Sunteți pe pagina 1din 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala


Fisa de Observatie Clinica

Confereniar universitar : Constantin Guu


Studentul examinator : Cujba Gheorghe
grupa 1219 anul IV
Facultatea Medicin General

Chiinu 2015

I. Date de pasaport

Numele si prenumele: Canonihin Vadim


Varsta:
76 ani
Profesie:
Pensionar
Sex :
Masculin
Domiciliat : Municipiul Chiinu (str. Independenei)
Data si ora internrii :11.09.2015, ora 16:00
Diagnostic de trimitere: Adenom de prostat
Diagnosticul de internare: Adenom de prostat
Diagnosticul clinic: Adenom de prostat gr. III
II.Acuze la intenare:
Pacientul acuza, anurie , hematurie macroscopica i miciune ngreunat
(anurie), polachiurie nocturna . Deasemenea acuz o deplasare
anevoioas de cnd au aprut dificultile de miciune .
III.Istoricul actualei boli:
Pacientul se considera bolnav de 5 ani,cind a fost diagnosticat cu hipertrofie
de prostat .O lun n urm a observat c se urineaz cu snge ,de
asemenea urinatul devenise mai dificil pn la anurie cu
tenesme .Pacientul a chemat ambulana care l-a transportat la Spitalul
Sfnta Treime unde a fost internat in Secia Urologie pentru tratament
urologic specializat.
IV.Istoricul vieii
S-a nscut n oraul Chiinu .i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani.
A practicat mai multe profesiuni printre care constructor , electromecanic . Ca
electromecanic a activat aproximativ 25 ani.
Din spusele pacientului, nu are o alimentaie echilibrat ns nu a avut
niciodat probleme de sntate care s-l fac s se adreseze la medic .
Alergie la produse alimentare,medicamente,substante chimice-neag.
Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice neag.
Pacientul este cstorit, are 2 copii.
Pacientul consum alcool ocazional.Fumeaza cite 10-15 igri pe zi,consumul
de droguri-neag. De menionat c fumeaz de la o vrst fraged (dup
spusele sale de la 8 ani).

Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale.Cu 10 ani


n urm , pacientul s-a adresat la medic cu o luxaie a braului aceasta fiind
prima dat cnd s-a adresat dup ajutor ctre un specialist medical .
Antecedente heredocolaterale :
Din discuia cu pacientul nu se remarc boli ale aparatului urogenital pe linia
descendent i orizontal, de asemenea nici alte patologii ereditare specifice
pentru alte sisteme de organe .
V.Starea prezent a bolnavului:
1.Inspecia general:
Starea general a bolnavului: gravitate medie, contiina pacientului este clar.
Tipul constituional: astenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile: pal roze, erupii cutanate lipsesc, ulceraii
i fistule lipsesc. Pielea este umeda si calda
Fanere: pilozitatea este prezent manifestat printr-un pr cu luciu pastrat,
esutul celulo- adipos subcutanat slab dezvoltat.
Ganglionii limfatici: nu se palpeaz, sunt indolori, mobili, nu se detecteaz
concreterea cu esuturile nconjurtoare.
Capul: este proporional fara senzatii dolore.
Gtul: este proporional, deformaiile lipsesc. Pulsaia patologic a arterelor
carotide i turgescena venelor n regiunea gtului lipsesc.
Muchii: sunt indolori n timpul palprii, tonusul muscular este dezvoltat.
Atrofii i induraii musculare nu se determin.
Oasele: nu sunt deformate, indolore la palpare i percuie.
Sistemul articular: in articulatii mobilitate deplina,fara
dureri,deformatii,crepitatii nu se determina.
2.Sistemul respirator
Inspecia:
Respiraie nazal liber. Vocea puin rguit. Toracele mrit n diametrul
antero-posterior, fr deformaii globale. Retracii parietale nu se determin.
Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
determinndu-se o slab proeminen. Ambele hemitorace particip simetric i
uniform in actul respirator.
Tipul respiraiei este toraco-abdominal inferior. Micrile respiratorii snt
ritmice, frecvena micrilor respiratori este 17/min.
Palpaia:
Cutia toracic puin rigid,fara locuri dureroase.

