Sunteți pe pagina 1din 13

Ministerul Sntii din Republica Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


Nicolae Testemianu

Clinica Boli Infecioase la Copii


ef clinic: confereniar universitar, d.m., Galina Rusu
Lector: confereniar universitar, Parascovia Popovici

FIA DE OBSERVAIE CLINIC


Pacienta - Brnz Gabriela
Virsta 5 ani
Diagnosticul de baza:
Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.

Boli asociate:
Anemie gr.I

Curator: Manca Tamara


Grupa: 1006

CHIINU 2016

I. DATELE GENERALE
Numele, Prenumele: Brinza Gabriela
Data nateri: 26.05.2010
Vrsta : 5 ani
Ocupatia: prescolar,gradinita.
Domiciliul : Chiinau, sectorul Buiucani, str. Alba Iulia 77
Data i ora spitalizrii: 22.03.2016, ora 10:30
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Scarlatina
Diagnostic la internare: Scarlatina
Diagnosticul clinic de baz: Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.
Boli concomitente:Anemie gr.I

II. ACUZELE LA INTERNARE


*Febra: 39-39,50C
*Vome (4 ori)
*Cefalee
*Adinamie
*Dureri in git
*Eruptii punctiforme,mici,rosii,usor pruriginoase pe fata,abdomen si zona
inginala.
*Dureri difuze in abdomen de intensitate medie.

III. ACUZELE N ZIUA CURAIEI


(ziua a 4-a a bolii)
*Febra: 37,4
*Fatigabilitate
*Eruptii rosii,punctiforme,micropapulare difuze,mai abundente pe
fata,torace,abdomen si plicile de flexiune.
*Dureri moderate in git

IV. ISTORICUL ACTUALEI BOLI


Copilul se considera bolnav de aproximativ 4 zile.Din spusele tatalui boala a
inceput acut cu febra 39,apatie,adinamie,vome repetate (4 ori),dureri in git si in
abdomen.S-a adresat la medicul de familie care ia administrat tratament fara
ameliorarea starii de sanatate.La doua zile de la imbolnavire au aparut primele
eruptii pe fata iar durerea in git s-a accentuat si febra a crescut la 39,5.Parintii au
solicitat AMU si au fost internati la data de 22.03.2016 in Spitalul de Boli
Infectioase la copii pentru concretizarea diagnosticului si ajustarea tratamentului.

V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC

Copilul frecventeaza gradinita.In contact cu pacienti cu boli infectioase


(hepatita,oreion, varicela, boli infectioase gastrointestinale) nu a fost.Toti
membrii familiei sunt sanatosi.Este vaccinata conform varstei.

VI. ANAMNEZA VIEII


Antecedente personale, fiziologice i patologice.
Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal):
Copil nscut de la sarcina I, naterea I;
Evoluia sarcinii: toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin - neag
Evoluia naterii: la 40 saptamini, nastere naturala.
Perioada neonatal: masa - 3550g, talia- 53 cm , a ipat deodat,traume
perinatale neag, vaccino profilaxia conform vrstei, timpul de expunere la sn a
copilului - imediat dup natere , patologii suportate n aceast perioad - neag.
Dezvoltarea fizic a copilului: corespunde virstei
Alimentaia copilului: a fost alimentat natural pna la 1,5 ani.
Dezvoltarea neuro-psihic a copilului: corespunde virstei
Patologii suportate: amigdalite de 3 ori pe an, IRA,varicela.
Antecedente eredo-colaterale:mama la fel face des angine.
Condiiile de trai: satisfctoare.

VII. ANAMNEZA ALERGOLOGICA


Intoleran la produse alimentare, medicamente, vaccinuri , seruri neag.Maladii alergice la membrii familiei- neag.

VIII. DEPRINDERI DUNTOARE


Fumatul, consumul de alcool i droguri nu sunt utilizate de membrii familiei.

