HEMATOLOGIE, ONCOLOGIE

PARTICULARITILE CLINICO-MORFOLOGICE ALE

LIMFOAMELOR NON-HODGKIN LA COPII
Maria Robu, I.Corcimaru, Larisa Mustea, Maria Popescu,
Ecaterina Drugu, Sanda Buruian, Maria Chiu
Catedra Hematologie i Oncologie a USMF N.Testemianu,
(ef. prof. univ. Ion Corcimaru)
Summary
The clinicomorphological features of non-Hodgkins lymphomas in children
The clinicomorphological features of non-Hodgkins lymphomas (NHL) have been
studied in 106 children of 2-15 years old. We revealed that the children had only the high-grade
NHL. The primary tumor focus was situated predominantly in the abdominal cavity (abdominal
lymph nodes and ileocecal region of the intestine). Regardless the primary tumor focus NHL
initially spread in regional lymph nodes. The central nervous system and the bone marrow was
involved more after and during the disease dissemination in children.
Rezumat
Au fost studiate particularitile clinico-morfologice la 106 copii de limfom non-Hodgkin
(LNH) n vrst de la 2 pn la 15 ani. S-a stabilit c la copii s-au dezvoltat numai LNH cu grad
nalt de malignitate. Focarul primar tumoral a predominat n cavitatea abdominal (ganglionii
limfatici intraabdominali i regiunea ileocecal a intestinului). Indiferent de localizarea focarului
primar al LNH, la etapele iniiale procesul tumoral s-a rspndit n ganglionii limfatici regiunali.
n procesul generalizrii la copii frecvent au avut loc determinrile n sistemul nervos central i
mduva osoas.
Actualitatea temei
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) rmn una din cele mai complicate probleme ale
oncohematologiei contemporane. n ultimii ani nivelul morbiditii LNH a crescut considerabil
n toat lumea (2, 3, 7, 8, 9). Fiind monoclonale dup originea sa, aceste tumori difer mult prin
morfologia celular, evoluia clinic i sensibilitatea divers la tratament. LNH afecteaz
persoanele de orice vrst inclusiv i copiii. Este cunoscut c la copii se dezvolt LNH cu grad
nalt de malignitate i au unele particulariti clinice (1, 4, 5, 6). ns caracteristica lor clinic,
zonele de metastazare iniial i la distan n funcie de localizarea focarului primar al LNH la
copii sunt studiate insuficient.
Avnd n vedere c copiii i adulii sunt supravegheai n acela centru am putut studia
evoluia LNH la diferite etape i n aa fel am avut posibilitatea de-a determina caracterul
generalizrii i afectrii diferitor organe i esuturi n procesul de generalizare a LNH n funcie
de vrst.
Scopul actualei lucrri const n studierea particularitilor clinico-morfologice ale LNH
la copii.
Material i metode
Caracteristica clinico-morfologic a fost studiat la 106 copii n vrst de la 2 pn la 15
ani (biei 76, fetie 30). Diagnosticul n toate cazurile a fost confirmat morfologic. Pentru
determinarea gradului de rspndire a procesului tumoral al LNH s-au folosit examenul clinic,
radiologic, ultrasonor, fibroepifaringoscopia, puncia i trepanobiopsia mduvei osoase.
Rezultate i discuii
Repartizarea copiilor n funcie de vrst i sex a evideniat c LNH s-au dezvoltat
preponderent la biei i cu vrsta de la 2 pn la 5 ani (tab. 1).
2

Verificarea morfologic a diagnosticului ne-a confirmat c la copii au fost diagnosticate

numai variantele cu grad nalt de malignitate.
Tabelul 1
Distribuia copiilor de LNH n funcie de vrst i sex
Vrsta, ani

Numrul de bolnavi

25
6 10
11 15

62
28
16
106

Sexul
biei
46
18
12
76

fetie
16
10
4
30

Studierea frecvenei afectrii primare a diferitor organe i grupuri de ganglioni limfatici

ne-a artat c la copii LNH frecvent (53,8%) au debutat extranodal. Situarea focarului primar al
LNH a predominat n cavitatea abdominal, constituind 55,7% din contul afectrii ganglionilor
limfatici intraabdominali (30,2%) i a tractului gastrointestinal (25,5%). Este necesar de
menionat c n toate cazurile de LNH degestive primitive la copii a avut loc localizarea primar
n intestin, preponderent n poriunea ileocecal (77,7%). N-a fost nici un caz de afectare primar
a stomacului, care dup datele noastre i a literaturii frecvent se ntlnete la aduli. Aceasta se
poate de explicat prin faptul c la copii n stomac nu este esut limfatic, deci lipsete substratul
morfologic pentru LNH. Cu vrsta apar procese inflamatorii i ca reacie se formeaz foliculi
limfatici din care i se pot dezvolta LNH.
Alt localizare primar frecvent ntlnit la copii este inelul limfatic Waldeyer (17,0%),
preponderent nazofaringele. Dac facem o comparaie cu adulii debutul LNH n inelul limfatic
Waldeyer este aproximativ acela, ns spre deosebire de copii la aduli predomin afectarea
primar a amigdalelor palatine.
n ganglionii limfatici periferici LNH primar s-au dezvoltat n 11,3% cazuri,
preponderent n ganglionii limfatici cervicali. Procesul tumoral n ganglionii limfatici
mediastinali, n alte organe i esuturi a debutat rar (tab. 2).
Tabelul 2
Distribuirea copiilor de LNH n funcie de localizarea focarului primar
Localizarea focarului primar
Ganglionii limfatici:
Periferici:
- cervicali
- axilari
- inghinali
Mediastinali
Intraabdominali
Localizri extranodale:
Inelul limfatic Waldeyer:
- amigdalele palatine
- nazofaringele
- amigdalele palatine + nazofaringele
Tractul gastrointestinal:
- stomacul
- regiunea ileocecal
- alte poriuni ale intestinului subire
Splina
esuturile moi
Oasele
Ovarele

Numrul de bolnavi
abs.
%
49
46,2
12
11,3
11
10,4
1
0,9
5
4,7
32
30,2
57
53,8
18
17,0
5
4,7
10
9,4
3
2,9
27
25,5
21
19,8
6
5,7
7
6,6
4
3,8
1
0,9

n total

106

100

Este necesar de accentuat c la copii afectarea primar a splinei nu s-a depistat nici ntrun caz, ceea ce are o mare importan n efectuarea diagnosticului diferenial al splenomegaliilor
la copii.
Conform Clasificrii Clinice Internaionale, primit n Ann-Arbor (SUA) n anul 1971 la
58 (54,7%) copii au fost constatate stadiile locale i la 48 (45,3%) stadiile generalizate (tab. 3).
Tabelul 3
Distribuirea
copiilor de LNH n funcie de stadiul clinic
Stadiul clinic
I
II
II
IV
n total

Numrul de bolnavi
abs.
8
50
10
38
106

%
7,5
47,2
9,4
35,9
100

Este necesar de menionat c aproape jumtate din copii (47,2%) au fost diagnosticai n
stadiul II al LNH i majoritatea (70,5%) au fost cu localizarea primar n cavitatea abdominal,
pe cnd n stadiile generalizate au predominat pacienii cu LNH primar n ganglionii limfatici
periferici (58,3%) i mediastinali (100%). Aceste date ne permit s presupunem c LNH cu
debutul n cavitatea abdominal (ganglionii limfatici intraabdominali i intestin) rmn local un
timp mai ndelungat spre deosebire de LNH cu afectarea primar a ganglionilor limfatici
periferici i mediastinali care au tendin de generalizare mai rapid.
Simptomele de intoxicare au fost observate n 68 (64,1%) cazuri. La copiii cu focarul
primar n cavitatea abdominal a predominat pierderea ponderal, la celelalte localizri febra.
Indiferent de localizarea primar a LNH la etapele iniiale ale maladiei procesul patologic
s-a rspndit n ganglionii limfatici regionali (88,7%).
Focare extranodale au aprut preponderent n sistemul nervos central (40,9%), mduva
osoas (24,5%), ficat (24,5%), splin (24,5%), mai rar n esuturile moi (14,7%), oase (14,7%),
testicule (11,4%). n alte organe i esuturi foarte rar.
S-a observat c determinrile n sistemul nervos central au avut loc indiferent de
localizarea focarului primar ns frecvena lor a fost mai mare n cazurile de localizare primar a
LNH n ganglionii limfatici mediastinali (60,0%) i intraabdominali (50,0%).
La copiii cu debutul LNH n ganglionii limfatici periferici, inelul limfatic Waldeyer,
intestin, metastaze n sistemul nervos central s-au disgnosticat aproximativ cu aceiai frecven
(tab. 4).
Afectarea mduvei osoase s-a determinat la copiii de LNH mediastinal (80,0%), inelul
limfatic Waldeyer i anume amigdala nazofaringian (63,6%) i ganglionii limfatici periferici
(50,0%). Spre deosebire de determinrile n sistemul nervos central care frecvent s-au dezvoltat
n LNH cu debutul n cavitatea abdominal, mduva osoas a fost interesat numai la un copil cu
afectarea primar a ganglionilor limfatici intraabdominali i nici ntr-un caz n LNH intestinale i
alte localizri primare.
Afectarea concomitent a sistemul nervos central i mduvei osoase a avut loc numai n
8,2% cazuri. Deci n majoritatea cazurilor rspndirea LNH n sistemul nervos central a avut loc
direct fr afectarea mduvei osoase.
Metastazele n ficat, splin n majoritatea cazurilor au fost nsoite de afectarea mduvei
osoase. Este necesar de menionat c la afectarea primar a esuturilor moi metastazele
preponderent au avut loc n oase, iar n LNH cu debutul n oase invers, metastazele au
predominat n esuturile moi.
Aceast consecutivitate de rspndire a LNH la copii are o mare importan practic i
trebuie s fie luat n consideraie la elaborarea tacticii de tratament.
4

Supravieuirea general a copiilor de LNH peste 1 an a constituit 51,5%, peste 5 ani

40,9%.

