Comunicarea n relaia medic-pacient

Tudor-tefan ROTARU, Cristina GAVRILOVICI, Doru BOTEZAT, Adrian Vasile

HORODNIC, Liviu OPREA

Cuprins
1.

Introducere ........................................................................................................................................... 1

2.

Bazele comunicrii ................................................................................................................................ 2

3.

Punerea ntrebrilor i ascultarea activ .............................................................................................. 4

4.

Comunicarea n ngrijirea centrat pe pacient ..................................................................................... 7

5.

Interviul motivaional n sntate ....................................................................................................... 10

1. Introducere
A te comporta moral n relaia cu pacientul tu este, practic, o utopie, dac nu ai
aptitudinile necesare de comunicare. De pild, ct de informat este un consimmnt informat,
dac informaiile pe baza cruia pacientul trebuie s ia o decizie nu sunt transmise n mod
eficient i corect? Ct de autonom este pacientul care nu are capacitatea de a nelege cuvintele
sofisticate ale unui medic grbit care ncearc s-i explice opiunile de tratament? Ct de mult
ru putem face printr-un cuvnt spus la momentul nepotrivit, unui pacient speriat aflat n pragul
aflrii unui diagnostic grav? Toate aceste aspecte susin ideea c medicul nu doar trebuie s tie
s fac alegeri morale, ci i s le poat pune n practic. Prin urmare, aptitudinea de a comunica
nu este o opiune pentru medic, ci face parte din datoria profesiei sale. De ea depinde eficiena
actului terapeutic, compliana pacientului la tratament i nu n ultimul rnd respectul fa de
persoana aflat n ngrijire. Nu poi fi moral comunicnd prost. De asemenea, nu poi avea succes
ca medic, nici mcar n chirurgie, dac i lipsesc abilitile de comunicare. Cei mai de succes
medici nu sunt doar buni cunosctori ai corpului i medicamentelor, ci i fini asculttori,
observatori i comunicatori.

2. Bazele comunicrii
Literatura abund n definiii ale comunicrii. n sens larg, se poate spune despre oricare
dou sisteme c sunt ntr-o relaie de comunicare, fr ca ele s reprezinte, n mod necesar, fiine
vii. De pild, tim c monitorul ecografului comunic cu traductorul (sonda), i c priceperea cu
care plimbm dispozitivul pe suprafaa abdomenului se traduce n imagini interpretabile pe
monitor. Cu toate acestea, n sensul restrns al organismelor posesoare de inteligen,
comunicarea este o form fundamental de interaciune n care are loc un schimb de mesaje, se
semnificaii. Dac intru n spital i strmb din nas, probabil colega mea de grup va nelege c
sunt neplcut surprins de mirosul spitalicesc. Dei ntr-o manier neintenionat, am transmis o
semnificaie, iar ea ajuns la cel puin un receptor.
n comunicare se vorbete cel mai adesea, i nu fr noim, de elementele componente ale
comunicrii. Aa cum putei observa i n Figura 1, ntotdeauna avem de-a face cu un emitor
(cel care transmite mesajul), un receptor (cel care primete mesajul), un canal de comunicare (de
pild prin mimic, prin gestic sau prin cuvinte) ct i mesajul nsui.

Figura 1: Elementele componente ale comunicrii

Studentului de la medicin i-ar putea prea searbd aceast modelare teoretic a procesului
de comunicare, ns nelegerea lui este vital. De pild, dac nu am un repertoriu comun de
2

