2012

Instrumentos de evaluacin en
Medicina Familiar
Dr. Mauricio Duarte
Andrea

Quesada,

Diana

Mora,

Edgar

Granados, Erin Nicole, Felipe Sanabria, Jorge

Jimnez, Juan Jos Snchez, Ma Gabriela
Sand, Ronnie Williams.

01/04/2012

ndice

Introduccin
Objetivos
Desarrollo: Instrumentos de evaluacin
Caso clnico: resolucin
Conclusiones
Bibliografa

Pgina 1
Pgina 2
Pginas 3-17
Pginas 18-20
Pgina 21
Pgina 22

Introduccin

La familia es el principal sistema de una sociedad, es a partir de ella que un individuo se desarrolla ya que
todo lo que pase en ella hblese de bueno o malo repercute sobre la vida de cada uno de los integrantes,
de aqu la importancia de la evaluacin de la situacin familiar por medio del uso de los instrumentos en
Medicina Familiar.
Los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar representan el electrocardiograma para el cardilogo
o los estudios imagenolgicos para el neumlogo o el traumatlogo (2). Con esto los definimos como el
conjunto de elementos claves con los cuales el mdico de familia, principalmente lleva acabo el estudio y
el abordaje integral de los pacientes.

Su utilidad es clave ya que facilitan el proceso de atencin as como el establecimiento de la relacin

mdico paciente ya que muchos de los pacientes los ven como una forma a travs de la cual el mdico se
interesa en conocer acerca de ellos mas all de solo el hecho por el cual consultan, razn por lo cual no
solo los mdicos de familia deben de aplicarlos sino cualquier profesional en la salud.
La elaboracin de los mismos no es un proceso sencillo, requiere mucha prctica al inicio pero con la
experiencia esto cambia. A raz de esto la importancia del conocimiento sobre los conceptos bsicos en
general y sobre cada uno de ellos en especfico as como de los pasos para su formulacin, lo cual va a ser
desarrollado en el presente trabajo y posteriormente aplicado en un caso clnico.

1
Objetivo general

Conocer las generalidades de la familia asi como de los instrumentos de evaluacin en medicina familiar
utilizados en el estudio de las situaciones familiares que pueden o no estar relacionadas con el proceso
salud-enfermedad.
Objetivos especficos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definir que es la familia y los elementos que la conforman.

Conceptualizar tipos de familias.
Establecer generalidades sobre el ciclo vital familiar.
Conocer la Escala de estrs de Holmes y Rahe.
Definir el concepto general de instrumentos en medicina familiar.
Determinar cul es su uso e importancia.
Establecer las principales generalidades del familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha
familiar y guas anticipatorias.
8. Resolucin de un caso clnico dado por medio del familiograma.

2
La familia y los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar: Desarrollo
Antes de iniciar con la descripcin de los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar resulta de gran
importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de los instrumentos y el sistema
principal de cada sociedad.
La familia es definida por la OMS como el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de
parentesco por sangre, adopcin o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los
hijos solteros que viven con ellos (12). Para muchos la familia es una organizacin intermedia entre la
sociedad y el individuo (12) y para otros un sistema social abierto en constante interaccin con el entorno. Se
halla conformada por elementos como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones
y el ambiente o entorno que la rodea.
El elemento ms importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al interactuar entre s
conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el conyugal formado por los esposos, el
parental que lo conforman los padres y aquellos miembros que participan en la crianza de los hijos y el
fraternal constituido por el grupo de hermano; estos a su vez interactan con el entorno en el cual se
desenvuelven (12).
En relacin con el tipo de estructura familiar, se habla de la siguiente clasificacin de la familia:

a. Familia extensa: Constituida por ms de dos generaciones que habitan en un mismo hogar.
b. Familia nuclear ntegra: Conformada por los padres y con hijos biolgicos.
c. Familia nuclear ampliada: En ella se incluye a otras personas, que pueden tener algn tipo de
vnculo consanguneo (madre, tos, sobrinos) o no como es en el caso de las empleadas
domesticas, o alguna persona que est de visita en casa.
d. Familia monoparental: En ella solo un cnyuge es el responsable total de la crianza y convivencia
de los hijos.
e. Familia reconstituida: En este tipo dos personas se vinculan en una relacin formal y deciden
formar una nueva familia, el requisito para hablar de reconstituida es que al menos uno de ellos
incorpore un hijo de una relacin anterior.

