Sunteți pe pagina 1din 40

2.Noiuni de cretere i dezvoltare facial .

Dezvoltarea aparatului dento-maxilar.Factorii ce influeneaz dezvoltarea aparatului dento-maxilar.


Dezvoltarea embrionar a masivului facial are loc n timpul neurulaiei din foia ectodermic. Partea cefalic
apare n sptmna a 4-a a dezvoltarii intrauterine. Tubul neural se dezvolt n partea cranial i, la nceput,
prezint trei vezicule:
prozencefal
mezencefal
rombencefal.
Datorit acestei evoluii, tubul neural va depi cranial notocordul. n aceast perioad se formeaz inima, caudal
de cap, determinnd proeminena cardiac.
Proeminena determinat de creterea encefalului este denumit tubercul fronto- nazal i reprezint totalitatea
elementelor mezodermale, ectodermale i mezenchimale, importante n dezvoltarea encefalului. Celulele crestelor
neurale migreaz i se difereniaz, dnd natere elementelor faciale.

Fig.1.1. Dezvoltarea cefalic la sfritul primei luni i.u.


La nivel cefalic celulele crestei neurale se distribuie n:
celule dispersate la nivelul suprafeei epiteliale (celulele pigmentare)
agregate n diverse structuri cohensive , asemntoare cu ale ganglionior nervoi;
celule difereniate n mezenchimul de la nivelul masivului facial
(os, cartilaj, esut conjunctiv, muchi, celule dentare).
Din partea dorsal a sacului vitelin se formeaz tubul intestinal, partea cea mai cranian fiind reprezentat de
faringele primitiv. ntre cele dou proeminene fronto-nazal i cardiac exist o depresiune profund,
stomodeumul sau gura primitiv nchis de membrana orofaringian. Mezodermul ce inconjoar orificiul bucal
primitiv se dezvolt foarte repede, iar creterea sa accentuat va determina apariia unor proeminene situate n
jurul stomodeumului, unele formate pe seama primului arc branhial, iar altele pe seama celorlalte regiuni
limitrofe, dnd natere mugurilor faciali.
Mugurii faciali
Dup dispariia membranei buco-faringiene, orificiul comun nazo-bucal are la nceput un contur aproximativ
pentagonal, ale crui laturi sunt formate de mugurii faciali. Mugurii faciali sunt:
- un mugur frontal, ce formeaz latura transversal superioar a pentagonului stomodeum;
- doi muguri nazali interni;

- doi muguri nazali externi;


- doi muguri maxilari superiori, ce formeaz laturile oblice supero-laterale;
- doi muguri mandibulari, ce formeaz laturile oblice infero-laterale.
Formarea palatului primar
Mugurele frontal iniial determinat prin proeminena prozencefalului este sediul dezvoltrii mugurilor nazali
interni i externi. n timpul celei de a 6-a sptmni, mugurii maxilari fuzioneaz cu mugurii nazali externi i
interni i realizeaz un masiv celular mezenchimatos continuu - palatul primar. Aceste contacte fuzionale
ectodermice constituie peretele epitelial Hochstetter, care dispare la sfritul sptmnii a 7-a prin apoptoz.
Formarea palatului secundar
Lamele palatine provenite din prile laterale ale mugurilor maxilari intersecteaz vertical feele laterale ale
limbii, apoi se ridic deasupra feei dorsale a acesteia i fuzioneaz pentru a forma palatul secundar. n locul de
unire a lamelor palatine i a acestora cu septumul nazal, pot persista resturi epiteliale cunoscute sub denumirea
perlele Lebouch. Unirea palatului primar cu cel secundar se face prin procesul de mezodermizare. n vecintatea
liniei mediane, n procesul mezodermizrii, se contureaz canalul nazopalatin, n form de Y, cu dou orificii
superioare i unul inferior. n acest moment, cavitatea bucal i cavitile nazale sunt complet separate.
n concluzie, din mugurii nazali interni va deriva lama perpendicular a etmoidului, septul nazal, osul incisiv,
regiunea central a buzei superioare. Mugurii nazali particip la formarea palatului primar. Din mugurii nazali
externi provin partea superioar i intern a orbitei i prile laterale ale nasului. Mugurii maxilari superiori
formeaz restul maxilarului superior, palatul secundar i primar, prile laterale ale buzei superioare.
Formarea i dezvoltarea sistemului dentar
Organul dentar, n cursul dezvoltrii sale, trece printr-o serie de etape descrise de Malaseez si Galippe, etape
sistematizate de Schour i Massler iar mai recent de Held.
Etapele de dezvoltare a sistemului dentar sunt:
1) creterea i diferenierea celular;
* proliferarea epitelial;
* diferenierea tisular ( conjunctivo-epitelial);
* organogeneza (difereniere morfologic);
2.) mineralizarea esuturilor dentare calcificarea;
3.) erupia dentara,insoit de creterea radicular;
4.) uzura dentar i atrofia orizontal a parodoniului.
Aceste etape nu sunt strict delimitate n timp, ci se suprapun parial. In zone diferite ale maxilarului, dar bine
determinate, au loc etape diferite de evoluie al organelor dentare. De altfel, formarea organelor dentare ncepe n
perioada general de organogenez (primele trei luni de viaa intrauterin) i dureaz o perioad ndelungat.
Erupia Dentar
n evoluia dinilor, privit sub aspectul raporturilor sale cu maxilarele, se disting
doua perioade. Prima perioad cuprinde dou faze:
1) deplasarea n profunzime a maxilarului (a conjunctivului) si a elementelor epiteliale, pna la formarea globului
epitelial, care este mugurele dentar;
2) procesul de nfundare continu, dar nu al ntregii formaiuni epiteliale, polul su superior, legat la pedicul,
rmnnd fix n raport cu maxilarul, iar marginile cupei cresc n profunzime pn la constituirea coroanei i
nceputul formrii rdcinii.
Dup Schour i Massler n ciclul erupiei i uzirii dinilor se includ patru stadii:
I. erupia intraosoas;
II. perforarea mucoasei;
III. realizarea ocluziei completa i nceputul uzurii;
IV. erupia continu i uzura progresiv.

Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare


Anomaliile dento-maxilare sunt tulburri ale aparatului dento-maxilar, asociate cu tulburrile funcionale neuromusculare, ocluzale i psiho-sociale. Dei anomaliile dento- maxilare (malocluziile) sunt considerate o problem
de dezvoltare, putem afirma c att ereditatea, ct i factorii de mediu au implicaii importante n acest proces.
Cercetarea cauzei unei anomalii are o importan deosebit n diagnosticarea ei, deoarece cunoatera patogeniei
permite aplicarea unui tratament potrivit cazului clinic.
Factorii locoregionali
Creterea cranio-facial, dezvoltarea maxilarelor sunt inluenate de starea funciilor oro-faciale (respiraia,
masticaia, deglutiia i fonaia). Funciile aparatului dento-maxilar pot produce anomalii secudare, de adaptare,
care amelioreaz sau agraveaz anomalia primar.
Deglutiia atipic
Trecerea de la modul de deglutiie infantil la deglutiia adult se realizeaz pe la vrsta de 18 luni, prin
coborrea limbii, prezena incisivilor i alungirea buzelor. Modificarea mecanismului poate avea loc i la vrsta
de 3 ani, dup erupia molarilor II temporari. Totui, ntre 6 i 9 ani, 30% dintre copii prezint deglutiie atipic,
adic maturizarea deglutiiei nu s-a produs - limba continu s se interpun ntre arcade, contracia musculaturii
periorale este meninut.
Dup Rix, dezordinea psihomotorie este rezultatul unei tulburri psihologice. Aceast ipotez este confirmat
de Depouto, care susine c ,,putem vedea reapariia n perioade scurte a deglutiiei infantile n timpul tulburrilor
psihice i regresiunilor intelectuale tranzitorii.
Dac ritmul de cretere a oaselor depind de activitatea sistemului endocrin, direcia de cretere i deci
morfologia osoas sunt fixate prin echilibrul muchilor, care sunt repartizai n grupe antagoniste.
Respiraia oral
Respiraia este o funcie biologic comun aparatului respirator i dentomaxilare. n mod obinuit, n stare
de repaus sau la eforturi mici, respiraia normal este cea nazal. n anumite condiii, datorit necesitilor
crescute sau dificultilor de trecere a aerului n totalitate prin cavitile nazale, se face apel la respiraia oral.
Aceasta ns nu o poate nlocui n totalitate pe cea nazal.
Etiologia respiraiei orale

Obstrucia nazal determinat de: deviaiile de sept, polipii nazali n urma rinitelor, corpi strini
inclavai n fosele nazale
Obstruciile nazo-faringiene (vegetaii adenoide)
Obstruciile linguo-faringiene (amigdale hipertrofiate, glosoptoz, retrognaie mandibular)
Infeciile nazo-faringiene care devin cronice - focar permanent de extindere spre laringe, plamni:
Iritaiile cronice infecioase supraglotice, ce produc hiperexcitabilitatea centrului cardio-respirator prin
stimuli recepionai de pneumogastric, determinnd constricia nazo-faringian prin vasodilatare oral i
reducerea ritmului i amplitudinii respiratorii.
Cauzele posibile ale respiraiei orale:
- cavitate nazal ngust;
- traumatism nazal nsoit de o deviaie a septului nazal i de o obturaie parial a cavitii nazale,
eventual ntreinut de o sinusit cronic;
- deformare nazal congenital;
- vegetaii adenoide importante;
- amigdale voluminoase
- cornet inferior inflamat sau hiperdezvoltat, ca urmare a fenomenelor alergice.

Manifestarile clinice
Oxigenarea redus a esuturilor nervoase determin apatie, lipsa de rezisten la efort, ntrziere n
dezvoltarea psihic.
Tulburrile n dezvoltarea aparatului dento-maxilar i a feei:
aerul inspirat prin cavitatea oral are o aciune direct asupra bolii palatine care provoaca
compresiune de maxilar
reducerea presiunii din sinusul maxilar, care ca rezultat se ngusteaz;
lipsa de eficien a buzei superioare cu deplasarea incisivilor n prodenie;
compresiunea lateral a muschilor buccinatorilor;
lipsa de presiune a limbii pe pereii laterali a arcadei alveolare;
modificri n comportamentul hioidian cu retropoziia mandibulei i a limbii;
dezechilibrul aparut n timpul inspirului nazal i expirului nazal (Wustrow);
lipsa stimulilor naturali de cretere la nivelul ansamblului nazal i al zonelor limitrofe (Frankel);
prezena vegetaiilor limfoepiteliale care determin o deplasare nainte a mandibulei.
Obiceiurile vicioase i apariia anomaliilor dento-maxilare
Obiceiurile vicioase sunt deprinderi, gesturi nsuite spontan de subiect, practicate n mod consecvent pe o
durat ndelungat a existenei, cu o anumit frecven, ritmicitate i intensitate i care n perioada dezvoltrii
aparatului dento-maxilar, n corelaie cu ali factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare.
Aceste obiceiuri deregleaz echilibrul activitii chingilor musculare antagoniste, determinnd anomalii dentomaxilare caracteristice. Obiceiurile vicioase se mpart n trei categorii:
1) Obiceiuri de postur vicioasa ale corpului, capului i mandibulei, n timp de veghe, n timpul somnului
sau al activitilor;
2) Obiceiuri de sugere a degetelor, buzelor, diverselor obiecte;
3) Obiceiuri de interpoziie a limbii sau a unor obiecte pe care le muc.
Toate aceste obiceiuri modific echilibrul dintre forele musculare antagoniste, determinnd o
dezvoltare neproporional a elementelor scheletice pe care se inser.

FACTORII LOCALI
Factorii locali implicai n etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare sunt influentati de integritatea i
funcionalitatea normal a aparatului dento-maxilar. Factorii nocivi pot aciona nc n perioada de dezvoltare
intrauterin fiind provocate de:
- infecii ;
- traumatisme;
- poziii anormale ale cordonului ombilical n zona cefalic.
Traumatismele maxilo-faciale
La natere aplicarea forcepsului pe zona cefalic si auriculo-mandibular determin uneori contuzii,
luxaii ale mandibulei, cu interesarea zonelor de cretere i tulburri in dezvoltarea zonelor afectate (anchiloza
temporo-mandibular cu profil de pasre).
Precolar producerea traumatismelor cranio-faciale prin cdere, contuzii n zona facial i cicatrice n
regiunea centrelor osteogenetice de cretere, cu tulburri ulterioare.
colar -- prezena fracturilor i luxaiilor dinilor frontali, asociate cu leziuni alveolo-maxilare, procese de
osteoscleroz n zon, favorizeaz producerea de incluzii, malpoziii sau chiar deformaii ale dinilor vecini.
La copii, orice leziune n zonele de cretere este urmat de tulburri n dezvoltare, care se fac observate
dup 5 ani.

Pierderea precoce a dinilor


Se consider extracie prematur a dinilor temporari atunci cnd intervalul pn la erupia celor definitivi
depete 2 ani (Adler, Munch) sau 1 an (Bredy, Taatz).
Aspectele clinice:
* Modificarea erupiei dinilor permaneni:
- erupie accelerat, consecina proceselor de osteit periapical cu pierderea dinilor temporari. Se poate
produce o modificare a secvenelor de erupie, iar dinii apar cu un grad diferit de imaturitate radicular;
- erupie ntrziat prin constituirea unui capac fibros, care blocheaz egresiunea dintelui permanent.
* Reducerea spaiului restant prin deplasarea n sens sagital a dinilor limitrofi, nsoit de extruzia
antagonitilor.
* Apariia dezechilibrelor ocluzale ca urmare a interferenelor i a modificrii dinamicii relaiilor bimaxilare. Se
produc: ocluzii ncruciate; prognaie mandibular fals; ocluzie adnc fals; inocluzie sagital cu tulburri
funcionale; laterodeviaii mandibulare.
*Oprirea n dezvoltare a osului alveolar, precum i a maxilarelor.
Consecinele pierderii precoce a dinilor temporari sunt complexe, de ordin morfologic i funcional, iar tabloul
clinic depinde de mai muli factori:
- numarul i felul dinilor interesai;
- ritmul pierderilor;
- intervalul de timp din momentul pierderii precoce a dinilor pn la.eruptia dintilor permanenti;
- poziia i rapoartele dinilor succesionali;
- particularitile echilibrului de fore oro-faciale;
- ocluzia dentar;
- particularitile individuale.

