Sunteți pe pagina 1din 5

SEMNELE CLINICE ARTICULARE SI MUSCULARE

ALE DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT


Sindromul disfuncional al sistemului stomatognat prezint nu numai o etiopatogenie
complex, dar i o simptomatologie complicat, m cadrul creia semnele afectrii
disfuncionale a sistemului stomatognat sunt nenumrate, ca i semnele asociate care conduc
diagnosticul ta mod eronat spre sferele nvecinate. Tabloul polimorf al disfunciilor sistemului
stomatognat se cere analizat sub toate aspectele sale subiective i obiective, dna punctul de
vedere al examenului clinic i paraclinic.
ntre diferitele componente ale sistemului stomatognat exist o strns corelaie morfologic i
funcional, ceea ce face ca afectarea uneia din verigile sistemului s atrag dup sine
dereglarea celorlalte. Msura n care vor fi afectate elementele sistemului stomatognat depinde
de nivelul unde acioneaz factorul disfuncionalizant: sistemul nervos central, sistemul
stomatognat prezint nu numai o etiopatogenie complex, dar i o simptomatologie
complicat, m cadrul creia semnele afectrii disfuncionale a sistemului stomatognat sunt
nenumrate, ca i semnele asociate care conduc diagnosticul ta mod eronat spre sferele
nvecinate. Tabloul polimorf al disfunciilor sistemului stomatognat se cere analizat sub toate
aspectele sale subiective i obiective, dna punctul de vedere al examenului clinic i paraclinic.
ntre diferitele componente ale sistemului stomatognat exist o strns corelaie
morfologic i funcional, ceea ce face ca afectarea uneia din verigile sistemului s atrag
dup sine dereglarea celorlalte. Msura n care vor fi afectate elementele sistemului stomatognat
depinde de nivelul unde acioneaz factorul disfuncionalizant: sistemul nervos central,
sistemul nervos periferic, grupele musculare manducatoare, articulaia temporo-mandibular,
parodoniul, suprafeele de ocluzie. Intensitatea agentului patogen, durata de aciune
influeneaz de asemenea geneza unei disfuncii. Deosebit de important este i factorul teren
care, de cele mai multe ori, face ca un traumatism redus s determine dezechilibre grave, iar n
unele cazuri, ocluzii grav dezechilibrate s nu prezinte semne de afectare a celorlalte
componente ale sistemului. Instalarea unei disfuncii cu precdere asupra unor elemente ale
sistemului stomatognat depinde de asemenea i de raportul dintre respectivele elemente n ceea
ce privete capacitatea de rezisten la stress.
Apariia unui punct de contact prematur se poate solda cu abraziune dac smalul nu este
prea dur n comparaie cu capacitatea de adaptare a celorlali componeni. Dac smalul este
dur, parodoniul marginal va fi acela care va suporta n principal trauma ocluzal. Un esut
parodontal sntos adaptat la efortul mecanic, va rezista stress-ului ocluzal n detrimentul
articulaiei temporo-mandibulare i al muchilor mobilizatori ai mandibulei,
n acest mod, disfuncia poate afecta articulaia, muchii mobilizatori, esuturile dentoparodontale etc. sau numai o parte din aceste elemente.
SEMNE CLINICE ARTICULARE
Articulaia temporo-mandibular reprezint unul din elementele sistemului stomatognat
afectate cel mai frecvent n cadrul sindromului disfuncional. Acest fapt se datoreaz n
principal modificrii tiparelor de micare articular i microtraumatismelor ce apar n cazul
unor disjuncii cu punct de plecare la nivelul articulaiei temporo-mandibulare.
Simptomatologia este complex i cuprinde simptome subiective i simptome obiective.