3
En base a las relaciones o dinmica familiar se han establecido dos conceptos fundamentales que
corresponden al de familia funcional y familia disfuncional. Como definicin, podemos decir que una
familia funcional es toda aquella familia cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea
aceptable y armnica (7). Por otro lado tenemos a las familias disfuncionales que lamentablemente sigue
siendo muy frecuentes actualmente, una breve definicin nos la define as un patrn de conductas
desadaptativas e indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios integrantes de una
familia y que al relacionarse con su membreca se genera un clima propicio para el surgimiento de
patologas especficas o inespecficas. (11)
Ambas familias tienen una dinmica familiar muy diferente, para ejemplificar esto de forma ms clara se
plantean las caracteristicas que las hace diferenciarse, como se muestra en el presente cuadro:
Familia funcional
1. Los padres son y se comportan como
padres al igual que sus hijos lo

Familia disfuncional
1. Hay una incapacidad para reconocer y satisfacer
necesidades emocionales de cada uno de los miembros.

las

hacen como hijos.

2. La organizacin jerrquica es clara.
Los padres comparten la autoridad
sin conflictos y de manera
balanceada.
3. Los lmites son claros y legtimos. Se
cumplen y se defienden
4. Las fases del ciclo vital y sus puntos
crticos se atraviesan sin dificultad
para identificar y resolver
problemas.
5. Los miembros tienen libertad de
expresin para identificar y resolver
problemas.
6. Hay una comunicacin abierta lo que
permite llegar a soluciones
satisfactorias para el resto de la
familia.
7. Cada miembro invierte en el
bienestar de otros.
8. TODOS trabajan y todos contribuyen.
9. Los miembros tienen identidad
personal propia, sta es clara y
directa. Y se aceptan unos a otros tal
cual son.

2. Ambos padres o uno de ellos se siente(n) ntimamente

presionado (a) a cumplir con su tarea, lo que propicia a un
estado de ansiedad.
3. Hay exigencias a que los hijos se desarrollen de acuerdo a lo
que los padres esperan y no segn al ritmo natural. Lo que
conlleva a castigos fsicos y psicolgicos que daan
profundamente al hijo.
4. Los miembros generalmente son personas psicolgicamente
rgidas, exigentes, crticas y desalentadoras.
5. Miembros no pueden, quieren, o no saben reforzar y
recompensar los logros paulatinos de los nios y premiar sus
esfuerzos.
6. Adoptan gestos, aficiones e intereses que tratan de imponer a
toda costa a los dems miembros.
7. Desorden y confusin de los roles individuales, se puede
presentar una inversin de papeles - los padres se
comportan como nios-.
8. Reflejarse como un mal desempeo a nivel laboral o
educativo.

En relacin con el manejo de la familia disfuncional se debe incurrir a un proceso teraputico familiar para
que, en conjunto, se pueda solucionar cada aspecto que va debilitando la unin familiar. En muchos de los
casos el que se d una disfuncin dentro de la familia se asocia con las crisis que se presentan durante el
ciclo vital familiar.
La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus
miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por

atenerse
a
normas
conductuales
y
sociales
preestablecidas.
Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar, que se ha concebido como la secuencia de
estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolucin. Este ciclo est constituido
por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificacin familiar, variando, adems, las
caractersticas sociales y econmicas desde su formacin hasta su disolucin.
Las etapas evolutivas de la vida familiar son:

Primera etapa: constitucin de la pareja.

Segunda etapa: inclusin del primer hijo.
Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 aos.
Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 aos.
Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra familia.
Sexta etapa: pareja retirada o nido vaco.

Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qu resolver. La resolucin de este conflicto
es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institucin, as como el crecimiento de cada uno
de sus miembros. En general, las etapas se diferencian segn los cambios de la composicin familiar, las
prdidas o adiciones de miembros a las familias, el cambio por composicin de edades y los cambios en la
situacin laboral de las personas.
Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de desarrollo,
detallaremos algunas.

Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catstrofe natural, etc.
Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos : matrimonio, nacimiento de
un hijo, edad escolar, adolescencia, etc.

Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo : violencia verbal y

fsica, etc.
Crisis desvalimiento: familias con uno o ms miembros que necesiten cuidados permanentes.
Etapa

Convertirse en
pareja

Ser padres

Crecimiento de los
hijos

Hijos adolescentes

Hijos que se

Tarea y cambios familiares

necesarios
Compromiso con un sistema nuevo
Acordar roles y metas
Negociar la intimidad
Reordenar las relaciones
Establecer relaciones mutuamente
satisfactorias
Integrar a un nuevo miembro
Ajustar la pareja al tro
Negociar roles parentales
Restringir la vida social
Reordenar las relaciones con la
generacin de los abuelos
Crianza
Lograr un equilibrio entre el hogar
y el mundo exterior
Ensayar la separacin
Promover la diferenciacin del
subsistema hermanos
Alterar la flexibilidad de los lmites
Lograr un equilibrio entre el control
y la independencia
Permitir al adolescente entrar y
salir de la familia
Irse y dejar ir