Numrul de
bolnavi

Sistemul nervos
central

Mduva osoas

Ficat

Splina

esuturile moi

Oase

esutul pulmonar

Pleura

Testicule

Pielea

Aceste date ne arat c jumtate din copiii de LNH au decedat n primul an de boal ce
ne mrturisete despre o evoluie agresiv a LNH la copii.
Reeind din cele expuse, indiferent de localizarea focarului primar al LNH este necesar
de efectuat un tratament intensiv cu includerea msurilor de profilaxie a afectrii sistemului
nervos central.
Tabelul 4
Frecvena metastazelor extranodale
la copiii de LNH n funcie de localizarea focarului primar

33,3

50,0

33,3

33,3

50,0

16,6

mediastinali
intraabdominali
Inelul limfatic
Waldeyer

5
20

60,0
50,0

80,0
5,0

40,0
20,0

80,0
10,0

15,0

10,0

10,0

10,0

20,0
20,0

5,0

11

36,3

63,6

27,2

36,3

9,1

9,1

9,1

Intestinul
esuturile moi
Oasele
n total

9
6
4
61

37,5
28,5
25,0
40,9

24,5

37,5
24,5

11,1
24,5

50,0
14,7

11,1
66,6
14,7

3,2

11,1
4,9

11,1
11,4

16,6
3,2

Localizarea
focarului
primar

Ganglionii
limfatici:
periferici

Localizarea metastazelor extranodale

Concluzii
1. La copii s-au dezvoltat numai LNH cu grad nalt de malignitate.
2. LNH la copii frecvent debuteaz n cavitatea abdominal (ganglionii limfatici
intraabdominali i regiunea ileocecal a intestinului).
3. n LNH cu afectarea primar a inelului limfatic Waldeyer la copii preponderent primar
este afectat amigdala nazofaringian.
4. Indiferent de localizarea focarului primar al LNH la etapele iniiale procesul tumoral s-a
rspndit n ganglionii limfatici regionali.
5. Metastaze extranodale n procesul de generalizare al LNH la copii au avut loc frecvent n
sistemul nervos central i mduva osoas.
Bibliografie
1. Balcerska A., Balwierz W., Bubala U. et al. Progress in the treatment of non-Hodgkins
lymphoma in children // Przegl. Lek. 2004; 61; suppl. 2; 45-48
2. Brandt Lars, Brandt Jerker, Olsson Hakan et al. Location and histological grade of nonHodgkins lymphomas in southern Sweden // Acta Oncologica 2001; 40; 4; 479-484
3. Cartwright R., Brineker H., Carli P. et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe
1985-1992 // Eur. J. Cancer 1999; 35; 627-633
4. Grass T.G., Termuhlen A.M. Pediatric non-Hodgkins lymphoma // Curr. Oncol. Rep.
2007; 9; 6; 459-465
5. Le Deley M.C., Reiter A., Williams D. et al. Prognostic factors in childhood anaplastic
large cell lymphoma: rezults of a large European intergroup Study // Blood 2008; 111; 3;
1560-1566
5

6. .., ..
// 2005; 2; 13-17
7. .., ..
// VIII 2004; http: //
wwwrosoncoweb.ru/library/8th conf/22 htm
8. .., .., ..
// 2006; 8; 1
9. .., .. //
2004; 5; 3; 163-168.

TRATAMENTUL PACIENILOR CU PATOLOGIILE SISTEMULUI

HEMATOPOIETIC N CONDIIILE STAIONARULUI DE ZI
Larisa Mustea, I. Corcimaru, Maria Robu, Maria Chiu, V. Mustea,
Elena Oleinicova, V. Munteanu, Sanda Buruian
Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie
a U.S.M.F. N. Testemianu
(ef prof. univ., dr.hab.t.med. I. Corcimaru),
Institutul Oncologic din Moldova (director prof. univ., dr.hab.t.med. D. Sofroni)
Summary
Treatment of patients with the disorders of hematopoietic
system at the day-stationary hospital
The options for rendering the specialized hematological assistance were studied in 830
patients with different disorders of hematopoietic system within the frame of the day-stationary
hospital. The principles of rational organization of this assistance, as well as the problems of
medical and social rehabilitation of patients have been discussed.
Rezumat
Sunt studiate posibilitile de acordare a asistenei hematologice specializate la 830
pacieni cu diferite patologii ale sistemului hematopoietic n condiiile staionarului de zi. Se
discut principiile de organizarea ei raional, precum i problemele reabilitrii medicale i
sociale ale bolnavilor.
Elaborarea i perfecionarea metodelor de diagnostic i tratament al maladiilor sistemului
sangvin contribuie la majorarea numrului de pacieni, care se afl la evidena n IMSP Institutul
Oncologic din Moldova. Aceasta este confirmat demonstrativ de datele referitoare la
limfoamele nehodgkiniene, prezentate de prof. univ. I. Corcimaru (1). Dac n anul 2000 n
Republica Moldova au fost supravegheai 729 bolnavi, iar n 2004 1171, atunci n anul 2007
numrul lor a atins 1481. n grupul persoanelor apte de munc hemoblastozele ocup primul loc
n structura mortalitii prin tumori maligne (6). n acelai timp populaia Moldovei mbtrnete.
De subliniat, c dup datele hematologilor din Federaia Rus cheltuielile legate cu tratamentul
unui bolnav n vrst de 60 65 ani depesc suma medie a cheltuielilor respective n populaie
de 1,63 ori, n vrst de 66 69 ani de 1,8 ori, iar n vrst de peste 70 ani de 2,34 ori (6). n
paralel cu mbtrnirea populaiei urmeaz creterea indicilor morbiditii prin hemoblastoze. n
corespundere cu majorarea numrului de bolnavi crete i rata alocrilor financiare pentru
ocrotirea sntii. Cheltuielile sunt mai importante pentru tratamentul n condiii de staionar din
contul implementrii tehnologiilor medicale noi efective. De exemplu, n SUA n anul 1975
pentru tratamentul unui pacient oncologic a fost alocat 22358 USD, iar n anul 1989 72494
USD (3). Majorarea costului serviciilor medicale, dezvoltarea tehnologiilor medicale, reducerea
alocrilor financiare pentru ntreinerea spitalelor i mbtrnirea populaiei impune crearea n
unele ri a sistemului de asisten medical de urgen, punctelor de asisten la domiciliu,
6

centrelor diagnostice de ambulator, staionarelor de zi (4,5). nc n anul 1977 .,

. (2) au publicat articolul, n care a fost demonstrat posibilitatea principial de
examinare i tratament al unor maladii ale sistemului sangvin n condiii extraspitaliceti. O parte
din ntrebrile discutate de autori au fost soluionate cu succes, altele (de exemplu, incidena
complicaiilor infecioase intraspitaliceti, rezistena agenilor infecioi la antibioticoterapie) n
prezent au devenit de importan major. n SUA n cadrul reformrii sistemului de ocrotire a
sntii n anii 1965 1983 au fost ntreprinse eforturi semnificative pentru acordarea
spectrului larg de servicii medicale n condiiile prespitaliere (3). Sectorul ambulator se
nainteaz n sistemul ocrotirii sntii al acestei ri. Aceleai cauze, comune pentru multe ri,
au condiionat apariia tezei de transfer a unui volum de asisten din staionar n sectorul
ambulator, ca o direcie de baz n perfecionarea organizrii serviciilor medicale.
Obiectivele cercetrii
Studierea posibilitilor de acordare a asistenei hematologice specializate pacienilor cu
patologiile sistemului hematopoietic n condiiile staionarului de zi, elaborarea principiilor de
organizarea ei raional, soluionarea ntrebrilor de reabilitare medical i social a pacienilor.
Material i metode de cercetare
Studiul curent a nrolat 830 bolnavi cu diferite maladii ale sistemului sangvin n vrst
ntre 19 82 ani (media de vrst 48,6 ani), care au fost examinai i tratai n perioada anilor
2006 2008 n condiiile staionarului de zi, desfurat pe baza a dou secii hematologice ale
Institutului Oncologic din Moldova. Populaia urban a constituit 727 pacieni, rural 103.
Repartizarea bolnavilor dup entiti nozologice este prezentat n tabel.
Majoritatea absolut a pacienilor (602 sau 72,5%) au constituit cei cu limfoamele maligne.
Protocolul standard de examinare a bolnavului cu o eventual patologie limfoproliferativ a nclus
(pe lng metodelor generale de examinare clinic) biopsia ganglionului limfatic, trepanobiopsia i
puncia osteomedular, investigarea R-logic a organelor cutiei toracice cu tomografia
mediastinului,
ultrasonografia organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal,
fibroepifaringolaringoscopia, fibroendoscopia tractului gastro-intestinal i tomografia computerizat
(dup indicaii).
n staionarul hematologic de zi tratamentul pacienilor cu maladiile sistemului sangvin a fost
efectuat dup protocoalele standarde. n neoplazii limfoproliferative programele curative au cuprins
scheme de polichimioterapie CVLP, ACVP, ABVD, COP, CHOP, EVA, Bleo-CHOP i alte preparate
de generaii recente (Fludara, MabThera). Polichimioterapia ciclic n condiiile staionarului de zi a
fost de regul nceput de la cura a doua. La o etap anumit n prezena indicaiilor pacienii au
primit radioterapie dup program radical sau desfurat, radioterapie locoregional n stadiile
localizate ale limfoamelor nehodgkiniene.
Tratamentul n condiiile staionarului de zi a fost aplicat la 56 bolnavi cu leucemia mieloid
cronic, din ei la 53 n faza cronic i de accelerare i la 3 n faza acut. innd cont de perioada
evolutiv a maladiei tratamentul s-a nceput n staionarul hematologic, ulterior la obinerea dinamicii
clinico-hematologice pozitive i la stabilizarea procesului tumoral fiind continuat n condiiile
staionarului de zi. Chimioterapia a fost efectuat cu Myleran, Hydrea i Glivec. De atenionat, c
medicaia cu Glivec a prefcut starea general a bolnavului la nivel ambulator.
n condiiile staionarului de zi au fost supui tratamentului 63 pacieni cu mielom multiplu.
Ca i n celelalte entiti prima cur de chimioterapie s-a aplicat n staionarul hematologic, ulterior
bolnavii au continuat terapie n staionarul de zi. A fost utilizat programul VAD, Ciclofosfan n regim
intensiv, doze nalte de Dexamethasone. Tratamentul cu chimiopreparate la o serie de pacieni a fost
asociat cu administrarea bisfosfonatelor (Bonefos, Zometa, Bondronat, etc.). Dup indicaii s-a
efectuat radioterapia, plazmafereza.
n condiiile staionarului de zi au fost tratai 17 bolnavi cu leucemie limfocitar cronic n
stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate. Chimioterapia a fost efectuat cu Leukeran,
Ciclofosfan i Vincristin, , n cazuri de tricholeucemie (7 bolnavi) cu -interferon.

