Sunteți pe pagina 1din 102

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR

COLECISTULUI I CILOR BILIARE

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
COLECISTULUI I CILOR BILIARE

Suferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem


de frecvente n practica medical curent,
ocupnd locul doi printre bolile digestive.
Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat n
mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de
factori:
tulburri anatomice (malformaii),
tulburri psiho-afective,
tulburri neuro-endocrine,
tulburri metabolice,
tulburri funcionale,
infecii, parazitoze.

ANAMNEZA
Vrsta
copii i tineri
malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliare
litiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de
bilirubinat de calciu).
aduli
colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i extrahepatice)
vrstnici
litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50 ani.
cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze
preexistente la vrste mai naintate.

ANAMNEZA
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat
de biliopatii (raportul F/B = 5/1).
Cauze:
constelaie hormonal urmnd cicluri
biologice mai lungi (pubertate - menarha menopauza) sau mai scurte (ciclul
menstrual, colecistopatiile avnd un caracter
recidivant "lunar").
gravitatea (multiparitatea) i alptarea
consumul de contraceptive orale
accelereaz litogeneza

ANAMNEZA
Antecedente Heredo-Colaterale
exist o ereditate litogena, cu agregare
familial n special a litiazei biliare la
femei, probabil prin tulburri n
metabolismul acizilor biliari i
colesterolului.

ANAMNEZA
Antecedente personale patologice

hepatita acut viral - dischinezia biliar posthepatitic.

infecii acute (febra tifoid, stri septice):colecistite acute, angiocolite


-boli litogene:

obezitatea

diabetul zaharat

ciroza hepatic

mixedemul

pancreatita

afeciunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbie

anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infeciile biliare, determin apariia litiazei


pigmentare.
-operaii litogene:

rezeciile gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staza biliar

rezeciile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari

colecistectomia pentru litiaza biliar:

litiaza coledocian cu calculi restani

sindrom postcolecistectomic
-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal
pot determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism
reflex pot evolua
cu dischenezii biliare.

ANAMNEZA
Condiii de via i de munc

Modul de via i obiceiurile alimentare au rol important n


apariia colecistopatiilor.

stresul, tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung


durat, tulburri de tip dischinetic.

alimentaia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreia


biliar) i colagoge (mresc contracia vezicului biliare),
contribuie la apariia colecistopatiilor.

Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal


(untura, glbenu de ou, smntna, frica, etc).

sedentarismul care alturi de obezitate alctuiesc aa-zisul


"complex al bunei stri" favorizeaz apariia litiazei biliare.

fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce


pot precipita apariia colicilor biliare

consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i


contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezint factori de
risc litogeni.

ANAMNEZA
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliar n colecistopatiile acute
litiazice, angiocolite.
insidios, cu evoluie latent, subclinic.
Suferina devine clinic manifest ntr-un
context etiopatogenic favorizant (factor
trigger: stress, abuz alimentar).
Se descrie i forma asimptomatic a litiazei
biliare, mai ales la persoanele vrstnice.

Simptome de ordin general


n colecistopatiile cronice se constat:
alterarea strii general caracterizat printr-un
sindrom neuro-asteniform
tulburri psihice: irascibilitate, scderea
randamentului intelectual, tulburri de somn
cefalee (migrena biliar), vertij.
n colecistopatiile acute:
alterarea rapid a strii generale cu frisoane,
febra, dispnee, tahicardie, sughi
apariia icterului n unele complicaii: (angiocolita,
colecistita acut, litiaza coledocian, pancreatita
acut) uneori nsoit de prurit.

Simptome de ordin local


Durerea biliar
cu debut i evoluia insidioas, cu caracter de
jen n hipocondrul drept, sunt ritmate de
alimentaie (prnz colecistochinetic), pot iradia
n epigastru omoplatul drept i insoesc de
obicei dischineziile biliare.
cu debut acut, paroxistic caracteriznd colica
biliar.
Colica biliar reprezint cea mai caracteristic
manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic
(litiaza vezicular, litiaza coledocian, i mai
rar n suferinele dischinetice de tip hiperton).

Caracterele semiologice ale


durerii biliare
Circumstane de apariie
factori favorizani:
modificri morfofuncionale ale arborelui biliar
vagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii, ntre orele
22-04.
factori declanatori:
stressurile negative
abuzuri alimentare: mese bogate n colecistochinetice
eforturi fizice, trepidaii
Premenstrual
Semne prodromale
Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedat de:
greuri, balonri, sensibilitate n hipocondrul drept.