Problemas que pueden

presentarse
Disfunciones sexuales
Infertilidad
Sntomas inespecficos

Llanto del nio

Problemas de alimentacin.
Tensin marital
Infidelidad
Sntomas varios, sobre todo en la
madre
Nios fuera de control
Enuresis y encopresis
Celos
Sntomas varios
Salidas nocturnas y huidas del
hogar
Rechazo a la escuela y ausencias
sin permiso
Violencia familiar, trastornos
alimenticios, problemas sexuales
Sntomas en los padres
Desacuerdo marital

emancipan

Familia en la vida
tarda

Reestructurar la relacin entre los

padres y los hijos
Padres: empezar a construir una
nueva relacin y llenar el nido
vaco
Hijos: irse del hogar e
independizarse
Aceptar el cambio generacional de
roles
Enfrentarse con la enfermedad o
muerte de los padres o abuelos
Aprender a ser abuelo
Adaptarse a ser jubilado o
pensionado
Reponerse de la muerte del
cnyuge

Crisis de la mitad de la vida

Divorcio

Duelos patolgicos
Depresin
Demencia
Falta de adherencia a las
prescripciones mdicas

Etapas del ciclo de vida familiar. Tomado de Rubinstein E. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. (10)

6
Dentro de este ciclo vital como ya se vio la familia puede verse inmersa en crisis que conllevan a
problemas no solo del individuo sino de todo el ncleo familiar. Muchas de estas crisis se asocian con
acontecimientos estresantes los cuales podran asociarse o no con el proceso salud-enfermedad, para
determinarlo en 1967 se cre la escala de estrs de Holmes y Rahe.
Esta es una lista de 43 acontecimientos estresantes que pueden contribuir a que las personas desarrollen
una enfermedad. Lo que se solicita al paciente es que seale de la lista cuales de los acontecimientos ha
vivido durante el ltimo ao, cada uno de los cuales tiene un puntaje que al final son sumados y se obtiene
un total que si es igual o > de 300 puntos indica un alto riesgo de enfermedad, es de 150 a 299 puntos el
riesgo de enfermedad es moderado y si es igual o < a 150 puntos slo se tiene un pequeo riesgo de
enfermedad.
A continuacin se muestra la lista de acontecimientos estresantes de la Escala de Holmes y Rahe.
Acontecimientos estresantes / Puntaje

Acontecimientos estresantes / Puntaje

1. Muerte del cnyuge 100 ptos.

2. Divorcio 73 ptos.
3. Separacin 65 ptos.
4. Privacin de la libertad 63 ptos.
5. Muerte de un familiar prximo 63 ptos.
6. Enfermedad o incapacidad, graves 53 ptos.
7. Matrimonio 50 ptos.
8. Perder el empleo 47 ptos.
9. Reconciliacin de la pareja 45 ptos.
10. Jubilacin 45 ptos.
11. Enfermedad de un pariente cercano 44 ptos.
12. Embarazo 40 ptos.
13. Problemas sexuales 39 ptos.
14. Llegada de un nuevo miembro a la familia 39 ptos.
15. Cambios importantes en el trabajo 39 ptos.
16. Cambios importantes a nivel econmico 38 ptos.
17. Muerte de un amigo ntimo 37 ptos.
18. Cambiar de empleo 36 ptos.
19. Discusiones con la pareja (cambio significativo) 35
ptos.
20. Pedir una hipoteca de alto valor 31 ptos.
21. Hacer efectivo un prstamo 30 ptos.
22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29 ptos.

23. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio,

universidad) 29 ptos.
24. Problemas con la ley 29 ptos.
25. Logros personales excepcionales 28 ptos.
26. La pareja comienza o deja de trabajar 26 ptos.
27. Se inicia o se termina el ciclo de escolarizacin 26
ptos.
28. Cambios importantes en las condiciones de vida 25
ptos.
29. Cambio en los hbitos personales 24 ptos.
30. Problemas con el jefe 23 ptos
31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo 20
ptos.
32. Cambio de residencia 20 ptos.
33. Cambio a una escuela nueva 20 ptos.
34. Cambio en la forma o frecuencia de las diversiones 19
ptos.
35. Cambio en la frecuencia de las actividades religiosas
19 ptos.
19
ptos
36. Cambio en las actividades sociales 18 ptos.
37. Pedir una hipoteca o prstamo menor 17 ptos.
38. Cambios en los hbitos del sueo 16 ptos.
39. Cambios en el nmero de reuniones familiares 15
ptos.
40. Cambio en los hbitos alimentarios 15 ptos.
41. Vacaciones 15 ptos.
42. Navidades 12 ptos.
43. Infracciones a la ley 11 ptos.
Adaptado del Rubinstein E. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. (10)

Ya conociendo las generalidades sobre la familia, las crisis por las cuales atraviesa asi como los
7
acontecimientos, hay q conocer que estos pueden relacionarse con el desarrollo de la enfermedad lo cual

resulta de importancia conocer no solo para iniciar el abordaje del paciente sino de la misma familiar. La
atencin se recomienda en las siguientes condiciones:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Cuando se desee realizar una evaluacin integral.