IX. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAIEI


(a 4-a zi de boala)
Starea general- de gravitate medie,
Contiina clar
Ochii- cearcane la ochi
Poziia pasiva
Constituia normostenica.masa corporala 19 kg.
Tegumentele hiperemiate usor.Pe torace,abdomen,maini,regiunea
inghinala,plicile de flexiune sunt prezente eruptii sub foma de papule rosii
punciforme,pruriginoase,care nu confluiaza si care la atingere lasa o senzatie
aspra de tegument granulos.In plicile de flexiune este este pozitiv semnul Pastia
iar in regiunea circumorala pielea este usor palida pe fonul hiperemiat al pielii
obrajilor.Pielea este uscata.Descuamare nu este.
Mucoasele La examinarea cavitatii bucale amigalele,pilierii si o parte din valul
palatin sunt hiperemiate,aigdalele cu depuneri alb-galbui,limba zmeurie.

Parul luciu pstrat


esutul adipos subcutanat: uniform repartizat, edeme periorbitale, turgorul
pstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare (corespunde vrstei).
Mialgii abs.
Sistemul osteo-articular: Forma cutiei toracice conic; Articulaii: nu sunt
deformate, edemate sau hiperemiate.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici cervicali,submandibulari mariti
in dimensiuni(2,0x2,5cm),neaderenti,nedurerosi.
Aparatul respirator:
Acuze: nu prezint
Inspecia:
Frecvena respiraiei: 25/min;
Respiraie ritmic;
Respiraia nazal: putin ingreunata
Vocea: normal;
Tusea absenta.
Palpaia:
Cutia toracic: forma normal, ambele hemitorace sunt dezvoltate simetric,
claviculele au direcie orizontal, sternul este plat, spaiile intercostale slab
vizibile n partea inferioar a toracelui, unghiul epigastric drept (constituia:
normostenic). Prezena freamtului vocal, care se transmite uniform.
Percuia comparativ:
Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar.
Auscultaia:
Respiraie aspr, raluri absente.
Aparatul cardiovascular:
Acuze: dureri precordiale, palpitatii abs
Inspecia i palpaia:
Absena pulsaiei patologice a arterelor carotide, turgescena venelor, reelei
venoas, ghebului cardiac, ocului cardiac, pulsaiei epigastrice , semnului
torsului pisicii,pulsul pe artera radial 110/min, sincron, amplitudine,
intensitatea normal, ritmic;
Auscultaia:
Zgomote cardiace ritmice, atenuate, suflu sistolic.
Aparatul digestiv:
Acuze:

Pofta de mincare scazuta.


Inspecia:
Cavitii bucale: amigalele,pilierii si o parte din valul palatin sunt
hiperemiate,aigdalele cu depuneri alb-galbui,limba zmeurie.Hipertrofia
amigdalelor, grad III.
Abdomenului: simetric, lipsa retelei venoase patologie (cap de meduz), particip
n actul de respiratie.
Percuia:
Abdomenului: sunet timpanic, determinarea dimensiunilor ficatului cu 1,0 cm
de la rebordul costal drept pe liniile axilara anterioara, medioclavicular si
parasternala dreapt, marginea rotungita.
Palparea:
Superficial: abdomenul moale,fara rezistenta din partea muschilor.
Profunda fara modificari patologice.
Ficatului: limita inferioar - rotunjit, moale, nedureroas, suprafaa ficatului
neted,semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr
negative
Auscultaia:
Se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Scaunul ooformat,obisnuit.
Aparatul reno-urinar:
Acuze: nu prezint. Mictiuni libere, indolore.
Inspecia:
La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edematieri.
Palparea:
Rinichii, vezica urinar nu se palpeaz.
Percuia:
Semnul Giordano negativ bilateral.
Sistemul nervos:
Acuz: fatigabilitate,adinamie, constiina clar.
Sistemul endocrin: fr particulariti.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
N BAZA:
Acuzelor la internare:
*Febra: 39-39,50C
*Vome (4 ori)
*Cefalee