Caracterele semiologice ale


durerii biliare
Localizarea durerii
In hipocondrul drept corespunztor punctului cistic i
mai rar n epigastru sau alte localizri atipice
(hipocondru stg., regiune lombar).
Iradierea durerii biliare
caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal
drept = localizare iniial) iradiaz posterior i
ascendent, spre regiunea interscapulovertebral,
umrul drept, partea dreapt a bazei gtului
(punctele frenice).
alte iradieri - n epigastru sugereaz inclavarea
calculului n cistic
n bar sugereaz asocierea unei pancreatite

Caracterele semiologice ale


durerii biliare
Caracterul durerii
Tensiune, ruptura, sfiere.
Intensitatea durerii
Nu este constant pe tot parcursul colicii: crete n
intensitate progresiv, atingnd un punct paroxistic, dup care
se menine n platou o perioad variabil de timp (ore, zile),
dup care dispare (dup antispastice sau spontan). Colica
biliar are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp.
Colica biliar poate acompania tabloul clinic al unor
complicaii uneori severe (icter mecanic, hidrops vezicular,
angiocolita, pancreatita acut, ileus vezicular, coleperitoneu).
Circumstane de ameliorare (dispariie)
administrarea de antispastice
aplicarea de cldur local

Caracterele semiologice ale


durerii biliare
Simptome de acompaniament
agitaie psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie
antalgic
frisoane, febra (39-40C) semnific complicaii de tip infecios
(colecistita acut, angiocolita)
astenie, transpiraii
greuri, vrsturi cu coninut alimentar i bilios care nu
linitesc bolnavul
meteorism abdominal prin ileus paralitic n formele violente
icterul
manifestri extradigestive:
tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,
insomnie
tulburri respiratorii: dispnee, sughi, tuse biliar (iritativ)
tulburri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaii, colaps
vascular n formele violente cu caracter subintrant.

Examenul clinic general


-Stare general influenat n: colica biliar sau complicaii ale
litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acut, coleperitoneu.
-Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea gsirii unei poziii
antalgice n colica biliar.
-Stare de nutriie

prevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz


apariia litiazei biliare

rar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor


complicaii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei
biliare.
-Faciesul

xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau


periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu colestaza, litiaza
coledocian, oddite sclerozante,

"masca biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie bruncenuie periorbitar, a nivelul pomeilor i brbiei la femeile


cu suferine biliare.

Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se
ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian,
hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz
prin:

urini hipercrome (colurice)

scaune decolorate (acolice)

sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterial,


creterea enzimelor de colestaz i bilirubinemiei predominent
conjugate (directe) iar n urin: sruri biliare prezente, urobilinogen
absent (obstrucie complet)

n obstruciile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom


vaterian) icterul poate lua o tent cenuiu-pmntie ("ICTER MELAS").

intensitatea i durata icterului sunt n funcie de natura i gradul


obstruciei (icter variabil, progresiv sau intermitent n litiaza
coledocian, oddita sclerozant). n litiaza coledocian icterul este
precedat de colic i asociat frecvent cu frisoane i febr
(angiocolita).

Febra

subfebriliti n colica biliar printr-un


mecanism vegetativ
febra cu valori mari (39-40) precedat
de frisoane este relevatoare pentru o
complicaie de tip infecios: colecistita
acut litiazic, angiocolita.
febra cu caracter septic (febra hectic)
poate aprea n strile septice cu punct
de plecare biliar (febra bilio-septic).

Examenul obiectiv al veziculei i cilor biliare

Inspecia hipocondrului drept


bombare a regiunii veziculei biliare ce evoc
prezena unui hidrops vezicular (prin inclavare n
canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei
tumori veziculare.
semne inflamatorii locale: roea, tumefacie,
infiltrarea tegumentelor (transformarea purulent a
colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)
cicatrice n hipocondrul drept (colecistectomie) la
un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom
postcolecistectomic, calculi restani n cile biliare.

Palparea
Este metoda de elecie n examenul obiectiv
al veziculei i cilor biliare extrahepatice.
Palparea se efectueaz n decubit dorsal,
decubit lateral stng n poziie eznd i
uneori n ortostatism.
Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.

Palparea superficial

Hiperestezia cutanat localizat sub


rebordul costal drept se ntinde de la
linia median peste hipocondrul drept
pn n regiunea lombar dreapt.
Rezistena muscular (aprare
muscular) n regiunea veziculei biliare
este dat de contractura reflex a
peretelui abdominal n colecistopatiile cu
reacie peritoneal.

