Sunteți pe pagina 1din 12

MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''

Catedra
Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi
ef catedr : academician al A RM,
profesor universitar,
doctor habilitat n medicin
Gheorghe Ghidirim
Examinator : asistent universitar
Elina or

Foaie de observaie clinic


a bolnavului Cicanci Alexandru

Curator : studentul anul IV, facultatea


MEDICIN Nr.1 gr. 1219
Cujba Gheorghe

Data examinrii: 17.11.2015


Data prezentrii fiei: 28.11.2015
Nota:

I.

CHIINU 2015
ANAMNEZA (interogatoriul).

1.

Date generale

11

Numele i prenumele
Virsta
Domiciliul: adres
Starea civil
Locul de munc
Data i ora: mbolnvirii
Data i oraadresrii pacientului n
secia de internare
Data i ora: internrii
Diagnosticul instituiei care a trimis:
Diagnosticul la intenare (prezumptiv):
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul definitiv clinic:

Cicanci Alexandru
1991, 24 ani
Satul Constantinovca , Raionul Cueni
Necstorit
Instalator nclzire autonom (gaz)
16.11.15 / n jurul orelor 06:00
17.11.15 / 13:30
17.11.15 / 13:58
Apendicit acut
Apendicit acut
Apendicit acut flegmonoas
Apendicit acut flegmonoas

Grupa sanguina
0(I) Rh +
2.
Acuzele la internare
La momentul examinrii, bolnavul acuz durere n fosa iliac dreapt de intensitate sporit ,
continu , chinuitoare ; subfebrilitate 37,5 C .

3.

Istoricul actualei boli


Se consider bolnav de pe data de 16.11.15 cnd s-a trezit dimineaa la ora 06:00 din
cauza durerilor din abdomen , localizate n hipogastru . La amiaz , n aceeai zi durerile au
cobort n fosa iliac dreapt , la ele alturndu-se i subfebrilitatea . Starea s-a agravat pe la
orele 16:00 fr nicio tendin de ameliorare . Spre diminea durerile au diminuat puin ns
pacientul a decis c nu trebuie s mai atepte vreo ameliorare i s-a adresat la medicul de
familie din localitate care l-a ndreptat spre Spitalul Clinic de Urgene din Chiinu cu
evidenierea urmtoarelor semne n foaia de trimitere : Limb sabural , TA 110/65 , Puls 72,
Abdomen moale , Semne de excitare a peritoneului pozitive .
4.
Istoricul vieii bolnavului.

Date biografice succinte: S-a nscut n satul Constantinovca, fiind primul copil n
familie din cei doi fii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns
grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost
satisfctoare. Alimentaia suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide
normal.

Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 22 de ani, n calitate de


Instalator de nclzire autonom, peste hotarele rii (or. Moscova , Federaia Rus ) ,
condiiile de munc satisfctoare, cu respectarea regimului de munc i odihn (cu unele
excepii). Practic sportul (n special fotbalul) de mic copil pn n prezent.

Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde


normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Necstorit .

Deprinderi nocive: fumatul (de la 19 ani, 1pachet la 2 zile = 2,5 pachet/an).


11

Nu se drogheaz. Consum alcool ocazional. Consumul de sare zahr i grsimi i piper


echilibrat cu unele abateri de la norm.

Antecedente personale patologice: Pneumonie franc-lobar pe stnga la vrsta de 3


ani i tot n aceeai parte la vrsta de 18 ani : ambele tratate cu succes , fr complica ii .
Intervenii chirurgicale nu a suportat, nu a suferit de boli infec ioase i parazitare (hepatit,
TBC, malarie, dizenterie) precum i boli cu transmitere sexual. Absena contactului cu
bolnavii de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice nefavorabile.

Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse


alimentare, polen - neag .

Antecedente eredocolaterale: Fratele mai mic a fost diagnosticat i tratat chirurgical


un an n urm de apendicit acut flegmonoas . Boli familiale , cu transmitere ereditar ,
prezente la rude neag .
II.

DATELE OBIECTIVE

1.
Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general: satisfctoare .

Contiina: clar.

Poziia bolnavului: antalgic cu flexia coapsei pe bazin (relaxarea psoasului duce la


diminuarea durerilor n fosa iliac dreapt ).