*Adinamie
*Dureri in git
*Eruptii punctiforme,mici,rosii,usor pruriginoase pe fata,abdomen si zona
inginala.
*Dureri difuze in abdomen de intensitate medie.
Acuzelor la momentul curatiei:
*Febra: 37,4
*Fatigabilitate
*Eruptii rosii,punctiforme,micropapulare difuze,mai abundente pe
fata,torace,abdomen si plicile de flexiune.
*Dureri moderate in git
Istoricului bolii:
Copilul se considera bolnav de aproximativ 4 zile.Din spusele tatalui boala a
inceput acut cu febra 39,apatie,adinamie,vome repetate (4 ori),dureri in git si in
abdomen.S-a adresat la medicul de familie care ia administrat tratament fara
ameliorarea starii de sanatate.La doua zile de la imbolnavire au aparut primele
eruptii pe fata iar durerea in git s-a accentuat si febra a crescut la 39,5.Parintii au
solicitat AMU si au fost internati la data de 22.03.2016 in Spitalul de Boli
Infectioase la copii pentru concretizarea diagnosticului si ajustarea tratamentului.
Anamnezei epidemiologice:
Copilul frecventeaza gradinita.In contact cu pacienti cu boli infectioase
(hepatita,oreion, varicela, boli infectioase gastrointestinale) nu a fost.Toti
membrii familiei sunt sanatosi.Este vaccinata conform varstei.
Antecedentelor personale patologice: amigdalite de 3 ori pe an, IRA,varicela.
Datelor obiective:
Starea general a pacientului de graviatate medie
Tegumentele hiperemiate usor.Pe torace,abdomen,maini,regiunea
inghinala,plicile de flexiune sunt prezente eruptii sub foma de papule rosii
punciforme,pruriginoase,care nu confluiaza si care la atingere lasa o senzatie
aspra de tegument granulos.In plicile de flexiune este este pozitiv semnul Pastia
iar in regiunea circumorala pielea este usor palida pe fonul hiperemiat al pielii
obrajilor.Pielea este uscata.Descuamare nu este.
Mucoasele La examinarea cavitatii bucale amigalele,pilierii si o parte din valul
palatin sunt hiperemiate,aigdalele cu depuneri alb-galbui,limba
zmeurie.Hipertrofia amigdalelor gr III.
Ganglionii limfatici - cervicali,submandibulari mariti in
dimensiuni(2,0x2,5cm),neaderenti,nedurerosi.
Zgomote cardiace - ritmice, atenuate, suflu sistolic.

Stabilim Diagnosticul prezumtiv : Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.


Pentru confirmarea diagnosticului, se recomand de efectuat urmatoarele
investigaii paraclinice:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza coprologic
5. Analiza maselor fecale la ou de helmini.
6. Analiza urinei dup Neciporenco
7. Cultura secreiilor orofaringiene
8. Antistreptolizina O n serul sangvin
9. Electrocardiograma
10.
Examenul ecocardiografic
11.
Consultaia otorinolaringologului

XI. REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE


Hemoleucograma (22.03.2016)
Rezultatul

Norma

Hemoglobina

96

120-140 g/l

Eritrocitele

3,6

3,7-4,7*1012/l

Indicele de culoare

0,8

0,83 1,05

Hematocritul

34,2

40,0 48,0

Trombocitele

198

180-320*109/l

Leucocite

11,7

4,0-9,0*109/l

Nesegmentate

1-6%

Segmentate

80

47-72%

Limfocite

19-37%

Monocite

3-11%

VSH

45

2-15 mm/h

Concluzie: anemie gr.I,leucocitoza cu neutrofilie,limfopenie si cresterea marcata


a VSH.

Examenul biochimic (22.03.2016)


Rezultatul

Valori de referin

Uree

3,8

2,5-8,3 mmol/l

Creatinina

64,2

53-115 mmol/l

Glucoza

4,78

3,8-5,8 mmol/l

ALAT

11,3

0-40 U/l

Potasiul

4,2

3,5-5,3 mmol/l

Sodiul

142,9

135-148 mmo/l

Calciul

2,4

2,2-2,5 mmol/l

Clorul

103,6

98-107 mmol/l

Concluzie: Norma
Examenul sumar al urinei (23.03.2016)
Cantitatea - 70 ml
Culoarea galbena
Densitatea relativ 1025
Reacia acid
Transparena transparent
Proteine negativ
Bilirubina negativ
Glucoza negativ
Corpi cetonici negativ
Epiteliu plat 1-2 c/v
Leucocite- 1-2 c/v
Concluzie: Norma
Analiza maselor fecale helmini (23.03.2016)
Ou de helmini absent
Protozoare absent
ECG Ritm sinusal,regulat.Axa electrica a cordului normala. Hiperfunctia
miocardului ventricolului stang cu modificare.Sunt prezente modificari ce permit
stabilrea diagnosticului de cardiopatie toxi-infectioasa.

