los valores entre 10 y 15 kPa son sugestivo de CACLD pero necesitan
ms pruebas para la confirmacin; Los valores> 15 kPa son muy sugestivos de
CACLD (1b; A).

Criterios para confirmar CACLD (nuevo)

se emplean mtodos invasivos en los centros de referencia en un enfoque paso a
paso cuando el diagnstico es dudoso o como las confirmatorias Mtodos y
resultados que confirman el diagnstico de CACLD
son:
- La biopsia heptica que muestra fibrosis severa o cirrosis establecida (1a; A).
- El colgeno rea proporcional (CPA) en la medicin histologa proporciona datos
cuantitativos sobre el importe de la fibrosis y tiene un valor pronstico (2b; B) y Se
recomienda la evaluacin (5; D).
- Endoscopia del tracto gastrointestinal superior que muestra las varices
gastroesofgico
(1b; A).
- Heptica gradiente de presin venosa (HVPG) de medicin; Valores> 5 mmHg
indican portal sinusoidal hipertensin (1b; A).
El diagnstico de CSPH en pacientes con CACLD (nuevo)
HVPG medicin es el mtodo estndar de oro para evaluar la presencia de
CSPH, que se define como HVPG P10 mmHg (1b; A). Por definicin, los pacientes
sin CSPH no tienen gastroesofgico varices, y tiene un riesgo mnimo de cinco
aos de desarrollar ellos (1b; A).

En los pacientes con mtodos no invasivos relacionada con el virus CACLD son
suficientes para gobernar en CSPH, que define el grupo de pacientes con riesgo
de tener signos endoscpicos de PH. la siguientese puede utilizar (2b; B):
- la rigidez del hgado por TE (P20-25 kPa; al menos dos mediciones en diferentes
das en ayunas; precaucin se debe prestar a las llamaradas de ALT; consulte
EASL directrices para los criterios de interpretacin correcta), solos o en
combinacin a las plaquetas y el tamao del bazo.
El valor diagnstico de TE para CSPH en otras etiologas Queda por examinar (5;
D).
De imgenes que muestra la circulacin colateral es suficiente para gobernar en
CSPH en pacientes con CACLD de todas las etiologas (2b; B).
La identificacin de pacientes con CACLD que puede evitar la deteccin
segura endoscopia (nuevo)
Los pacientes con una rigidez heptica <20 kPa y con una plaqueta contar>
150.000 tienen un riesgo muy bajo de que tienen vrices que requiere tratamiento,
y puede evitar la endoscopia de cribado (1b; A).
Estos pacientes pueden ser objeto de seguimiento por la repeticin anual de TE y
recuento de plaquetas (5; D). Si aumenta la rigidez del hgado o recuento de
plaquetas disminuye, stos los pacientes deben ser sometidos a endoscopia
digestiva alta de cribado (5; D).
La vigilancia de las varices esofgicas (cambiado de Baveno V) En pacientes
compensados sin varices en el cribado endoscopia y con lesin heptica en curso
(por ejemplo, activos potable en los alcohlicos, la falta de RVS en VHC), la
vigilancia endoscpica debe repetirse a intervalos de dos aos (5; D).
En pacientes compensados con varices pequeas y con lesin heptica en curso
(por ejemplo, beber activa en los alcohlicos, falta de RVS en VHC), la endoscopia
de vigilancia debe ser repetidas en intervalos de un ao (5; D).
En pacientes compensados sin varices en el cribado endoscopico en los que el
factor etiolgico ha sido eliminado (por ejemplo, el logro de la RVS en los VHC; de
larga duracin la abstinencia en alcohlicos) y que no tienen cofactores (Por
ejemplo la obesidad), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de
tres aos (5; D).
En pacientes compensados con vrices pequeas en el cribado endoscopico en
los que el factor etiolgico ha sido eliminado (por ejemplo, el logro de la RVS en
los VHC; de larga duracin la abstinencia en alcohlicos) y que no tienen
cofactores (Por ejemplo la obesidad), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a
intervalos de dos aos (5; D).

Las consideraciones de costos (nueva) Cualquiera que sea la poltica y el mtodo

que se adopte para la deteccin y vigilancia, el coste se debe tener en cuenta en
el futuro estudios (5; D).

Agenda de Investigacin
Los estudios futuros deben explorar la posibilidad de detener la vigilancia despus
de dos controles que muestran sin varices. Los datos a largo plazo son necesarias
relativas a los beneficios de la deteccin y vigilancia de programas.
Impacto de la terapia (nuevo) Gestin etiolgico
De pacientes con cirrosis debe centrarse en la prevencin de la aparicin de
todas las complicaciones mientras que en el fase compensada (1b; A). Debido al
diferente pronstico, los pacientes con compensados la cirrosis se debe dividir en
aquellos con y sin CSPH (1b; A).
El objetivo del tratamiento en la primera es prevenir CSPH mientras que en el
segundo es para evitar descompensacin. El concepto de CSPH es HVPG
impulsada por completo y no puedo ser sustituido en la actualidad por las
herramientas no invasivas (1b; A).
El tratamiento etiolgico de la enfermedad heptica subyacente puede reducir la
hipertensin portal y evita complicaciones en pacientes con cirrosis establecida
(1b; A) (Sin cambios).