A. Durerea articulari
Durerea articular este de intensitate variabil ncepnd cu dureri surde, vii, pn la
adevrate junghiuri uni- sau bilaterale, apare n repaus i poate fi exacerbat. n micare, de
obicei dimineaa, disprnd dup cteva micri. Poate aprea i dup prnz ca urmare a
oboselii i solicitrii articulaiei Este tulburarea articulaiei temporo-mandibulare, care
determin cel mai frecvent pacienii s solicite tratament, pentru c adesea ei nu-i dau seama
de existena cracmentului sau a altor tulburri funcionale.
Durerea pe care pacientul o acuz n articulaia temporo-mandibular poate fi: durere
local, durere referit, durere psihogen.
a) Durerea de origine local se datoreaz patologiei locale i poate fi de origine
traumatic prin traumatism acut sau cronic, infecioas, neoplazic sau degenerativ n
artritele reumatice. Durerea articular apare uni- sau bilateral i are urmtoarele zone de
iradiere (fig. 1.):
1 Regiunea articulaiei temporo-mandibulare;
2 Unghiul goniac;
3 Ureche;
4 Arcada zigomatic;
5. Zona anterioar regiunii temporo-mandibulare;
6. Zona submandibular;
7. Regiunea suboccipital.

Fig. 1. Iradierea durerii


articulare
b) Durerea referit apare n articulaia temporo-mandibular, dar este produs de
procese patologice aprate n alte sfere. Durerea referit poate proveni dintr-un spasm al
musculaturii nvecinate, n special de la maseter sau prin afeciuni ale zonelor nvecinate:
ureche, parotid, osificarea ligamentului stilohioidian, glosodinii, carcinom nazofaringian etc.
c) Durerea psihogen sau neurogen este tipul cel mai rar ntlnit, dar trebuie
considerat ca o posibilitate.
B. Cracmentele i crepitaiile
Cracmentul este un zgomot unic, puternic, n timp ce crepitaiile sunt zgomote multiple,
de intensitate mult mai mic.
Cracmentul apare uni- sau bilateral, de intensitate variabil, uneori jeneaz pacientul i
anturajul su, ducnd la adevrate psihoze. Se datoreaz, dup unele opinii, unor artrolii,
osteofii, deformri degenerative ale meniscului. Dup ali autori apar datorit hiperlaxitii
ligamentare i capsulare, oboselii muchilor care permit excursii largi, precum i
dezechilibrelor musculare, n special ale pterigoidianului extern, care nu mai acioneaz
armonios asupra colului i meniscului. S-au difereniat urmtoarele tipuri de zgomote
articulare:
a Un singur sunet la nceputul deschiderii. n acest caz, meniscul articular se mic nti
nainte, iar capul condilului se ridic peste marginea ngroat a meniscului, rmnnd n urma
acestuia. Cnd muchii se relaxeaz, permind ntoarcerea condilului, aceasta se face fr
zgomot i naintea meniscului;
b Un singur zgomot spre sfritul deschiderii i la nceputul nchiderii. Aceast variant

