la investigacion dé averias En muchas ocasiones, se hace necesaria la investigacion de la causa raiz de una averia con el objeto de evitar el fallo en el futuro, e incluso, en determinados casos, establecer la responsabilidad de un fallo. La investigacion de fallos es una necesidad del mercado muy poco desarrollada y con poca competencia: se necesitan profesionales capaces de deter- minar las causas de averias graves y/o averias frecuentes. Grandes compaiiias industria- les, compaiiias de seguros o bufetes de abogados buscan constantemente profesionales preparados para este tipo de trabajos. Este articulo repasa la técnica de investigacion que mejores resultados ofrece, basada en la investigacion de accidentes aéreos. anto las averias de caracter repetitive i las averfas que tienen un fuerte impacto econémico requieren la adopcién de medidas que traten de evitarlas, La herramien- ta para determinar cuales deben ser estas medidas es el andlisis de averias, a veces cono- cido (sobre todo cuando se realiza con gran rigor y profundidad) como anallisis de causa raiz. La investigacion de averias 0 andlisis de causa rafz tiene como objetivo determinar las causas que provocan los fallos para adoptar ‘medidas preventivas que las eviten. Es impor- tante destacar esa doble funcién del andlisis de averias: ~ Determinar las causas de un fallo Boverin Por SaNTIAGO Garcia GARRIDO. Director Técnico de Renovetec y FRANaasco JAVIER HervAs VALIENTE Ingeniero Técnico Industrial y docente de Renovetec ~ Proponer medidas que los eviten, una vez determinadas estas causas ~ Determinar responsabilidades EL PROCESO DE ANALISIS DE UN FALLO La investigacion de averias puede hacerse de forma intuitiva, con lo que se depende enor- ‘memente de los conocimientos y del rigor del tecnico que realiza la investigacién del fllo, 0 de una forma metédica, lo que evita o dificul- ta que se produzcan errores de apreciacion en el analisis. Es cierto que todos los andlisis que se realicen pueden contener errores, pero la probabilidad de que los contengan es menor si se sigue un método riguroso. La metodologia de investigacion de averias que se propone en este articulo esta basada en la investigacién de accidentes que se realiza en el sector aeronautico E] método propuesto se basa en una secuen- cia de trece pasos 1. Recopilacion de informacion 2. Inspeccién in-situ 3. Entrevistas con los usuarios y técnicos habituales, 4. Determinacion de los daftos y sintomas del fall, 5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados con los danos, 6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada uno de los danos observados, INFORMATIVO7. Descarte de las causas imposibles. 8. Establecimiento de las hipdtesis de tra- bajo. 9. Determinacion de las pruebas necesarias para confirmar 0 descartar hipotesis. 10, Establecimiento de la secuencia del fall. 11. Establecimiento de la causa ratz del fall. 12. Determinacién de las medidas correcti- 13.Determinacion de las medidas preventi- Se estudian a continuacion cada uno estos Recopilacién de informacion r supuesto, el primer paso en la investiga sn o analisis de una averia es la recopilacion Boverin La metodologia de investigacion de averias que propone este articulo esté basada en la que se realiza en el sector acrondutico Articulo técnico de la informacion necesaria, En primer lugar serd necesario determinar qué documentacion 5 Ta que se necesita para investigar un fallo, Habitualmente, en cualquier tipo de instala- idn industrial en la que trate de determinarse la causa ratz de una averfa se requiere toda 0 parte de la siguiente lista de documentacién. ~ Planos de la instalacion. - Manuales de los equipos que han fallado. - Manuales de los equipos asociados o rela- cionados con éstos. ~ Registros del sistema de control ~ Registros de operacion. ~ Registros e informes de los mantenimien- tos efectuados. = Historial de averias sufridas por el equipo. ~ Historial de averfas de equipos similares, instalados en la misma planta o en otras. Busqueda de informacién sobre equipos 0 problemas similares en otras instalacio- nes ~ Informes técnicos elaborados relacionados con el allo por cualquier técnico que haya intervenido, Analisis de fluidos: aceites, aguas de refri- geracion, combustibles, etc. ~ Registros del cumplimiento de obligacio- nes legales Una vez recopilada esta informacion sera necesario estudiar en detalle cada uno de estos documentos, con el técnico que realiza el and: lisis empieza a formarse alguna opinion o ‘empiezan a surgir posibles hipétesis. 