nelesuri cu pacientul meu, nu voi reui s transmit un mesaj. Dac medicul i pomenete unei
btrne despre operaie, este cu putin ca fiecare s neleag ceva diferit: btrna s-i
imagineze o tietur mare pe abdomen n urma creia se prea poate s nu scape cu via, iar
medicul s aib n minte o elegant intervenie laparoscopic cu risc sczut, fr cicatrici i
semne notabile. Abia atunci cnd medicul se asigur c amndoi atribuie nelesuri similare
cuvntului operaie prin explicaii suplimentare i solicitare de feedback, putem fi ncredinai c
semnificaia mesajului a ajuns n mod rezonabil de la emitor la receptor.
Nu poi s nu comunici spune una din marele axiome ale tiinelor sociale. Chiar dac asiti
impasibil la plngerile pline de anxietate ale unui pacient, tot eti n situaia n care comunici fie
nepsarea, fie refuzul de a fi manipulat. Este important s nelegem, aadar, c totul este
comunicare. Dac pe ua cabinetului medical scrie Ion Popescu, medic primar medicin de
familie, doctor n tiine medicale, am putea considera c ea nu transmite nimic mai mult dect
numele celui care lucreaz acolo. ns, la un nivel intuitiv, cu toii sesizm c nu este aa. Plcua
transmite autoritate medical, autoritate tiinific, ncredere, o oarecare supremaie asupra
spaiului etc.
Dar att emitorul, ct i receptorul, pot fi grupuri de oameni sau instituii ntregi. Dac
Ministerul Sntii anun o binemeritat cretere de salarii pentru medicii rezideni, practic un
grup organizat de oameni (Ministerul) transmite pe o cale (de regul prin mass-media) un mesaj
unui alt grup organizat de oameni (sistemul tuturor rezidenilor din ar). Acest lucru este util de
neles atunci cnd facem referire la mesajele de sntate public, de exemplu. Comportamentul
non-verbal agitat i tensionat al unui specialist n epidemiologie poate transmite panic n rndul
populaiei cu privire la rspndirea unui microb periculos. De cele mai multe ori, alte elemente
dect cuvintele sunt cele care transmit cea mai mare parte din mesaj [1]. Dac familii ntregi sunt
iertate informal de la regula vaccinrii obligatorii, se transmite involuntar mesajul c
vaccinarea nu este, de fapt, chiar att de important. Prin urmare, toate comportamentele noastre,
chiar i lipsa de aciune, comunic ceva.
Putem comunica verbal prin cuvinte rostite sau scrise, non-verbal prin gesturi i mimic,
paraverbal prin intonaie i volum. De asemenea putem comunica imagistic, folosindu-ne de
imagini, fie ele i afie pe peretele slii de consultaie sau n clipuri ocante din campaniile
televizate anti-fumat. Comunicm i atunci cnd ne comportm. De pild, o meticuloas list de
prezen la nceputul seminarului comunic studenilor mesajul c regulile sunt importante i
3

trebuie respectate, ct i faptul c disciplina ce urmeaz a fi studiat este nsemnat n ochii

dasclului. Dac suntem rugai de un coleg s-i mprumutm o carte important pentru examen,
dar uitm s aducem cartea a doua zi la facultate, colegul s-ar putea s neleag faptul c am
fcut acest lucru din nepsare, lips de respect ori rea-voin competitiv. Ori, pur i simplu, ar
putea avea ncredere n noi c am uitat la modul cel mai sincer de promisiunea fcut n ziua
anterioar.
n fine, dac semnificaia transmis de emitor ajunge complet schimbat la receptor,
nseamn c mesajul a suferit distorsiuni, din multiple cauze. Fie cele dou persoane nu atribuie
acelai sens semnului folosit (cuvntului, imaginii sau gestului). Se poate ca factori externi s fi
perturbat comunicarea (zgomotul sau slaba vizibilitate). Nu rareori se poate s fi transmis un
mesaj de care nici mcar noi nine s nu fim contieni.
n concluzie, este important s nelegem aceste componente ale comunicrii. Departe de a fi
simpl teorie, cunoaterea procesului de comunicare ne poate ajuta s fim mai eficieni n ceea ce
vrem s transmitem pacienilor sau colegilor notri. Doar asumndu-ne procesul de comunicare,
putem exercita asupra celor fa de care avem o datorie moral acele influene care s le pstreze
autonomia, beneficiul i chiar ncadrarea n ceea ce este just.