Cuando se deba o desee realizar una evaluacin de la dinmica familiar.
Sospecha que el entorno familiar se relaciona con la condicin del paciente.
En pacientes catalogados como policonsultantes o polisintomticos.
Familias con enfermos crnicos.
Familias con enfermos terminales.
Presencia de problemas psicosociales.
Cambios en la composicin familiar.

Ahora si con motivo del estudio del individuo y la familia fueron creados los instrumentos de evaluacin en
medicina familiar los cuales han sido definidos como Un conjunto de escalas, formatos y cuestionarios
simplificados (2), los cuales deben de ser utilizados por el mdico de familia u otros profesionales de la
salud durante el proceso de atencin y evaluacin de los pacientes.
Estos surgen a raz de la necesidad de contar con elementos evaluativos que permitiesen simplificar la
atencin as como el dar una consulta oportuna pues permiten identificar los pacientes con problemas asi
como sus serian sus posibles causas factores relacionados. El objetivo de su creacin fue el de mejorar la
valoracin del paciente y de facilitar el trabajo de los profesionales en salud principalmente el mdico
familiar, por lo cual estos deben de ser vistos como elementos claves para el diagnostico y manejo de los
pacientes.
Su importancia radica en que estos una vez elaborados son utilizados durante la prctica en el estudio de
los hechos hblese de situaciones, relaciones que se presentan o presentaron y que podran ser
determinantes de la (s) situacin (es) actuales as como del proceso salud-enfermedad. Una vez que las
relaciones han sido establecidas permiten adems la bsqueda de posibles soluciones a los problemas
como la creacin de acciones preventivas y promocionales para la salud.

Los instrumentos de evaluacin en medicina familiar son descritos a continuacin y dentro de estos se
incluye: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento y las
guas anticipatorias.
8
I.

Familiograma

El familiograma es el principal instrumento de evaluacin, es una herramienta que se utiliza en la medicina

familiar para representar en forma esquemtica la familia proveyendo informacin sobre sus integrantes,
relaciones y estructura. Incorpora en una nica representacin elementos no solo estructurales sino
tambin dinmicos, este debe graficar por lo menos tres generaciones y su utilidad se destaca cuando hay
familias con problemas biolgicos como son las enfermedades hereditarias, los problemas psicolgicos o
problemas sociales como lo son la pobreza, el hacinamiento, entre otros.
Los beneficios de hacer un familiograma son numerosos, como se evidencia:

Favorece una relacin mdico-paciente harmnica debido al proceso que involucra hacerlo as como
porque muestra inters por parte del mdico.
Es una va para obtener informacin emocionalmente importante como el apoyo familiar o las
interrelaciones familiares al ser un proceso que no ni incomodo ni amenazante.
Permite al mdico reconocer la etapa de la vida en la cual se encuentra la familia as como los
eventos de salud de mayor importancia que les han ocurrido, lo que provee informacin til en
cuanto al anlisis de la dinmica familiar.
Da informacin sobre las relaciones biolgicas, legales y afectivas.
Provee informacin sobre los problemas de salud o causas de fallecimiento
Indica el tipo de ocupacin de los integrantes.

As como presenta un gran nmero de beneficios este a su vez tiene una serie de limitantes, siendo el
tiempo que requiere para su elaboracin una de las principales. Generalmente, el mdico se tarda por lo
menos 10 a 15 minutos haciendo el grfico, lo que representa la totalidad de una cita mdica promedio, sin
embargo, esto se puede solucionar si se realiza en varias visitas mdicas, lo cual requerira de no dar una
nica cita al paciente sino varias.
El familiograma debe ser fcil de entender esto con el objetivo de proporcionar una visin rpida e
integrada de las relaciones y los problemas biomdicas y/o psicosociales de la familia.
Se construye a travs de una entrevista ya sea individual o familiar, esto con previa comunicacin al
paciente (s) del motivo por el cual se le har. La entrevista debe de seguir un orden y deber ser abierta,
esto permitir que el paciente relate no solo lo que se le solicite sino todo aquello que l considere
importante que el mdico represente.
Para elaborarlo se utilizan smbolos que son reconocidos internacionalmente por ejemplo el hombre se
dibuja con un cuadro y la mujer con un circulo. Las relaciones cnyuges se conectan por medio de lneas
que bajan y cruzan si es una pareja casada la lnea debe ser continua pero si son solo convivientes esta
debe ser discontinua, la mujer se coloca a la derecha y el hombre a la izquierda. Las separaciones o
divorcios son representadas por lneas oblicuas, una si es separacin y dos si es divorcio. Los noviazgos son
representados por medio de una lnea discontinua con crculos entre ellas.
Los hijos de una pareja deben salir de la lnea de la pareja y estos se grafican de izquierda a derecha
iniciando con el hijo mayor., en el caso de los gemelos estos por medio de una lnea convergente se unen
a los padres, si estos son monocigotos deben de unirse por medio de una lnea horizontal. Por otro lado en
el caso de hijos adoptados estos se desconectan de los padres o se les coloca la letra A sobre la lnea.
En caso de embarazo ests se representa por medio de un triangulo mientras que las perdidas o abortos
por un circulo pequeo negro. Las personas que estn muertas se indican con un X en su smbolo.

