Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra: Boli Infeciose

ef de catedr: dr. t. med., conf. univ.


Gheorghe Plcint
Conductorul grupei: conf. univ.
Prascovia Popovici

Foaie de Observaie Clinic


Numele i prenumele pacientului : Rotari Radu
Diagnosticul clinic : Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de etiologie
streptococic.

A efectuat: Studenta grupei M1006


Cebotari Doina

Chisinau 2016
I. Date Generale
Numele, Prenumele: Rotari Radu
Data naterii: 15.10.2014
Vrsta: 1 an 5 luni
Domiciliu: oraul Chiinu, str.Sarmisegetuza 43/2-29
Data i ora spitalizrii: 24.03.2016, ora 04:15
Data exeternrii: 30.03.2016, ora 14:00
Trimis de: AMU
Diagnosticul la internare: Amigdalit lacunar.
Diagnosticul clinic: Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de etiologie
necunoscuta.
Diagnostic de externare: Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de etilogie
streptococic.

II. Acuzele (din spusele mamei):


- febra 38.5C, respiratie dificila, pofta de mincare este scazuta, copilul este nelinistit,
capricios.

III. Istoricul actualei boli:


Copilul este bolnav de pe data de 23.03.2016 cnd a aparut febra 38.1 care sa mentinut
pe tot parcursul zilei, copilul a devenit nelinistit, capricios, refuza sa manince. I sa
administrat supozitoare de viferon. Noaptea starea copilului sa agravat, febra a crescut pina
la 38.5, a fost solicitat serviciul de AMU si pacientul a fost direcionat la Spitalul clinic
municipal de boli contagioase de copii I.M.S.P.
IV. Anamneza epidemiologic:
Copilul nu frecventeaza gradinita.In contact cu pacienti cu boli infectioase nu a fost. Toti
membrii familiei sunt sanatosi.Este vaccinat confost virstei.
V. Anamneza vieii:

Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal):


Copil nscut de la sarcina I, naterea I;
Evoluia sarcinii: toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin - neag
Evoluia naterii: la 38 saptamini, nastere naturala.
Perioada neonatal:
masa - 33000g, talia- 52 cm , a ipat deodat,traume perinatale
neag, vaccino profilaxia conform vrstei, timpul de expunere la sn a copilului - imediat
dup natere , patologii suportate n aceast perioad - neag.
Dezvoltarea fizic a copilului: corespunde virstei
Alimentaia copilului: a fost alimentat natural pna la 1 an.
Dezvoltarea neuro-psihic a copilului: corespunde virstei
Patologii suportate: IRA,pneumonie..
Condiiile de trai: satisfctoare.
VI. Anamneza alergologic:
Intoleran la medicamente,vaccinuri, seruri, alimente, plante, etc. - nu prezint.
Contact cu persoane bolnave de TBC, hepatit neag.

VII. Examenul obiectiv a Bolnavului:


A. Inspecia general

Starea general a pacientului este grava.


Febra: subfebrilitate 37,4C.
Contiina: clar.
Poziia: pasiv.
Constituia: tipul constituional normostenic, dezvoltarea fizic conform vrstei, masa
corpului 12 kg.
Pofta de mncare: sczut.
Lichide: bea fara sete, cu dificultate din cauza durerilor.
Tegumentele: sunt palide, curate, umeditatea pstrat. Turgorul cutanat normal.
Erupii: absente.
Mucoasele: sclerele n norm, conjuctivit absent (hiperemie, membrane, secreii nu
s-au depistat). Mucoasa pilierilor vlului palatin, a orofaringelui i amigdalele palatine
sunt hiperemiate. Amigdalele palatine este hipertrofiate gr. II, cu depuneri alb-glbui
n lacune.
Prul: luciul pastrat, tulburri trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau
hipertricoz, alopecie nu se atest.
esutul conjunctivo-adipos: starea de nutriie e satisfctoare; plica cutanat revine
rapid la norm.
Edeme: absente.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submandibulari mrii i sensibili la
palpare.