3. Punerea ntrebrilor i ascultarea activ

Ascultarea activ reprezint o strategie de comunicare prin care ne asigurm c nelegem
cu adevrat ceea ce pacientul ne comunic. Este o dovad c asculi i c i pas cu adevrat de
ceea ce i se vorbete. Mai mult, ascultarea activ este vindectoare n sine, deoarece nsui
sentimentul de a fi ascultat i neles securizeaz pacientul, i d acestuia un nivel de confort i
expectane pozitive privind tratamentul.
Din punct de vedere non-verbal, postura deschis (prin opoziie cu minile sau picioarele
ncruciate) este considerat a fi ncurajatoare pentru comunicare i mprtirea tririlor. De
asemenea, vom susine privirea pacientului fr a fi insisteni. Psihologii recomand ca poziia
capului s fie uor nclinat, deoarece aceast postur ncurajeaz mai mult dect privirea
dreapt, frontal, considerat de muli confruntativ. Uoare micri aprobatoare din cap, i
chiar presrarea unor rzlee intervenii de tipul mhm..sau neleg... cresc legtura dintre cei doi
comunicatori.
4

De asemenea, este limpede c ntrebrile deschise favorizeaz o bun comunicare n mai

mare msur dect ntrebrile nchise. ntrebrile deschise reprezint acele ntrebri la care
pacientul este invitat s rspund cu ceva mai mult dect da, nu, un nume ori un numr. Un
exemplu de ntrebare nchis este: V simii bine? sau V doare spatele? la care pacientul,
cel mai probabil, va rspunde doar cu da sau cu nu. n schimb, dac optai pentru o ntrebare
deschis de tipul Cum v simii? pacientul este invitat s elaboreze. El va oferi o mai mare
bogie de informaii, va avea libertatea de a se exprima i va putea chiar s ofere indicii
folositoare. Nu de puine ori, pacienii, mai ales dac au un nivel socio-intelectual sczut, se simt
intimidai s elaboreze peste ntrebrile nchise ale medicului. Astfel, putei rata informaii
importante din punct de vedere medical i nu numai.
O bun strategie pentru a adresa ct mai multe ntrebri deschise este s ncepi prin Ce...? i
Cum...? Cteva exemple ar fi: Cum v-ai simit n aceast sptmn? Ce ai pit mai exact?
Cum ai ncercat s scpai de aceste simptome? Ce efect au avut medicamentele? etc. Dei
exist i ntrebri nchise care ncep cu aceste dou cuvinte, n marea majoritate a timpului, a
ncepe cu Ce? sau Cum? v asigur un palmares de ntrebri deschise.
Desigur, nu ntotdeauna avem nevoie de ntrebri deschise, iar ntrebrile nchise sunt i ele
necesare n procesul de comunicare. Este, totui, recomandat s ncepem discuia cu o ntrebare
deschis simpl, iar ntrebrile nchise s fie plasate de-a lungul ntregii convorbiri. Astfel,
evitm ca discuia s ia aparena unui interogatoriu. Desigur, studentul la medicin s-ar putea
simi mirat, gndindu-se la constrngerile de timp pe care le impun vizitele spitaliceti sau timpul
alocat unei consultaii. Cu toate acestea, nu este dificil, n puinul timp disponibil, s oferii
pacientului impresia c este ascultat, concomitent cu o bun strategie de a obine informaii utile
i bogate. n Tabelul 1 putei urmri o secven comunicaional care v ajut s distingei ntre
cele dou strategii.
Multe ntrebri nchise

Multe ntrebri deschise

Medic: Ce mai facei? V simii bine?

Medic: Cum v mai simii?

Pacient: Nu

Pacient: M-a durut spatele ngrozitor, s tii... Abia c am putut

Medic: V doare spatele?

dormi....

Pacient: Da

Medic: neleg... i ce ai ncercat s facei ca s scpai de durere?

Medic: Ai ncercat s luai un analgezic?

Pacient: Am tot stat ntins, dar nici dac stau dou ore nu-mi trece.

Pacient: Da

Am luat Ibuprofen, Aulin, i tot felul de medicamente... nu pare s

Multe ntrebri nchise

Multe ntrebri deschise

Medic: ...i v-a trecut?

cedeze deloc...i masaj a ncercat nevast-mea s-mi fac, dar nu

Pacient: Nu

m las...

Medic: i cnd v doare cel mai tare?

Medic: Dar cum evolueaz durerea pe parcursul zilei?