2. Inspeceién in-situ En esta inspeccion de los equipos afectados in situ se realiza una observacién detallada de los equipos y piezas dafiadas, También hay que observar la instalacion al completo, especial- mente los equipos que de alguna manera estan conectados o estan relacionados con los equi- pos afectados. Esta fase concluye con la deter- minacion de todos los datos encontrados, teniendo en cuenta que Ia causa raiz 0 el con- junto de estas deben explicar todos y cada uno de estos dantos encontrados. Durante la fase de inspeccion in-situ deben tomarse abundantes fotografias y videos, que mas tarde serén muy utiles tanto para conti- rmuar la investigacin fuera de la instalacion ‘como para ilustrar el informe final. INPORMATIVO B3. Entrevistas con los usuarios y téenicos Es importante que el investigador reserve una parte de su tiempo para hablar con los usua rios y técnicos de los equipos. En muchas oca- siones, estas entrevistas aportan claves para la determinacién de las causas de la averia; en otras confunden y despistan al técnico. Hay que tener en cuenta que detras de una averia suele haber una responsabilidad, por lo que los comentarios de los técnicos y usuarios habi tuales de los equipos siempre evitaran s causas en los que ellos tengan algun tipo de responsabilidad. Es importante para el evalua dor que sepa distinguir entre la informacion ‘til y relevante y la informacién tergiversada lar 4, Determinacion de todos los. dafios y sintomas del fallo El siguiemte paso consiste en recopilar todos los datos que ha provocado el fallo, ast como todos los sintomas evidentes que se observan en el equipo y en la zona. Esta fase es algo ast como un inventario de datios. 5. Listado de hechos significativos relacionados con el fallo Hay muchos hechos que resultan llamativos y que pueden tener relacion con el fallo. Asi, hay que prestar mucha atencién a todo lo que ocu rrid antes de la averfa, en el momento de pro- ducirse ésta y en los momentos inmediatamen: te posteriores. Muchos de estos hechos des pués pueden tener relacién o explicar algunos de los dafios o la causa de la averia 6. Listado de todas las posibles casas de cada uno de los daitos observados Una vez determinados todos los datos, es el momento de establecer todas las posibles cau- sas que pueden provocar cada uno de los danos observados en los equipos. Se trata de ‘un trabajo meticuloso y cuidadoso, para lo que se requieren investigadores muy entrenados y con mucha experiencia, Para cada uno de los dafios observados deben analizarse posibles casusas relacionados con cada uno de los siguientes aspectos: Bousrin Es muy importante que el evaluador, en las entrevistas con usuarios y técnicos, sepa distinguir entre la informacion util y relevante y la informacién tergiversada. ~ Con el diseno de equipos o piezas. = Con el montaje, tanto en taller como en planta ~ Con la calidad o el estado de un compo- nente. = Con la operacién de los equipos. = Con el mantenimiento de los equipos. = Con suministros externos del equipo: dlectricidad, agua de refrigeracion, aceite de lubricacion, combustibles u otros suministros. ~ Con las condiciones ambientales (tempe- ratura, humedad, polvo, etc.) ~ Con el fallo de los equipos conectados 0 relacionados con el equipo estudiado, y que pueda afectar a éste 7. Descarte de causas imposibles De todas las causas posibles que pudieran pro. vocar cada uno de los dattos, hay causas que pueden considerarse imposibles, ya que no son compatibles con los datos observados. Asi, la causa A puede provocar el dafto 1; pero si la causa A se hubiera producido, se habria pro- ducido necesariamente el dafio 2, que no se observa, Por tanto, la causa A puede descartar- s¢ ya que no es compatible con los dafios observados. Descartadas todas las causas imposibles, quedara un pequeio grupo de causas proba- INroRMATIVObles. En muchas ocasiones, solo existe una ‘inica causa posible, con lo que el resto del andlisis ya es més répido. En otras ocasiones. se tratard de un pequeio grupo de causas, que pueden haber ocurrido simulténeamente, de forma encadenada, 0 que simplemente, no han podido ser descartadas. 8. Establecimiento de las de trabajo Determinado ya un pequefio grupo de causas, es el momento de establecer las hipotesis de trabajo. Si solo hay una causa compatible con todos los dafios observados, habré una sola hipdtesis de trabajo. Si son varias las causas, puede haber mas de una hipotesis de trabajo, 9. Determinacién de las pruebas com- plementarias necesarias para confirmar 0 descartar hipotesis, En el caso de que haya mas de una hipétesis, puede ser necesario realizar una serie de prue- bas adicionales, para confirmar 0 descartar alguna de ellas, Estas pruebas adicionales pue- den ser las siguientes * Analisis boroscépicos, para poder obser- var piezas en sitios inaccesibles sin necesi- dad de desmontajes * Pruebas metalograficas, que establezcan ‘mecanismos de fallo en metales. * Inspecciones microscépicas, para determi- nar el estado microscopico de determina- das piezas, * Analisis de combustibles, aceites de lubri- cacion, agua de refrigeracion, o agua de procesos * Analisis de la calidad del suministro eléc- trico. + Analisis de condiciones de trabajo, como presiones, temperaturas, etc., que pueden quedar registradas en algun soporte espe- cial que permita el almacenamiento de datos durante largos periodos En el caso de que solo haya una hipotesis, la realizacién de pruebas complementarias es opcional. Aunque tedricamente no es necesa- rio, porque las circunstancias ya apuntan a una sola hipétesis de trabajo, a veces se realizan simplemente para dar mas fuerza o veracidad a la hipotesis que aparece como evidente. Boverin Una vez descrita la secuencia del fallo, es posible determinar la causa raiz que ha provocado el fallo junto con fodas las causas que pueden haberlo iniciado, favorecido, propagado o agravado 10. Establecimiento de la secuencia del fallo Cuando se alcanza esta etapa de la investiga- cin, ya se tiene una idea clara de lo que ha ocurrido, Esta fase es puramente narrativa, en la que se establece como ha sucedido la averta de forma secuencial, detallando ademas como y en qué momento preciso se han producido cada uno de los datos detallados en el punto 4 de esta metodologia. 