Tabel
Repartizarea bolnavilor dup entiti nozologice
Numrul de pacieni
Maladiile sistemului sangvin
Limfom Hodgkin
Limfoamele nehodgkiniene
Leucemia mieloid cronic
Mielom multiplu
Mielofibroza idiopatic
Leucemia limfocitar cronic
Policitemia Vera
Leucemia acut
Maladia Marchiafava-Micheli
Purpura trombocitopenic
Hemofilia A
Anemia aplastic
Anemia fierodeficitar
n total:

Abs.
312
290
56
63
38
17
18
22
7
2
2
2
1

%
37,6
34,9
6,8
7,6
4,6
2,1
2,2
2,7
0,8
0,2
0,2
0,2
0,1

830

100

Tratamentul a 22 pacieni cu leucemii acute n condiiile staionarului de zi a fost realizat

numai la etapa de chimioterapie de ntreinere. Au fost utilizate schemele 5 + 2, 7 + 3, COAP,
CAMP, VAMP .a.
n 38 cazuri de mielofibroza idiopatic au fost folosite Myleran, Hydrea, -interferon. La
prezena anemiei hemolitice autoimune se administrau corticosteroizii.
n condiiile staionarului de zi au fost supui tratamentului 18 bolnavi de policitemia vera. n
stadiul eritremic s-au aplicat Hydrea, Myleran. Exfuziile sangvine se efectuau de 2 ori n sptmn
cte 300 ml cu infuzia ulterioar de Refortan pe fond de administrarea Fenilinei, Varfarinei,
remediilor dezagregante sub controlul indexului protrombinic pn la normalizarea nivelului de
hemoglobin, numrului de eritrocite i a hematocritului.
Terapia imunosupresiv la 2 pacieni cu anemia aplastic a nclus Ciclosporina A, CellCept.
De rnd cu aceasta medicaie se transfuzau eritrocitele splate i dup indicaii concentrat
trombocitar. Bolnavilor li se administrau steroizii anabolici, polivitamine.
Terapia transfuzional cu eritrocite splate a fost aplicat la 7 bolnavi de maladia
Marchiafava-Micheli, cu crioplazma i crioprecipitat la 2 bolnavi de hemofilie A.
Complicaii periculoase pentru via n-au fost nregistrate. Greurile i voma, asociate cu
chimioterapie, au fost stopate prin administrri de Zofran, Emetron cu eficacitate nalt.
n scopul profilaxiei cardiomiopatiei cronice pe fond de medicaie cu antracicline regulat se
efectua electrocardiografia, a fost monitorizat doza sumar a acestora, cu suspendarea lor la
atingerea dozei maxime, n special la pacienii peste 70 ani i cu patologia concomitent a cordului.
n scopul prevenirii mielodepresiei cu complicaii infecioase s-a controlat regulat analiza
general a sngelui. Numai n 2 cazuri neutropenia a servit indicaie pentru spitalizare i tratament n
staionar. Totodat reducerea numrului bolnavilor compensai n staionarul hematologic din contul
utilizrii posibilitilor staionarului de zi a cauzat concentrarea n seciile hematologice a
contingentului bolnavilor n stare grav, cu creterea semnificativ a sarcinii fizice i psihice asupra
personalului medical. Activitatea n aceste secii n multe aspecte este comparabil cu cea n secia de
terapie intensiv. n situaia respectiv ntemeiat se ridic ntrebri despre revizuirea normativelor
lucrului i a remunerrii muncii colaboratorilor seciilor hematologice. De atenionat, c efectuarea
tratamentului n condiiile staionarului de zi nu a facilitat ntocmirea documentaiei medicale.
8

Principiile ei de ntocmire au rmas aceleai. Accesibilitatea asistenei medicale specializate n

condiiile de ambulator va spori fluxul de pacieni, ce determin actualitatea problemei de construcie
pe lng centrele respective a pansionatelor pentru asigurarea traiului pacienilor i persoanelor
nsoitoare.
La acordarea asistenei medicale specializate n condiiile extraspitaliceti la muli pacieni se
menine modul obinuit de via, apare posibilitatea de continuare nentrerupt a lucrului sau
studiilor. Merit meniune i efectele psihoemoionale i economice pozitive de organizare a
staionarului de zi.
Concluzii
De subliniat, c serviciul hematologic extraspitalicesc contemporan constituie o form
eficient i economic argumentat de acordare a asistenei medicale specializate contingentului
voluminos de pacieni cu patologiile sistemului hematopoietic, meninnd calitatea habitual a
vieii lor. Organizarea raional a funcionrii acestui serviciu permite de a spori accesibilitatea
asistenei medicale respective populaiei.
Bibliografie
1. Corcimaru I. Limfoamele non-Hodgkin. Realizri i perspective. Chiinu, 2008: 35.
2. ., . .
// , 1977; 8: 7 9.
3. . // .
, 2002; 2: 66 75.
4. ., .
// VII .
. , 1983: 24 26.
5. ., .
// VII . . ,
1983: 26 27.
6. .
// , 2007; 7: 10 14.

PARTICULARITILE EVOLUIEI CLINICE A LIMFOMULUI HODGKIN

N PERIOADA SARCINEI I DUP NATERE LA PACIENTELE SUPUSE
RADIOTERAPIEI CONFORM PROGRAMULUI RADICAL
SAU DESFURAT
Elena Oleinicova, Ion Corcimaru, Ana Parascova, Larisa Mustea, Ludmila Damir,
Sofia Chiriac, Svetlana araeva, Irina Mocanu
Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie
(ef. prof. univ. Ion Corcimaru)
Instituia Medico-Sanitar Public, Institutul de Oncologie din R.Moldova
(director prof. univ. D.Sofronie)
Summary
Clinical evolution peculiarities of Hodgkins disease in pregnancy and after
delivery in patients who underwent radiotherapy by radical or widening programme
The influence of pregnancies (105) and deliveries (63) on Hodgkins disease
evolution have been studied in 78 patients after radiotherapy by a radical or widening
programme. There were 29 pregnancies and 5 childbirths in 27 women in the active
period of Hodgkins disease. There was a medical abortion in 24 cases. All of them had
a developing Hodgkins disease after pregnancy and delivery.
In the remission period of Hodgkins disease 76 pregnancies in 51 women ended
in 58 childbirths. Pregnancy was interrupted in 18 cases. Only 6 patiens in this group
9

were detected relapses. These were more frequent (31.25%) in the cases when pregnancy
occurred in the first 3 years of remission. Much more rarelly (5.6%) relapses have been
reported when pregnancy occurred 4-5 years after remission set up, whereas 6 and more
years after remission relapses resullting from pregnancy havent been revealed.
Thus, its necessary to interrupt the pregnancy in the active Hodgkins disease
period, because of a great risc of relapses development. Its possible to prezerve the
pregnancy in stable and long Hodgkins disease remission due to the minimal risc of
relapses.
Rezumat
A fost studiat influena n 105 cazuri de sarcin i 63 cazuri de nateri asupra evoluiei
limfomului Hodgkin la 78 paciente dup radioterapie conform programului radical sau
desfurat. n perioada activ a limfomului Hodgkin la 27 femei 29 de sarcini s-au terminat cu 5
nateri. n 24 de cazuri a fost avort medical. La toate aceste paciente s-a constatat progresarea
maladiei.
n perioada de remisiune a limfomului Hodgkin la 51 femei 76 de sarcini s-au terminat cu
58 nateri. n 18 cazuri sarcina a fost ntrerupt. n aceast grup doar la 6 bolnave s-au depistat
recidive. Mai frecvent (31,25%) acestea au fost depistate n cazurile cnd sarcina a survenit n
primii 3 ani de remisiune. Mult mai rar (5,6%) recidive s-au nregistrat cnd sarcina a aprut n
decurs la 4-5 ani de remisiune, iar dup 6 ani i mai mult recidive n urma sarcinii nu s-au
depistat.
Aadar, n perioada activ a limfomului Hodgkin sarcina necesit a fi ntrerupt din cauza
riscului nalt de dezvoltare a recidivelor. n cazurile remisiunilor stabile i ndelungate sarcina
poate fi pstrat, deoarece riscul dezvoltrii recidivelor este minimal.
Actualitatea temei
Pn n prezent rmne discutabil evoluia limfomului Hodgkin la pacientele ce au dus
sarcina i au nscut dup radioterapie conform programului radical sau programului desfurat
(1, 2, 3). E dovedit, c sarcina n perioada activ a limfomului Hodgkin agraveaz evoluia
maladiei (3, 6). Dar succesele contemporane n tratamentul acestei boli, posibilitatea obinerii
remisiunii stabile i de lung durat pn la vindecarea complet a pacientelor din nou
actualizeaz ntrebarea sarcinilor i naterii la paciente dup radioterapia efectuat. Exist lucrri
(2, 4, 5, 6,), unde este descris lipsa prognosticului nefavorabil la paciente cu limfom Hodgkin
dup radioterapie conform programului radical sau desfurat. n legtur cu aceasta rmne
actual problema despre evoluia limfomului Hodgkin la pacientele ce au dus sarcina i au nscut
dup radioterapia efectuat.
Scopul lucrrii date const n studierea evoluiei clinice a limfomului Hodgkin la
paciente, ce au dus sarcina i au nscut dup radioterapie conform programului radical sau
desfurat.
Material i metode
Au fost supuse cercetrii fiele de ambulator a 410 femei dup programul radical sau
desfurat n Centrul Hematologic al Institutului Oncologic din Moldova din a. 1965 pn n
1985.
Din 218 femei de vrsta reproductiv, la 78 din ele au urmrit 105 sarcini (la 14 femei au
fost 2-4 sarcini). 63 din aceste sarcini s-au soldat cu natere, iar altele 42 de sarcini au fost
ntrerupte.
n toate aceste cazuri diagnosticul de limfom Hodgkin a fost verificat morfologic i a fost
stabilit varianta histologic conform Clasificrii Internaionale, adoptat la Conferina din Rye
(1966). La 5 (6,4%) bolnave a fost depistat varianta limfohistiocitar, la 18 (23,1%) scleroz
nodular, la 40 (51,3%) mixt-celular, la 7 (9,1%) varianta depleie limfoid: la 6 bolnave
varianta reticular, la 1 bolnav fibroz difuz. Varianta histologic nu a fost apreciat la
10,2% din bolnave.

10

Stadiul clinic a fost stabilit conform Clasificrii Internaionale a limfomului Hodgkin