HVPG cambio es un sustituto aceptable de resultado clnico en pacientes con

cirrosis no colestasica (2b; B). Un cambio HVPG del 10% o ms se considera
significativa (1b; A).
La obesidad empeora la historia natural de la cirrosis compensada de todas las
etiologas (1b; A). Una modificacin del estilo de vida con dieta y ejercicio
disminuye el peso corporal y HVPG en la cirrosis con la obesidad (2b; B).
La abstinencia de alcohol debe fomentarse en todos los pacientes con cirrosis,
independientemente de la etiologa (2b; B). El uso clnico de las estatinas es
prometedor y debe ser evaluado en ms estudios de fase III (1B; A).
Estudios agenda
Las investigacin deben centrarse en las herramientas, ya sea invasiva (por
ejemplo cuantitativa evaluacin de la fibrosis con CPA) y / o preferiblemente no
invasivos (por ejemplo elastografa, biomarcadores, o combinaciones u otros
medios), para predecir / seleccionar los pacientes en riesgo de descompensacin

de enfermedades hepticas de distinta etiologa. Estrategias y enfoques antifibrticos que se dirigen, entre otros, el sistema de coagulacin, FXR-va, reninaangiotensina sistema, la angiognesis y el eje intestino-hgado, debe estudiarse
ms a fondo para la prevencin de descompensacin en pacientes con cirrosis y
CSPH.
CAMBIO DE ESCENARIOS: PREVENCIN DE DESCOMPENSACIN (EN
PARTE CAMBIADO DE BAVENO V)
Curacin del agente etiolgico
Cura exitosa del agente etiolgico de la EPC puede mejorar tanto la estructura y la
funcin del hgado, y esto podra traducirse en una reduccin de la presin portal
(1b; A).
Comorbilidades y la malnutricin (nuevo)
comorbilidades (obesidad, la diabetes, el cncer, la osteoporosis, pulmonar, renal
y enfermedades cardiovasculares) son con frecuencia presente en los pacientes
con cirrosis compensada. Algunos de ellos pueden contribuir a la
descompensacin, mientras otros son una consecuencia de la enfermedad
heptica (2b; B).
La desnutricin y la sarcopenia se ha demostrado que tienen una impacto en la
encefalopata heptica, el desarrollo de ascitis, la incidencia de las infecciones y la
supervivencia en pacientes cirrticos pacientes (1b; A).
A medida que la evidencia se inform principalmente en pacientes
descompensados se necesitan ms estudios para extraer conclusiones definitivas
sobre este tema tambin en pacientes con cirrosis compensada (5; D).
Los pacientes con varices o no hay varices pequeas (sin cambios)
No hay ninguna indicacin, en este momento, utilizar bloqueadores beta para
evitar la formacin de varices (1b; A).
Los pacientes con varices pequeas con marcas de columnas rojas o ChildPugh
clase C tienen un mayor riesgo de sangrado (1b; A) y deben ser tratados con
bloqueadores beta no selectivos (NSBB) (5; D).

Los pacientes con varices pequeas sin signos de mayor riesgo se puede tratar
con NSBB para prevenir el sangrado (1b; A).
Se requieren ms estudios para confirmar su beneficio. Los pacientes con vrices
medianas y grandes (sin cambios) se recomiendan cualquier NSBB o ligadura con
banda endoscpica para la prevencin de la primera variceal sangrado de medio
de o varices grandes (1a; A).

La eleccin del tratamiento debe basarse en locales recursos y experiencia, la

preferencia del paciente y las caractersticas, contraindicaciones y efectos
adversos (5; D).
Carvedilol (cambiado de Baveno V)
NSBB tradicional (propanolol, nadolol) (1a; A) y carvedilol (1b; A) son vlidos los
tratamientos de primera lnea. Carvedilol es ms eficaz que NSBB tradicional en
reducir HVPG (1a; A), pero no ha sido adecuadamente cabeza a cabeza en
comparacin con NSBB tradicional en clnica

Los pacientes con varices gstricas (cambio de Baveno V)

A pesar de que un solo estudio sugiri que cianoacrilato inyeccin es ms eficaz
que los bloqueadores beta en la prevencin primer sangrado en pacientes con
gran gastroesofgico varices tipo 2 o aislado gstrica vrices tipo 1 (1b; A),
Se necesitan ms estudios para evaluar el riesgo / beneficio relacin entre el uso
de cianoacrilato en esta configuracin antes de una recomendacin se pueden
hacer (5; D).

