Sunteți pe pagina 1din 5

CAZURI CLINICE

OTOMASTOIDITA TBC PREZENTARE DE CAZ


Tuberculous otomastoiditis case presentation
Dr. Irina O. Ivnescu, Dr. Noema Rizon, Dr. Mihaela Pan, Dr. Elena Anghel, Dr. Mihaela Negril
Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL Prof. Dr. D. Hociot, Bucureti

REZUMAT
Introducere. Tuberculoza urechii este o afeciune extrem de rar, reprezentnd 0,04-0,9% din totalitatea cazurilor
de otit medie cronic supurat, dei n Romnia frecvena tuberculozei se menine crescut (anual aprnd 130
de cazuri la 100.000 de locuitori). De regul, agentul patogen cel mai frecvent implicat este M. tuberculosis.
Material i metod. Articolul de fa este o prezentare a unui caz clinic de otomastoidit cronic tuberculoas
bilateral, operat la urechea stng, la o pacient n vrst de 53 de ani. Diagnosticul de certitudine a fost stabilit
dup efectuarea evidrii petromastoidiene la urechea stng i analiza histopatologic a fragmentelor de biopsie
de la nivelul urechii medii stngi, esutului mastoidian stng i urechii medii drepte. Triada simptomatic clasic
descris de literatura de specialitate reprezentat de otoree indolor, perforaii timpanice multiple i paralizie de
nerv facial, nu a fost prezent la acest caz.
Rezultate. Dup stabilirea diagnosticului cert de otomastoidit tuberculoas bilateral, operat la urechea stng,
pacienta a nceput terapia antituberculoas specific, fiind dispensarizat ORL pn la ncheierea procesului de
epitelizare al cavitii de evidare.
Cuvinte cheie: otomastoidit, tuberculoz, M. tuberculosis

ABSTRACT
Introduction. Tuberculosis of the middle ear and mastoid is currently a rare disease in developed countries, constituting 0.04%-0.9% of all cases of chronic suppurative otitis media, although Romania is still having a high incidence of tuberculosis (annually have been reported 130 new cases / 100,000 population). Tuberculosis is usually
due to M tuberculosis. Classical clinical features described in early literature are odourless otorrhea, multiple or
unique eardrum perforation and facial nerve palsy.
Material and methods. This article is a case report of a 53 years old woman with bilateral tuberculous otomastoiditis, surgery proceeded at left ear. Clear diagnosis was established after petromastoidian evidation was performed and histopathological evaluation of left middle ear and mastoidian tissue and also, right middle ear tissue,
were made.
Results. Our patient immediately started antituberculous therapy. She will be closely monitored until epithelialization of left ear cavity will complete.
Key words: otomastoiditis, tuberculosis, M. tuberculosis

INTRODUCERE
Tuberculoza (TBC) reprezint una dintre patologiile infecioase cele mai studiate att n trecut,
ct i n prezent, constituind o problem important
de sntate public (7). Incidena tuberculozei este
n scdere n majoritatea rilor industrializate, datorit mbuntirii mijloacelor de prevenie i a
celor terapeutice (vaccinarea BCG, folosirea antituberculostaticelor) (7).

Infecia afecteaz este cel mai frecvent plmnii


i nodulii limfatici i n foarte puine cazuri urechea
medie (6,7).
n Romnia, incidena tuberculozei pulmonare
se menine foarte crescut, anual aprnd aproximativ 130 de cazuri noi la 100.000 de locuitori. Nu
au fost raportate date epidemiologice recente privind
incidena tuberculozei urechii, n ara noastr.
La nceputul secolului XX, 3-5% din otitele medii cronice erau de etiologie tuberculoas, iar 9,5%

Adresa de coresponden:
Dr. Irina O. Ivnescu, Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL Prof. Dr. D. Hociot, Str. Mihai Cioranu, nr. 21,
Bucureti