Palparea punctelor dureroase


Anterioare
- punctul cistic este sensibil la palparea moderat n
colica biliar, colecistita acut litiazic
- punctul epigastric sensibil n colica biliar
- zona pancreatico-duodenal sensibil n litiaza
coledocian
- punctul frenic drept situat ntre cele 2 inserii
inferioare ale sternocleidomasteidianului drept.
Posterioare
- punctul scapular situat la vrful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale
vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

Puncte dureroase anterioare

Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy

Pacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii flectai,


minile pe lng corp, abdomenul relaxat;
Examinatorul plasat n dreapta pacientului, vrfurile
degetelor plasate la rebordul costal n dreptul punctului
cistic.
Pacientul este invitat s execute un inspir profund, timp
n care degetele examinatorului se insinueaz sub
rebordul costal exercitnd o presiune n sens dorsal i
proximal.
Colecistul este prins astfel ntre degetele palpatorii i
presiunea transmis ficatului de disfragm n timpul
inspirului.
Dac vezicula biliar este n suferin durerea va crete
n timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea
respiraiei)

Manevra Murphy

Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
plastronul colecistic - senzaie palpatoric
de mpstrare difuz a peretelui abdominal
la nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai
mare care se poate extinde lateral spre
epigastru i inferior spre flancul i fesa
iliac dreapt, cu delimitarea imprecis,
consecutiv unei inflamaii a esuturilor
pericolectice (colecistit acut cu
pericolecistit).

Palparea profund
vezicula biliar palpabil
-palparea n decubit dorsal: mono sau
bimanual) lund ca punct de reper
marginea inferioar a ficatului, invitm
pacientul s execute micri respiratorii
prifunde, colecistul se palpeaz n inspir
profund (cnd vezicula biliar coboar),
printr-o compresiune n mod progresiv a
peretelui abdominal

Palparea profund

Palparea profund

palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie


eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul
Chiray i Pavel: are ca obiectiv creterea
eficienei tehnicii de palpare a colecistului.
palparea veziculei biliare n poziia eznd: n
aceast poziie datorit flectrii coloanei
vertebrale, musculatura abdominal este complet
relaxat permind o palpare profund. Medicul
aezat posterior, cu mna dreapt cu degetele
flectate deprim peretele abdominal i palpeaz
n inspir faa inferioar a ficatului cu patul
colecistic.

Procedeul Chiray i Pavel

Vezicula biliar
palpabil

litiaza vezicular cu hidrocolecist,


volvusul veziculei biliare
neoplasmul veziculei biliare
obstrucia neoplazic a coledocului.
Vezicula biliar palpabil nsoit de icter
din obstrucia neoplazic a coledocului
poart numele de semnul Courvoiser Terrier.

Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar
utilizat n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare,
umplere, evacuare
prezena unor procese inflamatorii,
neoplazice, a diverselor cristale (colesterin,
bilirubinat de calciu), paraziilor n cile
biliare
secreia pancreasului exocrin

Ecografia abdominal

Ea poate fi practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul


colicii biliare pentru elucidarea cauzei.
Evideniaz litiaza vezicular, malformaiile sau neoplasmul vezicular,
d informaii privind cile biliare intra i extrahepatice, pancreas.
Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu
con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei bolnavului.
Inflamaia colecistului (colecistita) are drept corespondent creterea
grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut
aprnd aspectul de dublu contur al peretelui.
Inclavarea unui calcul n cistic nu n totdeauna vizualizabil ecografic
determin apariia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste
10 cm).
Cile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate.
Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putnduse msura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n
lumen cu con de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian.
Amputarea brusc a unui coledoc dilatat este sugestiv pentru
neoplasm de cap de pancreas.

Explorarea radiologic

Radiografia hepatobiliar pe gol - opaciti proiectate


corespunztor colecistului sau cilor biliare = calculi biliari
radioopaci.
Colecistografia oral (actualmente se utilizeaz foarte rar).
Se utilizeaz substae opace care se concentreaz n bil
(Razebil 50 mg/Kgc). Se examineaz detaliile anatomice,
prezena calculilor (opaci sau transpareni) n funcie de
evacuarea prin administrarea prnzului Boyden (prnz
colecistochinetic: ou, ciocolat, colecistokinin). La 30
minute dup acest prnz vezica biliar funcional i reduce
la jumtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare =
colecist exclus.
Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea
unei substane dee contrast iodate solubile, ce permite
opacifierea colecistului i cilor biliare independent de
prezena sau funcionalitatea vezicii biliare.

Explorarea radiologic

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se


efectueaz prin cateterizarea ampulei Vater pe cale
endoscopic i injectarea substanei de contrast, avnd
indicaii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).
Colangiografia intraoperatorie. Se practic pentru controlul
permeabilitii cilor biliare dup colecistectmie.
Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n
diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnic
asemntoare punciei - biopsie hepatic, injectnd
substana de contrast ntr-un canalicul biliar puncionat.
Scanningul radiologic: tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear, ofer informaii foarte
precise privind anatomia colecistului i cilor biliare.
Scanningul radioizotopic utilizeaz substane radioactive
ce se elimin rapid n bil TC99

Sindromul dispeptic
hepato-biliar
Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri
digestive, caracterizat prin:

localizarea acuzelor subiective n regiunea hipocondrului drept

dependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente


Pacienii prezint:

dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul drept

gust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie gazoas)

greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)

tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive


evacurii precipitate ale bilei).

