Sunteți pe pagina 1din 634

Editor

CTLINA ARSENESCU GEORGESCU

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


CTLINA; ARSENESCU GEORGESCU
Compendiu de medicin intern / Ctlina Arsenescu Georgescu (ed.). Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-287-0

Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Irina Draga CRUNTU- U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Gabriel UNGUREANU - U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Coperta: Marius Atanasiu


Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii
tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

In memoriam,
Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU, doctor honoris causa

nelept e acela care tie din experiena altuia


Euripides

AUTORII
(n ordine alfabetic)

COORDONATOR, EDITOR
Prof. Univ. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu
ef Disciplin Cardiologie Medical

AUTORI:
Prof. Univ. Dr.
Ctlina Arsenescu Georgescu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Conf. Dr. Ioana Dana Alexa
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de geriatrie, Spitalul clinic
Dr. C.I. Parhon, Iai
Conf. Dr. Valentin Ambru
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Drd. Larisa Anghel
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. erban Ardeleanu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de nefrologie, Spitalul clinic
Dr. C.I. Parhon, Iai

ef Lucrri Dr. Viviana Aursulesei


U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, Spitalul clinic
judeean de urgene Sf. Spiridon,
Iai
Asist. Univ. Dr. Mircea Ovanez
Balasanian
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. Codrua Minerva
Bdescu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai

Asist. Univ. Dr. Cristina Bologa


U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai

ef Lucrri Dr. Irina Iuliana


Costache
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, Spitalul clinic
judeean de urgene Sf. Spiridon,
Iai
Asist. Univ. Dr. Alexandru Cozma
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, Spitalul clinic
judeean de urgene Sf. Spiridon,
Iai
Asist. Univ. Dr. Mariana Floria
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Drd. Eugen Gazzi
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Drd. Anca Elena Gitan
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. Dan Iliescu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, Spitalul clinic
judeean de urgene Sf. Spiridon,
Iai
Conf. Univ. Dr. Simona Daniela
Ionescu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai

ef Lucrri Dr. Ctlina Lionte


U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
ef Lucrri Dr. Laureniu
Vladimir Lucaci
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V. Prof.
George I.M. GEORGESCU, Iai
ef Lucrri Dr. Liviu Macovei
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V. Prof.
George I.M. GEORGESCU, Iai
Asist. Univ. Dr. Anca Ouatu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Conf. Dr. Antoniu Petri
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, Spitalul clinic
judeean de urgene Sf. Spiridon,
Iai
Asist. Univ. Dr. Ovidiu Rusalim
Petri
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Asist Univ. Dr. Gabriela Puha
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai

Asist. Univ. Dr. Carmen Elena


Pleoianu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. Cristina Prisacariu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. Rodica Radu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
ef Lucrri Dr. Ciprian Rezu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Asist. Univ. Dr. Radu Andy Sascu
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai

ef Lucrri Dr. Cristian Sttescu


U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Asist. Univ. Dr. Delia Lidia alaru
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica de cardiologie, I.B.C.V.
Prof. George I.M. GEORGESCU,
Iai
Prof. Univ. Dr. Laureniu orodoc
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Asist. Univ. Dr. Victoria orodoc
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a II-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai
Asist. Univ. Dr. Daniela Maria
Tnase
U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Clinica a III-a medical, Spitalul clinic judeean de urgene Sf. Spiridon, Iai

CUPRINS
Capitolul I.
APARATUL RESPIRATOR ............................................................. 13
ASTMUL BRONIC ...................................................................... 14
Simona Daniela Ionescu, Daniela Maria Tnase, Anca Ouatu

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .................... 34


Ciprian Rezu, Codrua Bdescu, Mariana Floria

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE....................................... 56


Ioana Dana Alexa

BRONIECTAZII .......................................................................... 80
Ioana Dana Alexa

ABCESUL PULMONAR ................................................................ 91


Ioana Dana Alexa

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE ....................................... 101


Ioana Dana Alexa

PLEUREZII NETUBERCULOASE .................................................. 110


Ioana Dana Alexa, erban Ardeleanu

CANCERUL BRONHOPULMONAR ............................................. 128


Daniela Maria Tnase, Anca Ouatu, Simona Daniela Ionescu

CORDUL PULMONAR CRONIC .................................................. 147


Mariana Floria, Codrua Minerva Bdescu, Ciprian Rezu

Capitolul II.
APARATUL CARDIOVASCULAR...................................................165
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ............................................ 166
Eugen Gazzi, Laureniu orodoc

VALVULOPATII MITRALE .......................................................... 178


Victoria orodoc, Laureniu orodoc

VALVULOPATII AORTICE ........................................................... 201


Cristina Bologa, Laureniu orodoc

ENDOCARDITA INFECIOAS ................................................... 222


Carmen Elena Pleoianu, Cristina Prisacariu, Ctlina Arsenescu Georgescu

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE .................................... 241


Ctlina Arsenescu Georgescu, Larisa Anghel

MIOCARDITA............................................................................ 255
Antoniu Octavian Petri, Dan Iliescu, Irina Costache

CARDIOMIOPATII ..................................................................... 270


Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma

I. CARDIOMIOPATII DILATATIVE............................................ 272


Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma

II. CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE ...................................... 290


Dan Iliescu, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei

III. CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE ........................................ 303


Alexandru Cozma, Antoniu Petri, Viviana Aursulesei

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI .......................... 316


Laureniu Vladimir Lucaci, Ctlina Arsenescu Georgescu

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL ................................ 345


Ctlina Arsenescu Georgescu, Delia alaru

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR ............................. 363


I. COARCTAIA DE AORT ..................................................... 363
Laureniu Vladimir Lucaci, Ctlina Arsenescu Georgescu

II. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL RENOVASCULAR .............. 367


Rodica Radu, Ctlina Arsenescu Georgescu

III. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ENDOCRIN ...................... 378


Rodica Radu, Ctlina Arsenescu Georgescu

IV. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL DE SARCIN ...................... 391


Ctlina Arsenescu Georgescu, Anca Elena Gitan, Radu Sascu

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE ................................. 403


Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu Georgescu

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC


CARDIOVASCULARI .................................................................. 432
Ovidiu Rusalim Petri, Gabriela Puha, Laureniu orodoc

ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL ............................ 447


Liviu Macovei, Carmen Elena Pleoianu, Ctlina Arsenescu Georgescu

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ................................................. 467


Liviu Macovei, Mircea Balasanian, Ctlina Arsenescu Georgescu

INSUFICIENA CARDIAC ACUT ............................................. 490


Ctlina Lionte, Laureniu orodoc

INSUFICIENA CARDIAC CRONIC.......................................... 505


Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu Georgescu

BOLILE ARTERELOR .................................................................. 524


I. DISECIA DE AORT ........................................................... 524
Dan Iliescu, Irina Costache, Antoniu Petri

II. ISCHEMIA ARTERIAL PERIFERIC ACUT I CRONIC ..... 535


Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Dan Iliescu

BOLILE VENELOR ...................................................................... 554


TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL ........................................... 554
Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Antoniu Petri

TROMBOZA VENOAS PROFUND ....................................... 561


Irina Iuliana Costache, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ........................................ 574


Antoniu Octavian Petri, Alexandru Cozma, Irina Iuliana Costache

Capitolul III.
BOLI DE SNGE .........................................................................591
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV ............................................. 592
Codrua Bdescu, Mariana Floria, Ciprian Rezu

ANEMIILE MACROCITARE I MEGALOBLASTICE ...................... 605


Anca Ouatu, Daniela Maria Tnase, Simona Daniela Ionescu

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT


ALE ANEMIILOR HEMOLITICE ................................................... 618
Valentin Ambru

APARATUL RESPIRATOR

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONIC
CONSIDERAII GENERALE
Dei nu se pot face afirmaii documentate asupra morbi-mortalitii
acestei boli se estimeaz c n prezent cel puin 300 milioane de persoane sunt
afectate, i se produce o cretere real a prevalenei, n continuare, n special n
rile dezvoltate. Unele statistici apreciaz frecvena bolii la 5% din populaia
general, iar debutul poate fi dominant n copilarie sau la adultul tnr, dar i la
vrstnici. n 2006, n Frana erau estimate 6,7% persoane afectate i dintre acestea 1 din 10 cazuri se datorau factorilor profesionali. Ca urmare a importanei
problemei de sntate public pe care o reprezint astmul bronic i a costurilor
sociale i personale pe care le implic s-a iniiat n 1993 un for de coordonare a
eforturilor profesionale privind prevenia i managementul astmului bronic,
cunoscut sub denumirea GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) primul raport fiind publicat n 1995 i ultima actualizare fiind publicat n 2014.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Astmul bronic este definit ca o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, caracterizat prin hiperreactivitate traheo-bronic la factori iritativi variai,
care induc o ngustare difuz a calibrului, variabil spontan sau terapeutic.
Termenii definiiei au la ora actual o bun documentare tiinific i
numai n ansamblu permit formularea diagnosticului de astm bronic. Componentele definiiei pot fi regsite i n alte tipuri de patologie, ceea ce exprim
confuzia existent uneori n delimitarea bolii.
Cel mai util element de delimitare a astmului bronic n raport cu alte
boli cu caractere asemntoare este reprezentat de variabilitatea rapid, important, spontan sau terapeutic a calibrului cilor respiratorii.
Se ntrunesc mai multe categorii de factori care determin apariia bolii
sau exacerbarea acesteia.

APARATUL RESPIRATOR

I. Factorii predispozani:
1. Atopia, cauza astmului bronic alergic, este reprezentat de existena unei anomalii genetice care condiioneaz dezvoltarea unor populaii
limfocitare T care vor determin apariia de clone limfocitare B secretoare de
IgE specifice pentru diveri alergeni, i care vor acoperi suprafaa mastocitelor
i bazofilelor, determinnd declanarea reaciei inflamatorii la contactul cu
alergenul. Se apreciaz c atopia este prezent la aproximativ 30% din populaie, dar nu condiioneaz evoluia spre astm, putnd exista i alte forme de manifestare: rinita alergic, dermatita atopic, urticarie. Conform definiiei, se poate preciza c exist i forme de astm care evolueaz la persoane fr atopie.
2. Modificri genetice, cu transmitere poligenic, incomplet, situate
pe locusuri genice i pe gene candidate, care particularizeaz reaciile receptorilor 2 adrenergici, receptorilor corticosteroizi, ale citokinelor pro inflamatorii i
ale LTC4 sintetazei, determinnd particulariti ale bronhomotricitii i ale
procesului inflamator.
II. Factorii cauzali:
1. Aeroalergenii inhalatori: reprezint cauza cea mai frecvent de stimulare a clonelor limfocitare T anormale, condiionnd producia de IgE.
a. alergenii de interior (domestici), dintre care cei mai cunoscui sunt:
acarienii domestici (Dermatophagoides Pteronissymus-Romania), alergeni animali (provenii din secreii i excreii) de la pisic, roztoare, mai puin cine,
alergenii gndacilor i fungi.
b. alergenii de exterior: cel mai frecvent implicai sunt alergenii din polenuri (aceasta determin simptomele sezoniere) i fungi (ca Alternaria i
Cladosporium) prezeni mai mult toamna.
2. Sensibilizanii profesionali: determin simptomele dup expunerea
la substana incriminat i sunt reproductibile, putnd disprea la ncetarea expunerii. Pentru unii alergeni ar putea fi discutat baza atopic, iar lista acestora,
precum i a profesiilor n care se ntlnesc este variat i ampl, ntlnit n
toat patologia aparatului respirator, dar cu consecine dintre cele mai diferite.
3. Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene
Se apreciaz c 3% dintre astmatici prezint sensibilizare la aspirin,
astmul se asociaz frecvent cu polipoza nazosinusal i determin o evoluie

ASTMUL BRONIC

mai sever. Exist reactivitate incruciat ntre diversele AINS, dar coxibiii
(inhibitori de ciclooxigenaz 2) dau rar astfel de reacii.
4. Efortul fizic i hiperventilaia determin rcirea i modificarea
osmolaritii fluidelor secretorii ale peretelui bronic, cu iritaie vagal exacerbat i reproductibil n aceleai condiii.
5. Aditivi alimentari: mai ales dioxidul de sulf i sulfiii, colorani alimentari sau alte componente, pot determina crize de astm.
III. Factorii adjuvani:
S-au incriminat: poluarea tabagic activ sau pasiv, poluani aerieni
toxici n zonele intens urbanizate (oxizi de azot, de sulf i monoxid de carbon)
poluani rezultai din nclzirea locuinelor cu gaz metan sau lemn (oxizi de
azot, de carbon i sulf i formaldehid).
IV. Factorii de risc pentru declanarea sau exacerbarea astmului; cu excepia factorilor cauzali, pot surveni circumstane declanatoare, care necesit identificare i nlaturare. Mai frecvent se ntlnesc: infeciile respiratorii, modificrile atmosferice (temperaturi joase, umiditate crescut, furtun) administrarea de
medicamente betablocante (inclusiv n preparate de uz oftalmic), rinosinuzitele
cronice, polipoza nazosinusal, refluxul gastroesofagian, stresul (sistemul nervos vegetativ de control al bronhomotricitii este la rndul su controlat de
sistemul nervos central), modificri endocrine de pubertate, premenstruale sau
de sarcin.
PATOGENIE
Definiia bolii indic astmul ca fiind o boal inflamatorie cronic. O
ordine logic a evoluiei elementelor constitutive ale astmului poziioneaz intervenia factorilor declanatori astfel:
1. aciune asupra unor indivizi posesori de anomalii genetice care predispun la apariia bolii.
2. rspunsul const n producerea unei inflamaii acute cu reacie
bronhomotorie hiperkinetic mediat vagal direct sau ca urmare a produselor
eliberate de activarea rapid i degranularea mastocitar: eliberarea de histamin determin bronhoconstricie, vasodilataie i hipersecreie. Eliberarea de
citokine preformate (IL4, IL5, IL6 i GM-CSF) iniiaz recrutarea i activarea
de limfocite Th2 (care amplific reacia) i eozinofile i sintetizeaz mediatori

APARATUL RESPIRATOR

lipidici care prin fosfolipaza A2 elibereaz acidul arahidonic substratul produciei de eicosanoizi mastocilari i a cisteinil-leucotrienelor. Toate reaciile determin bronhoconstricie, vasodilataie i hipersecreie de mucus. La 6-9 ore de la
reacia precoce inflamatorie, se constituie aspectul inflamator tipic al reaciei
declanate de citokinele mastocitare constnd n recrutare i activare important
de limfocite, eozinofile, bazofile, neutrofile cu predominen limfocitar i
eozinofilic. Eliberarea de noi citokine de ctre celulele activate amplific fenomenul inflamator i hiperreactivitatea bronic.
3. inflamaia cronic a cilor aeriene, prezent n toate formele de astm,
condiioneaz prin severitate evoluia bolii, este cu caracter difuz, n toat zona
de ventilaie i chiar n alveole, este urmarea permanentizrii inflamaiei acute
prin eliberarea de leucotriene i are ca particularitate hipereozinofilia. Eozinofilele particularizeaz consecinele inflamaiei astmatice prin hiperproducia de
proteine toxice, necrozante tisulare (proteina bazic major, proteina cationic
eozinofilic, peroxidaza eozinofilic i neuropeptidaza eozinofilic) prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, cisteinil leucotriene i factori de cretere
fibrogenici. Consecinele sunt exprimate prin leziuni ale epiteliului traheobronic ale peretelui n ansamblu cu dezvoltarea fibrozelor cicatriceale.
Particular fa de inflamaia cronic a bronitei cronice, n astmul
bronic domin populaia limfocitar TCD4 helper fa de CD8, iar
leucotrienele sintetizate n exces determin amplificare i ntre tinere a
bronhoconstriciei, vasodilataiei, hipersecreiei de mucus, a hiperreactivitii
cilor respiratorii, recrutare de noi eozinofile i hiperplazie cu hipertrofie a
musculaturii netede.
4. remodelarea cilor aeriene este rezultatul modificrilor produse de
procesul inflamator cronic i se amplific n timp, dac astmul nu este bine controlat terapeutic, determinnd aspectul anatomopatologic.
Structura peretelui traheobronic se remodeleaz prezentnd ca particulariti:
- hipertrofia i hiperplazia musculaturii netede
- hipertrofia glandelor secretorii de mucus (dar nu comparabil cu modificrile din bronita cronic)
- colagenizarea pereilor, n special sub membrana bazal
- vasodilataiehipervascularizaie subepitelial, cu exudaie tisular

ASTMUL BRONIC

- infiltrat inflamator n structura pereilor bronici, cu dominan


eozinofilic i limfocitar.
Modificrile cronice ample sunt responsabile de constituirea caracterului
obstructiv cronic, n evoluia bolii pe acest teren aparnd noi episoade reversibile.
Ca urmare a remodelrii peretelui traheobronic, prin procesul inflamator cronic, se produce constituirea unui sindrom obstructiv cu evoluie mai mult
sau mai puin rapid spre modificarea debitelor expiratorii, n funcie de tratamentul iniiat. Particularitatea, n raport cu alte tipuri de patologie obstructiv
cronic, este determinat de existena variabilitii obstruciei prin componenta
de hiperreactivitate traheo-bronic, cu reversibilitatea posibil spontan sau sub
bronhodilatatoare. Aceast dinamic a calibrului cilor respiratorii se poate obine la stimuli variai (metacolin, histamine, adenozin) la concentraii inhalatorii sub un nivel prag (ex: VEMS scade peste 20% la concentraie de
metacolin sub 8mg/ml), mecanismul fiind incomplet cunoscut. n timp se constituie un fond cronic de hiperinflaie, cu creterea volumului rezidual i scderea capacitii vitale. Obstrucia cilor aeriene perturb ventilaia i ca urmare
raportul ventilaie/perfuzie cu posibilitatea apariiei hipoxemiei. n obstruciile
severe se poate produce sindromul de hipoventilaie alveolar, n care presiunea
O2 alveolar scade sub 70 mmHg declannd hipertensiunea arterial pulmonar
(prin reflex von Euler-Liljes trand) i modificarea presiunii arteriale a gazelor
sanguine cu Pa O2 sub normal (905 mmHg), Pa CO2 peste valori normale(402 mmHg) i scaderea ph sg (N=7,40,02). Deoarece strile obstructive
severe sunt pasagere, reversibilitatea permite diagnosticul diferenial cu bronita
cronic obstructiv, iar semnele de suprancrcare ale cordului drept dispar,
deci comportamentul este dominant de tip cord pulmonar acut, rar i numai n
forme grave de astm, putndu-se realiza, cu mijloacele terapeutice actuale, aspectul de cord pulmonar cronic. Ca urmare, n astmul bronic, cu crize pasagere
de sindrom de hipoventilaie alveolar, nu se iniiaz mijloacele compensatorii
ntlnite n bronita cronic obstructiv.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de astm bronic i sunt necesare etape de rezolvare
ale unor componente cu importan n afirmarea prezenei bolii, ale severitii
acesteia, ale circumstanelor de producere sau agravare, eventual disocierea de
aspecte patologice asemntoare.

APARATUL RESPIRATOR

a. Clinic
Diagnosticul pozitiv clinic se bazeaz fie pe o anamnez minuioas la
pacientul prezentat la consultaie ntre crize, fie pe observaia direct a evoluiei crizei la pacientul n discuie. Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de:
- dispneea inspiro expiratorie, cu caracter brusc instalat, obstructiv, care determin starea de panic
- wheezing-ul (respiraia uiertoare, predominant expiratorie), se aude
cu diferite tonaliti
- senzaia de constricie toracic (opresiune toracic) nsoete
traheobronhoconstricia i poate crea dificulti de difereniere de angina pectoral
- tusea, iniial seac, chinuitoare, spre sfritul crizei permite eliminarea
unor cantiti mici de sput cu aspect perlat (mici grmjoare translucide de
mulaje bronice ale secreiilor) sau chiar purulent sau hemoptoic (rezultat al
inflamaiei i/sau al infiltraiei tisulare cu eozinofile necrozante)
La examenul obiectiv al pacientului se remarc anxietatea, toracele
hiperinflat, hipersonor cu ascultaie dominat de sibilante prin bronhoconstricie
i mai puin ronflante (prin hipersecreie).
De menionat c simptomele pot fi prezente n proporie variabil, de
intensitate variabil la acelai pacient i cu revesibilitate variabil ca timp,
spontan sau sub tratament. Declanarea poate fi produs de expunerea la factori
cauzali sau declanatori, care trebuie analizai i evitai. Simptomele pot fi
recurente, la cteva zile sau n cursul unei zile, pot fi diurne sau nocturne. Cele
dominante nocturne, produse spre diminea, au substrat inflamator cronic important i determin exacerbarea iritaiei vagale. n formele severe de astm, cu
dispnee continu, se pot produce exacerbri variabile, caracteristice bolii. n
literatur se discut 2 entiti cu semnificaie de gravitate:
1. astmul bronic instabil; poate surveni oricnd, n orice stadiu de
evoluie al bolii i are ca particularitate de exprimare urmtoarele criterii:
- creterea frecvenei crizelor, posibil pluricotidiene
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite
- variaii diurne mari ale obstruciei bronice, cu PEF30%
- agravare n zori a obstruciei

ASTMUL BRONIC

- agravare progresiv a obstruciei apreciat prin msurarea PEF


- creterea progresiv a consumului de 2agoniti chiar dac pacientul nu
se alerteaz i ii continu activitatea
2. astmul supraacut; se poate declana brusc, cu evoluie spre asfixie,
mai ales la sexul masculin, sub 30 ani i cu funcie respiratorie puin afectat
anterior. Factorul declanator poate fi stresul, o expunere alergenic important, administrarea de AINS, rar o infecie respiratorie
Semnele de gravitate care trebuie monitorizate n evoluia astmului sunt
reprezentate de:
- semne respiratorii: polipnee peste 30/min, dificultate n vorbire i la tuse
(tusea are o component expiratorie), cianoz, torace hiperinflat, dar cu tacere
ascultatorie, dei musculatura respiratorie este vizibil suprasolicitat
- semne hemodinamice: tahicardie > 120/min, posibil puls i TA paradoxale
- semne neuropsihice: anxietate, agitaie,com
- semne biologice: PaCO2 40 mmHg cu PaO2 sczut
Ventilaia asistat a pacientului se impune cnd survin: tulburri de
contien pn la com, perturbarea dinamicii ventilatorii cu aspect paradoxal,
cu pauze i oprire i hipercapnie cu Pa CO2 50 mmHg.
b. Explorri praclinice
Spirometria este necesar pentru evaluarea prezenei bolii, a severitii,
a evoluiei i a rspunsului terapeutic.
Sindromul obstructiv al astmului bronic este definit prin:
- modificarea indicelui de permeabilitate bronic Tiffeneau = raportul Volum
Expirator Maxim n prima secund / Capacitatea Vital Forat X 100, care scade sub 70% (chiar dac CVF se poate menine normal sau scade, VEMS fiind
sczut discordant i variabil). Capacitatea Pulmonar Total poate fi normal
sau scade, dar Volumele Reziduale cresc.
Reversibilitatea obstruciei, componenta diagnostic, se obiectiveaz, de
obicei, prin administrarea unui 2 agonist inhalator, cu durat scurt de aciune.
n formele obstructive severe, aparent cu obstrucie fixa, probele se pot efectua
sub tratament cu corticosteroizi orali (0,5mg/kg corp/zi) 7-14 zile. Scderea
VEMS i variabilitatea obstruciei constituie criterii de clasificare a severitii
astmului.

APARATUL RESPIRATOR

La pacienii asimptomatici, hiperreactivitatea traheobronic se testeaz


cu bronhoconstrictoare ca metacolina sau histamine, innd cont c poate fi
prezent i n alte situaii dect astmul (ex spasmofilia).
Un parametru util i uor de folosit n aprecierea obstruciei dinamice
este PEF (peak expiratory flow = debitul expirator instantaneu de vrf). Se realizeaz cu un dispozitiv portabil numit peakflowmetru i permite monitorizarea
pacientului n spital sau la domiciliu.
Variabilitatea zilnic a PEF peste 20% este n favoarea diagnosticului de
astm i se calculeaz dup formula: PEFmax-PEFmin/PEFmax+PEFmin/2
Radiografia toracic este necesar mai ales la prima evaluare pentru a
obiectiva comorbiditi posibil agravante sau pentru a exclude alte cauze de
obstrucie.
Consultul ORL este necesar pentru aprecierea existenei polipozelor
sau sinuzitelor, poate evidenia o rinit atrofic alergic sau alte cauze de obstrucie.
Explorarea radiologica digestiva poate evidenia prezena unui reflux
gastroesofagian, care nsoete frecvent astmul sau care poate determina probleme de diagnostic diferenial pentru simptomele tusive nocturne.
Explorarea alergologic confirm existena sensibilizrii la un alergen
i se poate realiza prin testare cutanata (prick test) sau prin determinarea serologic a IgE specifice (RAST).
Alte explorri utile sunt i:
- analiza sputei: pentru astmul bronic alergic tipic, sputa este bogat n
eozinofile i produse de degradare ale acestora: cristale Charcot-Leyden, spirale
Curschmann, precum i detritusuri proteice celulare (corpii Creola). n caz de
suprainfecie se vor evidenia germenii patogeni responsabili de agravare;
- sngele
periferic: n astmul bronic alergic se evideniaz
hipereozinofilie i exces de IgE (cu posibiliti de msurare cantitativ, dar i
calitativ);
- presiunea arterial a gazelor sanguine este criteriu de monitorizare
i/sau terapie n strile astmatice grave;
- explorarea cardiac: n strile grave obiectiveaz prin ECG tahicardie
i/sau modificrile reversibile ale unui cord pulmonar acut exprimate prin aspect S mare n DI, unda Q mare n D III, cu unde T negative n DIII,V1, V2,V3
i tulburri de conducere pe ramul drept.

ASTMUL BRONIC

La orice pacient astmatic, posibilitatea unor comorbiditi cardiace crete cu vrsta i trebuie evaluate i tratate
CLASIFICARE
Simptomele clinice i explorrile efectuate nainte de tratament clasific
astmul bronic n urmtoarele trepte de severitate:
1. Stadiul 1: astm intermitent
- simptome intermitente < 1 pe sptmn
- exacerbri severe de la cteva ore la cteva zile, posibile
- simptome nocturne < 2 pe lun
- ntre crize este asimptomatic cu funcie respiratorie normal
- VEMS i PEF 80% din valorile teoretice, cu variabilitate < 20%
2. Stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 data pe sptmn, dar < 1 dat pe zi
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun
- VEMS sau PEF 80% din teoretic, cu variabilitate 20-30%
3. Stadiul 3: astmul persistent moderat:
- simptome cotidiene
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul
- simptome de astm nocturn >1 dat pe sptmn
- necesar de utilizare zilnic de beta 2 agoniti inhalatori cu durat scurt
de aciune
-VEMS sau PEF ntre 60-80% din teoretic cu variabilitate >30%
4. Stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente de dispnee obstructiv
- exacerbri frecvente
- simptome nocturne frecvent
- activiti fizice limitate
- VEMS sau PEF<60% din teoretic cu variabilitate >30%
Diagnostic diferenial
Cele mai importante probleme de diagnostic diferenial se pun cu patologia obstructiv:

APARATUL RESPIRATOR

- bronita cronic obstructiv: are dovada evoluiei cronice cu simptome dominante de tip hipersecretor (tuse cu expectoraie abundent, ascultator
pulmonar ronflante) i nu prezint variabilitate dinamic a obstruciei;
- broniectaziile: produc disfuncie ventilatorie mixt, fr variabilitate
i tusea cu expectoraie abundent, purulent, traneaz diagnosticul, chiar n
absena unor investigaii imagistice;
- aspiraia de corpi strini: determin obstrucie brusc instalat, fix,
cu dezvoltarea atelectaziei n zona subiacenta broniei obstruate;
- laringitele acute sau cronice: determin disfuncie inspiro-expiratorie,
cu dispnee dar examenul ORL este sugestiv;
- cancerul bronhopulmonar: dezvolt obstrucie pulmonar, lobar sau
segmentar, cu localizarea simptomelor i modificrilor la examenul clinic, de
obicei pe teren bronitic, iar explorarea radiologic i endoscopia bronic difereniaz diagnosticul;
- tromboembolismul pulmonar: n episoadele tromboembolice severe
sau medii pot aprea simptome clinice similare crizei de astm, dar survin n
context clinic sugestiv tromboemboligen, pot apare hemoptizii, biologic exist
markeri specifici i explorarea scintigrafic pulmonar de perfuzie obiectiveaz
cauza obstruciei tranzitorii a cilor respiratorii determinate de patogenia obstruciei vasculare pulmonare.
Pentru celelalte simptome astmatice, diagnosticul diferenial se poate face cu:
- tusea cronic determinat de alte cauze, n special din patologia ORL
sau chiar ca efect secundar al unei medicaii (ex inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei);
- refluxul gastroesofagian; nsoete frecvent astmul bronic, dar izolat,
poate determina crize tusive nocturne;
- insuficiena cardiac: asociaz dispneea, dar fr componenta obstructiv dinamic, i, posibil, tusea iritativ. Explorarea cordului delimiteaz
diagnosticul i este necesar s se in cont ca la pacienii vrstnici patologia
poate fi intricat i necesit particularizri diagnostice i terapeutice;
- sindroamele hipereozinofilice, indiferent de etiologie, pot evolua cu
infiltrate pulmonare labile, cu poliserozite i simptome respiratorii, inclusiv
hemoptizii;

ASTMUL BRONIC

- colagenoze: vascularita Churg-Strauss determin simptome


dispneizante de tip astmatic, dar n cadrul unor atingeri vasculare sistemice i cu
modificri radiologice pulmonare infiltrative difuze;
- hiperventilaia anxioas, spasmofilic sau metabolic (acidoza renal,
diabetic sau toxic) nu se nsoete de perturbarea timpilor respiratori ca n
astm i ascultator pulmonar nu exist modificri.
Complicaii
Prin evoluie, astmul bronic poate determina, aa cum s-a menionat,
exacerbri severe cu necesar terapeutic particular. n cursul acestor exacerbri
se pot constitui episoade de cord pulmonar acut, reversibile terapeutic. O complicaie rar, dar posibil mortal este instalarea unui pneumotorax secundar hiperinflaiei severe pulmonare. Terapia actual face mai puin probabil evoluia
astmului spre cord pulmonar cronic, iar n aceste circumstane este greu de difereniat, chiar anamnestic, de evoluia unei bronite cronice obstructive. Se recunoate faptul c este posibil ca la vrste avansate, astmul bronic s coexiste cu
bronita cronic obstructiv. Diagnosticul diferenial sau de departajare al entitilor este dificil i mai puin important linia terapeutic acoperind ambele situaii. n astmul bronic atopic s-a semnalat posibilitatea ca hipereozinofilia s
determine apariia de hemoptizii sau chiar pleurezii cu eozinofile. Medicaia
folosit n astmul bronic poate determina complicaii mai ales la supradozaj,
dup cum se va semnala la capitolul terapia astmului. Decesul n formele severe
este mai rar semnalat i se produce n special la extreme de vrst. Pentru persoanele cu comorbiditi, n special cardiovasculare, crizele de astm pot fi imprevizibile ca severitate i evolutie.
PROGNOSTIC
Mijloacele terapeutice actuale acoper toate modificrile patogenice ale
astmului bronic, cu excepia celor genetice, ceea ce permite exprimarea unui
optimism mai bine justificat privind evoluia bolii, impactul acesteia asupra
persoanei i a societii. Chiar n aceste condiii este bine s se in cont de faptul c exist chiar la aceeai persoan o component imprevizibil, cu posibile
modificri brute ale simptomelor, ale gravitii crizelor i ale consecinelor
prognostice. n Frana, n anul 2006, cnd prevalena a fost considerate a fi

APARATUL RESPIRATOR

6,7%, s-au nregistrat 1038 decese prin astm bronic, din care 64 cazuri la persoane sub 45 ani.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul astmului bronic cuprinde mai multe aspecte practice, putnd fi discutate ca i la alte patologii posibiliti profilactice i terapia propriuzis privind intervenia la toate etapele cunsocute ca fiind perturbate.
a. Non farmacologic
1. Profilaxia primar, constnd n iniierea msurilor aplicate pentru
reducerea riscului de apariie a bolii la populaia general i n special la cei cu
risc crescut, din familii cu astm bronic. Pot fi utile msurile:
- ntreruperea fumatului n timpul sarcinii sau a fumatului n prezena
copiilor mici- s-a afirmat o mai bun protecie a copiilor alptai la sn, mai
ales la famiile de atopici
- nu se recomand evitarea alergenilor alimentari a cror aciune nu a
fost dovedit n timpul sarcinii, pentru a nu produce carene alimentare
- nu este util evitarea vaccinarilor din perioada copilriei la copii din
familiile cu risc
- ar putea fi utile, dar fr dovezi ferme unele msuri ca:
- evitarea expunerii la aeroalergeni la sugari i copii mici
- folosirea unor formule de lapte praf pe baz de soia
- stategii de diversificare a alimentaiei sugarilor n familii cu risc
- folosirea de probiotice n timpul sarcinii
- imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinita alergic
2. Profilaxia simptomelor i exacerbrilor astmului presupune o
identificare bun a factorului declanator sau responsabil de exacerbare cu iniierea unor msuri adecvate de evitare sau nlturarea acestuia.
Pentru profilaxia expunerii la aeroalergenii domestici se recomand:
- utilizarea de materiale textile impermeabile pentru lenjerie i obiectele
moi din ncperile de locuit ale pacienilor alergici la acarieni
- splarea lenjeriei la temperaturi nalte
- reducerea umiditii din ncperi sub 50% (valabil pentru acarieni i
mucegaiuri)
- ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful, inclusiv a jucriilor

ASTMUL BRONIC

- curarea pereilor de mucegai


- folosire de aspiratoare cu filtre duble sau cu ap
- ndepartarea animalelor de cas, deratizare, dezinsecie
- meninerea spaiilor de locuit nchise n perioadele cu concentraie mare de aeroalergeni de exterior (polen)
- evitarea fumatului
- evitarea eforturilor de ctre astmatici n perioadele reci i uscate sau cu
poluare intens (ex: cea, vnt, praf)
- evitarea aditivilor alimentari dovedii a fi implicai (ex: sulfiii)
- evitarea AINS la cei cu intoleran
- imunizrile antigripale sau antipneumococice nu agraveaz astmul, dar
eficiena poate fi diminuat de corticoterapie
- reducerea greutii corporale este util la toi astmaticii supraponderali
- se recomand tratamentul corect ORL al rinosinuzitelor i polipilor.
Imunoterapia poate fi util la pacienii cu senzibilizare dovedit la un
aeroalergen prin teste cutanate pozitive, dar numai sub supravegherea unui
specialist n domeniu i folosind extracte alergenice standardizate. Eficiena
este maxim la pacienii cu monosensibilizare i se pot folosi metode de aplicare subcutanat, iar n unele ri i aplicare sublingual.
b. Farmacologic
Aceasta cuprinde medicaia de control a astmului bronic administrat
zilnic i pe termen nelimitat, pentru meninerea statusului optim posibil al pacientului i medicaia de salvare, necesar n reducerea exacerbrilor astmatice.
Medicaia de control a astmului
La ora actual sunt posibile intervenii la toate nivelurile responsabile de
declanarea i meninerea bolii cu excepia interveniei la nivel genetic. Scopul este de a preveni instalarea remodelrii traheobronice responsabile de
simptomele cronice, de a restabili funcia ventilatorie care sa permit activiti
normale sau ct mai apropiate de normal, de a evita exacerbrile sau complicaiile i de a controla efectele secundare ale medicaiei necesare.
n tratamentul de fond al astmului bronic sunt utilizate urmtoarele
grupe de medicamente:
1. Tratamentul protector fa de alergeni=stabilizatori de membran mastocitar =cromone: acioneaz mpiedicnd eliberarea de mediatori

APARATUL RESPIRATOR

prin degranulare mastocitar i au utilitate n toate formele de astm, inclusiv la


gravide, copii, astm la efort sau la AINS.
Cele mai folosite substane sunt:
- cromoglicatul de sodiu (Intal sau Lomudal) o capsul de 20mg inhalat (prin Spinhaler) la 4-6 ore
- nedocromilul sodic (Tilade) n acelai mod
- Ketotifenul (Zaditen): tablete orale de 1 mg, cu necesar de 2mg
8mg/zi: preparatul are aciuni complexe realiznd i inhibiie de fosfodiesteraz,
inhibiie de canale calciu i refacerea receptivitii receptorilor la beta
agoniti, deci contribuie la bronhodilataie i combaterea tahifilaxiei. Ca efecte
secundare se semnaleaz uscciunea mucoaselor i somnolena.

2. Tratamentul cu beta2 agoniti


Beta2 agonitii sunt medicaia de control a bronhomotricitii cu cea mai
larg utilizare n astmul bronic att n controlul bolii ct i ca medicaie de
salvare.
Toate produsele sintezei din gama medicaiei simptomimetice utilizate
n terapie au efecte benefice asupra aparatului respirator. Dovada o constituie
grupul simpatomimeticelor neselective (adrenalina) utilizate n resuscitare cardiac. Toate derivatele de norepinefrin i epinefrin utilizate pentru cord sunt
benefice i pentru aparatul respirator. Din grupul simpatomimeticelor semiselective, n prezent se mai gsete isoprenalina utilizat i n administrri orale
sub denumirea bronhodilatin cp de 10 mg, uz sublingual, la 4-6 ore, dar n
medicaia actual s-a comutat pe tratamentul tulburrilor de conducere cardiace
tranzitorii.
Pentru patologia aparatului respirator se utilizeaz simpatomimeticele
(beta2 agoniti) selective, clasificate dup durata de aciune astfel:
- durat scurt de aciune = 6 ore: salbutamolul (ventolin sau
albuterol) i terbutalina (bricanil) = cele mai utilizate produse pe cale
inhalatorie; Salbutamolul poate fi folosit i n uz parenteral n doza de 0,1-0,2
mg/kg/min, cu dublarea dozei la fiecare 15 min pn la 1mg/kg/min, n formele
de astm acut grav; exist posibilitatea folosirii parenterale i pentru terbutalina,
iar n uz oral se pot folosi ambele preparate, dar cu efecte secundare importante

ASTMUL BRONIC

- durata medie de aciune - 12 ore: salmeterol (serevent) i


formoterolul (foradil), se utilizeaz inhalator ca alternativa cea mai eficient
de control a bolii, cu doze uzuale de 50 mg x2/zi pentru salmeterol i 5 mgx2/zi
pentru formoterol. Cel mai frecvent se combin cu corticoizi inhalatori. Preparatele sunt considerate ca betaagoniti cu durat lung de aciune (n literatura
de specialitate: BADLA sau LABA), deoarece nu s-a autorizat tratamentul cu
beta agoniti cu aciune de 24 ore n astmul bronic;
- durat lung de aciune = 24 ore: maleatul de indacaterol (onbrez) =
utilizare recomandat de ghiduri numai pentru bronita cronic obstructiv, ca
urmare a potenialului simpatomimetic incomplet cunoscut.
Efectele benefice ale acestor preparate const n bronhodilataie, vasoconstricie cu reducerea exudrii plasmatice, uscarea secreiilor bronice, activarea dinamicii muco-ciliare i pot fi utili n toate formele patogenice de astm.
Efectele adverse se realizeaz prin supradozaj, mai ales n utilizarea inadecvat a dispozitivelor inhalatorii i se recunosc prin hipersimpaticotonie: tahicardie, tulburri de ritm, HTA, tremurturi ale extremitilor, hiperglicemie,
hipersudoraie, agitaie. Pe termen lung utilizarea determin tahifilaxie, motiv
pentru care se prefer asocierea cu corticoizi inhalatori i evitarea utilizrii dozelor mari, mai ales la preparatele cu aciune scurt (6 ore).
3. Anticolinergicele inhalatorii: bromura de ipratropium (atrovent)
cu durata de aciune pn la 12 ore i bromura de tiotropium (spiriva) cu durata de aciune 24 de ore. Aceste preparate inhib receptorii colinergici
muscarinici i se utilizeaz mai mult n combinaie cu alte proceduri n terapia
de salvare sau la cei cu intoleran la beta2 agoniti. Sunt preparate de uz inhalator i nu au efecte secundare remarcabile.
4. Metilxantinele
Teofilina este primul alcaloid extras din frunze de ceai, ulterior obinut
prin sintezaca i teofilin-etilen diamina = aminofilina = miofilin sau
enprofilina. Mecanismul de aciune este complex, parial cunoscut, cu dominant pe inhibiia fosfodiesterazei, deci creterea AMCc celular, cu efecte
simpatomimetice. Este i antagonist al receptorilor adenozinici. n ansamblu,
toate preparatele determin un cumul de efecte benefice ameliornd contracia
diafragmatic, activnd clearance-ul mucociliar i stimulnd centrul respirator;
cresc contractilitatea cardiac i au efect diuretic.

APARATUL RESPIRATOR

Dozele optime eficiente trebuie s realizeze o concentraie seric de 515 mg/l a aminofilinemiei. Deoarece se gsesc numeroase forme de prezentare
farmaceutic, se recomand ca n administrarea oral s fie folosit miofilinul n
doze de 10-13 mg/kg, dar nu mai mult de 900 mg/zi (atenie la durata de aciune), iar n uz parenteral se vor administra 5 -max. 10 mg/kg.
Metabolizarea hepatica i interferenele medicamentoase ale preparatelor fac necesar ajustarea dozelor:
- scdere la hepaticii cronici, consumatorii de cafea, ceai sau pe durata
tratamentului cu macrolide ori clindamicin
- creterea dozei la fumtori i utilizatori de inductori enzimatici hepatici
(rifampicina, fenobarbital)
Efectele secundare de supradozaj sunt de tip simptomimetic.
Utilizarea metixantinelor n astmul bronic este recomandat pentru control.
5.Corticoterapia
n astmul bronic, corticosteroizii reprezint cea mai eficient medicaie
de control a procesului definitoriu al inflamaiei. Intervin prin blocarea sintezei
moleculelor proinflamatorii dar i prin stimularea beta2 receptorilor. Efectele
benefice imediate i pe termen lung au determinat utilizarea abuziv, timp de
decenii a corticoterapiei orale, ceea ce a permis evidenierea multiplelor efecte
secundare. Ca urmare s-a accelerat sinteza de corticoizi performani, cu efecte
secundare minime i s-au introdus n terapia pe termen lung corticoizii topici,
inhalatori, cu eficien maxim n astmul bronic i efecte secundare minime,
locale, reprezentate de candidoza orofaringiana sau disfonie (efecte reversibile).
Corticoizii orali cei mai folosii sunt prednisonul, prednisolonul, metil
prednisolonul (cu cele mai reduse efecte secundare), triamcinolonul.
Dozele echivalente de prednison, semnalate n literatur, se refer la
calculul raportului:
Prednison 5 mg = prednisolon 5 mg = metilprednisolon 4 mg =
triamcinolon 4 mg.
Recomandarea este de utilizare a 0,5mg-1mg/kg/zi prednison sau echivalente.
Pentru uz parenteral se folosesc hemisuccinatul de hidrocortizon (echivalena 5 mg = 1 mg prednison) i metiprednisolonul (solumeterol), n doze
dependente de severitatea crizelor astmatice.

ASTMUL BRONIC

Cei mai folosii corticoizi, i de altfel, medicaia esenial n controlul


astmului, sunt cei inhalatori aa cum sunt figurai n tabelul 1.
Tabelul I. Corticoizii folosii n controlul astmului
Preparat
Doza mica:
Doza medie:
Doza mare:
g/zi
g/zi
g/zi
Beclometazona
200-500
500-1000
1000-2000
dipropionatBecatide
Fluticazona
100-250
250-500
500-1000
propionatFlixotide
BudesonidPulmicort
200-400
400-800
800-1600
Ciclesonida
80-160
160-320
320-1280
Mometazona furoat
200-400
400-800
800-1200
n practic se folosesc combinaii de beta2 agoniti cu corticoizi inhalatori n doze variabile. Cele mai utile preparate sunt:
Seretide=salmeterol 50g+fluticazona 100,250 sau 500g
Symbicort=formoterol 4,5 sau 9g+budesonid 160 sau 320 g
De menionat faptul c pentru corticoterapia oral pe termen scurt, necesar n controlul crizelor de astm, ntreruperea dozelor administrate 7-14 zile, se
poate face brusc, fr efecte secundare.
6. Inhibitorii receptorilor de leucotriene
Medicaia a fost descoperit din 1990, dupa ce n 1982 s-a luat premiul
Nobel pentru descoperirea leucotrienelor. Acest pas a fost esenial deoarece
medicaia determin att blocarea lipooxigenazei care induce formarea
leucotrienelor din acid arahidonic, ct i inhibiia receptorilor de leucotriene.
Eficiena este dovedit prin blocarea rspunsului inflamator tardiv la alergeni,
reducerea bronhospasmului tardiv (dei se obin rezultate benefice i n astmul
la efort sau la aspirin), reducerea hipereozinifiliei. Medicaia cea mai utilizat
este reprezentat de montelukast sodic (Singulair) cp 5 mg/zi la copii sub 14
ani i cp 10 mg/zi la aduli, zafirlukast cp 20 mgx2/zi, zileuton cp 600 mg x4/zi,
pranlukast.
Efectele secundare sunt minime cu posibil citoliz hepatic i pot inhiba metabolismul anticoagulantelor orale.

APARATUL RESPIRATOR

Toate grupele terapeutice discutate au recomandri de utilizare n trepte


progresive, n funcie de stadializarea severitii astmului bronic (efectuat n
afara complicaiilor i nainte de orice tratament).
Astfel:
- stadiul I: astm intermitent: nu necesit tratament de fond, dar nainte
de expunere la alergeni sau nainte de efort se poate folosi inhalare de beta2
agoniti selectivi cu aciune scurt, sau cromone,
- stadiul II: astm persistent uor: tratament de fond cu corticoizi inhalatori n doze mici-moderate i alternativ: cromone, anti-leucotriene, teofilin
retard,
- stadiul III: astm persistent moderat: tratament de fond cu corticoizi
inhalatori doz medie-mare i beta2agoniti cu aciune prelungit. Alternativ:
doze suplimentare de glucocorticosteroizi inhalatori, antileucotriene, teofilin
retard,
- stadiul IV: astm persistent sever: tratament de fond cu corticoizi inhalatori n doze mari asociai cu beta2 agoniti inhalatori cu durat lung de aciune asociate cu antileucotriene, teofilin retard i la nevoie glucocorticosteroid
oral pe termen lung, n doze echivalente de prednison pornind de la 0,4-1 mg/kg
cu scdere progresiv pn la doza minim de control optim. n acest stadiu se
poate folosi tratamentul cu anti IgE specifice (OMALIZUMAB).
La toate treptele sunt aplicabile msurile terapeutice non farmacologice.
De asemeni, la fiecare treapt de tratament, se menine terapia iniial de control minim 3 luni, apoi se testeaz reducerea progresiv pn la obinerea dozelor minime necesare controlului.
Medicaia de salvare a astmului bronic.
n acest tip se includ toate msurile necesare remisiunii exacerbrilor
severe sau ale astmului acut grav.
1. Tratamentul exacerbrilor severe necesit:
- oxigenoterapie pentru corectarea hipoxemiei
- administrarea repetat a beta2 agonitilor cu durat scurt de aciune,
eventual asociai cu anticolinergice (anticolinergicele inhalatorii pot fi utilizate
izolat la cei cu contraindicaii de la beta2 agoniti) .
- administrare de corticoizi sistemici, n doze echivalente de prednison
de 0,5-1 mg/kg/zi, timp de 8-10 zile, fr a fi necesare precauii dietetice i fiind
posibil ntreruperea brusc.

ASTMUL BRONIC

2. Tratamentul astmului acut sever se iniiaz la pacienii cu indicatori de risc ai severitii obstruciei i cu factori de risc pentru deces:
- obstrucie sever cu sindrom de hipoventilaie alveolar: PaO2 sczut
i PaCO2 crescut
- istoric de exacerbri severe sau de ventilaie asistat n unitate de terapie intensiv
- repetate spitalizri pentru astm n ultimul an
- consum crescut de beta2 agoniti (peste 2 flacoane pe lun)
- tratament cronic cu corticoizi orali sau sevraj cortizonic recent
- comorbiditi importante sau status socioeconomic precar, fr tratament corect la domiciliu.
La aceste pacieni se impune spitalizarea i se iniiaz tratament cu:
- beta2agoniti inhalatori cu aciune scurt n doze mari administrate
eventual prin nebulizare: salbutamol sau terbutalin 5 mg/2ml n 15 minute i
reluat administrarea la fiecare 20-30 minute cu control PEF nainte de fiecare
administrare (rspuns bun = PEF > 80% din valoarea cea mai bun avut nainte de criz meninut 3-4 ore).
- oxigenoterapie 3-4 l/min: se poate folosi ca vector la nebulizari
- corticosteroizi sistemici: de preferat SOLU-MEDROL 60-80 mg
x3/zi i.v, cu continuare oral n dozele folosite la crize de astm sever (doze
echivalente de prednison)
- nebulizri cu anticolinergice: bromura de ipratropium 0,5mg /2ml; posibila asociere cu beta2 agoniti
- antibioterapie la pacienii cu agravri infecioase (obligatoriu se va testa alergia la preparat)
- hidratare abudent: aproximativ 3l/24h
- controlul electroliilor: atenie la hipoK realizat n hipoxemii.
Se recomand ca la fiecare 2 ore s se aprecieze evoluia prin msurarea
PEF. La 4 ore se face o nou evaluare a pacientului i dac rspunsul nu este
favorabil se reia administrarea de beta2 agoniti i.v (cu seringa automat, electric): salbutamol 0,1-0,2 mg/kg/min, cu dublarea dozei la fiecare 15 minute,
pn la maxim 1 mg/kg/min cu controlul ritmului cardiac i al TA. Dac nici
aceast procedur nu amelioreaz starea pacientului se practic intubarea i
ventilarea mecanic.

APARATUL RESPIRATOR

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. XXX GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA MANAGEMENT and
PREVENTION-revised 2014, visit the GINA website at www.ginasthma.org
2. BOOK des ECN, redactor Laurent Karila, Editura Medicala UniversitaraIuliu Hatieganu, 2011,p 151-157
3. Pneumologie, redactor: Miron Alexandru Bogdan, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2008, p224-246
4. Terapeutica medical, redactori Gabriel Ungureanu, Maria Covic, Editura
Polirom, 2000
5. Tratat de Medicin Intern, Aparatul respirator, redactor Radu Paun, Editura
Medicala, Bucuresti, 1983, p257-301

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC
CONSIDERAII GENERALE
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere socio-economic pentru sistemele de sntate
att la nivel mondial ct i naional prin creterea vertiginoas a prevalenei
morbiditii i mortalitii. La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane
de pacieni cu BPOC, reprezintnd a 5-a cauz de mortalitate n lume. Boala
este mai frecvent la brbai dect la femei, dar date recente arat o cretere a
prevalenei n rndul femeilor ca urmare a rspndirii obiceiului fumatului,
uneori chiar de la vrste tinere. Se apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni
a treia cauz principal de deces n lume. ara noastr se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai. Exacerbrile n BPOC au un
impact negativ asupra evoluiei bolii. n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint comorbiditi, frecvent asociindu-se patologia cardiovascular.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Boala pulmonar cronic obstructiv a fost definit de Global Initiative
for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) ca o boal ce poate fi
prevenit i tratat, fiind caracterizat prin limitarea fluxului de aer incomplet
reversibil. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i asociat cu un
rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule i gaze nocive, n special
la fumul de igar. Dei afecteaz n principal plmnul, BPOC produce consecine sistemice importante.
Termenul de BPOC sau bronhopneumopatie cronic obstructiv este folosit pentru a desemna pacienii cu bronit cronic i/sau emfizem pulmonar, la
care exist o intricare a celor dou entiti, cu predominana uneia dintre ele.
Bronita cronic este definit ca prezena tusei cronice productive timp
de cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecu-

APARATUL RESPIRATOR

tiv, n absena altor cauze de tuse cronic. Nu este obligatorie limitarea fluxului
de aer.
Emfizemul pulmonar este definit prin dilatarea anormal, permanent
a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale asociat cu distrucia pereilor
alveolari i fr fibroz evident.
Definiia GOLD a BPOC nu mai face distincia ntre bronita cronic i
emfizem.
Etiologia este multifactorial. Sunt implicai ca factori de risc:
1. Fumatul reprezint cel mai important factor de risc pentru BPOC. Determin urmtoarele modificri la nivelul aparatului respirator:
alterarea micrii cililor celulelor epiteliului respirator
hiperplazia i hipertrofia glandelor mucosecretoare
inhibarea funciei macrofagelor alveolare cu creterea susceptibilitii la infecii
scderea tensiunii superficiale a surfactantului
eliberarea enzimelor proteolitice de ctre neutrofile
inactivarea antiproteazelor existente n mod normal n esutul
pulmonar
creterea rezistenei la fluxul de aer prin bronhoconstricie
vagal prin stimularea receptorilor iritativi din submucoas.
Fumatul se cuantific n pachete-an (PA) sau numr de pachete fumate
pe zi x numr de ani de fumat. De exemplu, un pachet/zi timp de 20 ani reprezint 20 PA.
2. Poluarea atmosferic predomin n zonele urbane i n cele industrializate; printre factorii poluani se numr:
produsele chimice: insecticide, pesticide, dioxid de sulf, dioxid
de azot, petrol, gaz, kerosen, produi de curire/ntreinere de uz
casnic
materialele de construcie
3. Expunerea profesional:
industria siderurgic
industria minier
industria materialelor plastice
industria chimic

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

4.

5.

6.

7.

8.

industria textil
zootehnitii, fermierii
Infeciile respiratorii frecvente cu flor variat (Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
rinovirusuri) reprezint un factor predispozant n apariia BPOC-ului,
dar i n producerea acutizrilor.
Hiperreactivitatea bronic se asociaz cu diminuarea accelerat a
VEMS (volum expirator maxim n prima secund sau FEV1 =forced
expiratory volume in the first second).
Factorii genetici:
deficitul de -1-antitripsin; nivelul seric normal al 1AT = 1,0
2,5 g/l; 1AT este sintetizat la nivel hepatic, fiind cel mai puternic inhibitor al elastazei produs de neutrofile, dar nu i pentru
cea produs de macrofage; deficitul de 1AT este asociat cu dezvoltarea emfizemului panacinar, a bronitei cronice, iar uneori i
a broniectaziilor.
Statutul socio-economic: pauperitatea, nivelul educaional precar, deficitul cantitativ i calitativ nutriional, locuinele insalubre favorizeaz
apariia BPOC.
Factorii meteorologici (ceaa, frigul, smogul) agraveaz aciunea factorilor etiologici; de asemenea alcoolismul, bolile hepatice sau renale cronice, diabetul zaharat pot agrava evoluia BPOC.

PATOGENIE
n patogeneza BPOC sunt implicate 3 mecanisme (Fig. 1):
1. Inflamaia cronic: fumul de igar, precum i ceilali factori de poluare
produc microagresiuni repetitive asupra mucoasei bronice necesitnd intervenia unor mecanisme reparatorii; sunt reinute la nivelul peretelui bronic macrofage activate; acestea elibereaz factorul de necroz tumoral (TNF-),
interleukina 8, leucotriena B4 cu inducerea inflamaiei neutrofilice. Neutrofilele
secret cteva proteinaze (elastaza, catepsina G, colagenaza o
metaloproteinaz) ce contribuie la distrucia parenchimului pulmonar i hipersecreia cronic de mucus. Limfocitele T CD8 particip la geneza BPOC prin
eliberarea TNF- producnd citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare.

APARATUL RESPIRATOR

Fig. 1. Mecanismele patogenice din BPOC

2. Dezechilbrul proteaze-antiproteaze (Fig. 2) explic distrugerea peretelui


alveolar; catepsina, elastaza i hidrolazele sunt cele mai active proteaze, fiind
produse de PMN, macrofage, mastocite. 1AT, reactant de faz acut, este cel
mai puternic inhibitor al elastazei. S-a observat c pacienii cu un deficit de -1antitripsin au o tendin crescut ctre apariia emfizemului. Elastaza secretat
de neutrofile este capabil s digere plmnul, acest lucru fiind mpiedicat de
1AT. De aceea, emfizemul apare n condiiile unei activiti proteazice crescute, pe fondul unui deficit de -1-antitripsin.

Fig. 2. Mecanisme celulare n BPOC

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

3. Stresul oxidativ: formarea de oxidani n exces, sau cantiti insuficiente de


antioxidani conduce la apariia stresului oxidativ. Fumul de igar este bogat n
ageni oxidani; la rndul lor PMN i macrofagele activate produc molecule
oxidante (peroxizi). Moleculele oxidante inhib 1AT favoriznd aciunea proteazelor.
Din punct de vedere anatomo-patologic BPOC afecteaz ntreaga structur pulmonar (cile aeriene mari, cile aeriene mici, parenchimul pulmonar,
vascularizaia pulmonar).
Cile aeriene mari. Principalele modificri de la acest nivel constau n
hiperplazia i hipertrofia glandelor productoare de mucus situate n
submucoasa cilor respiratorii mari, cartilaginoase. Mucoasa apare congestionat i ngroat, umed, acoperit cu o important cantitate de secreie mucoas
sau mucopurulent. Indicele Reid, care exprim raportul dintre grosimea stratului glandular i grosimea peretelui bronic ntre epiteliu i cartilaj este mai mare
de 0,4 n raport direct cu gravitatea procesului inflamator cronic. n jurul glandelor se observ infiltrate limfoplasmocitare, dar i granulocite. n formele
avansate apare esut de granulaie i nmulirea esutului conjunctiv. Epiteliul
prezint ulceraie, ca i zone de metaplazie pavimentoas, uneori cu modificri
displazice; acest aspect este mult mai evident la fumtori. Alte modificri inconstant ntlnite sunt hipertrofia moderat a musculaturii netede bronice i
bronhospamul.
Cile aeriene mici. Sediul principal al obstruciei n BPOC este reprezentat de cile aeriene mici (periferice)<2 mm. Modificrile caracteristice constau n metaplazia celulelor mucipare, nlocuirea celulelor secretante de
surfactant cu celulele mucosecretoare, infiltrat inflamator format din neutrofile,
limfocite TCD8 activate, fibroblaste i macrofage. Reducerea surfactantului este
rspunztoare de creterea tensiunii superficiale la interfaa aer-esuturi. Toate
aceste modificri, mpreun cu fibroza peretelui broniolar i consecutiv diminuarea lumenului bronic duc la apariia sindromului obstructiv de ci mici.
Parenchimul pulmonar. Leziunea caracteristic este emfizemul pulmonar caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale bronhiolei terminale, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului i distrucia septurilor
alveolare.

APARATUL RESPIRATOR

Dup localizare i din punct de vedere anatomo-patologic se clasific n:


- emfizem centrolobular se ntlnete mai frecvent la fumtori; procesul este mai sever n poriunea central cu pstrarea structurilor periferice ale
lobulului (vascularizaia); predomin n lobii superiori; ventilaia este deficitar,
dar circulaia este prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un unt dreaptastnga; evoluez spre emfizem panacinar;
- emfizem panacinar (panlobular): distrucia intereseaz ntreg lobul
att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i cele vasculare (se aseamn
cu exereza pulmonar); predomin n lobii inferiori; se asociaz frecvent cu
deficitul de -1-antitripsin. Unii bolnavi cu BPOC dezvolt bule voluminoase
cu importante consecine fiziopatologice;
- periseptal: intereseaz spaiile aeriene din lungul septurilor; poate fi
uni sau bilateral;
- cicatriceal se caracterizeaz prin distrucie focal;
- bulos caracterizat prin bule de emfizem cu diametrul > 1cm cu perete
foarte fin; se poate complica cu pneumotorax.
Vascularizaia pulmonar. Hipoxia alveolar induce vasoconstricie
pulmonar hipoxic care la rndul su determin modificri structurale n peretele vascular (hipertrofia mediei, hiperplazie intimal, hipertrofia adventicei).
Modificrile morfologice vasculare intereseaz arterele musculare mici. Hipertrofia marcat a mediei arteriolare asociat cu hiperplazia i fibroza intimal
determin obliterarea parial sau total a vasului. Consecina hipoxiei cronice
alveolare este insuficiena respiratorie cronic.
Principalele consecine fiziopatologice ale BPOC sunt: hipersecreia de
mucus cu disfuncie muco-ciliar, limitarea fluxului aerian cu hiperinflaie pulmonar, alterarea schimburilor gazoase pulmonare, hipertensiunea pulmonar/cordul pulmonar cronic.
Limitarea fluxului aerian implic mecanisme reversibile i ireversibile. Cauzele reversibile sunt: acumularea de celule inflamatorii, mucus i exsudat
n bronhii, spasmul musculaturii netede bronice i hiperinflaia dinamic n
expir. Printre cauzele ireversibile se numr: fibroza i ngustarea cilor aeriene, scderea reculului elastic prin distrucia alveolar, atrofia peretelui bronic,
distrugerea suportului alveolar care menine patena cilor aeriene mici.

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Hiperinflaia pulmonar are ca i cauze scderea reculului elastic prin


distrucie alveolar i colabarea precoce a bronhiilor n expir.
Anomaliile gazelor sangvine sunt reprezentate de hipoxemie i
hipercapnie. Hipoxemia poate aprea prin: alterarea capacitii de difuziune,
hipoventilaie alveolar, alterarea raportului ventilaie alveolar/perfuzie
(VA/Q) sau prin unt alveolar dreapta-stnga (fistule arterio-venoase, zone neventilate, dar perfuzate). Valoarea normal a raportului VA/Q= 0,8.
Hipercapnia este determinat n principal de hipoventilaia alveolar (prin disfuncia muchilor inspiratori) i mai rar de tulburrile de VA/Q.
Hipertensiunea pulmonar (HTP) implic urmtoarele mecanisme:
vasoconstricia cronic, disfuncia endotelial cu tendina de proliferare a celulelor musculare netede, reducerea anatomic a patului vascular pulmonar (emfizem) i remodelarea peretelui arterial pulmonar. Consecina sistemic a hipoxemiei cronice este poliglobulia ce poate duce la o cretere a vscozitii sangvine cu agravarea consecutiv a HTP.
Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca hipertrofia i dilataia
ventricului drept consecutiv unor boli ce afecteaz funcia sau/i structura
pulmonului cu excepia cazurilor n care afectarea pulmonar este datorat bolilor cordului stng sau bolilor cardiace congenitale.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
n BPOC se descriu dou sindroame clinice, n funcie de predominana
bronitei sau a emfizemului. Simptomatologia caracteristic este reprezentat de
tuse cu expectoraie cronic i dispnee de efort.
Tusea este simptomul dominant fiind declanat de prezena secreiilor
bronice la nivelul epiteliului alterat. Iniial este matinal (toaleta bronic),
ulterior se poate permanentiza, dar rareori nocturn (diagnostic diferenial cu
astmul bronic). Accesul de tuse determin creterea presiunii intratoracice urmat de scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac putnd conduce uneori la sincop.
Sputa este frecvent muco-purulent i n cantitate moderat, iar n caz de
suprainfecie poate deveni fetid i abundent cantitativ (bronhoree). Apariia
sputei hemoptoice impune efectuarea examenului fibrobronhoscopic.

APARATUL RESPIRATOR

Dispneea apare ca urmare a obstruciei inflamatorii bronice. Este resimit de pacient ca lips de aer, senzaie de sufocare. Dispneea se poate
agrava datorit suprainfeciilor bacteriene, efortului fizic excesiv, asocierii de
comorbiditi (tromboembolism pulmonar, insuficien cardiac, ciroz hepatic) sau utilizrii medicaiei psiholeptice. Iniial dispneea este de efort, cu evoluie progresiv ctre dispnee de repaus i utilizarea muchilor respiratori accesori
(frecvent cnd VEMS < 30%). Uneori dispneea se nsoete de wheezing (respiraia zgomotoas) datorat obstruciei fluxului de aer.
Forma predominant bronitic
Produce aspectul de blue bloater sau albastru-buhit. Pacientul este
de obicei supraponderal, tahipneic, prezint cianoz la nivelul buzelor i la nivelul patului unghial. n stadiile avansate apare hipocratismul digital (Fig 3).

Fig. 3. Degete hipocratice.

Debutul este insidios, vrsta este cuprins ntre 40-60 ani. Pacientul are
un istoric de tuse cronic productiv, iniial aprut doar n sezonul rece, ulterior devine permanent i sever. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza
toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i a diafragmului. Dispneea
apare mai nti la efort sau sub forma unor accese paroxistice. n final dispneea
conduce la scderea capacitii de munc. Edemele sunt asociate insuficienei
cardiace dreapt.
La examenul cilor aeriene superioare se constat secreii purulente nazale i edem al luetei (constant n bronita tabagic).
Inspecie: torace de conformaie normal sau globulos;

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Palpare: vibraii vocale normal transmise sau diminuate;


Percuie: sonoritate pulmonar normal sau crescut;
Auscultaie: murmur vezicular accentuat, raluri ronflante i sibilante cu localizare modificat de tuse; ralurile bronice sunt cauzate de micrile secreiilor
nedrenate din cile aeriene centrale. Auscultaia cordului n BPOC complicat cu
CPC va arta: zgomot 2 accentuat n focarul pulmonarei (semn de HTP); galop
protodiastolic (n momentul apariiei insuficienei cardiace drepte); uneori suflu
holosistolic tricuspidian (indic regurgitarea tricuspidian funcional).
Formele clinice ale bronitei cronice:
bronita cronic simpl caracterizat prin producerea unei spute mucoase i
teste ventilatorii normale;
bronita cronic obstructiv, asociat obstruciei bronice progresive, cu
diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem
centrolobular;
bronita cronic recurent purulent, caracterizat prin caracterul trenant al
episoadelor de suprainfecie, cu sput mucopuruluent i purulent (n absena
unui proces supurativ localizat) i posibilitatea de apariie a sindromului obstructiv
asociat acutizrilor.
Forma predominant emfizematoas
Realizeaz aspectul roz-gfitor (pink-puffer). Pacientul prezint, de
obicei, dispnee de efort cu evoluie progresiv ctre dispnee de repaus; tusea
este uscat, iritativ fiind accentuat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat; n emfizemul de tip centrolobular predomin tusea cu expectoraie mucoas
i muco-purulent; n emfizemul de tip panlobular, dispneea predomin asupra
expectoraiei fiind cvasicontinu, accentuat de eforturi minime i de tusea uscat, chinuitoare. Tipul constituional este de obicei astenic, scderea ponderal
datorndu-se efortului respirator cu consum caloric consecutiv.
Inspecie: regiunea cervical pare scurtat datorit ascensiunii sternului i
claviculelor,
jugularele sunt turgescente i cresc n volum n cursul fiecrui inspir; muchii
sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir;
toracele este expansionat (emfizematos); fosele supraclaviculare terse bombeaz n expir; diametrele antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile. n formele avansate se
constat aspiraia inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd

APARATUL RESPIRATOR

respiraia paradoxal (semnul Hoover). Expirul este prelungit, cu buzele


protruzionate pentru a crete presiunea expiratorie n cile aeriene mici i a mpiedica colapsul lor precoce. Poate fi prezent semnul Harzer (pulsaia ventriculului drept hipertrofiat n epigastru sau parasternal drept); apare n insuficiena
ventricular dreapt;
Palpare: freamt pectoral diminuat simetric bilateral;
Percuie: hipersonoritate pulmonar cu extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea matitii hepatice, micorarea matitii cardiace;
Auscultaia ofer principalele semne pulmonare pentru diagnostic: diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, predomin ralurile bronice
uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante (mai ales n perioadele de
acutizare). Auscultaia cordului evideniaz zgomote cardiace diminuate.
Gradul de dispnee pentru pacienii cu BPOC se cuantific cu ajutorul
scalei MRC (Medical Research Council):
stadiul 0: absena dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic
stadiul 1: dispnee uoar (la efort fizic marcat)
stadiul 2: dispnee moderat necesitatea de a se opri la urcarea unui
etaj
stadiul 3: dispnee sever oprirea dup 100 m de mers pe teren plat
stadiul 4: dispnee foarte sever apariia dispneei la cele mai mici gesturi (mbrcat, pieptnat).
Semnele fizice de severitate ale BPOC sunt:
tahipneea ( > 25 resp/minut)
tahicardia ( > 110/minut)
utilizarea muchilor respiratori accesori
semnele de hipercapnie (agitaia psihomotorie, flapping tremor, somnolena, alterarea contienei).
La pacienii obezi, cu aspect de blue-bloater trebuie exclus sindromul
de apnee n somn caracterizat prin episoade de apnee, sforit, microtreziri,
somnolen diurn, cefalee matinal, tulburri de atenie, memorie i funcie
cognitiv.
n stadiile avansate ale BPOC apare scderea ponderal cu evoluie progresiv ctre caexie (caexia pulmonar).
Spirometria este standardul de aur n diagnosticul BPOC, ns are valoare limitat datorit unei mari variabiliti interindividuale clinico-

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

funcionale. Spirometria trebuie efectuat la toi pacienii cu expunere la noxe


respiratorii de orice tip, la cei cu istoric familial de boal cronic respiratorie i
la pacienii cu simptomatologie prezent (tuse, expectoraie, dispnee).
b. Explorri paraclinice
analize de laborator: VSH accelerat, PCR crescut, poliglobulie (Ht > 60%),
leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare
determinarea -1-antitripsinei; nivelul seric normal al 1AT = 1,02,5 g/l
examenul microbiologic este necesar pentru a exclude etiologia tuberculoas; de obicei evideniaz flor patogen, comun pentru cile respiratorii
explorrile funcionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie,
pletismografia corporeal i factorul de transfer pentru monoxidul de carbon;
spirometria evideniaz disfuncia ventilatorie de tip obstructiv - scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau sub 70% (raportul
VEMS/capacitate vital x 100);
factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO) obiectiveaz
afectarea parenchimal funcional determinat de emfizem;
pletismografia corporeal sau tehnica de diluie a heliului msoar volumele pulmonare statice (volumul rezidual, capacitatea pulmonar total i raportul lor) i relev hiperinflaia pulmonar; heliul este un gaz
inert care nu traverseaz membrana alveolocapilar.
testul de reversibilitate bronhodilatatoare este recomandat pentru a exclude
diagnosticul de astm bronic; rspunsul la beta-agoniti apare n decurs de
10-15 minute de la inhalarea acestora; obstrucia este considerat reversibil
dac valoarea VEMS crete cu mai mult de 12% sau 200 ml dup inhalarea
bronhodilatatorului;
gazometria indic n cazurile grave hipoxemie (scderea PaO2 sub 60 mmHg
i SaO2 sub 90%) cu hipercapnie (creterea PaCO2 peste 45 mmHg);
ECG: und P de tip P pulmonar (hipertrofie atrial dreapt), axa QRS deviat la dreapta, hipertrofie ventricular dreapt, BRD;
polisomnografia pune diagnosticul, tipul i gradul de severitate a sindromului de apnee n somn.
c. Metode imagistice

APARATUL RESPIRATOR

Radiografia toracic (Fig. 4) se recomand la toi pacienii cu BPOC,


pentru a exclude suprapunerea altor afeciuni (neoplasm bronhopulmonar, TBC
activ, insuficiena cardiac, pneumotoraxul). Poate evidenia hipertransparen
pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, hiperinflaie
cu coborrea i aplatizarea diafragmului, dilataia VD sau VS, lrgirea spaiului
retrosternal, accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr
hipertransparen pulmonar, artere pulmonare cu diametrul crescut la nivelul
hilurilor, cardiomegalie.

Fig. 4. Radiografia de torace la un pacient obez cu BPOC (prima imagine) i la unul cu


emfizem pulmonar (a doua imagine).

Ecocardiografia furnizeaz date despre existena i severitatea HTP: dilatarea cavitilor cardiace drepte, hipertrofia VD, prezena regurgitrii
tricuspidiene, disfuncia global a VD, estimarea neinvaziv a presiunii din artera pulmonar;
Fibrobronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza,
permind aspiratul bronic/biopsia.
Tomografia computerizat este rar utilizat; permite un diagnostic precis i precoce n cazul emfizemului pulmonar; exclude alte patologii.
Scintigrafia pulmonar ventilaie/perfuzie poate evideniaa zone de
hipoperfuzie.
d. sinteza diagnosticului
Termenul de BPOC desemneaz pacienii cu bronita cronic i/sau emfizem pulmonar, la care exist o intricare a celor dou entiti, cu predominana uneia dintre ele

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Bronita cronic prezena tusei cronice productive timp de cel puin trei
luni pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecutiv, la un pacient la care au fost excluse alte cauze de tuse cronic
Factori de risc: fumatul, poluarea atmosferic, expunerea profesional, infeciile respiratorii, hipereactivitatea bronic, factorii genetici, statutul
socio-economic;
Se prezint sub 2 forme clinice: forma predominant bronitic (produce
aspectul de blue bloater sau albastru-buhit) i forma predominant
emfizematoas (realizeaz aspectul roz-gfitor (pink-puffer);
Diagnostic: coroborarea datelor clinice cu explorrile paraclinice i metodele imagistice.
Formele de severitate ale BPOC sunt reprezentate n tabelul I.
Tabelul I. Clasificarea GOLD a BPOC n funce de severitate
I

Stadiul
BPOC uoar

II

BPOC medie

III

BPOC sever

IV

BPOC foarte sever

Caracteristici
VEMS/CVF postbronhodilataie < 70%; VEMS 80% din
valoarea prezis tuse expectoraie
VEMS/CVF postbronhodilataie < 70%; 50% VEMS <
80% din valoarea prezis; dispnee de efort
VEMS/CVF postbronhodilataie < 70%; 30% VEMS <
50% din valoarea prezis; agravarea progresiv a dispneei
cu exacerbri repetate
VEMS/CVF postbronhodilataie < 70%; VEMS < 30% sau
VEMS < 50% din valoarea prezis + Insuficien respiratorie cronic sau semne clinice de insuficien cardiac dreapt

BPOC=bronhopneumopatia obstructive cronic, CVF=capacitatea vital forat,


VEMS=volum expirator forat n prima secund.

Diagnosticul diferenial
Astmul bronic: istoric familial de astm ( modificri atopice: rinit alergic,
vegetaii adenoide, eozinofilie, titru crescut al Ig E), accese de dispnee nocturn, debut la vrste tinere, reversibilitate la betamimetice sau corticosteroizi, valori normale ale coeficientului de transfer.
Broniectazia: cantitate mare de sput purulent, suprainfecii bacteriene
repetitive, auscultator ronchusuri, radiografic dilataii bronice cu ngroarea pereilor bronici.

APARATUL RESPIRATOR

Tuberculoza: debut la orice vrst, anamnez pozitiv pentru interaciunea


cu bolnavi de tuberculoz, confirmare bacteriologic, radiografic infiltrate
pulmonare sau leziuni nodulare.
Insuficiena cardiac congestiv: din punct de vedere funcional se
carcterizeaz prin sindrom restrictiv i nu obstructiv, ausculatator raluri
fine, radiologic cardiomegalie, ecocardiografic reducerea fraciei de
ejecie a VS.
Broniolita obliterant: debut la vrste tinere i la nefumtori, majoritatea
asociaz sinuzit cronic, radiologic prezena de microopaciti difuze nodulare centrilobulare i hiperinflaie
Mucoviscidoza: afeciune ereditar, deficit total/parial de -1-antitripsin.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Obiectivele tratamentului n BPOC sunt prevenirea evoluiei bolii,
ameliorarea simptomatologiei, creterea toleranei la efort fizic, ameliorarea
calitii vieii, profilaxia i tratamentul exacerbrilor, profilaxia i tratamentul
complicaiilor, minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului, reducerea
mortalitii.
a. Nonfarmacologic
Tratamentul profilactic
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primar)
combaterea tabagismului: cea mai eficient metod de reducere a
riscului de dezvoltare a BPOC; se utilizeaz psihoterapia n vederea
creterii motivaiei i a complianei
eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale
scderea ponderal
2. Profilaxia secundar
vaccinarea antipneumococic cu rapel la 5 ani este recomandat pacienilor cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%
vaccinarea antigripal anual se recomand tuturor pacienilor cu
BPOC
asanarea focarelor infecioase (ORL, stomatologice)
Oxigenoterapia de lung durat (OLD) (>15ore/zi) este indicat pacienilor cu insuficien respiratorie cronic. Beneficiile OLD constau n: ameliorarea ratei de supravieuire, previne agravarea HTP i CPC, ameliorarea condii-

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

ilor de hematoz i a calitii somnului, mbuntirea funciei neuropsihice,


reducerea policitemiei, reducerea dispneei, ameliorarea funciei ventriculului
stng i drept.
Indicaii de OLD:
1. Hipoxemie sever: PaO 55 mmHg sau SaO 88% n repaus
2. Hipoxemie diurn cu PaO =55-59 mmHg cu semne de cord pulmonar,
hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace
congestive sau policitemie (Ht > 55%, Hb > 16 g/l)
3. Episoade anterioare de decompensare respiratorie
4. Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5
l/minut.
Sursele de oxigen pot fi: O2 gazos comprimat, O2 lichid vaporizat i renclzit, concentratoarele de O2. Sistemele de racordare sunt mtile faciale
(Venturi), canulele nazale, cateterele transtraheale. Se interzice depozitarea surselor de oxigen n apropierea surselor termice.
Reabilitarea pulmonar este un program interdisciplinar ce include
pneumolog, specialistul n recuperare i balneofiziokinetoterapie, cardiolog,
medic de familie, nutriionist, psiholog. Obiectivele programului de reabilitare
sunt: creterea calitii vieii, ameliorarea dispneei, creterea toleranei la efort
fizic, diminuarea oboselii musculare, corectarea strii de nutriie, reducerea
numrului i a duratei de spitalizare, reducerea manifestrilor depresive i a
strilor de anxietate provocate de BPOC. Kinetoterapia const n: exerciii de
respiraie (utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i
de facilitare a respiraiei abdominale), educarea tusei, drenaj postural nsoit de
tapotaj, gimnastic medical i antrenament la efort dozat (exerciii simple pentru pstrarea mobilitii articulare i a tonusului muscular). Programul de reabilitare include i consiliere nutriional. Denutriia se ntlnete la aproximativ
50% din pacienii cu BPOC. Scderea ponderal conduce la diminuarea masei
musculare cu scderea consecutiv a capacitii contractile (este afectat att
musculatura inspiratorie ct i cea expiratorie). Alimentaia trebuie s fie echilibrat, aducnd un aport caloric adecvat, fr exces de carbohidrai (se sintetizeaz cantiti suplimentare de CO2). Se recomand i un aport lichidian adecvat pentru fluidificarea i mobilizarea secreiilor.
2

APARATUL RESPIRATOR

b. Farmacologic
Tratament profilactic
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primar) presupune combaterea tabagismului prin metode farmacologice (substituia nicotinic prin plasture
transdermic, gum de mestecat, tablet sublingual sau spray nazal;
Bupropionul, un inhibitor selectiv de catecolamine cu minim efect pe receptorii de indolamine, se administreaz n doz de 150mgx2/zi timp de 8-12
sptmni; principalele efecte adverse ale Bupropionului sunt insomnia, cefaleea i xerostomia).
2. Profilaxia secundar: imunostimularea cu produi bacterieni poate preveni
frecvena exacerbrilor (Broncho-Vaxom 1cp/zi, 10 zile/lun, 3 luni consecutiv).
Tratamentul curativ
1. Bronhodilatatoarele reprezint medicaia de elecie n tratamentul
BPOC (tabelul II); relaxeaz musculatura bronic i amelioreaz dispneea. Se
utilizeaz cu predilecie administrarea inhalatorie prin aerosoli, spacere, dispozitive cu pulbere sau diskhaler.
Bronhodilatatoarele se clasific n 3 categorii:
I. Betamimeticele acioneaz asupra receptorilor 2 de la nivel
traheobronic.
Activeaz
proteinele
G
determinnd
creterea
intracitoplasmatic de AMPc. Pot fi cu durat scurt de aciune sau cu durat lung de aciune:
Betamimeticele cu durat scurt de aciune: Salbutamol (Ventolin),
Fenoterol (Berotec), Terbutalin (Bricanyl). Au efecte imediate cu durat
de aciune ntre 4-6 ore. Se administreaz n criz 1-2 puff-uri, dar nu mai
mult de 8 puff-uri/zi. Efecte secundare: tahicardie, hipopotasemie, tremor;
folosirea n mod regulat poate determina tahifilaxie;
Betamimeticele cu durat lung de aciune: Salmeterol i Formoterol 1
puff x 2/zi; efectul bronhodilatator se instaleaz n 10-15 minute de la inhalare i dureaz 12 ore; din acest motiv nu se prescriu n criza de
brohospasm; reprezint tratament de fond n BPOC;
II. Anticolinergicele sunt preparate de elecie n BPOC stadiile II-IV;
faciliteaz bronhodilataia prin blocarea receptorilor muscarinici M1, M2, M3.
Bromura de ipratropium reduce volumul sputei; durata de aciune este de 6-8

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

ore, putndu-se administra ca soluie inhalat prin nebulizare sau sub form de
aerosol dozat cu spacer. Tiotropium (Spiriva) este un anticolinergic cu durat
lung de aciune ceea ce permite administrarea n doz unic zilnic. Se prezint sub form de capsule de 18 g cu pulbere inhalatorie. Efectele adverse sunt
minime: xerostomie, retenie urinar, constipaie, uneori apariia unui gust metalic;
III. Metilxantinele reduc tonusul musculaturii netede prin aciune direct inhibnd fosfodiesteraza. Stimuleaz central respirator bulbar, cresc
clearance-ul muco-ciliar, au efect inotrop pozitiv i cresc debitul cardiac. Efectele adverse sunt reprezentate de tahicardie, palpitaii, greuri, vrsturi, convulsii (mai ales n cazul administrrii i.v. rapide). Preparatul Miofilin se poate administra i.v. (fiole de 240mg) n sindromul obstructiv sever. Formele retard
(Teotard 200mg, Teotard 350mg) sunt utilizate n cazul asocierii sindromului
de apnee n somn. Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Se recomand precauie la pacienii vrstnici care pot prezenta un
timp de njumtire prelungit. La aceti pacieni este necesar monitorizarea
teofilinemiei (valori normale = 15-20 g/ml).
Tabelul II. Schem general de tratament n funcie de stadiul BPOC
Stadiul

Medicaia

BPOC
stadiul I

Betamimeticele cu durat scurt de aciune la nevoie

BPOC
stadiul
II

Betamimeticele cu durat lung de aciune (unice sau n asociere) +


Betamimeticele cu durat scurt de aciune la nevoie +

BPOC
stadiul
III

Betamimeticele cu durat lung de aciune (unice sau n asociere) +


Betamimeticele cu durat scurt de aciune la nevoie +

BPOC
stadiul
IV

Betamimeticele cu durat lung de aciune (unice sau n asociere) +


Betamimeticele cu durat scurt de aciune la nevoie + Reabilitare pulmonar + Corticosteroizi inhalatori + Oxigenoterapie de lung durat

Reabilitare pulmonar

Reabilitare pulmonar + Corticosteroizi inhalatori

2. Corticosteroizii acioneaz prin diminuarea edemului mucoasei


bronice i a hipersecreiei. Efectul terapeutic se instaleaz dup 3-7 zile de
tratament (nu sunt activi n criz). Corticosteroizii inhalatori se recomand la

APARATUL RESPIRATOR

pacienii simptomatici cu VEMS < 60% i cu exacerbri frecvente. Nu se indic


ca monoterapie n BPOC. CS inhalatori nu influeneaz rata declinului VEMS.
Corticosteroizii i.v. (Hidrocortizon hemisuccinat) sunt rezervai formelor ce
asociaz insuficien respiratorie cu hipoxemie i hipercapnie. Corticoterapia
oral cronic este contraindicat datorit efectelor adverse (osteoporoz, imunodepresie, miopatie cortizonic, hiperglicemie) ce pot agrava insuficiena respiratorie. Asocierea dintre un corticosteroid inhalator i un bronhodilatator cu
durat lung de aciune (ex. Seretide: Fluticazon + Salmeterol) mbuntete funcia pulmonar, amelioreaz calitatea vieii i reduce numrul exacerbrilor.
3. Antibioticoterapia este util n perioadele de acutizare; sunt recomandate antibioticele cu spectru larg.
4. Mucoliticele (Bromhexin, Acetilcisteina, Erdosteina) cresc
clearance-ul sputei i lizeaz dopurile de mucus. Ultimele dou diminu stresul
oxidativ prin efectele lor antioxidante.
5. Alte medicamente: Fenspirid (Eurespal) antagonizeaz mediatorii
chimici ai inflamaiei responsabile de edem, hipersecreie, bronhoconstricie.
c. Intervenional: manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
d. Chirurgical
Tratamentul chirurgical se ia n considerare doar n cazurile grave de
BPOC fr ameliorare la alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecioneaz pacienii cu VEMS < 35%, PaO < 55-60 mmHg, PaCO >
50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonar. Bulectomia este rar recomandat, beneficiul observndu-se doar la pacienii ce au sistat fumatul.
Pneumectomia subtotal se realizeaz doar n cazurile unor pacieni cu emfizem sever. Reducerea chirurgical a volumului pulmonar se indic n scopul
creterii elasticitii prin disecia mai multor regiuni ale plmnului hiperdestins
la pacienii cu emfizem difuz, neomogen. Transplantul pulmonar se indic n
BPOC stadiul IV cu VEMS < 25% din valoarea prezis, PaO < 55 mmHg,
PaCO > 60 mmHg i hipertensiune pulmonar secundar.
Managementul exacerbrilor BPOC. Exacerbarea reprezint orice
eveniment aprut n evoluia natural a bolii care accentueaz dispneea, tusea i
expectoraia pacientului. Infeciile bronice sunt cele mai fecvente cauze ale
exacerbrilor. Agenii bacterieni implicai sunt: Haemophilus influenzae,
2

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophilla, Moraxella catarrhalis,


Pseudomonas aeruginosa. Dintre virusuri s-a remarcat o prevalen crescut a
virusurilor gripale i paragripale, rinovirusurile, adenovirusurile. Terapia de
urgen n exacerbarea BPOC urmree corectarea oxigenrii tisulare, ameliorarea bronhospasmului i tratamentul etiologic.
Corticosteroizii sistemici sunt indicai n exacerbrile formelor medii
sau severe. Amelioreaz simptomatologia i ntrzie apariia de noi exacerbri.
Durata tratamentului este de 7-10 zile cu scderea progresiv a dozelor. Pe perioada corticoterapiei se recomand regim alimentar hiposodat i hipoglucidic,
cu administrarea de protectoare gastrice i monitorizarea glicemiei.
Uzual, antibioterapia este empiric: beta-lactamine (Augmentin 1g x
2/zi), cefalosporine de generaia a II-a (Cefuroxim 500mg x 2/zi) i a III-a
(Ceftriaxon 1g x 2/zi), fluorochinolone (Ciprofloxacin 500mg x 2/zi,
Levofloxacin 500-1000mg/zi, Moxifloxacin 400mg/zi), macrolide
(Claritromicin 250-500mg x 2/zi); durata tratamentului este de 7-10 zile.
Indicaiile de spitalizare n cazul exacerbrii BPOC
dispnee de repaus
tahipnee (FR > 25/minut)
tahicardie (FC > 110/minut)
SaO2 < 90%
alterarea strii de conien
cianoza sever cu tendina net de agravare
prezena semnelor de insuficien cardiac dreapt (edemele gambiere, turgescena jugularelor, hepatomegalia)
instabilitatea hemodinamic
folosirea muchilor respiratori accesori
Ventilaia mecanic asistat se poate administra fie pe cale invaziv, fie
non-invaziv. Dac este accesibil, ventilaia non-invaziv reprezint tratamentul
de elecie n exacerbrile BPOC refractare la tratamentul conservator. Dezavantajele ventilaiei non-invazive sunt: corectarea mai lent a anomaliilor schimburilor de gaze, incapacitatea aspiraiei secreiilor din cile aeriene, posibilitatea
apariiei distensiei gastrice.
Criteriile de admitere n secia Terapie Intensiv (intubaie + ventilaie mecanic)

APARATUL RESPIRATOR

dispnee sever, epuizant, refractar la tratamentul iniial cu micri paradoxale ale abdomenului
FR > 35 respiraii/minut
starea confuzional sau coma
PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 70 mmHg
acidoza respiratorie sever (pH < 7,25)
complicaiile cardiovasculare (hipotensiune, oc)
instabilitatea electric exprimat prin aritmii grave
eecul ventilaiei non-invazive
stopul respirator
Efectele adverse asociate ventilaiei invazive sunt pneumonia i
barotrauma. Decesul n exacerbarea BPOC este condiionat de expresivitatea
acidozei respiratorii, prezena comorbiditilor i de necesitile ventilaiei asistate.
Tratamentul adiional n BPOC
Diureticele se administreaz n cazul asocierii insuficienei cardiace
Beta-blocantele sunt de obicei bine tolerate i sunt indicate n cazul asocierii
bolii coranariene
Anticoagulantele sunt indicate n poliglobulia sever (Ht>60%), hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar decompensat, tromboembolism pulmonar,
embolia pulmonar cu ameliorarea reologiei sangvine
Flebotomia (sngerarea) se recomand n acutizrile cu Ht>60%; poate ameliora simptomele neurologice.

Monitorizarea pacientului cu BPOC


asisten educaional pacientului i familiei acestuia pentru o mai bun
complian terapeutic
materiale informative pentru pacieni
examinare medical bianual cu recoltarea probelor biologice
evaluare spirometric bianul
evaluare radiologic pulmonar la fiecare acutizare infecioas a bolii sau
decompensare a funciei cardiace i/sau pulmonare

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

evaluarea strii psihice, tratamentul anxiolitic antidepresiv la nevoie (atenie la deprimarea SNC)
majoritatea pacienilor pot fi tratai n condiii de ambulatoriu dup un program individual, elaborat de medicul curant
se spitalizeaz doar bolnavii cu acutizri severe (creterea hipoxemiei, apariia sau progresia hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar).
PROGNOSTIC
Evoluia poate fi progresiv ctre insuficien respiratorie cronic i
cord pulmonar cronic prin suprasolicitarea i hipertrofia cordului drept secundar HTP, cu alternana perioadelor de exacerbare cu cele de remisiune. Exacerbrile apar frecvent dup infecii respiratorii acute, expunerea la noxe i se caracterizeaz prin febr sau subfebrilitate, intensificarea dispneei i a tusei cu sau
fr wheezing, purulena sputei. Acutizrile BPOC conduc la hipoxemie progresiv. Cauze agravante ale BPOC sunt: dezechilibrele metabolice, fenomenele tromboembolice (favorizate de poliglobulie), decompensrile cardiace, aritmiile (tulburrile de ritm i/sau de conducere), medicaia deprimant a SNC,
fracturile costale asociate traumatismelor toracice. Complicaiile cardiace sunt
cele mai grave. Prognosticul se evalueaz n funcie de valorile VEMS:
VEMS > 50% i pacient cu vrsta < 60 ani sperana de via la 5 ani este
de aproximativ 90%;
VEMS < 50% i pacient cu vrsta > 60 ani supravieuirea la 5 ani este de
circa 75%;
scderea accelerate a VEMS-ului supravieuirea la 10 ani este de aproximativ 30%;
VEMS < 750 ml se asociaz cu mortalitate crescut.
Factorii de prognostic negativ sunt: vrsta naintat (peste 70 de ani), tahicardia de repaus, valorile sczute ale VEMS-ului, hipoxemia sever i prezena hipercapniei, prezena cordului pulmonar cronic, prezena comorbiditilor
(insuficiena cardiac, insuficiena renal i/sau hepatic)

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Miron BA (sub redacia). Pneumologie. Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2008.

APARATUL RESPIRATOR

2. Mihlan F. Algoritm de diagnostic n pneumologie. Editura Curtea Veche,


Bucureti, 2007.
3. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American
College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European
Respiratory Society. Ann Intern Med 2011;155(3):179-191.
4. Global Initiative for Chronic Obstructuve Lung Disease Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease updated 2014
5. Laurent Karila. Book Des ECN. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu U.M.F. Cluj-Napoca, 2011.
6. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield,
European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.
7. National Heart Lung and Blood Institute. Morbidity and Mortality: 2009
Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD:
National Heart, Lung, and Blood Institute; 2009.

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

PNEUMONIILE
BACTERIENE I VIRALE
CONSIDERAII GENERALE
Evoluia tehnicilor i sistemelor de abordare terapeutic din ultimele decenii a transformat pneumonia dintr-o boal unic, relativ uor de depistat i
tratat cu mijloacele aflate la ndemna tuturor medicilor, ntr-o familie de forme
clinice date de factori favorizani i declanani numeroi i diferii, astfel nct
necesitatea identificrii agentului cauzal devine un element cheie n stabilirea
tratamentului pentru a obine rezultatele scontate.
n pofida diversificrii opiunilor de antibioterapie, incidena i prevalena bolii rmn crescute la grupele de vrst extreme (copii i vrstnici) i n
rile cu nivel modest de dezvoltare economic; este principala cauz de mortalitate la copii (mai ales la sugari), cele mai mari valori nregistrdu-se n India,
China i Pakistan.
Pneumoniile sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale din seciile de terapie intensiv i reprezint o problem major de sntate n compartimentele de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde prevalena poate ajunge la
valori de 50 ori mai mari n comparaie cu vrstnicii ngrijii la domiciliu.
n S.U.A., n fiecare an, peste 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de
ani fac pneumonie, reprezentnd a doua cauz de spitalizare i a patra cauz de
deces. Pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n evoluia unor
pacieni cu suferine cronice severe i ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie,
demen), motiv pentru care a fost supranumit prietena btrnului.
Pneumonia se clasific n topul primelor 10 cele mai costisitoare boli,
att n perioada de spitalizare ct i n perioada de ngrijire la domiciliu
(Medicare, Medicaid). Apare mai frecvent la brbai vs femei i la rasa neagr
vs rasa alb.
DEFINIIE
Pneumonia este o inflamaie de natur infecioas bacterian a parenchimului pulmonar, localizat lobar, segmentar sau lobular.

APARATUL RESPIRATOR

CLASIFICARE
n funcie de agentul etiologic:
- bacteriene
- virale
- fungice
- parazitare
n funcie de starea plmnului pe care survine infecia:
- pe plmn sntos pneumonii primare
- pe plmn afectat anterior pneumonii secundare
n funcie de mediul unde s-a contractat infecia:
- n comunitate pneumonii comunitare
- n mediu spitalicesc sau de ngrijire de lung durat pneumonii
nosocomiale
ETIOLOGIE
Agenii etiologici ai pneumoniilor
A. Bacterii i bacteria-like
- pneumococ
- streptococ
- stafilococ
- Haemophillus influenzae
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Legionella sp.
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- anaerobi
B. Virui
- virusul gripal i paragripal
- adenovirusuri
- virusul sinciial respirator
- virusul citomegalic
C. Fungi
- Candida albicans
- Aspergillus

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

- Histoplasma
D. Parazii
- Pneumocystis carinii
Etiologia pneumoniilor n funcie de grupa de vrst i mediul de contactare al bolii
A. Pneumonia comunitar la copil
- streptococ
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- bacili gram-negativi (n special la nou nscut)
- virusuri (n special n primii an de via)
- stafilococ (n special n primele luni de via)
B. Pneumonia comunitar la adult
- pneumococ
- Haemophilus influenzae
- Chlamydia pneumoniae (2-5% din cazuri)
- Mycoplasma pneumoniae
- virusul sinciial respirator
- virusul gripal i paragripal
C. Pneumonia nosocomial - germeni oportuniti sau suprainfecii cu germeni
multiplu rezisteni la antibiotice
- bacili gram-negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus
- stafilococ
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Pneumocystis carinii (la imunodeprimai)
- fungi
- virusuri (sinciial respirator, citomegalic), mai ales la transplantai
D. Pneumonia la vrstnic (n 30-50% din cazuri nu se poate identifica agentul
patogen
- pneumococ i Haemophilus influenzae (15-50% din pneumoniile comunitare)
- bacili gram-negativi (40-60% din pneumoniile nosocomiale)
- anaerobi (n special n pneumoniile de aspiraie i la persoanele instituionalizate)

APARATUL RESPIRATOR

stafilococ (n special la persoanele instituionalizate sau aflate n servicii


de ngrijire pe termen lung)
- Legionella pneumophila
- virusul gripal
Factori favorizani
- fumatul
- poluarea
- frigul
- malnutriia
- consumul de alcool
- staza pumonar (ex: bronita cardiac)
- obstrucia bronic (ex: bronita cronic, astmul bronic)
- medicaie cortizonic prelungit
- tratamente repetate cu antibiotice
- tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastric
- utilizare abuziv de sedative/tranchilizante datorit riscului crescut de
aspiraie
-

PATOGENIE
Colonizarea infecioas a plmnului se datoreaz ruperii echilibrului
dintre factorii de aprare (pulmonari i generali) i factorii agresivi, microbieni.
A. Scderea factorilor de aprare:
- alterarea strii de contien, cu tulburri de deglutiie i aspiraia secreiilor orofaringiene (ex. com prin intoxicaii sau anestezia general)
- distrugerea celulelor ciliate ale aparatului respirator i afectarea capacitii bactericide a fagocitelor (post-viroze, n special postgrip)
- defecte ciliare congenitale
- edem interstiial, n special asociat cu hipoxie i acidoz
- deficiene ale aprrii imunitare sistemice:
o granulopenii dobndite, eventual iatrogene (chimioterapice, antiinflamatorii nesteroidiene)
o defecte imune congenitale
o stri imunodepresive (spontane sau iatrogene)
B. Creterea agresivitii microbiene:

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

cantitativ - drenaj masiv de germeni din focarele de infecie supurative


ale cilor aeriene superioare
- calitativ prin:
o capsul polizaharidic ce confer rezisten la fagocitoz (pneumococ, Klebsiella, H. influenzae);
o exotoxine elaborate de germeni (pseudomonas)
Ci de propagare ale infeciei:
- aerian
- hematogen
(frecvent
responsabil
de
apariia
formei
bronhopneumonice)
- prin contiguitate de la focare septice de vecintate (traumatisme, chirurgia abdomenului)
- prin aspiraie
-

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pneumoniei comunitare cu pneumococ
a. Clinic
Simptome: debut brusc, n plin stare de sntate prin
- dispnee de intensitate variabil
- semne generale ale infeciei: febr, frisoane, astenie
- junghi toracic secundar inflamaiei pleurei parietale prin contiguitate
- tuse, iniial seac, ulterior productiv, cu expectoraie ruginie
Examenul fizic
- stare general influenat herpes nazo-labial congestia pometului de
partea afectat
- febr n platou
- tahipnee
- sindrom de condensare pulmonar:
o matitate local
o exagerarea transmiterii vibraiilor vocale
o focar de raluri crepitante suflu tubar
- tahicardie scderea TA
- dureri n etajul superior al abdomenului n localizrile lobare inferioare
b. Explorri paraclinice
- prezena sindromului inflamator:

APARATUL RESPIRATOR

leucocitoz cu neutrofilie i deviaia formulei leucocitare spre stnga


(prezena de neutrofile nesegmentate) sau leucopenie (semn de gravitate)
- creterea VSH
- valori crescute ale proteinei C reactive
- creterea fibrinogenului sau a altor reactani de faz acut (ex:
procalcitonina)
- examenul bacteriologic al sputei pentru identificarea agentului etiologic i
antibiogramei
- hemoculturi - pozitivarea lor duce la prelungirea tratamentului cu 14 zile
Investigaia bacteriologic nu este necesar la pacienii fr semne de gravitate ce primesc primul tratament antibiotic n ambulatoriu.
- investigaii rezervate cazurilor grave, care nu au o cauz aparent i/sau care
nu rspund la tratamentul uzual corect administrat:
- testarea pentru antigenii solubili urinari Legionella i pneumococ
- fibroscopie cu lavaj bronhiolo-alveolar i examinarea bacteriologic a
aspiratului traheal
- examen bacteriologic al lichidului pleural
- examenul serologic (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)
c. Metode imagistice
Radiografia toracic (fa i profil) se face la toi pacienii i relev imaginea clasic de sindrom de condensare alveolar: opacitate de form triunghiular, cu vrful la hil, de intensitate mare, sistematizat (lob/segment) i cu
bronhogram aeric pstrat.
d. Sinteza diagnosticului
Examenul clinic i explorarea radiologic sunt nalt sugestive pentru diagnosticul de pneumonie, prezena anumitor elemente putnd orienta ctre un
anumit agent etiologic. Tabloul clasic desris poate fi ns mult atenuat din cauza
utilizrii largi a antibioticelor fr prescripie medical. Diagnosticul de certitudine necesit identificarea exact a germenului i antibiograma asociat. Se va
ine cont de faptul c anumii factori de risc favorizeaz infecia cu germeni
particulari i antibioterapia aleas trebuie s acopere organismele potenial implicate.
Scoruri de gravitate
1. Scorul CURB 65 atribuie cte un punct pentru urmtoarele criterii:
-

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

- Confuzie
- Uremie >20 mg/dl
- Respiraie >30/min
- Presiune arterial sistolic <90 mmHg sau diastolic < 60mmHg
- Vrsta > 65 ani
Un scor de 2 impune spitalizarea (mortalitate >5%) iar peste 2 trebuie evaluat
necesitatea de spitalizare n ATI (mortalitate 20-30%).
2. Scorul PSI claseaz pacienii n 5 clase i ia n considerare:
- elemente demografice: vrsta, genul, dac pacientul este instituionalizat
- existena comorbiditilor
- alterarea semnelor generale: confuzie mental, temperatura < 35C sau
> 40C, tahicardie > 125/min, TAs < 90mmHg sau frecvena respiratorie >30/min
- modificri ale parametrilor biologici: retenie azotat, hiponatremie, hiperglicemie, anemie
- anomalii gazometrice (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, pH <
7,35)
- prezena unui epanament pleural
Scorul este complex de calculat manual i este destinat identificrii pacienilor cu risc sczut (clasele 1-3) ce pot fi tratai n ambulatoriu. Aceste elemente
trebuie ns corelate cu tabloul clinic i social al pacientului.
3. Factori de risc de mortalitate:
- vrsta > 65 ani
- insuficien cardiac congestiv
- boal cerebrovascular (AVC, AIT)
- boal renal cronic
- boal hepatic cronic
- diabet zaharat dezechilibrat
- BPOC
- status imunodeprimat (corticoterapie pe cale general sau tratament
imunosupresor n ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, caexie)
- spitalizare n cursul anului
- antecedente de pneumonie bacterian
- instituionalizare

APARATUL RESPIRATOR

Criterii de spitalizare
- cianoz
- durere toracic intens
- afectare pulmonar sever (atingere multilobar, leziuni cavitare, pleurezie para-pneumonic)
- eec al antibioterapiei de prim intenie
- prezena factorilor de risc
- semne de gravitate imediat: confuzie, tahicardie 125 bti/min, tahipnee 30 resp/min, 35C < T 40C, cianoz, TA < 90/60 mmHg
- GA < 4000/mm3 sau > 20.000/mm3
- tulburri de coagulare
- anemie (Hb < 9 g/dl)
- insuficien renal (uree > 50 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl)
- hipoxie (PaO2 < 60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO2 > 50 mmHg)
- hipoalbuminemie
- criterii complementare ce impun spitalizarea indiferent de gravitate:
o pacienii dependeni care nu i pot lua sau nu neleg c trebuie
s urmeze tratamentul
o pacienii care nu i pot plti tratamentul
o pacienii izolai geografic, care nu au acces rapid la o structur
medical
o pacienii la care tratamentul oral nu este posibil (intoleran digestiv, tulburri de tranzit)
Diagnostic diferenial
- Alte cauze de sindrom de condensare:
- afectarea lobar din tuberculoza pulmonar
- neoplasmul pulmonar (lobita neoplazic)
- atelectazia pulmonar
- abcesul pulmonar nainte de evacuare
- infarctul pulmonar
- Alte sindroame febrile
Complicaii
- Generale
- toxice:
o nefrit
o hepatit
o miocardit

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

septice:
o pericardit
o endocardit
o otit
o septicemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, hepatice, etc
- insuficien respiratorie acut
- Locale
- pleurezie parapneumonic (evolueaz n paralel cu pneumonia)
- pleurezie metapneumonic (evolueaz la distan de pneumonie)
- abcedarea supuraia pulmonar
- cronicizare broniectazie, pioscleroz
STRATEGIA TERAPEUTICA
A. tratamentul profilactic
- evitarea condiiilor favorizante de mediu (frig, umezeal, epuizare fizic, expunere la pulberi)
- evitarea aglomeraiilor n cursul epidemiilor de tip gripal la persoanele
cu risc crescut (copii, btrni, tarai, anergici)
- vaccinare antipneumococic (unic, fr rapel) la persoanele cu capacitate de aprare sczut (bronitici, etilici, diabetici); exist dou vaccinuri disponibile: unul ce acoper 23 de serotipuri (Pneumo23) indicat la
aduli i un altul heptavalent (Prevenar) care este indicat a se efectua de
rutin la toi copiii sub 3 ani
- vaccinare antigripal la pacienii > 65 de ani sau cu tare semnificative
(insuficien cardiac, hepatic, renal, respiratorie, diabet zaharat, la cei
internai n instituii de ngrijire i la personalul medical)
- asigurarea condiiilor de igien standard n spitale i n instituiile de ngrijire
B. tratamentul curativ
a. Non-farmacologic
- repaus la pat n cursul perioadei febrile i nc 3 zile dup defervescen,
cu trunchiul uor ridicat, n camer bine aerisit, la 18-20C
- se va asigura o bun umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu ap pe
calorifer
- n cursul perioadei febrile alimentaia va fi lichid i semilichid (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, iaurt, gri, orez, piure de zarzavat

APARATUL RESPIRATOR

sau cartofi, bulion de carne, supe de legume); dup defervescen se trece treptat la alimentaia normal
- hidratare corect, p.o. sau, dac pacientul nu are toleran digestiv sau
este n stare foarte grav, i.v., asigurnd un aport de 3000-4000 ml/zi i
asociind NaCl (8-10 g/zi) pentru a compensa pierderile prin transpiraie
i polipnee
- igien bucal prin cltire de 3-4 ori/zi cu soluii bicarbonatate, sau chiar
ceai de mueel, urmate de badijonaj cu glicerin boraxat
- prevenirea escarelor prin ajutarea pacientului s-i schimbe periodic poziia n pat i prin controlul aternutului i pijamalei (s nu fac cute)
b. Farmacologic
Simptomatic:
- febra - antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesar
- junghiul toracic - antalgice, aplicaii locale calde
- tusea neproductiv, chinuitoare - antitusive: codein, 150 mg x 2-3 ori/zi
- tusea poductiv - expectorante i mucoregulatoare
- agitaia, insomnia, delirul - diazepam
Etiologic = tratamentul antibiotic
Tratmentul antibiotic se iniiaz, de preferat, dup recoltarea probelor biologice utile diagnosticului etiologic (sput, hemoculturi) i se ncepe, de obicei,
cu antibioticul sau asocierea de antibiotice care se potrivete cel mai bine suspiciunii clinico-paraclinice. Astfel, tratamentul se va desfura n etape:
Etapa I = tratament la domiciliu
a. La pacienii fr indici de gravitate, tratamentul se poate face la domiciliu,
p.o. cu:
- Ampicilin sau Amoxicilin, 1 g x 3 /zi, 7-10 zile sau
- Doxicilin sau alt macrolid oral
b. La pacienii care au cel puin un criteriu de gravitate se poate propune:
- Amoxicilin + Acid clavulanic (Augmentin) 2 cp x 3/zi (1 cp = 500/125
mg)
- o chinolon de generaia a treia: Moxifloxacin 400 mg/zi sau
Levofloxacin 500 mg/zi.
c. La pacienii care au un criteriu de gravitate i cu patologii respiratorii cronice
asociate sau cu antibioterapii anterioare multiple
- Levofloxacin 500 mg/zi Augmentin sau un macrolid (Claritromicin)

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

Etapa II = spitalizare, dac dup 48-72 ore de tratament corect nu s-au obinut
semne patente de ameliorare conform antibiogramei; dac nu avem rezultatul la
probele biologice se opteaz pentru o asociere de antibiotice care s acopere un
spectru antibaterian ct mai larg:
- Augmentin i.v., 1 fl x 3-4 ori/zi (1 fl = 1000/200 mg) sau cefalosporin
de generaia a III-a (viznd bacilii gram-negativi i pneumococul):
Cefotaxim (1g i.v. x 3/zi) sau Ceftriaxon, 1-2g/zi (injecie unic)
- o chinolon de generaia a III-a antipneumococic: Moxifloxacin p.o.
400 mg/zi sau Levofloxacin p.o. 500 mg/zi sau
- Claritromicin 500 mg x 2/zi
Etapa III: dup identificarea germenului i obinerea antibiogramei, tratamentul
antibiotic se poate modifica dac rezultatele nu sunt mulumitoare, lund totui
n considerare i alte cauze posibile de eec terapeutic:
- tuberculoz
- obstacol bronic al drenrii
- germeni rezisteni
- asociere microbian
- diabet zaharat ignorat (risc ridicat de stafilococ)
- imunodepresie
Criterii de eficacitate a tratamentului
- scderea febrei (trebuie s dispar dup 2-3 zile de tratament)
- ameliorarea hemodinamic progresiv
- ameliorarea hematozei pulmonare
- ameliorarea clinic cu scderea dispneei
- ameliorarea radiologic nu apare dect tardiv, dup 7 sau chiar 14 zile,
cu persistena imaginilor radiologice pn la o lun, mai ales la pacienii
n vrst
Particulariti ale tratamentului etiologiei pneumococice
- Penicilina rmne antibioticul de elecie deoarece este eficient n 90%
dintre cazuri dar este tot mai frecvent nlocuit de Ampicilin
- n cazul tratamentului oral se va prefera utilizarea Amoxicilinei (1 g x
3/zi p.o.) n locul Ampicilinei din cauza absorbiei digestive mai bune
- n caz de hipersensibilitate la penicilin, se vor evita i penicilinele de
semisintez (80% reacii ncruciate), preferndu-se macrolide
(Claritromicin 500 mg x 2/zi, 7-10 zile) dei, datorit utilizrii lor ne-

APARATUL RESPIRATOR

discriminatorii, rezistena pneumococului la macrolide este n cretere


(n unele zone >30% din sue)
rspunsul terapeutic este n general prompt, febra scznd la 24 de ore
de la nceperea tratamentului n 60% dintre cazuri (85% dintre cazuri la
48 de ore); concomitent, reapare apetitul, disprnd treptat acuzele i
semnele clinice.

