Sunteți pe pagina 1din 208

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

Dumitru Pduraru, Anca Sava, Laurian Frncu, Cristinel Stan


ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC
A ORGANELOR DE SIM

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Anatomia descriptiv i clinic a organelor de sim /
Dumitru Pduraru, Anca Sava, Laurian Frncu, Cristinel Stan. . Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-101-9
I. Pduraru, Dumitru
II. Sava, Anca
III. Frncu, Laurian Lucian
IV. Stan, Cristinel
611.8

Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Alexandru Teodor ISPAS, UMF Carol Davila Bucureti

Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea
autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

Dumitru Pduraru, Anca Sava,


Laurian Frncu, Cristinel Stan

ANATOMIA
DESCRIPTIV I CLINIC
A
ORGANELOR DE SIM

IAI
2012

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

CUPRINS
Capitolul 1. DATE GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1. Legile senzaiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2. Caractere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Capitolul 2. SISTEMUL VIZUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1. Dezvoltarea embriologic a sistemului vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1.1. Procese histogenetice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2. Segmentul receptor al sistemului vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Anatomia globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1. Forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2. Dimensiuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3. Poziie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.4. Mijloace de fixare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.5. Compartimentarea globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.6. Tunica fibroas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.6.1. Sclera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.6.2. Corneea transparent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.7. Tunica vascular (uvea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.7.1. Coroida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.7.2. Corpul ciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.7.3. Irisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.8. Sistemul dioptric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.8.1. Umoarea apoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.8.2. Cristalinul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.8.3. Corpul vitros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.8.4. Retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19
19
19
20
20
20
21
21
23
26
27
28
30
32
32
33
34
34

2.3. Segmentul de conducere al sistemului vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38


Calea vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.3.1. Nervul optic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

2.4. Segmentul central al sistemului vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


2.4.1. Centrii corticali vizuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.5. Anexele globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.1. Dezvoltarea anexelor globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.2. Sprncenele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.3. Pleoapele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.3.1. Conjunctiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.4. Muchii extrinseci ai globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.4.1. Ridictorul pleoapei superioare . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.4.2. Muchii drepi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.4.3. Muchii oblici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.5. Capsula lui Tenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.5.1. Teaca globului ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.5.2. Tecile sau fasciile musculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.5.3. Expansiunile fibroase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.6. Aparatul lacrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.6.1. Glanda lacrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.6.2. Cile lacrimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.6.3. Anatomia lacrimilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.7. Grsimea orbitar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50
50
52
53
59
61
62
63
65
66
67
67
68
69
69
72
76
76

2.6. Implicaii clinice privind sistemul vizual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2.6.1. Explorarea clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.2. Explorarea paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.3. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76
76
77
79

Capitolul 3. SISTEMUL AUDITIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84


3.1. Dezvoltarea embriologic a sistemului auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.1.1. Dezvoltarea urechii interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.2. Segmentul receptor al sistemului auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Anatomia descriptiv a sistemului auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.2.1. Anatomia descriptiv a urechii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.2.1.1. Urechea extern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.2.1.2. Urechea medie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.2.1.3. Urechea intern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.3. Segmentul de conducere al sistemului auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.3.1. Calea auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.4. Segmentul central al sistemului auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
3.4.1. Proiecia cortical a sensibilitii auditive . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
3.4.2. Fibrele descendente ale cilor auditive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3.4.3. Reflexele auditive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

3.5. Implicaii clinice privind sistemul auditiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116


3.5.1. Explorarea clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.5.1.1. Aspectul otoscopic al timpanului . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.5.1.2. Cadranele timpanului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.5.2. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Capitolul 4. SISTEMUL VESTIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4.1. Dezvoltarea sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
4.2. Segmentul receptor al sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anatomia descriptiv a sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.2.1. Anatomia descriptiv a segmentului receptor
al sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.3. Segmentul de conducere al sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . 129
4.3.1. Calea vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
4.3.1.1. Fibrele vestibulare primare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
4.3.1.2. Fibrele vestibulare secundare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4.4. Segmentul central al sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
4.4.1. Cortexul vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
4.5. Implicaii clinice ale sistemului vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
4.5.1. Explorarea clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
4.5.2. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Capitolul 5. SISTEMUL GUSTATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
5.1. Dezvoltarea embriologic a sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
5.2. Segmentul receptor al sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Anatomia descriptiv a sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5.2.1. Anatomia descriptiv a limbii i receptorilor gustativi . . . . . . . . 140
5.2.1.1. Conformaie exterioar a limbii . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
5.2.1.2. Mucoasa limbii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
5.3. Segmentul de conducere al sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.1. Calea gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4. Segmentul central al sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.1. Centrii corticali gustativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147
147
148
148

5.5. Implicaii clinice ale sistemului gustativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149


5.5.1. Explorare clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
5.5.2. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Capitolul 6. SISTEMUL OLFACTIV

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

6.1. Dezvoltarea embriologic a sistemului olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . 152


6.2. Segmentul receptor al sistemului olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Anatomia descriptiv a sistemului olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
6.2.1. Anatomia descriptiv a receptorilor olfactivi . . . . . . . . . . . . . . 154
6.3. Segmentul de conducere al sistemului olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6.3.1. Calea olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6.4. Segmentul central al sistemului olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.4.1. Centrii corticali olfactivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.5. Implicaii clinice privind sistemul olfactiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
6.5.1. Explorarea clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
6.5.2. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Capitolul 7. SISTEMUL TEGUMENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
7.1. Dezvoltarea sistemului tegumentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
7.2. Segmentul receptor al sistemului tegumentar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Anatomia descriptiv a sistemului tegumentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171


7.2.1. Anatomia descriptiv a receptorilor tegumentari . . . . . . . . . . . . 171
7.2.1.1. Receptorii cutanai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
7.3. Segmentul de conducere al sistemului tegumentar . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.1. Cile sensibilitii cutanate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.1.1. Cile de conducere a sensibilitii cutanate
de la nivelul trunchiului i membrelor . . . . . . . . . . . .
7.3.1.2. Cile de conducere a sensibilitii cutanate
de la nivelul capului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

176
176
176
178

7.4. Segmentul central al sistemului tegumentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180


7.4.1. Centrii corticali tegumentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7.5. Implicaii clinice ale sistemului tegumentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.5.1. Explorarea sensibilitii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.5.2. Aspecte patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Bibliografie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Seciune plane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

INTRODUCERE
Lucrarea de fa, Anatomia descriptiv i clinic a organelor de sim, se
adreseaz n primul rnd studenilor Facultilor de Medicin i Medicin
Dentar, dar i medicilor rezideni i specialiti, dornici s-i aminteasc
noiuni fundamentale de anatomie. Nu poate exista raionament sau manevr
medical fr a apela la noiuni de anatomie. Cunoaterea n detaliu a
elementelor anatomice i a variantelor lor furnizeaz date preioase fiecrui
student i medic.
Am ales redactarea organelor de sim, deoarece un astfel de manual nu a
mai fost editat demult la Iai, mai exact din 1977. Fa de acel manual, am
adugat un capitol nou, analizatorul cutanat. Lucrarea noastr i propune s
instruiasc i s ajute studenii i tinerii rezideni i specialiti din Oftalmologie, ORL, Dermatologie sau Chirurgie Buco-Maxilo-Facial n a-i nsui
sau a-i reaminti noiunile de anatomie specifice unui capitol att de interesant
ca analizatorii. Fr noiuni precise de anatomie, specialitii practic o
chirurgie limitat, adesea incomplet, i se pierd n cazul unor variante
anatomice rare. Acest lucru demonstreaz o dat n plus c Anatomia este
tiina formei vii, aa cum spunea Profesorul Francisc Rainer i aa cum se
gsete scris i astzi la Institutul de Anatomie din Iai sau la Facultatea de
Medicin din Bucureti.
Experiena pe care am dobndit-o n predarea anatomiei ne-a artat c
pentru a nva cea mai bun cale este participarea efectiv a studentului sau
medicului n sala de disecie sau de chirurgie experimental. Titu Maiorescu
spunea c nvnd pe alii, nvei tu nsui, iar noi confirmm acest lucru. Un
cadru didactic trebuie s-i rennoiasc permanent cunotinele, pentru a le
putea transmite exact studenilor i rezidenilor.
Planul de expunere pentru fiecare capitol sau subcapitol cuprinde o trecere
n revist a embriologiei, cu precizarea principalelor malformaii, dup care

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

se descriu sistemele receptoare ale fiecrui analizator i apoi calea de conducere. La sfritul fiecrui capitol se gsesc implicaiile clinice i aspectele
patologice cele mai importante ale fiecrui analizator.
Avnd n vedere adresabilitatea, am introdus numeroase figuri care s ajute
nelegerea textului scris. La sfritul manualului se gsesc planele anatomice,
ce permit studierea n ansamblu a regiunilor din care fac parte analizatorii.
Ne propunem ca acest manual s fie doar nceputul dintr-un ir mai lung, care
cuprinde studiul mai multor aparate i sisteme, att n ceea ce privete datele
de anatomie clasic, ct i noiunile de anatomie clinic.
Planul de redactare permite extensia fiecrui capitol, ceea ce poate conduce
la mbuntirea manualului. Aceasta demonstreaz o dat n plus c anatomia
nu este o tiin moart, ci c trebuie regndit i reformulat n funcie de
beneficiari: studeni, rezideni sau specialiti.
Mulumim Domnului Profesor Dr. Alexandru Teodor Ispas, referentul
tiinific al crii, care ne-a ajutat ntotdeauna cu sfaturile i experiena
domniei sale.
Mulumim de asemenea domnului ef lucr. dr. Mugurel Rusu, pentru
imaginile deosebite de disecie, precum i celor care ne-au ajutat n aceast
munc, desenatorului Marius Atanasiu i tehnoredactorului Constantin
Mihescu, care s-au angajat alturi de noi n editarea acestui manual.
Suntem convini c lucrarea noastr este perfectibil i rspunde unei
nevoi reale a studenilor i tinerilor rezideni sau specialiti, crora le dedicm
acest manual.
Autorii
Iai, noiembrie 2012

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

Capitolul 1

DATE GENERALE
Dezvoltarea psihic a omului ncepe cu dezvoltarea componentei senzoriale,
recepia senzorial fiind prima form de comunicare a omului cu lumea
exterioar. Pe parcursul vieii, senzaiile nregistreaz o dezvoltare rapid
prin diferenieri i specializri funcionale din ce n ce mai fine. Se afl n
permanent legtur cu celelalte funcii psihice (limbaj, memorie, atenie,
motivaie etc.) care determin stimularea recepiei senzoriale; pe de alt
parte, recepia senzorial determin dezvoltarea celorlalte funcii psihice.
Senzaiile reprezint primul nivel psihic de prelucrare, interpretare i
utilizare a informaiei despre caracteristicile obiectelor i fenomenelor lumii
exterioare i despre strile mediului intern, fiind sursa primar a cunotinelor.
Sunt cele mai simple procesele psihice prin care omul primete informaii din
realitatea nconjurtoare sau despre propriul sau organism. Sunt procese
primare deoarece reprezint rezultatul imediat al aciunii stimulului asupra
receptorului, care reflect la nivelul creierului nsuirile concrete, simple, ale
obiectelor i fenomenelor, nsuiri izolate, luate separat, n momentul aciunii
lor asupra organelor de sim (Olteanu i Lupu, 2000, Stirling i Elliott, 2008).
Pentru a exista senzaii, trebuie s existe stimuli (excitani), constituii
n surse fizice de energie care s activeze organele de sim (Golu i Dnil,
2006).
La animale, aferentaia senzorial este o caracteristic a speciei, n timp ce
la om, funcioneaz principiul aferentaiei dominante: n funcie de particularitile organizrii interne a individului i de contextul sociocultural n care se
dezvolt, se va impune ca dominant o anumit modalitate senzorial (auditiv, olfactiv, gustativ etc.).

10

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

1.1. LEGILE SENZAIILOR


Neuropsihologii au studiat senzaiile i au sistematizat mai multe legi dup
care pot fi studiate, aprofundate i interpretate mai uor (Olteanu i Lupu,
2000; Walsh i Darby, 2005; Stirling i Elliott, 2008; Avram, 2009). n
continuare le prezentm succint pe cele mai importante pentru specialiti.
a) Legile psihofizice se refer la raportul dintre intensitatea fizic a
stimulului i nivelul senzaiei (care trebuie s fie intensitatea stimulului pentru
a determina apariia senzaiei).
b) Legile psihofiziologice consider caracteristicile sensibilitii ca fiind
dependente de fenomenele care au loc n organizarea intern a subiectului
nainte i n timpul recepionrii stimulului specific.
Legea adaptrii se refer la principiul potrivit cruia sensibilitatea nu
rmne nemodificat sub influena aciunii ndelungate a unui stimul de
intensitate constant, lege care se manifest la toate organele de sim. n
funcie de adaptabilitate, organele de sim pot fi rapid adaptabile (tactil i
olfactiv), mediu adaptabil (vizual) i greu adaptabil (algic, proprioceptiv).
Legea contrastului apreciaz c sensibilitatea crete n urma aciunii,
simultane sau succesive, a excitanilor de intensiti diferite asupra aceluiai
organ de sim.
Legea sensibilizrii i depresiei exprim principiul conform cruia se produce
creterea sau scderea sensibilitii unui organ de sim n urma interaciunii
diferitelor cmpuri receptoare sau interaciunii cu un alt analizator. De exemplu,
stimularea sistemului vizual cu o lumin de intensitate mic determin creterea
sensibilitii auditive, stimularea prin frig duce la scderea sensibilitii tactile,
iar stimularea prin durere duce la scderea sensibilitii pentru alte senzaii.
Legea sinesteziei exprim interaciunea dintre organele de sim prin care
calitile unor senzaii sunt transferate altor senzaii. Reprezint o component
a aptitudinilor artistice (asocieri sunet-culoare, form-culoare, form-gust etc.).
Astfel, stimulii auditivi (muzicali) pot produce senzaii cromatice. Ar interveni
rolul neurotransmitorilor n apariia acestor senzaii (unele droguri recreaionale, care au structur chimic asemntoare unor neurotransmitori, pot
provoca apariia unor asemenea fenomene), dar i aciunea sinergic a anumitor zone cerebrale (condiie genetic).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

11

Legea compensaiei se refer la faptul c absena sau slaba dezvoltare a unui


organ de sim duce la preluarea funciei sale de ctre un altul sau dezvoltarea
accentuat a altor sensibiliti. Astfel, absena vzului poate fi compensat de
o dezvoltare superioar a auzului, sensibilitii olfactive sau tactile (limbajul
Braille) sau absena auzului poate fi compensat de dezvoltarea accentuat a
sensibilitii vizuale (cu posibilitatea perceperii cuvintelor dup micrile buzelor).
Legea exerciiului conform creia solicitarea sistematic a unei anumite sensibiliti, cu grad din ce n ce mai mare de complexitate, duce la perfecionarea acelui
tip de sensibilitate (pictori, muzicieni, parfumeri, degusttori de vinuri etc.).
Legea oboselii organele de sim funcioneaz cu consum de energie, iar
suprasolicitarea duce la reducerea sau epuizarea ei, cu scderea nivelului de
sensibilitate i apariia unei senzaii de disconfort. Mai predispuse la oboseal
sunt sistemele vizual, auditiv i kinestezic.
c) Legile socioculturale exprim dependena organizrii i funcionrii
sistemelor senzoriale de particularitile stimulilor, de regulile pe care le
genereaz normele socioculturale.
Legea exerciiului selectiv (a profesionalizrii) potrivit creia nivelul de
dezvoltare i eficien al sensibilitilor este dependent de procesele nvrii
pe care le parcurge individul (inclusiv profesia pe care o practic). Prin
nvare se dezvolt mecanismele de explorare, de detecie, de comparaie a
obiectelor din jur, precum i nsuirile acestora (forma, culoarea, mrimea,
consistena etc.). De exemplu, dezvoltarea sensibilitii cromatice la pictori,
a celei auditive la muzicieni, a sensibilitii gustative la degusttori etc.
Organele de sim reprezint structuri specializate prin care omul intr n
relaie cu mediul exterior pentru a putea cunoate proprietile fizice ale
corpurilor i a se informa n fiecare moment al existenei de multiple caliti,
fixe sau schimbtoare, utile sau nocive, ale mediului n care triete. Cu
ajutorul lor se realiz integrarea organismului n mediu i sunt coordonate
funciilor organismului.
Aristotel (384 .Hr.-322 .Hr.) a fcut clasificarea tradiional cu cinci
simuri: vz, miros, gust, atingere i auz. Fiecare din cele 5 simuri const n
organe cu structuri celulare specializate care au receptori pentru stimuli
specifici. Aceste celule au legturi cu sistemul nervos i astfel cu creierul.
Simul este determinat la nivel primitiv n celule i integrat n senzaii n
sistemul nervos. Vzul este probabil cel mai dezvoltat sim la om, urmat de
auz (Zamora, 2006).
Fiecare organ de sim se compune din trei segmente principale: receptor,
de conducere i central.