XII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL


Se va efectua cu urmatoarele maladii:
Rubeola
Rujeola
Dermatita toxico-alergica
Pseudotuberculoza
Boala Kavasachi
Boala serului
Infectia stafilococicacu exantem scarlatiniform
Infectia meningococica
Varicela
Purpura trombocitopenica

XIII. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV


N BAZA:
Acuzelor la internare:
*Febra: 39-39,50C
*Vome (4 ori)
*Cefalee
*Adinamie
*Dureri in git
*Eruptii punctiforme,mici,rosii,usor pruriginoase pe fata,abdomen si zona
inginala.
*Dureri difuze in abdomen de intensitate medie.
Acuzelor la momentul curatiei:
*Febra: 37,4
*Fatigabilitate
*Eruptii rosii,punctiforme,micropapulare difuze,mai abundente pe
fata,torace,abdomen si plicile de flexiune.
*Dureri moderate in git
Istoricului bolii:
Copilul se considera bolnav de aproximativ 4 zile.Din spusele tatalui boala a
inceput acut cu febra 39,apatie,adinamie,vome repetate (4 ori),dureri in git si in
abdomen.S-a adresat la medicul de familie care ia administrat tratament fara
ameliorarea starii de sanatate.La doua zile de la imbolnavire au aparut primele
eruptii pe fata iar durerea in git s-a accentuat si febra a crescut la 39,5.Parintii au
solicitat AMU si au fost internati la data de 22.03.2016 in Spitalul de Boli
Infectioase la copii pentru concretizarea diagnosticului si ajustarea tratamentului.
Anamnezei epidemiologice:

Copilul frecventeaza gradinita.In contact cu pacienti cu boli infectioase


(hepatita,oreion, varicela, boli infectioase gastrointestinale) nu a fost.Toti
membrii familiei sunt sanatosi.Este vaccinata conform varstei.
Antecedentelor personale patologice: amigdalite de 3 ori pe an, IRA,varicela.
Datelor obiective:
Starea general a pacientului de graviatate medie
Tegumentele hiperemiate usor.Pe torace,abdomen,maini,regiunea
inghinala,plicile de flexiune sunt prezente eruptii sub foma de papule rosii
punciforme,pruriginoase,care nu confluiaza si care la atingere lasa o senzatie
aspra de tegument granulos.In plicile de flexiune este este pozitiv semnul Pastia
iar in regiunea circumorala pielea este usor palida pe fonul hiperemiat al pielii
obrajilor.Pielea este uscata.Descuamare nu este.
Mucoasele La examinarea cavitatii bucale amigalele,pilierii si o parte din valul
palatin sunt hiperemiate,aigdalele cu depuneri alb-galbui,limba
zmeurie.Hipertrofia amigdalelor gr III.
Ganglionii limfatici - cervicali,submandibulari mariti in
dimensiuni(2,0x2,5cm),neaderenti,nedurerosi.
Zgomote cardiace - ritmice, atenuate, suflu sistolic.
Rezultatelor investigatiilor paraclinice:
Hemoleucograma- Concluzie: anemie gr.I,leucocitoza cu neutrofilie,limfopenie
si cresterea marcata a VSH.
ECG- Ritm sinusal,regulat.Axa electrica a cordului normala. Hiperfunctia
miocardului ventricolului stang cu modificare.Sunt prezente modificari ce permit
stabilrea diagnosticului de cardiopatie toxi-infectioasa.
Diagnosticului diferential.
Stabilim Diagnosticul clinic definitiv :Scarlatina,forma tipica,gravitate
medie.Anemie gr.I.