FORME CLINICO-ETIOLOGICE DE PNEUMONIE


1. Pneumonia cu streptococ
- precedat de o infecie streptococic (amigdalit, erizipel, septicemie), eventual n context epidemiologic sugestiv
- debut insidios, cu ascensiune febril progresiv i frisoane repetate
- clinic: contrast ntre semnele fizice discrete (focare de submatitate i crepitante pe ambele arii) i starea general grav, cu dispnee i cianoz
- radiologic: focare mici de condensare de intensitate subcostal pe ambele arii
(caracter lobular, bronhopneumonic)
- biologic: titrul ASLO > 400 U/ml + evidenierea streptococulului la examenul
bacteriologic direct al sputei
- evolutiv: tendin crescut la complicaii purulente (prin producere de
hialuronidaz i fibrinolizin): pleurezie, pericardit, mediastinit, abcedare
- tratamentul comport dou situaii:
- streptococul penicilino-sensibil tratamentul se face la fel ca la pneumococ
- streptococul penicilino-reziatent (secretor de beta-lactamaz):
o Augmentin i.v. 1 fl x 3/zi sau Cefotaxim i.v. 1g x 3/zi +
Claritromicin p.o. 500 mg x 2/zi sau Levofloxacin p.o. 500
mg/zi
2. Pneumonia cu stafilococ
- 5% din pneumoniile bacteriene comunitare, 10% din pneumoniile
intraspitaliceti i poate atinge 5-20% din cazuri n cursul epidemiilor de grip
- apare de obicei pe un teren predispozant: copii sau btrni anergizai de grip,
rujeol sau tuse convulsiv, tarai (prin diabet, alcoolism, insuficien hepatic
sau renal cronic) sau mediu intraspitalicesc (infecii oportuniste)

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

- poate fi precedat de o infecie stafilococic cutanat (cale hematogen de


nsmnare) sau de o infecie respiratorie superioar descendent (cale
bronhogen)
- debut insidios: ascensiune febril lent, cu frisoane repetate, urmate de transpiraii abundente
- n perioada de stare: stare general grav, tuse cu expectoraie purulent cu
striuri sanghinolente, dispnee sever i cianoz, elemente ce pot evolua rapid
spre insuficien respiratorie acut
- ascultator pulmonar: zone multiple, mici, de condensare ce sugereaz caracterul bronhopneumonic
- radiologic: zone opace multiple, unele centrate de microclariti
(pneumatocele), prezentnd uneori niveluri hidroaerice, asociate eventual cu
complicaii pleurale (pleurezie, hidropneumotorax)
- laborator: leucocitoz cu neutrofilie sau leucopenie (semn de gravitate deosebit), putnd fi nsoit de anemie i trombocitopenie
- se complic frecvent cu septicemie cu metastaze septice i abcese (cerebrale,
renale, hepatice)
- tratamentul etiologic comport dou situaii :
- n cazul stafilococului meticilino-sensibil (80% din cazuri n infeciile
comunitare) se utilizeaz Oxacilin sau Cloxacilin sau Nafcilin cte 12 g x 4-6 ori/zi + Gentamicin 3-5 mg/kgc/zi sau Amikacin 15
mg/kgc/zi
- n caz de stafilococ meticilino-rezistent, de alergie la peniciline sau de
eec, se apeleaz la tratament i.v. exclusiv cu Vancomicin, 1g n 30
minute (doza de ncrcare), apoi 1g la 12 h n perfuzie continu cu monitorizarea nivelurilor serice sau Teicoplamin. 400 mg la 12h n primele 36 ore i apoi 400 mg/zi, sau Linezolid; utilizarea chinolonelor nu este de prim intenie din cauza rezistenelor din ce n ce mai frecvente
- tratamentul va dura minim 2 sptmni (4-6 sptmni n caz de septicemii).
3. Pneumonia cu Klebsiella
- teren predispozant anergic
- debut brusc, de tip pneumococic
- febr moderat, tuse cu expectoraie sanghinolent

APARATUL RESPIRATOR

- stare general foarte grav cu tendin la colaps, insuficien respiratorie acut, ileus paralitic, delir
- biologic: leucocitoz moderat, adesea leucopenie
- radiologic: opaciti plurilobulare, de intensitate mare, cu tendin la
confluare, depind limitele lobare, eventual cu microclariti (microabcese)
- evoluie grav, cu tendin la complicaii septice (abcedare, metastaze septice),
cronicizare (broniectazie, abcese cronice, pioscleroz) i deces (cca 40% din
cazuri)
- tratamentul etiologic de elecie se face cu:
- cefalosporine de generaia a III-a (Cefotaxim, Ceftriaxon) +
Gentamicin sau Kanamicin
- n caz de alergie la cefalosporine - Aztreonam 1 g x 2-3 ori/zi i.m. sau
i.v.
- n formele rezistente - Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Meropenem)
1g x3/zi
- tratamentul se face n perfuzie i dureaz timp de minim 3 sptmni (6 sptmni n caz de abcedare, empiem pleural sau metastaze septice).
- tratamentul chirurgical - rezecie segmentar sau lobar, n formele cronice, cu
pioscleroz, abcese cronice sau broniectazie.
Tabelul I. Opiuni terapeutice antibiotice n funcie de agentul etiologic n
pneumonii
AGENTUL
ANTIBIOTICUL DE
DURATA TRATABACTERIAN
ELECIE
MENTULUI
Pneumococ
Penicilina G, 400.000-600.000 3 zile dup defervesU.I x 4/zi, i.m. sau i.v. sau
cen
Amoxicilin p.o. 1 g x 3/zi sau
Claritromicin p.o. 500 mg x 2/zi
Streptococ
La fel ca pentru pneumococ
Streptococ forme
Augmentin i.v. 1 fl x 3/zi sau
14 zile dup defervesrezistente
Cefotaxim i.v. 1g x 3/zi
cen
+
Claritromicin p.o. 500 mg x 2/zi
sau
Levofloxacin p.o. 500 mg/zi

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

AGENTUL
BACTERIAN
Stafilococ
meticilino-sensibil
Stafilococ
meticilinorezistent
Klebsiella

Pseudomonas

H.influenzae

Anaerobi

Legionella

ANTIBIOTICUL DE
ELECIE
Oxacilin, 2 g x 4-6 prize / zi +
Gentamicin, 80 mg x 3 / zi
Vancomicin i.v. sau
Teicoplamid i.v.
Linezolid i.v.
Ceftriaxon, 1 g x 3/zi i.v. +
Gentamicin, 80 mg x 3/zi i.v.
sau
Aztreonam sau
Meropenem
Ceftazidim i.v. 1 g x 3/zi sau
Ticarcilin, 5 g x 4 / zi i.v. sau
Aztreonam +
Ciprofloxacin i.v. sau
Levofloxacin p.o.
Ampicilin 500 mg + Sulbactam
1000 mg (Unasyn) i.v. sau
Azytromicin i.v. 500 mg/zi sau
Cefotaxim i.v.
Peniclin G, 12-20 mil U.I./24 h
n 4 perfuzii +
Metronodazol sau
Ciprofloxacin
i.v.
sau
Levofloxacin p.o. sau
Gentamicin, 80 mg x 3/zi i.v.
sau
Cefotaxim i.v.
Azytromicin sau
Claritromicin p.o. 500 mg x 2/zi
sau
Levofloxacin p.o. sau
Rifampicin + Eritromicin

DURATA TRATAMENTULUI
Minim 14 zile

Minim 21 de zile

Minim 21 de zile

14 zile

Minim 14 zile

14-21 zile

APARATUL RESPIRATOR

AGENTUL
BACTERIAN
Pneumocystis

ANTIBIOTICUL DE
DURATA TRATAELECIE
MENTULUI
Cotrimoxazol, 3 g/zi sau
21 zile
Dapson
Mycoplasma
Eritromicin, 1 g x 4 / zi sau
7-14 zile
Claritromicin p.o. 500 mg x 2/zi
sau
Levofloxacin p.o.
4. Pneumonia cu Legionella
- debut rapid cu febr, frisoane, tuse seac
- asociat frecvent cu semne generale:
- digestive: diaree, dureri abdominale
- neurologice: confuzie, agitaie, cefalee
- renale: oligurie
- radiologic: opaciti alveolare confluente nesistematizate, uneori bilaterale
- diagnostic: imunofluorescen direct din examenul sputei
- tratament: macrolide (Eritromicin, Claritromicin) sau quinolone
(Levofloxacin) timp de 10-14 zile
5. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
- debut progresiv prin subfebriliti, tuse seac tenace, astenii, mialgii, cefalee
- radiologic: opaciti interstiiale bilaterale
- biologic: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (testul Coombs direct pozitiv)
- tratament: macrolide (Eritromicin, Claritromicin) sau quinolone
(Levofloxacin) timp de 10-14 zile
- frecvent se nregistreaz hiperreactivitate bronic rezidual
6. Pneumonia nosocomial (hospital-aquired pneumonia)
- debutul apare la cel puin 48 de ore de la internarea n spital
- include urmtoarele entiti:
- pneumonia secundar ventilaiei asistate (ventilator-associated pneumonia, VAP)
- pneumonia secundar unei intervenii chirurgicale
- pneumonia pacienilor gravi din mediul hospitalier

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

pneumonia pacienilor cronici asistai medical (healthcare-associated


pneumonia)
- agenii etiologici cei mai frecveni sunt:
- bacilii gram-negativi (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus)
- stafilococul auriu
- germenii multirezisteni
- factorii favorizani:
- intubaie traheal cu ventilaie mecanic (VAP reprezint 85% din pneumoniile nosocomiale i apare la 17-23% din pacienii ventilai)
- tratament antibiotic n ultimele 90 de zile (indiferent de tipul acestuia)
- intervenii chirurgicale abdominale/toracice
- vrsta > 70 de ani
- imunodepresie
- coexistena unor suferine organice grave (insuficien respiratorie, cardiac, hepatic, renal)
- existena unor sue bacteriene multirezistente circulante la nivelul spitalului/seciei
- imobilizare la pat
- nu exist simptome, semne sau imagine radiologic patognomonice pentru
pneumonia nosocomial; de multe ori acestea pot fi interpretate n contextul
instalrii unei atelectazii, trombembolism pulmonar sau edem pulmonar interstiial
- examenul bacteriologic al aspiratului traheal poate releva ageni bacterieni
care pot fi, n acelai timp, cauza infeciei dar i coloniti nevinovai ai arborelui
bronic
- se asociaz cu mortalitate crescut (25-50%) n pofida administrrii de regimuri antibiotice eficiente; nu se tie dac aceste cifre se datoreaz numai gravitii pneumoniei per se sau se asociaz i fragilitatea semnificativ a pacientului
secundar comorbiditilor i spitalizrii
- tratamentul antibiotic
A. Dac se suspecteaz diagnosticul de pneumonie nosocomial dar nu se identific prezena factorilor favorizani se va iniia un tratament similar pneumoniilor comunitare severe:

APARATUL RESPIRATOR

Cefalosporin de generaia a treia, Ceftriaxon i.v. 1g x 2/zi (dup primele zile, n caz de evoluie favorabil, Ceftriaxona poate fi administrat i i.m. n cazul absenei abordului venos) sau
- Augmentin i.v. n doze mai ridicate 2,2 g x 3/zi sau
- Levofloxacin i.v. 750 mg/zi
B. Dac se suspecteaz diagnosticul de pneumonie nosocomial i se identific
prezena factorilor de risc se iniiaz un tratament antibiotic cu spectru larg pe
cale i.v:
- Piperacilin/Tazobactam 4,5g x 3/zi sau
- Ceftazidim 2g x 3/zi
- Imipenem/Cilastatin sau Meropenem 1g x3/zi +
- Ciprofloxacin 600 mg x 2/zi sau Levofloxacin 750 mg x 1/zi sau
- Tobramicin 5 mg/kgc sau Amikacin 15 mg/kgcorp, ambele ntr-o singur injecie/zi
- Antibiotic de rezerv: Colimicina 50.000 UI/kgc administrat n 3 perfuzii lente (> 1h); n cazul pacienilor cu mucoviscidoz sau colonizai
cu Pseudomonas multirezis-tent fr alte alternative de tratament se administreaz pe cale inhalatorie prin nebulizare (doar cu aparate pneumatice) 1-2 mil UI de 1-3 ori pe zi
C. Dac se suspecteaz etiologia stafilococic, la schema anterioar se adaug:
- Gentamicin 3-5 mg/kgc sau Netilmicin 5 mg/kgc sau
- Vancomicin 1g x 2/zi preferabil n perfuzie continu, precedat de o
doz iniial de 1g n 30 minute sau
- Linezolid 600 mg x 2/zi
D. Dac se suspecteaz prezena de Acinetobacter:
- Imipenem/Cilastatin sau Meropenem 1g x3/zi sau
- Asocierea Ampicilin + Sulbactam (Unasyn) 3g x 3/zi sau
- Tigenciclin (Tygacil) 100 mg doza de ncrcare i apoi 50 mg x 2 /zi
E. Dac se suspicioneaz prezena de Pseudomonas aeruginosa:
- Ceftazidim 2-3 g/zi i.v.
sau
- Ticarcilin 5 g x 4/zi sau Piperacilin Timentin 5 g x 4/zi sau Tazocin sau
- Cefepim (cefalosporin de generaia IV) sau
- Meropenem sau
- Ciprofloxacin se va folosi doar n asociere datorit frecvenei ridicate a
rezistenei n populaie, dar i a induciei rapide a rezistenei
-

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

7. Pneumonia la imunodeprimai
- etiologia este reprezentat de obicei de germeni oportuniti microorganisme
cu virulen sczut care nu produc efecte patologice la o gazd sntoas, dar
determin stri infecioase grave la cei cu imunitate compromis; spectrul germenilor ntlnii este specific fiecrui tip de imunosupresie
- cei mai frecveni ageni etiologici sunt:
- Pneumocystis carinii, Pneumocystis jirovecii (foarte frecvent la pacienii
cu SIDA sau la cei care primesc corticoterapie prelungit)
- bacilul Koch
- stafilococul
- pneumococul
- Hemophilus influenzae
- Legionella
- cele mai frecvente afeciuni asociate cu acest tip de pneumonie sunt:
- hemopatiile maligne
- SIDA
- neoplazii sub chimioterapie corticoterapie
- status post-transplant
- diabetul zaharat
- manifestrile clinice de pneumonie pot fi mascate de manifestri ale suferinelor respiratorii concomitente (status post-radioterapie, toxicitate pulmonar
post-chimioterapie, edem interstiial, hemoptizii)
- tratamentul se instituie imediat dup recoltarea probelor biologice pentru izolare bacterian i antibiogram i se ncepe cu o asociere antibiotic cu spectru
larg
- prezena sau suspiciunea de infecie cu fungi (ntlnit aproape exclusiv la
imunodeprimai) impune asocierea de Voriconazol sau Fluconazol.
8. Pneumonia la persoanele instituionalizate (nursing home-aquired pneumonia)
- aceast form clinic se situeaz ntre pneumonia comunitar i cea
nosocomial din punct de vedere al etiologiei i tratamentului antibiotic
- cei mai frecveni ageni etiologici sunt:
- pneumococul
- bacilii gram-negativi

APARATUL RESPIRATOR

- Haemophillus influenza
- Moraxella catarrhalis
- Factori de risc:
- vrsta naintat
- dizabilitate, imobilizare la pat
- tulburri cognitive
- tulburri de deglutiie
- cateterizare urinar
- escare
- deficit imunologic
- expunere la epidemii de grip
- anamneza poate fi dificil iar simptomele clasice pot s nu fie relatate de pacient sau s fie mascate de prezena comorbiditilor, de aceea examenul clinic
devine deosebit de important
- investigaiile paraclinice vor evalua nu numai starea aparatului respirator ci i
implicarea celorlalte aparate i sisteme
- mortalitatea este crescut (20-40%), mai ales la pacienii fragili, cu
comorbiditi severe
- se prefer, de cte ori este posibil, ca pacientul s urmeze tratamentul n instituia de ngrijire i nu la spital datorit riscului de a contacta o complicaie
nosocomial
- se prefer:
- Levofloxacin 750 mg/zi sau
- Ceftriaxon sau
- Unasyn
9. Pneumonia interstiial
- reprezint infecii respiratorii acute determinate de germeni intracelulari, cu
manifestri clinico-radiologice atipice, cu un contrast important ntre fenomenele generale zgomotoase, semnele fizice modeste i modificrile radiologice
bogate
- agenii etiologici cel mai frecvent implicai sunt:
- agenii virali: virusurile gripal i paragripal, adenovirusuri, virusul
sinciial respirator
- Rickettsii: Coxiella burnetii

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

- ageni bacteria-like: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia psittaci


- ageni parazitari: Pneumocystis carinii
- simptomatologia clinic este precedat de cele mai multe ori de catar al cilor
respiratorii superioare: strnut, rinoree, disfagie, rgueal, dureri retrosternale
- debutul este insidios i se manifest prin:
- ascensiune termic progresiv
- cefalee
- artralgii, mialgii
- astenie
- inapeten, uneori grea i diaree
- perioada de stare este dominat de fenomene generale:
- febr mare, oscilant
- frisonete
- transpiraii
- alterarea strii generale
- dureri la baza toracelui bilateral
- tuse seac, chinuitoare, cu expectoraie n cantitate redus
- examenul fizic relev:
- adenopatii laterocervicale
- zone mici de submatitate
- raluri subcrepitante bazal bilateral
- examenul radiologic relev infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze
(aspect "pieptnat" sau de "sticl mat")
- biologic: numrul globulelor albe este sczut sau normal, cu limfomonocitoz
(prezena leucocitozei cu neutrofilie sugereaz suprainfecie bacterian), iar
VSH este moderat accelerat
- examenul sputei este neconcludent.
- se poate complica cu:
- suprainfecie bacterian: stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae,
Klebsiella
- alte localizri virotice (pleurezie, miocardit, encefalit); n timp ce pleurezia este fugace, cu cantitate mic de lichid i fr semnificaie prognostic, miocardita i encefalita pot avea consecine grave
- diagnosticul etiologic prezint particulariti cu importan practic deosebit:

APARATUL RESPIRATOR

este imposibil de pus dup criterii clinice datorit aspectelor polimorfe


pe care le poate prezenta acelai agent etiologic
- diagnosticul orientativ, n lipsa unui context epidemiologic sugestiv, va
lua n considerare ca agent etiologic Mycoplasma pneumoniae la adult i
virusul sinciial respirator la copil
- ancheta epidemiologic poate fi sugestiv n caz de:
o infecii intraspitaliceti
o ornitoz
o psittacoz
o febr Q
- examenul serologic (creterea la 10-14 zile, n dinamic, de minimum 4
ori, a titrului anticorpilor) are doar importan epidemiologic, rezultatul
fiind tardiv
- profilaxie:
- depistarea i izolarea bolnavilor
- evitarea aglomerrilor n timpul epidemiilor
- administrarea de Gamma-globulin 0,2 ml/kgc strict i.m. profilactic, n
cursul epidemiilor, la contacii tarai sau imunodeprimai (util doar la cei
cu deficite imune definite)
- vaccinare antigripal anual la bolnavii cu suferine respiratorii sau cardiace cronice, bolnavi spitalizai cronic, personal medical
- administrare la nceputul epidemiilor de grip de Amantadin sau
Rimantadin, 100-200 mg/zi la persoanele cu risc, preventiv sau n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (eficacitate maxim)
Tratament
- Non-farmacologic
- repaus la pat n cursul perioadei febrile, prelungit nc 3 zile dup defervescen
- diet similar cu cea recomandat n pneumoniile bacteriene n cursul
perioadei febrile (inclusiv hidratare cu 2500-3000 ml/zi)
- Etiologic
- dac se suspecteaz o etiologie viral: Amantadin sau Rimantadin, 100 mg
2/zi, timp de 2-5 zile
- dac se suspecteaz etiologia rickettsian:
-

PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE

Eritromicin 0,5-1 g x 4/zi n infeciile cu Mycoplasma pneumoniae sau


Claritromicin 500 mg 2/zi
- Tetraciclin 0,5-1 g x 4/zi n infeciile cu germeni cu dezvoltare intracelular (Chlamidia, Mycoplasma, Coxiella); este contraindicat la copii
(deoarece cheleaz calciul din oase i dentiia n cretere), precum i la
gravide
- Cotrimoxazol 4 cp/zi n infeciile cu Chlamidia i Mycoplasma
- Rifampicin 600 mg x 2/zi + Eritromicin 1 g x 4/zi n infeciile cu
Legionella
- chinolonele
(Ciprofloxacin,
Oxifloxacin,
Moxifloxacin,
Norfloxacin) sunt eficace asupra germenilor intracelulari i pot constitui o alternativ terapeutic pentru infeciile cu Chlamidia, Mycoplasma
sau Legionella
- n caz de infecie cu Pneumocystis carinii:
- Pyrimetamin (Daraprim) 1 mg/kgc/zi + Sulfametoxidiazin 1 g/zi
- Cotrimoxazol 3 g/zi
+ corticoterapie i.v.
- n caz de infecii oportuniste la bolnavii cu SIDA:
- Cotrimoxazol i.v.
- Pentamidin (Lomidin) 4 mg/kgc/zi
-

PROGNOSTIC
- pneumonia comunitar tratat ambulator are prognostic bun, cu evoluie favorabil dup 24-72 ore de la nceperea tratamentului
- prognosticul formei nosocomiale va depinde major de vrsta pacientului (vrstele extreme au prognostic rezervat), de prezena i severitatea
comorbiditilor, de virulena germenului i de acurateea tratamentului
- pneumoniile de aspiraie au de obicei prognostic rezervat i mortalitate ridicat
- pneumoniile survenite la persoanele instituionalizate vor avea prognostic rezervat, mai ales dac pacientul necesit spitalizare sau dac are grad ridicat de
fragilitate

APARATUL RESPIRATOR

MESAJE FINALE
Pneumonia este o infecie a parenchimului pulmonar a crei etiologie
s-a modificat n ultimii ani paralel cu diversificarea schemelor terapeutice care
influeneaz raportul dintre factorii de aprare (pulmonari i generali) i agresivitatea microbian.
Regimuri terapeutice agresive cu imunodepresie secundar, manevre
invazive i tratamente antibiotice nejustificate au dus la creterea ponderii germenilor multiplurezisteni i a formelor atipice i virale, cu prognostic rezervat.
Fenomenul de mbtrnire a populaiei a dus la apariia unei forme clinice noi de pneumonie, pneumonia la persoanele instituionalizate care, ntr-o
mare parte din cazuri, survine ca eveniment fatal la o persoan fragil, cu multiple comorbiditi i care necesit o abordare pluridisciplinar, cu evaluarea
prioritilor terapeutice (medicaie versus paliaie).
Dei nu ntotdeauna uor de realizat, scopul examenului clinic i al investigaiilor paraclinice este ntotdeauna identificarea agentului etiologic i a
antibiogramei pentru identificarea schemei antibiotice optime.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.

BRONIECTAZII

BRONIECTAZII
CONSIDERAII GENERALE
Broniectazia a fost descris pentru prima dat de Ren Laennec n 1819
iar William Osler este cel care, la sfritul secolului XIX, se preocup de extinderea cercetrilor n acest domeniu.
Incidena i prevalena bolii sunt necunoscute datorit nespecificitii
simptomelor, ceea ce duce la subdiagnosticarea important a acesteia. n era
pre-antibiotic se considera c broniectazia era la fel de frecvent ca i tuberculoza pulmonar i c era parte component a 92% din cazurile de bronit
cronic. Dup introducerea antibioterapiei, odat cu ameliorarea condiiilor de
igien respiratorie la copil, incidena este n scdere dei exist nc un procent
semnificativ de cazuri nediagnosticate sau incorect diagnosticate.
Boala poate afecta orice vrst dar pare s debuteze mai frecvent n copilrie. Incidena n populaia general este de 25 cazuri la 100.000 locuitori iar
cifra crete la 272 cazuri la 100.000 locuitori pentru grupa de vrst de peste 75
ani. Afecteaz mai frecvent genul feminin, cnd formele clinice sunt atipice.
DEFINIIE
Broniectazia se caracterizeaz prin lrgirea i deformarea ireversibil a
peretelui bronic. Aceast modificare va determina alterarea mecanismelor de
clearance muco-ciliar, ceea ce va induce stagnarea cronic a secreiilor bronice
i inflamaie bronic supurativ, cu evoluie cronic marcat de acutizri infecioase.
CLASIFICARE
- forma primitiv (congenital) trebuie suspectat n urmtoarele situaii:
- formele cu topografie bilateral
- formele cu debut precoce
- cazurile cu AHC de broniectazie
- formele asociate cu alte deficite imune
- formele asociate cu alte malformaii congenitale

APARATUL RESPIRATOR

- forma secundar este mai frecvent :


- n formele cu topografie unilateral
- la cazurile cu APP de boli bronhopulmonare vindecate cu defect
ETIOLOGIE
- infecii respiratorii (30-35% cazuri):
- Bacterii
Haemophilus influenzae (35%)
Pseudomonas aeruginosa (31%)
Moraxella catarrhalis (20%)
Staphylococcus aureus (14%)
Streptococcus pneumoniae (13%)
Bordetella pertussis
Klebsiella sp.
Mycoplasma pneumoniae
- Fungi
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
- Mycobacterii tuberculoase sau netuberculoase (cu patogenitate redus)
- Virusuri
Adenovirus
Herpes simplex virus
Influenza
Paramixovirus (pojar)
Virusul sinciial respirator
- boli congenitale:
- deficitul de 1-antitripsin
- dischinezia ciliar primitiv (ex: sindromul Kartagener)
- fibroza chistic
- sindromul Marfan
- sindromul unghiilor galbene
- deficiene imunologice:
- primitive:
hipogamaglobulinemie
hipocomplementemie

BRONIECTAZII

deficiene imune severe combinate


- secundare anumitor boli autoimune sau asociate cu scderea capacitii
de aprare:
SIDA
tratamente imunosupresive
boala Crohn
artrita reumatoid, LES
- obstrucie bronic:
- neoplasm endobronic
- compresiuni extrinseci (de obicei secundare unei mase tumorale sau
unei adenopatii)
- corpi strini intrabronici
- postoperatorie dup rezecie lobar, prin apariia de benzi de fibroz
ce tracioneaz i modific traiectul i calibrul broniilor
- leziuni inhalatorii prin mecanism direct de alterare anatomic i funcional
a broniilor:
- gaze i vapori toxici (amoniac, clor, dioxid de azot)
- aspiraia de suc gastric sau componente alimentare
PATOGENIE
Indiferent de factorul etiologic, rsunetul asupra peretelui bronic va fi
de alterare sever a structurii i funciei acestuia, ceea ce are drept consecin
alterarea clearence-ului muco-ciliar i imposibilitatea realizrii unei eliminri
corecte a secreiilor bronice. Aceasta va duce la acumularea i stagnarea secreiilor bronice in situ, ceea ce va favoriza apariia inflamaiei cronice i a
puseelor de suprainfecie. Stagnarea secreiilor infectate i acumularea mediatorilor inflamaiei vor agrava modificrile pre-existente bronice, inchiznd astfel
cercul vicios. Fiecare episod infecios bronic va induce degradarea suplimentar a funciei pulmonare, ceea ce va determina, n timp, apariia hipertensiunii
pulmonare i afectarea cordului drept.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Anamnez: vechi tuitor (debut insidios), cu episoade bronitice recidivante (recrudescena alternnd cu acalmia), cu pneumonii recidivante n aceeai

APARATUL RESPIRATOR

zon i hemoptizii repetate, fr cauz aparent. n marea majoritate a cazurilor,


simptomele apar din copilrie/tineree, dar sunt neglijate.
Simptome (mai evidente n perioada de acutizare):
- tuse cu expectoraie mucopurulent abundent (bronhoree 50-100
ml/zi), n special dimineaa, favorizat de anumite poziii, stratificabil,
cu miros fetid n cazul suprainfeciei bacteriene
- dispnee asociat frecvent cu wheezing
- hemoptizii (determinate de ruperea unturilor bronho-pulmonare sau a
vaselor de neoformaie din peretele bronic)
- dureri toracice, mai ales n formele ce coafecteaz pleura
- febr, mai ales n formele suprainfectate, situaie n care curba febrei se
ncrucieaz cu cea a expectoraiei
- anorexie, n formele cu evoluie cronic
Examenul obiectiv:
- raluri subcrepitante raluri sibilante la nivelul ariilor pulmonare afectate
- raluri crepitante n formele complicate cu pneumonie
- n formele cu evoie ndelungat:
semne de hipoxie cronic (hipocratism digital)
semne de hipertensiune pulmonar
semne de afectare a cordului drept
b. Explorri paraclinice
Bronhoscopia este obligatorie, n special n formele localizate, pentru
identificarea unei eventuale cause tratabile (neoplasm, eliminarea unui corp
strin) i pentru stabilirea sediului hemoptiziei; concomitent permite i aspirarea
secreiilor bronice pentru analiza bacteriologic
Examenul sputei hemocultur i detectarea sindromului inflamator
pot permite identificarea i stabilirea agentului etiologic i a antibiogramei germenului sau germenilor care colonizeaz sau sunt responsabili de exacerbri,
fiind utile astfel i n realizarea diagnosticului diferenial
Explorarea funcional respiratorie deceleaz existena unei disfuncii ventilatorii mixte, predominant restrictiv. Este util mai ales pentru aprecierea rezervei funcionale respiratorii a pulmonului restant n vederea exerezei
chirurgicale i este un element important de urmrire a evoluiei bolii n timp.

BRONIECTAZII

Trebuie realizat la distan de cel puin o lun de un episod de exacerbare infecioas.


Explorarea factorilor determinani:
- testul sudorii (fibroza chistic)
- determinri imunologice (pentru identificarea bolilor autoimune sau cu
deficite imunologice)
- dozarea de 1-antitripsin
c. metode imagistice
Examenul radiologic - radiografia toracic standard poate fi normal
sau poate prezenta imagini nalt sugestive pentru diagnostic:
- imagini areolare ("n rozet" sau "n fagure de miere") situate mai frecvent la una din baze sau la ambele
- opaciti retractile
- accentuarea unilateral a desenului bronhovascular hilio-bazal
- umbre liniare paralele ("ine de tramvai") consecutiv ngrorii pereilor
bronici
- benzi opace groase, uneori ramificate n "degete de mnu" (prin umplerea permanent cu secreii a broniilor)
Tomografia computerizat de nalt rezoluie (cu seciuni de 0,5-2
mm), fr substan de contrast, este metoda de elecie pentru identificarea existenei i extenziei leziunilor broniectatice, pentru precizarea formei anatomopatologice (ampular, cilindric, moniliform, chistiform), pentru precizarea
sediului i topografiei. Este la fel de specific i sensibil ca bronhografia i
prezint avanatajul de a nu avea contraindicaii.
Bronhografia cu substan de contrast hidrosolubil istoric era
considerat examenul de referin (golden standard) astzi a fost complet nlocuit de computer tomografie.
Diagnosticul diferenial
Forma cu bronhoree purulent:
- bronita cronic purulent
- tuberculoza pulmonar
- neoplasmul bronhopulmonar suprainfectat
- supuraia pulmonar (primitiv sau secundar)
- pleurezia purulent cu fistul pleuro-bronic

APARATUL RESPIRATOR

Forma hemoptoizant:
- tuberculoza pulmonar
- boala mitral
- infarctul pulmonar
- neoplasmul bronhopulmonar
- telangiectazia bronic (boala Rendu-Osler)
- sindromul Goodpasture
d. Sinteza diagnosticului
Broniectazia se va suspecta la un pacient tuitor cronic, cu APP de suferin pulmonar (eventual incorect tratat) i care solicit consultaie medical
pentru un puseu infecios respirator intercurent (modificarea caracterului sputei,
dispnee asociat sau nu cu wheezing, eventual hemoptizie i dureri toracice).
Examenul clinic poate fi nespecific (raluri subcrepitante asociate sau nu cu raluri sibilante localizate ntr-un anumit teritoriu pulmonar sau afectnd pulmonul
bilateral, simetric) sau poate mima un sindrom de condensare (raluri crepitante
localizate) sau poate fi dominat de fenomene de decompensare cardiac dreapt
(n formele cu evoluie ndelungat, complicate). Radiografia toracic poate fi
nespecific dar de obicei ofer suficiente indicii pentru a continua cu o tomografie computerizat de nalt rezoluie care va da diagnosticul de certitudine.
Explorri suplimentare sunt necesare pentru a stabili factorul favorizant al bolii
precum i agentul etiologic responsabil la acel moment de suprainfecia secreiilor bronice stagnante.
Complicaii
Complicaii pulmonare:
- hemoptizii
- pneumonii i bronhopneumonii recidivante
- abcese peribroniectatice
- fibroz pulmonar consecutiv infeciilor repetate generatoare de insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic
- metaplazia epiteliului bronic ce poate favoriza apariia cancerului
bronic
Complicaii pleurale:
- pleurezie purulent, pahipleurit
- fibrotorax
- insuficien respiratorie cronic

BRONIECTAZII

Complicaii la distan:
- abcese metastatice (rinichi, splin, ficat, creier)
- endocardit
- flebite
- nefropatii glomerulare sau interstiiale
- poliartrit
- amiloidoz secundar (generatoare de sindrom nefrotic)
- degete hipocratice
TRATAMENT
Profilaxie
Profilaxia primar = combaterea factorilor ce favorizeaz dilataia bronic
- tratamentul energic al complicaiilor bronhopulmonare ale rujeolei, gripei i tusei convulsive
- asanarea focarelor de infecie rino-buco-faringiene pentru a mpiedica
propagarea descendent a infeciei
- extragerea corpilor strini endobronici
- tratamentul energic al infeciilor respiratorii (tuberculoz, supuraii pulmonare, pleurezii) pentru a mpiedica vindecarea cu defect
- igiena i protecia muncii la cei care lucreaz n atmosfer poluat
- depistarea i tratarea sistematic a tuitorilor cronici
Profilaxia secundar = evitarea i prevenirea suprainfeciilor bronice i reducerea severitii bolii
- evitarea expunerilor la frig, umezeal, pulberi i substane chimice iritante
- administrarea preventiv de chimioterapice sau antibiotice
- vaccinarea anti-gripal anual i eventual antipneumococic i antihemophilus
a. Nonfarmacologic:
- repausul la pat n cursul episoadelor acute febrile
- evitarea suprasolicitrilor vocale
- dieta febrililor - aport caloric suficient (hipercatabolism din cauza supuraiei bronice cronice) i aport hidric corespunztor (suplimentarea
lichidelor n caz de expectoraie vscoas), cu evitarea alimentelor iritante i a alcoolului

APARATUL RESPIRATOR

- nlturarea factorilor iritani bronici, fumatul, atmosfera poluat


- evitarea variaiilor brute de temperatur
b. Farmacologic cu urmtoarele obiective:
A. eliminarea cauzei (cnd este posibil), n special a factorului obstructiv
B. combaterea infeciei
C. favorizarea drenajului secreiilor bronice
D. creterea rezistenei generale a organismului
Combaterea infeciei are la baz tratamentul antiinfecios
- dac pacientul are stare general bun febr se prefer tratament n
ambulator cu:
- Amoxicilin (1000 mg x 3/zi) sau
- Cotrimoxazol, 2 cp x 2/zi
- n caz de sput fetid, se poate aduga Metronidazol 2 g/zi
- dac pacientul are stare general alterat + febr = spitalizare + tratament cu:
- cefalosporin din generaia a III-a (Cefotaxim 1-2 g x 3 /zi sau
Ceftriaxon 2g/zi)
- chinolon (Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi p.o. sau 400 mg x 2/zi i.v.)
- n cazul n care se suspect germeni plurirezisteni (Pseudomonas n
special):
o Tazobactam (Ticarcilin + Acid clavulanic)
o o cefalosporin antipseudomonas (Ceftazidim) amikacin
o Colimicin inhalator n formele cu rezisten extins
- stafilococul auriu meticilino-rezistent impune fie o biterapie eficace pe
cale oral, fie o monoterapie i.v.
- la pacienii cu mai mult de 3 exacerbri infecioase pe an se poate propune un tratament cronic cu un macrolid administrat la din doza obinuit (ex: Claritromicin 500 mg/zi) timp de 3 luni urmat de 2-3 luni
pauz cu reluarea ulterioar a aceluiai tratament
n toate cazurile tratamentul antibiotic va fi adaptat la rezultatele antibiogramei germenului/ germenilor izolai din sput; durata tratamentului va fi de
10-14 zile. Alternarea antibioticelor poate fi benefic n caz de tendin la prelungire a episodului supurativ acut.
Favorizarea eliminrii secreiilor bronice
- Mucolitice, fludifiante, expectorante bronhodilatatoare utile n special n
perioadele de suprainfecie bronic

BRONIECTAZII

- Drenajul postural se efectueaz nainte de mese i const n aezarea bolnavului, n raport cu sediul broniectaziei, ntr-o poziie care s favorizeze scurgerea
secreiilor n virtutea gravitaiei:
- lobul inferior, unilateral - decubit lateral, pe partea sntoas
- lobul mijlociu - decubit dorsal
- segmentele dorsale - n decubit ventral
- lobii inferiori (bilateral) - n poziie Trendelenburg
- lobii superiori - n poziie semieznd
Bolnavul va pstra aceast poziie cca 10 minute 2-3 ori/zi, crescnd progresiv durata unei edine pn la 30 minute.
- Bronhoaspiraia cu bronhoscopul poate fi util (pe termen scurt) n cazul bolnavilor la care drenajul postural este ineficient sau pacienii sunt debilitai
- Tapotajul zonei se va practica n cursul drenajului postural, precum i n cursul tusei controlate pentru a ajuta desprinderea secreiilor
c. tratamentul intervenional n hemoptiziile masive
- tamponament endobronic bronhoscopic cu balona Fogarty
- embolizarea arterei bronice cu material resorbabil n cursul arteriografiei
- hemostaz chirurgical cu chirurgie de rezecie
d. tratamentul chirurgical
Indicaii:
- formele unilaterale, n special cele sacciforme, deoarece dreneaz dificil
- formele cu hemoptizii repetate
- formele cu obstrucii ireversibile
- formele cu pneumonii cronice sau frecvent recidivante
Contraindicaii:
-formele difuze bilaterale
-formele asociate cu boli generale grave
-vrstnicii peste 70 de ani la care raportul risc/beneficiu nu justific riscul interveniei chirurgicale
- Precauii obligatorii:
-bilan anatomic exact al leziunilor bronice pentru a preciza sediul
-evaluare preoperatorie i postoperatorie a capacitii funcionale pulmonare
-intervenia se va desfura:
n afara episoadelor supurative

APARATUL RESPIRATOR

naintea apariiei complicaiilor severe (abcesul peribroniectatic,


fibrotoraxul)
- Intervenie:
-procedeu de rutin: exereza lobului afectat
-procedeu de excepie: transplantul de pulmon (ambii plmni sau cord-pulmon,
n special n cazurile cu fibroz chistic
Tratamentul complicaiilor
1. Hemoptizia
- Nefarmacologic
- calmarea pacientului i anturajului, combaterea panicii
- bolnavul este aezat n poziie semi-eznd (n care respiraia este optim)
- repaus vocal
- atmosfer calm, aer curat, cald i uor umed
- diet lichidian, cu mici cantiti de lichide reci
- evitarea eforturilor de defecaie
- Farmacologic:
- tranchilizante: Fenobarbital, Meprobamat
- antitusive: Codein 150 mg x 3/zi
- antihemoragice:
Venostat (Reptilase) hemocoagulaz izolat din veninul de arpe
i care activeaz transformarea fibrinogenului n fibrin fr a modifica timpul de protrombin; concomitent, timpii de coagulare i de
sngerare scad la o treime din valoarea iniial; doza: 1 f = 1 U
Klobusitzky 3-4/zi i.v., i.m. sau s.c.
Etamsilat (Dicynone) hemostatic de sintez, cu efect de cretere
a rezistenei i de reducere a permeabilitii capilare; nu modific
factorii plasmatici ai coagulrii, acioneaz rapid i cu efect de durat; se administreaz iniial 2 fiole i.v., apoi 1 fiol x 3-4 ori/zi (1 f =
250 mg)
Calciu gluconic 1-2 fiole/zi i.v.
- Intervenional (tamponament, embolizare, hemostaza chirurgicala).
2. Insuficiena respiratorie cronic i cordul pulmonar cronic vezi capitolele
respective.
Tratamentul ntre acutizri

BRONIECTAZII

evitarea infeciilor, frigului, umezelii, pulberilor i gazelor iritante


tratament antiinfecios profilactic o dat la 3-4 luni, indicat n caz de
fibroz chistic i la pacienii cu acutizri frecvente
vitaminoterapie pentru creterea capacitii de aprare a organismului

PROGNOSTIC
- depinde de eficacitatea cu care sunt prevenite i controlate episoadele
infecioase i celelalte complicaii ale bolii
- formele necomplicate au un prognostic bun, 80% din pacieni pstrnd o
capacitate funcional pulmonar satisfctoare
- formele secundare fibrozei chistice au un prognostic mai rezervat, durata medie de supravieuire fiind de 35-36 de ani
MESAJE FINALE
Dei incidena i prevalena sa este n scdere (odat cu era antibioticelor), broniectazia rmne o boal subdiagnosticat i subtratat. Prin evoluia
sa oscilant, marcat de repetate episoade de suprainfecie bronic, determin:
- perioade repetate (2-3/an) i obligatorii de tratament antibiotic, uneori n
doze mari i pe durate mari de timp, cu toate consecinele negative ale
antibioterapiei prelungite
- alterarea progresiv a capacitilor funcionale pulmonare cu apariia
hipoxiei, a hipertensiunii pulmonare i, n final, a cordului pulmonar
cronic
- malnutriie i caexie (datorit persistenei sindromului inflamator i a
hipercatabolismului), cu scderea suplimentar a capacitii de aprare a
organismului
- spitalizri repetate, cu costuri ridicate de ngrijire medical.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011

APARATUL RESPIRATOR

ABCESUL PULMONAR
CONSIDERAII GENERALE
n era pre-antibiotic, evoluia bolnavilor diagnosticai cu abces pulmonar era urmtoarea: 33% se vindecau, 33% decedau i 33% se vindecau cu defect (abces pulmonar recurent, empiem pleural cronic, broniectazie, etc). Chiar
n perioada introducerii tratamentului cu sulfamide, prognosticul acestei afeciuni nu s-a schimbat prea mult datorit predominenei etiologiei cu anaerobi.
Abia dup introducerea penicilinelor i a tetraciclinei s-au obinut progrese
semnificative n tratamentul eficace al abcesului pulmonar. Astzi, n Romnia,
se nregistreaz anual circa 3000 de cazuri, cu o letalitate de 1,6%ooo.
DEFINIIE
Infecie acut sever a parenchimului pulmonar, care evolueaz cu necroz parenchimatoas i excavare, ceea ce genereaz apariia unei caviti ce
conine puroi i sfaceluri. Formele care se caracterizeaz prin apariia de abcese
numeroase, de mici dimensiuni (< 2 cm) poart denumirea de pneumonie
necrotizant sau gangren pulmonar; ambele variante au aceiai etiopatogenie
i aceleai manifestri clinice.
CLASIFICARE
A. n funcie de vechimea bolii:
- acute vechime < 4-6 sptmni
- cronice vechime > 6 sptmni
B. n funcie de starea parenchimului pulmonar anterior infeciei:
- primare infecia se produce pe parenchim pulmonar indemn cu evoluie spre necrotizare; de obicei se produc prin aspiraie sau ca form evolutiv a pneumoniilor severe
- secundare infecia survine pe o leziune pre-existent pulmonar
(broniectazie, obstrucie bronic, neoplasm bronic) sau
extrapulmonar (embolie pulmonar suprainfectat bacterian, frecvent

ABCESUL PULMONAR

la utilizatorii de droguri i.v., endocardit bacterian a cordului drept sau


gazd imunocompromis
C. n funcie de sursa infeciei:
- endogene infecia este produs de flora care colonizeaz n mod normal cavitile naturale: orofaringean (cel mai frecvent prin aspiraie),
colonic
- exogene - prin efracie, din exterior
D. n funcie de sediul supuraiei:
- n forma acut
localizat abces unic
multiplu bronhopneumonie abcedat, pneumonie necrotizant
- n forma cronic
localizat abces cronic
difuz pioscleroz
Factori favorizani:
- diabetul zaharat
- terapia imunosupresiv
- insuficiena hepatic sau renal
- neoplazii, hemopatii maligne
ETIOLOGIE
- Anaerobi cel mai frecvent implicai n pneumonia de aspriraie, singuri (46%
din cazuri) sau n asociere cu bacterii aerobe
- Actinomyces sp
- Bacteroides sp
- Clostridium sp
- Fusobacterium sp
- Aerobi:
- Klebsiella pneumoniae
- Nocardia sp (frecvent la imunodeprimai)
- Pseudomonas aeruginosa
- stafiloci, mai ales formele meticilino-rezistente (MRSA)
- streptococi
- Fungi:
- Aspergillus sp (aspergiloz)

APARATUL RESPIRATOR

- Blastomyces sp (blastomicoz)
- Cryptococcus neoformans
- Mycobacterii
- bacilul Koch
- alte forme, mai puin virulente, frecvente n rile n curs de dezvoltare
Parazii:
- Entamoeba hystolytica (amoebiaz)
- Echinococcus granulosus (echonococoza)
PATOGENIE
Exist mai multe ci de transmitere a infeciei:
- calea aerian (bronhogen) - prin aspiraie din cavitatea orofaringean,
cel mai frecvent prin perturbarea mecanismelor tusei i deglutiiei:
alterarea strii de contien: narcoz, intoxicaie cu neuroleptice,
barbiturice, com etanolic, crize epileptice
afeciuni ale SNC cu perturbarea deglutiiei (sindrom
pseudobulbar)
traumatizarea focarelor de infecie din sfera ORL (gingivit, amigdalit)
- calea hematogen prin diseminare septico-pioemic
- prin contiguitate de la supuraii din vecintate: abces hepatic sau
subfrenic, pleurezie purulent, mediastinit supurat, pericardit purulent
- prin efracie plgi toracice penetrante suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante
Flora patogen (anaerobi sau asocieri anaerobi/aerobi), indiferent de calea de transmitere, determin iniial o pneumonie de aspiraie care va evolua
ctre necroz i ulterior constituirea abcesului pulmonar n 7-14 zile.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
A. n perioada de constituire (supuraie nchis) - aspectul clinic este necaracteristic i poate mbrca mai multe forme:
- pseudogripal: febr, artromialgii, inapeten, stare general alterat

ABCESUL PULMONAR

pneumonic: mimeaz aspectul clinico-radiologic al unei pneumonii, cu


unele particulariti:
expectoraia este fetid (datorit agenilor etiologici) sau cu striuri
sanguinolente
scdere treptat dar semnificativ n greutate, mai ales n formele
cu evoluie ndelungat
persistena febrei
transpiraii nocturne
- stare septic de cauz neprecizat
B. n perioada de supuraie deschis pacientul prezint:
- simptome sugestive pentru sindromul infecios: febr, frisoane, transpiraii, alterarea strii generale
- tuse cu expectoraie muco-purulent, abundent, stratificabil, uneori
vomic, eventual sanghinolent, fetid
- examenul clinic arat:
sindrom de condensare pulmonar afectare pleural (n caz de
fistulizare n pleur)
sindrom cavitar (dup evacuare) suflu amforic
b. Explorri paraclinice
- Explorrile de laborator arat:
- VSH accelerat
- leucocitoz cu neutrofilie
- anemie feripriv n formele cu evoluie ndelungat (anemie
inflamatorie)
- examenul sputei: leucocite alterate, piocite, fibre elastice (marca necrozei), elemente etiologice (crlige hidatice, celule neoplazice, micelii,
prezena bacilului Koch)
- culturile din sput i hemoculturile se vor nsmna obligator pe medii
pentru aerobi, fungi i micobacterii; identificarea anaerobilor este mai
dificil deoarece necesit medii speciale care nu sunt la dispoziia majoritii spitalelor
- Bronhoscopia este obligatorie deoarece:
- precizeaz diagnosticul etiologic n special infirm etiologia neoplazic
- are viz terapeutic - aspirarea puroiului stagnant sau extracia unui
eventual corp strain
-

APARATUL RESPIRATOR

c. Metode imagistice
- Examenul radiologic poate arta:
- opacitate pneumonic, cu clarifiere central ulterioar
- imagine hidroaeric cu contur gros i nivel lichidian orizontal, cu diametrul de 3-5 cm (gur de cuptor) + reacie perifocal (inel marginal)
acest asprct este caracteristic etiologiei anaerobe
- caviti multiple, de mici dimensiuni sugereaz pneumonia
necrotizant, cu mecanism de producere prin diseminare hematogen, cu
ageni etiologici bacterieni mixti, fungici sau parazitari, la o gazd cu
imunitate compromis.
- Computer-tomografia:
- identific existena de leziuni pulmonare iniiale i care au generat suprainfecia bacterian i dezvoltarea abcesului (chist hidatic,
broniectazie, neoplasm, embolie pulmonar)
- permite bilanul leziunilor pleuro-pulmonare la sfritul tratamentului:
identificarea cavitilor restante voluminoase sau a pungilor pleurale
nedrenate ce necesit rezecie chirugical
d. Sinteza diagnosticului
Abcesul pulmonar primitiv se suspecteaz cel mai frecvent la un pacient
care prezint:
- factori favorizani aspiraiei (alterri ale strii de contien, disfagie)
- surs oro-faringian de ageni patogeni (parodontit, amigdalit, sinuzit, etc), etiologia cea mai frecvent fiind bacteriile anaerobe
- debut n plin stare de sntate aparent
- aspect radiologic: abces unic, rareori de mari dimensiuni, localizat de
elecie la nivelul segmentului axilar superior (Fowler), mai frecvent
drept
Supuraia secundar este sugerat de asocierea semnelor afeciunii preexistente: broniectazie, chist hidatic, neoplasm bronhopulmonar, tuberculoz,
infarct pulmonar, corp strin endobronic.
Diagnostic diferenial
- n faza de debut:
- pneumonia acut bacterian
- lobita tuberculoas

ABCESUL PULMONAR

- cancerul bronho-pulmonar
- n faza de supuraie deschis:
- pleurezia purulent fistulizat n bronii
- pneumonia asociat cu bronit purulent
- broniectazia
- neoplasmul bronhopulmonar
- chist hidatic suprainfectat
- n faza de supuraie cronic:
- fibroza tuberculoas
- neoplasmul bronhopulmonar excavat
- caverna tuberculoas
- nodulul silicotic excavat
Complicaii
- hemoptizie n special n faza acut a supuraiei
- complicaii septice:
de vecintate: pleurezie purulent, piopneumotorax, pericardit purulent, mediastinit purulent, abces subfrenic
prin diseminare hematogen: abcese viscerale (cerebral, hepatic,
renal), artrite supurate, nefrite interstiiale, endocardit
- amiloidoz secundar cu sindrom nefrotic
- vindecare cu fibroz retractil i broniectazie secundar
- caviti reziduale
- neoplasm pe cicatrice
- cronicizare (abces cronic sau pioscleroz) cu evoluie ulterioar spre hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic
Abcesul cronic este sugerat de:
- episoade supurative n antecedente
- tuse persistent cu expectoraie purulent
- sindrom de condensare
- imagine radiologic hidroaeric cu chenar gros, n ram
Pioscleroza este caracterizat de:
- episoade supurative multiple
- asimetrie toracic, zone de submatitate, raluri bronice diverse

APARATUL RESPIRATOR

radiologic: deviaia traheei, atracia grilajului costal i a diafragmului,


imagini hidroaerice alternnd cu benzi de fibroz, zone opace i luminoziti neuniforme

TRATAMENT
A. Profilaxie
- tratamentul prompt i corect al infeciilor cilor aeriene superioare i al
pneumoniilor bacteriene
- prevenirea situaiilor ce determin alterarea strii de contien i diminuarea reflexelor de tuse
- evitarea surmenajului, epuizrii, expunerii la frig i la atmosfer poluat,
evitarea umezelii, a ingestiei de lichide reci, suprimarea fumatului
- igien oral i dentar corespunztoare
- administrarea profilactic de antibiotice la pacienii imunodeprimai n
cursul interveniilor chirurgicale
- tratamentul factorilor favorizani (alcoolism, diabet)
B. Curativ
a. Non-farmacologic
- repaus la pat n condiii de spitalizare, minimum 4-6 sptmni, n cazul
supuraiilor acute i n cazul episoadelor febrile ale supuraiei cronice
- diet normocaloric (25 cal/kgc/zi), predominant lichid i semilichid
n cursul perioadei febrile, aportul hidric abundent favoriznd drenajul
- diet hipercaloric la pacienii cu risc de malnutriie
b. Farmacologic
A. Drenajul focarului supurativ
B. Tratamentul etiologic antibioterapia
C. Tratamentul simptomatic
D. Tratamentul complicaiilor
E. Tratamentul chirurgical
A. Drenajul focarului supurativ
- fluidifiantele, expectorantele, mucoliticele i hidratarea corect - sunt
ingredientele optime pentru asigurarea unui drenaj eficient

ABCESUL PULMONAR

drenajul postural nu se recomand la persoanele cu stare general alterat i/sau afeciuni debilitante concomitente datorit riscului de aspiraie a secreiilor purulente n broniile de vecintate; indicaiile acestei
manevre trebuie stabilite cu mult atenie!
- bronhoaspiraia pe bronhoscop sau chiar traheostomie cu aspiraie i
drenaj se recomand:
la toi pacienii care nu pot expectora eficient din cauza strii generale alterate, a afeciunilor concomitente sau a fenomenelor severe
de insuficien respiratorie
cnd drenajul este dificil din cauza obstrurii bronhiei de drenaj
prin dopuri de mucus i puroi vscos
- puncia pleural, urmat de splare cu ser fiziologic i administrare de
antibiotice intrapleural - n caz de empiem pleural asociat
- pleurotomie i drenaj chirurgical n cazurile severe
B. Tratamentul etiologic (antiinfecios)
Se ncepe pe criterii de probabilitate (Bacilus fragilis fiind unicul anaerob insensibil la penicilin) cu una din variantele:
- Penicilin 10-20 mil UI/zi, n perfuzie i.v. (cte dou perfuzii/zi a 4 ore)
+ Probenecid 500 mg 4/zi + Metronidazol 2 g/zi p.o. (deoarece este
sinergic cu Penicilina i este eficient i pentru Bacilus fragilis); penicilina a fost nlocuit aproape total de ctre penicilinele de tip A asociate cu
un inhibitor de betalactamaz (Augmentin 1g x 3-4/zi)
- Clindamicin 600 mg x 3-4 ori/zi i.v., apoi 300 mg x 4/zi p.o. imediat ce
pacientul devine afebril eficien bun pe streptococ i anaerobi
- Ampicilin/sulbactam (Unasyn) 1-2 g x 4/zi i.v. cefalosporin
- Ticarcilin/acid clavulanic 3-6 g x 4/zi
- Piperacilin/tazobactam 3 g x 4/zi
Dac se suspicioneaz o anumit etiologie:
- pentru stafilococul meticilino-sensibil: Oxacilin 4-12 g/zi sau Cloxacilin 412 g/zi + Gentamicin 3-5 mg/kgc/zi (240 mg/zi)
- pentru MRSA: Vancomicin 1 g x 2/zi i.v. Gentamicin 3-5 mg/kgc/zi
- pentru bacilii gram negativi: Cefalosporin de generaia a III-a (Cefotaxim 12 g x 3/zi i.v.) + Tobramicin 3 mg/kgc/zi sau Gentamicin
- pentru bacilul piocianic: Ceftazidim 1g x 3/zi i.v. sau Piperacilin/Tazobactam
sau Ticarcilin/Acid clavulanic Tobramicin
-

APARATUL RESPIRATOR

- pentru fungi: Voriconazol 12 mg/kgc n prima zi apoi 8 mg/kgc/zi; dup identificare i antibiogram se poate reveni spre Amfotericin B sau Fluconazol 6 12 mg/kgc/zi n perfuzie i.v. lent
- pentru etiologia amoebian: Metronidazol sau Tinidazol sau Cloroquin
Tratamentul antibiotic se face pn la normalizarea aspectului radiologic, adic
minimum 4-6 sptmni; de obicei durata tratamentului este mai mare, pn la
3-4 luni.
Cauzele eecului terapeutic antibiotic:
- leziuni necrotice ntinse
- drenaj insuficient (bronic sau pleural)
- teren foarte precar
- antibiotic ineficient sau n doz insuficient
C. Tratamentul simptomatic
- sindromul febril - antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este
necesar
- durerile toracice - antalgice, aplicaii locale calde
- tusea neproductiv, chinuitoare - antitusive: codein, 150 mg x 2-3 ori/zi
- transpiraiile profuze - atropinice
D. Tratamentul complicaiilor
- Hemoptizia vezi capitolul Broniectazia
c. Tratamentul chirurgical - const n exereza segmentului sau lobului afectat
Indicaii:
- absena vindecrii supuraiei dup un tratament medical corect de 4-6
sptmni
- tendin la hemoptizii masive i repetate
- tendin evolutiv spre fibroz mutilant (fibrotorax, pioscleroz)
- nlturarea fondului cauzal primar al supuraiilor secundare (tumori
bronice, corpi strini etc.)
- abcesele cu fungi
- suspiciune de neoplazie
Condiii optime:
- stare general bun, cu afebrilitate i reducerea expectoraiei sub 50
ml/zi dup 4-6 saptmni de tratament (tratamentul antibiotic nu a fost
eficient); singura excepie este etiologia cu Aspergillus la

ABCESUL PULMONAR

imunodeprimai, cnd chirurgia trebuie efectuat precoce pentru obinerea vindecrii


- rezerv respiratorie suficient preoperatorie
Contraindicaii:
- risc operator major (tare organice majore, vrstnici)
- bilateralitatea procesului supurativ
- bronhoree abundent (plin proces evolutiv)
PROGNOSTIC
Modalitatea evolutiv poate fi:
- cu caracter autolimitant - abces unic sau multiplu
- fr tendin de autolimitare - gangrena pulmonar, ce apare de obicei la
imunodeprimai
MESAJE FINALE
Dei incidena i prevalena sa este n scdere, abcesul pulmonar rmne
o afeciune redutabil i o opiune diagnostic de temut datorit urmtoarelor
elemente:
- creterea ponderii pacienilor cu risc de a dezvolta pneumonie de aspiraie i abces pulmonar:
pacieni vrstnici, cu alterarea reflexelor de tuse i/sau deglutiie,
igien oral deficitar, boli cronice debilitante, imobilizare la pat
creterea numrului de persoane cu imunodeficien
- creterea incidenei pneumoniilor nosocomiale ce au risc de evoluie
spre abces pulmonar
- creterea ponderii germenilor plurirezisteni la antibioticele uzuale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.

APARATUL RESPIRATOR

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE


CONSIDERAII GENERALE
Fibrozele pulmonare sunt boli cronice, non-maligne i non-infecioase
care evolueaz ireversibil spre insuficien respiratorie i deces. Reprezint stadiul terminal a peste 200 de patologii pulmonare interstiiale, categorie n care
intr att afeciunile primare ale plmnilor ct i boli sistemice cu afectare
pulmonar secundar.
Prevalena este relativ mic (ntre 13 i 20 la 100,000 locuitori), cu o
uoar dominant la genul masculin. Debutul este cel mai adesea la vrste peste
50 de ani.
DEFINIIE
Fibrozele pulmonare reprezint un grup heterogen de boli caracterizate
prin modificri ireversibile ale parenchimului pulmonar; aceste modificri afecteaz septurile alveolare i esutul perialveolar, care se sclerozeaz datorit producerii n exces de esut conjunctiv.
Cicatrizarea esutului pulmonar va induce disfuncie ventilatorie restrictiv i hipoxie, cu afectarea consecutiv a circulaiei pulmonare i, n final, cord
pulmonar cronic.
CLASIFICARE
- n funcie de evoluie:
- acute
- subacute
- cronice
- n funcie de etiologie:
- etiologie cunoscut
- etiologie necunoscut
- n funcie de sediul afeciunii de baz :
- primitive
- secundare

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

- n funcie de aspectul histopatologic:


- granulomatoase
- negranulomatoase
ETIOLOGIE
A. Fibroze pulmonare granulomatoase:
1. De etiologie cunoscut:
- Expunere la substane organice = pneumonii de hipersensibilizare, alveolita alergic extrinsec
bagasoz (expunere la manevre de procesare a trestiei de zahr i a
melasei mucegite)
plmnul fermierului inhalarea de praf cu antigene organice ce provin din surse diferite: grne, proteine aviare din dejecte, pene, puf (cresctorii de psri) proteine animale, spori de ciuperci, rumegu)
- Expunere la pulberi anorganice:
aluminoza
berilioza
silicoza
pneumoconioze
expunere la metale grele
2. De etiologie necunoscut
- sarcoidoza
- granulomatoza cu celule Langerhans
- vasculite granulomatoase (granulomatoza Wegener, sindromul Churg
Strauss, poliangeita microscopic)
B. Fibroze pulmonare negranulomatoase:
1. De etiologie cunoscut:
- azbestoza
- fibroza post-medicamentoas - cele mai frecvent incriminate droguri
sunt: amiodarona, amfotericina B, carbamazepina, cocaina,
ciclofosfamida, flecainida, nitrofurantoinul, penicilina, beta-blocantele,
srurile de aur
- fibroza post-infecioas
aspergiloza
histoplasmoza

APARATUL RESPIRATOR

infecii cu Mycobacterium, Mycoplasma, chlamidiae


infecii virale (inclusiv SIDA)
- fibroza post-iradiere
- fibroza post-aspiraie
- fibroza post-sindrom de detres respiratorie a adultului
2. De etiologie necunoscut
- fibroza pulmonar idiopatic (FPI)
- colagenoze: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, sclerodermie, dermatomiozit, polimiozit
- proteinoza pulmonar alveolar
- pneumonii interstiiale cu limfocite
- pneumonia interstiiala cu eozinofile
- amiloidoza
- boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale, ciroza biliar primitiv, hepatite cronice virale
- reacia gref contra gazd
n concluzie, principalele cauze ale fibrozelor pulmonare, responsabile de peste
80% din cazuri sunt:
1. Fibroza pulmonar primitiv (15% din cazuri)
2. Sarcoidoza (40% din cazuri)
3. Alveolita alergic extrinsec
4. Histiocitoza X (granulomatoza cu celule Langerhans)
5. Colagenoze
6. Pneumoconioze
7. Pneumopatii medicamentoase
Factorii de risc
- vrsta boala afecteaz predominant persoane de vrst mijlocie sau
vrstnici
- fumatul
- ocupaia: miner, fermier, constructor, persoane expuse la medii poluante
- terapia anti-neoplazic: radioterapie, chimioterapie
- factorii genetici
n cele ce urmeaz vom prezenta fibroza pulmonar idiopatic (FPI) drept prototipul bolilor pulmonare interstiiale.

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

FIBROZA PULMONAR IDIOPATIC


DEFINIIE
Este o form de fibroz pulmonar interstiial cronic de cauz necunoscut, ce apare de obicei la adultul de vrst mijlocie sau la vrstnic i care se
caracterizeaz printr-un aspect histopatologic bine conturat; acesta, la rndul
su, permite descrierea a ase subtipuri clinice, toate fiind caracterizate prin
prezena sindromului inflamator i a diverselor grade de fibroz.
ncadrarea n una din cele ase clase histopatologice este important deoarece
au scheme terapeutice diferite.
PATOGENIE
Iniial s-a considerat c FPI are o patogenie inflamatorie care stimuleaz
fibrogeneza. Pornind de la aceast teorie, baza tratamentului erau
antiinflamatoriile steroidiene dar cu efecte terapeutice modeste. Teoriile moderne consider c FPI este o afeciune epitelial-fibroblastic, n care un stimul
necunoscut perturb homeostazia celulei epiteliale alveolare, determinnd activarea acesteia, ceea ce va induce formarea de focare fibroblastice i acumularea
de matrice conjunctiv (fibroz reparatorie aberant). Procesul este mediat de
eliberarea de citokine i factori de cretere profibrotici de tipul: PDGF (plateletderived growth factor), TGF- (transforming growth factor), ILGF-1 (insulinlike growth factor), endotelina-1.
Se discut i despre rolul factorilor genetici n patogenia FPI: existena
unor cauze familiale de FPI corelate cu o telomeraza mutant, dereglri ale expresiei genei ce codific mucina 5 B i a genei ce codific caveolina 1.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
- simptomele sunt nespecifice i depind de extenzia leziunilor pulmonare, de
rata de progresie a bolii i de existena complicaiilor (infecii pulmonare intercurente, cord pulmonar)
- tuse uscat
- astenie fizic
- artralgii, mialgii
- scdere ponderal moderat

APARATUL RESPIRATOR

- dispnee
- anamneza trebuie s precizeze:
- dac exist cauze profesionale sau medicamentoase
- debutul simptomelor i durata de la debut
- existena de AHC de fibroz pulmonar
- statutul de fumtor/fost fumtor
- anchet minuioas a posibilelor expuneri la pulberi organice/anorganice
la locul de munc sau/i la domiciliu, precizndu-se: gradul i durata
expunerii, utilizarea sau nu de sisteme de protecie
- semne clinice:
- examenul clinic poate fi normal la debut
- ulterior se pot remarca:
o tahipnee
o reducerea excursiilor costale
o raluri de fibroz (crackles), situate simetric bazal bilateral
- semne de hipoxie cronic: cianoz, degete hipocratice
- semne de insuficien ventricular dreapt: jugulare turgescente, hepatomegalie dureroas, edeme la membrele inferioare
b. Explorri paraclinice:
- examenele de laborator :
- vor avea drept scop identificarea unei boli sistemice cu afectare pulmonar secundar (vasculite, colagenoze, infecii) i care va beneficia de o
conduit terapeutic complet diferit de FPI
- prezena sindromului inflamator nespecific
- spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie de tip restrictiv (reducerea capacitii pulmonare totale, scderea capacitii vitale i indice de permeabilitate
bronic normal)
- gazometria evideniaz hipoxie, iniial accentuat la efort, ulterior stabil i
asociat cu scderea PaCO2
- bronhoscopia - are avantajul vizualizrii directe i ofer posibilitatea efecturii
de biopsii i de lavaj bronhoalveolar permite orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut (alveolit cu PNN i eozinofile)
- biopsia pulmonar chirurgical (open lung) d diagnosticul de certitudine
c. Metode imagistice
- Radiografia pulmonar poate arta:

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

opaciti reticulare difuze situate periferic n lobii inferiori


microleziuni chistice (aspect de fagure de miere) i dilataii bronice
prin traciune
- distorsiuni scizurale
- aspect de sticl mat
- CT pulmonar cu rezoluie nalt d informaii mult mai bune despre dezvoltarea i distribuia fibrozei i permite, n acelai timp, identificarea unor eventuale
leziuni pulmonare coexistente (neoplasm, emfizem pulmonar); succesiunea de
aspecte imagistice este similar cu cea descris la examenul radiologic
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de FPI se suspecteaz la pacienii ce acuz dispnee moderat de efort i tuse seac i la care ascultaia pulmonar relev raluri de fibroz
la ambele baze pulmonare. Anamneza trebuie efectuat minuios pentru a infirma fibrozele pulmonare de etiologie cunoscut i pentru a identifica existena
factorului genetic. Investigaiile paraclinice de rutin orienteaz diagnosticul
dar trebuie nsoite de investigaii specifice care s identifice nu numai diagnosticul de boal dar i diagnosticul formei histopatologice.
-

Diagnostic diferenial
cu formele de fibroz pulmonar de etiologie cunoscut
cu emfizemul pulmonar
cu alte afeciuni respiratorii care se nsoesc de hipertensiune pulmonar
i cord pulmonar cronic

Complicaii
hipertensiune pulmonar
cord pulmonar cronic
insuficien respiratorie
neoplasm pulmonar

STRATEGIA TERAPEUTICA
Nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficace n oprirea sau ncetinirea
evoluiei bolii.
A. Profilaxie
- oprirea fumatului

APARATUL RESPIRATOR

combaterea malnutriiei
prevenirea infeciilor respiratorii intercurente (vaccinare anti-gripal,
anti-pneumococic)
B. Tratament curativ
a. Terapia non-farmacologic
- diet echilibrat, normo sau hipercaloric pentru a preveni malnutriia
prin lips de aport care va influena negativ evoluia bolii
- combaterea anxietii legate de contientizarea gravitii bolii prin psihoterapie, terapie de grup, eventual anxiolitice
b. Terapia farmacologic
- Oxigenoterapie
- amelioreaz tolerana la efort
- amelioreaz hipoxia i ncetinete astfel instalarea hipertensiunii pulmonare
- amelioreaz calitatea somnului i astfel amelioreaz calitatea vieii
- tratamentul patogenic
- nu se recomand de rutin, doar la cazurile atent selecionate
- Prednison 1 mg/kg corp + imunosupresoare (Methotrexat, Cyclosporin)
rezultatele sunt modeste i nu justific riscurile efectelor secundare
nedorite redutabile
- Prednison + Acetylcystein 1800 mg/zi (efect antioxidant) asocierea
pare s ncetineasc evoluia bolii
- Inhibitorii fosfodiesterazei 5 (sildenafil) amelioreaz dispneea i hipoxia
- tratamentul antifibrotic
- Pirfenidona - efect antifibrotic, antiinflamator i antioxidant are rezultate
favorabile
- Colchicina, medicament cu proprieti antifibrotice in vitro, nu a dat rezultate n studii clinice
- reabilitarea pulmonar
- exerciii fizice destinate ameliorrii capacitii de efort
- exerciii de respiraie
- consiliere nutriional
c. Tratamentul chirurgical

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

- transplantul pulmonar se recomand n special la pacienii care sunt depistai


cu FPI i au stare de sntate acceptabil i vrsta sub 55 de ani deoarece ansele de reuit sunt mult mai bune.
PROGNOSTIC
Cu ct depistarea se face mai precoce, n faza n care nu s-a instalat nc
hipoxia, pacientul are stare general bun i vrsta sub 55 de ani iar examenul
histopatologic arat puine nuclee de fibroz, cu att prognosticul este mai bun.
Diagnosticul se pune de obicei cnd boala este n stadiu avansat, opiunile terapeutice sunt aproape ineficiente i prognosticul este rezervat, sperana de via
n astfel de situaii fiind de sub 3 ani.
Factori de prognostic negativ:
- vrsta naintat
- alterarea funciei pulmonare
- apariia unei infecii pulmonare intercurente
- apariia insuficienei cardiace, a ischemiei miocardiace i/sau a tulburrilor de ritm
MESAJE FINALE
Fibroza pulmonar reprezint o modificare ireversibil a structurii parenchimului pulmonar, putnd reprezenta etapa final evolutiv a peste 200 de
boli pulmonare sau afectarea pulmonar n cadrul evoluiei a numeroase boli
sistemice. n aproximativ 50% din cazuri, etiologia bolii nu este identificat,
aceste situaii purtnd denumirea de fibroz pulmonar idiopatic (FPI)
Diagnosticul de FPI trebuie suspectat la orice pacient cu o afectare interstiial de cauz neprecizat. Anamneza minuioas, simptomele i semnele
clinice interpretate n contextul anamnestic, explorrile imagistice completate
de examenul anatomopatologic pun diagnosticul de certitudine, incluznd forma
histopatologic, necesar iniierii schemei terapeutice. Cu ct depistarea diagnosticului se face mai precoce, cu att prognosticul este mai bun i ansele de
supravieuire cu o bun calitate a vieii sunt mai mari
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.

APARATUL RESPIRATOR

3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010


4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.

PLEUREZII NETUBERCULOASE

PLEUREZII NETUBERCULOASE
CONSIDERAII GENERALE
Sunt cele mai frecvente maladii ale pleurei, reprezentnd att expresia
afectrii pleurale per se ct i expresia a numeroase afeciuni pulmonare i
extrapulmonare. Spectrul etiologic este foarte larg, de la boli infecioase i inflamatorii, neoplazii, boli de sistem, pn la bolile cardio-vasculare i embolia
pulmonar.
Incidena bolii este subestimat deoarece sunt numeroase situaiile cnd
se diagnosticheaz doar boala de baz, fr a se identifica i afectarea pleural
secundar. Se estimeaz o inciden de aproximatic 1,5 milioane de cazuri diagnosticate/an n SUA, cele mai frecvente cauze fiind: insuficiena cardiac decompensat, pneumoniile i embolia pulmonar. Incidena pleureziei n funcie
de gen difer de la caz la caz: etiologia neoplazic i lupic este mai frecvent
la femei, etiologia pancreatic i mesoteliomul malign apar mai frecvent la brbai.
Prevalena este de 320 cazuri/100.000 locuitori n rile industrializate
iar n rile cu inciden crescut a tuberculozei, pleurezia tuberculoas reprezint aproximativ o treime din cazuri.
DEFINIIE
Acumulare intrapleural de lichid, fie liber (n marea cavitate), fie nchistat (n pleur compartimentat).
CLASIFICARE
- n funcie de compoziia lichidului pleural:
- Exusat
- Transudat
- n funcie de procesul patologic de baz:
- Secundare unei afeciuni pulmonare
- Secundare unei afeciuni extrapulmonare
- n funcie de evoluie:
- Acute

APARATUL RESPIRATOR

- Cronice
- n funcie de localizare:
- Pleurezia marii caviti
- Pleurezii nchistate: apical, costomarginal, diafragmatic, mediastinal
PATOGENIE
n mod normal, spaiul pleural conine 10-20 ml de lichid care reprezint
consecina, pe de o parte, a echilibrului dintre presiunea hidrostatic i presiunea oncotic de la nivelul capilarelor pleurei viscerale i parietale i, pe de alt
parte, consecina unui drenaj limfatic local corect. Alterarea acestui echilibru
are drept consecin acumularea de lichid n spaiul intrapleural.
Mecanismele acumulrii lichidului intrapleural
- creterea presiunii hidrostatice n microcirculaie (insuficien cardiac
congestiv global, sindrom de ven cav superioar)
- scderea presiunii coloid-osmotice a sngelui (hipoalbuminemii severe,
ciroz hepatic)
- alterarea permeabilitii pleurale (inflamaie, neoplazie, embolie pulmonar)
- creterea permeabilitii capilare sau apariia de microleziuni capilare
(traumatisme, neoplazii, inflamaii, infecii, hipersensibilizare la medicamente, uremie, pancreatit)
- scderea presiunii pleurale (atelectazii importante, mezoteliom)
- perturbarea drenajului limfatic (neoplazii)
- creterea presiunii lichidului peritoneal i trecerea acestuia spre cavitatea pleural prin intermediul reelei limfatice sau existenei unor defecte
structurale diafragmatice (ciroz, dializ periotneal)
- trecerea fluidului din spaiul alveolar n spaiul pleural (prin pleura visceral) n timpul edemului pulmonar acut
Analiza lichidului pleural d informaii importante asupra etiologiei pleureziei.

PLEUREZII NETUBERCULOASE

Tabelul I. Diferenierea transudat exudat (criteriile Light, 1972 modificat


2002)
TRANSUDAT

EXUDAT

proteine pleurale/proteine
serice

< 0,5

0,5

LDH pleural/LDH seric

< 0,6

0,6

< 0,45 din limita superioar a normalului LDH


seric

0,45 din limita superioar a normalului


LDH seric

proteine pleurale

< 3 g/dl

3 g/dl

colesterol pleural

< 45 mg/dl

43 mg/dl

colesterol pleural/colesterol seric

< 0,3

0,3

> 3,1 g/dl

3,1 g/dl

LDH pleural

proteine serice proteine


pleurale*

* criteriu utilizat pentru identificarea situaiilor n care lichidul pleural este catalogat
drept exudat dei acesta este rezultatul tratamentului ndelungat cu diuretice pentru o
insuficien cardiac congestiv (lichidul a fost iniial transudat dar s-a realizat o concentrare a proteinelor i LDH pleural datorit forrii diurezei).

Dac cel puin una din primele trei condiii este ndeplinit, lichidul este
considerat exudat.
ETIOLOGIE
Tabelul II. Etiologia transudatelor
ETIOLOGIE
PARTICULARITI
Insuficiena cardiac
Este bilateral n 81% cazuri
Se asociaz cu semne de insuficiena ventricular stng
Ciroza hepatic
Localizare dreapt n 70% din cazuri
Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascit la nivel diafragmatic
Se asociaz cu edem periferic sau anasarc

APARATUL RESPIRATOR

ETIOLOGIE
Sindrom nefrotic

Hipoalbuminemie sever

Hidronefroz
Pericardit constrictiv
Atelectazie
Dializ peritoneal

Mixedem

PARTICULARITI
Localizare bilateral n majoritatea cazurilor
Scderea presiunii oncotice datorit proteinuriei masive
Localizare bilateral n majoritatea cazurilor
Scderea presiunii oncotice datorit proteinuriei masive
Se asociaz cu edeme periferice sau anasarc
Ruptur renal n spaiul retroperitoneal i pleural = urinotorax
Creterea presiunii hidrostatice
Se poate asocia cu ascit sau anasarc
Creterea presiunii negative intrapleurale
Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascit la nivel diafragmatic
Lichidul pleural are caracteristici similare lichidului de dializ
Dac pleurezia se asociaz cu pericardit, lichidul este de obicei transudat; dac nu, lichidul este de obicei exudat

Tabelul III. Etiologia exudatelor


ETIOLOGIE
PARTICULARITI
Pneumonie (pleurezie
Se poate complica cu empiem pleural
parapneumonic)
Puncie pleural obligatorie
Neoplazii
Majoritatea pleureziilor sunt secundare
cancerelor de plmn, de sn, limfoamelor
Infarct pulmonar
Pleurezia se asociaz n 30% cazuri i
este hemoragic n 50% cazuri
Se asociaz cu dispnee sever, nejustificat prin mrimea pleureziei
Infecii virale
Pleurezie n cantitate mic, asociat de
obicei cu manifestri generale i nu cu
manifestri pulmonare

PLEUREZII NETUBERCULOASE

ETIOLOGIE
Post-bypass coronarian

Tuberculoz

Pancreatit

Lupus eritematos sistemic

Poliartrit reumatoid

Pleurezii induse medicamentos

Cauze rare:
- Sarcoidoza
- Uremia
- Azbestoza
- Abcesul subdiafragmatic
- Post-radioterapie

PARTICULARITI
Localizare predominent pe partea stng
Aspectul lichidului poate fi:
- hemoragic sngerare postoperatorie
- serocitrin mecanism posibil
imun, recidiveaz
Localizare de obicei unilateral, cel mai
frecvent de aceiai parte cu afectarea
pulmonar
Hipersensitivitate la BK, culturi pozitive
< 20%
Biopsia pleural confirm diagnosticul
Pleurezia se asociaz n 50% din cazuri,
de obicei fiind bilateral
n pseudochistul de cap de pancreas, apariia pleureziei se datoreaz migrrii lichidului pancreatic prin diafragm
(transudat)
Poate fi prima manifestare a bolii
Analiza lichidului este inutil pentru punerea diagnosticului
Apare frecvent la persoanele vrstnice,
alturi de deformrile osoase caracteristice
Cele mai frecvente medicamente responsabile sunt: Nitrofurantoin,
Methylsergide, Bromcriptin,
Procarbazin, Methotrexate

APARATUL RESPIRATOR

Orientare etiologic n funcie de aspectul macroscopic al lichidului


pleural
1. Aspectul opalin necesit diferenierea:
- pleurezia chiliform (pseudochilotorax) lichid lactescent, cu nuan
roz, rapid coagulabil, bogat n lipide i colesterol (> 1g/dl), ntlnit frecvent n tuberculoz sau neoplasme
- chilotorax revrsare intrapleural de limf, produs de rupturi, compresiuni sau obstrucii ale canalului toracic, bogat n trigliceride
2. Aspectul purulent apare n:
- pleurezii suprainfectate (pleurezia tuberculoas)
- supuraie pleural (empiem)
3. Aspectul hemoragic poate fi ntlnit n:
- neoplazii, boal Hodgkin
- infarct pulmonar
- hemotorax: traumatisme, ruptur de anevrism aortic, diateze hemoragice, supradozaj de anticoagulante
- incident de puncionare
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptome proprii sindromului pleural
- dispnee se datoreaz n special modificrilor de mobilitate induse
diafragmului i peretelui toracic de ctre lichidul pleural i mai puin hipoxemiei per se; o alt cauz ar putea fi boala de baz, motiv pentru care evacuarea lichidului pleural va duce nu numai la ameliorarea dispneii
dar i la identificarea etiologiei sindromului pleural
- tuse seac, moderat; apariia expectoraiei purulente sau serosanguinolente sugereaz existena unei penumonii sau a unui process
neoplazic subjacent
- durere toracic moderat-sever, descris de pacient ca o lovitur de cuit, cu exacerbare n inspire profund; se datoreaz iritaiei/inflamaiei
pleurale produs de apariia sindromului pleural. Durerea scade n intensitate pe msura acumulrii de lichid pleural

PLEUREZII NETUBERCULOASE

Simptome ce sugereaz etiologia:


- edeme + ortopnee + dispnee paroxistic nocturn = insuficien cardiac
congestiv
- transpiraii nocturne + stri subfebrile + hemoptizie = tuberculoz
- scdere ponderal + hemoptizie = neoplazie
- febr + expectoraie muco-purulent = pneumonie
Examenul fizic depinde de cantitatea de lichid acumulat n spaiul pleural (volum < 300 ml nu se nsoete de semne fizice)
- bombarea peretelui toracic + lrgirea spaiilor intercostale de partea
afectat (doar n pleureziile masive)
- diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui
afectat
- absena sau diminuarea transmiterii vibraiilor vocale
- matitate situat decliv la percuie
- diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular
- frectur pleural, suflu pleuretic n perioada de constituire sau de resorbie a lichidului
- semne generale de gravitate: polipnee, cianoz, tahicardie, hipoTA
b. Explorri paraclinice
- Puncia pleural:
- confirm prezena lichidului
- se poate efectua cnd grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm
n decubit lateral
- premedicaie cu Atropin 1 mg i.m. i anestezie local cu Lidocain cu
10 minute anterior punciei pentru a preveni sincopa vagal (n special la
brbaii tineri)
- puncionare n plin matitate, pe linia axilar posterioar
- n cazul punciei evacuatorii se vor extrage maxim 1200-1500 ml (se repet la nevoie), i se va opri la apariia reflexului de tuse sau a senzaiei
de constricie toracic
- contraindicaii (relative):
diateze hemoragice (se verific anterior hemostaza)
tratament cu anticoagulante
- complicaii:
pneumotorax

APARATUL RESPIRATOR

durere la locul punciei


contaminarea lichidului pleural i transformare n empiem
- ofer date diagnostice certe doar n 25% din cazuri i orienteaz diagnosticul n alte 25%
- Analiza lichidului pleural
- valorile LDH pleural > 1000 UI/l sugereaz prezena empiemului (n
special de cauz fungic i parazitar), a originii neoplazice sau din poliartrita reumatoid
-

valorile sczute ale glicopleuriei (30-50 mg/dl) sugereaz o cauz malign, tuberculoas sau lupic; valori < 30 mg/dl sugereaz artrita reumatoid sau empiemul pleural

pH-ul pleural < 7,30 corelat cu un pH sanguin normal orienteaz ctre


aceleai diagnostice ca i scderea glicopleuriei

pH-ul pleural < 7.1 7.2 sugereaz n plus un risc ridicat de complicaii
locale, cu transformare rapid n empiem i necesitatea toracocentezei
evacuatorii de urgen; n cazul pleureziilor neoplazice, aceste valori indic afectare pleural extins, cu rat sczut de succes a pleurodezei i
prognostic rezervat

un pH pleural < 7.2 arat un volum tumoral important i un metabolism


ridicat, pacienii avnd n general o supravieuire < 30 de zile

valori crescute ale NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptid)


>1300-4000 ng/l sunt sugestive pentru insuficiena cardiac (mai ales n
cazurile n care pleurezia este considerat idiopatic)

citologia lichidului pleural


prezena limfocitelor > 85% din celularitatea lichidului pleural sugereaz drept cauz: tuberculoza, limfomul, sarcoidoza sau poliartrita reumatoid
prezena eozinofilelor > 10% din celularitatea lichidului pleural
exprim de obicei existena de aer sau de snge n spaiul pleural i
nu se coreleaz cu eozinofilia; poate fi asociat cel mai frecvent cu
infarctul pulmonar sau azbestoza

PLEUREZII NETUBERCULOASE

prezena celulelor mezoteliale n numr mare sugereaz embolia


pulmonar
prezena globulelor roii:

GR = 5000-100000/ml - aspect serosanguinolent

GR > 100000/ml - aspect sanguinolent

Ht pleural > 50% Ht sanguin sau > 14% - hemothorax

cultura lichidului pleural este pozitiv n 60% din cazurile infectate

prezena marker-ilor tumorali (Ag carcino-embrionar, Leu-1 i mucina)


sugereaz o cauz neoplazic i capt valoare diagnostic pe msur ce
valorile acestora sunt mai crescute

markeri adiionali:
amilaza pleural pancreatit, ruptur de esofag, neoplazie
colesterolul i trigliceridele pleurale n chilotorax sau
pseudochilotorax
ANA total sau factorul reumatoid colagenoze

-biopsia pleural percutan este util n special n cazurile cu suspiciune de pleurezie tuberculoas.
-toracoscopie cu biopsie direcionat elucideaz diagnosticul n 95-98% din
cazuri.
c. Metode imagistice
Examenul radiologic:
- opacitate de intensitate supracostal, omogen, triunghiular, cu limita
superioar concav n sus i nuntru, care se prelungete frecvent axilar
- n revrsatele pleurale de mari dimensiuni se observ mpingerea mediastinului de partea sntoas; dac ns mediastinul este atras spre partea
afectat va trebui suspectat un neoplasm endobronic cu atelectazie secundar
- cantitile mici devin vizibile pe radiografia de fa cnd depesc 200300 ml (umplnd sinusul costodiafragmatic) sau n decubit lateral (ca o
band costomarginal)

APARATUL RESPIRATOR

cantitile mai mici de 200 ml sunt vizibile doar pe radiografiile n decubit lateral sau prin ecografie.
CT toracic se va recomanda n toate pleureziile de cauz neprecizat
deoarece permite identificarea leziunilor subjacente lichidului pleural (neoplazie, tuberculoz).
Angiografia CT se va recomanda pentru confirmarea suspiciunii de
embolie pulmonar.
d. Sinteza diagnosticului
Anamneza detaliat poate da indicaii valoroase asupra cauzei pleureziei
(ex: istoric de insuficien cardiac indiferent de etiologie, istoric de etilism
cronic responsabil de ciroz hepatic sau pancreatit acut, expunere la pulberi
anorganice, chirurgie cardiac, neoplazie, medicamente recomandate). Simptomatologia poate fi modificat de simptomele bolii de baz.
Manifestrile clinice sunt foarte variate i, n cele mai multe situaii, reflect boala de baz.
Examenul fizic va pune n eviden prezena sindromului pleural (dac
volumul de lichid acumulat este > 300 ml) dar se vor cuta concomitent i semne ce ar putea indica etiologia pleureziei. Explorrile paraclinice se vor axa pe
identificarea cauzei i pe analiza lichidului pleural; totui, n 20% din cazuri
pleurezia rmne idiopatic.
-

Forme clinice frecvente


1. Pleurezia neoplazic
- evolueaz cu lichid n cantitate mai mare i cu tendin de refacere rapid dup evacuare
- aspect adesea hemoragic
- examenul citologic al lichidului pleural:
celule mezoteliale alterate ("inel cu pecete")
celule neoplazice
hematii
- evoluie cu agravare progresiv
2. Pleurezia parapneumonic
- este de obicei unilateral
- predominana PMN n lichidul pleural
- tendin la nchistare

PLEUREZII NETUBERCULOASE

- etiologie foarte variat: infecii virale, bacteriene, fungice, parazitare


3. Pleurezia din mezoteliomul pleural
- persoane peste 60 de ani, expuse cronic la pulberi de azbest
- lichid abundent, unilateral; prezena celulelor maligne poate preta la
confuzie cu adenocarcinomul
- CT toracic: pleur visceral cu ngrori neregulate
- biopsia pleural precizeaz diagnosticul
4. Pleurezia reumatoid
- apare mai frecvent la vrstnici
- lichid pleural n cantitate redus, unilateral, cu glicopleurie sczut (<
40 mg/dl), LDL pleural > 7000 UI/l i pH < 7.2
- factor reumatoid seric cu titru ridicat (>1/320)
5. Pleurezia lupic
- survine att n LES ct i n lupusul medicamentos
- glicopleurie > 80 mg/dl
- pH > 7.35
- LDH < 500 UI/l
- raport ANA pleural/seric 1
6. Pleurezia din pancreatite
- simptomatologie abdominal (reacie pancreatic):
dureri "n bar"
febr
grea, vrsturi, diaree
- lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragic, cu nivel crescut al
amilazelor serice i n lichidul pleural
7. Pleurezia medicamentoas
- asociaz adesea infiltrate pulmonare i eozinofilie sanguin
- droguri frecvent incriminate (n administrrile cronice prelungite):
nitrofurantoin, bromocriptin, amiodaron
8. Pleurezia idiopatic
n pofida investigaiilor paraclinice corect recomandate, n 20% din cazuri etiologia rmne neelucidat - pleurezia idiopatic; n aceste cazuri,
etiologiile cele mai probabile sunt:
- azbestoz

APARATUL RESPIRATOR

secundar administrrii de droguri (nitrofurantoin, amiodaron sau droguri ce pot induce lupus eritematos)
secundar migrrii lichidului de ascit existent n cantitate mic
n faa cazurilor de pleurezie idiopatic se vor lua n calcul urmtoarele

date:
-

pacientul este clinic stabil


pacientul nu prezint scdere ponderal
i.d.r. la tuberculin este negativ i valorile ADA pleurale sunt negative
absena febrei
limfocitele din lichidul pleural sunt < 95% din totalul celulelor
revrsatul pleural ocup < 50% din hemitorace
Dac pacientul ndeplinete aceste criterii, etiologia revrsatului pleural
este probabil benign i evoluia va fi favorabil n timp. Dac pacientul nu
ndeplinete aceste criterii se va evalua cu atenie necesitatea continurii investigaiilor, care vor fi din ce n ce mai agresive, cu ansa de doar 20% de a identifica etiologia:
- bronhoscopie
- pleuroscopie sau toracotomie exploratorie
Diagnosticul diferenial
A. Pleurezia marii caviti
- pneumonia lobului inferior
- atelectazia lobului inferior
- pahipleurita ntins
- neoplasmul bronhopulmonar masiv
- pericardita exsudativ masiv
- chistul hidatic voluminos la baza pulmonului
B. Pleurezia nchistat
- Apical
pahipleurit apical (mai ales la vrstnic ca sechel tuberculoas)
cancer pulmonar apical (Pancoast-Tobias)
- Costo-marginal
atelectazie
tumor benign
pneumonii

PLEUREZII NETUBERCULOASE

Diafragmatic
abces subfrenic
parez diafragmatic
chist hidatic bazal
Mediastinal
alte cauze de sindrom mediastinal (neoplasme, limfoame)
Interlobar
tumori
chist hidatic
tumor fantom
Complicaii
transformare purulent empiem pleural
insuficien respiratorie
fistulizare n bronii
vindecare cu defect = pahipleurit
pahipleurita extins = fibrotorax pleurogen
disfuncie ventilatorie restrictiv cord pulmonar cronic

STRATEGIA TERAPEUTICA
a. Nonfarmacologic
- repaus la pat n perioada acut, prelungit n funcie de forma clinic
- diet normocaloric i hidratare corect n formele febrile
- Kineziterapia este esenial pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se ncepe dup
remisiunea fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului este evident.
b. Farmacologic
A. Tratamentul simptomatic:
- febra - antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesar
- junghiul toracic - antalgice, aplicaii locale calde, Fenilbutazon 200 mg
3/zi, 7 zile (n plus grbete resorbia lichidului)
- tusea neproductiv, chinuitoare - antitusive: codein, 150 mg x 2-3 ori/zi
B. Tratamentul patogenic

APARATUL RESPIRATOR

- corticoterapia utilizat pentru aciunile sale antiinflamtorie, antiexudativ i


antifibrinoas, grbind astfel resorbia lichidului pleural i prevenind vindecarea
cu defect; se va utiliza numai cnd se cunoate diagnosticul etiologic Prednison 0,5 mg/kgc/zi 10 zile, dup care se scade cu cte 5 mg la fiecare 5
zile (n total cca 3-4 sptmni)
C. Tratamentul etiologic
- reprezint baza tratamentului
- n majoritatea cazurilor de transudate, tratamentul corect al afeciunii de baz
va duce la rezorbia lichidului pleural (insuficiena cardiac, ciroza hepatic,
sindromul nefrotic, etc); n cazurile grave, cu acumulare de lichid n cantitate
mare i fenomene de insuficien respiratorie, evacuarea pleural se va face
pentru ameliorarea simptomatologiei
- n majoritatea cazurilor de exudate, evacuarea lichidului pleural reprezint o
terapie adjuvant foarte important pentru prevenirea vindecrii cu defect i
pentru ameliorarea simptomatologiei (neoplazii, tuberculoz, empiem pleural)
c. Chirurgical se practic:
- n formele de pleurezii parapneumonice n care nu se poate obine o
evacuare corect a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice
- pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate
are avantajul de a insufla talc direct pe suprafaa pleural fa de metoda
clasic, de a injecta soluia ce conine talc n spaiul pleural
- decorticare pulmonar n formele de pahipleurit extins care determin disfuncie ventilatorie restrictiv sever
- implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale n pleureziile recurente sau
n cazul pleureziilor chiloase este o soluie terapeutic de rezerv deoarece shunt-urile sunt ru tolerate de pacieni i prezint, n timp, risc
crescut de malfuncie
Particulariti terapeutice
1. Pleurezia hemoragic
- tratamentul se va adapta fiecrei etiologii n parte:
- tuberculoz
- neoplasm bronhopulmonar
- metastaze, cel mai frecvent de la neoplasmul de sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne

PLEUREZII NETUBERCULOASE

mezoteliom pleural
boal Hodgkin
infarct pulmonar
traumatism
boli hemoragipare (CID, trombocitopenii severe, limfoame maligne, leucemii acute)
- evacuarea lichidului pleural:
- n cazul etiologiei neoplazice, evacuarea lichidului pleural este obligatorie, riscul refacerii lichidului pleural necesit crearea rapid a unei
pleurodeze (sclerozarea pleurei) sau drenaj continuu cu ajutorul unui cateter plasat prin tunelizare n spaiul pleural (ofer rezultate mai bune
dect pleurodeza)
- n cazul infarctului pulmonar pleureziile sunt reduse cantitativ i se resorb rapid nu necesit evacuare; tratamentul anticoagulant nu trebuie
oprit n pofida caracterului sanguinolent sau net hemoragic al pleureziei
2. Empiemul pleural
- prezena de puroi intrapleural, cu apariia pleureziei purulente (piotorax)
- poate fi:
- primitiv de obicei bacterian (prin embolie septic)
- secundar:
unei pneumonii, bronhopneumonii, broniectazii, abces pulmonar
unui infarct pulmonar
unui neoplasm pulmonar suprainfectat
unei tuberculoze pulmonare
unui proces de vecintate extrapulmonar
de la cuca toracic: osteocondrit, osteomielit costal
de la mediastin mediastinit supurat
de la un proces subdiafragmatic: abces subfrenic, abces
hepatic
unui focar septic de la distan: osteomielit
unui traumatism toracic accidental sau chirurgical
- spectrul etiologic actual
- stafilococi
- bacilli gram negative (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

APARATUL RESPIRATOR

- streptococi
- pneumococi
- anaerobi
- clinic:
- sindrom infecios
- stare general alterat, cu adinamie, prostraie
- frisoane mari i repetate
- febr hectic, neregulat sau remitent
- hipocratism digital
- paraclinic:
- VSH accelerat
- hiperleucocitoz cu neutrofilie i deviaie marcat la stnga, uneori chiar
reacie leucemoid cu GA = 20.000-30.000/mm3
- anemie feripriv prin mecanism inflamator
- puncia pleural confirm diagnosticul - prima puncie poate fi alb
deoarece puroiul poate fi cremos, vscos, greu de extras
- examenul lichidului:
aspect tulbure opalin sau purulent
examen chimic: pH 7.20, glucoz 60 mg/dl, LDH > 1000 U/l
examen citologic: PMN > 10.000/mm3, adesea alterate (piocite)
examen bacteriologic direct i nsmnare pe medii aerobe i anaerobe
- complicaii
- fistul pleuro-bronic, cu risc de abcedare pulmonar secundar prin
nsmnare bronhogen
- septicemie, cu risc de metastazare septic sistemic (endocard, pericard,
creier, rinichi, splin, ficat) i oc toxico-septic
- amiloidoz (n cazul supuraiilor prelungite)
- fibrozare, n cazul evoluiei nefavorabile, de vindecare cu defect (simfize pleurale, pahipleurit, fibrotorax pleurogen)
- cronicizare
- Tratament
A. Tratamentul antiinfecios se va instaura precoce i, pe ct posibil,
adecvat agentului etiologic

PLEUREZII NETUBERCULOASE

1. Pn la identificarea germenului: tratamentul va fi ntotdeauna asociat, cel


puin unul din antibiotice trebuie s fie activ pe anaerobi (dat fiind frecvena
crescut):
- Penicilin G 5-10 mil UI x 4/zi sau Cefalosporin generaia II-III +
Metronidazol i.v. 1 g x 2/zi
sau
- Amoxicilin 1.5 g x 3/zi + Clindamicin i.v. 600 mg 3/zi n caz de
alergii la peniciline
2. Dup identificarea germenului se poate trece la terapie intit, conform
antibiogramei, administrnd tratament antibiotic pe cale general timp de 4-6
sptmni.
B. Drenajul empiemului se poate realiza:
- toracentez evacuatorie sau pleurotomie cu drenaj aspirativ continuu asociat
cu:
- splarea cavitii pleurale cu ser fiziologic (500 ml/zi) sau introducerea
intrapleural de enzime proteolitice (Urokinaz 100.000 UI) pentru evitarea cloazonrii
- tratament antibiotic empiric
- n cazurile asociate cu pungi pleurale multiple se practic toracoscopie pentru
secionarea tuturor pungilor pleurale i eliberarea plmnului
- n caz de eec se va practica toracotomie i decorticarea zonelor vindecate cu
defect (cicatrici fibroase, pahipleurit) i a pungilor cu puroi restante cu eliberarea plmnului i drenajul pleurei.
- n cazurile cu supuraie cronic se practic pleurotomie larg i drenajul cavitii nchistate
C. Kineziterapia este esenial pentru evitarea consecinelor fibrozrii,
fiind indicat att n faza acut ct i n perioada de recuperare.
PROGNOSTIC
- depinde de cauza pleureziei i de promptitudinea cu care se depisteaz
diagnosticul i se instituie schema terapeutic adecvat
- morbiditatea i mortalitatea sunt direct proporionale cu etiologia sindromului lichidian pleural, stadiul de evoluie al bolii de baz i al pleureziei
- apariia pleureziei n cursul evoluiei unei pneumonii agraveaz prognosticul; depistarea tardiv i tratamentul incorect/incomplet al infeciei pul-

APARATUL RESPIRATOR

monare/pleurale pot favoriza apariia empiemului pulmonar, sepsis sau vindecare cu defect
- apariia pleureziei n cursul evoluiei unui proces neoplazic agraveaz
prognosticul (media de supravieuire se reduce la 4 luni); cele mai frecvente
cancere care se asociaz cu pleurezie sunt cancerul bronho-pulmonar (la brbat)
i cancerul de sn (la femeie)

MESAJE FINALE
Prezena unui sindrom lichidian n cavitatea pleural, chiar de mici
dimensiuni, trebuie investigat i etiologia acestuia trebuie identificat. Puncia
pleural i analiza lichidului pleural rmn investigaii de rutin pentru depistarea cauzei pleureziei. Orice revrsat lichidian pleural a crei natur este necunoscut trebuie puncionat, iar dac survine n context febril trebuie puncionat
de urgen.
Principalul obiectiv terapeutic, n afara tratamentului etiologic, este
vindecarea fr sechele pleurale care s altereze funcia ventilatorie pulmonar.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2000.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

CANCERUL BRONHOPULMONAR
CONSIDERAII GENERALE
Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocup primul loc ntre decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii (mai mult dect cancerul de sn, de colon i de
prostat la un loc), n principal datorit diagnosticrii tardive (7/8 din cazuri
avnd o evolutie asimptomatic), motiv pentru care doar 20-25% din totalul
cazurilor nou diagnosticate sunt operabile iar, n absena tratamentului, majoritatea pacienilor decedeaz n primul an.
CBP este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un raport B/F de 26/1, raport care tinde s scad. De asemenea, CBP este mai frecvent n mediul
urban fa de mediul rural. Vrsta medie la diagnostic este de 50 de ani la brbai i peste 60 de ani la femei.
Fumatul ramne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP.
Supravieuirea pacienilor diagnosticai cu cancer pulmonar este extrem
de redus la 5 ani:pentrupacienii cu neoplasm bronhopulmonar n stadii avansate, rata de supravieuire la 5 ani este de numai17-18%, fiind practic nul pentru cei cu boal metastatic (55% din totalul cazurilor nou diagnosticate prezint deja metastaze).
Rata de supravieuire la 5 ani se afl totui n cretere, de la 8% n anii
60 la 15 % pentru toate stadiile, datorit progreselor n prevenie i tratament.
Astfel, persoanele cu risc (fumatorii, cei cu expunere profesional i cei
diagnosticai cu BPOC) trebuie evaluai periodic, n sperana diagnosticrii precoce, bronhoscopia fiind investigaia esenial ce poate oferi, n scurt timp, un
diagnostic pozitiv precum i stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne, primare sau metastatice. Cancerul bronho-pulmonareste cea mai frecvent tumor a plmnuluii este
cel mai frecventde origine non-dermic.