Aceste simptome subiective sunt declanate n mod electiv de ingestia


alimentelor dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:

Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau


cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze)

Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastrodoudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite
cronice, frecvent asociate.

SEMIOLOGIA PANCREASULUI
particulariti legate de:
-localizarea anatomic profund (retroperitoneal)
dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor
i semnelor obiective;
-structura morfofuncional ce reunete 2
componente:
-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte
important n procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor
hormoni: insulina, glucagon, gastrin, somatostatin,
peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii
complexe n homeostazia ntregului organism;

ANAMNEZA
Vrsta
la copii
malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet

zaharat + steatoree cu debut de NN;


-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara
organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);
-pancreasul anular, pancreas divisum;
-chiste congenitale, fibroz chistic;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita
epidemic);

la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP);


-pancreatite cronice;
vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile
neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult;
cancere cu diferite localizri, putnd aprea frecvent i la
vrste tinere);

ANAMNEZA
Sexul

-pancreatite alcoolice la

-pancreatite biliare la

-pancreatite de sarcin (prin compresiunea uterului


gravid asociate i cu colestaza de sarcin);
A.H.C

factorii ereditari intervin mai rar n determinismul


suferinelor pancreasului exocrin;

malformaiile congenitale (agenezia pancreatic,


pancreasul anular)

fibroza chistic de pancreas are determinism


genetic RA = mucoviscidoza asociat cu BPCO
i anomalie sudoral;

ANAMNEZA
App

boli infecioase:

-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene :febr tifoid, holer;

-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar,


vezicular, coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale
sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele
hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent, datorit
factorului etiologic comun (etilismul i suferinele biliare secundare);
-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.
tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu
pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.
-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul
canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);

diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice sau


CC pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de
pancreatit

ANAMNEZA
I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:
brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a
lui Dieulafoy;
insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
C.V.M.
-alimentaia:
-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu
alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;
-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee

repetate pancreatit cronic;


-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;
-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;
-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;
-dup unele investigaii: ERCP;

Simptomatologie
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
durerea
tulburrile dispeptice
tulburrile tranzitului intestinal

DUREREA
n pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei
+ iritarea plexului solar

-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez, litiazic


sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu exces
de lipide) i abuz de buturi alcoolice;

-localizare n epigastru;

-iradiere caracteristic n bar transversal, cuprinznd


ntreg etajul abdominal superior de la un hipocondru la
cellalt, pn n loja renal, baza hemitoracelui i umrului
stng, sau posterioar spre coloana vertebral, regiunea
interscapulohumeral, cu caracter transfixiant ca o lovitur
de pumnal;

-intensitatea durerii = violen extrem = marea criz


abdominal hiperalgic sau marea dram pancreatic

DUREREA
n pancreatita cronic:
-durerea este localizat n epigastru i
periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a
imita periodicitatea din boala ulceroas caracter
postprandial net;
-iradiere posterioar sau n bar;
-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd
cu puseele de acutizri);
-n formele hiperalgice de pancreatit cronic,
durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile
cu tratament medicamentos;
-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice:
anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de
tranzit, diaree cu steatoree

DUREREA
n CC pancreatic:
Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate, acompaniindu-se
i de alte semne legate de localizarea
formaiunii tumorale i de tipul histologic
al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale
pancreasului endocrin);

DUREREA
n localizarea cefalic
-durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);

DUREREA
n localizarea corporeal
-durerile epigastrice au aspect de criz solar,
evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi
rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie
ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra
plexului solar) sindromul pancreatic-solar
(Chauffard);
-pacientul prezint anumite atitudini antalgice; mers
ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu
apsarea abdomenului;
-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat
invaziei metastatice hepatice sau compresiunii
CBP de ctre adenopatiile satelite din hilul hepatic;

DUREREA
n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant n
hipocondrul stng, cu iradiere la baza
hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural
bazal stng
-invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de
hipocondru stng;

DISPEPSIA PANCREATIC
-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic;
Caractere:
-apetit electiv pentru grsimi;
-greuri, vrsturi, eructaii;
-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide,
lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;
balonri;
ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei
secundare insuficienei pancreatice exocrine;

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

-diaree n pancreatita cronic;