Papel de la medicin HVPG (cambiado de Baveno V)

La decisin de tratar con bloqueadores beta se debe tomar cuando se indica,
independientemente de la posibilidad de medir HVPG (1a, A). HVPG medicin
proporciona informacin pronostica (1b, A).
HVPG cambio es un sustituto resultado relevante (1b; A).
Medicin de la respuesta a la terapia ofrece HVPG adicional informacin
relevante: una disminucin en HVPG de al menos 10% del valor inicial o de 612
mmHg despus del tratamiento crnico con NSBB es clnicamente relevante en el
contexto de primaria profilaxis (1b; A). Del mismo modo, la respuesta aguda HVPG
a propranolol intravenoso puede ser utilizada para identificar en responder a los
bloqueadores beta, especficamente una disminucin de HVPG del 10% o ms de
612 mmHg puede ser relevante en este contexto (1b; A). respuesta HVPG a NSS
es asociado con una significativa reduccin en el riesgo de hemorragia por varices
(1a; A) y descompensacin (1b; A). HVPG mediciones deben ser alentados en los
ensayos clnicos la investigacin de nuevas terapias, pero no son esenciales si los
puntos finales asociados con la hipertensin portal son as definido (5; D).
El uso de NSBB en pacientes con enfermedad heptica en fase terminal
(nuevo)

La seguridad de NSBB en los subgrupos con enfermedad en fase terminal (Ascitis

refractaria y / o peritonitis bacteriana espontnea) ha sido cuestionada (2b; B).
Contraindicaciones NSBB pueden estar ausentes cuando la terapia se prescribe
en primer lugar, pero necesitan ser monitoreados durante el la evolucin de la
enfermedad (5; D).
Estrecha vigilancia es necesaria en pacientes con refractaria ascitis, y la
reduccin de la dosis o suspensin pueden ser considerada en los que desarrollan
presin arterial baja y deterioro de la funcin renal (4; C). Si NSBB se detuvo
endoscpica banda de ligadura debe ser realizado (5; D).
Se necesitan ms datos agenda de investigacin para desentraar el curso de la
enfermedad despus de la curacin del factor etiolgico.
El tratamiento exitoso de la enfermedad heptica subyacente (alcohol la
abstinencia, la terapia antiviral) puede reducir HVPG, tamao de varices y el
riesgo de sangrado. Antivirales novedosos son espera ampliar este conocimiento y
reforzar los datos para sugerir cambios en los intervalos de vigilancia de las
varices y otras complicaciones.
Compiten riesgos de enfermedades concomitantes deben tenerse en tener en
cuenta en futuros estudios.
Futuros estudios son necesarios para describir el impacto de los principios
deteccin y tratamiento de las comorbilidades.
El impacto de los tratamientos para mejorar el estado nutricional pronstico y la
mortalidad se deben evaluar.
Nuevos estudios prospectivos para evaluar la seguridad de NSBB en la
enfermedad en etapa terminal estn garantizados.
Gestin del episodio de sangrado agudo (cambi en parte de Baveno V)
La restitucin del volumen sanguneo (sin cambios desde Baveno V)
El objetivo de la reanimacin es preservar la perfusin tisular. la restitucin de
volumen debe ser iniciado para restaurar y mantener la estabilidad hemodinmica.
Embalado clulas rojas de la sangre de transfusin se debe hacer de forma
conservadora a un nivel de hemoglobina a alcanzar entre 7 y 8 g /dl, aunque la
poltica de transfusin en pacientes individuales Tambin debe considerar otros
factores como las cardiovasculares trastornos, la edad, el estado hemodinmico y
sangrado en curso (1b; A).

Las recomendaciones relativas a la gestin de coagulopata y trombocitopenia no

se puede hacer sobre la base datos de actualmente disponibles (5; D).
PT / INR no es un indicador fiable del estado de coagulacin en pacientes con
cirrosis (1b; A).
La profilaxis antibitica (cambio en parte de Baveno V)
La profilaxis antibitica es una parte integral de la terapia de pacientes con cirrosis
que presentan gastrointestinal superior (GI) y la hemorragia se debe instituir a
partir admisin (1a; A).
El riesgo de infeccin bacteriana y la mortalidad es muy baja en pacientes con
Child-Pugh A cirrosis (2b; B), pero ms Se necesitan estudios prospectivos para
evaluar si los antibiticos profilaxis se puede evitar en este subgrupo de pacientes.
Caractersticas individuales de riesgo del paciente y locales patrones de
susceptibilidad antimicrobiana se deben considerar al determinar aguda de las
vrices primera lnea apropiada profilaxis antimicrobiana hemorragia en cada
centro (5; D).
Ceftriaxona intravenosa 1 g / 24 h se deben considerar en pacientes con cirrosis
avanzada (1b; A), en el hospital los entornos con alta prevalencia de resistente a
las quinolonas infecciones bacterianas y en pacientes tratados con quinolonas
anterior la profilaxis (5; D).
Prevencin de la encefalopata heptica (cambiado de Baveno V)
Estudios recientes sugieren que, o bien la lactulosa o Rifaximina puede prevenir la
encefalopata heptica en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta (1b;
A).
Sin embargo, se necesitan ms estudios para evaluar la relacin riesgo / beneficio
y para identificar alto riesgo pacientes antes de una recomendacin formal se
pueden hacer (5; D).
Aunque, no hay estudios especficos en aguda de las vrices sangrado, se
recomienda la adopcin de la reciente EASL / directrices AASLD HE, que
establecen que l debe episdica ser tratado con lactulosa (25 ml q 12 h hasta 2-3
suave los movimientos intestinales se producen, seguido de ajuste de la dosis 2-3
para mantener las deposiciones blandas por da) (5; D).