Expresia feii: obinuit.

Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta,


dezvoltarea fizic normal (95 kg ; 1,85 m ) .

Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate ; erupii cutanate,


depigmentaie, leziuni de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici, xantoame - absente.

Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului fragil.

Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de sticl de


ceas.

esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube


nu depete 3 cm

Edeme periferice: absente .

Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,


sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile,
forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare.

Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra


orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor


jugulare absente.

Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, lipsa nduraiilor sau durerilor la
palparea acestora .

esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie.

Articulaiile: de configuraie normal, fara patologii. Micrile in articulaii libere .


2.
Aparatul respirator.
11


Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint.

Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respurator.
Vocea este neschimbat.
Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic. Fosa iliac dreapt nu particip n
actul de respiraie .
Frecvena respiraiei 18/min

Palpaia:

Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se


transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativ si topografic: Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar
pulmonar.
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.
Limitele inferioare ale plmnilor:
Linia
medioclavicular
Linia axilar
anterioar
Linia axilar
posterioar
Linia scapular
Linia paravertebral

Drept
Coasta VI

Stng
Pn la coasta IV

Coasta VII

Coasta VIII

Spaiul i/c IX

Coasta X

Coasta IX-X
Coasta X
La nivelul proces.
------//---Spinos al vertebei
T. XII

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur


vezicular . Raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile simetrice se
propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente.
3.
Aparatul cardiovascular

Acuze: Dispnee, palpitaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului, dureri n


regiunea precordial i hemoptizie absente.

Inspecia.
Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian,
turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ.

11


Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic,
diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest.

Percuia.

Limitele matitatii relative:


Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara la nivelul coastei III.

Limitele matitatii absolute:


Dreapta marginea dreapta a sternului;
Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara la nivelul coastei III.

Diametrul fasciculului vascular 6 cm.

Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta

Stinga

I sp. int

Linia sternala dreapt

1cm lateral de linia sternal stng

al II sp.int.

Linia sternala dreapt

1,2cm lateral de linia sternal stng

al III sp.int.

1,5 cm lateral de linia


sternal dreapt

1,5cm lateral de linia sternal stng

al IV sp.int.

2 cm lateral de linia
sternal dreapt

2,5cm lateral de linia sternal stng

al V sp.int.

2 cm lateral de linia
sternal dreapt

0,5cm medial de linia


medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul


intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex - clare,
ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-76/min
Tensiunea arterial 130/80 mmHg.

Investigarea vaselor sangvine


La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior la piciorul stng, la piciorul drept e slab perceptibil). Pe artera radial
puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 76/min, deficit
de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatri varicoase .

4. Aparatul digestiv.
Acuzele. Durere n fosa iliac dreapt de intensitate sporit , continu , chinuitoare.
11

Apetitul: Normal .
Pierdere n pondere nu se constat.
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l
Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.

Inspecia.
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare rozpal, curat. Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba
sabural .
Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri.
Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, moale, particip la actul de
respiraie ,excepie fosa iliac dreapt . Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt
prezente. Semne de iritare a peritoneului pozitive .
Palpaia.
Palpaia superficial: rezisten muscular , durere i semnul Blumberg pozitiv n fosa
iliac dreapt .
Palpaia profund: Rezisten muscular n fosa iliac dreapt nu permite palparea cecului ,
apendicelui , segmentului distal al ileonului . Celelalte elemente fr particulariti
patologice .
Semnele Bartomie , Sitcovski , Rowsing pozitive .
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in norm . Dureri la percuie n fosa iliac
dreapt (semnul clopoelului pozitiv )
Auscultaia. Garguimente intestinale moderate.
- Pancreasul
Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative
- Ficatul
Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cm
Palpaia marginea moale, consistena elastic
- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
negative.
- Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm
Tueul rectal fr particulariti patologice .
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuz dereglri. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara
absente.
Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie.
Urina are culoare obinuit.
Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza;
senzaia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament negativ bilateral.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
11

Fr particulariti patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este real. Nu se remarc o
incordare nervoas.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fr devieri de la norm.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfctoare.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.