-ileus
paretic (dinamic) din pancreatita acut;
-ileusul mecanic, meconial al NN cu

mucoviscidoz;

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic general
Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit
cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
Scdere ponderal caexie = ftizia
pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;

Examenul obiectiv
Tegumentele:
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie
generalizat) consecutiv sindromului
maldigestie/malabsorbie;
Icterul melas:

- neo de cap de pancreas;

-pancreatita cronic cefalic;


Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);
Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);
Edeme :

- careniale

- prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar

- ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal


sau HTP;

Examenul obiectiv local


INSPECIA

-bombri :
-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori

voluminoase, colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);


-generalizate :

-meteorism (ileus pancreatic);


-ascit :
-carcinomatoz peritoneal;
-HTP segmentar din CC pancreatic;
-escavri abdomenul scafoid (n luntre)
-CC pancreatic avansat,
-pancreatite cronice cu evoluie ndelungat;
-echimoze :
-periombilicale (s.van Cullen)
-flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundar activrii enzimelor
litice din pancreatita acut;

Examenul obiectiv local


PALPALREA
-dificil datorit poziiei anatomice:
localizarea profund retroperitoneal;
1. Palparea superficial

-hiperestezia cutanat pancreatita


acut, se ntinde n semicentur de la
linia median anterioar peste
hipocondrul stng; se asociaz cu
abdomenul destins de volum
(meteorism, ileus);

Examenul obiectiv local

2.Palparea profund
-zone i puncte dureroase
-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la

aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilicoaxilar dreapt ( 1)

-zona pancreatico-coledocianduodenal (Chauffard-Rivet) aflat n


unghiul format de linia xifo-ombilical i
linia ombilico-axilar dreapt
Palparea VB dilatate in neio cap
pancreas

Examenul obiectiv local

Palparea pancreasului este dificil. Metoda


GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) ,
manevr algoprovocatoare: pacient n
decubit dorsal cu genunchii flectai, cu un
sul sau pumnii plasai n regiunea
lombar;se realizeaz palparea corpului
pancreatic mono sau bimanual prin
plasarea minii examinatoare la nivelul
marginii externe a marelui drept abdominal
stng, ptrunznd ct mai profund n
cavitatea abdominal.

MANEVRA GROTT

EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
-Explorri funcionale;

-Explorare imagistic;
Explorrile funcionale
Teste de explorare funcional direct
-Evaluarea capacitii secretorii utiliznd
secretagogi
( secretina, CCK) :
-determinri ale coninutului duodenal;
-determinri ale sucului pancreatic;
-Evaluarea capacitii de sintez;

EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Teste de explorare funcional indirect

-Teste invazive (prnzul Lundt).nu se mai folosesc;

-Teste care exploreaz capacitatea de digestie:

-explorarea utilizrii lipidice;

-teste orale cu substane sintetice clivate de enzime pancreatice cu


eliberarea unui grup trasor urin :

-testul pancreolauril (ac.lauric, fluorescein);

-testul NBT -PABA;

-Testul Schilling cu dublu marcaj evideniaz deficitul enzimelor proteolitice de


clivare a leg. Vit.B12 -subst.R.

-Determinarea enzimelor serice i fecale, urinare:

-amilaza

-Testul cu secretin urmrete secreia de HCO3- = volum, concentraie, debitul;

-Testul cu CCK : secreie enzimatic (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);

-Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- i debitului enzimatic;

Normal = concentraia HCO3- > 80 mEq/l;

-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru
pentru decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz =
indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice;

EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Examenul coprologic
-macroscopic lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
-grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau
testul triolein marcat cu I131 (N se
elimin 1-3%; patologic eliminare > 3060%);

EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Explorarea imagistic
1. Ecografia abdominal
Ecografia abdominal standard are o serie de
limite privind explorarea pancreatic (obezi,
meteorizai).
Ofer date privind:

-mrimea, forma, conturul;

-ecostructura pancreasului:

-hipoecogen: pancreatita acut;

-hiperecogen cu calcificri n hepatita


cronic;

-formaiuni tumorale, chiste;


-informaii privind canalul Wirsung;
2.Endosonografia i biopsia pancreatic cu
ghidaj u.s.

EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:

-calcificri n aria pancreatic;

-ansa santinel;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus:
lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice
cefalice, CC;
-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic
i terapeutic;
-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);
-scintigrafie pancreatic (valoare redus);

SINDROAME CLINICE N
BOLILE PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut = proces inflamator acut al
pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat
brusc datorit unui proces de autodigestie
pancreatic, consecutiv activrii zimogenilor din
gland.
Definiia include:
-criterii clinice i biologice:
-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de

fenomene sistemice (febr, tahicardie, TA colaps i


oc);
-biologice : creterea enzimelor pancreatice n
snge/urin;

-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme


uoare = pancreatita acut edematoas)
necroze i hemoragii (forma necroticohemoragic) = forma sever;

Etiologie
dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice
> 90 % din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
-procese patologice periampulare;
-malformaii;
-disfuncie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
-HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
-DZ;
afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);
factori toxici;
infecii virale, bacteriemie;

TABLOUL CLINIC
Debut brusc: factori favorizani :
prnz copios,
consum de alcool,
litiaz biliar preexistent;

Simptomatologie
Durere = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;
-debutul este brutal, dramatic,
intensitate crescut (durere generatoare
de oc ocul algic);
-caracter stabil, persistent (ore, zile);
-puin influenat de poziiile antalgice;

Simptomatologie
GREURI I VRSTURI:
-sunt frecvente, obinuite;
-apar precoce;
-persistente, fiind influenate numai prin
aspiraie nazo-gastric;
-prezena hematemezei = prognostic
negativ (apariia complicaiilor:
gastrit/duodenit eroziv hemoragic;
eroziuni vasculare, fistulizri ale abceselor,
chistelor);

Simptomatologie
SEMNE GENERALE:

-agitaie psihomotorie, transpiraii


profuze, extremiti reci, marmorate
colaps, oc;

-subfebriliti, febr;

-polipnee, tahicardie;

EXAMEN OBIECTIV

Stare general :pacient cu stare


general profund alterat, anxios,
deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo
TA;
Stare de contien modificat
(obnubilare com);
Tegumente i mucoase
-n funcie de etiologia pancreatitei:
-icter (pancreatit biliar);
-xantoame eruptive (hiperlipemie);
-keratopatie n band (hipercalcemie);

EXAMEN OBIECTIV

Aparatul respirator: dispnee, cianoz,


atelectazie bazal, pleurezie stng
edem pulmonar i I.R. (Sindrom detres
respiratorie adult);
Cardio-vascular: tahicardie, hipo TA
oc;
Renal: oligurie (IRA);
Hematologic
-tulburri de coagulare CID;

Abdomenul

-destins de volum, meteorizat cu


diminuarea sau absena zgomotelor
intestinale ileus dinamic;
-sensibilitate marcat cu hiperestezie
cutanat n epigastru, fr aprare sau
rigiditate !
n evoluie :
-se poate palpa o mas profund
epigastric;
-apariia ascitei;

EXPLORRI
DIAGNOSTICE
Biologic:

-creterea amilazelor sanguine i urinare;

-creterea elastazei, lipazei pancreatice;

-constantele hematologice: leucocitoz 10-15.000, iniial prin


hemoconcentraie, ulterior prin inflamaie i infecie, Hb = pierderi
de snge;

-explorarea coagulrii = obligatorie (risc de CID);

-funcia hepatic, renal;

- glicemiei - frecvent, n general tranzitorie;

- Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic


nefavorabil;

-hipertrigliceridemie (factor etiologic);

-RA acidoz; gazometria sindrom de insuficien respiratorie;

-paracentez diagnostic (dozare de enzime, proteine);

-puncie pleural diagnostic;

Imagistic
-Rx abdominal pe gol:

-ileus localizat = ansa sentinel;

-ileus generalizat;
-calcificri pancreatice (puseu acut de
pancreatit cronic);

Imagistic
Ecografie abdominal:

-valoare uneori limitat datorit


ileusului;

-structur neomogen a
parenchimului;

-aspect hipoecogen;

-pseudochiste pancreatice (imagini


transonice);

-hematoame, abcese;

-fuzee peripancreatice;

-ascit;

Imagistic

CT (efectuat n dinamic) ofer criterii


dg i evolutiv prognostice(scor Ransom,
Apache I,II).
-ERCP: -valoare diagnostic;
-terapeutic (soluionarea
endoscopic a unei obstrucii litiazice);

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv-prognostic
exist:

-foarte uoare;

-foarte severe de boal de la debut;


COMPLICAII
Pancreatice:

-pseudochist acut;

-abcese;

-necroze, fistule: -externe;

-interne;

-hematoame;

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Extrapancreatice:

-cardiovasculare: -oc;

-tromboze arteriale;

-pleuropulmonare: -pleurezie;

-atelectazii;

-detres respiratorie;

-digestive: -HDS;
-fistule n organe cavitare;
-stenoze colice;
-renale : IRA;
-hepatice: -tromboz VP;
-microabcese hepatice;
-icter mecanic