12

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Segmentul de recepie sau periferic, reprezint fie terminaii dendritice


libere, fie structuri celulare specializate, n contact cu terminaii dendritice,
care sunt integrate in organele de sim. Aceste structuri preiau stimuli ale
diverselor forme de energie din mediul exterior, cum ar fi: raze luminoase,
unde sonore, emanaii odorante, substane sapide sau atingeri, loviri, frigul,
cldura etc. Receptorii transform specific formele de energie n poteniale
de aciune.
Segmentul de conducere, intermediar sau de transmisie, este format din
neuronii senzitivi din structura nervilor i cile nervoase ascendente din
nevrax. Aceti neuroni sinapseaz ntre ei, i astfel transport impulsul
nervos preluat de la nivelul receptorilor spre al treilea segment.
Segmentul central sau cortical, situat la nivelul ariilor senzitivo-senzoriale,
reprezint locul unde informaiile proiectate sunt analizate i sintetizate,
devenind senzaii specifice.
Senzaiile percepute de corpul uman pot fi grupate n dou categorii
principale:
sensibilitatea general (atingere, presiune, termo-algezic) care este asigurat de terminaiile nervoase, larg distribuite n organism;
senzaii speciale: olfacie, vz, auz, gust, poziie i micare, asigurate de
organe specializate cu topografie limitat n zone speciale din corpul uman.

1.2. CARACTERE
Organele de sim rspund la stimuli prin generarea unor poteniale de aciune
n fibrele nervoase aferente. n felul acesta se realizeaz transducia stimulilor
n poteniale de aciune neuronale care sunt transmise apoi spre sistemul
nervos central pentru integrare i elaborarea unor reacii automate (reflexe)
sau contiente la modificrile mediului nconjurtor.
Fiecare tip de receptori rspunde numai la anumii stimuli, iar fibrele
nervoase conduc de obicei un singur tip de senzaii.
Sunt aezai n zonele n care pot detecta maximum de stimuli specifici.
Astfel, receptorii pentru atingere au densitatea maxim pe pulpa degetelor.
Cmpul receptor reprezint regiunea corpului n care se gsesc receptori
a cror stimulare prin stimul adecvat evoc un rspuns. Mrimea lui depinde
de gradul de ramificare al dendritelor unui neuron senzitiv, dar i de distribuia
ramurilor.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

13

Adaptarea receptorilor reprezint viteza cu care receptorii descoper i


rspund la stimulri repetate.
Clasificarea receptorilor se face dup mai multe criterii: relaiile cu
sistemul nervos, prezena sau absena capsulei, legtura stimul-senzaie.
1. Clasificare dup relaiile receptorilor cu sistemul nervos:
a. Neuronali care sunt alctuii din terminaii nervoase care culeg direct
stimulii care determin depolarizri pariale cunoscute sub numele de
poteniale de receptor. Mai multe astfel de poteniale se sumeaz i
determin apariia unui potenial de aciune. De exemplu, receptorii
cutanai i proprioceptorii.
b. Epiteliali care sunt alctuii din celule epiteliale specializate care se
depolarizeaz la aciunea stimulului specific, genernd un potenial de
receptor care determin stimularea indirect a terminaiilor nervoase
senzoriale. Potenialul de receptor produce eliberarea neurotransmitorilor din celulele epiteliale, substane care vor stimula terminaiile
nervoase senzoriale din apropiere. De exemplu, celulele cu conuri i
bastonae din retin, celulele ciliate din organul Corti din urechea
intern, celulele ciliate din mugurii gustativi.
c. Neuroepiteliali care sunt reprezentai din neuroni situai periferic, care
recepioneaz stimului i l trimit prin axonii lor spre sistemul nervos.
Singurul exemplu la om l reprezint celulele senzoriale din epiteliul
olfactiv.
2. Clasificare dup prezena sau absena capsulei. Receptorii ncapsulai
sunt nconjurai de o teac de esut conjunctiv specializat (capsula) care i
separ de esuturile nconjurtoare. Din acest grup fac parte corpusculii de
toate tipurile. Terminaiile nervoase libere reprezint receptorii fr capsul.
3. Clasificare dup stimulul la care rspund:
a. Mecanoreceptorii rspund la stimuli mecanici:
atingere (terminaii nervoase libere, corpusculi Meissner, corpusculi
Merkel etc.;
presiune (terminaii nervoase libere, corpusculi Meissner, corpusculi
Pacini i corpusculi Ruffini);
vibraie (receptorii de mai sus, receptorii urechii interne).
b. Termoreceptorii rspund la variaiile de temperatur. Este discutat
nc specializarea lor la cald sau rece. Majoritatea sunt reprezentai
de terminaiile nervoase libere. Corpusculii Krause ar fi specializai
pentru rece.

14

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

c. Nociceptorii rspund la stimuli dureroi. Sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere situate lng suprafeele epiteliale (epiderm,
mucoasa tractului digestiv, endoteliul marilor vase), cornee. n interiorul
creierului se gsesc numai n vasele sanguine.
d. Chemoreceptorii rspund la modificrile chimice din vecintate. De
exemplu, mugurii gustativi, corpusculii carotidian i aortic, epiteliul
olfactiv.
e. Proprioceptorii care rspund la modificrile poziiei corporale. Sunt
localizai n:
muchi (fusurile neuromusculare) i tendoane (organele tendinoase
Golgi);
urechea intern (receptorii vestibulari);
capsule articulare (corpusculi Ruffini, terminaii nervoase libere,
unii corpusculi Pacini) care sunt mecanoreceptori care rspund la deplasarea segmentelor corpului, fiind n acelai timp i proprioceptori.
f. Fotoreceptorii care rspund la lumin i sunt localizai numai n retina
globului ocular.
Menionm preocuprile colii de Anatomie ieene pentru sistemele informaionale umane i pentru anatomia spaiilor senzoriale ale capului (Petrovanu
i colab., 1999; Frncu i colab., 2003), lucrarea de fa continund studiile
anterioare, deschide noi perspective activitii didactice i de cercetare.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

15

Capitolul 2

SISTEMUL VIZUAL
Sistemul vizual realizeaz comunicarea organismului cu lumea nconjurtoare. Asigur recepionarea, analiza i traducerea n impuls nervos a
informaiilor privind forma, dimensiunile, poziia, micarea, luminozitatea,
culoarea, micarea obiectelor exterioare corpului uman i aprecierea distanei
pn la acestea. n corelaie cu sistemele auditiv, vestibular i kinestezic
realizeaz orientarea n spaiu, deplasarea, meninerea echilibrului i desfurarea activitilor specific umane.
Cea mai mare parte a informaiilor privind mediul exterior (peste 85%)
sunt primite prin intermediul vzului, motiv pentru care este considerat cel
mai important sim al omului. Educaia noastr se bazeaz pe impulsuri
vizuale i depinde de abilitatea noastr de a citi cuvinte i numere. Sistemul
vizual al omului este capabil s se adapteze la modificrile de intensitate a
luminii, permindu-ne att vederea clar, ct i perceperea i discriminarea
culorilor.
Semnalul fizic ce poate fi recepionat de ctre sistemul vizual este radiaia
electromagnetic cu lungimea de und cuprins ntre 400 i 750 nm. Principiul
de funcionare a sistemului vizual este cel al unui sistem cibernetic, ochiul
fiind considerat un aparat de fotografiat sau o camer foto care recepioneaz imagini i le transmite centrilor nervoi superiori pentru integrare,
interpretare i stocare. Pupila ochiului este analog vizorului aparatului, irisul
reprezint diafragma, cristalinul este lentila, retina reprezint filmul sau placa
computerului, iar cortexul vizual face developarea.
Ca i o camer foto, ochiul creeaz imagini concentrndu-se pe un obiect
i permite luminii s treac printr-un orificiu pentru a crea o impresie vizual
pe film. Cnd lumina intr n ochi, trece prin cornee i se realizeaz 2/3 din
focalizare. Lumina trece apoi prin pupil, irisul reglnd cantitatea de lumin
care este permis s intre. Restul de 1/3 din focalizare se realizeaz cnd

16

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

lumina trece prin cristalin. Forma cristalinului se poate ajusta prin contractarea
sau relaxarea muchilor irisului. Lumina concentrat n cele din urm ajunge
la nivelul retinei, unde este transformat de bastonae i conuri ntr-un semnal
care poate fi transmis apoi spre creier. Odat ce imaginea ajunge la creier, se
creeaz senzaia vizual.
Sistemul vizual este un sistem multifuncional complex alctuit din trei
subsisteme:
1) globul ocular, organul care include receptorii, la care se adaug structurile
accesorii ochiului;
2) calea optic care conduc informaiile spre
3) ariile corticale unde se formeaz senzaiile vizuale.

2.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC


A SISTEMULUI VIZUAL
La organismelor superioare ochiul este un sistem optic complex, care colecteaz lumina din mediul nconjurtor, regleaz intensitatea acesteia printr-o
diafragm, o concentreaz printr-un ansamblu de lentile reglabil pentru a
forma o imagine, convertete aceast imagine ntr-un set de semnale electrice
i transmite aceste semnale la creier prin ci neuronale complexe care conecteaz ochiul, prin intermediul nervului optic, la cortexul vizual i alte zone
ale creierului.
Ochii cu puterea de rezoluie au parcurs zece forme filogenetice fundamental diferite i s-a ajuns ca 96% din speciile de animale s dispun de un
sistem optic complex (Land i Fernald, 1992).
Globul ocular se dezvolt n sptmna a patra, din structuri simetrice care
au origine ectodermic dubl: anurile optice, cu origine neuroectodermic,
identic cu a sistemului nervos central, care vor genera retina i placodele
cristaliniene care se formeaz din ectodermul de suprafa.
n scop didactic, etapele ontogenezei ochiului pot fi sistematizate ntr-o
succesiune evolutiv, dar n realitate fenomenele au loc concomitent sau se
suprapun parial. Se deosebesc procese morfogenetice i histogenetice.

2.1.1. Procese histogenetice


anurile optice apar n ziua 22-a sub forma unor evaginri din plicile neurale
corespunztoare poriunii craniale a tubului neural, nainte de nchiderea

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

17

neuroporului anterior. Dezvoltarea lor este dependent de endodermul faringian i mezodermul capului. Acestea se extind spre ectodermul de suprafa.
Veziculele optice sunt formaiuni identificabile dup nchiderea poriunii
craniale a tubului neural (ziua 24). Apar sub forma unor evaginri laterale a
veziculei diencefalice a creierului anterior (prozencefal), de care rmn ataate
de fiecare parte prin cordonul optic. Aceste structuri cavitare se continu cu
cavitatea primitiv a sistemului nervos central. n jurul veziculei se formeaz
o teac mezenchimal complet n ziua 26-a, derivat n parte din crestele
neurale. Poriunea distal a veziculei optice se ngroa i poart numele de
disc retinian.
Contactul veziculei optice cu ectodermul de suprafa n ziua 24, declaneaz o serie de aciuni inductive reciproce. Vezicula optic induce formarea
rudimentului cristalinului prin ngroarea ectodermului de suprafa, placoda
cristalinian. La iniierea procesului de formare a placodei cristaliniene
particip i alte structuri: endodermul definitiv din vecintate, neuroectodermul i mezodermul cardiac care exercit influene inductive.
Pe suprafaa placodei, printr-un proces de invaginare, apare anul cristalinian, dup care structura se detaeaz de ectodermul de suprafa i va
forma vezicula cristalinian i n final cristalinul compact.
Cupa optic se formeaz n sptmna a 5-a prin invaginarea discului
retinian sub aciunea placodei cristaliniene, concomitent cu transformrile
care duc la forma veziculei cristaliniene. Cupa optic este separat de vezicula
cristalinian prin spaiul retino-cristalinian. Cele dou structuri rmn n
continuare ataate de peretele creierului prin cordonul optic.
Formarea fisurii coroidiene pe faa inferioar a cupei i cordonului optic
permite vaselor s ptrund n spaiul retino-cristalinian ca s vascularizeze
cristalinul i retina n formare. Buzele anului vor fuziona i vor include
artera hialoidian, ram al terminal al arterei oftalmice i vena care o nsoete.
n timpul vieii fetale, poriunea acestei artere care strbate corpul vitros
degenereaz i rmne numai segmentul proximal denumit artera central a
retinei. Vestigii ale canalului hialoidian pot persista n interiorul corpului
vitros la adult.
n sptmnile 6-7, teaca mezenchimal difereniaz dou straturi: coroida,
subire, situat la interior i sclera, fibroas, situat la exterior. n acelai
timp ptrunde n spaiul dintre ectodermul de suprafa i cristalin, acoper polul
anterior al ochiului n dezvoltare. La sfritul sptmnii a 6-a, n interiorul
mezenchimului apar vacuolizri care l cliveaz longitudinal n dou lame
ntre care se gsete o cavitate, camera anterioar a globului ocular.

18

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Cupa optic devine o structur bilaminar, cele dou straturi fiind separate
iniial prin spaiul intraretinal: lamina interioar care, ntre sptmna a
6-a i luna a 8-a, va genera retina neural i lamina exterioar care va genera
retina pigmentar, melanina aprnd nc din ziua a 33-a. Acest strat va
prezenta i o activitate fagocitar, intervenind n turn-over-ul (rennoirea)
componentelor membranare uzate din celulele cu conuri i bastonae.
La sfritul sptmnii a 6-a, stratul periferic al laminei interne cu activitate
proliferativ intens, genereaz celule care vor migra spre interior alctuind
dou straturi neuroblastice din care se vor forma straturile definitive. Acest
proces este iniiat posterior, n jurul nervului optic i progreseaz periferic:
intern care va da natere celulelor de suport i celulelor bipolare i
ganglionare ai cror axoni care traverseaz cordonul optic din sptmna a
6-a, ncepnd s constituie nervul optic;
extern care va genera stratul celulelor senzoriale cu conuri i bastonae,
omoloage celulelor ependimare. Prin procese complexe de difereniere, n
sptmna a 9-a se dezvolt membranele limitante, intern i extern,
retina cptnd structura multilaminar complet n luna a 8-a.
Spaiul intraretinal dispare n sptmna a 7-a prin fuzionarea celor dou
straturi retiniene primitive.
n sptmna a 6-a, axonii celulelor ganglionare retiniene ncep s creasc
de-a lungul cordonului optic pentru a forma nervului optic (CN II). Axonii din
partea nazal a retinei de fiecare parte trec pe partea contralateral la nivelul
chiasmei optice i, n cele din urm, toi axonii fac sinaps n nucleul geniculat
lateral al diencefalului, nervul optic aprnd ca o structur compact n
sptmna a 8-a.
Diferenierea corneei are loc dup formarea camerei anterioare prin participarea a dou elemente: ectodermul de suprafa care genereaz trei straturi
superficiale i peretele anterior mezenchimal al camerei anterioare care
genereaz cele dou straturi profunde.
n sptmna a 6-a, mezenchimul care ncapsuleaz cupa optic formeaz
straturile interioare ale coroidei, coroida vascular i exterior, sclera fibroas.
n sptmna a 6-a, mezenchimul situat anterior cristalinului se mparte n
straturile corespunztoare coroidei i sclerei pentru a forma camera anterioar
a ochiului.
Formarea membranei pupilare i a camerei posterioare a globului ocular
se face prin diferenierea mezenchimului peretelui posterior al camerei anterioare primitive. Straturile anterioare ale acestui perete mezenchimal formeaz
membrana pupilar, iar straturile profunde sufer procese de vacuolizare

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

19

care duc n final la formarea camerei posterioare. Mezodermul rmas constituie membrana pupilar care, iniial, separ camerele posterioar i anterioar. Acesta se rupe n perioada fetal timpurie formnd pupila, orificiul
prin care se face comunicarea ntre cele dou camere.
Marginea anterioar a cupei optice, cu coroida deasupra, formeaz irisul,
cu suprafaa sa posterioar care provine din 2 straturi fuzionate ale cupei
optice i muchiul pupilar (sfincter i dilatator pupilar) derivat din creasta
neural.
Imediat posterior de iris, cupa optic formeaz corpul ciliar, incluznd
ligamentul suspensor, i muchiul ciliar, care are origine n crestele neurale.

2.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI VIZUAL


Anatomia globului ocular
Ochiul este un organ pereche, simetric situat n orbit (fig. 1). Structural, este
construit similar unui transductor, care funcioneaz etapizat:
1. permite trecerea razelor luminoase i focalizarea lor pe retin, funcie
ndeplinit de un sistem dioptric;
2. transform razele luminoase n impuls electric n retin;
3. transmite impulsul electric prin nervii, tracturile i cile optice spre scoara
cerebral unde este procesat i transformat n senzaie vizual.