3. Dezvoltarea ocluziei dentare. Ocluzia fiziologic, varietile. Particularitile ocluziei dentare n cursul
dezvoltrii.
Dezvoltarea i funcionarea normal a aparatului dento-maxilar si a ocluziei dentare sunt schematizate genetic,
reglate de sistemul neuroendocrin i dirijate de pantele cuspidiene ale incisivilor, premolarilor i molarilor.
Rapoartele ocluzale i articularea dentar se modific n cursul ontogenezei paralel cu migrrile dentare.
Relaiile mandibulo-maxilare n viaa intrauterin
ntr-un stadiu timpuriu al dezvoltrii intrauterine exist posibilitatea unei protruzii mandibulare, creterea
mandibulei fiind ntrziat fa de cea a maxilarului. Astfel, nainte de natere apare distinct o retruzie
mandibular. La natere, ca o retrognaie mandibular sau ca un prognatism maxilar, iar bordurile alveolare
realizeaz ocluzia. Daca ele vin n contact, se vor ntlni n regiunea viitorului molar 1 temporar. n viitoarea
regiune intizal exist un spaiu care poate sugera adaptarea la mamelonul mamei n timpul suptului. De obicei,
se nchide la 5-6 luni, cu puin timp nainte de erupia incisivilor temporari. La natere, funcia aparatului dentomaxilar const n completarea actelor eseniale ale vieii: suptul, deglutiia, respiraia.
n perioada de sugar, prin suptul natural, musculatura mandibular este solicitat prin micrile de propulsie i
se realizeaz prima meziafizare a mandibulei.
Ocluzia dentar trece prin 6 faze evolutive, de la vrsta primei copilrii pn la adolescen.

Ocluzia n dentiia temporar


Dentiia temporar are un triplu rol:
- s asigure funcia masticatorie la copil;
- s contribuie la dimensiunea vertical a etajului inferior;
- s pstreze spaiul dinilor permaneni i s ghideze erupia lor.
Ocluzia dinilor temporari apare odat cu realizarea contactului dintre incisivii inferiori si cei superiori. Ocluzia
se stabilizeaz la 1,6 ani, cnd apar primii molari temporari i se produce prima nlare a ocluziei.
Dinii temporari posteriori sunt n ocluzie, cuspidul mandibular irticuleaz chiar naintea cuspidului maxilar
corespondent, iar cuspizii mezio-linguali ai molarilor maxilari stabilesc ocluzia n fosa central a molarilor
mandibulari, n timp ce incisivii au o poziie vertical. Molarul II temporar este, de obicei, n sens mezio-distal
mai mare dect cel maxilar, dnd natere la planul postlacteal, un element de o importan clinic deosebit
(fig.1).

Fig.1. Poziiile planului postlacteal: a) plan postlacteal vertical; b) plan postlacteal n treapt mezializat; c) plan
postlacteal n treapt distalizat.
n mod normal acest plan poate s fie n linie dreapt sau o treapt uor mezializat. Acest raport este preluat de
molarii unu permaneni cu stabilirea unor rapoarte de ocluzie neutra, condiie esenial pentru dezvoltarea unei
ocluzii normale n dentiia permanent. Planul postlacteal n treapt mezializat poate determina o ocluzie
mezializat n dentiia permanent, daca apare o dezvoltare n exces a mandibulei (prognaie mandibular
anatomic sau funcional prin conducere cuspidian) sau pierderea precoce a molarului II temporar i migrarea
molarului unu permanent.
n aceeai situaie de plan postlacteal vertical se ajunge la o ocluzie neutr, dac mandibula are o cretere
suplimentar timp de 4-6 ani, comparativ cu a maxilarului superior, i dac molarul unu inferior ocup spaiul
suplimentar disponibil dup deplasarea molarului II temporar cu premolarul 2 definitiv. Planul postlacteal n
treapt distalizat, considerat anormal, duce la formarea ocluziei distalizate n dentiia permanent.

n ocluzia la nivelul caninilor, cuspidul caninului superior trebuie s vin foarte exact n interlinia dintre primul
molar temporar i caninul inferior. n plan transversal, cuspizii vestibulari ai molarilor superiori i muchiile
incizale ale dinilor frontali superiori depesc n afar cuspizii sau muchiile omoloage ale dinilor inferiori. n
plan vertical, supraacoperirea frontal de este considerat normal.
Sunt dou tipuri de arcade dentare dup Baume:
l ) arcada cu spaii interdentare;
2) arcada fr spaii interdentare.
Dintre spaieri, dou se observ mai des n vecintatea caninilor: mezial fa de caninul arcadei superioare, i cu
tendin de mezializare, dac coincide rapoartele molare 1/1 i distal fa de caninul mandibular. Acestea au
fost numite,, spaii ale primatelor" (Seipl) i provin de la poziia primitiv a germenilor dentari. Arnold i Baril
consider, c acestea nu se vor modifica, dar dac totui exist aceast tendin, va fi de reducere.
Prezena diastemelor dinilor temporari asigur un prognostic bun pentru erupia dinilor definitivi i realizarea
unei ocluzii normale, iar absena acestora duce la apariia disarmoniilor dento-maxilare (cu nghesuire dentar).
La persoanele cu o masticaie viguroas, care consum alimente de consisten tare(legume,fructe), suprafeele
ocluzale ale dinilor temporari sufer o atriie mai accentuat. Aceast remodelare a interferenelor cuspidiene
permite mandibulei, care crete mai mult dect maxilarul n aceast perioad, s ocupe o poziie mai anterioar.
Se realizeaz cea de-a doua mezializare a mandibulei, respectiv a ocluziei dentare cu rapoarte cap la cap la
nivelul incisivilor temporari, iar planul postlacteal este n treapt mezializat.Supraacoperirea vertical descrete
progresiv n timpul dentiiei primare, reflectnd maturaia scheletal.
Modificarea tiparelor ocluzale evoc rspunsuri neuro-musculare care, modificndu-se, schimb morfologia
scheletal i, n final, pot produce malocluzii severe.Dup realizarea arcadelor dentare, la mandibul lipsete
spaiul retromolar, marginea anterioar a ramului ascendent al mandibulei este dispus napoia feei distale a
molarului II temporar, iar mugurele molarului 1 se afla permanent n acest ram. n decurs 3-6 ani, printr-un
proces de resorbie a poriunii anterioare i prin apoziie osoas la nivelul marginii posterioare a ramului
mandibulei, se creeaz spaiul retromolar necesar erupiei fr dificultate a molarului 1 permanent.La maxilar,
cmpul retromolar se formeaz prin apoziie periostal pe faa posterioar a tuberozitii.n aceste cazuri, copilul
poate s execute fr efort sau obstacole ocluzale micri de lateralitate i antero-posterioare ale mandibulei.
ntre 4 i 6 ani, cnd procesul alveolar se dezvolt sagital i transversal, se remarc spaieri interdentare, care
transform ocluzia prin angrenaj n ocluzie intercalat la canin. n spaiul precanin superior ptrunde aproape
ntreaga coroan a caninului inferior, cuspidul acestuia ajungnd pn la mucoasa interdentar. Caninul superior
ptrunde n spaiul retrocanin inferior. Acest raport favorizeaz:
- dezvoltarea sagital a procesului alveolar din zona frontal, prin traciuni stimulative la nivelul suturii incisivocanine;
- blocarea micrilor mandibulei, cu nhibarea creterii sagitale.
Dup 5-6 ani, arcada dentar trece de la forma de semicerc la cea de semielips.
Semnele dentiiei primare (Moyers, Proffit, Graber, Mills):
- dinii frontali - spaiai;
- spaii ntre dinii temporari;
- overjet i overbite mici;
- plan postlacteal vertical;
- relaii molare i cuspidiene- neutre;
- poziie vertical a dinilor anteriori;
- forma de semicerc a arcului dentar.
Pot s apar modificri i n form arcadelor:
- arcada superioar n form de V cu vestibulopoziia zonei incisivo-canine, semn de compresiune de
maxilar sau protruzie de maxilar datorat obiceiurilor vicioase sau disfunciilor;
- arcada inferioar n form de trapez prin turtirea arcului frontal mandibular;
Modificari de ocluzie:
- ocluzie adnc acoperit (n capac de cutie), de natur genetic;

- ocluzie deschis produs prin interpoziii;


- absena atriiei dentare ce poate determina dou tulburri de ocluzie n sens sagital:
1) mandibula poate aluneca mezial pe pantele caninilor superiori determinnd o prognaie mandibular
funcional sau o retrognaie superioar cu ocluzie invers frontal;
2) mandibula poate aluneca pe pantele distale ale caninilor superiori, determinnd o retrognaie mandibular sau
proalveolodenie superioar cu ocluzie distalizat;
Comportamentele musculare anormale, ticul de propulsie, de sugere a buzei inferioare, asociate cu absena
atriiei sau cu abraziune patologic, pot cauza pseudoprognaie mandibular, laterodeviaie mandibular, ocluzii
ncruciate.
O dentiie temporar normal permite practicianului s fie optimist n privina dezvoltrii unei dentiii
mixte normale.
Ocluzia n dentiia mixt
n perioada dentiiei mixte, rapoartele interdentare se modific paralel cu procesele de involuie ale dinilor
temporari i de dezvoltare ale proceselor alveolare, ce urmeaz s cuprind dinii permaneni n erupie.
Etapa a-II-a ncepe cu erupia i angrenarea molarilor 1 permaneni. ntre 5 i 7 ani erup molarii 1 permaneni
inferiori, apoi, la un interval de 6-12 luni, urmeaz erupia celor superiori i stabilirea rapoartelor de ocluzie
normal (cheia de ocluzie Angle). Cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 permanent superior se angreneaz n
foseta medio-vestibular a molarului 1 permanent inferior. Molarii 1 permaneni inferiori migreaz corporal n
direcie mezial, vertical i vestibular pn la realizarea contactului cu dinii antagoniti. Mezializarea molarilor
este posibil prin deplasarea mezial a molarilor temporari n spaiul retrocanin sau ca urmare a pierderii
molarilor II temporari i ocuprii surplusului de spaiu. nclinarea vestibular a molarului 1 inferior este posibil
doar n condiiile dezvoltrii sagitale i transversale a procesului alveolar (fig.2.).

Fig. 2. Erupia molarilor 1 permaneni la vrsta de 6 ani i erupia incisivilor centrali inferiori (dup Proffit)
Molarii 1 permaneni superiori erup la 6 luni dup cei inferiori, angrenajul iniial este "cuspid-cuspid" i
se remarc o dezvoltare important n sens sagital a masivului facial i a procesului alveolar superior,
printr-o activitate intens la nivelul suturilor.
Erupia molarilor 1 permaneni i stabilirea rapoartelor de ocluzie neutral, n asociere cu erupia incisivilor
inferiori i superiori, determin cea de-a doua nlare fiziologic a ocluziei.
Pentru meninerea unei ocluzii fiziologice normale trebuie realizate urmtoarele cerine:
*raport neutral la nivelul molarilor;
* sistemul helicoidal al feelor ocluzale molare;
* orientarea axelor molarilor 1 permaneni n direcia presiunilor maxime n timpul masticaiei.
Etapa a III-a cuprinde erupia incisivilor (ntre 5 i 8 ani), care, mpreun cu molarii 1 permaneni,
stabilesc limitele meziale i distale ale spaiutui disponibil pentru erupia caninului i a premolarilor.Incisivii
centrali inferiori erup dup molarii 1 permaneni ntr-o poziie lingual fa de predecesorii lor temporari, iar dac
exist spaiul necesar, presiunile exercitate de musculatura limbii mping nainte coroanele dentare pe o arcad

alveolar corespunztoare. In sens vertical vor veni n contact cap la cap cu marginile incizale ale incisivilor
centrali temporari superiori.
Incisivii centrali superiori erup dup cei inferiori (ntre 7 i 8 ani), ntr-o poziie palatinal fa de omologii lor
temporari i migreaz vertical, vestibular i distal pn la ntlnirea antagonitilor, n raport cu fora muscular
labial, lingual i spaiul necesar (fig.3.).

Fig.3. Erupia incisivilor laterali la vrsta de 8 ani (dup Proffit).


Incisivii laterali superiori erup dup incisivii centrali ntr-o poziie palatinal, iar alinierea lor este
posibil numai prin folosirea spaiului precanin.
Incisivii laterali inferiori, mai mari dect predecesorii lor, erup lingual, iar alinierea lor pe arcad este
posibil prin distalizarea caninului temporar n spaiul postcanin sub aciunea presiunilor linguale. Se
recomand extraciile dentare cu dirijarea erupiei caninilor permaneni.Dac rizaliza incisivilor centrali
temporari este ntrziat, incisivii centrali permaneni erup palatinal i realizeaz angrenajul invers,
care se poate transforma n ocluzie invers frontal.n cazurile de disfuncii sau obiceiuri vicioase poate
apare o proalveolodenie superioar cu o inocluzie sagital pozitiv i ocluzie adnc n acoperi.
Etapa a IV-a caracterizeaz erupia grupului canini - premolari (ntre 9 i 11 ani).
Caracteristic pentru aceast etap este prezena unui surplus de spaiu, premolarii i caninul avnd o
suma mezio-distal, mai mic, dect a dinilor temporari, al cror loc l ocup pe arcad.
Dezvoltarea favorabil a ocluziei n aceast regiune depinde de 4 factori:
- secvena favorabil de erupie;
- spaiul disponibil pentru dimensiunea dinilor permaneni;
- realizarea unor relaii molare normale;
- relaia vestibulo-orala favorabil a proceselor alveolare.
Pstrarea integritii arcadelor dentare temporare pn la vrsta pierderii fiziologice a dinilor are un
rol decisiv n schimbarea armonioas a dinilor, deoarece ele au funcia de zon de sprijin, care este
important i pentru dezvoltarea vertical a ocluziei.
La mandibul, erupia dentar trebuie s nceap cu caninul i s continue cu premolarul 1,
premolarul 2 i molarul 2 permanent. Se pot alinia incisivii laterali prin deplasarea lor vestibular,
coroana incisivului inferior deplasndu-se vertical, meziai i vestibular.
Dac premolarul 1 erupe naintea caninului, se constat o deplasare i o nclinare mezial a
premolarului 1, care blocheaz deplasarea normal a caninului, n cadrul unei incongruene dentoalveolare (Firu, Moyers, Proffit). Erupia premolarului 2 naintea caninului, datorit pierderii precoce a
molarului II temporar, determin o deplasare mezial a molarului 1 permanent i a celor doi premolari,
cu reducerea semnificativ a spaiului pentru canin, care va erupe ntr-o poziie ectopic (fig.4.4).
La maxilar, premolarul 1 erupe naintea caninului n locul molarului 1 temporar, printr-o migrare
vertical, mezial i vestibular, i efectueaz o micare de rotaie i se angreneaz cu muchia distal a
premolarului 1 inferior i faeta mezial a premolarului 2 deja erupi.