204

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

dintre acestea afectau copiii cu vrste pn la 5 ani


(4).
Agentul patogen cel mai frecvent implicat este
M. Tuberculosis, dar exist i alte specii de micobacterii precum M. kansaii, M. chelonea, M. fortuitum, M. avium, M. intracellularea (4).
Primoinfecia TBC a urechii este rar, boala
fiind n cele mai multe cazuri secundar infeciilor
de la nivelul plmnilor, laringelui, faringelui i nasului. Urechea medie poate fi afectat prin intermediul trompei lui Eustachio sau, mai rar, prin diseminare hematogen ctre procesul mastoid sau
inoculare direct, printr-o perforaie timpanal (2,
6,7).
Literatura de specialitate descrie o triad clinic
clasic reprezentat de otoree indolor, perforaii
timpanice multiple i paralizia de nerv facial (2). n
zilele noastre, aspectul este de cele mai multe ori
heterogen i nespecific: evoluie lent a otoreei seroase care se poate suprainfecta bacterian, nsoit
sau nu de otalgie i hipoacuzie (2,6,7). n general,
se consider c surditatea nsoit de otoree cu absena durerii sunt trsturi clinice care trebuie s
ridice suspiciunea de otit medie tuberculoas (2).
Pacienii mai pot prezenta adenopatie laterocervical (5-10%), alte focare tuberculoase, esut granulomatos la nivelul mastoidei (2).
Tuberculoza urechii medii este de cele mai multe
ori subdiagnosticat din cauza formelor diferite de
prezentare clinic, dificultii de difereniere fa
de alte afeciuni acute sau cronice ale urechii medii,
precum i a imposibilitii de efectuare imediat a
examenelor histologice i culturilor micobacteriene
(3).
ntrzierea diagnosticului determin complicaii
ireversibile, precum distrucie osicular, labirintite,
hipoacuzie neurosenzorial, parez de nerv facial,
diseminare intracranian a infeciei (2,3).
Examenul anatomopatologic ocup locul primordial n stabilirea diagnosticului etiologic al otitei medii TBC (3). Prezena unui esut granulomatos
cu celule epitelioide, celule gigante Langhans, cu
arii cazeoase i necrotice coroborate cu suspiciunea
clinic, sunt suficiente pentru a pune diagnosticul,
independent de rezultatele culturilor celulare (Fig. 1).
Alte metode de depistare:
cu sensibilitate i specificitate mari tehnica
polimerizrii n lan (PCR), care analizeaz
genetic bacilul din secreia otic sau biopsia
de esut. Un rezultat negativ nu infirm, ns,
infecia tuberculoas (3).
Metoda radiologic tomografia computerizat (CT). Dei aspectul CT nu este sugestiv
pentru otomastoidit TBC, prezena unei

205

mase de esut moale la nivelul ntregii caviti


a urechii medii, conservarea celulelor pneumatice mastoidiene fr modificri sclerotice
i ngroarea mucoasei de la nivelul conductului auditiv extern (partea osoas) par s fie
modificri tomografice sugestive pentru diagnosticul precoce al acestei afeciuni (5).
Testarea cutanat la PPD: este nespecific,
mai ales n rile n care prevalena tuberculozei este crescut (3).

FIGURA 1. Aspect histologic al tesutului de granulaie.


Se observ prezena celulelor epitelioide, limfocite i
rare celule gigantice Langhans (col HE, 40x)1

Diagnosticul diferenial:
Otomastoidite cu alte tipuri de micobacterii
(M. abscessus, M. fortuitum sau M. chelonae)
Alte otite medii supurate nespecifice
Alte inflamaii granulomatoase:
Granulomatoza Wegener (prezena vasculitei necrozante i manifestrile sistemice
exclud diagnosticul). Ac ANCAser i markerii inflamatorii sunt crescui (8).
Histiocitoza X un nume generic ce comprim 3 entiti patologice distincte: granulom eozinofilic, boala Hand-Schller-Christian, boala Letterer-Siwe. Diagnosticul
bolii se pune prin biopsie tisular din leziunile caracteristice histiocitozei i arat la
examenul histopatologic existena celulelor Langhans i a granulelor Birbeck, specifice histiocitozei (8).
Sarcoidoza (biopsia ganglionar din torace
sau plmni fie pe cale bronhoscopic, fie
pe cale chirurgical i analiza histopatologic pune diagnosticul de certitudine. Angiotensin-convertaza seric (ACS) este o
enzim care se dozeaz n snge i are de
obicei valori crescute la pacienii cu sarcoidoz) (8)

206

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

Sifilis (testele serologice T. Pallidum confirm diagnosticul)


Boala Lyme (anticorpii specifici antiBorrelia de tip Ig.M i Ig.G sunt cele mai
folosite teste n diagnosticul bolii Lyme).
Tratamentul acestei afeciunii este medicamentos
i chirurgical (2,6). Majoritatea autorilor iau n considerare tratamentul antituberculostatic pentru cazurile necomplicate (6). Chirurgia este abordat n
cazul complicaiilor precum abcesul subperiostal
de la nivelul mastoidei, paralizia facial, fistula retroauricular, extensia infeciei la nivelul sistemului
nervos central (6,7). De asemenea, lipsa unui rspuns la terapia medicamentoas chiar i n absena
certificrii unor complicaii constituie la ora actual
o alt indicaie pentru abordul chirurgical (6,7).
Majoritatea interveniilor chirurgicale sunt efectuate pentru a obine materialul histologic necesar
punerii unui diagnostic cert (6).