Pacient: Seara, cnd vin de la munc

Pacient: Parc dimineaa e mai bine... La serviciu m iau cu treaba

Medic: Simii ca i cum v-ar tia la bru?

i uit... Dar seara cnd ajung acas... e jale!

Pacient: Nu chiar

Medic: i ce simii mai exact?

Pacient: Simt ca o strnsoare dureroas, exact aici, n mijlocul
alelor...
Tabelul 1: Exemplu comparativ de strategie prin ntrebri nchise sau deschise

Ascultarea activ nu se reduce doar la utilizarea judicioas a ntrebrilor deschise. De multe

ori, este util s folosim reflectarea mesajului i reflectarea emoiilor, pentru a demonstra celuilalt
c l-am ascultat cu adevrat. Prin reflectarea-ecou, putem, din cnd n cnd, s relum ultimele
cuvinte ale pacientului. n schmb, reflectarea-rezumat este net superioar, deoarece ea presupune
o rezumare a spuselor pacientului cu propriile cuvinte. Prin aceast modalitate, artm fr
putin de tgad faptul c am ascultat i neles ceea ce ni s-a spus. Mai mult dect att,
verificm dac am neles bine ceea ce ni s-a povestit printr-o bucl de feedback. n fine, un
element de miestrie n comunicare l reprezint utilizarea reflectrii emoiilor. Prin acest din
urm demers, medicul pune n cuvinte emoia pacientului. Acesta din urm este ajutat s devin
contient de ce simte, observ c este neles n manier empatic i beneficiaz terapeutic de
interaciunea cu medicul. n tabelul ..... putei observa cte un exemplu din aceste strategii.
Exemplu de secven de comunicare

Strategie

Pacientul: i dup ce-am mncat, m-a luat un junghi cumplit aici n partea dreapt, i m-am
Reflectare ecou

speriat de moarte...
Medic: ....v-ai speriat de moarte.
Pacient: N-am putut s cred c o s mi se ntmple mie aa ceva, dup toat grija pe care

Reflectare rezumat

am avut-o cu ce i cnd mnnc!

Medic: Criza de ulcer v-a luat prin surprindere...
Pacient: Nu tiu ce s m mai fac, am fost pe la toi doctorii i parc nimeni nu mai d de

Reflectarea emoiei

capt la durerea asta a mea de cap. mi vine nu tiu ce s fac...

Medic: V simii dezndjduit c nu se gsete o soluie...
Tabelul 2: Exemple de reflectare a mesajului

4. Comunicarea n ngrijirea centrat pe pacient

Ce nseamn o ngrijire medical de succes? Cu toii ne vom gndi, bineneles, la o bun
comunicare. Orice relaie are anse s nceap mai bine dac ne prezentm pacientului, nainte de
a ncepe s-i ascultm ngrijorrile i preocuprile. Vom folosi ascultarea activ, aa cum a fost
ea descris mai sus, i dup aceea ne aeptm s fim capabili s explicm proceduri, tratamente
i ci de prmovare a sntii. Cu toate acestea, ne putem atepta la diverse situaii n care apar
dificulti. De exemplu, putem avea parte de pacieni care sunt mult prea vorbrei. Este necesar
o gestionare abil a situaiei, deoarece ntreruperea abrupt poate strica relaia, i poate lsa
impresia de lips de empatie. Nu ezitai s ntrerupei politicos, printr-o formulare de tipul: M
iertai c v ntrerup, sunt atent s folosim la maxim timpul limitat pe care l avem... S ne
ntoarcem puin la simptomele despre care mi spuneai...
Evident, la antipod, sunt pacienii taciturni, cei care, fie din timiditate, fie dintr-o structur
mai introvertit, vorbesc cu greutate. Sunt utile ntrebrile deschise simple, care s ajute n
stabilirea diagnosticului i crearea unei relaii solide ntre medic i pacient. Putei ntreba, de
pild: Ce problem de sntate v supr cel mai tare?. Chiar i cei mai rezervai pacieni se
vor deschide dac medicul arat un minim de empatie i deschidere.
Graniele personale ale medicului pot suferi diverse nclcri i provocri. Unii pacieni pot
deveni prea familiari sau chiar s creeze o relaie de dependen fa de medic. Este util atunci ca
medicul s-i reafirme graniele personale. Biroul n spatele cruia v aezai ntr-o astfel de
situaie poate reprezenta un obstacol simbolic n calea unei apropieri prea intruzive din partea
pacientului. Regulile stricte privitor la orele de consultaie, durata consultaiilor, intervalele orare
n care pacientul v poate contacta telefonic i pe ce numr reprezint tot attea elemente care
ajut unei bune trasri a granielor personale. Nu n ultimul rnd, medicul are datoria moral si ajute pacientul s fie ct de autonom poate el, oferindu-i printr-un demers educativ,
informaiile necesare i chiar susinerea moral pentru a lua singur decizii.
Frecvent, pacienii pot veni la medic cu un set fix de preri privitoare la sntatea lor. De
pild, ei pot refuza un antibiotic necesar, din credina c antibioticele fac ru i c eliminarea
unui microb periculos poate fi realizat printr-un tratament naturist. Problemele sunt cu att mai
stringente n pediatrie, unde printele tinde s se informeze din diverse surse i s conteste uneori
opiunea terapeutic a medicului. Desigur, nu ntotdeauna va exista o nepotrivire ntre credinele
7