Sistemul osteo-articular: fr particulariti.


Sistemul muscular: fr particulariti.

B.Sistemul respirator:
Date subiective: respiraie dificil, datorata hipertrofiei amigdalelor palatine.
Date obiective:
Inspectia: Aripile nasului nu participa in actul de respiratie, respiratia nazala este libera.
Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara deformatii. Fosele supra- si
infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se
determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respirator.
Palpatia: Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale se transmit pe intreaga arie
pulmonara.
Percutia comparativa: Deasupra intregii arii pulmonare la percutie sunet clar pulmonar.
Auscultatia: Frecvena respiraiei 18/min, corelaia inspir: expir este 1:3. n hemitoracele
stng se determina respiraie aspr, n hemitoracele drept se ausculta murmur vezicular.
Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult

C. Aparatul Cardiovascular
Acuze: nu prezinta.
Palpatia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5,
cu 1 cm lateral de linia medioclavicular. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate. Sonoritate,
dedublri a zgomotelor cardiace sau sufluri nu se determin. FCC = 138 bat/min.
D.Aparatul Digestiv.
Date subiective: apetitul sczut, deglutiia dificil fa de substanele solide. Scaunul este
oformat, cu frecven o dat pe zi.
Inspectia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa pilierilor vlului palatin, a
orofaringelui i amigdalele palatine sunt hiperemiate, hipertrofie gr. II, cu depuneri albglbui n lacune. Limba este umed, sabural. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau
poriuni necrotizate, hemoragii.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.

Palpaia superficial: Abdomenul este moale, indolor.


Percuia: Sunet timpanic.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Ficatul: nu se palpeaz.
Splina: nu se palpeaz.
Pancreasul: nu se palpeaz, n punctele de proecie nu se determin sensibilitate.

E.Sistemul Uro-genital
Acuze: nu prezint.
Miciunile sunt libere, indolore, cu o frecven de 4-5 ori pe zi.
Inspectia: Fara modificari patologice. Edeme nu se atesta.

F. Sistemul Endocrin
Dezvoltarea fizic corespunde normelor fiziologice. esutul adipos repartizat uniform fr
regiuni cu adipozitate mai pronunat. Acromegalia, fatan lun plin (sindromul Cushinghipercorticism), exoftalmie (boala Basedow - gua difuza toxica) nu se evideniaz.
Simptomele Groefe (reinerea pleoapei superioare la micarea privirii n jos), Mebius (la
fixarea privirii la un obiect n apropiere, globii oculari nu se pot fixa n convergen mult
timp, respectiv unul dintre ei se mic lateral) sunt negative. La inspecia glandei tiroide nu
s-a depistat mrirea acesteia. Pigmentaia sau hiperpigmentaia pielii nu sunt prezente.
Hipertricoza, alopecie nu au fost depistate.
Palparea: Dimensiunile glandei tiroide nu au putut fi identificate.
E. Sistemul Nervos
Semnele meningiene: lipsesc.
VIII.Diagnosticul Preventiv
In baza acuzelor la internare: febra 38.5C, respiratie dificila, pofta de mincare este scazuta,
copilul este nelinistit, capricios.
In baza istoricului bolii: Copilul este bolnav de pe data de 23.03.2016 cnd a aparut febra
38.1 care sa mentinut pe tot parcursul zilei, copilul a devenit nelinistit, capricios, refuza sa
manince. I sa administrat supozitoare de viferon. Noaptea starea copilului sa agravat, febra a

crescut pina la 38.5, a fost solicitat serviciul de AMU si pacientul a fost direcionat la
Spitalul clinic municipal de boli contagioase de copii I.M.S.P.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vlului palatin, a orofaringelui i amigdalelor
palatine sunt hiperemiate. Amigdalele palatine sunt hipertrofiate gr. II, cu depuneri albglbui n lacune.
Presupunem urmatorul diagnostic preventiv : Amigdalit lacunar acut de graviditate
medie, de etiologie necunoscuta.
X.Planul de investigatii
1. Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta unui proces inflamator).
2. Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de intoxicatie).
3. Analiza biochimica a singelui (ureea, creatinina, proteina C-reactiv) (pentru a
determina gradul de intoxicatie i procesului inflamator).
4. Examenul coprologic (pentru determinarea prezenei sau absenei oulor de helmii).
5. Analiza exudatului faringian (frotiu din gt, faringe, de pe amigdale, examenul
bacteriologic cu determinarea antibioticogramei pentru determinarea agentului
etiologic).
6. Consultaia otolaringologului.