Aquellos miembros que habitan en una misma vivienda deben ser agrupados por medio de una lnea
punteada adems el paciente a partir del cual se construye el familiograma debe estar sealado ya sea
por un doble circulo o cuadro.

Familiograma bsico: Familia nuclear conformada por los padres y los hijos (as).

En l tambin se indica como son las relaciones entre los integrantes de la familia, es decir, si son
conflictivas, repulsivas, dominantes, distantes o estresantes as como el grado de estrechez hblese de
dbil, moderada o fuerte, cada una de estas caractersticas tiene su propia representacin. Se puede poner
adems la edad de cada familiar dentro de su smbolo y agregar informacin como su ocupacin o
informacin importante sobre su estado de salud, factores hereditarios o patrones y sntomas repetidos.
10
Se habla de dos tipos de familiograma el estructural y el funcional. El primero grafica principalmente los
miembros de la familia y su parentesco o convivencia mientras que el funcional es la representacin
grafica que trata de simbolizar la calidad de las interrelaciones que existen entre cada integrante. Este
tipo de grfico utiliza variantes de lneas para mostrar relaciones conflictivas, relaciones estrechas o
distantes entre los constituyentes, lo cual da un mayor entendimiento de la dinmica familiar.

Ya conocido que es elaborado por medio de una entrevista asi como el significado de unos smbolos es
importante conocer que antes de iniciar su elaboracin hay que establecer la posible relacin del problema
mdico con la familia, una vez establecida se inicia con el interrogatorio siguiendo el orden que se muestra
a continuacin y las respuestas graficndolas con la simbologa ya mencionada. Orden de la entrevista:
1. Se inicia preguntando sobre la familia de procreacin (Es aquella que se forma al casarme o tener
hijos) , # de miembros con sus respectivos nombres, se pregunta cules de ellos viven en el mismo
hogar que el paciente y cules no. Se debe preguntar edad, ocupacin, enfermedades y otros datos
como nivel educativo por ejemplo, bsicos los tres primeros. Se debe anotar sobre nacimientos,
defunciones, matrimonios u otros.
2. Familia de origen: Principalmente padres y hermanos, anotan los mismos datos.
3. Acontecimientos vitales, estresantes (uso de drogas, alcohol, suicidio, etc.) y de apoyo social, es
decir, a quien acuden en busca de consejo.
4. Medio que los rodea.
5. Tipo de relaciones entre familia de procreacin y luego de origen.
Una vez elaborado la funcin de quien lo realice es interpretarlo para esto la lectura del mismo debe de ser
metdica y ordenada. Por lo general se interpreta siguiendo reas que lo que hacen es facilitar la
comprensin del mismo. Dentro de estas reas se citan en orden respectivo (10):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tipo de estructura familiar.

Subsistema.
Ciclo vital familiar.
Repeticin de patrones en las generaciones.
Acontecimientos vitales estresantes.
Apoyo social.
Patrones de relacin familiar.
11

Ya finalizada la interpretacin y el anlisis el mdico puede formar una hiptesis sobre si el origen del
problema (s) que su paciente padece esta o no en relacin son su situacin familiar, lo cual es esencial en
la medicina familiar porque permite que el mdico realice un abordaje integral no solo del paciente sino de
la misma familia.
Es importante que cada familiograma lleva informacion sobre la persona quien lo realizo y la ltima fecha
en que fue revisado debe anotarse en la esquina inferior derecha.
II.

APGAR Familiar

El APGAR familiar constituye un cuestionario de cinco preguntas, cuyo objetivo es evaluar la funcionalidad
del paciente en la familia principalmente durante el manejo ambulatorio en el cual no siempre los
pacientes manifiestan sus problemas familiares. Este sirve adems para ver la percepcin del individuo
acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado.
Este debe emplearse rutinariamente en todos los pacientes del servicio de Medicina Familiar, en otras
especialidades se recomienda que se utilice en situaciones tales como:
a. Pacientes polisintomticos y policonsultantes en los que se sospecha un componente psicosocial
como ansiedad o depresin.
b. Miembros de familias problemticas.
c. Miembros de familias en crisis.
d. Pacientes crnicos en los que la respuesta al tratamiento es mnima o nula.
Para el personal de salud es muy til ya que les permite identificar las familias con conflictos o
disfunciones familiares en diferentes situaciones y momentos, con el propsito de darles seguimiento y
orientacin en los casos que sea necesario. Este sirve adems para ver el grado de satisfaccin del
individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado.