(Ann Arbor, 1971). Stadiul IA a fost diagnosticat la 10 bolnave, I B la 1 bolnav, IIA la 19, II
B la 20, IIIA la 13, III B la 15 bolnave. Simptomele de intoxicaie au fost depistate la 36
(46,2%) bolnave. Bolnavele cu al IV-lea stadiu clinic nu au fost cercetate, ntruct n stadiul IV
metoda principal de tratament este chimioterapia, dar radioterapia conform programului radical
sau desfurat nu se utilizeaz.
Femeilor, care au hotrt s pstreze sarcina, n pofida procesului activ, nu le-a fost
administrat tratament specific. Tratament a fost indicat femeilor care au ntrerupt sarcina, iar
celor care au nscut peste 2-3 sptmni dup natere.
n scopul inducerii remisiunii la 50 (64%) de bolnave n stadiul I i II, s-a efectuat
radioterapia conform programului radical. La 21 din ele cu simptomele de intoxicaie cu
monochimioterapie cu vinblastin 10 mg intravenos o dat pe sptmn sau cu ciclofosfan cte
400 mg intramuscular 2-3 ori pe sptmn. La 28 (36%) din bolnave cu stadiul III s-a efectuat
radioterapie conform programului desfurat, la 15 din ele cu semnele de intoxicaie concomitent
li s-a administrat monochimioterapia mai sus menionat. Dup obinerea remisiunii complete, n
decurs de doi ani tuturor bolnavelor li s-a efectuat monochimioterapia de meninere cu vinblastin
10 mg intravenos o dat n 10 zile. Dac n acest timp s-a hotrt de a pstra sarcina, atunci se
suspend orice tratament specific.
n dependen de timpul apariiei sarcinii s-au format dou grupe. n prima grup la 27 de
bolnave au survenit 29 de sarcini toate acestea au fost n perioada activ a bolii. n a doua
grup au fost 51 de paciente, la ele s-au constatat 76 de sarcini n timpul remisiunii. n primul an
de remisiune complet au fost 16 sarcini, n anul 2 14 sarcini, n al 3-lea i al 4-lea an 18
sarcini, n al 5-lea 7 sarcini. La bolnavele cu o perioad de remisiune de la 6 pn la 20 de ani
au survenit 21 de sarcini.
n fiecare grup s-a urmrit numrul sarcinilor i naterilor, evoluia lor, s-a studiat
dezvoltarea recidivelor maladiei de baz, obinerea remisiunii repetate i durata acesteia dup
sarcin i natere.
Rezultate i discuii
La cele 27 femei, la care sarcina a aprut n perioada activ a limfomului Hodgkin se
atest 29 de sarcini (la 2 femei cte 2 graviditi). La 9 femei limfomul Hodgkin a fost
diagnosticat n al II-lea i al III-lea tremestru de sarcin, 5 din ele s-au sfrit cu nateri normale.
Patologii n sarcin i travaliu nici ntr-un caz nu s-au nregistrat. Copiii s-au nscut sntoi.
La 26 de cazuri sarcina a fost ntrerupt dup iniiativa hematologului. La toate 27
bolnave n timpul sarcinii i ndat dup natere s-a constatat progresarea limfomului Hodgkin
ceea ce descriu i ali autori (3, 6). n rezultatul tratamentului efectuat la 15 (55,6%) bolnave a
fost obinut remisiunea complet, la 7 (25,9%) parial. La 5 (18,5%) bolnave efectul clinic a
lipsit. Durata vieii a acestora a fost pn la 2 ani. Toate bolnavele cu remisiune parial au
decedat de la progresarea limfomului Hodgkin. Supravieuirea lor timp de 5 ani a fost 30,2%, 10
ani 4,3%, pn la 15 ani nici una n-a supravieuit. Toate bolnavele cu remisiune complet au
trit mai mult de 15 ani fr nici o recidiv.
La 51 femei (grupa II), la care sarcina a aprut n perioada remisiunii complete ale
limfomului Hodgkin au fost nregistrate 76 de sarcini. La 12 din ele repetat: cte 2 sarcini. Cu
natere s-au sfrit 58 de sarcini. Din ele 9 au nscut dublu, 2 triplu, 1 de patru ori. Sarcinile
i naterile au decurs fr complicaii. Copiii s-au nscut fr malformaii.
Dup nateri recidivele limfomului Hodgkin s-au dezvoltat la 13 (17,1%) paciente, ceea
ce corespunde datelor din literatur (5), unde ele constituie 8-18%. Cel mai des (31,5%)
recidivele apar la bolnavele la care sarcina a survenit n primii 3 ani de remisiune (5 paciente).
Mai rar (5,6%) recidivele apar la pacientele la care sarcina a aprut la al 4-5-lea an de remisiune
(1 bolnav). Sarcinile survenite dup al 6-lea an de remisiune nu au dus la apariia recidivelor. n
urma aplicrii tratamentului chimioradioterapeutic combinat la toate pacientele s-a obinut
remisiune complet. Durata de via a pacientelor a fost peste 15 ani. Ca urmare, sarcina i

11

naterea n timpul remisiunii complete nu au influen negativ asupra prognosticului limfomului

Hodgkin.
Concluzii
1. Evoluia clinic a limfomului Hodgkin la bolnavele ce au dus sarcina i au nscut
dup radioterapie conform programului radical sau desfurat, depinde de perioada
maladiei cnd a survenit sarcina.
2. n perioada procesului tumoral activ, n timpul remisiunei incomplete i de scurt
durat, riscul recidivei i progresrii bolii este foarte nalt. n aceast perioad se
recomand insistent ntreruperea sarcinii.
3. n perioada remisiunii complete i stabile, 4-5 i mai muli ani, riscul apariiei
recidivei este minimal. n aceast perioad este posibil pstrarea sarcinii. Influene
negative a sarcinii i naterii, n aceast perioad, asupra prognosticului limfomului
Hodgkin nu s-au depistat.
Bibliografia
1.
Anselmo A.P., Cavalieri E., Enrici R.M., Pescarmon E., Juerrise V., Paesano R.,
Pachi A., Mandelli F. Hodgkins disease during pregnancy: diagnostic and
therapeutic management // Fetal Diagn. Ther. 1999 Mar-Apr; 14 (2): 102-103.
2.
Horani A., Ulitsky T., Kalish V., Sofadi R. Hodgkins disease in pregnancy // Isr.
Med. Assoc. T. 2004 Aug; 6 (8): 502-503.
3.
Thomas R.M.; Reekham M.Y., The investigation and management of Hodgkins
disease in the pregnant patient // Cancer (Philad), 1976, 38: 1443-1451.
4.
a .., .., .., ..,
..
// European School of Oncology, , 2000: 18-23.
5.
.., .., .., ..,
.., .., ..
: // European School of
Oncology, , 2000: 2- 13.
6.
.., ..
// . ., 1982, 7: 34-38.

GLIVEC - OPIUNEA CURATIV DE ELECIE

N LEUCEMIA MIELOID CRONIC
Vasile Mustea
Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie
a U.S.M.F. N. Testemianu
(ef prof. univ., dr.hab.t.med. I. Corcimaru),
Institutul Oncologic din Moldova (director prof. univ., dr.hab.t.med. D. Sofroni)
Summary
Glivec - selected treatment option in chronic myeloid leukemia
The combined screening for Ph-chromosome and BCR-ABL p210 oncogene is highly
useful for the diagnosis assertion, as well as for the reliable evaluation of response to treatment
in patients with chronic myeloid leukemia. Glivec is an inhibitor of tyrosine kinase activity of
BCR-ABL and used successfully in all phases of chronic myeloid leukemia, leading to the
highest clinico-hematologic and cytogenetic response in chronic phase. Complete hematologic
response had been obtained in the late chronic and accelerated phases in 18 (81.8%) patients
within 1 2 months of the therapy with Imatinib Mesylate and proved to be superior (p < 0.05)
to that achieved with conventional chemotherapy and IFN-. GIPAP improved the standards of
diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in Republic of Moldova.
12

Rezumat
Detectarea n comun a Ph cromozomului, genei de fuziune BCR/ABL i a proteinei
himerice p 210 este de importan practic major att pentru diagnosticul leucemiei mieloide
cronice, ct i pentru evaluarea sigur a rspunsului la tratament. Glivec este inhibitor al
tirozinkinazei i se aplic cu succes n toate fazele leucemiei mieloide cronice, cel mai nalt
rspuns clinico-hematologic i citogenetic fiind atins n faza cronic a maladiei. Rspunsul
clinico-hematologic complet a fost obinut n faza cronic tardiv i accelerat la 18 (81,8%)
pacieni peste 1 2 luni de terapie cu Imatinib Mesylate i s-a dovedit net superior (p < 0.05)
celui constatat pe fond de chimioterapie convenional i IFN-. GIPAP a perfecionat
semnificativ standardele de diagnostic i tratament al leucemiei mieloide cronice n Republica
Moldova.
Leucemia mieloid cronic (LMC) constituie un proces neoplazic clonal al sistemului
hematopoietic, care rezult din transformarea malign a celulei stem pluripotente, cu meninerea
capacitii de difereniere ctre toate liniile celulare. Morbiditatea variaz ntre 0,6 1,6 cazuri la
100000 de populaie (1,2,9,11,12). Patologia este caracterizat n principal prin proliferarea
necontrolat a granulocitelor, ce duce la creterea masei granulocitare totale i a celei circulante.
Prezena n sngele periferic a numrului mare de leucocite, format din segmentate i precursorii
acestora n toate stadiile de difereniere st la baza definirii maladiei i stabilirii diagnosticului.
Translocaia t (9; 22), sau cromozomul Philadelphia se gsete n 100% din celulele medulare n
diviziune, servete ca marcherul citogenetic al bolii i contribuie la diagnostic i evaluarea
rezultatelor tratamentului(1,2,3,5,10,11,12). Evidenierea genei de fuziune BCR/ABL i a
proteinei himerice p 210 cu activitatea tirozin-kinazic contureaz LMC la nivel molecular (1,2).
Tratamentul contemporan al LMC cuprinde chimioterapia, imunoterapia, citochine i transplant
medular alogenic (1,2,3,9,10,11,12). Glivec sau Imatinib Mesylate este inhibitor al
tirozinkinazei (proteinei 210), produse de gena himeric BCR-ABL situat pe cromozomul 22,
fiind considerat ca terapia de int (targeted therapy). Glivec a fost implementat n practica
clinic n anul 2001 i n prezent constituie n multe instane ca tratament de prima linie a LMC
(2,3,5,9,12). Glivec International Patient Assistance Program (GIPAP) prezint unul dintre cele
mai generoase i de lung durat program n domeniul terapiei anti-cancer axat la asigurarea
tratamentului cu Imatinib Mesylate a pacienilor cu procese neoplazice maligne (4,6,7). Novartis
Pharma AG este responsabil de aprobarea instituiilor medicale pentru GIPAP i de expedierea
loturilor de medicament n calitate de donaie (6). Imatinib Mesylate se aplic cu succes n toate
fazele LMC, cel mai nalt rspuns clinico-hematologic i citogenetic fiind obinut n faza cronic
a maladiei. Totodat cercetrile demonstrative privitor la eficacitatea i inofensivitatea medicaiei
cu Glivec sunt reflectate n literatura periodic pe specialitate insuficient, majoritatea din aceste
fiind bazate pe numrul nesemnificativ de cazuri. Nu este relatat dinamica clinico-hematologic
pe fond de terapie cu Imatinib Mesylate n raport cu chimioterapie convenional. Argumentele
expuse ne-au ndemnat s realizm studii n domeniul diagnosticului i tratamentului cu Glivec
al LMC.
Obiectivele cercetrii
Studierea aspectelor citogenetice i moleculare de diagnostic al LMC, rezultatelor i
efectelor secundare ale medicaiei cu Glivec.
Material i metode de cercetare
Studiul curent a nrolat 22 pacieni (brbai 9, femei 13) cu diferite faze ale LMC, care
au fost nclui n GIPAP i s-au aflat sub supravegherea Centrului Hematologic al Institutului
Oncologic din Moldova n perioada anilor 2006 2008. Media de vrst a constituit 41,6 ani, cu
extreme cuprinse ntre 15 i 61 ani. Tipul procesului mieloproliferativ cronic a fost identificat n
conformitate cu Clasificarea Internaional a Neoplazmelor Mieloide propus de O.M.S. n anul
2001 (8). La momentul ncluderii n GIPAP 13 (59,1%) bolnavi s-au aflat n faza cronic a
maladiei, 4 (18,2%) n faza de accelerare i 5 (22,7%) n criza blastic. Rata celulelor
medulare pozitive la Ph cromozom a variat ntre 20 100%. n 16 (72,7%) cazuri Ph cromozom
13