11. Establecimiento de la causa raiz del fallo ‘Una vez descrita la secuencia del fllo, ¢s 20st ble determinar la causa raiz que ha provocado él allo, junto con todas las causas que pueden haberlo favorecido, propagado, agravado o ini ciado En los casos mas sencillos, es una sola causa Ta que aparece en el informe; en los casos més habituales, son varias las causas, aunque nor- malmente una de ellas es la principal (la causa taiz) y el resto son secundarias, aunque en ‘ocasiones, necesarias para que el fallo se pro- duzca, 12. Determinacién de las medidas correctivas Un informe no es completo si no establece qué debe hacerse para solucionar el fallo y volver a situacion anterior a éste. En algunos casos el fallo es tan catastréfico que la reparacion no es Iv FORMATIVOposible, 0 ésta es econémicamente inviable; en ‘otros casos, esta informacion no forma parte del informe, al no ser el objeto principal de éte, En el resto de los casos, el analisis de la averia y el informe correspondiente establecen elconjunto de medidas y reparaciones necesa- rias para restablecer Tas funciones que se han perdido como consecuencia del fal. Dependiendo del fin con el que se haya rea~ lizado la investigacion, algunos informes, en este punto, determinan el coste econémico de la reparacion. 13. Determinacion de las medidas preventivas Solo para el caso de que la investigacion de la ‘causa raiz de una averia se haya realizado para tratar de evitarla en un futuro, el informe ana- liza el conjunto de medidas preventivas que deben adoptarse para evitar el fallo. Las medidas preventivas pueden ser de al menos seis tipos: = Modificaciones, que pueden afectar a una pieza concreta 0 a un equipo completo 0 a una parte de la instalacién que necesita ser redisenada. = Cambios en el plan de mantenimiento, que pueden suponer el establecimiento de nue- vas tareas, cambios en la forma de realiza- ‘ign de tareas ya establecidas o cambios en la frecuencia de realizacion de éstas. En determinados casos pueden suponer el esta- blecimiento de medidas que permitan detec- tar el fallo durante su gestacién, mucho Boverin La trascendencia econémica de este tipo de investigaciones hace que el mercado busque constantemente técnicos cualificados para realizar este tipo de trabajos antes de que hayan causado ningin proble- rma, de forma que las consecuencias del fallo sean mucho menores. = Cambios en los procedimientos de opera- cién, que pueden suponer el establecimiento de nuevos procedimientos de operacién o la ‘modificacién de los existentes. = Cambios en los procedimientos de manteni- riento. Para evitar fallos de mantenimniento la manera més eficaz de luchar contra los errores cometidos por el personal de mante- nimiento es la utilizacion de procedimientos de trabajo, Estos procedimientos contienen al detalle cada una de las tareas necesarias para la realizacion de un trabajo. Contienen ambien todas las medidas y reglajes necesa- rios a realizar en el equipo. Por ultimo, en estos procedimientos se detalla qué compro- bbaciones deben realizarse para cercionarse de que el trabajo ha quedado bien hecho. = Acciones formativas, tendentes a que los Lécnicos de operacién y/o mantenimiento conozcan en mayor profundidad determina- dos aspectos relacionados con los equipos que han fallo y cuyo conocimiento puede ayudarles a evitar estos fallos en el fututo = Determinacion de medidas provisionales ‘para minimizar las consecuencias en caso de que el fallo legara a producirse. Estas medi- das preventivas pueden ser Ia determinacion de una serie de acciones a adoptar en caso de fallo, la reconfiguracién de un equipo o una instalacion, 0 incluso, la adquisicién de determinadas piezas de repuesto para estar preparado para una posible intervencion, CONCLUSIONES Como se ha indicado anteriormente, el princi- pal objetivo del andlisis de causa ratz es habi- tualmente determinar las causas bien evitarle en el futuro bien para establecer responsabil dades, Seguir la metodologia correcta aument enormemente la precision en la determina- cin, y disminuye la posibilidad de error. Le trascendencia econdmica de este tipo de inves tigaciones hace que el mercado busque cons- tantemente técnicos cualificados para llevar este tipo de trabajos: grandes empresas, com- panias de seguros 0 bufetes de abogados son los principales demandantes de este tipo d= servicios. INFORMATIVO