Fig.4. Stadiul de erupie dentar la vrsta de 9 ani; la vrsta de 11 ani (dup Proffit).
Caninul superior migreaz n interiorul arcadei alveolare n direcie mezial, vertical i palatinal. n erupie
produce mezializarea incisivilor i nchiderea sau reducerea diastemei. Migreaz n spaiul precanin i se nclin
vestibular, pentru a se angrena cu muchia distal a caninului inferior i cu faeta mezial a premolarului 1
inferior, deja erupi (Graber, Chateau).
Premolarul 2 superior erupe dup canin, printr-o migrare vertical mezial i vestibular dirijat de pantele
cuspidiene distale ale premolarului 2 inferior i pantele meziale ale molarilor 1 permaneni. Realizeaz o mic
rotaie mezio-palatinal pentru o angrenare a cuspidului mezio-palatinal cu foseta marginal distal a
premolarului 2 inferior (Firu, Graber, Chateau, Moyers).
Caninul i premolarul 1 superior au un rol important n ghidarea anterioar i lateral a mandibulei, alturi de
grupul incisiv.Premolarii sunt primii care ofer cuspizi de sprijin, pe cei mezio-palatinali, care vor pivota n
micrile de masticaie n fosetele marginale distale ale dinilor omologi inferiori. Cuspidul vestibular al
premolarului 1 superior ncepe s participle, alturi de canin, la ghidarea lateral a micrilor mandibulare. Prin
cuspidul vestibular, premolarul 1 inferior ndeplinete, alturi de canin, rolul de ghidare n micrile excentrice
ale mandibulei, iar prin cuspidul su lingual, care se angreneaz n foseta marginal a omologului su superior,
ndeplinete rolul de sprijin n meninerea nlimii ocluziei dentare.
Ocluzia n dentaia permanent
Etapa a V-a corespunde erupiei molarilor 2 permaneni ntre 10 i 12 ani la fete i ntre 12 i 16 ani la biei. n
mod normal, molarii 2 inferiori erup naintea celor superiori i, prin realizarea contactului ocluzal cu dinii
antagoniti, determina cea de-a 3-a nlare de ocluzie, condilii mandibulari adaptndu-se complet la cele dou
versante.In erupia lor vertical, molarii 2 permaneni efectueaz o migrare mezial asociat cu una transversal i
erup cu o nclinare palatinal a suprafeei lor ocluzale.
n migrarea lor mezial, axul acestor dini se redreseaz i suprafaa lor ocluzal devine orizontal, paralel cu
planul convenional de ocluzie (fig..5.).

Fig.5. Erupia molarilor 2 permaneni la vrsta de 12 ani (dup Proffit).

Aceast nclinare n pian transversal, cu redresarea suprafeei ocluzale, este posibil numai n condiiile
alungirii proceselor alveolare.
Migrarea incomplet sau anormal a acestor dini determin stabilirea unor malocluzii ce se
repercuteaz asupra micrilor excentrice ale mandibulei, asupra modelrii normale a condililor
mandibulari, provocnd deplasri, nclinri sau rotaii secundare ale dinilor vecini. Aria ampl de micri
ale mandibulei n plan orizontal se limiteaz n sens sagital i lateral dup erupia funcional a molarilor 2
permaneni la 0,2-0,5 mm (freedom of centric), nsoit de dezocluzia molarilor i alunecarea vertical a
marginilor incizale ale incisivilor inferiori pe pantele palatinale ale incisivilor superiori, n mod normal tot
cu 0,2 - 0,5 mm (vertical centric).
Etapa a V/-a se ncheie odat cu erupia celor 4 molari 3 permaneni (ntre 16 i 25 ani). Erupia
molarului 3 inferior stimuleaz alungirea i lrgirea arcadei inferioare, prin resorbia marginii anterioare a
ramurii ascendente a mandibulei i apoziia pe marginea posterioar i pe faa extern a regiunii angulare. n
acest fel, mandibula se deplaseaz nainte i n jos, alungind i cobornd ramura ei orizontal mpreun cu
arcada alveolar, favoriznd nlarea ocluziei, cu reducerea supraocluziei frontale.nclinarea mezial a
molarului inferior n faza preeruptiv determin mezializarea tuturor dinilor situai anterior, care se
manifest prin apariia incongruentelor dento-alveolare n zona frontal. Numai dezvoltarea bazei
mandibulare rezolv aceast incongruen n mod spontan (fig.6.)

Fig.6. Erupia molarilor 3 permaneni la vrsta de 15 ani -grupia (dup Proffit).


Erupia molarului 3 superior poate determina o vestibularizare a incisivilor laterali superiori i o tendin
de mezializare a dinilor, n absena dezvoltrii proceselor alveolare n plan sagital, la nivelul suturii palatomaxilare.
n evoluie, ocluzia prezint modificri ce se manifest prin deplasarea sau nclinarea mezial a
dinilor situai anterior dintelui n erupie, deplasare determinat de creterea n jos i nainte a proceselor
alveolare i a bazelor osoase maxilare, uzur interproximal. Punctele de contact se transform n suprafee
de contact i supraocluzia frontal se reduce.La sfritul perioadei eruptive a molarilor 3 se definitiveaz
dimensiunile elementelor aparatului dento-maxilar n cele 3 planuri, ncheindu-se procesele de cretere.
Arcadele alveolo-dentare sunt nscrise ntre masele musculare labio-genio-faringiene, pe de o parte,
i musculatura lingual, pe de alt parte. Alinierea armonioas a dinilor pe arcadele alveolare, realizarea
rapoartelor neutrale interdentare i nclinrile dentare sunt determinate, de dimensiunea tunelului
circumscris de musculatur i de dimensiunea bazelor maxilarelor pe care se implanteaz procesele
alveolare" (Philipe, Moss, Chateau).
4. Ocluzia patologic. Definiie. Varietile.Consideraii generale a
anomaliilor de ocluzie n sens sagital, vertical i transversal.
Scopul Studierea varietilor de ocluzie patologic
n sens sagital
n sens transversal
n sens vertical
Actualitatea temei.
Acest capitol vom prezenta anomaliile de ocluzie conform planurilor de referin:

- n plan sagital;
- n plan transversal;
- n plan vertical;
Aceast repartizare a anomaliilor reprezint o sistematizare destul de relativ, deoarece n realitate clinica
anomaliilor relev existena unor anomalii complexe. inem s subliniem c atunci cnd vorbim de
anomalii ntr-un anumit plan ne referim la faptul c manifestrile cele mai importante ale malocluziilor
respective sunt cele care se evideniaz n planul respectiv.
n ortodonie exist 3 planuri de referin:
* Planul medio-sagital coincide cu sutura median i modificrile sunt antero-posterioare (mezializri
distalizri, pro, retro).
* Planul transversal este planul perpendicular pe planul sagital i trece prin vrful cuspizilor vestibulari al
molarilor i premolarilor.Modificrile sunt ngustate sau lrgite de maxilar, cu sau fr devierea centrului
estetic.
* Planul vertical, echivalent cu planul frontal n anatomie, este numit i planul tuberal n ortodonie, pentru
c este tangent la punctul cel mai posterior al tuberozitii, perpendicular pe cele 2 planuri anterioare.
Modificrile sunt:
- egresiuneingresiune, (dinii se deplaseaz cu procesele alveolare, pstrndu-i coroana anatomic) :
- extruzieintruzie, (deplasare cu pierderea raportului dintre coroana clinic i cea anatomic).
Anomaliile de ocluzie
Anomaliile de Clasa I Angle
Consideraii generale. Prevalen
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburri de cretere i dezvoltare, cu caracter primar
sau dobndit, ale sistemelor dentar, alveolar i, ntr-o msur mult mai mic, ale bazelor osoase maxilare,
ceea ce determin dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare i ocluzale. Trstura comun
este relaia intermaxilar normal antero-posterioar.
Prevalena anomaliei de clasa I este ridicat. Studiind un lot de copii cu vrsta ntre 5 i 15 ani,
Garliner constata c populaia este afectat n 65% din cazuri. La rndul su, Told a gsit o frecven de
63% la vrsta de 11-12 ani, n timp ce Foster i Day, la aceeai grup de vrst, comunic o proporie de
44,3%.
1.2 Etiopatogenie
Etipatogenia anomaliilor de clasa I cuprinde o gam larg de factori care acioneaz de-a lungul
perioadei de morfogenez pre- i postnatal.
Factorul genetic este unanim recunoscut. Determinismul factorului genetic n dezvoltarea dinilor este
responsabil de o serie de anomalii, cum sunt: macro- i microdonia, dinii supranumerar i anodoniile,
anomaliile dentare de form, unele anomalii de poziie i structur. Influena asupra dezvoltrii este
evideniat prin controlul asupra ratelor de cretere a maxilarelor, adesea perturbate n sindroamele genetice.
Ereditatea ncruciat, prin care un copil celuilalt motenete caracterele maxilarelor unui genitor i
structuri dentare ale genitor, st la originea unor anomalii de tipul disarmoniilor dento-alveolare,
proalveoliilor bimaxilare, ocluziilor adnci etc.
Factorul filogenetic, manifestat prin tendina de reducie difereniat a maxilarelor (mai rapid) i a
dinilor (mai lent), este cauza nghesuirilor dentare.
De asemenea, s-au semnalat reproduceri ale unor modele asemntoare formulelor dentare ale
primatelor, de fapt, atavisme ce deregleaz relaia morfofuncional a arcadelor i a ocluziei.
Factorii generali de dezvoltare (tulburri endocrine, metabolice) pot deregla ritmul i rata de cretere
a componentelor aparatului dento-maxilar. Astfel, ritmul de exfoliere a dinilor temporari i erupia dinilor
permaneni pot fi modificate, ca de altfel, rata i viteza de cretere a maxilarelor. Ambele dezechilibre
(maxilar i dentar) pot conduce la apariia nghesuirilor dentare, la ntrzieri n desfurarea fenomenelor de
autoreglare dentoalveolar i ocluzal.
Disfunciile i obiceiurile vicioase, prin dezechilibrul angajat la nivelul structurilor fun-cionale
musculare, provoac tulburri grave, directe sau indirecte, ale creterii dimensionale i direcionale a

maxilarelor. Astfel, respiraia oral, suptul, interpoziia, comportamentele musculare linguale anormale
produc proalveolia bimaxilar, ocluzii deschise, nghesuirea sau apariia spaierii dento-alveolare.
Inseria pe creast a unui fren cu baz larg de implantare, prezena unui sept osos sunt agenii etiologici
ai diastemei. Caria dentar i complicaiile ei edentaia se constituie n cea mai frecvent i mai de temut
cauz a dezechilibrelor ocluzo-articulare.
Traumatismele dento-alveolare (fracturile, luxaiile prin influene directe i indirecte, locale i la
distan) determin dezechilibre ce se pot constitui n anomalii.
Forme clinice
Gama anomaliilor cuprins n Clasa I Angle este larg, nglobnd anomalii ale sistemelor dentar, dentoalveolar, ocluzal, dar i ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate, ns, ntr-o msur mai mic.

Fig.1 Disarmonie dento-alveolar cu nghesuire dentar.


Disarmonia dento-alveolar (fig. 1)
Incongruena dento-alveolar adevrat este expresia dezacordului dintre mrimea maxilarelor i
mrimea dinilor (macrodenie).
Incongruena dento-alveolar secundar este consecina unor tulburri de cretere la nivelul procesului
alveolar sau maxilar, cel mai adesea generat de pierderea timpurie a dinilor temporari de pe arcad, prin
carie i complicaiile ei.
Interaciunea factorilor etiologici ai celor dou forme duce la apariia incongruenei dento-alveolare
forma combinat.
nghesuirea uoar. Se caracterizeaz prin prezena unui grad de nghesuire la etapa de erupie a
grupului incisivo-molar (6 i 7 ani), incisivii centrali inferiori fiind n linguopoziie, cu o uoar reducere a
spaiului; molarii primii permaneni, erupi anterior centralilor, sunt bine aliniai sau n curs de erupie, cu
suficient spaiu pe arcad. ntre 6 i 7 ani, incisivii centrali superiori erup ntr-o poziie labial cu discret
lips de spaiu. Zona de sprijin este sntoas, iar imaginea radiologic relev relaii dimensionale bune
ntre dinii temporari i cei permaneni.
nghesuirea moderat. La aceeai vrst se constat erupia centralilor inferiori, dar cu un grad de
incongruen mai mare; incisivii laterali temporari pot s prezinte un grad mrit i timpuriu de mobilitate.
Incongruena prezint aceeai amploare i la erupia centralilor superiori. Zonele laterale sunt integre i
favorabile ca relaie dintre temporar-dinte permanent.
nghesuirea sever. Incisivii, att cei superiori, ct i cei inferiori, pot prezenta grade mari de
nghesuire malpoziionai sau aliniai ,dar, n acest caz, lateralii pot fi expulzai de pe arcad, centralii
ocupnd mult din spaiul acestora, rmnnd ns i treme mici. Molarul prim permanent poate s impacteze
cu molarul al doilea decidual. n zona de sprijin se remarc relaii dimensionale nefavorabile ntre dinii de
lapte i cei permaneni.
La vrsta de erupie a incisivilor laterali semnalm urmtoarele caracteristici: incongruente uoare;
incisivi laterali de erupie, observndu-se o reducere mic a spaiului necesar pentru alinierea pe arcad. n
formele moderate exist spaiu, dar acesta este insuficient fa de mrimea lateralului.
n formele severe, lateralii pot sa nu fie erupi, spaiul existent este mult mai mic dect dimensiunea
lateralului, sau este absent. Imaginea radiologic dezvluie lateralul impactat ntre centrali i caninul
deciduat. n unele cazuri se poate constata o mobilitate mare a caninului decidual cu resorbia radicular
mare produs de ctre lateralul n erupie. n alte situaii, putem constata absena caninului decidual de pe
arcad, cu incisivul lateral aliniat pe locul caninului, une-ori conservndu-se o mic trem, alteori, un
contact ntre incisivul lateral permanent i molarul prim decidual.

