Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra
Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi
ef catedr : academician al A RM,
profesor universitar,
doctor habilitat n medicin
Gheorghe Ghidirim
Examinator : asistent universitar
Elina or
I.
CHIINU 2015
ANAMNEZA (interogatoriul).
1.
Date generale
11
Numele i prenumele
Virsta
Domiciliul: adres
Starea civil
Locul de munc
Data i ora: mbolnvirii
Data i oraadresrii pacientului n
secia de internare
Data i ora: internrii
Diagnosticul instituiei care a trimis:
Diagnosticul la intenare (prezumptiv):
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul definitiv clinic:
Cicanci Alexandru
1991, 24 ani
Satul Constantinovca , Raionul Cueni
Necstorit
Instalator nclzire autonom (gaz)
16.11.15 / n jurul orelor 06:00
17.11.15 / 13:30
17.11.15 / 13:58
Apendicit acut
Apendicit acut
Apendicit acut flegmonoas
Apendicit acut flegmonoas
Grupa sanguina
0(I) Rh +
2.
Acuzele la internare
La momentul examinrii, bolnavul acuz durere n fosa iliac dreapt de intensitate sporit ,
continu , chinuitoare ; subfebrilitate 37,5 C .
3.
Date biografice succinte: S-a nscut n satul Constantinovca, fiind primul copil n
familie din cei doi fii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns
grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost
satisfctoare. Alimentaia suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide
normal.
DATELE OBIECTIVE
1.
Examinarea clinic a bolnavului.
Contiina: clar.
Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, lipsa nduraiilor sau durerilor la
palparea acestora .
Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint.
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respurator.
Vocea este neschimbat.
Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic. Fosa iliac dreapt nu particip n
actul de respiraie .
Frecvena respiraiei 18/min
Palpaia:
Drept
Coasta VI
Stng
Pn la coasta IV
Coasta VII
Coasta VIII
Spaiul i/c IX
Coasta X
Coasta IX-X
Coasta X
La nivelul proces.
------//---Spinos al vertebei
T. XII
Inspecia.
Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian,
turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ.
11
Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic,
diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest.
Percuia.
Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta
Stinga
I sp. int
al II sp.int.
al III sp.int.
al IV sp.int.
2 cm lateral de linia
sternal dreapt
al V sp.int.
2 cm lateral de linia
sternal dreapt
4. Aparatul digestiv.
Acuzele. Durere n fosa iliac dreapt de intensitate sporit , continu , chinuitoare.
11
Apetitul: Normal .
Pierdere n pondere nu se constat.
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l
Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.
Inspecia.
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare rozpal, curat. Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba
sabural .
Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri.
Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, moale, particip la actul de
respiraie ,excepie fosa iliac dreapt . Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt
prezente. Semne de iritare a peritoneului pozitive .
Palpaia.
Palpaia superficial: rezisten muscular , durere i semnul Blumberg pozitiv n fosa
iliac dreapt .
Palpaia profund: Rezisten muscular n fosa iliac dreapt nu permite palparea cecului ,
apendicelui , segmentului distal al ileonului . Celelalte elemente fr particulariti
patologice .
Semnele Bartomie , Sitcovski , Rowsing pozitive .
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in norm . Dureri la percuie n fosa iliac
dreapt (semnul clopoelului pozitiv )
Auscultaia. Garguimente intestinale moderate.
- Pancreasul
Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative
- Ficatul
Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cm
Palpaia marginea moale, consistena elastic
- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
negative.
- Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm
Tueul rectal fr particulariti patologice .
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuz dereglri. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara
absente.
Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie.
Urina are culoare obinuit.
Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza;
senzaia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament negativ bilateral.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
11
Fr particulariti patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este real. Nu se remarc o
incordare nervoas.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fr devieri de la norm.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfctoare.
11
Rezultatele:
1.
Norma
120,0-140,0 g/l
4,2
0,96
12, 2
290
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
9
61
0,2
1
19
11
12
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
Rezultatul AGS relev prezena unui VSH puin elevat , i prezenta unui proces inflamator :
leucocitoza cu devierea spre stinga.
