CERERE DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE

ASISTENT MATERNAL PROFESIONIST

Subsemnatul(a)...........................................................,
domiciliat() n ......................................................................................
...............................................................................................................................................,
v solicit eliberarea atestatului de asistent maternal profesionist.

Semntura solicitantului

Data

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

Verificat identitatea solicitantului si existenta tuturor

informatiilor necesare pentru demararea procedurii.
Asistent social..............................................................
CERERE DE EVALUARE N VEDEREA ELIBERRII ATESTATULUI DE ASISTENT
MATERNAL PROFESIONIST
Subsemnatul(a)............................................................, domiciliat()
n.................................................................................
.........................................................................................,telefon....................................,

solicit

acordarea atestatului de asistent maternal profesionist.

Am luat cunostin de condiiile necesare pentru a practica aceast profesiune, de
ndatoririle i drepturile profesionale, de responsabilitatea pe care o implic.
Doresc

devin

asistent

maternal

profesionist

din

urmtoarele

motive:

................................................................................
................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
Sunt de acord cu ntreaga procedur de evaluare necesar pentru obinerea atestatului i voi
colabora cu specialitii responsabili de aceast procedur.
n cazul obinerii atestatului, a dori s primesc n ngrijire..............copii. Prefer ca vrsta
copiilor s fie ntre...................ani.
Sunt disponibil() pentru ngrijirea unui copil cu nevoi speciale: DA NU
Sunt disponibil() pentru colaborarea cu familia natural/ adoptiv a copilului.
Sunt disponibil() pentru colaborarea cu SPPC/ OPA.
Declar pe propria rspundere c informaiile cuprinse n prezentul formular sunt adevrate i
anexez toate documentele solicitate de lege.
Semntura candidatului

Data

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

CURRICULUM VITAE

1. Date personale
Numele ........................................................................................
Prenumele ........................................................................................
Alte nume purtate anterior (ex.:nainte de cstorie)............... ...
Locul i data naterii ....................................................................
Act de identitate B.I./C.I. seria..........,nr.......................,eliberat la data de .
de ctre.........................................................................................................
Numele prinilor: tata:...............................................; mama .......................;
Starea civil: cstorit()/ necstorit()/ divorat()/ vduv()
Religie: practicat .......................... formal ...............................
Copii: - .............................................................................................................................
(Numele i prenumele, Data naterii, colarizare)

- ............................................................................................................................
- ............................................................................................................................
- ............................................................................................................................
2. Studii
Ultima scoal absolvit n anul ............ cu specializarea ...........................................
Alte coli absolvite:
-

......................................................................................................... n anul .........

..........................................................................................................n anul .

Cursuri de perfecionare, specializare:

-

..........................................................................................................n anul..............

..........................................................................................................n anul..............

..........................................................................................................n anul..............

3. Experiena profesional
Profesia de baz ...............................................................................................................
Situaia profesional actual: ngajat()/ omer()/ casnic()/ pensionar()
Ultimul loc de munc
Unitatea............................................................................................................................
Telefon ........................ Adresa........................................................................
Angajat() pe postul..................................de la data de........................pn la................
Persoane care pot da referine:
- .........................................................................., funcia................................................,

- .........................................................................., funcia................................................,
Alte locuri de munc:
Unitatea ...............................................................................................
Perioada ............... Postul ocupat ................................
4. Alte abiliti
Trsturi de personalitate (enumerai cteva trsturi care considerai c v caracterizeaz):
............................................................................................
Alte abiliti (n afara profesiei de baz, enumerai ce tii i ce v place s facei):
......................................................................................................
Modaliti de petrecere a timpului liber: .............................
5. Date despre familie
Membrii familiei care locuiesc la domiciliul meu:
- .......................................................................................................................................,
(Numele i prenumele; Gradul de rudenie; Data naterii)

- .......................................................................................................................................,
- .......................................................................................................................................,
- .......................................................................................................................................,
- .......................................................................................................................................,
Observaii n legtur cu acordul familiei de a primi un copil n plasament:
..................
Veniturile familiei:
Venitul total lunar ........... , constituit din:............................................
.........................................................................................................................................;
6. Starea de sntate
Starea mea de sntate este: foarte bun/ bun/ satisfctoare;
Sufr/ Nu sufr de nici o boal cronic transmisibil care ar face incompatibil exercitarea profesiei
de asistent maternal profesionist.
Anexez documentele medicale doveditoare.
7. Locuina
Locuina n care voi primi copilul (copiii) n plasament sau ncredinare este:
proprietate/

nchiriat/ n folosin gratuit

are urmtoarele caracteristici:

- locuin la: bloc/ cas;
- suprafaa locuinei............ m2;
- nr. de camere:........................;
- dependine:....................................................................................................................;

- utiliti i dotri: ap curent, gaze, iluminat, nclzire, TV, radio;

Copilul/copiii plasat/plasati va/vor locui:
n camer proprie , n camera copiilor din familie, alte condiii.....

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

DECLARATIE

Subsemnatul

...........................................................................................,

domiciliat in: .................................................................................................., nascut la

data de:.............................., in................................................................., declar ca sunt
de acord ca sotia mea ...........................................sa desfasoare activitatea de asistent
maternal si in acest sens declar ca sunt de acord sa primesc in domiciliul
comun.......... copii.

Data

Semnatura

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

DECLARATIE

Subsemnata/ul..........................................................................................,
domiciliat/a

in:

..................................................................................................,

nascut/a la data de:.............................., in.................................................................,

declar ca sunt de acord ca sotul/sotia mea ...........................................sa desfasoare
activitatea de asistent maternal si in acest sens declar ca sunt de acord sa primesc in
domiciliul comun.......... copii.

Data

Semnatura

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

DECLARATIE

Subsemnatul(a)...............................................................,
domiciliat(a) in................................................
......, identificat(a) cu B.I./C.I. seria, nr...........,
declar ca locuiesc la adresa sus-mentionata singur(a)/impreuna cu:
- ........................................................................
(grad de rudenie, nume si prenume, data nasterii)
- .........................................................................
- .........................................................................
- .........................................................................
- .........................................................................

Data

Semnatura

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate

DECLARATIE

Subsemnatul(a)...............................................................,
domiciliat(a) in ....................................................................................................................
........................................................., identificat(a) cu B.I./C.I. seria , nr....................,
declar pe propria raspundere ca nu am fost decazut(a) din drepturile parintesti si nu
am copii declarati judecatoreste abandonati.

Data

Semnatura

In conditiile prevederilor Legii nr.677/2001, prin prezenta imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul D.G.A.S.P.C. Sector 3
sa prelucreze datele cu caracter personal furnizate numai in scopul solicitarii formulate