2.2.1. Forma
Ochiul are form aproape sferic, asemntor cu globul pmntesc, motiv
pentru care se disting: un pol anterior, un pol posterior, ecuator, la mijlocul
distanei dintre poli, n plan frontal, meridiane care unesc polii. Meridianul
vertical i orizontal mpart globul ocular n patru cadrane utilizate pentru
localizarea topografic leziunilor oculare.
Unele vase au traiect meridional, urmnd un traiect arciform pe suprafaa
globului ocular.

2.2.2. Dimensiuni
Diametrul antero-posterior are 24-25 mm, diametrul transversal are 23,6 mm,
iar diametrul vertical are n medie 23,3 mm.

20

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

2.2.3. Poziie
Globul ocular se gsete n jumtatea anterioar a orbitei, astfel nct muchii
extrinseci l pot mica n toate direciile. Nu trebuie s ne induc n eroare
poziia la cadavru, unde este afundat datorit deshidratrii i atrofiei postmortem a grsimii orbitare i muchilor oculari.
n timpul vieii, ochii afundai n orbit (enoftalmia) se ntlnesc la persoanele emaciate sau deshidratate, datorit reducerii grsimii i fluidelor din
cavitatea orbitar.

2.2.4. Mijloace de fixare


Meninerea globului ocular n poziie este realizat de urmtoarele structuri:
teaca fascial sau capsula Tenon, muchi extrinseci, vase i nervi i esutul
adipos orbitar.
Dup criterii morfofuncionale, ochiul poate fi subdivizat n dou segmente
diferite: partea anterioar, ocupat de sistemul dioptric care refract lumina i
produce imaginea i partea posterioar care conine suprafaa senzorial, retina.
Ochiul a fost comparat cu o camer nchis n care se poate privi numai
prin pupil i care prezint un mecanism de control al vederii.
Ca instrument optic, ochiul are 4 componente funcionale:
1)
2)
3)
4)

un
un
un
un

nveli exterior, fibros, cu rol protector;


nveli vascular, cu rol nutritiv;
sistem dioptric;
strat receptor integrativ.

2.2.5. Compartimentarea globului ocular


Globul ocular cuprinde n interior dou compartimente inegale, separate
complet ntre ele prin cristalin. Compartimentul anterior, plin cu umoare
apoas, este subdivizat incomplet prin iris, n final ochiul prezentnd trei
spaii: camera anterioar, camera posterioar i camera vitroas sau spaiul
vitros. La vrstnicii sntoi, se reduce volumul camerei anterioare, producerea umorii apoase i drenajul prin cile uveosclerale (Toris i colab. 1999).
Compartimentele globului ocular vor fi discutate n continuare, odat cu
descrierea structurilor principale.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

21

2.2.6. Tunica fibroas


Tunica fibroas, protectoare, este alctuit din dou componente principale,
jonciunea dintre ele alctuind limbul sclero-cornean: sclerotica sau sclera
opac i corneea transparent care ocup 1/6 anterioar a ochiului, care
aparine sistemului dioptric.
2.2.6.1. Sclera
Sclera, ontogenetic similar durei mater, este un esut conjunctiv opac, puin
dilatabil, rezistent, de culoare alb, care acopere 5/6 posterioare ale globului
ocular. O mic poriune din scler este vizibil, fiind cunoscut sub numele
de albul ochiului, n situaia n care att ochiul ct i structurile asociate
sunt intacte. La copii sclera are o tent albstruie deoarece coroida pigmentat
se observ prin sclera subire. La btrn are o culoare glbuie datorit
acumulrii de grsime i elastin.
Sclera prezint pentru studiu 2 fee i 2 orificii:
Fa exterioar, neted pe toat ntinderea, cu excepia zonelor de inserie
a muchilor extrinseci (fig. 1). Este separat de esutul periferic i ancorat

Fig. 1. Inseria muchilor oculari extrinseci pe scler

22

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

n orbit prin esut conjunctiv dens care alctuiete teaca fascial sau
capsula Tenon, spaiul dintre aceasta i scler fiind numit spaiul Tenon
(fig. 2). n partea anterioar este acoperit de conjunctiva care se reflect
de pe faa profund a pleoapelor.

Fig. 2. Seciune frontal prin orbit cu evidenierea muchilor extrinseci i capasulei


Tenon i esutul adipos orbitar

Fa interioar privete spre coroid de care este separat prin spaiul


supracoroidian ocupat de lamina supracoroidian scleral sub care trec
vasele i nervii ciliari care las amprente.
Orificiul anterior se continu cu corneea, linia de demarcaie fiind oblic
latero-medial i antero-posterior.
Orificiul posterior este de fapt locul prin care nervul optic prsete
globul ocular i unde sclera se continu cu duramater care l nvelete.
Fasciculele care alctuiesc nervul trec prin orificii separate, motiv pentru
care aspectul sclerei este perforat, segmentul respectiv fiind cunoscut sub
numele de lamina cribrosa scleral.
Structural, sclera este alctuit din 3 lamine principale, care dinafar
nuntru sunt:
Episclera este alctuit dintr-un esut fibro-elastic prin care trec tendoanele
muchilor extrinseci pentru a se insera n stratul urmtor.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

23

Substana proprie este o reea de fascicule de fibre colagene i elastice


care se ntreptrund cu fibrele din tendoanele muchilor oculari. Conine
mai mult ap dect corneea i proteoglicani care n prezena apei se umfl
i fac sclera opac.
Lamina fusca scleral este un strat conjunctiv lax cu numerose fibre
elastice i melanocite, care fac ca suprafaa interioar a acestui strat s
capete culoare brun. Este separat de coroid prin spaiul pericoroidian.
L Vascularizaia i inervaia sclerei
Arterele sclerei provin din arterele ciliare anterioare, arterele ciliare lungi
posterioare i arterele ciliare scurte posterioare.
Arterele ciliare anterioare merg n partea anterioar a globului ocular n
compania muchilor extraoculari, formeaz o zon vascular sub conjunctiv
i apoi perforeaz sclera la scurt distan de cornee i se termin n marele
cerc arterial al irisului.
Arterele ciliare lungi posterioare perforeaz partea posterioar a sclerei la
distan mic de nervul optic i merg nainte, pe fiecare parte a globului
ocular, ntre scler i coroid, spre muchiul ciliar, unde se mpart n dou
ramuri.
Arterele ciliare scurte posterioare, n numr 6-12, merg spre anterior, n
jurul de nervului optic, pn la partea posterioar a globului ocular, unde
perforeaz sclera n jurul orificiului nervului optic i vascularizeaz coroida
(pn la ecuator) i procesele ciliare.
Sclera este inervat de nervii ciliari, ramuri din trigemen.
Sclera asigur protecie structurilor din interior, menine presiunea intraocular i forma ochiului datorit proprietilor vscoelastice i d inserie
muchilor extrinseci ai globului ocular.
2.2.6.2. Corneea transparent
Corneea transparent este de form discoidal, cu o grosime medie de 1 mm
i un diametru mediu de 7 mm. Proiemin la polul anterior al ochiului
asemntor unei sticle de ceas, ntre ea i scler formndu-se anul sclerocornean (scleral). Gradul de curbur prezint variaii individuale, dar este
mai mare la tineri dect la persoanele vrstnice. Prezint dou fee i o
circumferin.
Faa anterioar vine n raport cu mediul exterior cnd fanta palpebral
este deschis, sau cu conjunctiva care acoper faa profund a pleoapelor.

24

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Faa posterioar limiteaz nainte camera anterioar a globului ocular


venind n raport cu umoarea apoas.
Circumferina se continu cu sclera, linia de demarcaie fiind oblic
latero-medial i antero-posterior, astfel nct faa anterioar capt form
eliptic spre deosebire de cea posterioar care este circular.
Structural, corneea transparent este un esut avascular laminar i transparent, alctuit din urmtoarele cinci lamine, dinafar nuntru:
Epiteliul anterior de tip scuamos stratificat nekeratinizat, cu celulele bazale
cilindrice, cele superficiale aplatizate, bogat n terminaii nervoase amielinice libere. La nivelul jonciunii sclero-corneene se ngroa i se continu
cu conjunctiva scleral.
Lamina limitant anterioar, descris de chirurgul englez Bowman, motiv
pentru care este cunoscut i sub numele de membrana Bowman, este o
membran subire omogen i fr structur la microscopul optic. La
microscopul electronic s-a descris alctuirea din fascicule neregulate de
fibrile colagene i reticulare i substan fundamental, fr celule.
Lamina proprie sau stroma este situat n mijlocul corneei alctuind 90%
din grosimea sa. Este alctuit din mai multe straturi de fibrile colagene
aezate paralel ntre ele n acelai strat i perpendiculare cu cele din
straturile vecine, fibroblaste i o matrice care conine proteoglicani.
Lamina limitant posterioar, descris de chirurgul francez Descemet in
1758, este numit i membrana Descemet, dar englezii consider c a fost
descoperit de oftalmologul Duddell. Este diferit structural de lamina
limitant anterioar, fiind alctuit din fibrile colagene atipice care alctuiesc o reea n ochiurile creia se gsesc insule de granule electron-dense.
Epiteliul posterior este unistratificat de tip cuboidal. Este cunoscut i sub
numele de endoteliul cornean, termen incorect deoarece este splat de
umoarea apoas i nu de snge sau limf.
Limbul sclerocornean reprezint jonciunea circular cea mai vascularizat dintre cornee i scler. Stroma cornean de lng limb conine n interior
sinusul venos scleral sau canalul Schlemm tapetat cu endoteliu, care dreneaz
fluidul din camera anterioar spre venele ciliare anterioare. I se descriu doi
perei: perete lateral reprezentat de un an spat n grosimea sclerei, care se
prelungete posterior cu pintenele scleral i peretele medial alctuit din esut
trabecular lax care se continu anterior cu lamina limitant posterioar a
corneei i vine n contact cu lichidul din camerele anterioar i posterioar a

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

25

ochiului. Reeaua trabecular este modelat ca o serie de despicturi liniare


care permit peretelui intern al canalului Schlemm s se deformeze (Johnson i
Kamm, 1983).
Reeaua trabecular nu poate fi considerat o structur independent deoarece embriologic i morfologic reprezint inseria sclero-irido-cornean a
muchiului ciliar (Ruano-Gil i colab. 1986). Nu reprezint un filtru pasiv,
ci un element contractil, posednd filamente de actin specifice muchilor netezi,
asemntoare muchiului ciliar, dar funcional cele dou structuri sunt antagoniste (Wiederholt 1998). Celulele endoteliale trabeculare au o capacitate de
rennoire limitat, ele reducndu-se anual cu 0,58 % (Alvarado i colab.,
1981). n acelai timp, pe msura naintrii n vrst, partea posterioar a
reelei trabeculare, locul important al drenajului umorii apoase, se mrete
mai mult, n concordan cu producerea fluidului (Sugiura i colab., 1991).
Se realizeaz canalicule avalvulare, cu orificii oblice i turtite, prin care
umoarea apoas filtreaz spre lumenul sinusului venos scleral, dar sngele nu
poate reflua. n peretele medial al canalului Schlemm s-au descris dou
populaii distincte de astfel de orificii, porii intracelulari i extracelulari
(marginali), n total 20.000 de pori, fiecare cu diametrul de 0,1-3 microni.
Studii recente au sugerat c primii ar fi artefacte de fixare sau prelucrare, n
timp ce porii marginali sunt corelai cu presiunea de perfuzie a umorii apoase
(Ethier i colab., 1998), unii fiind convini de rolul lor facilitant (Allingham
i colab., 1992).
Contrar specializrii sale, endoteliul canalului Schlemm i menine proprietile din vasele de snge. De aceea plachetele joac rol n integritatea canalului, controlnd mrimea porilor, ocluzndu-i pe cei mai mari de 3 microni.
n direcionarea fluxului umoral intervin i ali factori, printre care gradienii de presiune. Se crede c esutul conjunctiv juxtacanalicular genereaz
mrimea rezistenei la curgerea umorii apoase, n timp ce porii stratului
intern al endoteliului genereaz numai 10% din ea (Sit i colab., 1997).
Endoteliul peretelui intern este considerat un filtru cu o porozitate mic care
genereaz efectul de plnie prin care umoarea apoas merge preferenial
(Johnson i colab., 1992).
Acvaporina 1 i 3, proteine membranare care funcioneaz ca nite canale
selective pentru ap, sunt implicat n circulaia umorii apoase, iar acvaporina
3 contribuie la transparena corneei (Dibas i colab. 1998).
Pe lng calea convenional de scurgere a umorii apoase reprezentat de
reeaua trabecular sau alte componente ale peretelui intern al canalului
Schlemm, a nceput s fie clar c exist i un oarecare drenaj al umorii apoase

26

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

prin rute uveo-sclerale (Bill, 1993). O parte a umorii apoase se scurge prin
esutul perivascular al marelui cerc arterial al irisului (Inomata i Tawara, 1984).
Blocajul sinusului venos scleral duce la creterea presiunii intraoculare,
afeciune denumit glaucom. Primele tulburri caracteristice glaucomului
intereseaz peretele intern al canalului care colapseaz reducnd suprafaa de
filtrare, iar astuparea canalelor colectoare este efectul secundar (Moses i
colab, 1981). Presiunea intraocular crescut produce retrodeplasarea diafragmului iris-cristalin care tensioneaz n plus reeaua trabecular i reduce i
mai mult trecerea fluidului.
L Vascularizaia i inervaia corneei
Corneea transparent este avascular, vasele sanguine i limfatice ale sclerei
i conjunctivei terminndu-se la periferia sa. Reeaua vascular din limbul
sclero-cornean i umoarea apoas din camera anterioar hrnesc corneea.
Inervaia este bogat, fiind asigurat de nervii ciliari lungi din oftalmic,
ram din trigemen, fr a exista formaiuni receptoare specializate. La periferia
corneei prin ramificri succesive formeaz plexul inelar din care se desprind
ramuri radiare amielinice care ptrund n lamina proprie. Ramificaiile succesive formeaz un plex subepitelial i n final un plex intraepitelial.
Corneea transparent permite trecerea razelor luminoase i funcional
acioneaz ca o lentil convergent. Transparena corneei se datoreaz lipsei
vaselor intracorneene, lipsei keratinizrii n epiteliul anterior i coninutului
redus n ap. n prezena apei proteoglicanii se umfl i determin difuzia
luminii, n timp ce n lipsa apei mrimea proteoglicanilor scade i nu interfereaz cu lumina care trece prin matrice.
Corneea este puin activ imunologic, ceea ce permite efectuarea transplantelor corneene homoloage, rareori aprnd fenomene de rejecie.

2.2.7. Tunica vascular (uvea)


Tunica mijlocie este denumit vascular deoarece conine cele mai numeroase
vase de snge din globul ocular, vasele coroidiene, care aduc substane
nutritive retinei i, datorit coninutului bogat n melanocite, acioneaz ca un
strat care absoarbe lumina. Corespunde straturilor pial i arahnoidian ale
meningelui.
Tunica mijlocie, nutritiv, a globului ocular este alctuit din 3 componente
principale: coroida, corpul ciliar i irisul.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

27

2.2.7.1. Coroida
Coroida este un strat puternic pigmentat de esut conjunctiv caracterizat
printr-o vascularizaie extrem care asigur nutrimente pentru poriunea
extern a retinei.
Coroida, situat ntre scler i stratul pigmentar al retinei, este o tunic
subire, cu grosimea de 0,1-0,2 mm i de culoare brun nchis. Anterior se
continu cu corpul ciliar, iar posterior se ntinde pn la nivelul discului sau
papilei optice, pe unde trece nervul optic, ocupnd ca i sclera, 5/6 posterioare
ale ochiului.
Coroida prezint dou fee i dou orificii. Faa extern este unit de scler
prin lamina supracoroidian sau lamina fusca coroidian. Faa intern este
strns legat de retina pigmentar. Orificiul posterior corespunde discului
optic, nivel de la care se continu cu leptomeningele (piamater i arahnoida).
Orificiul anterior se gsete la 6 mm napoia limbului sclerocornean, de unde
coroida se continu cu corpul ciliar, la nivelul unei zone ondulate numit ora
serrata.
Structura coroidei este laminar, fiind alctuit din urmtoarele lamine,
dinafar nuntru:
1) lamina supracoroidian are structur similar cu lamina fusca a sclerei,
de care este separat prin spaiul pericoroidian;
2) lamina vascular este format dintr-un esut conjunctiv lax cu numeroase
vene spiralate care converg i se vars n patru vene largi, venele vorticoase,
care traverseaz sclera;
3) stratul coroidocapilar este reprezentat de un strat subire de capilare
sinusoide incluse n esut conjunctiv lax;
4) lamina bazal sau membrana Bruch este reprezentat de membrana bazal
a epiteliului pigmentar retinian.
L Vascularizaia i inervaia coroidei
Arterele ciliare scurte posterioare traverseaz sclera lng discul optic, dup
care merg sub lamina supracoroidian a sclerei, ramurile terminale ptrunznd
prin lamina vascular, n partea posterioar a stratului coroido-capilar. Primele
ramuri din arterele ciliare scurte posterioare formeaz cercul arterial al lui
Zinn n jurul nervului optic, din care pleac ramuri fine care ptrund printre
fasciculele nervoase.