Anomaliile de Clasa II Angle

Definiie. Terminologie.
Definiie. Anomaliile de Clasa II-a Angle nglobeaz tulburrile de cretere, dezvoltare i funcionalitate
a maxilarelor, alveolelor, dinilor i de dinamic mandibular, caracterizate prin reducerea, mrirea sau
deviaia parametrilor de referin (diametre, linii ale trenului i interincisive), fa de planul medio-sagital.
Caracteristic acestor anomalii este perturbarea predominant n sens transversal, compensat de procesul
dento-alveolar i reflectat de relaiile antero-posterioar, intermaxilar i ocluzal.
Terminologia variaz n funcie de criteriul de baz utilizat de fiecare coal i de teritoriul afectat.
coala francez descrie dou forme cu subdiviziuni clinice: endognaia i laterognaia mandibular.
Endognaia i endoalveolia pot fi, fiecare, paralele i n diedru. n endognaie, baza maxilarului i, uneori,
piramida nazal sunt ngustate; n endoalveolie, pe de alt parte, doar sectorul alveolar este afectat.
n cazul laterodeviaiei se disting dou forme clinice: laterodeviaia i laterognaia.
Exognaia se caracterizeaz prin hiperdezvoltarea transversal a maxilarului. Este o form extrem de
rar, n care parodoniul rmne neafectat, dei arcadele sunt subiate. n sfrit, trebuie reinut exognaia
de origine iatrogen prin expansiunea de maxilar prost controlat.
coala german descrie doua sindroame mari cu subdiviziunile lor: sindromul de compresiune maxilar
i ocluzia ncruciat.
n cadrul sindromului de compresiune de maxilar se descriu dou forme: sindromul de compresiune cu
protruzie i spaiere dentar i sindromul de compresiune cu nghesuire.
coala anglo-saxon distinge dou forme clinice, pe care le vom adopta i noi n cadrul mal-ocluziei de
Clasa II: malocluzia de Clasa II1; malocluzia de Clasa II2.
Malocluzia de Clasa II1 (endognaia sau sindromul de compresiune maxilar cu protruzie i spaiere
dentar)
Definiie
Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor maxilarelor, alveolelor i dinilor fa de
planul mediosagital. Compensator, apare protruzia procesului dento-alveolar, reflectat n ocluzie prin
decalajul sagital (inocluzia sagital, ocluzia distal) i o posibil ocluzie adnc, rar deschis, cu sau fr
laterodeviaie mandibular.
Epidemiologie
Frecvena anomaliei variaz n funcie de vrst i de grupul populaional investigat. Astfel, Garliner
(dupa Foster) semnala c n perioada 5 -15 ani anomalia este prezent n proporie de 3%, n timp ce Told,
Foster i Day gsesc c anomalia ntre 11 i 12 ani intereseaz populaiile studiate n proporie de 18 i 27%.
Din observaiile ntreprinse, Hotz conchide c, n dentiia temporar, 5% din copii sunt afectai de sindromul
de compresiune, iar din acetia 1% pre-zint o form grav.
Etiopatogenie
Etiopatogenia acestei anomalii i consecinele ei asupra dezvoltrii generale a organismului justific pe
deplin opinia lui Moyers, care consider c orice medic stomatolog trebuie s neleag i s aib o
perspectiv clar asupra acestei anomalii. Compresiunea de maxilar, firete, trebuie s constituie o
problem de prevenie pentru toi medicii stomatologi.
Ereditatea.
Este meritul cercetrilor ntreprinse de Kork Haus, Schwarz asupra copiilor nou-nscui de a fi demonstrat
prezena maxilarelor nguste nc de la natere. Studiile pe gemeni, n special cele pe monozigoi, au pus n
eviden compresiunea de maxilar la ambii membri ai cuplului cu aceei amploare a pierderii transversale i
a compensaiei sagitale. Pe baza observaiilor clinice, Hotz susine ideea rolului ereditii ct vreme
compresiunea de maxilar apare la vrste foarte fragede, anterior aciunii factorilor de mediu sau a factorilor
funcionali. n spijinul acestor cercetri vin studiile populaionale, ca, de pild, datele obinute de Tulley
din cercetrile efectuate asupra populaiei din Marea Britanie, care pun n eviden prezena sindromului de
compresiune maxilar.
Factorul constituional. Importana acestuia este demonstrat de caracteristica maxilarului ngust
care aparine tipului dolicocefal, tipar frecvent ntlnit la tipul constituional nordic (de exemplu, danezii
dup Graber).

Factorii generali de dezvoltare. Carenele n metabolism pot sta la baza unui dezechilibru capabil s
determine sindromul de compresiune maxilar. Rahitismul, de pild, a devenit exemplu clasic n producerea
anomaliei. n rahitism, tulburarea metabolismului calciului are drept consecin producerea unui os cu o
textur slab. Osul este att de fragil, nct se deformeaz sub aciunea forelor musculare funcionale
(Hotz). Este firesc, prin urmare, ca el s fie mai vulnera-bil la aciunea unor practici, cum sunt obiceiurile
vicioase.
Factorii locali de dezvoltare. Aciunea unor factori locali poate fi resimit nc din viaa intrauterin.
n tratatul su de ortodonie, Orlick-Grzybowska arat c o serie de compresiuni exercitate de ctre poziiile
membrelor ftului asupra masivului facial pot duce la compresiuni de maxilar sau laterognaie. De
asemenea, Geormneanu citeaz asimetriile feei nou-nscutului, determinate de fibroame uterine.
Postnatal, cicatricele chirurgicale, rezultate pe bolta palatin, dup interveniile n anomaiile congenitale,
alturi de absena suturii de cretere a maxilarului se constituie in factori etiologici ai compresiunii de
maxilar.
Factorii patologici locali. Caria dentar i complicaiile ei sunt cel mai frecvent citate n etiologia
compresiunii de maxilar. Caria dentar urmat de edentaie perturb echilibrul intra- i interarcadic n
privina lungimii, limii i nlimii arcadei. Starea de edentaie duce la schimbarea echilibrului dintre
forele intra- i extraorale, limba ptrunznd n spaiul de edentaie. Este evident c grupa forelor musculare
externe nu va mai trebui s fac fa antagonismului grupului intern (reprezentat de limb); disprnd
grania de neutralizare a forelor (procesul dento-alveolar), maxilarul se ngusteaz.
Obiceiurile vicioase. Acestea acioneaz ca factori determinani n producerea sindromului de
compresiune maxilar, prin dezechilibrarea forelor intra- i extraorale, privind intensitatea, direcia i
durata de aciune, funcie de receptivitatea terenului.
Respiraia oral. Prin dispariia triplei nchideri orale se angajeaz un dezechilibru ntre unitile
funcionale musculare, care conduce la hipertonia muchilor maseter, buccinator, mentalis i la hipotonia
muchiului orbicular oris al buzei superioare. Muchii propulsori sunt hipotoni comparativ cu retropulsorii.
Limba coboar, plasndu-se n arcada mandibular. Dezechilibrul dintre grupele musculare intra- i
extraorale se manifest n modificri scheletale: apare compresiunea de maxilar, distalizarea mandibulei cu
restructurri n A.T.M. i modificri n ocluzia dentar. n respiraia oral se modific starea de
funcionalitate a buzelor, care schimb i comportamentul lingual n static i n funcie, conducnd la
deglutiia de tip protruziv.
Deglutia atipic. Interpoziia limbii n actul de deglutiie interarcade produce sindromul de compresiune
maxilar paralel (maladia Cauhpe-Fieux).
Sub influena forelor musculare schimbate direcional i ca mrime apar rspunsuri scheletale:
ngustarea maxilarului; dezechilibre intermaxilare (la un maxilar ngust, mandibula rspunde adaptiv print-o
retrognaie); dezechilibre dentare: prodenie superioar compensatorie; meziopoziie cu rotaie a molarilor i
a premolarilor; o posibil normopoziie a incisivilor inferiori fr a fi ns exclus apariia prodeniei sau a
retrodeniei incisivilor inferiori, dispoziia premolar-molar.
Decalajele la nivel de baz maxilar, alveolar sau de dini duc la dezechilibre ocluzale caracteristice:
relaii molare distalizate; inocluzii sagitale grave, cu pierderea stopurilor ocluzale i a funciei de ghidaj
anterior. Uneori, dezechilibrele scheletale maxilare, dento-alveolare determin ca articularea s se fac mult
n spatele centroidului incisivului superior, dnd o severitate deosebit anomaliei i limitnd posibilitile de
tratament. Ca urmare, apar supraocluzii incisive complete sau incomplete i posibile laterodeviaii
mandibulare. Evident, la asemenea dezechilibre scheletale se constituie noi comportamente musculare i noi
relaii ntre prile moi i schelet.
Sugerea degetului determin compresiune alveolar cu protruzie, ocluzie adnc incomplet.
* Sugerea limbii, obicei vicios rar ntlnit, poate determina compresiuni ale maxilarelor.
Tulburrile sagitale foarte grave conduc la modificri ale funciilor. Astfel, actul deglutiiei se
realizeaz diferit: limb - buz inferioar; limb - buz inferioar - mucoas palatal (cnd buza inferioar
ptrunde interincisiv). n ocluzie adnc incomplet, deglutiia se realizeaz ntre limb i buz inferioar,
prin plasarea limbii deasupra incisivilor inferiori.
Manifestri clinice. Explorri.

Manifestrile clinice nu sunt tipice, pentru toate cazurile incluse n Clasa II 1. Ele sunt evidente, cu

deosebire, n cazul respiraiei bucale.


Fig. 2 Malocluzie de Clasa II1
(endognaie sau sindrom de compresiune maxilar cu protruzie i spaiere dentar)
Starea general. Copiii cu sindrom de compresiune maxilar, n special cei cu deficiene ale funciei
respiratorii, sunt predispui la mbolnviri bronho-pulmonare, la repetate pusee de faringo-amigdalit,
anemie, .a. Nivelul oxigenului n snge este normal, cu preul unor reacii reflexe compensatorii
cardiovasculare (Kourilsky-apud Chateau).
Aspectul facial. Morfologia faciala este divers, expresia valabilitii rspunsurilor tiparelor de
cretere i a reaciilor compensatorii de rspuns la aciunea agenilor patogeni. Se observ un facies
adenoidian caracteristic leptoprosop, retrognatic, cu profil convex. Tegumenetele sunt palide, pomeii teri,
fanta labial ntredeschis; n actul vorbirii i al rsului se expune mucoasa gingival; incisivii superiori au
smalul uscat, care i-a pierdut transluciditatea. Incisivii sunt proemineni, spaiai, sprijinindu-se pe buza
inferioar.
Buza superioar este subire, palid, tracionat la comisuri, ridicat ctre pragul narinar, de care
pare a fi suspendat; buza inferioar este groas, fisurat, rsfrnt n anul labio-mentonier, lsnd s se
vad i o parte din mucoasa oral. Evident, toate acestea falsific vizual grosimea buzei inferioare. Muchiul
mentonier se prezint ca o zon hiperactiv la inspecie, prin contracia sa dnd impresia de brbie dubl.
Malocluzia de Clasa II2 (endognaie sau sindrom de compresiune maxilar cu nghesuire dentar)
Definiie
Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor premolare i molare, prin relaia molar
distalizat, prin retrodenie cu supraacoperirea grupului incisiv, asociate de diferite grade de nghesuire
dentar.
Aceast form difer de Clasa II 1 sub raport etiopatogenic, morfofuncional, terapeutic i ca
prevalen. Are comun cu Clasa II1 doar relaia molar antero-posterioar - relaie molar distalizat.
Epidemiologie Aceast anomalie este mai puin rspndit dect subdiviziunea I. Houston i Tulley susin
c se gsete n proporie de 10% n populaii; sub raportul frecvenei n cursul dezvoltrii copilului, Hotz
consider c este mai mare, mai ales n dentiia temporar.
Etiopatogenie. Determinismul anomaliei este genetic, marcat printr-o rat de cretere mai mare a suturii
incisive.
Retrodenia cu supraacoperire trebuie interpretat ca un rspuns compensator al sistemului dentar fa
de raportul bazelor osoase maxilare, care este de Clasa II i n cazuri rare, de Clasa I.
Retropoziia incisivilor i supraacoperirea vor fi cu att mai mari, cu ct decalajul bazelor scheletale
maxilare va fi mai mare. Cu ct retrodenia grupului incisiv superior este mai mare dect prodenia
incisivilor inferiori, cu att devine mai mare gradul de supraacoperire. Dac supraocluzia se asociaz i cu
decalaj ntre muchia incizal a incisivului inferior i centroidul rdcinii incisivului superior, dificultile de
tratament i riscul de recidiv vor fi mai mari.
Forme clinice.
Din punctul de vedere al gravitii, putem descrie dou forme clinice:
form uoar, cu tulburri morfofuncionale i estetice uoare;
form grav, n care dezechilibrele ocluzale produc tulburri paradontale.

Manifestri clinice. Explorri.


Aspectul facial, proporionalitatea feei pstrat, dar, n foarte multe cazuri, este micorat, anul
labio-mentonier este accentuat, mentonul este proeminent, buzele sunt subiri i retuzate.

.
maxilar cu nghesuire dentar)

Fig.3 Malocluzie de Clasa II2 (endognaie sau sindrom de compresiune

Caracteristici ale arcadelor dento-alveolare i ale ocluziei constat o modificare a relaiei bazei apicale
a arcadei dento-alveolare i a celei coronare, n sensul c baza apical este mai mare dect baza coronar.
Arcada poate avea form de trapez, att superior, ct i inferior. nghesuirea dentar poate varia de la forme
uoare la forme grave, dar cu un aspect tipic; incisivii centrali superiori pot fi verticali, de multe ori existnd
o palatopoziie marcat. Incisivii laterali sunt n vestibuloversie cu rotaie mezial peste coroana centralilor,
caninii sunt ntr-o vestibulopoziie. Incisivii inferiori pot fi ntr-o retro- sau pronclinare.
Pe faa palatinal a superiorilor i pe cea vestibular a incisivilor inferiori
se pot constata diferite
grade de abraziune
n cazurile de malocluzie severe, se constat leziuni parodontale, consecina dezechilibrelor
morfofuncionale, scheletale (ocludarea incisivilor superiori n parodoniul grupului inferiori-lor i a celor
inferiori n bolta palatin).
Ocluzia este afectat n diferite grade de ctre supraacoperirea grupului incisiv; pot fi prezente i
angrenajele inverse premolare unilaterale sau bilaterale i distalizarea n zona lateral.
Relaia de postur a mandibulei (care ne permite s difereniem o ocluzie adnc de o pseudoocluzie
adnc), ca i drumul de nchidere sunt normale. n ceea ce privete micrile de lateralitate, ele sunt
imposibil de efectuat (n formele grave). Sunt ns subieci cu un tip masticator predominant toctor i cu
o activitate puternic a muchilor ridictori ai mandibulei.
n cazurile n care tulburarea de cretere se complic prin pierderea unor dini din zona lateral,
mandibula este forat s se deplaseze i mai distal, datorit creterii supraocluziei. Drept consecin, apare
sindromul algodisfuncional temporo-mandibular cu dureri musculare i la nivelul ATM.
Dezvoltarea arcadelor dento-alveolare pune n eviden reducerea diametrelor premolare sau molare,
baza apical mai lung dect baza coronar, accentuarea curbei Spee.
Malocluzia de Clasa III (dup Angle)
Malocluzia de clasa III este o anomalie de ocluzie n sens sagital i se caracterizeaz prin raporturi molare
mezializate i ocluzie invers frontal cu sau fr inocluzie sagital invers.
Anomaliile scheletate pot afecta mandibula printr-o dezvoltare exagerat a mandibulei n trei
sensuri ale spaiului, prin formarea unei deficiene de dezvoltare a maxilarului superior sau printr-o
combinaie a celor dou forme de modificri.