APARATUL RESPIRATOR

Factorii etiologici:
Fumatul este cel mai important factor de risc, cancerul
bronhopulmonar fiind singura neoplazie la care s-a identificat i demonstrat
existena unui factor de risc major i care poate fi evitat n totalitate. Depinde de
vrsta la care a fost iniiat fumatul, durata fumatului i numrul de igarete, coninutul de gudroane i nicotin al igrilor.
Fumul de igar conine o multitudine de ageni chimici (>4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine,
hidrocarburi heterociclice, benzen, poloniu-210 radioactiv.n cazul fumatului
pasiv (second hand smokers), expunerea la carcinogeni este mai redus dect
n cazul fumatului activ; riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor
crete cu 25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (ntrerupere de
minim 5 ani).
Expunerea profesional
- Radon (la minerii din minele de uraniu)produs de degradare al radiumului i uraniului; cel mai important factor incriminat la nefumatori; produce
lezarea epiteliului cilor respiratorii prin emisia de radiaii ionizante;
- Azbest (la lucratorii din construcii, demolri, instalatori, mecanici)
este agentul cel mai frecvent implicat n cazul cancerelor profesionale;
- Arsenic (la lucrtorii din turntoriile de cupru, industria pesticidelor i
a tratrii lemnului);
- Siliciu (la mineri i sablatori);
- Cromati (n fabricile de producere a oelului inoxidabil i a pigmenilor);
- Nichel (n fabricile producatoare de baterii i oel inoxidabil);
- Gaze din furnale (la muncitorii din industria oelului).
Afeciuni pulmonare precum: BPOC, fibroze interstiiale difuze,
azbestoza benign pot fi asociate cu un risc crescut de apariie a cancerului
bronhopulmonar.
Factorii alimentari sunt printre cei mai studiai factori, suplimentele
de -carotenpot crete susceptibilitatea dezvoltrii bolii la fumtori, n timp ce
consumul de fructe, legume verzi i galbene i probabil microelemente poate
reduce riscul apariiei cancerului pulmonar.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Factorii de risc familiali au fost luai n calcul, odat cu descoperirea unor factori genetici care cresc probabilitatea apariiei CBP la anumite subgrupe populaionale expuse la factori carcinogeni din mediu.
Virusurile oncogenice au fost studiate n relaia cu anumite tipuri
histologice care sunt cel mai puin corelate cu fumatul, fiind discutatrolul
papilomavirusului n geneza carcinomului scuamos.
Este nevoie de expunere prelungit la agenii cancerigeni i acumularea
unor mutaii genetice multiple pn la transformarea neoplazic a celulelor epiteliului respirator. Mutaii ale genelor care stimuleaz proliferarea celular (KRAS, MYC), care codific receptorii factorului de cretere (EGFR, HER2/neu)
i inhib apoptoza (BCL-2) contribuie la proliferarea celulelor tumorale. Prin
acelai mecanism, acumularea mutaiilor care inhib genele supresoare (p53,
APC) va favoriza producerea cancerului.
Pe msur ce informaiile asupra genomului uman se vor acumula, devine tot mai verosimil faptul c tabloul biologiei cancerului va fi elucidat.
Cunostinele astfel ctigate vor revoluiona profilaxia, diagnosticul i tratamentul acestei boli fatale.
Clasificarea tumorilor pulmonare
Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou grupe majore, cu importan clinic practic:
Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinom fr celule mici) care cuprinde carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;
Small cell carcinoma (SCLC = carcinom cu celule mici).
SCLC este un tip de cancer foarte agresiv, care apare aproape ntotdeauna la fumtori i prezint metastaze generalizate n 60% din cazuri la momentul
diagnosticrii.
Comportamentul clinic al NSCLC este mai variabil i depinde de tipul
histologic.
Organizaia Mondial a Sntii a pus la punct clasificarea morfologic
a tumorilor de parenchim i de pleur,din cauza polimorfismului patologic i a
necesitii de a corela un anumit tip histologic cu un anumit prognostic.
n Romnia, pe locul nti se situeaz, deocamdat, carcinomul
epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari
(10%) i carcinoamele cu celule mici (20%).

APARATUL RESPIRATOR

Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip histologic raportat (3035% din cancerele pulmonare). Ulterior s-a nregistrat o reducere a incidenei
acestuia dar i o cretere simultan a incidenei adenocarcinomului. Carcinoamelor de tip scuamos, indiferent de situarea central sau periferic, au tendina
la necrozare i formare de caviti. Unele forme centrale se pot manifesta ntrun procent redus prin tumori endobronice care determin tuse persistent, hemoptizii, infecii respiratorii recurente i se asociaz cu unstadiu incipient de
cord pulmonar.
Adenocarcinomul reprezint, la ora actual, cel mai frecvent tip histologie de CBP, fiind cu preponderen raportat la femei i la persoanele nefumtoare, indiferent de sex. Spre deosebire de carcinomul scuamos, adenocarcinomul este mai frecvent situat periferic.
Carcinomul bronhioloalveolar este un subtip histologie de adenocarcinom, are corelaia cea mai redus cu fumatul. Localizarea poate fi adesea periferic difuz sau circumscris. Forma difuz are prognosticul cel mai rezervat.
Carcinomul nedifereniat cu celule mari se definete histologic prin
structurile neoplazice glandulare sau scuamoase i se prezint macroscopic sub
forma unor tumori centrale cu necroz i au un prognostic rezervat.
Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct de vedere
histoiogic, prin prezena de celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care
reprezint cel puin 40% din populaia celular. Este tipul cu cel mai rezervat
prognostic i cu capacitate de metastazare particular la nivelul tractului gastrointestinal.
Carcinomul cu celule mici face parte, din grupul tumorilor neuroendocrine pulmonare i recunoate, de asemenea, fumatul ca factor etiologic. Este
situat n submucoasa cilor aeriene, mase perihilare.
DIAGNOSTIC
La un subiect fumtor, de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare
ar fi gravitatea i natura acestuia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice.
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice i
sunt depistate accidental la un examen radiologic toracic. Simptomele i semnele apar datorit efectelor locale ale tumorii, extinderii regionale i metastazelor.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Sindroamele paraneoplazice i sindroamele sistemice pot aprea n orice stadiu


evolutiv.
a. Clinic
Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii.
Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele
pot fi clasificate n 4 categorii:
1) manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice;
2) manifestri datorate metastazelor la distan;
3) simptome generale nespecifice;
4) sindroame paraneoplazice.
1. Manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice
Tusea este manifestarea cea mai frecvent acuzat de ctre pacieni.
Modificarea caracterului tusei la o persoan fumtoare i cunoscut cu BPOC
trebuie s ridice suspiciunea unui neoplasm pulmonar asociat. Tusea poate s
fie seac sau productiv, iar bronhoreea, descris clasic la pacienii cu carcinom
bronhoalveolar, apare la un numr redus de cazuri cu acest tip histologic.
Dispneea apare la 1/3 din pacienii cu cancer pulmonar; ca i tusea, poate fi determinat de:obstrucia cailor aeriene, pneumonia obstructiv sau
atelectazia, limfangita carcinomatoas, revrsatele pleurale i pericardice.
Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul semn de manifestare al
bolii i apare atunci cnd tumoradetermin obstrucia unui ram bronic mare.
Stridorul apare n tumorile traheale nalte.
Hemoptizia cel mai frecvent se asociaz cu carcinomul scuamos. Hemoptizia, de obicei, este n cantitate redus i are caractercataclismic foarte rar,
doar atunci cnd tumora erodeaz un vas de calibru mare i poate produce deces
prin asfixie.
Durerile toracice au mecanisme de producere i caractere diferite i au
doar relevan simptomatic. Durerea intermitent, difuz, de partea afectat
este provocat de invazia esuturilor adiacente. Durerea persistent progresiv
semnaleaz adesea invazia peretelui toracic sau a structurilor mediastinului i,
din aceast cauz, se asociaz stadiului avansat local al tumorii.
Revrsatele pleurale i pericardice se produc cel mai adesea, ca exten-

APARATUL RESPIRATOR

sie tumoral direct.


Chilotoraxul poate s apar din cauza obstruciei limfatice tumorale.
Disfonia este determinat de compresia nervului laringeu inferior recurent; cel mai frecvent apare pe stnga, din cauza siturii intratoracice a nervului
de aceast parte.
Sindromul de ven cav superioar (VCS) apare fie prin compresie direct, fie prin invazia VCS de ctre ganglionii limfatici mediastinali afectai sau
de ctre tumora nsi. Tipul histologic cel mai frecvent asociat sindromului de
VCS este cancerul cu celule mici. Examenul fizic evideniaz edeme faciale la
nivelul gtului sau la nivelul membrelor superioare (aspect de pelerin), cianoz cu aceeai distribuie, venele jugulare dilatate,circulaie colateral venoas
toracic.
Tumora Pancoast (tumora de an pulmonar superior) determin prinderea plexului brahial i are ca expresie clinic plexalgia, liza costal, atrofia
musculaturii minii, durere cu distribuie pe dermatoamele C8, TI, T2. Poate
aprea i sindromul Claude Bernard Horner.
2. Manifestri datorate metastazelor la distan
n ceea ce privete manifestrile de extensie extratoracic, se apreciaz
c aproximativ 60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare i c 1/3
din acestea au simptome determinate de metastaze. Se ntlnesc la 60% din pacienii cu SCLC (la care apar precoce) i la 30-40% din pacienii cu NSCLC
stadiul IV (la care sunt mai tardive). Ele pot fi asimptomatice sau produc tulburri n raport cu localizarea i mrimea lor. CBP poate metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos central, osul,
ficatul i glandele suprarenale.
Metastazele cerebrale pot determina apariia sindromului de hipertensiune intracranian, semne i simptome neurologice de focalizare, convulsii, confuzie, modificri de personalitate, pareze sau paralizie, greuri i vrsturi i n
final com i moarte.
Metastazele osoase apar, n mod normal, la orice nivel, dar vertebrele,
coastele i oasele centurii pelvine reprezint sediile predilecte, produc dureri
severe i fracturi patologice.
Metastazele hepatice prezint prognosticul cel mai rezervat. Produc
simptome gastrointestinale i n ultim instan insuficien hepatic.
3. Simptome generale nespecifice

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Scderea ponderal, anorexia, astenia, febra, anemia sunt determinate


fie de sindromul paraneoplazic, fie de prezena metastazelor.
4. Sindroamele paraneoplazice
Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase i foarte variate. Apar la aproximativ 10-20% din pacieni. Sunt tulburri nespecifice ce intereseaz diverse organe i sisteme, produse n stadii relativ incipiente ale bolii.
Ele sunt datorate secreiei de hormoni ectopici de ctre esutul tumoral. Evoluia
acestor sindroame este legat de cea a tumorii: pot precede manifestrile respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar dup rezecia tumoral i reapar n caz de
recidiv sau metastazare. Manifestrile paraneoplazice apar mai frecvent n
SCLC i mai rar n carcinomul epidermoid i adenocarcinom. Cuprind urmtoarele categorii majore: endocrine, neurologice, cardiovasculare, musculoscheletale i cutanate.
Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu SCLC:
- Sindromul secreiei neadecvate de ADH (SIADH) este determinat de secreia
de arginin-vasopresin, care crete reabsorbia apei la nivel renal i, consecutiv,
provoac hiponatremie. Clinic, aceasta se manifest prin simptomatologie predominant neurologic (hiporeflexie, confuzie, somnolen).
- Ginecomastia are ca substrat secreia ectopic de gonadotropin corionic
uman (HCGb).
- Sindromul de secreie ectopic de ACTH determin apariia sindromului
Cushing.
- Sindromul Eaton-Lambertsau sindromul pseudomiastenic se manifest prin
astenie muscular rapid, predominant la nivelul musculaturii membrelor i n
mai mic msur la musculatura ocular i facial.
- Alte sindroame neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii
limbice, sindroame paraneoplazice vizuale.
Sindroame paraneoplazice asociate NSCLC:
- Hipercalcemia nonmetastatic apare n absena metastazelor osoase i este
determinat de hipersecreia hormonului paratiroid-like.
- Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat glomerulonefrita
paraneoplazic i semnaleaz un prognostic rezervat.
- Hipocratisuml digital apare frecvent i in alte afeciuni pulmonare cronice.
- Osteoartropatia hipertrofic se manifest prin periartrite migratorii la nivelul articulaiilor mari.

APARATUL RESPIRATOR

Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame:


- Sindroame paraneoplazice hematologice (trombocitoze, hiperfibrinogenemii
care induc hipercoagulabilitate i genereaz tromboze sistemice).
- Sindroame paraneoplazice dermatologice (acantosis nigricans, eritemul
necrozant migrator, sclerodermia paraneoplazic).
- Sindroame neurologice (degerenerescena cerebelar subacut, care se manifest prin ataxie, dizartrie i hipotonie; neuropatiile periferice paraneoplazice
pot s apar frecvent).
b. Explorri paraclinice
Diagnosticul paraclinic n cancerul bronhopulmonar (CBP) are urmtoarele obiective:
- confirmarea diagnosticului;
- stabilirea tipului histologic;
- realizarea unui bilan de extensie.
Trei metode de diagnostic furnizeaz informaii maxime n evaluarea
CBP: examenul radiologic, tomografia computerizat (CT), bronhoscopia i
citologia sputei. Celelalte metode sunt indicate innd seama de datele clinice i
de cele ale explorrilor necesare stadializrii CBP i a stabilirii indicaiei chirurgicale.
Radiografia toracic. Reprezint investigaia iniial, care va orienta
algoritmul diagnostic ulterior. Poate pune n eviden modificri bine definite,
cum este o mas solitar sau multifocal, un nodul pulmonar solitar sau modificri mai discrete, cum sunt mrirea de volum a hilului, lrgirea mediastinului,
ngustarea traheei i bronhiilor, atelectazie, un infiltrat parenchimatos care nu se
remite, o leziune cavitar, o pleur ngroat sau o colecie pleural inexplicabil. Aceste elemente sunt sugestive dar nu pun diagnosticul de cancer pulmonar, dovedindu-se necesar examinarea CT cu rezoluie nalt i confirmarea
histopatologic.
Computertomografia (CT). Permite att aprecierea extensiei tumorale,
ct i detecia adenopatiilor mediastinale. Examinarea CT cu seciuni subiri, de
la nivelul gtului pn n abdomen (cu scopul de a detecta metastazele cervicale, supraclaviculare, hepatice i suprarenaliene) este prima metod utilizat n
stadializarea att a carcinomului SCLC ct i a NSCLC. CT cerebral trebuie
efectuat dac exist cefalee sau alte simptome sau semne neurologice inexpli-

CANCERUL BRONHOPULMONAR

cabile. Computertomografia permite chirurgului s aprecieze preoperator amploarea rezeciei sau locul optim de prelevare a biopsiilor.
Rezonan magnetic nuclear (RMN). Prezint avantaje superioare
CT pentru investigarea tumorii Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei
cave superioare. Este investigaia de elecie la pacienii care au contraindicaie
pentru utilizarea substanei de contrast. RMN este contraindicat la purttorii de
pace-maker. Prin comparaie cu CT, RMN are ca avantaje lipsa iradierii i neutilizarea contrastului iodat.
RMN are ca indicaie situaiile n care CT nu furnizeaz suficiente elemente i anume:diferenierea ntre tumor i atelectazia de nsoire, invazia cardiac, parietal i mediastinal, evaluarea invaziei ganglionare. RMN-ul cerebral este mai sensibil dect CT pentru detectarea metastazelor cerebrale precoce
i ar trebui efectuat cnd CT cerebral este negativ, dar simptomele/ semnele
sugereaz posibil metastaze cerebrale. RMN abdominal este superior CT in
diferenierea metastazelor mici suprarenaliene de adenoamele benigne.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Metod diagnostic cu acuratee nalt, noninvaziv, folosit la identificarea adenopatiilor mediastinale
maligne sau a altor metastaze la distan (stadializare metabolic). Pentru aceasta, se utilizeaz un radiotrasor care conine fluor i deoxiglucoz (FI8, FDG).
Indicaiile clinice curente pentru FDG-PET n imagistica neoplasmelor
pulmonare sunt:
- diferenierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitari, masele
pulmonare i opacitile slab conturate) benigne de cele maligne;
- stadializare, n special n CBP fr celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor mediastinale, al metastazelor extratoracice;
- monitorizarea posterapeutic a pacienilor cu CBP.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie este utilizat ca investigaie preoperatorie a pacienilor cu indicaie de tratament chirurgical pentru evaluarea
funciei respiratorii postoperator.
Bronhoscopia const n vizualizarea direct a arborelui traheobronic
cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea
mai util investigaie diagnostic la cazurile cu suspiciune de cancer
bronhopulmonar deoarece permite:
1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom
in situ i carcinom microinvaziv);

APARATUL RESPIRATOR

2. stabilirea tipului histopatologic;


3. stadializarea TNM;
4. evaluarea extensiei i operabilitii cazului.
Exist o serie de repere, ample n diversitate, legate de aspectele endoscopice ale neoplasmului bronhopulmonar.
Modificrile endobronice ale neoplasmului bronhopulmonar pot fi clasificate n semne directe i indirecte determinate de tumor sau adenopatii i
semne de nsoire a procesului tumoral, modificri asociate cel mai frecvent.
Modificrile endobronice ale cancerului bronhopulmonar:
1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):
- vegetaiile endoluminale;
- stenoza endobronic dat de infiltraia neoplazic;
2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar:
- compresiunea extrinsec;
- rigiditatea bronic (n cursul ciclului inspir/expir);
- alterri de static (n atelectazii instalate lent);
3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici;
4. semne de nsoire ale bronhiilor i esutului pulmonar juxtatumoral:
- inflamaie/hipersecreie;
- esut de granulaie n caz de afeciuni concomitente sau anterioare neoplasmului.
Bronhoscopia este procedura cel mai frecvent folosit n diagnosticul
cancerului pulmonar. Teoretic, metoda de elecie pentru obinerea fragmentelor
de esut ar trebui sa fie metoda cel mai puin invaziv. n practic, bronhoscopia
se aplic adesea pe lng sau n locul altor procedee mai puin invazive, deoarece probabilitatea diagnostic este mai mare i pentru c bronhoscopia se utilizeaz de asemenea n stadializare. Combinaia dintre lavajul bronhoalveolar,
brosajul (periajul) endobronsic, aspiraia cu ac fin i vizualizarea direct a leziunilor endobronice i a ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali, mediastinali i hilari va pune diagnosticul n 90-100% din cazuri.
Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim:
1. Laser-fluorescena: const n iluminarea esuturilor bronhopulmonare
cu lumin laser dup administrarea unei substane (derivat de hematoporfirin
PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se fixeaz pe celula tumoral;

CANCERUL BRONHOPULMONAR

2. Auto-fluorescena (LIFE): utilizeaz proprietatea pe care o au esuturile de a emite radiaii fluorescente cnd sunt supuse la diverse tipuri de lumin
(violet sau albastr). esutul displazic are un nivel de fluorescen mult redus,
fcnd astfel uoar detectarea lui.
3. Ecobronhoscopia apreciaz extinderea intraluminal i intramural a
tumorii, permind analiza tumorilor foarte mici, de civa mm.
4. Bronhoscopia virtual (VB) permite obinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea distribuiei i localizrii tumorii n arborele traheo-bronic
i a raporturilor cu structurile mediastinale.
Examenul de sput. Examenul citologic al sputei poate fi efectuat att
pentru depistarea celulelor tumorale ct i pentru identificarea markerilor tumorali.Aceast metod se bazeaz pe capacitatea de exfoliere celular de la
nivelul tumorii bronice i pe identificarea celulelor maligne n sput sau lichidul de spltur bronic, dup fixarea i colorarea preparatului. Aceast metod are specificitate redus i din aceast cauz nu este indicat ca metod
investigaional. Mai mult, studiile recente arat c i valoarea de test
screeningeste modest, aceasta descurajnd utilizarea ei n acest scop.
Tabelul I. Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC, SCLC i
carcinoidului pulmonar
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC, SCLC i carcinoidului pulmonar (EDIIA a
7-a)
T
tumor primar
Tx tumor primar nu poate fi evaluat sau tumora este diagnosticat prin prezena celulor
maligne n
sput sau aspirat bronic, dar nu se vizualizeaz imagistic sau bronhoscopic
T0 fr evidena tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumor de dimensiuni 3 cm, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr invazie
tumoral
extins dincolo de bronhia lobar la bronhoscopie (proximal)
T1a tumor cu diametru 2 cm
T1b tumor cu diametru >2 cm, dar 3cm
T2 tumor cu diametru >3 cm, dar <7 cm sau tumor cu oricare din urmtoarele caracteristici:
invadeaz bronhia principal, dar 2 cm distal de carin;
invadeaz pleura visceral;
asociaz atelectazie sau pneumonit obstructiv ce se extinde la hilul pulmonar, dar care nu
cuprinde ntregul plmn.

APARATUL RESPIRATOR
T2a tumor cu diametru >3cm, dar 5 cm
T2b tumor cu diametru >5cm, dar 7 cm
T3
tumor cu diametru >7 cm sau tumor care invadeaz direct oricare din urmtoarele
(inclusiv tumorile superioare sulcus): diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinal,
pericardul
parietal sau tumor care invadeaz bronhia principal la <2 cm distal de carin,
dar fr a invada carina sau asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului plmn
sau noduli tumorali separate n acelai lob
T4
tumor de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin, cord, vase
mari, trahee, nerv larigeu recurent, esofag, corp vertebral, carin sau noduli tumorali separai n
lobi ipsilaterali diferii
N
ganglioni limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 fr mestastaze ganglionare limfatice
N1 metastaze n ganglionii limfatici peribronici i/sau hilari ipsilaterali i intrapulmonari,
incluznd
implicarea prin extensie direct
N2 metastaze n ganglionii mediastinali i/sau subcarinali ipsilaterali
N3 metastaze n grupele ganglionare mediastinale, hilare controlaterale, scalenice ipsilateral
sau
controlateral, supraclaviculare
M
metastaze la distan
M0 fr metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan
M1a noduli tumorali separai n lob controlateral, tumor cu noduli pleurali sau revrsat pleural/pericardic
malign
M1b metastaze la distan

Biopsia pleural. n cazul n care lichidul pleural este prezent, puncia


aspirativ i biopsia pleural sunt eseniale n diferenierea pleureziei maligne
de cea benign reactiv.
Dac pleurezia este clinic manifest, puncia pleural cu sau fr
biopsiere (ori de cte ori este posibil trebuie efectuat biopsie pleural) poate fi
realizat n cursul aceleiai internri/evaluri n care se efectueaz i bronhoscopia diagnostic.
Diagnosticul diferenial ntre carcinomul cu celul mic i cel cu celul
mare prin citologie este acceptabil.
Trebuie excluse i alte poteniale etiologii ale pleureziei (pneumonie,
embolie, hipoproteinemie, obstrucie limfatic).
Revrsatul pleural mic poate fi puncionat cnd are mai mult de un centimetru
grosime (cca 200 ml), sub ghidaj ecografic sau CT.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Citologia ca metod diagnostic a etiologiei maligne a unui revrsat pleural are o sensibilitate de cca 62%.
n cazul revrsatelor pleurale cantitativ foarte mici, pentru creterea sensibilitii diagnostice se recomand:
ghidare n funcie de caracteristici ecografice sau CT (nodulariti i
ngrori pleurale);
toracoscopia/pleuroscopia video-asistat, toracotomia (cu asumarea
riscurilor unei intervenii chirurgicale, dar cu o sensibilitate mult mai mare 90%);
PET-CT-ul (sensibilitate de cca 97%).
Teste imunohistochimice se recomand imunohistochimice pentru:
diagnosticul diferenial ntre adenocarcinoame i mezotelioame pleurale;
imposibilitatea diferenierii ntre tumorile cu celul mic i mare;
difereniere ntre adenocarcinomul cu component de carcinom
broniolo-alveolar i carcinomul broniolo-alveolar pur;
diagnosticul diferenial ntre tumora primar i metastaz.
Explorrile funcionale pulmonare au ca scop evaluarea funcional
preoperatorie la pacienii cu cancer pulmonar. Astfel, se apreciaz, dac pacientul va tolera postoperator rezecia pulmonar, mai ales dac este asociat
BPOC.
Dintre parametrii spirometrici, cel mai utilizatat esteVEMS, care msoar n mod indirect rezerva pulmonar i reprezint un predictor puternic al complicaiilor postoperatorii.
Capacitatea de difuziune (DLCO) completeaz explorrile funcionale
pulmonare cu informaiile privind posibila aderare a schimbrilor de gaze.
Testele cardiopulmonare de efort sunt importante, de asemenea, pentru
aprecierea, evoluiei, postoperatorii. Dintre acestea, consumul de oxigen
(Vo2max), evalund practic nivelul maxim de efort atins, reprezint parametrul
a crui valoare se coreleaz cel mai bine cu risculcomplicaiilor postoperatorii.
Se calculeaz VEMS predictiv postoperator, prin aprecierea contribuiei
funcionale a teritoriului pulmonar care urmeaz a fi rezecat. Acesta poate fi
estimat prin scintigrafia de perfuzie cantitativ. Dac VEMS predictiv
postoperator este cel puin 40% din valoarea teoretic (800 ml) se poate practica
rezecia pulmonar.

APARATUL RESPIRATOR

La pacienii cu VEMS predictiv postoperator de aproximativ 40% (800


ml), (valori de grani), se msoar DLCO i se evalueaz DLCO
postoperator. Dac DLCO predictiv postoperator este sub 40% din valoarea
normal, aceti pacieni au risc postoperator major. Dac rezultatele DLCO sunt
ambigue sau nu se poate efectua acest test, se evalueaz VO2max, valori de
peste 15 ml/kg/min asociindu-se cu un risc acceptabil al complicaiilor postoperatorii.
Alte metode de investigare sunt: toracoscopiace poate poate permite
biopsia excizional, mediastinoscopia, videotoracoscopia, toracotomia exploratorie.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Tratamentul CBP, n special al histotipului fr celule mici (NSCLC), a
nregistrat progrese importante n ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetrii
fundamentale, rezultate reflectate n predicia rspunsului la tratament i n dezvoltarea terapiilor intite. Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i prognostic. Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n scop curativ sau paleativ.
Rezerva cardiopulmonar sczut, malnutriia, uzura organismului sau
performanele fizice sczute, comorbiditi, inclusiv citopenie, boli psihice sau
neurocognitive, toi aceti factori pot direciona decizia n sensul unui tratament
paliativ n locul tratamentului cu intenie de radicalitate sau chiar spre abinerea
de la tratamentul chirurgical, cu toate c vindecarea ar fi posibil din punct de
vedere tehnic.
Cura chirurgical se efectueaz numai la pacienii care vor ramne cu
suficient rezerv respiratorie dup rezecia unui lob sau a ntregului plmn.
Pacienii cu VEMS preoperator > 2 L tolereaz n general pneumectomia. La
pacienii cu VEMS < 2 L trebuie efectuat mai nti o scintigrafie de perfuzie
cantitativ cu radionuclizi, pentru a determina proporia funciei pulmonare pe
care o va pierde pacientul n urma rezeciei.
Exist numeroase regimuri de chimioterapice pentru cancerul pulmonar;
niciunul nu i-a dovedit superioritatea. De aceea, alegerea regimului depinde
adesea de practica local, contraindicaii i toxicitate.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Radioterapia are riscul producerii pneumonitei radice cnd zone pulmonare mari sunt expuse ntimp unor doze mari de radiaii. Pneumonita radic
poate aprea la 3 luni dup tratament. Aceasta poate fi semnalat de tuse, dispnee, subfebrilitate, durere toracic pleuritic sau frectur pleural. Se trateaz
cu 60 mg de prednisone timp de 2-4 sptmni, urmat de scderea dozei pn
la oprire.
Terapia genic
n ultimii ani s-au adugat noi terapii moleculare n tratamentul NSCLC
- inhibitorii receptorului factorului de cretere epidermal (EGFR), ageni care au
ca int celulele vasculare endoteliale, inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii farnesil-transferazei, retinoizi, inhibitorii proteosomilor i inhibitorii kinazei raf/MAP (protein-kinaze activate mitotic) - precum i tratamentul
endoscopic paleativ. Aceste progrese notabile n diagnosticul pozitiv i tratamentul neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguran o mbuntire a
supravieuirii pentru pacieni n urmtorii ani.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile III A non rezecabile sau stadiile
III B sau pacieni care refuz sau cnd exist contraindicaii pentru chirurgie),
tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioterapie concomitent pe baz de
sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat pe prezena
sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul pacienilor care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
n absena mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care
asociaz cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan
(docetaxel i paclitaxel), vinorelbina sau pemetrexed. Duarata optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
n prezena unei mutaii a genei EGFR: tratamentul de prim linie are la
baz un inhibitor al tirozin-kinazei (gefitinib) n monoterapiesau o biterapie ce
asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatin.

APARATUL RESPIRATOR

Stadiul 0

Tabelul II. Tratamentul CBP n funcie de stadiu


Tratamentul CBP n funcie de stadiu
Definirea
Tratament
Opiuni
stadiului
Chirurgie
Terapie endoscopic
Tis + N0 +
M0

Stadiul I

T1, T2, + N0
+ M0

Stadiul II

T1, T2 + N1
+ M0
T3 + N0 +
M0

Stadiul III

IIIA:
T1, T2 + N2
+ M0
T3 + N1, N2
+ M0

1. Chirurgie
2. Chimioterapie
postoperator
1. Chirurgie
2. Chimioterapie
postoperator
3. Radioterapie
(+/-)
1. Chirurgie +/Chimioterapie
neoadjuvant
2. Chimioterapie/
Radioterapie
postoperator

IIIB:
Orice T + N3
+ M0
T4 + Orice N
+ M0

Stadiul IV

1. Chimioterapie
2. Radioterapie
1. Chimioterapie
Orice T +
Orice N + M1 2. Radioterapie

Inoperabil (medical): Chimioterapie


Inoperabil (medical): Chimioterapie/Radioterapie
Tratament paliativ

Sdr. Pancoast:
1. RT preoperator
2. Chirurgie
+/- RT, CHT postoperator
Tratament paliativ
Brahiterapie, laserterapie
pentru leziuni obstructive
Tratament paliativ

Chirurgie n caz de metastaz unic


Tratament paliativ

PROGNOSTIC
Importana prognostic a tipului histologic i a extinderii anatomice a
bolii este unanim acceptat.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Statusul de performan i severitatea simptomelor au importan prognostic n cancerul pulmonar. Aceti factori depind de extensia bolii sau de
afeciunile asociate care limiteaz tratamentul; de exemplu, complicaiile cardiace i pulmonare asociate cu vrsta naintat i cu fumatul. Statusul de performan este definit cu ajutorul scalei ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group) sau Karnofsky.
Tabelul III. Scala ECOG de evaluare a statusului de performan
GRAD ECOG
0
Complet activ, capabil de performanele anterioare, fr restricii
1
Restricii n activitatea fizic intens, dar ambulator, capabil de activiti fizice uoare (activiti casnice, munc de birou)
2
Ambulator, capabil s se ngrijeasc, dar incapabil de activiti fizice; st < 50% din timp n pat
3
Capacitate limitat de autongrijire; st > 50% din timp n pat
4
Incapabil de autongrijire; st 100% din timp n pat
5
Decedat
Fiecare din componentele stadializrii TNM i anume tumora primar,
ganglionii limfatici regionali i prezena metastazelor au un efect profund asupra prognosticului. Prezena metastazelor, mai ales a sediilor multiple de
metastazare, se asociaz cu un prognostic nefavorabil.
Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonary este, de asemenea difereniat pentru tipurile NSCLC i SCLC.
Pentru tipul NSCLC, prognosticul este dependent de:
- stadiul TNM n momentul diagnosticului;
- rezecabilitatea;
- parametrii clinici;
- parametrii histopatologici, inclusiv markerii moleculari genetici.
Prognosticul n SCLC este dependent de mai muli factori:
- indexul Karnofsky;
- scderea ponderal;
- stadiul bolii;
- metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral i medular;
- prezena sindroamelor paraneoplazice;

APARATUL RESPIRATOR

- tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostic nefavorabil);


- sexul feminin are prognostic favorabil.
Diagnosticul precoce al CBP semnific diagnosticarea acestuia n stadiile 0, I i II. Ideal ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice i a carcinomului
in situ pentru toate tipurile histologice.
Utilitatea unui test de screening este evaluat din urmtoarele puncte de
vedere:
s aduc beneficii indivizilor care au boala, n mod concret prin creterea
speranei de via i a calitii vieii;
s nu prezinte riscuri;
s nu fi e costisitor;
s fi e uor de efectuat;
s nu prezinte un numr mare de rezultate fals-pozitive care cauzeaz anxietate sau necesit testeulterioare invazive.
Screening-ul cancerului pulmonar este recomandat pacienilor care ndeplinesc criteriile NLST (National Lung Screening Trial): fumtori/foti fumtori (vrst 55-74 ani, istoric de fumat de 30PA), expunere la radon, expunere
profesional (siliciu, cadmiu, azbest, beriliu, crom, nichel, etc.), istoric personal
pozitiv de cancer (cancer pulmonar, limfoame, cancer de cap i gt, cancere
asociate fumatului), istoric familial de cancer pulmonar, istoric de BPOC sau fi
broz pulmonar, fumat pasiv.
Rezultatele trialurilor sugereaz c att radiografia toracic, ct i examenul de sput nu n deplinesc primul criteriu necesar unui test de screening
pentru a fi eficient, i anume, nici una dintre metode nucrete sperana de via
a pacienilor diagnosticai cu CBP.
MESAJE FINALE
Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocup primul loc ntre decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii.
Fumatul ramne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP.
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (ntrerupere de
minim 5 ani).
Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou grupe majore, cu importan clinic practic.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare


diversitate n raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii.
Trei metode de diagnostic furnizeaz informaii maxime n evaluarea
CBP: examenul radiologic, tomografia computerizat (CT), bronhoscopia i
citologia sputei.
Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i prognostic.
Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n scop curativ sau paleativ.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. BOOK DES ECN - Redactor Laurent Karila, Editia n limba romn, redactor Elena Adriana Rosu, Editura Medical UniversitarIuliu Haieganu, Cluj
Napoca, 2011; p 197-202, p 1426-1428.
2. Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I - diagnostic i stadializare. Societatea romn de pneumologie, Societatea romn de chirurgie
toracic, Societatea romn de radioterapie si oncologie medical 2012,
http://www.srp.ro
3. Non-small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org
4. Small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Version 2.2013. http://www.nccn.org
5. Tumorile pulmonare. Manualul Merck,Editura ALL,2006, ediia a XVIII-a,
p 503-511
6. Minna JD: Neoplasms of the lung. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition,
Chapter 85
7. Cancerul pulmonar. Pneumologie, Editura Universitar Carol Davila Bucureti, 2008 sub red. Miron Alexandru Bogdan; p 205-217

APARATUL RESPIRATOR

CORDUL PULMONAR CRONIC


CONSIDERAII GENERALE
Cordul pulmonar cronic (CPC) este o condiie progresiv care se asociaz
cu o mortalitate crescut n bolile pulmonare cronice. Hipertensiunea pulmonar
(HTP) este elementul patogenic care leag afectarea pulmonar (ce are consecine
asupra structurii i/sau funciei pulmonului) de cea cardiac (modificarea structural i/sau funcional a ventriculului drept - VD). Aadar afectarea primar a
cordului stng sau bolile cardiace congenitale nu intr sub cupola CPC.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Cordul pulmonar cronic reprezint apariia remodelrii ventriculului
drept (VD) asociat cu HTP i ulterior cu/fr disfuncie de VD (care nu este
deci obligatorie) datorat afectrii primare a sistemului respirator. Hipertensiunea pulmonar este definit drept creterea presiunii arteriale medii (PAPm25
mm Hg). Este o complicaie comun n bolile cronice de plmn. Hipertensiunea pulmonar din bolile cronice de plmn i/sau hipoxie constituie grupa 3 a
clasificrii Organizaiei Mondiale a Sntii (5th WSPH Nice 2013). Aceast
clasificare se bazeaz pe caracteristicile patologice i hemodinamice; grupa 3
cuprinde pe lng boala pulmonar obstructiv cronic sau BPOC, bolile pulmonare interstiiale, alte boli pulmonare cu disfuncie ventilatorie mixt (restrictiv i obstructiv), tulburri de respiraie asociate somnului sau apneea
obstructiv de somn, tulburri de hipoventilaie alveolar asociat obezitii,
expunerea cronic la altitudine mare i boli pulmonare secundare polurii din
rile dezvoltate.
Cordul pulmonar poate fi acut (dilatarea acut a VD, cel mai frecvent secundar tromboembolismului pulmonar masiv i mai rar n sindromul de detres
respiratorie acut) sau cronic (hipertrofie VD dilataieVD disfuncie de VD).
Boli pulmonare cronice care se asociaz cu HTP (cu excepia HTP primitive,
boala tromboembolic pulmonar i bolile patului vascular pulmonar) sunt:
Boli pulmonare obstructive

CORDUL PULMONAR CRONIC

BPOC* (bronit cronic obstructiv, emfizem pulmonar i asocierea lor)


- Astm (cu obstrucie ireversibil)
- Fibroz chistic **
- Broniectazii
- Broniolit obliterant
Boli pulmonare restrictive
- Boli neuromusculare: scleroz lateral amiotrofic, miopatie, paralizie diafragmatic bilateral, etc
- Cifoscolioz**
- Toracoplastie
- Sechele de tuberculoz pulmonar
- Sarcoidoz
- Pneumoconioz**
- Boli pulmonare drog-induse
- Alveolita alergic extrinsec
- Boli de esut conjunctiv
- Fibroz pulmonar interstiial idiopatic **
- Fibroz pulmonar interstiial de origine cunoscut
Insuficien respiratorie de cauz central
- Hipoventilaie alveolar central
- Sindrom de obezitate-hipoventilaie (anterior sindromul Pickwick)
- Sindrom de apnee de somn**
-

*Cauze foarte frecvente de HTP


** Cauze frecvente de HTP

Prevalena. Cordul pulmonar cronic este prezent la necropsie la aproximativ 40% dintre pacienii cu boli cronice pulmonare. Hipertrofia de VD este
observat postmortem la 2/3 din pacienii cu bronit cronic i 1/3 dintre cei cu
emfizem. Pn la 90% dintre pacienii cu BPOC GOLD IV au PAPm peste 20
mm Hg.
PATOGENIE
Efectul bolilor cronice asupra funciei cardiace. Hiperinflaia pulmonar din BPOC afecteaz hemodinamica pulmonar i ulterior mrimea i funcia cordului. Hiperinflaia poate reduce volumul intratoracic i presiunile de
umplere ale cordului determinnd compresia mecanic a ventriculilor. Scderea

APARATUL RESPIRATOR

volumului expirator n BPOC determin reducerea fluxului n circulaia pulmonar i apoi a debitului btaie la efort i ulterior n repaus. Pacienii cu BPOC au
venele pulmonare de dimensiuni mai mici i presiuni de umplere a ventriculului
stng mai reduse (comparativ cu persoanele normale). Cnd HTP este sever
septul interventricular are o micare paradoxal (n diastol este plat sau se
apropie de ventriculul stng) determinnd astfel scderea debitului btaie i a
debitului cardiac. Acest fapt induce ischemie la nivelul miocardului VD agravnd disfuncia de VD.
La pacienii cu boli cronice pulmonare o valoare a PAPm de 20 mmHg
este considerat limita superioar a normalului. O valoare a PAPm> indic faptul c aproximativ 50% din patul vascular pulmonar este afectat. O cretere
uoar a PAPm n repaus se asociaz cu hipertrofia i dilatarea VD. Hipertrofia
de VD se asociaz cu funcie sistolic conservat la pacienii cu BPOC. Exacerbrile i progresia BPOC duc la dilatarea i disfuncia de VD.
Fiziopatologia hipertensiunii pulmonare n bolile cronice pulmonare. Creterea tonusului arteriolelor pulmonare este consecina vasoconstriciei
induse de hipoxie, proliferrii celulelor netede i a endoteliului capilarelor i
muscularizarea arterelor fr fibre musculare. Situsul de aciune al mecanismelor patogenice implicate n HTP sunt reprezentate n figura 1. Hipoxia i
inflamaia cronic sunt factorii eseniali ce duc la vasoconstricie, remodelare
vascular i HTP.
Hipoxia alveolar acut induce vasoconstricie pentru a redistribui sngele neoxigenat spre regiuni pulmonare mai bine ventilate (deci oxigenate)
meninnd astfel raportul ventilaie/perfuzie i saturaia n oxigen a sngelui.
Hipoxia alveolar cronic duce la remodelare vascular i creterea rezistenei vasculare pulmonare. Se pare c hipoxia cronic este cauza disfunciei
endoteliale i a remodelrii vasculare (prin inhibiia efectelor vasodilatatorii ale
prostaciclinelor i oxidului nitric). Mitocondria din celulele musculare netede
este sensorul hipoxiei i iniiatorul procesului de disfuncie endotelial. La nivelul acesteia radicalii de oxigen liber duc la creterea calciului din celulele musculare ale arteriolelor i implicit la vasoconstricie. Hipoxia cronic determin i
un rspuns inflamator sistemic (generator de angiogenez i remodelare vascular).

CORDUL PULMONAR CRONIC

Fig. 1. Situsul de aciune a mecanismelor patogenice din hipertensiunea pulmonar.

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Semnele i simptomele din CPC se pot datora bolii pulmonare cronice,
sindromului de HTP i afectrii cordului drept.
Simptomele din HTP i insuficiena cardiac dreapt sunt nespecifice.
Iniial pacienii sunt majoritatea asimptomatici, simptomele cele mai frecvente
fiind dispneea i fatigabilitatea; mai rar apar tuse, angina de efort, sincope, hemoptizii sau tulburri neurologice. Dispneea de efort (secundar HTP sau insuficienei cardiace drepte) este dificil de difereniat de cea din bolile cronice
pulmonare. Pacienii cu BPOC obezi i care sforie au, n general, PAPm mare.
Semnele clinice de HTP sunt: mrirea ariei cardiace spre dreapta, suflu
sistolic de regurgitare tricuspidian, zgomot 2 ntrit la pulmonar, suflu diastolic de regurgitare pulmonar. n prezena i a insuficienei cardiace dreapt
apar: pulsaia sistolic a VD (semn Harzer), ritmul de galop ventricular drept
(zgomot 3 sau 4), jugulare turgide (Fig. 2), pulsatile, hepatomegalie i edeme
periferice (nespecifice, putnd s fie prezente i n bolile cronice pulmonare
fr HTP).

APARATUL RESPIRATOR

Fig. 2. Aspectul de vene jugulare turgide

b. Explorri paraclinice
Testele de laborator utile sunt hemoleucograma, peptidele natriuretice,
factorii de trombofilie (proteina C, S, antitrombina III, factorul V Leiden, anticorpi anticardiolipin, homocisteina) pentru identificarea unui status
procoagulant, markerul tumoral CA125, alfa-1 antitripsina, anticorpi antinucleari.
Peptidul natriuretic de tip B (BNP) i NT-proBNP reprezint peptide secretate prin ntinderea miocardului la presiuni crescute (wall stres), valorile
normale fiind de 0,5-30 pg/ml (BNP) i de 64-112 pg/ml (NT-proBNP). Valorile normale ale acestora exclud HTP cu o sensibilitate de 85% i specificitate de
88%. Sunt crescute la pacienii cu boli pulmonare cronice asociate cu insuficien cardiac dreapt. Valorile acestora sunt mari la pacienii cu BPOC GOLD
III i IV i n prezena HTP, chiar n absena simptomelor.
Markerul tumoral CA 125 poate fi de ajutor n identificarea disfunciei
de VD la pacienii cu BPOC. Valorile acestuia cresc n insuficiena dreapt

CORDUL PULMONAR CRONIC

(prin congestia mezoteliului splahnic) i se coreleaz cu markerii ecocardiografici de disfuncie ventricular dreapt.
Spirometria apreciaz tipul i gradul disfunciei ventilatorii i a insuficienei respiratorii. Hipoxemia (determinat prin gazometrie) se asociaz cu
agravarea disfunciei ventilatorii (corelat cu gradul HTP). La pacienii cu
BPOC creterea PAPm se asociaz cu scderea FEV1 (forced expiratory volume in the first second sau volum expirator forat n prima secund sau
VEMS) i a DLCO% (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide sau
capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon). La pacienii cu emfizem difuz
i HTP sever, spirometria nu se coreleaz cu severitatea acesteia. La aceti
pacieni spirometria i volumele pulmonare sunt normale dar prezint hipoxemie i DLCO% este sever redus.
Testul de mers 6 minute. Prezena HP scade capacitatea de efort i determin scderea distanei la testul de mers 6 minute (6MWT 6 minutes
walking test). O valoare sub 400 m este un predictor independent pentru deces
i deteriorare clinic la pacienii cu HTP non-clas 1.
Electrocardiograma. Pe electrocardiograma de suprafa se pot identifica semne de hipertrofie VD (hiperdeviere axial dreapt, unde QR n V1 sau
unde R ample n V1-V2) sau dilatare atrial dreapt care se coreleaz bine cu
HTP (Fig. 3).

Fig. 3. Electrocardiograma de suprafa la un pacient cu hipertensiune pulmonar sever (hiperdeviere axial dreapt, hipertrofie de ventricul drept, dilatare atrial dreapt)

Testele de stres cardiopulmonar ofer o evaluare integrativ a rspunsului la efort din punct de vedere pulmonar, cardiovascular, hematopoietic, neuropsihic i musculo-scheletal. Msoar volumul maxim de oxigen consumat (VO2
max, peak VO2) i volumul de bioxid de carbon eliberat (VCO2). Valoarea

APARATUL RESPIRATOR

normal pentru PVO2 este peste 84% din valoarea prezis pentru persoana respectiv. VO2 poate crete la efort de la valoarea de repaus de 3,5 ml/kg/min la
3050 ml/kg/min. Sunt utile la pacienii pre-transplant pulmonar.
c. Metode imagistice
Explorrile imagistice de prim intenie sunt radiografia de torace i
ecocardiografia.
Radiografia de torace. Atunci cnd se suspicioneaz prezena HP la un
pacient cu boal cronic pulmonar se ncepe cu o radiografie de torace. Pot fi
puse n eviden urmtoarele elemente pe radiografia de torace (Fig. 4):
Dilatarea izolat a cavitilor drepte
Ramul drept al arterei pulmonare cu un diametru de peste 16 mm
Arcul stng al cordului rectiliniu sau convex
Amputarea vaselor pulmonare

Fig. 4. Radiografie de torace la un pacient cu cord pulmonar cronic. Se observ semne


de hipertensiune pulmonar precum caviti drepte dilatate, arc mijlociu convex

Ecocardiografia este o metod non-invaziv de diagnostic al HTP (presiunea arterial pulmonar sistolic sau PAPm i PAP diastolic) i a rsunetului acesteia asupra cavitilor drepte (dilatarea atriului i VD Fig 5, disfuncie
sistolic i diastolic de VD). Poate fi uneori dificil de identificat datorit ferestrei acustice slabe (hiperinflaie, obezitate).

CORDUL PULMONAR CRONIC

Fig. 5. Aspectul ecocardiografic transtoracic al cavitilor drepte n cordul pulmonar


cronic.

Parametrul cel mai frecvent utilizat este presiunea arterial pulmonar


sistolic apreciat prin gradientul VD-atriu drept evaluat pe seama regurgitrii
tricuspidiene. n prezena regurgitrii pulmonare se poate evalua att presiunea
pulmonar sistolic ct i cea diastolic i medie (PAPm), ultima fiind parametrul standard de apreciere a prezenei i severitii HTP. Un semn ecocardiografic indirect de HTP este septul interventricular paradoxal (Fig. 6).

Fig. 6. Sept interventricular paradoxal la un pacient cu HTAP


(VD=ventricul drept, VS=ventricul stng).

APARATUL RESPIRATOR

Un parametru simplu de evaluat este excursia sistolic a inelului


tricuspidian (TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion), care identific disfuncia sistolic longitudinal de VD (la valori sub 16 mm). Fracia de
ejecie (FE) sau fracia de modificare a ariei (FA) VD, mpreun cu TAPSE,
velocitatea sistolic maxim a inelului tricuspidian n Doppler tisular (Sm anular), indicele de performan miocardic (TEI) a VD pun n eviden disfuncia
sistolic de VD, care se pare c este comun la pacienii cu BPOC (nu doar cu
HTP). Dilatarea VD i HTP se gsete la 30% i respectiv 19% dintre pacienii
cu BPOC. In formele severe de BPOC aceasta din urm se gsete la aproximativ 33%. Disfuncia diastolic de VD este prezent la 90% din cazurile cu forme
severe stabile i contribuie la apariia HTP. Metode ecocardiografice noi precum ecocardiografia tridimensional, Doppler tisular sau strain pot identifica
mai precoce disfuncia de VD.
Valori ale presiunii pulmonare sistolice peste 35 mm Hg identific o posibil
HTP iar peste 55 mm Hg diagnosticul devine probabil (deoarece metoda gold
standard de diagnostic este cateterismul cardiac drept). Prezena lichidului pericardic i dilatarea atriului drept sunt predictori de mortalitate n CPC.
Extinderea bilanului de HTP poate include i alte metode imagistice.
Computer-tomografia (CT) pulmonar este util la analiza substratului
pe care apare HTP. Un raport arter pulmonar/aort 1 se asociaz cu exacerbri severe ale BPOC. Acest raport se coreleaz cu PAPm dar nu i cu presiunea arterial pulmonar sistolic.
Cateterismul cardiac drept reprezint metoda gold standard prin care se
pune diagnosticul de HTP. Conform recomandrilor actuale (Cologne
Consensus Conference 2011) sunt necesare cel puin 2 dintre criteriile urmtoare:
PAPm>35 mm Hg
PAPm25 mm Hg cu debit cardiac sczut (index cardiac<2l/min/m)
Rezistena vascular pulmonar >480 dyn.s.cm
Cateterismul cardiac este o metod invaziv, costisitoare i iradiant.
Deoarece incidena HTP n bolile cronice de plmn este modest i opiunile
terapeutice curente din HTP idiopatic nu se aplic i n CPC, cateterismul cardiac drept nu se recomand de rutin. Are indicaie doar la pacienii n pretransplant pulmonar i la cei cu insuficien cardiac dreapt discordant cu
boala pulmonar cronic subiacent.

CORDUL PULMONAR CRONIC

Rezonana magnetic nuclear ofer detalii anatomice i funcionale;


ventriculografia radionuclidic pot fi folosit la evaluarea funciei VD
neinvaziv.
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de HTP se bazeaz n practica medical pe suspiciunea clinic i pe determinarea ecocardiografic a presiunii arteriale pulmonare i mai
rar prin cateterism cardiac drept a PAPm. Pe baza testelor funcionale pulmonare, a testelor de stres cardiopulmonar, a evidenelor clinice i CT de afectare
cronic pulmonar (a cilor respiratorii sau parenchim) i a severitii HTP se
disting mai multe grupe de pacieni:
Pacieni cu afectare pulmonar obstructiv sau restrictiv uoar, disfuncie
ventilatorie minor la testele funcionale pulmonare, la care examenul CT arat
absena anomaliilor de ci respiratorii sau de parenchim i care se prezint cu
HTP relevat clinic. Aceti pacieni pot avea HTP concomitent cu boala cronic de plmn (grup 1 cu HTP sau hipertensiune asociat bolilor pulmonare cronice) sau secundar bolii de plmn (grup 3 cu HTP secundar bolilor pulmonare cronice). Pacienii din acest grup vor fi dirijai ctre un centru cu experi n
diagnosticul corect, bazat pe hemodinamica pulmonar, teste funcionale pulmonare, teste de stres cardiopulmonar, CT de nal rezoluie. Diagnosticul diferenial ntre aceste 2 categorii de pacieni este prezentat n tabelul I.
Pacieni cu boal pulmonar obstructiv sau restrictiv mai sever (fibroz
pulmonar interstiial (FPI) cu FVC < 70% din cel prezis; BPOC cu FEV1
< 60% din cel prezis) i HTP mai puin sever (PAPm 25 mm Hg i < 35
mm Hg) i pacieni cu fibroz pulmonar i emfizem pulmonar asociate
(FP-E) cu HTP (mPAP 25 mm Hg i < 35 mm Hg). Aici sunt inclui majoritatea pacienilor cu boli pulmonare cronice i HTP.
Pacieni cu boal pulmonar obstructiv sau restrictiv mai sever sau o
combinaie a tipurilor de mai sus (HTP-BPOC, HTP-FPI, HTP-FP-E) cu
HTP sever (PAPm 35 mm Hg). Aceti pacieni vor fi dirijai ctre un centru cu experi n HTP dar i n boli pulmonare cronice, pentru o terapie individualizat.

APARATUL RESPIRATOR

Tabelul I. Diagnosticul diferenial ntre grupa 1 i 3 de hipertensiune pulmonar


Criterii n favoarea
Parametru
Criterii n favoarea
grupului 1
grupului 3
Normal sau scdere uoar
Scdere moderat sau sever
Funcie
FEV1>60% prezis
FEV1<60% prezis
ventilatorie
FVC>70% prezis
FVC<70% prezis
Anomalii absente sau uoare
Anomalii caracteristice ale
CT de nalt
ale cilor aeriene sau parencilor aeriene i/sau parenrezoluie
chim
chim
Caracteristici de rezerv
Caracteristici de rezerv
circulatorie exhaustiv
circulatorie exhaustiv
Rezerv respiratorie conservaRezerv respiratorie redus
t
Puls normal de oxigen
Puls redus de oxigen
Pant normal DC/VO2
Pant redus DC/VO2
Saturaia oxigen venos mixt
Saturaia oxigen venos mixt
peste limita inferioar
la limita inferioar
Creterea PaCO2 la efort
Nemodificarea sau scderea
PaCO2 la efort
DC=debit cardiac, CT=computertomografie, FEV1=volum expirator forat la 2
sec, FVC=capacitate vital forat, PaCO2=presiunea parial arterial a CO2,
VO2=volum maxim de oxigen.
Pacieni cu boal pulmonar obstructiv sau restrictiv n stadiul final sau o
combinaie a tipurilor de mai sus (HTP-BPOC, HTP-FPI, HTP-FP-E). La aceti
pacieni este descurajat terapia pentru HTP, fiind necesar pregtirea
pretransplant pulmonar. Pot beneficia de membran de oxigenare
extracorporeal i ventilaie mecanic nocturn non-invaziv.
Aadar atunci cnd se vorbete de HTP din bolile pulmonare cronice este recomandabil s se utilizeze n clasificarea pacienilor, 3 categorii de afeciuni cronice pulmonare: BPOC, FPI i FP-E, astfel:
BPOC/FPI/FP-E fr HTP (PAPm <25 mm Hg);
BPOC/FPI/FP-E cu HTP (PAPm 25 mm Hg);

CORDUL PULMONAR CRONIC

BPOC/FPI/FP-E cu HTP sever (PAPm 35 mmHg sau PAPm 25 mm Hg


cu index cardiac sczut <2.0l/min/m2) adic HTP sever-BPOC, HTP severFPI i HTP sever-FP-E.
Managementul HTP din bolile cronice de plmn va fi specific fiecrei
grupe de pacieni.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Nu exist o terapie specific pentru HTP i disfuncia de VD din bolile
pulmonare cronice. Tratamentul afeciunii subiacent este elementul central n
prevenirea i terapia CPC. Renunarea la fumat, terapia cu oxigen de lung durat, bronhodilatatoarele, steroizii inhalatori i reabilitarea pulmonar constituie
baza terapiei n BPOC (a se vedea capitolul BPOC). Uneori este necesar diagnosticarea i tratarea corect a altor comorbiditi, ca disfuncia de ventricul
stng sau tromboembolismul pulmonar, care pot agrava evoluia insuficienei
cardiace dreapt. Terapia insuficienei cardiace dreapt comparativ cu cea stng este extrem de srac.
a. Nonfarmacologic
Regimul alimentar hiposodat i restricia hidric sunt recomandrile din
orice form de insuficien cardiac. Evitarea exacerbrilor infecioase prin
expunerea la frig i umezeal este esenial.
Ventilaia continu cu presiune pozitiv (CPAP Continuous Positive
Airway Pressure) se recomand n apneea obstructiv de somn i sindromul de
hipoventilaie asociat obezitii. Oxigenoterapia de tip CPAP determin reducerea HTP prin mbuntirea disfunciei endoteliale secundare ameliorrii
hipoxiei.
Oxigenoterapia de lung durat este singura terapie care s-a dovedit a
avea efecte bune pe supravieuire la pacienii cu BPOC (cu PaO2<55 mm Hg
sau SaO2<88%) i CPC (cu PaO2<59 mm Hg sau SaO2<89%). Oxigenoterapia
timp de 15 ore/zi (umidificat, pe canul nazal, cu maxim 6l/min) la pacienii cu
BPOC cu o presiune arterial a oxigenului <55 mmHg sau < 59 mmHg sau
semne de disfuncie ventricular dreapt sau policitemie scade mortalitatea la 5
ani de la 67% la 45%. Amelioreaz simptomele i statusul funcional al pacienilor cu CPC ns aderena la acest tip de terapie este redus, variind ntre 45%
i 70%.
Inhalarea de oxid nitric (NO), n regim pulsat sau mixat cu oxigen, mbuntete PAPm i rezistena vascular pulmonar la pacienii cu BPOC stabil

APARATUL RESPIRATOR

mai bine dect oxigenoterapia de lung durat. Aceasta este ns scump, dificil din punct de vedere logistic i se asociaz cu methemoglobinemie.
Flebotomia este un act adjuvant la pacienii cu CPC i policitemie sever (hematocrit peste 55% sau dup unii peste 65%).
b. Farmacologic
Dei insuficiena cardiac dreapt are aceleai mecanisme patogenice
(teoria neuro-hormonal cu activare simpatic i a sistemului reninangiotensin-aldosteron i remodelare cardiac maladaptativ) medicaia activ
n insuficiena cardiac stng nu are aceleai efecte n cea dreapt.
Diureticele de tip Furosemid (diuretic de ans) i Spironolacton (diuretic antialdosteronic) sunt recomandate n caz de apariie a congestiei n insuficiena cardiac dreapt. Necesit monitorizarea atent a funciei renale i a electroliilor.
Digoxinul este util doar la pacienii care asociaz i disfuncie de ventricul stng, fiind necesar o monitorizare atent deoarece pacienii cu BPOC sunt
mai sensibili la efectele digitalei.
Anticoagulantele se indic n CPC asociat cu fibrilaie atrial sau dilatare sever de VD; CPC secundar tromboembolismului pulmonar cronic sau HTP
idiopatic are indicaie ferm de anticoagulare cronic. Se va administra oral
acenocumarol pentru un INR optim=2-3 prin ajustarea dozelor periodic. Noile
anticoagulante orale de tip Dabigatran, Apixaban sau Rivaroxaban ctig tot
mai mult teren.
Teofilina are efect de bronhodilatare dar i inotrop pozitiv i de reducere
a rezistenei vasculare pulmonare, fiind o terapie care poate fi asociat pacienilor cu CPC secundar BPOC.
Terapia vasodilalatoare util n HTP idiopatic de tip inhibitori de
fosfodiesteraz 5 (Sildenafil) sau antagoniti de receptori de endotelin
(Bosentan) i prostanoizi (Iloprost) are dovezi extrem de reduse c ar avea un
rol la pacienii cu boli pulmonare cronice i HTP. Din contra, se pare c pot
dilata vasele din zonele hipoventilate agravnd astfel hipoxemia. Blocanii calcici de tip felodipin sau amlodipin pot mbunti hemodinamica pulmonar
la pacienii cu BPOC.
Statinele nu au adus rezultate convingtoare astfel nct s se impun n
practica clinic.
Riociguat este un stimulator de guanilat ciclaz mbuntete debitul
cardiac i rezistena vascular pulmonar dar nu i PAPm.

CORDUL PULMONAR CRONIC

c. Chirurgical
Pentru majoritatea bolilor pulmonare cronice care duc la CPC nu exist
terapie chirurgical specific (precum trombendartetectomia sau corecia anomaliilor de cutie toracic sau palato-faringiene). Transplantul pulmonar la pacienii eligibili pentru aceast procedur este o metod curativ cu rezultate bune.
Transplantul combinat cord-pulmon se indic dac VD este sever afectat (ireversibil). Chirurgia de reducere a volumului pulmonar nu a confirmat efectele
benefice iniiale de reducere a volumului telediastolic al ventriculului stng i a
presiunilor de umplere.
Managementul pacienilor cu boli pulmonare cronice i HTP se recomand a se realiza funcie de parametrii din tabelul II.
Tabelul II. Managementul hipertensiunii pulmonare la pacienii cu boli
pulmonare cronice
Afeciunea
pulmonar
subiacent
BPOC cu FEV1
60% prezis
Fibroz pulmonar
idiopatic cu FVC
70% prezis
CT: absena sau
doar anomalii foarte
modeste
parenchimale sau de
ci aeriene

PAPm <25
mm Hg
n repaus
Fr HTP

BPOC cu FEV1
<60% prezis
FPI cu FVC <70%
prezis
CT: asocierea FP-E

Fr HP

Nu se recomand terapia HTP

Nu se recomand terapia HP

PAPm 25 i
<35 mm Hg
n repaus
Incert clasificarea HTP
Nu sunt date
de suport cu
terapia actual
a HTP

HTP-BPOC,
HTP-FPI,
HTP-FP-E
Nu sunt date
de suport cu
terapia actual
a HTP

PAPm 35 mm Hg
n repaus
Clasificarea HTP incert;
discrimarea ntre grupul 1
(HTP asociat bolilor cronice
de plmn) i grupul 3 (HTP
secundar bolilor cronice de
plmn)
Dirijarea pacienilor n centre
cu experi n HTP i boli cronice pulmonare

HTP sever - BPOC, HTP


sever - FPI, HTP severFTP-E
Dirijarea pacienilor n centre
cu experi n HTP i boli pulmonare cronice pentru terapie
individualizat

APARATUL RESPIRATOR

BPOC=bronhopneumopatie obstructiv cronic, CT=computertomografie, FEV1= volum


expirator forat la 1 sec, FPI= fibroz pulmonar idiopatic, FP-E= asocierea fibrozei pulmonare cu emfizemul, FVC=capacitatea vital forat, HTP=hipertensiune pulmonar.

PROGNOSTIC
Depinde de boala pulmonar de baz i de severitatea afectrii VD, cauzele de deces fiind pulmonare sau cardiace. Apariia insuficienei ventricular
dreapt determin o morbiditate i mortalitate crescut. Funcia VD la efort
determinat prin angiografie radionuclidic este un predictor mai puternic al
rezultatelor la candidaii pentru transplant pulmonar, fa de funcia VD la repaus. Lipsa creterii fraciei de ejecie a VD la efort semnific rezerv contractil inadecvat a acestuia. Asocierea HTP cu disfuncia de VD la pacienii cu
insuficien cardiac decompensat acut este un factor de prognostic sever,
rata de deces fiind de 2,4 ori mai mare dect la pacienii fr HTP i disfuncie
de VD. Indiferent de boala pulmonar cronic subiacent prognosticul n CPC
este marcat de exacerbri repetate cu decompensare cardiac dreapt.
MESAJE FINALE
Cordul pulmonar cronic este definit ca hipertensiunea pulmonar asociat sau secundar bolilor care afecteaz structura i/sau funcia plmnilor.
Hipertensiunea pulmonar determin n timp dilatarea ventriculului drept i/sau
insuficiena cardiac dreapt.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (alturi de fibroza pulmonar
idiopatic i fibroza pulmonar asociat cu emfizem) este cea mai frecvent
cauz de insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic.
n bronhopneumopatia obstructiv cronic hipoxia alveolar este cauza
principal de hipertensiune pulmonar. Hipoxia acut determin vasoconstricie
pulmonar iar cea cronic de lung durat remodelare vascular pulmonar.
n bolile pulmonare cronice hipertensiunea pulmonar este uoar sau
moderat dar se agraveaz la efort, somn sau exacerbri acute ale afeciunii
respective.
Majoritatea pacienilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic nu
vor avea niciodat insuficien cardiac dreapt ns unii prezint episoade repetate de insuficien cardiac dreapt n timpul exacerbrilor bolii pulmonare
subiacent asociat cu agravarea hipertensiunii pulmonare.

CORDUL PULMONAR CRONIC

Cordul pulmonar cronic este frecvent asimptomatic; din punct de vedere clinic putem avea semne i simptome datorate bolii pulmonare cronice i/sau
rsunetului hipertensiunii pulmonare asupra cordului drept.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz frecvent pe ecocardiografie i mai rar
pe cateterismul cardiac drept. Pacienii vor fi ncadrai n una din cele 4 clase
funcie de prezena i severitatea hipertensiunii pulmonare, pentru a putea fi
dirijai corect n vederea terapiei specifice.
Diagnosticul precoce i terapia bolii pulmonare subiacent este esenial s se efectueze nainte ca modificrile structurale cardiace s devin ireversibile.
Oxigenoterapia de lung durat este terapia de prim intenie n hipertensiunea pulmonar. Inhalarea de oxid nitric are rezultate mai bune dect oxigenoterapia de lung durat la pacienii cu BPOC stabil. Apariia insuficienei
cardiace dreapt (compendat sau nu) impune terapia specific unei insuficiene
cardiace n general.
Transplantul pulmonar uni sau bilateral (i mai rar transplantul cordpulmon) este o soluie curativ cu rezultate bune la pacienii eligibili.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification
of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology
2013; 62 (25) supplement D34D41.
2. Zangiabadi A, De Pasquale CG, SajkovD. Pulmonary Hypertension and
Right Heart Dysfunction in Chronic Lung Disease. BioMed Research International 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/739674.
3. Sims MW, Margolis D J, Localio AR, et al. Impact of pulmonary artery
pressure on exercise function in severe COPD. Chest 2009; 136( 2):412419.
4. Golpe R, Castro-Anon O, Perez-de-Llano LA, et al. Prognostic significance
of six-minute walk test in non-group 1 pulmonary hypertension. Heart & Lung
2014; 43(1): 7276.
5. Solidoro P, Boffini M, Lacedonia D, et al. Pulmonary hypertension in COPD
and lung
transplantation: timing and procedures. Minerva Medica 2014;105 (Suppl 1):1
7.

APARATUL RESPIRATOR

6. Held M, Jany BH. Pulmonary hypertension in COPD. Respiratory Care


2013; 58(8): e86e91.
7. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al. CT scan-measured pulmonary artery to
aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 2014;145(4):824832.
8. Seeger W, Adir Y, Barber JA et al. Pulmonary hypertension in chronic lung
diseases. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D109-16.
9. Carmen Ginghin. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne
Bucureti 2010.
10. Laurent Karila. Book des ECN. Editura University Press, 2013.

CORDUL PULMONAR CRONIC

APARATUL CARDIOVASCULAR

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT


CONSIDERAII GENERALE
Reumatismul articular acut (RAA) se ntlnete cu precdere n rile
slab dezvoltate i n cele aflate n curs de dezvoltare, unde condiiile socioeconomice precare favorizeaz transmiterea streptococilor grup A. Incidena
acestei patologii a sczut ncepnd cu a doua parte a secolului al XX -lea, n
special ca urmare a folosirii antibioticelor i a mbuntirii condiiilor din sistemul medical. La nivel mondial se nregistreaz ntre 15 i 19 milioane de pacieni cu patologie valvular cardiac subsecvent reumatismului articular acut,
declarndu-se aproximativ 250.000 de decese anual.
Primul episod de RAA se ntlnete n special la copiii cu vrste cuprinse ntre 5 i 14 ani. Recurena RAA apare la adolesceni i la adulii tineri. Prevalena maxim a patologiei valvulare cardiace reumatismale se situeaz ntre
25 i 40 ani, interesnd preponderent femeile.
DEFINIIE
RAA este o afeciune multisistemic rezultat n urma unei reacii autoimune declanate de o infecie cu streptococ hemolitic grup A localizat la
nivelul cilor aeriene superioare.
PATOGENIE
1. Agentul etiologic. Orice streptococ grup A poate cauza RAA, n special n zonele cu inciden crescut a acestei patologii. Streptococii grup A,
serotipul M (tipurile 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 i 29) seasociaz, clasic, cu
RAA. Se discut etiologia RAA ca urmare a unei infecii cutanate cu streptococ
grup A. De asemenea se cerceteaz i rolul etiologic potenial al streptococilor
grup C i G.
2. Gazda. n populaia general,susceptibilitatea de a dezvolta RAA este
de 3-6%. Sunt definii factori ereditari (gemeni monozigoi, niveluri crescuteale
antigenelor celulelor B) i factori genetici (prezena alelelor HLA II, niveluri

APARATUL CARDIOVASCULAR

crescute ale lectinei circulante, polimorfismul genelor imunoglobulinelor i al


genei factorului de cretere 1) asociai cu creterea susceptibilitii dezvoltrii
RAA.
3. Rspunsul imun. Contactul dintre streptococul grup A i organismul
susceptibil dezvolt un rspuns autoimun. Acesta se bazeaz pe o reacie ncruciat ntre epitopii streptococului (proteina M i N acetil glucozamina antigenului carbohidrat) i structuri similare ale organismului uman (miozin,
tropomiozin, keratin, actin, laminin, vimentin i Nacetil glucozamin).
Anticorpii rezultai n urma rspunsului imun acioneaz att asupra streptococului grup A ct i asupra endoteliului valvular cardiac ducnd la distrugerea
acestuia din urm.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza criteriilor Jones (descrise n
1944 i revizuite ulterior n 1992). Este necesar prezena a dou criterii majore
sau a unui criteriu major i a dou criterii minore, asociat documentrii prezenei streptococului grup A (Tabel 1).Criteriile Jones nu susin ntotdeauna diagnosticul pozitiv de RAA i nu se coreleaz cu severitatea bolii. Exist situaii
clinice n care pacientul are RAA, ns nu ndeplinete condiiile de diagnostic
prevzute de criteriile Jones (de exemplu: 1. coreea sau cardita pot fi singurele
manifestri ale RAA; 2. coreea sau cardita silenioas pot apare dup cteva
luni de la debut; 3. la pacienii cu recidive ale RAA, nu sunt ntotdeauna ntrunite criteriile Jones). De aceea, pe baza criteriilor Jones, Organizaia Mondial a
Sntii a elaborat noi criterii de diagnostic pentru RAA (2002-2003).

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Tabelul I. Criterii de diagnostic al reumatismului articular acut (RAA).


Frecvena principalelor manifestri*.
Criteriile Jones de diagnostic a RAA*
Criterii minore
Documentarea infeciei
Criterii majore
cu Streptococ grup A
Febr
Exudat faringian pozitiv
Cardit (50 - 60%)
Test rapid pentru antiPoliartrit (60 - 75%) Artralgii
gen streptococic pozitiv
Creterea reactanilor de Titru crescut de antiCoree (< 2 - 30%)
faz acut (CRP, VSH)
corpi antistreptococici n
ser
Eritem marginat (< Interval PR crescut
5%)
Noduli subcutanai
(< 5%)
Diagnostic pozitiv
#
2M + prezena streptococului
grup A
1M + 2m## + prezena streptococului grup A
Criteriile OMS de diagnostic a RAA***
Aceleai ca la criteriile Jones
Primul episod al RAA
Recidiva RAA
La un pacient fr afectare cardiac
reumatismal documentat
La un pacient cu afectare cardiac
reumatismal documentat
Coree + cardit silenioas

Leziuni valvulare cronice reumatismale nou diagnosticate (stenoz mitral, afectare bivalvular mitral
i/sau aortic)
*

Aceleai ca la criteriile Jones


2m + prezena streptococului grup A
(cele prevzute de criteriile Jones +
scarlatin recent)
Nu sunt necesare alte manifestri majore sau documentarea infeciei streptococice
Nu sunt necesare alte criterii de diagnostic

dup (1),**revizuite n 1992, *** 2002-2003, # criterii majore, ## criterii minore

APARATUL CARDIOVASCULAR

a. Manifestrile majore ale RAA


Cardita este a doua manifestare ca i frecven (50-60% din pacieni),
dup poliartrit, ns cu cele mai importante sechele post RAA. Manifestrile
carditei reumatismale pot fi minore sau foarte grave, cu dezvoltarea insuficienei cardiace acute cu potenial letal.
Pot fi afectate endocardul, miocardul i pericardul. Afectarea tuturor celor
trei structuri se numete pancardit.
Leziunile valvulare mitrale (cel mai adesea), mitrale i aortice saudoar aortice (mai rar) -sunt semnele caracteristice ale carditei reumatismale. Acestea pot
consta n regurgitare (dup episodul iniial de RAA, la 2-3 sptmni), ngroarea valvelor, cicatrici, calcificri care conduc la dezvoltarea stenozelor (dup
ani de evoluie i dup recidive ale RAA). Afectarea aparatului valvular se traduce clinic prin sufluri caracteristice, nou aprute: suflu sistolic apical (regurgitare mitral), suflu diastolic bazal (regurgitare aortic), suflu mezodiastolic apical (Carey Coombs, cu tonalitate joas, ce apare dup zgomotul III).
Miocardita se asociaz, de obicei, cu afectarea valvular. Inflamaia miocardului se traduce prin alterarea conductibilitii, obiectivat prin alungirea intervalului PR. Miocardita reumatismal sever se asociaz cu insuficien cardiac
congestiv, cu regurgitare mitral i/sau aortic. Radiologic i ecocardiografic
se evideniaz cardiomegalie, ecocardiografia apreciind, pe lng dimensiunea
cavitilor, gradul regurgitrilor valvulare, aspectul acestora i disfuncia sistolic a ventriculului stng.
Pericardita (5-10% din cazuri) poate fi seroas (cu diminuarea ascultaiei
zgomotelor cardiace prin interpoziia lamei de lichid ntre stetoscop i cord) sau
fibrinoas (se poate asculta frectura pericardic). Se pot observa cardiomegalia
(clinic, radiologic, ecocardiografic) i modificri electrocardiografice specifice.
Tamponada pericardic reumatic se ntlnete rareori. Pericardita se poate asocia cu miocardita i cel mai adesea este nsoit de afectrile valvulare reumatismale caracteristice. Miocardita i/sau pericardita fr afectri reumatismale
valvulare asociate au cel mai probabil alt etiologie.
Diagnosticul de cardit reumatismal se pune n urma corelrii datelor clinice cu cele obiectivate paraclinic, n special prin ecocardiografie Doppler. n
lipsa datelor clinice,modificrile ecocardiografice nu susin diagnosticul de cardit reumatismal.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Poliartrita este cea mai frecvent manifestare clinica RAA (n 60-75%


din cazuri). Sunt afectate mai multe articulaii, clinic obiectivndu-se semnele
inflamaiei locale (cldur local, edem, roea, durere intens cu impoten
funcional important). Artrita este migratorie, afecteaz n general articulaiile
mari, este aseptic i asimetric.
Ca situaii particulare se descriu monoartrita aseptic (la pacienii la care s-a
administrat precoce tratamentul antiinflamator) i artrita reactiv
poststreptococic. Aceasta din urm afecteaz n general articulaiile mici ale
minii, este simetric, rspunde mai greu la tratamentul cu salicilai i se asociaz cu un risc mai mic de dezvoltare a carditei reumatismale.
Lipsa de rspuns la 48 ore de la instituirea tratamentului cu salicilai ridic
semne de ntrebare asupra etiologiei reumatismale a poliartritei.
Coreea Sydenham (< 2 - 30%) se manifest relativ tardiv, prin micri
coreice ce caracterizeaz n principal capul i membrele superioare. Se descriu
diferite forme: coreea generalizat i hemicoreea (ce afecteaz doar o parte a
corpului).
Difer n intensitate, este mai frecvent ntlnit la femei i se remite complet
n aproximativ 6 sptmni. Se poate asocia cu labilitate emoional, ataxie.
Eritemul marginat (< 5%) reprezint o leziune cutanat macular neindurat, serpiginoas, eritematoas, cu margini bine demarcate, decolorat
central, localizat la nivelul trunchiului i al membrelor. Este tranzitor, migrator
i nepruriginos.
Nodulii subcutanai (< 5%) sunt mici (0,5-2 cm), nedureroi,
cutegumentul supraiacent mobil. Sunt situai pe planurile osoase, la nivelul
minilor, picioarelor, coatelor, occipital i, mai rar, vertebral. Apar relativ tardiv, la aproximativ 2-3 sptmni de la debutul RAA. Dispar n cteva zile,
pn la 3 sptmni. Se descrie asocierea dintre prezena lor i cardita reumatismal.
b. Manifestrile minore ale RAA
Clinice:
Febra - presupune temperaturi de peste 38C (msurat oral sau
timpanic), cel mai adesea fiind de peste 39C. Este rar ntlnit la pacienii cu
RAA la care este prezent doar coreea.
Artralgia apare la nivelul articulaiilor mari, are tot caracter migrator i nu se asociaz cu fenomene de artrit.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Paraclinice:
Creterea reactanilor de faz acut (CRP, VSH): sunt semnificativ crescui la pacienii care prezint artrit i/sau cardit. Pot fi normali la pacienii care au doar coreea ca manifestare clinic major a RAA.
Interval PR crescutnu este specific RAA. Poate fi prezent n cardita
reumatismal, ns nu pune diagnosticul de cardit reumatismal per se. Nu se
coreleaz cu dezvoltarea patologiei cardiace reumatismale.
c. Documentarea infeciei cu Streptococ grup A
Anamneza este util n procesul de diagnostic, putnd identifica episodul infecios faringo-amigdalian iniial. n multe cazuri faringita poate fi
subclinic. Perioada de laten dintre faringita acut i apariia semnelor i
simptomelor specifice RAA este n general de 2-3 sptmni, n unele cazuri de
cteva luni (pn la 6 luni pentru coree i cardit silenioas).
Exudatul faringian pozitiv reprezint investigaia standard pentru diagnosticarea infeciei streptococice. Aproximativ 25% dintre pacienii cu RAA
au exudatul faringian pozitiv (cauze: antibioterapie instituit nainte de recoltare, pacientul se afl n perioada de laten). Exist i purttori sntoi de streptococ grup A, fr semne de faringo-amigdalit, ns cu exudat faringian pozitiv. Dezavantaj: rezultatul este disponibil la 48 de ore dup recoltare.
Testul rapid pentru antigen streptococic pozitivare specificitate i
senzitivitate de pn la 95%. Avantaj: obinerea unui rezultat rapid, imediat.
Dezavantaj: un rezultat negativ nu exclude prezena streptococului grup A, fiind
necesar recoltarea exudatului faringian dac pacientul prezint alte manifestri
majore sau minore specifice RAA.
Titrul crescut de anticorpi antistreptococici n ser. Testele cele mai
folosite sunt punerea n eviden a anticorpilor anti streptolizina O (ASLO) i a
anticorpilor anti streptodornaza (anti DNA-aza B).Un rezultat negativ nu exclude RAA dac exist suspiciune ridicat. ASLO este pozitiv la peste 80% dintre
pacienii care au prezentat faringita streptococic. Este util n special dinamica
titrului ASLO.
Diagnosticul diferenial
n cazul n care pacientul prezint poliartrit i febr, se face diagnosticul
diferenial cu alte infecii, cu boli ale esutului conjunctiv, cu alte boli autoimune, cu artropatia reactiv, cu siclemia, endocardit infecioas, leucemie sau

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

limfom, gut, pseudogut, purpura Henoch Schonlein, cu artrita


poststreptococic reactiv, artrita septic,cea viral iboala Lyme.
Cardita se difereniaz de sufluri fiziologice, prolaps de valv mitral, boli
cardiace congenitale, endocardit infecioas, de cardiomiopatia hipertrofic,
miocardita i pericardita de alte cauze: viral, idiopatic, uremic.
Coreea poate fi prezent i n alte patologii ca: lupusul eritematos sistemic,unele intoxicaii medicamentoase, afeciunile tumorale intracraniene, procesele infecioase ale SNC (encefalita, boala Lyme), unele disfuncii hormonale, boala Wilson, ticuri nervoase, coreea familial (boala Huntington), paralizia
cerebral - forma diskinetic coreoatetozic.
Se impune diagnosticul diferenial i ntre faringita cu streptococ grup A i cea
viral.
Tendine
Se discut n lumea tiinific medical despre posibilitatea folosirii unor
poteniali biomarkeri n stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA. Acetia sunt
reprezentai de recunoaterea unor modificri specifice n expresia anumitor
gene implicate n patofiziologia RAA, cum ar fi SpeB (Streptococcus pyogenes
exotoxina B) sau sof (Serum Opacity Factor). Se discut i despre asocierea
dintre cardita reumatic i moleculele de adeziune (selectina E, VCAM-1,
ICAM-1).
PREVENIE
PREVENIA PRIMORDIAL1
Are scopul de a reduce factorii de risc din populaia general prin mbuntirea statutului social, economic, educaional i ambiental. Se recomand
mbuntirea condiiilor de trai i evitarea cohabitaiei numeroase.
PREVENIA PRIMAR2 (evitarea primului atac de RAA)
Vizeaz reducerea numrului de infecii cu streptococ grup A i a
transmiterii acestora, precum i reducerea numrului de purttori sntoi. Se
are n vedere tratamentul prompt al infeciei pentru a preveni dezvoltarea RAA
la persoanele susceptibile. Se recomand de asemenea controlul eficacitii teDefinit de ghidul australian de preven ie, diagnostic i management a RAA din 2012
Vezi subcapitolul VI a.

1
2

APARATUL CARDIOVASCULAR

rapiei cu antibiotice. Se au n vedere, n principal, infeciile de la nivelul tractului respirator superior. Se discut despre aplicarea aceluiai plan de prevenie i
pentru infeciile cutanate cu streptococ grup A (impetigo). Antibioterapia corect
instituit n primele 9 zile de la debutul infeciei faringiene streptococice previne majoritatea cazurilor de RAA.
Nu exist vaccin mpotriva streptococului beta hemolitic grup A, dei
multiple cercetri au fost i sunt ntreprinse n acest sens.
PREVENIA SECUNDAR (profilaxia recurenelor)
Se refer la administrarea profilactic de antibiotice la pacienii care au
avut RAA cu scopul de a preveni dezvoltarea patologiei cardiace reumatice. La
cei care au deja cardit reumatic se urmrete prevenia agravrii leziunilor
existente.
Se realizeaz cu benzatin penicilin (penicilina G) administrat intramuscular la fiecare 4 sptmni. Pentru pacienii cu risc crescut, administrarea
de benzatin penicilin, se face la 3 sau chiar la 2 sptmni. Prevenia secundar
cu penicilin administrat oral este mai puin eficient.
Pentru pacienii care sunt alergici la benzatin penicilin (cazuri rare) se
va folosi eritromicina (la adult 250 mg la 12 ore, iar la copii 20 mg/kgc),
sulfadiazina (500 mg/zi, o singur administrare, la pacienii 27 kg i 1000
mg/zi, o singur administrare la pacienii > 27 kg) sau sulfisoxazol (aceleai
doze ca la sulfadiazin).
Se recomand folosirea benzatin penicilinei la pacientele nsrcinate, pe
toat durata sarcinii. Nu sunt descrise efecte teratogene dup administrarea de
penicilin G sau eritromicin n sarcin. Se recomand administrarea de penicilin G i la pacienii anticoagulai, att timp ct parametrii coagulrii sunt n
limite terapeutice i nu prezint semne de hemoragie important.
Durata profilaxiei este pentru minim 10 ani de la ultimul episod de
RAA. Pentru pacienii cu afectare cardiac post RAA moderat sau sever se
recomand profilaxia pentru 35-40 ani.
American Heart Associstion (AHA) recomand ca la pacienii fr cardit profilaxia s se fac timp de 5 ani de la ultimul episod de RAA sau pn ce
pacientul mplinete vrsta de 21 de ani3. La pacienii cu cardit fr leziuni
valvulare, durata profilaxiei este de 10 ani de la ultimul atac sau pn ce pacien3

Se va alege intervalul de timp mai mare

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

tul mplinete vrsta de 21 ani4. La pacienii cu leziuni valvulare persistente,


manifestate clinic sau evideniate ecocardiografic, durata profilaxiei este de 10
ani de la ultimul atac sau pn ce pacientul mplinete vrsta de 40 ani5. Uneori,
n ultimul caz, este necesar profilaxia pe toat durata vieii.
PREVENIA TERIAR
Se refer la interveniile medicale la pacienii cu boal cardiac reumatic n scopul de a reduce simptomele i de a ameliora starea clinic.
MANAGEMENTUL REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT
Orice pacient la care exist suspiciunea de RAA necesit spitalizare n
vederea confirmrii diagnosticului, a acordrii ngrijirilor medicale corespunztoare i a educrii cu privire la prevenia recurenelor RAA. Pentru un management ct mai bun al pacientului este necesar ca urmtorii timpi s fie ct mai
mici: timpul scurs de la episodul infecios pn la apariia simptomelor (n general este de 1-5 sptmni), timpul dintre apariia simptomelor i adresarea la
medic i timpul dintre vizita medical i confirmarea diagnosticului.
d. Tratamentul episodului infecios acut cu streptococ beta hemolitic grup
A de la nivelul cilor aeriene superioare presupune antibioterapie. Antibioticul
de elecie este penicilina. Poate fi administrat oral (fenoximetilpenicilina
penicilina V), doza fiind de 500 mg la 12 ore (sau 250 mg la 12 ore, dac G
27 kg) timp de 10 zile sau intramuscular (benzatin penicilina penicilina G):
1.200.000 uniti, doz unic (sau 600.000 mg, dac G 27 kg). Se poate folosi
i amoxicilina, n doz de 50 mg/kgc, maxim 1g/zi, 10 zile. Unele studii precizeaz c tratamentul cu penicilin nu influeneaz apariia carditei reumatice la
1 an de la episodul acut. Pentru pacienii alergici la penicilin se pot folosi
cefalosporine cu spectru ngust (cefalexin, cefadroxil doze variabile, 10 zile),
clindamicin (20mg/kgc/zi, la 8 ore, maxim 1,8g/zi, 10 zile), azitromicin (12
mg/kgc/zi, la 12 ore, maxim 500 mg/zi, 5 zile) sau claritromicin (15 mg/kgc/zi,
la 12 ore, 10 zile).
e. Tratamentul simptomelor
Pacienii cu cardit / insuficien cardiac necesit repaus la pat pentru
perioade mari de timp. S-a dovedit c repausul accelereaz recuperarea medica4

Se va alege intervalul de timp mai mare


Se va alege intervalul de timp mai mare

APARATUL CARDIOVASCULAR

l. Se recomand nceperea mobilizrii gradate odat cu remiterea simptomelor.


Tratamentul insuficienei cardiace, pe lng repaus la pat i administrarea de
glucocorticoizi (vezi mai jos), se face prin administrare de beta-blocante, diuretice, IECA, conform indicaiilor liniilor ghid. Tratamentul chirurgical al disfunciilor valvulare severe n timpul episodului acut de RAA se asociaz cu
mortalitatea ridicat. Este indicat n ultim instan atunci cnd insuficiena
cardiac nu rspunde la tratamentul medical.
Unele studii au cercetat efectele administrrii intravenoase a imunoglobulinelor la pacienii cu cardit. Aceasta nu este influenat pozitiv dup administrarea de imunoglobuline intravenos.
Artrita, artralgia i febra se remit rapid sub tratamentul cu salicilai, care are valoare diagnostic. Dac durerea nu se amelioreaz n 24 ore, se va revizui diagnosticul de RAA. Salicilaii nu se folosesc pentru tratamentul carditei
sau al coreei. Studiile arat c acetia nu reduc incidena afectrii cardiace reumatice i nu scurteaz durata evoluiei atacului reumatic. Dintre salicilai, aspirina este cel mai des folosit. Unele studii descriu folosirea naproxenului (10-20
mg/kgc/zi), ns dovezile nu sunt foarte clare. Doza iniial de aspirin este de
80-100 mg/kgc/zi la copii i de 4-8 g/zi la aduli, divizat n 4-5 prize i este
recomandat din primele zile (pn la 2 sptmni). Pentru efect antiinflamator
optim, nivelul seric al salicilailor trebuie s fie ntre 15 i 30 mg/dl. Efectele
toxice ale salicilailor se manifest ncepnd cu doze de peste 35 mg/dl. Dup
remiterea cvasicomplet a simptomelor, doza se reduce la 60-70 mg/kg/zi pentru 2-4 sptmni. Dac apar semne ale intoxicaiei cu salicilai (grea, vrsturi, tinitus), se recomand scderea dozei de aspirin. Tratamentul cu salicilai
urmat discontinuu nu este eficient. Astfel, n primele 3 sptmni pot reaprea
artrita i febra, fenomenul de rebound. Se recomand reluarea terapiei cu salicilai sau glucocorticoizi. Recurena RAA se definete prin apariia unui nou atac
reumatic la peste 5 sptmni de la ntreruperea medicaiei antiinflamatorii.
Folosirea glucocorticoizilor n tratamentul RAA este controversat. Nu
exist studii comparative controlate care s arate beneficiul corticosteroizilor
fa de salicilai n tratamentul carditei, totui acetia sunt utilizai la pacienii
cu forme severe de cardit. Corticosteroizii reduc mai rapid rspunsul inflamator, n special febra i reactanii de faz acut. Se folosesc, pe lng cardita sever, la pacienii cu rspuns neadecvat la doze mari de acidsalicilic sau la pacienii care nu tolereaz salicilaii. Beneficiul potenial al glucocorticoizilor este
contrabalansat de efectele adverse ale acestora. Dintre corticosteroizi, cel mai

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

adesea sunt folosii prednisonul sau prednisolonul (1-2 mg/kgc/zi, maxim 80


mg) pentru perioade de pn la 2-3 sptmni. Ulterior se reduce treptat doza cu
20-25% pe sptmn. n scopul evitrii recderilor, n aceast perioad,
corticosteroiziise pot asocia cu salicilaii.
Coreea n formele minore nu necesit tratament medicamentos. Se asigur un mediu linitit, relaxant i se urmrete evoluia pacientului. n formele
severe se poate administra carbamazepin sau acid valproic. Medicaia folosit
pentru controlul micrilor nu influeneaz durata manifestrii coreei. Rezultatele obinute nu sunt spectaculoase, nregistrndu-se, dup 1-2 sptmni de
tratament, o reducere a micrilor coreice, fr ca acestea s dispar complet.
Unele studii susin efectul benefic al administrrii intravenoase a imunoglobulinelor n coreea sever refractar.
f. Managementul RAA neconfirmat
Pacienii la care exist o suspiciune nalt de RAA, dar la care RAA nu
este confirmat, vor fi tratai ca i pacienii cu RAA confirmat.
La pacienii suspectai de RAA care fac parte din grupurile cu risc nalt
de a face boala se va face profilaxie secundar timp de 12 luni, dup care vor fi
reevaluai, inclusiv ecocardiografic.
PROGNOSTIC
Manifestrile clinice ale RAA netratat se remit n aproximativ 12 sptmni. RAA tratat corespunztor se remite n 1-2 sptmni. Markerii inflamatori se normalizeaz n 4-6 sptmni. Se recomand urmrirea acestora la fiecare 2 sptmni. n cazurile cu evoluie favorabilse recomand efectuarea
electrocardiogramei la o lun n vederea evalurii carditei. Cazurile cu cardit
sever necesit supraveghere clinic i ecocardiografic de lung durat(1).
MESAJE FINALE
RAA rmne o provocare pentru medicii din rile aflate n curs de
dezvoltare.
Prevenia primordial i cea primar joac un rol important n incidena cazurilor de RAA.
Tratamentul corect i responsabil al infeciilor streptococice faringiene
la pacienii cu risc nalt n a dezvolta RAA reduce morbiditatea i mortalitatea
generate de aceast boal.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Grupele de risc pentru RAA necesit o atenie sporit din partea personalului medical.
Sunt necesare implementarea unor msuri educaionale i sociale
suplimentaren vederea reducerii grupurilor cu risc, scznd astfel incidena
RAA.

BIBLIOGRAFIE
1. Longo DL,Harrison's Online: Featuring the Complete Contents of Harrison's
Principles of Internal Medicine. McGraw-hill, 2012, 5441-5451.
2. Burke RJ et Chang C, Diagnostic criteria of acute rheumatic fever.
Autoimmunity Reviews , 2014, 13: 503-507.
3. Georgescu G, Reumatismul articular acut. Tratamentul raional al bolilor
cardiovasculare majore. Iai: Polirom, 2001,25-35.
4. Carapetis JR, McDonald M et Wilson NJ.Acute rheumatic fever . The Lancet
2005; 366:155-168.
5. National Heart Foundation of New Zealand, et al.New Zealand Guidelines
for Rheumatic Fever. National Heart Foundation of New Zealand, 2006.
6. Carapetis J,et al.The Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. RHD Australia, 2012.
7. Gerber MA, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and
Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis A Scientific Statement From the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the
Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology,
and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research:
Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Am Heart Assoc, 2009,
Circulation, 119: 1541-1551.
8. World Health Organization.Rheumatic fever and rheumatic heart disease
report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October - 1 November,
2001.2004.
9. Francqueville T, Lefort C. Le Book des ECN la revue du practicien, ediia n
limba romn. Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu, Cluj-Napoca,
2011, 35-119.

VALVULOPATII MITRALE

VALVULOPATII MITRALE
I. STENOZA MITRAL
CONSIDERAII GENERALE
Suprafaa normal a orificiului mitral la adult este de 4-6 cm2. Aparatul valvular mitral este constituit din: inel mitral, cuspe valvulare (anterioar i posterioar), comisuri, cordaje (primare, secundare, teriare) i muchi papilari
(anterolateral i posteromedial). Stenoza mitral este o cauz important de
morbiditate i mortalitate, n pofida descreterii n rile industrializate a reumatismului articular acut, principala sa etiologie.
DEFINIIE. CLASIFICARE. ETIOLOGIE.
Stenoza mitral (SM) este o afeciune caracterizat printr-o leziune a valvei
mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stng (AS)
n ventriculul stng (VS), cu dilatarea consecutiv a AS, hipertensiune pulmonar (HTP) i insuficien cardiac dreapt.
Etiologia cea mai frecvent a SM este reumatismul articular acut, afeciune
care duce la inflamaia i fibroza aparatului valvular cu ngroarea i calcificarea valvelor, sudura comisurilor, ngroarea i scurtarea cordajelor. Stenoza
mitral reumatismal poate fi izolat sau se poate asocia cu regurgitare mitral
(boal mitral). n cadrul bolii cardiace reumatismale cea mai frecvent afectat
este valva mitral dar pot fi implicate i celelalte valve, aortic sau tricuspid.
Calcificarea inelului mitral poate limita mobilitatea valvei i conduce la SM
extrinsec, n general larg. n cazuri rare SM poate fi congenital. Asocierea
SM (congenitale sau reumatismale) cu defectul septal atrial realizeaz sindromul Lutembacher. Cauze rare de SM: lupusul eritematos sistemic, sindromul
carcinoid, artrita reumatoid, boala Fabry. Prezena unei formaiuni la nivelul
AS (tromb, mixom, mai rar vegetaie) poate ocluziona orificiul mitral n diastol i conduce la tabloul unei stenoze mitrale.
n funcie de aria valvei mitrale i gradientul transvalvular, msurate
ecocardiografic stenoza mitral se clasific n: uoar (larg), medie i sever.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Pe baza anatomiei valvulare, a modificrilor hemodinamice i a simptomelor American Heart Association n 2014 clasific valvulopatiile n patru
stadii: A la risc; B progresiv; C sever asimptomatic; D sever simptomatic.
PATOGENIE
n prima parte a diastolei are loc umplerea pasiv a VS iar n
telediastol, prin sistola atrial se produce umplerea activ. Presiunea din AS
are aceeai valoare cu presiunea din venele pulmonare (nu exist valve la confluena acestora cu AS) i capilarul pulmonar. La pacienii cu SM umplerea VS
este dificil. La valori ale suprafeei orificiului mitral sub 2 cm2 apare un gradient de presiune, ce poate fi msurat ecocardiografic, ajutnd la aprecierea severitii stenozei. Creterea presiunii n AS se transmite la nivelul circulaiei pulmonare, avnd drept consecin creterea presiunii n venele pulmonare i capilarul pulmonar cu apariia vasoconstriciei arteriolare reactive (modificri reversibile) i apoi hipertrofia tunicii medii a arteriolelor i arterelor pulmonare (modificri ireversibile) cu efect final hipertensiunea arterial pulmonar. Hipertensiunea pulmonar conduce n timp la dilatare i hipertrofie ventricular dreapt
urmat de insuficien cardiac dreapt cu insuficien pulmonar i
tricuspidian secundar.
La pacienii cu SM dimensiunile i funcia VS sunt n general n limite
normale. Funcia diastolic poate fi alterat ca urmare a perturbrii umplerii
diastolice, n special a celei rapide, cu diminuarea micrii n afar, de relaxare
a pereilor ventriculari i reducerea volumului ventricular. Funcia sistolic poate fi i ea afectat, probabil prin fixarea peretelui VS i atrofia muscular, cu
tulburri de kinetic segmentar din zonele adiacente aparatului valvular fibros.
n condiii de tahicardie (efort, febr) are loc creterea fluxului sanguin
prin orificiul stenozat, i n consecin creterea gradientului transvalvular, precum i scurtarea diastolei. Adaptarea pacienilor cu SM medie la efort se poate
face adecvat dar cu preul creterii marcate a gradientului transvalvular i a presiunii n capilarul pulmonar. La pacienii cu SM sever debitul cardiac nu crete
adecvat necesitilor metabolice crescute, pacienii prezentnd simptome de
debit cardiac redus sau simptome date de congestia pulmonar, la efort i uneori
chiar n repaus. Instalarea fibrilaiei atriale, prin pierderea contraciei atriale
accentueaz modificrile hemodinamice produse de stenoz i reduce debitul
cardiac, crete presiunea n AS i favorizeaz evenimentele trombo-embolice.