XIV. PLANUL DE TRATAMENT


I.Nemedicamentos
1.Regimul zilei- repaos la pat 7-10 zile
2.Igiena cavitatii bucale spalaturi cu infuzie de musetel sau cu
sol.Hidrocarbonat de Na 2%
3.Aport de lichide-compoturi,ceaiuri,sucuri naturale
4.Aimentatie- corespunzatoare varstei,calitativ si cantitativ suficienta
II.Medicamentos
*Etiopatogenetic
1.Penicilina G 100000 U/kg/24h timp de 7-10 zile

dupa suspendarea antibioterapiei se recomanda administrarea unei


doze(conform varstei) de bicilina-5.
*Simptomatic
1.Sol. Glucoz 10% -100 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
2. Paracetamol 400mg, la febr mai mare de 38,0 C
3. Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
4. Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile
5. Ca gluconat 0,25x3 ori
6. Ketotifen 1/2x2 ori, per os

XV. Zilnice
25.03.2016
Starea general de gravitate medie. Se menine subfebrilitatea, t=37,30C, acuz
dureri n gt si abdomen.Contiina clar.
Obiectiv: tegumentele palide circumoral,pe fonul hiperemiat al pielii corpului i
membrelor se observ erupii punctiforme,rosii abundente pe corptorace,abdomen, regiunea inghinal,maini. Semnul Pastia pozitiv, prurit prezent,
buzele aprins hiperemiate,triunghiul nazo-labial palid, limba umed,
zmeurie.Ganglionii limfatici cervicali si submandibulari mrii, istm faringian
hiperemiat, amigdale hipertrofiate grIII, n lacune depuneri purulente.
n plmni respiraie veziculara, raluri absente, FR=25/min.
Sistemul cardiovascular - suflu sistolic, zgomote ritmice, atenuate, Ps-110/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul 1cm sub rebord,splina nu se
palpeaz.Actele fiziologice in norm.
Urmeaz tratament conform fiei de indicaii.
27.03.2016
Starea general de gravitate medie, contiina clar, poziia activ.
Obiectiv: tegumentele roz-pale, erupiile de pe corp au diminuat in
intensitate.Temperatura normal,t=36,70C. Istmul faringian uor hiperemiat,
amigdalele hipertrofiate. Limb zmeurie.
Sistemul respirator la auscultaie murmur vezicular, FR=25/min.
Sistemul cardiorespirator zgomote ritmice, clare. TA=105/70, Ps-116/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul i splina nu se palpeaz. Actele
fiziologice n norm.
Urmeaz tratament conform fiei de indicaii

XVI. PROGNOSTICUL

Daca se respecta regimul i recomandrile,prognosticul pentru sntate si via


este favorabil.

XVII. EPICRIZA
Pacienta Brinza Gabriela in varsta de 5 ani,din orasul Chisinau,a fost internata la
data de 22.03.2016 in IMSP SCM BCC pentru stabilirea diagnosticului si
ajustarea tratamentului.
Diagnosticul la internare: Scarlatina
Diagnosticul clinic: Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.Anemie gr.I
n spital i s-au efectuat urmatoarele investigaii:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza maselor fecale la ou de helmini.
5. ECG
Pacientul a primit n staionar urmatorul tratament:
I.Nemedicamentos
1.Regimul zilei- repaos la pat 7-10 zile
2.Igiena cavitatii bucale spalaturi cu infuzie de musetel sau cu
sol.Hidrocarbonat de Na 2%
3.Aport de lichide-compoturi,ceaiuri,sucuri naturale
4.Aimentatie- corespunzatoare varstei,calitativ si cantitativ suficienta
II.Medicamentos
*Etiopatogenetic
1.Penicilina G 100000 U/kg/24h timp de 7-10 zile
dupa suspendarea antibioterapiei se recomanda administrarea unei
doze(conform varstei) de bicilina-5.
*Simptomatic
1.Sol. Glucoz 10% -100 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
2. Paracetamol 400mg, la febr mai mare de 38,0 C
3. Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
4. Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile
5. Ca gluconat 0,25x3 ori
6. Ketotifen 1/2x2 ori, per os
In urma tratamentului, starea generala a pacientei s-a ameliorat, au disparut
acuzele,a aprut pofta de mncare, dispoziia.
Se externeaz cu starea generala satisfactoare.
Recomandri:
1 Sirop Ferimax 10ml in zi timp de 3 luni
2 Aport de lichide: apa plat, fiart, ceaiuri de mueel.
3 Alimentaia bogat n substane nutritive, vitamine, fracionat, conform
vrstei.

4 Evidenta la medicul de familie pe o perioada de minim 3 luni


5 Examenele clinic i paraclinic (analiza general a sngelui, sumarul urinei,
ECG) va fi efectuat o dat n 2 sptmni
Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfritul a 2-a i a 4-a
sptmni ale dispensarizrii.