Fig.4 Malocluzia de Clasa III (dup Angle) cu decalaj frontal invers


Prognaia mandibular adevrat se caracterizez prin dezvoltarea exagerat a corpului mandibulei n
plan sagital i acoperirea incisiv sau total a ocluziei dentare.
Richetts i Sghulhot definesc dou tipuri de cretere:
tipul I creterea mandibular se produce n sensul unei rotaii anterioare , care formeaz o supraocluzie
incisiv;
tipul II -- creterea celor dou maxilare este bine coordonat, ns un exces de cretere n plan vertical
mrete lungimea mandibulei i provoac o bean anterioar. Aceste cazuri sunt predispuse la recidive.
Prognaia mandibular funcional se caracterizeaz prin poziie anterioar a mandibulei n perioada de
trecere de la inocluzia fiziologic la ocluzia central (habitual), fr s fie nsoit de o tulburare
morfologic a mandibulei. Cauzele cele mai frecvente ce pot provoca apariia prognaiei mandibulare
funcionale sunt conducerea articular, care apare n urma unor afeciuni ale ATM, i prezena cuspizilor
neabraziai al caninilor temporari.
Diagnosticul diferenial se efectueaz :
- cu retrognaia maxilar;
- cu prodenia inferioar sau cu retrodenia superioar cu ocluzie invers frontal.
- Aspectul clinic i
datele examenelor complementare sunt asemntoare cu cele din prognaia mandibular funcional prin
relaia molar mezializat, cu prognaia mandibular adevrat, prin efectuarea testului de retropulsie a
mandibulei.
Proba clinic: se efectuiez o micare de retropulsie a mandibulei prin exercitarea unei presiuni moderate
asupra mentonului. Proba este negativ in cazul angrenajului invers, n ocluzia invers frontal datorat
malpoziiilor dentare, n retognaia maxilar i n prognaia mandibular prin macrognaie.Proba clinic este
pozitiv n ocluzia invers frontal de conducere condilian, cu posibilitatea obinerii unor rapoarte de
ocluzie neutr.
Retrognaia maxilar este o malocluzie caracterizat prin tulburri de cretere n sens sagital a maxilarului,
se asociaz n proporii diferite cu un exces de cretere mandibular. Factorii etiologici mai frecveni sunt
despicturile labio-maxilo-palatine, tulburrile funcionale: respiraia oral, hipertonia buzei superioare,
obiceiul vicios de mucare a buzei superioare.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- prognaia mandibular prin macrognaie;
- prognaia mandibular funcional;
- prodenia inferioar cu ocluzie invers frontal;
- retrodenia superioar, prin modificarea axului de nclinare a dinilor
unghiul IF < 105;
- retroalveolia superioar, la care unghiul Pr-A/F se reduce sub 110 grade.
Examenul cefalometric pune n eviden o reducere dimensional sagital a bazei alveolare NspNsa n
raport cu baza mandibulei mai mic dect 2 3 din acesta, unghiul SNA mai mic de 80, unghiul SNB cu
valoare normal , unghiul ANB mai mic de 2 grade sau cu valori negative, unghiul NAPg mai mic de 180 cu
deschidere anterioar.
Tratamentul i stabilirea prognosticului ntr-o anomalie clasa III
sunt condiionate de urmtorii factori:
- gradul de discrepan scheletal;

- varietatea supraacoperirii frontale ce reflect relaia vertical a bazelor scheletale.


Tiparul scheletal normal sau clasa III forma dento-alveolar corectarea se poate realiza prin modificarea
axelor de nclinare ale dinilor frontali- cei superiori se vor vestibulariza, cei inferiori se vor lingualiza, cu
realizarea unor rapoarte normale i a unei supraacoperiri frontale acceptabile.
Tiparul scheletal de form medie - nclinaia incisivilor tinde s compenseze decalajul scheletal. nclinaia
frontaliilor superiori va depi limitele acceptabile unghiul facial mai mare de 130 grade .
n condiia terapeutic se recomand aplicarea extraciei dentare la arcada inferioar i nclinarea lingual
consecutiv a dinilor frontali inferiori. Dac incisivii sunt deplasai departe de poziia echilibrrei, au
tendina de a se rentoarce la poziia iniial. Mandibula crete relativ naintea maxilarului, tiparul scheletal
devine caracteristic pentru clasa III.
Discrepanele scheletale severe caracterizeaz tiparul sever al malocluziei, asociat cu un aspect facial de
neacceptat. Anomalia recidiveaz i singura posibilitate de obine rezultate stabile este tratamentul
chirurgical.
Anomaliile de ocluzie n sens transversal
Laterodeviaia mandibular este provocat de: dezvoltarea neconcordant a celor dou maxilare
(compresiunea de maxilar); meziopoziii ale arcadelor n zonele laterale asimetrice; malpoziii dentare
izolate; micri de lateropoziie pentru evitarea zonelor algice; pante de conducie; ticuri.
Laterognaia poate fi produs de cauze ce determin supradezvoltarea sau subdezvoltarea
mandibulei.
Supradezvoltarea poate fi cauzat de tumori ale ramului ascendent al mandibulei (Kole). Chateau
citeaz hipertrofia monoepifizar, caracterizat prin creterea excesiv a unei hemiarcade la mandibul la un
adolescent, mai frecvent ntlnit la sexul feminin. Aspectul clinic este cel al unei prognaii unilaterale.
Subdezvoltarea unei jumti a mandibulei este produs de factori ce inhib creterea, cum sunt:
anchiloze produse prin traumatisme n perioada copilriei, iradieri, osteomielit, plgi cicatrizate vicios,
rezecii tumorale, fracturi mandibulare consolidate vicios.
n categoria subdezvoltrii mandibulei se includ i laterognaiile din cadrul unor sindroame (maladia
Romberg), i tulburrile n dezvoltarea primului arc brahial (maladia Franceschetti) .
Manifestri clinice. Explorri
Laterodeviaia mandibular se caracterizeaz prin asimetrie facial generat de deviaia mentonului cu
mandibula aflat n ocluzie. Intraoral se pune n eviden deviaia liniei trenurilor i a liniei interincisive
(fig. 5).

Fig 5. Laterodeviaie: a - aspect facial; b aspect intraoral.

Fig 6. Laterognaie:a - aspect facial; b - cavitate oral deschis (dup Heckmann)

Laterognaia se particularizeaz prin asimetrie facial dat de deplasarea mentonului de partea deficitului de
cretere, retruzia labio-mentonier, aspectul de cdere unilateral a buzei superioare, absena paralelismului
liniilor orizontale faciale (bicornisurale, bipupiiare). Asimetria se agraveaz n poziia n care cavitatea oral
este larg deschis. Examenul intraoral pune n eviden distocluzia ncruciat de partea afectat.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe controlul poziiei de repaus a mandibulei, n care laterodeviaia se corecteaz, n timp ce n laterognaie relaia maxilo-mandibular nu se modific; n poziia cavitate oral larg
deschis, asimetria se accentueaz.
Controlul drumului de nchidere mandibular arat devierea acestuia, n contactul ocluzal, n
laterodeviaie; n laterognatie rmne nemodificat.
Controlul corespondenei frenurilor i a liniei interincisive arat c: n laterodeviaie vor recula att condilul, ct
i incisivii inferiori, n raport cu cei superiori; n laterognaie avanseaz att condilul mai scurt, ct i incisivii
inferiori, n raport cu cei superiori.
Teleradiografia dezvluie deficitul de cretere. E.M.G. poate s pun n eviden diferenieri n
activitatea muchilor propulsori (dup Chateau, sunt forme clinice cu un prognostic grav).
Tratament
Tratamentul profilactic n laterodeviaie include combaterea tuturor factorilor care determin compresiuni de maxilar, meziapoziii, dezechilibre musculare. n cadrul tratamentului interceptiv se pot utiliza cu
succes: remodelarea artificial (lefuirea), metod mult utilizat i recomandat de Hanna Taatz n perioada
dentiiei temporare i a dentiiei mixte; interceptorii ocluzali (gutiere, plci), care au rolul de a ghida mandibula
n relaie corect cu maxilarul.
n perioada tratamentului ortodontic se urmresc: expansiunea de maxilar, distalizarea zonei laterale,
corecia malpoziiilor dentare izolate, utilizndu-se terapia fix sau cea mobil, fore funcionale sau mecanice.n tratamentul tardiv, se recurge la mijloace chirurgical-ortodontice.
Mai mult ca n oricare alt anomalie, n laterognaie terapia maxilo-ortopedic este limitat, iar mijloacele prin care se intervine, de regul chirurgical-ortodontice, ofer rezultate departe de cele dorite. Cnd se
urmrete corecia bazal n infraalveolia molar i este posibil reducia lateralitii, Chateau recomand
nlarea modificatoare a articulrii -- act realizat cu ajutorul unei plci palatine cu suprafa masti-catorie sau
cu ajutorul unei gutiere unilaterale cimentate. Se poate utiliza, cu rezultate satisfctoare, placa de expansiune
cu arip de ghidare. De asemenea, se poate recurge la aparatura mobil sau la cea fix n asociere cu traciuni
elastice intermaxilare.
coala german recomand n terapia maxilo-ortopedic a laterognaiei activatorul. Opiunea, evident,
este pe deplin justificat, ntruct aparatul ofer posibilitatea controlului permanent i simultan al tuturor
elementelor implicate.Tratamentul chirurgical este indicat de severitatea tulburrilor morfologice i de vrsta
pacientului. Interveniile sunt elective, n funcie de locul tulburrii de cretere, pe ramura montant sau pe
ramul orizontal, n scopul vdit al rezolvrii anomaliei de baz i a celor asociate. Este firesc ca n fiecare caz
tratamentul chirurgical s fie completat i continuat prin terapie ortodontic.
Anomaliile de ocluzie n sens vertical includ:
-- sindromul de ocluzie adnc;
-- inocluzia vertical.
Sindromul de ocluzie adnc.
Definiie. Sindromul ocluziei adnci este o tulburare de cretere i dezvoltare, cu caracter primar sau dobndit,
a maxilarelor i a proceselor dento-alveolare, caracterizat printr-un grad mai mare de acoperire a incisivilor
inferiori de ctre cei superiori (Clasele I, a II-a) iar, n alte cazuri, a incisivilor superiori de ctre cei inferiori
(Clasa a III-a).
Terminologie. Anomalia are i alte denumiri, termenii folosii caracteriznd relaiile incisive sau consecina
relaiei ocluzale asupra parodoniului. Astfel, amintim: sindromul de supra-acoperire incisiv, ocluzia adnc
sau ocluzia traumatic (Horosilkina). coala englez utilizeaz termenii ver bite i deep bite, desemnnd

gravitatea anomaliei: n primul caz, ocluzie acoperit de la uor la moderat, iar n al doilea caz, ocluzie
acoperit de grad foarte mare. coala german recurge la denumirea de ocluzie adnc acoperit i n
acoperi", n timp ce coala francez o denumete supraalveolodonie incisiv i infraalveolie molar. Pentru
forma clinic rezultat din pierderea dinilor zonei de sprijin" termenul ocluzie prbuit" este cel consacrat.

Fig. 7. Relaii incisive n sindromul de ocluzie adnc


Epidemiologie
Anomalia reine atenia nu att sub raportul proporiei care afecteaz populaia, ct, mai ales, sub aspectul
prezenei ei n combinaie cu alte tipuri de dismorfoze (Chateau), unde anomalia de tip vertical impune
obligativitatea anumitor secvene i metode de tratament.
Etiopatogenie
Factorul genetic. S-a demonstrat, prin studiile lui Korkhaus, c factorul genetic st la originea ocluziei adnci.
De asemenea, Schwarz, prin cercetrile pe nou-nscui, evideniaz prezena ocluziei adnci n capac de cutie
nc de la natere. Acelai factor st la originea macro- i microdoniilor, ambele putnd da ocluzie adnc prin
supraalveolodonie incisiv sau prin infraalveolodonie lateral.Tulburrile generale de dezvoltare antreneaz
dezechilibre la nivelul bazelor osoase maxilare, specifice unor sindroame de tipul Claselor I, II, III, n care
apare i ocluzia adnc.
Obiceiurile vicioase (respiraie oral, deglutiie infantil, sugerea, interpoziia buzei sau a diferitor obiecte)
determin tulburri direcionale de cretere, n care este afectat i dezvoltarea vertical. Interpoziia muscular
n zona premolar-molar poate determina infraalveolodonia (Chateau).
Relaia ocluzal incisiv labil determin pierderea contactului interincisiv, ducnd la apariia ocluziei adnci
(fig. 11.27). Caria dentar i consecinele ei, n special edentaia n zona lateral n perioada dentiiei temporare,
contribuie cel mai frecvent la apariia tulburrilor tridimensionale ale arcadelor dento-alveolare i ale ocluziei
dentare, favoriznd dezvoltarea ocluziei adnci.
Forme clinice
n cadrul sindromului ocluziei adnci se descriu dou forme clinice:
- ocluzia adnc acoperit (Clasele I, II2, III);
- ocluzia adnc n acoperi" (Clasa II1).
O entitate etiologic produs prin pierderea zonei de sprijin" o constituie ocluzia prbuit, care poate aprea
n timpul desfurrii proceselor de cretere i dezvoltare (n perioada dentiiei temporare) sau dup terminarea
lor n dentiia permanent stabilizat.
n cadrul sindromului de ocluzie adnc, coala francez descrie dou forme clinice:
- supraocluzia incisiv;
- infraocluzia molar.
Pentru aprecierea gravitii se pot folosi dou sisteme: cel al relaiilor ce se stabilesc ntre ntregul coronar al
incisivului superior i cel inferior sau cel n care gradul de acoperire este exprimat n milimetri (Horoilkina).n
ambele sisteme se descriu trei grade de gravitate:
- Gradui I -- incisivii superiori i acoper pe cei inferiori cu valori cuprinse ntre 1/3-2/3; exprimat n milimetri, acoperirea este de pn la 5 mm;

- Gradul II -- incisivii superiori i acoper pe cei inferiori cu valori cuprin


se intre 2/3 --3/3; n milimetri, valorile sunt ntre 5-9 mm;
- Gradul III -- incisivii superiori i acoper pe cei inferiori cu valori ce depesc 3/3; n milimetri, valoarea este
de peste 9 mm.
Manifestri clinice
Manifestarea clinic este, n general, legat de dismorfoza la nivelul bazelor osoase maxilare (Clasele I, II,
III), n cadrul creia se disting i elemente specifice ocluziei adnci.
n supraocluzia incisiv, etajul inferior al feei poate fi normal sau mrit, buza inferioar poate fi ngroat,
anul labio-mentonier -- accentuat. Se constat, de asemenea, o supraacoperire incisiv n relaia de postur a
mandibulei, spaiul de inocluzie n zona molar nu este crescut, fapt ce permite aprecierea c
supraalveolodonia incisiv este o supraocluzie incisiv n repaus.
n infraalveolodonia molar, fr afectarea bazei scheletale maxilare, elementul caracteristic este insuficienta
dezvoltare a regiunii molare. Clinic, se pun n eviden reducerea etajului inferior al feei, eversarea buzei
inferioare n anul labio-mentonier i supraacoperirea incisiv; elementul patognomonic rmne, evident,
spaiul de inocluzie n regiunea molar n relaia de postur, cu variaii de 4-9 mm. Dac nu exist sigurana
aprecierii clinice a spaiului de inocluzie n relaia de postur, este indicat examinarea pe teleradiografia
executat n aceast relaie.
n cazurile aparinnd Clasei I Angle, distingem incongruene dento-alveolare, de diferite graviti: protruzia
incisivilor superiori, retruzia incisivilor inferiori i superiori. In formele severe de supraalveolodonie a grupului
frontal, se constat c incisivii superiori ocluzioneaz n parodoniul celor inferiori. n funcie de vrsta pacientului i reactivitatea esuturilor parodontale, mbolnvirea parodoniului este pus n eviden prin
sngerare, pung, lartru.
n ocluzia adnca de Clasele II1 i II2 , relaiile scheletale i faciale sunt specifice acestor forme (vezi
Clasele II1 i II2 ). n forma cu protruzie dento-alveolara, incisivii inferiori ocluzioneaz n mucoasa palatin a
incisivilor superiori sau n mucoasa apofizei alveolare (fig. 8).
n forma severa de Clasa ll2 (vezi Clasa ll2), n cazurile cu retrodenie puternic a grupului incisiv, se constata
blocarea micrilor de propulsie l lateralitate mandibular i apariia timpurie a suferinei parodontale.