VALVULOPATII MITRALE

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Pacienii cu stenoz mitral rmn asimptomatici o perioad lung de
timp, simptomele instalndu-se lent odat cu progresia severitii obstacolului
valvular. Cele mai importante simptome sunt dispneea, fatigabilitatea i tolerana sczut la efort. Ele sunt rezultatul hipertensiunii pulmonare, reducerii
debitului cardiac i scderii complianei pulmonare. n stenozele largi dispneea
apare la eforturi fizice mari. n stenozele medii i severe dispneea apare la eforturi mici, uneori i n repaus. Edemul pulmonar acut este precipitat de efort sau
de alte situaii care conduc la creterea frecvenei cardiace i a fluxului
transvalvular: emoii, febr, infecii respiratorii. Uneori sarcina sau instalarea
fibrilaiei atriale cu alur ventricular nalt poate demasca prezena stenozei
mitrale. Hemoptiziile mpreun cu emboliile arteriale fac parte din tabloul caracteristic al stenozei mitrale. Hemoptiziile pot apare prin mai multe mecanisme: ruperea unor vene bronice dilatate, edem pulmonar acut, infarct pulmonar,
asociat dispneei paroxistice nocturne sau complicaie a bronitei cronice de staz. Emboliile arteriale sunt frecvente n stenoza mitral fiind favorizate de
dilatarea important a AS, vrsta naintat i mai ales prezena fibrilaiei atriale.
Au la origine tromboza n atriul stng, n special urechiua stng i sediu variat
la nivel cerebral, arterele membrelor, arterele mezenterice sau renale i foarte
rar arterele coronare. Premergtor formrii trombilor se poate observa ecografic
n AS contrast spontan asemntor fumului de tigar, dat de staza sanguin i
aglutinarea hematiilor. Asociat stenozei mitrale pacienii pot prezenta disfonie
(compresia nervului laringeu recurent stng de ctre AS dilatat sau artera pulmonar dilatat), disfagie (compresia esofagului), durere interscapulovertebral (compresiunea nervilor intercostali i a lanurilor simpatice paravertebrale), palpitaii (aritmii supraventriculare ca urmare a modificrilor de structur ale AS) i angin pectoral (asociere cu boala coronarian ischemic sau
hipertensiune pulmonar sever).
Clasificarea NYHA a strii funcionale cardiace include 4 grade: gradul
I fr simptome la activiti obinuite; gradul II - limitarea prin simptome a
activitilor obinuite; gradul III simptomele apar la activiti fizice uoare;
gradul IV simptome n repaus.
Examenul fizic: la inspecie la pacienii cu SM strns, ca urmare a debitului cardiac sczut, vasoconstriciei periferice i HTP severe se poate remar-

APARATUL CARDIOVASCULAR

ca faciesul mitral: aspect vineiu al pomeilor, vrfului nasului i buzelor. n


condiiile instalrii insuficienei cardiace drepte se pot observa: jugulare turgescente, pulsaiile epigastrice sau parasternale drepte ale ventriculului drept (semnul Harzer) i tardiv edemele membrelor inferioare.
Palparea regiunii precordiale arat oc apexian normal i prezena freamtului diastolic la apex, cel mai bine apreciat n decubit lateral stng, expresia
palpatorie a uruiturii diastolice. Cnd exist HTP important se poate palpa i
ntrirea zgomotului 2 n spaiul 2 parasternal stng (nchiderea valvei pulmonare).
La ascultaie se aude zgomotul I ntrit ca expresie a nchiderii valvei
mitrale ngroate. Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) se aude dup
zgomotul 2 i reprezint oprirea brusc a domului valvular n excursia sa n VS.
Timpul de la componenta aortic a zgomotului 2 (A2) la CDM ofer date orientative cu privire la severitatea stenozei, scderea sa sub 60 ms traducnd o SM
sever. Clacmentul de deschidere a mitralei poate lipsi dac valva este calcificat, imobil. Uruitura diastolic este un suflu descrescendo, cu tonalitate sczut
i ntrire presistolic care se ascult la apex, cel mai bine cu pacientul n decubit lateral, n expir profund sau dup un mic efort. Intensitatea uruiturii diastolice nu se coreleaz cu severitatea stenozei, doar durata uruiturii putnd reprezenta un indiciu. n condiiile HTP, cu dilatarea cavitilor drepte se poate asculta
n focarul pulmonarei, suflu diastolic de insuficien pulmonar (suflu Graham
Steel) iar la baza apendicelui xifoid, suflu de insuficien tricuspidian funcional. Stenoza mitral la care la examenul fizic nu sunt prezente clacmentul de
deschidere al mitralei i uruitura diastolic este denumit SM "mut" i se datoreaz fie unei leziuni valvulare foarte largi fie dimpotriv unei SM severe cu
valve mult ngroate, intens calcificate i cu mobilitate redus. n condiiile unor
valvulopatii asociate (leziune aortic sau tricuspidian) sunt prezente i semnele
caracteristice acelor leziuni. n SM strns consecutiv reducerii fluxului
transvalvular examenul fizic subestimeaz severitatea stenozei sau regurgitrii
aortice.
b. Explorri paraclinice, metode imagistice
Electrocardiograma. n SM larg electrocardiograma este normal.
Odat cu progresia obstruciei valvulare primele modificri care apar sunt semnele de suprasolicitare atrial stng (creterea duratei undei P peste 120 ms, cu
aspect crestat, n derivaiile standard Fig. 1 sau cu o component negativ

VALVULOPATII MITRALE

larg, bine evideniat n V1 Fig. 2). Adesea se nregistreaz tulburri de ritm


atriale, n special fibrilaie atrial, favorizat de dilatarea AS. Cnd se instaleaz
HTP sever apare deviaia axial dreapt i hipertrofia ventricular dreapt.

Fig. 1. Creterea duratei undei P


cu aspect crestat n deriva iile
standard

Fig. 2. Creterea duratei undei P,


cu aspect bifazic n V1

Examenul radiologic cord-plmn. Examenul radiologie ofer informaii att privitoare la dilatarea cavitilor cardiace ct i asupra circulaiei
pulmonare. n SM semnificativ, se remarc semnele caracteristice dilatrii AS:
bombarea arcului mijlociu stng n poriunea inferioar (proiecia urechiuii
stngi), dublu contur al arcului inferior drept, ascensionarea bronhiei stngi. AS
se dilat iniial posterior, cu amprentarea la examenul baritat a esofagului i
ulterior devierea traiectului esofagului, la nivelul mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Dilatarea arterei pulmonare bombeaz arcul mijlociu stng n poriunea lui superioar iar dilatarea cordului drept bombeaz i alungete arcul inferior drept (inciden postero-anterioar) i umple spaiul retrosternal (incidena
de profil).
Modificrile circulaiei pulmonare sunt reprezentate n etapa iniial de
hipertensiune pulmonar de tip venos prin hiluri voluminoase, spaiu
intercardiohilar ocupat i apicalizarea circulaiei venoase cu redistribuire spre
lobii pulmonari superiori i edem interstiial (liniile Kerley). Apariia hipertensiunii pulmonare produce o clarificare a cmpurilor pulmonare, prelungirile
arteriale din hil se ntrerup brusc, circulaia periferic devine srac iar spaiul
intercardiohilar devine liber.
Ecocardiografia. Ecocardiografia transtoracic (ETT) reprezint standardul de aur n evaluarea pacienilor cu stenoz mitral pentru estimarea severitii, consecinelor ca i a extensiei leziunilor anatomice. (tabelul 1)

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul I. Ecocardiografia transtoracic la pacienii cu stenoz mitral


Ecocardiografia bidimensional
- morfologia valvei mitrale: ngroare, calcificri, fuziuni ale comisurilor
- doming diastolic al valvei mitrale anterioare (VMA) cu aspect de "cros de hochei" (figura 3)
- deschidere n "gur de pete" n seciunea parasternal ax scurt
- aria anatomic a orificiului valvular mitral (metoda planimetric)
metod de referin
- aprecierea consecinelor SM: dilatarea AS, caviti drepte, contrast
spontan sau tromboz
- diagnosticul leziunilor asociate
Ecocardiografia mod M
- reducerea pantei diastolice EF sub 50 mm/s
Ecocardiografia Doppler
- esenial pentru evaluarea severitii
- color: flux turbulent la nivelul valvei stenotice n "flacr de lumnare"
(figura 4a)
- permite calcularea: gradientului presional transmitral prin ecuaia lui
Bernouli G=4V2 (corelat cu valorile obinute prin cateterism), a ariei
funcionale a valvei mitrale pe baza timpului de njumtire a presiunii
(presssure half time -PHT) AVM=220/PHT (figura 4b)
- permite estimarea presiunii pulmonare, esenial pentru deciziile terapeutice

VALVULOPATII MITRALE

Fig. 3. Ecografie transtoracic, seciune parasternal ax lung, examinare 2D: doming


diastolic al VM, cu aspect de "cros de hochei" a VMA

Fig. 4. Ecografie transtoracic, seciune apical 4 camere: a. Doppler color flux turbulent n "flacr de lumnare"; b. Doppler continuu: trasarea pantei de decelerare a undei E (calcularea unui PHT de 320 i o arie a VM de 0,69 cm2)

APARATUL CARDIOVASCULAR

Parametrii obinui prin ecocardiografie permit gradarea severitii stenozei mitrale (tabelul II).
Tabelul II. Gradarea severitii stenozei mitrale
PARAMETRU
Gradient mediu
(mmHg)
PAP sistolic (mmHg)
Aria valvei (cm2)

SM LARG
<5

SM MODERAT
5-10

SM SEVER
>10

<30
>1,5

30-50
1,5-1

>0
<1

Ecocardiografia 3D mbuntete evaluarea morfologic a valvei mitrale, n special vizualizarea comisurilor i optimizeaz acurateea planimetriei.
Ecocardiografia transesofagian (ETE) este indicat pentru evaluarea
prezenei trombozei de AS dup un accident embolic, sau nainte de
comisurotomia mitral percutanat (PMC) dac ETT nu ofer informaii optime.
Ecocardigrafia de stres (farmacologic sau de efort) aduce informaii
privitoare la capacitatea funcional i simptomatologia declanat de efort.
Este util la pacienii asimptomatici pentru demascarea simptomelor sau la cei
cu discordan ntre severitatea SM i simptomatologie.
Cateterismul cardiac este n prezent recomandat la pacienii la care exist discordane ntre evaluarea ecocardiografic i tabloul clinic.
c. Sinteza diagnosticului
Tabloul clinic caracteristic al stenozei mitrale include dispneea, hemoptiziile i emboliile arteriale. Examenul fizic corect efectuat poate stabili singur
diagnosticul la pacienii cu SM semnificativ. Ecocardiografia este cea bun
metod de evaluare a severitii SM i a consecinelor, avnd un rol important
n alegerea tratamentului adecvat.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Dieta hiposodat trebuie indicat pacienilor cu SM i semne de congestie pulmonar. La pacienii cu SM moderat sau sever se recomand evitarea
eforurilor fizice mari, chiar n absena simptomelor.

VALVULOPATII MITRALE

b. Farmacologic
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor, pentru leziunea valvular singurul tratament eficient fiind ridicarea obstacolului.
Principalele linii de tratament sunt:
- profilaxia secundar a reumatismului articular acut
- controlul aritmiilor, n special al fibrilaiei atriale - medicaie cronotrop
negativ (betablocante, blocante de calciu non-dihidropiridinice, digitalice)
- meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic antiaritmice clasa IC sau III
- ameliorarea dispneei - pot fi recomandate diuretice sau nitrai cu durat
lung de aciune
- anticoagularea oral (INR int 2-3, de preferat 2,5) trebuie recomandat n urmtoarele situaii: fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, embolii
n antecedente, contrast spontan sau tromboz de AS, dilatare de AS peste 50
mm (diametru) sau 60 ml/m2 (volum).
Cardioversia nu este recomandat pacienilor cu SM nainte de corecia intervenional sau chirurgical a leziunii.
c. Intervenional
Valvulotomia mitral percutan cu balon const n introducerea prin
puncie transeptal sau retrograd prin VS a unei sonde speciale cu balona, care
la insuflare realizeaz fracturarea comisurilor sudate, crescnd aria valvular i
mobilitatea cuspelor. Un rezultat bun este definit ca obinerea unei arii valvulare >1,5cm2, fr regurgitare mitral mai mult dect uoar. Succesul tehnic precum i evitarea complicaiilor sunt legate de selecia pacienilor i de experiena
operatorului. Complicaiile majore sunt reprezentate de: hemopericard, embolii,
regurgitare mitral sever, deces. Pacienii cu importante calcificri valvulare,
cu afectarea major a aparatului subvalvular au risc crescut de complicaii i o
rat mai mare de restenoz.
Indicaii:
- SM semnificativ (AVM<1,5cm2), simptomatic, n absena caracteristicilor nefavorabile (vrst naintat, istoric de comisurotomie, clasa NYHA IV,
fibrilaia atrial, aria valvei mitrale foarte mic, hipertensiune pulmonar sever, regurgitare tricuspidian sever),
- SM semnificativ, simptomatic n prezena contraindicaiilor pentru chirurgie,

APARATUL CARDIOVASCULAR

- exist evidene i ghidurile recomand procedura i n urmtoarele dou situaii: SM semnificativ, simptomatic, la pacienii cu anatomie nefavorabil,
dar n absena caracteristicilor clinice nefavorabile i la pacienii cu risc
tromboembolic crescut (istoric de embolii, contrast spontan sau fibrilaie atrial
paroxistic sau recent) sau risc nalt de decompensare hemodinamic (sarcin,
chirurgie non-cardiac, presiune pulmonar crescut n repaus sau la efort).
Contraindicaii: AVM>1,5cm2, tromboz n atriul stng, regurgitare mitral mai mult dect uoar, calcificri severe la nivelul comisurilor, valvulopatii asociate severe: aortice sau tricuspide, boal coronarian ischemic asociat
cu necesitate de revascularizare chirurgical.
d. Chirurgical
Chirurgia conservatoare include comisurotomia pe cord nchis, nc utilizat n rile n curs de dezvoltare i comisurotomia pe cord deschis, cu bypass cardiopulmonar, utilizat mai larg i cu rezultate bune pe termen lung. n
practica curent chirurgia pentru stenoza mitral este reprezentat n aproximativ 95% din cazuri de nlocuirea valvular. Mortalitatea perioperatorie variaz
ntre 3-10% n relaie cu vrsta naintat, clasa funcional, prezena hipertensiunii pulmonare i a bolii coronariene.
Comisurotomia pe cord deschis este preferat n centrele cu experien
la pacienii tineri care asociaz regurgitare mitral uoar sau moderat.
Protezarea mitral rmne singura opiune la pacienii care nu sunt candidai
pentru valvuloplastia cu balon sau comisurotomia pe cord deschis. Protezele
mecanice sunt durabile dar trombogene necesitnd anticoagulare oral pe toat
durata vieii. Protezele biologice au avantajul profilului hemodinamic favorabil,
a lipsei trombogenicitii dar dezavantajul durabilitii limitate. Acestea din
urm sunt indicate la pacienii vrstnici, cu contraindicaii la terapia anticoagulant sau femei tinere care doresc o sarcin (anticoagulantele au riscul producerii embriopatiilor).
PROGNOSTIC
Stenoza mitral este o boal cu progresie lent. Pacienii asimptomatici
au o supravieuire de pn la 10 ani, deteriorri brute avnd loc ca urmare a
unei sarcini, a instalrii fibrilaiei atriale sau a emboliilor arteriale. Apariia
simptomelor traduce o reducere a ariei valvulare la aproape jumtate din supra-

VALVULOPATII MITRALE

faa ei normal. Prognosticul pacienilor simptomatici n absena ridicrii obstacolului valvular este rezervat.
Pacienii cu SM semnificativ care nu beneficiaz de tratament intervenional trebuie urmrii anual clinic i ecocardiografic.
MESAJE FINALE
Stenoza mitral este cel mai adesea de cauz reumatismal.
Hipertensiunea pulmonar i fibrilaia atrial (cu riscul tromboembolic
cunoscut) complic evoluia SM.
Stetacustic cardiac sunt caracteristice zgomotul I ntrit, CDM, uruitura diastolic ascultate la apex, post-expir, n decubit lateral.
Pacienii cu simptome uoare rspund la administrarea de diuretice iar
n prezena fibrilaiei atriale frecvena ventricular este controlat cu
betablocante sau calciublocante.
Pacienii cu simptome severe sau HTP necesit terapie chirurgical.
Majoritatea pacienilor cu SM sever i anatomie favorabil sunt tratai
prin valvulotomie mitral percutan cu balon. Deciziile privind tipul interveniei la pacienii cu anatomie valvular nefavorabil necesit analiza i integrarea
caracteristicilor clinice ale pacienilor.
II. REGURGITAREA MITRAL
CONSIDERAII GENERALE
Regurgitarea mitral (RM) este cea de-a doua valvulopatie din Europa
ca frecven.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE.
Regurgitarea mitral reprezint trecerea anormal n timpul sistolei a
unui volum de snge din ventriculul stng n atriul stng, ca urmarea a afectrii
aparatului valvular mitral. Au fost propuse mai multe clasificri ale RM, n
funcie de etiologie. Sunt descrise trei tipuri de RM: organic, urmare a afectrii valvei mitrale, funcional, consecina afectrii ventricului stng (deplasarea
muchilor papilari, dilatarea de inel mitral, asincronismul de contracie la nivelul muchilor papilari i creterea presiunilor de umplere) i ischemic inclus
de muli autori n categoria RM funcionale ca urmare a mecanismelor fiziopatologice similare.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Ghidul Societii Europene de Cardiologie clasific regurgitarea mitral


n primar (organic) i secundar (funcional i ischemic), util pentru ghidarea tratamentului. n RM secundar valvele i cordajele sunt normale, dar
exist o distorsiune geometric a aparatului subvalvular secundar dilatrii VS
sau remodelrii din cardiomiopatii sau boala coronarian.
Din punct de vedere morfologic i funcional Carpentier propune trei
tipuri de RM: Tip I VM cu micare normal (RM prin dilatare de inel); Tip II
VM cu micare ampl (prolaps VM, elongare sau ruptur de cordaje); Tip III
VM cu micare restrictiv (RM reumatismal sau ischemic).
n funcie de modul de debut insuficiena mitral poate fi acut (debut
brusc) sau cronic (debut progresiv). Cauzele de insuficien mitral cronic
sau acut sunt sistematizate n tabelul 1.
Tabelul I. Etiologia insuficienei mitrale
INSUFICIENA MITRAL CRONIC

Degenerativ mai frecvent la


vrstnici i la pacienii cu factori predispozani (insuficien
renal cronic, hiperparatiroidism secundar, boli de esut
conjunctiv)
Reumatismal frecvent asociat cu stenoza
Prolapsul de valv mitral
Funcional prin dilatare de
inel, defect de coaptare a cordajelor
Alte cauze: sindromul Marfan,
boala Ehler-Danlos, boli de sistem (lupus eritematos diseminat, sclerodermie), cardiomiopatie hipertrofic, congenital
(frecvent asociat altor anomalii), mixom AS

INSUFICIENA MITRAL
ACUT

Ruptur de cordaje
Ischemic infarct miocardic
acut cu ruptura muchilor papilari, mai frecvent cel
posteromedial sau ischemie
cronic
Endocardit acut prin ruptur de cordaje sau distrucie,
perforare valvular
Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon
Disfunciile de protez
Prolapsul de valv mitral

VALVULOPATII MITRALE

PATOGENIE
n RM volumul de snge ejectat din VS n AS n sistol trece printr-un orificiu creat prin deficitul de coaptare a cuspelor mitrale, denumit orificiu
regurgitant. Raportul dintre volumul regurgitant i volumul ejectat de VS n
aort, exprimat procentual reprezint fracia regurgitant. O fracie regurgitant
peste 50% definete regurgitarea sever. Aria orificiului regurgitant nu este fix, ea poate crete odat cu creterea presarcinii, postsarcinii, dimensiunii VS
sau scderea contractilitii.
n RM cronic AS este compliant, dilatat, cu perei subiri, ca urmare
presiunea este normal sau doar uor crescut. n consecin i presiunea n circulaia pulmonar este normal, fr repercusiuni asupra VD. n RM acut
compliana AS este sczut, presiunea din AS crescnd mult chiar la creteri
mici de volum. Presiunea crescut se transmite retrograd prin venele pulmonare
pn la nivelul arterelor pulmonare i a VD, care se dilat.
Ventriculul stng este supus unei suprasarcini de volum, el primind n
diastol att fluxul provenit din venele pulmonare ct i cel regurgitat n sistol
n AS i se adapteaz prin dilataie i hipertrofie, cu creterea volumului
telediastolic i sistolic, cu pstrarea funciei sistolice. Ca rezultat fracia de ejecie se menine normal sau supranormal pentru mult timp. La pacienii cu RM,
scderi modeste ale fraciei de ejecie (<60%) reflect o disfuncie sistolic
semnificativ. Creterea dimensiunilor VS conduce la dilatarea progresiv a
inelului mitral, cu creterea severitii RM, ntr-un cerc vicios.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Regurgitrile mitrale uoare i moderate sunt n general asimptomatice.
RM cronic sever are ca semne funcionale fatigabilitatea, dispneea de efort,
cu ortopnee i palpitaiile (fibrilaie atrial frecvent n valvulopatiile mitrale)
care oblig pacienii la restrngerea activitii. Dispneea paroxistic nocturn
i edemul pulmonar acut apar tardiv n evoluie precipitate fie de instalarea
fibrilaiei atriale fie de agravarea regurgitrii mitrale. Asocierea hipertensiunii
pulmonare i a insuficienei cardiace drepte duce la instalarea hepatomegaliei
dureroase, a edemelor, a jugularelor turgide i a ascitei. Angina pectoral
este rar la pacienii cu RM n absena afectrii concomitente a arterelor coronare.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabloul clinic n regurgitarea mitral acut, secundar creterii marcate a


presiunii pulmonare i a scderii debitului cardiac, este dominat de dispneea
intens cu ortopnee, edem pulmonar acut i mai rar semne de insuficien cardiac dreapt.
Examenul fizic. n regurgitarea mitral cronic tensiunea arterial i presiunea pulsului sunt normale cu excepia RM acute severe n care debitul cardiac
este sczut. ocul apexian este hiperdinamic, deplasat ctre stnga i inferior
(oc "n dom"). La ascultaie zgomotul I este diminuat, zgomotul II este dedublat prin scurtarea ejeciei VS, amplificarea componentei sale pulmonare P2
semnificnd hipertensiune pulmonar sever. Zgomotul III este prezent n RM
important ca urmare a fluxului transmitral crescut. Suflul holosistolic maxim
n focarul mitral cu iradiere axilar are tonalitate nalt, intensitate uniform i
caracter n jet de vapori. n RM sever se poate asculta i uruitur diastolic ca
urmare a creterii debitului transvalvular. Ascultaia nu se coreleaz cu severitatea RM, existnd forme severe "mute" la pacienii obezi, cu emfizem pulmonar
sau deformri ale toracelui.
n RM acut, la examenul fizic, pacientul este anxios, polipneic,
tahicardic, prefer poziia eznd, prezint jugulare turgescente i hipotensiune
arterial. ocul apexian nu este deplasat (cord cu dimensiuni normale).
Ascultaia nu se coreleaz cu severitatea regurgitrii, este modest, n contrast
cu tabloul clinic zgomotos. Suflul sistolic are intensitate redus i poate iradia la
baza gtului sau n coloana vertebral (ruptura cuspei mitrale anterioare). Pot fi
prezente galopul ventricular, atrial sau de sumaie i accentuarea componentei
pulmonare a zgomotului II.
b. Explorri paraclinice, metode imagistice
Electrocardiograma poate fi normal n RM cronic moderat sau poate arta semne de suprasolicitare atrial stng, hipertrofie ventricular stng
sau fibrilaie atrial. La pacienii cu RM sever, n condiii de HTP de durat
pot apare semne de suprasolicitare ventricular dreapt.
n RM acut electrocardiograma poate fi normal cu excepia etiologiei ischemice unde sunt prezente semnele caracteristice leziunii miocardice.
Examenul radiologic cord-plmn arat n RM cronic alungirea arcului mijlociu i inferior stng (dilatarea AS respectiv VS). Dilatarea AS este mai
important dect n SM izolat. RM sever, cu evoluie ndelungat determin
modificri de congestie pulmonar, edem interstiial i linii Kerley B. Calcifica-

VALVULOPATII MITRALE

rea masiv a inelului mitral poate fi vizualizat radiologic, n special n incidenele de profil sau oblic anterior drept. n RM acut hilurile pulmonare sunt voluminoase, dispare spaiul intercardiohilar, exist edem interstiial i alveolar.
Cordul este de dimensiuni normale sau doar discret crescute.
Ecocardiografia reprezint cea mai important investigaie paraclinic: stabilete diagnosticul, mecanismul, etiologia, severitatea i posibilitile de tratament (tabelul 2).
Tabelul II. Ecocardiografia transtoracic la pacienii cu regurgitare mitral
Ecocardiografia bidimensional
- modificrile structurale ale cuspelor mitrale: calcificare, ngroare, vegetaii,
lips de substan
- precizeaz mecanismul (clasificarea propus de Carpentier)
- consecinele regurgitrii: dimensiuni AS, dimensiuni i funcie VS, dimensiunile cavitilor drepte
- diagnosticul valvulopatiilor asociate
Ecocardiografia mod M
- rol limitat, ofer informaii despre dilatarea AS, VS, ecouri multiple sugernd
vegetaii, PVM
Ecocardiografia Doppler
- examenul Doppler color este util pentru:
diagnostic (vizualizeaz jetul de regurgitare) figura 1
gradarea severitii (lrgimea jetului la origine - vena contracta; zona de
convergen a fluxului de regurgitare - PISA, cu calcularea fluxului
regurgitant, ariei orificiului de regurgitare i a volumului regurgitant )
ofer date despre mecanismul de producere n prolaps sau flail de VM
jetul se ndreapt n direcie opus cuspei afectate; n RM ischemic jetul se ndreapt spre valva afectat
-examenul Doppler continuu i pulsat - anvelopa jetului regurgitant; evalueaz
presiunea n artera pulmonar

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 1. Ecografie transtoracic, seciune apical 4 camere: a. 2D: msurarea dimensiunilor AS; b. Doppler color: jet de regurgitare mitral sever

Ecocardiografia transesofagian este util la pacienii cu leziuni valvulare mitrale complexe sau preoperator.
Ecocardiografia de stres este indicat la pacienii asimptomatici pentru
demascarea simptomelor sau la cei cu simptomatologie discordant fa de gradul regurgitrii i dup unii autori pentru a evalua capacitatea de efort i efectele efortului asupra severitii RM.
Coronarografia este indicat sistematic n cadrul bilanului preoperator
la pacienii cu angin pectoral, cu factori de risc cardio-vascular sau la cei cu
insuficien ventricular stng.
Cateterismul cardiac are indicaii limitate, fiind recomandat pacienilor
cu neconcordan ntre examenul clinic i ecocardiografie.
c. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul este sugerat iniial de examenul clinic intensitatea i durata
suflului sistolic, prezena zgomotului III. Ecocardiografia este principala investigaie, util pentru precizarea mecanismului, severitii, consecinele RM dar i
"reparabilitatea" valvei.

VALVULOPATII MITRALE

STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Pacienii asimptomatici, n ritm sinusal, cu funcie sistolic normal nu
necesit restricii ale efortului fizic. La pacienii cu dilatare important de VS,
insuficien cardiac sau HTP trebuie recomandat regim igieno-dietetic.
b. Farmacologic
n RM acut scderea presiunilor de umplere se realizeaz cu nitrai sau
diuretice. La pacienii hipotensivi se administreaz droguri inotrop pozitive. Nu
exist evidene care s susin utilizarea vasodilatatoarelor, inclusiv inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), n RM cronic fr insuficien
cardiac. La pacienii cu RM sever i insuficien cardiac tratamentul este
standard: IECA, betablocante, spironolacton.
Balonul de contrapulsaie intraaortic poate fi util n RM acute. Prin scderea
presiunii sistolice aortice, scade postsarcina cu creterea debitului anterograd i
scderea volumului regurgitant. n diastol crete presiunea intraaortic asigurnd suportul circulaiei pulmonare. Reprezint astfel o msur de suport
hemodinamic pn la rezolvarea chirurgical.
c. Chirurgical
Tratamentul chirurgical n RM este reprezentat de restaurarea competenei valvei mitrale fie prin nlocuire valvular fie prin repararea valvei. Interveniile de reparare valvular sunt tehnica de preferat n centrele cu experien.
Procedura poate eua dac VM este rigid, deformat, calcificat, cu ngroare
important a aparatului subvalvular.
n RM sever primar, tratamentul chirurgical se recomand n urmtoarele situaii:
- la pacienii simptomatici cu FE>30% i diametrul telesistolic <55 mm,
- la pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS cu FE60% i diametrul
telediastolic al VS45mm,
- la pacienii asimptomatici cu prezervarea funciei sistolice a VS, diametrul telesistolic al VS peste 40 mm sau flail de VM,
- la pacienii asimptomatici dar cu dilatare sever a AS sau hipertensiune
pulmonar la ecocardiografia de stres,
- disfuncie sistolic sever de VS (EF <30% / diametrul telesistolic VS
>55 mm) refractar la terapia medical i cu posibiliti de reparare valvular apreciate ca durabile.

APARATUL CARDIOVASCULAR

RM secundar se corecteaz n momentul bypassului chirurgical. La


pacienii care nu beneficiaz de revascularizare, cu insuficien cardiac sever,
indicaiile de corecie a RM sunt controversate.
Repararea valvular mitral percutanat poate fi considerat la pacienii
cu risc chirurgical nalt sau inoperabili, refractari la terapiile medicale, cu scopul mbuntirii simptomelor.
PROGNOSTIC
Regurgitarea mitral acut este prost tolerat i prognosticul este rezervat, cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, n absena interveniei terapeutice
prompte.
La pacienii cu RM reumatismal intervalul de timp ntre reumatismul
articular acut i apariia simptomelor este n general mai lung comparativ cu
stenoza mitral, depind adesea 20 de ani.
Evoluia RM este lent, dar dup o perioad lung asimptomatic crete
severitatea regurgitrii, atriul stng se dilat, apare fibrilaia atrial cu progresie
spre hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac. Uneori poate aprea ruptura de cordaje tendinoase sau endocardita infecioas. Predictorii pentru evoluie nefavorabil sunt: vrsta, fibrilaia atrial, severitatea RM, hipertensiunea
pulmonar, dilatarea AS, diametrul telesistolic al AS, fracia de ejecie sczut.
Pacienii asimptomatici cu RM moderat trebuie urmrii ecocardiografic la 2 ani, iar cei cu RM sever i funcie sistolic prezervat la 6 luni.
MESAJE FINALE
Tipul i severitatea simptomelor RM depind de mrimea regurgitrii,
gradul HTP i de etiologia leziunii valvulare.
RM acut necesit o precizare rapid a diagnosticului i mecanismului
n vederea unei corecii chirurgicale prompte.
Interveniile de reparare valvular sunt tehnica de preferat pentru tratamentul RM n centrele cu experien.
Regurgitarea miral secundar se corecteaz n momentul chirurgiei de
bypass.

VALVULOPATII MITRALE

PROLAPSUL DE VALV MITRAL


CONSIDERAII GENERALE
Prolapsul de valv mitral (PVM) este ntlnit la 2-3% din populaia general i reprezint cea mai frecvent cauz de regurgitare mitral.
DEFINIIE. CLASIFICARE. ETIOLOGIE.
Prolapsul de valv mitral este o anomalie valvular produs prin mai multe
mecanisme, adesea urmare a degenerrii mixomatoase a valvelor mitrale, cu
esut valvular excesiv, redundant. Cauzele par a fi genetice, fiind incriminat
scderea produciei de colagen de tip III. PVM este ntlnit i la pacienii cu
boli de esut conjunctiv (sindromul Marfan, osteogenesis imperfecta, sindromul
Ehlers-Danlos) sau deformri ale scheletului toracic. Forma "inocent", considerat o variant a normalului se ntlnete la femei tinere, slabe, longiline, cu
hipomastie.
PATOGENIE
Procesul intereseaz n general ambele foie valvulare, dar valva mitral
posterioar este mai frecvent afectat iar aparatul subvalvular este elongat i
slbit. PVM are ca mecanism ptrunderea n sistol n AS, a uneia sau ambelor
cuspe ale valvei mitrale, cu deficit de coaptare i regurgitare mezotelesistolic
caracteristic. La pacienii tineri predomin forma cu exces de esut la nivelul
cuspelor mitrale (sindromul Barlow) n timp ce la pacienii vrstnici predomin
formele cu modificri ale aparatului subvalvular (deficien fibroelastic). Ambele entiti de PVM, dei diferite clinic i ecocardiografic, conduc la alungirea
cordajelor, cu risc de ruptur, deficit de coaptare a foielor mitrale n sistol i
regurgitare mitral n grade variate. PVM exercit un stres asupra muchilor
papilari, cu ischemie consecutiv att a muchilor papilari ct i a miocardului
ventricular subiacent. Dilatarea i calcificarea progresiv a inelului mitral, ruptura cordajelor tendinoase contribuie la regurgitarea mitral. PVM este mai
frecvent la femei dar regurgitarea mitral prin prolaps este mai frecvent la brbai.

APARATUL CARDIOVASCULAR

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Expresia clinic a PVM variaz de la absena simptomelor pe parcursul
ntregii viei sau semne nespecifice (atacuri de panic, dureri toracice atipice)
pn la un tablou sever reprezentat de regurgitarea mitral major, endocardita infecioas sau tulburri de ritm variate (aritmie extrasistolic, tahicardie paroxistic supraventricular, fibrilaie atrial sau tahicardie ventricular). Au fost raportate cazuri de accidente cerebrale ischemice tranzitorii ca
urmare a embolilor provenii din disrupia endoteliului mitral.
Examenul fizic poate arta la inspecie un pacient astenic, ce asociaz
pectum escavatum, scolioz sau rectitudinea coloanei vertebrale. Ascultaia este
tipic i pune n eviden prezena unui clic asociat sau nu cu un suflu
mezotelesistolic sau poate evidenia semnele insuficienei mitrale severe.
Ascultaia n PVM este dinamic, influenat de factori fiziologici sau farmacologici. Manevrele care scad volumul sistolic al VS (ortostatism, manevra
Valsalva, administrarea de vosodilatatoare sau inotrop pozitive, tahicardie, inspir) conduc la apariia mai precoce a clicului i la creterea duratei suflului. n
sens contrar mrirea volumului VS (clinostatism, faza a 2 a a manevrei
Valsalva, expir, bradicardie, squatting, administrare de fenilefrin) scade durata
suflului.
b. Explorri paraclinice i metode imagistice
Electrocardiograma este n general normal sau poate arta unde T
inversate n DII, DIII i aVF sau variate aritmii. Ecocardiografia transtoracic
este util pentru identificarea PVM, definit ca prolabarea valvelor mitrale cel
puin 2 mm n AS, superior planului inelului mitral (seciune parasternal ax
lung) (figura 1). O grosime peste 5 mm a uneia sau a ambelor cuspe mitrale
reprezint un criteriu adiional de diagnostic, fiind caracteristic degenerrii
mixomatoase. Jetul de regurgitare mitral consecutiv PVM este adesea excentric, dificil de evaluat. Examinarea mod M color este util pentru localizarea
regurgitrii mitrale n sistol (figura 2). ETE este necesar pentru o mai bun
caracterizare a leziunii, n special preoperator.

VALVULOPATII MITRALE

Fig. 1. Ecografie transtoracic, sec iune parasternal ax lung, examinare 2D: se observ prolapsul cuspei mitrale posterioare, ce depete planul inelului mitral cu 1,09 cm

Fig. 2. Ecografie transtoracic, seciune parasternal ax scurt la nivelul VM, examinare


mod M color: se observ regurgitarea mitral telesistolic

APARATUL CARDIOVASCULAR

c. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de PVM este suspectat pe baza ascultaiei tipice clic-suflu
mezotelesistolic i confirmat de examenul ecocardiografic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Non farmacologic
Pacienii cu palpitaii sau aritmii documentate trebuie s evite consumul
buturilor energizante, cofeinei, tutunului.
b. Farmacologic
Tratamentul prolapsului "inocent" este necesar doar n condiiile persistenei simptomatologiei (palpitaii, anxietate, dureri toracice) i se realizeaz cu
betablocante i anxiolitice. Ageni antiagregani se administreaz la pacienii cu
atacuri ischemice tranzitorii iar anticoagulantele n condiiile instalrii fibrilaiei
atriale.
d. Intervenional i chirurgical
Prolapsul cu insuficiena mitral semnificativ beneficiaz de reconstrucie sau protezare chirurgical pe baza recomandrilor ghidurilor de practic
(vezi tratamentul RM).
PROGNOSTIC
Evoluia pacienilor asimptomatici cu PVM este variabil n raport cu
prezena i gradul regurgitrii. n general prognosticul este bun, cu o rat de
supravieuire similar cu populaia general.
MESAJE FINALE
PVM este o afeciune relativ frecvent, n general cu un tablou clinic
srac sau nespecific.
Ascultaia este tipic, prin prezena unui clic-suflu mezotelesistolic.
ETT este util att pentru diagnosticul prolapsului ct i a regurgitrii
mitrale asociate.
Tratamentul este n general simptomatic, chirurgia adresndu-se regurgitrii mitrale senificative.

VALVULOPATII MITRALE

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore. Iai, Editura Polirom, 2001; 35-58.
2. Gherasim L. (sub redacia). Medicin intern, vol. II, Bucureti, Editura
Medical, 1996; 279-320.
3. Ginghin C. (sub redacia). Mic tratat de cardiologie. Bucureti, Editura
Academiei Romne, 2010; 435-468.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition,
McGraw-Hill Professional, 2011; 3949-3959.
5. Karila L. (sub redacia). Le book des ECN. Cluj Napoca. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2011; 112-115.
6. orodoc L, Frasin M. Principles of diagnosis in Internal Medicine.
Academprint 2002; 110-125.
7. Vahanian A, Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart
disease. European Heart Journal 2012; 33: 2451-2496.

APARATUL CARDIOVASCULAR

VALVULOPATII AORTICE
I. STENOZA AORTIC
CONSIDERAII GENERALE
Stenoza aortic este cea mai frecvent valvulopatie ntlnit n practica
curent n ultimii ani, a crei etiologie este preponderent degenerativ. Este
valvulopatia care afecteaz de obicei persoanele cu vrst naintat care, de cele
mai multe ori, au o multitudine de afeciuni asociate, ceea ce va influena negativ prognosticul vital i va ridica o serie de dificulti n stabilirea conduitei terapeutice adecvate fiecrui caz n parte.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Stenoza aortic valvular este o valvulopatie de tip obstructiv produs
prin afectarea cuspelor aortice, cu limitarea deschiderii lor n timpul sistolei,
ceea ce va mpiedica ejectarea sngelui din ventriculul stng n aort.
Din punct de vedere etiologic se cunosc dou tipuri de stenoz aortic
valvular,congenital i dobndit.
Stenoza aortic congenital este prezent de la natere i variaz n funcie de vrst i sex, avnd o frecven mai mare la sexul masculin pentru toate
grupele de vrst. Stenoza aortic congenital poate fi unicuspid, bicuspid,
tricuspid sau mai rar cvadricuspid. n practic se ntlnete mai des stenoza
aortic pe valve bicuspide i unicuspide i se poate asocia cu alte malformaii
cardiace (coarctaie de aort, persisten de canal arterial, transpoziie de vase
mari, stenoz pulmonar supravalvular, ventricul stng hipoplazic). Stenoza
aortic pe valv unicuspid se ntlnete frecvent la copiii sub 1 an.
Stenoza aortic bicuspid sau bicuspidia aortic este cea mai frecvent
anomalie congenital a adultului de sex masculin, care devine manifest n jurul
vrstei de 50 de ani. Se poate asocia cu dilatarea aortei ascendente i are risc de
disecie de aort.
Stenoza aortic dobndit (ctigat) poate fi:"degenerativ" sau cu valve calcificate n marea majoritate a pacienilor peste 60 de ani i reumatismal,

VALVULOPATII AORTICE

mult mai rar n zilele noastre. Printre cauzele mai rare de stenoz aortic dobndit amintim: hiperlipoproteinemia tip II forma homozigot care determin
ateroscleroz precoce extensiv a valvei aortice i a aortei ascendente la tineri,
poliatrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, boala Paget a osului.
PATOGENIE
Modificrile fiziopatologice care apar n stenoza aortic depind de etiologie precum i de stadiul de evoluie al bolii. Aria valvei aortice are o valoare
normal de 3-4 cm2. La nceputul bolii cnd stenoza aorticeste larg i nesemnificativ hemodinamic, pacientul poate fi asimptomatic. Pe msur ce suprafaa orificiului aortic se ngusteaz i suprafaa orificiului aortic scade sub 1 cm2,
presiunea intraventricular stng crete.Ventriculul stng reacioneaz la creterea postsarcinii prin apariia hipertrofiei ventriculare stngi concentrice cu
creterea grosimii parietale relative, care n timp va determina alterarea funciei
diastolice a ventriculului stng urmat de reducerea complianei acestuia. n
timp, ca urmare a reducerii cavitii ventriculului stng care este hipertrofiat, a
scderii complianei acestuia, precum i a creterii presiunii terminal diastolice,
atriul stng se hipertrofiaz, se dilat i i crete contractilitatea pentru asigurarea unui debit cardiac corespunztor. Apariia fibrilaiei atriale la pacienii cu
stenoz aorticva fi urmat de creterea presiunii terminal diastolice n ventriculul stng i capilarul pulmonar, cu producerea edemului pulmonar acut i prbuirea debitului cardiac.
n stenoza aortic, funcia sistolic a ventriculului stng este pstrat
mult timp n evoluia bolii. n momentul n care hipertrofia ventricular stng
este inadecvat i grosimea parietal nu crete n mod proporional cu presiunea
intraventricular stng, crete postsarcina ce va determina scderea fraciei de
ejecie.
Ischemia miocardic apare frecvent la pacienii cu stenoz aortic i este
consecina dezechilibrului ntre cererea i oferta de oxigen a miocardului care
are mai multe cauze: creterea masei ventriculului stng, creterea perioadei de
ejecie a ventriculului stng, leziunile de ,,jet la nivelul ostiumurilor coronariene i tunelizarea (includerea n miocard) cu colabare ulterioar a arterelor coronare epicardice.

APARATUL CARDIOVASCULAR

DIAGNOSTIC
a. Clinic. n stenoza aortic majoritatea pacienilor sunt asimptomatici o perioad lung de timp iar dup apariia simptomelorsupravieuirea pacienilor scade semnificativ n lipsa interveniei chirurgicale.Manifestrile clinice n stenoza
aortic apar n momentul n care suprafaa orificiului aortic se reduce sub 1 cm2
i sunt reprezentate deangin pectoral, sincop, dispnee.
Angina pectoral de efort este manifestarea clinic prezent la peste
50-60% dintre pacienii cu stenoz aortic strns i este consecina dezechilibrului ntre necesitile crescute de oxigen ale miocardului hipertrofiat i perfuzia coronarian redus sau inadecvat. Este tiut faptul c aproximativ jumtate
dintre pacienii cu stenoz aortic au coronare permeabile arteriografic.
Sincopa care apare n condiii de efort este consecina reducerii
perfuzieicerebrale n condiiile prezenei hipotensiunii arteriale datorate vasodilataiei sistemice, urmare a imposibilitii creterii debitului cardiac n stenoza
aortic strns. Se pot asocia i alte mecanisme de producere cum ar fi: rspunsul vasopresor exagerat secundar creterii presiunii intraventriculare la efort i
disfuncia baroreceptorilor. Sincopa poate s apar la pacienii cu stenoz aortic i n condiii de repaus, n urmtoarele situaii: episoade de fibrilaie atrial,
tahicardie ventricular, blocuri atrio-ventriculare de grad nalt.
Moartea subit poate s apar la aproximativ 5% dintre pacienii cu
stenoz aortic strns.
Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac care se instaleaz la pacienii cu stenoz aortic strns i este legat de disfuncia diastolic, cu creterea presiunii terminal diastolice n ventriculul stng, urmat de
creterea presiunii venoase pulmonare care va determina n final apariia
ortopneei, dispneei paroxistice nocturne i a edemului pulmonar acut, semne de
insuficien cardiac stng.
Manifestrile clinice ale creterii presiunii venoase sistemice reprezentate de hepatomegalia de staz, turgescena jugularelor, edemele periferice sunt
consecina stenozei aortice strnse ajuns i n stadiul de insuficien cardiac
dreapt.
Manifestrile neurologice la pacienii cu stenoz aortic sunt reprezentate de accidente vasculare cerebrale constituite sau tranzitorii secundare emboliilor cerebrale din trombii prezeni la nivelul valvelor modificate.

VALVULOPATII AORTICE

Examenul clinic obiectiv la pacientul cu stenoz aortic este variat n


funcie de severitatea stenozei, de valvulopatiile asociate, de mobilitatea valvelor aortice.
Semnele clinice palpatorii patognomonice pentru stenoza aortic sunt:
prezena pulsului carotidian parvus et tardus, scderea tensiunii arteriale sistolice (TA convergent), prezena ocului apexian intens, susinut i ntrziat, uneori deplasat la stngai n jos. n spaiul II intercostal drept sau suprasternal se
poate palpa un freamt sistolic care se transmite la nivelul vaselor gtului i se
accentueaz n poziia aplecat nainte i n expir profund.
Semnele stetacustice patognomonice pentru stenoza aortic sunt:
- suflul sistolic de ejecie care se ascult cel mai bine la baza cordului (aria
aortic) i iradiaz pe vasele de la baza gtului. Este un suflu de tip crescendodescrescendo care apare imediat dupa zgomotul I, atinge un maximum de intensitate la mijlocul sistolei i se termin nainte de zgomotul II, ceea ce l difereniaz de suflul holosistolic de regurgitare mitral. La pacienii cu stenoz aortic
cu valve calcificate suflul poate iradia la apex, necesitnd diferenierea de suflul
sistolic de regurgitare mitral. Nu se poate aprecia severitatea stenozei aortice
n funcie de intensitatea suflului. Suflul se poate intensifica atunci cnd crete
volumul btaie i se se reduce n intensitatea atunci cnd fluxul transvalvular
scade, aa cum se ntmpl n cazul manevrei Valsalva sau n ortostatism;
- suflul diastolic de regurgitare aortic este un suflu descrescendo, cu tonalitate nalt, care se poate asculta la pacienii cu stenoz aortic care asociaz i
un grad de regurgitare aortic;
- zgomotul II este diminuat sau absent cu excepia stenozei aortice congenitale
unde este accentuat sau normal. Dedublarea normal a zgomotului II n stenoza
aortic pledeaz mpotriva unei stenoze aortice strnse. Dedublarea paradoxal
de zgomot II (care dispare n inspir) pledeaz pentru disfuncia ventriculului
stng;
- zgomotul IV se ascult la pacienii care au presiunea telediastolic ventricular stng crescut.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma. La marea majoritate a pacienilor cu stenoz aortic strns este prezent hipertrofia ventricular stng asociat sau nu cu modificri de repolarizare ventricular. Absena hipertrofiei ventriculare stngi nu
poate s exclud ns prezena unei stenoze aortice strnse. Pot fi prezente, la

APARATUL CARDIOVASCULAR

mare parte dintre pacieni, i anomalii atriale stngi. Ritmul este de obicei
sinusal. Apariia fibrilaiei atrialesemnific fie asocierea unor leziuni ale valvei
mitrale, fie asocierea unei boli ischemice cardiace, fie stenoza aortic sever
complicat cu insuficien cardiac. Prezena tulburrilor de conducere intraventricular sau atrioventricularsemnific,de obicei, asocierea calcificrii inelului mitral.
Radiografia toracic. n stenoza aortic, radiografia toracic poate arta un indice cardiotoracic normal sau uor crescut prin bombarea arcului inferior stng, ca urmare a hipertrofiei ventriculare stngi. Cardiomegalia apare la
pacienii cu stenoz aortic sever complicat cu insuficien cardiac precum
i la pacienii care au asociat la stenoza aortic fie regurgitare aortic important, fie regurgitare mitral sever. De asemenea, se pot asocia semne radiologice de dilatare atrial stng sau semne de hipertensiune venoas pulmonar.
n situaia prezenei unei dilatri atriale stngi importante se va suspecta o valvulopatie mitral asociat. Pe radiografia toracic de profil, se pot identifica
calcificri la nivelul valvei aortice. La pacienii cu bicuspidie aortic este frecvent ntlnit dilatarea aortei ascendente.
Ecocardiografia. Este investigaia noninvaziv cea mai important n
susinerea diagnosticului de stenoz aortic, pentru stabilirea severitii ei, pentru evidenierea valvulopatiilor asociate, ct i pentru aprecierea funciei ventriculului stng. Este investigaia care stabilete indicaia de intervenie chirurgical la pacientul cu stenoz aortic (table I).
Tabelul I. Ecocardiografia transtoracic n stenoza aortic
Ecocardiografia bidimensional furnizeaz informaii despre:
- morfologia cuspelor - fig.1 (numrul lor, prezena calcificrilor,
mobilitatea lor, deschiderea valvei aortice),
- dimensiunile ventriculului stng,
- funcia ventriculului stng,
- dimensiunea aortei ascendente - fig. 2.
Ecocardiografia Dopplereste necesar pentru evaluarea severitii stenozei i d informaii despre urmtorii parametri:
- velocitatea maxim a fluxului transvalvular,
- gradientul mediu transvalvular - fig.3
- aria valvei aortice fig.4.

VALVULOPATII AORTICE

Tabelul II. Criterii ecocardiografice i Doppler pentru aprecierea


severitii stenozei aortice
Aria
Velocitatea maxim a
Gradientul
Criteriul de severitate
valvei
fluxului transvalvular
mediu
aortice
m/s
mmHg
cm2
Stenoz aortic uoar
2,6-2,9
<20
>1,5
Stenoz aortic medie

3-4

20-40

1-1,5

Stenoz aortic sever

>40

<1

Fig. 1. ETT seciune parasternal ax scurt care evideniaz calcificarea important a


cuspelor aortice, ce face dificil caracterizarea morfologic a acestora.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 2. ETT seciune parasternal ax lung care evideniaz msurtorile aortei la inel, la
nivelul bulbului aortic, a jonciunii sino-tubulare i a aortei ascendente.

Fig. 3. ETT seciune parasternal 4 camere, examenul Doppler continuu care permite
calculul velocitii maxime i a gradientului mediu transvalvular.

VALVULOPATII AORTICE

Fig. 4. ETT seciune parasternal 4 camere, examenul Doppler continuu care permite
calculul, prin ecuaia de continuitate, a ariei valvei aortice.

Cateterismul cardiac i angiografia. Cateterismul cardiac este recomandat la pacienii cu stenoz aortic la care ecocardiografia nu a fost concludent sau n acele situaii n care exist discrepan ntre datele clinice i cele
ecocardiografice.
Coronarografia este necesarpentru aprecierea riscului i stabilirea indicaiei de revascularizare miocardicla pacienii cu stenoz aortic care sunt
barbai peste 40 de ani sau femei n postmenopauz, au mai mult de un factor de
risc cardiovascular, au angin pectoral sau teste noninvazive modificate, au
istoric de boal coronarian, au disfuncie sistolic de ventricul stng.
Tomografia computerizat. Computertomografia multislice este o metod de investigaie noninvaziv, mai nou, care nu a intrat nc n practica curent, folosit tot mai mult n ultimul timp n evaluarea pacientului cu stenoz
aortic la care este recomandat implantarea percutan a valvei aortice. Prin
aceast metod se poate vizualiza cu mare exactitate anatomia rdcinei aortice,
a orificiului aortic precum i cea a ostiilor arterelor coronare.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Rezonana magnetic nuclear. Este o investigaie care nu a intrat n


practica curent, fiind folosit n cercetare, care permite evaluarea severitii
stenozei aortice, a aortei ascendente i ventriculului stng, care poate oferi i
informaii hemodinamice.
c. Sinteza diagnosticului. Prezena unui suflu sistolic de ejecie n aria de
ascultaie a aortei de tip crescendo-descrescendo, ce apare imediat dup zgomotul I i se termin nainte de zgomotul II, constituie unul dintre principalele
elemente clinice de diagnostic pentru stenoza aortic i trebuie s orienteze pacientul ctre ecocardiografie pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea,
prezena manifestrilor clinice de insuficien cardiac a crei etiologie este
neclar trebuie s orienteze pacientul ctre ecocardiografie pentru excluderea
unei stenoze aortice strnse ca i cauz a insuficienei cardiace.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic. Odat stabilit diagnosticul de stenoz aortic este important educarea pacientului n ceea ce privete evoluia natural a bolii. Pacienii asimptomatici pn n momentul diagnosticrii, trebuie instruii s se prezinte la medic imediat la apariia primului simptom. La pacienii asimptomatici,
activitatea fizic este permis, trebuie evitat doar practicarea sporturilor competiionale, n timp ce la pacienii cu stenoz aortic strns, efortul fizic intens
trebuie evitat.
b. Farmacologic. La pacienii asimptomatici cu stenoz aortic tratamentul
farmacologic vizeaz corectarea factorilor de risc cardiovasculari. Se va trata
dislipidemia, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, conform ghidurilor n
vigoare. Pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot fi utilizate toate clasele de
antihipertensive, dar cu pruden pentru a evita hipotensiunea arterial. De asemenea, se recomand pruden n utilizarea vasodilatatoriilor la pacienii cu
stenoz aortic strns simptomatic. Se recomand tratarea ct mai prompt a
tulburrilor de ritm supraventricular (fibrilaie atrial, flutter atrial) care survin
la pacienii cu stenoz aortic strns, ca urmare a scderii debitului cardiac i
apariiei hipotensiunii arteriale severe pe care le produce, prin pierderea sistolei
atriale.
c. Intervenional
Valvuloplastia percutan cu balon este o metod terapeutic prin care
se ncearc reducerea severitii stenozei aortice prin umflarea unui balon n
interiorul orificiului aortic. Aceast metod de tratament este utilizat la pacien-

VALVULOPATII AORTICE

ii cu risc operator mare ca o etap intermediar pn la intervenia de nlocuire


valvular sau la cei cu stenoz aortic strns care necesit chirurgie
noncardiac n urgen. Aceast metod terapeutic este grevat de o serie de
complicaii acute imediat postoperator precum i de o rat mare de restenoz
valvular.
Implantarea percutan a valvei aortice este o metod de tratament intrat recent n practic (n 2002 s-a efectuat prima implantare percutan). Este
utilizat la pacienii cu risc operator mare sau la cei care au contraindicaii pentru intervenia chirurgical de valvuloplastie i const n implantarea percutan
a valvei aortice folosind abordul femural retrograd sau abordul anterograd
transapical.
d. Chirurgical. Pacienii cu stenoz aortic care beneficiaz de intevenie
chirurgical de nlocuire valvular, conform ghidului european, sunt:
- pacienii simptomatici cu stenoz aortic strns,
- pacienii cu stenoz aortic strns sau medie care sunt supui unei intervenii de by-pass aortocoronarian sau unei intervenii pe aorta ascendent sau
unei intervenii de nlocuire a altei valve,
- pacienii asimptomatici cu stenoz aortic strns care au testul de
efort pozitiv,
- pacienii asimptomatici cu stenoz aortic strns la care apare scderea tensiunii arteriale la testul de efort fa de repaus,
- pacienii asimptomatici cu stenoz aortic strns la care apar aritmii
ventriculare complexe la testul de efort,
- pacienii asimptomatici cu stenoz aortic strns care au hipertrofie
ventricular stng important (>15mm) care nu poate fi explicat de existena
hipertensiunii arteriale,
- pacienii cu stenoz aortic cu gradient sczut (<40mmHg) i disfuncie de ventricul stng, fr rezerv contractil.
Protezarea valvular este recomandat tuturor pacienilor cu stenoz
aortic care sunt simptomatici, indiferent de severitatea simptomelor.
La pacienii asimptomatici cu stenoz aortic, protezarea valvular este
recomandat doar n urmtoarele situaii:
- pacieni cu valve aortice calcificate la care se constat o cretere a velocitii maxime transaortice de peste 0,3m/s/an,

APARATUL CARDIOVASCULAR

- pacieni cu disfuncie sistolic de ventricul stng (scderea fraciei de


ejecie sub 50%) secundar stenozei aortice severe,
- pacieni cu test de efort pozitiv,
- pacieni care au nevoie de bypass aortocoronarian,
- pacieni care au nevoie de intervenie chirurgical pe aorta ascendent,
- pacieni care au nevoie de valvuloplastia altei valve.
PROGNOSTIC
Stenoza aortic devine simptomatic dup o lung perioad de evoluie.
Att rata de progresie a bolii ct i durata stadiului asimptomatic au mare variabilitate de la un pacient la altul i depind de o serie de factori, cum ar fi: prezena factorilor de risc cardiovasculari (vrst naintat, fumat, dislipidemie, obezitate, hipertensiune arterial, sindrom metabolic, boal renal cronic, calcificri
de inel mitral), rspunsul anormal al tensiunii arteriale i prezena
subdenivelrii segmentului ST la testul de efort.
Exist o serie de parametri ecocardiografici care sunt considerai
predictori importani ai evoluiei stenozei aortice spre instalarea simptomatologiei:
- velocitatea transvalvular peste 4 m/s,
- creterea gradientului mediu la efort cu peste 18 mmHg,
- calcificarea sever i extensiv a valvei aortic,
- fracia de ejecie a VS.
Odat cu instalarea simptomatologiei prognosticul pacienilor cu stenoz
aortic strns devine nefavorabil. Supravieuirea medie a acestor pacieni este
ntre 1-5 ani de la instalarea simptomelor, tiut fiind faptul c din momentul apariiei anginei sperana de via este de 5 ani, la cei cu sincop 3ani, iar la cei cu
manifestri de insuficien cardiac sperana de via scade la aproximativ 1 an.
MESAJE FINALE
Stenoza aortic este n prezent valvulopatia care apare cel mai frecvent
la adult i reprezint a treia boal cardiovascular ca frecven n Europa, dup
hipertensiunea arterial i boala ischemic cardiac. Cea mai frecvent etiologie
a stenozei aortice n prezent este cea degenerativ.
Stenoza aortic este o lung perioad de timp asimptomatic, dar din
momentul instalrii simptomelor supravieuirea pacienilor este de 1-5 ani.

VALVULOPATII AORTICE

Prezena suflului de ejecie n aria de ascultaie a aortei, de tip crescendo-descrescendo, ce apare imediat dup zgomotul I i se termin nainte de
zgomotul II reprezint principalul semn clinic care trebuie s ridice suspiciunea
de stenoza aortic i s orienteze pacientul ctre ecocardiografie pentru confirmarea diagnosticului.
La orice pacient la care etiologia manifestrilor clinice de insuficien
cardiac este neclar este obligatorie efectuarea ecocardiografiei pentru excluderea unei stenoze aortice strnse ca i cauz a insuficienei cardiace.
n lipsa interveniei chirurgicale de nlocuire valvular prognosticul
pacienilor cu stenoz aortic strns este rezervat.
II. REGURGITAREA AORTIC
CONSIDERAII GENERALE
Regurgitarea aortic este o valvulopatie a cordului stng, etiologiacea
mai frecvent fiind reprezentatde boala aterosclerotic, care afecteaz valvele
aortice precum i aorta ascendent. Regurgitarea aortic poate s fie acut sau
cronic.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Definiie. Regurgitarea aortic este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a valvelor aortice ce va determina refluxul de snge, n
timpul diastolei, din aort n ventriculul stng.
Etiologie. Etiologia regurgitrii aortice este reprezentat de:
- boala aterosclerotic care afecteaz att valvele aortice ct i aorta ascendent,
- anomaliile congenitale ale valvei aortice (bicuspidia aortei),
- endocardita infecioas cu distrucia valvei aortice,
- reumatismul articular acut,
- cauzelemai rare (traumatisme toracice, spondilit ankilopoetic, sifilis, colagenoze, sindrom antifosfolipidic, sindrom Marfan, etc.).
Clasificare. Regurgitarea aortic poate fi acut sau cronic. Regurgitarea aortic cronic poate fi determinat de oricare dintre cauzele enumerate mai
sus care determin n timp dilatarea adaptativ progresiv a ventriculului stng,
aa explicndu-se faptul c o lung perioad de timp pacienii sunt asimptomatici. Cauzele cele mai frecvente de regurgitare aortic acut sunt reprezentate de

APARATUL CARDIOVASCULAR

disecia de aort i endocardita infecioas. Printre cauzele mai rare de regurgitare aortic acut menionm: traumatismele toracice ce intereseaz aorta ascendent sau unele complicaii ale procedurilor minim invazive cum sunt
valvuloplastia percutan a valvei aortice sau dilatarea percutan a coarctaiei de
aort.
PATOGENIE
n regurgitarea aortic, ventriculul stng este suprasolicitat prin volum:
ejecteaz n aort volumul primit din AS plus volumul regurgitat din aort, pe
care l-a primit n diastola precedent. Principalele mecanisme compensatorii n
regurgitarea aortic sunt reprezentate de creterea volumului telediastolic al
ventriculului stng, dilatarea ventriculului stng i hipertrofierea pereilor ventriculului stng. Modificrile fiziopatologice depind de tipul regurgitrii aortice,
dac este cronic sau acut, precum i de volumul de snge regurgitant, care
depinde la rndul lui de mrimea orificiului aortic, frecvena cardiac, rezistena
vascular periferic, presiunea diastolic a ventriculului stng.
n regurgitarea aortic acut ventriculul stng nu are timpul necesar s
se adapteze la suprancrcarea de volum prin dilatare i atunci se va produce o
cretere rapid a presiunii diastolice a acestuia care va determina creterea presiunii la nivelul patului vascular pulmonar cu apariia edemului pulmonar acut.
n aceste condiii debitul cardiac scade iar tahicardia reprezint un mecanism
compensator i nu trebuie combtut. Consecinele hemodinamice sunt mult
mai rapide i mai evidente la pacienii la care regurgitarea aortic acut apare n
condiiile preexistenei unei hipertrofii ventriculare stngi secundare hipertensiunii arteriale sau unei stenoze aortice asociate. n aceast situaie, cavitatea ventriculului stng este mic, ventriculul stng este necompliant i creterea important a presiunii telediastolice a acestuia va conduce la scderea presiunii de
perfuzie coronarian cu apariia ischemiei miocardice. Angina pectoral n insuficiena aortic apare ca urmare a consecinelor funcionale i structurale ale
hipertrofiei ventriculare stngi (expuse la stenoza aortic) la care de adaug n
plus efectul de scdere a perfuziei coronare indus de prbuirea tensiunii diastolice aortice hipertensiune divergent (cordul i VS n special este singurul
organ irigat preponderent n diastol).
n cazul regurgitrii aortice cronice ventriculul stng are timp s se
adapteze la creterea de volum prin dilataie i hipertrofie, meninnd n limite

VALVULOPATII AORTICE

normale stresul parietal ventricular modificat prin creterea volumului i a presiunii intraventriculare. Funcia sistolic a ventriculului stng se menine n limite normale mult timp. n momentul n care funcia sistolic a ventriculului
stng ncepe s scad, crete volumul telediastolic al ventriculului stng i n
consecin scade debitul sistolic i fracia de ejecie. La pacienii cu regurgitare
aortic cronic fracia de ejecie la efort depinde de doi factori: starea funcional a miocardului n repaus i modificarea rezistenei vasculare periferice.
DIAGNOSTIC
a. Clinic. Pacienii cu regurgitare aortic cronic pot rmne mult timp asimptomatici. Simptomele frecvent ntlnite la pacienii cu regurgitare aortic sunt:
- dispneea, care poate fi iniial de efort pentru ca ulterior s apar astmul cardiac
sau ortopneea; se asociaz frecvent cu astenie, fatigabilitate;
- angina pectoral de efort sau de repaus sau angina nocturn care este nsoit
de transpiraii, diaforez, ca urmare a bradicardiei severe ce induce scderea
important a presiunii arteriale diastolice i care apare cel mai adesea la pacienii vrstnici sau la cei cu aortit sifilitic;
- durerile abdominale, care sunt consecina ischemiei splahnice;
- palpitaiile la efort mic sunt consecina tahicardiei sau tahiaritmiilor.
Semnele clinice n regurgitarea aortic depind de tipul regurgitrii, dac
este acut sau cronic, precum i de severitatea regurgitrii.
Semnele palpatorii sunt semnele periferice prin care se apreciaz severitatea regurgitrii aortice i reflect creterea presiunii pulsului la pacientul cu
regurgitare aortic cronic.
Se constat prezena ocului apexian care este hiperdinamic, se palpeaz pe o
suprafa mare, este deplasat n jos i n afar, aa numitul oc n dom, care apare n regurgitrile severe.
Semnele de hipersfigmie arterial clasice sunt prezente n regurgitrile
aortice cronice severe i sunt determinate de creterea tensiunii arteriale sistolice, scderea tensiunii arteriale diastolice, creterea tensiunii arteriale difereniale sau a presiunii de puls. Sunt reprezentate de:
- semnul Musset care reprezint pulsaia capului cu fiecare btaie cardiac,
- semnul Muller ce reprezint pulsaia sistolic a luetei,
- semnul Quincke reprezint pulsaia capilarelor,

APARATUL CARDIOVASCULAR

Palparea pulsului arterialla artera brahial i femural, la pacienii cu regurgitare aortic, evideniaz un puls abrupt, rapid, cu colaps rapid numit puls
Corrigan sau o dubl pulsaie n sistol, ceea ce se numete puls bisferiens.
Semnele stetacustice prezente la nivelul cordului:
- zgomotul I diminuat ca urmare a nchiderii precoce a valvelor mitrale
n diastol,
- zgomotul II normal sau diminuat, dac valvele se calcific i devin
imobile,
- zgomotul III prezent semnific creterea volumului i a presiunii
telediastolice a ventriculului stng,
- suflul diastolic de regurgitare aortic este un suflu de tip descrescendo,
"dulce i aspirativ", de intensitate nalt, ce se ascult pe marginea stng a
sternului n spaiul III-IV, ce ncepe imediat dup zgomotul II. n regurgitrile
aortice uoare se ascult mai bine aeznd pacientul n ezut, cu toracele aplecat
nainte, sau n ortostatism, sau n decubit lateral stng,
- suflul mezo-telediastolic cunoscut i sub denumirea de uruitura AustinFlint se ascult n regurgitrile aortice severe i este produs de o stenoz mitral
relativ ce apare ca urmare a nchiderii pariale a orificiului mitral prin creterea
presiunii diastolice ct i prin jetul diastolic din aort care nchide parial valva
mitral anterioar,
- suflul sistolic din focarul aortic este produs de debitul sistolic crescut
ce trece prin orificiul aortic i este numit suflu sistolic de nsoire,
- semnul Traube reprezint zgomote sistolice i diastolice puternice care
se ascult la nivelul arterelor femurale,
- semnul Duroziez reprezint perceperea unui suflu sistolic la ascultaia
arterei femurale n timpul comprimrii ei proximale i a unui suflu diastolic n
timpul comprimrii ei distale.
La pacienii cu regurgitare aortic acut lipsesc marea majoritate a semnelor clinice ntlnite n regurgitarea aortic cronic ceea ce determin de multe
ori subaprecierea severitii regurgitrii sau chiar omiterea diagnosticului.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma. Modificrile electrocardiografice care se ntlnesc la pacienii cu regurgitare aortic sever sunt reprezentate de hipertrofia
ventricular stng prin suprancrcare de volum a ventriculului stng, care nu
se coreleaz cu severitatea regurgitrii aortice. Sunt prezente unde Q ample n

VALVULOPATII AORTICE

DI, aVL, V3-V6, unde T nalte pozitive n derivaiile precordiale stngi, care n
evoluie devin negative. Modificrile ECG nu se coreleaz cu severitatea regurgitrii sau cu gradul hipertrofiei ventriculare stngi.
Poate s apar fibrilaia atrial, mai ales la pacienii care asociaz i o
valvulopatie mitral, precum i aritmiile ventriculare. Tulburrile de conducere
intraventricular (blocurile de ramur stng sau de ramur dreapt), precum i
tulburrile de conducere atrioventricular se ntlnesc mai frecvent la pacienii
cu spondilit ankilopoetic.
Radiografia toracic. Modificrile radiologice sunt strns legate de durata i severitatea regurgitrii aortice. Astfel, n regurgitarea aortic acut ventriculul stng poate s nu fie dilatat, n timp ce n reurgitarea aortic cronic i
sever ventriculul stng este mult dilatat determinnd bombarea i alungirea
arcului inferior stng i cardiomegalie. Se poate observa i dilatare atrial stng la pacienii la care se asociaz boal mitral. Dilatarea aortei ascendente se
observ frecvent la pacienii care au asociat stenoz aortic. Prezena dilatrii
importante a aortei ascendente de tip anevrismal se ntlnete n sindromul
Marfan, n sifilis sau ectazia anuloaortic.
Ecocardiografia. n regurgitarea aortic, ecocardiografia ajut la precizarea diagnosticului (fig. 5), la stabilirea etiologiei regurgitrii aortice, la evaluarea aortei ascendente i a severitii regurgitrii (fig. 6).
Tabelul III. Ecografia transtoracic n regurgitarea aortic
Ecocardiografia bidimensional transtoracic (ETT) apreciaz:
- aspectul valvei aortice,
- dimensiunile aortei la inel, la nivelul sinusului Valsalva i a jonciunii
sinotubulare,
- dimensiunile aortei ascendente,
- dimensiunile ventriculului stng (diametrul telesistolic i telediastolic
al VS),
- fracia de scurtare, fracia de ejecie.
Ecocardiografia doppler color este metoda care estimeaz cu precizie
severitatea regurgitrii pe seama:
- jetului de regurgitare sau a ariei acestuia sau
- dimensiunilor orificiului de regurgitare.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 5. ETT seciune apical 4 camere. Examenul Doppler color evideniaz jet turbulent de regurgitare aortic gr. II (nu depete valva mitral anterioar)

VALVULOPATII AORTICE

Fig. 6. ETT seciune apical 4 camere. Examenul Doppler continuu evideniaz anvelopa regurgitrii aortice, cu msurtoarea pressure half time (PHT) pentru cuantificarea
severitii.

Cateterismul cardiac i angiografia. n prezent, cateterismul cardiac


este foarte rar indicat la pacientul cu regurgitare aortic, ecocardiografia oferind
o multitudine de informaii legate de statusul hemodinamic i severitatea regurgitrii.
Coronarografia rmne a fi utilizat pentru aprecierea riscului i stabilirea indicaiei de revascularizare miocardic, la pacienii cu regurgitare aortic
care sunt barbai peste 40 de ani sau femei n postmenopauz, au mai mult de
un factor de risc cardiovascular, au angin pectoral sau teste noninvazive modificate, au istoric de boal coronarian, au disfuncie sistolic de ventricul
stng.
Aortografia supravalvular este o metod subiectiv care permite aprecierea severitii regurgitrii prin estimarea vizual a cantitii de substan de
contrast care intr n ventriculul stng dup injectarea n aort. Este o metod
care se coreleaz slab cu volumul regurgitant, mai ales la pacienii care au un
ventricul stng foarte mult dilatat.
Angiografia cu radionuclizi. Este o investigaie folosit doar la acei
pacieni la care ecocardiografia nu a putut furniza informaii precise ca urmare a
unei ferestre ecografice dificile sau atunci cnd exist neconcordan ntre clinic i aspectul ecocardiografic. Este o explorare util la pacienii asimptomatici
cu regurgitare aortic important pentru evaluarea funciei VS la efort.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear i tomografie computerizat. Sunt investigaii utilizate n explorarea pacienilor cu boli ale radacinei
aortei, cu bicuspidie aortic sau sindrom Marfan.
c. Sinteza diagnosticului. Prezena unui suflu diastolic parasternal stng n
spaiul III-IV, de tip descrescendo, "dulce i aspirativ", ce ncepe imediat dup
zgomotul II i care se asociaz cu un oc apexian hiperdinamic, deplasat lateral
i n jos i cu semne periferice de hipersfigmie sugereaz regurgitare aortic i
trebuie s orienteze pacientul ctre efectuarea unei ecocardiografii. Frecvent
regurgitarea aortic se asociaz cu dilatarea aortei ascendente.

APARATUL CARDIOVASCULAR

STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic. Nu exist recomandri speciale privind regimul de via
i restriciile efortului fizic la pacientul cu regurgitare aortic.
b. Farmacologic.Tratamentul farmacologic n regurgitarea aortic depinde
dac regurgitarea este acut sau cronic.
n regurgitarea aortic sever acut tratamentul este cel chirurgical n
urgen. Tratamentul farmacologic n aceast situaie este necesar pentru a reduce presiunea de umplere a ventriculului stng i a ncerca creterea debitului
anterograd. Pentru atingerea acestui deziderat sunt utilizate dou categorii de
ageni: vasodilatatoriile cu aciune rapid, de tipul nitroprusiatului de sodiu i
agenii inotropi pozitivi, dopamina i dobutamina. La aceast categorie de pacieni sunt contraindicate betablocantele deoarece combat tahicardia care este un
mecanism compensator la pacienii cu regurgitare aortic acut sever. La pacienii cu regurgitare aortic acut uoar sau medie nu este necesar tratamentul
farmacologic.
La pacienii cu regurgitare aortic sever cronic care asociaz i hipertensiune arterial este indicat tratamentul farmacologic cu vasodilatatorii de
tipul inhibitorilor enzimei de conversie sau blocanilor de calciu, numai la pacienii simptomatici, cu scopul de reducere a postsarcinii i de mbuntire a
funciei VS. Nu trebuie sczut prea mult tensiunea arterial diastolic deoarece
aceasta va determina scaderea presiunii de perfuzie coronarian.
La pacienii cu regurgitare aortic din sindromul Marfan se pot utiliza
betablocantele att preoperator ct i postoperator pentru reducerea progresiei
dilatrii aortei, cu mai mult precauie la cei cu regurgitare aortic sever la
care prelungirea diastolei poate crete volumul de snge regurgitant.
c. Chirurgical. Tratamentul chirurgical n regurgitarea aortic este indicat de
urgen n situaia existenei unei regurgitri aortice severe acute, simptomatice,
care cel mai frecvent este secundar unui traumatism toracic, unei disecii de
aort sau a unei endocardite infecioase.
Indicaiile tratamentului chirurgical n regurgitarea aortic, dup cum
arat ghidurile n vigoare, sunt urmtoarele:
- pacienii cu regurgitare aortic sever simptomatici (care au angin, manifestri de insuficien cardiac),
- pacienii cu regurgitare aortic sever asimptomatici care au fracie de ejecie
sub 50%,

VALVULOPATII AORTICE

- pacienii cu regurgitare aortic sever asimptomatici care au fracie de ejecie


peste 50% dar au dilatare sever a ventriculului stng (diametrul telediastolic
VS peste 70 mm, diametrul telesistolic VS peste 50 mm),
- pacienii cu regurgitare aortic sever care necesit intervenie de by-pass
aortocoronarian, sau intervenie pe aorta scendent sau chirurgie valvular a
altei valve,
- pacienii cu regurgitare aortic indiferent de severitatea regurgitrii care au
dilatare de rdcin aortic peste 45mm n sindromul Marfan, peste 50 mm n
bicuspidia aortic, peste 55 mm la alte categorii de pacieni.
Mortalitatea operatorie este de aproximativ 1-4% la pacienii asimptomatici
la care se practic doar nlocuire de valv, dar crete pn la 3-7% n situaia n
care se efectueaz concomitent chirurgia aortei ascendente sau revascularizare
miocardic.
PROGNOSTIC
Evoluia regurgitrii aortice cronice depinde de severitatea leziunii, de
asocierea cu patologia aortei ascendente, de modalitatea de rspuns a ventriculului stng la suprancrcarea de volum i presiune. Pacienii cu regurgitare aortic cronic sever au un prognostic nefavorabil dac asociaz comorbiditi,
dac au disfuncie sever de ventricul stng i fracie de ejecie sub 50%, dac
asociaz fibrilaie atrial, dac au o dilatare semnificativ a aortei ascendente.
Pacienii cu regurgitare aortic cronic moderat au un prognostic mai bun.
Pacienii cu regurgitare aortic acut sever au un prognostic nefavorabil n
absena interveniei chirurgicale i trebuiesc operai chiar n prezena instabilitii hemodinamice.
Pacienii cu regurgitare aortic i sindrom Marfan au o rat mare de mortalitate cnd diametrul aortei atinge 60 mm. De asemenea, pacienii cu bicuspidie
aortic care au asociat si dilatarea aortei ascendente au o rat crescut a mortalitii prin complicaiile care apar.
MESAJE FINALE
Regurgitarea aortic este o valvulopatie a cordului stng, de cauz degenerativ, cel mai frecvent, care poate fi acut sau cronic.Suspiciunea de regurgitare aortic este ridicat de depistarea unui suflu diastolic parasternal stng
n spaiul III-IV, de tip descrescendo, "dulce i aspirativ", ce ncepe imediat

APARATUL CARDIOVASCULAR

dup zgomotul II i care se asociaz cu un oc apexian hiperdinamic, deplasat


lateral i n jos i cu semne periferice de hipersfigmie.Confirmarea diagnosticului este adus de ecocardiografia transtoracic.
Prognosticul pacienilor cu regurgitare aortic depinde de tipul leziunii, de severitatea leziunii, de asocierea cu dilatarea rdcinei aortice, de rspunsul ventriculului stng la suprasarcina de volum.
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald's Heart Disease: A tetbook of cardiovascular medicine, single volume, 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.
2. Georgescu G., Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore. Iai, Editura Polirom, 2001.
3. Gherasim L. (sub redacia). Medicin intern, vol. II, Bucureti, Editura
Medical, 1996.
4. Ginghin C. (sub redacia). Mic tratat de cardiologie. Bucureti, Editura
Academiei Romne, 2010.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition,
McGraw-Hill Professional, 2011.
6. Vahanian A., Alfieri O. Guidelines on the management of valvular
heart disease. European Heart Journal 2012. 33: 2451-2496.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

ENDOCARDITA INFECIOAS
CONSIDERAII GENERALE
Endocardita infecioas (EI) rmne o patologie cardiac sever asociat
cu un prognostic nefavorabil i o mortalitate ridicat n ciuda progreselor diagnostice i terapeutice din ultimii ani.
Incidena EI variaz de la ar la ar, fiind estimat ntre 1,7-6,2 cazuri
/100.000 persoane/an. Boala are o preponderen masculin cu un raport ntre
sexe de 2:1 i o inciden n cretere o dat cu vrsta.
Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat de-a lungul anilor o dat cu
apariia unor noi factori favorizani: creterea numrului bolilor valvulare degenerative, a numrului protezelor valvulare, a consumului de droguri intravenoase sau a utilizrii procedurilor invazive cu risc de bacteriemie.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Endocardita infecioas este caracterizat de colonizarea i invazia endocardului de ctre un microorganism patogen cu apariia de vegetaii - mase
friabile, amorfe alctuite din plachete, fibrin, microorganisme i celule inflamatorii. Cel mai frecvent leziunile apar la nivelul endocardului valvular dar pot
fi localizate i la nivelul unui defect septal, al cordajelor tendinoase sau la nivelul endocardului mural.
Clasificarea actual a EI are drept criterii localizarea infeciei, statusul
valvular n momentul apariiei EI, prezena materialelor intracardiace, modul de
contaminare, activitatea bolii i recurena acesteia.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul I. Clasificarea EI
Clasificarea EI
n funcie de localizarea infecin funcie de modalitatea de apariie
ei i de prezena sau absena
materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului
EI legat de ngrijirea medical a pacistng
entului:
- nozocomial: EI aprut la un pa EI pe protez valvular a cordu- cient spitalizat > 48 ore anterior installui stng:
rii semnelor i simptomelor bolii
- precoce: < 1 an dup chirurgia
- non - nozocomial: semne i/sau
valvei
simptome de EI aprute <48 ore de la
- tardiv: > 1 an dup chirurgia internarea pacientului care:
valvei
1. a primit ngrijiri medicale la
domiciliu: terapie intravenoas, hemodi EI pe cord drept
aliz sau chimioterapie intravenoas <
30 de zile naintea apariiei EI
EI asociat dispozitivelor
2. a fost spitalizat ntr-o unitate
intracardiace
de urgen cu < 90 de zile naintea debu(pacemaker, defibrilator imtului EI, sau
plantabil)
3. este rezident ntr-un azil sau
unitate de ngrijire pe termen lung.
EI dobndit n comunitate
EI asociat consumului de droguri i.v.
EI activ se definete drept EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive, EI cu morfologie inflamatorie activ obiectivat intraoperator, EI la pacientul aflat nc sub tratament antibiotic sau EI cu histopatologie evident de EI
activ.
EI recurent se prezint sub 2 forme: recdere (repetarea episodului
de EI cauzat de acelai microorganism la mai puin de 6 luni de la episodul
iniial) i reinfecie (infecia cu un microorganism diferit sau repetarea episodului de EI cu acelai microorganism la mai mult de 6 luni de la episodul iniial).
Aceast clasificare a nlocuit-o pe cea clasic n care EI era c1asificat
n acut - n general pe valve indemne, produs de germeni cu virulen mare

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

cu evoluie clinic rapid cu distrucie valvular, infecii metastatice i deces i subacut - cu evoluie lent, n general produs de specii cu virulen sczut
care apare pe valve afectate.
Etiologia EI este dominat de ageni bacterieni n apariia EI putnd fi
ns implicate i alte microrganisme: fungi, chlamidii, ricketsii, etc. Microorganismele implicate n apariia EI la adult sunt reprezentate de specii de streptococi, stafilococi, enterococi, bacterii din grupul HACEK. n contextul epidemiologic general, se remarc o tendin de cretere a etiologiei stafilocice cu
scderea etiologiei streptococice a EI.
Streptococii au fost muli ani principala cauz de endocardit bacterian. Streptococii viridans (alfahemolitici sau streptococi orali) constituie peste
75% din totalul streptococilor i reprezint un grup heterogen de germeni localizai la nivelul orofaringelui, n general sensibili la penicilin. Speciile incluse
n acest grup sunt: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans i Gemella
morbillorum. Ei sunt sunt cel mai adesea implicai n EI cu poart de intrare
ORL sau dentar.
Streptococii de grup D, (Streptococcus bovis/ Streptococcus Equinus)
sunt germeni comensali ai tractului gastrointestinal. Enterococii aparin tot
grupului D Lacefield, cele mai frecvente specii implicate n apariia El fiind E.
faecalis i E. faecium. EI cu aceste specii apare n general la vrstnici, avnd
poart de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococii sunt o etiologie a EI n cretere, depind n acest moment
numrul EI produse de streptococi. Stafilococii se subclasific n specii
coagulazo-pozitive (S. aureus) i coagulazo-negative (S. epidermidis). Stafilococii determin forme grave, emboligene. Sunt frecvent prezeni n endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate, avnd
n general poart de intrare cutanat.
Bacili gram negativi determin forme acute de EI cu prognostic negativ
i distrucii tisulare masive. Poarta de intrare este digestiv, urinar sau
nozocomial (pe cateter), aceti germeni fiind frecvent rezisteni la antibiotice.
Endocarditele cu hemoculturi negative pot avea ca etiologie forme
bacteriene a cror evoluie a fost modificat de tratamentul antibiotic anterior
diagnosticului, germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii,
chlamidii, Brucella, micoplasme, Bartonella (quintana i henselae), germeni

APARATUL CARDIOVASCULAR

din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,


Kingella) sau, mai rar, origine fungic (Candida, Aspergillus).
PATOGENIE
Procesul fiziopatologic din EI presupune 3 mecanisme principale:
bacteriemie, aderena microorganismelor i invazia endocardului.
Bacteriemia poate fi spontan (periaj, masticaie) sau iatrogen (proceduri medicale). Cel mai frecvent bacteriemia are origine dentar/gingival dar
poate fi determinat i de infecii extracardiace (pneumonie, pielonefrit, etc).
Manevrele invazive n sfera ORL, gastroenterologic, ginecologic sau urologic au poteniale variabile de inducere a bacteriemiei, dar mai reduse dect extraciile dentare. Pentru apariia bolii este necesar att un inocul bacterian suficient ct i prezena anumitor factori de virulen ai microorganismului, ntruct, n majoritatea cazurilor, bacteriile ptrunse n torentul sanguin sunt neutralizate de diferite sisteme de imunitate nainte de a adera la nidusul endocardic.
Aderena microorganismelor este facilitat de leziunea endotelial, localizat cel mai frecvent la nivelul zonelor de impact ale jeturilor sanguine.
Vegetaiile apar de obicei pe versantul cu presiune joas: pe versantul atrial n
regurgitrile atrioventriculare, pe versantul ventricular n regurgitrile valvelor
semilunare i la nivelul ventriculului drept n defectele septale ventriculare.
Formarea vegetaiei debuteaz prin aderarea trombocitelor la nivelul leziunii
endoteliale cu formarea unui tromb fibrinoplachetar. Microorganismele aflate
tranzitor n circulaie colonizeaz acest tromb i declaneaz aderare i activare
monocitar suplimentar, cu creterea progresiv a vegetaiei. Odat cu multiplicarea bacterian, microorganismele sunt progresiv acoperite de straturi succesive de plachete i fibrin, devenind astfel greu accesibile atacului neutrofilic.
Din punct de vedere fiziopatologic, vegetaiile interfer cu funcia valvelor cardiace (mpiedic coaptarea, determin perforaii valvulare sau rupturi de
cordaje) i determin insuficien cardiac. Pe de alt parte, fenomenul infecios
se poate extinde ctre structurile vecine (inel valvular, miocard adiacent, sistem
de conducere) determinnd apariia de abcese, fistule sau tulburri de conducere. n cazul EI pe proteze valvulare, extinderea infeciei la nivel paravalvular
poate determina dehiscena protezei prin formare de abcese.
DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului de El presupune un grad mare de suspiciune
clinic, coroborarea datelor clinice i paraclinice cu factorii i leziunile predis-

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

pozante ale pacientului. Demersul diagnostic este dificil n special la pacienii


cu proteze valvulare, dispozitive intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi negative.
a. Clinc
Manifestrile clinice n El sunt extrem de variate de la forme fulminante
cu evoluie rapid i deces la forme cu evoluie insidioas marcat n principal
de simptome nespecifice precum fatigabilitate sau scdere ponderal. Tabloul
clinic variaz n funcie de existena unei afectri preexistente a valvei, de virulena microorganismului i de rspunsul imun al gazdei.
Febra i suflul cardiac nou aprut sunt semnele clinice cardinale ale bolii.
Febra este prezent n 80-90% din cazuri dar poate lipsi la pacienii
vrstnici, imunodeprimai, n cazul antibioterapiei premergtoare diagnosticului, a bolii renale cronice sau n cazul infeciei cu microorganisme atipice sau
mai puin virulente. De intensitate variabil, ea poate mbrca toate aspectele:
ondulant, remitent, etc. n general dispare dup 2-3 zile de tratament antibiotic, la sfritul celei de a 2-a sptmni de tratament 90% dintre pacieni fiind
afebrili. Prezena febrei trebuie s ridice suspiciunea de EI la pacienii purttori
de material protetic intracardiac, la cei cu EI n antecedente, la bolnavii cu boli
valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale, la cei cu imunosupresie i
intervenie cauzatoare de bacteriemie. De asemenea un grad ridicat de suspiciune a EI trebuie avut n prezena asocierii febrei cu semne de insuficien cardiac congestiv, tulburare de conducere nou instalat, hemoculturi pozitive cu
microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitiv pentru febr Q, fenomene imunologice sau vasculare, semne i simptome neurologice focale sau nespecifice, embolie pulmonar sau abcese periferice de cauz necunoscut.
Suflul cardiac nou aprut de regurgitare valvular mai ales n asociere cu prezena febrei trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite.
Semnele periferice din EI au n general substrat imunologic sau
embolic fiind reprezentate de: hemoragii n achie (leziuni lineare roietice la
nivelul patului unghial), noduli Osler (noduli subcutanai dureroi, fermi la nivelul pulpei degetelor, eminenei tenare sau hipotenare), leziuni Janeway (plci
eritematoase sau hemoragice localizate la nivel palmar sau plantar), pete Roth
(hemoragii retiniene cu centrul pal), splenomegalie, purpur peteial,
cutaneomucoas (clasic la nivel subclavicular), anevrisme micotice periferice
decelate la palparea traseelor arteriale (microembolii septice la nivelul vasa
vasorum din peretele arterial) sau hipocratism digital.

APARATUL CARDIOVASCULAR

EI poate debuta prin manifestarea clinic a unei complicaii - embolie cu


apariia ischemiei sau formarea de abcese sau semne de insuficien cardiac
stng/dreapt sau global.
b. Explorri paraclinice
n EI este frecvent ntlnit sindromul inflamator nespecific reprezentat
de valori crescute ale VSH-ului, ale proteinei C reactive, leucocitoz i anemie
uoar normocrom normocitar. Proteinuria poate sugera afectarea renal care
are o etiologie multipl n EI: mecanism imunologic, embolic, alterare hemodinamic sau nefrotoxicitatea substanelor administrate. Pot fi identificai i anumii markeri imunologici.
Izolarea germenului din hemoculturi este un element esenial n EI.
Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazurile de EI. Hemoculturile trebuie prelevate naintea oricrei antibioterapii, att n medii aerobe ct i
anaerobe, de preferin repetat n cursul puseelor febrile i al frisoanelor, dei
bacteriemia este continu n EI permind recoltarea hemoculturilor n orice
moment. Se recomand cel puin trei seturi de hemoculturi din vene periferice,
optim la interval de cel puin o or. n cazul n care nu este izolat nici un germen se impun recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii
Chlamidiae i germeni atipici. n afara hemoculturilor, germenul implicat n
etiologia EI poate fi izolat din fragmente de vegetaii sau emboli obinui n
urma interveniei chirurgicale, pentru Coxiella, Chlamydia psittaci sau
Legionella utilizndu-se teste serologice.
Electrocardiograma (ECG) seriat poate identifica apariia unor tulburri de conducere (expresie a unui abces septal), aritmii ventriculare (afectarea
miocardului), infarct miocardic acut (prin embolie coronarian) sau modificri
specific pericarditei (determinate de extensia infeciei spre pericard).
c. Metode imagistice
Ecocardiografia are un rol central n managementul EI fiind utilizat ca
investigaie diagnostic, de urmrire a tratamentului medicamentos (apariia
complicaiilor, monitorizarea dimensiunii vegetaiilor), ca examen intraoperator
(n cazurile de EI care necesit chirurgie) i de urmrire a evoluiei dup finalizarea terapiei (morfologie i funcie cardiac i valvular). Ecocardiografia
transtoracic (ETT) este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n
suspiciunea de EI, ecocardiografia transesofagian oferind elemente adiionale prin sensibiliatea i specificitatea superioar a metodei. Ecocardiografia ofer
date extrem de importante preciznd diagnosticul prin obiectivarea vegetaiilor
(numr, dimensiune, mobilitate, localizare) i riscul embolic (crescut n cazul

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

vegetaiilor mai mari de 10 mm, a vegetaiilor pediculate, a celor cu localizare


mitral i mobilitate crescut). De asemenea, aceast investigaie poate evidenia existena unor valvulopatii subiacente, funcia ventricular i apariia complicaiilor locale (abces, distrucie valvular).