Lund n consideraie acuzele pacientului la internare: durere n fosa iliac dreapt ,
subfebrilitate; precum si datele din anamnez: semnul Kocher, putem presupune ca
bolnavul sufer de APENDICIT ACUT . Aceast presupunere o susin datele
examenului obiectiv: poziia antalgic cu flexia coapsei pe bazin , absena participrii n
respiraie a fosei iliace drepte ; la palpaie : rezisten muscular , durere i semnul
Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt ; semnul clopoelului la percuie ; precum i
semnele Bartomie , Sitcovski , Rowsing pozitive .
IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE
INVESTIGAIILOR.
Planul investigaiilor:
1.Analiza general a sngelui (ateptm o leucocitoz cu deviere spre stnga ,
VSH accelerat)
2. Analiza urinei (nu ateptm careva schimbri , afar de prezena leucocitelor
i hematiilor n caz de apendicit retrocecal sau pelvin :diagnostic diferenial)
3. Analize biochimice (ateptm ca proteina C reactiv s fie crescut nesemnificativ ,
amilaza pentru diagnostic diferenial cu pancreatita acut , celelalte pentru aprecierea
pregtirii pacientului pentru operaie . )
4. Electrocardiograma ( nu ne ateptm la careva schimbri patologice , efectum
exclusiv pentru evaluarea sistemului CDV , preoperator )

11

Rezultatele:
1.

Analiza generala a singelui 17.11.15


rezultatul
Hb
136
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

Norma
120,0-140,0 g/l

4,2
0,96
12, 2
290

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

9
61
0,2
1
19
11
12

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

Rezultatul AGS relev prezena unui VSH puin elevat , i prezenta unui proces inflamator :
leucocitoza cu devierea spre stinga.
2.

Analiza biochimica a singelui 17.11.15


Protrombina
100%
Fibrinogen
4 g/l
Bilirubina total
AlAT
AsAT
-amilaza

11,4 mcmol/l
21,8 UI
32,6 UI
33 U/L

Proteina total
78,3 g/l
Ureea
3,2 mmol/l
Creatinin
96,7mmol/l
Proteina C reactiv
8 mg /l
Rezultat : Elevarea proteinei C reactive confirm prezena unui proces inflamator .Ceilali
indici sunt n limitele normei .
3.
Analiza
22.09.02
Rezultat : fr
patologice .

Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Limfocite

15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
Plat 2-3
Renal 1-2
3-4

urinei
schimbri

11

4. Electrocardiograma 17.11.15
Ritm sinusal f. 76 b/min
Axa electric a cordului vertical .
(fr schimbri patologice)

V.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnostic diferenial se face cu :


1.Ulcerul perforat
2.Pancreatita acut
Criteriul
Debut
Caracterul durerii

Apedicinta acut
Spontan
n intensitate, nu
iradiaz

Ulcerul perforat
Brusc i brutal
Intensitate mare,
uneori iradiaz

Temperatura
Starea general
Respiraie
abdominal
Dureri la percuie

Subfebrilitate
Satisfctoare
Absent n fosa
iliac dreapt
Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv n fosa
iliac dreapt
Moderat, cu
deviere spre stnga
Doar n localizare
retrocecal / pelvin
n limitele normei

Sczut
Foarte grav
Blocat total

Semnul Blumberg
Leucocitoz
Leuco-/Hemat-urie
Amilaza sanguin

VI.

Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv pe tot
abdomenul
Moderat, cu
deviere spre stnga
Absent
n limitele normei

Pancreatita acut
Brusc i brutal
Intensitate maxim,
n semicentur,
iradiaz
Sczut (mai des)
Foarte grav
Blocat total
Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv n proiecia
pancreasului
Accentuat, cu
deviere spre stnga
Prezente n 60 %
din cazuri
Elevat substanial

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

Lund n consideraie acuzele pacientului la internare: durere n fosa iliac dreapt ,


subfebrilitate; precum si datele din anamnez: semnul Kocher; datele examenului
obiectiv: poziia antalgic cu flexia coapsei pe bazin , absena participrii n respira ie a
fosei iliace drepte ; la palpaie : rezisten muscular , durere i semnul Blumberg pozitiv n
fosa iliac dreapt ; semnul clopoelului la percuie ; precum i semnele Bartomie ,
Sitcovski , Rowsing pozitive ; diagnosticul prezumtiv : Apendicit acut ; Rezultatele
investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul AGS - prezena unui proces
inflamator din leucocitoza cu devierea spre stinga i VSH ; precum i rezultatele Analizei
biochimice a sngelui (elevarea proteinei C reactive), putem defini dignosticul clinic:
APENDICIT ACUT FLEGMONOAS .
11