Fig. 8 Ocluzie adnc asociat cu inocluzie sagital (a i b).


n cazurile din Clasa a III-a, gravitatea anomaliei variaz in funcie de dezechilibrele osoase. Apar leziunile
odontale i parodontale, putndu-se constata prezena abraziunii dentare pe feele vestibulare ale incisivilor
superiori i pe feele orale ale dinilor inferiori , suprancrcarea anumitor grupe de dini, modificarea axului de
transmitere a forelor n cadrul funciilor de baz ale aparatului dento-maxilar, care duc la apariia
mbolnvirilor parodoniului.

Diagnostic
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i a examenelor complementare. Este vdit faptul c se impune efectuarea unui diagnostic diferenial ntre ocluzia adnc adevrat i pseudoocluzia adnc.
Ocluzia adnc prbuit este consecina pierderii precoce a dinilor din zona de sprijin n timpul dentiiei
temporare, perioadei dentiiei mixte sau cea permanent. Elementele clinice sunt specifice sindromului de
edentaie n zonele laterale.
Tratament
Tratamentele profilactice i cele precoce au drept scop nlturarea cauzelor care determin apariia anomaliei
i a primelor simptome specifice ale bolii. Se vor institui msuri de profilaxie alimentar (care s asigure atriia
dentar), msuri de profilaxie funcional (combaterea obiceiurilor vicioase i a disfunciilor).Decalajele de
baze osoase se vor echilibra de timpuriu prin mijloace de terapie funcional (miogimnastic, dispozitive
ortodontice simple de decondiionare i stimulare) (vezi capitolul referitor la aparatura ortodontic
funcional).Se vor institui profilaxia i tratamentul precoce al cariei dentare n dentiiile temporar, mixt i
permanent. Se vor aplica menintoa-re de spaiu, care s refac integritatea tridimensional a arcadei dentare,
redndu-se astfel funcionalitatea ocluziei dentare.
n perioada dentiiei mixte, se va urmri dirijarea proceselor de cretere i dezvoltare ce favorizeaz
egresiunea molar, controlnd, n acelai timp, rata de cretere n regiunea incisiv, ceea ce va conduce la o
relaie ocluzal morfofuncionala corect, marcat prin muchia incizal a incisivului inferior cu centroidul
rdcinii incisivului superior, precum i printr-o relaie ocluzal molar de Clasa I. ntre 4 i 7 ani, Chateau
recomand utilizarea n tratament a gutierei pentru nlarea ocluzal, n scopul realizrii ameliorrii spontane a
retrognaiei mandibulare, prodeniei i endognaiei. n acelai scop, autorul indica monoblocul cu gutier
unilateral.
Scopul tratamentului n dentiia mixt i dentiia permanent este de a realiza o curb sagital i transversal a
arcadei dentare, care s asigure o ocluzie morfofuncional echilibrat.Hotrt, tratamentul ocluziei adnci se
face n contextul dismorfozei (Clasele I, II, III) n care este integrat, subordonndu-se principiilor specifice de
tratament, dei, ca moment al atacului terapeutic, ocluzia adnc are prioritate, deoarece relaia vertical
condiioneaz micrile direcionale ale maxilarelor, ca, de exemplu, propulsia mandibulei, retrudarea grupului
incisiv.Din multiple raiuni, tratamentul este impus de prezena sau de perspectiva apariiei leziunilor
parodontale.n cadrul tratamentului trebuie s se aib n vedere supraocluzia incisiv, infraocluzia molar.
n prima perioad a dentiiei mixte, se poate interveni prin mijloace funcionale de tipul activatoarelor elastice
sau rigide (vezi aparatele funcionale) sau se poate apela la aparatele biomecanice (plci de expansiune),
prevzute cu accesorii care s controleze creterea n toate aceste sectoare. Evident, se pot utiliza cu succes i
aparatele fixe.
n a doua perioad a dentiiei mixte, terapia se bazeaz pe egresiunea grupului CPM2.
n perioada dentiiei definitive, se recurge tot mai mult la aparatura fix, care permite efectuarea micrilor
corporale i de torque ale dinilor, i nu cea de basculare ce se produce n cazul utilizrii aparaturii mobile (vezi
tratamentul Claselor II1 i II2).
Tratamentul ocluziei adnci se poate face prin ingresiunea incisiv, care este greu de realizat i mai ales de
stabilizat, prin egresiunea molar i, n unele cazuri, prin combinarea ambelor modaliti.
Tratamentul infraocluziei molare este mai uor de realizat, n majoritatea cazurilor obinndu-se rezultate
bune. Din pcate, problema stabilitii rezultatului este dificil, depinznd de dou condiii. Prima implic
ncetarea aciunii cauzei care a determinat infraalveolodonia molar. De obicei, agentul cauzal este limba, care
prezint deficiene funcionale, cum sunt deglutiiile atipice (rezolvabile prin reeducare i antrenament muscular
pentru efectuarea corect a funciei) sau deficienele morfologice (macroglosia care, din fericire, este rar i n
acest caz necesit tratament chirurgical). La sfritul tratamentului este necesar s existe un spaiu de minimum
2 mm n relaia de postur a mandibulei, n regiunea molar. Absena acestui spaiu va determina reintruzia
molar produs prin aciunea muchilor ridictori ai mandibulei.Nu trebuie s eludm faptul c oricare ar fi
mijlocul terapeutic prin care se obine egresiunea molar, aceasta are ca efect secundar rotaia mandibulei de lip
posterior, determinnd producerea sau agravarea ocluziei distalizate.

Egresiunea molar poate fi obinut utiliznd diferite mijloace:


- egresiunea spontan a regiunii molare se produce totdeauna cnd a fost nlturat cauza (limba interpus n
deglutiie sau n cazul macroglosiei);
- egresiunea se obine utiliznd aparatur mobil, de exemplu, placa palatin platou retroincizia n asociere cu
traciunea pericranian. nlimea platoului poate fi reajustat prin adaus de acrilat autopolimerizabil cu
grosimea de 2 mm. Se pot utiliza, cu rezultate bune, aparatele bimaxilare, activatoarele elastice sau rigide.
Chateau indic purtarea aparatelor cte 12 ore pe zi i obligativitatea utilizrii lor n cursul meselor. Se
folosete aparatura fix n asociere cu dispozitivele de traciune extraoral sau cu elastice tip Clasa II sau III,
care dezvolt i o for vertical.
Tratamentul n ocluzia prbuit trebuie s fie predominant profilactic i precoce. Se va utiliza ntreaga gam
de menintoare de spaiu n perioada dentiiei temporare i a dentriei mixte. Tratamentul n dentiia
permanent la adolescent i adultul tnr se efectueaz prin mijloace protetice specifice.
Contenia
Durata i dispozitivele utilizate sunt cele din cadrul Claselor I, II sau III asociate cu ocluzie adnc.
Sindromul de inocluzie vertical
Definiie
Inocluzia vertical este un sindrom caracterizat de existena unor tulburri n plan vertical, reprezentate de
lipsa contactelor dintre cele dou iruri dentare antagoniste, conturate i extinse n mod variat. De cele mai
multe ori, anomalia se prezint sub forma unei entiti de sine stttor dar cu etiologie i evoluie foarte variate
i, ca atare, beneficiaz de posibiliti de tratament extrem de diversificate.
Inocluzia vertical frontal
coala francez, reprezentat de Izard i Chateau, considernd anomaliile dento-maxilare ca tulburri de
dezvoltare neproporionale la nivelul celor 3 segmente ale aparatului dento-maxilar (maxilare, alveole, dini),
mparte factorii cauzali n factori ereditari, factori congenitali, factori generali, factori funcionali, factori locali.
Pentru nelegerea felului n care se instaleaz tulburrile caracteristice ocluziei deschise, este necesar analiza
amnunit a fiecrei categorii de factori, dup cum urmeaz: factorii genetici, factorii dismetabolici, factorii
funcionali, tulburrile locale, factorii iatrogeni.
Factorii genetici
Factorii genetici incriminai n instalarea anomaliei au fost cercetai de Schwarz i Korkhaus prin studii efectuate pe gemeni, considerndu-se c transmiterea genetic poate interesa mrimea maxilarelor, o anumit disproporie ntre mrimea limbii i spaiul ei funcional i existena unui anumit tip de rotaie a maxilarelor. Se
descriu astfel aceleai forme de anomalii la membrii unei familii.
Deficienele n dezvoltarea vertical a feei se mai pot datora i unei neconcordane ntre tiparul erupiei
dentare, gradul i direcia creterii condiliene ct i gradului i sensului rotaiei maxilarelor; aceste elemente, de
cele mai multe ori, se pot compensa reciproc i pot duce la instalarea unor condiii normale.Posibilitile de
compensare nu sunt ntotdeauna eficiente, iar insuficiena mecanismelor adaptative poate permite instalarea
unor dizarmonii n plan vertical evidente n tipul de ocluzie i de fa hiperdivergent (tipar hiperdivergent).
Astfel, cazurile de rotaie posterioar a mandibulei, ca rezultat al unei dezvoltri limitate n nlimea ramului
ascendent mandibular, pot fi accentuate de poziiile posterioar i inferioar ale molarului de 6 ani superior,
avnd ca rezultat final instalarea unei ocluzii deschise.
Relaiile ocluzale normale sunt tulburate n momentul n care se produce o inversare a tiparului rotaiei
mandibulare n direcie posterioar fa de creterea n acelai sens a condilului, condiie pentru care erupia
dinilor frontali nu mai poate compensa spaiul format ntre cele dou maxilare, iar aciunea limbii agraveaz i
mai mult decalajul.
Aciunea factorului genetic este evident n unele boli genetice, cum sunt sindromul Down i unele craniosinostoze.
Sindromul Down este o anomalie autosomal de numr, caracterizat prin supradozaj genetic la care, pe lng
deficienele de dezvoltare psihic i somatic, apar i tulburri n dezvoltarea bazei craniului, reprezentate de un
deficit de cretere localizat la nivelul planumului. Aceasta determin instalarea unui deficit de dezvoltare a
maxilarului superior, interesnd n mod special sectorul anterior care este scurtat i care atrage dup sine apa-

riia ocluziei deschise. De asemenea, anomalia este agravat i de tulburrile asociate reprezentate de
microdonie, macroglosie, nsoite de disfuncii respiratorii, deglutiie infantil, disfuncii fonetice i hipotonie
muscular generalizat, afectnd muchii orofaciali, respectiv orbicularul buzelor, musculatura mimicii i a
limbii.
Unele condrodistrofii, caracterizate prin transmiterea autozomal dominant cu caracter zamiliai, prezint
inframicrognaia maxilarului superior i scurtarea ramului orizontal al mandibulei. Datorit obliterrii precoce a
sistemului sutural coronarian i lambdoidian, se produc tulburri de cretere la nivelul sincondrozelor, de la
baza craniului i a celor dou maxilare. Sutura coronar afecteaz astfel sincondroza intrasfenoidal t sfenoetmoidal, reducnd creterea planu-mului, a orbitei i a poriunii superioare a maxilarului superior.
Sutura lambdoid determin, prin nchidere precoce, dezvoltarea insuficient a regiunii occipitale, astfel nct
clivusul este redus i unghiul foramenial micorat.
n aceste condiii, ocluzia deschis frontal se datoreaz rotaiei posterioare a mandibulei i scurtrii ramului
ascendent. La tulburarea ocluzal contribuie i lipsa de dezvoltare a maxilarului superior.

5.Examenul clinic ortodontic. Examenul general, facial, endo-oral.


Examenul fotostatic.
Examenul clinic ortodontic al unui subiect cu anomalie dento - maxilar ncepe cu anamnez i examenul
general, pentru a cunoaterea motivele prezentrii i reactivitii copilului n perioada de tratament.
1.Evaluarea subiectului
Evaluarea personalitii subiectului ofer date asupra disponibilitilor sale de colaborare cu medicul. Cuplul
medic -- pacient solicit o oarecare legtur de simpatie pentru angajarea unei confiane mutuale a terapeuticii.
Cooperarea este direct legat de factorii psihologici de personalitate ai subiectului.
Evaluarea nivelului mental vizeaz aprecierea inteligenei subiectului n vederea cunoaterii atitudinilor sale
comportamentale. Familia, educatorii, psihiatrii sau psihologii pot s-i aduc contribuia la cunoaterea
individual a subiectului i, n principal, la dezvoltarea psihica a acestuia conform vrstei (H.G. Gough i A.B.
Heibrun).
Evaluarea dezvoltrii somatice presupune msurarea taliei, a greutii i efectuarea examenului general.
Acestea permit stabilirea tipurilor constituionale. Sheldon descrie urmtoarele tipuri constituionale:
- tipul constituional endomorf: subiecii sunt grai, scunzi, cu membrele scurte, gt scurt, musculatur
hipotona, fa lat (feuriprosopie), oval sau pentagonal, scund, arcadele alveolare sunt late (curistafilie)
i mari, cu dinii mari, iar structura osoas biochimic este carbocalcic sau fluorocalcic. Accept
tratamentele ortodontice, fr ns a urma cu regularitate edinele de control periodic;
- tipul constituional mezomorf (atletic): subecii au nlime medie, cu umerii lai, musculatura puternic,
cu faa coluroas, pentagonal cu baza n jos la sexul masculin i oval la sexul feminin, de mrime medie.
Arcadele alveolare i dentare sunt proporional dezvoltate (mezostafiline). Colaboreaz bine cu ortodontul,
urmnd cu regularitate edinele de tratament.
- tipul constituional ectomorf se caracterizeaz prin talie nalt, membre lungi, faa nalt
(hiperleptoprosopie), alungit (dolicoprosopie), capul alungit antero-posterior, musculatur hipoton.
Conturul facial este oval sau pentagonal, arcadele alveolare sunt alungite i nguste. Sunt buni colaboratori
n perioada de tratament.
Examenul clinic de specialitate urmrete stabilirea unui diagnostic morfologic, funcional i etiologic, a
limitelor de variabilitate normal a dimensiunilor elementelor aparatului dento-maxilar, a ritmului lor de
dezvoltare i a capacitii de adaptare a arcadelor alveolo-dentare la desfurarea funciilor i stimularea
structurilor parodontaie.