Fig. 1. A. ETT seciune parasternal ax lung: vegetaii mitrale i aortice; B. ETT seciune
parasternal ax lung: vegetaie filiform ataat valvei aortice (Arhiva Clinicii de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)

A
B
Fig. 2. ETT seciune parasternal ax lung: A. anevrism micotic la nivelul septului
interventricular; B. ETT examen Doppler color cu unt stnga-dreapta la nivelul anevrismului (Arhiva Clinicii de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare
,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 3. ETT seciune parasternal ax lung: modificri seriate ale vegetaiei valvei mitrale: A. Vegetaie localizat la nivelul valvei mitrale; B. Micorarea vegetaiei de la nivelul valvei mitrale ca urmare a tratamentului adecvat/ emboliei
(Arhiva Clinicii de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare
,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)

Investigaiile efectuate pentru a identifica poarta de intrare sunt reprezentate de examene precum radiografia panoramic dentar, radiografia sinusurilor, ecografia sau computer tomografia abdomino-pelvin, scanarea corporal
pentru depistarea anevrismelor micotice (n special a celor cerebrale) i a
embolilor septice sau scintigrafia osoas/RMN (spondilodiscit n cazul dureri
rahidiene asociate).
d. Sinteza diagnosticului
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice faciliteaz stabilirea diagnosticului de endocardit fr a nlocui ns judecata clinic.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

Tabelul II. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI


Criterii majore (2)
Criterii minore (5)
1. Hemoculturi pozitive pentru EI 1. Predispoziie
microorganisme tipice sugestive
afeciune cardiac predispentru EI n 2 hemoculturi diferite:
pozant,
Streptococcus Viridans,
folosirea de droguri injectaStreptococcus Bovis,
bile
grup HACEK,
Stafilococcus aureus
2. Febr (T > 38C)
sau enterococ
sau
3. Fenomene vasculare
microorganisme sugestive pentru
embolie arterial major,
EI, n hemoculturi pozitive repetate
infarcte pulmonare septice,
sau
anevrisme micotice,
o singur hemocultur pozitiv pen hemoragii intracraniene,
tru Coxiella burnetii sau un titru de
leziuni Janeway
Ac IgG de faz I > 1:800
4. Fenomene imunologice
glomerulonefrit,
2. Dovada implicrii endocardului
ecocardiografie pozitiv pentru EI
noduli Osler,
= vegetaie/abces/dehiscen nou a
pete Roth,
unei valve protetice
factor reumatoid
regurgitare valvular nou aprut
(suflu nou)
5. Dovezi bacteriologice
hemoculturi pozitive, dar
care nu ndeplinesc un criteriu major
Diagnosticul de EI este sigur n preDiagnosticul de EI este posibil n
zena a:
prezena a:
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 1 minor minor
1 criteriu major i 3 criterii minore sau
3 criterii
sau
5 criterii minore
EI endocardita infecioas

APARATUL CARDIOVASCULAR

STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidisciplinar care include cardiologi, infecioniti i chirurgi.
Identificarea agentului patogen cu instituirea precoce a regimului bactericid optim sau chiar a interveniei chirurgicale i tratamentul complicaiilor
extracardiace sunt elementele eseniale ale unei abordri eficiente. EI este o
urgen terapeutic care necesit spitalizare.
a. Farmacologic
Tratamentul EI vizeaz distrugerea agentului patogen i tratamentul
complicaiilor. Tratamentul etiologic necesit de obicei dubl antibioterapie
intravenoas, sinergic, n doze puternice, pe o durat prelungit (46 sptmni) instituit ct mai precoce dup prelevarea hemoculturilor. Se folosesc
antibiotice bactericide cu monitorizarea regulat a eficacitii tratamentului obiectivat de dispariia febrei, a sindromului inflamator sau a vegetaiilor.
Tratamentul este diferit n cazul EI pe proteze valvulare versus valve native.
Tabelul III. Antibioterapia de prim intenie n EI pe valv nativ
Germeni

Streptococi

Enterococi

Antibioterapia de prim intenie n


EI pe valv nativ
Penicilina G 12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze
sau
Amoxicilin 100-200 mg/kg/zi i.v. n 4-6 doze
sau
Ceftriaxon 2g/zi i.v. sau i.m. n doz unic
Penicilina G 12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze
sau
Amoxicilin 100-200 mg/kg/zi i.v. n 4-6 doze
sau
Ceftriaxon 2g/zi i.v. sau i.m. n doz unic
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. doz unic
Amoxicilin sau Ampicilin 200 mg/kg/zi i.v.
n 4-6 doze
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze

Durata
(sptmni)
4

4-6
4-6

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

Germeni
Stafilococi
meticilinosensibili
Stafilococi
meticilinorezisteni
Coxiella
burnetti
El pe valv
nativ cu
hemoculturi
negative

Antibioterapia de prim intenie n


EI pe valv nativ
Oxacilin 12g/zi n 4-6 doze
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze
Doxiciclin 100 mg x 2/zi
plus
Ofloxacin 400 mg/zi
Amoxicilin 200 mg/kg/zi
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi

Durata
(sptmni)
4-6
3-5 zile
4-6
3-5 zile
18 luni
18 luni
6
2

(conform ghidului Societii Europene de Cardiologie de prevenie, diagnostic i tratament al El din anul 2009)

Tabelul IV. Antibioterapia de prim intenie n EI pe protez


Germeni
Streptococi
Stafilococi
meticilinosensibili

Stafilococi
meticilinorezisteni

Antibioterapia de prim intenie n EI pe


protez
acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar
cu o durat mai lung
Oxacilin 12 g/zi i.v. n 4-6 doze
plus
Rifampicin 1200 mg/zi i.v. sau po n 2 doze
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
plus
Rifampicin 1200 mg/zi i.v. sau po n 2 doze
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze

Durata
(sptmni)
6
6

2
6-8
6-8
2

APARATUL CARDIOVASCULAR

Antibioterapia de prim intenie n EI pe


protez
El pe protez Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
cu
plus
hemoculturi Rifampicin 1200 mg/zi po n 2 doze
negative
plus
Gentamicin 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. n 2-3 doze
Germeni

Durata
(sptmni)
6
6
2

(conform ghidului Societii Europene de Cardiologie de prevenie, diagnostic i tratament al El din anul 2009)

Imediat dup recoltarea celor trei seturi de hemoculturi (naintea obinerii rezultatelor antibiogramei) se va iniia un tratament empiric ghidat de apariie EI pe valve native sau protetice, de eventualul tratament antibiotic anterior al
pacientului i de cunoaterea rezistenei medicamentoase a germenilor locali.
Tratamentul medicamentos al endocarditei fungice presupune utilizarea n general a amfotericinei B.
Tratamentul EI trebuie monitorizat prin urmrirea n dinamic att a parametrilor clinici ct i a celor paraclinici.
Febra dispare n mod normal dup 5-10 zile de tratament antibiotic. Persistena febrei la o sptmn de antibioterapie poate avea drept cauze un tratament antibiotic inadecvat din punct de vedere calitativ sau cantitativ, persistena
porii de intrare, infecii necontrolat la nivel local (vegetaii mari, abcese
paravalvulare, fistule), complicaii embolice (emboli coronarieni cu abces miocardice, embolii septice renale, splenice, cerebrale), un focar infecios secundar
de origine embolic, un anevrism micotic, complicaii renale
(glomerulonefrit), flebit, limfangit la nivelul perfuziilor sau o reacie la antibiotice (-lactamine).
Tratamentul insuficienei cardiace (IC) este frecvent necesar n contextul EI, IC fiind cauzat de suprasarcina de volum secundar regurgitrii acute n contextul imposibilitii dilatrii compensatorii a cavitilor, cu creterea
presiunilor de umplere i scderea debitului sistemic. Majoritatea emboliilor din
EI sunt de origine septic. n acest context, tratamentul anticoagulant nu este
recomandat n EI dect n prezena altor indicaii precum existena unei proteze
valvulare mecanice sau a fibrilaiei atriale, fiind asociat cu o inciden mai mare
a hemoragiilor cerebrale. Din acelai motiv, al riscului hemoragic crescut asoci-

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

at anticoagulantelor orale, pacienii cu tratament anticoagulant oral vor beneficia de schimbarea acestuia cu heparin n momentul diagnosticului unei EI.
Tratamentul trebuie s asigure i managementul porii de intrare i al
comorbiditilor pacientului.
b. Chirurgical
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacienii cu EI din cauza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale care constituie i indicaiile de chirurgie precoce a EI sunt reprezentate de insuficiena
cardiac, infecia necontrolat i evenimentele embolice.
Tratmentul chirurgical poate fi indicat cu diferite grade de prioritate aa
cum este figurat n tabelul V.
Tabelulul V. Indicaia i momentul interveniei chirurgicale n EI
pe valve native
(conform ghidului Societii Europene de Cardiologie de prevenie, diagnostic
i tratament al El din anul 2009)
Indicaii pentru chirurgie

Momentul
interveniei

INSUFICIEN CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular cauznd EPA refractar sau oc
cardiogen

Urgen cu prioritate

EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac


sau pericard cauznd EPA refractar sau oc cardiogen

Urgen cu prioritate

EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie i IC persistent sau semne ecografice de toleran hemodinamic slab (nchidere prematur a valvei mitrale sau hipertensiune pulmonar)

Urgen

EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC

Electiv

INFECIE NECONTRALAT
Infecie necontralat local (abces anevrism fals, fistula Urgen
vegetaii n cretere)
Febr persistent i hemoculturi pozitive>7-10 zile

Urgen

Infecie cauzat de fungi sau organism multirezistente

Urgen/Electiv

APARATUL CARDIOVASCULAR

Indicaii pentru chirurgie

Momentul
interveniei

PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) n Urgen
condiiile unuia sau mai multor episoade embolic sub
tratament antibiotic corect
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) i Urgen
ali factori predictive pentriu o evoluie cu complicaii
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
Vegetaii foarte mari izolate (>15 mm)
Urgen
Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate - intervenie efectuat n 24 de
ore, intervenie chirurgical de urgen - n cteva zile, intervenie electiv dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
PROGNOSTIC
EI este o boal grav, cu o mortalitate de aproximativ 20-25% n pofida
tratamentului medical i chirurgical actual. Parametrii clinici, micrbiologici i
ecocardiografici de rutin pot fi utilizai pentru evaluarea prognosticului la internare.
Tabelul VI. Factori predictivi pentru un prognostic nefavorabil
la pacienii cu EI
Criterii

Elemente reprezentative

vrsta naintat (60 ani)


EI pe protez valvular (mai grav dect cea pe val1. Caracteristici ale v nativ)
pacientului
DZID
comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent)
IC
IR
2. Prezena com AVC
plicaiilor EI
oc septic
complicaii perianulare (ex abces al inelului)

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

Criterii

Elemente reprezentative

Stafilococcus aureus
fungi
BGN
complicaii perianulare (ex. abces de inel aortic)
regurgitare valvular sever pe cordul stng (aortic
sau mitral)
4. Date ecocardio fracie de ejecie a VS sczut
grafice
HTAP
vegetaii masive (15 mm)
disfuncie sever de protez
EI endocardita infecioas, DZID - diabet zaharat insulino-dependent, IC insuficien cardiac, , IR - insuficien renal, AVC - accident vascular cerebral, VS - ventricul stng, HTAP - hipertensiune pulmonar, BGN - Bacili
Gram negativi
3. Microorganismul implicat

Complicaiile EI afecteaz majoritatea aparatelor i sistemelor avnd ca


susbtrat mecanisme variate (mecanism embolic, imunologic sau prin contiguitate). Complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism imunologic (pericardite, miocardite). Vasculitele, glomerulonefritele, semnele cutanate, artralgiile pot fi asociate EI prin formare complexelor imune circulante. Embolizarea septic poate sta la baza apariiei anevrismelor micotice sau a abceselor miocardice. Complicaiile EI sunt sistematizate n
tabelul VII.
n contextul complicaiilor frecvente i al prognosticului nefavorabil
prevenia primar a EI este esenial, fiind important informarea i educarea
sistematic a tuturor pacienilor cu risc crescut de dezvoltare a EI.
Prevenia EI are la baz msuri stricte de igien. Igiena oral i controlul
stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii
cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a reduce rata
EI legat de ngrijirile medicale.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul VII. Complicaii ale EI


Tip

Exemple
ICC

Aspecte reprezentative
cea mai frecvent complicaie a EI
principala cauz de deces
cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical

afectri
valvulare

regurgitrile mitrale i aortice acute pot impune


intervenie chirurgical
n cazul regurgitrii aortice acute, meninerea
unei frecvene cardiace crescute pentru scderea
volumului regurgitant

I. cardiace

vegetaiile aortice mari pot veni n contact cu


cuspa mitral anterioar determinnd apariia unei
vegetaii mitrale
aritmii
cardiace

au ca substrat
- infiltrarea a miocardului
- ischemia prin embolie coronarian sau dezechilibrele electrolitice

tulburri
de conducere

marker de prognostic nefavorabil


au ca substrat
- infiltrare local la nivelul fasciculului His
(n general)
- embolie n arterele nodale (mai rar)
mai frecvente n El a valvei aortice sau n El pe
proteze valvulare

abcese de
inel

complicaie grav
mai ales n cazul proteze lor valvulare mecanice
sau biologice
infecia la nivelul locului de sutur a inelului protezei de esutul perianular poate determina dehiscena protezei

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

Tip

II. extra
cardiace
(cel mai
frecvent
embolice)

Exemple

Aspecte reprezentative

neurologice hemoragie cerebro-meningeal (prin ruptur de


anevrism micotic)
abces cerebral sau meningit bacterian (prin embolie septic)
AVC (prin embolie vascular cerebral)
abces renal
renale
infarct renal
glomerulonefrit acut (prin complexe imune
circulante)
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin,
aminoglicozide)
alte locali- embolii septice: splenice, pulmonare,
osteoarticulare
zri
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort

IC - insuficien cardiac, BAV bloc atrioventricular, IM infarct miocardic, AVC accident vascular cerebral

Conform ghidului Societii Europene de Cardiologie de prevenie, diagnostic i tratament al El din anul 2009, pacienii cu risc crescut de EI la care
antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare sunt reprezentai de:
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea
unei valve,
2. Pacienii cu EI anterioar,
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale:
a. Boli cardiace congenitale cianogene, fr reparare chirurgical,
sau cu defecte reziduale, unturi sau conducte paliative,
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic
fie prin intervenie chirurgical fie prin tehnici percutane, pn la
6 luni dup intervenie,
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui
material protetic sau dispozitiv prin intervenie chirurgical sau
tehnici percutanate.
Astfel, profilaxia endocarditei este recomandat doar la pacienii cu risc
nalt i doar n cazul procedurilor dentare care necesit manipulare gingival

APARATUL CARDIOVASCULAR

sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii ale mucoase orale. Profilaxia
antibiotic nu mai este recomandat pentru alte tipuri de proceduri stomatologice (injecii anestezice locale n esuturi neinfectate, scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile, scoaterea dinilor temporari sau dup traume ale buzelor sau ale mucoasei orale), proceduri la nivelul tractului respirator (bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal), proceduri n sfera
gastro-intestinal sau urogenital (gastroscopie colonoscopie, cistoscopie sau
ecografie transesofagian) sau proceduri la nivelul pielii i esuturilor moi.
Antibioprofilaxia const n administrarea unei doze unice de 2 g
Amoxicilin sau Ampicilin per os sau i.v. cu 30-60 minute nainte de procedur.
n caz de alergie la Penicilin sau Ampicilin se va administra o doz unic de
600 mg de Clindamicin per os sau i.v. cu 30-60 minute nainte de procedur.
Condiii speciale
Evenimentele neurologice apar la 20-40% din pacienii cu EI avnd ca
mecanism fiziopatologic frecvent embolismul. Dup un accident vascular ischemic, intervenia chirurgical nu este contraindicat dac prognosticul neurologic este favorabil.
EI pe protez valvular (EPV) reprezint 20% din toate cazurile de EI
dar are o inciden n cretere. EPV complicat, EPV stafilococic i EPV precoce sunt asociate cu un prognostic nefavorabil impunnd frecvent tratament
agresiv i intervenie chirurgical n scopul controlului insuficienei cardiace, al
controlului infeciei sau a prevenirii embolizrii.
EI legat de dispozitive cardiace (EIDI) este frecvent dificil de diagnosticat, are un prognostic nefavorabil i necesit antibioterapie de lung durat i nlturarea dispozitivului prin extracie percutan sau chirurgical fiind
recomandat profilaxia de rutin cu antibiotice naintea implantrii dispozitivului.
EI legat de cordul drept apare mai frecvent la pacienii cu boli cardiace congenitale, se manifest predominant prin simptome respiratorii i febr,
ecocardiografia transesofagian fiind foarte util pentru diagnostic. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazul microorganismelor dificil de eradicat, vegetaii
tricuspidiene persistente > 20 mm dup embolii pulmonare recurente sau IC
dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapie.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

MESAJE FINALE
EI are un profil epidemiologic n continu schimbare n contextul general al mbtrnirii populaiei i al utilizrii pe scar larg a procedurilor invazive fiind o boal asociat cu o mortalitate ridicat n ciuda progreselor diagnostice i terapeutice.
Msurile de asepsie din timpul procedurilor invazive i igiena oral
devin extrem de importante pentru prevenia bolii, profilaxia antibiotic fiind
recomandat conform ghidurilor actuale numai pacienilor cu risc foarte nalt de
dezvolatre a EI care efectueaz anumite proceduri dentare cu risc nalt.
Diagnosticul EI este frecvent dificil, necesitnd un grad nalt de suspiciune clinic.
Tratamentul medical al EI const ntr-o terapie antibiotic bactericid
de lung durat, mai ndelungat n cazul protezelor valvulare (cel puin 6 sptmni) comparativ cu cazul valvelor native (2-6 sptmni).
Cele mai importante complicaii ale EI care impun tratament chirurgical precoce sunt reprezentate de insuficiena cardiac - cea mai frecvent i sever complicaie, infecia necontrolat - extensia perivalvular n cazul EI cu
organisme rezistente i embolizarea - prezent la 20-50% dintre cazurile de EI,
cu frecven crescut n primele 2 sptmni de la iniierea antibioterapiei mai
ales n cazul vegetaiilor mari i mobile.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on prevention, diagnosis
and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009; 19:2369-2413.
2. Arsenescu C. Endocardita infecioas. n: Tratamentul raional al bolilor
cardiovasculare majore, Georgescu G.I.M, Arsenescu C. Editura POLIROM 2001: 83-102.
3. erban M. Endocardita infecioas. n: Mic tratat de cardiologie.
Ginghin C. Editura Academiei Romne 2010:505-510.
4. Attias D, Lacotte J. Endocardita infecioas. n: Le Book des ECN Ediia n limba romn. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
2011: 97-103

APARATUL CARDIOVASCULAR

PERICARDITE ACUTE
I CONSTRICTIVE
CONSIDERAII GENERALE
Pericardul reprezint un nveli subire, format din dou membrane: una extern fibroas pericardul parietal, i alta intern pericardul visceral, care
acoper cordul. Cele dou membrane delimiteaz cavitatea pericardic care
conine n mod normal o cantitate de lichid pericardic de aproximativ 50 ml, cu
o compoziie de electrolii similar cu cea a sngelui, dar cu mai puine proteine.
Pericarditele reprezint boli inflamatorii ale pericardului, aprute izolat sau
n cadrul altor afeciuni cardiace sau sistemice. Un tratament raional al pericarditei nu este posibil dect cu condiia unui diagnostic corect al formei clinice,
acut sau cronic, al consecinelor anatomice i hemodinamice ale inflamaiei
pericardice i al cauzei care produce boala.
PERICARDITELE ACUTE
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Pericardita acut este definit ca inflamaia de diferite etiologii a pericardului, cu durat de maximum 2 sptmni, caracterizat prin durere, frectur pericardic i modificri electrocardiografice. Uneori, evoluia pericarditei acute
poate fi complicat de apariia revrsatului pericardic, cu sau fr tamponad.
Indiferent de etiologia sa, pericardita acut poate fi lichidian sau fibrinoas.
Etiologia pericarditei acute este foarte variat i cuprinde un numr mare de
cauze n funcie de vrsta, sexul i zona geografic a pacientului. Cauzele cele
mai frecvente ale pericarditei acute sunt: idiopatice (n aproximativ 85-90% din
cazuri), virale, bacteriene, tuberculoase, neoplazice i pericardita din insuficiena renal, infarctul miocardic acut, traumatisme sau chirurgia cardiac.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

PATOGENIE
n mod normal, fora pe care o exercit pericardul asupra cordului poate limita semnificativ umplerea cardiac, presiunea intrapericardic fiind egal cu
presiunea pleural i uor mai redus dect presiunea diastolic a celor doi
ventriculi. Creterea presiunii intrapericardice reduce presiunea miocardic
transmural i are loc o egalizare a presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi
cu cea pericardic. Secundar, are loc o scdere progresiv a volumelor cardiace,
volumul telediastolic redus determinnd un volum btaie sczut. Datorit creterii compensatorii a contractilitii, scade i volumul telesistolic, dar aceast
cretere nu este suficient pentru a normaliza volumul btaie, determinnd o
scdere a debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Factorii de care depinde creterea presiunii intrapericardice sunt reprezentai
de volumul revrsatului pericardic, viteza cu care crete revrsatul i de gradul
de distensibilitate al pericardului. Acumularea lent de fluid permite destinderea
progresiv a sacului pericardic, n care se pot aduna, fr a genera compresiune
sau tamponad, pn la doi litri de lichid. Dimpotriv, revrsarea brusc a 150200 ml lichid ntr-un pericard lipsit de posibilitatea imediat de distensie, cauzeaz compresiune i tamponad.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Diagnosticul bolii se bazeaz clinic pe existena durerii pericardice, nsoit
sau nu de frectur pericardic, sindrom infecios i, n unele cazuri, semne de
tamponad. Acestor manifestri li se pot aduga dispneea cu caracter antalgic,
precum i semne ale bolii cauzale: scdere ponderal, tuse, expectoraie, disfonie, disfagie, greuri, artralgii etc.
Durerea din pericardita acut este localizat retrosternal sau precordial,
debueaz de obicei brusc i poate iradia posterior, la baza gtului sau, mai rar,
n epigastru. Durerea este variabil ca intensitate i durat, poate fi accentuat
de respiraie, de tuse sau de schimbarea poziiei toracelui i se calmeaz n poziie eznd, cu trunchiul aplecat nainte. Durerea nsoete constant pericardita
acut idiopatic, autoimun sau infecioas, dar adeseori lipsete n pericardita
uremic, tuberculoas sau n pericardita post iradiere.
Durerea din pericardita acut trebuie difereniat de durerea din infarctul
miocardic acut, disecia de aort, pneumonia asociat sau nu cu pleurezie, em-

APARATUL CARDIOVASCULAR

bolia pulmonar, pneumotorax, boala de reflux gastroesofagian, costocondrita,


procese intraabdominale sau herpes zoster.
Examenul fizic n pericardita acut ofer elemente importante care asigur diagnosticul. Se poate remarca n unele cazuri poziia aplecat nainte prin
care se amelioreaz durerea i dispneea, respiraia superficial, tahicardia, febra
sau hipotensiunea arterial.
ocul apexian poate fi slab sau absent i uneori se percepe nuntrul matitii cardiace, la 1-2 cm. Percuia cardiac poate evidenia o matitate cardiac
normal sau crescut, n funcie de cantitatea revrsatului iar la ascultaia cordului se remarc o diminuare a zgomotelor cardiace n cazul prezenei revrsatului
pericardic. Frectura pericardic, considerat a fi generat de frecarea celor 2
straturi inflamate ale pericardului, corespunde micrii cordului n interiorul
sacului pericardic. Ea are un timbru aspru, asemntor zgomotului produs de
pai pe zpada ngheat sau de frecarea unei piei uscate, rigide. Este localizat
n plin matitate cardiac fiind ritmat de btile cordului (pe care le respect,
spre deosebire de frectura pleural), persistent n apnee i variabil de la o zi
la alta, motiv pentru care pacienii ar trebui s fie examinai repetat. Se percepe
mai bine n inspir, n poziie aplecat nainte sau culcat pe partea stng. Frectura pericardic este prezent la aproximativ 85 % din pacieni la un moment dat
n timpul bolii i este nalt specific pentru pericardit.
n cazul tamponadei cardiace, efectele clinice i hemodinamice sunt reprezentate de prbuirea debitului cardiac i a tensiunii arteriale, concomitent cu
apariia semnelor de staz venoas sistemic. Cele trei caracteristici clinice
principale ale tamponadei cardiace (triada Beck) sunt: hipotensiune, zgomote
cardiace diminuate sau absente i distensie venoas jugular. Tabloul clinic n
aceast situaie este reprezentat de tahicardie, puls filiform i paradoxal, dispnee, ortopnee, hepatomegalie dureroas i turgescena jugular.
b. Explorri paraclinice
Explorrile paraclinice sunt utilizate att pentru stabilirea diagnosticului ct
i pentru monitorizarea rezultatelor tratamentului. n pericardita acut idiopatic
se ntlnesc frecvent leucocitoza cu limfocitoz uoar, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) i a proteinei C reactive. Pentru stabilirea diagnosticului pot fi indicate i hemoculturi, uroculturi, culturi din exudatul faringian, teste pentru tuberculoz, HIV, virusuri sau boli autoimune.Valori mult

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

crescute ale VSH, anemia i leucocitoza important indic alte etiologii ale pericarditei acute, cum sunt bolile autoimune i tuberculoza.
c. Metode imagistice
Electrocardiograma. Examenul electrocardiografic este deosebit de important pentru stabilirea diagnosticului, a severitii i a stadiului de evoluie al
pericarditei acute. n funcie de modificrile electrocardiografice, au fost descrise patru stadii de evoluie: stadiul I include supradenivelarea concordant a
segmentului ST concav superior, fr sudenivelare reciproc i subdenivelarea
segmentului PR i corespunde, din punct de vedere clinic, etapei iniiale cu durere; stadiul II corespunde revenirii segmentului ST la linia de baz i aplatizrii ulterioare a undelor T; n stadiul III, undele T sunt negative iar unda Q este
absent iar stadiul IV corespunde revenirii undelor T la normal n sptmni
sau luni.
Tabelul I. Modificrile electrocardiografice din pericardita acut
1. Supradenivelarea concordant a segmentului ST, cu concavitatea superior, care apare n toate sau n majoritatea derivaiilor, cu excepia derivaiilor aVR i V1.
2. Absena subdenivelrii segmentului ST, cu excepia derivaiilor aVR i
uneori V1.
3. Subdenivelarea segmentului PR, care uneori poate aprea n absena
supradenivelrii ST.
4. Undele T negative, aprute dup ce supradenivelarea segmentului ST
revine la linia de baz n aceleai derivaii.
5. Voltajul complexului QRS mult redus, n raport cu cantitatea revrsatului.
6. Alternana electric ocazional, dar comun n tamponada cardiac.
7. Tahicardia sinusal, uneori fibrilaia atrial sau flutter-ul atrial.
Pe lng aceste modificri electrocardiografice, n cazul tamponadei cardiace
mai pot fi prezente tahicardia sinusal, microvoltajul sau alternaa electric a
undei P i a complexului QRS, a segmentului ST i a undei T.
Radiografia toracic. Examenul radiologic este de cele mai multe ori normal n cazul unei cantiti de lichid pericardic sub 200 ml, de aceea, o radiografie toracic normal nu exclude existena revrsatului pericardic. Se evideniaz

APARATUL CARDIOVASCULAR

creterea simetric a dimensiunii cordului, n contrast cu aspectul clar al cmpurilor pulmonare, fr staz hilar (spre deosebire de cardiomiopatiile cu cardiomegalie), pn la aspectul de ,,cord n caraf, caracteristic revrsatelor pericardice mari. La nivel pulmonar i mediastinal pot fi observate modificri care s
sugereze patologia de baz (tuberculoza, cancerul sau colagenozele).
Ecocardiografia. Examenul ecocardiografic reprezint cea mai sensibil i
precis metod de detecie i cuantificare a revrsatului pericardic, chiar i
atunci cnd cantitatea de lichid pericardic este de numai 20 ml, caz n care trebuie fcut diferena cu lichidul pericardic normal. Prezena lichidului pericardic la un pacient cu suspiciune de pericardit sprijin diagnosticul, dar absena
lui nu exclude acest diagnostic. n cazul unei cantiti mici de lichid pericardic
acesta se acumuleaz sub forma unui spaiu transsonic n spatele peretelui posterior al ventriculului stng, fiind vizibil numai n sistol. Odat cu creterea
cantitii de lichid pericardic, spaiul transsonic devine vizibil i n diastol i se
extinde n spatele atriului stng, periapical dar i anterior de ventriculul drept.
n tamponada cardiac, semnele ecocardiografice ale compresiunii cardiace apar naintea tabloului clinic i sunt reprezentate, n ordinea apariiei, de:
acumularea lichidului pericardic, colapsul diastolic al atriului drept, colapsul
diastolic al ventriculului drept, distensia venei cave inferioare i dispariia colapsului inspirator al acesteia, inima pendulant (,,swinging heart) i deplasarea inspiratorie a septului interventricular ctre cavitatea ventriculului stng.
Examenul ecocardiografic permite i efectuarea diagnosticului diferenial al lichidului pericardic cu lichidul pleural stng. Spre deosebire de pleurezia
stng, lichidul pericardic nu apare posterior de atriul stng, este ntotdeauna
anterior de aorta descendent toracic i poate fi prezent i anterior de ventriculul drept. Ecocardiografic se poate face diagnosticul diferenial cu hematomul,
chistul sau tumorile pericardice, hernia hiatal, grsimea epicardic,
pseudoanevrismul de ventricul stng, infiltrarea metastatic a pericardului sau
calcificarea sever de inel mitral.
Persoanele sntoase, gravidele, pacienii cu insuficien cardiac, ciroz sau infarct miocardic, pot prezenta o cantitate redus de lichid pericardic, n
absena pericarditei acute.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic cardiac sunt modaliti imagistice utilizate din ce n ce mai frecvent dac investigaiile anterioare
nu au fost concludente, oferind informaii superioare ecocardiografiei n ceea ce

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

privete detectarea efuziunilor pericardice localizate, a ngrorii pericardice


sau a prezenei formaiunilor tumorale pericardice.
Pericardiocenteza este o metod diagnostic dar i terapeutic extrem
de important n cazul pacienilor cu pericardit lichidian. Ea reprezint o manevr cu risc vital, motiv pentru care trebuie efectuat n unitatea de terapie
intensiv i numai de ctre un medic cu experien. nainte de efectuarea
pericardiocentezei, pacientul va fi monitorizat electrocardiografic dar i din
punct de vedere al parametrilor hemodinamici (tensiune arterial, frecven
cardiac, saturaie n oxigen). Se va asigura o linie venoas pe care se poate
realiza anestezia general i se va administra oxigen pe sond nazal sau masc.
Alegerea locului punciei se face ecocardiografic, astfel nct drumul acului de
puncie de la peretele toracic s fie ct mai scurt i s nu traverseze structuri
vitale. Abordul subxifoidian (tehnica Marfan) este cel mai frecvent folosit, cu
ajutorul unui ac lung cu mandren, direcionat spre umrul stng la un unghi de
30o cu pielea. Se efectueaz anestezie local cu xilin 1%, dup care se nainteaz progresiv cu acul, aspirndu-se continuu, pn cnd, dup senzaia de
depire a rezistenei reprezentate de pericardul parietal, n sering se evideniaz lichid pericardic. Acul ptrunde sub apendicele xifoid pe linia median i se
ajunge n cavitatea pericardic dup 6 cm la aduli i 4-5 cm la copii.
Pericardiocenteza este urmat de evaluarea lichidului pericardic, care
include: examen biochimic, citologic, imunologic i bacteriologic (culturi pentru germeni aerobi i anaerobi, pentru tuberculoz i fungi), n vederea stabilirii
naturii exudative sau transsudative a revrsatului i a etiologiei sale.
Contraindicaia absolut a pericardiocentezei este reprezentat de disecia de aort, contraindicaii relative fiind coagulopatiile necorectate, tratamentul anticoagulant, trombocitopenia < 50.000/mm3 i revrsatele mici, localizate posterior.
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul pozitiv de pericardit acut se bazeaz pe datele clinice (durerea toracic, febra i frectura pericardic), pe modificrile electrocardiografice,
radiologice i ecocardiografice. De multe ori, semnele clinice i paraclinice sunt
atipice i incomplete. De aceea, pentru fiecare caz n parte este necesar s se
stabileasc att diagnosticul pozitiv de pericardit acut ct i diagnosticul etiologic, esenial pentru tratament.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Clinic

Tabelul II. Algoritm de diagnostic n pericardita acut


Durere toracic, febr, frectur pericardic,
dispnee, respiraie superficial, tahicardie, hipotensiune arterial, jugulare turgescente, puls paradoxal

ECG

Modificri de segment ST n cele patru stadii

Analize de laborator

Creterea markerilor de inflamaie, a celor de


necroz miocardic, teste imunologice

Ecocardiografic

Revrsat pericardic, eventual semne de compresiune cavitar n tamponad

Radiografia toracic

Cord n limite normale pn la ,,cord n caraf

Pericardiocenteza

Este obligatorie n tamponada cardiac i opional dac testele anterioare nu au fost elocvente
sau etiologia nu a fost elucidat

Tomografia computerizat i Detectarea efuziunilor pericardice localizate, a


rezonana magnetic cardia- ngrorii pericardice sau a prezenei formaiunic
lor tumorale pericardice

STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Pacienii diagnosticai cu pericardit acut vor fi spitalizai pentru definirea
bolii, a etiologiei, dar i pentru instituirea unui tratament adecvat. Repausul la
pat este necesar att timp ct persist febra i durerea.
b. Farmacologic
Tratamentul medicamentos al pericarditei acute virale sau idiopatice se bazeaz pe trei ageni terapeutici majori: antiinflamatoarele nesteroidiene,
colchicina i corticosteroizii.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint tratamentul medicamentos


principal al durerii, ibuprofenul fiind preferat avnd n vedere efectele sale adverse rare, impactul favorabil asupra fluxului coronarian dar i intervalul larg de
dozare. Dozele folosite sunt dependente de severitatea durerii i de rspunsul la
tratament, fiind ntre 300-800 mg la 6-8 ore, timp de cteva zile sau sptmni.
Un alt medicament utilizat pentru diminuarea durerii toracice din pericardita
acut este aspirina, administrat n doze mari, de 800 mg la interval de 6-8 ore
timp de 7-10 zile, urmat de scderea gradual a dozei. Aceste doze au demonstrat o eficien excelent la pacienii cu pericardit viral sau idiopatic.
n cazurile n care durerea este sever i persist dup 2-4 zile de tratament
cu droguri antiinflamatorii nesteroidiene, este necesar corticoterapia. Utilizarea precoce a corticoterapiei a fost asociat cu creterea riscului de recuren,
astfel nct corticosteroizii ar trebui s fie administrai doar n cazul rspunsului
lent sau lipsei rspunsului la AINS, ntr-un ciclu scurt de 60-80 mg/zi
prednison, divizate n 4-6 prize. Dup controlul febrei i al durerii, doza se reduce progresiv, n trepte de cte 10 mg/zi la fiecare 5 zile, eventual se trece la
terapia n zile alternative.
Colchicina reprezint un alt medicament eficient n ameliorarea durerii
i prevenirea recurenelor pacienilor cu pericardit acut. Colchicina n doz de
0,5 mg de dou ori pe zi poate fi administrat n monoterapie sau asociat AINS
n episodul iniial de pericardit acut i pentru prevenirea recurenelor, pn la
stingerea complet a procesului inflamator. Ea trebuie evitat sau folosit cu
pruden la pacienii cu boal renal cronic sever, disfuncie hepatic, tulburri de coagulare i afeciuni gastrointestinale.
Orice pericardit exudativ care evolueaz mai mult de 45 zile n pofida
unui tratament general nespecific corect, necesit efectuarea biopsiei pericardice n vederea stabilirii etiologiei, cel mai adesea tuberculoas sau neoplazic.
n cazul tamponadei cardiace este necesar expandarea volemic, suportul inotrop pozitiv i pericardiocenteza de urgen, aceasta din urm fiind msura terapeutic esenial, salvatoare de via.
PROGNOSTIC
Prognosticul pericarditei acute depinde n special de etiologia acesteia. Pericardita idiopatic, viral, dup infarct miocardic acut sau pericardiotomie se
remite dup 2-6 sptmni de terapie antiinflamatorie, dar la aproape o treime

APARATUL CARDIOVASCULAR

din pacieni pot aprea recurene care oblig la reluarea terapiei. La pacienii cu
tuberculoz sau pericardit purulent, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului i a tratamentului adecvat. n pericardita purulent care apare frecvent la pacienii cu comorbiditi severe (diabet zaharat, ciroz hepatic,
sepsis), prognosticul depinde de starea bolilor asociate.

PERICARDITELE CONSTRICTIVE
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Pericardita constrictiv reprezint o inflamaie cronic a pericardului n
care coexist un proces de fibroz, calcificare i aderare la nivelul pericardului
visceral i parietal, cu efect compresiv asupra cavitilor cardiace.
Au fost descrise diferite forme clinice i anatomice:
- efuziv-constrictiv,
- constrictiv ocult,
- constrictiv postoperatorie,
- constrictiv localizat,
- forma autolimitat, postpericardiotomie.
Etiologia pericarditei constrictive este foarte variat: idiopatic, posttraumatic, tuberculoas, dup iradiere, sau secundar hemodializei cronice pentru
insuficiena renal ori invaziei neoplazice a pericardului.
PATOGENIE
n pericardita constrictiv procesul de fibroz cuprinde n primul rnd
pericardul visceral dar i pe cel parietal i tinde s se extind la nivelul tuturor
cavitilor n mod simetric, afectnd umplerea acestora. Limitarea umplerii diastolice a cordului crete presiunea diastolic n toate cavitile cardiace,
producndu-se egalizarea diastolic a presiunilor. Ca urmare, umplerea ventricular se realizeaz aproape complet precoce n timpul diastolei, expresia hemodinamic a acestui fenomen fiind aspectul ,,dip-plateau al curbei de presiune n ambii ventriculi. n inspirul profund se produce o umplere ventricular
dreapt crescut, care are ca efect deplasarea septului interventricular ctre ventriculul stng i apariia pulsului paradoxal. Creterea presiunii venoase sistemi-

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

ce n asociere cu reducerea debitului cardiac are ca efect retenia renal de ap


i sare, care se exprim clinic prin ascit i edeme.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Avnd n vedere c exist o egalizare a tuturor presiunilor intracardiace
(inclusiv presiunile din atriul drept i stng), congestia sistemic este mai important dect cea pulmonar. Cele mai importante simptome sunt legate fie de
excesul lichidian (edeme periferice, hepatomegalie, ascit, anasarc, revrsat
pleural, creterea presiunii venoase centrale), fie de scderea debitului cardiac
(dispnee de efort, fatigabilitate, palpitaii, astenie marcat). Tabloul de insuficien cardiac dreapt are drept particulariti o presiune venoas periferic foarte ridicat, contrastul ntre ascita voluminoas i edemele relativ modeste i
prezena relativ frecvent a splenomegaliei de staz. Semnele fizice cardiace
sugestive sunt reprezentate de atenuarea ocului apexian, uneori cu aspect retractil n sistol, ascultator fiind clasic ntlnit clacmentul pericardic (apare precoce n diastol ca urmare a umplerii ventriculare rapide) dar i dedublarea larg a zgomotului 2 i prezena pulsului paradoxal.
b. Explorri paraclinice
Analizele de laborator evideniaz, n unele cazuri, hipoproteinemie,
hipergamaglobulinemie, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, afectarea funciei hepatice sau anemie normocitar.
c. Metode imagistice
Electrocardiograma poate fi normal sau poate evidenia microvoltaj
al complexului QRS, unde P largi, crestate, unde T aplatizate sau negative, blocuri atrioventriculare sau fibrilaie atrial.
Radiografia toracic. Cordul poate fi normal la o treime din pacieni
sau uor mrit, mediastinul superior este uneori lrgit prin vena cav superioar
iar atriul stng poate fi dilatat. Prezena calcificrilor pericardului este nalt sugestiv, dar nu patognomonic pentru pericardita constrictiv. Absena calcificrilor nu exclude prezena pericarditei constrictive, chiar i la pacienii fr o
ngroare a pericardului.
Ecocardiografia are o valoare limitat n diagnosticul pericarditei constrictive i poate evidenia semne indirecte reprezentate de dilatarea biatrial n
contrast cu dimensiunea normal a ventriculilor, dilatarea venei cave inferioare

APARATUL CARDIOVASCULAR

i absena colapsului su inspirator, deplasarea n inspir a septului


interventricular spre ventriculul stng sau ngroarea pericardic.
Computer tomografia i rezonana magnetic cardiac. Ambele modaliti imagistice sunt extrem de relevante pentru detecia ngrorii pericardice, a prezenei calcificrilor, a dilatrii biatriale i a configuraiei tubulare a
ventriculilor.
Caterismul cardiac este util att pentru confirmarea restriciei pericardice la cazurile cu pericardit constrictiv fr calcificri vizibile radiologic, ct
i pentru excluderea restriciei la pacienii cu calcificri pericardice
nonconstrictive. Angiografia VS/VD permite aprecierea funciei sistolice i
diastolice a VS i VD, evideniaz scderea dimensiunilor VD i VS, dilatarea
atriilor, precum i umplerea ventricular prematur rapid n timpul diastolei,
fr cretere ulterioar (,,dip and plateau).
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul pozitiv al pericarditei constrictive se bazeaz pe datele obinute n urma examenului clinic, electrocardiografic, ecocardiografic i radiologic. n situaiile n care diagnosticul nu este cert, pentru confirmarea acestuia
sunt necesare explorri suplimentare, respectiv cateterismul cardiac, examenul
computer tomografic sau rezonana magnetic cardiac.
Tabelul III. Algoritm de diagnostic n pericardita constrictiv
Clinic
Congestie venoas sistemic, hipotensiune arterial,
ascita voluminoas i edeme relativ modeste
ECG
Normal sau poate evidenia microvoltaj al complexului QRS, unde P largi, crestate, unde T aplatizate sau
negative, BAV sau fibrilaie atrial
Ecocardiografic
Dilatarea biatrial n contrast cu dimensiunea normal
a ventriculilor, dilatarea venei cave inferioare i absena colapsului su inspirator, deplasarea n inspir a septului interventricular spre ventriculul stng sau ngroarea pericardic
Radiografia toracic
Calicificri pericardice, revrsat pleural
Cateterismul cardiac, Aspectul curbei presiunii VD/VS tip ,,dip and plateau,
angiografia VS/VD
scderea dimensiunilor VD i VS i dilatarea atriilor

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

CT, RMN

ngrori pericardice, calcificri, dilatri biatriale i


configuraie tubular a ventriculilor

STRATEGIA TERAPEUTIC:
a. Nonfarmacologic
Tratamentul nonfarmacologic const n repaus fizic i restricie sodat.
El poate fi util pentru reducerea reteniei hidrosaline i a edemelor pe termen
scurt.
b. Farmacologic
Administrarea diureticelor n doz moderat este util n cazurile cu presiune venoas mai mic de 7-8 mmHg. Avnd n vedere c tahicardia sinusal
este un mecanism compensator, beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu
trebuie evitate iar la pacienii cu fibrilaie atrial cu frecven ventricular rapid se recomand digoxinul.
c. Chirurgical
Tratamentul de elecie al pericarditei constrictive este reprezentat de
pericardectomie. Indicaiile pericardectomiei sunt reprezentate de reducerea
net a capacitii funcionale nsoit de dovada fibrozrii sau calcificrii pericardice extinse i de prezena consecinelor hemodinamice importante. Beneficiile obinute n urma decorticrii cardiace sunt de obicei progresive n decurs
de mai multe luni.
PROGNOSTIC
Pericardita constrictiv este o afeciune progresiv, durata sa depinznd
de etiologie i de managementul terapeutic. Factorii de prognostic negativ sunt
reprezentai de clasa III-IV NYHA, insuficiena renal preoperatorie i extinderea pe o zon mare a calcificrilor, care face imposibil o rezecie pericardic
complet. De aceea, pericardectomia trebuie efectuat ct mai precoce, iar n
cazul pacienilor vrstnici, cu insuficien hepatorenal grav, caectici, cu cardiomegalie important i calcificri intense, este bine ca indicaia chirurgical
s fie privit cu mult reinere. Ameliorarea postoperatorie este mai lent n
cazul rezeciei pericardice incomplete sau al afectrii semnificative a miocardului.

APARATUL CARDIOVASCULAR

MESAJE FINALE
Bolile pericardului cuprind o gam extrem de variat de afeciuni aprute izolat sau n cadrul altor boli cardiace sau sistemice care pot pune viaa n
pericol.
Pericardita acut, de departe procesul patologic care afecteaz cel mai
frecvent pericardul, este determinat de inflamarea pericardului i poate s apar izolat sau ca o manifestare a unei boli sistemice subiacente.
Diagnosticul pozitiv de pericardit acut se bazeaz pe datele clinice
(durerea toracic, febra i frectura pericardic), pe modificrile electrocardiografice, radiologice i ecocardiografice. De multe ori, semnele clinice i paraclinice sunt atipice i incomplete.
Tratamentul medicamentos al pericarditei acute virale sau idiopatice se
bazeaz pe trei ageni terapeutici majori: antiinflamatoarele nesteroidiene,
colchicina i corticosteroizii.
Pericardita constrictiv constituie o provocare pentru clinicieni i se
caracterizeaz prin prezena unui proces de fibroz, calcificare i aderare la nivelul pericardului visceral i parietal, cu efect compresiv asupra cordului.
Cele mai importante simptome sunt legate fie de excesul lichidian
(edeme periferice, hepatomegalie, ascit, anasarc, revrsat pleural, creterea
presiunii venoase centrale), fie de scderea debitului cardiac (dispnee de efort,
fatigabilitate, palpitaii, astenie marcat).
Tratamentul de elecie al pericarditei constrictive este reprezentat de
pericardectomie.
BIBLIOGRAFIE
1. Arsenescu C. Bolile pericardului. n: Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore, Georgescu G.I.M, Arsenescu C. Editura POLIROM 2001: 123-133.
2. Ungureanu G. n: Terapeutic medical, Ungureanu G, Covic M. Editura POLIROM 2000: 112-119.
3. Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila. Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu U.M.F. Cluj-Napoca, 2011.
4. Ginghin C, Rotreasa M. Bolile pericardului. n: Mic tratat de cardiologie, Ginghin C. Editura Academiei Romne Bucureti 2010: 527553.

PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE

5. Arsenescu C, Sttescu C, Macovei L. Cardiologia intervenional la


vrstnic: paticulariti i riscuri. n: Actualiti n geriatrie, Alexa Ioana
Dana. Editura ,,Gr. T. Popa 2011: 125-136.
6. Carp C, Ginghin C. Bolile pericardului. n: Medicina Intern, red. Gherasim L, editia a II-a. Editura Medical Bucureti 2004: 557-600.
7. Braunwald E. Boala pericardic. n: Harrison-Medicin Cardiovascular, red. Loscalzo J. Editura ALL 2013: 254-264.
8. LeWinter MM, Tischler MD. Pericardial diseases. n: Braunwalds
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th edition.
Saunders Elsevier 2012: 1651-1671.

APARATUL CARDIOVASCULAR

MIOCARDITA
CONSIDERAII GENERALE
Miocardita este considerat unul dintre cele mai provocatoare diagnostice din cardiologie (Braunwald) fiind o afeciune dificil de recunoscut la debut, cu fiziopatologie nc puin neleas, fr un standard de aur diagnostic
acceptat n mod general i cu toate tratamentele disponibile actualmente controversate.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Miocarditele acute reprezint afeciuni cu caracter inflamator ale muchiului cardiac, interesnd miocitele dar i esutul interstiial, elementele vasculare i pericardul. Definiia modern include criterii histologice (criteriile Dallas), imunologice i imunohistochimice (WHO/ISFC). Din punct de vedere histologic miocardita se caracterizeaz prin prezena la nivel miocardic a unui infiltrat inflamator asociat cu necroz non-ischemic i/sau leziuni degenerative ale celulelor miocardice nvecinate.
Cardiomiopatia inflamatorie este afeciunea n care miocardita se asociaz cu disfuncie cardiac (WHO/ISFC) i include subtipuri idiopatice, autoimune i infecioase. Miocardita acut este forma clinic cea mai frecvent, forma cronic (mai rar) prezentndu-se de obicei ca o cardiomiopatie dilatativ.
Incidena este dificil de estimat. Formele fulminante sunt excepionale
(5-10 cazuri la milionul de locuitori/an). Eckart et al, analiznd pe durata a 25
de ani o serie necroptic de militari americani cu vrsta cuprins ntre 18 i 35
ani n vederea evalurii cauzelor de deces, au observat faptul c peste 10% dintre acetia prezint histologic aspectul de miocardit.
Clasificare etiologic:
1) Miocardite infecioase (cele mai frecvente): virale, bacteriene,
rickettsiene, fungice, spirochetozice, produse de protozoare sau metazoare.
2) Miocardite neinfecioase: mediate imun (alergeni, aloantigene, autoantigene) i toxice.

MIOCARDITA

Clasificare clinico-patologic (Lieberman et al):


Miocardita fulminant (11%)
oc cardiogen sau moarte subit prin fibrilaie ventricular;
BEM : multiple focare de miocardit acut;
Posibil vindecare complet n cteva sptmni.
Miocardit acut clasic (74%)
insuficien cardiac progresiv;
BEM: miocardit activ sau forma de frontier;
Evoluie spre cardiomiopatie dilatativ.
Miocardit cronic activ (9%)
Miocardit cronic persistent (6%)
Etiologia miocarditei/cardiomiopatiei inflamatorii
1. Miocardit infecioas
Bacterian: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus,
Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus
influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Brucella;
Spirochetozic: Borrelia (boala Lyme), Leptospira (boala Weil);
Fungic: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides,
Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix;
Protozoare: Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania;
Parazii: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium;
Rickettsii: Coxiella burnetii (febra Q), R. rickettsii (febra ptat Rocky
Mountain), R. tsutsugamuschi;
Virui ARN: enterovirui (Coxsackievirus A i B), echovirui, poliovirui, viruii gripali A i B, virusul sinciial respirator, urlian, virusul rujeolic, virusul
rubeolic, virus hepatitei C, denga, virus febrei galbene, virusul rabic, virusul
imunodeficienei umane 1;
Virui ADN: adenovirus, parvovirus B19 (PVB19), herpesvirusuri (virusul
herpetic uman 6, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicellozosterian, virusul herpes simplex), variola etc.
2. Miocardita imun
Alergeni: anatoxina tetanic, vaccinuri, boala serului;

APARATUL CARDIOVASCULAR

Medicamente (reacii de hipersensibilizare): penicilin, ampicilin,


cefalosporin, tetraciclin, sulfonamide, colchicin, furosemid, diuretice
tiazidice, isoniazid, lidocain, fenitoin, fenilbutazon, metildopa, antidepresive
triciclice, benzodiazepine, amitriptilin;
Alloantigene: rejetul transplantului cardiac;
Autoantigene (infecie-negativ): limfocitic, cu celule mari;
Asociate cu afeciuni autoimune sau imun-determinate: lupus eritematos
sistemic, sclerodermie, polimiozit, artrita reumatoid, febra reumatismal (reumatismul articular acut), sindromul Churg-Strauss, boala Kawasaki,
granulomatoza Wegener, afeciuni intestinale inflamatorii, miastenia gravis,
diabet zaharat insulino-dependent; tireotoxicoz, sarcoidoz.
3. Miocardite toxice
Medicamente: amfetamin, cocain, etanol, antraciclin, ciclofosfamid,
fluorouracil, litiu, catecolamine, interleukin-2;
Metale grele: cupru, fier, mercur (rar, uzual se acumuleaz intramiocardic);
Diverse: nepatur de scorpion sau insecte (pianjen, albine, viespi); muctur
de arpe, intoxicaie cu monoxid de carbon, inhalante, fosfor, arsenic,
feocromocitom, beriberi;
Ageni fizici: iradiere, oc electric.
PATOGENIE
Cel mai bine precizat este patogenia miocarditei virale. Spectrul etiologic s-a modificat n ultimii ani de la infeciile cu enterovirusuri i adenovirusuri
9 (asociere explicat prin existena unui receptor transmembranar comun situat
pe suprafaa miocardiocitului) ctre infecia cu parvovirusul B19 i
herpesvirusul uman 6 (detectabile prin reacia de polimerizare n lan Polymerase Chain Reaction i hibridizare in situ).
Evoluia miocarditei virale parcurge trei faze: faza acut (replicare viral, cu durata de zile), faza subacut (leziune acut a miocitelor, conducnd la
necroz, expunerea antigenelor intracelulare, cum este miozina i activarea rspunsului imun al gazdei, cu invazie de celule Natural Killer, macrofage i limfocite T, activarea citokinelor TNFalfa, a interleukinelor 1 i 6, precum i a anticorpilor anti celule miocardice; durata sptmni-luni) i faza cronic (dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative n sptmni-luni).

MIOCARDITA

Fig. 1. Evoluia miocarditei (modificat dup Dennert R et al, 2008).

DIAGNOSTIC
Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia endomiocardic (BEM)
care, pe lng obiectivarea leziunilor specifice, permite totodat excluderea
etiologiei ischemice.
a. Clinic
Din punct de vedere clinic, miocarditele se prezint extrem de polimorf,
n funcie de tipul etiologic, extensia i localizarea leziunilor, vrsta pacientului
i eventuala patologie cardiac asociat.
Debutul este de regul insidios, prin simptome i semne nespecifice, care urmeaz de regul unui episod acut infecios (fatigabilitate, astenie, dispnee,
palpitaii, sincope, dureri precordiale nespecifice). Alteori pot fi prezente simptomele bolii virale sau infecioase: febr, mialgii, stare de curbatur, simptome
din partea aparatului respirator.
Examenul aparatului cardiovascular obiectiveaz urmtoarele semne:
- tahicardie sinusal (prezent n afara febrei) sau bradiaritmie inexplicabil;

APARATUL CARDIOVASCULAR

zgomote cardiace asurzite cu galop ventricular (avnd semnificaie


de insuficien ventricular);
- suflu sistolic de insuficien mitral;
- frectur pericardic;
- hipotensiune arterial;
- puls filiform.
Rar, examenul fizic poate fi normal dup cum pot exista miocardite cu
manifestri clinice specifice:
- dureri anginoase;
- simptome i semne de insuficien cardiac acut;
- sincope repetitive prin bloc AV (miocardita produs de virusul
Epstein-Barr, rickettsii, difterie);
- oc cardiogen.
- aritmii ventriculare severe cu risc de moarte subit;
Manifestri clinice asociate:
- pleuropericardit;
- pleurodinie;
- manifestri digestive;
- hepatit;
- meningit;
- limfadenopatii etc.
Criteriile diagnostice ale miocarditei acute
Manifestri clinice
Durere toracic acut de tip pericarditic (simptomatologie de pericardit
acut cu disfuncie de ventricul stng) sau pseudo-ischemic (cu un caracter de constricie simulnd un infarct miocardic acut dar cu angiografie coronarian normal);
Apariie de novo (zile pn la peste 3 luni), subacut/cronic (peste 3
luni) sau agravarea dispneei de repaus sau de efort i/sau fatigabilitate
cu/fr semne de insuficien cardiac stng sau dreapt;
Insuficien cardiac acut febril inexplicabil la un adult tnr (rar);
existena n antecedentele imediate a unui episod pseudo-gripal la 1080% din cazuri;
-

MIOCARDITA

Palpitaii i/sau simptomele unei aritmii inexplicabile i/sau sincop


i/sau moarte subit (la subieci tineri cu risc de moarte subit n 8.612%).
oc cardiogen inexplicabil (forma fulminant).
Criterii diagnostice
1. Electrocardiograma (ECG) / monitorizarea Holter
Apariie de novo pe ECG 12 derivaii / monitorizarea Holter a oricrora
dintre urmtoarele: bloc atrio-ventricular de grad I-III, bloc de ram stng (lrgirea complexelor QRS prin tulburri de conducere intraventriculare), und Q
anormal, modificri ST-T (supradenivelare/subdenivelare ST, negativare und
T) mimnd un infarct miocardic acut, reducerea amplitudinii undei R,
microvoltaj, extrasistole ventriculare, tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, fibrilaie atrial, tahicardie supraventricular, oprire sinusal, asistol. Testul de efort este contraindicat n miocardita acut !
2. Markeri de citoliz miocardic: creterea nivelelor troponinelor T sau I.
3. Anomalii funcionale i structurale nou aprute i inexplicabile evideniate imagistic (ecocardiografic/ angiografic/ CMR) inclusiv descoperirile incidentale la pacieni aparent asimptomatici: tulburri regionale sau globale de
kinetic parietal sau a funciei diastolice cu/fr dilatare ventricular, cu/fr
ngroare parietal, cu/fr revrsat pericardic, cu/fr trombi endocavitari.
4. Caracterizarea tisular a cordului prin rezonan magnetic (CMR)
Suspiciune clinic de miocardit dac se identific mcar un criteriu clinic i mcar un criteriu paraclinic n absena unei leziuni coronariene detectabile angiografic (stenoz coronarian 50%) sau a unei afeciuni cardiovasculare
sau extra-cardiace pre-existente care pot explica simptomatologia (ex. valvulopatii, cardiopatii congenitale, hipertiroidism etc). Suspiciunea este cu att mai
mare cu ct este mai mare numrul criteriilor ndeplinite. Dac pacientul este
asimptomatic trebuie ndeplinite 2 criterii diagnostice.
Modificrile secundare care susin suspiciunea clinic de miocardit
sunt urmtoarele:
- febr 380C la prezentare sau n ultimele 30 de zile nainte de prezentarea la
medic cu sau fr manifestri de infecie respiratorie (frison, cefalee, dureri
musculare, stare general de ru) sau gastrointestinal (scderea apetitului, greuri, vrsturi, diaree);
- perioada peri-partum;

APARATUL CARDIOVASCULAR

- antecedente de diagnostic definit / suspiciune de miocardit;


- antecedente personale i heredo-colaterale de astm bronic alergic, alte alergii,
afeciuni autoimune extracardiace, expunere la ageni toxici;
- antecedente heredo-colaterale de cardiomiopatie dilatativ sau miocardit.
b. Explorri paraclinice
Scop: - diagnosticul pozitiv, inclusiv al formelor subclinice de boal;
- aprecierea contractilitii miocardului;
- urmrirea evoluiei bolii;
- aprecierea prognosticului.
Datele de laborator sunt n general nespecifice. Se pot ntlni: leucocitoza, creterea VSH (teste de inflamaie pozitive). Enzimele de citoliz miocardic (CK, CK-MB, troponine, LDH) pot fi de asemenea moderat crescute.
Modificarea raportului limfocitelor T helper/supresor. Diagnosticul nu impune
obligatoriu cutarea prezenei bacteriilor sau a viruilor n lichidele biologice, n
miocard sau n culturi.
Testele serologice creterea titrului de anticorpi antimiocardici este
frecvent, dar specific doar n context clinic, utilitatea ei fiind contestat dac
nu se efectueaz n faza acut de replicare viral. Se pot cerceta anticorpii
antimiozin, antisarcolem, antilaminin, antibetareceptori. Tehnica PCR
(Polymerase chain reaction) este rapid i specific, genomul viral fiind evideniat n peste 40% din miocardite. n cazul miocarditelor cu alt etiologie
dect cea viral explorarea biologic trebuie diversificat i mult extins.
Electrocardiograma este modificat n miocardite, dei aceste modificri sunt oarecum nespecifice i tranzitorii (vezi mai sus). Atenie! Unele modificri electrocardiografice pot fi datorate febrei, tulburrilor electrolitice,
hipoxiei sau medicaiei. Au fost identificate modificri ECG asociate cu necesitatea recurgerii la transplant cardiac sau risc crescut de deces: prezena undelor
Q, apariia unui nou BRS (QRS 120 ms), prelungirea QTc > 440 ms, axa QRS
anormal i prezena extrasistolelor ventriculare.
Biopsia endomiocardic (BEM) este metoda cea mai fidel de diagnostic pozitiv, permind totodat stabilirea oportunitii tratamentului imunosupresiv. Efectuat de ctre echipe experimentate rata complicaiilor BEM e
redus (sub 1%).Valoarea metodei este limitat n cazul miocarditei cu leziuni
focale. Recoltarea se poate face de la nivelul VD sau VS. Indicaiile BEM sunt:

MIOCARDITA

insuficiena cardiac rapid evolutiv, colagenoz, sarcoidoz, afectare


imunoalergic sau absena oricrei etiologii aparente.
Criteriile Dallas evideniaz trei stadii histologice (Aretz H. Myocarditis:
the Dallas criteria. Hum Pathol 1987; 18: 61924): miocardit activ (limfocite +;
mioliz +); miocardit de grani (limfocite +, mioliz -); biopsie negativ (limfocite -, mioliz -). BEM permite precizarea distribuiei i importanei infiltratului
focal / confluent / difuz, precum i minim / moderat / sever.
c. Metode imagistice
Examenul radiologic toracic poate fi normal sau poate obiectiva prezena cardiomegaliei i eventuala staz pulmonar.
Ecocardiografia este metoda cea mai util n obiectivarea dilataiei cardiace i n aprecierea funciei sistolice i diastolice a VS. Miocardita se caracterizeaz ecocardiografic prin dilataie ventricular, perei subiri, hipokinezie
difuz, uneori tromboze intracavitare i revrsat pericardic. Examenul ecocardiografic este nespecific dar permite excluderea altor etiologii (valvulare, alte
cardiomiopatii, mai ales CMHO, sau restrictive) i urmrirea evoluiei bolii n
caz de evoluie favorabil toate aceste modificri regreseaz n cteva sptmni, n timp ce persistena lor sugereaz prognosticul nefavorabil.
n miocardita fulminant ecocardiografia evideniaz dimensiuni normale ale VS, alterarea semnificativ a fraciei de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) i creterea grosimii septale (aspect strlucitor) iar n miocardita acut
dilatarea VS, alterarea semnificativ a FEVS cu o grosime septal normal.

Fig. 2. Cardiomiopatie dilatativ post- Fig. 3. Examen ecocardiografie: disfuncie diastolic de tip restrictiv (PWD).
miocardit viral: radiografie toracic.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorrile radioizotopice. Scintigrama miocardic cu Gallium 67 este


util pentru aprecierea prezenei/severitii procesului inflamator de la nivelul
miocardului. Anticorpii monoclonali antimiozin marcai cu Indium 111 se fixeaz pe miocitele necrozate i aduc dovada ntinderii necrozei. Ventriculografia radioizotopic se utilizeaz pentru a obiectiva anomaliile de contracie, aprecierea FEVS.
Rezonana magnetic (CMR - Cardiac magnetic resonance) este o
tehnic promitoare (sensibilitate 76-100%, specificitate 91-100%) care permite diferenierea infarctului miocardic de miocardit n absena coronarografiei.
n faza acut cu inflamaie miocardic survine imaginea caracteristic de edem
(T2-ponderat). Studiul utilizeaz o combinaie de secvene de examinare
gadolinium (Gd)- accentuate (precoce, segmented inversion-recovery gradientecho care asigur un contrast mai bun miocard lezat- miocard indemn i tardiv - late gadolinium enhancement - LGE). ~n LGE aspectele caracteristice ale
miocarditei sunt: 1.distribuia intramural marginal (rim-like) a Gd i
2.distribuia subepicardic tip petece (patchy) a Gd. La pacienii cu boal
ischemic, hiperaccentuarea implic aria endocardic iar o hiperaccentuare
epicardic indic o etiologie "non-ischemic", sugernd inclusiv diagnosticul de
miocardit (Fig. 4). CMR nu face diferen ntre leziunile acute i cele cronice
dar se coreleaz strns cu leziunile histologice evideniate de BEM, nu permite
diagnosticul unor forme speciale (miocardita cu celule gigante sau miocardita
eosinofilic), (evident) nu stabilete diagnosticul prezenei sau a tipului de virus
i nici nu poate aprecia formele mai puin severe de miocardit (are o rezoluie
spaial limitat).

Fig. 4. Diferite aspecte ale accenturii


tardive a Gd (LGE - CMR) la subiecii
normali, cu infarct miocardic sau cu miocardit.

Fig. 5. Examen computertomografic la un pacient cu miocardit viral. Se observ prezena stazei pulmonare i cardiomegalia.

MIOCARDITA

d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul diferenial al miocarditei se face cu urmtoarele afeciuni:
- cardiomiopatiile dilatative de alt etiologie (alcoolic, ischemic cu
meniunea c n aceast ultim situaie modificrile de kinetic parietal decelate ecocardiografic sunt de obicei segmentare);
- strile postinfecioase cu modificri electrocardiografice minime, nespecifice;
- modificri ECG induse de diselectrolitemii.
STRATEGIA TERAPEUTIC
La toi pacienii la care exist suspiciunea clinic de miocardit trebuie
luat n consideraie efectuarea coronarografiei selective i a BEM.

Fig. 6. Abordarea diagnostic a pacienilor cu suspiciune de miocardit.

a. Non-farmacologic
Tratamentul miocarditei se face obligatoriu n condiii de spitalizare, de
preferat n salonul de terapie intensiv cu monitorizarea electrocardiografic i
ecocardiografic a pacientului.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Repausul la pat este obligatoriu pe toat perioada febril i pn la atenuarea tahicardiei i dispariia ritmului de galop. Efortul fizic trebuie evitat cteva sptmni de la debutul miocarditei ntruct favorizeaz amplificarea procesului inflamator i crete mortalitatea. La sportivi efortul fizic va fi interzis 6
luni cu revenirea la antrenament dup reevaluarea strii clinice.
Este indicat de asemenea regimul hiposodat.
b. Farmacologic
Tratamentul medicamentos se va face n funcie de etiologia miocarditei, forma clinic i eventualele complicaii existente la momentul respectiv.
Tabelul I. Tratamentul miocarditei acute
Pacient instabil hemodinamic
Pacient stabil hemodinamic
Internare USTACC/USTICC i Internare USTACC/USTICC i monimonitorizare;
torizare (risc de BAV sever/arit Tratamentul insuficienei cardiace mie/ICA);
Diuretice +/- IECA +/- BRA +/- BB
acute;
Suport mecanic circulator: contra- Anticoagulante (trombii apar la 25%
pulsaie aortic cu balon, dispozitiv din cazuri) ;
de asistare a ventriculului stng NSAID n caz de pericardit (aspirina
(LVAD) / biventricular (Bi-VAD, ex de preferat, celelalte cresc mortalitatea);
Thoratec), ECMO;
Antiaritmice / cardiostimulare / ICD
Transplant cardiac.
(?) / lifevest (wearable cardioverter
defibrilator)
Tratament imunosupresor (steroizi +/azathioprina +/- ciclosporina n miocarditele virus-negative);
Tratament imunomodulator: antiviral;
vaccinuri (?); imunoglobuline n doze
mari (eficien la copii ?); imunoaspiraia proteinei A (?); interferon-beta
(Betaferon) sau interferon alfa 2.
Legend: USTACC/USTICC Unitate de Supraveghere i Tratament Avansat al pacienilor Cardiaci Critici/ Unitate de Supraveghere i tratament Intensiv al pacienilor Cardiaci
Critici; ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation; BAV - bloc atrio-ventricular; ICA
insuficien cardiac acut; IECA inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA
blocant al receptorului angiotensinei; BB betablocant; NSAID antiinflamatorii nonsteroidiene; ICD cardioverter-defibrilator implantabil.

MIOCARDITA

Tratamentul insuficienei cardiace se va face conform regulilor clasice,


cu meniunea c digitala trebuie evitat sau, dac este absolut necesar, administrat cu foarte mult pruden dat fiind riscul de a precipita aritmiile ventriculare, a exacerba producia de citokine pro-inflamatorii i de a limita doza maxim tolerat de betablocant prin inducerea bradiaritmiei. Atenie la factorii
care pot precipita toxicitatea digitalei (hipoxia, diselectrolitemiile, acidoza etc)!
Se prefer inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei sau blocanii
receptorilor de angiotensin, diureticele de ans, antialdosteronicele
(eplerenona, spironolactona) i betablocantele (acestea au i aciune
antiaritmic, cel mai util fiind carvedilolul). Uneori se impune administrarea
dopaminei sau dobutaminei n formele ce evolueaz cu insuficien cardiac
acut sau cu debit cardiac sczut. Nu este stabilit clar procedura de ntrerupere
a terapiei destinat insuficienei cardiace dup recuperarea funciei ventriculare.
Pentru tratamentul tulburrilor de ritm se prefer betablocantele sau
amiodarona, cu evitarea preparatelor inotrop negative (anticalcicele) i a antiinflamatoarelor non-steroidiene (se administreaz doza cea mai redus doar la
pacienii cu miopericardit la care se poate administra i colchicin).
Medicaia antiviral (acyclovir, gancyclovir, valacyclovir) este puin
eficace. Este util implicarea medicului infecionist n deciziile terapeutice din
aceste cazuri. Administrarea corticoterapiei este controversat i are indicaii de
excepie. Este total contraindicat n perioadele acute al miocarditelor virale
(stimuleaz replicarea viral i reduce mecanismele de aprare). Poate fi administrat perioade scurte i doze mici n cazul prezenei tulburrilor de conducere
sau coexistenei revrsatului pericardic, n miocardita din sarcoidoz i n miocarditele eozinofilice infecie-negativ sau miocarditele toxice (dac se asociaz
disfuncia ventricular i aritmiile).
Medicaia imunosupresiv are ca baz patogenic mecanismul autoimun
din miocardite. Administrarea acestei medicaii necesit ns n prealabil confirmarea diagnosticului prin BEM. Se utilizeaz ciclosporina sau azathioprinul
asociate corticoterapiei. Rezultatele sunt ndoielnice.
Bolnavii cu miocardit acut necesit urmrire clinic, ECG i ecocardiografic la 3-6 luni. n cazul creterii persistente a enzimelor i reducerii progresive a funciei ventriculului stng se recomand efectuarea BEM.

APARATUL CARDIOVASCULAR

c. Intervenional i chirurgical
Tratamentul intervenional care poate fi utilizat n miocardite cuprinde
cardiostimularea electric (blocurile atrio-ventriculare apar mai des n miocardita din boala Chagas i mai rar n cea din boala Lyme), implantarea unui defibrilator intern (ICD) indicat dup un oc cardio-pulmonar resuscitat sau utilizarea
resincronizrii cardiace (CRT+D) n cazul restricionrii funciei cardiace, dar
cu pruden deoarece se poate produce o ameliorare hemodinamic semnificativ doar cu tratamentul destinat insuficienei cardiace. CRT este util ns n
cazul sarcoidozei miocardice i a miocarditei cu celule mari unde prognosticul
este rezervat.
Ca o punte spre transplantul cardiac se pot utiliza dispozitivele de asistare ventricular (LVAD) sau biventricular (Bi-VAD) precum i ECMO, care
trebuie utilizate ct mai precoce n miocardita fulminant n care terapia farmacologic maximal eueaz.
Transplantul cardiac (utilizat n 1-8% din cazuri) a ridicat iniial probleme legate de riscul de cretere a rejetului i a mortalitii, temeri infirmate de
datele recente.
PROGNOSTIC
Miocarditele pot avea urmtoarele posibiliti evolutive:
- evoluie spre vindecare (50%) n 2-4 sptmni. De menionat c n pofida
vindecrii clinice semnele ECG pot persista. Vindecarea se confirm clinic,
biologic, ECG, ecocardiografic.
- evoluie spre disfuncie cardiac persistent cu complicaii: insuficien cardiac congestiv, tulburri de ritm sau de conducere (25%).
- evoluie spre deteriorare acut, moarte subit (prin TV sau FV sau printr-o
tulburare sever de conducere) sau progresie spre cardiomiopatie dilatativ cu
necesar de transplant cardiac (12-25%).
Prognosticul este dificil de apreciat ntruct examenul definitoriu biopsia endomiocardic (BEM) se efectueaz la un numr restrns de pacieni.
MESAJE FINALE
Miocardita este unul dintre cele mai provocatoare diagnostice din cardiologie.

MIOCARDITA

Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia endomiocardic


(BEM) care, pe lng obiectivarea leziunilor specifice, permite totodat
excluderea etiologiei ischemice.
Prognosticul este dificil de apreciat.
Tratamentul principal este igieno-dietetic i adresat manifestrilor de insuficien cardiac acut.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al. Diseases ESoCWGoMaP.
Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and
therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J 2013; 34: 2636-2648.
2. Costache I, Petri A (sub redacia). Medicin intern. Note de curs. Ed.
Pim, Iai 2011.
3. Androletti L et al. Viral causes of human myocarditis. Archives of Cardiovascular Diseases 2009; 102: 559568
4. McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of
fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant)
myocarditis. N Engl J Med 2000; 342: 690-695.
5. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter
RN, Pearse LA, Virmani R. Sudden death in young adults: a 25-year
review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141: 82934.
6. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J
2008; 29: 20732082.
7. Baughman KL. Diagnosis of Myocarditis. Death of Dallas Criteria.
Circulation. 2006; 113: 593-595.
8. Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Progress in Cardiovascular
Diseases 2010; 52: 274288.
9. Cooper Jr LT. Myocarditis. N Engl J Med 2009; 360: 1526-38.
10. Di Bella G, Giudice Clo, Di Matteo I, Lentini S. Acute Myocarditis:
From Clinical Presentation to Cardiac Imaging. Recent Patents on Medical Imaging, 2010; 2: 1-4.

APARATUL CARDIOVASCULAR

11. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000; 343:


1388-1398.
12. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. for the International
Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in
Myocarditis. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A
JACC White Paper. J Am Coll Cardiol 2009; 53; 1475-1487.
13. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK,
Baughman KL, Hare JM. Echocardiographic findings in fulminant and
acute myocarditis. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 227-232.
14. Kindermann I, Barth Ch, Mahfoud F, Ukena Ch, Lenski M, Yilmaz A,
Klingel K, Kandolf R, Sechtem U, Cooper LT, Bhm M. Update on
Myocarditis. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 77992.
15. Schultheiss H-P, Kuhl U, Cooper LT. The management of myocarditis.
Eur Heart J 2011; 32: 26162625.

CARDIOMIOPATII

CARDIOMIOPATII

CONSIDERAII GENERALE
Cardiomiopatiile (CM) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin afectarea iniial i predominant a miocardului.
Definiia exclude afectarea miocardic secundar bolilor valvulare, cardiopatiei ischemice, HTA sistemice sau pulmonare i malformaiilor congenitale. De asemenea miocardita (afectarea inflamatorie a miocardului) prezint caractere anatomoclinice i etiologice specifice care i confer autonomie distinct
fa de cardiomiopatii. CM reprezint una din cauzele frecvente de insuficien
cardiac.
Clasificarea CM
Didactic,
2 clasificri sunt mai importante: cea etiologic i cea
morfofuncional.
Din punct de vedere etiologic CM se mpart n:
Idiopatice (primare) de cauz nc necunoscut ( CM dilatativ idiopatic, CM hipertrofic, CM restrictiv, endomiocardofibroza, CM
aritmogen a VD etc)
De cauz neclar, n context clinic particular ex. CM peripartum
Secundare - unor afeciuni metabolice, endocrine, nutriionale, sistemice (colagenoze), hematologice, neuro-musculare, ageni fizici, iradiere
Clasificarea morfofuncional are la baz caracteristicile fiziopatologice
(hemodinamice) principale aa cum au fost definite de ctre Goodwin i le mparte n:
CM dilatative caracterizate prin diminuarea funciei sistolice, dilataie
cameral (uni sau biventricular), staz pulmonar i ulterior sistemic.
CM hipertrofice n care anomalia principal o reprezint hipertrofia
disproporionat a VS, uneori i a VD urmat de alterarea funciei diastolice, funcia sistolic fiind normal sau chiar exagerat.
CM restrictive (infiltrativ-restrictive) caracterizate prin afectarea
miocardului nehipertrofic i nedilatativ, eventual i a endocardului,

APARATUL CARDIOVASCULAR

nsoit de diminuarea funciei diastolice i pstrarea funciei sistolice


(cel puin iniial).
De reinut este faptul c de obicei, majoritatea CM (primitive sau secundare, dilatative, restrictive sau hipertrofice) evolueaz n final spre insuficien
cardiac congestiv, prin disfuncie predominant sistolic sau diastolic, n raport cu profilul hemodinamic.
n 2006, American Heart Association actualizeaz clasificarea cardiomiopatiilor, grupndu-le n dou categorii principale n funcie de afectarea predominant:
Cardiomiopatii primare n care afectarea este n totalitate sau predominant limitat la muchiul cardiac i care sunt mprite la rndul lor
n genetice (CM hipertrofic, CM aritmogen de VD, VS non-compact,
anumite glicogenoze, defecte de conducere, miopatii mitocondriale,
canalopatiile sdr QT lung, sdr Brugada), non-genetice sau mixte (CM
dilatativ i restrictiv) i dobndite (CM inflamatorie miocardita, CM
indus de stress Tako-tsubo, CM peripartum, CM indus de tahicardie).
Cardiomiopatii secundare n care afectarea miocardic face parte
dintr-o multitudine de afeciuni sistemice generalizate.
Clasificarea actual a Cardiomiopatiilor de ctre Societatea European
de Cardiologie ia n considerare determinismul genetic al acestor afeciuni, pe
baza fenotipurilor specifice morfologice i funcionale, fiecare dintre acestea
fiind mprite n forme familiale i non-familiale i ulterior clasificate suplimentar n funcie de identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat:
CM hipertrofic
CM dilatativ
CM aritmogen de VD
CM restrictiv
CM neclasificate

CARDIOMIOPATII

I. CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE
DEFINIIE
Cardiomiopatiile dilatative (CMD) reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin dilataia cavitilor cardiace (avnd diferite cauze) asociat cu insuficien contractil primar (respectiv scderea parametrilor care caracterizeaz
funcia sistolic ventricular).
Termenul de cardiomiopatie ischemic, folosit des n prezent se refer la
dilataia cardiac secundar unei afectri coronare cronice (cu sau fr infarct
de miocard n antecedente), situaie n care afectarea contractilitii nu este primar, ci secundar ischemiei.
PATOGENIE
Se consider c aproximativ 50% dintre cardiomiopatiile dilatative au
substrat genetic, cu transmitere autosomal dominant. Genele afectate i implicate n apariia CMD, codific anumite proteine care intervin n controlul rezistenei mecanice a miocitelor i a jonciunilor intracelulare. Exist 6 grupe majore de molecule afectate:
Proteine ale anvelopei i laminei nucleare
Proteine sarcomerice
Proteine care intervin n formarea citoscheletului
Proteine care intervin n formarea jonciunilor intercelulare de
tip adherens
ADN mitocondrial
Canale ionice.
Cazurile de CMD pentru care s-a dovedit clar substratul genetic fac parte
dintr-o serie de sindroame complexe ex distrofiile musculare. Dei testarea
genetic nu este nc o rutin n diagnosticul etiologic al cardiomiopatiilor, este
totui indicat n acele situaii n care substratul genetic al afeciunii este evident, iar sfatul genetic ulterior ar fi util (ex. CMD asociate cu tulburri de conducere la vrst tnr i cu anomalii musculoscheletice (sdr Emery
Dreyfuss).
Din punct de vedere etiologic, CMD pot fi:
Primitive (idiopatice) de cauz necunoscut.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Secundare: unor toxice (alcool, cocain, cobalt, chimioterapice,


fenotiazine, ageni antivirali), unor anomalii metabolice (deficiene nutriionale, diabet zaharat) endocrine (hipotiroidie, acromegalie, tireotoxicoz, b. Cushing), prin tulburri electrolitice (hipocalcemie), inflamatorii i infecioase (bacteriene, virale, fungice, parazitare), inflamatorii
dar noninfecioase (colagenoze, sarcoidoza, CM peripartum), neuromusculare (distrofiile musculare, ataxia Friedreich), familiale.
CMD idiopatic reprezint prototipul n ceea ce privete fiziopatologia clinic, diagnosticul i tratamentul, pentru ntregul grup de CMD.
Cardiomiopatia dilatativ idiopatic este o boal miocardic primar de
cauz necunoscut, caracterizat prin 2 elemente: dilataia VS sau
biventricular i scderea parametrilor de funcie contractil.
Etiopatogenia rmne necunoscut, dar se iau n considerare 3 mecanisme de baz: a) miocardita viral, b) anomaliile imune i c) factori familiali i
genetici.
Anatomopatologic se constat dilatarea cavitilor cardiace cu perei subiri
dar cu hipertrofie miocitar i prezena fibrozei (microscopic). Valvele sunt
normale dar cu dilatare de inel valvular secundar dilataiei ventriculare. Pot fi
prezente trombozele intracavitare. Circulaia coronarian este obinuit normal.
Din punct de vedere fiziopatologic, insuficiena contractil primar face ca
fibra miocardic (cu depresie primar a contractilitii) s fie supus unei sarcini excesive. Cordul recurge la mecanismul compensator diastolic i se dilat,
crescnd (pentru scurt timp ns) fora de contracie (mecanismul Franck
Starling). Dilataia se realizeaz prin creterea presiunii de umplere a VS, care
se va transmite retrograd spre atrii i ulterior spre venele pulmonare i sistemice.
De reinut c, iniial, n CMD idiopatic (spre deosebire de celelalte
CMD), compliana ventricular este mare.
n timp ns dilataia ventricular excesiv anuleaz avantajul mecanismului
diastolic i devine nociv. Dilataia afecteaz aparatele valvulare mitral i
tricuspidian ducnd la apariia regurgitrilor valvulare, care vor contribui suplimentar la reducerea debitului sistolic efectiv. Pe msur ce dilataia progreseaz compliana ventricular diminu, fiind necesare presiuni de umplere mai
mari. Crete tensiunea parietal i necesarul de oxigen al miocardului. Insuficiena expulziei duce la creterea volumului telesistolic ventricular. Ca reacie

CARDIOMIOPATII

compensatorie la scderea debitului cardiac apare tahicardia. Disfuncia sistolic devine simptomatic clinic la valori ale FE sub 40%.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Se consider c o CMD evolueaz n 3 stadii clinice:
Stadiul asimptomatic cnd afeciunea poate fi suspicionat cu ocazia
unui examen clinic general de rutin (un suflu de regurgitare, tahicardie,
ritm de galop), modificri ekg neexplicate, cardiomegalie pe radiografia
toracic. Pacienii pot rmne n acest stadiu ani de zile.
Stadiul simptomatic. Debutul poate fi insidios (cu simptome de debit
cardiac sczut) sau brusc (astm cardiac, edem pulmonar acut, aritmii cu
caracter paroxistic sau chiar moarte subit). Cele mai frecvente simptome de debut sunt fatigabilitatea i dispneea de efort progresiv. Uneori
apar dureri toracice anterioare, atipice pentru boala coronarian.
Stadiul de boal sever manifestat prin simptome i semne de insuficiena ventricular stng, iniial prezente doar la efort, ulterior i n repaus, iar n final decompensarea cardiac devine global. Insuficiena
cardiac dreapt izolat este excepional ntr-o cardiomiopatie dilatativ!
La examenul fizic se constat: cardiomegalie cu impuls apical slab, impuls
presistolic atrial stng, uneori impuls ventricular drept, tahicardie sinusal (rezistent la tratament), tulburri de ritm (ESV, fibrilaie/flutter atrial), ritm de
galop atrial i/sau ventricular), sufluri de regurgitare (mai ales mitral), uneori
dedublare paradoxal de zg 2, puls periferic slab, staz pulmonar, semne de
HTP, staz venoas sistemic, hepatomegalie, edeme, ascit.
b. Explorri paraclinice cuprinde metode noninvazive i invazive.
Metode noninvazive:
Electrocardiograma este ntotdeauna modificat, dar aspectele sunt
nespecifice. Se pot ntlni: modificri ST-T cu caracter primar, pseudoHVS,
BRS, unde Q patologice (aspect de pseudoinfarct datorit fibrozei miocardice),
aritmii atriale i ventriculare. Tahicardia sinusal este constant prezent ca semn
de disfuncie ventricular stng. Blocurile AV sunt rare dar posibile, mai ales
n anumite etiologii particulare (ex. sarcoidoz).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Examenul radiologic convenional evideniaz cardiomegalia i


eventual, staza pulmonar asociat, revrsate pleurale.
Ecocardiografia 2D, M mod, Doppler - reprezint explorarea
noninvaziv cea mai important. Evideniaz caviti dilatate, perei subiri,
hipokinezie difuz (scderea fraciei de ejecie i de scurtare a VS), valve normale, ns cu regurgitri valvulare mitral i tricuspidian. Uneori sunt prezeni
trombi intracavitari ce pot fi surse de embolii. Este apreciat prezena i severitatea hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia permite aprecierea funciei sistolice i diastolice a VS precum i evoluia acestor parametri sub tratament,
lucru important pentru aprecierea prognosticului. Evaluarea funciei diastolice
cu evidenierea unui pattern de tip restrictiv sau pseudonormal sunt factori de
prognostic negativ.
Metodele nucleare au importan pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al CMD ct i pentru evaluarea disfunciei ventriculare.
Ventriculografia izotopic (hematii marcate cu Tc 99m) obiectiveaz
dilataia biventricular i scderea global a contractilitii.
Scintigrama de perfuzie miocardic (Tl 201 , SESTA MIBI Tc 99m)
este util pentru diagnosticul etiologiei ischemice a CMD. n CMD idiopatic
imaginea scintigrafic de perfuzie a VS este normal n repaus cu o FE sczut.
Scintigrama de captare miocardic (Ga 67 sau Ac antimiozin marcai cu In 111) obiectiveaz zonele de inflamaie miocardic util n cazul CMD
postmiocardit viral.
Rezonana magnetic nuclear, dei de mare precizie, nu este nc utilizat n mod curent.
Metodele invazive:
Cateterismul cardiac apreciaz presiunile de umplere ventriculare i
atriale stngi i presiunea din capilarul pulmonar, care de regul sunt crescute.
Coronarografia este util pentru diferenierea CMD idiopatice de cea
ischemic.
Biopsia endomiocardic se efectueaz n scopul confirmrii/excluderii
unei forme secundare de CMD sau cnd exist suspiciunea unei miocardite cronice.
Biopsia musculocutanat devine util atunci cnd se suspicioneaz
drept cauz a CMD o colagenoz sau vasculit.

CARDIOMIOPATII

Diagnosticul de laborator ntr-o cardiomiopatie dilatativ include:


Determinarea funciei renale i a electroliilor serici (Na, K, fosfor, calciu)
Determinarea funciei hepatice
Evaluarea unei eventuale disfuncii tiroidiene
Investigaii autoimune viznd o anume etiologie
Determinarea neuro-peptidelor (BNP, pro-BNP) biomarkeri
eliberai la nivel miocardic ca rspuns la stressul parietal. Valori
ale BNP peste 400 pg/ml i NT pro-BNP peste 2000 pg/ml sunt
elemente de prognostic nefavorabil.
Determinarea interleukinei 6 i a noradrenalinei se coreleaz cu
severitatea bolii.
Determinri suplimentare n funcie de etiologie AVM,
metanefrine serice i urinare.
Diagnosticul pozitiv de CMD idiopatic este unul de excludere: prezena dilataiei cardiace cu funcie sistolic diminuat n absena oricrei alte cauze
de dilataie cardiac.
Diagnosticul diferenial se face n principiu cu toate celelalte cauze de
insuficien cardiac cu disfuncie predominent sistolic (leziuni valvulare,
HTA, boli congenitale, cardiomiopatia ischemic, CMD secundare).

Fig. 1. Imagine ecocardiografic M-mod n care se evideniaz septul IV


cu ngroare sistolic redus, VS dilatat, VM cu deschidere limitat prin debit
i nchidere incomplet.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 2. O nregistrare eco 2D n inciden subcostal a unei cardiomiopatii dilatative (se


observ VS dilatat cu perei subiri), la care se asociaz prezena lichidului pericardic.

Fig. 3. Ecocardiogram 2D: aspect de tromb intraventricular drept ntr-o cardiomiopatie dilatativ.

STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul CMD idiopatice este complex
suprapunndu-se pe tratamentul insuficienei cardiace.

puin

specific

CARDIOMIOPATII

Obiective:
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace;
controlul aritmiilor;
prevenirea/tratarea tromboembolismului pulmonar;
controlul factorilor patogenici cnd este posibil.
Transplantul cardiac constituie soluia terapeutic principal n aceast
afeciune, restul metodelor avnd doar rol paleativ!
a. Nonfarmacologic. Tratamentul nonfarmacologic cuprinde o serie de msuri igieno-dietetice:
reducerea activitii fizice la minimum;
repaus la pat n perioadele de decompensare;
reducerea aportului de sare n raport cu gradul insuficienei cardiace n caz de anasarc regimul Kempner poate aduce ameliorare clinic evident prin reducerea mai rapid a reteniei
hidrosaline;
suprimarea alcoolului i fumatului. De obicei, n cazul CMD de
etiologie alcoolic abstinena se asociaz cu ameliorare clinic i
hemodinamic.
b. Farmacologic. Tratamentul medicamentos are n vedere n special tratamentul insuficienei cardiace
se vor folosi diuretice (pentru controlul dispneei i al reteniei hidrosaline,
dar nu sunt necesare la pacientul asimptomatic i fr edeme); Atenie la
tuburrile electrolitice ce pot fi determinate de excesul de diuretice!
Antialdosteronicele au indicaie de elecie i datorit efectului lor antifibrozant.
Terapia cu vasodilatatoare: inhibitorii de enzim de conversie sau combinaia hidralazin cu nitrai. IECA se vor administra precoce, la apariia primelor
semne de insuficien ventricular stng (unii spun chiar n stadiul de disfuncie VS latent), n doze progresive, prin tatonare. IECA cresc tolerana la efort,
FE i DC, prelungind supravieuirea.
Medicaia inotrop pozitiv e util dac manifestrile de insuficien cardiac
nu sunt controlabile numai cu IECA i diuretice. Digitala, pe lng efectul
inotrop pozitiv, moduleaz activarea neuroumoral excesiv.
Tratamentul cu betablocante vizeaz efectele defavorabile ale activrii
simpatoadrenergice, reducerea frecvenei cardiace i a necesarului de oxigen
miocardic, reducerea efectelor catecolaminelor la nivel cardiac (n special

APARATUL CARDIOVASCULAR

aritmogene), reducerea vasoconstriciei periferice de natur simpatic, creterea


densitii betareceptorilor adrenergici intramiocardici. Preparatele care i-au
dovedit eficiena n aceste direcii sunt: metoprolol, carvedilol, bisoprolol,
bucindolol. Tratamentul se ncepe cu doze mici care vor fi crescute progresiv,
n funcie de tolerana clinic.
Terapia anticoagulant se adreseaz cazurilor cu risc emboligen (sistemic
sau pulmonar) crescut (cardiomegalie important cu trombi vizualizai ecografic, istoric de tromboembolism)
Terapia antiaritmic ridic unele probleme pentru practician, ntruct majoritatea antiaritmicelor folosite au avut rezultate neconcludente. Sunt de evitat
preparatele cu efect proaritmic sau inotrop negativ. Majoritatea autorilor recomand amiodarona n doze mici (200 mg/zi) ca fiind cea mai eficient n prevenirea aritmiilor ventriculare i a morii subite.
Terapia imunomodulatoare viznd componenta de agresiune autoimun nu a
dat rezultate.
Urmrirea tratamentului cuprinde: msurarea zilnic a greutii corporale, frecvena cardiac, TA n clino i ortostatism, INR (n cazul pacienilor aflai
sub medicaie anticoagulant oral), funcia renal i electroliii, ecg, monitorizare Holter.
c. Intervenional
n cazul blocurilor atrioventriculare, dac se impune, se va recurge la
cardiostimulare electric permanent sau la terapie de resincronizare dac exist
indicaii (BRS cu durata QRS alungit peste 0,12 sec i FEVS sub 30%, cu fenomene de insuficien cardiac clasa III-IV refractar la terapia medicamentoas).
Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat ca metod de prevenie secundar la pacienii cu CMD i stop cardiorespirator resuscitat, implicit cu risc
crescut de moarte subit (pacieni cu diametrul telediastolic al VS peste 70 mm,
episoade de TV nesusinut la monitorizarea Holter 24 de ore i FEVS sub
30%).
d. Chirurgical.
Metodele de tratament chirurgical nu sunt de rutin. Se
pot lua n discuie: cardiomioplastia dinamic, ventriculectomia parial (operaia Batista), iar pentru stadiile terminale rmne ca alternativ unic transplantul
cardiac.

CARDIOMIOPATII

Transplantul cardiac are indicaie de elecie la pacienii cu CMD idiopatic, rezultatele cele mai bune fiind obinute la pacienii sub 60 de ani cu insuficien cardiac refractar n pofida medicaiei optime i fr afectarea altor organe.
Contraindicaiile transplantului de cord:
Vrsta peste 60 de ani (contraindicaie relativ)
Coexistena insuficienei renale (mpiedic administrarea
ciclosporinei dup transplant)
Rezistene arteriolare pulmonare crescute peste 8 U Wood
Insuficiena hepatic
Antecedente de afeciuni maligne
Boli infecioase active
Ulcere digestive active
Alcoolismul
Tulburri psihice
Diabetul insulinodependent (contraindicaie relativ)
Sfatul genetic la pacienii cu CMD familial i rudele de gradul
I ale acestora.
Complicaiile principale sunt reprezentate de: embolii sistemice i/sau
pulmonare, aritmii (atriale i/sau ventriculare), moartea subit.
PROGNOSTIC
Evoluia este lent progresiv spre insuficien cardiac congestiv i deces i se ntinde pe o durat variabil (luni, ani).
Prognosticul i mortalitatea sunt influenate n principal de gradul disfunciei ventriculare (FE sub 30%), de gradul cardiomegaliei i severitatea aritmiilor ventriculare. Ali indicatori de prognostic nefavorabil sunt: vrsta tnr
(sub 40 de ani), prezena sincopelor, a galopului ventricular persistent, bloc av
gr.I, II, BRS, hipoNa sub 130 mEq/l, concentraii plasmatice crescute de NA,
renin, peptid natriuretic atrial, presiunea n capilarul pulmonar (PCP) peste 20
mmHg, index cardiac sub 2,5 L/mp.

APARATUL CARDIOVASCULAR

FORME PARTICULARE DE CARDIOMIOPATIE DILATATIV


CARDIOMIOPATIA ALCOOLIC
DEFINIIE
Cardiomiopatia alcoolic (CMA) reprezint o form de CMD determinat de consumul cronic i abuziv de alcool. Poate fi considerat cea mai frecvent form de CMD secundar.
ETIOPATOGENIE
Consumul de alcool, att acut ct i cel cronic are efecte secundare la nivel
cardiac care sunt consecina a 3 mecanisme: efect toxic direct al alcoolului (sau
indirect prin intermediul metabolitului intermediar acetaldehida) asupra miocardului ventricular, deficit de tiamin (asociat frecvent etilismului cronic) la
care se mai adaug efectul toxic al unor aditivi din buturile alcoolice (ex cobaltul utilizat la distilarea berii). Alcoolul deprim n principal funcia contractil a
miocardului, efect care este parial reversibil. La nivel intracelular alcoolul i
mai ales metabolitul su (acetaldehida) intervine n fosforilarea oxidativ la
nivel mitocondrial i de asemenea n metabolismul intracelular al calciului. Eliberarea radicalilor liberi de oxigen este un alt mecanism care poteneaz injuria
celular. La acestea se mai adaug i defectul de sintez al proteinelor
miocitare. Efectul global este disfuncia diastolic care survine precoce la consumatorii cronici de alcool, precednd uneori dilataia VS. n evoluie se instaleaz i disfuncia sistolic care poate fi reversibil dac consumul de alcool
este stopat. n periferie, att alcoolul ct i acetaldehida provoac vasodilataie.
La nivel cardiac stimularea simpatic excesiv indus de alcool poate fi cauz
de aritmii (att atriale ct i ventriculare).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul CM alcoolice se bazeaz pe asocierea elementelor clinice
i paraclinice de CMD cu abuzul cronic de alcool, dup eliminarea altor cauze
care ar fi putut determina dilataia cardiac. Boala survine preponderent la sexul
masculin, vrstele mai afectate fiind 35 55 ani, dar poate apare i la femei de
obicei dup menopauz.

CARDIOMIOPATII

a. clinic
Cardiomiopatia alcoolic se comport ca orice cardiomiopatie dilatativ, ns
pentru diagnosticul de CMA cteva elemente sunt eseniale:
- consum de alcool cronic i excesiv (80g/zi, minimum 5 ani);
- prezena altor stigmate de etilism cronic (rinofima, eritroza pomeilor)
sau a altor afectri concomitente datorate alcoolului (hepatopatie alcoolic, polinevrit etanolic); uneori sunt prezente simptome caracteristice psihozei
etanolice.
b. paraclinic reinem ca elemente particulare:
- markerii consumului cronic de etanol: gamaglutamil transpeptidaza
(GGT) crescut i macrocitoza (VEM peste 1003). Tulburrile electrolitice de
tip hipopotasemie sau hipomagneziemie sunt frecvente la alcoolici n general
fiind implicate n aritmogenez. Restul explorrilor nu difer de cardiomiopatia
dilatativ.
Reinem faptul c mare parte din modificrile imagistice obiectivate la pacientul cu CMA (ecg, eco) pot fi reversibile dup oprirea complet a consumului de
alcool.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Esenial n abordarea terapeutic a pacientului cu CMA este suprimarea
imediat i definitiv a consumului de alcool. Abstinena cu ct este instituit
mai precoce n evoluia bolii are anse de reversibilitate a acesteia.
Tratamentul este n esen acelai ca n CMD de alte etiologii. Menionm cteva particulariti: corecia hipopotasemiei i hipomagneziemiei frecvente la aceast categorie de pacieni, tratamentul anticoagulant este n general
riscant din cauza riscului de sngerare n caz de coexisten a afectrii hepatice
concomitente. De asemenea trebuie luat n considerare administrarea de tiamin, dat fiind deficitul de vitamin B1 implicat n patogenia bolii.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Pot fi bune dac pacientul este diagnosticat precoce i dac se ntrerupe
complet consumul de alcool. Abstinena total n fazele precoce ale bolii duce
la normalizarea parametrilor clinici i de laborator. Odat instalat insuficiena
cardiac boala i urmeaz cursul n funcie de complicaiile care pot surveni pe
parcurs: tulburri de ritm atriale (de obicei fibrilaia atrial), i ventriculare (ex-

APARATUL CARDIOVASCULAR

trasistole ventriculare, tahicardii ventriculare i chiar torsada vrfurilor indus


de alcool), accidente embolice etc.

CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
DEFINIIE
Cardiomiopatia peripartum reprezint o form de CMD de cauz nc
necunoscut care apare n ultimul trimestru de sarcin, pn la 6 luni
postpartum.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia este nc neclar. Au fost incriminai: factori virali, nutriionali, afectarea microcirculaiei coronariene, toxemie, reacie imunologic a
mamei la antigenele fetale, factori hormonali.
Este mai frecvent la femei cu vrste peste 30 de ani cu sarcini gemelare
i la rasa neagr. Ca factor favorizant suplimentar este menionat HTA.
Tabloul clinic este cel al unei cardiomiopatii dilatative. Tromboembolismul
pulmonar este frecvent. Uneori debutul se face printr-o complicaie edem
pulmonar acut, tulburare de ritm, moarte subit.
Examenul fizic obiectiveaz raluri de staz pulmonar, semne de cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop, sufluri de regurgitare, puls mic i filiform, TA sczut.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul trebuie luat n considerare la orice gravid fr afectare
cardiac preexistent (valvular sau congenital) care instaleaz brusc semne de
insuficien ventricular stng. Diagnosticul impune eliminarea oricrei alte
cauze de IVS (valvulopatii i, n special miocardita viral, precum i eliminarea
altor CMD secundare).
Metodele paraclinice de diagnostic sunt aceleai ca n cazul CMD idiopatice cu meniunea c radiografia toracic este contraindicat la femeia nsrcinat.

CARDIOMIOPATII

STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul este n general acelai ca n orice cardiomiopatie dilatativ.
El trebuie s fie prompt i energic cu vasodilatatoare (se prefer hidralazina n
locul nitrailor), digital, diuretice, betablocante, anticoagulare la nevoie. Se vor
evita acele preparate considerate nocive pentru ft (IECA). Indicaia de inducere precoce a naterii i operaia cezarian vor fi individualizate n funcie de
caz. Imunosupresia nu este recomandat n absena probelor biopsice clare de
miocardit. Alptarea va fi interzis mai ales n formele severe de insuficien
cardiac. Se vor avea n vedere msuri ulterioare de contracepie, ntruct o
nou sarcin agraveaz boala.
PROGNOSTIC
Evoluia i prognosticul sunt variabile: n unele cazuri vindecare n 6-12
luni, cu posibilitatea apariiei ns la sarcinile ulterioare. Prognosticul bolii este
variabil n funcie de rapiditatea regresiei simptomelor. Regresia acestora n
decurs de 6 luni poate fi urmat de un prognostic favorabil. Persistena simptomelor sau regresia incomplet la 12 luni antreneaz un prognostic rezervat.
Formele cu evoluie rapid au prognostic prost.

CARDIOMIOPATIA ARITMOGEN DE VENTRICUL DREPT


(CAVD)
DEFINIIE
Este o cardiomiopatie cu determinism genetic, caracterizat anatomopatologic prin nlocuirea progresiv a miocardului ventricular drept cu esut adipos i fibros. Modificrile intereseaz predominant ventriculul drept, dar se pot
extinde i la cel stng, situaie n care aspectul este de cardiomiopatie dilatativ.
n faza precoce a bolii, leziunile pot fi limitate la o regiune localizat a VD, de
obicei la nivelul tractului de ejecie, tractului de intrare i apexului VD (triunghiul displaziei). Ulterior leziunile se pot extinde ctre forma difuz.
Caracteristic este faptul c n fazele precoce ale bolii aceasta este total
asimptomatic, una din formele de manifestare fiind moartea subit care apare de
obicei la adolesceni tineri, de sex masculin. Prevalena estimat a bolii este de 1:
5000 cazuri, raportul ntre sexe fiind de 2-3:1 n favoarea sexului masculin.

APARATUL CARDIOVASCULAR

ETIOPATOGENIE
CAVD este o afeciune familial, cu transmitere autosomal dominant, cu
penetran variabil i expresie incomplet (dei au fost descrise i forme recesive). Au fost gsite 7 gene ca fiind asociate cu CAVD forma familial i de
asemenea a fost descris i o form non-familial care ar fi asociat cu un posibil mecanism inflamator (postmiocarditic).
Anatomopatologic CAVD se caracterizeaz prin nlocuirea miocitelor
normale cu esut fibro-adipos. Aceast nlocuire poate fi segmentar sau cu caracter difuz. Prezena acestui esut de nlocuire favorizeaz apariia circuitelor
de reintrare care stau la baza apariiei aritmiilor ventriculare maligne.
Totodat peretele VD se subiaz, ducnd la dilatarea VD i pierderea
funciei contractile favoriznd apariia insuficienei cardiace drepte o alt posibilitate evolutiv a CAVD.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
CAVD intereseaz n mod tipic adolescenii tineri, de sex masculin, (vrstele
cele mai afectate fiind ntre 15 -35 ani). Diagnosticul trebuie suspectat n cazul
apariiei la aceste categorii de vrst a unor sincope, episoade de tahicardie ventricular indus de efort, stop cardiac sau moarte subit aparent neexplicat.
Alteori boala se poate manifesta ca o insuficien cardiac dreapt aparent fr cauz evident.
Episoadele de tahicardie ventricular obiectivate ecg au morfologie de
BRS (deci, origine n VD). De obicei moartea subit survine ca urmare a unui
episod de TV care se degradeaz progresiv n fibrilaie ventricular.
Insuficiena cardiac dreapt se poate ntlni la pacieni de vrst mai
naintat. O caracteristic este faptul c insuficiena cardiac dreapt apare n
absena hipertensiunii arteriale pulmonare i este precedat de apariia BRD pe
ECG.
Rar, CAVD poate afecta i VS determinnd dispnee n cadrul insuficienei VS. CAVD trebuie suspicionat n cazul prezenei pe ecg a undelor T negative n precordialele drepte la un pacient cu CMD.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma evideniaz cel mai frecvent unde T negative n
precordialele drepte, n absena BRD (modificri care nu au valoare diagnostic

CARDIOMIOPATII

sub vrsta de 12 ani); markeri ecg pentru diagnosticul de CAVD sunt considerate: BRD, creterea duratei QRS n V1 V3 peste 25 msec, comparativ cu V6, i
prezena undei epsilon. De asemenea prezena potenialelor tardive pe ecg cu
semnal mediatizat reprezint un criteriu de diagnostic pentru CAVD i de apreciere a prognosticului, ntruct se asociaz cu episoade de tahicardie ventricular.
Ecocardiografia aduce elemente eseniale pentru diagnostic: dilatarea
VD, prezena de anevrisme localizate, zone de akinezie sau diskinezie. Metoda
permite evaluarea dimensiunilor i funciei VS.
Angiografia ventricular dreapt considerat standardul de aur n
diagnosticul CAVD, obiectiveaz dilatarea VD asociat de obicei cu anomalii
de kinetic regionale sau segmentare, zone de diskinezie la nivelul infundibulului, apexului sau regiunii subtricuspidiene.
Rezonana magnetic nuclear caracterizeaz cu precizie anatomia
i funcia VD, obiectiveaz modificrile de kinetic regional.
Biopsia endomiocardic confirm modificrile morfopatologice specifice bolii, dar n cazul distribuiei segmentare a leziunilor riscul de diagnostic
fals negativ este mare.
Stratificarea riscului
Riscul crescut de moarte subit pentru pacienii asimptomatici este dat de:
antecedente familiale de CAVD
prezena aritmiilor ventriculare complexe la vrst tnr
aritmii ventriculare maligne la efort
sincop
afectarea concomitent a VS.
Pentru pacienii simptomatici este necesar evaluarea complet prin metodele imagistice amintite, inclusiv angiografie VS, stimulare ventricular programat, biopsie endomiocardic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul nonfarmacologic i farmacologic este individualizat n
funcie de forma clinic de manifestare a bolii. Are ca obiective principale: controlul tulburrilor de ritm cu risc vital i tratamentul insuficienei cardiace cnd
aceasta este prezent.

APARATUL CARDIOVASCULAR

La pacienii cu funcie normal a VD i VS se va avea n vedere controlul tulburrilor de ritm ca preparate de elecie se utilizeaz amiodarona,
propafenona i betablocantele.
La pacienii cu disfuncie de VS se prefer amiodarona n combinaie
sau nu cu betablocante.
La pacienii cu sincop sau antecedente de stop cardiac resuscitat, episoade de TV sau FV este indicat implantarea unui defibrilator automat.
n cazul aritmiilor refractare care nu pot fi controlate farmacologic se poate
indica ablaia prin radiofrecven (n cazul tahicardiilor ventriculare
monomorfe), dei riscul de recuren este mare. n caz de eec al tuturor acestor
metode terapeutice rmne ca ultim alternativ transplantul cardiac.
PROGNOSTIC
Factorii care determin evoluia i prognosticul n CAVD sunt: insuficiena cardiac dreapt progresiv, tahicardia ventricular care poate degenera n
FV i riscul de moarte subit.
MESAJE FINALE
Diagnosticul de cardiomiopatie dilatativ trebuie suspicionat n faa unui
pacient care prezint tablou clinic de insuficien cardiac (stng sau
global) la care s-a exclus o valvulopatie, HTA sistemic sau pulmonar, cardiopatia ischemic sau o afeciune cardiac congenital.
Formele particulare de CMD (alcoolic, peripartum, displazia
aritmogen de VD) sunt diagnostice de excludere.
Diagnosticul n fazele precoce de boal i instituirea rapid a tratamentului influeneaz semnificativ evoluia i prognosticul, dei modalitatea
evolutiv poate fi extrem de polimorf (dat fiind i polimorfismul etiologic al bolii): n unele cazuri poate fi spre vindecare dup nlturarea
complet a cauzei - este vorba de CMD alcoolic sau n unele CM
peripartum, n schimb pentru unele CMD idiopatice unica i ultima soluie terapeutic rmne transplantul cardiac.

CARDIOMIOPATII

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Auker D. Stefan, Stephan von Haehling: Inflammatory mediators in chronic
heart failure: an overview. Heart 2004; 90: 464-470.
2. Apetrei E. Ecocardiografie, Ed. Medical, Bucureti, 1990.
3. Bedeleanu Daniela, Cplneanu R. Ecocardiografia Doppler. Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1997.
4. Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th
edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1996. Copyright 2000. editura M.A.S.T.
5. Costache II. Curs de cardiologie diagnostic i tratament. Ed. PIM, Iasi,
2010.
6. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate Medicin Cardiovascular. Ed.
Media Med Publicis, 2009.
7. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Ed. Medical, Bucureti,
1988.
8. Gherasim L, Apetrei E. Actualiti n cardiologie. Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
9. Gherasim L. (sub redacia). Medicin Intern Bolile cardiovasculare i
metabolice. vol II partea I, Ed. Medical, Bucureti, 2004.
10. Gherasim L. (sub redacia). Progrese n cardiologie. Ed. Infomedica, 2002.
11. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare
majore. Ed. Polirom, Iai, 2001.
12. Ginghin C. (sub redacia). Mic Tratat de cardiologie. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2010.
13. Harrisons Principles of Internal Medicine,12th edition McGraw Hill Inc,
1991.
14. Lampert MB, Lang R.M. Peripartum cardiomiopathy. Am Heart J 1995;
130: 860.
15. Mahon NG, Murphy RT, MacRae CA, Caforio AL, Elliott PM, McKenna
WJ. Echocardiographic evaluation in asymptomatic relatives of patients
with dilated cardiomyopathy reveals preclinical disease. Annals of Internal
Medicine 2005; 143 (2): 10815.
16. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Iai,
2002.

APARATUL CARDIOVASCULAR

17. Pun R (sub redacia). Tratat de medicin intern. Bolile cardiovasculare.


partea I. Ed. Medical, Bucureti, 1988.
18. Pun R (sub redacia). Tratat de medicin intern. Bolile cardiovasculare.
partea II. Edit. Medical, Bucureti, 1989.
19. Ross J. Dilated cardiomyopathy: concepts derived from gene deficient and
transgenic animal models. Circ J, 2002; 66 (3): 21924.
20. Schnberger J, Seidman CE. Many roads lead to a broken heart: the
genetics of dilated cardiomyopathy. American Journal of Human Genetics
2001; 69 (2): 24960.
21. Topol J.E. Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
22. Ungureanu G, Covic M. Terapeutic medical. Ed. Polirom, Iai, 2000.

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

II. CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE


CONSIDERAII GENERALE
Prima descriere a bolii a fost fcut de Brock n 1957 i Teare n 1958
pe studii necroptice (n special tineri decedai n urma unui efort fizic la care sau identificat ngrori ale septului interventricular). Ulterior s-a descris obstrucia intraventricular, denumit iniial stenoz funcional a ventriculului
stng. naintea ecocardiografiei, aceasta era considerat un semn crucial de
boal n primul rnd prin faptul c putea fi diagnosticat att clinic (prezena
suflului sistolic) dar i prin cateterism cardiac (nregistrarea gradientelor intraventriculare). Odat cu aceasta, au aprut i primele controverse legate de existena real a unei obstrucii versus prezena unor presiuni crescute n camera de
ejecie a ventriculului stng datorate creterii forei de contracie miocardice.
Odat cu apariia ecografiei M-mod n 1969 s-au descris noi elemente fiziopatologice cum ar fi prezena micrii anterioare a planeului valvei mitrale, contactul sistolic dintre valva mitral anterioar (uneori i posterioar) cu septul
interventricular ca i cauze ale obstruciei tractului de ejecie a ventriculului
stng. Ecocardiografia a descris i forma non-obstructiv a bolii, dar nu a putut
rezolva n totalitate controversele existente, ele persistnd pn n anii 80. Partea pozitiv a acestor dezbateri au constituit-o progresele reale n cunoaterea
fiziopatologiei bolii. Partea negativ privarea de la tratament a unui numr
semnificativ de pacieni, dei miomectomia i demonstrase valoarea nc naintea apariiei ecocardiografiei.
DEFINIIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE
Cardiomiopatia hipertrofic este caracterizat de prezena hipertrofiei
ventriculare stngi fr dilatarea cavitii ventriculului stng. Boala apare n
absena altor cauze de hipertrofie ventricular stng (vezi diagnosticul diferenial). Este o afeciune genetic transmis autosomal dominant.
Definiia bolii este actualmente bazat pe ecocardiografie: ngroarea
asimetric peste 15 mm a unui segment din pereii ventriculului stng. n ultimii
ani s-au definit i criterii de diagnostic pe baza rezonanei magnetice nucleare a
cror importan ar putea crete n viitor.
Hipertrofia asimetric se poate asocia sau nu cu apariia deplasrii anterioare a planeului valvei mitrale ceea ce genereaz o obstrucie n calea de
ejecie a ventriculului stng. Din acest punct de vedere, boala poate fi clasificat

APARATUL CARDIOVASCULAR

n cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau neobstructiv, prima dintre ele


avnd implicaii clinice importante.
Fiind o boal genetic, putem ntlni grade diferite de manifestare la rudele pacienilor (grosimi ale pereilor ventriculului stng de 13 sau 14 mm, modificri electrocardiografice sugestive). Acest lucru a condus la definirea unei
subentiti numit cardiomiopatie hipertrofic subclinic sau altfel spus pacieni genotip pozitiv fenotip negativ.
La copil hipertrofia ventricular stng este definit pe baza prezenei
unei ngrori a peretelui ventricular peste 2 deviaii standard raportat la vrst, sex i suprafa corporal.
Prevalena bolii este de 0,2% din populaia general, uniform rspndit
pe glob.
PATOGENIE
Consideraii genetice
Cardiomiopatia hipertrofic reprezint o boal genetic produs de o
mutaie autosomal dominant la nivelul genelor care codeaz proteinele
microfilamentelor ce constituie sarcomerele. S-au identificat pn n prezent
peste 1400 mutaii ce implic minim 8 gene cu o slab corelaie genotip fenotip.
Modificrile finale la nivelul cordului sunt reprezentate, n ordinea importanei, de prezena obstruciei intraventriculare, disfuncia diastolic a ventriculului stng, insuficiena mitral, ischemia miocardic i tulburrile de ritm.
Obstrucia intraventricular
Aceasta a fost unul dintre primele i cele mai importante semne de boal, prezena sau absena ei dictnd la ora actual prognosticul i tratamentul
pacienilor.
Obstrucia este n mare parte cauzat de deplasarea anormal a aparatului subvalvular mitral spre sept, mpingnd cuspele mitrale i cordajele aferente
n tractul de ejecie al ventriculului stng (Fig. 1). Exist i situaii n care obstrucia este medio-ventricular, cauzat de hipertrofia muchilor papilari sau de
inseria anormal a acestora la nivelul valvei mitrale anterioare.
Gradul obstruciei poate fi amplificat de scderea presarcinii (manevra
Valsalva, medicamente venodilatatoare cum ar fi nitraii etc), creterea contractilitii miocardice (efort fizic, administrarea de medicamente inotrop-pozitive
dopamin, dobutamin, izoproterenol, etc), scderea postsarcinii (medicamente
diuretice, alte vasodilatatoare periferice, etc).