pacientului privind starea sa de sntate, dar pot exista situaii unde prerea pacientului
contravine flagrant cu rezultatele examinrii clinice sau cunotinelor medicale (un exemplu din
medicina dentar este cerina ca plombele de amalgam s fie nlocuite cu altceva, din teama de
otrvire cu mercur).
Nu n ultimul rnd, avem frecvent de-a face cu pacieni care sunt anxioi sau care izbucnesc
n plns. Capacitatea de a liniti pe cineva este esenial pentru medic. Un pacient anxios va
resimi durerea mai puternic, n timp ce un pacient depresiv poate face dovada unor dureri
psihogene, fr cauz medical identificabil. Mai mult, n toate aceste situaii putem s ne
regsim n faa unor pacieni care, pur i simplu, refuz tratamentul din fric sau incertitudine.
Aptitudinile de comunicare n astfel de situaii sunt, aadar, eseniale. Rbdarea, calmul,
explicaiile bine formulate i pe nelesul pacientului reprezint tot attea forme de respectare a
principiului beneficiului.
Ce nseamn un pacient dificil? n fond, la o analiz mai atent, am putea constata c nu
pacientul este dificil, nici medicul, ci interaciunea dintre ei devine dificil. De pild, putem
interaciona cu pacieni care, dintr-un motiv sau altul, nu respect ceea ce medicul a prescris n
termeni de comportamente sau tratamente. Ali pacieni sunt permanent nemulumii, plngnduse de durata mare de ateptare, durata mare a tratamentului sau alte aspecte care nu se afl
ntotdeauna n controlul medicului. n alte situaii, pacienii nu sunt consisteni n anamnez,
spun lucruri care se contrazic ori omit anumite elemente n discuia cu rezidentul, dar nu i n
discuia cu specialistul.
n fine, cele mai multe din specialitile medicale se confrunt, mai devreme sau mai trziu,
cu anunarea vetilor proaste. De la vestea c un dinte nu mai poate fi salvat i trebuie extras,
pn la prognosticul sumbru consecutiv rezultatului unei biopsii, cei mai muli dintre medici se
regsesc n situaia de a da veti neplcute, sau chiar de a comunica un prognostic ru. Am fi
lipsii de empatie i complet neprofesioniti s credem c putem trece peste un asemenea
moment printr-un simplu anun rece i la obiect. Lipsa de abilitate n astfel de situaii se poate
dovedi nociv, chiar i n ideea c unii pacieni pot face gesturi sinucigae dup ce afl, brutal, o
astfel de veste. De exemplu, un model n ase pai privind vetile proaste n oncologie propune
Mai multe etape [2]. n etapa de pregtire a convorbirii (Setting up the interview) se asigur
aranjarea unui spaiu intim, implicarea a una maxim dou persoane semnificative pentru pacient,
poziia aezat i managementul eventualelor ntreruperi. n a doua etap de evaluare a
8