2.Anamneza
*Motivaia prezentrii:
1. afeciuni ale dinilor, parodoniului, mucoasei orale;
2. leziuni traumatice ale prilor moi, dinilor, maxilarelor;
3. tulburri fizionomice, de masticaie i de fonaie.
*Antecedentele heredo-colaterale:
1 .boli metabolice (rahitism, diabet, carene vitaminice);
2. boli transmisibile ereditar, cu caracter dominant sau recesiv: irognaie mandibular, anomalii dentare
de volum (macrodenia, nicrodenia), ocluzie adnc acoperit;
3. boli genetice autosomale sau gonosomiale;
4. boli generale ale mamei n perioada de graviditate: afeciuni infecto-contagioase, toxicoze,
avitaminoze.
*Antecedentele personale generale:
1. naterea: la termen, prematur, dac a fost eutocic sau distocic
(aplicarea forcepsului, cezarian);
2. alimentaia:
- natural (la sn) pn la 3-4 luni;
- artificial (cu biberonul sau cu linguria);
- mixt;
3. bolile din perioada copilriei:
- boli infecto-contagioase: ( eruptive, virotice, hepatite);
- boli de nutriie: (dispepsii, distrofii, alergii);
- boli metabolice: (rahitism, avitaminoze, diabet);
- boli generale: (respiratorii, cardiace, digestive, renale).
(n caz de tulburri respiratorii, se va preciza tipul respirrii n timpul somnului (normal, oral, mixt); de
asemenea, antecedentele de adenoectomie sau amigdalectomie.)
4. obiceiurile vicioase:
- suptul degetelor (police, index), buzei inferioare, vrfului limbii, diferitelor obiecte;
- interpoziie de deget, limb, buz, diferite obiecte (n mod normal, nu se interpune nimic ntre
dinii n repaus);
- masticaia:
1) ritmul: normal, lene, grbit;
2) eficien: bun, normal, redus;
- deglutiia: palatal, infantil, normal, sublinguai,
- atitudini posturale:
1) n timpul diferitor activitii: sprijinirea brbiei cu mna, sprijinirea obrazului
n pumn;
2) n timpul somnului; capul n hiperflexie sau hiperextensie, ticul de
propulsie al mandibulei.
*Antecedente personale stomatologice:
1. aprecierea erupiei dinilor temporari i permaneni (normal, rapid sau ntrziat);
2. starea de sntate a dinilor temporari i permaneni, prezena cariilor dentare simple i complicate;
3. pierderea precoce a dinilor temporari;
4. prezena unor tratamente odontale i ortodontice i rezultatele obinute.
3.Examenul clinic facial
Examenul clinic specializat cuprinde:
I. structurile cranio-faciale;
II. prile moi;
III. ocluzia dentar.

3.1.Examenul cranio-facial
Formele craniului i ale scheletului facial sunt exprimate cantitativ cu ajutorul indexului de
lungime/lime.
Indexul de lungime/lime al craniului se bazeaz pe estimarea antropometric a lrgimii maxime i a
lungimii maxime ale craniului:
lrgimea maxim
l=

x 100
lungimea maxim

Clasificarea tipurilor de craniu:


* dolicocefal (craniu lung); x-75,9;
* mezocefal (76,0-80,9);
* brahycefal (craniu scurt, 81 85,5);
* hiperbrachycefal (85,5).
Indexul morfologic facial:
nlimea facial
l=

x 100
laimea bizigomatic

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Clasificarea tipurilor faciale


tip caucazian sau mediterane: cu nfiarea larg i
tip nordic: cu faa alungit i ngust;
tip asiatic: cu pomeii largi i plai;
tip negroid: cu buzele groase i protrusive;
hipereuriprosop, euriprosop: fa scurt (x - 78,9
mezoprosop:
fa medie
(84,0 - 87,9)
leptoprosop, hiperleptoprosop: fa lung (88 - 82,9

tendin la brahygnaie;

79-83,9)
93-x)

Integritatea prilor osoase este evideniat prin palpare.


Integritatea prilor moi: aspect, coloraie, prezentare topografic.
Simetria facial. se apreciaz n funcie de planul median, ce traverseaz nasion, naso-spinalis i
gnation, i de perpendicularele pe acesta, care trec prin nasion, naso-spinalis, comisurile labiale, gnathion, i
sunt paralele ntre ele, iar etajele - egale. Putem ntlni asimetrii faciale, cu devierea mandibulei spre stnga sau
spre dreapta, poziie relativ n raport cu planul sagital median al simfizei.
Egalitatea etajelor. n mod normal, etajul mijlociu i cel inferior sunt egale. Modificri dimensionale
apar la nivelul etajului inferior: mrirea etajului n prognaiile mandibulare anatomice, ocluziile deschise
anatomice i reducerea lui n ocluziile adnci acoperite.
Forma frontalului i a nasului influeneaz linia de profil. Configuraia frontalului este genetic i etnic
determinat i variaz n funcie de vrst i sex. Frontalul poate fi definit ca ngust sau larg, plat sau
bombat.

La examinarea nasului ne intereseaz stadiul de maturaie (nas infantil, nas adult), nlimea nasului,
lrgimea bazei, dimensiunea i simetria narinelor.
Examenul buzelor: grosimea buzelor, nlimea lor, starea tonusului; i poziia lor n stare de repaus (n
contact labial, inocluzie labial), anul labio-mentonier, raportul buzelor cu dinii n repaus i n timpul
sursului, lrgirea fantei labiale.
Examenul mentonului: configuraia mentonului depinde de structura osoas subiacent, de grosimea
prilor moi i de tonicitatea muscular. Lrgimea mentonului i dezvoltarea vertical a acestuia prezint
un interes deosebit n ortopedia dento-facial. Un exces de nlime a mentonului antreneaz modificri ale
poziiei labiale inferioare i ale ocluziei labiale.
Profilul feei se apreciaz n funcie de linia de profil ce trece prin nasion (N), naso-spinalis anterior
(Nsa) i pogonion (Pg). n mod normal aceast linie este dreapt - profil drept. Cnd linia prezint convexitate
(gnathionul, este retropulsat), profilul este convex, iar cnd gnationul are poziie anterioar profilul este concav.
Examenul articulaiei temporo-mandibulare: scopul examenului este punerea n eviden a triadei
simptomatice (Rakosi): cracmente sau crepitaii, durere, tulburri funcionale, n cazul tulburrilor articulare,
prin palparea articulaiilor temporo-mandibulare n timpul micrilor de deschidere a cavitii orale se
evideniaz: durere la presiune, mobilitatea condililor (simetric, asimetric), durere la palparea muchiului
pterigoidian extern. O durere bilateral la presiune este semnul unei tulburri articulare iniiale.
Se analizeaz:
* deschiderea cavitii orale: normal (3-5cm), limitat (sub 3 cm; determinat de trismus,
constricie, anchiloz) i exagerat, adic mai mare de 5 cm (n laxitatea capsular);
* excursia mentonului la deschiderea i nchiderea cavitii orale, care n mod normal se realizeaz
n form de arc de cerc n plan mediosagital. La subiecii cu tulburri de articulaie dentar,
micrile anormale sunt expresia asincronismului contraciei musculare cu coincidena curbelor
de deschidere i nchidere i apariia micrilor n zigzag ale mandibulei, cu deviaii tipice n form
de C sau S.
Examenul radiologic al articulaiei temporo-mandibulare precizeaz:
- poziia condililor n raport cu cavitatea glenoid;
- lrgimea liniei articulare;
- modificrile de form i structur ale condilului i cavitii glenoide.
Examenul ganglionilor cervico-faciali: prin metoda palpatorie se evideniaz ganglionii mentonieri,
submaxilari, latero-cervicali, analizndu-se numrul, dimensiunea ( mari, medii, mici, (nepalpabili), consistena
(moale, dur sau renitent), sensibilitatea la presiune, mobilitatea sau aderena ia structurile vecine.
3.2. Examenul endo-oral
Examenului clinic se supun:
(limba), ocluzia.

arcadele dentare,

arcadele alveolare, parodoniului, prile moi

Analiza dinilor n cadrul arcadelor dentare


prezena sau absena anormal a dinilor;
mrimea, forma, culoarea i calitatea dinilor;
cariile dentare, distrofiile i displaziile prezente, cu precizarea localizrii lor topografice;
secvenele i direcia de erupie, vrsta dentar;
anomaliile dentare izolate sau de grup n cele 3 planuti ale spaiului:
a.
b.
c.

sagital: mezio - sau distopoziii;


transversal: vestibulopoziie sau oropoziie;
vertical: infra - sau suprapoziie, rotaii dentare;

uzura dentar sub dou forme clinice:


a.abraziunea dinilor;
b.atriia dinilor;
anomaliile de sediu: ectopia dentar, incluzia dentar, transpoziia dentar, heterotopia.
Analiza arcadelor alveolare

*Forma arcadelor alveolare:


- n dentiia temporar -- form de semicerc;
- n dentiia mixt sau definitiv predomin forma de parabol la arcada superioar i de semielips la
arcada inferioar,
*Simetria arcadelor n raport cu planul mediosagital. Arcadele pot fi simetrice sau asimetrice.
*Adncimea i forma bolii palatine: forma bolii poate fi arcuit, cu adncime medie sau mare
(ogival, gotic). Prezena torusului palatin pe linia median cu dou firide paramediane n
compresiunile de maxilar.
La subiecii cu anomalii dento-maxilare, forma arcadelor alveolo-dentare se poate modifica:
- arcada n V" -- compresiune localizat la nivelul caninilor;
- arcada n omega" compresiune la nivelul premolarilor;
- arcada n U" -- compresiune la nivelul molarilor;
- arcada n trapez", cnd exist o turtire a arcului frontal;
- arcad n M", -- cnd exist o ectopie bilateral de canini i o nghesuire dentar frontal (fig.1).

Fig.1. Forme anormale de arcad alveolar.


Interpretarea fotografiei
Interpretarea fotografiei n norma frontal se traseaz pe fotografie linia median, unind punctele nasion
(N), naso-spinalis anterior (Nsa) i pogonion (Pg), i se prelungete pn la trichion (Tr) i gnation (Gn). Linia
median trebuie s fie vertical.

Fig.2
Prin

.Examen fotostatic: norm frontal.

trichion (Tr), ophrion (Oph), nasion (N), naso-spinalis anterior


(Nsa)
i
gnathion (Gn). Se traseaz cte o perpendicular pe linia median,
rezultnd trei etaje, care n mod normal sunt egale (fig.2):
I. etajul frontal (Tr-Oph);
II. etajul nazal (mijlociu) ( Oph-Nsa);
III. etajul oral (inferior) (Nsa-Gn).

n cazul simetriei etajelor, aceste perpendiculare sunt paralele ntre ele. Se analizeaz:
- verticalitatea liniei mediane;
- dimensiunea facial vertical i egalitatea etajelor faciale;
- raporturile dintre diferite pri moi (nchiderea labial);
- aspectul elementelor anatomice.
n cadrul anomaliilor dento-maxilare se pot ntlni:
o linia median nu este vertical; ea deviaz spre stnga sau spre dreapta;
o punctul nazo-spinalis deviaz spre zona hipotrofiat sau spre zona opus hipertrofiei;
o punctele pogonion i gnation deviaz de partea anomaliei.
n cazul asimetriei faciale, linia ce unete naso-spinalis anterior i pogonion face un unghi de mrime
variabil, fa de linia median.
Putem s constatm i inegalitatea etajelor, n special a etajelor mijlociu i inferior. Cele mai frecvente
modificri le ntlnim n etajul inferior:
- mrirea etajului n prognaiile mandibulare anatomice, ocluziile deschise anatomice (rahitism);
- reducerea etajului n ocluziile adnci.
Interpretarea fotografiei de profil
Se folosete metoda cefalometric de interpretare dup Simon, Dreyfus, Schwarz.
Se traseaz 3 planuri de referin:
I. planul orizontal de la Frankfurt, de la conductul auditiv extern (auriculare) (Au) la punctul cel mai
inferior al orbitei (Or);
II. planul naso-frontal al lui Dreyfus, din nasion perpendicular pe planul de la Frankfurt;
III. planul orbito-frontalal al lui Simon, din orbitale perpendicular pe planul orizontal de la Frankfurt.
Spaiul dintre cele dou verticale constituie cmpul facial de profil (KFP), iar distana ntre cele dou
verticale este de 13-14 mm la copil i de 15 -- 17mm la adult. (fig.3)

Fig.3 . Examen fotostatic.


Acest spaiu este mprit de dou drepte verticale, paralele ntre ele, n 3 poriuni (zone).
ntr-un profil ideal, punctul subnazal se situeaz pe verticala ce trece prin nasion, pogonionul cutanat se
gsete la mijlocul cmpului de profil, iar gnathionul cutanat se gsete naintea planului orbitar al lui Simon
(Rakosi).
n funcie de poziia punctului naso-spinalis anterior n raport cu planul nazo-frontal al lui Dreyfus
exist trei tipuri de profil (fig. 4.):
1.profil drept;
2.profil nainte (convex);
3.profil retras (concav).

Fig. 4. Tipurile de profil facial.


De asemena, analiznd poziia punctului pogonion cutanat n raport cu punctul naso-spinalis anterior, n
cadrul tipurilor de profil, distingem dou subdiviziuni, n funcie de poziia (anterioar sau posterioar) a
pogonionului cutanat. Din combinarea lor rezult 9 tipuri de profil. (fig.5).

Fig. 5. Tipurile de profil facial.


Pentru
a
aprecia
proeminena
mentonului
fa
de
buza
superioar,
Schwarz
(1953)
introduce
tangenta
gurii
i
anume
dreapta
ce
unete
pogonionul
cu
naso-spinalis
anterior,
formnd
cu
planul
nazo-frontal
un
unghi
de
10.
Acest
unghi
crete
n
retrognaiile
mandibulare
(profil
convex)
i
scade
sub
aceast
valoare
n
prognaiile
mandibulare
(profil
concav).
Exist posibilitatea de apreciere a dimensiunii verticale a zonelor nazal, alveolo-maxilara i alveolomandibular. Pe fotografia de profil, din punctul auriculare se trimit raze ce trec prin nasion (N), proeminena
lobului nazal (Prn), tuberculul labial superior (LS) i pogonion (Pg). (fig.6.).

Fig. 6. Metoda radial de interpretare a fotografiei de profil.


Se delimiteaz 4 unghiuri cu urmtoarele valori:

1.
2.
3.
4.

unghiul nazal ntre 20 i 27;


unghiul maxilar -- ntre 12 i 17;
unghiul mandibular -- ntre 14-20;
unghiul nasion -- auriculare -- pogonion apreciaz deschiderea profilului ntre nasion i pogonion i
variaz ntre 47 i 62 (Peck).

3. Examinarea convexitii profilului


Convexitatea profilului fr nas a fost propus de Subtelny i este reprezentat de unghiul format ntre
prelungirea dreptei ce unete punctele glabella (G) i subnazale cu dreapta subnazale - pogonion (Pg) i are o
valoare medie de 13,1 5,75. Acest unghi se reduce n perioada de cretere. (fig. 7)

Fig. 7.Examinarea convexitii profilului (Metoda Subtelny).


Convexitatea total de profil, lundu-se n consideraie i nu este reprezentat de unghiul format ntre
prelungirea dreptei G (gabe Pn (pronasal) i dreapta Pg - Pn i are o valoare medie de 43,8+ 6,3
Protruzia labal superioar este distana n milimetri dintre (punctul labial superior i punctul cel
mai anterior al buzei superioare planul estetic Pg - Pn. (R.M. Rich). Valoarea medie este de 2,7 mm 2 la
vrsta de 9 ani. Distana crete odat cu vrsta, pentru c profilul devine mai retrus n timpul creterii. (fig.8)

Fig. 8. Protruzie labial: a superioar; b inferioar.

b
Protruzia labial inferioar este distana dintre Li (punctul labial inferior -- punctul cel mai anterior al
buzei inferioare) i planul estetic. Valoarea medie este de 2 mm 2 mm i crete odat cu vrsta.
Holdaway utilizeaz o linie de armonie, unind punctele Pg i UL (punctul extrem al buzei superioare).
n mod normal aceast linie trebuie s fie la o distan de 5 mm fa de punctul subnazal. De asemenea, un
unghi H cu linia N-B i are o valoare minim de 0D-2C. (fig. 9.)