El significado de cada una de las letras que constituyen la palabra APGAR est en relacin con la funcin
familiar que evalan, como se muestra en la tabla.
El cuestionario es personal, es el paciente quien solo lo realiza exceptuando casos especiales como
pacientes que no sepan leer en cuyo caso el mdico es quien lo aplica. Cada respuesta debe de ser
marcada y a cada una se le da un puntaje que vara entre 0 y 4 puntos, estos se distribuyen de la
siguiente forma: 0 es nunca, 1 casi nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 puntos siempre.
12
COMPONENTE
DEFINICION
Adaptacin
Uso de los recursos familiares en periodos
de cambio o crisis para resolver aquellos
problemas que amenacen el equilibrio.
Participacin
Compartir la toma de decisiones y
responsabilidades. Adems define el grado
de poder del miembro en la familia.
Crecimiento
Es la maduracin emocional y fsica, y la
(Grow)
autorrealizacin de los miembros de la
familia que se alcanzan a travs del soporte
y fuerza mutua.
Afecto
Es la relacin de amor y atencin que existe
entre los miembros de la familia.
Recursos
Es el compromiso o determinacin de
dedicar (tiempo, espacio, dinero) a los
dems miembros de la familia.

Al sumar los puntos de las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede indicar baja,
mediana o alta satisfaccin con el funcionamiento familiar.

Normal : 20 18 puntos
Disfuncin leve: 17 13 puntos.
Disfuncin moderada: 12 10 puntos
Disfuncin severa: 9 puntos.

Se debe de tomar en cuenta que a pesar que el cuestionario evala la funcionalidad de la familia, al no ser
100% especifico es preferible evaluar los resultados en relacin con el grado de satisfaccin y no de
disfuncin. Sumado a esto, se recomienda que se utilice en conjunto con el familiograma, el ciclo vital
familiar y otros elementos que permitan contextualizar mejor los resultados.
I.

Ecomapa

El ecomapa representa al individuo y a la familia en el entorno en el cual se desarrollan. En l se

representan dinmicamente las relaciones importantes con otros sistemas como la sociedad, los lmites,
los conflictos, los recursos, las carencias entre otros.
13
NOMBRE COMPLETO:
Funcin
Me satisface la ayuda que
recibo de mi familia cuando
tengo algn problema y/o
necesidad.
Me satisface la participacin

Nunca

Casi
nunca

Algunas
veces

Casi
siempre

Siempr
e

que mi familia me brinda y

permite.
Me satisface cmo mi
familia acepta y apoya mis
deseos de emprender
nuevas actividades.
Me satisface cmo mi
familia expresa afectos y
responde a mis emociones
como rabia, tristeza, amor,
y otros.
Me satisface cmo
compartimos en mi familia;
a) el tiempo para estar
juntos, b) los espacios en la
casa, c) el dinero.
Estoy satisfecha con el
soporte que recibo de mis
amigos(as)
Tiene usted algn(a)
amigo(a) cercano(a) a quien
pueda buscar cuando
necesita ayuda?
Cuestionario de APGAR familiar

Para elaborarlo se inicia con el genograma (Grfico un circulo o rectngulo grande con los nombres de los
miembros dentro), a su alrededor se grafican las interacciones con los sistemas externos o con los
componentes de estos sistemas como la salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica,
relaciones afectivas y /o sociales, laborales entre otros. Las conexiones se realizan a travs de lneas que

unen a la familia o a uno o varios miembros con los grficos externos (Crculos), estas conexiones nos
dicen la naturaleza de las relaciones si es fuerte, dbil o estresante por ejemplo. Por medio de flechas se
representa el flujo de energa o grado de fuerza.

14
Esto se ejemplifica en el siguiente ecomapa

Dentro de las principales utilidades del ecomapa se incluyen:

II.

Sealar las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo
rodean.
Identificar posibles motivos de estrs o de conflicto.
Indica si hay o no buenas relaciones con elementos externos a la familia.
Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros estn aislados de aquellas fuentes de
recreacin, educacin, salud, social, u otros eventos socio/importantes
Observar las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relacin con estas.

Historia y ficha familiar

La historia y ficha familiar tiene el objetivo de lograr un abordaje biopsicosocial de la familia a la cual
pertenece el paciente, esto basndose en que existe una estrecha relacin entre la patologa a estudiar y
el contexto de esta. Se incluye en esta ficha los integrantes de la familia, sus problemas de salud,
condiciones sociales, econmicas y ambientales.