VII. TRATAMENTUL BOLNAVULUI


Intervenie chirurgical de urgen , o dat cu confirmarea diagnosticului de ctre
investigaiile de laborator , pentru prevenirea complicaiilor .
Timpul interveniei chirurgicale : 14:25 15:35 (durata :o or i zece minute)
Anestezie : General , inhalator cu izofluran .
Descrierea interveniei : Dup prelucrarea n condiii aseptice, sub protec ia anesteziei
generale +VAP , se efectueaz incizia McBurney .
La revizie , n peritoneu s-a depistat apendice descendent cu lungimea de aproximativ 10
cm. Acoperit cu fibrin , edemat , hiperemiat.
n micul bazin lichid opalescent (30 ml) care ulterior a fost evacuat . Apendectomie
anterograd. Afundarea bontului apendicular prin suturi n burs. Controlul hemostazei .
Laparorafie pe straturi . Prelucrare prin badijonare cu sol.Iod . Pansament steril .

Tratamenul medicamentos :
Tratamentul/datele
Regimul
Diete
Sol. Amoxicilin/Clavulanat 0,5 (i/v) 3ori/zi
Sol. Ketoprofen 0,2 (i/m) 2ori/zi
Sol. Dimedrol 0,1 (i/m) 2ori/zi
Sol. Papaverin 2% - 2ml (i/m) 2 ori/zi
Sol. Tramadol 0,1 (i/m) la apariia durerilor
Capsule Fluconazol 0,15 mg (o dat)

17.11
I
0
+
+
+
+
+
-

18.11
I-II
0
+
+
+
+
-

19.11
II
1
+
+

Recomandri:
:
n primele 24-48 de ore de la operaia de apendicit pacientul consum lichide (sup, ceai uor
sau deloc ndulcit, ap) ori alimente semilichide (iaurt). Dup reluarea tranzitului intestinal
(emite primele gaze), se adaug progresiv alimente mai consistente, dar care las puine
reziduuri: ou, carne slab, puin orez sau brnz (ultimele n cantiti mici, pentru a nu provoca o
constipaie), puin mr copt fr smburi sau coaj, o jumtate de banan .a.m.d.
Cantitatea total de alimente trebuie fracionat n mai multe prize reduse cantitativ, ideal n 3-4
mese principale i 2-3 gustri. Dup eliminarea primului scaun, regimul alimentar devine mai
puin strict, chiar dac au trecut doar 3-4 zile de la intervenie. Este totui recomandabil ca
pacientul s nu consume nc dulciuri, fructe crude sau preparate cu mult zahr, fasole i mazre
boabe, varz, salate de cruditi, grsimi n exces i prjeli. Alimentele cunoscute ca fiind prost
tolerate nc dinainte de operaie trebuie evitate. Poate cea mai bun garanie c intestinul gros
se va vindeca fr probleme este meninerea unui tranzit intestinal regulat (un scaun zilnic).
Dup 2-4 sptmni, obiceiurile alimentare ale pacientului revin progresiv la normal, el urmnd
exact aceleai reguli de alimentaie sntoas pe care ar trebui s le respecte toat lumea.
VIII. EVOLUIA ZILNIC A BOLII.
11

17.11.15 ora 19:00


Starea general gravitate medie , recent dup apendicectomie .
Acuze dureri n plag
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, calde
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-83/min TA=130/70 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, uor dolor, particip n actul de respiraie. Semne peritoneale
negative .
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal stopat; miciuni libere, indolore.
Temperatura 36,7 C .
18.11.15 ora 08:00
Starea general gravitate uoar .
Acuze dureri n plag nesemnificative
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, calde
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 18 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-83/min TA=110/70 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor, particip n actul de respiraie. Semne peritoneale
negative .
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal reluat; miciuni libere, indolore.
Temperatura 36,8 C .

11