La evaluacin del pronstico (sin cambios desde Baveno V)

Child-Pugh clase C, la puntuacin MELD actualizado, y el fracaso para lograr la

hemostasia primaria son las variables ms encontradas consistentemente para
predecir la mortalidad de seis semanas (2b; B).
El tratamiento farmacolgico (cambiado en parte de Baveno V)
En sospecha de hemorragia varicosa, drogas vasoactivas deberan iniciarse tan
pronto como sea posible, antes de la endoscopia (1b; A).
Frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida) se debe utilizar en
combinacin con la terapia endoscpica y continu hasta por cinco das (1a; A).
La hiponatremia se ha descrito en pacientes menores de terlipresina,
especialmente en pacientes con la funcin heptica conservada. Por lo tanto, los
niveles de sodio deben ser monitoreados (1b; A).
La endoscopia (cambiado de Baveno V)
Despus de la reanimacin hemodinmica, los pacientes con hemorragia
gastrointestinal superior y caractersticas que sugieren la cirrosis deben ser
sometidos a endoscopia digestiva alta dentro de 12 h de presentacin (5; D).
En ausencia de contraindicaciones (prolongacin del intervalo QT), infusin preendoscpica de la eritromicina (250 mg IV 30-120 min antes de la endoscopia)
deberan ser considerados (1b; A).
La disponibilidad tanto de un PROFIBUS endoscopista GI de guardia ciente en la
hemostasia endoscpica y de atencin continuada del personal de apoyo con
experiencia tcnica en el uso de la endoscopia dispositivos permite aumentar el
rendimiento de la endoscopia en un 24/7 base y se recomienda (5; D).
Los pacientes con hemorragia aguda de las vrices se deben considerar para la
unidad de cuidados intensivos u otras unidades bien supervisados (5; D).
En pacientes con alteracin de la conciencia, la endoscopia debe llevar a cabo
con la proteccin de la va area (5; D).
La ligadura es la forma recomendada de la terapia endoscpica por vrices
esofgicas hemorragia aguda (1b; A).
El tratamiento endoscpico con adhesivo tisular (por ejemplo, N-butilcianoacrilato)
se recomienda para la hemorragia aguda de varices gstricas aisladas (IGV) (1b;
A) y los gastroesofgico varices tipo 2 (GOV2) que se extienden ms all de
lacardias (5; D).
Para evitar la recidiva hemorrgica por varices gstricas, la consideracin se
debe dar a la inyeccin de cola adicional (despus de dos a cuatro semanas), el
tratamiento con bloqueadores beta o ambos combinados o TIPS (5; D). EVL o

adhesivo para tejidos se pueden utilizar en el sangrado de gastroesofgico varices

tipo 1 (GOV1) (5; D).
Colocacin de TIPS precoz (cambiado de Baveno V)
Uno de los primeros consejos con los stents cubiertos con PTFE dentro de las 72
horas (idealmente <24 h) debe ser considerado en pacientes sangrantes de EV, y
GOV1 GOV2 en alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh
clase C <14 puntos o Child-Pugh clase B con sangrado activo) despus
farmacolgico inicial y endoscpica terapia (1b; A). criterios para pacientes de alto
riesgo debe ser refinado.
Taponamiento con baln (cambiado de Baveno V)
Taponamiento con baln, dada la alta incidencia de su severa eventos adversos,
slo deben utilizarse en esofgico refractario sangrado, como un '' puente
'temporal' (para un mximo de 24 h) con monitorizacin de cuidados intensivos y
teniendo en cuenta la intubacin, hasta el tratamiento definitivo puede ser
instituido (5; D).
El uso de stents metlicos autoexpandibles (cambiado de Baveno V)
Los datos sugieren que esofgica cubierta autoexpandible stents metlicos
pueden estar tan eficaz y una opcin ms segura que baln de taponamiento en
las vrices esofgicas refractaria sangrado (4; C).
Gestin de los fracasos del tratamiento (sin cambios desde Baveno V)
El sangrado persistente a pesar farmacolgico combinado y la terapia
endoscpica se maneja mejor mediante cubierta de tefln- TIPS (2b; B).
Resangrado durante los primeros cinco das puede ser administrado por un
segundo intento de la terapia endoscpica. Si es resangrado TIPS graves, PTFEcubierta es probable que la mejor opcin (2b; B).
Agenda de investigacin
Ensayos de las estrategias preventivas en la lesin renal aguda en hemorragia
varicosa debe llevarse a cabo.
Tratamiento y prevencin de la HE.
El uso ptimo de la obliteracin de pegamento en las vrices gstricas sangrado.
Papel de la ecografa endoscpica en inyeccin para vrices terapia.
Tcnicas de hemostasia endoscpica alternativos en EVB, por ejemplo, polvos
hemostticos.