Fig. 9. Liniile de profil Holdaway i Steiner.


Linia estetica S" este trasat de Steiner i unete pur pogonion cutanat cu poriunea mijlocie a
aripioarei nazale. n mod normal buza superioar i cea inferioar sunt tangente la aceast linie.
Valorile pot fi pozitive sau negative, n funcie de forma anomalii.
Pentru determinarea aspectului profilului, se traseaz dou linii: o linie ce unete punctul glabella cu
marginea liber a buzei superioare i cealalt linie unete marginea liber a buzei superioare cu pogonion
cutanat.
Dac cele dou linii realizeaz o dreapt vertical, profilul este drept. Cnd ntre ele se formeaz un
unghi, profilul este modificat: dac unghiul este cu deschidere posterioar (napoi), profilul este convex, iar
dac unghiul este cu deschidere anterioar (nainte), profilul este concave.
Linia profilului influeneaz fizionomia. Ea nu corespunde ntotdeauna cu proiecia pieselor osoase
subiacente.
Pentru un studiu mai amnunit se recomand s fie analizate:
- estetica profilului cutanat;
- estetica sursului;
- clasificarea profilului labial;
- modificrile profilului n timpul creterii;
- modificrile profilului dup un tratament ortodontic.
n timpul sursului, poziia cea mai armonioas pare s fie simetria dintre curba marginilor incisivilor
superiori i curba prii superioare a buzei inferioare. Sursul cel mai plcut nu descoper dect gingia liber a
incisivilor superiori. Un practician complet n ortodonie trebuie s posede sau s cultive un oarecare sim
estetic, care s in de criteriile estetice contemporane.

6. Analiza modelului de studiu n ortodonie.Aprecierea dezvoltrii arcadelor


dento-alveolare, Metode de apreciere a deplasrii meziale a dinilor
Diversitate anomaliilor dento-maxilare necesit n cadrul diagnosticului, pe lng examenul clinic i cel
radiologc al arcadelor alveo-dentare, i analiza modelului de studiu. Confecionarea modelelor este o etap
deosebit de important n diagnosticul anomaliilor dento-maxilare, deoarece se pot aprecia corect, din punct de
vedere dimensional, dezvoltarea arcadelor alveo-dentare i ocluzia dentar.
Etapele realizrii modelului de studiu:
- selectarea i pregtirea portamprentei;
- tehnica amprentrii;
- examinarea amprentei;
- nregistrarea ocluziei dentare;
- turnarea amprentei;
- fasonarea soclului modelului;
- finisarea modelelor;
- conservarea modelelor.
Examenul modelelor permite analiza, n cele trei sensuri ale spaiului, a relaiilor arcadelor n
intercuspidare maxim, n absena pacientului, i ne ajut s efectum msurtori pe arcadele dentare, n
vederea stabilirii unui diagnostic i a unui plan de tratament ortodonic.

Modelele sunt orientate pentru analiz n cele trei planuri ale spaiului (fig.1.):
- planul rafeului median;
- planul bituberozitar;
- planul ocluzal;
Studiul modelelor de ghips cuprinde analiza:
- statusului dentar;
- arcadelor alveolo-dentare;
- raportului static al ocluziei.

Fig.1
Analiza statusului dentar
Analiza statusului dentar se refer la aprecierea individuala a dinilor temporari i permaneni prezeni pe
arcad la data examinrii. Se vor face aprecieri privind stabilirea vrstei dentare n legtur cu cronologia de
erupie. n funcie de vrsta civil a subiectului, erupia poate fi apreciat ca; normal, precoce, ntrziat.
Analiza anomaliilor dentare izolate i de grup cuprinde:
Anomaliile de numr.
Numrul dinilor prezeni pe arcad i eventualele anomalii ce pot fi descoperite dup efectuarea examenului
radiografic. pot fi:
- dini supranumerari: ( meziodens);
- anodonii de incisivi laterali superiori, de incisivi centrali inferiori i premolari 2 inferiori i superiori.
Anodoniile pot fi pariale i totale, primare i secundare.
Anomaliile de volum:
Macro - i microdenia se apreciaz prin msurarea diametrelor mezio-distale ale dinilor, acceptndu-se
diferite limite de variabilitate. Cnd valoarea SI (cei 4 incisivi superiori) este cuprins ntre 27 i 34 mm,
considerm c exist o situaie normal. Sub valoarea de 27 mm avem microdenie, peste 34 mm, -macrodenie. nlimea incisivilor superiori i inferiori se stabilete prin msurarea feelor vestibulare, de la
marginea incizal pn la coletul dinilor. Pot fi dini: nalii (leptodenie) i dini scunzi (brachidenie).
Anomaliile de form a dinilor.
Se analizeaz forma dinilor, prezena cuspizilor dentari, dimensiunea i simetria acestora, gradul uzurii
dentare (atriie, abraziune), forma incisivilor superiori, prezena dinilor conici (incisiv lateral superior), dini
,,en pelle (forma adncit a feei palatinale a incisivilor centrali superiori), dini baroc (dini multicuspidai)
sau dezvoltarea exagerat a cingulumului.
Anomaliile n structura morfologic a dinilor se refer la hipoplaziile dentare i la formele variate de
carii dentare. Se completeaz cu examenul clinic intra-oral al subiectului.
Anomaliile de poziie a dinilor
n mod normal, unghiul pe care-l fac axele incisivilor centrali superiori sau inferiori cu perpendiculara
dus din planul ocluzal la faa distal a acestor dini este de 15 pentru cei superiori i de 5 pentru inferiori.
Axele caninilor, premolarilor i molarilor formeaz cu perpendiculara dus din planul ocluzal la faa palatinal
sau lingual a acestora un unghi de 5.
Poziiile conform clasificrii lui Lischer: putem s definim:
- poziia mezial sau distal;
- linguo sau vestibulo- poziia;
- infra sau suprapoziia;

- versia sau rotaia;


- transpoziia.
Anomaliile de sediu
n aceast categorie sunt cuprinse:
- ectopia dentar;
- incluzia dentar;
- transpoziia;
- heterotopia.
Analiza arcadelor alveolo-dentare
n dentiia temporar, forma arcadelor este n general semicircular i se modific n momentul apariiei pe
arcad a dinilor permaneni. Arcada dinilor permaneni este semieliptic inferior i parabolic superior. n
cadrul anomaliilor dento-rnaxilare, forma arcadelor se poate modifica n funcie de tulburrile de cretere i
dezvoltare, n corelaie cu malpoziiile dentare.
n mod anormal, arcadele alveolo-dentare pot fi n ,,V (compresiune la nivelul caninilor), n ,,lir
(compresiunea la nivelul premolarilor}, n ,,U compresiune n regiunea molarilor, "de trapez", sau n ,,M n
diferite forme de anomalii cu nghesuire dentar (anomalii cls. II2 Angle, ocluzii adnci acoperite).
De asemenea se examineaz alinierea dinilor pe arcad, stabilirea punctelor de contact interdentare i forma
arcuit a arcadei alveolo-dentare. Pentru analiz se utilizeaz o serie de instrumente: (fig. 2.).
I. ortometru;
II. simetroscop;
III. compasul comparator;
IV. compas tridimensional.

Simetria arcadelor alveolo-dentare


Pentru aprecierea simetriei arcadelor se traseaz planul mediosagital:
la arcada superioar - se traseaz pe bolta palatin de-a lungul rafeului median, de la a doua
pereche de rugi palatine la limita dintre palatul dur i palatal moale;

la arcada inferioar, linia median este marcat de prelungirea trenului sublingual.


Pentru fiecare arcad punctele de referin ale fiecrei hemiarcade. La arcada superioar aprecierea
simetriei se face la nivelul premolarilor 1 n mijlocul anului intercuspidian, iar la molarii 1 permaneni -n foseta cenral. La mandibul, aprecierea se face la nivelul punctelor de contact interpremolare n
poriunea vestibular, iar la nivelul molarilor 1 permaneni la cuspidul centro-vestibular.
Din punctele de referin se traseaz perpendiculare pe planul median i, cu ajutorul simetroscopului
Schwarz se apreciaz simetria prin msurtorile la cele dou hemiarcade. Variaii de 1-2 mm sunt
considerate normale (fig.3.).
Fig. 3. Aprecierea simetriei
arcadelor alveolo-dentare cu
ajutorul simetroscopuiui.

Adncimea bolii palatine i nlimea palatului


Bolta palatin este o structur osoas ,,arcuit, care unete cele dou arcade alveolo-dentare, cu rol
important n dezvoltarea sagitale i transversal a maxilarului, prin activitatea suturilor.
Adncimea bolii palatine se msoar cu ajutorul compasului Korkhaus, sau cu ajutorul
palatomelrului Martin, de la nivelul punctelor endomolare situate la intersecia crestei alveolare de pe faa
palatinal cu o dreapt ce trece de la baza cuspidului mezio-palatinal al molarului 1 permanent, pn la
ntlnirea tijei verticale cu bolta palatin. n mod normal, ea are 10 mm. (bolt medie). Dac depete 10
mm, bolta este ogival sau foarte adnc (bolta gotic cu sau fr prezena torusului palatin); sub 8 mm,
bolta este plan.
n bolta adnc consecutiv endoalveolodeniilor superioare putem ntlni firide laterale i o creast
mediosagital (torusul palatin).
nlimea palatului este definit ca lungimea perpendicularei pe rafeul median ce pleac de la
suprafaa palatinal a planului ocluzal, dreapta fiind lrgimea posterioar a arcadei la nivelul M1
permanent (Korkhaus).
Indicele de nlime palatin = nlimea palatin x 100
lungimea posterioar a arcadei
Valoarea medie a acestui indice este de 42%. Valoarea crete cnd palatul este mai adnc, prin
nedezvoltarea transversal a maxilarului, i se reduce cnd palatul este mai plat.
n ortodonie, pentru aprecierea dimensiunilor arcadelor alveolare i dentare sunt 3 categorii de
indici:
A. Indicii dento-alveolari (indicii Iui Pont)
Aprecierea dimensiunii arcadelor alveolare n lungime i lime se realizeaz n funcie de suma
diametrelor mezio-distale ale celor 4 incisivi superiori. Pentru analiz aceast valoare trebuie s fie
cuprins ntre 27 i -34 mm.
Limea arcadelor se msoar:
* la maxilar:
- limea la nivelul premolarilor 1 -- de la mijlocul anului intercuspidian S, D;
limea
la
nivelul
molarilor -de
la
foseta
central a molarilor 1 permaneni S, D;
* la mandibul:

limea
premolar
-de
la
poriunea
vestibular
a punctelor de contact interpremolare S, D.
- limea molar -- de la vrful cuspidului mediovestibular al molarului 1 permanent.
Valorile obinute sunt apreciate n funcie de valorile calculate n Sistemul Internaional i considerate ca
valori normale pentru necesarul de spaiu.
IP = S1x100 sau S1 +S1 IM = S1 x 100 sau IP+IP
80
4
64

Indicele Korkhauz
Lungimea arcadelor se msoar la nivelul premolarilor i la nivelul molarilor pe linia median.
* La maxilar
- lungimea premolar (LP) se msoar de la prostion (Pr) pn la intersecia cu un plan care reprezint
limea premolar (la nivelul premolar 1);
- lungimea molar (LM) se msoar de la prostion (Pr) pn la intersecia cu un plan ce trece prin faa
mezial a celui mai distal molar 1 permanent (poziie normal pe arcada alveolar);
(Prostion -- punctul cel mai anterior pe arcada alveolar superioar, deasupra coletului incisivilor
centrali pe linia median).
LPM sup. = IP
2

LM sup. = S1 x 0,83 (constant)

* La mandibul:
- lungimea premolar se msoar de la infradentale pn la un plan ce trece prin punctele de contact
interpremolare (limea premolar);
- lungimea molar se msoar de la infradentale pn la un plan ce trece prin faa mezial a celui
mai distal molar 1 permanent (fig..4.)

Fig.4. Punctele de reper pentru analiz.


Valorile obinute sunt apreciate n funcie de valorile calculate i considerate ca valori normale.
Lpm inf. = LPM sup. -- 2 mm. (poziia punctului infradental este retras fa de punctul prostion din
cauza raporturilor de ocluzie).
Lm inf, = LM sup. -- 4 mm ( din cauza raporturilor de ocluzie normal la nivelul molarilor
permaneni).
n funcie de Sistemul Internaional, Pont a determinat valorile IP, IM (valori calculate) dup de
care se analizeaz valorile msurate.
Tab.1 Valoarea indicilor la arcada superioar (indicii Pont).
Suma incisivilor SI
28
28,5
29
29,5
30
30,5

IP/mm
35
35,5
36
37
37,5
38

IM/mm
44
44,5
45,3
46
46,8
47,6

31
31,5
32
32,5
33

39
39,5
40
40,5
41

47,4
49,2
50
50,8
51,5

Pentru aprecierea dimensiunilor, din valoarea calculat se scade valoarea msurat i se obine o
diferen, care poate avea valoare pozitiv sau negativ. Pentru lime:
IP cu valoare pozitiv-- arcad lrgit (exoalveolie);
IP cu valoare negativ -- arcad ngustat (endoalveolie);
IM cu valoare pozitiv -- arcad lrgit;
IM cu valoare negativ -- arcad ngustat.
Pentru lungime:
IP cu valoare pozitiv-- arcad alungit (proalveolie);
IP cu valoare negativ -- arcad scurtat (retroalveolie);
IM cu valoare pozitiv -- arcad alungit;
IM cu valoare negativ -- arcad scurtat.
Acest indice nu are valoare n caz de:
- mezializare - distalizare;
- vestibularizare - palatinizare a premolarilor i molarilor 1 permaneni;
- micro - i macrodenie;
- absenia a incisivilor superiori.
B. Indicii dento-dentari
Aprecierea dimensiunilor arcadelor dentare prin:
analiza Bolton;
analiza sectoarelor laterale dup Nance i Lundstrom;
determinarea perimetrului arcadei dentare (Rees).
C. Metodele de determinare a deplasrii meziale a dinilor
n diagnosticul difereniat n cazurile asimetriei fiziologice a arcadelor dentare i deplasrile meziale a
dinilor sunt folosite triunghiurile formate la maxilarul superior.
Latura principal este sutura median, cea de-a doua latur este perpendiculara cobort din punctele lui
Pont, cea de-a treia latur este trasat din punctul interincisiv, dup Fuss i dup Horoilkina; din mijlocul
papilei interincisive.
Dup Schmuth- deplasarea mezial a dinilor laterali se determin dup linia trasat pe cele mai
anterioare plici palatine care coincid cu cuspizii caninilor.n cazul n care linia coincide cu premolarii,
Schmuth consider c este prezent deplasarea mezial a dinilor laterali.