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

Cuantificarea gradului de obstrucie se face ecocardiografic sau prin cateterism cardiac (vezi capitolul de explorri paraclinice).
Obstrucia intraventricular genereaz la rndul ei alungirea diastolei,
scderea umplerii ventriculare, ischemie miocardic i scderea debitului cardiac.

Fig. 1. Imagine ecocardiografic bidimensional nregistrat n timpul sistolei.


Se constat obstrucia tractului de ejecie a ventriculului stng la care contribuie
att hipertrofia septului ct i valva mitral anterioar.

Fig. 2. Imagine ecocardiografic Doppler color. Se constat prezena unei insuficiene


mitrale excentrice datorat deplasrii anterioare a planeului valvei mitrale.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Disfuncia diastolic a ventriculului stng este cauzat de creterea


ncrcrii ventriculului stng prin obstrucia tractului de ejecie, neuniformitatea
contraciei i relaxrii la nivelul miocardului ventriculului stng datorate modificrilor recaptrii calciului intracelular. Hipertrofia important contribuie i ea
la rigidizarea cavitii ventriculului stng. Ca mecanism compensator crete
umplerea ventricular activ, datorat sistolei atriale.
Efortul fizic sau alte forme de stimulare simpatic duc la scderea diastolei ceea
ce duce n continuare la agravarea ischemiei miocardice i la congestie pulmonar.
Ischemia miocardic. n cardiomiopatia hipertrofic poate aprea ischemie miocardic sever sau chiar infarct miocardic nu att prin ateroscleroza
coronarelor subepicardice, ct prin dezechilibrul balanei cerere-ofert de oxigen. Hipertrofia ventricular stng necesit un aport suplimentar de oxigen
care nu poate fi furnizat datorit arteriolelor intramiocardice cu pereii hipertrofiai i, deci, lumen ngustat.
Insuficiena mitral este secundar deplasrii anterioare a planeului
valvei mitrale. Jetul este orientat spre lateral i posterior i apare n special medio- i telesistolic (Fig 2). Cu ct deplasarea anterioar a planeului mitral este
mai important, cu att insuficiena mitral dar i obstrucia tractului de ejecie
este mai sever. Factorii care agraveaz obstrucia agraveaz i insuficiena
mitral. Un jet central poate fi produs de alte modificri ale valvei mitrale (prolaps, etc) importante de diagnosticat pentru stabilirea atitudinii terapeutice.
Disfuncia vegetativ. Unii pacieni cu cardiomiopatie hipertrofic pot
prezenta fie scderea, fie incapacitatea creterii tensiunii arteriale la efort. Ambele situaii au un prognostic negativ i se consider c apar fie datorit obstruciei dinamice, fie unui rspuns vegetativ anormal la obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng.
Morfopatologie
Cardiomiopatia hipertrofic face parte din grupul cardiomiopatiilor, boli
ce afecteaz primordial miocardul. Apare o cretere n dimensiuni a miocitelor
ce conduce ulterior la ngroarea peretelui ventriculului stng. Concomitent,
apare o dezorganizare a structurii miocardice, miocitele formnd o dispoziie
circular n jurul unor puncte de esut conjunctiv (fibroz miocardic). Ulterior
are loc i perturbarea activitii electrice cardiace.

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Cardiomiopatia hipertrofic, n ambele forme, att cea obstructiv ct i
cea neobstructiv evolueaz cel mai frecvent asimptomatic pn n stadiile
avansate. n copilrie poate fi frecvent nediagnosticat, primele manifestri aprnd la adolescen.
Din nefericire, cea mai frecvent manifestare a bolii este moartea subit.
Se ntlnete frecven t la sportivi, mai ales n rile n care ecocardiografia nu
face parte din bilanul anual obligatoriu. Situaia este i mai complex datorit
diagnosticului diferenial dificil ntre hipertrofia ventricular stnga fiziologic
(adaptativ la efortul fizic susinut) i cea patologic. Substratul morii subite la
aceti pacieni este reprezentat de tulburrile de ritm maligne care pot aprea.
A doua manifestare frecvent a bolii este reprezentat de insuficiena
cardiac, manifestat n principal prin dispnee. Frecvent se ajunge la diagnostic
n situaia n care pacientul primete tratament diuretic care agraveaz dispneea
(prin accentuarea obstruciei intraventriculare datorit hipovolemiei).
Insuficiena cardiac este pe aproape tot parcursul evoluiei bolii de tip
diastolic, cu debit cardiac normal sau crescut. Doar n stadiile terminale, o dat
cu extinderea fibrozei miocardice, poate aprea disfuncia sistolic.
Fibrilaia atrial poate fi paroxistic sau permanent, contribuie i ea la
agravarea insuficienei cardiace sau creaz premisele accidentelor embolice
cerebrale sau sistemice.
Sincopa poate aprea att prin tulburri de ritm, ct i prin obstrucia dinamic n cursul efortului fizic intens (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
face parte din stenozele aortice subvalvulare, avnd pn la un punct manifestri similare cu acestea).
Durerile anginoase sunt n general expresia ischemiei subendocardice
aa cum am discutat anterior.
Examenul fizic
Forma neobstructiv poate trece neobservat la examenul fizic. n forma
obstructiv, cel mai comun semn este suflul sistolic ejecional, crescendodescrescendo ascultat n focarul aortic, dar fr iradierea pe arterele carotide
caracteristic stenozei aortice. n cazul asocierii insuficienei mitrale, se poate
asculta la apex suflu sistolic de insuficien mitral iradiat n axil. Uneori, boala asociaz insuficien aortic datorat leziunii de jet generat de viteza crescu-

APARATUL CARDIOVASCULAR

t a fluxului sanguin care lovete valva aortic. n aceast situaie, poate aprea
un suflu diastolic n focarul Erb.
Hipertrofia ventricular stng (att n forma obstructiv ct i n cea
neobstructiv) poate genera o dedublare fiziologic (n stadiile incipiente) sau
patologic (n stadiile avansate) a zgomotului II datorit defazrii contraciei
celor doi ventriculi. Odat cu apariia insuficienei cardiace poate aprea i
zgomotul III. ocul apexian este deplasat n jos i spre linia median datorit
hipertrofiei ventriculare stngi. Uneori poate aprea i dublul impuls.
La nivelul carotidei se poate simi i nregistra dedublarea undei pulsului
(fig. 3). Aceasta se datoreaz apariiei unei diferene de presiune ntre camera
de ejecie i camera de umplere a ventriculului stng prin stenoza intraventricular.

Fig. 3. Reprezentare schematic a undei pulsului la normal (stnga) i la un pacient


cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv. Se constat
dedublarea patologic a vrfului undei datorat presiunilor diferite din camera de
umplere si camera de ejecie
a ventriculului stng.

Fig. 4. Electrocardiogram la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofic. Se constat subdenivelare de


segment ST oblic descendent in teritoriul inferior i
lateral. Necesit diagnosticul diferenial ntre ischemia miocardic i cardiomiopatia hipertrofic.

b. Explorri paraclinice
Analizele biochimice nu au nimic particular n cardiomiopatia hipertrofic. Studiul genetic, deosebit de util n diagnosticul de certitudine al bolii, nu
este suficient de rspndit la ora actual pentru a fi luat n discuie, dar situaia
se va schimba cu siguran n anii urmtori.
Electrocardiograma poate fi normal, poate aprea hipertrofia ventricular stng, suprasolicitarea atrial stng, diferite tulburri de conducere
(blocuri atrio-ventriculare de diferite grade, bloc de ram) sau de ritm (fibrilaia

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

atrial avnd un prognostic sever datorit pierderii sistolei atriale, esenial la


aceti pacieni pentru umplerea ventricular activ n condiiile unei umpleri
pasive deficitare a ventriculului stng hipertrofiat). Pot aprea de asemenea unde Q datorate fibrozei miocardice n teritoriul lateral (DI, aVL, V5 V6) (fig.
4), dar i anterior.
Unele rude ale pacienilor cu cardiomiopatie hipertrofic pot prezenta
modificri electrocardiografice fr alte criterii ecocardiografice de diagnostic.
Monitorizarea Holter este util pentru detectarea prezenei tulburrilor
de ritm la toi pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv i la rudele
lor de gradul I.
d. Metode imagistice
Ecocardiografia este la ora actual explorarea diagnostic esenial.
Semnele ecocardiografice sunt reprezentate n forma obstructiv n modul M de deplasarea anterioar a planeului valvei mitrale (sistolic anterior
motion SAM) i distana E sept 0 mm (Fig. 5). Dimensiunile cavitii ventriculului stng sunt normale sau diminuate, septul interventricular este hipertrofiat cu un raport sept/perete liber al ventriculului stng peste 1,4 (Fig. 6).

Fig. 5. Imagine ecocardiografic mod M. Se


observ micarea anterioar a planeului
valvei mitrale (systolic anterior motion
SAM) i contactul diastolic al valvei mitrale
anterioare cu septul interventricular
(distana E-sept 0 mm).

Fig. 6. Imagine ecocardiografic


bidimensio-nal. Se observ septul
interventricular hipertrofiat cu un raport
sept/perete lateral peste 1,4.

Examenul Doppler identific gradientul intraventricular i l cuantific (fig.


7). Explorarea trebuie fcut att n bazal ct i sub manevre de provocare (cel mai
simplu manevra Valsalva, teste farmacologice sau ecocardiograma de stres).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 7. Imagine ecocardiografic Doppler continu. Se observ anvelopa gradientului


intraventricular avnd form de lance, cu vrful n telesistol.

n funcie de gradul obstruciei avem forma neobstructiv (gradient intraventricular bazal sub 30 mmHg), forma obstructiv (gradient intraventricular
bazal peste 30 mmHg) i obstrucia variabil (gradient bazal sub 30 mmHg dar
cu cretere peste 30 mmHg n cursul testelor de provocare). Fiecare form apare
aproximativ la o treime din pacieni. Msurarea corect a gradientului intraventricular poate fi uneori dificil datorit suprapunerii anvelopei intraventriculare
cu cea aortic sau cu insuficiena mitral. Ajut n oarecare msur aspectul
caracteristic de lance, cu cretere progresiv pe timpul sistolei i maxim
telesistolic (spre deosebire de anvelopa aortic i cea de insuficien mitral
care sunt holosistolice). Prezena unui gradient bazal sau provocat peste 50
mmHg impune tratament invaziv la pacienii la care tratamentul medicamentos
nu controleaz simptomatologia.
Examenul Doppler color identific i cuantific insuficiena mitral secundar, insuficiena aortic asociat, turbulena n camera de ejecie a ventriculului stng (Fig. 7).
n forma neobstructiv a bolii, util este examenul ecografic n modul 2D
care poate evidenia hipertrofia la nivelul altor perei ai ventriculului stng n
afara septului interventricular.
Ecocardiografia de contrast combinat cu coronarografia poate identifica cu precizie ramul arterial ce irig peretele ventricular hipertrofiat facilitnd
tratamentul prin alcoolizare septal n formele obstructive severe.
Ecografia transesofagian este util intraoperator dup miomectomie.

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

Examenul prin rezonan magnetic este util atunci cnd examenul


ecocardiografic eueaz n afirmarea diagnosticului, mai ales n formele neobstructive care nu implic septul interventricular (de exemplu cardiomiopatia
hipertrofic apical). De asemenea, examenul prin rezonan magnetic nuclear identific precis extensia fibrozei miocardice, factor important de prognostic
pentru moartea subit.
Coronarografia i cateterismul cardiac
Coronarografia este obligatorie la toi pacienii la care se ia n discuie
alcoolizarea septal ca metod de tratament.
Cateterismul cardiac poate msura i el, ca i ecocardiografia, gradientul
intraventricular (diferena de presiune maxim) (Fig. 8). n mod normal, la cateterismul cardiac avem o curb de retragere cu un singur gradient presional diastolic la trecerea din ventriculul stng n aort. La pacienii cu cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv avem dou gradiente presionale, unul sistolic la trecerea
din camera de umplere a ventriculului stng n camera de ejecie i unul diastolic la trecerea din ventriculul stng n aort.
Studiile scintigrafice (PET, SPECT) pot identifica zonele de necroz
datorate hipoperfuziei miocardice.

Fig. 8b. Curbele intraventriculare obinute n cur-

Fig. 8a. Reprezentare schematic a


locurilor de nregistrare a presiunilor intraventriculare la un pacient cu
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv (camera de umplere i camera
de ejecie a ventriculului stng).

sul cateterismului ventriculului stng. Iniial curba din camera de umplere (culoare roie) dup
care se retrage cateterul n camera de ejecie
(curba de culoare albastr). Ambele curbe au
presiunea diastolic 0 mmHg, dar presiune sistolic diferit. Deplasarea cateterului a generat
cteva extrasistole, presiunea din timpul lor nefiind luat n considerare la interpretarea final.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de certitudine pentru cardiomiopatia hipertrofic acceptat
la ora actual este cel ecocardiografic sau identificarea mutaiilor sarcomerice
prin studiu genetic. De asemenea, n situaii particulare (rudele pacienilor cu
cardiomiopatie hipertrofic, ecogenitate slab, etc), diagnosticul poate fi afirmat
i pe baza celorlalte explorri menionate anterior.
Diagnostic diferenial
Cel mai important diagnostic diferenial al cardiomiopatiei hipertrofice
trebuie fcut cu hipertrofia fiziologic ntlnit la sportivi. Criteriile de difereniere se refer la dimensiunile cavitii ventriculului stng (crescute la sportivi,
normale sau sczute n cardiomiopatia hipertrofic), disfuncia diastolic absent n hipertrofia fiziologic, hipertrofia simetric din cordul atletului diferit fa
de hipertrofia localizat din cardiomiopatia hipertrofic. n plus, la ntreruperea
antrenamentelor, hipertrofia fiziologic trebuie sa dispar rapid. Ajut la difereniere istoricul familial, dar i aici cele mai exacte sunt studiile genetice.
O alt situaie frecvent ntlnit n practic este diferenierea cardiomiopatiei
hipertrofice de hipertrofia din alte boli (hipertensiune, stenoz aortic). n general hipertrofia secundar este inferioar celei din cardiomiopatia hipertrofic
(grosimi de pn la 15 mm) iar explorrile efectuate reuesc s identifice cauza
bolii primare. Spre cardiomiopatie hipertrofic pledeaz o grosime a unui perete
al ventriculului stng peste 25 mm i/sau prezena micrii anterioare a planeului valvei mitrale, contactul valvei mitrale anterioare cu septul interventricular
i obstrucia n calea de ejecie a ventriculului stng (la ecocardiografie) sau
identificarea mutaiilor sarcomerice prin studiu genetic.
La copil trebuie difereniat cardiomiopatia hipertrofic de cardiomiopatiile infiltrative din boli metabolice sau de stocaj (Fabry, Danon, sindrom
Noonan, etc). i aici studiul genetic stabilete diagnosticul exact.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Pacienii asimptomatici nu necesit tratament medicamentos. Se recomand n cazul lor n primul rnd screening-ul familial pentru detectarea unor
posibile rude cu forme avansate de boal. Trebuie tratai factorii de risc pentru
cardiopatia ischemic (fumat, diabet, hiperlipoproteinemie, obezitate, hipertensiune, etc) datorit creterii riscului de mortalitate prin asocierea celor dou
boli. Trebuie evitate situaiile care pot accentua obstrucia intraventricular

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

(deshidratarea, efortul fizic susinut). Sunt contraindicate diureticele n doze


mari, vasodilatatoarele care pot scdea umplerea ventricular (la pacientul
asimptomatic, fr insuficien cardiac). Nu exist date pn n prezent c inhibitorii enzimei de conversie sau alte medicamente ce reduc hipertrofia ventricular stng ar modifica evoluia bolii la aceti pacieni.
Pacienii simptomatici necesit tratament pentru ameliorarea dispneeii, a
durerilor anginoase i palpitaiilor. Clasa de elecie este reprezentat de
betablocante prin efectele cronotrop i inotrop negative ce alungesc diastola
favoriznd umplerea ventricular, scad contractilitatea fibrelor miocardice i
cresc cantitatea de oxigen necesar miocardului hipertrofiat. Precauii n administrare trebuie avute la pacienii bradicardici sau cu tulburri de conducere.
n cazul contraindicaiilor la betablocante (astm bronic, etc) sau n lipsa
de rspuns clinic, se pot administra blocante ale canalelor de calciu, cel mai
studiat n aceast boal pn n prezent fiind verapamilul. La pacienii cu obstrucie intraventricular sever, medicamentul poate duce la scderea tensiunii
arteriale sistemice, accentuarea i mai mult a gradientului intraventricular i
edem pulmonar acut. Betablocantele i verapamilul se pot administra individual
sau asociat. Asocierea reprezint un risc crescut pentru apariia blocului
atrio-ventricular total sau a bradicardiei severe.
Pentru tratamentul aritmiilor indicaia de elecie este amiodarona.
Cnd apar semnele de insuficien cardiac congestiv se pot utiliza cu
precauie diureticele.
n condiiile n care tratamentul medicamentos nu controleaz
simtomatologia sunt recomandate metodele invazive, prin cardiologie intervenional sau chirurgie cardiac, ce vizeaz tratamente reducionale ale septului
interventricular (alcoolizare septal sau miomectomie) sau cardiostimulare artificial permanent.
Miomectomia este cea mai veche tehnic de tratament n aceast afeciune, din acest motiv i experiena medical este mult mai ampl dect n cazul
alcoolizrii septale. Abordul este transaortic i vizeaz rezecie ampl a septului
dinspre baz spre vrf mpreun cu rezecia peretelui lateral i, frecvent, scurtarea valvei mitrale anterioare (sau repararea altor anomalii mitrale). Scopul final
este un tract de ejecie al ventriculului stng mai larg, dispariia micrii anterioare a planeului valvei mitrale i prin toate acestea dispariia gradientului intraventricular.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Alcoolizarea septal const n producerea unui infarct miocardic localizat la baza septului interventricular, n punctul de contact al valvei mitrale
anterioare cu acesta. Pacientul trebuie s fie protejat prin cardiostimulare temporar extern datorit riscului de apariie a blocului total. Coronarografia identific ramul septal care irig zona respectiv, dup care se introduce un cater
prevzut cu un balon ce are rolul de a nchide ermetic vasul respectiv, pentru ca
alcoolul s nu difuzeze n zonele nvecinate. Ulterior se injecteaz 1-3 ml de
alcool. Tehnica este urmat de necroza zonei respective, dup care urmeaz un
proces de remodelare ventricular. Rezultatele finale se nregistreaz cam la 3
luni de la procedur. Riscurile sunt legate de apariia blocului total permanent
ce necesit cardiostimulare artificial i riscul de aritmii datorit cicatricei miocardice formate. Tehnica nu este indicat n cazul ngrorilor peste 30 mm a
septului interventricular i rezultatele pot fi ameliorate prin utilizarea concomitent a ecocardiografiei de contrast (util att n alegerea arterei de embolizat,
ct i prin urmrirea difuziei contrastului n miocard, ceea ce indic stoparea
procedurii datorit riscului mare de extindere a necrozei la zonele invecinate).
Cardiostimularea artificial permanent DDD. Este o tehnic indicat n general la pacienii cu vrsta peste 65 de ani, la care nu se pot efectua metodele de tratament anterioare, i care sunt simptomatici (insuficien cardiac
clasa a III-a a IV-a NYHA). Se consider ca stimularea la vrful ventriculului
drept ar duce la o activare prematur a septului inverventricular, prin aceasta
inducnd un asincronism n interiorul ventriculului stng ce conduce n final la
scderea gradientului intraventricular. Rezultatele depind de alegerea unui timp
corect de activare atriu-ventricul i de o poziionare ct mai apical a cateterului
ventricular. Rezultatele pe termen lung sunt modeste.
Alte metode terapeutice
Implantarea unui cardioverter respect indicaiile generale (moarte subit n antecedente la pacient sau la rudele de gradul I, episoade de tahicardie ventricular nesusinut la monitorizarea Holter, sincope fr alt cauz). La acestea se adaug grosimea septului interventricular peste 30 mm, datele oferite de
rezonana magnetic nuclear privind extensia fibrozei miocardice i studiul
genetic (mutaii genice asociate cu risc nalt de moarte subit).
Pacienii cu insuficien cardiac terminal vor fi tratai fr o particularitate special, utiliznd inhibitori ai enzimei de conversie, diuretice, etc. Aceti
pacieni pot beneficia de transplant cardiac.

CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia spre moarte subit sau insuficien cardiac poate fi modificat
de tratamentele prezentate (implantarea unui cardioverter, transplantul cardiac).
De asemenea, tratamentele invazive pot ameliora simptomatologia la majoritatea pacienilor.
CONSIDERAII PERSONALE
Cardiomiopatia hipertrofic reprezint o form special de cardiomiopatie, genernd o insuficien cardiac cu debit cardiac crescut. Aceasta face ca
uneori diagnosticul s fie dificil n stadiile asimptomatice, iar tratamentul este
opusul tratamentului clasic al insuficienei cardiace (n care scopul final este
creterea debitului cardiac prin creterea contractilitii ventriculare, n timp ce,
n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv debitul cardiac se amelioreaz prin
descreterea contractilitii miocardice).

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. OMahony C, Mohiddin S, Knight C. Alcohol Septal Ablation for the Treatment of
Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Interventional Cardiology Review
2014; 9(2): 10814.

2. Shah SN. Hypertrophic Cardiomyopathy. http://emedicine.medscape.com/


article/152913.
3. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, Naidu
SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE, Towbin JA,
Udelson JE, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and
treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e21260.
4. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on
diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task
Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy
of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu284.

APARATUL CARDIOVASCULAR

III. CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE


CONSIDERAII GENERALE
Cardiomiopatia restrictiv (CMR) este probabil cea mai rar cardiomiopatie, avnd o prezentare clinic nespecific i adeseori cauz necunoscut. Ea
este reprezentat de boli miocardice idiopatice sau asociate unor boli sistemice
cu determinare miocardic secundar, a crei caracteristic principal o reprezint funcia diastolic anormal, de tip restrictiv, volum diastolic normal sau
redus al cavitilor ventriculare i funcie sistolic normal.
Conceptul de cardiomiopatie restrictiv s-a schimbat fundamental de-a
lungul timpului. Astzi include o gam larg de boli caracterizate printr-un fenotip cardiac non-hipertrofic, non-dilatativ i un profil restrictiv al umplerii
ventriculare. Dei au existat numeroase tentative de clasificare i definire a cardiomiopatiilor, toate s-au dovedit problematice din cauza contradiciei n termeni i a suprapunerii tipurilor clasice de cardiomiopatie.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Definiia actual a cardiomiopatiilor (CM) cuprinde un grup heterogen
de boli miocardice care determin disfuncie mecanic i/sau electric n asociere cu hipertrofia sau dilataia cavitar inadecvat de etiologie foarte variat,
cauza genetic fiind frecvent. Cardiomiopatiile pot reprezenta o suferin cardiac izolat sau fac parte din boli sistemice cu determinri miocardice, care pot
duce la insuficien cardiac progresiv i la deces cardiac.
n urma acestei ultime definiii a cardiomiopatiilor, bolile specifice au
fost clasificate n dou grupuri majore n raport cu afectarea predominant de
organ(e) int:
1. Formele primare sunt cele care afecteaz izolat sau predominant miocardul. Ele pot avea cauz genetic sau dobndit i reprezint un numr redus de afeciuni. Acestea se pot sub-mpri n:
a. Primare de cauz genetic
b. Primare mixte (genetice i non-genetice)
c. Primare dobndite
2. Formele secundare sunt cele n care afectarea miocardic face parte
dintr-o boal sistemic mult mai larg, care determin suferine multi-

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

organice. n clasificrile precedente ale cardiomiopatiilor acestea reprezentau aa-zisele cardiomiopatii specifice, care nu se mai regsesc
n terminologia actual.
Clasificarea actual nu mai ine cont de aspectul anatomopatologic al
cordului i de anomalia fiziopatologic dominant care st la baza afectrii cardiace, ci se bazeaz mai ales pe aspectele genetice. Progresele n nelegerea
patologiei, genomicii i biologiei moleculare vin s pun bazele unui sistem
nou, revoluionar de clasificare, bazat pe interaciunea dinamic dintre genotip
i fenotip. n acest context, cardiomiopatia restrictiv evolueaz ca un concept
hemodinamic i fiziopatologic de sine stttor, a crei utilitate clinic rmne
ns incert.
Prin aplicarea acestei clasificri la cardiomiopatiile restrictive se pot individualiza urmtoarele tipuri de boli:
1. Cardiomiopatia restrictiv primar reprezint o form de CM de cauz mixt, genetic i non-genetic. Ea este o form rar de boal
miocardic ce se caracterizeaz prin volum normal sau sczut al ambilor ventriculi n asociere cu dilataia biatrial marcat, grosime parietal normal, disfuncie diastolic cu aspect restrictiv i funcie sistolic normal (sau cu disfuncie sistolic minim).
2. Cardiomiopatiile restrictive secundare (dobndite) reprezint un grup
numeros i extrem de variat de suferine sistemice cu afectare cardiac secundar. Acestea pot determina infiltrare interstiial (ex.
sarcoidoza, amiloidoza, leucoza limfatic cronic) sau intracelular
miocardic (ex. hemocromatoza). Cadrul etiologic general al CMR
secundare este enumerat n tabelul I.
Dei CMR au fost considerate timp ndelungat boli predominante ale
cordului drept, asociate cu fenomene de insuficien cardiac predominant
dreapt, astzi se recunoate posibilitatea afectrii biventriculare cu disfuncie
cardiac diastolic sever.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul I. Clasificarea cardiomiopatiilor restrictive secundare (bolile marcate cu asterisc sunt cauzele cel mai frecvent ntlnite de CMR).

Miocardice

Infiltrative

Amiloidoza* (primar, autozomal


dominant, senil, secundar)
Sarcoidoza*
Boala Gaucher
Boala Hurler

Non-infiltrative

Idiopatic*
Familial
Cardiomiopatia diabetic
Sclerodermia
Pseudoxanthoma elasticum

Boli de depozit
(tezaurismoze)

Hemocromatoza
Boala Fabry
Boala Niemann-Pick
Boala Hunter

Obliterative

Endomiocardice

Non-obliterative

Fibroza endomiocardic*
Sindromul hipereozinofilic
Carcinoidul
Metastazele miocardice infiltrative
Iradierea mediastinal
Medicamente: derivaii de antraciclin*, metisergide, ergotamina,
busulfan, ageni cu mercur

Trei tipuri clinice de RCM pot fi identificate, n funcie de tipul de restricie miocardic, obinute din datele anatomice si hemodinamice. Tipul A este
un model simetric, care afecteaz ambii ventriculi, n timp ce celelalte dou
sunt asimetrice, care implic n mod selectiv, fie ventriculul stng (tip B) sau
cel drept (tip C) (Tabel II).

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

Tabelul II. Clasificarea anatomofuncional a CMR (modificat dup


Guadalahara, 1998 i Ginghina, 2010)
- Atrii mari, ventriculi mici /
Tip A
Afectare biventricular normali
simetric
- Semne de congestie pulmonar
i venoas

- Ventricul stng mic, atriul


Tip B
Afectare predominant a stng mare i inima dreapta dilaventriculului stng
tat
- Semne de congestie pulmonar

- Ventricul drept mic, atriul


Tip C
Afectare predominant a drept mare
ventriculului drept
- Semne de congestie venoas
- Scderea presiunile sistemice i
pulmonare

n stadiile avansate de boal unele CMR evolueaz ctre dilataie cavitar i aspect de CM dilatativ (ex. amiloidoza), ceea ce poate face dificil identificarea bolii care st la baza suferinei cardiace iniiale.
PATOGENIE
Anomalia fiziopatologic principal a CMR este reprezentat de creterea rigiditii miocardului ventricular prin reducerea complianei parietale, care
afecteaz umplerea diastolic ventricular i care se poate face numai cu presiuni mari.
La creterea rezistenei la umplerea ventricular n CMR pot contribui
urmtoarele procese patologice:
- fibroza;
- hipertrofia i infiltrarea miocardic;
- obliterarea parial a cavitii ventriculare prin esut fibros (mai ales n
afeciunile n care este afectat concomitent i endocardul);
- trombi care ocup parial cavitatea ventricular.

APARATUL CARDIOVASCULAR

DIAGNOSTIC
a. Clinic
CMR se manifest clinic sub forma insuficienei cardiace congestive,
predominant dreapt, n lipsa cardiomegaliei, asociat n general cu dimensiuni
ventriculare normale (VTDVSi<110 ml/m2) (cord normal ca dimensiuni cu
semne de insuficien cardiac dreapt). Boala are evoluie progresiv, n general ireversibil. Creterea presiunilor atriale produce simptome de staz sistemic i/sau pulmonar cu dispnee, ortopnee i hepatalgie. Cele mai importante simptome sunt intolerana la efort i dispneea.
Examenul clinic identific semnele presiunii venoase centrale crescute
i, n cazuri mai rare, ale presiunii capilare pulmonare crescute, atunci cnd
procesul patologic afecteaz i ventriculul stng, n ciuda funciei sistolice normale. Turgescena jugular este marcat i se asociaz cu unda X ampl i und
Y adnc pe jugulogram, aspect ce reflect fiziologia restrictiv a umplerii
ventriculare drepte. Pulsul arterial este redus, datorit scderii volumului sistolic. Cardiomegalia lipsete, iar ocul apexian nu este deplasat lateral. Deseori
pacienii au ritm neregulat prin prezena fibrilaiei atriale care complic frecvent
CMR, datorit umplerii diastolice cu presiuni mari i a dilataiei atriale marcate.
Hepatomegalia de staz, ascita, revrsatele pleurale i edemele periferice progresive sunt semne de insuficien cardiac dreapt. n mod obinuit, ficatul este mrit i dureros; adesea este pulsatil, atunci cnd se asociaz insuficien tricuspidian.
Complicaiile tromboembolice sistemice se ntlnesc pn la 30% din
cazuri i se datoreaz de obicei trombozei intraventriculare localizat apical,
att n VD ct i n VS. CMR cu afectare endomiocardic sunt cele care
determin cel mai frecvent tromboza intracardiac prin leziunea endocardic i
manifestri embolice consecutive.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma standard demonstreaz reducerea amplitudinii
complexului QRS (hipovoltaj) i prezena de aritmii atriale i ventriculare. Tulburrile de conducere atrio- ventriculare sau blocurile de ramur sunt ntlnite
mai ales n CMR din bolile infiltrative. Dintre acestea amiloidoza este reputat
a produce microvoltaj marcat al QRS.

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

Fig. 1. Aspectul electrocardiografic al CMR din amiloidoz. Se remarc microvoltajul


din derivaiile unipolare ale membrelor.

c. Metode imagistice
Examenul radiologic toracic arat o opacitate cardiac normal; dilataia atrial sau asocierea cu revrsat pericardic determin ocazional cardiomegalie. n cazul insuficienei cardiace drepte pot fi identificate revrsate pleurale.
Disfuncia diastolic a VS se asociaz cu semne de staz interstiial pulmonar.
Ecocardiografia confirm dimensiunile cavitare normale ale
ventriculilor i funcia sistolic pstrat. n funcie de cauz aspectul ecografic
al miocardului ventricular poate fi normal sau poate arta hiperecogenitate difuz n formele specifice de CMR infiltrative. Cinetica parietal este de obicei
normal (asociat cu funcie sistolic pstrat) sau este redus difuz, cnd este
prezent disfuncia sistolic uoar. Disfuncia diastolic are aspect variat, de la
relaxare ntrziat la aspect restrictiv cu reducerea marcat a duratei diastolei i
creterea velocitii undei E la peste de dou ori velocitatea undei A (raport
E/A>2).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 2. Ecocardiografie transtoracic, sectiune apical 4 camere, intr-un caz de amiloidoz, cu perei ventriculari hipertrofiai i sever infiltrai (miocard hiperecogen), cu
infiltrarea valvelor mitral i tricuspidian, dilatare biatrial i revrsat pericardic n
dreptul peretelui lateral al VS i n dreptul AD.

RMN cardiac poate permite uneori diagnosticul diferenial ntre diferitele forme etiologice de CMR. Hemocromatoza determin reducerea semnalului miocardic datorit depunerii interstiiale de fier (tehnica T2*). RMN
permite de asemenea diferenierea CMR de pericardita constrictiv.
Cateterismul cardiac drept i stng este o explorare necesar n cazul
suspiciunii diagnostice de CMR: metoda poate confirma diagnosticul, permite
aprecierea severitii hemodinamice i a etiologiei n cazul n care (preferabil)
se efectueaz i biopsie endomiocardic.
nregistrarea presiunii din cava superioar i din atriul drept
demonstreaz o curb asemntoare jugulogramei, cu o und Y adnc cu pant
abrupt, de 90 grade i presiuni medii crescute, fr variaie respiratorie
semnificativ.
Curba de presiune ventricular dreapt are aspectul caracteristic al semnului rdcinei ptrate sau dip and plateau: din cauza incapacitii de relaxare a VD umplerea ventricular se face n protodiastol cu nregistrarea unei
unde negative abrupte i ample urmat de un platou cu presiune constant pn
n telediastol. Semnul rdcinei ptrate pe curba de umplere ventricular este
comun n CMR i n pericardita constrictiv. Presiunile de umplere mai mari n
VS dect cele din VD se ntlnesc mai frecvent n CMR, fa de pericardita

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

constrictiv. n aceasta din urm presiunea sistolic din VD este mai redus
dect n CMR, iar presiunea telediastolic din VD este mai mare de 30% din
presiunea sistolic, ceea ce poate servi drept criteriu de difereniere ntre cele
dou tipuri de disfuncie diastolic.

Fig. 3. Cateterism cardiac drept cu aspect dip and plateau (semnul rdcinii ptrate).

Biopsia endomiocardic reprezint examenul diagnostic invaziv cel


mai utilizat pentru stabilirea formei etiologice de CMR i este criteriul princeps
de difereniere de pericardita constrictiv. Necesit recoltarea mai multor probe
endomiocardice (5-10) din locaii diferite ale VD i prepararea dup tehnici
histopatologice diferite n funcie de tipul de CMR presupus (ex: coloraia simpl hematoxilin-eozin evideniaz numai aspectul cardiomiocitelor; coloraia
cu rou de Congo pentru amiloid; coloraia Movat pentru colagen i esut elastic; coloraii specifice pentru hemosiderin, etc).
Diferenierea de pericardita constrictiv:
Exist numeroase criterii propuse pentru diferenierea CMR de pericardita constrictiv, dar n unele cazuri diagnosticul diferenial este foarte dificil.
Stabilirea unui diagnostic exact este important pentru c pericardita constrictiv
se poate trata eficace i radical prin pericardiectomie chirurgical, spre deosebi-

APARATUL CARDIOVASCULAR

re de CMR n care tratamentul este complex i dificil i ajunge adesea la ultima


resurs, reprezentat de transplantul cardiac.
Cel mai simplu de aplicat sunt criteriile ecocardiografice (Tabel III):
- Astfel n CMR fluxul distolic mitral arat o und E mult mai mare dect
unda A (E/A > 2), cu timp de decelerare scurt al undei E (< 150 msec) i
timp de relaxare izovolumic redus (< 60 msec). Modificrile descrise
nu au variaie n funcie de fazele respiraiei. Raportul ntre componenta
sistolic i cea diastolic (S/D) a fluxului venos pulmonar este mai mic
de 1. Aspect similar cu S/D < 1 se observ i la nivelul fluxului venos
hepatic, cu inversare marcat n inspir profund. Doppler-ul tisular arat
scderea undei Em (<8 cm/sec) iar viteza de propagare a fluxului
transmitral la mod M color este < 45 cm/sec.
- Pentru pericardita constrictiv pledeaz ngrorile sau calcificrile pericardice, uneori observate pe radiografia toracic standard sau la radioscopie, dar utilitatea diagnostic cea mai mare o au metodele imagistice
moderne de tipul CT sau RMN. Un pericard mai gros de 4 mm la RMN
sau CT este un argument important n favoarea pericarditei constrictive.
Unii markeri biologici pot fi de asemenea folosii n diagnosticul diferenial dintre cele dou boli. Peptidul natriuretic atrial (BNP) este crescut marcat n ser n cazul CMR, fa de pericardita constrictiv.
Cateterismul cardiac cu biopsie endomiocardic reprezint ultima i cele
mai fiabil metod de difereniere ntre CMR i pericardita constrictiv. Caracterele utilizate pentru diferenierea clinic i paraclinic ntre cele dou entiti
sunt demonstrate n tabelul IV.

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

Tabelul III. Criteriile ecocardiografice de difereniere ntre cardiomiopatia


restrictiv i pericardita constrictiv
Cardiomiopatia restrictiv
- Volume VS normale/sczute
- Funcie VS normal
- Dilatare biatrial
- HVS
- Dilatare VCI

Pericardita constrictiv

<40cm/sec

>100cm/sec

Transmitral

Transtricuspidian

- E/A>2
- TDE scade n inspir
- Variaii uoare respiratorii ale undei E

- Inspir: E, Vmax RT
- Expir: modificri inverse
- TDE sczut

Vene pulmonare

- S/D=0,5

- S/D=1
- Inspir: scad S i D
- Expir: modificri inverse

Vene hepatice

- S/D=1

- Inspir: cretere min a S i D


- Expir: fluxuri retrograde crescute

Eco 2D

M mod color (Vp)

Doppler
pulsat

Doppler tisular inel mitral


(vel Em)

E/A>2
TDE<150msec
TRIV<60msec
Absena variaiilor
respiratorii ale undei
E

<8cm/sec

Volume VS normale
Funcie VS normala
Dilatare biatrial
Dimensiuni normale perei VS
Dilatare VCI
Ingroare pericardic+/- revrsat pericardic

E/A>2
TDE<150msec
Inspir: E>25%, TRIV>20%
Expir: modificri inverse

>8cm/sec

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul IV. Criteriile utilizate pentru diferenierea ntre CMR


i pericardita constrictiv
Cardiomiopatia restrictiv
Anamnez i antecedente Istoric de boal sistemic cu
patologice
afectare miocardic (amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz)

Pericardita constrictiv
Istoric de pericardit (mai ales
tuberculoas), iradiere toracic, boli auto-imune cu afectare pericardic principal (ex.
poliartrita reumatoid)

Aspectul ECG

Tulburri de conducere atrio- Anomalii de repolarizare (ST


ventriculare i intra-ventriculare sau T) difuze

BNP seric

Crescut marcat (> 5 x valori Normal sau crescut uor


normale)
Opacitate cardiac normal sau Calcificri pericardice n
dilataie atrial marcat
examen scopic sau la grafie

Rx toracic
CT sau RMN

Pericard normal, modificri mi- ngroare pericardic, prezenocardice specifice etiologiei a de calcificri
CMR

Aspectul hemodinamic

- Platoul diastolic al curbei


presionale n VD < 1/3 din
presiunea sistolic;
- PAPs crescut > 50 mmHg
(cu afectare concomitent a
VS);
Hipertrofie
cardio-respiratorii
miocitar,a
- Lipsa variaiei
fibroz
endomiocardic,
infilpresiunilor VD
trat interstiial sau intracelular

Biopsie endo-miocardic

- Platoul diastolic al curbei


presionale n VD > 1/3 din
presiunea sistolic;
- PAPs normal sau uor
crescut;
- Variaie respiratorie marcaNormal
t a presiunilor n VD.

STRATEGIA TERAPEUTIC
Consideraii generale. n lipsa unei cauze specifice care beneficiaz de
tratament etiologic, terapia CMR este empiric i se adreseaz simptomelor de
insuficien cardiac.
Reducerea presiunilor de umplere ventricular prin reducerea presarcinii
cu diuretice poate ameliora parial staza venoas sistemic sau pulmonar, dar
se poate asocia cu scderea debitului cardiac avnd n vedere dependena de
presiunile mari de umplere diastolic a ambilor ventriculi. Din acest motiv inclusiv terapia vasodilatatoare cu inhibitori de enzim de conversie nu poate fi
utilizat dect cu precauia de a nu scdea excesiv tensiunea arterial sistemic.

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

Pacienii crora li se administreaz doze mici de inhibitori de enzim de conversie pot dezvolta hipotensiune ortostatic; aceasta este determinat uneori de
asocierea CMR cu neuropatia vegetativ produs de aceeai boal care
afecteaz i miocardul (ex. amiloidoza).
Instalarea fibrilaiei atriale agraveaz disfuncia diastolic prin scurtarea
duratei diastolei i abolirea sistolei atriale, astfel nct meninerea ritmului
sinusal pe termen ct mai lung este esenial. Digitalicele trebuie folosite cu
pruden datorit riscului crescut de toxicitate, mai ales n amiloidoz. Betablocantele sunt mult mai utile pentru controlul frecvenei cardiace n fibrilaia
atrial i sunt eficace n stadiile iniiale de boal; n stadiile avansate ale CMR
ele pot agrava simptomele prin efectul negativ asupra debitului cardiac.
Anticoagularea cronic oral cu acenocumarol sau warfarin este
necesar la toi pacienii cu fibrilaie atrial, cu tromboz apical i la cei cu
debit cardiac redus pentru reducerea riscului cardio-embolic.
Transplantul cardiac reprezint ultima resurs terapeutic n CMR i este necesar mai ales la tinerii care dezvolt insuficien cardiac refractar.
PROGNOSTIC
CMR au prognostic foarte variat n funcie de etiologie. Mortalitatea cea
mai mare o au CMR din hemocromatoz (>75% la 2 ani de la diagnostic) i cea
din amiloidoz, care evolueaz rapid progresiv. Evoluia cea mai blnd o au
CMR idiopatic i cea din sarcoidoz, cunoscndu-se evoluia bun a acesteia
din urm sub tratment cortizonic.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Maron B, Towbin J, Gaetano T, et al. Contemporary Definitions and
Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807-16.
2. Popescu BA, Ginghina C. Ecocardiografia Doppler. 2011.
3. Cooper L, Baughman K, Feldman A, et al. The role of endomyocardial
biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement
from the American Heart Association, the American College of Cardiology,
and the European Society of Cardiology. Circulation 2007; 116: 2216 -33.
4. Zwas DR, Gotsman I, Admon D, Keren A. Advances in the
differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy.
Herz. 2012; 37(6): 664-73

APARATUL CARDIOVASCULAR

5.
6.
7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.
19.

Nihoyannopoulos P, Dawson D. Restrictive cardiomyopathies. Eur J


Echocardiogr 2009; 10(8): iii23-33.
Zangwill S, Hamilton R. Restrictive Cardiomyopathy. Pacing Clin
Electrophysiol 2009; 32 Suppl 2: S41-3.
Ginghin C, Mihalache R, Popescu BA, Jurcu R. Restrictive
cardiomyopathy-an outdated concept? Rom J Intern Med 2010; 48(4):
293-8.
Tavill A. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology
2001; 33: 1321.
Mogensen J, Arbustini E. Restrictive Cardiomyopathy. Curr Opin
Cardiol 2009; 24(3): 214-20.
Kampmann C, Baehner F, Whybra C, et al. Cardiac manifestations of
Anderson-Fabry disease in heterozygous females. J Am Coll Cardiol
2002; 40: 1668.
Hare JM. The dilated, restrictive and infiltrative cardiomyopathies. In:
Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E, ed. Braunwald's Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Disease, 9th edition. Philadelphia: WB Saunders 2012: 1561-1581.
Sliwa K, Damasceno A, Mayosi B. Epidemiology and etiology of
cardiomyopathy in Africa. Circulation 2005; 112: 3577.
Moraes F, Lapa C, Hazin S, et al. Surgery for endomyocardial fibrosis
revisited. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 309.
Bhattacharyya S, Davar J, Dreyfus G, Caplin M. Carcinoid heart disease.
Circulation 2007; 116: 2860.
Coman I, Enache R. Cardiomiopatia restrictiva. In Ginghina C. Mic tratat
de cardiologie. Ed. Academiei Romane 2010: 367-378.
Kushwaha S, Fallon J, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J
Med 1997; 336: 267.
Karila L (red.). Le Book des ECN. Ed. La Revue du praticien 2011 (ediia
n limba romn redactor Elena Adriana Roiu, Ed. Medical Universitar
Iuliu-Haieganu, Cluj Napoca 2011).
Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare majore. Iai 2001.
Ginghin C, Popescu BA, Jurcut R. Esentialul in ecocardiografie. ed.2.
Bucureti 2013.

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

CARDIOPATII CONGENITALE
ALE ADULTULUI
CONSIDERAII GENERALE
Cardiopatiile congenitale reprezint mulimea anomaliilor structurale ale
inimii i vaselor mari intratoracice, prezente la natere i avnd consecine funcionale. Convenional, cardiomiopatiile genetice (hipertrofic, displazia
aritmogen a ventriculului drept, noncompactarea ventriculului stng,
glicogenozele, cardiomiopatiile restrictiv i dilatativ cu component genetic
cel puin parial), sindromul Marfan, precum i tulburrile de ritm i de conducere congenitale, existente n absena oricrei leziuni cardiace structurale, reprezint fiecare, capitole separate de afeciuni cardiace nnscute, care nu aparin mulimii clasice a cardiopatiilor congenitale. Defectele septale atrial (DSA)
i ventricular (DSV), canalul arterial persistent (PCA), stenoza pulmonar (SP)
i coarctaia aortei (CoAo) sunt cardiopatii congenitale necianogene la natere,
iar tetralogia Fallot este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen la
natere. O parte dintre cardiopatiile necianogene la natere pot deveni cianogene mai trziu n via a) cu cianoz central, fie odat cu instalarea sindromului
Eisenmenger i inversarea untului, pe fondul creterii ireversibile a rezistenei
vasculare pulmonare (DSA, DSV, PCA), fie datorit agravrii progresive a obstruciei (SP), sau b) cu cianoz periferic, atunci cnd se complic cu insuficien cardiac (DSV, PCA) (Figura 1). Cianoza central asociat imediat dup
natere tetralogiei Fallot, sau mai trziu stenozei pulmonare severe nu nseamn
sindrom Eisenmenger, ci untarea circulaiei pulmonare. De obicei, se dorete
corecia anatomic (spontan, instrumental sau chirurgical) a unei cardiopatii
congenitale, ct mai devreme posibil, pentru prevenirea complicaiilor ei. Dimpotriv, uneori, meninerea unor unturi (DSA, DSV, PCA) este absolut necesar pentru a permite supravieuirea unor cardiopatii congenitale complexe.

APARATUL CARDIOVASCULAR

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA)


DEFINIIE, CLASIFICARE
Lips unic sau multipl de substan a septului interatrial, realiznd o
comunicare interatrial hemodinamic direct, sau indirect (prin intermediul
venelor care dreneaz n atrii). n ordinea descresctoare a frecvenei, exist
urmtoarele localizri posibile ale DSA (figura 2):
1. DSA tip ostium secundum (DSA-OS), reprezentnd 70% din toate
cazurile de DSA,
2. DSA tip ostium primum (DSA-OP) (15% ca defecte izolate, din toate cazurile de DSA)
3. DSA tip sinus venosus (DSA-SV) (10%),
4. DSA tip sinus coronar (DSA-SC),
5. DSA tip vestibular. DSA poate fi izolat, sau asociat cu alte anomalii,
ca de exemplu: DSA + absena congenital a policelui, sau a radius-ului (sindromul Holt-Oram), DSA-OP (n sindromul Down, ca element component al
canalului atrioventricular comun CAVC), DSA-SV + drenaj venos pulmonar
aberant parial (n cazul DSA-SV al VCI, drenajul anormal n VCI al venelor
lobilor pulmonari drepi inferior i mediu hipoplazici creeaz pe radiografia
toracic o imagine tubular paracardiac dreapt asemntoare unei sbii turceti i poart numele de sindromul scimitar), DSA-SC + vena cav superioar
stng persistent (sindromul Raghib), DSA + prolapsul valvei mitrale, DSA +
stenoz mitral (SM) (reumatismal) (sindromul Lutembacher). Atriul unic reprezint o form extrem de DSA-OP, n cadrul CAVC.
PATOGENIE
1. DSA-OS este denumit tip ostium secundum ntruct este rezultatul
mririi anormale a orificiului embrionar secundar al septum primum (prin deficiena cel puin parial a fossei ovalis (= poriunea central subire a septum
primum = valva foramen ovale). n ciuda atributului secundum, formarea
DSA-OS nu are, de cele mai multe ori, legtur cu septum secundum, astfel
nct, de obicei, septum secundum are dimensiuni normale i delimiteaz posterior, superior i anterior, prin marginea sa liber (= inelul lui Vieussens = limbul fossei ovalis) defectul, atunci cnd acesta este restrns doar la o parte din
fossa ovalis i are margini de limi semnificative (nu neaprat egale) n toate

APARATUL CARDIOVASCULAR

direciile. Ceva mai rar, absena complet a fossei ovalis creeaz un DSA-OS de
dimensiuni mari, care ajunge pn la orificiul venei cave inferioare. n cazul
att al absenei complete a fossei ovalis, ct i al absenei septum secundum,
rezult un DSA-OS de dimensiuni foarte mari, extins posterior pn la orificiile
ambelor vene cave, iar anterior pn la extremitatea anterioar muscular a limbului fossei ovalis (= fuziunea dintre spina vestibular i capul anterior gros al
septum primum), pstrnd astfel o distan fa de inelele valvulare atrioventriculare;
2. DSA-OP reprezint persistena anormal a orificiului embrionar primar al septum primum, datorat lipsei fuziunii capului anterior gros,
mezenchimal, al septum primum, cu pernuele endocardice atrioventriculare i
cu spina vestibular. DSA-OP reprezint o form incomplet de defect septal
atrioventricular (= canal atrioventricular), caracterizat printr-o jonciune atrioventricular comun, spre deosebire de toate celelalte tipuri de defecte septale
atriale, n cazul crora jonciunile atrioventriculare dreapt i stng sunt distincte;
3. DSA-SV este situat n exteriorul limitelor fossei ovalis i posterior de
ea. Nu reprezint un defect anatomic propriu-zis al septului interatrial, ci rezult
din fuziunea anormal a sinusului venos embrionar cu peretele atrial. Comunicarea anormal se realizeaz ntre o ven pulmonar dreapt i o ven cav (sau
atriul drept). Varianta cea mai frecvent este DSA-SV al venei cave superioare
(VCS) i rezult prin absena peretelui anterior al venei pulmonare drepte superioare i al celui posterolateral al segmentului terminal al VCS, n timp ce, la
rndul ei, VCS se deschide n ambele atrii, clare pe septul interatrial. Varianta
cea mai rar este DSA-SV al venei cave inferioare (VCI) i rezult prin comunicarea direct dintre una dintre venele pulmonare drepte mijlocie sau inferioar
i atriul drept, aproape de orificiul VCI (motiv pentru care denumirea DSA-SV
al VCI este ntructva improprie). Limita anterioar i inferioar a DSA-SV al
VCS este limbul fossei ovalis. Limita anterioar i superioar a DSA-SV al VCI
este mai puin bine definit, ntruct el se suprapune peste extensia ctre orificiul VCI a unui DSA-OS de dimensiuni mari;
4. DSA tip sinus coronar (DSA-SC) rezult prin resorbia anormal a
peretelui orizontal dintre sinusul coronar i atriul stng i se asociaz adeseori
cu persistena venei cave superioare stngi, care dreneaz n colul superior
stng al atriului stng, ntre orificiul venei pulmonare superioare stngi i ure-

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

chiua stng; nici DSA-SC nu reprezint un defect anatomic propriu-zis al


septului interatrial;
5. DSA tip vestibular se gsete ntre localizrile DSA-OS i DSA-OP
i rezult prin absena poriunii septale a extremitii anterioare musculare a
limbului fossei ovalis.
n mod normal, dup natere, are loc nchiderea foramen ovale, mai nti
funcional (datorit creterii presiunii din atriul stng, n urma intrrii n funciune a circulaiei pulmonare i scderii presiunii n atriul drept, ca urmare a
obliterrii ductului venos), apoi anatomic. Absena alipirii anatomice a marginii superioare a fossei ovalis de limbul ei se numete foramen ovale patent
(FOP) i este ntlnit la aproape o treime din populaia adult. Dei nu reprezint un defect septal atrial propriu-zis, FOP poate permite embolii sistemice
paradoxale, avnd punctul de plecare n venele membrelor inferioare.
Orice DSA permite un flux al sngelui ntre cele dou atrii (unt
intracardiac continuu), a crui valoare este funcie de diferena de presiune dintre atrii, aria defectului, diferena dintre complianele cavitilor cardiace drepte
i stngi i diferena dintre rezistenele vasculare pulmonar (RVP) i sistemic
(RVS). DSA mic nu conteaz semnificativ din punct de vedere hemodinamic,
iar atunci cnd este de tip ostium secundum se poate nchide spontan (ns mai
rar dect defectul septal ventricular mic, iar o parte dintre cazurile de DSA-OS
mic, nchis spontan, sunt n realitate FOP). n primii 3-4 ani de via, untul prin
DSA este mpiedicat, la nceput (primele 2 luni) inclusiv de RVP nc crescut
n mod fiziologic, iar ulterior, doar de compliana nc redus a ventriculului
drept (VD). Odat cu primii ani ai copilriei (i pentru relativ mult vreme)
fluxul crete progresiv i curge lin, dinspre atriul stng (AS) spre atriul drept
(AD), ntruct presiunea atrial stng este doar foarte puin mai mare dect cea
atrial dreapt, compliana cavitilor cardiace drepte i a arterei pulmonare
(AP) este mai mare fa de compliana cavitilor stngi, iar RVP este mic (=
normal). Scderea complianei ventriculare stngi odat cu naintarea n vrst
accentueaz fluxul. Acest flux reprezint un debit suplimentar (adugat debitului cardiac normal) prin circuitul format din cavitile nalt compliante pe care
le traverseaz (i pe care le dilat, cu excepia atriului stng): AS, AD, VD, AP,
capilarele pulmonare i venele pulmonare. Dei atriul stng face parte din circuitul traversat de unt astfel nct, la prima vedere, ar trebui s fie i el dilatat, n
realitate el nu se dilat, deoarece se descarc imediat n atriul drept. n privina

APARATUL CARDIOVASCULAR

debitelor, partea circulaiei sistemice reprezentat de ventriculul stng (VS),


aort, capilarele sistemice i venele sistemice este traversat de debitul cardiac
normal, iar circuitul format de AS, AD, VD, AP, capilarele pulmonare i venele
pulmonare este traversat de debitul cardiac normal plus debitul suplimentar prin
DSA. n consecin, debitul pulmonar Qp este mai mare dect debitul sistemic
Qs. Cu ct raportul Qp/Qs este mai mare, cu att dilatarea cavitilor drepte i a
AP, precum i ncrcarea circulaiei pulmonare sunt mai pronunate (cu expresie
clinic i imagistic), simptomele i semnele clinice auscultatorii sunt mai probabile, iar riscul apariiei pe termen lung a sindromului Eisenmenger este mai
mare. Odat cu apariia sindromului Eisenmenger (n general trziu, dup vrsta
de 30 ani, inclusiv n cazul DSA-OP izolat), untul de la stnga spre dreapta
prin defect scade progresiv n timp la zero, dup care se inverseaz n mod ireversibil. n afara sindromului Eisenmenger, celelalte complicaii ale DSA sunt
insuficiena cardiac (IC) (rar, la copilul mic cu DSA mare), fibrilaie atrial i
flutter atrial (dup vrsta de 30 ani, uneori chiar dac DSA a fost nchis n prealabil), boala nodului sinusal i emboliile paradoxale (rare). Riscul de endocardit al DSA izolat este mic.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin defect este
mai mare; simptome: dispnee de efort i slbiciune de efort, palpitaii (la adult
pot indica fibrilaie sau flutter atriale), infecii respiratorii frecvente, platipneeortodeoxie; semne eseniale: suflu sistolic ejecional slab (maximum 3/6)
parasternal stng superior, eventual iradiat spre ambele axile (generat de debitul
sistolic crescut prin artera pulmonar i nu de trecerea sngelui prin orificiul
DSA, care este tcut i nu produce, de obicei, nimic la ascultaie); dedublare
larg i fix a zgomotului II (larg fie din cauza prelungirii prin debit a sistolei
ventriculare drepte, fie din cauza ntrzierii curbei presiunii arteriale pulmonare,
fie din cauza blocului de ramur dreapt (BRD); neinfluenat de respiraie,
ntruct comunicarea interatrial permite n mod direct creterea presarcinii
fiecrui ventricul pe seama creterii presarcinii celuilalt i astfel compensarea
reciproc a perioadelor de ejecie, att n inspir, ct i n expir); alte semne:
bombare sistolic parasternal stng inferioar (= impuls ventricular drept);
component tricuspidian intens a zgomotului I (valva tricuspid pornete spre

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

nchidere din poziia larg deschis n telediastol), cu excepia DSA-OP (n care


intervalul PR lung determin un efect invers); suflu diastolic parasternal stng
inferior slab (produs prin debit diastolic prea mare pentru valva tricuspid normal i avnd timbru mai nalt dect uruitura diastolic mitral); suflu sistolic
apical, n caz de cleft al valvei mitrale asociat cu DSA-OP; DSA necomplicat
nu este cianotic; cianoza observat precoce n DSA indic atriul unic, sau drenajul n AS al venei cave superioare stngi asociate DSA-SC, sau alt cardiopatie congenital cianogen, coexistent cu DSA; tabloul clinic n DSA complicat cu sindromul Eisenmenger: dispneea de efort se agraveaz, apar cianoza
central i hipocratismul digital, hipertensiunea pulmonar amplific impulsul
sistolic ventricular drept, terge suflurile de debit (pulmonar sistolic i
tricuspidian diastolic), penseaz zgomotul II i i ntrete componenta pulmonar P2, dilat suplimentar inima dreapt, genernd sufluri de regurgitare funcional (tricuspidian sistolic i pulmonar diastolic).
b. Metode imagistice
electrocardiograma (Figura 3): exprim hipertrofia ventricular
dreapt (HVD) de tip volum, sub forma complexului QRS de tip rSR' n V1-V2,
cu QRS n plan frontal peste +90 grade la copil i n jur de +90 grade la adult,
pentru toate tipurile DSA, cu excepia DSA-OP, n care complexul rSR' are,
dimpotriv, deviaie axial stng (datorit poziiei anatomice posterioare a
ramurilor fasciculului His, fr a reprezenta bloc bifascicular). Amplitudinea R'
este sub 15 mm n absena sindromului Eisenmenger i crete odat cu creterea
RVP, complexul QRS transformndu-se n R monofazic. BRD apare la vrst
naintat. Intervalul PR este alungit n DSA-OP. Axa frontal a undei P este
orientat la stnga n DSA-SV. Dup vrsta de 40 ani, apar fibrilaia i flutter-ul
atrial.
radiografia toracic de fa i de profil: exprim dilatarea AD (bombarea arcului inferior drept pe imaginea frontal), dilatarea VD (pensarea spaiului retrosternal pe imaginea de profil), dilatarea arterei pulmonare (bombarea
arcului mijlociu stng pe imaginea frontal). Circulaia pulmonar periferic
este ncrcat (uneori asimetric, mai mult pe dreapta) n absena sindromului
Eisenmenger i srac odat cu instalarea lui.
ecocardiograma transtoracic (Figura 3) +/- transesofagian reprezint metoda diagnostic imagistic esenial: confirm prezena, precizeaz
topografia i permite msurarea defectului i a lrgimii marginilor septului res-

APARATUL CARDIOVASCULAR

tant, documenteaz untul i sensul acestuia (continuu, dominant stngadreapta, cu excepia protosistolei ventriculare, cnd se inverseaz tranzitoriu,
ndeosebi n inspir, fr a nsemna hipertensiune pulmonar), dilatarea cavitilor drepte, a trunchiului i ramurilor principale ale arterei pulmonare, eventuala
aplatizare i micare paradoxal a septului interventricular (secundare ncrcrii
de volum a VD), estimeaz presiunea n AP, permite calculul debitelor cardiace
drept i stng i al raportului Qp/Qs dintre ele. De asemenea, permite urmrirea
n timp a rezultatului nchiderii instrumentale sau chirurgicale a defectului.
cateterismul cardiac: este necesar doar pentru calculul raportului
Qp/Qs (atunci cnd calculul ecocardiografic nu este posibil), diagnosticul DSASV, msurarea RVP (n cazul suspectrii hipertensiunii pulmonare HTP), precum i pentru ghidarea implantrii instrumentale a dispozitivelor de nchidere.

c. Sinteza diagnosticului: dedublare larg i fix a ZII i suflu sistolic slab n


focarul pulmonarei, la un pacient oligosimptomatic i fr cianoz, cu rSR' n
derivaiile precordiale drepte, bombarea arcului mijlociu stng i circulaie

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

pulmonar ncrcat pe radiografia frontal, pensarea spaiului retrosternal pe


radiografia de profil, cu documentarea ecocardiografic a dilatrii cavitilor
drepte i a discontinuitii septului interatrial, cu unt observat la examenul
Doppler color.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: cardioversia electric a fibrilaiei atriale, sub anticoagulant i antiaritmic;
b. Farmacologic: diuretic pentru IC, antiaritmic (amiodarona de elecie) pentru fibrilaia / flutter-ul atrial; anticoagulant oral, pentru fibrilaia / flutter-ul
atrial i pentru profilaxia secundar a emboliei paradoxale, anticoagulant oral
(sau antiagregante plachetare) pentru profilaxia trombozei precoce pe suprafaa
dispozitivului de nchidere instrumental; de obicei, DSA nu necesit profilaxia
endocarditei infecioase; profilaxia este necesar doar n cazul untului rezidual
dup nchiderea instrumental sau chirurgical, sau n cazul asocierii cu cleftul
de valv mitral sau cu defecte congenitale cianogene, sau n primele 6 luni
dup nchiderea instrumental sau chirurgical fr unt rezidual;
Indicaii de nchidere: DSA cu diametrul peste 5 mm i dilatarea cavitilor drepte (corespunztor unui raport Qp/Qs peste 1 .5) are indicaie de nchidere instrumental sau chirurgical, urgent n caz de IC la copilul mic, electiv n absena ei (de preferat dup 2 ani, dar nainte de vrsta colar). DSA cu
diametrul sub 5 mm trebuie nchis doar pentru profilaxia secundar a emboliei
paradoxale, sau pentru platipnee-ortodeoxie. nchiderea devine contraindicat n
cazul DSA complicat cu sindrom Eisenmenger, sau n cazul unei cardiopatii
congenitale complexe, a crei supravieuire depinde de DSA;
c. Instrumental: nchidere cu dispozitiv Amplatzer i are indicaie doar pentru DSA-OS (cu margini ale septului rezidual suficient de largi n toate direciile pentru a permite ancorarea dispozitivului), fossa ovalis fenestrat sau anevrismal;
d. Chirurgical: nchidere prin sutur simpl sau petec a DSA-OS nerezolvabil
instrumental, nchidere prin petec a altor tipuri de DSA (cu reorientarea venei
pulmonare n AS, n caz de DSA-SV). Regresia dilatrii cavitilor drepte i
normalizarea ZII au loc cu ntrziere (2 ani postoperator), cu att mai trziu cu
ct untul a fost mai mare i nchiderea mai tardiv. Risc de pauze sinusale i
stenoz a VCS distale, dup nchiderea DSV-SV al VCS.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PROGNOSTIC
DSA-OS mic se poate nchide spontan la copilul mic. Oricare alt variant rmne deschis definitiv. n DSA izolat (inclusiv n DSA-OP fr cleft
VMA), endocardita infecioas este foarte rar, iar sindromul Eisenmenger
(consecina clinic a creterii RVP peste 7 uniti Wood) apare relativ trziu, cu
excepia DSA-OP component al CAVC, caz n care sindromul Eisenmenger
apare foarte devreme, n primul an de via. untul stnga-dreapta este cu att
mai mare, cu ct defectul este mai mare, sau n caz de asociere cu orice alt
anomalie congenital (cleft VMA, CoAo) sau dobndit (SM, disfuncie VS)
care crete presiunea din AS, putnd produce IC la copil, sau sindrom
Eisenmenger precoce. Riscurile de fibrilaie atrial, flutter atrial i embolie paradoxal cresc odat cu vrsta.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR (DSV)
DEFINIIE I CLASIFICARE
Lips unic sau multipl de substan n oricare regiune a septului
interventricular (SIV), realiznd o comunicare interventricular hemodinamic.
n cazul alinierii normale a SIV cu septul interatrial i cu cel
interaorticopulmonar, planele defectului septal ventricular anatomic i cel al
comunicrii interventriculare hemodinamice coincid. n ordinea descresctoare
a frecvenei, exist urmtoarele localizri posibile ale DSV, dintre care ultimele
trei aparin SIV muscular (Figura 4):
1. perimembranos, situat ntre cuspele anterioar i septal ale valvei
tricuspide, sub triunghiul intervalvular dintre cuspele dreapt i noncoronarian
ale valvei aortice i posterior de baza pilierului infundibular (conal) al lui
Luschka (70% din toate cazurile de DSV),
2. trabecular, sub banda septal (posterioar) a trabeculei
septomarginale i anterior de marginea liber a cuspei septale a valvei tricuspide (15%),
3. al septului de intrare (septul canalului atrioventricular), situat n zona acoperit de cuspa septal n poziie deschis a valvei tricuspide (8%) i

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

4. infundibular (= al septului de ieire = dublu angajat = juxtaarterial),


situat ntre banda septal (posterioar) a trabeculei septomarginale i valva
pulmonar (7%).
Oricare ar fi localizarea sa, DSV poate fi izolat, sau element aparinnd
unor anomalii congenitale complexe, poate avea marginile septului restant aliniate sau nealiniate (septul de ieire nealiniat cu cel de intrare), poate fi unic,
sau multiplu (DSV trabeculare multiple creeaz un aspect de vaier), poate fi
mic (aria DSV/aria suprafeei corpului sub 0 .5 cm2/m2), moderat (raportul ariilor ntre 0 .5 cm2/m2 i 1 cm2/m2), sau mare (raportul ariilor peste 1 cm2/m2).

PATOGENIE
Orice DSV permite un flux al sngelui ntre cei doi ventriculi (unt
intracardiac continuu), a crui valoare este funcie de diferena de presiune dintre ventriculi, aria defectului i diferena dintre rezistenele vasculare pulmonar
(RVP) i sistemic (RVS). n cazul concordanei ventriculo-arteriale (absena
transpoziiei corectate sau necorectate a vaselor mari) i a RVP normale, fluxul

APARATUL CARDIOVASCULAR

prin DSV curge dinspre VS anatomic ctre VD anatomic i, indiferent de localizarea pe septul interventricular, valoarea fluxului depinde de aria defectului.
n primele 2 luni dup natere, RVP nc crescut n mod fiziologic mpiedic
untul semnificativ prin defect. n general, un DSV mic opune rezisten semnificativ la fluxul sanguin interventricular i menine diferena de presiune ntre
ventriculi, motiv pentru care este numit restrictiv. El este zgomotos din punct de
vedere ascultatoriu (produce suflu intens, prin turbulena jetului sanguin care
traverseaz defectul ngust, sub diferen mare de presiune), dar nesemnificativ
din punct de vedere hemodinamic, singurul risc n cursul vieii fiind cel al endocarditei infecioase. Dimpotriv, un DSV mare nu opune rezisten semnificativ la flux i permite egalizarea presiunilor din ventriculi, motiv pentru care
este numit non-restrictiv. Acesta este aproape silenios din punct de vedere
ascultatoriu (produce suflu slab, prin jetul relativ laminar, care traverseaz defectul larg, sub diferen mic de presiune), dar semnificativ din punct de vedere hemodinamic, ameninnd precoce n via, mai nti cu insuficiena cardiac
(dincolo de primele 2 luni dup natere), iar ulterior i devreme cu sindromul
Eisenmenger (dup vrsta de 2 ani) i pstrnd riscul endocarditei. De obicei,
DSV mic este restrictiv (raportul presiunilor intraventriculare sistolice dreapt/stng PSVD/PSVS mai mic de 0 .3 i raportul debitelor pulmonar/sistemic
Qp/Qs sub 1 .4), DSV moderat este moderat restrictiv (PSVD/PSVS 0 .3 - 0 .6
i Qp/Qs 1 .4 2 .2), iar DSV mare este non-restrictiv (PSVD/PSVS peste 0 .6
i Qp/Qs peste 2 .2). Fluxul prin DSV reprezint un debit suplimentar (adugat
debitului cardiac normal) prin circuitul format din cavitile pe care le traverseaz (i pe care le dilat, cu excepia ventriculului drept): VS, VD, AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare, AS. Dei ventriculul drept face parte din
circuitul traversat de unt astfel nct, la prima vedere, ar trebui s fie i el dilatat, n realitate el nu se dilat semnificativ, deoarece primete marea majoritate
a fluxului n timpul sistolei, aruncndu-l imediat mai departe, n artera pulmonar. n privina debitelor, partea circulaiei sistemice reprezentat de aort,
capilarele sistemice, venele sistemice i AD este traversat de debitul cardiac
normal, iar circuitul format de VS, VD, AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare i AS este traversat de debitul cardiac normal plus debitul suplimentar
prin DSV. n consecin, debitul pulmonar Qp este mai mare dect debitul sistemic Qs. Cu ct raportul Qp/Qs este mai mare, cu att dilatarea cavitilor
stngi i a AP, precum i ncrcarea circulaiei pulmonare sunt mai pronunate

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

(cu expresie clinic i imagistic), simptomele sunt mai probabile, iar riscurile
apariiei precoce, mai nti a IC i ulterior a sindromului Eisenmenger sunt mai
mari. Odat cu apariia sindromului Eisenmenger (dup vrsta de 2 ani), untul
de la stnga spre dreapta prin defect scade progresiv n timp la zero, dup care
se inverseaz n mod ireversibil.
Exist trei moduri de limitare natural a fluxului prin DSV i care previn
IC i sindromul Eisenmenger:
1. nchiderea spontan (= vindecare natural, cea mai frecvent),
2. astuparea reversibil prin prolapsul unei cuspe aortice (rar) i
3. dezvoltarea progresiv a unei stenoze pulmonare infundibulare (rar).
DSV trabecular i cel perimembranos se pot nchide spontan, n mod
progresiv, prin definitivarea post-natal a creterii miocardului (cu att mai probabil cu ct defectele sunt mai mici), cel perimembranos inclusiv prin acoperirea cu esut redundant al cuspei septale a valvei tricuspide, sub forma aanumitului pseudoanevrism al septului interventricular membranos.
DSV al septului de intrare i cel infundibular nu se nchid spontan, cu o
singur excepie: astuparea DSV infundibular de ctre o cusp aortic prolabat.
Datorit vecintii DSV infundibular cu valvele aortic i pulmonar, fluxul de
la stnga spre dreapta prin acest tip de defect (mai rar i prin cel perimembranos
cu extensie spre infundibulul pulmonar) poate antrena prin efect Venturi o
cusp aortic prin defect (de obicei cuspa coronarian dreapt), ceea ce poate
nchide incomplet i reversibil defectul, cu preul insuficienei aortice (IAo),
care apare n urma prolapsului i se agraveaz progresiv n timp. Deoarece baza
cuspei septale a valvei tricuspide mparte SIV membranos ntr-o regiune apical
(care separ VS de VD) i o regiune bazal (care separ VD de AD), DSV
perimembranos poate avea comunicare fie clasic cu VD, fie cu AD (caz n care
se numete defect Gerbode).
Orice DSV are risc de endocardit infecioas, ceva mai mare la defectul
mic (probabil pe endocardul erodat n timp de ctre jetul sanguin turbulent) i la
defectul de tip Gerbode, cu vegetaie crescut pe buza defectului, cu gref septic secundar pe valva tricuspid (prima valv scldat de sngele infectat) i
embolie pulmonar septic. IAo i sindromul Eisenmenger cresc riscul endocarditei. Insuficiena cardiac stng reprezint o complicaie posibil a unui
DSV mare, apare dup scderea RVP a nou-nscutului i naintea instalrii sindromului Eisenmenger, este favorizat de coexistena cu leziuni obstructive ale

APARATUL CARDIOVASCULAR

cordului stng i este prevenit prin coexistena cu leziuni obstructive ale cordului drept. Devierea anterioar (spre tractul de ejecie a VD) a septului
infundibular fa de cel de intrare produce stenoza infundibular din componena tetralogiei Fallot, iar devierea posterioar produce stenoz aortic
subvalvular.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin defect este
mai mare; Simptome: DSV restrictiv este asimptomatic; DSV non-restrictiv
produce insuficien cardiac (IC) stng (tahipnee, transpiraii reci ale frunii,
cianoz periferic, cretere ponderal insuficient) dup vrsta de 2 luni, nlocuit la rndul ei, dup vrsta de 2 ani, de sindromul Eisenmenger (dispnee de
efort, sincop, cianoz central, hipocratism digital, diatez hemoragic). DSV
non-restrictiv al septului de ieire poate avea dou cauze ale IC: cea precoce (ca
n oricare DSV mare), nlocuit progresiv de IC secundar IAo, datorate prolapsului cuspei aortice drepte prin defect. Semne: DSV devine audibil dup vrsta
de 6-8 sptmni. Jetul sanguin turbulent prin defect, orientat direct spre peretele anterior al ventriculului drept, se sparge violent la impactul cu acesta,
mprtiindu-se radiar i genernd astfel suflul parasternal stng, iradiat centrifug, n spie de roat. Suflul are intensitate maxim, la un DSV restrictiv, cu
debit suficient de mare. DSV mic: suflu holosistolic aspru 3/6 n spaiile III i
IV parasternale stngi; suflul poate fi doar protosistolic n defectele musculare
mici, care se autooblitereaz n telesistol; DSV moderat: suflu holosistolic aspru de intensitate cel puin 4/6 (cu freamt) n spaiile III i IV parasternale
stngi, asociind rulment diastolic mitral (indicator de debit mare al fluxului,
Qp/Qs = 2/1, prin valva mitral normal), impuls apical deplasat inferior i la
stnga; DSV mare: suflu sistolic slab, eventual cu dedublarea ZII audibil pn
la vrful inimii (HTP incipient), impuls sistolic difuz parasternal stng inferior
(cardiomegalie prin hipertrofie biventricular); DSV infundibular, complicat cu
IAo: suflul sistolic al DSV este nlocuit progresiv n timp de suflu diastolic aortic; tabloul clinic n DSV complicat cu sindromul Eisenmenger: dispneea de
efort se agraveaz, apar cianoza central i hipocratismul digital, hipertensiunea
pulmonar amplific impulsul sistolic ventricular drept, scurteaz i diminu
suflul sistolic al DSV (care devine protosistolic i slab, apoi dispare), penseaz
zgomotul II i i ntrete componenta pulmonar P2, dilat suplimentar inima

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

dreapt, genernd sufluri de regurgitare funcional (tricuspidian sistolic i


pulmonar diastolic).
b. Metode imagistice
electrocardiograma: normal n DSV mic; HVS +/- HAS n DSV
moderat (inclusiv n DSV infundibular complicat cu IAo); hipertrofie
biventricular (HBiV) +/- HAS n DSV mare; deviaia axial stng n plan
frontal sugestiv pentru DSV al septului de intrare (component a unui CAVC);
HVD n DSV complicat cu sindrom Eisenmenger; BRD dup nchiderea chirurgical;
radiografia toracic de fa i de profil: DSV moderat: cardiomegalie prin dilatarea AS (dublu contur inferior drept i bombarea arcului mijlociu
stng pe imaginea frontal, cu ridicarea bronhiei principale stngi, bombarea
arcului posterosuperior pe imaginea de profil) i dilatarea VS (bombarea i
alungirea arcului inferior stng pe imaginea frontal), crora li se asociaz dilatarea AP (bombarea arcului mijlociu stng pe imaginea frontal). n DSV mare,
se adaug dilatarea VD (pensarea spaiului retrosternal pe imaginea de profil).
Circulaia pulmonar periferic este ncrcat (uneori asimetric, mai mult pe
dreapta) n absena sindromului Eisenmenger i srac odat cu instalarea lui.
ecocardiograma transtoracic (Figura 5) +/- transesofagian reprezint metoda diagnostic imagistic esenial: confirm prezena, precizeaz
topografia i permite msurarea defectului i a lrgimii marginilor septului restant, documenteaz untul i sensul acestuia (continuu, dominant stngadreapta, cu maxim n mezosistol i cu inversiune tranzitorie n protodiastol,
fr a nsemna hipertensiune pulmonar), dilatarea cavitilor stngi (eventual i
a VD), a trunchiului i ramurilor principale ale AP, estimeaz presiunea n AP,
permite calculul debitelor cardiace drept i stng i al raportului Qp/Qs dintre
ele. De asemenea, permite urmrirea n timp a rezultatului nchiderii instrumentale sau chirurgicale a defectului.
cateterismul cardiac: este necesar doar pentru calculul raportului
Qp/Qs (atunci cnd calculul ecocardiografic nu este posibil), msurarea RVP
(n cazul suspectrii hipertensiunii pulmonare), precum i pentru ghidarea implantrii instrumentale a dispozitivelor de nchidere.
c. Sinteza diagnosticului: suflu holosistolic aspru i intens, parasternal stng
inferior, la un pacient cu dispnee de efort i fr cianoz, cu HVS i HAS cu

APARATUL CARDIOVASCULAR

expresie electrocardiografic, radiologic i ecocardiografic, circulaie pulmonar ncrcat pe radiografia frontal, cu documentarea untului la examenul
Doppler color i eventuala observare a discontinuitii septului interventricular.

STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: cardiostimulare electric temporar sau permanent, n
caz de bloc atrioventricular de gradul III postoperator (risc n repararea DSV
perimembranos);
b. Farmacologic: diuretic de ans, digoxin, spironolacton +/- captopril pentru IC stng; DSV necesit profilaxia endocarditei infecioase, inclusiv n cazul
untului rezidual dup nchiderea instrumental sau chirurgical, sau n cazul
asocierii cu defecte congenitale cianogene, sau n primele 6 luni dup nchiderea instrumental sau chirurgical fr unt rezidual (amoxicilin 2 g la adult i
50 mg/kg la copil, cu o or naintea interveniei stomatologice care intereseaz
gingia, sau regiunea periapical a dintelui, sau mucoasa oral; clindamicin n

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

caz de alergie la betalactamine); n sindromul Eisenmenger: oxigen, diuretic,


blocant al canalelor de calciu, inhibitor de fosfodiesteraz (sau analog de
prostaciclin / antagonist de endotelin);
c. nchiderea chirurgical este indicat pentru DSV cu raport Qp/Qs peste 1
.5 i IC stng, sau cu raport Qp/Qs peste 1 .5 i RVP/RVS sub 2/3, sau pentru
profilaxia secundar a endocarditei oricrui DSV. nchiderea devine contraindicat n cazul DSV complicat cu sindrom Eisenmenger, sau n cazul unei cardiopatii congenitale complexe, a crei supravieuire depinde de DSV;
d. nchiderea instrumental cu dispozitiv Amplatzer, cu indicaie doar pentru
DSV trabecular (care are margini ale septului rezidual suficient de largi n toate
direciile pentru a permite ancorarea sigur a dispozitivului, fr risc de lezare
valvular sau a fasciculului His).
PROGNOSTIC
Cu ct DSV trabeculare i perimembranoase sunt mai mici, cu att se pot
nchide spontan mai probabil. Cu ct DSV este mai mare, cu att riscul apariiei
precoce a IC stngi (ntre vrsta de 2 luni i vrsta de 2 ani) i a sindromului
Eisenmenger (dup vrsta de 2 ani) este mai crescut. DSV infundibular se poate
complica cu IAo progresiv. Orice DSV are risc de endocardit, inclusiv dup
nchiderea instrumental / chirurgical, dac persist unt rezidual. Sindromul
Eisenmenger crete riscul endocarditei. nchiderea chirurgical a DSV
perimembranos poate produce BAV III, care necesit implantarea unui stimulator cardiac.
CANALUL ARTERIAL PERSISTENT (PCA)
DEFINIIE I CLASIFICARE
Comunicare hemodinamic anormal ntre aorta toracic descendent i
artera pulmonar, prin canalul arterial (canalul Botal) rmas deschis la peste 3
luni dup naterea copilului la termen. Canalul arterial conecteaz faa dorsal a
aortei toracice descendente proximale, imediat sub originea arterei subclaviculare stngi, cu faa anterioar a originii ramului stng al arterei pulmonare. Canalul arterial poate avea forme i dimensiuni variate: scurt / lung, ngust / larg,
cilindric / tronconic, rectiliniu / tortuos. Cea mai frecvent form este cea tronconic, avnd baza mare aortic i baza mic pulmonar.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PATOGENIE
nainte de natere, majoritatea debitului cardiac drept este orientat prin
canalul arterial din artera pulmonar (AP) n aort (Ao), ntruct plmnii nu
sunt funcionali, iar RVP este mare. Imediat dup natere, nchiderea normal a
canalului ncepe la extremitatea sa pulmonar, iniial (n prima zi) prin vasoconstricie indus de concentraia crescut a oxigenului din snge, ulterior (n
prima lun) definitivat prin fibroz. Prematuritatea, hipoxia (inclusiv viaa la
altitudine mare) i infecia rubeolic a mamei mpiedic nchiderea canalului.
Dup natere, RVP ncepe s scad, ajungnd la normal la vrsta de 2 luni, astfel nct un canal arterial rmas deschis permite progresiv trecerea sngelui n
sens invers, de la presiune mare (din Ao) la presiune mic (n AP), realiznd un
unt stnga-dreapta extracardiac continuu, cu maximum la sfritul sistolei (sincron cu ZII). Debitul untului depinde de diferena de presiune dintre Ao i AP
i de rezistena la flux a canalului. Debitul untului este mic printr-un canal ngust i lung i, dimpotriv, este mare printr-un canal larg i scurt. Canalul se
poate lrgi suplimentar, odat cu trecerea anilor. Fluxul prin PCA reprezint un
debit suplimentar (adugat debitului cardiac normal) prin circuitul format din
cavitile pe care le traverseaz (i pe care le dilat): Ao ascendent i cros,
AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare, AS, VS. Pentru cavitile cardiace, hemodinamica central a PCA seamn cu cea a DSV, ambele producnd
dilatarea AS i VS. ntruct o parte din debitul sistolic (crescut fa de normal)
al VS nu mai ajunge n periferie, ci este furat prin unt spre artera pulmonar, hemodinamica periferic a PCA este similar celei din insuficiena aortic,
avnd semne de hipersfigmie periferic i incluznd o formul divergent a
tensiunii arteriale sistemice. n privina debitelor, partea circulaiei sistemice
reprezentat de aorta descendent, capilarele sistemice, venele sistemice, AD i
VD este traversat de debitul cardiac normal, iar circuitul format de Ao ascendent i cros, AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare, AS i VS este traversat de debitul cardiac normal plus debitul suplimentar prin PCA. n consecin, debitul pulmonar Qp este mai mare dect debitul sistemic Qs. n funcie
de raportul debitelor, PCA este clasificat n 3 categorii: mic (Qp/Qs sub 1 .5),
moderat (Qp/Qs ntre 1 .5 i 2 .2) i mare (Qp/Qs peste 2 .2). Cu ct raportul
Qp/Qs este mai mare, cu att dilatarea cavitilor stngi, a Ao ascendente i a
AP, precum i ncrcarea circulaiei pulmonare sunt mai pronunate (cu expresie
clinic i imagistic), simptomele sunt mai probabile, iar riscurile apariiei pre-

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

coce, mai nti a IC i ulterior a sindromului Eisenmenger sunt mai mari. Odat
cu apariia sindromului Eisenmenger (relativ devreme n via), untul de la
stnga spre dreapta prin defect scade progresiv n timp la zero, dup care se
inverseaz n mod ireversibil. ntruct untul inversat (neoxigenat) prin PCA
este antrenat de fluxul aortic doar spre jumtatea inferioar a corpului, cianoza
i hipocratismul digital din sindromul Eisenmenger al PCA apar doar la degetele membrelor inferioare, purtnd numele de cianoz diferenial. PCA are risc
de endocardit (endarterit), cu debut la extremitatea pulmonar a canalului i
complicat prin embolie pulmonar septic. Sindromul Eisenmenger crete riscul endocarditei. Dei n majoritatea cazurilor PCA trebuie nchis, exist cteva
cardiopatii congenitale complexe, care supravieuiesc numai prin meninerea
deschis a canalului arterial.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin canal este
mai mare; Simptome: PCA mic este asimptomatic. PCA mare produce insuficien cardiac stng dup vrsta de 2 luni, nlocuit, la rndul ei, de sindrom
Eisenmenger n primii ani de via. Semne: PCA cu unt semnificativ devine
audibil dup primele zile / sptmni de via, la nceput printr-un suflu
protosistolic (putnd fi confundat cu un suflu sistolic inocent), iar din momentul
scderii fiziologice a RVP, prin suflul continuu subclavicular stng (spaiile I-II
parasternale stngi) caracteristic, crescendo-descrescendo, atingnd maximum
sincron cu ZII, produs de trecerea turbulent continu a sngelui prin canal,
dinspre aort spre artera pulmonar; auzirea nemodificat a suflului inclusiv n
decubit dorsal permite diferenierea lui de un suflu venos cervical; uneori se aud
clicuri multiple n telesistol, aidoma zgomotelor produse prin aruncarea zarurilor; impulsul apical deplasat inferior i extern indic dilatarea VS; rulmentul
diastolic mitral i ZIII apical sunt indicatori de unt mare (Qp/Qs peste 2/1);
exist semne de hipersfigmie periferic, incluznd puls celer et altus i formul
divergent a tensiunii arteriale sistemice; tabloul clinic n PCA complicat cu
sindromul Eisenmenger: apare cianoza diferenial (limitat la degetele membrelor inferioare), hipertensiunea pulmonar scurteaz i diminu suflul continuu al PCA (care devine protosistolic i slab, apoi dispare), penseaz zgomotul
II i i ntrete componenta pulmonar P2, dilat inima dreapt, genernd sufluri de regurgitare funcional (tricuspidian sistolic i pulmonar diastolic). Sin-

APARATUL CARDIOVASCULAR

dromul Eisenmenger din PCA nu are dispnee, ntruct sngele neoxigenat al


untului inversat nu ajunge la centrul respirator cerebral, ci este orientat doar
spre jumtatea inferioar a corpului;
b. Metode imagistice:
electrocardiograma: normal n PCA mic; HVS +/- HAS n PCA
moderat; HBiV n PCA mare, cu egalizarea presiunilor din Ao i AP; HVD n
PCA complicat cu sindrom Eisenmenger; intervalul PR se poate scurta dup
nchiderea spontan a canalului;
radiografia toracic de fa i de profil (Figura 6): PCA moderat:
cardiomegalie prin dilatarea AS i VS, crora li se asociaz dilatarea aortei ascendente i a crosei (doar crosa vizibil drept buton aortic proeminent). Canalul
arterial se poate calcifica sub form inelar. Circulaia pulmonar periferic este
ncrcat (uneori asimetric, mai mult pe dreapta) n absena sindromului
Eisenmenger i srac odat cu instalarea lui.

ecocardiograma transtoracic (Figura 6) +/- transesofagian reprezint metoda diagnostic imagistic de prim intenie: documenteaz untul i
sensul acestuia (continuu, dinspre aort spre AP, cu maxim n telesistol) i
permite uneori vizualizarea canalului, documenteaz dilatarea cavitilor stngi,

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

estimeaz presiunea n AP, permite calculul debitelor cardiace drept i stng i


al raportului Qp/Qs dintre ele. Spre deosebire de DSA i DSV, n cazul PCA
debitele se calculeaz invers: Qp se calculeaz la nivelul tractului de ejecie a
VS, iar Qs la nivelul tractului de ejecie a VD. De asemenea, ecocardiograma
permite urmrirea n timp a rezultatului nchiderii instrumentale sau chirurgicale a defectului.
cateterismul cardiac: este necesar doar atunci cnd imaginea ecocardiografic nu este satisfctoare, pentru msurarea RVP (n cazul suspectrii
hipertensiunii pulmonare), precum i pentru ghidarea implantrii instrumentale
a dispozitivelor de nchidere.
c. Sinteza diagnosticului: suflu continuu subclavicular stng, cu maximum
atins n telesistol, cu semne de hipersfigmie, la un pacient cu dispnee de efort
i fr cianoz, cu HVS i HAS cu expresie electrocardiografic, radiologic i
ecocardiografic, circulaie pulmonar ncrcat pe radiografia frontal, cu documentarea untului la examenul Doppler color i eventuala observare direct a
canalului.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Farmacologic: Indometacin i.v. pentru nchiderea canalului, eficient doar
la copilul prematur: trei doze de cte 0 .1 mg/kg la fiecare 12 ore, la copilul cu
vrsta sub 2 zile, trei doze de cte 0 .2 mg/kg la fiecare 12 ore, pentru vrsta
ntre 2 i 7 zile, trei doze de cte 0 .25 mg/kg la fiecare 12 ore, la copilul cu
vrsta peste 7 zile; alternativ la indometacin: ibuprofen 10 mg/kg ziua 1, urmat
de cte 5 mg/kg n zilele 2, respectiv 3; Prostaglandin E pentru meninerea
deschis a canalului, n cazul unei cardiopatii congenitale complexe, care supravieuiete numai cu canalul arterial deschis; diuretic i digoxin, pentru tratamentul IC la copilul mic; profilaxia endocarditei: 1. primar: 6 luni dup nchiderea instrumental fr unt rezidual, sau toat viaa, n cazul oricrui tip de
nchidere, cu unt rezidual; 2. secundar: orice PCA cu istoric de endocardit;
Indicaii de nchidere instrumental / chirurgical: PCA cel puin moderat, cu dilatarea cavitilor stngi, PCA cu istoric de endocardit; contraindicaiile nchiderii: sindromul Eisenmenger;
b. nchiderea instrumental este indicat pentru canalul ngust i cu geometrie regulat: spiral detaabil pentru PCA cu diametrul sub 4 mm, dispozitiv
Amplatzer pentru PCA cu diametrul ntre 4 i 8 mm;

APARATUL CARDIOVASCULAR

c. nchiderea chirurgical este indicat pentru canalul larg (diametru peste 8


mm), sau pentru canalul cu geometrie distorsionat (tortuos, anevrismal).
PROGNOSTIC
Canalul mic evolueaz benign, i se poate nchide spontan. Cu ct untul
PCA este mai mare, cu att riscurile de insuficien cardiac stng i de sindrom Eisenmenger sunt mai mari. PCA are risc de endocardit n primele 6 luni
dup nchiderea instrumental fr unt rezidual, toat viaa n prezena untului
rezidual, sau dac are istoric de endocardit, ori sindrom Eisenmenger. Canalul
arterial trebuie meninut deschis n cazul unei cardiopatii congenitale complexe,
a crei supravieuire depinde de permeabilitatea lui, pn la corecia acelei cardiopatii.

TETRALOGIA FALLOT (TeF)


DEFINIIE: cardiopatie congenital cianogen de la natere, produs de devierea anterioar a septului interventricular infundibular, n raport cu septul
trabecular i compus, prin definiie, din patru elemente:
1. DSV infundibular larg,
2. hipoplazia i stenoza tractului de ejecie a ventriculului drept (stenoza pulmonar SP),
3. aorta biventricular i
4. hipertrofia ventricular dreapt.
PATOGENIE
Anomalia fundamental a tetralogiei Fallot (TeF) este devierea n sens
anterior i cefalic a planului poriunii infundibulare a SIV, n raport cu planul
poriunii trabeculare a SIV, motiv pentru care cele dou poriuni nu se pot ntlni, lsnd ntre ele un DSV larg, non-restrictiv, cu marginile nealiniate. Pe de o
parte, devierea anterioar a SIV infundibular ngusteaz tractul de ejecie a VD
i contribuie la producerea stenozei pulmonare iar, pe de alt parte, aceeai deviere anterioar lrgete rdcina aortei peste planul septului trabecular restant,
pe care ea l ncalec i capt o poziie biventricular. Cea de-a patra component hipertrofia ventricular dreapt, este secundar stenozei pulmonare.

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

Forma clasic a TeF, compus din cele patru elemente, face parte dintr-o mulime de variante de severitate (de la tetralogia roz, n care stenoza pulmonar
este larg, iar untul prin DSV este stnga-dreapta, pn la atrezia pulmonar, n
care supravieuirea este posibil doar datorit unor colaterale aorto-pulmonare)
i de anomalii asociate, ca de exemplu: arc aortic drept, origini anormale ale
arterelor coronare. Cele dou anomalii componente care determin tabloul clinic sunt DSV i SP. DSV este larg, non-restrictiv, permite trecerea liber a sngelui n orice sens i egalizarea presiunilor din ventriculi. n varianta clasic a
TeF, stenoza pulmonar introduce rezisten n calea ejeciei n AP, fornd o
parte din debitul VD s treac prin DSV direct n VS i de aici n aort, fr a
mai fi oxigenat n plmni. Sngele neoxigenat (venit din VD) se amestec cu
cel oxigenat (venit din VS) i aorta trimite n organism snge arterial
hipoxemic. Hipoxemia cronic stimuleaz eritropoieza, cu poliglobulie compensatorie. Rezult o concentraie mare a hemoglobinei reduse, i prin urmare,
cianoz de tip central, prin ncrcarea cu prea puin oxigen a unei cantiti prea
mari de hemoglobin. Cu ct SP este mai sever, cu att untul dreapta-stnga
este mai mare, cianoza TeF este mai pronunat i apare mai devreme (la natere). Dimpotriv, cu ct SP este mai larg, cu att untul dreapta-stnga este mai
mic, cianoza TeF este mai uoar i apare cu un interval liber mai lung dup
natere. Severitatea SP crete n timp, accentund cianoza n mod progresiv.
Cianoza central din TeF nu nseamn sindrom Eisenmenger. Dei apare mult
mai devreme dect cea din sindromul Eisenmenger, cianoza din TeF este rezultatul untrii de la natere a hematozei pulmonare, iar circulaia pulmonar nu
este deloc ncrcat, ci dimpotriv, este protejat mpotriva presiunii i debitului
mare, de ctre SP. Cianoza de fond din TeF se poate accentua intermitent. Episoadele de accentuare a cianozei se numesc crize cianotice (crize hipoxice) i
sunt rezultatul accenturii pasagere a untului dreapta-stnga (antrennd
desaturare adiional) pe care o produce combinaia n grade variate dintre creterea obstruciei infundibulare pulmonare i scderea rezistenei vasculare sistemice, n cursul efortului fizic, al plnsului, alimentrii, defecaiei. De obicei,
crizele cianotice se termin fie spontan, fie prin aezarea pe vine (squatting),
dar amenin prin convulsii, accident vascular cerebral ischemic, sau deces,
atunci cnd hipoxemia este sever i prelungit.

APARATUL CARDIOVASCULAR

DIAGNOSTIC
a. Clinic: cianoz de tip central, aprut imediat dup natere (n primele ore
zile) (cu att mai precoce i mai sever, cu ct SP este mai sever, cu att mai
uoar i mai tardiv, cu ct SP este mai larg), pe fondul creia apar crize
hipoxice (cianotice), terminate adeseori n mod caracteristic prin aezarea pe
vine (squatting); hipocratism digital cu debut mai trziu dect cianoza (n
primele luni); dispnee de efort; semne de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie i edeme) trziu n via; semne cardiace: suflu sistolic ejecional
parasternal stng superior (n focarul pulmonarei, produs de SP infundibular,
nu de ctre DSV) fr clic de ejecie pulmonar, cu intensitate i durat invers
proporionale cu severitatea stenozei pulmonare infundibulare; ZII este aparent
unic, reprezentat doar de componenta aortic A2; impuls sistolic ventricular
drept (parasternal stng inferior); suflul sistolic al SP infundibulare dispare
momentan n cursul crizelor cianotice i este absent definitiv n TeF cu atrezie
pulmonar, fiind nlocuit, n acest caz, de suflul continuu slab al colateralelor
aorto-pulmonare, audibil pe toracele anterior sau posterior;
b. Explorri paraclinice: eritrocitoz (Hb, Ht, GR crescute), trombocitopenie,
hipofibrinogenemie, alungirea timpilor de coagulare, desaturare (SaO2 6570%);
c. Metode imagistice:
electrocardiograma (Figura 7): aspectul clasic preoperator: HVD +/HAD; HVS n tetralogia Fallot roz; BRD postoperator; durata mare a QRS
este predictor de tahiaritmii ventriculare;
radiografia toracic de fa : inima de dimensiuni normale, cu aspect
de sabot (cu arcul mijlociu stng concav, din cauza hipoplaziei ramului stng
al AP, iar arcul inferior stng prea convex, din cauza HVD) i circulaie pulmonar srac;
ecocardiograma transtoracic (Figura7): documenteaz componentele TeF, caracterul non-restrictiv al DSV, localizeaz i evalueaz severitatea
SP i gradul de hipoplazie a trunchiului i ramurilor AP, descoper eventualele
anomalii asociate;
cateterismul cardiac: utilizat doar pentru diagnosticul anomaliilor de
origine a arterelor coronare i diagnosticul colateralelor aorto-pulmonare (cu
originea uzual din aorta descendent, la nivelul bifurcaiei traheei);

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

RMN: evaluarea postoperatorie;


d. Sinteza diagnosticului: suflu sistolic ejecional parasternal stng superior,
cu ZII aparent unic, la o persoan cu cianoz central permanent, aprut la
scurt timp dup natere i accentuat episodic sub forma crizelor cianotice,
ameliorate instinctiv prin aezarea pe vine; HVD cu expresie clinic, electrocardiografic, radiologic i ecocardiografic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: ventilaie mecanic pentru criza hipoxic prelungit;
stimulator cardiac pentru BAV III postoperator; defibrilator automat implantabil, pentru TV recurente postoperatorii;
b. Farmacologic: prostaglandin E pentru meninerea temporar a canalului
arterial deschis, la copilul nou-nscut cu tetralogie Fallot cu atrezie pulmonar;
betablocant, oxigen, morfin, bicarbonat de sodiu pentru criza hipoxic prelungit; profilaxia endocarditei;

APARATUL CARDIOVASCULAR

c. Corecia chirurgical radical: poate fi realizat ncepnd cu vrsta de 1-2


ani i const n nchiderea DSV prin abord transatrial, cu realinierea rdcinii
aortei la VS i rezecia SP infundibulare, eventual lrgirea cu petec a tractului
de ejecie a VD.

STENOZA PULMONAR (SP)


DEFINIIE I CLASIFICARE: ngustarea a cel puin unuia dintre segmentele tractului de ejecie a ventriculului drept, mpiedicnd ejecia nestingherit a
fluxului sanguin sistolic al ventriculul drept ctre artera pulmonar. Majoritatea
cazurilor SP sunt congenitale i pot fi subvalvulare, valvulare (cele mai frecvente SP congenitale) sau supravalvulare (cele mai rare SP congenitale), fiind ntlnite la un pacient dat, fie la un singur nivel, fie la mai multe nivele, asociate
n serie (subvalvular + valvular, valvular + supravalvular). SP pot fi izolate,
sau pot face parte din sindroame malformative. Sindromul Noonan conine SP
valvular, cu valv displazic i inel valvular hipoplazic (la un copil mic de
statur, cu hipertelorism, epicantus, urechi jos implantate i gt scurt). Sindromul Williams conine SP supravalvular (alturi de stenoza aortic
supravalvular, la un copil cu frunte nalt, iris cu aspect dantelat, epicantus,
hipoplazia bazei piramidei nazale). Tetralogia Fallot conine SP infundibular.
SP dobndite sunt rare (sindromul carcinoid, endocardita valvei pulmonare).
PATOGENIE
Stenoza pulmonar reprezint un baraj de presiune n calea ejeciei VD,
cu presiune sistolic mare n segmentul prestenotic i presiune sistolic mic n
segmentul poststenotic. Stenoza valvular larg nu progreseaz. Stenoza valvular cel puin moderat progreseaz n timp, producnd treptat hipertrofie ventricular dreapt concentric i dilatare atrial dreapt. La rndul ei, hipertrofia
infundibular secundar unei SP valvulare funcioneaz drept SP subvalvular.
Ventriculul drept bicameral reprezint o form de stenoz medioventricular
dreapt, prin hipertrofia benzii moderatoare.

