Kerangka

Acuan
PENGUATAN DAERAH DALAM TEKNIS PENGELOLAAN &
PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP) MILIK PEMERINTAH DAERAH
KEMENTERIAN
NEGARA/LEMBA
GA

: Kementerian Kesehatan RI

UNIT ORGANISASI

: Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

PROGRAM

: Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas

Teknis
Lainnya

SASARAN PROGRAM

OUTPUT

: Laporan Kegiatan dan Pembinaan

KOMPONEN

: Pelatihan SDM Kes dalam Bidang Pembiayaan

Jaminan
Kesehatan

DETIL KEGIATAN

Meningkatnya koordinasi pelaksanaan

tugas serta pembinaan dan pemberian
dukungan
manajemen
Kementerian
Kesehatan melalui
Pembiayaan
Jaminan
Kesehatan dengan indikator:
Persentase penduduk (termasuk
seluruh penduduk miskin)
memiliki jaminan kesehatan sebesar
80,1%;

Penguatan
Teknis
Daerah
Dalam
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana JKN di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
milik Pemerintah Daerah

1. Latar Belakang
Sebagaimana yang diamanatkan oleh UU Dasar 1945 dan regulasi yang ada,
pelaksanaan jaminan kesehatan secara nasional didasarkan pada beberapa dasar
hukum yang ada;
a. Dasar Hukum
1) Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional Pasal
19 menyatakan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan
secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas;
2) Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
(BPJS) yang mengamanatkan
penyelenggaraan
Jaminan
Kesehatan
Nasional dilaksanakan oleh
BPJS Kesehatan;
3) Peraturan Pemerintah No 101 tentang Penerima Bantuan Iuran;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan dan Peraturan Presiden No 111 tahun 2013
tentang Perubahan atas Perpres No. 12 tahun 2013;
5) Permenkes No. 69/2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertamadan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan
dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
6) Permenkes No. 71/2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan
Nasional;
7) SE Menkes No. HK/MENKES/31/I/2014 tentang Pelaksanaan Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan;
8) SE Menkes No. HK/MENKES/32/I/2014, tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi

Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
b. Gambaran Umum Singkat
Pada Perubahan Keempat Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, tujuan Negara untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat
semakin dipertegas yaitu dengan mengembangkan sistem jaminan sosial
bagi kesejahteraan seluruh rakyat. Tujuan tersebut diimplementasikan
dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan sejak 1 Januari
2014 program tersebut telah diselenggarakan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Program JKN sebagai bagian dari SJSN dilaksanakan dengan prinsip

kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati hatian, akuntabilitas,
portabilitas, bersifat wajib, dana amanat dan hasil pengelolaan dana jaminan
sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta. Sebagaimana yang diamanatkan dalam
Peraturan Presiden (PERPRES) Nomor 12 tahun 2013 dan PERPRES Nomor 111
tahun 2013 sebagai perubahan atas peraturan presiden nomor 12 tahun 2013
kepesertaan JKN dilaksanakan secara bertahap.
Pada tahap awal peserta JKN adalah peserta PBI, peserta Askes PNS, peserta
TNI, POLRI, dan peserta JPK Jamsostek. Dalam perkembangannya, minat
masyarakat luas untuk ikut JKN cukup besar. Dalam 3 (tiga) bulan lebih
penyelenggaraan
JKN
perkembangan
kepesertaan
JKN
cukup
menggembirakan, sampai saat ini telah tercover sebanyak
119.090.235 peserta pada BPJS
Kesehatan.
Dalam hal pembayaran fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan sebagaimana yang diamanatkan dalam UU No. 24 tahun 2011,
Perpres 12 tahun 2013 dan Perpres 111 tahun 2013 sebagai perubahan dari
Perpres 12 tahun 2013 disebutkan bahwa fasilitas kesehatan tingkat
pertama (FKTP) dibayar dengan kapitasi dan dengan cara lain (non kapitasi).
Namun demikian disadari dalam 4 (empat) bulan pelaksanaan JKN masih
banyak hal hal yang perlu diperbaiki dan dicarikan solusinya. Salah satu
diantaranya adalah dalam hal pengelolaan dan pemanfaatan dana yang telah
diterima oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama khususnya pada FKTP milik
pemerintah. Dilapangan regulasi yang ada mengharuskan semua dana yang
diterima oleh FKTP milik pemerintah terlebih dahuliu harus masuk dulu ke
kasda dan baru kemudian dapat digunakan setelah diusulkan dalam
dokumen anggaran melalui RKA dan DPA. Proses seperti ini tetntu menjadi
hambatan tersendiri bagi FKTP milik pemerintah untuk dapat segera
memanfaatkan dana tersebiut untuk memberikan pelayanan kesehatan.
Berkenaan dengan permasalahan tersebut, pemerintah membuat terobosan
baru bagi FKTP milik pemerintah daerah dalam hal pengelolaan dana kapitasi
JKN yang telah diterima dengan dikeluarkannya Peraturan Presiden No 32
tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada
Fasilitas Kesehatan Milik Pemerintah Daerah, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 19 tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Untuk
kelancaran implementasi pengelolaan dana JKN sesuai dengan regulasi yang
baru perlu didukung dengan adanya penguatan teknis bagi daerah dalam hal
pengelolaan dan pemanfaatan dana JKN yang diterima oleh FKTP milik
pemerintah daerah.
Dengan penguatan teknis ini diharapkan adnya percepatan, pemahaman
yang sama serta
meningkatkan
kemampuan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan
fasilitas kesehatan tingkat
pertama milik pemerintah daerah dalam pengelolaan dana JKN sesuai dengan
regulasi yang baru.
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan
a. Uraian Kegiatan
Kegiatan Penguatan Daerah dalam Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
JKN di FKTP
meliputi: a) Rapat persiapan; b) Pelaksanaan dan c) Penyusunan laporan
pelaksanaan.
b. Batasan Kegiatan
Kegiatan peningkatan kapasitas daerah ini dibatasi pada lingkup; kebijakan
dan implementasi JKN, pengelolaan dan pemanfaatan dana JKN oleh FKTP milik
pemerintah daerah,
3. Tujuan
a. Umum
Secara
umum
Pertemuan
bertujuan
terdiseminasikannya
berbagai
kebijakan
terbaru dalam mendukung implementasi JKN bagi berbagai
stakeholder di daerah
b. Khusus

Dari pertemuan
ini;
1) Stakeholder di daerah mengetahui dan memahami berbagai kebijakan
terbaru untuk mendukung pelaksanaan JKN

2) Daerah mampu dalam pengelolaan dan memanfaatkan dana JKN yang

diterima dari
BPJS Kesehatan sesuai dengan regulasi terbaru
3) Daerah mampu dalam mengisi format pengelolaan dan
pertanggungjawaban dana kapitasi JKN sesuai regulasi terbaru
4) Terinventarisasinya
berbagai masalah
dan solusi yang
telah
diambil dalam pelaksanaan JKN
4. Indikator Keluaran dan Keluaran
a. Indikator keluaran
Bertambahnya wawasan, pengetahuan dan pemahaman tentang berbagai
kebijakan terbaru
JKN
dalam
mendukung
implementasi JKN
bagi
stakeholder
Provinsi/Kabupaten/Kota.
b. Keluaran
Mampu dan terampilnya stakeholder di 497 Kabupaten/Kota dalam
mengelola dan memanfaatkan dana JKN di FKTP milik pemerintah daerah.
5. Cara Pelaksanaan Kegiatan
a. Metode
Penguatan Daerah ini dilaksanakan melalui metode ceramah dan dialog
interaktif peserta daerah dengan narasumber.
b. Tahapan Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut:

Persiapan
Penyusunan kepanitiaan
Penyiapan surat undangan ke daerah
Penyiapan surat untuk Narasumber
Pelaksanaan
kegiatan
Laporan
Penyusunan
pelaksanaan
6. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
Pertemuan dilaksanakan dalam 3 Regional , yaitu :
No
ANGKATAN
1. Regional I

WAKTU
22-24 Mei 2014

TEMPAT
Hotel Inna Grand Bali

2.