15
Los datos a incluir en la historia y ficha familiar de forma ms detallada son los siguientes:
1. General: Sector, zona, apellidos del grupo familiar, # de integrantes, # de quienes aportan ,
direccin.
2. Composicin Familiar: Nombres y apellidos, sexo y edad, fecha de nacimiento, ocupacin.
3. Morbilidades.
4. Mortalidades.
5. Vivienda: Tipo de vivienda, # de habitantes, # de dormitorios, situacin de la propiedad.

6. Servicios: Agua, desage, recoleccin de basura, alumbrado.

7. Animales.
8. Problemas de conducta:
Violencia familiar, alcohol/ tabaquismo, drogadiccin,
agresividad, prostitucin,
III.

delincuencia/

Guas anticipatorias

Son guas diseadas segn el grupo de edad, el ciclo vital individual y familiar. Estas se aplican en la
consulta as como a los grupos expuestos a riesgos, como una forma de estimular cambios en el
comportamiento, mejorar la adhesin al tratamiento y modificar la morbi mortalidad.
Se elaboran en base a las necesidades de la poblacin y deben de constituir un material educativo
importante. Lo importante es que influyan en los aspectos que puedan tener efecto definitivo en la calidad
de vida de la poblacin.
Debe enfatizarse adems en las patologas de mayor prevalencia o morbimortalidad como enfermedades
nutricionales, cardiovasculares respiratorias, embarazo adolescente, E.T.S, accidentes, violencia y
toxicomanas por mencionar algunas.
En el mbito de la medicina familiar se pueden enfocar en situaciones como el nacimiento de un hijo,
ingreso al colgio, adolescencia, universidad, ingreso al trabajo, entre otras.
Lo importante es realizar una evaluacin inicial en cada caso seleccionado asi como considerar el ciclo
vital, los factores de riesgo y factores protectores de las personas, familias o grupos a los que se aplicar la
gua asi como los intereses, preocupaciones y recursos de las personas.

16

IV.

Sectorizacin

La sectorizacin es un instrumento de evaluacin que subdivide el territorio nacional en regiones,

provincias y cantones. Esto facilita su conocimiento y promueve una relacin ms personal entre el equipo
de salud y la poblacin correspondiente. Constituye un marco de referencia para el desarrollo de
estrategias de intervencin que favorezcan el acercamiento y la adaptacin de las respuestas de salud a
las necesidades de los individuos y familias plenamente identificados. (3) Propone una relacin ms
cercana entre prestadores, usuarios y proveedores.
Es conveniente sectorizar porque:
1. Se logra una mayor participacin de la comunidad y en la comunidad.
2. Permite un mejor manejo de la informacin, lo que facilita la articulacin, intersectorialidad y la red
de apoyo.
3. Permite un conocimiento ms personalizado de los individuos y las familias.
4. Permite focalizar frente a las necesidades y demandas;
5. Permite estructurar una oferta de servicios;
6. Estimula el sentido de pertenencia e identidad.

17

Aplicacin de conceptos: Resolucin de caso clnico

Caso clnico
Sara R de 30 aos, dependiente, casada una vez, tiene 3 hijos: Ral de 14 quin ha sido recientemente
amonestado en la escuela dado que lo encontraron fumando y con una botella de guaro; este a la vez,
mantiene muy malas relaciones con sus hermanas y la madre, Adilia, de 12 aos (hiperquintica) y Paco
de 10 aos. Adems, Sara es portadora de asma bronquial desde la infancia. Mal control dado sus
problemas de aseguramiento.
Ha consultado en los ltimos 6 meses los servicios de salud vespertinos en 10 ocasiones, por diferentes
cuadros sntomas (dolores de cabeza, cansancio, dolores musculares y dolores abdominales) y sensacin
de ahogo. En la ltima visita, se le catalog de poli-consultante. No se registran otros controles mdicos.
El esposo de Sara se llama Scrates: tiene 37 aos, trabaja taxista pirata, alcohlico, fiestero,
tabaquista, obeso y en la actualidad tiene malas relaciones con Sara. Adems, se lleva muy bien con
Ral.

AHF: Madre: Sara, 60 aos, portadora de DM 2 y AB y quin muri hace 6 meses cuadro de
broncoespasmo severo. Tena una relacin muy estrecha con su hija.
Padre: Pedro de 63 aos, hipertenso.
Hermanos: Adilia de 28, Aselmira de 32 y Juan 35.
En esta ocasin acude a su consulta, dentro de lo cual le parece que Sara est deprimida y Usted se
pregunta si toda la situacin familiar por la que atraviesa puede explicar sus mltiples consultas.
Resolucin del caso clnico
En respuesta a la interrogante sobre si la situacin familiar puede o no explicar el porqu Sara sea
policonsultante, lo primero y lo principal es elaborar el familiograma el cual nos dar una representacin
esquemtica de las relaciones de Sara asi como de las situaciones familiares que le rodean.

