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    Repiblca de Colombia ‘Gobernaciin del Cauca Secretaria Departamental de Salud del Cauca Estrategia Materia y Primer Paso Seguros Caracteritacién de recursos humanos MODELO ESTUDIO DE CAMPO TOS FERINA INSTRUMENTO PARA LA INVESTIGACION DE TOS FERINA 1. IDENTIFICACION Fecha de entrevista (D/M/A): SX ZONK Numero de historia clinica: IS €c2 BGS Institucién prestadora del servicio de salud: SyosT\TON Wise FT PeRnck Nivel Nivel 2 ivel 3 Nivel 4 Datos del entrevistado (No se debe dirigir la visita a un solo informante) Nombresyapellidos: (S9ELD TSrro SG savsso SSne vs. Identificacion: LOGI AAS SS Direccién: VeeIps eMAnS — ws Shen Teléfono: SWS SSN RSQ Parentesco: —_YAQSS QT Datos del Paciente Nombres y apellidos: VINEE JHSIQSS cApaPSS CoE Identificacién: BPC YSECo 23H Be 2 Municipio de residencia: TS © SN > 9 3. Area de residencit 31 ‘Cabecera municipal ( ) 3.2 Centro poblado( ) 3.3 Rural disperso (4 Vereda: —a Barrio: Teléfono: ISS FV SSR Estrato socioeconémico: x 2 3 4 5 4, Seguridad soci 41 Sl 4.2NO EPS: @\ CARS: 5. Régimen de afiliacién: 5.1 Contributivo 5.2 Subsidiado > 5.3. Pobre noafiliado 5.4 Ninguno 6. Nombre de la aseguradora: $2 6.1 Cotizante 6.2 Beneficiaria Republica de Colombia ‘Gobernaciin del Cauca Secretaria Departamental de Salud del Cauca Estrategia Maternidad y Primer Paso Seguros Caracterzacién de recursos humanos MODELO ESTUDIO DE CAMPO TOS FERINA 7. INFORMACION SOCIO ECONOMICA. REDES DE APOYO Familiograma: Faraue Lb, SF Mera goes Beyapes. S054) MYO. PAGO SHOES PaSK Ne IT ADE Fame 2: wees Peo es | + cqreres emses ery oe OC omies ) averse S 22 jose BS 4 nests 8. Condiciones de la vivienda: 81 Tipodecasa: Casa ~ Apartamento Pieza Otro eCuai?. 8.2 No. de familias que viven en la misma casa: (2) 8.3 _No.de habitaciones: (2) 8.4 —_ No.de personas que duermen en la misma habitacién: (s) Replica de Colombia Gobernacin del Cauca Secretaria Departamental de Salud del Cauca Estrategia Maternidady Primer Paso Seguros Caracterzacén de recutsos humanos MODELO ESTUDIO DE CAMPO TOS FERINA Pisos: Cement | Wadena Tass Tews im Techos: Tne Pace sia Desecho sve @ et Paredes: Faietaaas Taare T madera [| Desecho Bais: En domicivo| Tetina ‘ampe aber Golecive ‘cocina: fore ae [en SI] | Bepoveen Colectnn dormitorio | % | dormitorio Describa: W259! roe ae = es es Be yp sass 9. Nivel educativo: 9.1 Primaria incompleta 9.2 Primaria completa 9.3. Secundaria incompleta 7° 9.4 Secundaria completa 9.5 Universitaria incompleta 9.6 Universitaria completa 9.7 Ninguno 9.8 Otro éCusl? Grado maximo alcanzado de estudios: 2. 10. Servicios publicos: 10.1 Acueducto ~ 10.2 Alcantarillado S= 10.3 Luz “ 10.4 Recoleccién de basuras > 11, Condiciones especiales: 11.1 Desplazamiento 11.2 Poblacién carcelaria 11.3 _ En proteccién por alguna institucion 14 Discapacidad: Si NO>cgCuap 12. DESCRIPCION DEL INICIO DE SINTOMAS: 12.1. éTiene Sintomas de Gripa (congestién nasal, estornudo)? + 12.2 eCuando iniciaron los sintomas? & FE-AEA PE CerSdes Trea cas wed Leeiaurne DER RECWE 58 SETTERS S25 erePSoBa, pes FEMEA REE Wot STO ESF pet Si ane ne . pie ZESEP OL Keio. over 1 Dx BOE CRBEVIA DOA, ag (NNR RS, Drerow Replica de Colombia Gobemnacin de! Cauca Secretaria Departamental de Salud del Cauca Estrategia Maternidad y Primer Paso Seguros Carecterzacion de recursos huranos MODELO ESTUDIO OE CAMPO TOS FERINA 12.3 éTlene tos? Cuando comenzo? AS krOae> PE Keeoery 12.4 éTiene episodios de tos en los cuales siente que no puede respirar? «<= 12.5 éDurante la noche tiene episodios de tos o siente que esta empeora? 12.6 _éSiente como si se estuviera asfixiando y no puede respirar? 12.7 éVomita después de toser? wt 128 Hay otras personas con tos en su casa (clase, trabajo, amigos cercanos 0 compafieros de jue) Mewrans OEE Fests, ye WED Sq 2 14, LUGAR DECONTAGIO: 9S sawe 15 ANTECEDENTES DE VACUNACION: ee. gcc 2 CAS SO © — + 22 BFCIWwWe® AsiG. Pons, etansa ae. wate : Stacn. BPokee ery a 22-oe-tF etTO4 Pierecece sail Ron Sesen 3 . i: SveFermx arene ieee, ~~ POnS vee = wast 2S -lo-1s Wen Wrecece Conan cs Ae V3 werege Aree ean B3KPS QyAe 16, INMUNIZACION Sien la casa hay menores de edad (menores de 6 aftos) verificar esquema de vacunacién siesta completaono, wo WA ees SNES FMEM OT LO EEO Repablca de Colombia GGobernaciin del Cauca Secretaria Departamental de Salud del Cauca Estrategia Maternidad y Primer Paso Seguros Caracterzacién de recursos humanos MODELO ESTUDIO DE CAMPO TOS FERINA =ALersc C, 'NOMBRS- Y| EDAD |1 DOSIS | 2 Dosis 3 DOSIS | REF1DPT | REF 1 APELLIDOS (mM) DPT DPT DPT DPT (PENTA) (PENTA) (PENTA) UMR2Y )HOARe Ss. PPE) 2640-15 17. QUIMIOPROFILAXIS: CONTACTOS 17.1 Cuantos sintomaticos se encontraron en la ca 17.2 Se tomaron muestras?_ 12 > 17.3 Se administro Quimioprofilaxis? Sy 17.4 Antecedentes de contacto con otro c@s0? Ws eo 17.5 Antecedentes de desplazamiento a otro lugar? D2 Sie eT OUUR , RESTA BOE EL BE Bsus, SPS VESTS 2 emi gece TEBE MOS Sowes3, Seis. ON - Oka wap ‘Secretaria Departamental de Salud del Cauca: Estrategia Maternidad y rimer Paso Seguros Caracterzacién de recursos humanos MODELO ESTUDIO DE CAMPO TOS FERINA importante identificar en los contactos quienes estén sintométicos y solo a los que estén sintomaticos se debe de tomar muestra de laboratorio (hisopado nasofaringeo), luego de tomar la muestra. se debe de dar Quimioprofilaxis con eritromicina por 14 dias y mantener en aislamiento respiratorio por lo menos durante los primeros S dias de tratamiento , llenar ficha epidemiolégica y notificar como nexo epidemiolégico. 18. EDUCACION Se brindo educacién?

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