este ntlnit n micarea de deschidere, cnd, prin contracia exagerat a fasciculului inferior al
pterigoidianului extern, condilul depete marginea anterioar a meniscului, ceea ce produce
zgomotul. La nceputul nchiderii condilul este cel care pleac primul, trecnd marginea
meniscului i producnd zgomot;
c Un sunet la mijlocul deschiderii i altul posibil la sfritul nchideri, caz n care meniscul
se mic mai nti spre nainte, condilul depindu-1 la mijlocul deschiderii. Dac meniscul se
ntoarce o dat cu condilul mandibular, nu va aprea nici un zgomot de nchidere. Dac
meniscul rmne n translaie, va aprea un zgomot la nceputul nchiderii, cnd condilul trece
napoi pe menisc;
d Un sunet la mijlocul deschiderii, al doilea la sfritul deschiderii, al treilea posibil la
nceputul nchiderii. Apare la pacieni cu laxitate capsulo-ligamentar sau cu subluxaie.
Shore descrie patru tipuri de cracmente, dintre care trei n micarea de deschidere i unul n
micrile de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote reprezint doar o schematizare a
cracmentelor ce se pot asculta n articulaia temporo-mandibular. De remarcat c uneori
articulaii complet sntoase produc zgomot.
C.Saltul articular
Saltul articular sau micarea sacadat poate aprea uni- sau bilateral, constituind unul din
simptomele principale care determin prezentarea la medic.
D. Devierea mandibulei
Devierea mandibulei poate fi static sau dinamic. La nceput nu este observat de pacient,
devine manifest prin creterea amplitudinii deschiderii gurii. Devierea dinamic este brusc n
zig-zag, sap lent i continu, n form de S italic.
E. Subluxaia
Subluxaia se datoreaz creterii laxitii elementelor periarticulare. Poate fi uni- sau
bilateral, este de obicei reductibil prin manevre executate de ctre pacient i se petrece de
regul n acelai moment al deschiderii. Interpretrile modeme ale producerii subluxaiei
implic o neconcordan ntre contracia fasciculelor pterigoidianului extern, manifestat prin
contracia exagerat a fasciculului inferior care trece condilul peste marginea anterioar a
meniscului i vrful tubercului articular.
F. Limitarea deschiderii gurii
Limitarea deschiderii gurii se produce datorit fibrozrii i sclerozrii esuturilor
periarticulare, alteori datorit poziiilor antalgice, spasmului muscular.
G. Blocajul articular
Blocajul articular, n poziie cu gura nchis sau deschis, se produce datorit apariiei
blocrii dinamicii articulaiei prin artrolii, osteofii fracturai, menisc plicaturat, spasm
muscular, mergnd pn la trismus. Blocajul cu gura nchis este mai frecvent, apare mai ales
dimineaa sau n timpul masticaiei alimentelor dure sau lipicioase.

SEMNE CLINICE MUSCULARE


Conform teoriilor dento-musculare, fiziologice i psihofziologice, s-ar prea c muchii
sistemului stomatognat sunt incriminai, n marea majoritate a cazurilor, n producerea

disfunciilor sistemului stomatognat. Disfuncia sistemului stomatognat poate debuta ca o


tulburare parodontal sau articular, dar fiecare din aceste tulburri va avea efect asupra
muchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest efect se manifest sub dou forme: fie a unui
obstacol mecanic n dinamica mandibular, fie pe calea deformrii informaiei proprioceptive
ce modific reflexele cu punct de plecare periferic, cu implicaii n reglarea contraciei
musculare. Ca urmare a necesitii devierii dinamicii mandibulare de la traiectoriile normale
de micare, precum i datorit apariiei reflexelor nociceptive, contracia muscular se
modific att din punct de vedere al coordonrii, ct i al tonusului de repaus, al capacitii de
rezisten la efort. Se instaleaz necoordonarea contraciei musculare, oboseal, spasm
muscular, dureri nsoite de tulburri de irigare, nchizndu-se cercul vicios.
A. Durerea muscular
Poate fi singurul simptom al distraciei sistemului stomatognat i este cauzat de spasmele
i oboseala muscular. Durerea muscular se poate manifesta spontan, dar poate fi declanat
la tentativele de mobilizare a mandibulei sau la palparea masei musculare, mai ales a
inseriilor musculare. Poate lua aspectul unor mialgii cu sediul m centura scapulara, muchii
prevertebrali, muchii gtului, dar mai ales n maseter, temporal, pterigoidian extern. Este de
intensitate variabil, uneori permanent, oblignd bolnavul s stea cu dinii strni, dndu-i o
atitudine de facies crispat.
n explicaia durerii musculare, un rol deosebit l are mecanismul triggerului miofacial.
Termenul introdus de Travell i Rinzler n patologia muscular a sistemului stomatognat a fost
folosit de Edelken i Waferth nc din 1936 pentru musculatura spatelui.
Durerea miofacial este termenul aplicat acelor sindroame dureroase care au originea n
structurile miofaciale. Zona triggerului miofacial este o zon mic, circumscris, care prezint, o
hiperalgezie, de unde pleac impulsuri ce bombardeaz creierul. Zona de referin este zona n
care sunt induse durerea, spasmul muscular i alte manifestri provocate printr-o iritaie a zonei
trigger, Travell i Rinzler au determinat zonele de referin i zonele trigger mai frecvente pentru
muchii miofaciali.
Durerile la distan pot aprea n regiunile cervicale, n centura scapular etc. Dup
Frohlich, ele se proiecteaz n arcada, zigomatic, gonion, ram ascendent, regiunea frontal,
occipital, dentar. Bolnavul insist n special asupra algiilor brahiale, cervicale, auriculare,
oftalmice, de unde i posibilitatea devierii diagnosticului. Nu rareori durerile brahiale sunt
interpretate i tratate ca spondilite cervicale. Algiile faciale pot mbrca un caracter de nevralgii,
uneori pot fi precis definite i localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii, prnd mai mult
dureri vasculare dect nervoase. Ele pot iradia n regiunea parotidian, n maxilar, prnd a fi
cauzate de o sinuzit, dar se pot proiecta i n limb, lund aspectul unei glosodinii.
B. Hipertonia muscular
Se nregistreaz sub forma creterii consistenei masei musculare la palpare. Conduce la
micorarea dimensiunii verticale de postur a etajului inferior, prin modificarea poziiei
mandibulei. n aceste condiii spaiul interocluzal liber este micorat corespunztor nivelului
hipertoniei. Reflexul miotatic mandibular este exagerat.
C. Spasmul muscular
Spasmul muscular apare nsoit totdeauna de dureri puternice n masa muscular interesat
i de impotena funcional. La palpare muchiul este mpstat, cu o consisten variabil pn la
aspectul de consisten lemnoas. Arcadele sunt apropiate, dinii sunt n contact. Se ntlnete de
obicei sub forma trismusului maseterin, dar se poate ntlni i la nivelul altor grupe musculare,
uni- sau bilateral, determinnd deplasri paramediene ale mandibulei.
D. Hipertrofia, muscular