18

Familiograma de Sara R.

Pedro
HTA

Sara

60
aos

63 aos

Juan

DM2
Asma
broncoespasmo

Aselmira
35 a

Scrates

32
a

Adilia

30
a

37 a

Taxista

Asm
a

Obeso

28
a

Sara R
Dependien
te

Tabaco, OH
(+)

14 a

Ral

12 a

Adilia
10 a

Paco

OH, tabaco
El
caso clnico representa una familia nuclear disfuncional la cual se halla dentro de la etapa tres y cuatro
(+)
Hiperquinti
Caso ndice
del ciclo de vida familiar
siendo
en este caso la cuatro la ms importante que es la relacionada con los
ca
problemas de los hijos adolescentes.
Si relacionamos la situacin de Sara con la escala de estrs tomando
Hombre
en cuenta tres situaciones (Muerte de un familiar, matrimonio y problemas de salud) Sara tendra un
Mujer
Simbologa
puntaje que la coloca dentro del grupo
de personas con riesgo de enfermedad. En relacin con el
familiograma , este refleja que
Sara presenta una situacin familiar sumamente difcil en la que atraviesa
Fallecido
Relacin muy estrecha
Relacin conflictiva

19

diversos problemas que podra llevarla a presentar un severo descontrol emocional, como se demuestra en
la ltima consulta que realiza donde se le encuentra con un estado de nimo inestable. Al revisar los
antecedentes de la paciente se logra interpretar que Sara atraviesa un posible estado de luto debido a la
perdida de la madre, por otro lado el padre ha presentado un deterioro de su salud por lo que podra ser un
motivo ms que le este desencadenando una preocupacin mayor, adems de eso, su ncleo familiar esta
envuelto en una crisis, la relacin con su pareja sentimental no es la adecuada haciendo alusin a los
varios problemas de conductas de su pareja, que segn lo que se observa, han comenzando a influir en el
comportamiento de uno de su hijo, Ral, el cual esta entrando en conductas inadecuadas, trayndole como
consecuencia un problema a nivel tanto de educacional como familiar. Estas situaciones que se presentan
pueden traer implcitos adems problemas econmicos debido a que los ingresos que se reciben en el
hogar provienen de su trabajo como dependiente y los de su esposo, en donde se podra concluir que las
conductas que su esposo presenta podra ser motivo para disminuir el ingreso al hogar y con ello, que la
sostenibilidad econmica recaiga sobre ella.
En conclusin a todo lo antes mencionada, se ha visto que algunos pacientes ante eventuales situaciones
de estrs, familiares, econmicos u otros, pueden presentar patologas psicolgicas, las cuales los hacen
sentir diversos sntomas que los lleve a consultar, siendo este un medio nico para poder salir del
ambiente en el que se desenvuelven, adems de ser la nica forma que por medio de sntomas fsicos
reflejen sus problemas, por lo que consideramos que la situacin que Sara presenta si puede ser la razn
que la est llevando a ser una paciente policonsultante, debido que estos sntomas son una manera de
salir de sus problemas y buscar la atencin en otros.

20

Conclusiones

La relacin de la familia con el proceso salud-enfermedad es innegable, la familia constituye el

centro de la sociedad y el centro de cada uno de los miembros razones por las cuales todo lo que
suceda en ella hblese de crisis o acontecimientos vitales estn directamente relacionados con lo
que el individuo pueda o no desarrollar en relacin con su salud.
Los instrumentos de evaluacin de la medicina familiar son herramientas imprescindibles que
requiere el mdico de familia para poder realizar un adecuado desempeo en su labor. Su uso es
igual de necesario e importante que muchas de las herramientas diagnosticas que utilizan los
especialistas.
Los instrumentos de evaluacin son el resultado de aos de estudio y valoracin, cuyo anlisis ha
permitido desarrollar herramientas necesarias para el trabajo, dentro de las cuales podemos citar:
el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento, las guas
anticipatorias, sectorizacin.
Es importante hacer constar que el uso de estas herramientas no est estrictamente limitado a los
mdicos de familia. Al contrario, su importancia en el estrechamiento del vnculo en la relacin
mdico paciente al igual que garantizar una informacin ms amplia del entorno en que se
desenvuelve, sirve como datos importantes para promover su uso en todas las distintas ramas de
la medicina.
La valoracin del paciente tiene que verse desde un punto de vista integral y dinmico, de esta
manera se garantiza que a la hora de la resolucin de los problemas que aquejan el paciente su
proceso de curacin sea ms rpido y efectivo.

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Bibliografa

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