ECG curs 2

Anomalii morfologice ale ECG in ansamblu

Hipertrofia ventriculara
Blocuri de ramura
Ischemia miocardica
Pericardita
Cordul pulmonar
Preexcitatia
Modificari ECG in diselectrolitemii
Modificari ECG induse de medicamente

Hipertrofia ventriculara stanga

Voltaj mare
S V1 + R V5 > 35
(Sokolov Lyon)
RaVL + SV3
>20 la femei;
>28 la barbati (Cornell)

Modificari de
repolarizare:
ST subdenivelat, T negativ

in V5-6 si/sau unele

derivatii standard

Voltaj mare fara modificari ST-T: poate fi normal la tineri, persoane slabe

Hipertrofia ventriculara stanga

-probleme de diagnostic diferential Q sau progresie slaba
r V1-V3 pot ridica
susp de infarct
miocardic
ST poate fi usor
supradenivelat V1-V2
suspiciune de IMA

HVS : probleme
de diagnostic diferential

Progresie slaba R V1-V4 (ridica susp de IMV);

Pledeaza pentru HVS: modificarile de repolarizare;
Necesara totusi eco cardio pentru certitudine

Hipertrofia ventriculara dreapta

R inalt V1 (R/S > 1, R>7 mm); eventual qR V1

Modificari de repolarizare V1, V2
Axa la dreapta
P pulmonar

Blocurile de ramura
Ritm
supraventricular
(RS, FiA, FlA etc)
fara bloc av de grad
inalt
QRS larg (>120ms)

Blocurile de ramura
Aspect normal:
V1: rS;
V6: qR
Bloc ram drept: QRS larg si
V1: rsR (litera M), T neg
V6: S larg
Bloc ram stang: QRS larg si
V1:QS sau rS crestat
V6: R larg crestat, T neg

Bloc de ram drept

Prezenta BRD nu certifica existenta unei patologii cardiace, DAR

BRD recent instalat poate fi un indiciu de embolie pulmonara!

Bloc de ram stang

Voltajul inalt si modificarile ST-T in V5-6 din BRS nu au semnificatie de HVS

Supradenivelarile ST V1-3 sunt secundare modif QRS, nu semn de IMA;
Progresia slaba r sau unde QS V1-3 apar obisnuit in BRS, nu arata IMV
DAR

BRS recent instalat poate fi manifestarea unui IMA!

Blocul fascicular anterosuperior

Axa deviata stanga peste -60 (QRS negativ aVF si DII);

Absenta HVS, BRS, IMV, WPW

Ischemia miocardica
-substrat patogenic-

Arterele coronare iriga micardul

Placa atero complicata sta la baza
ischemiei miocardice acute
prin ocluzia partiala sau totala a coronarei

Sindroamele coronariene acute

cu / fara supradenivelare ST
Sindr coron acute cu
supradenivelare ST

IMA cu unda Q

IMA fara unda Q

Sindr coron acute fara

supradenivelare ST

Angina instabila

IMA cu / fara unda Q

IMA cu unda Q

IMA fara unda Q

Transmural

Subendocardic

IMA cu supradenivelare ST
evolutia modificarilor ECG
Minute-ore: T inalt ascutit
Ore-zile:
supradenivelare ST (min 2 mm
in V1-V2 sau minim 1 mm in
celelalte derivatii; in min 2 deriv
contigue)
unda T initial pozitiva, apoi
treptat negativa
apare Q patologic (cel putin 0,04
sec si 2 mm adancime; sau
progresie slaba R V1-V3)

Zile-saptamani:
ST revine gradat la izoelectric
T se poate pozitiva
Persista Q patologic

Localizarea IMA
Derivatiile cu
supradenivelare ST

Localizarea infarctului

V1-V4

anterior

V5-V6, DI, aVL

lateral

DII, DIII, aVF

inferior

V7-V9

posterior

V3R-V5R

ventricul drept

In derivatiile fara supradenivelare ST apar de obicei subdenivelari reciproce

ECG in IMA inferior

Supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce DI, aVL

Aici coexista BRD (nu impiedica dg de IMA !)