Hipertrofia muscular se datoreaz n general unei funcii musculare exagerate. Este


evident, mai ales la nivelul materului i temporalilor, determinnd proeminenta regiunilor
respective. Hipertrofia maseterin se poate nsoi de eversarea gonionului i accentuarea
aspectului coluros al feei. Atunci cnd este unilateral este nsoit de asimetria facial.
E. Oboseala muscular
Fatigabilitatea fibrei musculare este cunoscut din fiziologia general. La nivelul sistemului
stomatognat, contracia muscular se produce sub dou forme: contracia izotonic i contracia
izometric. Contracia muscular alterneaz cu perioade de repaus, necesare irigrii i refacerii
capacitii de contracie a fibrei musculare. Oboseala muchilor sistemului stomatognat, n cadrul
sindromului disfuncional, se poate datora fie scurtrii pauzelor necesare refacerii, fie modificrii
tiparelor, necoordonrii contraciei musculare, lipsei de antrenament ia suprasolicitri mecanice.
F. Limitarea excursiilor mandibulare
Limitarea excursiilor mandibulare se datoreaz hipertoniei musculare, spasmului, oboselii
i durerii musculare, care silesc uneori bolnavul s evite micarea.
G. Modificarea traiectoriilor de dinamic mandibular
Dinamica mandibular se afl sub influena determinanilor morfologici reprezentai
posterior de ctre articulaiile temporo-mandibulare, iar anterior de ctre ocluzie. Muchii
mobilizatori ai mandibulei, care reprezint determinantul funcional al micrii mandibulare,
prezint o activitate subordonat celorlalte determinante (morfologice). Se spune despre
determinanii morfologici c ei programeaz activitatea determinantului funcional. Dar aa
cum am vzut n cadrul capitolului de fiziologie muscular, factorii care coordoneaz activitatea
neuromuscular la nivelul stomatognat sunt mult mai compleci, implicnd un control nervos
riguros pentru fiecare etap a contraciei.
Se pot nregistra clinic drept devieri ale mentonului, interfernd cu tulburri ale dinamicii
articulare. Este dificil a diferenia clinic n ce msur tulburrile de dinamic mandibular se
datoreaz sistemului neuromuscular sau articulaiei temporo-mandibulare.