SINDROMUL CLINIC DIN


PANCREATITA
CRONIC
Se definete pe criterii clinice, morfologice i
funcionale.
Clinic:
-dureri abdominale recurente sau persistente;
-semne de insuficien pancreatic:
-exocrin steatoree
-endocrin DZ;
Morfologic : scleroz cu distrugerea
parenchimului pancreatic, procesul avnd o
distribuie focal sau difuz;
Funcional: deteriorare progresiv evolutiv a
funciei pancreatice exocrine/endocrine (sau
ambele);

Etiologie

-etilismul (35-85 %) asociat cu alimentaie


hipoproteic i hiperlipidic;
-cauze metabolice (HLP tip I, IV i V),
potenate de consum de alcool, uzul de
contraceptive;
-factori nutriionali;
-factori obstructivi canaliculari pancreatici;
-factori biliari;
-factorul ereditar (mucoviscidoz,
pancreasul divisum);

Tabloul clinic
Simptomele cardinale ale pancreatitei
cronice:
-durerea (pusee de acutizare, prezena
calcificrilor intracanalicular cu presiunii =
distensia canalelor);
- simptome legate de sindromul de
maldigestie/malabsorbie = dispepsia
pancreatic;
- simptome legate de apariia DZ
(insuficiena pancreatic endocrin);

Durerea
-sediul epigastru sau hipocondrul stng;
-iradierea caracteristic de-a lungul rebordului costal stng,

posterior, transfixiant D10-D12;

posibil interscapulo-vertebral, lombar;


-caracter continuu, este de durat (durerea pancreatic
se msoar n zile, iar cea biliar n ore);
-intensitatea = mare (dar nu dramatic) necesit luarea
unor poziii antalgice (decubit lateral drept sau stng, cu
genunchii flectai, poziie genupectoral), sau administrarea
de medicaie antalgic;
-relaia cu administrarea de alimente (consumul de etanol) :
durerea debuteaz la 12-48 ore de la ntreruperea
consumului de alcool (the afternoon after de day before) sau
postprandial tardiv;
diminu pn la dispariie n paralel cu instalarea
insuficienei pancreatice exocrine i debitului secretor de
bicarbonat i enzime;

Sindromul
maldigestie/malabsorbie

-apare n evoluia natural a bolii, accentundu-se


pe msura rezervei funciei pancreatice;
-cronologic, insuficiena exocrin = clinic manifest
dup 10-20 ani de evoluie (Atenie ! manifestrile
de malabsorbie apar numai dup o reducere > a
secreiei enzimatice pancreatice);
-manifestare clinic: ponderal, diaree cu
steatoree, cu malabsorbia vitaminelor hiposolubile
(A, D, E, K), apare i malabsorbie pentru bitamina
B12 (complexul vitaminei B12 proteina R prin
deficitul activitii proteazice pancreatice);

Diabetul zaharat
apare tardiv n evoluia bolii;
are evoluie stadial: rezervelor de insulin

toleranei la glucoz DZ clinic


manifest;

Obiectiv

- ponderal important,
paloare, carene vitaminice,
edeme hipoproteice (rar);
sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub
rebordul costal stng, corespunztor
proieciei cozii pancreasului), sau n
zona pancreatic-duodenal (ChauffardRivet);

EXPLORRI DIAGNOSTICE

Explorri funcionale:
-teste de stimulare hormonal (CCK, secretin)
= secreiei exocrine cu debitul HCO3-,
debitului enzimatic = gold standardul pentru
aprecierea rezervei funcionale;
-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;
-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);
-determinarea concentraiei serice enzimatice:
- n pusee de acutizare;
- n pancreatita cronic stadiile
-funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a
jeun (profil glicemic), glicozurie;

Explorri imagistice
Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la
pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;
US:

-modificri de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate,


calcificri;

-modificri dimensiuni:

- = f. hipertrofice, pseudotumoral

- = atrofie pancreatic;

-dilatarea canalului Wirsung;

-prezena de chiste, pseudochiste;


Echoendoscopia EUS detalii structurale, PB pancreatic;
ERCP = metoda cea mai sensibil de diagnostic, a pancreatitei cronice
(dilatri inegale ale Wirsung, calcificri intracanaliculare, chiste);
evideniaz prezena malformaiilor pancreatice (pancreas
divisum);
CT, IRM;
Scintigrafia pancreatic cu Se-Met. = valoare limitat;

Evoluia pancreatitei
cronice
Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);
-stadiul pancreatit cronic dureroas;
-stadiul insuficienei pancreatice i al
complicaiilor;
Complicaii:

-pancreatice: chiste, CC pancreatic;

-mecanice (compresiune coledoc, stomac,


colon, aparat urinar);

-vasculare: HTP segmentar sau global;

-serozite enzimatice (ascit, pleurezie,


pericardit);

SINDROMUL CANCERULUI
PANCREATIC
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic
Factori de risc:
-vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80
ani);
-sexul / = 2,5;
-pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC
pancreatic);

-displazia ductal adenocarcinom;


-DZ (risc 2-3 ori);
-factori alimentari :
grsimi (colesterol);
-fumatul, carcinogenii de mediu;
-factori genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA);

Clinic
Particulariti:
-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare
cefalic !
-restul de 25 % - cap + coad;
evoluie extrem de invaziv;
-simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic
sunt nespecifice diagnostic tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter
diferite simptome dispeptice (anorexie,
greuri, vrsturi, balonri postprandiale, tulburri
de tranzit intestinal).