28

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Arterele ciliare lungi posterioare perforeaz sclera n vecintatea discului


optic, urmnd apoi un traiect meridional, una fiind situat temporal, cealalt
nazal, ajungnd pn la nivelul orei serrata.
Arterele ciliare anterioare perforeaz sclera dup care dau ramuri recurente
pentru partea anterioar a stratului coroido-capilar i ramuri spre marele cerc
arterial al irisului.
Venele coroidei au traiect spiralat i ajung n spaiul supracoroidian unde
conflueaz n patru vene vorticoase. Acestea traverseaz sclera oblic, periecuatorial ajungnd n final n vena oftalmic.
Nervii coroidei i irisului sunt nervii ciliari lungi (ramuri din nervul
nazociliar) i scuri (ramuri din ganglionul ciliar). Ei perforeaz sclera n
jurul orificiului de intrare a nervului optic, merg anterior prin spaiul perichoroidal i inerveaz vasele de snge ale coroidei. Dup ce ajung la iris
formeaz un plex n jurul marginii ataate; de aici deriv fibrele nemielinizate,
care se termin n muchii sfincter i dilatator pupilari. Alte fibre din plex
sfresc ntr-o reea pe faa anterioar a irisului.
Fibrele provenite din rdcina motorie a ganglionului ciliar prin nervul
oculomotor, inerveaz sfincterul pupilar, pe cnd cele derivate din simpatic
inerveaz muchiul dilatator pupilar.
Coroida are dou funcii eseniale: asigur nutriia globului ocular prin
vasele numeroase pe care le conine i contribuie la crearea unei camere obscure,
mpiedicnd difuziunea razelor, datorit pigmenilor pe care i conine.
2.2.7.2. Corpul ciliar
Corpul ciliar se gsete n partea anterioar a coroidei i are aceeai structur
cu aceasta, cu excepia stratului coroidocapilar. Periferic se ntinde de la 1,5 mm
posterior de limbul sclero-cornean, pe o distan de 6,5-7 mm n partea temporal a ochiului i 5,5-6 mm n partea nazal, fiind excentric.
Este traversat de nervii care se distribuie structurilor anterioare ale ochiului, iar arterele ciliare lungi i scurte anterioare ptrund n interiorul su.
Corpul ciliar are form circular n plan frontal i triunghiular pe seciune.
Periferic se continu posterior cu coroida la nivelul unei zone festonate, ora
serrata i anterior cu irisul, alctuind mpreun unghiul iridocornean.
Corpul ciliar prezint dou fee care delimiteaz mpreun cu cristalinul
camera posterioar i spaiul vitros, o baz i un vrf. Faa anterioar vine n

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

29

raport cu umoarea apoas din camera posterioar a ochiului. Faa posterioar


vine n raport cu corpul vitros, fiind acoperit de partea ciliar a retinei.
n partea posterioar, nconjurnd baza irisului, suprafaa este strbtur
de pliuri, numit coroana ciliar sau zona plicaturat. Anterior de aceasta se
gsete un strat de muchi neted alctuind zona plan sau inelul ciliar.
Structur. Corpul ciliar conine dou structuri specializate: procesele
ciliare i muchii ciliari care, prin contracie, intervin n procesul acomodrii.
Procesele ciliare. Corpul ciliar prezint o suprafa cu pliuri care se ntind
n plan meridional ctre cristalin (orbiculus ciliaris), n numr de 70-80,
susinute de burelete vasculare, procesele ciliare, cu ramificaii mai mici,
formnd un ansamblu de pliuri intricate, coroana ciliar. ntre ele se gsesc
anuri, vile ciliare, pline cu esut conjunctiv care este la originea fibrelor
din ligamentul suspensor al cristalinului numit zonula sau ligamentul Zinn.
Ele sunt inelastice, aranjate radiar i se prind cu cealalt extremitate pe circumferina cristalinului i l menin n poziie. Tensiunea fibrelor zonulei se
reduce cnd muchii ciliari se contract.
Epiteliul care acopere procesele ciliare este cilindric sau cuboidal i
alctuiete dou straturi care i au originea n pereii cupei optice.
Lamina superficial este un epiteliu ciliar pigmentar anterior care cptuete
cavitatea intern a ochiului i conine celule care secret umoarea apoas
n camera anterioar. Unghiul irido-cornean este ocupat de travee conjunctive laxe (ligament pectinat) ntre care se delimiteaz spaii labirintice
n care ptrunde umoarea apoas, n final intrnd n canalul Schlemm.
Epiteliul care acoper faa posterioar a corpului ciliar reprezint poriunea
ciliar a retinei.
Muchii ciliari sunt reprezentai de fascicule de fibre musculare netede
situate n jurul periferiei corpului ciliar, n apropierea jonciunii cu sclera.
ntre fibrele musculare se gsete esut conjunctiv cu melanocite. Se gsesc
3 tipuri de fibre cu direcii diferite: circulare situate la extremitatea interioar
a corpului ciliar, radiare i meridionale, contracia lor reglnd gradul de
curbur al cristalinului.
Contracia tuturor fibrelor trage corpul ciliar i coroida nainte, slbind
tensiunea exercitat de zonule Zinn asupra cristalinului care i mrete
convexitatea pentru vederea de aproape.
Relaxarea tuturor grupelor permite creterea tensiunii zonulei, aplatizarea
cristalinului pentru focalizarea imaginilor n vederea la distan.

30

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Ajustarea fin individual a fibrelor musculare permite focalizarea imaginilor n vederea intermediar.
Structurile componente ale corpului ciliar ndeplinesc funcii diferite, n
ansamblu corpul ciliar are trei roluri eseniale: asigur suspensia cristalinului,
intervine n acomodaie, secret umoarea apoas i, probabil, secret glicozaminoglicanii din compoziia corpului vitros.
2.2.7.3. Irisul
Irisul este o structur contractil care reprezint extensia cea mai anterioar
a tunicii vasculare, se desprinde de la nivelul corpului ciliar, naintea irisului
i are form circular, lsnd un orificiu central, pupila.
Poziia irisului nu este frontal, cristalinul determinnd protruzia sa. Gray
l descrie sub forma unui trunchi de con, vrful fiind trunchiat de pupil.
Majoritatea anatomitilor i descriu dou fee (anterioar, rugoas i posterioar, neted) i dou circumferine (mare i mic sau pupila).
Pupila apare neagr deoarece atunci cnd privim prin ea vedem fundul
ochiului care este ntunecat datorit stratul pigmentar al retinei i pigmenilor
din coroid. La persoanele cu albinism pupila apare roie deoarece nu posed
pigment care s mpiedice lumina s intre prin iris i vasele de snge din
interior, difuz luminate, contribuie la colorarea pupilei.
Irisul formeaz un perete care separ cele dou camere ale globului ocular:
camera anterioar situat ntre faa posterioar a corneei i faa anterioar a
irisului i camera posterioar situat ntre faa posterioar a irisului i faa
anterioar a cristalinului i zonulei Zinn.
Structural, irisul este alctuit din patru straturi:
Epiteliul anterior este impropriu numit astfel deoarece rezult prin condensarea stromei. Este un strat discontinuu de celule pigmentare i fibroblaste. Pigmentul este galben-brun i grosimea stratului pigmentar determin
culoarea ochiului: este gros la ochii cprui i subire la ochii albatri. n
aceast ultim situaie lumina sufer o difuzie prin esuturile irisului,
similar celei pe care o sufer atunci cnd trece prin atmosfer sau ap
pentru a forma cerul senin sau oceanele de culoare albastr.
Stroma, de origine mezodermic, este reprezentat de un esut conjunctiv
lax slab vascularizat, care conine fibroblaste i melanocite.
Stratul vascular conine multe vase sanguine, cu adventicea groas, peretele avnd aspect fibros acelular. Vasele au dispoziie radiar i provin din
marele cerc arterial al irisului.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

31

Epiteliul posterior, alctuit din celule cuboidale mascate de cantitatea


foarte mare de pigment, se continu cu stratul bilaminar al epiteliului
retinian care acopere procesele ciliare. Unii autori consider c reprezint
partea irian a retinei.
Irisul conine dou tipuri de muchi involuntari, netezi, cu origine ectodermic, la care ajung fibre nervoase nemielinizate:
Sfincterul pupilar, alctuit din fibre musculare circulare situate n marginea
pupilar a irisului, se contract sub control parasimpatic i nchide deschiderea pupilar (mioz). Nervii parasimpatici sunt fibre postganglionare cu
originea n ganglionul ciliar care abordeaz muchiul pe calea nervilor
ciliari scuri.
Dilatatorul pupilar este reprezentat de un strat subire situat naintea
epiteliului posterior, care este alctuit din celule dispuse radiar ntre corpul
ciliar i marginea pupilei. Se contract sub control simpatic i mrete
deschiderea pupilar (midriaz). Nervii simpatici sunt fibre postganglionare
cu originea n ganglionul simpatic cervical superior.
Cercetrile de histochimie din ultimele decenii au adus n discuie dubla
inervaie autonom a muchilor irisului, la fel ca i a celor ciliari.
L Vascularizaia i inervaia
Arterele provin din arterele ciliare lungi anterioare i posterioare, precum
i din arterele proceselor ciliare.
Arterele ciliare lungi posterioare abordeaz circumferina mare a irisului
unde se bifurc ntr-un ram superior i unul inferior care se anastomozeaz cu cele din partea opus alctuind marele cerc arterial al
irisului. Din acesta se desprind ramuri radiare care prin ramificare vor
forma n marginea pupilar a irisului micul cerc arterial, impropriu
numit astfel deoarece este incomplet.
Arterele ciliare anterioare trimit ramuri anterioare spre marele cerc
arterial al irisului i posterioare n stratul coroidocapilar. Arterele i
venele mici au deseori traiect helicoidal pentru a se putea adapta
modificrilor de mrime a irisului i pupilei.
Venele au traiect invers arterelor.
Nervii irisului provin din nervii ciliari lungi din nervii nazociliari i nervii
ciliari scuri din ganglionul ciliar.

32

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Nervii ciliari lungi inerveaz senzitiv globul ocular, inclusiv corneea. n


plus, ei conin fibre simpatice din ganglionul cervical superior pentru muchiul
dilatator pupilar. Fibrele simpatice merg n principal cu nervul nazociliar, dar
exist, de asemenea fibre simpatice n nervii ciliari scuri, care trec prin
ganglionul ciliar fr formarea sinapselor.
Nervii ciliari scuri conin fibre nervoase simpatice i parasimpatice.
Fibrele parasimpatice provin din nucleul pupilar Edinger-Westphal, se altur
nervului oculomotor i fac sinaps n ganglionul ciliar, fibrele parasimpatice
postganglionare prsesc ganglionul ciliar cu nervul ciliar scurt i inerveaz
corpul ciliar i irisul. Fibrele simpatice sunt furnizate de ganglionul cervical
superior i ajung la ganglionul ciliar fie ca ramuri ale nervului nazociliar, fie
direct, prin extensia plexului pe artera oftalmic (ramura simpatic pentru
ganglionul ciliar).
Irisul ndeplinete dou funcii eseniale: asigur culoarea caracteristic
ochiului i controleaz cantitatea de lumin care ptrunde n interiorul ochiului.

2.2.8. Sistemul dioptric


Sistemul dioptric include structuri care au rolul de a transmite i a refracta
lumina pentru a focaliza imaginea pe retin: corneea, cristalinul, umoarea
apoas i corpul vitros. Cea mai mare refracie a razelor luminoase ptrunse
n ochi are loc la nivelul interfaei aer-cornee.
2.2.8.1. Umoarea apoas
Umoarea apoas este un lichid limpede, incolor, format prin transport activ i
difuzie din capilarele sanguine n procesele ciliare. Este n cantitate mic, de
0,3-0,4 ml i umple camerele anterioar i posterioar ale globului ocular.
Circulaia umorii apoase. Filtratul din capilarele sanguine ajunge n procesele ciliare de unde trece n camera posterioar, apoi, prin pupil, n camera
anterioar. Traverseaz canaliculele din unghiul irido-cornean ajungnd n
sinusul venos scleral i se rentoarce n snge prin venele ciliare anterioare,
asigurndu-se astfel schimbarea sa permanent.
Funciile principalele ale umorii apoase sunt: menine constant presiunea
intraocular, deci i dimensiunile ochiului, refract lumina i asigur nutriia
structurilor camerei anterioare, cristalinul i corneea.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

33

2.2.8.2. Cristalinul
Cristalinul este un disc de origine epitelial, biconvex, transparent i avascular,
inclus ntr-o capsul elastic, omogen i transparent. La adult are diametrul
de 9-10 mm. Este aezat napoia irisului, cu care vine n contact n regiunea
pupilar, ntre camera posterioar a ochiului i corpul vitros.
Elasticitatea cristalinului permite schimbarea formei sub aciunea muchilor ciliari, pentru focalizarea razelor luminoase. Puterea sa dioptric este mai
mic dect a corneei i scade cu vrsta, dar are calitatea de a fi variabil.
Odat cu naintarea n vrst convexitatea se reduce pe ambele fee, devine
din ce n ce mai opac, ajungndu-se uneori la orbire.
Descriere anatomic. Cristalinul prezint dou fee i o circumferin.
Faa anterioar vine n raport cu umoarea apoas, formnd peretele
posterior al camerei posterioare a globului ocular. Convexitatea maxim se
gsete n centrul su, punct numit polul anterior.
Faa posterioar vine n contact cu corpul vitros, este mai bombat dect
faa anterioar i are convexitatea maxim central, punct numit polul posterior.
Linia care unete cei doi poli este denumit axa cristalinului.
Circumferina sau ecuatorul corespunde corpului ciliar de care este suspendat prin zonula Zinn.
Pe suprafaa cristalinului se observ de obicei ase linii suturale estompate,
pornind de la poli spre ecuator, numite radiaii cristaliniene.
Structura, cristalinul este alctuit din trei componente principale: capsula
proprie, epiteliul subcapsular i fibrele cristaliniene.
Capsula proprie, elastic i transparent, mpiedic celulele migratoare s
ptrund n interior. Conine fibrile colagene incluse ntr-o matrice bogat n
glicoproteine i glicozaminiglicani sulfatai.
Epiteliul subcapsular se gsete sub capsul pe faa anterioar. Este cuboidal la periferie, devenind cilindric spre ecuator unde au loc diviziuni celulare
prin care se formeaz fibrele cristaliniene.
Fibrele cristaliniene. Celule epiteliale nalt difereniate, alungite, hexagonale, formeaz cea mai mare parte a cristalinului. n timpul diferenierii,
celulele i pierd nucleii i o parte a organitelor. Acumuleaz proteine numite
cristaline i formeaz specializri membranare (complexe joncionale). Se
asociaz n lamele, ntre ele gsindu-se substan cement. La nivelul feei

34

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

anterioare i posterioare extremitile fibrelor se unesc realiznd la nou nscut


o stea cu trei coluri. Fibrele cristaliniene se rennoiesc toat viaa.
Cristalinul nu este vascularizat i inervat, fiind nutrit de umoarea apoas.
La sfritul vrstei mijlocii, cristalinul i pierde treptat elasticitatea, capt
o tent glbuie i puterea de acomodare scade, n special pentru vederea de
aproape. Ochiul devine presbit, afeciunea numindu-se presbiopie. La unele persoane vrstnice scade transparena cristalinului care devine opac, ajungndu-se
la cataract. Aceasta se poate ntlni i la copii, congenital, n unele afeciuni
(diabet) sau n lezri ale ochiului. n acest caz se extrage cristalinul cu
cataract, ochiul devenind afac i se poate face implant cristalinian.
2.2.8.3. Corpul vitros
Corpul vitros este un gel incolor i transparent care umple spaiul vitros situat
ntre cristalin, corpul ciliar i retin, formnd 4/5 posterioare ale ochiului. n
partea anterioar prezint fosa hialoidian n care ptrunde faa posterioar a
cristalinului.
Conine mult ap (99%), acid hialuronic i cteva fibrile colagene. Acestea
se gsesc n special la periferie, unde se condenseaz i umoarea vitroas,
alctuind mpreun o capsul, membrana vitroas sau hialoid. Celulele sunt
rare, reprezentate de macrofage i hialocite, ultimele fiind responsabile de
producerea fibrilelor i acidului hialuronic.
n timpul dezvoltrii intrauterine, artera central a retinei se extinde din
nervul optic prin corpul vitros pn la cristalin, sub numele de arter hialoidian, fiind nsoit de o ven. Elementele vasculare degenereaz ulterior,
rmnnd numai canalul hialoidian.
Nu conine vase, nutriia sa asigurnd-o vasele retiniene i ciliare. Spre
deosebire de umoarea apoas, turn-over-ul su este foarte lent.
Corpul vitros are funciile: menine tensiunea intraocular i forma ochiului, transmite i refract razele luminoase, menine retina n poziie, formeaz
un suport pentru cristalin.
2.2.8.4. Retina
Retina este considerat tunica receptoare integratoare, reprezentnd o
extensie a creierului, de care este conectat prin nervul optic. Are trei straturi
fundamentale care, dinspre coroid spre corpul vitros, sunt stratul celulelor
receptoare, stratul intermediar i stratul neuronilor ganglionari (multipolari).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

35

ntre aceste trei straturi fundamentale se interpun zonele de jonciune reprezentate de straturile plexiforme. Din punct de vedere histologic, retina este
format din 10 straturi (fig. 3).