Regional II

5 - 7 Juni 2014

3.

Regional III

9 11 Juni 2014

Hotel Ibis Trans

Studio
Hotel
Grand
Bandung
Jawa Barat
Clarion
Makassar,
Sulawesi

7. Peserta dan Nara Sumber Pertemuan:

a. Peserta Pertemuan
Peserta pertemuan terdiri dari: 1 Orang Penanggungjawab program
Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi; 1 Orang
Penanggungjawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kab/Kota; 1 Orang
Pejabat Dinas Pendapatan Pengelolaan
Kekayaan dan Aset Daerah (PPKAD) Kab/Kota, serta 1 orang perwakilan
Puskesmas di wilayah Kab/Kota. Adapun alokasi peserta per angkatan
sebagai berikut;

Regional I : Bali, 22 24 Mei 2014

PROVINSI
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN TIMUR

KAB/
KOTA

PROP

35
38
10

1
1
1

DINKES
KAB/KOT
A
35
38
10

1
1
1
1
1
1
9

5
13
9
10
21
29
170

KALIMANTAN UTARA
5
KALIMANTAN
13
SELATAN
BALI
9
NTB
10
NTT
21
PAPUA
29
TOTA
L
Regional II : Jawa Barat, 5
PROVINSI
SUMATERA UTARA
ACEH
SUMATERA BARAT
RIAU
KEPULAUAN RIAU

PESERT
A
WAKI
DPPKAD
L
FKTP
35
35
38
38
10
10
5
13
9
10
21
29
170

SULAWESI
TENGGARATENGAH
SULAWESI
SULAWESI SELATAN
GORONTALO
SULAWESI UTARA
MALUKU
MALUKU UTARA
SULAWESI BARAT
PAPUA BARAT
TOTA
L

KAB/
KOTA

PROP

33
23
19
12
7

1
1
1
1
1

KAB/
KOTA PROP
12
11
24
6
15
11
9
5
11

106
115
31
16
40
28
31
64
88
519

7 Juni 2014
PESERTA
KAB/KOTA
DINKES
WAKI
DPPKAD
KAB/KOT
L
A
FKTP
33
33
33
23
23
23
19
19
19
12
12
12
7
7
7

BENGKULU
10
1
10
10
JAMBI
11
1
11
11
SUMATERA SELATAN
15
1
15
15
BANGKA BELITUNG
7
1
7
7
LAMPUNG
14
1
14
14
JABAR
26
1
26
26
DKI JAKARTA
6
1
6
6
BANTEN
8
1
8
8
DI. YOGYAKARTA
5
1
5
5
KALIMANTAN
14
1
14
14
TENGAH
KALIMANTAN BARAT
14
1
14
14
TOTA
16
224
224
L
Regional III : Sulawesi Selatan, 9 11 Juni 2014

PROVINSI

5
13
9
10
21
29
170

TOTAL

1
1
1
1
1
1
1
1
1
9

DINKES
KAB/KOT
A
12
11
24
6
15
11
9
5
11
104

10
11
15
7
14
26
6
8
5
14
14
224

PESERT
A
WAKI
DPPKA
L
D
FKTP
12
12
11
11
24
24
6
6
15
15
11
11
9
9
5
5
11
11
104
104

TOTAL
100
70
58
37
22
31
34
46
22
43
79
19
25
16
43
43
688

TOTAL
37
34
73
19
46
34
28
16
34
321

b. Peserta dan Narasumber Pusat

Narasumber dan panitia berjumlah 50
- Sekretaris Jenderal
- Pusat PJK
- Biro Hukum
- BUK Dasar
- Kementerian Dalam Negeri
- BPJS Kesehatan
- Peserta Pusat
- Staf Administrasi

orang dengan rincian sbb :