Percuia comparativ: sunet clar pulmonar diminuat pe regiuni simetrice a


cutiei toracice.Se evideniaz un timpanism slab .
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta
Anterior
4 cm superior de
clavicul
Posterior
Procesul spinal VII
Cmpul Kronig
5 cm

Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesul spinal VII
5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice:


Dreapta
Stnga
Parasternal
V
Medioclavicular
VI
Axilar anterioar
VII
VII
Axilar medie
VIII
VIII
Axilar posterioar
IX
IX
Scapular
X
X
Paravertebral
XI
XI
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:
Dreapta
Stnga
5 cm
5 cm
Auscultaia
Auscultativ-murmur vezicular atenuat bazal bilateral.
Zgomote respiratorii supraadugateraluri, crepitaii, frotaie pleural nu
prezint.
3.Aparatul cardio-vascular
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare. Inspecia regiunii precordiace: bombare
precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil. Nu se determin pulsaii n
regiunea precordial i epigastric.
Palpaia cordului:

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm


medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ
2 cm, este puternic, este nalt, este sincron cu pulsul.ocul cardiac nu se
determin.
Percuia:
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 2 cm lateral de marginea sternului; limita stng
este putin deplasata lateral, se afla cu 1cm medial de linia medioaclaviculara;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia:
Zgomote cardiace ritmice atenuate.FCC este de 76 b/min,TA este 140/90 mm
Hg.
4. Aparatul digestiv
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed ,curata, fr ulceraii.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase
( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Scaun regulat,uniform .
Palpaia superficial:
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaa
neted,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Ficatul,splina,pancreasul nu se palpeaza.
Percuia:
n regiunea abdomenului se determin sunet percutor timpanic. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid, proba de fluctuaie este negativ.
Auscultaia:

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se


auscult.

5. Sistemul Urinar
Acuze: Hematurie macroscopica- urina de culoare cafeniu-deschis cu trecere in
roz;
Anurie;
Polachiurie nocturna.

Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme
lipsesc.
Palpaia:
Regiunea lombo-sacral nu este dureroas la palpare. Rinichii nu se palpeaz.
Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Palpaia vezicii urinare dureroas (retentie urinar vezical) .
Percuia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Vezica urinara: matitate suprapubiana(retentie urinara vezicala)
6. Sistemul hematopoietic
Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare pal roze,dinii afectai de
carie dentar .
Gingia are un aspect normal.
Palparea:
Ganglionii limfatici nu se palpeaz, sunt indolori, nu prezint aderene ntre ei
i esuturile nconjurtoare.
La palpare splina nu se determin.
Percuia:

Nu se remarca dureri la percuia oaselor plate stern, coaste,omoplai.


Auscultaia:
Nu se determin frotaie splenic .
7. Sistemul Endocrin
Inspecia :
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaa este omogen,
noduli nu se determin.
Auscultaie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Temporo-spaial ,pacientul se orienteaz adecvat.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului: hematurie i miciuni ngreunate (anurie) si
frecvente nocturne.
Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav de 5 ani,cind
a fost diagnosticat cu hipertrofie de prostat .O lun n urm a observat
c se urineaz cu snge ,de asemenea urinatul devenise mai dificil pn la
anurie cu tenesme .
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie, anurie ,
hematurie macroscopica .
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul
diagnostic:Adenom de prostat .
Planul exploarrilor de laborator,instrumentale i suplimentare
1.Analiza general a sngelui:
2.Analiza general a urinei:
3.Analiza biochimica a sngelui:
4.Radiografia cutiei toracice
5.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS)
6.ECG
7.Examen digital al prostatei
8.Urografia intravenoas
9.Renografia cu izotopi
10.Cromocistoscopia

Rezultatele investigatiilor de laborator si paraclinice:


1.Analiza generala a singelui:
Hb. 12,6 g/dl

N:B:130-170 g/L
F:120-140 g/L

Eritrocite 4,6 *1012/L N: B: 4-5,1*1012/L


F: 3,7-4,7*1012/L
Leucocite 8,0 *109/L

N: B: 4-9*109/L

VSH 8,7

N: B:1-10 mm/h
F: 2-10 mm/h

2.Analiza generala a urinei:


Cantitate: 7 0,0
Culoare : cafeniu-deschis
Densitate: 1007
Reactia: acida
Transparenta: transparenta
Glucoza,proteine: 0,03 g/l
Celule epiteliale: abs.
Cilindri: abs.
3.Examenul biochimic al singelui:
Ureea:
8,7 norma:2,5-9,2 mmol/L
Creatinina: 0,07 norma: 50,4-110,5mmol/L
ALAT:
11 norma 0.0-55.0 U/L
ASAT: 24 norma 5.0-46.0 U/L
Glucoza: 4,6 norma 3.9-5.5 mmol/L
Bilirubina totala:9,2 norma: 3.4-20.5 umol/L
Bilirubina directa: 9,2 norma 0.0-8.6 umol/L