ECG in IMA anterior

Supradenivelare ST V1-V4; subden ST reciproca DI, DII, aVL

ECG in IMA anterior

Supradenivelare ST V1-V4; subdenivelari reciproce DII, DIII, aVF

Supradenivelarea ST poate fi giganta

Atentie la delimitarea corecta a QRS (poate apare confuzia cu QRS larg)

ECG in IM vechi anterior

Q patologic (QS) V1-V4

IM vechi inferior

Q patologic DII, DIII, aVF

Acest traseu asociaza intamplator BRD

Situatii particulare de ischemie

coronariana cu supradenivelare ST
(exceptand IMA)

Angina vasospastica (Prinzmetal)

Anevrismul ventricular post-infarct

Angina Prinzmetall
Supradenivelarea ST este
tranzitorie, cedeaza in
maxim 30 min, odata
cu durerea
Diagnosticul diferential
ECG cu IMA se pune
doar repetand ECG in
evolutie

Anevrismul ventricular

Anevrism ventricular

Supradenivelare ST V1-V3 persistenta la peste 1 luna de la IMA

Dg dif cu IMA: context clinic, enzime

Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare ST
1. Subdenivelare ST patologica (Se masoara la punctul J)
Min 1 mm, orizontala sau descendenta
In min 2 derivatii contigue*
Prima suspiciune in subdenivelare ST =
ischemia coronariana;
mai ale daca modificarile sunt evolutive !

2. Unde T negative, min 2 mm

*Derivatii contigue: DII, DIII, AVF; DI, AVL;
precordialele

Sindrom coronarian acut

fara supradenivelare ST

Subdenivelare ST V3V6

Modificari ST si T dinamice in sindrom

coronarian acut fara supraden ST

Acelasi caz: stenoza severa coronariana

(desc ant proximal)

Modificari ST si T in sindrom coronarian

acut fara supraden ST

Pericardita acuta

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor

Fara subdenivelari reciproce

Alternanta electrica si microvoltaj in deriv standard

in pericardita cu revarsat voluminos

Sugereaza tamponada, dar dg de tamponada se stabileste clinic

Pericardita: T negativ
Dupa depasirea stadiului de ST supradenivelat difuz

Trecerea de la ST supraden difuz la T neg poate dura variabil

T negative se pot remite gradat sau pot persista indefinit

Cordul pulmonar
Cord pulmonar cronic = suprasolicitarea
cordului drept ca urmare a unei boli
pulmonare cu hipoxie cronica (BPOC cel
mai des), ce produce constrictia arteriolelor
pulmonare si hipertensiune pulmonara
Cord pulmonar acut = suprasolicitare acuta a
cordului drept, ca urmare a unei

embolii pulmonare importante (cel mai

frecvent)
Boli pulmonare acute severe (pneumonie,
acutizare BPOC)

Modificari ECG in cordul pulmonar

Cord pulmonar cronic Cord pulmonar acut
Axa deviata dreapta
S1Q3
BRD, HAD
Microvoltaj QRS in deriv
standard (sub 5 mm)

Tahicardie sinusala sau alte

tahiaritmii

R mic V1-3,
Tranzitie tardiva

T negative,
subdenivelari ST V1-4

HVD (in HTP severa)

Nu toate modificarile apar la toate cazurile

Cord pulmonar cronic in BPOC

Axa la dreapta, progresie slaba R V1-6, tranzitie tardiva

Cord pulmonar cronic in BPOC

P pulmonar; HVD (semn de HTP severa); S1Q3

Zona de tranzitie din precordiale deplasata spre stg

Embolia pulmonara
Modificarile ECG nu sunt nici sensibile , nici
specifice
Singura manifestare a unei embolii pulmonare
masive poate fi uneori tahicardia sinusala
Diagnosticul emboliei pulmonare e in general
dificil si necesita un indice de suspiciune clinica
pe baza contextului emboligen (pacient operat,
imobilizat, neoplazii, peripartum etc)