XI.Rezultatele investigatiilor paraclinice


1.Analiza generala a singelui
Data
Hb
Eritrocite

24.03.2016
90
3.6

Ic
Trombocite
Leucocite

0.75
153
16.7

Uniti de msur
g/l
12
* 10 /l

* 10
Nesegmentate
7
%
Segmentate
44
%
Eozinofile
1
%
Limfocite
11
%
Monocite
9
%
VSH
15
mm/or
Concluzie: In analiza generala a sngelui se constata leucocitoza cu neutrofilie, VSH
accelerat - modificari specifice pentru infectia bacteriana. Hemoglobina este sczut,
determinnd un deficit de fier.
2. Urograma (24.03.2016):
Densit.

Reaci

Transp Prot

Aceto

Epit Leu

Eritr. Cilind Mucu

a
.
n
c
.
s
1020
acid tr
0
+
3-4 2-3 0
0
++
Concluzie: se determin o uoar cetonurie, ce poate indica o boal acut, un stres sever,
efort fizic.
3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti
4. Consultaia ORL amigdalit acut.

XI.Diagnosticul diferential
In anginele de etiologie virala, fundul de gat are aspect granulos sau sunt prezente
microvezicule si bolnavul prezinta tuse, rinoree, catar, etc.
In difterie depozitele membranoase sau de culoare gri-murdar, groase si rugoase,
aderente, sangerand la incercarea de indepartare. Culturile din membrane evidentiaza
bacilul difteric.
Angina Plaut-Vincent se caracterizeaza prin ulceratii superficiale, dureroase, localizate
unilateral, halena fetida. Etiologia este fusospirilara.
Frecven
Febr

Cronologie

Tusea
Amigdale

Amigdalit bacterian
Amigdalit viral
~10%
~90%
nalt (39-40 grade Celsius), cu
Moderat (38-39 grade
debut brusc (ntr-o singur zi) Celsius), cu debut progresiv
(crescendo pe mai multe
zile; precedat de rinoree,
stare de slbiciune general)
Starea general alterat,
Starea general alterat,
slbiciunea muscular, durerile
slbiciunea muscular,
musculare difuze, rinoreea
durerile musculare difuze,
seroas apoi mucoas
rinoreea seroas apoi
debuteaz aproape simultan cu
mucoas preced debutul
febra nalt
febrei
De la nceput productiv
Iritativ, seac, ulterior
putnd deveni i productiv
Puroi pe amigdale, amigdale
Vezicule
critpice rezidual unor infecii
Picheteuri
precedente, odinofagie
Afte

Ganglioni
regionali

Adenopatii cervicale discrete,


mai puin evidente clinic

Posibile
complicaii

Dureri otice (otit)


Dureri sinusuri (sinuzit)

Adenopatii cervicale cu
cretere rapid n volum,
dureroase
Afte
Hepatosplenomegalie

Alte semne
clinice
caracteristice
unor ageni
specifici

Tuse cu expectoraie
Streptococ: erizipel
Stafilococ: celulit
Meningococ: congestia
mucosei faringelui i granulaia
ei npartea superioar, herpesul
labial i nazal, semne
meningiene.