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptome: SP uoar este asimptomatic. Cu ct o SP este mai sever,
cu att probabilitatea simptomelor (sincop, angin, dispnee de efort) este mai
mare. Semnele stenozei: suflu sistolic ejecional (crescendo-descrescendo),
precedat de clic protosistolic i avnd intensitate maxim n spaiul II
parasternal stng n SP valvular cu valv nc pliabil, sau avnd intensitate
maxim n spaiul IV parasternal stng n SP infundibular, cu dedublarea larg
a ZII (din cauza alungirii ejeciei VD) i diminuarea intensitii P2 (datorit
mobilitii valvulare reduse), cu iradiere spre axile (n special n SP
supravalvular). Spre deosebire de tetralogia Fallot, unde intensitatea i durata
suflului SP infundibulare scad odat cu creterea severitii stenozei, durata
suflului sistolic al SP valvulare crete odat cu creterea severitii ei; valva
pulmonar displazic i imobil din sindromul Noonan nu produce clic de ejecie; semnele HVD: impuls sistolic parasternal stng inferior difuz, unda a jugular proeminent; semnele insuficienei cardiace drepte (inclusiv ZIII n spaiul
IV parasternal stng) pot apare n momentul decompensrii unei SP severe;
semne generale: SP este de obicei necianogen; exist dou situaii n care SP
poate fi cianogen: SP foarte sever poate avea cianoz trectoare n efort, sau
permanent prin deschiderea unui FOP;
b. Metode imagistice:
electrocardiograma (Figura 8): HVD (sau BRD), HAD; RV1 peste
20 mm indic presiunea din VD apropiat de cea sistemic;
radiografia toracic: HVD (vrful inimii ridicat de pe cupola
diafragmului), HAD (bombarea arcului inferior drept), dilatarea poststenotic a
ramurilor AP (bombarea arcului mijlociu stng);
ecocardiograma transtoracic (Figura 8) : metoda de elecie pentru
SP subvalvular i valvular; confirm, localizeaz i evalueaz severitatea stenozei (SP uoar (cu gradient sistolic maxim sub 40 mmHg), SP moderat (cu
gradient sistolic maxim ntre 41 i 79 mmHg) i SP sever (cu gradient sistolic
maxim peste 80 mmHg)), msoar diametrele inelului valvular i ale ramurilor
AP i caracterizeaz hipertrofia i eventuala dilatare ventricular dreapt; n SP
supravalvular, ecocardiograma are valoare limitat, putnd detecta doar stenozele ramurilor proximale;

APARATUL CARDIOVASCULAR

cateterismul cardiac drept este indicat n scop diagnostic pentru SP


supravalvular, sau atunci cnd se suspecteaz stenoze la dou nivele, iar n
scop terapeutic pentru valvuloplastia cu balon a SP valvulare;
c. Sinteza diagnosticului: suflu sistolic ejecional parasternal stng superior,
precedat eventual de clic protosistolic, iradiat spre axile, cu dedublare larg a
ZII i P2 diminuat, cu HVD cu expresie electrocardiografic, radiologic i
ecocardiografic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Farmacologic: prostaglandina E, pentru meninerea temporar a canalului
arterial permeabil, la nou-nscutul cu SP sever la natere;
b. Instrumental: tratamentul de elecie al SP valvulare cel puin moderate, cu
valva n form de dom i inel de diametru normal, este valvuloplastia cu balon,
indicat fie pacientului asimptomatic, cu gradient transvalvular pulmonar sistolic maxim peste 60 mmHg, fie celui simptomatic, cu gradient maxim peste 50
mmHg, n ambele situaii n absena insuficienei pulmonare (IP) semnificative;

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI

c. Chirurgical: indicat pentru


1. SP valvular sever cu valv displazic, sau cu hipoplazia inelului,
sau cu IP semnificativ;
2. SP subvalvular;
3. SP supravalvular.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Park M.K.: Pediatric Cardiology, 5th edition, Mosby Elsevier, 2008,
p.125-130, 133-134, 161-178, 235-242;
2. Anderson R.H., Baker E.J., Penny D.J., Redington A.N., Rigby M.L.,
Wernovsky G.: Paediatric Cardiology, 3rd edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2010, p. 37-56, 523-546, 591-624, 753-774;
3. Keane J.F., Lock J.E., Flyer D.C.: Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd
edition, Saunders Elsevier, 2006, p. 527-580, 603-626;
4. Fuster V., ORourke R.A., Walsh R.A., Poole-Wilson P. - editors
Hurst's the Heart, McGraw Hill Medical, 12th edition, 2008, p. 18621871, 1874-1876;
5. Mann D.L., Bonow R.O., Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. editors
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
10th edition, Elsevier Saunders, 2014, p. 1407-1410, 1412-1418;
6. ACC / AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease. A Report of the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines, Circulation 2008; 118: e744-e752, e754-e756, e768e771; e785-e791;
7. 2009 ESC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis European Heart Journal 2009; 30: 2403.

APARATUL CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL ESENIAL
CONSIDERAII GENERALE
n ultimii ani, hipertensiunea arterial esenial a fost recunoscut ca un
contributor major al riscului pentru bolile cardiovasculare, fiind factorul cu cea
mai mare prevalen la nivel global. Afectnd 70 milioane de americani i 1
miliard de persoane din ntreaga lume, hipertensiunea rmne cel mai frecvent,
uor de identificat i reversibil factor de risc pentru infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, insuficiena cardiac, fibrilaia atrial, disecia de aort
i boala arterial periferic. Din cauza mbtrnirii populaiei i a creterii obezitii, se presupune c hipertensiunea arterial va afecta 1,5 miliarde persoane
o treime din populaia mondial pn n anul 2025. n prezent, hipertensiunea arterial (HTA) este responsabil pentru 54% din accidentele vasculare
cerebrale i pentru 47% din cardiopatiile ischemice. Astfel, HTA este principala
cauz de mortalitate i una din principalele probleme de sntate public.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Hipertensiunea este definit ca valori ale tensiunii arteriale (TA) sistolice 140 mmHg i/sau ale TA diastolice 90 mmHg (Tabel I), existnd o relaie
continu independent ntre TA msurat la cabinet i incidena evenimentelor
cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular, moarte subit) i a bolii
renale cronice.
Aceast corelaie este mai puternic pentru TA sistolic dect pentru cea
diastolic. Nu exist o limit clar a TA la care ncep s apar complicaiile
cardiovasculare i renale, astfel nct definiia hipertensiunii este arbitrar, dar
necesar din punct de vedere practic n evaluarea i tratamentul pacienilor.
Factorii genetici responsabili pentru HTA esenial sunt n mare parte
necunoscui. O serie de factori contribuie la creterea TA, incluznd obezitatea,
rezistena la insulin, consumul exagerat de alcool, consumul exagerat de sare,
vrsta, sedentarismul, stressul, consumul sczut de potasiu i consumul sczut

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

de calciu. Unii dintre aceti factori sunt aditivi, cum ar fi obezitatea i consumul
de alcool.
Tabelul I. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet
Categorie
Sistolic
Diastolic
Optim
i
<120
<80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal nalt
130-139
i/sau
85-89
Hipertensiune grad 1
140-159
i/sau
90-99
Hipertensiune grad 2
160-179
i/sau
100-109
Hipertensiune grad 3
180
i/sau
110
Hipertensiune sistolic izolat
140
i/sau
<90

PATOGENIE
Nu exist n prezent un mecanism unitar i de aici, nici o int terapeutic unic, pentru hipertensiunea esenial. Se poate ns afirma c sunt implicate i intricate mecanisme neurale, renale, hormonale i vasculare n geneza hipertensiunii.
Mecanisme neurale. Sistemul nervos simpatic regleaz modificrile pe
termen scurt ale TA, ca n cazul rspunsurilor presoare tranzitorii din timpul
efortului fizic i emoional. Activitatea susinut a nervilor simpatici renali poate contribui la reglarea TA pe termen lung prin promovarea reteniei sodate. n
plus, aciunea norepinefrinei asupra 1-adrenoreceptorilor constituie un stimul
pentru hipertrofia cardiac i muscular neted vascular. La pacienii cu HTA
i HVS activitatea nervoas simpatic este crescut i poate predispune la hipertrofie i moarte subit cardiac.
Supraactivitatea simpatic susinut a fost demonstrat nu numai n formele precoce de HTA esenial, dar i n alte forme, precum HTA asociat cu
obezitatea, cu apneea de somn, cu diabetul zaharat tip 2 precoce i prediabetul,
cu boala cronic de rinichi, cu insuficiena cardiac i cu terapia
imunosupresoare (ciclosporina). n aceste cazuri HTA este asociat cu creterea
frecvenei i a debitului cardiac, a nivelului de norepinefrin plasmatic i urinar, descrcare local de norepinefrin, activarea nervilor simpatici

APARATUL CARDIOVASCULAR

postganglionari periferici i creterea tonusului vasoconstrictor -adrenergic


receptor-mediat n circulaia periferic.
Mecanisme renale. n multe forme de HTA, defectul principal este reprezentat de o tulburare nnscut sau dobndit a capacitii rinichiului de a
excreta ncrcarea excesiv de sodiu determinat de dietele moderne bogate n
sare. Retenia renal sodat mrete volumul plasmatic, crescnd debitul cardiac
i declannd rspunsuri autoreglatoare ce cresc rezistena vascular sistemic.
Retenia salin stimuleaz totodat contracia musculaturii netede produs de
vasoconstrictorii endogeni. n afar de creterea TA, o diet bogat n sare accelereaz afectarea organelor int.
Mecanisme vasculare. Alterrile structurale i funcionale ale arterelor
mari i mici joac un rol crucial n apariia i progresia hipertensiunii. n majoritatea cazurilor de HTA, rezistena vascular este crescut n timp ce debitul
cardiac este normal.
Disfuncia endotelial, caracterizat prin afectarea eliberrii factorilor
de relaxare derivai din endoteliu (de ex. oxid nitric) i eliberare crescut de
factori de cretere, factori constrictori, proinflamatori i protrombotici, este o
caracteristic a hipertensiunii arteriale. Dovezile arat c vasele sangvine sunt
inflamate n HTA, iar inflamaia vascular de nivel redus joac un rol central n
geneza i complicaiile HTA. Unul din principalele mecanisme ale disfunciei
endoteliale din HTA este producerea de anion superoxid i alte specii reactive
de oxigen care reduc biodisponibilitatea oxidului nitric.
Remodelarea vascular este reprezentat de creterea raportului grosime
medie/lumen.Vasoconstricia iniiaz remodelarea arterelor mici, ceea ce normalizeaz stressul parietal. Celulele musculare netede normale se rearanjeaz n
jurul unui lumen mai mic, ceea ce poart denumirea de remodelare eutrofic
interioar. Prin scderea diametrului luminal n circulaia periferic, remodelarea eutrofic crete rezistena vascular sistemic, marca hemodinamic a HTA
diastolice. n contrast, remodelarea vaselor mari este determinat de expresia
genelor hipertrofice, ceea ce duce la creterea n dimensiuni a celulelor musculare netede i la acumularea de matrice extracelular. Rigiditatea arterial rezultat este marca hemodinamic a HTA sistolice.
Mecanisme hormonale sistemul renin-angiotensin-aldosteron
(SRAA). Activarea SRAA este unul din cele mai importante mecanisme ce
contribuie la disfuncia endotelial, remodelarea vascular i HTA. Renina, o

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

proteaz produs de celulele juxtaglomerulare renale, cliveaz


angiotensinogenul (produs de ficat) n angiotensina I, care este convertit de
enzima de conversie a angiotensinei (ECA) n angiotensina II. ECA este abundent n plmni, dar este prezent i n cord i vase. Interaciunea dintre
angiotensina II i receptorii AT1 activeaz numeroase procese celulare ce contribuie la HTA i la atingerea de organe int, incluznd vasoconstricia, generarea de specii reactive de oxigen, remodelarea vascular i cardiac, inflamaia
vascular i producerea de aldosteron.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Scopul evalurii iniiale este determinarea TA de fond, a prezenei i extinderii afectrii de organ int i a bolii cardiovasculare concomitente, investigarea cauzelor poteniale de HTA (HTA secundar), determinarea factorilor
favorizani i a altor factori de risc cardiovascular i stabilirea riscului cardiovascular (Fig.1) pentru a facilita alegerea terapiei i definirea prognosticului.

Fig.1. Stratificarea riscului cardiovascular n funcie de TAS, TAD i prevalena factorilor de risc, a afectrii de organ int asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR i a
bolii CV simptomatice.
TAS, tensiune arterial sistolic; TAD, tensiune arterial diastolic; FR, factor de risc; AO, afectare de organ int;
BCR, boal cronic de rinichi; BCV, boal cardiovascular

APARATUL CARDIOVASCULAR

Msurarea tensiunii arteriale la cabinet trebuie s respecte cteva reguli:


- pacientul va sta aezat cu spatele i braul sprijinite;
- pacientul nu trebuie s fumeze sau s consume cofein cu 30 minute
naintea de msurare;
- TA va fi msurat dup 5 minute de repaus;
- se folosete o manet de mrime potrivit i un echipament corect
calibrat;
- se nregistreaz att TA sistolic, ct i diastolic;
- se face media a dou sau mai multe msurtori.
Msurarea TA n afara cabinetului se realizeaz n mod obinuit prin
monitorizarea ambulatorie a TA (ABPM) sau prin monitorizare la domiciliu a
TA, de obicei prin automsurare.
Tensiunea arterial msurat n cabinet este de obicei mai mare dect
cea msurat n afara cabinetului. Situaia n care TA este crescut n cabinet la
consulturi repetate i este normal n afara cabinetului poart denumirea de
"HTA de halat alb". Exist i situaia invers, n care TA este normal la msurarea n cabinet i crescut n afara cabinetului, aceasta fiind denumit "HTA
mascat" sau "HTA ambulatorie izolat". Hipertensiunea mascat este frecvent
asociat cu ali factori de risc, cu afectarea asimptomatic de organe int i cu
un risc crescut de diabet i HTA susinut.
b. Explorri paraclinice
Investigaiile de laborator alturi de metodele imagistice contribuie la
caracterizarea corect a pacientului hipertensiv n ceea ce privete afectarea
asimptomatic de organe int (cord, artere, rinichi, ochi, creier) i definirea
riscului cardiovascular global.
Testele de rutin sunt reprezentate de:
- hemoleucogram;
- glicemia plasmatic jeun;
- profilul lipidic;
- creatinina seric (cu aprecierea ratei de filtrare glomerular (RFG)
prin formula MDRD i a clearance-ului la creatinin prin formula
Cockroft-Gault), Na+ i K+ serici, acid uric;
- sumar de urin, microalbuminurie (30 300 mg/24h sau raport albumin urinar/creatinin 3,9 mg/g la brbai i >7,5 mg/g la femei);

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

EKG 12 derivaii (HVS indice Sokolow-Lyon >38 mm, indice


Cornell >35 mm; prezena ischemiei sau a aritmiilor).
Testele adiionale, bazate pe examenul fizic i rezultatele testelor de ru-

tin:
-

hemoglobina A1c (este indicat dac glicemia jeun 100 mg/dl sau
dac diabetul este deja diagnosticat);
proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv);
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore (ABPM);
monitorizarea Holter n caz de aritmii (frecvent fibrilaie atrial);
test de efort (determinarea rspunsului presor la efort, apariia aritmiilor sau ischemiei miocardice);
examinarea fundului de ochi (retinopatia de grad III - hemoragiile
retiniene, microanevrismele, exudateledure, exudatele moi i retinopatia de grad IV - semnele gradului III i edem papilari/sau
macular) indic afectare hipertensiv sever).

c. Metode imagistice
- ecocardiografie (calcularea masei VS HVS definit prin masa VS
>115 g/m2 la brbai i > 95 g/m2 la femei, tipul HVS concentric
sau excentric, fracia de ejecie, funcia diastolic a VS)
- ecografie Doppler arterial (grosimea intim-medie carotidian
(IMT)> 0,9 mm, evidenierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide, indice glezn-bra (ABI)< 0,9, velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural>12 m/s)
- CT sau RM cerebral (nu se recomand de rutin; permit evidenierea
infarctelor lacunare, a microhemoragiilor, a leziunilor de substan
alb).
Alte metode imagistice complementare, dar rar utilizate n practic din
cauza costului ridicat, sunt IRM cardiac de stress, scintigrafia de perfuzie sau
ecocardiografia de stress.
Studii epidemiologice mari au demonstrat clar c, indiferent de severitatea hipertensiunii, cost-eficiena scderii tensionale cu ajutorul terapiei medicamentoase este mai mare n prezena anomaliilor organelor int i/sau a
comorbiditilor. n acest context, evaluarea afectrii subclinice a organelor
int, n special a hipertrofiei ventriculare stngi (HVS) i a afectrii vasculare

APARATUL CARDIOVASCULAR

periferice, a devenit un element cheie n investigarea pacientului hipertensiv,


deoarece prezena sa implic un risc crescut cardiac i cerebrovascular.
Avnd n vedere importana afectrii asimptomatice de organ int ca un
stadiu intermediar n continuum-ul bolii vasculare i ca un determinant al riscului cardiovascular global, Ghidurile Europene de Management a Hipertensiunii
subliniaz rolul crucial al afectrii de organ n determinarea riscului cardiovascular individual. Investigarea de rutin propus de ghiduri pentru detectarea
afectrii de organe int implic evaluarea funciei renale prin msurarea creatininei serice, analiza urinii (prezena de celule plus test dipstick pentru proteinurie) i nregistrarea electrocardiogramei (EKG). Radiografia toracic i fundul
de ochi sunt opionale. Ecocardiografia este superioar EKG n evaluarea hipertrofiei ventriculare stngi, dar nu poate fi efectuat de rutin la toi pacienii.
Alte investigaii, precum ecografia Doppler carotidian, velocitatea undei de
puls, indexul glezn-bra, utile n aprecierea prezenei plcilor aterosclerotice,
sunt de asemenea limitate. Observaia c oricare dintre cei patru markeri de
afectare de organ (microalbuminuria, creterea velocitii undei de puls, hipertrofia ventricular stng i plcile carotidiene) pot prezice mortalitatea cardiovascular independent de categoria de risc SCORE este un argument relevant n
favoarea evalurii organelor int n practica curent. Este de menionat faptul
c riscul crete cu numrul organelor afectate.
d. Sinteza diagnosticului
HTA necomplicat este total asimptomatic. Diagnosticul de HTA are la
baz valori crescute repetat msurate ale TA, dup excluderea "hipertensiunii
de halat alb". Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diagnosticului de
HTA, iar explorrile paraclinice (investigaii de laborator, EKG,
echocardiografie, Doppler vascular) ajut la estimarea riscului cardiovascular
global i a afectrii de organ int.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Modificarea stilului de via este indicat la aproape toi hipertensivii
(Tabel II). Aceasta poate scdea TA i reduce incidena i mortalitatea cauzate
de infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

Tabelul II. Modificri ale stilului de via n managementul HTA


Reducerea aproximativ a TA

Modificare

Recomandare

Scdere n greutate

Meninerea unei greuti corporale


normale (indice de mas corporal, 5-20 mm Hg/10 kg
18,5-24,9 kg/m2).

Adoptarea unei diete


sntoase DASH Regim alimentar bogat n fructe,
(Dietary Approaches legume, produse lactate cu coni- 8-14 mm Hg
to Stop
nut sczut de grsimi saturate.
Hypertension)
Scderea consumului de sodiu la
Reducerea sodiului din
nu mai mult de 100 mmol/zi (2,4 g 2-8 mm Hg
alimentaie
sodiu sau 6 g clorur de sodiu).
Activitate fizic

Scderea
de alcool

Activitate fizic regulat precum


mersul n pas alert (cel puin 30 4-9 mm Hg
minute/zi, 4 zile/sptmn).

Limitarea consumului zilnic de


alcool la nu mai mult de 2 pahare
consumului
la brbai i nu mai mult de 1 pa- 2,5-4 mm Hg
har la femei i la persoanele cu
greutate sczut.

La aceste recomandri se adaug renunarea la fumat, care este obligatorie pentru ameliorarea riscului CV.
b. Farmacologic
Scopul tratamentului antihipertensiv este reducerea riscului cardiovascular global i astfel a ratelor morbiditii i mortalitii. La orice pacient hipertensiv, decizia de a ncepe tratamentul este guvernat de riscul de boal cardiovascular, care este determinat de amploarea creterii tensionale, de prezena sau
absena afectrii de organ int i/sau de factorii adiionali de risc cardiovascular. Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2
i 3 cu orice nivel de risc cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan

APARATUL CARDIOVASCULAR

cu modificarea stilului de via. Scderea terapeutic a TA este recomandat


cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ, diabetului, bolii CV
sau bolii renale cronice, chiar i cndhipertensiunea este de grad 1.
Clase de medicamente antihipertensive
1. Diureticele (Tabel III)
Diureticele poteneaz efectul celorlalte clase de antihipertensive, inclusiv al calciu-blocantelor, acest efect depinznd de contracia volumului de lichid
i de prevenirea acumulrii lichidiene care nsoete frecvent utilizarea celorlalte antihipertensive non-diuretice. Tratamentul este de obicei iniiat cu un diuretic tiazidic sau tiazid-like. Dac funcia renal este afectat (creatinina seric
>1,5 mg/dl), se prefer un diuretic de ans sau metolazona. Un diuretic economizator de potasiu poate fi adugat pentru a reduce riscul hipokaliemiei, acesta
fiind relativ slab ca agent antihipertensiv.
Tabelul III. Diuretice i ageni economizatori de potasiu
Medicament
Doza zilnic, mg
Durata de
aciune, h
Tiazidice
Bendroflumetiazida
1,25-5
18
Benztiazida
50-200
12-18
Clorotiazida
250-1000
6-12
Hidroclorotiazida
12,5-50
12-18
Hidroflumetiazida
12,5-50
12-18
Triclormetiazida
1-4
18-24
Tiazid-like
Clortalidona
12,5-50
24-72
Indapamid
1,25-2,5
24
Metolazona
0,5-1
24
Diuretice de ans
Bumetanid
0,5-5
4-6
Acid etacrinic
25-100
12
Furosemid
20-480
4-6
Torsemid
5-40
12

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

Medicament
Ageni economizatori de potasiu
Amilorid
Triamteren
Spironolactona
Eplerenona

Doza zilnic, mg

Durata de
aciune, h

5-10
50-150
25-100
50-100

24
12
8-12
12

Efecte adverse: hipokaliemie (diuretice de ans i diuretice tiazidice),


hiponatremie, hiperglicemie, hiperuricemie, hipercalcemie, dislipidemie,
hipovolemie i insuficien renal funcional, ginecomastie (spironolacton).
Contraindicaii: gut, sindrom metabolic, sarcin, hipokaliemie, hiperparatiroidism.
2. Beta-blocantele (Tabel IV)
Pot fi clasificate n funcie de selectivitatea relativ pentru receptorii 1
(cardiaci), de activitatea simpatic intrinsec i de solubilitatea lipidic. n plus,
doi ageni (labetalol i carvedilol) au efecte i blocante, iar nebivololul realizeaz vasodilataie prin creterea oxidului nitric.

Medicament

Selectivitatea 1

Activitatea simpatic
intrinsec

Blocant

Solubilitate lipidic

Doza zilnic (mg)

Tabelul IV. Proprietile farmacologice ale beta-blocantelor

Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Bucindolol
Carteolol
Carvedilol
Celiprolol

+
++
++
+++
++

+
+
+

+
-

+
+
+
+++
-

200-1200
25-100
5-40
2,5-20
50-200
2,5-10
12,5-50
200-400

Activitatea simpatic
intrinsec

Blocant

Solubilitate lipidic

Doza zilnic (mg)

Esmolol

++

Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nebivolol
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Timolol

++
++
-

+
+++
-

+
-

++
++
++
+++
++
+++
++

25300g/kg/min iv
200-1200
50-200
20-240
5-10
10-20
10-60
40-240
10-40

Medicament

Selectivitatea 1

APARATUL CARDIOVASCULAR

Efecte adverse: bronhospasm, vasospasm periferic, astenie fizic, insomnie, dislipidemie, mascarea fenomenelor de hipoglicemie la diabetici,
rebound la ntreruperea brusc.
Contraindicaii: astm bronic, bloc AV (grad II sau III), sindrom metabolic, intoleran la glucoz, BPOC, fenomen Raynaud, sarcin.
3. Blocantelecanalelor de calciu
Diltiazem i verapamil, blocante de canale de calciu nondihidropiridinice, scad frecvena cardiac, dar induc i vasodilataie, deprim
contractilitatea miocardic i inhib conducerea AV (TabelV).
Dihidropiridinele sunt predominant vasodilatatoare i amelioreaz funcia endotelial. Prima generaie, nifedipina, are efecte modeste asupra contractilitii cardiace. A doua generaie, amlodipina, felodipina i nicardipina, au efect
mai pronunat asupra vasodilataiei dect asupra contractilitii miocardice sau a
conducerii AV. Ali reprezentani sunt lercanidipina, lacidipina i nitrendipina.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

Tabelul V. Profilul cardiovascular al blocantelor de canale de calciu


Nifedipina Amlodipina Diltiazem Verapamil
Frecvena cardiac

/0

Conducerea
0
0

sino-atrial
Conducerea AV
0
0

Contractilitatea
/0
/0

miocardic
Activarea

/0

neurohormonal
Vasodilataia

Fluxul coronarian

Efecte adverse: eritem facial, cefalee, edeme periferice, tulburri gastrointestinale, tulburri de conducere atrioventricular, precipitarea insuficienei
cardiace.
Contraindicaii: bloc AV (grad II, III, trifascicular), disfuncie sever
VS, insuficien cardiac (pentru non-dihidropiridine); insuficien cardiac,
tahiaritmii (pentru dihidropiridine).
4. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) (Tabel VI)
IECA s-au dovedit eficieni n tratamentul HTA la pacienii cu boal coronarian i insuficien cardiac congestiv, devenind medicaia de elecie n
boala renal cronic. Efectele adverse sunt tusea seac, angioedemul, pierderea
gustului, leucopenia.
n dozele recomandate, toi BRA au eficien antihipertensiv comparabil i sunt potenai prin adugarea unui diuretic. S-a demonstrat a avea aciuni
protectoare cardiovasculare i renale, iar efectele adverse - toxicitate fetal,
hiperpotasemie, hipotensiune i afectare renal - sunt comune blocadei SRAA.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul VI. Reprezentani i doze pentru IECA i BRA


IECA
Captopril
25-50 mg de 2-3 ori pe zi
Enalapril
5-20 mg
Ramipril
2,5-10 mg
Fosinopril
10-80 mg
Quinapril
10-80 mg
Perindopril
4-8 mg
Candesartan
8-32 mg
BRA
Irbesartan
75-300 mg
Telmisartan
40-80 mg
80-320
Valsartan
Efecte adverse: hiperkaliemie, hipotensiune ortostatic, rash tegumentar,
cefalee, grea, diaree, neutropenie, tuse (la IECA).
Contraindicaii: stenoz bilateral de artere renale, sarcin,
hiperkaliemie, boal renal cronic n stadiu avansat, edem angioneurotic.
5. Inhibitori direci de renin (IDR)
Aliskiren este singurul reprezentant al clasei IDR apobat pentru tratamentul HTA. Reducnd HVS, n combinaie cu un BRA pare a avea un efect
hipertensiv i o protecie de organ int adiionale. Ca i IECA i BRA, aliskiren
este contraindicat n sarcin.
6. Ali ageni antihipertensivi
Hidralazina un vasodilatator direct acioneaz asupra musculaturii
netede vasculare, relaxnd fibrele musculare din pereii arteriolelor periferice, a
celor de rezisten mai mult dect a celor de capacitan, scznd astfel rezistena periferic i TA. O dat cu vasodilataia periferic, determin creterea frecvenei cardiace, debitul-btaie i debitul cardiac datorit supraactivitii simpatice. Doza uzual este 25 mg x 2/zi, doza maxim fiind limitat la 200 mg/zi din
cauza riscului de sindrom lupus-like.
Minoxidil este un vasodilatator direct mai potent ca hidralazina, fiind
preferat n terapia hipertensiunii rezistente asociate cu insuficien renal. n
combinaie cu un diuretic i un inhibitor adrenergic minoxidil poate controla

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

HTA rezistent la aproximativ 75% din pacieni. Se administeaz n doze zilnice unice de 2,5-80 mg.
Inhibitorii adrenergici (Tabel VII)includ medicamente ce acioneaz
central asupra activitii centrului vasomotor, periferic asupra descrcrii neuronale de catecolamine sau prin blocarea receptorilor alfa-, beta- adrenergici sau
ai ambilor. -agonitii centraliau ca efecte principalescderea marcat a activitii simpatice, scderea nivelului de renin plasmatic, retenie de fluide, meninerea debitului sangvin renal n ciuda scderii TA, iar ca efecte adverse sedare, diminuarea responsivitii, hipotensiunea postural, uscciunea mucoasei
bucale. ntreruperea brusc a -agonitilor centrali determin rebound.
Tabelul VII. Inhibitori adrenergici utilizai n tratamentul HTA
Inhibitori neuronali periferici
Rezerpina
Guanetidina
Guanadrel sulfat
Metildopa
Inhibitori adrenergici centrali
(-agoniti)
Guanabenz
Guanfacina
Clonidina
Prazosin
Blocani de receptori alfa-adrenergici
Doxazosin
Terazosin
Tamsulosin
Fenoxibenzamina
(1 i 2)
Blocani de receptori beta-adrenergici
Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii TA per se i sunt n mare parte independente de medicamentele utilizate.
Drept urmare, diureticele, beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i blocanii receptorilor de
angiotensin (BRA) sunt toate clase potrivite pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie n combinaii, individualizate
n funcie de profilul de risc al pacientului (fig. 2).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Iniierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie este recomandat


la pacienii cu creteri uoare ale TA sau aflai la risc sczut-moderat, n timp ce
terapia cu o combinaie de 2 antihipertensive este preferat la pacienii cu valori
tensionale nalte sau aflai la risc nalt sau foarte nalt.

Fig. 2. Combinaii posibile ale claselor de medicamente antihipertensive

Unele clase de medicamente s-au dovedit a fi folosite preferenial n


anumite situaii sau au demonstrat eficacitate mai mare n diferite tipuri de afectare organic (Tabel VIII).
Tabelul VIII. Individualizarea terapiei antihipertensive
Condiia clinic
Afectare de organ int
Hipertrofie ventricular stng
Ateroscleroz subclinic
Microalbuminurie
Boal renal
Antecedente de evenimente cardiovasculare
Accident vascular cerebral
Infarct miocardic
Angin pectoral
Insuficien cardiac

Clasa preferat de medicamente


IECA, BRA, calciu-blocante
IECA, calciu-blocante
IECA, BRA
IECA, BRA

Orice medicament antihipertensiv eficient


Beta-blocant, IECA, BRA
Beta-blocant, calciu-blocant
Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de receptor mineralocorticoid

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

Condiia clinic
Anevrism de aort
Profilaxia fibrilaiei atriale
Controlul frecvenei n fibrilaia atrial
Boal renal terminal/proteinurie
Boal arterial periferic
Altele situaii specifice
HTA sistolic izolat la vrstnici
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Rasa neagr

Clasa preferat de medicamente


Beta-blocant
IECA, BRA, beta-blocant, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Beta-blocant,
calciu-blocant
nondihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, calciu-blocant
Diuretic, calciu-blocant
IECA, BRA, calciu-blocant
IECA, BRA
Metildopa, labetalol, nifedipin
Diuretic, calciu-blocant

n afar de unele situaii clinice specifice de care trebuie s inem cont n


alegerea tratamentului antihipertensiv, este necesar s lum n calcul posibilele
efecte adverse ale terapiei.
Hipertensiunea arterial rezistent. Este definit ca valori tensionale
deasupra limitelor n ciuda utilizrii a cel puin 3 ageni antihipertensivi n doze
maxime. S-a observat un rspuns favorabil la utilizarea medicamentelor din
clasa diureticelor antialdosteronice, precum spironolactona, chiar i la doze mici
(25-50 mg/zi) sau eplerenona, la alfa1 blocante de tip doxazosin sau la creterea suplimentar a dozelor de diuretic.
Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv definit prin valori
tensionale foarte crescute asociate cu afectare ischemic de organ int (retin,
rinichi, inim sau creier).Tratamentul const n administrarea intravenoas de
labetalol, nitroprusiat de sodiu, nicardipin, nitrai i/sau furosemid. Administrarea se realizeaz treptat pentru a nu induce hipotensiune important accentund astfel ischemia de organ.
Urgenele hipertensivesunt definite ca i creteri severe ale valorilor
TAS sau TAD (>180 mmHg sau respectiv >120 mmHg) asociate cu afectarea
iminent sau progresiv a organelor int, precum: modificri neurologice importante, encefalopatie hipertensiv, infarct cerebral, hemoragie intracranian,
insuficien ventricular stng acut, edem pulmonar acut, disecie de aort,
insuficien renal sau eclampsie.Tratamentuldepinde de organul int afectat i

APARATUL CARDIOVASCULAR

poate varia de la nicio intervenie, la scderea prudent a TA n AVC acut,


mergnd pn la reducere prompt i agresiv n edemul pulmonar acut sau
disecia de aort. n majoritatea celorlaltor cazuri se recomand o scdere
prompt, dar parial a TA, pn la <25% din valoarea iniial n primele ore,
continund ulterior cu atenie.
c. Intervenional
Dou terapii promitoare non-farmacologice, aflate n prezent n evaluare, sunt terapia de activare baroreflex a receptorilor carotidieni i denervarea
simpatic renal. Aceste metode au fost propuse la pacienii cu hipertensiune
rezistent ca msur suplimentar de control a TA. Aceste intervenii realizeaz
ntreruperea sistemului nervos pentru a modifica hemodinamica i a modera
tonusul simpatic i cresc rata de succes la pacienii hipertensivi anterior necontrolai medicamentos.
PROGNOSTIC
Tratamentul HTA este una din cele mai cost-eficiente msuri disponibile
pentru prevenia morii cardiovasculare. Prognosticul este n general bun, att
timp ct hipertensiunea este depistat precoce i monitorizat i tratat corect,
att prin regim igieno-dietetic, ct i prin medicaie. Factorii de risc cardiovascular asociai i afectarea de organ int au un rol important n stabilirea prognosticului.
MESAJE FINALE
Orice clas de antihipertensive este potrivit pentru iniierea i meninerea tratamentului, n monoterapie sau combinaii fixe.
Terapia trebuie individualizat n unele condiii clinice specifice.
Iniierea tratamentului cu dubl terapie (sau combinaie fix de dou
medicamente) poate fi considerat la pacienii cu TA mult crescut la
prima evaluare sau la cei cu risc cardiovascular foarte nalt.
Este contraindicat terapia cu doi antagoniti ai SRAA.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL

BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Philadelphia, Elsevier Saunders 2012, Ninth Edition.
2. Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension. Part I: definition
and etiology. Circulation. 2000 Jan 25;101(3):329-35.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA
289:2560, 2003.
4. Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore. Editura Polirom, 2001.
5. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne,
2010.
6. Kaplan NM, Victor RG. Kaplan's Clinical Hypertension. Wolters
Kluwer, Lippincott Williams&Wilkins, Tenth Edition, 2010.
7. Karila L. Le Book des ECN. Ediia n limba romn. Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011.

APARATUL CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL SECUNDAR
I. COARCTAIA DE AORT
DEFINIIE, CLASIFICARE
Coarctaia aortei (CoAo) este stenoza istmului aortic, realizat cel mai
frecvent printr-un diafragm la nivelul peretelui aortic posterior, distal de originea arterei subclaviculare stngi, vis-a-vis de extremitatea aortic a ligamentului arterial, imediat proximal de ea, sau imediat distal, sau chiar n dreptul ei.
Mai rar, istmul aortic este hipoplazic, realiznd o stenoz tubular.
PATOGENIE
Coarctaia aortei reprezint o form de stenoz aortic supravalvular,
cu presiune mare n segmentul prestenotic (VS, aorta ascendent i crosa aortei)
i presiune mic n segmentul poststenotic (aorta descendent). Pe de o parte,
rezult hipertensiune arterial sistemic la membrele superioare i hipertrofie
ventricular stng concentric secundar, iar, pe de alt parte, hipotensiune
arterial sistemic la membrele inferioare, cu puls arterial femural diminuat,
pn la dispariie. Trecerea turbulent a sngelui prin zona coarctaiei produce
suflu continuu, cu maximum n protosistol i scznd progresiv, pn n
protodiastol. Segmentele pre i poststenotic ale aortei se dilat, iar peretele din
vecintatea coarctaiei prezint risc de disecie. n poligonul lui Willis pot apare
anevrisme saculare. n timp se dezvolt colaterale ntre segmentele aortice din
amonte i din aval de coarctaie, pe baza arterelor mamare interne, a arterelor
subclaviculare via intercostale i a arterelor spinale anterioare. CoAo se asociaz cu bicuspidia aortic.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: oc cardiogen la copilul mic; cefalee i claudicaia de efort a membrelor inferioare la adult; semne : hipertensiune arterial la brae, sau presiunea

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

arterial sistolic la coapse este cel mult egal cu cea sistolic la brae (fenomen
anormal); pulsuri arteriale femurale absente sau doar ntrziate fa de cele radiale; suflu sistolic 2/6 4/6 parasternal drept superior, parasternal stng inferior
i interscapulovertebral stng, eventual precedat de clic de ejecie aortic, neinfluenat de respiraie; pulsaii interscapulare, axilare i intercostale ale colateralelor superficiale;
b. Metode imagistice:
electrocardiograma: HVS;
radiografia toracic: HVS, dilatarea Ao ascendente, semnul cifrei 3
formate de segmentele prestenotic i poststenotic dilatate ale aortei toracice, la
marginea stng superioar a siluetei cardiace, pe o radiografie supraexpus
(confirmat prin indentarea esofagului toracic la examenul baritat), incizuri pe
marginea inferioar a treimilor interne ale arcurilor posterioare ale coastelor 4
8 drepte i stngi (dup vrsta de 5 ani), acolo unde arterele intercostale ncrucieaz coastele (Fig. 1 );

Fig. 1

Fig. 2

APARATUL CARDIOVASCULAR

ecocardiograma transtoracic (Fig. 2): confirm jetul turbulent continuu prin coarctaie, estimeaz severitatea (prin gradientul presional) i documenteaz forma anatomic a coarctaiei (indentaie discret sau stenoz tubular
difuz), msoar inelul aortic i aorta ascendent, descoper eventuala
bicuspidie aortic asociat, observ absena pulsaiilor normale ale aortei abdominale evalueaz HVS;
cateterismul cardiac stng i angiografia: indicate n cazul tratamentului intervenional: angioplastie cu stent;
imagistica prin RMN: vizualizarea CoAo nainte i dup corecie, vizualizarea colateralelor toracice i cutarea eventualelor anevrisme arteriale
intracraniene.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Farmacologic: tratamentul hipertensiunii arteriale: betablocant, IECA /
BRA; profilaxia primar a endocarditei (endarteritei) n cazul CoAo corectate
cu conduct artificial sau 6 luni dup corecia chirurgical sau dup dilatarea cu
stent; profilaxia secundar a endocarditei, n cazul CoAo cu antecedente de endocardit;
Indicaii de corecie: gradient presional vrf-la-vrf peste 20 mmHg,
sau chiar sub 20 mmHg, atunci cnd exist alte argumente imagistice de obstrucie semnificativ i flux colateral important;
b. Instrumental: angioplastia cu stent, pentru coarctaia discret, eventual
recidivat, cu gradient peste 20 mmHg;
c. Chirurgical: hipoplazia arcului aortic, recidiva tubular a coarctaiei.
PROGNOSTIC
Complicaiile posibile ale CoAo necorectate sunt ocul cardiogen la copilul mic, accidentul vascular cerebral (prin ruptura anevrismelor saculare ale
poligonului Willis), insuficiena cardiac, disecia aortei (risc semnificativ de
disecie a peretelui din zona CoAo la femeia nsrcinat), infarctul miocardic i
endocardita infecioas la adult. CoAo reparat poate recidiva.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Park M.K.: Pediatric Cardiology, 5th edition, Mosby Elsevier, 2008, p. 205214;
2. Anderson R.H., Baker E.J., Penny D.J., Redington A.N., Rigby M.L.,
Wernovsky G.: Paediatric Cardiology, 3rd edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2010, p. 945-966;
3. Keane J.F., Lock J.E., Flyer D.C.: Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd edition,
Saunders Elsevier, 2006, p. 627-644;
4. Fuster V., ORourke R.A., Walsh R.A., Poole-Wilson P. - editors Hurst's
the Heart, McGraw Hill Medical, 12th edition, 2008, p. 1878-1882;
5. Mann D.L., Bonow R.O., Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. editors
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th
edition, Elsevier Saunders, 2014, p. 1432-1434;
6. ACC / AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital
Heart Disease. A Report of the ACC / AHA Task Force on Practice
Guidelines, Circulation 2008; 118: e765-e767;
7. 2009 ESC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis European Heart Journal 2009; 30: 2403.

APARATUL CARDIOVASCULAR

II. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL


RENOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
HTA renovascular (HTARV) este una dintre cele mai comune forme de
HTA secundar, curabil. Prevalena i etiologia HTARV variaz n funcie de
grupa de vrst. Este cea mai frecvent cauz de HTA secundar la adulii tineri, n special femei tinere, la care stenoza arterei renale se produce prin
displazia fibromuscular a mediei i este o cauz major de HTA secundar la
adulii vrstnici, prin stenoza aterosclerotic a arterei renale. La adulii de vrst
medie cea mai frecvent cauz de HTA secundar este hiperaldosteronismul.
Cu toate c HTARV nu reprezint mai mult de 3% din toate cazurile de HTA
(prevalena se ridic la 15-30% n cazul pacienilor cu HTA refractar), consecinele cardiovasculare ale HTA severe i pierderea progresiv a structurii i
funciei renale (nefropatie ischemic) justific eforturile de depistare a stenozelor arterelor renale. n multe cazuri ndeprtarea acestora prin mijloace
interveionale (angioplastie) sau chirurgicale sunt soluii terapeutice salvatoare,
ce nu pot fi nlocuite de tratamentele medicamentoase.
DEFINIIE
HTA renovascular este o form de HTA secundar, datorat stenozei/ocluziei uneia sau ambelor artere renale principale, a unei artere renale accesorii sau a oricrui ram al unei artere renale.Scderea fluxului sanguin n parenchimul renal subjacent stenozei arteriale stimuleaz eliberarea de renin din
celulele aparatului juxtaglmerular i poate determina creterea TA.
ETIOLOGIE
Stenoza arterei renale se poate produce din urmtoarele cauze:
1. Ateroscleroza:
- aproximativ 2/3 din cazurile de HTARV sunt de cauz aterosclerotic;
- Leziunile pot fi stenoz sau ocluzie arterial.
2. Displazia fibromuscular a mediei (DFM):
- La tineri, predominant la femei (30-40 ani);

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Const dintr-o hipertrofie muscular sau fibroas a tunicii medii a peretelui arterei renale, asociat cu hiperplazie fibroas intimal;
- Aspect angiografic tipic de irag de mrgele, prin alternana stenozelor cu dilataii poststenotice; posibil ocluzii arteriale; localizarea cea mai
comun este la originea arterei renale din aort;
- Leziunile pot fi uni- sau bilaterale
- Mecanism autoimun (probabil).
3. Alte cauze: sindromul medio-aortic, neurofibromatoza, hipoplazia arterei
renale, compresiuni extrinseci pe artera renala (tumori, traumatisme abdominolombare, postiradiere, cicatrici intraabdominale postoperatorii), poliarterita nodoas, disecia de aort, malformaii arteriovenoase renale, emboliile cu colesterol.
-

PATOGENIE
Termenul de HTARV sugereaz c valorile crescute ale TA sunt datorate scderii fluxului sanguin arterial n rinichi. Studiile lui Goldblatt din anii 30
au demonstrat c reducerea perfuziei arteriale a rinichiului poate produce creteri susinute ale TA. Ulterior s-a identificat activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron (SRAA), component central al acestui fenomen.
n figura de mai jos (Figura 1) sunt prezentate schematic mecanismele
identificate n HTARV. Scderea perfuziei renale activeazsinteza i eliberarea
de renin din aparatul juxtaglomerular, n scopul amplificrii mecanismelor
sistemice de restabilire (cretere) a presiunii n artera renal. Aceste mecanisme
includ recrutarea unorcivasoconstrictoare adiionale i retenia de sodiu.
Ischemia renal unilateral stimuleaz secreia de renin, iar aceasta accelereaz conversia angiotensinogenului n angiotensin I, care sub aciunea enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) se transform n angiotensin II.
Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei
de aldosteron. Rezultatul const ntr-o vasoconstricie arterial important, mediat de angiotensina i retenie de ap i sodiu aldosteron indus.
n stenoza unilateral de artera renal, producia de renin crete n rinichiul
ischemiat dar este inhibat n rinichiul non-stenotic, la nivelul cruia lipsete
stimulul ischemic. n consecin, prin rinichiul neafectat se produce o diurez
de presiune. Sub efectul aldosteronului, la nivelul tubilor contori distali se pro-

APARATUL CARDIOVASCULAR

duce retenia de sodiu (i ap) prin schimb cu ionii de potasiu, rezultnd o urin
cu coninut crescut de potasiu i consecutiv, hipokaliemie sanguin.

Fig. 1. Reprezentare schematic a mecanismelor din HTARV.

n stenoza arterial renal pe rinichi unic, nu este posibil realizarea diurezei


de presiune necesar pentru realizarea reteniei de ap i sodiu aldosteronindus. Rezult o cretere a volumului sanguin, care contribuie la creterea suplimentar a TA i care suprim producia de renin din rinichiul ischemic. Hipertensiunea arterial devine mai puin dependent de angiotensina II i rezult
predominant din expansiunea de volum. Deci n aceast situaie, a stenozei renale pe rinichi unic, presiunea de perfuzie renal se restabilete cu preul hipertensiunii arteriale sistemice i a suprancrcrii de volum.
Dac fluxul sanguin renal se restabilete n primele faze, RAA-dependent
sau n faza reteniei de sare, TA se normalizeaz. Dac hipoperfuzia renal persist, restabilirea fluxului renal normal nu mai determin scderea TA, probabil
datorit modificrilor ireversibile vasculare i renale. HTA persistent dup
ndeprtarea stenozei arterei renale, este dovada i consecina nefropatiei ischemice n unul sau n ambii rinichi.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

DIAGNOSTIC
a. Clinic
Sunt cteva particulariti ale tabloului clinic i paraclinic la un hipertensiv care sugereaz o posibil HTARV:
Vrsta debutuluihipertensiunii: sub 35 de ani sau peste 55 de ani;
Absena antecedentelor heredocolaterale de hipertensiune arterial;
TA diastolic 110 mmHg;
Suflu sistolic sau sistolo-diastolic abdominal (periombilical) sau lombar;
Rinichi mic unilateral (n 75% din cazuri se gsete ocluzie de
arterrenal) sau asimetrie renal (diferen>1,5 cm la explorrile imagistice);
Instalarea brusc a unei HTA sever sau "agravarea" rapid (n ultimele
6 luni) a unei HTA bine controlat anterior;
Hipertensiune refractarla un tratament cu cel puin 3 medicamente;
Hipertensiune malign;
Retinopatie hipertensiv (fund de ochi stadiul III-exudate i hemoragii
saustadiul IV-edem papilar);
Apariia brusc, fr cauz aparent, a edemului pulmonar acut la un hipertensiv, sau dezvoltarea rapid a insuficienei cardiace congestive;
Deteriorarea funciei renale dup administrarea de inhibitori de enzim
de conversie (de trei ori valoarea iniial) sugestiv pentru stenoza bilateral;
Azotemie inexplicabil la un hipertensiv, cu stigmate aterosclerotice;
Coexistena HTA cu alte manifestri ale aterosclerozei (15-40% stenoz
de arter renal n caz de arterioscleroz obliterant a membrelor inferioare, 10% stenoz de arter renal n caz de boal coronarian).
b. Explorri paraclinice
Explorrile paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTARV includ
pe lng investigaiile obligatorii pentru orice hipertensiv, i o serie de investigaii specifice, bioumorale i imagistice.
Examene bioumorale: HTARV este o hipertensiune arterial
hiperreninemic i hipopotasemic (hiperaldosteronism secundar).
1. Dozrile activitii reninei plasmatice n sngele venos periferic i/sau
n sngele venos renal (de partea rinichiului ischemic) sunt influenate de factori

APARATUL CARDIOVASCULAR

multipli, nu au valoare predictiv suficient pentru diagnostic (<50%) i n consecin nu mai sunt utilizate.
2. Hipokalemia inexplicabil, persistent (posibil cu alcaloz metabolic) este consecina hiper-aldosteronismului secundar.
c. Metode imagistice:
1. Ecografia renal: rinichi mic unilateral sau asimetrie renal (diferena >2cm).
2. Urografie intravenoas (UIV) minutat: ntrzierea excreiei renale pe partea rinichiului ischemiat i imagine preafrumoas
pe filmele tardive (adic pielograma mai bine vizibil) , tot pe
partea afectat.
3. Ecografie Doppler a arterelor renale: pentru depistarea stenozei
arterei renale i aprecierea circulaiei intrarenale.
4. Scintigrama izotopic renal cu Techneiu 99m DTPA (acid
dietilen-triamino-pentaacetic),
cu
urmrirea
progresiei
radiotrasorului injectat, acumularea lui la nivel renal i excreia
lui.
5. Angio-RMN i angio-CT realizeaz o imagine detaliat a aortei
i a arterelor renale. Gadolinium este puin nefrotoxic, astfel nct angio-RMN poate fi folosit la pacienii cu insuficient renal,
fr riscul dezvoltrii nefropatiei de contrast. Ambele metode,
CT i RMN, permit i estimarea dimensiunilor renale i a filtrrii
glomerulare.
6. Arteriografia renal selectiv (tehnica Seldinger)este considerat
standardul de aur pentru diagnosticul stenozei arterei renale
(indiferent de localizare: artera renal principal, ramificaie sau
arter renal accesorie), permite diferenierea ntre diferitele
etiologii ale stenozei (ex: ateroscleroza, DFM) i face posibil
calcularea severitii stenozei i aprecierea funcionalitii stenozei (implicarea stenozei renale n patogenia HTA). Metoda
substraciei digitalicembuntete considerabil calitatea imaginilor radiologice obinute.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Angiografie renal dreapt selectiv:


Stenoz de arter renal dreapt la origine, aterosclerotic (sgeata)
(din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al Institutului de Boli
Cardiovasculare G.I.M.Georgescu Iai)
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de HTARV are 2 etape:
1. Diagnosticul stenozei de arter renal: ecografie Doppler renal,
angioCT, angio-RMN, angiografie renal selectiv.
2. Diagnosticul funcionalitii stenozei (adic dovada c stenoza arterei
renale este semnificativ hemodinamic i esteimplicat n patogenia
HTA, deci justific revascularizaia renal): UIV minutat, scintigrama
izotopic renal, angio-CT i angio-RMN, angiografia renal ( stenoza
>70%, prezena dilataiei poststenotice, gradient maxim transstenotic
>25 mmHg, ntrzierea nefrogramei i a excreiei renale pe partea
ischemiat).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Aortografie i arteriografie renal:


Stenoze severe ale ambelor artere renale (sgeile albe) i
ocluzia aortei terminale (sgeata galben).
(din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al
Institutului de Boli Cardiovasculare G.I.M. Georgescu Iai)
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul nonfarmacologic i medicamentos antihipertensiv este
obligatoriu. Controlul optimal al valorilor TA joac un rol esenial n strategia
terapeutic a HTARV. Pe de alt parte, normalizarea TA poate determina deteriorarea funciei renale, n ciuda unui control bun al TA.
Tratamentul definitiv al cauzei HTA, adic al stenozei renale, trebuie
luat n considerare n scopul stoprii apariiei sau progresiei nefropatiei ischemice. Msurile intervenionale care rezolv stenozele semnificative
hemodinamic ar trebui s ofere beneficii clinice evidente; cu toate acestea, trialurile care au comparat revascularizaia renal cu tratamentul medical nu au
demonstrat n unanimitate superioritatea metodelor invazive i chirurgicale fa
de interveniile medicale.
Tratamentul specific al HTARV include:
- tratament farmacologic medicaie antihipertensiv cu efect inhibitor asupra
SRAA.
- tratament intervenional angioplastia percutanat transluminal (PTA) a arterei renale.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

- tratament chirurgicalby-pass, nefrectomie.


a. Tratamentul farmacologic
Msurile medicale de tratament includ pe lng medicaia
antihipertensiv i msuri de control pentru ceilali factori de risc pentru
ateroscleroz (ex: controlul greutii corporale, oprirea fumatului, terapia
hipolipemiant).
Blocantele SRAA.Toate clasele de medicamente antihipertensive se pot
folosi pentru a trata HTARV; totui, cel mai eficient tratament este cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau cu un blocant al receptorilor pentru angiotensina II (BRA II). Aceste medicamente reduc semnificativ fluxul prin stenoza renal; de aceea, la pacienii cu rinichi unic i la cei cu
stenoze renale bilaterale, TA poate s scad rapid i s determine deteriorarea
functiei renale.
Bineneles, orice pacient cu HTARV tratat cu IECA sau BRAII trebuie
monitorizat atent prin creatinina seric, iar tratamentul trebuie oprit dac nivelele de creatinin cresc semnificativ. La pacienii fr stenoze semnificative renale tratai cu IECA sau cu BRAII,este considerat acceptabilo cretere a creatininei serice cu pn la 35% peste valoarea iniial i nu este un motiv de oprire
a tratamentului; doar dac se depisteaz i hiperkaliemie se ntrerupe tratamentul cu IECA sau BRAII.
Betablocantele i diureticele sunt deasemenea folosite, ultimele de multe
ori n asociere cu IECA sau BRAII. Diureticele cresc eliminarea de ap i sodiu,
n acest mod eliminnd componenta hipervolemic din HTARV. Blocantele
canalelor de calciu sunt eficiente pentru controlul HTA i au minim efect negativ asupra funciei rinichiului ischemiat.
Nitroprusiatul i Fenoxibenzaminase pot folosi n tratamentul pe termen
scut al HTA maligne, nainte de intervenia chirurgical.
Antagonistul competitiv de aldosteron eplerenona, este de asemenea o
opiune de tratament al HTA. Acest agent blocheaz selectiv aldosteronul la
nivelul receptorilor mineralocorticoizi din esuturi (rinichi, inim, creier i vase). Consecina este scderea TA i a reabsorbiei renale de sodiu. Doza pentru
adulteste de 50 mg/zi. Contraindicaiile includ:
Hipersensibilitate
Hiperkaliemie

APARATUL CARDIOVASCULAR

Insuficien renal moderat sever (Clearence-creatinin<50 mL/min


sau creatinina seric >2mg% la brbai i >1,8 mg% la femei.
Administrarea concomitenta eplerenonei cu suplimente de potasiu, nlocuitori de sare sau medicamente care cresc nivelele serice de potasiu (IECA,
BRAII, amilorid, spironolactona, triamteren) cresc riscul de hiperkaliemie. Sucul de grapefruit crete nivelul seric al eplerenonei cu 25%.
b. Tratamentul intervenional
Att pentru stenozele renale aterosclerotice, ct i pentru cele prin DFM se
recomand angioplastia percutanat transluminal (PTA = percutaneous transluminal angioplasty). Plasarea unui stent reduce riscul de restenoz.
Postprocedural se recomand tratament antiagregant plachetar cu aspirin sau
clopidogrel.

Angiografie renal dreapt selectiva:


a. Stenoz 90% artera renal dreapt, proximal (sgeata)
b. Artera renal dreapt dup PTA cu implantarea unui stent: se observ
refacerea calibrului normal al arterei.
(din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al Institutului de Boli Cardiovasculare G.I.M.Georgescu Iai)
c. Tratamentul chirurgical
Pentru tratamentul HTARV se pot practica dou proceduri chirurgicale:
by-pass-ul aorto-renal cu grefon venos safen i nefrectomia. By-pass-ul se recomand doar n cazul afectrii extensive a ramurilor renale, care face PTA

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

tehnic imposibil. Nefrectomia este o soluie de ultim intenie, de preferat evitarea ei n special la pacieni tineri.
PROGNOSTIC
Prognosticul n HTARV tratat prin PTA renal este apreciat n termeni
de:
vindecat (TA normal fr tratament antihipertensiv) sub 10%
ameliorat (scderea TA cu 10 mmHg cu aceleai medicamente
antihipertensive sau reducerea necesarului de medicamente
antihipertensive pentru controlul TA) 29-75%
staionar (nici o modificare) 30%.
Studii mai noi, prospective, remarc beneficii egale ale angioplastiei renale comparativ cu tratamentul medicamentos antihipertensiv, n ceea ce privete controlul valorilor TA.
MESAJE FINALE
Stenoza >70% sau ocluzia arterei renale poate produce HTA prin stimularea secreiei de renin din celulele aparatului juxtaglomerular din rinichiul ischemiat.
75% din cazurile de stenoze renale sunt aterosclerotice, restul de 25 %
sunt de cele mai multe ori prin displazie fibromuscular a mediei.
Banuiete o HTARV dac apare o HTA diastolic la un pacient <30 ani
sau >50 ani; sau daca o HTA tratabil i stabil se agraveaz brusc, pe
parcursul a 6 luni; sau dac o HTA este de la nceput sever i se asociaz cu degradarea funciei renale; sau n cazul unei HTA refractar la tratament.
Recomand teste iniiale: ecografie renal, Doppler arterial renal, angioRMN sau scintigrafia renal pentru a seleciona pacienii care trebuie s
fac angiografia renal, testul definitiv care confirm existena stenozei
renale.
Trateaz HTA cu IECA sau BRAII (cu excepia stenozelor bilaterale i
pe rinichi unic).
Trateaz concomitent ateroscleroza i factorii de risc asociai.
Rmne o provocare identificarea pacienilor care vor avea rezultate favorabile dup revascularizaia renal, n ceea ce privete TA i funcia

APARATUL CARDIOVASCULAR

renal. Unrinichi atrofic (<8 cm) este puin probabil s se mbunteasc dup revascularizaie.
BIBLIOGRAFIE
1. Garovic VD, Textor SC. Renovascular Hypertension and Ischemic
Nephropathy. Circulation 2005; 112(9): 1362-1374.
2. Baumgartner I, Lerman Lo. Renovascular Hypertension: screening and
modern management. Eur Heart J 2011; 32(13): 1590-1598.
3. Herrmann SMS, Textor SC. Diagnostic criteria for renovascular disease:
where are we now? Nephrol Dial Transplant 2012; 27(7): 2657-2663.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

III. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ENDOCRIN


CONSIDERAII GENERALE
HTA endocrin reprezint situaia n care excesul hormonal are ca rezultat o cretere semnificativ clinic a TA. Din considerente practice HTA endocrin abordat n acest capitol este HTA adrenal care poate rezulta din producia excesiv de epinefrin, norepinefrin (feocromocitomul) i
mineralocorticoizi (hiperaldosteronismul primar).Numeroi pacieni cu sindrom
Cushing, acromegalie, hiperparatiroidism sau hipertiroidism prezint HTA ca
manifestare clinic n cadrul bolii endocrine, dar nu fac obiectul acestui capitol.
III.1. FEOCROMOCITOMUL
Aceast form de HTA are o prevalen de numai 0,2 0,5% n populaia de
hipertensivi i de 1% cnd ne referim la pacienii cu HTA rezistent.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Feocromocitomul este o tumor neuroendocrin cu originea n celulele
cromafine din medulosuprarenal, care secret cantiti excesive de
catecolamine: norepinefrin (noradrenalin) i n mai mic masur epinefrin
(adrenalin). Persistena esutului cromafin extra-adrenal n perioada postnatal
explic dezvoltarea acestei tumori i cu alte localizri dect glanda suprarenal.Excesul de catecolamine poate fi cauz de hipertensiune arterial.
Feocromocitomul poate s apar la orice vrst (dar majoritatea ntre 20 i
50 de ani), n orice loc din organism, poate fi benign sau malign i poate avea
profile secretorii diferite, n funcie de gena anormal care a dus la apariia lui.
n cazul feocromocitomului este util de reinut regula lui 10:
- 10% sunt bilaterale
- 10% sunt extraadrenale (cnd sunt localizate n afara glandelor suprarenale se
numesc paraganglioame)
- 10% sunt multiple
- 10% sunt maligne

APARATUL CARDIOVASCULAR

- 10% apar la copii


- s-au identificat 10 gene ca sediu al mutaiilor responsabile de apariia
feocromocitomului.
n 25% din cazuri feocromocitoamele sunt familiale. Feocromocitomul poate
s apar n asociere cu alte tumori endocrine, n cadrul unor sindroame endocrine ereditare: MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tip II, alturi de adenoamele
paratiroidiene i de cancerul medular tiroidian.
PATOGENIE
Celulele cromafine sunt celule neuroendocrine pe care le regsim n
medulara glandelor suprarenale i n ganglionii din sistemul nervos simpatic.Se
numesc celule cromafine deoarece pot fi vizualizate n microscopia optic dup
colorare cu sruri de crom.Ele deriv din crestele neurale prezente n perioada
embrionar.Persistena post-natal a resturilor crestelor neurale explic existena
celulelor cromafine n alte organe i esuturi dect cele menionate anterior:
peretele vezicii urinare, prostata, ficat, i face posibil apariia
feocromocitoamelor extraadrenale, cu localizri practic de la baza creierului
pn n peretele vezicii urinare. Cele mai frecvente localizri extraadrenale includ: organul lui Zuckekandl (lng originea arterei mezenteric inferioar),
peretele vezicii urinare, cord, mediastin i glomusul carotidian.
Celulele cromafine secret n mod normal catecolaminele epinefrin
(adrenalin) i norepinefrin (noradrenalin), hormonii responsabili de rspunsul lupt sau fugi al organismului. Feocromocitomul, tumora dezvoltat din
aceste celule, sintetizeaz i elibereaz n circulaia sanguin cantiti crescute
din aceti doi hormoni. Secreia de catecolamine din feocromocitom nu este
influenat de mecanismele care regleaz sinteza i descrcrile n circulaie a
catecolaminelor din glanda suprarenal. Feocromocitomul nu are inervaie regulatoare i prin urmare are o sintez permanent. Rmne ns neclar mecanismul descrcrilor de catecolamine din feocromocitom, emindu-se numeroase
ipoteze, printre care: compresiune direct, medicamente i modificri ale fluxului sanguin n tumor.
Manifestrile clinice din feocromocitom sunt determinate de excesul de
catecolamine.Descrcrile de catecolamine pot fi permanente sau intermitente,
explicnd simptomele posibil intermitente i crizele hipertensive pe care le au
pacienii cu feocromocitom.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Efectele biologice ale catecolaminelor se realizeaz prin stimularea receptorilor - i -adrenergici:


- efecte -adrenergice: creterea TA, creterea contractilitii miocardice, glicogenoliz, gluconeogenez, relaxare intestinal.
- efecte -adrenergice: creterea frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice.
Datorit excesului permanent de NA receptorii arteriali sunt saturai i
permanent stimulai. Nu mai rmn receptori liberi i nici rezerv vasoconstrictoare pentru a face posibil vasoconstricia arterial suplimenatar, n scopul adaptrii presiunii arteriale la schimbarea poziiei. Altfel spus, este epuizat
rezerva vasoconstrictoare adaptativ a arterelor. Astfel se explic hipotensiunea
arterial ortostatic sever i simptomatic pe care o au unii dintre pacienii cu
feocromocitom.
Majoritatea feocromocitoamelor secretmai mult noradrenalin dect adrenalin, n timp ce medulosuprarenala normal secret predominant adrenalina.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
HTA n feocromocitom poate fi permanent, permanent cu paroxisme
sau paroxistic.
Triada simptomatic clasic din feocromocitom cuprinde:
1. palpitaii - datorit tahicardiei
2. cefalee cu instalare brusc
3. transpiraii transpiraii profuze, care nu au un factor cauzal (ex: caldur,
efort).
Aceste simptome sunt paroxistice i acompaniaz criza hipertensiv,
care de multe ori are un caracter brutal i este sever. Crizele din
feocromocitom pot sdureze de la 15 minute pn la cteva ore. Factorii care
pot precipita o criz de feocromocitom includ:
- Inducia anesteziei
- Medicamente (ex: metoclopramid, opiacee, betablocante, antidepresive
triciclice, cocaina)
- Efortul
- Palparea abdominal sau alte compresiuni
- Frigul

APARATUL CARDIOVASCULAR

Naterea
Alte simptome, care apar n special n puseul acut, includ paloare, grea, atac de panic.
Feocromocitomul the great mimic. Datorit variatelor manifestri
clinice pe care le poate mbrca, i confuzia posibil cu alte boli,
feocromocitomul este unul dintre marii imitatori din medicin:
- Flushing, grea, oboseal, scdere n greutate
- Hipotensiune ortostatica
- Aritmii
- Sincop mictional
- Durere abdominal i constipaie
- Durere toracic care mimeaz infarctul miocardic
- Diabet zaharat
- Febr (hipermetabolism)
Cardiomiopatia catecolaminic sau miocardita adrenergic din
feocromocitom.
Catecolaminele i produii lor de oxidare au efecte directe (mediate de
receptori i toxice) asupra miocardului cu apariia disfunciei contractile i a
aritmiilor. n tabloul clinic apar edemul pulmonar acut, ocul cardiogen i chiar
stopul cardiac.Enzimele de citoliz miocardic sunt crescute ca ntr-un sindrom
coronarian acut.Ecg nregistreaz supra- sau subdenivelri ale segmentului ST,
unde T negative. Aspectele clinice i morfologice sunt similare cu cele din cardiomiopatia de stress (Takotsubo). Recunoaterea cardiomiopatiei
catecolaminice este important pentru minimizarea morbiditii i mortalitii.
b. Explorri paraclinice
Diagnosticul feocromocitomului depinde de evidenierea excesului de
catecolamine.Cele mai specifice metode se bazeaz pe determinarea produilor
de metabolism ai adrenalinei i ai noradrenalinei n sngele venos periferic i n
urin. (Fig.1).
Metanefrinele plasmatice. Conform cunotinelor actuale, cel mai bun
test pentru excluderea feocromocitomului const n msurarea metanefrinelor
plasmatice. Prin metanefrine se neleg cei doi metabolii rezultai sub aciunea
enzimei COMT: metanefrina (din adrenalin) i normetanefrina (din noradrenalin). Dac nivelele sunt normale nu se mai susine ipoteza de
feocromocitom.Pentru a susine diagnosticul de feocromocitom, trebuie ca nive-

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

lele metanefrinelor plasmatice s fie de cel puin 4 ori mai mari dect valorile
normale (normal: metanefrina <90 pg/ml, normetanefrina <200pg/ml).

A, NA

COMT
metanefrina

Nor-metanefrina
MAO

AVM

URINA
Fig.1. Reprezentarea schematica a metabolismului catecolaminelor (A=adrenalina,
NA=noradrenalina, COMT=catechol-O-metiltransferaza, MAO=monoaminoxidaza,
AVM=acidul vanilmandelic)

Metanefrinele urinare. Dozarea se realizeaz din urina din 24 de ore. Se


prefer dozarea metanefrinelor urinare la pacienii cu probabilitate clinic redus
de feocromocitom precum i la cei cu valori la limit a metanefrinelor plasmatice
(deoarece specificitatea este mai bun dect a metanefrinelor plasmatice).
Acidul vanilmandelic urinar. Dozarea acestuia n urina din 24 de ore a
constituit mult timp testarea de referin pentru diagnosticul feocromocitomului.
Utilizarea acestui test a sczut odat cu introducerea testelor pentru
metanefrine. Rezultatul obinut este influenat de multipli factori alimentari,
medicamentoi i bioumorali iar obinerea unor valori normale ale AVM urinar
nu exclude prezena feocromocitomului. Relevana este mai mare dac recolta-

APARATUL CARDIOVASCULAR

rea urinii pentru dozarea AVM se face n timpul unei crize hipertensive. Pentru
a avea valoare diagnostic trebuie ca valorile AVMs depaeasc 20 mg/24 ore.
c. Metode imagistice
Feocromocitomul este o tumor cu dimensiuni relativ mari (centimetri),
bine delimitat, ce poate fi detectat printr-o varietate de tehnici imagistice
Ecografia abdominal, avnd ca int glandele suprarenale, poate fi o
metod accesibil i ieftin de screening.
Tomografia computerizat (CT) este explorarea imagistic de prim
intenie la pacienii cu explorri bioumorale pozitive pentru feocromocitom,
avnd o limit de detecie de cel puin un centimetru i o acuratee de 85 95%
pentru detecia maselor adrenale.
Rezonanta magnetic nuclear (RMN) se prefer la copii i femei
gravide i are o sensibilitate de 100% pentru detecia feocromocitomului
adrenal.
Scintigrafia cu I131sau cu meta-iodobenzil-guanidin marcat cu
I131(MIGB)este uneori necesar pentru localizarea tumorii.
d. Sinteza diagnosticului
Etapele diagnosticului de feocromocitom pornesc de la suspiciunea clinic, continu cu confirmarea bioumoral a excesului de catecolamine i apoi
cu diagnosticul topografic.
Diagnosticul clinic pornete de la cteva particulariti ale HTA:
- HTA + paroxisme severe
- HTA + tahicardie
- HTA + febr
- HTA + transpiraii profuze
Diagnosticul biochimical excesului de catecolamine:
- Metanefrine urinare
- Metanefrine plasmatice
Diagnosticul topografic, adic localizarea feocromocitomului:
- Tomografie computerizat (recomandare de prim intenie)
- RMN
- Scintigrafie

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul HTA din feocromocitom se face utiliznd:
a. mijloace nonfarmacologice - comune tratamentului oricarei hipertensiuni
arteriale.
b. mijloace farmacologice tratamentul medicamentos al HTA.
Tratamentul HTA din feocromocitom are la baz blocarea receptorilor
arteriali.
-blocantele folosite n tratament sunt Prazosin (Minipress), Doxazosin
(Cardura), Terazosin (Hytrin).
Doar dup blocada corespunzatoare se poate ncepe un -blocant, de
preferat unul neselectiv: Propranolol, dar i Atenolol, Metoprolol. n cazul nerespectrii acestei reguli i nceperea prematur a -blocantelor, se poate precipita o criz hipertensiv datorit stimulrii unilaterale a receptorilor prin
catecolamine, fr posibilitatea unui contrabalans vasodilatator ce ar fi trebuit
s fie realizat de receptorii .Utilizarea + blocantelor precum Labetalolul este
posibil, dar controversat. n cazul n care i -blocantele nu sunt suficiente,
se pot asocia alte categorii de antihipertensive.
Tratamentul crizei hipertensive din feocromocitom se face cu
Fenoxibenzamin pe cale parenteral: piv 1mg/kg, in 200-500 ml ser fiziologic,
n timp de 2 ore. Fenoxibenzamina este un antagonist neselectiv al receptorilor
, respectiv blocheaz (ireversibil) att receptorii 1 postsinaptici ct ipe cei 2
presinaptici. Are ca efect secundar tahicardie reflex i uneori necesit administrarea concomitent a unui -blocant. Exist i Fenoxibenzamin conditionat
n comprimate (10 mg/comprimat), pentru administrarea oral, dar nu se folosete n tratamentul pe termen lung al HTA din cauza efectelor secundare: hipotensiune arterial ortostatic simptomatic, tahicardie, iritaie gastro-intestinal,
etc.
c. tratamentul chirurgical adrenalectomia.
Rezecia chirurgical a tumorii este tratamentul de elecie i de obicei
vindechipertensiunea. n prezent adrenalectomia se realizeaz pe cale
laparoscopic. Mortalitatea operatorie este de 2-3% atunci cnd intervenia este
realizat de un chirurg i un anestezist experimentai. Este important ca naintea
interveniei chirurgicale pacientul s primeasca tratament intensiv -blocant i
-blocant, s fie stabilizat ca TA i puls, pentru a mpiedica apariia unei crize
de feocromocitom declanat de manipularea tumorii intraoperator.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PROGNOSTIC
Majoritatea pacienilor cu feocromocitom benign ndeprtat chirurgical
se vindec.Exist totui posibilitatea de recidiv a tumorii n 10% din cazuri.Unii pacieni rmn hipertensivi i postoperator.
MESAJE FINALE
Feocromocitomul este un paragangliom intraadrenal; nomenclatura actual rezerv termenul de feocromocitom pentru paraganglioamele cu
origine adrenal.
Dozrile metanefrinelor plasmatice sau urinare reprezint metodele de
screening.
Explorrile pentru localizarea tumorii se justific doar n cazurile cu mare probabilitate clinic i/sau cu evidene biochimice pentru
feocromocitom.
CT i RMN detecteaz tumora dar nu ofer date care s o identifice ca
fiind feocromocitom.
Chirurgia laparoscopic este tratamentul de elecie. Blocada receptorilor
preoperator este obligatorie.
BIBLIOGRAFIE
1. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and
paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2014; 99(6): 1915-1942.
2. Eisenhofer G, Lenders JW, Timmers H, et al. Measurements of plasma
methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as discriminators of
different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem
2011;57(3):411-420.
3. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma:
recommendations for clinical practice from the First International
Symposium. Nature Clinical Practice Endocrinology & Methabolism 2007;
2(3): 92-102.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

III.2. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR


CONSIDERAII GENERALE
Dac n trecut era considerat o raritate, hiperaldosteronismul primar
(HAP)este astzi recunoscut a fi una dintre cele mai comune cauze de HTA
secundar.n 1956, Conn a fost primul care a caracterizat boala. Sindromul
Conn descris iniial se referea la forma de hiperaldosteronism primar prin adenom (aldosteronom suprarenal tumor suprarenalian benign secretant de
aldosteron).Datele actuale indic o prevalen de 5 15% a HAP la pacienii
hipertensivi. Procentul este i mai mare dac ne referim la pacienii cu HTA
rezistent la tratament.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Hiperaldosteronismul primar (cunoscut i sub denumirea de
aldosteronism primar) este o afeciune endocrin caracterizat printr-o supraproducie autonom de aldosteron din glandele suprarenale (corticosuprarenala)
i este o cauz frecvent de HTA secundar.
Hiperaldosteronismul primar poate s apar ca urmare a uneia din
urmatoarele dou tipuri de modificri suprarenaliene:
- Adenom suprarenal(APA = aldosteron producing adenoma) sau
aldosteronom;
- Hiperplazie suprarenalian idiopatic bilateral, micro- sau
macronodular (IAH = idiopatic adrenal hyperplasia).
Hiperaldosteronismul primar prin IAH este mai frecvent dect cel prin
APA (75%, respectiv 25%). Diferenierea dintre cele dou forme este esenial,
deoarece tratamentul de elecie este diferit pentru fiecare dintre ele. n timp ce
APA se ndeprteaz chirurgical, IAH se trateaz medical, cu antagoniti de
aldosteron.
Cazurile de hiperaldosteronism primar pot fi sporadice sau familiale.Nu
s-au descoperit cauzele cazurilor sporadice, fie prin APA fie prin IAH.Cazurile
familiale de hiperaldosteronism au cauz genetic.
PATOGENIE
Aldosteronul este cel mai puternic mineralocorticoid produs n zona
glomerular a corticosuprarenalei. n rinichi, acioneaz la nivelul tubilor

APARATUL CARDIOVASCULAR

distali, de unde
reine Na+ prin schimb cu ionii de K+ i H+. Secreia de
aldosteron este reglat n principal de sistemul renin-angiotensin.
n hiperaldosteronismul primar, secreia de aldosteroneste crescut i autonom, adicindependent de mecanismele regulatoare. Excesul de aldosteron
crete retenia renal de ap i Na+, rezultnd o cretere a volumului sanguin
circulant i consecutiv, se inhib secreia de renin. Eliminarea n exces a ionilor de K+ i H+ are drept consecin o hipoK+-emie cu hiperK+-urie i alcaloz
metabolic. Rezult o HTA hipoK+-emic i hiporeninemic (de fapt activitatea
reninei plasmatice este aproape nul i nestimulabil), care asociaz hiperNa+emie i hipervolemie.
Manifestrile clinice ale hipoK+-emiei la nivelul diferitelor organe/sisteme includ:
- rinichi: nicturie i poliurie prin nefropatie tubulo-interstitial hipoK+-emic.
- sistem neuro-muscular: parestezii, astenie muscular, paralizie tranzitorie,
tetanie.
- sistem digestiv: pareza musculaturii netede intestinale, care determin ncetinirea tranzitului intestinal.
- sistem cardio-vascular: modificri ecg de hipoK+-emie (unde T negative, interval QT lung), extrasistole ventriculare.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
HTA este de obicei sistolo-diastolic, cu valori moderat crescute. Unii
pacieni au HTA rezistent la tratament. Dei hipervolemici, pacienii cu
hiperaldosteronism primar nu au edeme.
Simptome de hipoK+-emie: nicturie, oboseal muscular i paralizii
tranzitorii, constipaie, meteorism abdominal, palpitaii (extrasistole ventriculare).
b. Explorri paraclinice
Testele iniiale de laborator evideniaz diselectrolitemia:
n sangele venos periferic:
- hipoK+-emie (K+ plasmatic <3,5 mmol/l)
- hiperNa+-emie (Na+ plasmatic >142 mmol/l)
- alcaloz metabolic (RA plasmatic>31 mmol/l)

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Practic, hipoK+-emia se evidentiaz la cel mult o treime din pacienii cu


hiperaldosteronism primar, probabil la cazurile mai severe. Mai frecvent este
situaia de hipoK+-emie indus de tratamentul diuretic n doze uzuale.
n urin:
- kiperK+-urie (K+ urinar >30 mmol/24 ore)
Teste specifice:
- aldosteronul plasmatic crescut (>15 ng/dl)
- activitatea reninei plasmaticefoarte sczut (ARP <1ng/ml/h) i nestimulabil
(la testele de stimulare cu Furosemid sau prin ortostatism).
- raportul aldosteron plasmatic/ARP >20.
- testul de supresie cu 25 mg de Captopril. La indivizii normali Captoprilul inhib conversia angiotensinei I n angiotensin II i consecutiv scade secreia de
aldosteron. La bolnavii cu hiperaldosteronism primar nivelele plasmatice de
aldosteron nu scad cu Captopril.
- aldosteronul urinar crescut (>14 mcg/24 ore).
c. Metode imagistice
Tomografia computerizat cu rezoluie nalt (seciuni la 2-2,5 mm),
cu contrast. APA, spre deosebire de feocromocitom, au dimensiuni mici. Metoda tomografiei computerizate permite detecia aldosteroloamelor cu diametre de
cel puin 1 cm i deasemenea detecia hiperplaziei idiopatice a glandelor suprarenale.
Rezonana magnetic nuclear nu este superioar tomografiei computerizate cu contrast pentru vizualizarea glandelor suprarenale.
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul definitiv i complet al unui HAP parcurge urmatoarele etape:
1. suspiciunea clinic: HTA hipoK+-emic.
2. diagnosticul HAP: confirmarea nivelelor crescute de aldosteron i a scderii
majore a ARP.
3. diagnosticul topografic (lateralizarea): Termenul de lateralizare nseamn
localizarea cu precizie a sursei secreiei crescute de aldosteron n una din cele
dou glande suprarenale. Distincia ntre hipersecreia unilateral i cea bilateral este vital, innd cont de opiunile diferite de tratament pentru fiecare dintre
ele. CT sau RMN identific APA unilateral. Dac imagistica nu detecteaz cu
certitudine modificarea n una din cele dou glande suprarenale, se face catete-

APARATUL CARDIOVASCULAR

rizarea bilateral a venelor renale i dozarea aldosteronului in venele suprarenale de ambele pri. Dei este invaziv i costisitoare, aceasta este procedura
de elecie pentru diferenierea formelor unilaterale de cele bilaterale ale HAP i
este de multe ori necesara nainte de a planifica intervenia chirurgical.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Scopurile principale ale tratamentului n HAP sunt: 1. Normalizarea TA; 2.
Corecia nivelelor serice de K+; 3. Normalizarea nivelelor de aldosteron seric.
Aceste deziderate se realizeaz prin:
a. Msuri nonfarmacologice - comune cu tratamentul nonfarmacologic al
celorlalte
forme de hipertensiune arterial.
b. Msuri farmacologice - tratamentul medicamentos are cteva particulariti.
n primul rnd, se prefer un antagonist de aldosteron: spironolacton 25100 mg/zi, cu alternativa eplerenon 50-200 mg/zi. Unde este posibil se poate
utiliza canrenona (metabolit activ alspironolactonei) sau canrenoatul de potasiu.
Ali ageni antihipertensivi ce pot fi utilizai includ: amilorid (economisitor de
K+) 5-10 mg/zi, blocantele canalelor de calciu (dihidropiridine: Nifedipina),
inhibitorii enzimei de conversie i blocantele receptorilor AII. Tratamentul medicamentos este de elecie la pacienii cu IAH i este obligatoriu nainte de intervenia chirurgical n cazurile cu APA i la pacienii care refuz intervenia
chirurgical.
c. Tratament chirurgical
Adrenalectomia unilateral pe cale laparoscopic este tratamentul de
elecie pentru APA i pentru hiperplazia unilateral. Normalizarea TA i a K+
plasmatic se obin la 50-70% dintre pacienii operai.
MESAJE FINALE
Hiperaldosteronismul primar trebuie suspectat la hipertensivii cu
hipoK+-emie, n absena sdr. Cushing.
Testele iniiale includ msurarea aldosteronului plasmatic i a activitii
reninei plasmatice.
Tomografia computerizat i RMN au aceeai sensibilitate de deteciea
aldosteronomului i aceleasi limite n diferenierea APA-IHA.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Lateralizarea HAP necesit dozarea aldosteronului n venele suprarenale


(cateterism cardiac).
Tratamentul medical cu Spironolacton este de elecie pentru IAH, iar
adrenalectomia unilateral laparoscopic este tratamentul de elecie pentru APA.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, Diagnosis and
Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9): 32663281.
2. Mosso L, Carvajal C, Gonzalez A, et al. Primary aldosteronism and
hypertensive disease. Hypertension 2003; 42(2): 161-165.
3. Wu V-C, Chao C-T, Kuo c-c, et al. Diagnosis and management of primary
aldosteronism. Acta Nephrol 2012; 26(3): 111-120.

APARATUL CARDIOVASCULAR

IV. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL DE SARCIN


CONSIDERAII GENERALE
Hipertensiunea arterial n sarcin rmne o cauz major de mortalitate
i morbiditate matern, fetal i neonatal. Este cunoscut faptul c femeile care
dezvolt HTA n sarcin au un risc crescut de a prezenta complicaii precum
accidente cerebrovasculare, insuficien cardiac, abruptio placentae sau coagulare intravascular diseminat, dar studiile efectuate n ultimii ani au adus dovezi care demonstreaz c pacientele cu sarcini complicate cu hipertensiune
arterial prezint ulterior un risc mai crescut pentru bolile cardiovasculare comparativ cu cele cu sarcini normale. Acest risc se menine i la distan dup sarcinile complicate, n special pentru evenimente cardio i cerebrovasculare i,
parial acest risc se explic prin faptul c HTA de sarcin i bolile cardiovasculare au n comun civa factori de risc precum obezitatea, diabetul zaharat sau
boala renal cronic.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Ghidul Societii Europene de Cardiologie de management i tratament
al bolilor cardiovasculare n sarcin definete hipertensiunea arterial de sarcin
ca valori ale tensiunii arteriale sistolice 140 mmHg sau diastolice 90 mmHg
sau o cretere cu 30 mmHg a valorilor sistolice sau cu > 15 mmHg a celor
diastolice fa de valoarea TA dinaintea sarcinii i este clasificat n HTA
uoar-moderat (valori cuprinse ntre 140-159/90-109 mmHg) sau sever (cu
valori ale TA 160/110 mmHg). Valorile tensionale crescute trebuie confirmate n cel puin dou ocazii diferite, folosind sfigmomanometrul cu mercur sau
dispozitive de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale. Este demonstrat
superioritatea monitorizrii ambulatorii a tensiunii arteriale n diagnostic, comparativ cu msurarea aleatorie, n cabinet, a acesteia.
HTA n sarcin cuprinde mai multe entiti:
- HTA preexistent sarcinii;
- HTA gestaional;
- HTA preexistent la care se suprapune HTA gestaional cu
proteinurie;
- HTA antenatal neclasificabil.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Hipertensiunea arterial preexistent sarcinii: HTA preexistent sarcinii complic pn la 1-5% dintre sarcini i este definit ca valori ale
TA140/90 mmHg care fie preced sarcina, fie apar n primele 20 de sptmni
de gestaie. De obicei, aceast form de HTA persist > 42 de zile postsarcin i
se poate asocia cu proteinurie. Femeile hipertensive nediagnosticate anterior
sarcinii pot prea normotensive n primul trimestru datorit modificrilor fiziologice de scdere a valorilor tensionale la nceputul gestaiei, mascnd, astfel,
diagnosticul de HTA preexistent i putnd fi interpretat ca HTA gestaional.
Hipertensiunea gestaional: HTA gestaional este o hipertensiune
indus de sarcin, care poate evolua cu sau fr proteinurie, i este ntlnit n
6-7% din cazuri. Se asociaz cu proteinurie semnificativ de 0,3 g/24h i mai
este cunoscut i sub numele de preeclampsie. HTA gestaional apare dup
sptmna 20 de sarcin i, n majoritatea cazurilor, dispare n 42 zile dup
natere.
Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii ce apare n perioada mijlocie a gestaiei i este definit ca apariia de novo a hipertensiunii nsoit de
proteinurie semnificativ (>0,3 g/24h) i apare n 5-7% dintre sarcini, dar cu o
frecven de 25% la femeile cu hipertensiune arterial preexistent sarcinii.
Factorii de risc pentru preeclampsie sunt: sarcinile multiple, prima sarcin, mola hidatiform, diabetul zaharat. Se asociaz cu insuficien placentar
i este una dintre cele frecvente cauze de prematuritate, asumndu-i 25% dintre
nou-nscuii cu greutate foarte mic la natere (<1500 g).
Simptomele i semnele unei preeclampsii severe includ:
- dureri n hipocondriul drept/ epigastru determinate de edemul i
hemoragiile hepatice;
- cefalee nsoit de tulburri vizuale (determinate de edemul cerebral);
- hiperreflexie;
- convulsii;
- sdr. HELPP: hemoliz;
- creterea enzimelor hepatice;
- scderea numrului de trombocite.
Cum proteinuria poate fi o manifestare tardiv a preeclampsiei, ea trebuie suspectat atunci cnd o hipertensiune de novo se asociaz cu cefalee, tulburri de vedere, dureri abdominale sau teste de laborator anormale, n special

APARATUL CARDIOVASCULAR

scderea trombocitelor sau creterea enzimelor hepatice. Deci managementul


preeclampsiei const, n primul rnd, n diagnosticul precoce al acestei afeciuni
i, ulterior, n eliminarea placentei, ce reprezint tratamentul curativ.
HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional supraadugat cu
proteinurie: Cnd hipertensiunea preexistent se asociaz cu o cretere i mai
accentuat a valorilor tensionale plus proteinurie > 3 g/zi n urina pe 24 h dup
sptmna 20 de sarcin, se definete ca HTA prexistent la care se adaug
HTA gestaional cu proteinurie.
Hipertensiunea antenatal neclasificabil: Atunci cnd valorile tensionale crescute se nregistreaz pentru prima dat n primele 20 de sptmni de
sarcin, este vorba despre o HTA antenatal neclasificat, n acest caz o reevaluare dup 42 de zile postpartum fiind necesar. Dac valorile tensionale se
menin crescute i dup 42 de zile de la natere, atunci este vorba despre o HTA
preexistent, iar, dac valorile TA se normalizeaz, se ncadreaz n tipul 2, de
HTA gestaional.
Dei studiile toate studiile recente au recunoscut hipertensiunea arterial
de sarcin ca un factor important n creterea riscului cardiovascular, mecanismele patogenice sunt puin cunoscute.
I. Modificrile hemodinamice fiziologice n timpul sarcinii includ expansiunea volumului sangvin, creterea debitului cardiac i scderea rezistenelor vasculare sistemice.
Volumul sangvin crete ncepnd cu sptmna a 6-a de sarcin, ntr-un
ritm alert pn n sptmna 28, ulterior lent pn la termen, pe seama volumului plasmatic i eritrocitar. Volumul plasmatic crete n medie cu 50% fa de
nivelul pregestaional nregistrndu-se variaii interindividuale mari (creteri
ntre 20 i 80%), dar cu un grad similar al intensitii hipervolemiei la aceeai
persoan n sarcini diferite. Creterea volumului sangvin este mai important n
sarcinile multiple fa de cele cu ft unic i la multipare fa de primipare.
n paralel are loc i creterea progresiv a volumului eritrocitar; variind
ntre 17 i 40%, disproporionat fa de creterea volumului plasmatic, ducnd
la hemodiluie, i realiznd tabloul biologic de anemie fiziologic de sarcin.
Hematocritul scade pn n sptmna 30 de sarcin, ulterior crescnd pn la o
valoare normal.
Mecanismul hipervolemiei este multifactorial, n primul rnd fiind implicai hormonii steroizi placentari. Estrogenii produc retenie hidrosalin, att

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

prin aciune direct la nivel renal, ct i prin creterea produciei hepatice de


substrat al reninei. Se nregistreaz astfel o cretere a nivelului plasmatic al reninei, sintetizat att la nivel hepatic, ct i uterin, cu hiperaldosteronism i retenie secundar de ap i de sodiu. i ali hormoni cu nivel crescut n sarcin
duc la creterea volumului plasmatic prin retenie hidrosalin: dezoxicorticosteron, prostaglandine, prolactin, hormonul lactogen placentar, hormonul de
cretere.
Creerea volumului sangvin n sarcin are rol important n facilitarea
schimburilor materno-fetale de gaze sangvine, nutrieni i metabolii i reduce
impactul pierderilor sangvine materne din timpul naterii.
Debitul cardiac ncepe s creasc n sptmna 5 de sarcin, cu un
maxim n sptmna 24, cnd atinge un nivel crescut cu 45%, ce se menine
pn la natere. Creterea debitului cardiac se realizeaz prin :
- creterea volumului-btaie, care ncepe n sptmna 8, este maxim n sptmna 20 i scade uor dup sptmna 38;
- creterea frecvenei cardiace, care ncepe n sptmna 5 i este
maxim n sptmna 32. Alura ventricular crete cu 10-20 bti/minut, frecvena cardiac medie fiind de 78-89/minut.
Rezistenele vasculare nregistreaz o scdere n primele dou trimestre
ale sarcinii prin urmtoarele mecanisme:
- vasodilataia mediat de oxidul nitric, fiind demonstrat o cretere
a activitii oxid nitric-sintetazei, indus de estrogeni i de ncrcarea volemic;
- vasodilataia realizat de creterea prostaciclinei;
- scderea rigiditii i creterea complianei aortei;
- dezvoltarea circulaiei placentare de joas presiune i volum crescut.
Astfel, are loc o scdere a tensiunii arteriale, mai ales pe seama valorilor
diastolice, cele mai mici valori nregistrndu-se n sptmnile 22-24, apoi cu
revenire lent n trimestrul III pn la nivelul anterior sarcinii.
n timpul sarcinii, au loc modificri structurale ale peretelui vascular,
care constau n:
- fragmentarea fibrelor elastice din tunica medie de ctre
elastazele circulante;

APARATUL CARDIOVASCULAR

- scderea sintezei colagenului indus de relaxin, hormon cu nivel crescut n sarcin;


- scderea depozitrii colagenului n tunica medie a arterelor
musculare mari i medii indus de estrogeni;
- accelerarea depozitrii de proteine noncolagenice n aort, fenomen indus de creterea progesteronului i demonstrat n studiile pe animale de laborator.
II. Modificri hemodinamice patologice n sarcin
Dei mecanismele de apariie a HTA de sarcin sunt puin cunoscute
exist cteva modificri comune ntre aceast patologie i celelalte afeciuni
hipertensive, disfuncia endotelial, modificri metabolice stressul oxidativ,
rspunsul inflamator i hipercoagulabilitatea.
Disfuncia endotelial. S-a demonstrat c disfuncia endotelial are un
rol crucial n patogeneza preeclampsiei. Deficiena de oxid nitric i fenomenul
de downregulation a altor mediatori precum fibronectina, factorul von
Willebrand, P selectina, factorul de necroz tumoral contribuie la agravarea
vasoconstriciei generalizate demonstrat n preeclampsie.
Modificri metabolice. Obezitatea, creterea rezistenei la insulin i
modificrile profilului lipidic, observate n sarcinile complicate cu
preeclampsie, sunt factori de risc clasici ai bolilor cardiovasculare. Creterea n
special a moleculelor de LDL mici i dense i a trigliceridelor cu risc crescut de
aterogenez a fost descris la femeile cu HTA de sarcin la fel ca i la pacienii
cu boal coronarian. Particulele de LDL mici i dense sunt rapid oxidate, iar
nivelul peroxidazei lipidice este mult crescut n preeclampsie. Particulele de
LDL oxidate sunt ncorporate n macrofage pentru a forma celulele spumoase,
producnd astfel aterogenez acut n patul placentar, fapt caracteristic sarcinilor complicate cu preeclampsie. Studiile recente au identificat leptina, un
hormon derivat din adipocite implicat n creterea saietii, ca marker al creterii riscului cardiovascular prin promovarea agregrii plachetare. Nivelurile crescute de leptin au fost demonstrate la pacientele cu preeclampsie.
Stresul oxidativ. n preeclampsie, ca i n ateroscleroz, stresul oxidativ
rezult din generarea de radicali liberi de oxigen ce contribuie la disfuncia
endotelial. Dovezi ale stresului oxidativ crescut n preeclampsie constau n
creterea activitii lipidperoxidazei, nsoit de scderea activitii enzimelor
antioxidante (superoxid dismutaza i glucoz 6 fosfat dehidrogenaza), scderea

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

nivelurilor plasmatice de ascorbat i creterea capacitii celulelor placentale de


a genera specii reactive de oxigen. Un studiu pilot, efectuat asupra eficacitii
tratamentului cu vitamina C i E n sarcin, a demonstrat o scdere important a
biomarkerilor preeclampsiei i scderea ratei de apariie a complicaiilor natale
la aceste paciente. Pe de alt parte, un studiu randomizat pe femei cu risc crescut de apariie a preeclampsiei a demonstrat c administrarea de vitamine antioxidante nu previne aceast patologie, ba chiar crete riscul de greutate sczut la
natere. De asemenea, datele despre folosirea antioxidanilor n prevenirea bolii
coronariene sunt discordante.
Rspunsul inflamator. Similar cu ateroscleroza, adeziunea leucocitelor
la endoteliu are un rol important n creterea inflamaiei i a fost demonstrat n
preeclampsie. Rspunsul inflamator este o adaptare fiziologic n sarcina normal i reprezint reacia imun matern la antigenii fetali, dar n preeclampsie
acest rspuns este exagerat, fapt demonstrat prin creterea nivelului
neutrofilelastazei, moleculelor de adeziune celular 1, factorului de necroz
tumoral i interleukinei 6. De asemenea, la fel ca i n bolile cardiovasculare,
niveluri crescute ale proteinei C reactive au fost demonstrate i n preeclampsie.
Hipercoagulabilitatea. Studiile au demonstrat o cretere a expresiei
proteinelor procoagulante (activatorul tisular al plasminogenului, factorul von
Willebrand, fibronectina, homocisteina, proteina C i S) la femeile cu
preecampsie. Interaciunea dintre statusul procoagulant i disfuncia endotelial
este complex deoarece cele dou mecanisme se poteneaz reciproc, rezultnd
un efect cumulativ distrugtor la nivel vascular. S-a demonstrat faptul c niveluri crescute ale proteinei C activate, deficiena de protein S, anticorpii
anticardiolipinici, factorul V Leiden i hiperhomocisteinemia au o inciden mai
mare la femeile cu istoric de preeclampsie, comparativ cu cele cu sarcini normale. Similar, niveluri crescute ale factorilor procoagulani au fost asociai cu
creterea riscului cardiovascular.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptomele i semnele unei preeclampsii severe includ:
- dureri n hipocondriul drept/ epigastru determinate de edemul i hemoragiile
hepatice;
- cefalee nsoit de tulburri vizuale (determinate de edemul cerebral);

APARATUL CARDIOVASCULAR

- hiperreflexie;
- convulsii.
b. Paraclinic
Msurarea ambulatorie a tensiunii arteriale este mult mai fidel dect
valorile msurate n cabinetul medical i confirm diagnosticul de HTA de sarcin dac nregistrarea evideniaz valori ale TAS 140 mmHg sau TAD 90
mmHg.
Investigaiile de laborator de baz recomandate n urmrirea pacientelor
cu hipertensiune arterial de sarcin includ:
- sumarul de urin;
- proteiuria / 24h;
- hemoleucograma;
- enzimele hepatice;
- creatinina seric;
- acidul uric.
Cum proteinuria poate fi o manifestare tardiv a preeclampsiei, ea trebuie suspectat atunci cnd o hipertensiune de novo se asociaz cu cefalee, tulburri de vedere, dureri abdominale sau teste de laborator anormale, n special
scderea trombocitelor sau creterea enzimelor hepatice monitorizarea Doppler
a fluxului arterelor uterine poate fi util dup sptmna a 16-a de sarcin pentru a detecta hipoperfuzia uteroplacentar, care se asociaz cu un risc crescut de
preeclampsie.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Majoritatea femeilor cu HTA preexistent prezint n cursul sarcinii valori tensionale uor pn la moderat crescute i au un risc sczut pentru complicaii cardiovasculare severe pe parcursul sarcinii. Cele mai multe paciente cu
tratament antihipertensiv preexistent sarcinii i pot ntrerupe medicaia n prima
jumtate a sarcinii datorit scderii fiziologice a valorilor TA n aceast perioad. Oricum, necesit o monitorizare atent i reluarea tratamentului se impune
dac este necesar.
a. Non-farmacologic trebuie luat n considerare la valori tensionale de 140150 / 90-99 mmHg i include o monitorizare atent a valorilor tensionale, limitarea activitii i repaus la pat n poziie lateral stng. O diet fr restricie de
sare este recomandat, n special, n apropierea naterii, pentru a nu induce o

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

scdere important a volumului intravascular. Suplimentarea dietei cu Ca 1 g/zi


pe perioada sarcinii scade riscul de preeclampsie n special la femeile cu risc
crescut, dar dovezile privind rolul Ca n prevenirea hipertensiunii de sarcin
sunt contradictorii. De asemenea, nu exist dovezi pentru administrarea uleiului
de pete sau al vitaminelor cu rol de prevenie al hipertensiunii gestaionale. O
doz mic de acid acetilsalicilic (75-100 mg/zi) se recomand femeilor cu antecedente de preeclampsie precoce, n primele 28 de sptmni. n sarcin nu se
recomand scderea n greutate pentru femeile obeze, deoarece poate conduce
la greutate neonatal mic.
b. Farmacologic. Tratamentul medicamentos al HTA n sarcin se impune la
valori tensionale sever crescute, dar este controversat n hipertensiunea moderat, pentru c o scdere a valorilor TA poate duce la hipoperfuzie placentar, ce
periclipeaz dezvoltarea ftului. Singurul studiu al tratamentului HTA n sarcin a fost efectuat cu metildopa n urm cu peste 30 de ani. Femeile cu tratament antidepresiv preexistent sarcinii i pot continua tratamentul cu excepia
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, blocanii receptorilor
angiotensinei i inhibitorii direci ai reninei care sunt contraindicai pe perioada
sarcinii datorit fetotoxicitii severe, n special n trimestrele 2 i 3.
metildopa este drogul cel mai indicat pentru tratamentul pe termen
lung al HTA n cursul sarcinii. Labetalolul ( / blocant) se poate administra
i.v. n hipertensiunea sever. De asemenea, i metoprololul este recomandat.
Blocantele de canale de calciu (ex: nifedipina p.o. sau isradipina i.v.) sunt medicamente de linia a doua n tratamentul hipertensiunii. Ele pot fi administrate
n urgenele hipertensive. Sulfatul de magneziu induce hipotensiune matern i
hipoxie fetal, dar este medicamentul de elecie n tratamentul preeclampsiei.
Diureticele trebuie evitate pentru c induc scderea debitului sanguin placentar
i nu sunt recomandate n preeclampsie.
Tratamentul hipertensiunii uoare > moderat:
Beneficiile i riscurile tratamentului antihipertensiv la valori uoaremoderate ale TA (140-169/90-109 mmHg) sunt controversate. Ghidul
ESC/ESH recomand tratamentul antihipertensiv la femeile cu valori ale TA >
140/90 mmHg i: hipertensiune gestaional (cu sau fr proteinurie); hipertensiune preexistent cu hipertensiune gestaional suprapus; hipertensiune cu
afectare subclinic de organ sau simptomatic n cursul sarcinii.

APARATUL CARDIOVASCULAR

n orice alte circumstane, valorile tensionale de la care se impune tratament, recomandate de ghidul ESH/ESC sunt de 150 mmHg pentru TA sistolic i 95 mmHg pentru TA diastolic.
Tratamentul hipertensiunii severe:
Nu exist un acord n ceea ce privete definiia hipertensiunii arteriale
severe n sarcin, dar, totui, o valoare a TA sistolice 170 mmHg i diastolice
110 mmHg este considerat urgen medical i impune spitalizare. Tratamentul farmacologic cu labetalol i.v. ori metildopa oral sau nifedipin oral trebuie iniiat imediat. Hydralazina nu mai este medicamentul de elecie datorit
efectelor perinatale adverse mai importante dect ale celorlalte droguri. Medicamentul de elecie n criza hipertensiv este nitroprusiatul de sodiu n perfuzie
i.v. 0,25-5,00 mg/kgc/min, dar tratamentul de lung durat poate induce intoxicaie fetal cu thiocianat (metabolit la nitroprusiatului de Na ce se excret la
nivel urinar).
n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut tratamentul de elecie
este cu nitroglicerin i.v. n perfuzie continu n doze progresiv crescnde de la
5 g/min pn la maxim 100 g/min. Provocarea naterii este recomandat n
hipertensiunea gestaional asociat cu proteinurie i nsoit de fenomene neurologice (tulburri vizuale), anomalii de coagulare sau suferin fetal.
Dozarea metanefrinelor urinare i serice la femeile gravide cu hipertensiune poate fi util pentru excluderea unui feocromocitom care, nediagnosticat
anterior travaliului, poate fi fatal. De asemenea, monitorizarea Doppler a fluxului arterelor uterine poate fi util dup sptmna a 16-a de sarcin pentru a
detecta hipoperfuzia uteroplacentar, care se asociaz cu un risc crescut de
preeclampsie.
PROGONOSTIC
Hipertensiunea arterial este frecvent n perioada postpartum, valorile
tensionale de obicei crescnd dup natere i meninndu-se crescute n primele
5 zile. Femeile hipertensive pe parcursul sarcinii pot deveni normotensive imediat dup natere, pentru ca dup prima sptmn s reapar valorile tensionale
ridicate. Metildopa trebuie evitat postpartum datorit riscului crescut de depresie postnatal. Riscul de reapariie al hipertensiunii gestaionale la urmtoarea
sarcin exist i este cu att mai mare cu ct hipertensiunea s-a instalat mai precoce n timpul primei sarcini.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Femeile care au dezvoltat HTA gestaional sau preeclampsie au un risc


mai crescut pentru HTA, AVC sau boala ischemic cardiac. Riscul de boal
ischemic cardiac este de dou ori mai mare la femeile care au dezvoltat
preeclampsie dect la cele cu sarcin necomplicat, iar riscul de apariie al hipertensiunii arteriale in viitor este de 4 ori mai mare. Pacientele cu preeclampsie
precoce (natere prematur < 32 sptmni) sunt considerate ca fiind cu riscul
cel mai mare de a dezvolta ulterior evenimente cardiovasculare.
Hipertensiunea arterial n sarcin este recunoscut ca fiind un factor de
cretere a riscului cardiovascular la femei, de aceea modificarea stilului de via, combaterea obezitii, controlul regulat al valorilor tensionale i corectarea
dislipidemiei sunt recomandate dup natere pentru a reduce riscul cardiovascular matern pe termen lung. Pacientele cu istoric de HTA de sarcin continu s
prezinte un profil lipidic nefavorabil dup natere, marcat prin scderea HDLului, creterea nivelurilor de apolipoprotein B, a particuleleor de LDL mici i
dense i a colesterolului total. Acest profil predispune la creterea riscului cardiovascular. Hiperinsulinemia a fost demonstrat la pacientele cu HTA de sarcin n antecedente, iar acest fapt se coreleaz cu creterea nivelului de trigliceride i scderea HDL-ului. Acest pattern este tipic i nalt sugestiv pentru sindromul de rezisten la insulin.
Chambers et al au demonstrat existena disfunciei endoteliale la peste
trei ani dup sarcina complicat, la fel i existena microalbuminuriei (marker
preclinic al aterogenezei) la peste cinci ani de la natere, factori asociai cu un
risc cardiovascular crescut. De asemenea, creterea activitii angiotensinei II,
demonstrat n preeclampsie, determin injurie microvascular ce duce la
aparii hipertensiunii arteriale mai trziu n via. ntradevr, s-a demonstrat c
femeile cu preeclampsie dezvolt autoanticorpi mpotriva receptorului
angiotensinei I cu rol n mediere disfunciei endoteliale. Aceti anticorpi au fost
demonstrai la 17% dintre femeile cu istoric de preeclampsie i la doar 3% dintre cele cu sarcini necomplicate, chiar i la 18 luni postpartum.
MESAJE FINALE
Exist tot mai multe dovezi care confirm faptul c HTA de sarcin se
asociaz cu un risc cardiovascular crescut, dar n momentul actual nu se poate
preciza cu exactitate c HTA de sarcin reprezint per se un factor de risc cardiovascular, fiind necesare studii ulterioare care s demonstreze c aceast aso-

APARATUL CARDIOVASCULAR

ciere rmne semnificativ i dup controlul factorilor de risc deja demonstrai


(diabet, obezitate, tulburri ale profilului lipidic).
Este cunoscut faptul c sarcina reprezint un test de stres fiziologic,
care poate demasca defecte, precum disfuncia endotelial, care vor duce n cele
din urm la creterea riscului de apariie a bolilor cardiovasculare, dar este intrigant ipoteza c HTA de sarcin reprezint un factor de risc cardiovascular n
sine.
n prezent HTA de sarcin este un factor de risc subevaluat pentru
ateroscleroz i ar fi indicat s fie inclus n screening-ul pacientelor cu profil
crescut de risc pentru boli cardiovasculare, n special celor cu istoric de forme
severe de preeclampsie.
BIBLIOGRAFIE:
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal
2011;32:3147-3197.
2. Garovic VD et al. Hypertension in pregnancy is associated with
microalbuminuria and cardiovascular events later in life. J Am Soc
Nephrol 2009;17: 11A.
3. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al.Task
Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the
European Society of Cardiology. Expert consensus document on management
of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal 2003; 24:
761-781.
4. Mosca L, et al. National study of physician awareness and adherence
to cardiovascular disease prevention guidelines, Circulation 2011; 111: 499
510.
5. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender, et al. Heart
diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol 2008; 97: 630-665.
6. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2004; 33: 209-220.
7. Michael P Carson, Paul S Gibson. Hypertension and pregnancy.
CMAJ . 2014;186:129-130.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

8. Georgescu GIM, Arsenescu C. Rational treatment of major cardiovascular disease. Grigore T. Popa University of Medicine; 2001; 211236.
9. Lindheimer MD, Sandra J Taler, Cunningham FG. Hypertension in
pregnancy. Journal of the American Society of Hypertension. 2008; 2(6): 484494.
10. Marshall D Leindheimer, James M Roberts, Cunningham FG.
Chesleys Hypertensive Disorders in Pregnancy (Third Edition) 2009.
11. Barry C, Fielding R, Green P, et al. Hypertension in pregnancy
NICE clinical guidelines 107 August 2010; modified January 2011; 1-53.
12. Mosca l, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines
for the prevention of cardiovascular disease in women . J Am Coll Cardiol
2012;57:1404-23.
13. Roberts JM, Catov JM. Pregnancy is a screening test for later life
cardiovascular disease: now what? Research recommendations.Womens Health
Issues. 2012;22: 123-128.
14. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatament of very high blood
pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2013;31:7.