s-a depistat n peste 75% de elemente celulare ale mduvei osoase. Gena himeric BCR-ABL
p210 s-a detectat n celulele medulare la toi bolnavii, la 2 (9,1%) din ei fiind determinat i gena
BCR-ABL p190. Doza Imatinib Mesylate a fost selectat n funcie de stadiul clinicohematologic evolutiv al bolii, constituind 400 mg n faza cronic, 600 mg n faza de accelerare i
800 mg n criza blastic (3,4,5,6,11,12). 2 (9,1%) pacieni primari din start au fost supui
medicaiei cu Imatinib Mesylate. n 20 (90,9%) cazuri Imatinib Mesylate a fost administrat n
lipsa rspunsului la chimioterapie convenional sau IFN- i la recidiva bolii. n scopul
monitorizrii rspunsului citogenetic la pacienii peste 6 luni de tratament se efectua examinarea
repetat a celulelor medulare la Ph-cromozom i gena BCR-ABL p210 (3,5,9).
Rezultate obinute i discuii
Perioda diagnosticul LMC nceputul medicaiei cu Imatinib Mesylate a oscilat ntre 1
58 luni (media 20,6 luni). n hemogram numrul de leucocite a variat ntre 19,5 205,0 x
109/l, de trombocite 226,8 2340,0 x 10 9/l. n aspiratele medulare seria granulocitar a fost
cuprins ntre 34,0 86,4%, celulele blastice 1 69%. Rspunsul clinico-hematologic complet
a fost obinut n faza cronic tardiv i accelerat la 18 (81,8%) pacieni peste 1 2 luni de
terapie cu Imatinib Mesylate i s-a dovedit net superior (p < 0.05) celui constatat pe fond de
chimioterapie convenional i IFN-. Tendina spre atingerea precoce a remisiunii complete a
fost observat n cazurile de faza cronic a LMC, perioada scurt de la debutul maladiei pn la
confirmarea diagnosticului, cu leucocitoza i trombocitoza moderate. La 2 (9,1%) pacieni cu
criza blastic i durata scurt de tratament s-a constatat remisiunea parial. Numai n 2 (9,1%)
cazuri cu faza de accelerare i criza blastic a LMC nu s-a obinut rspuns la tratament. Efectele
secundare nregistrate au fost xerostomia, prurit cutanat, angioedem, greuri, dispepsia,
abdominalgii, neutropenia i trombocitopenia, aprute n diferite combinaii la 7 (31,8%)
bolnavi. n general efectele secundare s-au dovedit a fi nepronunate sau moderate n intensitate
i tranzitorii. Numai n 2 (9,1%) cazuri s-a dezvoltat neutropenia profund, ce a servit motiv
pentru suspendarea temporar a tratamentului. La bolnavii cu remisiunea clinico-hematologic
complet analiza citogenetic repetat a mduvei osoase, efectuat peste 6 8 luni de medicaie
cu Glivec, a demonstrat scderea ratei celulelor medulare pozitive la Ph-cromozom pn la 20
33%, ce denot obinerea remisiunii citogenetice pariale majore. S-a ameliorat semnificativ
calitatea vieii pacienilor, ce a permis continuarea activitii profesionale la cei plasai n cmpul
muncii.
Concluzii
Detectarea n comun a Ph cromozomului, genei de fuziune BCR/ABL i a proteinei
himerice p 210 este de importan practic major att pentru diagnosticul LMC, ct i pentru
evaluarea sigur a rspunsului la tratament. Glivec se poate considera o opiune curativ de
elecie n faza cronic tardiv i de accelerare a LMC, fiind net superioar n raport cu
chimioterapie convenional i imunoterapie prin posibilitatea atingerii rspunsului clinicohematologic i citogenetic complet. Rata sczut de efecte secundare denot tolerabilitatea
satisfctoare a acestui medicament, ce permite administrarea lui n condiii i de staionar i de
ambulator. GIPAP a perfecionat semnificativ standardele de diagnostic i tratament al LMC n
Republica Moldova.
Bibliografie
1. Butoianu E., Niculescu-Mizil E., Leucemia mieloid cronic. In: Coli D., Medicin
Intern. Hematologie. Partea a II-a. Bucureti: Editura medical, 1999: 48 68.
2. Corcimaru I., Leucemia granulocitar cronic. In: Corcimaru I., Hematologie. Chiinu:
Centrul Editorial Poligrafic Medicina, 2007: 178 189.
3. Cortes E.J., List A., Kantarjian H., Chronic myelogenous leukemia. In: Pazdur, R;
Coia, LR; Hoskins, WJ et al., Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8 th Edition.
New York: CMP Healthcare Media, 2004: 773 786.
4. Durosinmi M.A., Faluyi J.O., Okany C.C. et al., Preliminary experience with imatinib
mesylate therapy of Ph+ chronic myelocytic leukaemia in Ile-Ife Nigeria. Journal of Clinical
Oncology, 2005; 23 (16S): 3216.
14

5. ESMO Gudelines Working Group, Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical

Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2007; 18 (2): ii51
ii52.
6. Mustea V., Corcimaru I., Sofroni M. et al., GIPAP n Republica Moldova: realizri i
perspective. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale, 2008; 2 (16): 226
228.
7. Ramos J.D., Gleevec Patient Assistance Program USA. Patient Guide. Seattle: Cancer
Resources & Advocacy, 2004: 1 5.
8. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.D., The World Health Organization (WHO)
classification of the myeloid neoplasms. Blood, 2002; 100: 2292 2302.
9. Williams M.E., Kahn M.J., Chronic myeloid leukemia. In: American Society of Hematology
Self-Assessment Program. Blackwell Publishing, 2005: 178 199.
10. .., .., .., (-):
. : , 2002 : 12
38.
11. .., i i . In: .. i
ii. : , 2001: 239 251.
12. .., . In: ..
. : , 2003: 251 264.

PLASMACITOMUL SOLITAR.
TABLOUL CLINIC I TRATAMENTUL
Victor Munteanu2, Sanda Buruian2, Aliona Dnil1
Catedra Hematologie i Oncologie a USMF N.Testemianu1,
Institutul Oncologic2
Summary
Solitary plasmacytoma. Clinical signs and treatment
Data abouth 8 patients (4 males and 4 females) with solitary plasmacytoma are described.
The median age at diagnosis was 51,3 years (range 20-73 years). Three patients had o solitary
plasmacytoma of the bone, 5 had solitary extramedullary plasmacytoma. Of 3 cases with solitary
plasmacytoma of the bone spinal column (Th 5-6) in one patient was affected, in other tibia with
patological fracture, in the third left scapula. Of 5 cases with solitary extramedullary
plasmacytoma in three patients tumoral focus appeared in nasal submucosis, in one patient
larynx was affected, in one female cervix was affected. The clinical manifestations were
determinated by localization of primary tumor. The signs of general intoxication were absent.
The treatment included 3 cycles of chemotherapy COP or CHOP, locoregional
radiotherapy (40-44 Gy) folowed by 3 cycles of the same chemotherapy. Of 8 patients 7 finished
the treatment with achivement of complete remission. In 6 patients the remission has been lasting
one year, one year and 3 months, 5, 6, 7 and 8 years respectively. One patient with solitary
plasmacytoma of the bone after achivement of complete remission has disappeared.
The authors consider that combined chemoradiotherapy of solitary plasmacytoma
ensured excellent rates results.
Rezumat
Sunt descrise datele despre 8 pacieni (4 brbai i 4 femei) cu plasmacitom solitar. Vrsta
medie 51,3 de ani (20-73 de ani). Trei bolnavi au fost cu plasmacitom solitar al oaselor, 5 cu
plasmacitom solitar extramedular. Din cele 3 cazuri cu plasmacitom solitar al oaselor la un
bolnav au fost afectate vertebrele Th 5-6, la altul tibia cu fractur patologic, la al treilea
omoplatul de stnga. Din 5 pacieni cu plasmacitom solitar extramedular focarul tumoral n 3
cazuri a aprut n submucoasa nasal, la un bolnav a fost afectat laringele. La o pacient a fost
15

afectat colul uterin. Manifestrile clinice au fost determinate de localizarea primar a tumorii.
Semne de intoxicare general au lipsit.
Tratamentul a inclus 3 cicluri de polichimioterapie COP sau CHOP, radioterapie
locoregional n doza sumar 40-44 Gy, dup care s-au efectuat nc 3 cicluri de
polichimioterapie. Din 8 pacieni au finalizat tratamentul 7 cu obinerea remisiunii complete,
care la 6 pacieni se prelungete respectiv 1 an, 1 an i 3 luni, 5, 6, 7 i 8 ani. O bolnav dup
obinerea remisiunii complete ulterior nu s-a prezentat la control.
Autorii consider c tratamentul combinat chimioradioterapeutic al plasmacitomului
solitar este optimal.
Actualitatea temei
n afar de mielom multiplu sau plasmacitom generalizat exist plasmacitom solitar care
se poate dezvolta n oase sau extramedular (1, 3, 4, 5). Formele solitare ale mielomului multiplu
se ntlnesc foarte rar constituind 1-4% din toate cazurile de mielom multiplu din care cauz ele
sunt puin studiate (1). Datele publicate au caracter retrospectiv. Nu sunt cercetri randomizate,
iar relatrile cu privire la evoluia clinic i tratament prezint mai mult opinia experilor, dar nu
concluzii bazate pe dovezi (3). Majoritatea autorilor (1, 3, 4, 5) consider c plasmacitomul
solitar, ndeosebi cel al oaselor, mai devreme sau mai trziu progreseaz cu instalarea
mielomului multiplu. De aceea ei recomand monitorizarea pacienilor fiecare 6 sptmni timp
de 6 luni pentru a constata la timp generalizarea procesului. Se are n vedere examinarea
hematologic, biochimic, determinarea paraproteinei n ser i urin.
Diagnosticul plasmacitomului solitar se stabilete prin examinare citologic sau
histologic a materialului obinut din formaiunea tumoral. Pentru a confirma caracterul solitar
trebuie de efectuat un ir de investigaii cu scopul de a exclude prezena altor focare ale tumorii.
Sunt necesare urmtoarele investigaii: analiza general a sngelui, examinarea biochimic,
inclusiv concentraia calciului, determinarea imunoglobulinelor, proteinei n ser i urin,
studierea complet a scheletului (examen radiologic standart, rezonana magnetic a regiunii
toracale i lombare a coloanei vertebrale, puncia i trepanobiopsia mduvei oaselor. Absena
modificrilor patologice n rezultatul acestor examinri se consider ca criteriu de a stabili
diagnosticul de plasmacitom solitar.
Referitor la tratament se discut eficacitatea radioterapiei sau a tratamentului chirurgical.
O tactic optimal a tratamentului plasmacitomului solitar nu este elaborat.
Din cele expuse este actual publicarea fiecrui caz de plasmacitom solitar cu reflectarea
evoluiei clinice i rezultatelor la distan ale tratamentului.
Scopul lucrrii prevede studierea evoluiei clinice i a rezultatelor nemijlocite i la
distan ale tratamentului n cazurile de plasmacitom solitar.
Sarcinile lucrrii
1) studierea manifestrilor clinice i hematologice iniiale i evoluia lor pn la
stabilirea diagnosticului de plasmacitom solitar;
2) determinarea localizrii focarului de afectare tumoral;
3) extimarea corelrii plasmacitomului solitar al oaselor i extramedular cu vrsta
pacienilor;
4) aprecierea eficacitii nemijlocite i la distan a tratamentului.
Material i metode
Au fost supraveghiai 8 pacieni (4 brbai i 4 femei) cu plasmacitom solitar. Vrsta lor
la momentul stabilirii diagnosticului a variat de la 20 de ani pn la 73 de ani, vrsta medie
constituind 51,3 de ani. La 3 bolnavi s-a dezvoltat plasmacitom solitar al oaselor, la 5
plasmacitom solitar extramedular. Diagnosticul de plasmacitom n toate cazurile a fost confirmat
histologic. Caracterul solitar al tumorii a fost determinat n corespundere cu criteriile prevzute
n Ghidul de diagnostic i management al plasmacitomului solitar extramedular i
plasmacitomului solitar al oaselor. Au fost examinate radiologic oasele scheletului n scopul
depistrii altor focare tumorale. S-au studiat punctatul mduvei oaselor i tabloul histologic al
16