2.
11,4 mcmol/l
21,8 UI
32,6 UI
33 U/L
Proteina total
78,3 g/l
Ureea
3,2 mmol/l
Creatinin
96,7mmol/l
Proteina C reactiv
8 mg /l
Rezultat : Elevarea proteinei C reactive confirm prezena unui proces inflamator .Ceilali
indici sunt n limitele normei .
3.
Analiza
22.09.02
Rezultat : fr
patologice .
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Limfocite
15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
Plat 2-3
Renal 1-2
3-4
urinei
schimbri
11
4. Electrocardiograma 17.11.15
Ritm sinusal f. 76 b/min
Axa electric a cordului vertical .
(fr schimbri patologice)
V.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Apedicinta acut
Spontan
n intensitate, nu
iradiaz
Ulcerul perforat
Brusc i brutal
Intensitate mare,
uneori iradiaz
Temperatura
Starea general
Respiraie
abdominal
Dureri la percuie
Subfebrilitate
Satisfctoare
Absent n fosa
iliac dreapt
Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv n fosa
iliac dreapt
Moderat, cu
deviere spre stnga
Doar n localizare
retrocecal / pelvin
n limitele normei
Sczut
Foarte grav
Blocat total
Semnul Blumberg
Leucocitoz
Leuco-/Hemat-urie
Amilaza sanguin
VI.
Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv pe tot
abdomenul
Moderat, cu
deviere spre stnga
Absent
n limitele normei
Pancreatita acut
Brusc i brutal
Intensitate maxim,
n semicentur,
iradiaz
Sczut (mai des)
Foarte grav
Blocat total
Prezente (semnul
clopoelului)
Pozitiv n proiecia
pancreasului
Accentuat, cu
deviere spre stnga
Prezente n 60 %
din cazuri
Elevat substanial
Tratamenul medicamentos :
Tratamentul/datele
Regimul
Diete
Sol. Amoxicilin/Clavulanat 0,5 (i/v) 3ori/zi
Sol. Ketoprofen 0,2 (i/m) 2ori/zi
Sol. Dimedrol 0,1 (i/m) 2ori/zi
Sol. Papaverin 2% - 2ml (i/m) 2 ori/zi
Sol. Tramadol 0,1 (i/m) la apariia durerilor
Capsule Fluconazol 0,15 mg (o dat)
17.11
I
0
+
+
+
+
+
-
18.11
I-II
0
+
+
+
+
-
19.11
II
1
+
+
Recomandri:
:
n primele 24-48 de ore de la operaia de apendicit pacientul consum lichide (sup, ceai uor
sau deloc ndulcit, ap) ori alimente semilichide (iaurt). Dup reluarea tranzitului intestinal
(emite primele gaze), se adaug progresiv alimente mai consistente, dar care las puine
reziduuri: ou, carne slab, puin orez sau brnz (ultimele n cantiti mici, pentru a nu provoca o
constipaie), puin mr copt fr smburi sau coaj, o jumtate de banan .a.m.d.
Cantitatea total de alimente trebuie fracionat n mai multe prize reduse cantitativ, ideal n 3-4
mese principale i 2-3 gustri. Dup eliminarea primului scaun, regimul alimentar devine mai
puin strict, chiar dac au trecut doar 3-4 zile de la intervenie. Este totui recomandabil ca
pacientul s nu consume nc dulciuri, fructe crude sau preparate cu mult zahr, fasole i mazre
boabe, varz, salate de cruditi, grsimi n exces i prjeli. Alimentele cunoscute ca fiind prost
tolerate nc dinainte de operaie trebuie evitate. Poate cea mai bun garanie c intestinul gros
se va vindeca fr probleme este meninerea unui tranzit intestinal regulat (un scaun zilnic).
Dup 2-4 sptmni, obiceiurile alimentare ale pacientului revin progresiv la normal, el urmnd
exact aceleai reguli de alimentaie sntoas pe care ar trebui s le respecte toat lumea.
VIII. EVOLUIA ZILNIC A BOLII.
11
11