Durerea
simptomul principal care apare de la debut, ns n
general ignorat de medici i pacieni, chiar i-n
localizarea cefalic, durerea precede instalarea
icterului cu aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:
durere visceral, retroperitoneal, cu caracter

cvasicontinuu, localizare difuz, cu apariie postprandial


tardiv, oblig la adoptarea unei poziii antalgice, trezete
bolnavul din somn;
durere somatic cu sediul bine precizat, de intensitate
crescut.

localizare cefalic- epigastru, hipocondrul drept


localizare corporeocaudal- epigastru, hipocondrul
stng, spaiul interscapulo-vertebral stng

Icterul
simptomul de debut in localizarea cefalic

datorit compresiunii si invaziei CBP.


acompaniat de : prurit, s. Courvoisier-Terrier
-n 10% din localizrile corporeocaudale
datorit metastazelor hepatice, adenopatiilor
din hilul hepatic.

Scderea ponderal

tumor ce evolueaz cu slbire


accentuat:
- reducerea aportului caloric
(anemie)
- sindromul maldigestie/ malabsorbie
- caexie tumorala

Diabetul zaharat

uneori preexist= factor de risc !


apariia unui D.Z. tip II la un pacient cu
sindrom dureros epigastricridic
suspiciunea unui neoplasm pancreatic

Alte simptome

- HDS =invaziva tumoral a stomacului,


duodenului, sindrom HTP (tromboza
VP,VS)
- tromboflebite migratorii= sindrom
paraneoplazic (semnul Trousseau).
- tulburri psihicedepresie.

Obiectiv

denutriie in grade variabile


icter cu semne de grataj si escoriaii
cutanate
palparea VB
sensibilitate dureroas in epigastru ;
rareori se poate palpa tumora
prezena ascitei ( stadii avansate : HTA,
carcinomatoz peritoneal)

Simptome n funcie de
localizare:
1. Localizare cefalic
sindrom icteric cu caracter colestatic
sindrom dureros abdominal
s. Courvoisier-Terrier.;
hepatomegalie

Simptome n funcie de
localizare:
2. Localizare corporeal:
sindrom dureros de tip solar
sindrom de HTP segmentar (prin
invazia VS)
sindrom de denutriie D.Z.

Simptome n funcie de
localizare:
3. Localizare caudal :
sindrom dureros in hipocondrul stng
constipaie
tromboflebit migratorie
posibilitatea D.Z. recent depistat

Explorri diagnostice
Explorare biochimic

modificri nespecifice :
- VSH crescut,
-anemie,
-sindrom icteric ( BD crescut ; FAL
crescuta),
- prezenta unui D.Z. recent depistat.

Explorri imagistice
- Rx. Convenional aduce puine informaii
- US : informaii utile, ns frecvent tardive

-formaiune tumoral
hipoecogene cu invadarea VP, VS,
dilatarea CBP,

-hidrops vezicular,

- metastaze hepatice,
ascita ;
- ecoendoscopia: una dintre cele mai
valoroase metode de investigaie
noninvaziv
- C.T., IRM.
- ERCP= cea mai nalta acuratee (90-100%).

Examenul morfologic
citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin
sub ghidaj
US,
EUS,
CT
sau ERCP.

Evoluie, complicaii,
prognostic

extensie locoregionala si metastaze la


distan
icterulcompresiunea CBP ;
insuficienta evacuatorie gastrica (invazia
DIII , DIV ),
HDS (varice eso-gastrice prin HTP
segmentar

Tumori ale pancreasului


endocrin

gastrinomsindromul ZollingerEllison( hipersecreie de gastrin)ulcere multiple


gastro-duodenale refractare la tratament, diaree
insulinom (hipersecreie de insulin)hipoglicemii
glucagonom (hipersecreie de glucagon)STG
sau DZ
VIP-om (hipersecreie de VIP)sindrom diareic
sever (cholera pancreatica) cu scderea K+seric,
scderea Cl- seric,
somatostatinom (DZ, litiaz biliar, diaree).

S-ar putea să vă placă și