: 1 Orang
: 1 Orang
: 1 Orang
: 1 Orang
: 2 Orang
: 1 Orang
: 10 Orang
: 33 Orang

c. Materi
Adapun materi yang diberikan meliputi:
Kebijakan JKN
Pedoman Pelaksanaan JKN
Perpres Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi
JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang

Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah Daerah
Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tahun 2014
tentang : Petunjuk
Teknis
Pengganggaran,
Pelaksanaan
dan
Penatausahaan
serta Pertanggungjawaban dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah
Pembayaran Dana Pelayanan FKTP oleh BPJS Kesehatan
8. Pelaksana, Penanggungjawab dan Matrik Pelaksanaan
Kegiatan
a. Kegiatan dilaksanakan oleh Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,
Sekretariat
Jenderal Kementerian Kesehatan
b. Penanggungjawab Kegiatan
Penanggungjawab kegiatan adalah Kepala Bagian Tata Usaha, Pusat
Pembiayaan dan
Jaminan Kesehatan.
c. Matrik Pelaksanaan Kegiatan
WAKTU (bln & minggu)
KEGIATAN

April
M M
3
4

M
1

Mei
M M
2 3

M
4

M
1

Juni
M M
2
3

M
4

Penguatan
Daerah
dalam Pengelolaandan
Pemanfaatan
Dana
JKN
di
FKTP
a. Persiapan Pelaksanaan:
Penetapan Panitia
Rapat Persiapan
b. Penyiapan Surat
Undangan
dan Surat
Narasumber
c. Peserta
Pengiriman
Undangan
ke
& Narasumber
d. Daerah
Pemesanan
tempat
pertemuan
e. Pelaksanaan Pertemuan
f. Pelaporan
9. Biaya
Biaya untuk kegiatan ini bersumber dari DIPA Satker Pusat Pembiayaan dan
Jaminan
Kesehatan Tahun 2014

JADWAL ACARA
SEMENTARA
PENGUATAN DAERAH DALAM TEKNIS PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA
KAPITASI PADA FKTP MILIK PEMDA

HARI/
TGL
I
hari
pertama

WAKTU
14.00-16.00
16.00-18.00
18.00 - 19.30
19.30-20.30

20.30-21.00

MATERI

NARASUMBER

Registrasi

TIM PPJK

ISHOMA
Pembukaan
a. Lagu Indonesia Raya
b. Pembacaan Doa
c. Laporan Panitia
Sambutan Selamat Datang
Sambutan dan Arahan Pembukaan
Evaluasi Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

MODERATOR
TIM PPJK

Kapus PJK
Kadinkes Prov
Sekretaris Jenderal
Sekretaris Jenderal

II
hari
kedua

08.00-10.00

Pokok - Pokok Pedoman Pelaksanaan JKN

10.00-10.15

Coffe
Break
Perpres No.32 Tahun 2014 Tentang : Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Permenkes No.19 Tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana
Kapitasi JKN untuk Jaspel kesehatan dan dukungan
operasional pada FKTP milik Pemda

10.15 - 11.00
11.00 - 11.45

11.45 - 13.15
13.15 - 14.00

14.00 - 16.15
16.15
16.30
18.00
19.30
III
hari
ketiga

16.30
18.00
19.30
21.00

08.00 - 10.00

Kapus PPJK

Kapus
Komunikasi

Kabiro Hukor

Kabag TU

ISHOMA
Pengelolaan Dana JKN pada mekanisme keuangan
daerah (SE Mendagri No.900/2280/SJ )

Penjelasan dan Exercise Penggunaan Format Lampiran SE

Mendagri No.900/2280/SJ
Coffe
Break
Pembayaran Dana Pelayanan FKTP oleh BPJS Kesehatan
ISHOMA
Rangkuman dan Penutupan

Penyelesaian Administrasi peserta

Direktur Anggaran
Daerah, Ditjen
Keuangan Daerah
Kemendagri
Ditjen Keuangan
Daerah

Kabid BIA

BPJS Kesehatan

Kabid Jamkes

Kapus PPJK

Kabag TU

Panitia

Panitia

SURAT TUGAS PESERTA

Nomor :
Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor : TU.05.01/X/788/2014
tanggal Mei 2014, perihal : Penguatan Daerah dalam Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, maka yang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .

NIP

: .

Golongan

: .

Jabatan

: ..

Dengan ini menugaskan :

Nama

: .

NIP

: .

Golongan

: .

Jabatan

: ..

Sebagai Peserta aktif pada Penguatan Daerah dalam Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
JKN

di

Fasilitas

Kesehatan

Tingkat

Pertama Milik

Pemerintah

Daerah,

yang akan

diselenggarakan tanggal .. 2014 di ., ..

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : . 2014

( .)
NIP. ..
Catatan :
Surat tugas rangkap 3 (tiga) asli

LAPORAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN) TRIWULAN I TAHUN 2014

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN/ KOTA
.
PROVINSI

..

LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
PROPINSI :
.

I.

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

DATA UMUM & FASKES

JENIS FASILITAS KESEHATAN TK PERTAMA (FKTP)

Dokter Praktek
Umum
(1)

Dokter Gigi
Praktek
(2)

Klini
k
(3)

Puskesmas
(4)

TOTA
L

(5) =
(1+2+3+4)

data tersebut diatas adalah data keseluruhan (BUKAN HANYA DATA JKN)

II.
A.

HASIL PELAKSANAAN
PENDANAAN
Sesuai MOU antara Dinkes Kabupaten/Kota dengan BPJS Kesehatan , sampai dengan saat ini
sejumlah dana Yankes bagi peserta JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik
pemerintah daerah yangsudah diterima sampai saat ini tergambar sebagai berikut:

No. BULAN
LAYANAN
(1)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

(2)

DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI

PENYELENGGARAAN JKN
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK
YANKES
PEMERINTAHDANA
DAERAH
KAPITASI
NON KAPITASI
JKN
JUMLAH
(3)

(4)

Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni

(5) = (3 +
4)

TOTA
L
Sesuai dengan aturan tata kelola keuangan daerah, bahwa dana pada fasilitas kesehatan yang belum
menerapkan PPK BLUD harus terlebih dahulu dana tersebut disetor ke Kas Daerah. Sesuai dengan
aturan tersebut, untuk memanfaatkan kembali dana tersebut di FKTP milik Pemda, Dinas Kesehatan
telah melakukan langkah-langkah dan menyiapkan:
(Jelaskan langkah yang sudah ditempuh)
1.
2.
3.
4.
Untuk pemanfaatan kembali dana yang telah disetor ke kas daerah, telah diatur dan ditetapkan sesuai
dengan Keputusan
Bupati/Walikota No. .., dengan
pengaturan sebagai berikut;
a.
Jasa
Pelayanan
..%
b.

..%
c.

..%
d.

..%
Sesuai dengan regulasi terbaru yaitu Peraturan Presiden (PERPRES) Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelola dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik
Pemda, Dinas Kesehatan telah menempuh langkah-langkah sebagai berikut:
1.

Pengangkatan & Penetapan Bendahara JKN FKTP dengan

B. PELAYANAN KESEHATAN
B.1. PELAYANAN RAWAT JALAN DI FKTP
KUNJUNGAN RAWAT JALAN PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA *)

No.

(1)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

BULANA
N
PELAYANA
N
(2)

JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA (FKTP)
DOKTER
DOKTER
KLINIK
PUSKESMAS
TOTAL
PRAKTEK
GIGI
UMUM
PRAKTEK
(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER

10. OKTOBER
11. NOPEMBER
12. DESEMBER
TOTA
L
*) Data dapat diperoleh dan dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan setempat/FKTP yang telah melayani
peserta JKN
B.2.

PELAYANAN RAWAT INAP DI FKTP

KUNJUNGAN RAWAT INAP PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA *)

No.