mduvei oaselor obinut prin trepanobiopsie. Au fost cercetate analiza sngelui periferic,
coninutul proteinei generale i a imunoglobulinelor, coninutul calciului n ser.
Programul de tratament a inclus 3 cicluri de polichimioterapie COP sau CHOP n doze
standarte pn la radioterapia locoregional n doza de 40-44 Gy i ulterior nc 3 cicluri de
polichimioterapie dup aceleai scheme. Dup finalizarea acestui program de tratamenttimp de
2-3 ani s-au efectuat cicluri de polichimioterapie de reinducere fiecare 3 luni.
Rezultate i discuii
Din cele 3 cazuri cu plasmacitom solitar al oaselor la un bolnav au fost afectate vertebrele
Th 5-6, la altul tibia de stnga cu fractur patologic, la al treilea omoplatul de stnga. La
aceti bolnavi n tabloul clinic a predominat sindromul algic n regiunea osului afectat cu
tendin de intensificare, ce i-a determinat pe pacieni s se adreseze la medic.
Din 5 pacieni cu plasmacitom solitar extramedular focarul tumoral n 3 cazuri a aprut n
submucoasa nasal, la un bolnav a fost afectat laringele. La o pacient primul focar tumoral s-a
dezvoltat n colul uterin. Manifestrile clinice n aceste cazuri au fost determinate de localizarea
primar a tumorii. Afectarea submucoasei nazale a condus la dereglarea respiraiei nazale i
schimbarea vocii, la un pacient au aprut hemoragii nazale repetate. Pacienta cu afectarea
primar a colului uterin a observat eliminri albicioase, uneori sangvinolente, din cile genitale
n legtur cu ce s-a adresat la medic. Afectarea laringelui s-a manifestat prin dispnee, afonie,
senzaie de corp strin n gt.
Analiza semnelor clinice att n cazurile plasmacitomului solitar al oaselor ct i n
cazurile plasmacitomului solitar extramedular ne convinge c manifestrile clinice ale
plasmacitomului solitar sunt n funcie de localizarea focarului tumoral i au caracter local.
Semne de intoxicare general au lipsit.
Examinarea radiologic a oaselor scheletului nu a depistat alte focare tumorale. Punctatul
mduvei oaselor i studierea histologic a mduvei oaselor obinut prin trepanobiopsie au fost
fr afectare specific. Hipercalciemia a lipsit. Nu au fost semne de afectare a rinichilor. Proteina
general nu a depit nivelul normal. Viteza de sedimentare a hematiilor nu a fost accelerat.
Micorarea coninutului hemoglobinei s-a depistat la pacienta cu afectarea submucoasei nazale
complicat cu hemoragii nazale repetate uneori destul de abundente.
Datele expuse au exclus plasmacitomul generalizat confirmnd astfel caracterul solitar al
mielomului.
Din 8 pacieni au finalizat tratamentul 7 (3 cu plasmacitom solitar al oaselor i 4 cu
plasmacitom solitar extramedular) cu obinerea remisiunii complete, care la 6 pacieni se
prelungete respectiv 1 an, 1 an i 3 luni, 5, 6, 7 i 8 ani. O bolnav cu plasmacitom solitar al
oaselor (omoplatului) dup obinerea remisiunii complete la control ulterior nu s-a prezentat.
Rezultatele obinute denot eficacitate nalt a tratamentului chimioradioterapeutic. n
observaiile noastre nici dup 5, 6, 7 i 8 ani nu s-a nregistrat transformare n mielom multiplu.
Tratamentul de elecie al plasmacitomului solitar al oaselor conform Ghidului de
diagnostic i management al plasmacitomului solitar al oaselor i extramedular (3) se consider
radioterapia n doza 40-50 Gy n 20-25 fracii. n unele cazuri apar indicaii pentru nlturarea
chirurgical a plasmacitomului, dar i la aceti pacieni dup intervenia chirurgical se
administreaz radioterapia. Pentru tratament combinat chimioradioterapeutic recomandri nu
sunt. Se menioneaz numai c atunci cnd bolnavii nu rspund la radioterapie ei trebuie supui
chimioterapiei. La pacienii mai tineri tratamentul poate include doze mari de chimiopreparate cu
autotransplant de celule stem hematopoietice.
n plasmacitomul solitar extramedular ca metod optimal de tratament se recomand
radioterapia n aceeai doz ndeosebi n cazurile de localizare a tumorii n regiunea capului i
gtului. n caz de afectare a inelului Waldeyer n cmpul de iradiere se includ i ganglionii
cervicali. Pentru alte localizri metoda chirurgical se consider cea mai potrivit. Dac dup
intervenia chirurgical marginea esutului nlturat a fost afectat trebuie efectuat radioterapia
adjuvant. Nu se recomand radioterapia adjuvant la bolnavii cu nlturarea complet
chirurgical a tumorii cu marginea exciziei ne afectat.
17

Cele relatate denot c metodele de tratament ale plasmacitomului solitar au caracter

local. Conform datelor literaturii dup tratamentul chirurgical sau radioterapeutic al
plasmacitomului solitar n 10-36% de cazuri are loc transformarea n mielom multiplu.
Progresarea n mielom multiplu de obicei are loc n primii 2 ani de la stabilirea diagnosticului
(2).
n observaiile noastre nici dup 5, 6, 7 i 8 ani nu s-a nregistrat transformarea n mielom
multiplu, ce confirm raional tratamentul chimioradioterapeutic. Aceast recomandare poate fi
argumentat prin urmtoarele.
Conform Clasificrii REAL a tumorilor limfoide (6) plasmacitomul este inclus n grupa
proceselor limfoproliferative. Reieind din principiile tratamentului acestor maladii, ndeosebi a
limfoamelor non-Hodgkin, n stadiile localizate cea mai nalt eficacitate se obine n rezultatul
tratamentului combinat chimioradioterapeutic. Radioterapia asigur eradicarea focarului tumoral
primar, iar polichimioterapia n afar de aciunea asupra focarului primar saneaz metastazele
subclinice i la distan cu posibila vindecare a pacientului.
Cele expuse i rezultatele obinute de noi permit s considerm tratamentul
chimioradioterapeutic mai optimal comparativ cu cel chirurgical i radioterapeutic.
Concluzii
1. Plasmacitomul solitar extramedular se dezvolt preponderent n regiunea capului i
gtului.
2. Simptoamele clinice ale plasmacitomului solitar extramedular i al oaselor au caracter
local i sunt n funcie de localizarea focarului tumoral i dimensiunile lui. Sindromul
algic apare n cazurile de plasmacitomul solitar al oaselor.
3. Semne de intoxicare general la pacienii cu plasmacitom solitar lipsesc.
4. Tratamentul combinat chimioradioterapeutic are eficacitate nalt cu obinerea remisiunii
complete de lung durat.
Bibliografie
1. Dimopoulos M.A.; Kiamouris Gh., Moulopoulos L.A. Solitary plasmocytoma of bone
and extramedullary plasmacytoma. Hematology/Oncology clinics of North America
1999; 13(6): 1249-1258.
2. Michalaki V.I., Hall J., Henk I.M. et al. Definitive radiotherapy for extramedullary
plasmocytoma of the Lead and neck. The British Journal of Radiology. 76 (2003), p. 738741.
3. Soutar R., Lucraft H., Jackson G., Reece A., Bird J., Low E., Samson D. Guidelines
Working Group of the UK Myeloma Forum, British Comitte for Standards in
Hematology, British Society for Hematology. Guidelines on the diagnosis and
mangement of solitary plasmocytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma.
Br.7. Haematol., 2004 Mar; 124(6): 717-26. (59 references] PubMed.
4. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to
solitary myeloma of bene and myelomatosis. Medicine, 1976; 55: 217-238
5. .., .. .
( ..), , ,
2003, 3- ., 2, . 151-173.
6. .., .., ..
-
// , 1997, 4, . 65-77.

18

DIAGNOSTICUL CORELATIV RADIOIMAGISTIC

AL CANCERULUI NEFROCELULAR
Liliana Frunza
Catedra Radiologie i Imagistica Medical
Summary
The correlativ radioimagistic diagnosis of nephrocellular cancer
The conducted research represents a specialty review about nephrocellular cancer
discovered in radio imagistic examination and the elaboration of a sequenced diagnostic
algorithm for state evaluation of patients with space-occupying renal masses (processes replacing
renal space). Special importance is given to the eco-diagnostic with Doppler equipment.
Rezumat
Studiul efectuat reprezint reviul literaturii de specialitate despre cancerul nefrocelular,
depistat prin intermediul examenului radioimagistic i elaborarea unui algoritm de diagnostic
secvenial de evaluare a pacienilor cu formaiuni renale de volum (procese nlocuitoare de
spaiu renal). Atenia deosebit este acordat examenului ecografic tehnica Doppler.
Actualitatea temei
Diagnosticul precoce i tratamentul eficient a formaiunilor tumorale renale rmne pn
n prezent o problrm actual i nc insuficient studiat. Formaiunile renale de volum sunt
privite cu interes sporit de ctre cercettori i clinicieni, deoarece reprezint o cauz important a
tumorilor renale maligne. Conform literaturii studiate cancerul renal constituie ~ 3% n structura
patologiilor oncologice la maturi i 90 -95% din neoplaziile cu origine n rinichi.
Iat de ce este necesar de a cerceta n complex cancerul nefrocelular, att cu scopul de
diagnosticare, ct i cu scopul de a stabili valoarea diagnostic a metodelor imagistice n cazul
acestor stri patologice n stadiile precoce i oportune ale tumorilor.
Odat cu dezvoltarea i implementarea n practica medical a complexului de aparate
medicale imagistice a aprut posibilitatea de diagnosticare precoce a tumorilor renale, chiar la
cele mai incipiente stadii de dezvoltare preclinic. Este foarte dificil de difereniat tumorile
maligne cu diametru mai mic de 2 cm, de formaiunile parenchimatoase benigne (rinichi
polichistic, adenom, oncocitom), ct i de angiomiolipoame. n diagnosticarea cancerului
nefrocelular printre cele mai informative metode imagistice sunt: ecografia, angiografia,CT
(tomografia computerizat) i RMN (Rezonana Magnetic Nuclear).
Obiectivele lucrarii
Prezentarea valorilor metodelor radioimagistice i stabilirea unui algoritm de examinare a
pacienilor cu cancer nefrocelular.
Material i metode de cercetare
Studiul este bazat pe analiza literaturii de specialitate i 50 abstracte selectate n urma
cutrii cu ajutorul bazei de date PubMed, MedlinePlus, Medline, precum i materialelor afiate
pe diferite siteuri medicale, efectuate cu cuvinte-cheie echocardiography, radiology, Renal
cancer, Kidney cancer, Hypernephroma, - , Kidney xray, ca limita cutrii a fost aplicat criteriul from 01.01.1999, items with abstract, title
Rezultate i discuii
Exist 2 clasificri primare pentru aprecierea stadiilor cancerului nefrocelular Sistema
Robson simpl n utilizare, dar indicii de clasificare nu tot timpul reflect pronosticul, de
exemplu: stadiul III a tumorii include modificri izolate a v. renale, ce corespunde unui pronostic
favorabil, dar implicarea i a ganglionilor limfatici, ne denot o supravieuire sczut a acestor
pacieni. Sistemul TNM tumora-noduli limfatici-metastaze include numerose detalii minuioase
la studierea afeciunilor tumorale.