Fig. 3. Structura retinei

1. Membrana limitant intern, lamin bazal care separ esutul nervos al


retinei de esutul conjunctiv al corpului vitros. Este format de prelungirile
interne ale celulelor de suport Mller.
2. Stratul fibrelor nervoase conine axoni nemielinizai ai celulelor ganglionare care converg spre discul optic pentru a forma nervul optic. Printre
fibrele nervoase se gsesc celule neurogliale fibroase.
3. Stratul celulelor ganglionare este compus din corpul celulelor ganglionare
multipolare.
4. Stratul plexiform intern sau stratul sinapselor interne, conine sinapsele
dintre axonii neuronilor bipolari, dendritele neuronilor ganglionari, procesele celulelor amacrine i celulelor interplexiforme.
5. Stratul nuclear intern conine corpul celular al neuronilor bipolari i a
neuronilor de asociaie (interplexiformi, orizontali i amacrinei), dar i
corpii celulelor de suport Mller.
6. Stratul plexiform extern sau stratul sinapselor externe, conine dendritele
neuronilor bipolari care fac sinaps cu segmentele sinaptice ale celulelor

36

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

fotoreceptoare cu conuri i bastonae, procese ale celulelor orizontale i


interplexiforme.
7. Stratul nuclear extern conine corpul celular cu nucleii celulelor cu conuri
i bastonae. Nucleii celulelor cu conuri sunt ovoidali i limitai la un
singur rnd, pe cnd nucleii celulelor cu bastona sunt rotunzi i distribuii
pe mai multe straturi.
8. Membrana limitant extern, o lamin bazal ataat retinei neurale.
Este format de prelungirile externe ale celulelor de suport Mller.
9. Stratul conurilor i bastonaelor este alctuit din poriunea sensibil la
lumin a celulelor respective. Conin o substan sensibil la lumin
(rodopsina n bastonae i iodopsina n conuri). Ambii pigmeni joac un
rol important n procesul vizual, ei fiind reprezentai de aldehida vitaminei
A1 conjugat cu o protein specific (rod opsin i con opsin). Lipsa
luminii determin modificri chimice n aceti pigmeni care, la rndul
lor, determin depolarizarea membranei celulelor receptoare cu apariia
potenialului de receptor sau generator, apoi formarea potenialului de
aciune care este condus spre creier.
10. Epiteliul pigmentar este un singur strat de celule hexagonale care conin
grmezi dense de pigment. Se dezvolt din stratul extern al cupei optice,
iar stratul neural se dezvolt din stratul intern al cupei optice. La embrion
cele dou straturi retiniene sunt separate prin spaiul intraretinian, ele
fuzionnd n perioada fetal timpurie. Stratul pigmentar este fixat strns
de coroid, dar nu i de retina neural. Din acest motiv cele dou straturi
se pot separa, ca n viaa embrionar, ajungndu-se la dezlipire de retin.
Acest epiteliu pigmentar are multe funcii, dintre care enumerm pe cele
mai importante:
1) fagocitoza zilnic, la nivelul membrane apicale, a fragmentelor rezultate
prin distrugerea segmentelor distale ale conurilor i bastonaelor, avnd i
un sistem imun independent, conectat cu celelalte ale organismului pentru
meninerea strii de sntate;
2) absorbia, procesarea, transportul i eliberarea vitaminei A (retinol) i a
unora din produsele intermediare ale ciclului vizual (retinoizi), a unor
substane care susin coroida i retina (Baylor, 1996);
3) coordonarea unor aspecte ale polaritii apicale i bazolaterale a membranei, care este opus celor mai multe epitelii, poriuni care sunt activate n
ciclul visual (Bok, 1993), meninnd astfel homeostazia mediului ionic
retinian;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

37

4) furnizeaz acizi grai omega-3 i glucoz, precursori ai membranelor


fotoreceptoare, care reprezint i surse de energie (Okada i colab., 2001,
Strauss, 2005).
Interiorul ochiului reprezint un spaiu imun privilegiat care este deconectat
de sistemul imun al fluxului sanguin (Wenkel i Streilein, 2000). Substratul
acestui privilegiu este reprezentat de epiteliul pigmentar retinian pe dou ci:
1) reprezint o barier mecanic dens care separ spaiul intern al ochiului
de fluxul sanguin, bariera hemato-retinian (Ishida i colab., 2003);
2) comunic cu sistemul imun pentru a calma reacia imun n ochiul sntos
sau pentru a activa sistemul imun n caz de boal, prin secreia unor substane imunomodulatoare, printre care interleukine (Relvas i colab., 2009).
Ciclul vizual ndeplinete un rol important n meninerea funciei vizuale i
trebuie s se adapteze la diferite cerine, cum ar fi vederea la ntuneric sau
lumin (Lamb i Pugh, 2004).
Ochiul uman au dou axe importante: axa optic i axa vizual. Axa optic
reprezint axa de simetrie a componentelor optice care particip la formarea
imaginii pe retin. Zona de pe retin aflat la intersecia cu axa optic este
locul unde aberaiile optice sunt minime, deci rezoluia imaginii proiectate
este optim. Axa vizual este determinat de centrul optic al sistemului de
proiecie optic (cornee i cristalin) i de locul de pe retin care asigur cea
mai bun definiie a imaginii (fovea centralis).
Pentru o vedere optim aceste dou axe ar trebui s coincid, pentru a
suprapune imaginea cea mai clar peste zona de pe retin cea mai apt s o
detecteze. Totui nu se cunosc specii la care aceast coinciden s aib loc.
De exemplu la om unghiul dintre cele dou axe este de aproximativ 5, cu axa
optic deplasat n direcie nazal fa de fovea centralis. La alte specii
deplasarea poate fi n direcie nazal sau temporal. Nu se cunoate motivul
pentru care aceast deviaie a rmas necorectat de-a lungul procesului evolutiv (Iizuka, 2007).
La vertebrate exist o a treia ax, determinat de poziia nervului optic,
care creeaz pe retin o zon incapabil s recepteze lumina, numit pata
oarb. La om pata oarb se situeaz la aproximativ 15 de la fovea centralis
n direcie nazal i ocup aproximativ 6 din cmpul vizual.

38

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

2.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI VIZUAL


Calea vizual
Calea vizual ncepe la nivelul retinei, unde se gsesc att receptorii senzoriali, ct i primii doi neuroni ai cii (fig. 3).
I. Stratul celulelor receptoare este format din neuroni nalt difereniai
care, dup forma segmentului lor extern, sunt celule cu bastonae i cu conuri
(fig. 3). Aceste celule conin pigment fotosensibil i au un numr i o
distribuie diferit. Astfel, celulele cu conuri, aproximativ 7 milioane, se
concentreaz n macula lutea i sunt prezente exclusiv n fovea centralis,
numrul lor scznd n retina periferic. Fovea centralis conine numai conuri
i este adaptat pentru acuitatea vizual cea mai nalt.
Bastonaele sunt mai numeroase dect conurile, n numr de 130 de
milioane, predomin n afara maculei, n retina periferic. n toate celelalte
puncte, bastonaele depesc conurile.
Celula cu bastona este alctuit din dou pri: 1) segmentul extern
(SEB), alungit, cilindric, de forma unui bastona, fotoreceptorul propriu-zis,
2) segmentul intern (SIB) cu rol metabolic.
Celulele cu bastona asigur vederea scotopic, la luminozitate sczut
fr perceperea culorilor, doar alb-negru. SEB are o structura special,
coninnd un mare numr de discuri membranare suprapuse (pn la 2000).
Membrana discurilor este format din subuniti membranare (cca 5 nm
diametru) n centrul crora se gsete pigmentul fotosensibil, rodopsina
(107-108 molecule/bastona), alctuit din opsin (partea proteic) i cromoforul retinal (aldehida vitaminei A, partea prostetic).
Celulele cu conuri au form de con, iar n loc de discuri posed o
membrana plisat. Pigmentul fotosensibil al conurilor este iodopsina. La om
s-au identificat trei tipuri de conuri, cu sensibilitate cromatic diferit i care
conin trei tipuri de pigmeni iodopsinici: eritrolab (l-570 nm), clorolab
(l-535 nm) i cianolab (l445 nm).
Conurile funcioneaz pentru vederea central, n timpul luminii strlucitoare i intervin n discriminarea culorilor (vedere fotopic).
n acest fel retina va media dou tipuri de vedere:
central, mediat de celulele cu conuri i rspunztoare de acuitatea vizual
(maxim la nivelul foveii centrale), de vederea diurn i cea cromatic, i

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

39

periferic, mediat de bastonae, responsabil de vederea nocturn i de


detecia deplasrii.
Segmental fotoreceptor extern trece printr-un proces constant de distrugere
prin procese fotooxidative. Pentru meninerea vederii va trebui rennoit permanent, iar resturile fagocitate de ctre pigmentul retinian. La aproximativ 11 zile
este rennoit segmentul extern al celulelor fotoreceptoare pe toat lungimea
retinei (Green i Besharse, 2004).
Celulele fotoreceptoare au funcia de traducere a semnalului vizual, radiaia
electromagnetic din domeniul vizibil, n semnal electric.
Excitarea celulelor receptoare duce la modificri chimice i la apariia
semnalului electric. Modificrile chimice constau n descompunerea pigmentului fotosensibil din conuri (mult mai rapid), respectiv bastonae, n timp ce
semnalul electric duce la o hipersensibilitate a celulelor receptoare, astfel
nct mediatorul este eliberat continuu i n cantitatea necesar unei activiti
spontane a celulelor nervoase subiacente.
II. Stratul intermediar este reprezentat de 4 categorii de interneuroni:
bipolari, orizontali, amacrini i interplexiformi (fig. 3).
a) Neuronii bipolari preiau informaia de la receptori i o transmit neuronilor
ganglionari. Acetia reprezint primul neuron al cii vizuale. Dendritele
lor se ndreapt spre segmentul sinaptic al celulelor receptoare. Din punct
de vedere morfologic sunt mprii n dou mari grupe: 1) unii care fac
sinaps numai cu celulele cu bastonae, n timp ce axonii lor, prin intermediul neuronilor amacrini, fac sinaps cu neuronii ganglionari i 2) alii
care fac sinaps numai cu celulele cu conuri i, la rndul lor, sunt de dou
tipuri: neuroni invaginai i neuroni plai.
Neuronii invaginai care trimit dendritele spre invaginaiile pediculului
sinaptic al conurilor, sunt de trei feluri:
1) neuroni mici, destinai conurilor pentru rou sau pentru verde, care fac
sinaps cu un singur con, respectiv cu un singur neuron ganglionar,
aspect caracteristic conurilor din fovea centralis;
2) neuronii destinai conurilor pentru culoarea albastr (tot n proporie de
unu la unu);
3) neuroni difuzi, care fac sinaps cu mai multe celule cu conuri i care se
afl n afara maculei.
Neuronii plai realizeaz sinapse neinvaginate, plate, cu unul sau mai multe
conuri.
La prima vedere ruta intraretinian receptori-neuroni bipolari-neuroni ganglionari, este aparent independent pentru cele dou tipuri de celule

40

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

receptoare, dar aceast independen este relativ deoarece exist sinapse


electrice ntre conuri i bastonae i neuronii orizontali interconecteaz celulele receptoare i n plus realizeaz i conexiuni ntre diferii neuroni bipolari.
La ntuneric, celulele receptoare retiniene elibereaz continuu mediatorul
lor chimic (probabil glutamat). Absorbia luminii de ctre pigmentul lor
fotosensibil ntrerupe eliberarea mediatorului.
Iluminarea retinei va excita neuronii bipolari de tip on i-i va inhiba pe
cei de tip off. n acest fel, tipul neuronilor bipolari (on sau off) va
determina marcajul funcional al neuronilor ganglionari (on sau off)
cu care face sinaps.
b. Neuronii orizontali particip la formarea stratului plexiform extern al
retinei, loc n care se realizeaz sinapse ntre celulele receptoare, dendritele
neuronilor bipolari, prelungirile neuronilor orizontali i neuronii interplexiformi. Neuronii orizontali realizeaz contrastul ntre receptorii iluminai i
cei neiluminai, contrast ntrit i prin aciunea asupra dendritelor neuronilor bipolari de tip off.
c. Neuronii amacrini ale cror prelungiri se afl n stratul plexiform intern,
strat la a crui formare particip i axonii neuronilor bipolari i dendritele
neuronilor ganglionari. Funcional neuronii amacrini pot fi: 1) neuroni de
tip T, care rspund att la nceputul, ct i la sfritul iluminrii, sunt
aferentai de ambele tipuri de neuroni bipolari, on i off i exercit o
aciune inhibitorie asupra neuronilor ganglionari de tip on-off; 2) neuroni
de tip S, care ntresc contrastul, ndeplinind rolul neuronilor orizontali
din stratul plexiform extern.
d. Neuronii interplexiformi, dopaminergici, constituie un dispozitiv de tip
feed-back care rentoarce informaia din stratul plexiform intern spre cel extern.
III. Stratul neuronilor ganglionari reprezint al doilea neuron al cii
vizuale. Dendritele lor fac sinaps cu neuronii bipolari i cu cei amacrini n
stratul plexiform intern, n timp ce axonii lor converg spre papila optic
pentru a forma nervul optic (fig. 3).
Repartiia acestor neuroni n retin este inegal, fiind mai numeroi n macul,
n jumtatea superioar (dar nu i la nivelul foveei) i n retina vizual.
Neuronii ganglionari pot fi grupai n trei categorii: neuroni mici (X),
neuroni mari (Y) i neuroni W.
Neuroni mici (X) reprezint 80% din neuronii ganglionari, au densitatea
maxim la nivelul maculei i axoni care se proiecteaz pe neuronii parvocelulari ai nucleului dorsal al corpului geniculat lateral i n aria tectal. Sunt
implicai n vederea de nalt acuitate a imaginilor i culorilor.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

41

Neuronii mari sau Y (10% din numrul total) se gsesc mai ales n retina
periferic, iar axonii lor, cu vitez mare de conducere proiecteaz pe neuronii
magnocelulari din nucleul dorsal al corpului geniculat lateral i n coliculul
superior. Sunt implicai n analiza formei brute a obiectelor i n urmrirea
unei inte n micare.
Neuronii ganglionari X i Y, dup modul cum rspund la stimuli, se mpart
n neuroni on i neuroni off, marcajul fiind condiionat de tipul neuronilor
bipolari cu care fac sinaps. Aceti neuroni se organizeaz n cmpuri receptoare retiniene, unde vor avea o activitate difereniat de tip on sau off. Astfel,
la nivelul acestor cmpuri, ntre centru i periferia lor va exista un antagonism
funcional centro-periferic.
Cum ns axonii acestor neuroni intr n alctuirea nervului optic, nseamn
c retina este conectat la corpul geniculat lateral prin canale oponente din
punct de vedere funcional de tip on i off, care la rndul lor sunt submprite
n canale de tip X i Y.
Neuronii W (10%) sunt aferentai prin intermediul neuronilor amacrini de
tip T, iar axonii se proiecteaz n aria pretectal i n coliculul superior. Sunt
neuroni de tip on-off, descrcnd impulsuri att la iluminare, ct i la ncetarea
acesteia. Au rol n micrile capului i ale ochilor la lumin.
De la celulele receptoare pn la neuronii ganglionari, informaia vizual se
transmite pasiv, fr apariia unor poteniale de aciune, n timp ce de la nivelul
stratului ganglionar propagarea informaiei se face prin poteniale de aciune.
nainte de a discuta structura cii vizuale, trebuie s definim cmpul vizual i
modul de proiectare a poriunile sale pe retin i n diferitele segmente ale cii.
Cmpul vizual reprezint totalitatea punctelor din spaiu cuprinse cu
privirea cnd ambii ochi privesc un punct fix (privirea imobil). Cmpul
vizual monocular corespunde unui singur ochi i are dimensiunile urmtoare:
lateral 90, superior 70, medial 50 i inferior 40. Cmpul vizual binocular
asigur vederea stereoscopic. Se subdivide n dou hemicmpuri vizuale,
unul drept i altul stng, fiecare din ele proiectndu-se pe ambele retine.
Poriunea central a cmpului vizual este perceput cu ambii ochi, constituind
aria binocular a cmpului vizual. Exist i o arie monocular, detectat doar
de retina nazal, situat la partea lateral a fiecrui hemicmp vizual.
La nivelul retinei imaginea este real, mai mic i inversat datorit traversrii
sistemul dioptric. Astfel, poriunea nazal a cmpului vizual se proiecteaz pe
retina temporal, n timp ce pe retina nazal se proiecteaz poriunea temporal a cmpului vizual, partea superioar a cmpului vizual este proiectat pe
jumtatea inferioar a retinei, iar jumtatea superioar a acesteia primete
proiecia jumtii inferioare a cmpului vizual.