BULAN
PELAYANAN

(1)

(2)

DOKTER
PRAKTEK
(3)

JENIS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DOKTER
KLINIK
PUSKESMAS
GIGI
(4)

(5)

(6)

TOTAL
(7)

1. JANUARI
2. PENRUARI
3. MARET
4. APRIL
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
TOTA
L

*) Data dapat diperoleh dan dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan setempat/FKTP yang telah melayani
peserta JKN

B 3. PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP DI FKTL

KUNJUNGAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PESERTA JKN DI FASKES TK LANJUTAN (FKTL)

No.

BULAN
PELAYANA
N

(1)

(2)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER

*)

JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(FKTL)
KUNJUNGAN RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RAWAT INAP
RS
PEMERINTAH
(3)

RS SWASTA
(4)

TOTAL
(5)

RS
PEMERINTAH
(6)

RS SWASTA
(7)

TOTAL
(8)

10. OKTOBER
11. NOPEMBER
12. DESEMBER
TOTA
L
*) Data dapat diperoleh dan dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan setempat/FKTL yang telah
melayani peserta JKN
C.

MASALAH DAN SOLUSI

Mohon dapat disampaikan masalah-masalah/hambatan dan solusi yang telah diambil daerah dalam
pelaksanaan JKN

..
Kepala Dinas Kesehatan

(
)

BIODATA PESERTA
PERTEMUAN

Penguatan Daerah dalam Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana JKN

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
Nama Narasumber

Jenis Kelamin

NIP/NIK

: ............

Jabatan

Pangkat/Gol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

: .

Handphone

: ..

Email

: .
.., .. .. 2014
(.)

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Penguatan Daerah dalam Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana JKN

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah

Nama Peserta

: .L/P

NIP/NIK

: ............

Jabatan

Pangkat/Gol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

: .

Handphone

: ..

Email

: ..
.., .. 2014

(.)

Harap Difax ke Nomer :

konfirmasipjk@gmail.com

- 021 527 9409, 529 22020 atau email ke :

TATA TERTIB

Penguatan Daerah dalam Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana JKN di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah
Daerah
1. Seluruh peserta telah hadir dan mendaftarkan diri di tempat pertemuan sesuai dengan lokasi pertemuan
yang telah ditentukan
2. Seluruh Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian acara pertemuan hingga selesai.
3. Seluruh Peserta wajib membawa/menyerahkan :
Surat Perintah Tugas (SPT) sebanyak 3 (tiga) lembar yang telah ditandatangani oleh Pejabat
yang berwenang dan distempel, serta tanggal sesuai Jadwal kegiatan (contoh terlampir).
Bukti tiket PP beserta boarding pass, airport tax dan code booking serta bukti transportasi
lainnya asli, sebagai pertanggungjawaban administrasi keuangan sesuai Peraturan Dirjen
Perbendaharaan Nomor PER-34/PB/2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
Peserta menyertakan KWITANSI / TANDA BUKTI / INVOICE transportasi dari Kab/Kota ke
Provinsi sesuai dengan ketentuan berlaku.
Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Dinas (terlampir ) dengan
materai.
Peserta mengirimkan lembar konfirmasi kehadiran sebagaimana terlampir dan menyerahkan
kepada panitia sesampainya di tempat pertemuan dan keadaan terisi lengkap.
4. Panitia hanya menanggung biaya meeting package, termasuk akomodasi (twin sharing room).
Panitia tidak menanggung :
Biaya telepon, makanan dan minuman yang dipesan diluar ketentuan panitia, mini bar serta
laundry.
5. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan yang tidak memiliki tanda bukti (tiket PP, boarding
pass, airport tax berangkat. Panitia akan melakukan pengecekan langsung terhadap semua tiket
perjalanan.
6. Bagi peserta yang memakai maskapai penerbangan diwajibkan menggunakan harga tiket kelas
ekonomi sesuai dengan SBU yang berlaku.
7. Diharapkan setiap peserta 3 (tiga) lembar Surat Perintah Tugas.
8. Contact person panitia hubungi :
Lemi
(08128793459)
Yoga
(08128839460)
Reza
(08128109094)
9. Penyelesaian biaya administrasi bagi peserta dilaksanakan setelah acara ditutup secara resmi.

-----------------*************----------------