percepiei pacientului (assesing the patients Perception) se exploreaz felul n care pacientul i
reprezint situaia medical de la momentul respectiv, prin ntrebri deschise de tipul Ce tii,
deocamdat, despre starea dumneavoastr?. n etapa de obinere a invitaiei pacientului
(obtaining patients Invitation), clinicianul ncearc s dirijeze discuia astfel nct s afle ce este
dispus pacientul s aud. De pild, la momentul lansrii testelor medicale, pacientul poate fi
ntrebat Cum dorii s v anun despre rezultatele testelor dvs.?. n etapa de informare efectiv
(giving Knowledge and information to the patient), medicul poate anuna c urmeaz s dea o
veste proast, cu scopul de a atenua ocul: Din pcate, am veti proaste pentru dvs.... n aceast
etap, este util folosirea cuvintelor simple cum ar fi rspndire n loc de metastaze sau
bucat din esut n loc de biopsie. Este, de asemenea, de evitat formularea Nu mai putem
face nimic pentru dumneavoastr, chiar n cazuri foarte severe. Pacienii pot avea ateptri
pentru bune ngrijiri paleative. n al cincilea pas al acestui model, clinicianul adreseaz emoiile
pacientului (address the patients Emotions with empatic responses). El observ emoiile
pacientului, permite pacientului s le exprime i chiar pune n cuvinte aceste emoii prin
exprimri de tipul tiu c nu asta ai fi vrut s auzii. Mi-a fi dorit s am veti mai bune. n
ultima etap, cea de stabilire a strategiei (Strategy and Summary), medicul poate discuta planul
concret pentru perioada urmtoare, incluznd opiunile de tratament. Aceste elemente concrete
pot scdea anxietatea i incertitudinea pacientului. Un sumar ar acestui model poate fi consultat
n Tabelul 3.

Setting up the interview

assesing the patients Perception

obtaining patients Invitation

giving Knowledge and information to the patient

address the patients Emotions with empatic responses

Strategy and Summary

Tabelul 3: Modelul SPIKES pentru vetile proaste n oncologie (Baile et. al, 2000)

Observm c o abilitate important n furnizarea de ngrijiri de calitate o reprezint cldura

uman, care implic o empatie controlat fa de suferina pacientului i ascultarea activ a
acestuia. O alta este capacitatea de a informa pacientul ntr-o manier adecvat. Nu de puine ori,
9

medicii presupun c pacienii tiu mai mult dect tiu de fapt, ceea ce-i face pe cei dinti s se
exprime ntr-o manier inadecvat, prea specializat sau laconic. De asemenea, rareori
clinicienii adreseaz cu adevrat emoiile pacientului, dei importana acestora este vital n
procesul de vindecare.

5. Interviul motivaional n sntate

Interviul Motivaional (Motivational Interviewing, eng.) a fost promovat din 1983 ca metod
de intervenie n adicii dar a ajuns s fie generalizat ca atitudine, ca stil de comunicare, ca
modalitate relaional.

American Board of Internal Medicine (ABIM) face distincia ntre

diagnosticare, comunicare, relaia medic-pacient i calitatea ngrijirii pacientului: Aceast