42

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

2.3.1. Nervul optic


De la nivelul papilei optice, dup ce strbat choroida i sclerotica, axonii
neuronilor ganglionari, n total 1,1 milion de fibre nervoase pentru fiecare
ochi (Montgomery, 1998), capt mielin i formeaz nervul optic. n orbit
formeaz axul conului muchilor drepi ai globului ocular, apoi o prsete
prin orificiul optic, intr n craniu, se ncrucieaz cu cel de partea opus i
formeaz chiasma optic. Este ntecuit n cele trei foie meningeale, dura
mater, arahnoida i piamater.
Diametrul lui crete de la aproximativ 1,6 mm n interiorul ochiului la 3,5
mm n orbit, la 4,5 mm, n spaiul cranian. Lungimea nervului optic este de
1 mm n globul ocular, 24 mm n orbit, 9 mm n canalul optic i 16 mm n
spaiul cranian, nainte de chiasma optic.
La ieirea din orbit, fibrele temporale din componena nervului se aeaz
lateral, cele nazale medial, iar cele maculare subdivid mnunchiul temporal
ntr-un fascicul superior i altul inferior. Cnd nervul optic atinge chiasma,
fibrele maculare vor cpta o poziie central, ntre cele nazale i cele
temporale (fig. 4).
Chiasma optic este o lam nervoas dispus transversal la baza creierului,
sub hipotalamus (Colman, 2006). La nivelul chiasmei doar fibrele nazale ale
nervilor optici se ncrucieaz, n timp ce fibrele temporale, i pstreaz
poziia lateral i intr n tractul optic homolateral. Decusaia este un aspect
de adaptare a ochilor orientai frontal, avnd astfel vedere binocular.
Decusaia acestor fibre formeaz dou genunchiuri: unul anterior, prin
ncruciarea fibrelor nazale inferioare i cellalt posterior, format din ncruciarea fibrelor nazale superioare. Fibrele maculare vor avea o comportare
identic. Astfel, dac cele din jumtatea nazal a maculei se ncrucieaz la
partea posterioar a retinei, cele din jumtatea temporal sunt directe i intr
n tractul optic de aceeai parte. n partea posterioar a chiasmei optice se afl
alipit un fascicul comisural care leag corpul geniculat medial dintr-o parte cu
cellalt de partea opus; este comisura lui Gudden (fig. 5), care nu particip
la transmiterea impresiilor vizuale.
Tractul optic (bandeleta optic) pornete din unghiul posterolateral al
chiasmei optice, nconjur faa ventrolateral a pedunculului cerebral respectiv, participnd la delimitarea spaiului opto-peduncular, dup care, majoritatea fibrelor sale alctuiesc fasciculul retinogeniculat care se termin n
corpul geniculat lateral (fig. 5).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

43

Cadranul
temporal
inferior
drept

Fig. 4. Traiectul fibrelor retiniene n nervul, chiazma i tractul optic

Alte fibre ale tractului optic, care nu fac parte din calea vizual, vor urma
dou direcii diferite: unele prin braul conjunctival superior, spre coliculul
superior i n pretectum, fiind suportul unor reflexe oculare; alte fibre ajung
n nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului, avnd rol n reglarea neuroendocrin la stimuli vizuali.
Fiecare tract optic cuprinde urmtoarele categorii de fibre:
1) nazale, de la retina de partea opus, situate n partea medial a tractului;
2) temporale, de la retina homolateral, cu dispoziie lateral n tract;
3) maculare, din jumtatea nazal a maculei controlaterale, respectiv din jumtatea temporal a maculei de aceeai parte, care ocup axul tractului optic.
Astfel, n fiecare tract optic se gsesc toate fibrele care realizeaz reprezentarea complet a hemicmpului vizual opus.

44

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Comisura lui Gudden

Fig. 5. Calea optic proieciile nervilor optici

Corpul geniculat lateral este format din doi nuclei, ventral i dorsal.
Nucleul ventral, cu rol n integrarea vizuo-motorie, primete colaterale ale
tractului optic i are conexiuni cu coliculul superior i pretectum. Nucleul
dorsal, cu structur laminar (16 lamine), reprezint cel de al treilea neuron
al cii vizuale, aferenele acestuia fiind date de tractul optic.
Neuronii geniculai sunt tot de tip on sau off, la nivelul corpului
geniculat lateral existnd cmpuri receptoare cu antagonism funcional centro-

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

45

-periferic. Spre deosebire de cmpurile receptoare retiniene, la nivelul corpului


geniculat lateral acest contrast este mai pronunat prin aciunea modulatoare
a fibrelor corticale asupra outputului retinian ndreptat nspre corpul geniculat
lateral (Petrovanu i colab., 1999).
nainte de a face sinaps, fibrele retiniene se mpart n 4-6 arborizaii
terminale, astfel nct celor 1 milion de fibre ale nervului optic le corespund
4-5 milioane de neuroni geniculai din nucleul dorsal. Menionm i prezena
fenomenului invers, de convergen a mai multor fibre retiniene spre un
neuron geniculat.
Laminele 1 i 2, situate n partea ventral a nucleului dorsal, sunt magnocelulare i fac sinaps cu axonii neuronilor retinieni ganglionari mari (Y), n
timp ce laminele 3-6, parvocelulare, fac sinaps cu axonii neuronilor ganglionari mici (X).
n laminele 1, 4 i 6 fac sinaps fibrele nazale de la retina controlateral, n
timp ce lamele 2, 3 i 5 primesc fibrele temporale de la retina de aceeai parte.
La nivelul marginii rostrale a corpului geniculat lateral, lamele 4 i 6 se
unesc primind proiecia fibrelor nazale ale cmpului vizual monocular.
Pe marginea caudal se proiecteaz fibrele maculare n timp ce, fa de un
plan orizontal ce trece prin macula lutea, partea medial a corpului geniculat
lateral primete proiecia fibrelor din cadranele superioare ale celor dou
retine, iar n partea sa lateral se proiecteaz fibrele cadranelor retiniene
inferioare.
Axonii neuronilor de releu din corpul geniculat lateral al talamusului vor
forma tractul geniculocalcarin.
Tractul geniculocalcarin cunoscut i sub numele de tractul geniculostriat
sau radiaiile optice, este o structur complex care conduce informaii vizuale
de la nucleul geniculat lateral la cortexul vizual (fig. 6). Se difereniaz dou
curente de fibre.
Fibrele de la nivelul retinei inferioare, trec prin lobul temporal fcnd o
curb n jurul cornului inferior al ventriculului lateral (ansa Meyer sau
ansa Archambault). Se angajeaz apoi pe sub cornul occipital ventricular,
n final ajungnd pe cele 2/3 anterioare ale marginii inferioare a fisurii
calcarine. Transport informaii de la cadranele superioare ale cmpului
vizual. O leziune n lobul temporal care intereseaz ansa Meyer produce o
pierdere caracteristic a vederii n cadranul superior corespunztor (quadrantanopia).
Fibrele de la nivelul retinei superioare ce traverseaz direct lobul parietal
spre lobul occipital prin segmentul retrolenticular al capsulei interne, descriu

46

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 6. Cile vizuale

o curb n jurul peretelui extern al cornului occipital al ventriculului lateral


(ansa Baum), ajungnd la cortexul vizual de pe cele 2/3 anterioare ale
marginii superioare al fisurii calcarine. Transport informaii de la partea
inferioar a cmpului vizual. Traseul acestor fibre fiind mai scurt, sunt mai
puin predispuse la leziuni (Kier i colab., 2004).
Se descrie i un al treilea curent de fibre cu origine n macul, care se
interpune ntre primele dou curente i se termin pe extremitatea posterioar
a fisurii calcarine.
Deoarece dup chiasma optic nu mai exist nici o ncruciare de fibre,
fiecare emisfer cerebral va controla hemicmpul vizual contralateral.

2.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI VIZUAL


2.4.1. Centrii corticali vizuali
Cortexul vizual al creierului este responsabil pentru procesarea informaiilor
vizuale i este situat n lobul occipital. Se identific aria primar i arii secundare.
Cortexul vizual primar, cunoscut i sub numele de cortexul striat sau V1,
este echivalent cu anatomic aria 17 Brodmann sau BA17.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

47

Cortexul vizual extrastriat, secundar, denumit V2, V3, V4 i V5, cuprinde


ariile 18 Brodmann (parastriat) i 19 Brodmann (prestriat).
Exist un cortex vizual n fiecare emisfer a creierului. Cortexul vizual al
emisferei stngi primete semnale de la cmpul vizual drept, iar cortexul
vizual din emisfera dreapt de la cmpul vizual stng.
Cortexul vizual primar, V1, este koniocortex (de tip senzorial), situat n
i n jurul fisurii calcarine n lobul occipital. V1 din fiecare emisfer primete
informaii direct de la nucleul geniculat lateral ipsilateral.
Fiecare V1 transmite informaii pe dou ci primare, numite curentul dorsal
i curentul ventral. Curentul dorsal ncepe cu V1, trece prin zona vizual V2,
apoi n zona dorsomedial i zona vizual MT (V5) i la cortexul parietal
posterior. Curentul dorsal este asociat cu micarea, reprezentarea locaiei
obiectului i controlul ochilor i braelor, n special atunci cnd informaiile
vizuale sunt utilizate pentru a ghida sacade sau de a ajunge (Goodale i
Milner, 1992). Curentul ventral ncepe cu V1, trece prin zona vizual V2,
apoi prin zona vizuala V4 i la cortexul temporal inferior. Curentul ventral
este asociat cu recunoaterea formei i reprezentarea obiectului. Este asociat
i cu memoria de lung durat.
Cortexul vizual primar este nalt specializat pentru procesarea informaiilor
despre obiectele statice i n micare i este excelent n recunoaterea formelor.
Cortexul vizual primar este aproximativ echivalent cu cortexul striat anatomic. Numele cortex striat este derivat din stria lui Gennari, un fascicul
distinctiv, vizibil cu ochiul liber, care reprezint axonii mielinizai din corpul
geniculat lateral care se termin n stratul 4 din substana cenuie.
Cortexul vizual primar este mprit n ase straturi distincte funcional,
etichetate la 1 la 6. Numrul mediu de neuroni n cortexul vizual primar al
adultului, n fiecare emisfer, a fost estimat la aproximativ 140 de milioane
(Leuba i Kraftsik, 1994; Gilissen i Zilles, 1996).
Stratul 4, care primete cele mai multe inputuri vizuale de la nucleul
geniculat lateral (LGN), este subdivizat n 4 straturi, etichetate 4A, 4B, 4C=
i 4C>. Sublamina 4C= primete date de cele mai multe inputuri magnocelulare de la nucleul geniculat lateral, n timp ce stratul de 4C primete
inputuri de la cile parvocelulare.
Aria vizual V2, numit i cortex prestriat, este a doua mare arie din
cortexul vizual i prima regiune din aria de asociaie vizual. Aceasta primete
conexiuni puternice de la aria V1 (direct i via pulvinar) i trimite legturi
puternice spre V3, V4 i V5. Trimite i conexiuni puternice de feedback spre V1.
Din punct de vedere anatomic, V2 este mprit n patru cadrane, o reprezentare dorsal i ventral n emisferele stng i dreapt. mpreun, aceste

48

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

patru regiuni furnizeaz o hart complet a lumii vizuale. Funcional, V2 are


multe proprieti comune cu V1. Celulele sunt reglate la proprieti simple,
cum ar fi orientarea, frecvena spaial i culoarea. Rspunsurile celor mai
muli neuroni V2 sunt, de asemenea, modulate de proprieti mai complexe,
cum ar fi orientarea contururilor iluzorii i chiar dac stimulul este parte
dintr-o figur sau teren (Qiu i von der Heydt, 2005).
Cercetrile recente au artat c celulele V2 prezint o cantitate mic de
modulri atenionale (mai mult de V1, mai puin de V4), sunt reglate pentru
modele de complexitate moderat i pot fi conduse de mai multe orientri la
diferite subregiuni ntr-un singur cmp receptiv.
Aria vizual V3 sau al treilea complex vizual se refer la regiunea de
cortex situat imediat n faa V2. Termenul de complex este justificat de
faptul c exist controverse nc n ceea ce privete amploarea zonei V3, cu
dou sau trei subdiviziuni funcionale. De exemplu, Essen i colab. (1986) au
propus existena subzonei V3 dorsal n partea superioar a emisferei
cerebrale, care este diferit de V3 ventral situat n partea inferioar a
creierului. V3 dorsal i ventral au legturi distincte cu alte pri ale creierului,
apar diferite n seciuni colorate cu o varietate de metode i conin neuroni
care rspund la diferite combinaii de stimuli vizuali (de exemplu, neuronii
selectivi pentru culoare sunt mai frecveni n V3 ventral). Au fost raportate
subdiviziuni suplimentare, inclusiv V3A i V3B, situate n apropiere de V3
dorsal, dar nu alturi de V2.
V3 dorsal este n mod normal, considerat a fi parte din curentul dorsal,
care primete inputuri de la V2 i din zona vizual primar i le proiecteaz
n cortexul parietal posterior. Acesta poate fi anatomic situat n zona Brodmann
19. Recentele cercetri prin fMRI a sugerat faptul c zona V3/V3A poate juca
un rol n prelucrarea micrii globale, de ansamblu (Braddick i OBrian, 2001).
Alte studii prefer s considere V3 dorsal, ca parte dintr-o zon mai mare,
numit aria dorsomedial, care conine o reprezentare a ntregului cmp vizual.
Neuronii din aria dorsomedial rspund la micarea coerent a obiectelor care
acoper poriuni extinse din cmpul vizual (Lui i colab, 2006).
V3 ventral (VP) are legturi mult mai slabe cu zona vizual primar i
conexiuni mai puternice cu cortexul temporal inferior. n timp ce studiile
anterioare au artat c VP coninea numai o reprezentare din partea superioar
a cmpului vizual (deasupra punctului de fixare), lucrri mai recente indic
faptul c aceast reprezentare este mai extins, c i alte zone vizuale ar putea

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

49

conine o reprezentare vizual complet. VP mai extins este menionat ca


aria ventrolateral posterioar (Rosa i Tweedale, 2000).
Aria vizual V4 face parte din cortexul vizual extrastriat, fiind situat
anterior de V2 i posterior de aria inferotemporal posterioar (PIT). Cuprinde
cel puin patru subregiuni (V4d stng i dreapt, V4v stng i dreapt) i,
dup unii, subdiviziuni rostrale i caudale. nc nu se cunoate care este
omologul ariei V4 la om.
V4 este prima arie din curentul ventral care arta o puternic modulare
atenional. Cele mai multe studii indic faptul c o atenie selectiv poate
schimba rata aprinderilor n V4 cu aproximativ 20% (Goodale i Milner, 1992).
Ca i V1, V4 este reglat pentru orientare, frecven spaial i culoare.
Spre deosebire de V1, V4 este acordat pentru aspectele de complexitate
intermediar a obiectelor, cum ar fi forme geometrice simple. Nu este reglat
pentru obiecte complexe, cum sunt ariile din cortexul inferotemporal.
Aria vizual V5, cunoscut i sub numele de aria vizual MT (temporal
mijlocie), este o regiune a cortexului vizual extrastriat care se consider c
joac un rol major n percepia micrii, integrarea semnalelor locale de
micare n percepii globale i ghidarea unor micri ale ochilor (Born i
Bradley, 2005).
Aria vizual V5 este conectat la o gam larg de arii corticale i subcorticale. Inputurile sale includ ariile corticale vizuale V1, V2, V3 i dorsale
(aria dorsomedial), (Felleman D, Van Essen, 1991), regiunile koniocelulare
ale nucleului geniculat lateral (Sincich i colab., 2004) i pulvinarul inferior.
Studiul proprietilor electrofiziologice ale neuronilor din V5 a artat c o
mare parte din celule au fost reglate pentru viteza i direcia micrii stimulilor
vizuali, sugernd c ar avea un rol important n prelucrarea micrii vizuale
(Maunsell i Van Essen, 1983).
Cortexul vizual primar se organizeaz, similar altor arii senzoriale, n
coloane corticale (Mountcastle, 1957; Kolb i Whishaw, 2003). Fiecare
coloan de orientare este activat numai de o anumit orientare a stimului
vizual linear, diferena de orientare ntre stimulii care activeaz dou coloane
vecine fiind de 5-10 grade. Printre coloanele de orientare se gsesc cilindri
corticali, cu rol n perceperea culorilor. Pe lng acestea exist i coloane de
dominan ocular, care rmn predominent legate de un ochi sau altul, dar
pentru c n componena lor se afl i neuroni compleci (care primesc
impulsuri de la ambele retine i fac legtura ntre aceste coloane) ele nu sunt
coloane monoculare.