4.Radiografia cutiei toracice:


Examenul radiologic releva:Cimpuri pulmonare transparente.Desen pulmonar
structurat. Hilurile pulmonare usor accentuate.Sinusurile costo-diafragmatice
libere.Cord,Aorta-norma.
5.Radiografia reno-vezicala simpla:
Fr schimbri eseniale

6.ECG:
Ritm sinusal f. 76 b/min
AEC(axa electrica a cordului) neesential deviata spre stanga.
Tulburari de conductibilitate:
*bloc complet de ram drept al fasciculului Hiss ;
*bloc de ram anterior al fascicului Hiss.
Semne de hipertrofie a ventriculului stang.
7. Examenul digital al prostatei :
Prostata este mrit in volum, de dimensiunile unui mr, graniele certe, anul
interlobular ters , consisten elastic .
8. Urografia intravenoas :
Sistemul caliceo-bazinetal stng fr schimbri . n partea opus descoperim o
dilatare neimportant , precum i a ureterului corespunztor.
9.Renografia cu izotopi :
Incetinirea eliminrii substanei izotopice din rinichiul drept, pe stanga
norm .
10.Cromocistoscopia- se determina incetinirea eliminarii substantei colorate
pana la minuta a7-a pe dreapta.
Diagnostic diferentiat:
Se face cu:
*cancer de prostata;
*maladiile colului vezical;
*disfunctiile vezicale neurologice(se constata frecvent contractii slabe ale
detrusorului, cu debitmetrie scazuta si reziduu vezical mare);
*prostatita acuta si cronica(se dezvaluie prin tabloul clinic infectios,
bacteriologie urinara pozitiva si sensibilitatea la tuseul rectal);
* stricturi uretrale(nu prezinta simptome iritative ).
Diagnostic clinic:
Pe baza acuzelor prezente la pacient, date din istoricul actualei boli,
rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale si suplimentare,
Se cofirma diagnosticul clinic:Adenom de prostata.
Concluzie:in baza diagnosticului stabilit,pacientului i se indica tratament
chirurgical pentru inlaturarea tumorii.
Descrierea interventiei chirurgicale:

Vizita anesteziologului:
Starea generala-gravitate medie.Acuze:hematurie macroscopica, anurie.
Anamneza alergologica-neaga.
Patologii intermitente:BPOC a fumatorului.
Obiectiv-constient,orientat temporo-spatial,tegumentele si mucoasele vizibile
curate,roz-pale,respiratie spontana FR=16-18 r/min.
Auscultativ murmur vezicular atenuat bazal bilateral.Zgomote cardiace ritmice
atenuate,TA=150/95,Ps=78 b/min.
Abdomen moale.
Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu anesteziei rahidiana.
Se indica:
>Diazepam-10 mg i/v 2200,la 6 h dupa operatie
>sol.Zibor 2,5 s/c
>ciorapi elastici
>transfer in sala de operatie pe brancarda
Riscul anesteziei:gr II
Tehnica chirurgicala:
Prostatectomie deschisa transvezicala. In vezica urinara s-au depistat 3 noduli
adenomatosi, s-a efectuat enuclearea lor cu transmiterea ulterioara spre
examinare in laborator.
Epicriza postanestezica:
Data operatiei: 17.09.2015
Ora: inceput 9:30
Sfirsit 10:30
S-a aplicat anestezie rahidiana L1-L2 cu ac tip Quinke diametru 2 mm cu:
> sol.Bupivacaina 0,5%-30(15 mg),
>sol.Fentanil 0,005%-0,2
>sol.Adrenalina
Pe parcurs :bloc sensor si motor satisfacator,fara vasoplegie marcata.
Hemodinamica TA=120-130/70-90 mmHg, Ps-66-78 b/min
S-au folosit:
>Dimedrol 20
>Diazepam 10
>Fentanil 0,1
>Mezaton 0,2
Refuzia i/v totala 1500 ml
La sfirsitul anesteziei se recomanda:
analgezice,spasmolitice,antibiotice,perfuzii i/v,sol.Zibor 2,5% s/c la 6h dupa
operatie,repaos 24h.

S-ar putea să vă placă și