19

Stadiile cancerului nefrocelular conform sistemelor de clasificare Robson i TNM

Sistema
nr.

Caracteristica tumorii

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

T mic, modificri minimale a conturului renal

T mare, conturul rinichiului modificat
T se extinde spre esutul adipos adiacent de rinichi (pararenal)
T implic afectarea v. renale
T implic afectarea v. cav
T cu invazie local sau n organele adiacente
este implicat afectarea v. cave superioare
nu sunt afectai ganglionii limfatici
este afectat 1 ganglion limfatic
Sunt afectai mai muli ganglioni limfatici
Ganlionii limfatici imobili
Metastaze la distan

Robson

TNM

I
I
II
IIIa
IIIa
IVa
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
IIIb
IVb

T1
T2
T3a
T3b
T3c
T4a
T4b
N0
N1
N2
N3
M1

Actuamente exist urmtoarele metode neinvazive de evaluare standard a pacienilor:

urografia intravenoas (UI), ultrasonografia abdominal simpl (USG), tehnica Doppler, iar
pentru verificarea diagnosticului scintigrafia renal dinamic, angiografia, tomografia
computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) a rinichilor.
Urografia intravenoas
este o metod de prim intenie, se efectueaz cu supradozaj, compresiune i
tomografii convenionale frontale. UI evideniaz prezena unei formaiuni de volum n rinichi,
dar nu ntotdeauna ne ajut s deosebim formaiunile tisulare de cele lichidiene. Principalele
semne ale UI n cancerul renal sunt: modificrile sistemului pielocalicial, calice deviate,
rsfrnte i abrupte.
Ecografia abdominal
simpl precizeaz natura solid a formaiunii sesizate urografic: dimensiunile, forma,
conturul, ecogenitatea, structura tumorii i indicele parenchimatos al rinichiului. Permite s
diferenierea formaiunile tisulare de cele lichidiene i sporete diagnosticarea chistului renal
simplu.
Examinarea codificat color este o tehnic de evaluare calitativ care uureaz
identificarea vaselor renale prin colorarea traiectului acestora, astfel putem vizualiza artera
renal, ce se ramific n sinuisul renal n cteva arterii segmentare, arteriile interlobare, ct i
vasele patologice mici, unturi arterio-venoase din tumor. Codificarea color se refer la vectorii
de vitez din interiorul lumenului vascular ca n cazul ecografiei Doppler pulsat, sau la
intensificarea semnalului recepionat din vas n cazul ecografiei power. Ecografia power
permite de a decela fluxul sangvin n venele mici arcuate i interlobulare din parenchimul renal.
Iar ecografia Doppler pulsat ne d informaii privind viteza maxim a fluxului, indicele de
rezisten n vasele patologice a tumorii i n cele normale ale parenchimului renal.
Deci USS evideniaz natura solid a masei tumorale i dimensiunile ei ce variaz 1,510cm n diametru. US tehnica Doppler permite a vizualiza vascularizarea intra i extratumoral
renal: Power imaginea spaial a vsacularizrii rinichiului n ntregime; Color sursa vaselor
patologice i unturile arteriovenoase n masa tumoral; Pulsat creterea Vmax sistolic 32,5
8,8cm/s i IR 0,680,05 n unturile arteriovenoase, iar n vasele patologice centrale mici
scderea pn la Vmax sistolic 15 3,3cm/s i IR 0,490,08 (p<0,001).
n stabilizarea tumorilor maligne renale, ecografia poate s precizeze:
- T: - dimensiunile tumorii, invadarea capsulei i grsimii perirenale, invadarea
organelor adiacente.
- V: - invadarea vascular.
20

N: - adenopatia retroperitonial.
M: - metastaze la distan: hepatice sau renale contralaterale.
Scintigrafia renal dinamic:
const n angioscintigrafia secvenial radionuclidic urmat de imagini funcionale ale
rinichilor, ureterelor i vezicii urinare. Prin acest tip de investigaie se urmrete pe de o parte
aprecierea perfuziei renale, iar pe de alt parte a modului n care radiofarmaceuticul traverseaz
rinichiul i se excret n cile urinare obinndu-se astfel, att informaii funcionale, dereglarea
fluxului urinar, stenoza arterii renale, ct i morfologice.
Angiogaragia renal:
fiind pn nu demult o metod de elecie n diagnosticarea tumorilor renale, n prezent se
efectuiaz n cazul cnd e necesar de a concretiza numrul arterelor renale, arhitectonica
rinichiului, la fel n cazul suspeciei la afectarea vaselor magistrale. Indicaiile la angiografie
sunt: rezecia planificat a rinichiului, tumor renal de dimensiuni enorme, tomboza venei cave
inferior cauzat de tumor, embolizarea planificat a arteriei renale. Semnele tumorii n
angiografie depinde de faza ei, n faza arterial sunt: avascularizaie, hipervascularizaie,
amputarea vaselor; n fasa parenchimatoas a vaselor, propriu zis nefrograma, se evideniaz cu
lacune.
Computer Tomografia (CT):
constitue una din cele mai informative metode imagistice ce permite stabilirea corect
interesrii spaiului perirenal, caracterul formaiunii de volum n rinichi, calcifierelor tumorale,
cheagurilor sanguine pielice, adenopatiilor, extinderii trombilor tumorali din vena renal i cav,
metastazelor viscerale abdominale i pulmonare. CT cu i fr substana de contrast posed
prioritate n studierea tumorilor renale parenchimatoase bine vascularizate i este metoda de
referin n stadializarea i extinderea tumorilor. Aadar CT permite stbilire corect a interesrii
spaiului perirenal, a calcifierelor tumorale, a adenopatiilor, a extinderii trombilor tumorali din
vena renal i cav. Trebuie de menionat c la RMN calcinatele nu sunt vizualizate.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Ocup un loc important n diagnosticul cancerului nefrocelular, ndeosebi la exminarea
pacienilor cu: dereglarea vdit a funciei renale, reacii alergice la substana de contrast ce
conine iod, contraindicaii la radiaia ionizant. Posibilitatea RMN de a primi imagini n mai
multe planuri, joac un rol important pentru decelarea originei masei tumorale primitive, iar
datele primite n timpul examinrii prin CT sunt nensemnate. La fel RMN ne ofer imagini
despre structurile tubulare, cum ar fi vena cava inferioar (VCI), ceea ce este foarte important
pentru pacienii cu tumor renal, complicat cu tromboza VCI. Chiar n cazul ocluziei totale a
VCI, aceast metod ne permite vizualizarea minuioas a trombului tumoral i determinarea
precis a dimensiunii i traiectului, fr a utiliza substana de contrast. n prezent RMN este
considerat cea mai informativ metod n diagnosticarea trombilor tumorali i precizarea
limitelor. Contraindicaiile de efectuare a RMN sunt: clausrtofobia, prezena paysmeker-lui la
pacient, proteze metalice, clame chirurgicale metalice. O piedic suplimentar constituie costul
enorm a metodei.
Compararea metodelor RMN i CT
radiaia ionizant
substana de contrastare ce conine iod
costul
Accesibilitatea metodei
imaginea
imaginea structurilor vasculare
caracteristica esuturile moi

RMN
lips
nu este
enorm de mare
mai puin acesibil
tridimensional
bine vizualizat
foarte bun

21

CT
prezent
se utilizeaz
mare
accesibil
bidimensional
se vizualizeaz
bun

Concluzii
Urografia intravenoas (UI), Ecografia renal i CT, RMN sunt metode complementare
permind stabilirea unui algoritm al acestor investigaii pentru o ct mai eficient i mai rapid
diagnosticare a tumorilor renale.
Bibliografie
1. Stelian Petcu, Uroradiologie Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu ClujNapoca 1999.
2. G. Gluhovschi, I. Sporea, Ghid practic de ecografie abdominal, Marton 2001
3. Ursea Nicolae, Tratat de hefrologie, vol I, Probleme de baz ale nefrologiei. Semiologia
nefrologic, Bucureti, 2001.
4. Ursea Nicolae, Tratat de hefrologie, vol II, Patologia nefrologic. Terapeutica
nefrologic, Bucureti, 2001.
5. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, Tratat de ultrasonografie clinic, Vol I, Editura
Medical, Bucureti 2000
6. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, Ultrasonografia Doppler, Editura Medical,
Bucureti 2001
7. ..
, .. , .. 2000
8. Probleme actuale n Imagistica Nefrourologic, materialele conferinei IX-a anuale a
medicilor imagiti din RM, 14 noiembrie 2003 I. Lupescu, S. Georgescu, Importana
examenului CT n stadializarea tumorii Grawitz
Articole medline
9. Radiofrequency ablation of renal tumors. Abdellaoui A, Watkinson AF.The Peninsula
Medical School, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Radiology Department,
Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK. 2008 Feb;4(1):103-11.
10. Immediate and long-term CT appearances following radiofrequency ablation of renal
tumours. Rutherford EE, Cast JE, Breen DJ. Department of Radiology, Southampton
University Hospitals NHS Trust, Southampton, UK. 2008 jan;3(1):123-10.
11. "SonoAce-International" N4, 1999 .: ,
Birendra Joshi, MBBS, DMRD.
12. , .. , ..
13. "SonoAce-International" N4, 1999 .: ,
Birendra Joshi, MBBS, DMRD.
14. Geiha.ru - - 2007
15. MedlinePlus Medical Encyclopedia Kidney Revista romn de ultrasonografie, vol.2,
nr3, decembrie 2000.