50

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Se folosete i noiunea de hipercoloan cortical (Hubel i Wiesel,


1977) care este sinonim cu modul cortical (Mountcastle, 1957), alctuit dintr-un set complet de coloane de orientare care acoper 360
ale unui cmp receptor, un set de dou coloane de dominan ocular
i cilindrii corticali pentru culori. Aceste hipercoloane, care se succed,
analizeaz toate informaiile dintr-o anumit arie a cmpului vizual. Mai
nti se descompune informaia vizual, pentru a deosebi formele i
micrile din cmpul vizual, dup care se realizeaz vederea binocular.

La nivelul sistemului vizual exist o organizare neuronal ierarhic,


ncepnd de la nivelul retinei, continund cu neuronii geniculai i sfrind
cu neuronii corticali din ariile vizuale, ultimii avnd funcii superioare
celorlali, la nivelul lor stabilindu-se limitele unei imagini (Petrovanu i
colab., 1999).
Ariile corticale vizuale sunt conectate cu centrii vizuali de pe emisferul
opus, prin fibrele forcepsului posterior al corpului calos i cu ariile corticale
senzoriale ale limbajului de pe emisferul dominant (ariile 39 i 40 Wernicke).

2.5. ANEXELE GLOBULUI OCULAR


Sunt reprezentate de muchii extrinseci ai globului ocular, sprncene, pleoape,
conjunctiv, aparatul lacrimal, capsula lui Tenon i grsimea orbitar.

2.5.1. Dezvoltarea anexelor globului ocular


Primii muchi extrinseci ai globului ocular care se dezvolt sunt muchii
drepi lateral i superior, care ncep s se condenseze din ziua 28 alturi de
stratul mezenchimatos care nconjoar vezicula optic. n cteva zile ncep s
se condenseze i inseriile acestor muchi pe globul ocular (Larsen, 1996).
La nceputul sptmnii a 6-a apare muchiul oblic superior, urmat de
dreptul intern, apoi de schia comun pentru dreptul inferior i oblicul inferior.
Trohleea (scripetele ligamentos) oblicului superior apare la mijlocul sptmnii a 8-a; aproape n acelai timp se constituie i ridictorul pleoapei
superioare prin delaminarea muchiului drept superior. Experienele realizate
pentru a determina originea miocitelor muchilor extrinseci ai globului ocular
i ale ridictorului pleoapei superioare au furnizat rezultate ambigue.Unele

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

51

date sugereaz c aceste miocite au originea n mezoblastul para-axial, altele


indic originea n mezoblastul plcii precordale. esutul conjunctiv asociat
muchilor extrinseci ai globului ocular provine din crestele neurale. Muchiul
orbicularul ochiului deriv din mezenchimul arcului II faringian i este inervat
de nervul arcului II, nervul facial (Moore i Persaud, 2008).
Nervul oculo-motor ajunge n vecintatea ochiului la nceputul sptmnii
a 5-a i inerveaz ridictorul pleoapei superioare, drepii superior, inferior i
intern i oblicul inferior. Nervii trohlear i abducens apar la sfritul sptmnii a 5-a i inerveaz oblicul superior, respectiv dreptul extern.
n sptmna a 6-a, n unghiul superior i inferior al corneei n dezvoltare
apar pliuri mici de ectoderm, cu un ax mezenchimatos, derivat din celulele
mezenchimatoase ale crestei neurale (Sadler, 2004). Aceste schie ale pleoapei
superioare i inferioare cresc repede i se unesc n cursul sptmnii a 8-a.
Spaiul dintre pleoapele fuzionate i cornee este mrginit de un epiteliu derivat
din ectoderm i constituie sacul conjunctival. Pleoapele se separ din nou
ntre lunile a 5-a i a 7-a.
Glandele lacrimale rezult din mai muli muguri formai dintr-o invaginaie
a ectodermului situat n unghiul supero-extern al sacului conjunctival, dar
ele i termin maturarea la aproximativ 6 sptmni dup natere. Mugurii se
ramific i devin canalizai pentru a forma ductele naso-lacrimale. Lichidul
lacrimal este excretat n sacul conjunctival. Lichidul n exces este preluat de
conductul naso-lacrimal i evacuat n cavitatea nazal.
Malformaii ale anexelor globului ocular
Ptoza (blefaroptoza) pleoapei superioare la natere este destul de frecvent
i este, de obicei, consecina unei dezvoltri anormale a ridictorului pleoapei
superioare. Ptoza congenital poate rezulta din injuria sau distrofia ramurii
superioare a oculo-motorului care inerveaz acest muchi. Dac ptoza este
asociat cu incapacitatea de a mica ochiul n sus, atunci exist i o injurie a
dreptului superior. Ptoza congenital poate fi transmis autosomal dominant.
Defectele mari ale pleoapelor (coloboma palpebral) sunt rare i sunt de
obicei caracterizate printr-o mic depresiune n pleoapa superioar, dar
defectul poate implica uneori toat pleoapa. Coloboma pleoapei inferioare
este rar.
Criptoftalmia (de la kryptos = ascuns) rezult din absena congenital a
pleoapei; deci ochiul este acoperit de piele. Ochiul este de obicei mic i
defectuos, iar corneea i conjunctiva nu se dezvolt. Practic defectul nseamn
absena fantei palpebrale; de obicei se asociaz cu absena pleoapelor i a

52

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

sprncenelor i cu alte defecte oculare. Criptoftalmia este o boal autosomal


recesiv, care face parte de regul din sindromul criptoftalmic (Barishak, 2001).

2.5.2. Sprncenele
Sunt dou proeminene arcuate (cu concavitatea n jos), acoperite de fire de pr,
aezate deasupra pleoapelor. Fiecare sprncean prezint trei poriuni: o extremitate intern, rotunjit, numit cap; o extremitate extern, efilat numit
coad i o parte mijlocie, cuprins ntre cele dou extremiti, numit corp.
Extremitile interne ale sprncenelor sunt separate una de alta, pe linia
median, de o suprafa glabr, regiunea intersprncenar, care corespunde
rdcinii nasului i care msoar ntre 10 i 20 de milimetri. Exist persoane
la care cele dou extremiti interne ale sprncenelor se confund.
Sprncenele sunt alctuite din 5 straturi suprapuse, care de la suprafa
spre profunzime sunt:
Pielea se continu, pe de o parte, cu pielea frunii, iar pe de alt parte, cu
pielea pleoapei superioare. Pielea din alctuirea sprncenelor este groas,
foarte aderent i foarte bogat n glande sebacee, acoperit de fire de pr,
care de obicei au aceeai culoare cu firele prului capului. Firele de pr sunt
mtsoase, nclinate dinapoi nainte i dinuntru n afar, avnd o lungime
variabil ntre 5 i 20 de milimetri (Testut i Latarjet, 1928).
Stratul celular subcutanat conine puin grsime i este alctuit din travee
conjunctive mai mult sau mai puin dense, care se desprind din ptura
muscular i se termin pe faa profund a dermului.
Stratul muscular este format din trei categorii de fascicule, care se ntretaie
n unghiurile cele mai diverse: fasciculele frontalului, care sunt orientate
vertical de sus n jos; fasciculele orbicularului ochiului, care au o direcie
orizontal i fasciculele muchiului sprncenos, care au o direcie oblic de
jos n sus i dinuntru n afar.
Stratul celular submuscular este reprezentat de un strat continuu de esut
conjunctiv lax, care permit o alunecare uoar pe stratul subiacent.
Periostul se continu n sus cu periostul craniului, n jos cu periostul
orbitar i cu ligamentul larg al pleoapei superioare.
Vascularizaie arterele sprncenelor provin din dou surse principale:
artera supraorbitar (ramur din artera oftalmic) i artera temporal superficial (ramur a carotidei externe). Venele se mpart n dou grupuri: un
grup intern, care se ndreapt ctre rdcina nasului i care se vars fie n

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

53

vena supraorbitar, fie n vena angular i un grup extern, care se ndreapt


n afar i se vars n vena temporal superficial. Limfaticele urmeaz, de
asemenea, o direcie dubl: cele din jumtatea intern merg pe direcia venei
faciale i se vars n ganglionii limfatici submaxilari; cele din jumtatea
extern se ndreapt n afar i se termin n ganglionii parotidieni.
Inervaia sprncenelor este motorie i senzitiv. Ramurile senzitive, destinate mai ales pielii, provin din nervii frontal extern i intern (supraorbitar i
supratrohlear), ramuri din nervul oftalmic. Ramurile motorii sunt destinate
muchilor i provin din nervul facial.

2.5.3. Pleoapele
Sunt dou falduri musculo-membranoase, mobile care acoper i protejeaz
partea anterioar a globului ocular (fig. 7). De asemenea, pleoapele, prin
micrile lor rspndesc secreia glandelor lacrimale pe suprafaa globului
ocular. Fiecare pleoap prezint dou fee (anterioar i posterioar), dou
extremiti (intern i extern) i dou margini (aderent i liber).

Fig. 7. Structura pleoapelor

54

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Faa anterioar prezint dou pri: una convex, rezistent, n raport cu


globul ocular (este partea ocular sau tarsal); cealalt, cuprins ntre partea
tarsal i marginea orbitei este partea orbitar. Prile ocular i orbitar ale
fiecrei pleoape sunt separate printr-un an curb, concav pentru pleoapa
superioar i care se numete anul palpebral superior (pentru pleoapa
superioar) i anul palpebral inferior (pentru pleoapa inferioar). anul
palpebral inferior este mai puin pronunat, mai puin regulat i mai apropiat
de fanta palpebral dect sanul superior. Cnd pleoapa superioar este
cobort, anul palpebral superior se deschide i prezint o poriune profund
rotunjit. Sanul palpebral superior devine profund cnd pleoapa superioar
se ridic i se transform n pliu ai crui perei sunt constituii din poriunile
ocular i orbitar ale pleoapei superioare.
Faa posterioar este neted i concav i este constituit din conjunctiv.
Extremitile pleoapelor se unesc i formeaz comisurile palpebrale. Comisura intern a pleoapelor este ridicat de un pliu transversal (ligamentul
palpebral intern). Din contr, comisura extern este uor deprimat transversal. De la aceast comisur pleac pliuri radiare, al cror numr crete
odat cu anii (talpa de gsc).
Marginea aderent corespunde rebordului orbitar.
Marginea liber msoar aproximativ 3cm lungime i 2 mm grosime. La
unirea 1/8 intern cu 7/8 externe marginea liber prezint o mic proeminen
numit tubercul lacrimal. Tuberculul lacrimal mparte marginea liber ntr-o
parte mic (partea lacrimal) i o parte mult mai mare (partea ciliar sau
bulbar).
Partea lacrimal este rotunjit i lipsit de cili. Prile lacrimale ale
pleoapelor delimiteaz ntre ele un spaiu semieliptic numit lacul lacrimal.
Fundul lacului lacrimal este ocupat de caruncula lacrimal i repliul semilunar.
Partea ciliar este o suprafa plan ngust care prezint un interstiiu i
dou buze (anterioar sau ciliar i posterioar). Buza anterioar d inserie
cililor (genelor) care sunt mai numeroi i mai lungi pe pleoapa superioar i sunt
orientai cu concavitatea n sus pentru pleoapa superioar i cu concavitatea n
jos pentru pleoapa inferioar. Cilii sunt dispui pe rnduri duble sau triple.
Interstiiul marginii libere prezint, imediat n faa buzei posterioare, un
an determinat de 20 30 de mici orificii, care reprezint orificiile glandelor
lui Meibomius. naintea acestor orificii, interstiiul este o suprafa neted,
numit regiunea linear intermarginal.
Pleoapele delimiteaz ntre ele, atunci cnd ochiul este deschis, un orificiu
aproape eliptic, numit orificiul palpebral, care msoar aproximativ 3 cm

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

55

lungime i 1,5 cm nlime. Cnd ochiul este nchis cele dou pleoape vin n
contact prin marginea liber, iar orificiul palpebral devine o fant concav n
sus, fanta palpebral.
Extremitile marginilor libere se unesc nuntru i n afar i delimiteaz,
cnd ochiul este deschis dou spaii angulare numite unghiurile intern i
extern ale ochiului. Unghiul lateral al ochiului este ascuit, este situat la
aproximativ 0,5 cm de rebordul orbitar i corespunde ecuatorului globului
ocular. Unghiul medial este rotunjit i este plasat la jonciunea poriunilor
lacrimale ale celor dou pleoape.
Pleoapele sunt alctuite din 7 planuri suprapuse, care sunt, de la suprafa
spre profunzime (fig. 7):
Pielea este fin, subire i mobil, mai ales n apropierea marginilor libere
ale pleoapelor i lipsit de pr.
esutul celular lax subcutanat este subire i nu conine niciodat grsime.
El permite pielii o mare mobilitate i este uor de destins de ctre fluide.
Muchiul orbicularul ochiului (orbicularis oculi) este un muchi lat,
larg, eliptic care nconjur circumferina orbitei i trimite fascicule care se
rspndesc n regiunile adiacente ale pleoapelor, regiunea temporal anterioar, obrazul infraorbitar i regiunea superciliar. Unii autori descriu acest
muchi cu dou pri: palpebral i orbitar, alii cu trei pri: palpebral,
orbitar i muchiul lacrimal al lui Horner.
Poriunea palpebral se mparte n 5 pri:
1. partea marginal preciliar este format din fascicule care trec naintea
bulbilor piloi ai cililor, de la ligamentul palpebral intern i de la creasta
lacrimal posterioar la osul zigomatic unde se inser prin intermediul
unui tendon mic.
2. partea marginal retrociliar are inserii analoge cu poriunea preciliar i
se plaseaz ndrtul bulbilor piloi ai cililor. Aceast parte se mai numete
i muchi ciliar.
3. partea pretarsal este format din fibre inelare care acoper faa anterioar
a tarsului i care se inser nuntrul tendonului direct al muchiului
orbicular al ochiului.
4. partea preseptal, situat naintea septului orbitar, este format din fibre
inelare care se inser nuntru pe ligamentul palpebral intern i pe domul
sacului lacrimal (muchiul tensor al domului lacrimal al lui Stepleanu
Horbatsky). Prile pretarsal i preseptal se inser n afar pe ligamentul
palpebral lateral.
5. partea lacrimal este descris dup poriunea orbitar.