PREZENTARE DE CAZ
Pacienta C.E., n vrst de 53 de ani, pensionar,
mediul urban, se prezint la camera de gard pentru:
otoree purulent stng veche de 2 zile;
hipoacuzie stng;
ameeli inconstante.
Anamnestic, aflm c simptomatologia a debutat
dup o infecie acut de ci respiratorii superioare.
Examenul otoscopic la camera de gard pune n
eviden o perforaie timpanal subtotal stng cu
mucoasa cutiei timpanice congestionat. Pacientei i
se propune internarea pentru investigaii suplimentare, dar aceasta prefer tratamentul ambulatoriu.
Dup 3 zile aceasta revine la control acuznd:
otoree bilateral;
hipoacuzie bilateral;
ameeli;
acufene la urechea stng.
La examenul otoscopic se observ perforaie
timpanal bilateral. Pacienta accept, de aceast
dat, internarea n clinica noastr.
Din antecedentele personale patologice ale pacientei reinem n urm cu 2 sptmni un consult
ORL petru ameeli inconstante, ns investigaiile
clinice i paraclinice efectuate (impedance-metrie,
videonistagmografie, probe oculomotricitate) au
infirmat, la acel moment, un sindrom vestibular
periferic. Pacientei i s-a recomandat, suplimentar,
un consult neurologic, pe care nu l-a efectuat din
cauza dispariiei simptomatologiei.
La internarea actual:
Examenul otomicroscopic evideniaz la
urechea dreapt (UD) un conduct auditiv

extern (CAE) cu secreii purulente, perforaie


antero-inferioar prin care se vizualizeaz
mucoasa cavum tympani congestionat, iar
la urechea stng (US)-CAE cu acelai aspect
al secreiilor i mucoasei cavum tympani, dar
cu perforaie larg subtotal i rest timpanal
n cadranul antero-inferior.
Examinarea fibroscopic nazo-faringo-laringian (NFL): nu deceleaz dect o deviaie de sept nazal pe partea dreapt.
Audiograma tonal liminar (ATL): hipoacuzie transmisie bilateral, Rinne (-), Weber
<->; gap 30dB.
Examenul bacteriologic al secreiei otice
nu identific flor patogen.
Analizele de snge, radiografia pulmonar i
cea de mastoide n incidena Schuller n
limite normale.
Sub anestezie local se prelev un fragment de
biopsie de la nivelul mucoasei urechii medii stngi,
care evideniaz esut inflamator cronic nespecific.
Pe perioada internrii pacienta primete tratament antibiotic injectabil cu spectru larg, antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice, antialergice i
local toaleta auricular bilateral cu instilaii de
antibiotice locale, n urma cruia se remit ameelile,
dar persist otoreea n cantitate mic.
Pacienta se externeaz la cerere, n stare ameliorat urmnd s revin periodic la control.
Evoluia post-externare este nefavorabil cu
persistena otoreei, predominant la urechea stng.
Urechea stng menine acelai rest timpanal n
cadranul antero-inferior, iar mucoasa din cavum
timpani devine ngroat, alb-palid, cu un aspect
aton, motiv pentru care am suspicionat diagnosticul
de infecie tuberculoas a urechii medii.
S-a recoltat pentru a doua oar secreii otice din
ambele urechi pentru culturi pe medii specifice care
s-au trimis la Institutul V. Babe. Rezultatul infirm ns suspiciunea ridicat.
Dup 2 sptmni pacienta acuz cefalee frontal, reapariia ameelilor i otoree persistent bilateral (cu modificri ale timpanului i mucoasei
cavum timpani predominant la urechea stng).
Pacienta se interneaz pentru reevaluare i eventual intervenie chirurgical la US.
Examenul otomicroscopic evideniaz la ambele urechi mucoasa cavum timpani palid, friabil
(aspect esut grsos) n rest acelai aspect ca internarea precedent cu meniunea c urechea stng
prezint o afectare mult mai important.
Radiografia pulmonar rmne nemodificat.
Radiografia de mastoide n incidena Schuller
reflect o mastoid cu aspect normal pe partea