Cordul pulmonar acut

-embolia pulmonara-

Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,

T neg V1-3, S1Q3

Preexcitatia
Existenta unei cai anormale,
suplimentare, de conducere
atrio-ventriculara, care
scurtcircuiteaza jonctiunea
atrioventriculara
Mai frecvent intalnit:
sindromul WPW
Importanta clinica:
favorizeaza aparitia unor
tulburari rapide de ritm (tahic
jonctionala prin reintrare pe
cale accesorie, FiA)

Preexcitatia sindromul WPW

PR scurt, unda delta

Problema de dg dif: delta negativ versus sechela IM (aici DIII, aVF)

Mecanismul reintrarii pe cale accesorie

in sd de preexcitatie
Ortodromic
(in figura)

Antidromic

WPW: Tahicardie jonctionala cu reintrare pe cale

accesorie - conducere anterograda ortodromica-

Aspect : Tahicardie regulata cu QRS ingust, fara P bine vizibil; Greu de diferentiat
pe ECG de suprafata de o tahicardie jonctionala cu reintrare in jonctiune

WPW: Tahicardie jonctionala cu reintrare pe cale

accesorie - conducere anterograda antidromica-

Aspect: tahicardie regulata cu QRS deformat; pune probleme de dg dif cu TV

Indiciu util: in unele deriv apare aspectul tipic de unda delta (aici: in DIII)

WPW: FiA cu AV rapida cu QRS deformat

Ritm rapid si neregulat, cu QRS deformat, cu morfologie variabila

Frecventa foarte rapida prezinta risc de trecere in FiV

Modificari ECG in diselectrolitemii

1. Hiperpotasemia

T inalte ascutite
Aplatizarea/ disparitia P
Bloc atrio- ventricular; in cazuri severe: largirea QRS (aici nu apar)
Risc: aritmii ventriculare (TV, FiV), asistola !

Hiperpotasemie severa

T inalte, P disparute, QRS largit

Modificari ECG in diselectrolitemii

2. Hipopotasemia

T aplatizate, ST subdenivelate
QT lung
Risc: tulburari de ritm, inclusiv TOR-V

Modificari ECG induse de medicamente

1. Digitala

Subdenivelare ST concava in sus (in covata sau mustata lui Salvador Dali);
T aplatizat/ neg
Reducerea AV in FiA (ef terap)
BAV total (regularizarea ritm in FiA)
Aritmie Ex V, TV, tahicardie atriala cu bloc

Supradozaj digitalic

FiA cu AV lenta, subden ST in mustata Salvador Dali, T aplatizate

Modificari ECG induse de medicamente

2. Amiodarona

Bradicardie
Alungirea QT, cu risc de TOR V

Diagnostice diferentiale
Unda Q patologica
Supra- si sub-denivelarea ST
Unda T negativa

Unda Q patologica
Prima suspiciune =
Necroza miocardica
nu neaparat acuta

Diagnosticul diferential al undei Q patol.

Durata: min 0,04 sec; amplit: min 1/3 din R pe care o acompaniaza;
In min 2 deriv contigue

1. IM
IM acut (dupa cateva ore de la debut; coexista supraden ST)
IM vechi (ST de obicei izoelectric, cu exceptia anevrism VS)

2. Cardiomiopatia
dilatativa (lipsa progresiei R sau QS in V1-V3)
hipertrofica septala (QR in V4-V6)
3. BPOC (coexista dilatatie AD, VD; ax dreapta)
4. BRS, HVS (progresie slaba R V1-V3 sau unde QS;
in BRS: QRS larg; in HVS: modif sec de repolarizare)

