asigurat

(Pensionari, Elevi, Studeni, Pers. cu handicap, omeri, Gravide etc.)

Subsemnatul(a)............................................,
cetean

.............,

............,

la

data

de

nscut()

..................,jud.

..................,

domiciliat()

..................., str. ...................., nr. .......,

bl. ......, sc. ......, ap. ......, jud. ........., posesor BI/CI, seria .,
nr. .., avnd CNP:....,prin
prezenta, pe propria-mi rspundere, sub sanciunea ART. 292 COD PENAL,
declar c nu realizez venituri din agricultur potrivit Codului Fiscal,
venituri impozabile din activiti independente i nu am fost administrator
i/sau asociat la nicio societate n perioada ultimilor 5 ani.