Paraclinic
Semne
patognomonice

CRP>10
VSH crescut
Leucocitoz cu neutrofilie
Membrane: Difteric
Limb zmeurie: Streptococ
Rash: Mycoplasma

Herpes simplex: multiple


vezicule localizate pe
mucoasa palatin,
gingival, lingual,
amigdalian, pe beze,
peziorbital.
Coxackie: pe amigdale,
stlpii amigdalieni i vlul
palatin vezivule micicu arie
de hiperemie in jur, care
ulcereaz rapid
Virus rujeolic: exantem
Virus urlian: submaxolit
CRP<10
Leucopenie cu limfocitoz
Vezicule albe: Coxackie
Afte:Koplik

XII.Diagnosticul clinic
In baza acuzelor la internare: febra 38.5C, respiratie dificila, pofta de mincare este scazuta,
copilul este nelinistit, capricios.
In baza istoricului bolii: Copilul este bolnav de pe data de 23.03.2016 cnd a aparut febra
38.1 care sa mentinut pe tot parcursul zilei, copilul a devenit nelinistit, capricios, refuza sa
manince.I sa administrat supozitoare de viferon. Noaptea starea copilului sa agravat, febra a
crescut pina la 38.5, a fost solicitat serviciul de AMU si pacientul a fost direcionat la
Spitalul clinic municipal de boli contagioase de copii I.M.S.P.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vlului palatin, a orofaringelui i amigdalelor
palatine sunt hiperemiate. Amigdalele palatine sunt hipertrofiate gr. II, cu depuneri albglbui n lacune.
Rezultatelor investigatiilor efectuate:
Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice
pentru infectia bacteriana. Consultaia ORL amigdalit acut.
n baza scorului McIsaac:
Febr (peste 38C) 1 punct;
Absena tusei 1 punct;

Adenopatie cervical anterioar dureroas 1 punct;


Hipertrofie amigdalian sau exudat amigdalian 1 punct;
Vrsta 3-14 ani, >45 ani 1 punct;
Vrsta 15-44 ani 0 puncte.
0 1 puncte: se exclude etiologia streptococic;
1 3 puncte: se recomand efectuarea unui test rapid streptococic sau iniierea
tratamentului n ateptarea rezultatului culturii;
4 5 puncte: foarte probabil etiologia streptococic, se recomand nceperea
antibioticoterapiei.
Scorul are o sensibilitate de 95 % la populaia pediatric.
Astfel se stabileste diagnosticul clinic definitiv: Amigdalit lacunar acut de
graviditate medie, de etiologie streptococic.

XIII. Plan de tratament


1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic cu plus de lichide calde, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilin 500 mg + sol. Novocain 0,5 % - 2 ml de 3 ori pe
zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Alergostop 25mg 1/3px 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. La febra > 38C supozitoare paracetamol 0.125 g;
6. Multilac 1 plic pe zi (aciune antifungic).
XIV.Zilnic
24.03.2016
Stare generala este de gravitate medie, acuza: febr 37,6 C, neliniste, pofta de mincare
scazuta.Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc. Istmul orofaringian
hiperemiat; amigdalele palatine sunt hipertrofiate gr. II, cu depuneri alb-glbui n lacune;
limba saburala. La auscultatia plaminilor murmur vezicular; frecventa respiratiilor-22/min.
La auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate;,FCC 105
b/min, Ps 86 b/min.Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile libere, indolore. Scaun
oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.
25.03.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie, cu o evident ameliorare: este mai activ,
acuze nu prezit, temperatura 36,6C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc. Istmul orofaringian hiperemiat;
amigdalele palatine hipertrofiate gr. II, cu depuneri alb-glbui n lacune; limba saburala. La
auscultatia plaminilor murmur vezicular; frecventa respiratiilor-15/min. La auscultatia
cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, accentuate, FCC 90 b/min, Ps 64
b/min,. Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile libere, indolore. Scaun oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