207

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

dreapt, dar cu celule mici la nivel supra i retromeatal i ngrori septale pe stnga.
Audiograma tonal liminar reflect accentuarea hipoacuziei la urechea stng (Fig 2).
n urma examenelor clinice i paraclinice se formuleaz urmtoarele diagnostice:
Otomastoidit acut ureche stng postotit
medie supurat
Otit medie supurat ureche dreapt
Tratamentul medical este completat de aceast
dat de tratament chirurgical. Se practic evidare
petromastoidian stng unde se descoper leziuni
osteitice n mastoid i mucoas ngroat la acest
nivel. La nivelul urechii medii, n cavum tympani
se observ mucoasa ngroat cu aspect albicios
care se ableaz i cteva fragmente sunt trimise
pentru examinarea histopatologic.
Se constat, de asemenea, liza lungii apofize a
nicovalei i lungii apofize a ciocanului, nvelite n
esut polipos. Se ndeprteaz ciocanul i nicovala
i se cur leziunea polipoas. Scria rmne prezent.
Se recolteaz fragmente bioptice de la nivelul
esutului mastoidian i urechii medii stngi, precum
i de la nivelul urechii medii drepte pentru analiza
histopatologic.
Dup 3 sptmni, rezultatul examenului histopatologic pune n eviden fragmente tisulare cu
infiltraie granulomatoas difuz, foliculi tuberculoi, rare celule gigante Langhans, rare focare de
necroz.
Concluzia: otomastoidit TBC operat la urechea stng; otita medie TBC la urechea dreapt.

Pacienta ncepe imediat terapia antituberculoas


pentru o perioad de minimum 6 luni de tratament
i este dispensarizat ORL pn la ncheierea procesului de epitelizare al cavitii de evidare de la
urechea stng.
Evoluie postoperatorie este grevat de apariia
unei secreii serosanguinolente abundente, apariia
de granulaii care se ableaz i ntrzierea epitelizrii cavitii de evidare stngi.
La nivelul urechii drepte persist otoreea minim
i aspectul palid al mucoasei cavum timpani.
Dup 6 luni de tratament tuberculostatic pacienta
este complet vindecat, cavitatea de evidare stng
este complet epitelizat i fr secreii, iar urechea
medie dreapt este uscat.
Aspectul audiogramei tonale liminare rmne
nemodificat comparativ cu ce-a de-a doua internare.

CONCLUZII
Cazul de fa pune probleme importante de diagnostic diferenial al unei otite medii supurate cronice. Evoluia atipic, aspectul clinic particular i
lipsa rspunsului favorabil la terapia antibiotic cu
spectru larg au ridicat suspiciunea de afectare otic
tuberculoas.
Totui, diagnosticul a fost ntrziat prin infirmarea suspiciunii dup analiza i recoltarea, pe medii
specifice, a secreiilor otice.
Diagnosticul de certitudine a fost stabilit dup
analiza histopatologic a fragmentelor de biopsie
recoltate n timpul interveniei chirurgicale.

FIGURA 2. Audiograma tonal


liminar la cea de-a doua internare

208

Ca i particulariti ale acestui caz, menionm:


simptomatologia debutat dup o infecie viral;
afectarea otic bilateral;
lipsa afectrii pulmonare;
evoluia relativ rapid.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

n cazul de fa, prognosticul este favorabil, ntruct afeciunea a fost diagnosticat la timp i
complicaiile ireversibile nu s-au instalat.

BIBLIOGRAFIE
1. Suchanda B., Rajesh Alugolu et al. A rare concomitant tubercular and
Fonsecaea pedrosoi fungal infection of the skull base, Journal of
Neurosciences in Rural Practice (2012), 3:189-191.
2. Gupta K.B., Sanjeev T., Mathur S.K. et al. Tuberculosis of middle ear. A
case report, Ind. J. Tub. (2000), 47:1-6.
3. Jesic S., Stosic S., Milenkovic B. et al. Middle ear tuberculosis:
diagnostic criteria, Pubmed (jul-Aug. 2009), 137 (7-8): 346-350.
4. Martin F.J., Moreno M.B., Fernandez R.L. et al. Otomastoiditis por
Mycobacterium avium, AN Esp Pediatr (1996), 45: 649-650.
5. Rho M.H, Kim D.W, Kim S.S et al. Tuberculous otomastoiditis on high
resolution temporal bone CT: Comparison with nontuberculous
otomastoiditis with and without cholesteatoma, American Jouranl of
Neuroradiology (march 2007), 28: 493-496.

6. Skolnik P.R., Joseph B. et al. Tuberculosis of the middle ear: review of


the literature with an instructive case report. Reviews of infectious
diseases, vol. 8 (may-jun., 1986), 3: 403-410.
7. Subha S.T., Puraviappan P., Nasir A.M et al. Tuberculous
otomastoiditis: a case report, International Journal of Health Research
(sept. 2008), 1(3): 111-114.
8. Viswanatha B., MBBS, MS, DLO et al. Granulomatous diseases of the
middle ear, Medscape reference (2012) article 861035.