Mejorar los modelos de pronstico: una mejor estratificacin del riesgo para
determinar la aplicacin de MELD actualizada u otro potencial nuevos modelos
para mejorar la estratificacin de riesgo para determinar tipo de tratamiento.
Aplicabilidad de modelos para determinar otras cuestiones como la momento de
la endoscopia inicial, la duracin de la terapia con medicamentos y el tipo de
tratamiento.
El uso de principios de los Consejos de vrices gstricas.
El uso de globo ocluye la obliteracin transvenoso retrgrada (BRTO) en el IGV.
PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA VARICOSA RECURRENTE Y OTROS
EVENTOS DESCOMPENSADOS (CAMBIADOS DE BAVENO V)
Prevencin de la hemorragia varicosa recurrente (cambi de Baveno V)
La terapia de primera lnea para todos los pacientes es la combinacin de NSBB
(propranolol o nadolol) + EVL (1a; A).
EVL no debe ser utilizado como monoterapia a menos que haya la intolerancia /
contraindicacin a NSBB (1a; A).

NSBB debe ser utilizado como monoterapia en pacientes con cirrosis que se
pueden o no quieren ser tratados con EVL (1a; A).
TIPS cubierto es el tratamiento de eleccin en pacientes que fallar terapia de
primera lnea (NSBB + EVL) (2b; B).
Debido a que el carvedilol no ha sido comparada con la actual nivel de atencin,
su uso no puede ser recomendado en el prevencin de nuevas hemorragias (5;
D).
Profilaxis secundaria en pacientes con ascitis refractaria (nuevo)
En los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria [16] NSBB (Propranolol, nadolol)
se debe utilizar con precaucin con control estricto de la presin arterial, niveles
sricos de sodio y creatinina srica (4; C).
Hasta ensayos aleatorios estn disponibles NSBB debe ser reduccin /
interrumpirse si un paciente con ascitis refractaria desarrolla cualquiera de los
siguientes eventos (5); D:
- presin arterial sistlica <90 mmHg

- La hiponatremia (<130 mEq / L)

- La lesin renal aguda [17]
[Esto supone que los frmacos que podran precipitar estos eventos (por ejemplo,
AINE, diurticos) se han eliminado].
Las consecuencias de la interrupcin NSBB en la fijacin de profilaxis secundaria
son desconocidas.
Si haba un precipitante claro para estos eventos (por ejemplo espontnea
peritonitis bacteriana, hemorragia), el reinicio de NSBB debe considerarse anormal
despus de que stosparmetros vuelven a los valores basales despus de la
resolucin del precipitante (5; D).
Si reiniciar NSBBs, la dosis debe ser re-valora, a partir de la dosis ms baja (5; D)
Si el paciente sigue siendo intolerantes a NSBB y es una TIPS candidato
apropiados, la colocacin de TIPS cubiertos puede considerarse (5; D).
Profilaxis secundaria de la gastropata por hipertensin portal (PHG)
(Cambiado de Baveno V)
PHG ha de distinguirse de vascular antral gstrica ectasia porque los tratamientos
son diferentes (4; C).
NSBB son terapia de primera lnea en la prevencin de las hemorragias
recurrentes de PHG (1b; A). TIPS podran considerarse en pacientes con
dependencia transfusional PHG en los que las terapias NSBB y / o endoscpicos
fallar (4; C).

Diseo del ensayo (nuevo) (5; D)

Principales criterios de valoracin en los pacientes despus de la hemorragia por
varices depender de la presencia de otras complicaciones (ascitis, encefalopata,
ictericia):
- Los pacientes sin complicaciones adicionales (bajo riesgo de muerte): punto final
debe ser el desarrollo de una adicional complicacin, incluyendo las nuevas
hemorragias por varices
- Los pacientes con una complicacin adicional (alto riesgo de muerte): punto final
debe ser la mortalidad.
El uso de '' resangrado por todas las causas '' es una buena estrategia para
minimizar el sesgo en la definicin de nuevas hemorragias.
Los pacientes en estos ensayos deben ser asignados al azar nueve y cincuenta y
cinco das despus de la purga de ndice.

Es necesario seguir evaluando la respuesta HVPG como un marcador sustituto en

ensayos en los que se espera una baja tasa de eventos.
Tamao de la muestra y los resultados deben ser evaluados mediante el uso de
anlisis de riesgo que compiten en entornos en los trasplantes las tarifas son
predeciblemente alta.
El impacto de las comorbilidades y el xito del tratamiento de la etiologa
subyacente en la progresin de la enfermedad y la mortalidad requieren una
evaluacin adicional.
Agenda de investigacin
Evaluacin de la eficacia / seguridad de los frmacos prometedores (estatinas,
FXR agonistas, anticoagulantes y Rifaximina) y nutricional optimizacin.
HVPG guiada por la terapia. Papel de TIPS cubiertos como tratamiento de
primera lnea despus de las vrices sangrado (profilaxis secundaria).
Predictores no invasivos de la respuesta al frmaco.
Efecto de las terapias actuales sobre los resultados informados por los pacientes,
sobre todo en pacientes con baja mortalidad.
Ensayos innovadores para las pequeas subpoblaciones de pacientes que ha
sangrado por vrices (por ejemplo, los nios, las vrices del fondo uterino,
hepatocelular El carcinoma (HCC), los pacientes que han sangrado mientras que
en NSBB profilaxis).
LAS ENFERMEDADES VASCULARES DEL HGADO CIRRTICO Y EN NO
CIRRTICO HIPERTENSIN PORTAL (CAMBIADO DE BAVENO V)
Etiolgico de trabajo en la trombosis primaria de la vena porta sistema o del tracto
de salida venoso heptico La estrecha colaboracin con hematlogos se sugiere
para completa intensivo en busca de factores protrombticos incluidos factores
tromboflicos heredados y adquiridos, paroxstica hemoglobinuria nocturna (PNH)
y trastornos autoinmunes (5; D).

