DECLARAIE

Subsemnatul Dumitru Dennis Andrei, in calitate de reprezentant legal al

DDA Lifestyle & Co. SRL-D , Intreprindere Beneficiara in cadrul proiectului Instruire
si Dezvoltare Economica prin Afaceri Lucrative ce face obiectul contractului de
finanare Nr. 21 din data de 03/08/2015, declar pe proprie rspundere, sub
sanciunea prevederilor Articolului 326 din Noul Cod Penal /01.02.2014, si ale
sectiunii 41 - Infraciuni mpotriva intereselor financiare ale Comunitilor
Europene din Legea 78/2000, cu modificrile si completarile ulterioare,
urmtoarele:
Axa prioritara/DMI:
Codul proiectului
Titlul proiectului:
Denumire achizitie:
Nr. si data contractului de
achizitie: Contractor/CUI:
Denumire
Valoarea contractului (RON
fara TVA)

DMI 3.1 Promovarea culturii antreprenoriale

ID 150746
Instruire si Dezvoltare Economica prin Afaceri
Furnizare echipament floorball necesar pentru
activitatile economice ale SC DDA Lifestyle &
Co.
SRL-D
Nr. 20153111
din data de 2.11.2015
Sticks and Stuff RABONL2U
5.805

Nr.
crt.

Obiectul verificarii: Furnizare echipament

floorball necesar pentru activitatile
economice ale SC DDA Lifestyle & Co. SRLD

A.

Reprezentantul legal al beneficiarului:

1
2
3
4

- este actionar al
contractorului/subcontractorului
- este administrator al
-contractorului/subcontractorului
este cenzor al contractorului/subcontractorului
- are legatura evidenta (nume) cu
reprezentantul legal al
Membrii consiliului de administratie (daca este
cazul):

B.

1
2
3

DA

NU

Nu
Coment
se
arii
aplic
Dumitru Dennis
A.
X
X
X
X

Dumitru Dennis
A.
Andreea
Glevesanu
- sunt actionari ai
X
contractorului/subcontractorului
- sunt administratori ai
X
-contractorului/subcontractorului
sunt cenzori ai contractorului/subcontractorului
X

Nr.
crt.
4
C.
1
2
4
D.
1
2
3
4
E.
1
2
3
4
F.
G.

Obiectul verificarii: Furnizare echipament

floorball necesar pentru activitatile
economice
SC DDA
Lifestyle
& Co. SRLX
- au legaturaale
evidenta
(nume)
cu
D
reprezentantul legal al
Imputernicitul reprezentantului legal:
Nu e cazul
- este actionar al
X
-contractorului/subcontractorului
este administrator al
X
contractorului/subcontractorului
- este cenzor al contractorului/subcontractorului
X
X
- are legatura evidenta (nume) cu
reprezentantul legal al
Managerul de proiect:
N/A
- este actionar al
X
-contractorului/subcontractorului
este administrator al
X
-contractorului/subcontractorului
este cenzor al contractorului/subcontractorului
X
X
- are legatura evidenta (nume) cu
reprezentantul legal al
N/A
Persoanele fizice sau juridice care participa
direct in procesul de verificare/evaluare a
-ofertelor
sunt actionari ai
X
contractorului/subcontractorului
- sunt administratori ai
X
-contractorului/subcontractorului
sunt cenzori ai contractorului/subcontractorului
X
X
- au legatura evidenta (nume) cu
reprezentantul legal al
X
Achizitorul este actionar/detine
actiuni al
X
Exista la nivelul AM cunostinta de semnale
aparute in presa cu privire la situatii de
conflict de interese intre raporturile juridice
dintre beneficiar si ofertantul castigator al
procedurii de achizitie publica ce face obiectul
verificarii.

Data:
16.11.2015
Intocmit,
Dumitru Dennis Andrei
DDA Lifestyle & Co.