distincie ntre poziionarea comunicrii ca fiind o abilitate clinic i relaia medic-pacient, ca un
aspect la profesionalismului, relev complexitatea practicii medicale: comunicarea, ca aspect
acional interactive, iar relaia medic-pacient ca proces, atitudine i rezultat, totodat. Dac
aspectele comunicaional-interacionale sunt mai degrab influenate direct de caracteristicile
individuale ale actorilor medic i pacient, relaia medic-pacient este un construct mai fluid, care
este imersat n variabile exogene culturale, normative [3].
Dat fiind importana calitii relaiei ntre profesionist i persoana care solicit sprijinul
(medical, psihologic, etc.) s-au dezvoltat practici variate care pot intensifica i rafina capacitatea
de a dezvolta i susine schimbarea terapeutic. Una din aceste modaliti de relaionare care
pune accent pe creterea angajamentului persoanelor n propria terapie, n special n situaiile
deliberative, dilematice, ambivalente, este interviul motivational [4].
Interviul motivaional (IM) a aprut iniial ca aplicaie din domeniul dependenelor de alcool
i droguri. Metoda a avut un succes global fiind un demers intens evaluat i validat empiric.
Prinii fondatori ai interviului motivaional (motivational interviewing, MI, n limba englez)
sunt americanul William R. Miller (profesor de psihologie i psihiatrie) i britanicul Stephen
Rollnick (profesor de medicin, generalist).
Interviul motivaional are n vedere o teorie motivaional a schimbrii, o explicaie bazat
pe urmtoarele presupoziii [5]: Schimbarea se petrece natural. Ce se petrece dup interveniile
formale terapeutice urmrete schimbarea natural. Schimbarea este, de asemenea, dependent
puternic de interaciunile interpersonale. Schimbarea comportamental tinde s se produc n
10

primele ntlniri terapeutice i nu are legtur direct cu doza sau intensitatea interveniei.
Clinicianul implicat este parte din efectul tratamentului n ce privete renunarea la terapie,
perseverarea n continuarea terapiei, aderena la tratament i rezultatul terapiei. Un stil empatic
de tratament tinde s se asocieze cu facilitarea schimbrii, absena acestui stil pare s mpiedice
schimbarea. Persoanele care au credina c au posibilitatea schimbrii o fac, cel mai adesea,
axiom valabil att pentru pacient, ct i pentru clinician. Persoanele crora li se indic lipsa
schimbrii tind s nu se schimbe. n fine, afirmaiile despre schimbare influeneaz. Enunurile
care reflect motivaia i angajamentul pentru schimbare prezic comportamente orientate spre
schimbare. Afirmaiile care susin rezistena la schimbare mpiedic schimbarea. Aceste tipuri
de afirmaii sunt profund influenabile de stilul comunicaional adoptat.
Fundamentele schimbrii n abordarea IM sunt sintetizate n afirmaia: gata, doritor,
capabil (ready, willing and able).

Dorina depinde de gradul discrepanei ntre statutul

prezent i obiectivele dezirabile. Persoanele sunt cu att mai doritoare (pentru schimbare) cu
ct dau mai mare importan schimbrii. Cu ct importana este perceput ca fiind mai mare, cu
att discrepana dintre situaia actual i obiectivul dezirabil este mai mare. De aici apare ideea
unei intervenii ctre creterea discrepanei (dintre statutul actual i obiectivul dezirabil).
Capacitatea este legat de ncrederea n posibilitatea schimbrii i a efectelor acesteia. Dei unii
ajung s-i imagineze obiective i s i doreasc atingerea lor, concomitent au o imagine legat
de incapacitatea lor de a se angaja n schimbare sau legat de imposibilitatea atingerii rezultatelor
promise de schimbare. Aceasta atitudine pesimist (n raport cu posibilitatea schimbrii) poate fi
sintetizat de expresia a vrea s fi putut. n fine, a fi gata presupune posibilitatea
prioritizrii nalte a aciunilor orientate n direcia schimbrii. Cineva poate fi doritor s se
orienteze ctre schimbare, s se simt capabil s o iniieze i s o susin, ns sa nu considere ca
fiind cu adevrat important pentru el sau ea, in acel context al vieii. Astfel, nivelul de pregtire
pentru schimbare poate fi att de sczut, nct persoana n cauz poate descrie orientarea ctre
schimbare prin afirmaia poate de mine, nu chiar de azi![4].
Ambivalena, poziionarea concomitent a dou atitudini fa de schimbare, de susinere i
de respingere a schimbrii, devine epicentrul asistenei tip interviu motivaional. De asemenea,
ambivalena (apropierea i respingerea) este vzut de practicienii IM drept o trire uman
obinuit, natural. Aadar, din perspectiva IM accentul cade pe rezolvarea acestei blocri sau
situri nedorite n starea prelungit de ambivalen [4].
11