Neoplasias mieloproliferativas (MPN) debe ser investigado en todos los pacientes

adultos, primero mediante pruebas de V617F mutacin JAK2 en la sangre
perifrica (2b; B).
Cuando JAK2 V617F es ms pruebas indetectables, por NMP (Incluyendo
somtica Calreticulin) puede detectar adicional casos de JAK2-negativas NMP (2b;
B).
Independientemente de los recuentos de clulas de sangre perifrica, mdula
sea La biopsia se recomienda para el diagnstico en pacientes ofMPN sin ningn

tipo de bio-marcador de la MPN. La biopsia de mdula sea puede ser til para la
caracterizacin del subtipo de MPN en pacientes con cualquier bio-marcador
positivo (2b; B).
El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en el hgado
vascular enfermedades
De bajo peso molecular de heparina y la vitamina K Antagonistas son
ampliamente aceptados y utilizados en la enseanza primaria trombosis del
sistema venoso portal o venosa heptica tracto de salida [1b; A].
Sin recomendacin actual puede hacerse sobre oral directa anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios, debido a los datos limitados [5; D].
La anticoagulacin y la trombosis de la vena porta (PVT) en la cirrosis
La deteccin de PVT est indicada en pacientes en el lista de espera para
trasplante heptico (TH) cada seis meses (5; D).
Ocurrencia de PVT en presencia de HCC no implica vascular se recomienda
invasin maligna, pero de formacin de imgenes (5; D).
La anticoagulacin se debe considerar en los candidatos potenciales con
trombosis de la vena porta tronco principal o PVT progresiva (3a; B).
En este contexto, el objetivo es permitir / facilitar la LT y reducir la mortalidad
postrasplante / morbilidad, y anticoagulacin debe mantenerse hasta que el
trasplante de prevenir la re-trombosis (4; C).
En LT candidatos potenciales no tratados con PVT, una imagen Se recomienda un
seguimiento cada tres meses. La anticoagulacin se recomienda en caso de
progresin (5; D).
En los no candidatos a LT ninguna recomendacin con respecto a tratamiento
anticoagulante puede hacerse en la actualidad. La anticoagulacin podra
considerarse en casos seleccionados (Extensin de la vena mesentrica superior,
conocido '' fuerte '' condiciones protrombticos) (5; D).
Los pacientes con bajo recuento de plaquetas (p <50 109/ L) se encuentran en
mayor riesgo tanto de PVT y complicaciones hemorrgicas menores
anticoagulacin y requieren ms cuidado (5; D).
La relacin beneficio / riesgo de la anticoagulacin para prevenir o el tratamiento
de la TVP en pacientes cirrticos requiere ms aleatorizado ensayos controlados
aleatorios (ECA) (5; D).
heparina de bajo peso molecular y vitamina K antagonistas parecen ser
igualmente eficaces en personas con cirrosis con PVT (5; D). Los datos sobre los
anticoagulantes orales directas son escasos. Hay una necesidad urgente de

herramientas mejoradas para el control de la anticoagulacin en pacientes

cirrticos. la medicin de la generacin de trombina puede ser una opcin (5; D).
El sndrome de Budd-Chiari / heptica flujo venoso obstruccin de las vas
Definicin (sin cambios desde Baveno V)
Obstruccin del tracto de salida venosa heptica (HVOTO) tambin conocida
como sndrome de Budd-Chiari (BCS) es la consecuencia de la obstruccin al flujo
de salida venoso heptico.
BCS / HVOTO puede ser localizado desde el nivel de la pequea venas hepticas
al nivel de la terminacin de inferiores vena cava en la aurcula derecha.
BCS / HVOTO es una condicin heterognea con respecto a causas y
patognesis.
BCS / HVOTO se considera secundaria cuando el mecanismo para HVOTO es la
compresin / invasin por un benigno o tumor maligno, absceso o quiste.
BCS / HVOTO se considera primaria de otra manera.
Diagnstico (cambiado en parte de Baveno V)
BCS / HVOTO se diagnostica mediante la demostracin de una obstruccin de la
luz venosa, o por la presencia de colaterales de las venas hepticas (2b; B).
La biopsia heptica no es necesario hacer un diagnstico de BCS /HVOTO
cuando imagen vascular ha demostrado obstruccin del tracto heptico venoso de
salida (4; C).
La biopsia heptica es el nico medio para hacer un diagnstico de BCS /HVOTO
de las pequeas venas intraheptica (4; C).
Ndulos hepticos son frecuentes y ms a menudo benigna. Sin embargo HCC
se puede producir y por lo tanto los pacientes deben ser monitoreados con
imgenes peridicas y alfa-feto protena mediciones y se hace referencia a los
centros experimentaron en la gestin de BCS / HVOTO (2a; B).
Manejo (cambiado en parte de Baveno V)
Gestin de BCS / HVOTO debe llevarse a cabo utilizando un enfoque por etapas
incluyendo la anticoagulacin, la angioplastia / trombolisis, TIPS y trasplante
heptico ortotpico en centros con experiencia (3b; B).
Anticoagulacin a largo plazo se debe dar a todos los pacientes, Aunque no hay
evidencia definitiva para los pacientes sin factores de riesgo identificados (5; D).
La hipertensin portal debe ser tratada, ya que es el principal factor de riesgo de
hemorragia, mientras que el exceso de anticoagulacin desempea un papel
secundario (4; C).