XV.Prognostic
In conditiile respectarii indicatiilor medicului curant si urmarii tratamentului din stationar
prognosticul este favorabil.
XVI.Epicriza
Pacientul Rotari Radu, n vrst de 1 an si 5 luni, domiciliat n oraul Chiinu a fost
internata la data de 24.03.2016 cu urmatoarele acuze: febra 38.5C, respiratie dificila, pofta
de mincare este scazuta, copilul este nelinistit, capricios.
Stabilindu-se diagnosticul clinic: Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de
etiologie streptococica : In baza istoricului bolii: Copilul este bolnav de pe data de
23.03.2016 cnd a aparut febra 38.1 care sa mentinut pe tot parcursul zilei, copilul a devenit
nelinistit, capricios, refuza sa manince.I sa administrat supozitoare de viferon. Noaptea starea
copilului sa agravat, febra a crescut pina la 38.5, a fost solicitat serviciul de AMU si
pacientul a fost direcionat la Spitalul clinic municipal de boli contagioase de copii I.M.S.P.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vlului palatin, a orofaringelui i amigdalelor
palatine sunt hiperemiate. Amigdalele palatine sunt hipertrofiate gr. II, cu depuneri albglbui n lacune.
Rezultatelor investigatiilor efectuate:
Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice
pentru infectia bacteriana. Consultaia ORL amigdalit acut.
n baza scorului McIsaac:

Febr (peste 38C) 1 punct;


Absena tusei 1 punct;
Adenopatie cervical anterioar dureroas 1 punct;
Hipertrofie amigdalian sau exudat amigdalian 1 punct;

Total : 4 puncte: foarte probabil etiologia streptococic, se recomand nceperea


antibioticoterapiei.

Au fost efectuate urmtoarele investigaii paraclinice:


1.Analiza generala a singelui
Data
Hb
Eritrocite

24.03.2016
90
3.6

Ic
Trombocite
Leucocite

0.75
153
16.7

Uniti de msur
g/l
12
* 10 /l

* 10
Nesegmentate
7
%
Segmentate
44
%
Eozinofile
1
%
Limfocite
11
%
Monocite
9
%
VSH
15
mm/or
Concluzie: In analiza generala a sngelui se constata leucocitoza cu neutrofilie, VSH
accelerat - modificari specifice pentru infectia bacteriana. Hemoglobina este sczut,
determinnd un deficit de fier.
2. Urograma (24.03.2016):
Densit.

Reaci Transp Prot Aceto Epit Leu Eritr. Cilind Mucu


a
.
n
c
.
s
1020
acid tr
0
+
3-4 2-3 0
0
++
Concluzie: se determin o uoar cetonurie, ce poate indica o boal acut, un stres sever,
efort fizic.
3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti
4. Consultaia ORL amigdalit acut.
A urmat tratamentul, in staionar:
1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic cu plus de lichide calde, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilin 500 mg + sol. Novocain 0,5 % - 2 ml de 3 ori pe
zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Alergostop 25mg 1/3px 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. La febra > 38C supozitoare paracetamol 0.125 g;
6. Multilac 1 plic pe zi (aciune antifungic).
A fost externat la data 30.03.2016 cu ameliorarea strii.

Diagnosticul clinic la externare: Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de


etiologie streptococic.

Recomandatii:
1. Un regim alimentar echilibrat din punct de vedere calitativ i cantitativ, care prevede
cel puin 3 mese pe zi.
2. Evitarea suprasolicitrii fizice i emoionale.
3. Profilaxia infeciilor respiratorii acute prin:
a. evitarea aglomeraiei, evitarea contactelor cu persoanele bolnave;
b. igiena minilor, utilizarea batistei de unic folosin, mbrcminte adecvat
sezonului;
c. aerisirea ncperilor i dezinfectarea suprafeelor
d. autoizolarea n cazul semnelor de boal respiratorie;
e. pentru prevenirea apariiei formelor severe de mbolnvire, complicaii i
infectarea altor persoane este necesar solicitarea medicului de familie sau a
serviciilor de ambulan la domiciliu,
f. respectarea strict a indicaiilor prescrise de medic;
g. la recomandarea medicului, utilizarea mijloacelor de prevenie specific prin

vaccinare antigripal.