n cartea lucrarea lor, Miller i Rollnick utilizeaz metafora vizual a unui cntar cu dou
brae: pe unul din talere se pot vizualiza costurile situaiei prezente i beneficiile schimbrii, n
vreme ce pe cellalt taler se pot vedea costurile schimbrii i beneficiile situaiei prezente [5].
IM are aadar n centru perspectiva motivaiei n termenii unui proces interpersonal.
Misiunea practicianului ghidat de principiile IM se pune n practic printr-o strategie care
presupune [4]:
1. Dezvoltarea discrepanelor (ntre argumentele i semnificaia situaiei prezente i cele
ndreptate n direcia schimbrii); acest lucru se realizeaz prin utilizarea, stimularea sau
amplificarea ambivalenei fa de schimbare.
2. Discursul schimbrii (stimularea exprimrii de ctre persoan a argumentelor pentru
schimbare: dezavantajele situaiei prezente, avantajele schimbrii, optimismul fa de
rezultatul schimbrii i, n cele din urm, intenia schimbrii)
Tehnicile utilizate n consilierea IM sunt generice, utilizate n multe profesii de ajutor:
ntrebri deschise (preferate celor nchise), afirmaii, ascultarea atent, sumarizri i parafrazri
ale celor spuse de persoana asistat. Strategii specifice de consiliere motivaional s-au dezvoltat
n timp n practica de asisten n situaiile de dependen de alcool dar nu numai: trecerea n
revist a unei zi obinuite (de munc), povestiri ale unor istorii personale, scoaterea n eviden a
aspectelor meritorii i a celor mai puin meritorii, discutarea etapelor schimbrii, explorarea
valorilor, progresia (vizualizarea consecinelor n viitor, analiza echilibrului decizional,
planificarea schimbrii, monitorizarea eficienei utilizrii strategiilor IM [4].
Studii aplicative ale IM asociate ngrijirilor de sntate acumuleaz noi dovezi cu privire la
eficacitatea acestui stil de comunicare. n arealul persoanelor suferind de boli cronice IM a fost
utilizat intind variate domenii: aderena, schimbarea regimului tratamentului, nutriie, activitatea
fizic, responsabilitatea cu privire la condiia de sntate [4]. Alte arii aplicative ale IM
menionate n literatur sunt reducerea comportamentelor maladaptive (consumul problematic de
alcool, dependena de jocuri de noroc, comportamentele cu risc pentru HIV) i promovarea
schimbrilor de comportament pentru sntate (exerciii fizice, diet, aderena la medicaie)[6]
n concluzie, fr a avea pretenia de exhaustivitate, IM are la nivel global toate ansele s fie
promovat ca atitudine, strategie, i set de abiliti sau tehnici de comunicare n varii grupuri
profesionale n arealul ngrijirilor de sntate. Testat deja pe alocuri n Romnia, introdus n
cteva programe de formare iniial academic, IM va fi cu siguran prezent i n programele
12

de formare continu n viitorul apropiat precum i pe agenda de cercetare asociat serviciilor

psiho-sociale i medicale de la noi.

Bibliografie

1.
2.
3.
4.

5.
6.

Mehrabian, A., Nonverbal Communication. 1972, New Brunswick: Aldine Transaction.

Baile, W.F., et al., SPIKESA Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application
to the Patient with Cancer. The Oncologist, 2000. 5(4): p. 302-311.
Smelser, N.J. and P.B. Baltes, International encyclopedia of the social & behavioral
sciences. 2001, Amsterdam; New York: Elsevier.
Gavrilovici, O., T.S. Rotaru, and L. Oprea, Interviul motivaional n practica ngrijirilor
de sntate, in Comportamentul social n sntate, L. Oprea and C. Gavrilovici, Editors.
2015, Pro Universitaria: Bucureti. p. 186-196.
Miller, W.R. and S. Rollnick, Motivational interviewing: Preparing people to change
addictive behavior. 2009, New York: Guilford Press.
Miller, W.R., A. National Institute on Alcohol, and Alcoholism, Motivational
enhancement therapy manual : a clinical research guide for therapists treating
individuals with alcohol abuse and dependence. 1995, Rockville, Md. (6000 Executive
Blvd., Rockville 20892-7003): U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health
Service, National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism.

13