Unda Q patologica in IM

IMA: coexista supraden ST

IMV: ST izoelectric

Q in cardiomiopatie dilatativa

Progresie slaba R V1-V3 (echivalent de Q patologic) si HVS

ECG singura nu poate diferentia de IMV

Progresie slaba r in precordiale (echivalent de Q

patologic) in BPOC

Coexista: axa la dreapta, P pulmonar,

zona de tranzitie deplasata spre stanga (dincolo de V6 aici)

Demascarea falselor unde Q de necroza din BPOC

prin plasarea electrozilor cu un spatiu mai jos

Progresie slaba R (echiv de Q patologic)

in HVS si BRS

HVS: QRS ingust, coexista

modificari ST-T

BRS: coexista QRS larg

Supra- si sub-denivelarea ST

Prima suspiciune =
Ischemia coronariana acuta
Lipsa undei Q patologice nu infirma ischemia acuta !

Diagnosticul diferential
al supradenivelarii ST
Supraden ST patologica: min 2 mm in V1-2 sau/si min 1 mm in restul deriv;
in min 2 derivatii contigue (DI si aVL; DII, DIII, aVF; precordialele)

1. IMA

sau cazuri particulare de ischemie coronariana:

Angina vasospastica (Prinzmetal)

Anevrism ventricular post IM

2. Pericardita (supraden ST in toate deriv, fara subden reciproce)

3. Repolarizarea precoce (varianta de normal, fara
subdenivelari reciproce)

4. Modificari secundare:
HVS (supraden ST in V1, V2; voltaj inalt QRS)
BRS (QRS larg)

Supradenivelare ST in IMA

Coexista subdenivelari reciproce

Unda Q patologica poate fi absenta in primele min/ore (traseu stanga)

Supradenivelare ST in pericardita

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor; fara subden

reciproce

ST supradenivelat - repolarizarea
precoce
Varianta de normal

ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatii

Fara subdenivelari reciproce

Supradenivelare ST in HVS

Coexista: voltaj inalt, modificari de repolarizare tipice HVS (aici in aVL)

Daca exista dubii privind excluderea IMA se apeleaza la clinica si enzime

Supradenivelare ST in bloc de ram stang

QRS larg, ritm supraventricular; aspect in V1: rS sau QS

Poate fi manifestarea unui IMA, daca este recent instalat !

Diagnosticul diferential al subdenivelarii ST

1.Sindrom coronarian acut fara supraden ST

(ischemie coronariana subendocardica)

2.Modificari reciproce in IMA cu supradenivelare ST

3.Digitala
4.Modificari secundare: HVS, BRS

Subdenivelare ST in ischemia
subendocardica

Subdenivelari ST reciproce
in IMA cu supradenivelare ST

Subdenivelari ST digitalice

Subdenivelare ST concava in sus

Subdenivelari ST si T secundare
HVS

Coexista: voltaj inalt

BRS

QRS larg

Diagnostic diferential al undei T negative

Ischemia coronariana (cu sau fara supraden ST)

Hipopotasemia
Pericardita
Embolia pulmonara
Cardiomiopatii
Hemoragia subarahnoidiana
Modificari secundare in HVS, BRS

Normal in aVR si varianta de normal in deriv DIII, aVF, V1-2

T negative in ischemia coronariana

Cu supraden ST

SAU

Fara supraden ST

T negative in hipokaliemie

Se asociaza subdenivelare ST si QT lung

T negative in pericardita

Dupa depasirea stadiului de supradenivelare ST difuza

Unde T negative V1-V3 in embolia pulmonara

Asociaza S1Q3, Tneg DIII, BRD minor

Unde T negative si ST subdenivelat

in cardiomiopatie hipertrofica

Dg dif cu ischemia necesita cunoasterea contextului clinic; uneori si explorari

imagistice

Subdenivelare ST si T negative gigante in

cardiomiopatia hipertrofica

Imagine RMN la acelasi caz

T negative ample (si QT lung)

in hemoragia subarahnoidiana

EXERCITII

Ceea ce te baga in bucluc

nu sunt lucrurile pe care nu le stii
ci acelea pe care ti se pare ca le stii

Mark Twain