ASPECTUL EXAMENULUI ECOGRAFIC N DIAGNOSTICUL

FORMAIUNILOR RENALE DE VOLUM
Liliana Frunza, Nicolae Ghidirim, Vasile Bairac
Catedra Radiologie i Imagistica Medical
Summary
The ecographic aspect in the diagnosis of space-occupyng renal masses
Various imagistic methods are essential in the differentiated diagnosis of space-occupying
renal masses. The plain radiography and intravenous urography discoveres the presence of this
formation in kidneys. The simple abdomenal USG ascertains the solid structure of the
urographically detected mass, and for the diagnosys detaliation we appeal to angiography, (CT)
computed tomography and the kidney MNR. The data from imagistic results is discussed in
accordance with the contemporary specialised bibliographic references.
22

Rezumat
Diferite metode imagistice sunt eseniale n diagnosticul diferenial al formaiunilor
renale de volum. Radiografia simpl i UI evideniaz prezena acestei formaiuni n rinichi.
USG abdominal simpl precizeaz natura solid a formaiunii sesizate urografic, iar pentru
verificarea diagnosticului apelm la angiografia, (CT) tomografia computerizat i (RMN)
rezonana magnetic nuclear a rinichilor. Datele examenului imagistic al pacienilor cu
formaiuni renale sunt discutate prin prisma informaiei oferite de literatura contemporan de
specialitate.
Actualitatea temei
Diagnosticul precoce al formaiunilor tumorale renale rmne pn n prezent o problrm
actual i insuficient studiat. Formaiunilor de volum a rinichilor sunt privite cu interes crescut
de ctre cercettori i clinicieni, deoarece reprezint o cauz important a tumorilor renale
maligne.
Locul de frunte n diagnosticarea tumorilor renale l ocup metodele radiologice i
angiografia. Pn nu demult examenul ecografic era o metod de screening. Utiliznd
ultrasonografia simpl n scara gri, medicul ecografist putea numai s constate prezena
formaiunii de volum cu descriere localizrii, conturului i ecostructura ei. n multe cazuri este
dificil de difereniat tumorile benigne de maligne, din cauza c ecostructura lor este
aseamntoare.
Astzi a aprut necesitatea de a revizui posibilitile metodelor radioimagistice si de a
aprecia valoarea ecografiei i de ai gasi un loc n algoritmul de diagnostic al formaiunilor renale
de volum. Odat cu dezvoltarea i implementarea n practica medical a complexului de aparate
medicale sofisticate imagistice a aprut posibilitatea de a revizui tactica de diagnosticare precoce
a tumorilor renale.
Obiectivele lucrarii
Determinarea aportului i eficacitii examenului ecografic tehnica Doppler n explorarea
pacienilor cu formaiuni renale de volum.
Material i metode de cercetare
Analiza retrospectiv a pacienilor, din secia de Urologie, efectuat pe un numar de 39
pacieni cu formaiuni renale de volum, n vrst de 30 70 ani. Lotul de pacieni s-a divizat n
doua grupe: primul grup pacieni cu formaiuni pseudotumorale constituit din 11 persoane (6
pacieni cu: chisturi renale simple i chisturi complicate (infectate), 3 pacieni cu un lob
suplimentar al parenchimului renal, sa adeverit ca o varianta de norma, 2 pacieni cu abces
renal), al doilea grup format din 28 pacieni cu cancer renal nefrocelular.
Diagnosticul a fost stabilit conform datelor examenelor radioimagistice cu efectuarea:
urografiei intravenoase (UI), ecografiei abdominale simple i asociat cu examenul Doppler
(color, pulsat i power), iar pentru verificarea diagnosticului, angiografia renal, Copmpiuter
Tomografia i Rezonana Magnetic Nuclear a rinichilor.
Din 39 pacieni la 35 s-a efectuat CT, RMN la 3 pacieni, angiografia la 31 pacieni. Au
fost operai 28 pacieni.
Conform datelor analizei histomorfologice din 28 de pacieni la 27 pacieni a fost
confirmat cancer renal, la unul din pacieni angiomiolipom.
n rezultatul examinrii ecografice complexe s-a vizualizat: la 11 pacieni formaiuni
renale de volum (din 39) (6 pacieni cu: chisturi renale simple i chisturi cu complicaii
(infectate), 3 pacieni cu un lob suplimentar al parenchimului renal, sa adeverit a fi ca o
variant a normei, 2 pacieni cu abces renal).
Rezultate
n 65% cazuri formaiunile de volum aveau un contur clar, bine delimitat; contur
neregulat sa depistat n 34,5 % cazuri, iar n 17,5 % cazuri tumora comprim i deplaseaz
sistemul pielocaliceal n ansamblu.

23

Formaiunile de volum aveau densitatea acustic variat: n 37,5 % cazuri cu un aspect de

hiperecogenitate, intensitatea ecosemnalului primit de la formaiune se prezenta mai intens de ct
n parenchimul adiacent. n 20 % cazuri s au depistat formaiuni de volum hipoecogen, cu
densitatea mai sczut dect n parenchim. n 42,5 % cazuri formaiunile se prezentau ca
izoecogene, ecogenitatea lor practic nu se deosebea de ecogenitatea parenchimului renal.
Structura formaiunilor renale n 20 de cazuri era neomogen pe contul zonelor
(incluziunuilor) anecogene, dintre care la 9 pacieni, cu formaiuni renale de volum, predomina
componentul chistic.
n studierea vascularizrii rinichilor la 35 pacieni fluxul sangvin n formaiunea de
volum devia de cel normal, s-a depistat o vascularizaie foarte variabil la examinarea ecografic
n regim Doppler color i power, la fel parametrii hemodinamici erau modificai la analiza
spectral. La 7 persoane formaiunile de volum aveau un aspect hipervascular. n acest caz fluxul
sangvin patologic era haotic, dezorganizat cu prezena unturilor arterio-venoase care se depistau
att la periferie, ct i n centrul formaiunii. Iar n 20 cazuri formaiunea de volum era
hipovascular, se vizualizau vase unice, cu traiect erpuitor, de un diametru variabil cu
predominare la periferie. Aa tip de vascularizare este caracteristic pentru tumori solitare-chistice
i tumori cu zone de necroz i tromboz intratumoral. La 8 pacieni formaiunea a fost
avascular.
n 5 cazuri, la examinarea ecografic a rinichilor n regim de scar gri, au fost depistate
zone suspecte la tumora unei poriuni a parenchimului renal, care proiemina peste conturul renal
i folosind metodele Doppler am detectat un flux sangvin normal n aceste cazuri. n 3 cazuri
lobii suplimentari ai parenhimului renal imitau o tumor. Datele ecografice au fost confirmate cu
angiogarfia i CT.
Utiliznd ecografia Doppler regimul power nea permis s vizualizm imaginea spaial a
vascularizaiei rinichiului i tumorii n ntregime i s urmrim calea pe tot parcursul vasului
patologic ce alimenteaz formaiunea.
La examinarea prin intermediul ecografiei Doppler pulsat a formaiunilor tumorale s-a
depistat creterea vitezei sistolice maximale 32,58,8 /s i indicele de rezisten 0,680,05 a
fluxului sangvin n unturile arteriovenoase. Iar n vasele sangvine patologice centrale s-a
vizualizat micorarea vdit a vitezei sistolice maximale a fluxului sangvin pn la 15,03,3 /
i indicele de rezisten 0,490,08 (<0,001).
Discuii
Ecografia abdominal simpl precizeaz natura solid a formaiunii sesizate urografic:
dimensiunele masei tumorale, ce variaz ntre 1,5-10cm n diametru, forma, conturul,
ecogenitatea, structura tumorii i indicele parenchimatos a rinichiului. Ea ne permite s deosebim
formaiunile tisulare de cele lichidiene i sporete la diagnosticarea chistului renal simplu.
Ecografia renal regimul Doppler : (parametrii dopplerografici ca: viteza de flux, indicele
de rezisten a circulaiei sangvine n artera renal proximal, distal i n arterele intrarenale).
Examinarea codificat color este o tehnic de evaluare calitativ care uureaz
identificarea vaselor renale prin colorarea traiectului acestora. Codificarea color se refer la
vectorii de vitez din interiorul lumenului vascular ca n cazul ecografiei Doppler pulsat, sau la
intensificarea semnalului recepionat din vas n cazul ecografiei power.
Examinarea spectral (Doppler pulsat) constituie reprezentarea grafic a variaiei n timp
a vitezelor depistate n vas la un moment dat. Majoritatea afeciunelor renale exist o tendin de
blocare a accesului sanguin periferic, nsoit de creterea rezistenei la acest nivel. Rezisten
periferic poate s fie cuantificat prin indicii de rezisten periferic. Indicele de rezisten
(indicele lui Pourcelot IR) este reprezentat n formula:
Vitez sistolic maxim Viteza diastolic maxim
IR =
Vitez sistolic maxim

24

Analiza posibilitilor diagnostice a metodelor contemporane ecografice tehnica Doppler

nea permis s conchidem c: ajutorul ecografiei Doppler color se poate vizualiza vasele mari al
rinichilor, artera renal, n unele cazuri vizualizm n formaiunea tumoral vasele mari unice
patologice cu prezena untului arteriovenos, dar mai des nu putem vizualiza vasele mici
patologice, la fel vasele n sectoarele pereferice al parenhimului renal n timpul acestei
examinri.
Concluzii
Metodele de cercetare prin Doppler ne confer o informaie ampl n diagnosticarea
formaiunelor renale de volum, cum ar fi vizualizarea vascularizrii intra- i extratumoral
renal: Power imaginea spaial a vasacularizrii rinichiului n ntregime; Color sursa vaselor
patologice i unturile arteriovenoase n masa tumoral; Pulsat creterea Vmax sistolic 32,5
8,8cm/s i IR 0,680,05 n unturile arterio-venoase, iar n vasele patologice centrale mici
scderea pn la Vmax sistolic 15 3,3cm/s i IR 0,490,08 (p<0,001).
Deci Metodele ecografice pot fi utilizate cu succes n perioada preoperatorie cu scopul de
a spori eficacitatea diagnostic a examenului ecografic.
Bibliografie
1.
.. , .. , .. M 2000.
2. "SonoAce-International" N4, 1999 .: ,
Birendra Joshi, MBBS, DMRD.
3. .., .., .. . // . 1998. - 4. - . 24-30.
4. Liga Romn de cancer, Mavto Vitae Universi Summum 2000. - P. 60, 78-79. Cancerul
renal
5. .., .., .., .. . 1999. - 1. - . 44-46.
6. Goldberg B. B. Ultrasound Contrast Agents, Martin Dunitz, London, 1997. - p. 160, 178179. Kidney cancer.
7. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, Tratat de ultrasonografie clinic, Vol I, Editura
Medical, Bucureti 2000
8. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, Ultrasonografia Doppler, Editura Medical,
Bucureti 2001. Diagnosticul radiologic convenional i imagistic al tumorilor maligne
renale.

25