Las complicaciones de la hipertensin portal deben ser tratados como

recomendado para los otros tipos de enfermedades hepticas (4; C).
Sangrado previo relacionado con la hipertensin portal no es considerada una de
las principales contraindicacin para la anticoagulacin, proporcionado profilaxis
apropiados para el sangrado recurrente se inicia (4; C).
Las estenosis que son susceptibles de angioplastia percutnea /la colocacin de
stents (estenosis de corta longitud) debe ser considerado de forma activa para, y
tratado en consecuencia (5; D).
TIPS insercin debe ser intentado por los expertos cuando la angioplastia /
colocacin de stent no es factible, y cuando el paciente no mejora con tratamiento
mdico (4; C).
El marcador BCS-TIPS ndice pronstico puede predecir el resultado de pacientes
con TIPS (3b; B).
Los pacientes con alto puntaje BCS-TIPS ndice pronstico (P7) es probable que
tengan un mal resultado siguientes consejos y ortotpico El trasplante de hgado
se debe considerar (3b; B).
El trasplante heptico debe considerarse en pacientes con manifestaciones
refractarios a los procedimientos anteriores (5; D).
Obstruccin de la vena porta extraheptica (EHPVO)
Definicin (cambiado en parte de Baveno V)
EHPVO es la obstruccin de la vena porta extraheptica, con o sin la participacin
del portal intraheptica venas o de otros segmentos del eje venoso esplcnico.
No incluye trombosis aislada de la vena esplnica o la vena mesentrica superior.
EHPVO se caracteriza por las caractersticas de la trombosis reciente o de la
hipertensin portal con angioma cavernoso portal como secuela de obstruccin de
la vena portal. La presencia de cirrosis, otras enfermedades del hgado
subyacente (es decir, la hipertensin portal no cirrtica) y / o malignidad debe ser
descartado. EHPVO en esas situaciones debe ser considerado como entidades
diferentes.
Diagnstico (cambiado de Baveno V)
EHPVO se diagnostica mediante ecografa Doppler, angiografa CT o MRI, lo que
demuestra la obstruccin de la vena porta, presencia de material slido o
intraluminal cavernomatosis vena porta (2a; B).
La ecografa Doppler se debe considerar en primer lugar la lnea de investigacin
y CT o MRI-angiografa deben realizarse posteriormente para la evaluacin de la
trombosis extensin y de los posibles factores locales (2a, b).

EHPVO en adultos se asocia frecuentemente con uno o ms factores de riesgo

para la trombosis, que pueden estar ocultas en la presentacin y debe ser
investigado (3a; B).
Se recomienda la biopsia heptica y HVPG, si el hgado es dismrfico en las
pruebas de imagen o del hgado son persistentemente anormal, para descartar
cirrosis o idioptica no cirrtico hipertensin portal (1b; B).
La rigidez del hgado de TE puede ser til cirrosis a excluir (5; D).
Anticoagulacin en EHPVO reciente (cambiado de Baveno V)
EHPVO recientes rara vez se resuelve espontneamente (3a, A). La heparina de
bajo peso molecular se debe iniciar de inmediato seguido de tratamiento con
anticoagulantes orales (2b; B).
Ms los pacientes tratados con anticoagulacin temprana tienen un buen el
resultado clnico. Por lo tanto, incluso el fracaso de recanalizacin no garantiza
ms intervenciones (por ejemplo local de la trombolisis) en la mayora de los casos
(2b; B). La anticoagulacin se debe dar por lo menos seis meses.
Cuando un estado protrombtico persistente subyacente tiene Se recomienda sido
anticoagulacin a largo plazo documentado (1b; A).
El tratamiento antibitico debe administrarse si hay alguna evidencia de SIRS /
infeccin (5; D).
En los pacientes con dolor abdominal persistente, diarrea con sangre y acidosis
lctica el riesgo de infarto intestinal y la insuficiencia de rganos se incrementa, y
la repermeabilizacin la intervencin quirrgica debe ser considerada (3b; B).
Anticoagulacin en EHPVO crnica (cambiado de Baveno V) en pacientes sin
enfermedad protrombtico subyacente, existe escasa informacin para
recomendar anticoagulante terapia (5; D).
En los pacientes con un protrombtico documentado persistentes estado, la
trombosis recurrente o infarto intestinal a largo plazo Se recomienda la terapia
anticoagulante (3b; B). La anticoagulacin debe iniciarse despus portal adecuada
Se ha iniciado la profilaxis de sangrado hipertensos (5; D).
El tratamiento de la hipertensin portal en EHPVO (cambi en parte de
Baveno V)
Todos los pacientes en los que la trombosis no se ha recanalised deben ser
examinados para gastroesofgico vrices dentro seis meses del episodio agudo.
En ausencia de vrices, endoscopia debe repetirse a los 12 meses y dos aos a
partir de entonces (5; D).