APARATUL CARDIOVASCULAR

TULBURRI DE RITM
I DE CONDUCERE
CONSIDERAII GENERALE
Activitatea normal a cordului, la adult, este alctuit dintr-o secven regulat de cicluri ntre 60 100 bti/minut. Orice tulburare aprut n secvena
ciclurilor, ca frecven sau regularitate, prin apariia unor stimuli ectopici eficieni, alungirea, blocarea sau desincronizarea conducerii, la diverse nivele, genereaz o tulburare de ritm sau de conducere.
Au fost propuse numeroase clasificri ale aritmiilor, n funcie de diferite criterii (Tabelul I).
Tabelul I. CLASIFICAREA ARITMIILOR
A. ARITMII SINUSALE
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal (respiratorie)
- Extrasistolia atrial
- Wandering pacemaker
B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE
- Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
- Tahicardia prin reintrare atrioventricular (din sindromul de preexcitaie)
- Flutterul atrial
- Fibrilaia atrial
- Scprile joncionale
- Disociaia atrioventricular
C. ARITMII VENTRICULARE
- Extrasistolia ventricular
- Tahicardia ventricular
- Torsada vrfurilor
- Fibrilaia ventricular
- Ritmul idioventricular

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

D. TULBURRI DE CONDUCERE
- Blocul sinoatrial
- Blocurile atrioventriculare
- Blocurile intraventriculare (de ramur, bi- i trifasciculare)
E. SINDROAME DOMINATE DE ARITMII
- Boala nodului sinusal
- Sindroamele de preexcitaie ventricular
- Sindromul QT lung
- Displazia aritmogen a ventriculului drept
- Sindromul Brugada

Aritmiile cardiace se pot clasifica n funcie de locul n care se dezvolt, precum i de aspectul electrocardiografic al complexului QRS, n aritmii
supraventriculare (QRS ngust) i aritmii ventriculare (QRS larg). Exist ns
i aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte criterii pe baza crora se pot
clasifica sunt: mecanismul de producere al aritmiei (prin reintrare, prin automatism), durata aritmiei (nesusinut sub 30 secunde, susinut peste 30 secunde), cauza generatoare (cardiac, extracardiac, iatrogen), frecvena rspunsului ventricular (tahiaritmii, bradiaritmii), regularitatea ritmului ventricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS (monomorfe, polimorfe), frecvena de apariie (paroxistice, repetitive) precum i rspunsul la tratament (persistente, cronice).
MEDICAIA ANTIARITMIC, utilizat pentru tratamentul aritmiilor se
clasific n patru clase (Vaughan-Williams), bazat pe aciunea drogurilor asupra
electrofiziologiei celulei cardiace normale (Tabelul II).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul II. CLASIFICAREA VAUGHAN-WILLIAMS, actualizat


Clasa
Clasa
Clasa
Clasa I
a II-a
a III-a
a IV-a
IA
- deprim faza
0,
- ncetinesc
conducerea,
- prelungesc
depolarizarea

- Chinidin
Disopiramid
Procainamid

IB
- efect redus
pe faza 0 a
esutului
normal,
- deprim
faza 0 n
fibrele anormale,
- scurteaz
repolarizarea
- Lidocain
- Mexiletin
- Tocainid
- Fenitoin

IC
- deprim
marcat faza 0,
- ncetinesc
marcat conducerea,
- efect redus
pe repolarizare

Simpaticolitice
blocante ale
receptorilor beta

Prelungesc
repolarizarea
predominant
prin blocarea
canalelor de K

Blocante ale
canalelor de
calciu
nondihidropiridi
nice

- Flecainid
- Encainid
- Moricizin
- Propafenon

- Betablocante

- Amiodaron
- Sotalol
- Tosilat de
Bretiliu
- Ibutilide
- Dofetilide

- Verapamil
- Diltiazem

I. TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu
o frecven atrial mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurcrii fasciculului His, sau utilizeaz structurile situate proximal fa de aceast
bifurcaie n circuite de reintrare. Frecvena ventricular a tahiaritmiilor
supraventriculare poate fi mai mic de 100/minut n cazurile cu conducere atrioventricular anormal. Complexul QRS are, de regul, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate lrgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate
de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramur preexistent, sau de o aberaie
funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifica n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului electrofiziologic i a aspectului electrocardiografic n: tahiaritmiile nodului sinusal
(tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare sinoatrial i tahicardia sinusal
paradoxal), tahicardiile atriale (tahicardia atrial multifocal, tahicardiile
atriale prin micro- i macroreintrare), flutterul atrial, fibrilaia atrial, tahicardia prin reintrare n nodul atrio-ventricular i tahicardia prin reintrare a jonciunii atrio-ventriculare.

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

I.1. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULAREse


pot clasifica n tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodal (60%), al cror suport electrofiziologic este un circuit de microreintrare cantonat n exclusivitate n interiorul nodului atrioventricular i n conexiunile atriale ale acestuia,
i n tahicardii prin reintrare atrioventricular (35%), avnd ca substrat electrofiziologic un macrocircuit de reintrare, la care, pe lng jonciunea atrioventricular particip n mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitaie, manifest,
sau ascuns.
I.1.1. Epidemiologie: prevalena n populaie este de 2,25/1000 iar incidena de 35/100000; apare de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai, cu
vrste cuprinse ntre 12 i 30 ani.
I.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai frecvent pe cord sntos, n absena
unei boli cardiace structurale. Regiunea nodohisian este disociat n sens longitudinal cu dou ci de conducere cu proprieti electrofiziologice diferite, o
cale cu perioad refractar lung i conducere rapid a excitaiei i o cale cu
perioad refractar scurt i conducere lent a excitaiei. O extrasistol atrial
care survine precoce se poate bloca n calea de propagare rapid, aflat n perioad refractar, conducndu-se anterograd numai pe calea lent, ceea ce are ca
efect alungirea intervalului PR.
Clinic: se prezint sub form de episoade de palpitaii rapide cu debut i sfrit
brusc, cu durat variabil, de la zeci de secunde la ore. Se nsoesc de anxietate,
stri lipotimice sau chiar sincop (la debut prin scderea debitului cardiac, sau
la sfrit, prin asistol, n urma scderii automatismului nodului sinusal), angin
funcional i uneori fenomene de insuficien cardiac n prezena unei boli
structurale.
I.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven atrial de
150-200/min, ritmul este regulat, unda P negativ, n DII, DIII, aVF, nainte sau
dup complexul QRS, de cele mai multe ori ascuns n QRS, conducerea atrioventricular este 1:1, iar complexul QRS este ngust. Studiul electrofiziologic
ofer diagnosticul de certitudine i o difereniaz de o tahicardie prin
macroreintrare.
I.1.4. Tratament: Obiectivele tratamentului sunt rezolvarea crizei acute,
prevenirea recurenelor i tratamentul curativ prin ablaia cu radiofrecven.
Terminarea tahicardiei se poate face prin manevre vagale sub control ECG, iar
n caz de eec administrare de adenozin (6 12 mg i.v., rapid), sau alte droguri

APARATUL CARDIOVASCULAR

care pot bloca sau ntrzia conducerea la nivelul nodului atrio-ventricular, ca


verapamil (5 10 mg i.v.) sau diltiazem (0,25 0,35 mg/Kg i.v.), digoxin (0,5
1 mg i.v.). n infarctul miocardic acut utilizarea adenozinei este periculoas,
fiind de preferat un agent beta blocant i n mod particular esmolol, datorit
duratei sale scurte de aciune. Hipotensiunea, cardiomegalia, disfuncia sistolic
de ventricul stng sau insuficiena cardiac manifest sau tratamentul cronic cu
betablocante contraindic administrarea de verapamil, digoxina fiind o alegere
logic. La pacienii cu tahicardie paroxistic i cord normal tratamentul are ca
medicaie de prim linie verapamil sau adenozin, n funcie de mrimea tensiunii arteriale; hipotensiunea contraindic utilizarea de verapamil.
Hipotensiunea arterial, dispneea paroxistic, cu ortopnee i angina pectoral prelungit, funcional sau tahicardie dependent sunt criterii ferme de
opiune pentru ocul electric extern, dar ncercarea de conversie prin masaj de
sinus carotidian merit totui a fi sistematic fcut nainte de tentativa de
cardioversie electric. Profilaxia recureneloreste indicat n cazurile cu accese
frecvente i simptomatice, care survin pe fondul unor cardiopatii organice, dar
i n cazurile cu recurene sporadice aprute pe un cord sntos la pacienii cu
profesii care implic responsabiliti legate de sigurana unor valori sau grupuri
de persoane (conductori auto, piloi, mecanici de locomotiv). Accesele sporadice de tahicardie paroxistic supraventricular (unul sau dou pe an) nu se mai
profilactizeaz, mai ales dac nu genereaz simptome i nu survin pe fondul
unor cardiopatii organice. Ea se poate face cu diverse droguri antiaritmice: betablocant, blocant de calciu, propafenon, flecainid. Tratamentul curativ const
n ablaia cu radiofrecven a cii lente, terapia de elecie.
I.2. FLUTTERUL ATRIAL este o tahicardie atrial caracterizat
printr-o activitate atrial cu frecvena ntre 250-450/min, regulat, monomorf,
cu conducere atrioventricular cu bloc 2:1. Este o macroreintrare atrial care
folosete istmul cavotricuspidian ca parte integrant a circuitului de reintrare.
I.2.1. Epidemiologie: se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (raport
B/F = 4,7:1)
I.2.2. Etiologie: Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sntos.
De obicei el complic diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale,
cardiomiopatii, cardiopatia ischemic, embolia pulmonar, sau poate fi cauzat

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

de factori extracardiaci, ca hipoxemia, pneumotoraxul, bronhopneumopatia


obstructiv cronic sau tireotoxicoza. Coexist frecvent cu fibrilaia atrial.
I.2.3. Clinic: Anamneza evideniaz palpitaii, dispnee, lipotimii, angin. Severitatea simptomelor depinde de frecvena ventricular. Flutterul atrial
care apare la adolescenii i la adulii tineri cu cardiopatii congenitale complexe,
corectate chirurgical are adeseori un tablou clinic sever i risc de moarte subit.
Examenul obiectiv evideniaz puls venos jugular.
I.2.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz dou tipuri de flutter
atrial. Tipul I de flutter se datorete unui macrocircuit de reintrare localizat n
atriul drept pe care excitaia l parcurge n sens antiorar, paralel cu inelul valvei
tricuspide. Acest circuit poate fi mai rar parcurs i n sens orar. Aspectul electrocardiografic al activrii atriale este de unde cu dini de fierstru, cu frecvena spontan de 280-320/minut, de obicei 300/minut, de aspect izomorf i
fr intervale izoelectrice ntre ele, evidente n derivaiile electrocardiografice
DII, DIII i aVF, puin vizibile sau absente n derivaiile DIi V6. Propagarea la
ventriculi a excitaiei se face ntr-un raport de 2/1 sau 4/1, rezultnd frecvene
ventriculare de 150/minut, sau 75/minut. Aritmia poate fi ntrerupt prin electrostimulare atrial dreapt. n tipul II de flutter atrial, circuitul de reintrare se
poate extinde i la atriul stng. Frecvena undelor atriale este de 340-450/minut,
iar efectele stimulrii atriale drepte sunt inconstante.Rareori, i mai ales la copiii, sau la adolescenii i tinerii cu cardiopatii congenitale corectate chirurgical,
propagarea atrioventricular a excitaiei se poate face ntr-un raport de 1/1.
Frecvena ventricular rezultat, de peste 300/minut produce degradare hemodinamic i poate expune la riscul de moarte subit. La adult, o propagare 1/1 a
excitaiei poate rezulta n urma tratamentului cu chinidin, procainamid, sau
propafenon, antiaritmice care scad frecvena undelor de flutter spre 200/minut,
ceea ce n unele cazuri faciliteaz transmisia integral a impulsurilor atriale prin
jonciunea atrioventricular.
Masajul sinusului carotidian nu ntrerupe flutterul auricular, dar produce
un rspuns bimodal caracteristic al aritmiei la stimularea vagal: rrirea abrupt
a frecvenei ventriculare i creterea frecvenei undelor de flutter n timpul
compresiunii carotidiene.
I.2.5. Tratament: Obiectivele fundamentale sunt restabilirea ritmului
sinusal, prevenirea recurenelor i controlul frecvenei ventriculare, tratamentul antitahicardic i tratamentul curativ. Mijloacele care permit realizarea aces-

APARATUL CARDIOVASCULAR

tor obiective sunt ocul electric extern, agenii antiaritmici, electrostimularea


atrial i terapia ablativ cu radiofrecven. Conversia la ritm sinusal a flutterului atrial recurge la ocul electric extern de urgen n cazurile cu degradare
hemodinamic i n flutterul atrial care complic infarctul miocardic acut, sau
precipit crize anginoase prelungite. ocul electric extern sincronizat este de
regul eficient; n numeroase cazuri aritmia se reduce dup descrcarea unor
energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate i fr anestezie prealabil.Drogurile antiaritmice din clasa I A (chinidin, procainamid) i din clasa I
C (flecainida, propafenona), la fel ca i ibutilide au indicaii n conversia medicamentoas a flutterului atrial, dar administrarea de ageni din clasa I A trebuie
precedat de un tratament cu digoxin, blocante betaadrenergice sau verapamil,
pentru a preveni accelerarea nedorit a frecvenei ventriculare, prin propagarea
integral a undelor de flutter la ventriculi. Electrostimularea atrial,
overdrive, poate fi realizat pe cale endovenoas, sau transesofagian, cu un
pacemaker extern. Ea este indicat n formele repetitive i refractare la droguri
ale flutterului atrial, pentru a se evita ocurile electrice repetate i numeroase.
Procedura mai este indicat n cazurile cu risc anestezic, sau cu contraidicaii
pentru cardioversia electric, ct i n flutterul atrial care complic un cateterism cardiac, sau un studiu electrofiziologic. Ablaia prin cureni de radiofrecven a flutterului atrial atac istmul dintre inelul valvei tricuspide i orificiul
venei cave inferioare, ntrerupnd printr-o leziune linear circuitul de reintrare
al aritmiei i realizeaz astfel tratamentul curativ al aritmiei. Eficiena procedeelor ablative, de 90-100% a fcut ca n prezent ele s nlocuiasc complet tratamentul chirurgical, reprezentnd terapia de prim linie n formele cronice de
flutter i n cazurile cu recurene frecvente, sever simptomatice, sau refractare la
terapia convenional.
Controlul frecvenei ventriculare poate fi realizat cu cea mai mare siguran, eficacitate i economicitate prin digitalizare. Deseori, sub influena
digoxinei, flutterul se transform n fibrilaie auricular, aritmie a crei frecven ventricular este mai uor controlabil. Cnd flutterul atrial pstreaz un
caracter permanent, dei a fost supus unei terapii agresive cu ocuri electrice,
electrostimulare atrial sau droguri antiaritmice, digitalizarea sau administrarea
de beta blocante sau de verapamil, care deprim conducerea atrioventricular a
undelor atriale, reducnd rata de propagare a acestora la ventriculi (3:1-4:1) este
soluia recomandabil. Dac medicaia este ineficient, sau nu poate fi adminis-

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

trat din cauza unor restricii impuse de hipotensiune, insuficiena cardiac sau
efectele adverse, soluia terapeutic rezid n ablaia total a nodului atrioventricular, completat cu implantarea unui pacemaker VVIR.Pacienii cu flutter
atrial necesit anticoagulare oral cronic pentru profilaxia accidentelor
tromboembolice.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medicamentoas a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice.Tratamentul antitahicardic
se adreseaz flutterului recurent, la pacienii purttori de stimulatoare cardiace
pentru boala nodului sinusal, care au i funcii antitahicardice i care au fost
programate adecvat pentru ndeplinirea acestui deziderat terapeutic.
I.3. FIBRILAIA ATRIAL este una dintre cele mai frecvente tulburri de ritm, caracterizat printr-o depolarizare atrial total anarhic, dezorganizat, cu pierderea efectiv a contraciei atriale.
I.3.1. Epidemiologie: afecteaz 4 % din bolnavii cu cardiopatii organice,
iar incidena sa crete cu vrsta, de la 6,2/1000 la brbaii i 3,8/1000 la femeile
cu vrsta de 55-64 ani, la 75,9/1000, i respectiv, 62,8/1000 dup vrsta de 85
ani, fiind de 1,5 ori mai frecvent la sexul masculin.
I.3.2. Etiopatogenie i consecine hemodinamice: Factorii de risc pentru
fibrilaia atrial sunt naintarea n vrst, sexul masculin, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, cardiomiopatiile, obezitatea, hipertiroidia, i n mai mic msur astzi, bolile valvulare (n mod particular
valvulopatiile mitrale reumatice).
Insuficiena cardiac congestiv poate fi o cauz sau o consecin a fibrilaiei atriale; fibrilaia atrial afecteaz 50 % din bolnavii cu stenoz mitral,
sau cu insuficien cardiac congestiv. Predictorii ecografici ai apariiei aritmiei sunt dilatarea atrial, hipertrofia ventricular stng i disfuncia sistolic a
ventriculului stng. Fibrilaia atrial paroxistic tinde s devin permanent la o
treime din subieci.Fibrilaia atrial paroxistic colinergic aprut n a doua
jumtate a nopii, de obicei la brbai tineri i fr boli cardiace organice, se
datoreaz bradicardiei nocturne prin hipertonie vagal, care accentueaz dispersia temporal a perioadelor refractare din miocardul atrial, fcnd posibil apariia circuitelor de microreintrare. Propagarea excitaiei pe aceste circuite este
facilitat de faptul c stimularea vagal scurteaz durata perioadei refractare a
miocardului atrial.Stimularea simpatoadrenergic favorizeaz instalarea diurn

APARATUL CARDIOVASCULAR

a fibrilaiei atriale paroxistice, la bolnavii cu cardiopatii organice, i n mod


particular la aceia cu cardiopatie ischemic. Factorii precipitani ai formei adrenergice de fibrilaie atrial sunt efortul, stressul, alcoolul, cafeina i ceaiul.
n funcie de durata i de modul su de terminare se clasificn trei forme: paroxistic, persistent i permanent. Fibrilaia atrial paroxistic are o
durat de cel mult 7 zile, adeseori mai scurt de 24 ore i se convertete spontan
sau prin tratament medicamentos la ritm sinusal, cu relativ uurin. Fibrilaia
atrial persistent dureaz mai mult de o sptmn i de obicei necesit pentru
ntrerupere o cardioversie electric. Fibrilaiei atriale permanente i aparin acei
pacieni la care tentativele de conversie electric sau medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes.
Consecinele instalrii fibrilaiei atriale sunt reducerea cu 25-30 % a
debitului cardiac, remodelarea cardiac i accidentele tromboembolice. Reducerea debitului cardiac poate fi un factor precipitant al insuficienei cardiace
congestive. Ea se datoreaz desfiinrii sistolei atriale, sistolelor ventriculare
ineficiente (precedate de diastol scurt, i cu umplere ventricular insuficient), i regurgitrii mitrale sau tricuspidiene funcionale generate de perturbarea
mecanismului de nchidere normal al acestor valve.
La bolnavii cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent perioadele
aritmice devin tot mai lungi, recurena fibrilaiei se produce la intervale de timp
din ce n ce mai scurte, iar obinerea i perenizarea ritmului sinusal, prin oc
electric extern i droguri antiaritmice este din ce n ce mai dificil.Efectele
hemodinamice nefavorabile ale instalrii fibrilaiei atriale pot deveni catastrofice n prezena unor cardiopatii organice ca stenoza mitral i aortic sever,
cardiomiopatia hipertrofic, amiloidoza cardiac sau stenoza mitral critic, n
care din cauza disfunciei diastolice preexistente, contracia atrial i lungimea
diastolei au o contribuie major la asigurarea unui debit cardiac acceptabil. n
aceste cazuri fibrilaia atrial este un inductor potenial de edem pulmonar acut
i/sau de hipotensiune arterial sistemic sever.Frecvena ventricular crescut
i reducerea lungimii diastolei au efecte nefavorabile la coronarieni, accentund
dezechilibrul ntre necesitile crescute de oxigen ale miocardului i diminuarea
perfuziei coronariene. Expresia clinic a agravrii ischemiei miocardice este
criza de angor funcional prelungit, care poate fi o problem major a fibrilaiei atriale din infarctul miocardic acut, sau de dup o intervenie chirurgical de
revascularizare miocardic.

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

n sindromul de preexcitaie, cile accesorii cu perioade refractare scurte


conduc preferenial numeroasele unde de fibrilaie atrial la ventriculi, activitatea electric a acestora fiind reprezentat de succesiunea rapid a unor complexe QRS lrgite i deformate, cu aspect de preexcitaie maximal, astfel c fibrilaia atrial echivaleaz din punct de vedere hemodinamic i al riscului de
moarte subit cu tahicardia ventricular.
Accidentele tromboembolice complic frecvent fibrilaia atrial. Aceast
aritmie este cauza cea mai frecvent a accidentelor embolice sistemice i ndeosebi a infarctelor cerebrale. Proporia emboliilor cerebrale clinic manifeste ale
bolnavilor cu fibrilaie auricular crete de la 6,7% n decada 50-59 ani, la
36,2% dup vrsta de 80 ani. Bolnavii cu fibrilaie auricular valvular au o
inciden de 17 ori mai mare a emboliilor cerebrale dect pacienii fibrilani fr
leziuni valvulare. Chiar i la pacienii nevalvulari, incidena anual a emboliilor
cerebrale este de 3-5%, iar n afar de accidentele vasculare cerebrale simptomatice, exist numeroase cazuri de infarcte cerebrale fr manifestri clinice,
diagnosticate numai de ctre tomografia computerizat.
I.3.3. Clinic: Simptomatologia este foarte diferit, de la total asimptomatici (20%) pn la simptome severe de tip sincop, n funcie de neregularitatea ritmului i de frecvena ventricular. Acuzele principale constau n palpitaii, dispnee, ameeli, sincope, oboseal, angin. Din punct de vedere al complicaiilor acestea sunt legate de apariia evenimentelor embolice cerebrale, periferice sau pulmonare, a insuficienei cardiace i a tahicardiomiopatiei n situaia
unei frecvene ventriculare crescute (110 120/min), timp ndelungat. La examenul obiectiv pulsul periferic este neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de
puls dac frecvena central este crescut.
I.3.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o activitate atrial,
unde f de fibrilaie care i schimb continuu amplitudinea, durata, direcia,
cu frecvena de 350-600/min, ritmul ventricular fiind neregulat, frecvena medie
120-150/min. Studiul electrofiziologic ofer diagnosticul de certitudine n faa
unei tahicardii cu frecven crescut i complex QRS larg.
I.3.5. Tratament: Strategiile terapeutice n fibrilaia atrial au la baz trei
opiuni fundamentale: restabilirea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare i prevenirea accidentelor embolice; dintre acestea ultima
opiune este obligatorie, ntruct inta primar a terapiei trebuie s fie protecia creierului. La toi pacienii cu factori de risc embolic tratamentul de lung

APARATUL CARDIOVASCULAR

durat cu anticoagulante orale este obligatoriu deoarece el reduce substanial


posibilitatea injuriei cerebrale atunci cnd se obin valori ale INR de 2,0-3,0.
Restabilirea ritmului sinusal se poate face prin oc electric extern sau
prin conversie medicamentoas. Conversia electric de urgen a fibrilaiei auriculare este necesar i indicat n cazurile compromise hemodinamic i n
fibrilaia atrial din sindromul de preexcitaie, indiferent de vechimea aritmiei.
Conversia electric electiv a aritmiei se face n cazurile de fibrilaie atrial cu
durat ndelungat (fibrilaie atrial persistent), fr degradare hemodinamic.
Conversia electric electiv este precedat de tratamentul anticoagulant oral.
Administrarea prealabil de droguri antiaritmice care scad pragul de defibrilare
electric crete rata de succes a conversiei electrice elective. n mod tradiional,
ocul electric iniial are energia de 200 Joule, iar dac el nu restabilete ritmul
sinusal, energia este crescut treptat spre 360 Joule. Conversia medicamentoas
(chimic)se adreseaz cazurilor stabile hemodinamic, cu o fibrilaie atrial relativ recent instalat (paroxistic). Avantajele restabilirii i meninerii ritmului
sinusal suntameliorarea simptomelor, creterea debitului cardiac, profilaxia accidentelor embolice i ntreruperea fenomenelor de remodelare. Dezavantajele
sunt acelea ale obligativitii tratamentului de lung durat cu antiaritmice i ale
acceptrii riscurilor inerente de efecte adverse i proaritmice pe care acestea le
presupun. Antiaritmicele se administreaz bolnavilor cu fibrilaie auricular cu
urmtoarele scopuri: obinerea ritmului sinusal, facilitarea conversiei electrice
prin reducerea pragului de defibrilare, prevenirea recurenei precoce
postconversie electric i meninerea ritmului sinusal pe termen lung, transformarea fibrilaei atriale n flutter atrial, care poate fi ulterior terminat prin pacing
antitahicardic, ablaie de radiofrecven sau oc electric extern sau
endocavitar.Conversia cu droguri administrate pe cale oral utilizeaz chinidina, dofetilide, propafenona, flecainide sau amiodaron. n fibrilaia atrial paroxistic sau recent, doza unic de 600 mg propafenon, sau de 300 mg
flecainide termin fibrilaia atrial la 70-80 % din pacieni n maximum patru
ore de la administrare, fr efecte adverse notabile. Meninerea
ritmului
sinusal dup conversia fibrilaiei atriale paroxistice oblig la o profilaxie permanent cu antiaritmice, ntruct peste 90 % din pacieni dezvolt recurene.
Drogurile din clasa I C, propafenona i flecainida par a avea cea mai mare eficien, dar nu trebuiesc administrate la pacienii cu antecedente de infarct mio-

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

cardic. Ca droguri de a doua opiune sau la pacienii cu hipertensiune arterial,


ischemie activ sau insuficien cardiac se prefer amiodarona.
Controlul frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial permanent are ca
obiective prevenirea insuficienei cardiace i ameliorarea calitii vieii. El poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, betablocante sau prin ablarea
joniunii ventriculare i cardiostimularea electric permanent VVIR. Avantajele acestei strategii terapeutice sunt un control acceptabil al simptomelor printr-o
terapie mai simpl i mai ieftin dect aceea de restabilire i meninere a ritmului sinusal, ct i o complet evitare a riscului proaritmic al medicamentelor.
Dezavantajele controlului frecvenei ventriculare sunt persistena neregularitii
contraciilor cardiace, care este perceput sub form de palpitaii de ctre o proporie substanial a pacienilor, o ameliorare hemodinamic mai modest dect
aceea oferit de reinstalarea ritmului sinusal, riscul bradicardiei iatrogene simptomatice, care necesit implantarea unui pacemaker permanent i obligativitatea
tratamentului continuu cu anticoagulante orale.
Ca opiune terapeutic de prim linie, controlul frecvenei ventriculare
este indicat n cazurile de fibrilaie atrial fr simptome (palpitaii, oboseal,
dispnee de efort sau sincop) care s foreze restabilirea ritmului sinusal, n cazurile de fibrilaie atrial veche, sau cu alte contraindicaii pentru tentativa de
conversie a aritmiei, legate de probabilitatea redus a succesului acesteia, ct i
cazurile cu risc proaritmic important (cardiomegalie excesiv, insuficien
cardic). Glicozizii digitalici sunt indicai n prezena insuficienei cardiace, sau
a hipotensiunii arteriale, dar trebuie avut n vedere c prin efectele sale
vagotonice digoxina controleaz bine frecvena cardiac numai n repaus i nu
previne creterea excesiv a frecvenei cardiace la efort. De aceea digoxina este
indicat n mod particular pacienilor n vrst, mai puin capabili de eforturi
fizice importante. La restul pacienilor, frecvena ventricular poate fi controlat
cu betablocante, diltiazem sau verapamil; acesta din urm pare a preveni remodelarea atrial.
Tratamentul intervenional al fibrilaiei atriale paroxistice are ca scop
eliminarea zonelor de automatism rapid responsabile de iniierea fibrilaiei
atriale, i modificarea substratului care permite ntreinerea ei, prin izolarea cu
radiofrecven a venelor pulmonare la nivelul atriului stng. n fibrilaia atrial
permanent, la pacieni foarte simptomatici, la care tratamentul medicamentos
este ineficient sau genereaz efecte adverse importante se poate efectua ablaia

APARATUL CARDIOVASCULAR

prin radiofrecven a jonciunii atrioventriculare urmat de implantarea unui


stimulator cardiac ventricular, de tip VVIR.
II. ARITMIILE VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai
ales ca i complicaii n contextul unei afectri structurale cardiace diverse, expunnd astfel pacientul la un risc crescut de moarte subit. Mecanismele care
stau la baza aritmiilor ventriculare sunt: tulburrile de formare a impulsului
(automatism crescut, activitate declanat) i tulburri de conducere a impulsului de tip reintrare. Activitatea declanat de postpoteniale tardive poate declana att extrasistole dar i tahicardii ventriculare polimorfe.
II.1. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR este reprezentat de un
complex QRS cu depolarizare ventricular precoce, avnd originea n orice
punct al ventriculilor, i o durat de peste 120 msec.
II.1.1. Etiologie: Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de cardiopatia ischemic, miocardite, prolaps de valv mitral i displazia aritmogen de
ventricul drept. De asemenea ele pot aprea fiind favorizate de ischemie, inflamaie, hipoxie sau dezechilibre electrolitice care afecteaz celula miocardic.
Ele pot aprea i pe cord sntos, la emoii, stress sau mai ales dup consum
excesiv de alcool, cafea, ceai, tutun.
II.1.2. Clinic: Simptomele constau n palpitaii, disconfort toracic sau la
nivelul gtului, datorate forei contractile mai mari a btii postextrasistolice.
Examenul fizic evideniaz prezena btilor premature, urmate de o pauz mai
lung, postextrasistolic.
II.1.3. Paraclinic: Electrocardiografic unda P este absent, iar complexul QRS este larg, peste 120 msec, cu aspect de bloc de ramur, n funcie de
originea extrasistolei, urmat de o pauz compensatorie. n funcie de frecvena
de apatiie ele pot fi izolate, dar i bigeminate, trigeminate sau cvadrigeminate.
Dup morfologie sunt monomorfe i polimorfe (provin din mai multe focare),
iar n funcie de asociere pot fi unice, dublete, triplete sau cu tendin la organizare n tahicardie ventricular. Aceste aspecte pot fi surprinse i cuantificate pe
monitorizarea Holter ECG de 24 ore.

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

II.1.4. Tratament: Decizia de tratament n extrasistolia ventricular


pleac de la urmtoarele trei criterii: numrul extrasistolelor, forma i modul lor
de grupare i boala de cord pe care o complic.
Tratamentul extrasistolelor ventriculare n absena unei cardiopatii organice const n psihoterapie i n nlturarea factorilor precipitani, cafea, tutun, ceai, cacao, ciocolat, cola, alcool. Dac pacienii se plng de palpitaii,
asocierea ntre un drog anxiolitic n doze mici i un betablocant este suficient.
Chiar i extrasistolia frecvent, cu salve de tahicardie ventricular nesusinut,
sau cu peste 30 extrasistole pe or are un caracter benign la persoanele fr
anomalii structurale cardiace, dac aspectul compexelor QRS extrasistolice este
monomorf i n consecin nu necesit un tratament antiaritmic.
Tratamentul extrasistolelor ventriculare la bolnavii cu cardiopatii organice i complicaii acuteare ca fundament msurile terapeutice de corecie a
ischemiei din sindroamele coronariene acute (tromboliz, angioplastie, reversie
medicamentoas a spasmului coronar), controlul hemodinamic al insuficienei
cardiace severe, sau al edemului pulmonar acut i tratamentul specific al miocarditelor sau pericarditelor.n infarctul miocardic acut i n angina pectoral
instabil suprimarea extrasistolelor ventriculare poate fi realizat de administrarea lidocainei ntr-un bolus urmat de o perfuzie. Utilizarea de rutin a acestei
terapii nu este recomandabil ntruct aritmiile de alarm nu au un risc prognostic clar, iar tratamentul cu lidocain nu a redus mortalitatea spitaliceasc la
pacienii monitorizai.
Amiodarona pare a fi agentul antiaritmic de elecie, iar durata administrrii sale se va extinde pe o perioad de 2-3 (6) luni. n infarctul miocardic
vechi,cu o fracie de ejecie mai mare de 35 % i cu extrasistole ventriculare
asimptomatice prima opiune terapeutic este administrarea blocantelor
betaadrenergice, droguri care suprim extrasistolele ventriculare repetitive la
numeroi pacieni i prelungesc durata vieii; la astfel de bolnavi tratamentul cu
amiodaron dei este activ fa de extrasistole i reduce prevalena morii subite, nu influeneaz mortalitatea general. Cardiomiopatiile dilatative i cardiomiopatiile hipertrofice sunt expuse unui risc major de moarte subit, corelat cu
prezena n peste 90 % din cazuri a extrasistolelor ventriculare complexe, i n
cel puin 50 % din cazuri a tahicardiilor ventriculare nesusinute. La pacienii cu
cardiomiopatii dilatative aflai n insuficien cardiac, controlul decompensrii
poate aboli manifestrile ectopice ventriculare, iar administrarea inhibitorilor

APARATUL CARDIOVASCULAR

enzimei de conversie a angiotensinei ajut att la controlul insuficienei cardiace ct i al aritmiei extrasistolice.
II.2. TAHICARDIA VENTRICULAR reprezint o succesiune de
minim 3-4 complexe de origine ventricular, consecutive, cu aceeai morfologie
sau cu morfologii diferite, cu o frecven de peste 100/min. Tahicardia ventricular este cea mai frecvent cauz de moarte subit cardiac.
II.2.1. Etiopatogenie: Substratul su clinic cel mai obinuit este cardiopatia ischemic. Suportul morfologic i funcional al tahicardiei ventriculare
ischemice este reprezentat de zonele cicatriceale rezultate din vindecarea unor
vechi infarcte, i/sau de ischemia permanent sau episodic, promotoare de instabilitate electric miocardic. n perioada acut a infarctului miocardic tahicardia ventricular este de obicei generat de focare de automatism ectopic capabile de depolarizare diastolic lent, sau este produs de microreintrrile care
au loc la limita dintre zona de infarct i miocardul viabil. Dup infarctul miocardic acut, predictori ai unei tahiaritmii ventriculare spontane i letale sunt
reducerea fraciei de ejecie, episoadele de tahicardie ventricular nesusinut,
sincopele, potenialele tardive ventriculare i studiul electrofiziologic inductor
de tahicardie ventricular susinut, iar mecanismul electrofiziologic predominant este circuitul de reintrare.
Numeroase alte cardiomiopatii, nonischemice pot cauza tahicardii ventriculare susinute: cardiomiopatia dilatativ sau hipertrofic, sarcoidoza, miocardita acut, displazia aritmogen de ventricul drept, boala Chagas, sau distrofiile musculare, afeciuni n care mecanismul aritmogenic obinuit este condiionat de obicei tot de un circuit de reintrare din sistemul His-Purkinje, circuit
care poate fi blocat prin administrarea de antiaritmice sau ntrerupt prin ablaie
de radiofrecven, ori prin cardiostimulare antitahicardic cu un pacemaker extern sau implantat.Tahicardiile ventriculare dezvoltate pe fondul unei alungiri a
intervalului QT pot fi determinate genetic, sau sunt secundare diselectrolitemiei,
bradiaritmiilor majore, sau tratamentului cu medicamente care prin alungirea
duratei potenialului monofazic de aciune al miocardului ventricular accentueaz gradul de dispersie temporal al perioadelor refractare din fibrele miocardice adiacente, favoriznd fenomene de microreintrare, sub forma reexcitaiei
focale. Att forma monomorf, ct i forma polimorf a tahicardiei ventriculare

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

pot surveni i n absena unor anomalii structurale cardiace, ca boli electrocardiografice ale inimii.
II.2.2. Clinic: Simptomele care apar n timpul tahicardiei ventriculare
depind de frecvena ventricular, durata aritmiei i boala cardiac subiacent.
Episoadele susinute se nsoesc de palpitaii, angin, astenie, dispnee, sincop.
Degenerarea n fibrilaie ventricular, n absena unor msuri terapeutice, duce
la moarte subit cardiac. Frecvena cardiac din timpul tahicardiei nu compromite de obicei hemodinamica dac are o valoare sub 150 bti/minut, iar
inima este indemn de anomalii structurale. Cnd frecvena cardiac depete
200 bti/minut, pacienii dezvolt brusc dispnee, vertij, amauroz i sincop
prin stop cardiorespirator, cauzat de transformarea tahicardiei ntr-o fibrilaie
ventricular pasager, fenomen ce are loc ndeosebi la bolnavii cu cardiopatie
ischemic.n cazurile cu frecvene ventriculare de 150-200/minut, pacienii cu
inim normal, sau cu funcia ventricular stng nedeprimat tolereaz acceptabil aritmia timp de cteva zeci de minute sau ore; intervalul de toleran este
mai scurt la bolnavii cu cardiopatii organice, care dezvolt insuficien cardiac
congestiv, edem pulmonar acut sau oc cardiogen, dac aritmia nu se ntrerupe
spontan, sau prin tratament n cteva zeci de minute.Chiar i atunci cnd o tahicardie ventricular are frecvena de 100-120/minut, fr a fi sever sau ctui de
puin simptomatic, ea trebuie considerat ca un predictor de moarte subit,
dac apare la un pacient cu o cardiopatie organic, ntruct prezena ei semnalizeaz existena unui substrat anatomic i electrofiziologic, care poate oricnd
genera o form clinic malign a aritmiei.
II.2.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven ventricular 100-250/min, ritm regulat sau discret neregulat, durata QRS peste 120
msec. De asemenea se observ disociaie atrio-ventricular, capturi sau fuziuni
ventriculare. Aspectul caracteristic al tahicardiilor ventriculare polimorfe le-a
atras denumirea de torsade ale vrfurilor, iar criteriile care le definesc
sunt:debutul printr-o extrasistol ventricular tardiv, cu fenomen R/T, urmat
de o succesiune rapid de complexe QRS cu frecvene de 150-300/minut, care
dureaz 5-30 secunde; uneori ciclul cardiac care precede extrasistola iniiatoare
este mai lung dect ciclul de ritm sinusal obinuit, complexe QRS cu o faz
rapid, cu vrf ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers i cu vrful rotunjit, a cror amplitudine descrete progresiv de la 3 mV la 0,8 mV, odat cu inversarea sensului de orientare al vrfurilor ascuite i rotunjite, inversare care

APARATUL CARDIOVASCULAR

genereaz aspectul de torsiune a acestora n jurul liniei izoelectrice. Studiul


electrofiziologic poate, pe lng diagnostic, s deceleze mecanismul de inducere precum i s ofere detalii prognostice.
II.2.4. Tratament: Tratamentul tahicardiei ventriculare depinde de severitatea alterrilor hemodinamice pe care le generez i de contextul clinic n
care survine, respectiv de prezena sau absena unui infarct miocardic. Tratamentul pe termen lung al tahicardiilor ventriculare ischemice const n prevenirea sau ntreruperea recurenelor aritmice cu ajutorul a patru categorii de ageni
sau metode: medicaia antiaritmic, chirurgia de excizie, sau crioablaie a focarelor ectopice, sau a cilor de reintrare, ablaia prin cateter cu ajutorul curenilor
de radiofrecven i implantarea de defibrilatoare cardiace automate pentru profilaxia morii subite.
n ultimii ani utilizarea drogurilor antiaritmice selectate prin testri electrofiziologice i implantarea de defibrilatoare automate par a fi metodele cele
mai utilizate, iar defibrilatorul implantabil i-a dovedit superioritatea n reducerea prevalenei morii subite fa de drogurile antiaritmice, sotalol, amiodaron
i blocante betaadrenergice, acceptate ca avnd o eficien profilactic demonstrat n terapia de lung durat. Procedeele de revascularizare miocardic, constnd n anevrismectomie i excizia n orb a zonelor cicatricale au adeseori
efecte benefice. Tratamentul tahicardiilor ventriculare nonischemice nu difer
n mod substanial de acela al tahicardiei ventriculare din infarctul miocardic.
La bolnavii cu cardiomiopatii dilatative profilaxia cronic a recidivelor
tahicardice se realizeaz optim cu ajutorul defibrilatorului implantabil. Alternativa medicamentoas const n administrarea de amiodaron, mexiletin sau blocante betaadrenergice. Suprimarea torsadelor de vrf poate fi realizat prin administrarea intravenoas prompt de sulfat de magneziu, care acioneaz favorabil i n absena hipomagneziemiei, fiind deosebit de eficace n cazurile de
torsad produse de chinidin. Efecte similare de abolire a aritmiei au i
lidocaina, mexitilul sau propranololul, acesta din urm producnd o scurtare
evident a intervalului QT. n administrarea cronic, blocantele betaadrenergice
au efect preventiv i reduc prevalena morii subite la bolnavii cu sindrom QT
lung congenital.
n pofida progreselor tehnologice de diagnostic i de tratament, prevenirea morii subite aritmice rmne nc o problem cu mare impact social prin

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

numrul mare de mori subite n populaia cu risc neidentificat i netratat n


populaia general.
III. BRADIARITMIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE
ATRIOVENTRICULARE
Prin bradicardie se nelege o scdere sub 60 bti/minut a ritmului cardiac. Bradicardia poate fi cauzat de deprimarea automatismului sinusal, de
blocarea impulsului sinusal n jonciunea sinoatrial, sau de ntreruperea intermitent ori permanent a propagrii impulsului sinusal prin nodul atrioventricular i fasciculul Hiss.Consecinele hemodinamice i clinice ale bradicardiilor
depind de natura acestora, de nivelul la care coboar frecvena cardiac i de
condiiile patologice cardiace coexistente, dintre care cele mai importante sunt
disfuncia ventricular stng, dilatarea sau hipertrofia ventricular stng i
obstacolele mecanice n calea ejeciei ventriculare, cauzate de cardiomiopatia
hipertrofic, de stenoza aortic valvular sau de stenoza pulmonar
infundibular ori valvular.Astfel, bradicardia sinusal a sportivilor, sau aceea
care survine n timpul somnului la persoanele sntoase poate cobor la valori
de 35-40 bti cardiace/minut fr a genera simptome, datorit conservrii unui
debit cardiac adecvat, ca urmare a creterii umplerii diastolice ventriculare i
debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling. Dimpotriv, reducerea
frecvenei cardiace prin bradicardie sinusal, sau prin bloc atrioventricular, ct
i disociaia atrioventricular din blocul atrioventricular total, la un bolnav cu o
dilatare cardiac major, sau cu o hipertrofie ventricular stng important are
drept efect reducerea debitului cardiac, scderea perfuziei cerebrale, coronare i
renale i apariia semnelor de suferin neurologic (sincope) i/sau de insuficien cardiac i renal. Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a
potenialului de aciune de la nivelul pacemaker-ului principal (nodul sinoatrial
n condiii fiziologice) la celulele miocardice contractile (atriale i ventriculare),
declannd depolarizarea i contracia acestora.
A fost imaginat i ulterior dezvoltat o metod terapeutic cunoscut
sub termenul de cardiostimulare electric; ea realizeaz suplinirea artificial a
funciei de automatism a inimii sau controlul unor aritmii cardiace complexe.Electrostimularea cardiac a devenit, n ultimele decenii, terapia de elecie a
bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele neurologice i moartea subit.Sistemul de cardiostimulare const ntr-un generator de impulsuri electrice,

APARATUL CARDIOVASCULAR

conectat la unul sau doi electrozi conductori ataai inimii, sau aplicai pe esuturile din vecintatea acesteia. Cardiostimularea electric permanent se realizeaz cu ajutorul unui sistem integral implantabil acum, n care stimulatorul
cardiac este situat ntr-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice emise de
ctre acesta sunt conduse la inim fie prin catetere electrod endovenoase, care
sunt poziionate n contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie
prin electrozi epicardici, implantai n miocard prin toracotomie.
Codificarea universal a pacemaker-elor a fost introdus nc din 1974
cnd se referea doar la trei poziii, i ulterior revizuit pentru ca n momentul de
fa s se afle n uz cea din anul 2002 a Comitetului NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology) mpreun cu BPEG (British
Pacing and Electrophysiology Group) ca rspuns la necesitatea unui cod conversaional care s exprime clar prezena unor caracteristici speciale ale dispozitivelor implantabile, dincolo de funcia de baz, pacing-ul antibradicardic (Tabelul III.).
Tabelul III. Codificarea NASPE(National American Society of Pacing and
Electrophysiology) /BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group)
revizuit pentru pacing-ul antibradicardic

Toate cele cinci poziii sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing-ului
antibradicardic. Poziiile I, II i III menioneaz camerele unde au loc stimularea, detecia i respectiv rspunsul la detecie (declanare sau inhibiie).Poziia

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

IV este utilizat numai pentru indicarea prezenei (R) sau absenei (O) unui mecanism de modulare a frecvenei.Poziia V se utilizeaz pentru a indica dac
este sau nu (O) prezent pacing-ul multisite fie la nivelul atriului (A), fie la nivelul ventriculului (V) fie n ambele camere (D).
Societatea European de Cardiologie i European Heart Rhythm Association au publicat noul ghid de tratament prin cardiostimulare electric i terapie de resincronizare cardiac n iunie 2013. Cele mai importante recomandri
pentru practica clinic se refer la abordarea pacientului din perspectiva prezenei bradicardiei i a simptomelor legate de aceasta. Bradicardia este clasificat
n dou forme, persistent i intermitent, cea din urm cu sau fr bradicardie
spontan documentat. Indicaia de cardiostimulare depinde de corelaia dintre
bradicardie i simptome. De asemenea, indicaiile de cardiostimulare n boala
nodului sinusal i n tulburrile de conducere atrio-ventriculare sunt mult simplificate. n sincopa fr etiologie se recomand utilizarea dispozitivelor implantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder.
nregistrarea de ctre aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde,
dar care sunt asimptomatice constituie indicaie de cardiostimulare permanent.
O alt indicaie nou de cardiostimulare permanent este reprezentat de sincopa la pacientul cu bloc de ramur i PR lung (>300 ms), mai ales la pacienii
vrstnici i care asociaz boal cardiac structural. Sunt prezentate de asemenea noi perspective i recomandri cu privire la complicaiile cardiostimulrii,
locuri alternative de pacing n ventriculul drept, anticoagularea perioperatorie,
pacing-ul i explorarea prin rezonan magnetic nuclear precum i monitorizarea pacienilor de la distan. n concluzie, noul ghid al Societii Europene
de Cardiologie sumarizeaz rezultatele noilor trialuri care au urmrit pacing-ul
cardiac la pacienii cu bradiaritmii, oferind astfel recomandri pentru practica
clinic bazate pe dovezi.
Astfel, n mod practic, indicaiile de cardiostimulare sunt mprite pe
trei categorii, pacieni cu bradicardie persistent, pacieni cu bradicardie intermitent documentat i pacieni cu sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat. (Tabelul IV).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul 4. Indicaiile cardiostimulrii electrice permanente, Ghidul Societii Europene de Cardiologie, 2013
Pacieni cu bradicardie persistent (sinusal sau bloc AV)
1. Cnd simptomele pot fi atribuite n mod cert bradicardiei datorate blocului
sinoatrial sau atrioventricular
2. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome
3. Cnd simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar dac nu exist
dovezi clare
Pacieni cu bradicardie intermitent documentat (sinusal sau bloc AV)
4. La pacieni cu bradicardie simptomatic documentati datorat blocului
sinoatrial sau atrioventricular
5. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 i gradul 3 indiferent de simptome
6. n sincopa reflex, recurent, aprut la pacieni peste 40 ani, la care au fost
documentate pauze datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular
Pacieni cu sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat
7. La pacieni cu bloc de ramur intermitent i la cei cu bloc de ramuri studiu
electrofiziologic pozitiv definit ca interval HV 70 ms, sau la cei cu bloc
AV gradul 2 sau 3 demonstrat prin stimulare programat sau provocare farmacologic
8. La pacieni selectai, cu sincop neexplicat, n prezena blocului de ramur
9. n sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) i sincope recurente
10. Poate fi indicat la pacieni peste 40 ani, cu rspuns cardioinhibitor la testul
Tilt, care asociaz sincope recurente frecvente, la care alt modalitate terapeutic a fost ineficient
III.1. ARITMIA RESPIRATORIE const n variaia ritmului sinusal
cu ciclul respirator. n inspir frecvena de descrcare a nodului sinusal este mai
mare dect n expir, ceea ce determin apariia aritmiei respiratorii. Se caracterizeaz printr-o variaie fazic a ciclului sinusal (intervalul P-P), astfel c durata
maxim a ciclului sinusal minus durata minim a ciclului sinusal depete 120
msec.

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

III.1.1. Etiologie: este cea mai frecvent form de aritmie, considerat


aspect al normalului la tineri. Incidena ei scade odat cu vrsta sau n contextul
unei disfuncii a sistemului nervos vegetativ (neuropatia diabetic). Apare favorizat de o sensibilitate vagal crescut sau n context patologic n intoxicaia
digitalic.
III.1.2. Clinic: pulsul este neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera ameeli sau chiar sincope dac pauzele sinusale sunt excesiv de
lungi.
III.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma deceleaz unde P de aspect
normal, uneori cu o morfologie diferit, n funcie de focar, intervalul PR peste
120 msec, variaii fazice ale ciclului sinusal P-QRS-T.
III.1.4. Tratament: const n creterea frecvenei cardiace, fie prin efort
fizic, fie farmacologic dac simptomatologia o impune (efedrin, atropin).
III.2. BLOCUL SINOATRIAL este o tulburare de conducere sinoatrial, depolarizarea nodului sinusal fiind ntrziat sau chiar nu se poate
transmite miocardului atrial.
III.2.1. Etiologie: afectri acute, tranzitorii (supradozaj de amiodaron,
digital, boal ischemic coronarian, post chirurgie cardiac, oc electric extern) sau afectri cronice (boal mitral, amiloidoz, mixedem, postoperator sau
dup stri infecioase).
III.2.2. Clinic: uneori, prin impactul hemodinamic produce ameeli,
presincop/sincop.
III.2.3. Paraclinic: Electrocardiografic aritmia este identificat printr-o
pauz datorat absenei undei P, a crei durat este un multiplu al intervalului
P-P. Are trei forme, blocul sino-atrial de gradul I, II i III (I i III nu pot fi identificate pe electrocardiograma de suprafa, ci doar prin studiu electrofiziologic
care nregistreaz potenialul nodului sinusal i msoar timpul de conducere
sinoatrial).
III.2.4. Tratament: n cazurile simptomatice tranzitorii se recomand
administrarea de atropin 0,5 mg i.v. n situaiile severe, cronice, se recomand
cardiostimularea electric permanent atrial sau bicameral.
III.3. BOALA NODULUI SINUSAL (sindromul bradicardietahicardie) este forma cea mai sever a disfunciei de nod sinusal datorat insu-

APARATUL CARDIOVASCULAR

ficienei intrinseci a nodului sinusal de ndeplinire a funciei de pacemaker dominant fiziologic. n literatura anglo-saxon este menionat ca sindrom de sinus
bolnav (sick sinus syndrome). Prezint ca forme de manifestare: bradicardia
sinusal, oprirea sinusal, blocul sinoatrial, ritmul joncional, fibrilaia atrial,
tahiaritmii supraventriculare. Progresia bolii este lent (10 30 ani) i implic
un prognostic nefavorabil grevat de evenimente tromboembolice, n contextul
incidenei anuale de 5,3% a noi episode de fibrilaie atrial.
III.3.1. Etiologie: Substratul este variabil: component familial, degenerativ, ischemic, malformaii congenitale, hipertensiune arterial, cardiomiopatii, amiloidoz, post chirurgie cardiac, idiopatic sau diverse droguri
antiaritmice (beta-blocante, amiodaron, verapamil sau digoxin). La pacienii cu
opriri sinusale putem ntlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare
joncionale de scpare. Unii dintre cei cu fibrilaie atrial persistent sau fluter
atrial pot avea o disfuncie latent de nod sinusal care devine manifest dup
cardioversia tahiaritmiei atriale. O modalitate de exprimare suplimentar a disfunciei de nod sinusal este i absena rspunsului cronotrop adecvat la efort.
Boala nodului sinusal, ca entitate clinic, cuprinde nu numai afectarea formrii
impulsului la nivelul nodului sinusal sau tulburri ale conducerii acestuia ctre
atriul drept, ci i o gam variat de anomalii atriale care stau la baza dezvoltrii
tahiaritmiilor supraventriculare. n plus, unii pacieni cu semne de disfuncie a
nodului sinusal pot asocia, de asemenea, tulburri de conducere atrioventriculare.
III.3.2. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afeciunii este sincopa sau
presincopa datorat opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori
poate fi reflex. Uneori pauzele sinusale sunt urmate de tahiaritmii
supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce hipotensiune
urmat de ameeal sau chiar sincop. Alteori singurele simptome ale bolii sunt
limitate la dispnee, fatigabilitate, palpitaii, reducerea capacitii de efort i tulburri cognitive (confuzie, iritabilitate, ameeli), consecie ale bradicardiei excesive (< 40/min) i a incompetenei cronotrope. Aceasta din urm poate fi definit ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din frecvena cardiac
maxim teoretic corespunztoare vrstei.
III.3.3. Paraclinic: Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazeaz pe o serie de modificri electrocardiografice n relaie cu simptome specifice: pauzele
sinusale cu durata mai mare de 3 secunde sunt simptomatice, sau blocul
sinoatrial (pauza este multiplu de interval PP). La pacientul cu sincop de cauz

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

nedeterminat mecanismul este disfuncia paroxistic de nod sinusal care nu


poate fi evideniat de monitorizarea convenvenional Holter de 24 sau 48 ore.
n aceste situaii implantarea unui loop recorder poate fi singura soluie pentru diagnosticul corect. De asemenea trebuie s acordm atenie relaiei dintre
sindromul de nod sinusal bolnav i sincopa mediat neurologic. O alt modalitate de evaluare este modularea autonom care implic masajul de sinus carotidian, scderea frecvenei sinusale la manevra Valsalva precum i blocada farmacologic cu determinarea frecvenei cardiace intrinseci. n plus, la pacientul
cu boala nodului sinusal testul de efort permite evaluarea rspunsului cronotrop
la necesitile metabolice. Separat de sincopa produs de o pauz prelungit la
terminarea unei tahicardii n sindromul bradi-tahi, numeroase sincope sunt produse sau favorizate de un arc reflex anormal. Mai mult, dac o bradicardie evident definete sindromul de nod sinusal bolnav, semnificaia bradicardiei intermitente i a opririi sinusale este mai puin clar.Din punct de vedere electrofiziologic evaluarea funciei nodului sinusal include msurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal, timpul de conducere sinoatrial, perioada
refractar efectiv a nodului sinusal, nregistrarea direct a electrogramei
sinoatriale dar i efectele blocadei autonome asupra parametrilor evaluai.
III.3.4. Tratament: Soluia optim pentru boala nodului sinusal simptomatic este cardiostimularea electric permanent bicameral, cu modulare de
frecven i funcii antitahicardice, urmat de tratament antiaritmic. Alegerea
tipului de pacemaker este un deziderat pentru efectele clinice postimplant. Niciunul dintre studiile mari, randomizate, nu au artat un beneficiu pe supravieuire
la pacienii cu stimulatoare bicamerale, n regim de stimulare atrial. Stimularea
de tip atrial (AAIR) sau bicameral(DDDR) trebuie luat n considerare la pacientul cu boala nodului sinusal pentru prevenia fibrilaiei atriale i a sindromului
de pacemaker. Totui, prevenia fibrilaiei atriale n aceast populaie nu a demonstrat reducerea riscului de accident vascular cerebral sau a mortalitii. Este
foarte important s contientizm c la cei mai muli pacieni cu boala nodului
sinusal conducerea AV este prezervat astfel nct acetia nu au nevoie de cele
mai multe ori de o stimulare a ventriculului drept.
Trebuie luat n considerare un generator de puls cu posibilitatea modulrii de frecven atunci cnd este vorba de pacieni cu incompeten cronotrop.
Implantarea unui sistem AAIR la aceti pacieni este o abordare extrem de economic n termeni de costuri, dei ea este subutilizat datorit temerilor legate

APARATUL CARDIOVASCULAR

de apariia fibrilaiei atriale sau de progresia ctre bloc atrioventricular. Aceste


elemente de ngrijorare pot fi uor ndeprtate dac se acord o atenie aparte
seleciei bolnavilor. Riscul de progresie ctre bloc atrioventricular este mai
mic de 1% pe an la pacienii cu o conducere AV normal i fr ntrzieri de
conducere intraventricular pe ECG de suprafa la momentul implantului.
Probabilittaea de instalare a fibrilaiei atriale este mic, sub 1,5% pe an, dac
pacientul este sub 70 ani la momentul implantului, nu are istoric de fibrilaie
atrial paroxistic i nu prezint ntrzieri de conducere intraatriale. n sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade de fibrilaie atrial paroxistic trebuie
luat n considerare i posibilitatea ablaiei prin radiofrecven a focarelor ectopice versus pacing cardiac i tratament antiaritmic, n cazuri selecionate.
III.4. BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
Tulburrile de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin ncetinirea sau blocarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii n cazul sindroamelor de preexcitaie ventricular.
Blocul atrioventricular const n ntrzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi, atunci cnd jonciunea atrioventricular
nu este refractar fiziologic. Sincronia dintre contracia atrial i cea ventricular este realizat prin intermediul nodului atrioventricular, singura structur de
legtur ntre cele dou etaje, cu rol n modularea impulsurilor atriale i ntrzierea depolarizrii, ca element de protecie n transmiterea frecvenelor atriale
rapide n cazul tahiaritmiilor supraventriculare. Blocurile atrioventriculare se
clasific n gradul I, gradul II tip Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) i
tip Mobitz II i gradul III (total). Clasificarea ofer perspective asupra prognosticului i istoricului natural al acestor afeciuni i rmne util din punct de vedere clinic.
III.4.1. Epidemiologie: Boala sistemului de conducere atrioventricular
este relativ frecvent n populaia general, iar prevalena sa crete odat cu
naintarea n vrst.
III.4.2. Etiologie: Blocurile atrioventriculare pot fi tranzitorii sau permanente. De asemenea se pot clasifica n congenitale i ctigate. Ca i cauze
ctigate ale tulburrii de conducere: leziunile degenerative (cel mai frecvent),
cardiopatia ischemic cronic, infarctul miocardic acut, bolile infiltrative i de
colagen, boli infecioase, neuromiopatii precum i cauze iatrogene: medicamen-

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

tos (amiodaron, digoxin, betablocante, verapamil etc.), postprotezare valvular, postablaie cu radiofrecven. Multe din cauzele blocurilor AV sau ale perturbrilor de conducere sunt cunoscute, dar obinuit este dificil de menionat o
cauz specific la un caz individual. Cauzele reversibile de bloc AV au obinuit
un pronostic favorabil, i ar trebui excluse. Afeciunile structurale cardiace sunt
obinuit asociate cu tulburri ale sistemului de conducere AV i au un impact
major asupra prognosticului. Atunci cnd afeciunile sistemului de conducere
AV se suprapun peste afeciuni structurale cardiace, alte tulburri de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale sau ventriculare, sunt frecvente i cresc morbiditatea
i mortalitatea.
III.4.3. Clinic: n funcie de tipul blocului atrioventricular i de gravitatea acestuia anamneza relev prezena sincopelor Morgagni-Adams-Stokes,
lipotimii, ameeli, semne de insuficien cardiac, angin pectoral precum i
semne de insuficien circulatorie cerebral (delir, stri confuzionale severe).
Crizele sincopale sunt caracterizate de instalarea brusc, fr semne premonitorii, cu producerea att n orto ct i n clinostatism, datorate scderii brute a
debitului cardiac la opririrea cordului (durat variabil 5 15 secunde) i reducerea brutal a irigaiei cerebrale. Ele sunt urmate de reluarea rapid a strii de
contien. Se pot solda cu traumatisme produse prin cderea brusc. Examenul
obiectiv deceleaz bradicardie sever (20 40/min), un ritm regulat, creterea
secundar a tensiunii arteriale sistolice, disociaie ntre pulsul jugular i cel arterial. La ascultaia cordului se poate constata existena zgomotului de tun, rezultat al ntririi zgomotului I prin suprapunerea sistolei atriale i a celei ventriculare.
III.4.4. Paraclinic: Electrocardiografic, blocul atrioventricular de gradul
I se manifest prin alungirea intervalului PR peste 200 msec. Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc att la nivelul nodului, ct i a fasciculului His. Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I const n alungirea progresiv a intervalului PR pn cnd o und P este blocat, dup care secvena se
reia. n blocul atrioventricular de gradul II tip II alterneaz undele P conduse cu
cele care nu sunt conduse, ntr-o secven de 2:1 (o und P din 2 este condus),
iar pauza care urmeaz undei P blocate este dublul intervalului PP de baz. Blocul atrioventricular de grad nalt este o form sever a blocului de gradul II, n
care 2 sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. Blocul atrioventricular de
gradul III se caracterizeaz printr-o disociaie complet ntre activitatea atrial

APARATUL CARDIOVASCULAR

i cea ventricular, astfel nct toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS
au o frecven cu att mai redus cu ct focarul de scpare este mai jos situat.
Poate aprea i n fibrilaia atrial permanent.
III.4.5. Tratament: Strategia terapeutic trebuie individualizat n funcie de tipul tulburrii de conducere. Blocul atrioventricular de gradul I nu necesit tratament n contextul unei funcii ventriculare normale. La pacienii cu PR
mult alungit i fenomene de insuficien cardiac sever cu repercusiuni asupra
hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia n
considerare terapia de resincronizare cardiac (dispozitiv tricameral). n blocul
AV de gradul II tip I indicaia de cardiostimulare electric permanent este controversat, dac ntrzierea conducerii nu se produce sub nodul AV sau nu exist simptome. Dup unii autori implantarea unui stimulator cardiac ar trebui luat n considerare chiar i n absena unei bradicardii simptomatice sau a unei
boli cardiace structurale, deoarece supravieuirea este mai bun la cei stimulai
comparativ cu pacienii vrstnici asimptomatici, fr cardiostimulare, n special
n blocul AV de gradul II tip I cu predominan diurn.
n blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomand
cardiostimularea electric permanent deoarece probabilitatea de progresia ctre
blocul AV de gradul III i apariia simptomelor este foarte mare. La pacienii cu
bloc AV de gradul I pacing-ul cardiac nu este indicat dect dac intervalul PR
nu se poate adapta odat cu creterea frecvenei cardiace i este mai mare de
300 ms, producnd simptome prin umplerea inadecvat a ventriculului stng,
sau creterea presiunii n capilarul pulmonar deoarece sistola atrial are loc simultan cu cea ventricular. n astfel de cazuri, puine la numr, studiile au dovedit o ameliorare a simptomelor la aceti pacieni.nainte de a lua decizia de
implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat dac blocul AV
nu este datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut, tulburri electrolitice, droguri care pot fi ntrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, beta-blocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, inflamaie sau hipotermie datorate unor factori ce pot fi evitai.
Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rar, secundar
dezvoltrii embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic
al lupusului eritematos matern. Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziia de vase mari corectat, ostium primum atrial i defectul septal ventricular
pot fi asociate cu BAV de gradul III. n prezent este posibil depistarea acestor

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

probleme la embrionul de 18-20 sptmni.Ca i problem clinic pentru sugar


i copilul mic blocul AV congenital izolat este marcat n principal de o frecven cardiac neobinuit de mic, mai mult dect de simptomele consecutive. ECG
relev de obicei un bloc atrioventricular de gradul III, stabil, cu complex QRS
fin.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ioan Al, Tulburrile de ritm i de conducere, n Medicin Intern. Bolile cardiovasculare i metabolice, Partea I, sub redacia L. Gherasim, vol 2, Editura
Medical, Bucureti, 2004.
2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology:
A companion to Braunwalds Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier, 2009.
3. Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore, ed Polirom, 2001
4. Dan GA, Electrofiziologia intervenional De la mecanism la terapie, Ed
Mondocart Pres, 1999
5. Ginghin C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular n Mic tratat de
cardiologie, sub red. Ginghin C, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010, 35-48.
6. Arsenescu Georgescu C, Sttescu C, Tratamentul modern al aritmiilor, n
Medicin Intern, Editor Prof. Dr. Gabriel UNGUREANU, Editura POLIROM
Iai, 2014
7. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al: The NASPE/BPEG Generic
Pacemaker Code for antibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and
antitachyarrhythmia devices. Pace 1987;10:794.
8. Brignole M, Auriccio A, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronization therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329;
9. Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and relevant for daily practice?, Dtsch Med Wochenschr. 2013 Sep;138(39):1968-71
10. Pescariu S, Drgulescu SI, Aritmiile Ghid clinic, ed. Brumar, 2004.
11. Sttescu C, Sascu R, Arsenescu Georgescu C, Functional Anatomy in
Arrhythmias and Vascular Support of the Conduction System, n CARDIAC
ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag London 2014, p3542; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
12. Ciudin R., Aritmiile Cardiace n Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghin
C, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010, 679-710.

APARATUL CARDIOVASCULAR

13. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al: Long-term follow-up of
patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sicksinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216.
14. Sttescu C, Arsenescu Georgescu C, Pacing Site From Theory to Practice, n CARDIAC ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag
London 2014, p605-611; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0
(Online).
15. Gillis AM: Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent
clinical trials. Heart Rhythm 2006; 3:1367-1372.
16. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al: AV block and changes in
pacing mode during long-term follow-up of 399 consecutive patients with sick
sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 2001; 24:358-365.
17. De Sisti A, Leclercq JF, Stiubei M, et al: P-wave duration and morphology
predict atrial fibrillation recurrence in patients with sinus node dysfunction and
atrial-based pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1546-1554.
18. Dobreanu D, Fiziologia inimii, University Press, Trgu Mure, 2007.
22. Guiu IA. Tulburri de conducere ale inimii fiziopatologie, clinic, tratament, ed Tehnic, 1994.
19. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic
second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:10431049.
20. Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz
type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004;90:169174.
21. Kim YH, ONunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome
following inadvertent fast pathway ablation for atrioventricular nodal reentrant
tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178182.
22. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al.
Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated
congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 2002;39:130137.
23. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with
congenital complete atrioventricular block and the impact of pacemaker
therapy. Europace 2002;4:345349.
24. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and
prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:16821687.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

PREVENIA BOLILOR
CARDIOVASCULARE,
FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULARI
CONSIDERAII GENERALE
Conceptul prezentrii i studiului factorilor de risc cardiovasculari ca i
capitol definit ntre cele ale patologiilor cardiovasculare rezid din necesitatea
identificrii pentru un pacient nu doar a unei condiii ca hipertensiv, diabetic sau
dislipidemic ci printr-un profil complet de risc cardiovascular. Analiza ntr-un
algoritm complex a acestui profil i nu simpla sumare a anumitor patologii poate
oferi o imagine real asupra riscului de accident vascular acut cerebral sau coronarian al unui pacient. ntr-o astfel de evaluare trebuie s intre n calcul nu numai
boli ci i ali parametri ce in de pacient, ca vrsta, sexul acestuia, de exemplu.
Rezult un conglomerat de boli i caracteristici ale pacientului a cror identificare
permite o profilaxie primar i secundar pentru bolile cardiovasculare.
n prezent, bolile reprezint cauza nemplinirii orizontului genetic uman
de supravieuire pn la vrsta de 120 de ani. n cadrul lor, patologiile cardiovasculare ocup, de departe, cea mai mare proporie, estimrile meninndu-le
n aceeai ierarhie i n decadele urmtoare. Termenul de boli cardiovasculare
reunete diverse patologii ale inimii i vaselor dar riscul cardiovascular se refer
primordial la procesele de ateroscleroz ce antreneaz subsecvent o ntreinere
deficitar sub raport de oxigenare i aport de nutrieni a organelor i sistemelor
corpului uman. Pe lng efectul cronic, deteriorativ n timp, degenerativ, accelerarea aterosclerotic constituie i platforma pe care survin afectri cardiovasculare acute, esenial coronariene (ex. infarctul miocardic acut .a.) sau/i cerebrale (ex. accidentul vascular cerebral acut .a.). Evoluia aterosclerotic se
constituie ca un firesc al vieii umane debutnd odat cu aceasta dar accelerarea
acestui proces reprezint patologie. Interveniile medicale pentru limitarea acesteia sunt eseniale, configurarea unui profil complet de risc cardiovascular dobndind n acest sens consisten i utilitate practic.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Aplicabilitatea practic a conceptului a suscitat nc de la nceput interesul companiilor de asigurri, atrase de pragmatismul identificrii unor factori
care s permit cuantificarea riscului unei persoane de a dezvolta n timp accidente vasculare cerebrale sau coronariene. Aceti factori de risc cardiovascular
sunt i la momentul actual ntr-un continuu proces de validare i completare, cu
propuneri de noi membri mai ales de la dezvoltarea metodelor epidemiologice
de studiu. Evidenierea prin studii epidemiologice de noi asocieri i corelaii
genereaz o rafinare continu a acestui profil de risc cardiovascular ce suplinete, mcar i parial, misterul etiologic al acestor boli multicauzale. n multe boli
cardiovasculare factorul etiologic nu este identificat, opernd de aceea n conceptul factorilor de risc. Spre deosebire ns de factorii etiologici din
feocromocitom de exemplu, la care apariia bolii este condiionat de existena
factorului etiologic, pentru factorii de risc cardiovasculari boala cardiovascular
poate surveni i n absena acestora. Factorii de risc cardiovasculari nu pot fi
aadar considerai ca ageni etiologici. Nu trebuie, de asemenea confundati nici
cu markerii de boal, acetia relevnd existena bolii i nu riscul ca aceasta s se
produc.
Cuantificarea factorilor de risc permite exprimarea cifric a riscului de
boal cardiovascular.
DEFINIIE, CLASIFICARE
Factorii de risc cardiovascular reprezint condiii ce se asociaza cu un
risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare.
Exist mai multe clasificri ce ncearc sistematizarea acestor factori,
ca:
- modificabili / nemodificabili
Nemodificabili: vrsta, sexul, istoricul familial de boal cardiovascular cu debut precoce (adic prezena manifestrilor
aterosclerotice la rudele de gr I la vrste de sub 65 ani pentru femei,
respectiv sub 55 ani pentru rudele de sex masculin);
Modificabili: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala (HTA), diabet zaharat, etc.;
- cauzali (majori) / condiionali / predispozani / ncrctura ateromatoas a pereilor vasculari / aleatori
Majori: nalt prevaleni la nivelul populaiei n discuie, cu asociere
dovedit ca nalt semnificativ i independent cu evoluia spre ac-

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

cident vascular cerebral sau coronarian, corecia acestora fiind cert


eficient n reducerea riscului cardiovascular; (ex. tabagismul, hipertensiunea arterial, nivelul seric al LDL, HDL, trigliceridelor, diabetul zaharat, sindromul metabolic).
Condiionali: prevalen limitat, rol cauzal ce nu este pe deplin dovedit, (ex. nivelul seric crescut al lipoproteinei a i particulelor mici
de LDL, hiperhomocisteinemia, fibrinogenul, inhibitorul activatorului de plasminogen)
Predispozani: fr relaie cauzal cu riscul de boal cardiovascular
dar care sporesc probabilitatea ca persoana s dezvolte n cursul vieii o anumit patologie cardiovascular (ex. obezitatea, sedentarismul, antecedentele familiale, sexul masculin, alcoolismul, vrsta
peste 45 ani, stresul psihic prelungit, anumite caracteristici de personalitate, rezistena crescut la insulin, statusul socioeconomic, particularitile etnice).
ncrctura ateromatoas a pereilor vasculari: riscul dezvoltrii de
boli cardiovasculare ce deriv ca i complicaii ale plcii
ateromatoase arteriale poate fi estimat prin cunoaterea severitii
leziunilor aterosclerotice (ex. elecrocardiograma de repaus, testare
electrocardiografic de efort, ecocardiografia, coronarografia, ultrasonografia carotidian, tomografia computerizat coronarian cu
fascicol de electroni TCCFE.
Aleatori: acioneaz accidental, limitat n timp, putnd ns crete
semnificativ riscul de apariie a bolilor cardiovasculare (ex. stresul
acut fizic sau psihic, medicaie cardiotoxic, contraceptive efect
protrombotic, antiaritmice efect proaritmic, terapiile intervenionale cardiovasculare).
- clasici / noi
Clasici: cei precizai anterior n ghiduri successive.
Noi: cei propui recent comunitii academice (ex. homocisteina i
deficitul homozigot al unor enzime din metabolismul acesteia,
lipoproteina (a), factorii proinflamatori, protrombotici), sindromul
de apnee n somn, disfuncia erectil.
Vrsta i sexul. Vrsta n sine nu produce boal cardiovascular, dar este un
marker pentru durata expunerii la diveri factori de risc cardiovasculari. Exist

APARATUL CARDIOVASCULAR

diferene de risc ntre femei i brbai, mai evident pentru boala coronarian
unde brbatul tnr are un risc mai mare de 4-5 ori fa de femei.
Factori psihosociali. Statusul socio economic, stressul, depresia, anxietatea contribuie la dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Toi sunt factori de risc
modificabili prin schimbarea stilului de via. Screeningul acestora constituie
recomandare clasa IIa nivel C de eviden.
Biomarkeri. Screeningul hs-CRP i homocisteinei poate fi utilizat la
persoanele cu risc moderat (recomandare clasa II a nivel de eviden B). Administrarea de vitamin B pentru reducerea homocisteinei n prevenia bolilor cardiovasculare s-a dovedit ineficient, testarea homocisteinei rmnnd investigaie de linia a-II-a n estimarea riscului cardiovascular.
Metode imagistice. Metodele imagistice pot fi relevante n evaluarea
riscului cardiovascular la pacienii cu risc moderat. Msurarea grosimii intim
medie carotide i screeningul pentru plci ateromatoase pe arterele carotide,
precum i indicele glezn-bra constituie clas de recomandare IIa nivel de eviden B pentru pacienii cu risc moderat.
Msurarea grosimii intimei i a mediei la nivelul carotidei comune constituie o modalitate de evideniere a modificarilor vasculare ce apar n
ateroscleroz. Grosimi peste 1,5 mm exprim existena plcii de aterom i impun terapie.
Indicele glezn-bra este un test cu sensibilitate 90% i specificitate 98%
n detecarea stenozelor arteriale semnificative ale membrului inferior i const
n raportul dintre tensiunea arterial sistolic de la membrul inferior i cel superior (msurat la glezn, respectiv la nivelul braului).
Detecia prin imagini de rezonan magnetic a bolilor cardiovasculare
la subiecii asimptomatici ca investigaie de rutin este limitat.
Diagnosticul altor patologii ce cresc riscul cardiovascular:
Gripa - crete riscul de evenimente cardiovasculare, astfel c se recomand vaccinarea anual a celor cunoscui cu BCV.
Boala cronic de rinichi (BRC) - microalbuminuria crete riscul de
boal cardiovascular de 2-4 ori, iar riscul crete de pn la 50 ori n BCR stadiul 5 (RFG mai mic 15 ml/min/1,73 m2).
Apneea obstructiv de somn - este asociat cu o cretere a morbiditii
i mortalitii cardiovasculare de 70%.
Disfuncia erectil, bolile autoimune (psoriazisul, lupusul eritematos,
artrita reumatoid) sunt boli care cresc riscul cardiovascular.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

PATOGENIE
Factorii de risc cardiovascular nseamn risc de dezvoltare a bolilor cardiovasculare pe toate verigile patogenice cunoscute pentru aceste maladii. Predominant, factorii de risc cardiovascular poteneaz verigile fiziopatogenice ale
aterosclerozei ce rezult ntr-o degenerare accelerat a peretelui arterial, cu risc
de complicaie a acestuia prin ruptur, fisur, tromboz i subsecvent accidente
vasculare cerebrale i coronariene.
DIAGNOSTIC
Grila SCORE estimeaz riscul pe 10 ani pentru un eveniment fatal datorat aterosclerozei (atac de cord, AVC, anevrism de aort), bazndu-se pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, TA i colesterol total. Un risc calculat
de 5% sau mai mare impune intervenie asupra stilului de via i uneori i terapie medicamentoas.

Fig. 1. Diagrama SCORE a Societ ii Europene de Cardiologie

APARATUL CARDIOVASCULAR

Risc foarte nalt:


- subieci cu boal cardiovascular documentat prin teste invazive sau
neinvazive;
- diabet tip 1 sau 2 cu unul sau mai muli factori de risc i/sau afectarea organelor int (microalbuminurie 30-300 mg/24 ore);
- boala renal cronic sever (RFG < 30 ml/min/1,73 m2);
- SCORE 10%.
Risc nalt:
- prezena unui factor de risc precum HTA sever sau dislipidemia familial;
- diabet tip 1 sau 2 dar fr afectarea organelor int;
- boala renal cronic cu RFG 30-59 ml/min/1,73 m2 ;
- SCORE ntre 5 i 10%.
Risc moderat - subiecii cu SCORE 1-5%.
Risc sczut - subecii cu SCORE <1%.
Acest sistem permite configurarea fluid a unui profil ce poate cunoate
n evoluie fie mbuntiri fie agravri, fiind astfel util att n diagnostic ct i
pentru monitorizarea evoluiei pacientului. Rezult i repere clare, un limbaj
comun, standardizat valoros, prin aceasta, practicii clinice. Diagrama SCORE
se poate constitui, de asemenea, ntr-un valoros instrument de lucru utilizabil n
motivarea pacienilor, eventual prin proiectarea n viitor a riscurilor actuale,
poteniale sau viitoare, pentru creterea complianei acestora la recomandrile
medicale de corecie a factorilor de risc cardiovascular.
Practic, prin identificarea n cadrul diagramei, pentru sexul corespunztor pacientului, a casetei celei mai apropiate de vrsta, valoarea de colesterol i
tensiunea arterial determinate la persoana analizat, se precizeaz valoarea
riscului absolut de boli cardiovasculare fatale la 10 ani. Interpretarea acestui
risc va avea ns n vedere faptul c, pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau tensiune arterial, riscul va
fi mai mare. Pot fi, prin aceasta, prevenite erori datorate limitrilor analizei prin
diagram SCORE. Astfel, n cazul unui rezultat de risc absolut sczut, la o persoan tnr, raportarea la riscul absolut al categoriei sale de vrst poate releva
n fapt un risc relativ nalt. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ nalt se
va transforma ntr-un risc absolut nalt iar aceast situaie poate fi evideniat
prin analiza pe diagrama SCORE, dac urmrim i caseta de risc apropiat prin
perspectiva de vrst, colesterol sau tensiune arterial.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

Procentul obinut se exprim ca risc sczut de deces prin boli cardiovasculare pentru valori < 1%, moderat 1 4 % i nalt pentru valori 5%. n cazul
unui rezultat de risc sczut, recomandarea este de reevaluare a acestuia la un
interval de 5 ani sau chiar mai devreme n cazul n care exist modificri ale
liniilor ghid referitoare la intervalele de ncadrare ale diverilor factori de risc
inclui n estimare.
Dei de categoric utilitate, n principal din motive de resurse limitate,
aceast evaluare a riscului de boli cardiovasculare este dificil de realizat la nivel
populaional larg.
n acest sens, de utilitate practic este atitudinea de a evalua prin anamnez, examene clinice i paraclinice, independent, factorii de risc cardiovascular, n special cei clasici (tabagism, vrst, colesterol total, hipertensiune arterial) iar dac vreunul dintre acetia prezint nivele foarte nalte, s se considere
pacientul ca deja aparinnd grupului de risc nalt pentru afeciuni cardiovasculare, fr a mai fi necesar utilizarea diagramei SCORE. Diagrama SCORE s
fie astfel rezervat cazurilor n care puin, de la mai muli factori de risc, trebuie
verificat a nu rezulta n fapt ntr-un profil de risc nalt pentru pacient, prin combinarea sinergic a influenei factorilor de risc.
Putem, de asemenea, eluda utilizarea diagramei SCORE n cazul identificrii existenei deja a bolii cardiovasculare aterosclerotice constituite (boala
coronarian ischemic sau arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare, stenoze carotidiene, accidentele vasculare cerebrale sau echivalene ale acesteia, cum este cazul diabetului zaharat tip 2 sau a celui de tip 1 ce asociaz afectri de organe int ex. microalbuminurie). Aceti pacieni beneficiaz optim
de testarea electrocardiografic de efort, msurarea indicelui intima medie i /
sau evaluare computertomografic n seciuni fine / RMN pentru calcularea
scorului de calciu.
n ceea ce privete factorii de risc reprezentai de moleculele noi, acestea au valoare limitat n cuantificarea riscului. Proteina C high sensitivity este
util doar la anumite grupe de pacieni iar testarea genetic, de asemenea, nu
este recomandat de rutin.
STRATEGIA TERAPEUTIC
n cazul absenei identificrii de boli cardiovasculare aterosclerotice instalate, cu excluderea diagnosticului de diabet zaharat tip 2, posibil cu diagnos-

APARATUL CARDIOVASCULAR

tic de diabet zaharat tip 1 dar fr afectri ale organelor int (exclus
microalbuminuria), fr nivele mult crescute ale unui singur factor de risc i cu
un profil de risc la evaluarea SCORE 5% se consider suficiente recomandri
cu privire la meninerea statusului de nefumtor (definit ca persoana ce a fumat
n cursul vieii maxim 100 igri) sau a celui de exfumtor (abstinen tabagic,
cu o durat de cel puin 6 luni), cu evicia situaiilor de fumat pasiv. Se asociaz
recomandri de alimentaie i de activitate fizic pentru un control al ncrcturii lipidice corporale (IMC optim 18,5 24,9 sau mai specific pentru depunerile
adipoase circumferina taliei, optim < 80 cm la femei, respectiv < 94 cm pentru brbai) i a stilului de via, pentru meninerea sczut a riscului. Minim,
activitatea fizic trebuie s cuprind 30 minute de efort fizic moderat (ex. mers
pe plan orizontal sau echivalene), majoritatea zilelor sptmnii.
Interveniile asupra stilului de via trebuie s se adreseze managementului stresului, optimizrii statusului socio-economic i a celui psihoemoional.
Reevaluarea la intervale regulate de timp este de asemenea recomandat, riscul de boli cardivasculare fiind un concept fluid ce poate varia n evoluie
chiar i numai prin avansarea n vrst a pacientului.
1. Stoparea fumatului
Tabagismul reprezint veriga cu potenialul cel mai important, nc insuficient exploatat, n eficiena unui program de reducere a riscului de boli cardiovasculare. Exprimat ca numr de ani ajustai din punct de vedere a calitii
vieii, ce pot fi salvai printr-o anumit intervenie (QALY quality-adjusted life
year) interveniile pe tabagism au raportul cost eficien cel mai favorabil (900
de dolari per an comparativ cu statinele 14000 $ sau chimioterapicele n cancerul mamar, 18000 $, de exemplu).
Tabagismul nseamn automat boal, ateroscleroza accelerat fiind un
proces cert dovedit epidemiologic, clinic dar i experimental. Toate componentele procesului de ateroscleroz pot fi reproduse n laborator prin expunere de
artere coronare la ser de fumtor, studiat comparativ cu expunerea acestora la
ser de nefumtor.
Aceast ateroscleroz accelerat se induce i n cazul fumatului unei
singure igri pe zi, precum i, aspect social foarte important, n cazul fumatului
pasiv. Tabagismul devine astfel o boal transmisibil, contagioas, n momentele fumatului de tutun. Este principala motivaie pentru care societile
educate, responsabile restrng foarte mult locurile n care ar putea surveni, pen-

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

tru cetenii ei, o expunere la fum de tutun. Renunnd la fumat, exfumtorul


regsete integrarea social, confortul convieuirii n spaiile publice. Altminteri
el trebuie s aib pe contiin afectarea sntii celor pe care i expune la fumul de tutun i care ndreptit l limiteaz la spaii izolate. Consumatorul de
tutun ce contientizeaz aceste aspecte trebuie ns ajutat prin asisten medical de specialitate ce include evaluare sistematic a pacienilor cu privire la potenialul lor statut de fumtori, cu ofert de consiliere psihocomportamental i
terapie medicamentoas a tabagismului.
Consilierea psihocomportamental ofer soluii punctuale (de reconfigurare a spaiului de locuit, a relaiilor de servici etc), strategii eficiente, personalizate, n procesul de renunare la fumat.
Terapia medicamentoas disponibil este n linii mari reprezentat de
terapia de substituie nicotinic (sub form de gum de mestecat, spray-uri,
inhaler nazal, plasturi, .a.), bupropion i vareniclin. Eficiena terapeutic a
substituenilor nicotici este cuantificat ca odds ratio de 1,58 (95%, CI 1,50
1,66) iar cea a bupropionului 1,69 (95%, CI 1,53 1,85). Pentru vareniclin
este probat o dublare, chiar triplare a eficienei comparativ cu tentativa de renunare fr asisten medical. n general, n practic, se asociaz subtituenii
nicotinici ori cu bupropionul ori, cu o eficien ce pare superioar anterioarei,
cu vareniclin. Exist o perioad iniial de cretere treptat a dozelor de medicaie pn la cea util (trei zile de bupropion 1 cp/zi -150 mg) apoi 1cp x 2 / zi,
7 sptmni iar pentru vareniclin 0,5 mg / zi n primele trei zile, 0,5 mg x 2 / zi
urmtoarele 4 zile apoi 1 mg x 2 / zi pentru un total de 12 sptmni de tratament.
Medicaia utilizat este n linii generale sigur, terapia de substituie
nicotinic furniznd nicotina pe care de altfel fumtorul i-ar administra-o fumnd, evitnd ns expunerea la nc alte 3999 de substane. Bupropionul, contraindicat n caz de patologii asociate cu risc convulsivant (epilepsie, etilism
cronic) necesit prudena spaierii celor dou administrri zilnice la un interval
de minim 8 ore, cu administrarea a doua la distan de ora de adormire (efect
asociat antidepresiv). Vareniclina implicat n acuze de generare de boli psihice, risc suicidar crescut, agravare per se a riscului cardiovascular a fost dezincriminat de fiecare dat prin studiile efectuate de autoritile competente (FDA
i EMA). Acestea susin indicaia de utilizare a acesteia n tabagism, cu reco-

APARATUL CARDIOVASCULAR

mandarea evalurii prealabile a pacienilor din punctul de vedere al antecedentelor sale psihiatrice i al riscului su suicidar.
Efortul de a obine succes n renuarea la tutun este unul de echip iar
pacientul trebuie asigurat de disponibilitatea echipei medicale de a-l asista pe
parcursul ntregii perioade de renunare la tutun i de ncrederea acesteia n
sansele sale de reuit.
n afara coreciei factorilor de risc identificai, majoritatea pacienilor cu profil
de risc nalt sau cu boli cerebro- sau cardiovasculare identificate beneficiaz de
abordare terapeutic sistematic cu statine, inhibitori de enzim de conversie,
antiagregante plachetare (aspirin / clopidogrel), betablocante, vaccinare antigripal anual.
2. Dieta
O diet sntoas ca mijloc de prevenie cardiovascular constituie clas
de recomandare I nivel de eviden B. Ghidul ESC de prevenie cardiovascular
2012 limiteaz consumul de sare la mai puin de 5 g/zi i recomand consum de
fibre 30-45 g/zi (cereale, fructe, legume), 200 g fructe /zi, 200 g legume/zi,
pete de 2 ori/sptmn, mai puin de 10 % din totalul de energie furnizat de
alimente s fie adus de acizi grai saturai i mai puin de 1 % de grsimi trans
nesaturate, limitndu-se consumul de alcool la 20 g/zi la brbai i 10 g/zi la
femei.
nc din 1965 este cunoscut rolul nlocuirii acizilor saturai din diet cu acizii grai nesaturai n scaderea nivelului seric de colesterol total. Studiile clinice
i epidemiologice evideniaz acum c riscul de boal cardiovascular este redus cu 2-3 % prin nlocuirea acizilor grai saturai din diet cu acizi grai
polinesaturai.
Acizii grai polinesaturai se mpart n dou subgrupuri - acizii grai
omega 3 (docosahexaenoic, alfa linoleic i eicosapentaenoic) din uleiul de pete
gras i acizii grai omega 6 (linoleic, gamma linoleic i arahidonic) din plante,
uleiul de porumb i floarea soarelui. O subclas a acizilor grai nesaturai, numit trans (prezent n margarin i produse de patiserie, ca rezultat a hidrogenrii industriale a grsimilor vegetale i a uleiurilor) particip la creterea colesterolului seric i scderea HDL-C.
Nucile, alunele i migdalele, prin coninutul lor de acizi polinesaturai
(acidul linoleic i alfa linoleic) reduc riscul de infarct nonfatal dac se consum
n cantitate de 150 grame sptmnal.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

Efectul sodiului n patogenia TA este bine cunoscut, recomandndu-se


ingestia a mai puin de 5 g/zi pentru subiecii hipertensivi. n 2010 a fost publicat primul studiu care cuantific numrul de cazuri de boal coronarian, accident vascular i infarct miocardic ce pot fi prevenite prin reducerea consumului
de sare.
Potasiul este un alt mineral care afecteaz TA, consumul unei cantiti
crescute de potasiu reducnd TA i riscul de AVC.
Consumul moderat de alcool (10-30 g/zi) reduce mortalitatea cardiovascular. Vinul rou este protector cardiovascular datorit coninutului su n polifenoli cu efecte vasodilatorii, antitrombotice i antioxidante. Nu exist indicaii
pentru consumul de alcool n prevenia cardiovascular, ntruct nu exist studii
randomizate care s susin beneficiul su.
Dieta mediteranean, constnd n consumul redus de grsimi animale,cantiti moderate de ou, lactate i aport crescut de legume, fructe, cereale,
nuci, ulei de msline este considerat dieta care reduce nivelul factorilor de risc
cardiovasculari i scade mortalitatea general i cea de cauz cardiac. Exist
multiple studii care atest contribuia acestei diete n prevenia primar, dar
puine care s demonstreze beneficiul acesteia la indivizi cu boal cardiovascular cunoscut.
Creterea greutii corporale contribuie la creterea riscului cardiovascular prin creterea rezistenei la insulin, crterea tensiunii arteriale, creterea
procesului inflamator sistemic i a statusului protrombotic.
n funcie de indicele de mas corporal IMC, The National Institute of
Health i WHO clasific obezitatea n trei clase, cu un IMC normal de 18,524,9 kg/m2, subponderal< 18,5 kg/m2, supraponderal IMC 25-29,9 kg/m2, obezitate IMC 30 kg/m2 (clasa 1 IMC 30- 34,5 kg/m2, clasa 2 IMC 35-39,9 kg/m2,
clasa 3 IMC 40 kg/m2).
Terapia medicamentoas cu orlistat sau chirurgia sunt opiuni pentru
subiecii cu IMC 35 kg/m2 n prezena comorbiditilor. Scderea n greutate a
persoanelor obeze este clas de recomandare I nivel de eviden A.
3. Activitatea fizic
Participarea regulat la activiti fizice sau exerciii aerobice este asociat cu scderea mortalitii cardiovasculare la indivizi sntoi, la subieci cu
factori de risc coronarieni i pacieni cu boal cardiovascular cunoscut. Efectuarea a 2,5-5 ore/sptmn de activitate fizic moderat sau 1-2,5

APARATUL CARDIOVASCULAR

ore/sptmn de activitate intens constituie clas de recomandare I nivel de


eviden A. Combinarea dintre aportul excesiv caloric i lipsa activitii fizice
reprezint un factor de risc pentru sindromul metabolic.
n raportul publicat n AHA 2009 arat c o treime din copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 9 ani sunt obezi.
Activitatea fizic menine greutatea corporal sau chiar o reduce, modific profilul lipidic prin creterea HDL-C i scderea trigliceridelor, crete sensibilitatea la insulin i scade tensiunea arterial.
4. Managementul factorilor psihosociali
Managementul stresului psihosocial contribuie la prevenia bolilor cardiovasculare. Acest deziderat se poate realiza prin consiliere, meditaie, yoga,
tehnici de respiraie i relaxare muscular. Indicaia de tratament a depresiei,
anxietii, psihoterapia n cazul pacienilor cu boala cardiovascular constituie
clas de recomandare IIa nivel de eviden A. Pacienii cu boal coronarian
care asociaz depresie pot fi tratai prin psihoterapie i inhibitori ai captrii de
serotonin, dar efectul lor pozitiv n prevenia cardiovascular este neconcludent.
5. Tratamentul adecvat al TA
ntr-un mare numr de studii epidemiologice s-a evideniat faptul c
valorile crescute ale tensiunii arteriale constituie factor de risc pentru insuficiena cardiac, boala coronarian i mai recent pentru fibrilaia atrial i demen.
Intervenia asupra stilului de via la pacientul hipertensiv poate permite scderea dozelor de medicaie antihipertensiv la pacienii aflai deja n tratament.
6. Controlul diabetului
Pentru pacienii cu diabet constituie clas de recomandare I nivel de
eviden A meninerea unei Hb A1c mai mic de 7 % i tratamentul cu statine
pentru reducerea riscului cardiovascular.
Tratamentul intensiv al hipertensiunii arteriale la pacienii diabetici reduce riscul de boal micro i macrovascular.
n cazul ns a identificrii de boli cardiovasculare aterosclerotice instalate, de diabet zaharat tip 2 sau diabet zaharat tip 1 asociind microalbuminurie,
de nivele mult crescute ale unui singur factor de risc sau a unui profil de risc la
evaluarea SCORE 5% (respectiv 10 % n cazul persoanelor cu vrste de peste
60 ani) interveniile anterioare trebuie suplimentate medicamentos.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

Factorii cauzali de risc cardiovascular reprezint principala int de terapie, principiul fundamental al profilaxiei primare stipulnd necesitatea ca orice
factor de risc cauzal s fie tratat imediat ce este detectat.
PROGNOSTIC
n lipsa interveniei de corecie a profilului de risc cardiovascular, evenimentele cerebro- i cardiovasculare survin conform estimrilor conturate prin
utilizarea scorurilor de risc.
Estimarea prin diagrama SCORE se refer specific la riscul de deces
prin evenimente cerebro- i cardiovasculare n perspectiva urmtorilor 10 ani.
Interveniile de corecie a factorilor de risc cardiovascular se traduc n
ameliorarea prognosticului acestor pacieni.
MESAJE FINALE
Analiza condiiilor ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare ofer posibiliti de profilaxie primar i secundar a
patologiilor cardiovasculare.
Evaluarea izolat a riscului cardiovascular pe care un factor l implic
subevalueaz necesarul de intervenie terapeutic, irosind potenialul profilactic
disponibil.
Efectul sinergic al cumulrii la acelai pacient a mai multor factori de
risc poate fi adecvat exprimat prin utilizarea diagramei SCORE.
Domeniul factorilor de risc cardiovascular este ntr-un permanent proces de reevaluare i sistematizare prin studii, n atenia cercetrii medicale datorit potenialului su extraordinar de identificare i dezvoltare de strategii de
reducere a impactului patologiilor cardiovasculare.
PROFILAXIA PRIMAR I SECUNDAR
Prevenia bolilor cardiovasculare are drept scop reducerea morbiditii i
mortalitii prin boal cardiovascular, creterea speranei de via i meninerea calitii acesteia.
Aceste deziderate pot fi atinse prin utilizarea anumitor forme de screening
pentru identificarea indivizilor cu risc nalt de a dezvolta boal cardiovascular
intind reducerea factorilor de risc (prevenie primar) i prevenirea recurene-

APARATUL CARDIOVASCULAR

lor i a progresiei bolii la pacieni cu boal cardiovascular deja clinic manifest


(prevenie secundar).
Ghidurile curente de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic recomand msurarea riscului total de boal aterosclerotic coronar sau
risc cardiovascular folosind diverse sisteme de msurare (Framingham,
SCORE-Systematic Coronary Risk Evaluation, ASSIGN, PROCAM, WHO),
cele mai folosite fiind Framingham sau grila SCORE.
Prevenia secundar se adreseaz pacienilor care au avut un eveniment cardiovascular, presupune consiliere n ce privete stilul de via i are ca
obiective oprirea fumatului, dieta sntoas i scdere n greutate, scderea tensiunii arteriale, activitatea fizic, managementul factorilor psihosociali, scderea tensiunii arteriale, managementul dislipidemiilor cu obinerea valorilor int
recomandate pentru fiecare clas de risc.
n sintez, obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare constau n: absena fumatului; alegerea unei alimentaii sntoase; activitate fizic de 30 de
minute de activitate moderat pe zi sau echivalene; IMC <25 kg/m2 i evitarea
obezitii centrale; TA <140/90 mmHg (<130/80 mmHg la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat); colesterol total <5 mmol/l (~ 190
mg/dl) (<4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl) la cei cu
boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat); LDL-colesterol <3 mmol/l
(~ 115 mg/dl) (<2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl) n caz de risc moderat, de dorit <1,8
mmol/l (~ 70 mg/dl) la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat sau mcar o reducere cu mai mult de 50 % a valorii sale); glicemie jeun
<6 mmol/l (~ 110 mg/dl) (la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet
zaharat de urmrit meninerea i a HbA1c < 7%).
BIBLIOGRAFIE
1. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, Kok
FJ, Krauss RM, Lecerf JM, LeGrand P, Nestel P, Riserus U, Sanders T,
Sinclair A, Stender S, Tholstrup T, Willett WC. The role of reducing intakes
of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the
evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr 2011;93:684688.
2. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, Blumenthal RS. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:1169
1177.

PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

3. Carmen Ginghin-Mic tratat de cardiologie.Bucureti, Editura Academiei


Romne 2010.
4. Clarke R, Halsey J, Lewington S, Lonn E, Armitage J, Manson JE, Bonaa
KH, Spence JD, Nygard O, Jamison R, Gaziano JM, Guarino P, Bennett D,
Mir F, Peto R, Collins R. Effects of lowering homocysteine levels with B
vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality:
meta-analysis of 8 randomized trials involving 37 485 individuals. Arch Intern Med 2010;170:16221631.
5. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33: 1635-1701
6. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical, European Heart Journal (2012) 33, 16351701
7. Francqueville T, Lefort C. Le Book des ECN la revue du practicien, ediia n
limba romn. Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu, Cluj-Napoca,
2011
8. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive
smoking and the risk of coronary heart diseasea meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;340:920926.
9. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Young B,
Peterson D, Rutter CM, McGregor M, McCulloch D. Collaborative care
patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010;363:
26112620.
10. Le Book des ECN - la revue de praticien.Cluj Napoca, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, 2011.
11. Trofor Antigona, Ghid de renunare la fumat i asisten de specialitate a
fumtorului (GREFA) ediia a doua Ed. Tehnopress 2010, 31 61.

APARATUL CARDIOVASCULAR

ANGINA PECTORAL
STABIL I INSTABIL
I. ANGINA PECTORAL STABIL
CONSIDERAII GENERALE
Ischemia miocardic se definete prin lipsa de oxigenare a miocardului,
consecina unei perfuzii inadecvate.
Determinanii consumului de oxigen miocardic sunt frecvena cardiac,
inotropismul, tensiunea parietal i masa miocardic. Miocardul consum maximum de oxigen n timpul sistolei izometrice, n timpul ejeciei i al diastolei
consumul de O2 fiind foarte mic. Consumul de oxigen crete direct proporional
cu frecvena cardiac. Creterea inotropismului (cuantificat prin viteza maxim
de scurtare a fibrei musculare) determin creterea consumului de oxigen. Tensiunea parietaleste direct proporional cu raza ventricular i cu presiunea
sistolic i invers proporional cu grosimea peretelui ventricular (legea Laplace). Creterea tensiunii parietale induce direct proporional creterea consumului de oxigen miocardic. De asemenea, consumul de oxigen este cu att mai
mare cu ct masa miocardic este mai mare.
DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE
Cardiopatia ischemic reprezint un sindrom cu etiologie multipl care
const n perturbarea funciilor cardiace ca urmare a dezechilibrului dintre aportul i necesitile miocardului n oxigen. Conceptul de cardiopatie ischemic
include mai multe entiti patologice: angina pectoral (AP) stabil i instabil,
infarctul miocardic acut i cronic, tulburri de ritm