No hay datos suficientes sobre si el bloqueador beta o La terapia endoscpica

deben ser preferidos para la profilaxis primaria.
Por lo tanto, las directrices para la cirrosis deben aplicarse (5; D).
Para el control de la hemorragia aguda de las vrices, endoscpica terapia es
efectiva (1a; A).
La evidencia sugiere que los bloqueadores beta son tan eficaces como
La terapia ligadura endoscpica para la profilaxis secundaria (2b; B).
Mesentrica-izquierda de la vena porta de derivacin (operacin de Meso-Rex)
debe considerarse en todos los nios con complicaciones de EHPVO crnica, que
deberan ser remitidos a los centros con experiencia en el tratamiento de esta
condicin (5; D).

Hipertensin portal idioptica / fibrosis portal no cirrtica / la hipertensin

portal no cirrtica idioptica (nuevo)
Hipertensin portal idioptica (IPH), el portal no cirrtica fibrosis (NCPF) e
idioptica hipertensin portal no cirrtica (INCPH) indican la misma entidad clnica
(5; D). Esto incluye el diagnstico histolgico de obliterante venopata portal.
El diagnstico de la IPH / NCPF / INCPH (nuevo)
El diagnstico requiere la exclusin de la cirrosis y la otra causa de NCPH (2b; B).
Una biopsia del hgado es obligatoria y se recomienda HVPG para el diagnstico
(2b; B).
Enfermedades inmunolgicas y trastornos protrombticos deben ser examinados
(5; D).
Manejo del IPH / NCPF / INCPH (nuevo)
No hay datos suficientes sobre los que se debe preferir la terapia para la profilaxis
de la hipertensin portal. Administracin segn las directrices de la cirrosis se
recomienda (5; D).
Screening para el desarrollo de PVT. No hay datos sobre el mejor mtodo de
deteccin y el intervalo. El ultrasonido Doppler al menos se sugiere cada 6 meses
(5; D).
En aquellos pacientes que desarrollan la terapia anticoagulante PVT debe iniciarse
(5; D).

Agenda de investigacin

Otras investigaciones etiolgicas utilizando todo el genoma la secuenciacin en la

trombosis venosa principal del portal sistema o del tracto de salida venoso
heptico.
Papel de PVT en el curso de la cirrosis heptica.
Identificar los factores de riesgo de TVP en la cirrosis.
La relacin beneficio / riesgo de la anticoagulacin para prevenir o el tratamiento
de la TVP en pacientes cirrticos requiere ms ECA.
Herramientas mejoradas para el control de la anticoagulacin en pacientes
cirrticos pacientes.
Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con
trastornos vasculares del hgado, ya sea con o sin cirrosis.
Papel de los frmacos antiplaquetarios como complemento antitrombtico
tratamiento.
Papel de anticoagulacin y otros tratamientos en crnica EHPVO.
Adems de la caracterizacin y tratamiento de IPH / NCPF / INCPH.

Otros temas
Adems de las sesiones de consenso, cinco conferencias fueron dadas en Baveno
VI. Los temas de estas conferencias fueron el concepto de riesgo estratificacin,
los riesgos competitivos y etapas de pronstico de la cirrosis, los aspectos bsicos
y clnicos de la relacin entre el gut microbioma y cirrosis, y el informe de 2015
sobre las controversias y retos en pediatra. Los textos de estas conferencias son
se inform en el Libro de Actas Baveno VI [15]. El VI Baveno Consenso del taller
fue seguido por una reunin satlite peditrica en el que las controversias en la
gestin de las varices en Se discutieron los nios.
Conclusiones
Las definiciones consensuadas de fracaso del tratamiento en la hemorragia por
varices se han simplificado en vista de los resultados de la evaluacin de su
rendimiento en el campo. El uso de estas definiciones, as como de los otros
criterios de valoracin propuso, en estudios futuros les insta a proporcionar ulterior
validacin. Varios estados acordados en talleres Baveno anteriores fueron
tomados para sentado y no se discute en Baveno VI. Los lectores interesados
pueden consulte los informes Baveno I-V [2-4,7-10, 12,13].

Los temas que figuran en la agenda de investigacin reflejan las opiniones de los
expertos acerca de las reas en las que la nueva informacin es ms sea
necesario.