56

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Poriunea orbitar se inser n sus pe:


ligamentul palpebral intern (tendonul direct al muchiului orbicular);
pe marginea orbitar, de la inseria ligamentului palpebral intern pn la
gaura supraorbitar.
De pe aceste inserii, fibrele descriu o elips n jurul bazei orbitei i revin
pentru a se fixa nuntru, pe marginea orbitei, dedesubtul ligamentului palpebral intern i pe acest ligament.
Chiar dac poriunea palpebral a muchiului orbicular al ochiului este
separat de tegumente printr-o lam de esut celular lax, poriunea orbitar
este destul de aderent de pielea care o acoper.
Fasciculele divergente ale muchiului orbicular al ochiului. La cele dou
extremiti ale elipsei formate de poriunea orbitar, cteva fascicule se separ
de inelul format de fibrele musculare ale muchiului orbicular al ochiului;
unele pleac de la partea medial ctre pielea sprncenei n sus, alctuind
depressor supercilii i ctre obraz n jos (unde se intercaleaz parial cu
fibrele muchilor din vecintate: ridictorul comun al buzei superioare i al
aripii nasului, ridictorul propriu al buzei superioare i micul zigomatic);
alte fibre pleac de la partea lateral ctre pielea obrazului. S-a dat acestor
fibre numele de fasciculele divergente ale orbicularului.
Partea lacrimal a muchiului orbicular al ochiului (muchiul lui Horner)
este reprezentat de un muchi plat i foarte subire. Se inser nuntru pe
creasta lacrimal posterioar, unde se inser i tendonul reflectat la muchiului
orbicular, ndrtul acestui tendon. De aici muchiul se ndreapt n afar,
aplicat pe faa posterioar a tendonului reflectat. La extremitatea lateral a
ligamentului palpebral intern partea medial a muchiului orbicular al ochiului se mparte n dou pri. Fiecare din aceste dou pri nsoete fasciculul
fibros de terminare al tarsului corespunztor i nvelete canalul lacrimal
spat n acest fascicul. Astfel fibrele musculare ajung la extremitatea intern
a tarsului, unde se amestec cu fibrele muchiului orbicular al ochiului.
Aciune muchiul orbicular al ochiului este muchiul sfincter al pleoapelor i joac un rol important n expresia facial i n variate reflexe oculare.
Partea orbitar este activat, de obicei prin control voluntar. Contracia
fibrelor orbitare superioare produce riduri verticale deasupra rdcinii nasului,
ngustnd fisura palpebral, ceea ce reduce cantitatea de lumin care ajunge la
ochi. Poriunea palpebral poate fi, de asemenea, contractat voluntar, pentru
a nchide pleoapele lent, ca pentru somn sau reflex, ca n clipire. Partea lacrimal a muchiului trage nuntru pleoapele i papilele lacrimale, exercitnd

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

57

traciune pe fascia lacrimal, putnd ajuta drenajul lacrimilor prin dilatarea


sacului lacrimal. Cnd ntregul muchi se contract pielea este strns n
falduri care radiaz din unghiul extern al pleoapelor. Asemenea falduri devin
permanente n timpul vrstei mijlocii, producnd ridurile.
Vascularizaie muchiul orbicular al ochiului este vascularizat de ramuri
din arterele facial, temporal superficial, maxilara intern i oftalmic.
Inervaie: muchiul este inervat de ramurile temporal i zigomatic ale
nervului facial.
esutul celular submuscular reprezint al doilea strat de esut celular
lax. Acest strat este cuprins ntre muchiul orbicular al ochiului i planul
fibro-elastic, este subire i prezint aceleai caracteristici ca stratul celular
subcutanat. El este traversat de ramificaiile principale ale arterelor palpebrale.
Stratul fibro-elastic este alctuit din dou pri: una, central, reprezentat de tars i una periferic, septul orbitar, n raport cu partea orbitar a
pleoapelor.
Tarsul este reprezentat de lamele fibroase , groase, rezistente care ocup
poriunea ocular a fiecrei pleoape pn la marginea orbitar.
Tarsul superior (din alctuirea pleoapei superioare) este semilunar, cu
convexitatea n sus i msoar aproximativ 1 cm nlime n partea medie a
pleoapei (Rouviere i Delmas, 2002). Tarsul inferior (din alctuirea pleoapei
inferioare) are form dreptunghiular, cu nlimea de 5 mm. Cele dou
tarsuri se modeleaz pe curbura ochiului. Fiecare dintre ele prezint o fa
anterioar convex, o fa posterioar concav, o margine periferic ce este
convex, o margine liber care se confund cu marginea liber a pleoapei i
dou extremiti, una intern i alta extern. Extremitile corespunztoare
ale tarsurilor superior i inferior se unesc prin fascicule fibroase foarte scurte.
Din aceast unire rezult formarea bandeletelor fibroase, una medial, alta
lateral, numite ligamente palpebrale.
Ligamentul palpebral lateral se ndreapt spre n afar i se inser pe
marginea orbitei, la aproximativ 0,5 cm dedesubtul suturii fronto-zigomatice.
Ligamentul palpebral intern sau tendonul direct al orbicularului ochiului se
ndreapt nuntru i se inser pe creasta apofizei frontale (sau montante) a
maxilarului care mrginete anterior anul lacrimal, la aproximativ 0,5 cm
dedesubtul suturii fronto-zigomatice. De la originea acestui ligament, de pe
extremitatea intern a pleoapelor, se detaeaz un fascicul fibros numit tendonul reflectat al orbicularului ochiului; acesta se ndreapt ndrt i nuntru
i se inser n spatele anului lacrimal, pe creasta osului lacrimal.

58

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Tarsurile conin n grosimea lor glandele lui Meibomius. Aceste glande


sunt glande sebacee modificate i sunt situate paralel unele cu altele pe toat
nlimea tarselor i perpendicular pe marginea liber a pleoapei, la nivelul
creia se deschid canalele excretoare. Aceste glande sunt galbene i sunt n
numr de asproximativ 25 n pleoapa superioar i doar cteva n pleoapa
inferioar. Ele ocup ntreaga nlime a tarsului, fiind deci mai lungi n
partea central, unde tarsul este mai lung. Fiecare gland este alctuit
dintr-un tub cu muli diverticuli laterali. Secreia uleioas a acestor glande se
rspndete pe marginea pleoapelor, astfel nct un strat uleios va acoperi
filmul lacrimal, odat cu clipitul, reducnd evaporarea lacrimilor i contribuind la stabilitatea filmului lacrimal (Standring i colab. 2005).
Septul orbitar formeaz partea periferic a planului fibro-elastic. Septul
orbitar este o lam fibroas, subire i mobil care leag marginea periferic
a tarsurilor de rebordul orbitar. n fiecare pleoap septul orbitar ia numele de
ligamentul larg al pleoapei. Marginea periferic a ligamentelor largi se inser
pe buza posterioar a rebordului orbitar, cu excepia prii interne, unde
inseria ligamentelor largi se face pe creasta osului lacrimal care mrginete
posterior anul lacrimal. Ligamentele largi se unesc cu ligamentul palpebral
n afar i cu tendonul reflectat al orbicularului nuntru.
Marginea periferic a ligamentului larg superior, mai groas dect restul
septului, este traversat de nervii sau vasele care, de la cavitatea orbitar se
ndreapt ctre regiunile vecine ale bazei orbitei. Astfel ntlnim din afar
nuntru: a) un mic orificiu plasat puin deasupra ligamentului palpebral
lateral prin care trec ramurile terminale palpebrale ale vaselor i nervului
lacrimal; b) un al doilea orificiu vizavi de canalul supraorbitar traversar de
artera i nervul supraorbitar; c) un al treilea orificiu vizavi de foramen
frontal care este traversat de artera i nervul supratrohlear; d) un al patrulea
orificiu situat nuntrul precedentului, ntre scripetele de reflexie al oblicului
superior i fundul de sac lacrimal, orificiu destinat trecerii nervului infratrohlear, arterei dorsale a nasului i venei anastomotice care unete vena
oftalmic de vena angular.
Marginea tarsal a ligamentelor largi se termin diferit la pleoapa superioar fa de pleoapa inferioar.
Marginea tarsal a ligamentului larg inferior se unete n partea sa mijlocie
cu marginea periferic a tarsului inferior. Marginea tarsal a ligamentului
larg superior ntlnete, n drumul su ctre tars tendonul muchiului ridictor
al pleoapei superioare care se distribuie la piele i faa anterioar a tarsului

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

59

superior. Ligamentul larg se aplic la acest nivel pe faa anterioar a tendonului


muchiului ridictor al pleoapei superioare i l nsoete pn la piele.
Stratul muscular neted este reprezentat n fiecare pleoap de o lam de
fibre musculare netede cu direcie vertical, fibre care se numesc muchi
tarsali. Muchiul tarsal superior se inser n sus pe faa profund a muchiului
ridictor, aproape de partea crnoas a muchiului; fibrele lui coboar napoia
tendonului muchiului ridictor al pleoapei superioare pn la marginea
convex a tarsului superior unde se termin. Muchiul tarsal inferior se inser
n jos pe faa profund a expansiunii palpebrale a muchiului drept inferior i
se ntinde mpreun cu aceast expansiune pn la marginea inferioar a
tarsului inferior, unde se termin.
2.5.3.1. Conjunctiva
Conjunctiva sau stratul mucos este stratul cel mai profund al pleoapelor.
Conjunctiva este o membran mucoas, subire, lucioas i transparent care
cptuete faa profund a pleoapelor i se reflect n apropiere de cornee
pentru a acoperi faa anterioar a globului ocular. Din punct de vedere
descriptiv, conjunctiva prezint trei pri: conjunctiva palpebral, conjunctiva
fundurilor de sac i conjunctiva ocular.
Conjunctiva palpebral are culoarea roz. Ea ncepe la marginea liber a
fiecrei pleoape, unde se continu cu pielea i cptuete mai nti faa
posterioar a tarsului, apoi faa profund a muchilor palpebrali. Conjunctiva
palpebral este foarte aderent la tars dar mai puin aderent la muchii
palpebrali, la nivelul crora prezint repliuri i anuri a cror nlime crete
cnd pleoapele se ndeprteaz i diminu cnd orificiul palpebral se nchide.
Conjunctiva palpebral este bogat vascularizat i conine esut limfoid asociat
mucoasei (MALT) mai ales la nivelul marginii orbitare a tarsului de care este
foarte aderent. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos stratificat
nekeratinizat, avnd aproximativ 10-12 straturi de celule.
Conjunctiva fundurilor de sac de pe faa posterioar a pleoapelor conjunctiva se reflect pe faa anterioar a globului ocular formnd un fund de
sac circular neregulat, numit fornix. Distana care separ conjunctiva fornixului de circumferina corneei este de 11 mm n sus, 9 mm n jos, 8 mm nuntru
i 14-15 mm n afar. Fundul de sac conjunctival oculo-palpebral este separat
de muchiul ridictor al pleoapei superioare i de expansiunile fasciei orbitare
prin esut celular lax care d o mare mobilitate conjunctivei. De asemenea,

60

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

exist pe suprafaa fundului de sac oculo-palpebral pliuri i anuri mai adnci


ca cele din partea periferic a conjunctivei palpebrale.
Conjunctiva ocular prezint o parte sclerotical i o parte cornean.
Conjunctiva sclerotical este transparent i prin transparena sa vede
sclerotica. Este separat de teaca globului ocular printr-un strat de esut
conjunctiv lax subconjunctival care dispare la aproximativ 3 mm de cornee.
De aici pn la circumferina corneei, conjunctiva i teaca globului ocular
sunt fuzionate. Linia dup care conjunctiva se unete cu teaca globului ocular
se concretizeaz uneori printr-un relief ters numit inelul conjunctival.
n unghiul intern al ochiului conjunctiva se confund cu dou formaiuni
deosebite: pliul semilunar i caruncula lacrimal.
Pliul semilunar al conjunctivei este un repliu vertical, falciform, a crui
margine liber, concav privete n afar. El reprezint a treia pleoap a
anumitor vertebrate (membrana de clipire de la psri sau nictitanta de la
crocodili).
Caruncula lacrimal este situat intern fa de pliul semilunar. Este o mic
proeminen roie sau roz care ocup tot spaiul cuprins ntre poriunile
lacrimale ale pleoapelor. Caruncula lacrimal este situat n spatele pleoapelor,
acestea alunecnd naintea ei cnd pleoapele se apropie sau se deprteaz.
Vascularizaia pleoapelor
Arterele principale ale pleoapelor sunt arterele palpebrale superioar i inferioar, cu originea n artera oftalmic, dedesubtul trohleei oblicului superior.
Arterele palpebrale se ndreapt ctre marginea liber a pleoapei corespunztoare, trecnd una deasupra i una dedesubtul ligamentului palpebral
intern. Ele merg apoi dinuntru n afar n grosimea stratului cuprins ntre
orbicularul ochiului i planul fibro-elastic. Arterele palpebrale ating unghiul
lateral unde se anastomozeaz ntre ele. Printre ramificaiile pe care arterele
palpebrale le trimit pleoapelor exist mai frecvent o ramur care merge de-a
lungul marginii periferice a tarsului, ramur numit arcada arterial periferic
sau lateral. Pleoapele mai primesc ramuri arteriale i din arterele supra-orbitar, supra-trohlear, lacrimal, angular (ramuri din artera oftalmic) i
zigomatico-orbitar (ram din artera temporal superficial).
Venele pleoapelor sunt mai mari i mai numeroase dect arterele. Unele
dintre ele situate n stratul celular infra-orbicular se vars n venele regiunii
temporale n afar i n vena angular nuntru. Alte vene, subconjunctivale,
se vars n vena oftalmic.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

61

Limfaticele pleoapelor iau natere dintr-o reea subcutanat i dintr-o reea


subconjunctival. Cele dou reele comunic ntre ele. Vasele limfatice din
partea lateral dreneaz n ntregime partea lateral a pleoapei superioare i
inferioare i toat conjunctiva ocular. Ele trec lateral de unghiul extern al
pleoapelor pentru a se vrsa n ganglionii parotidieni superficiali i profunzi.
Vasele limfatice din partea intern dreneaz pielea din jumtatea medial a
pleoapelor superioar i inferioar i jumtatea medial a pleoapei inferioare
n ntregime, precum i carucula lacrimal. Vasele interne urmeaz cursul
venei faciale i se termin n ganglionii limfatici submandibulari.
Inervaia pleoapelor
Inervaia senzitiv (cutanat) a pleoapelor provine din nervul oftalmic (toate
cele trei ramuri: naso-ciliar, frontal i lacrimal) pentru pleoapa superioar i
din nervul maxilar pentru pleoapa inferioar ( mai ales nervul suborbitar).
Conjunctiva bulbar este inervat de ramura oftalmic a trigemenului.
Muchiul orbicular al ochiului este inervat de nervul facial.
Afeciuni ale pleoapelor
Ectropionul se definete ca rsfrngerea n afar a pleoapei inferioare astfel
nct ea nu mai vine n raport cu cornea. Cea mai frecvent cauz este cea
senil, dar exist, de asemenea, i forme paralitice sau cicatriciale. Produce
pierderea fluidului lacrimal (epifor), instabilitatea filmului lacrimal i conjunctivit cronic.
Entropionul descrie inversiunea pleoapelor i este o problem larg a
ultimilor ani prin forma involuional sau senil. Alte forme au drept cauz
spasmul orbicularului ochiului, contraciile cicatriceale ale conjunctivei palpebrale sau pot fi prezente congenital. Tarsul devine subire, atrofic i instabil,
iar aderena sa la dreptul inferior scade, ceea ce face ca pleoapa inferioar se
se rsfrng nuntru.

2.5.4. Muchii extrinseci ai globului ocular


n orbit exist 7 muchi asociai cu globul ocular. Ridictorul pleoapei
superioare ridic pleoapa superioar, n timp ce ceilali 6 muchi: patru
drepi (superior, inferior, extern i intern) i doi oblici (superior i inferior)
mic globul ocular n aproape toate direciile (fig. 8).

62

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 8. Muchii extrinseci ai globului ocular

2.5.4.1. Ridictorul pleoapei superioare


Este un muchi subire, triunghiular, turtit, situat imediat dedesubtul plafonului
orbitar (fig. 8).
Inseria de origine se face pe faa inferioar a micii aripi a sfenoidului,
deasupra canalului optic de care este separat de inseria dreptului superior.
Tendonul de inserie este strmt, dar muchiul se lrgete treptat anterior
ntr-un evantai tendinos larg. Inseria terminal se face anterior pe o aponevroz larg. Cteva din fibrele tendinoase trec prin pleoapa superioar
pentru a se insera pe tars (inseria tarsal), iar restul perforeaz orbicularul
ochiului pentru a ajunge la pielea pleoapei superioare (inseria cutanat).
Fascia dintre ridictorul pleoapei superioare i dreptul superior formeaz o
suprafa ngroat la care ader fundul de sac conjunctival superior. Lateral,
aponevroza ridictorului pleoapei superioare se ntinde pn la tuberculul lui
Whitnall de pe osul zigomatic. Medial aponevroza trece deasupra tendonului
reflectat al oblicului superior i se continu cu ligamentul palpebral intern.
Vascularizaie muchiul este vascularizat de ramura supraorbitar a arterei
oftalmice.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

63

Inervaie muchiul ridictor al pleoapei superioare este inervat de ramura


superioar a nervului oculomotor, care ptrunde n muchi prin faa inferioar.
Fibrele simpatice pentru fibrele netede ale muchiului deriv din plexul
simpatic care nconjur artera carotid intern.
Aciune ridictorul pleoapei superioare duce pleoapa superioar n sus i
ndrt. Poziia pleoapei depinde att de ridictorul pleoapei superioare ct i
de orbicularul ochiului, precum i de gradul de protruzie ocular. Fanta
palpebral crete n condiii de fric, drept rezultat al activitii simpatice
crescute. Leziunile simpaticului duc la ptoza pleoapei superioare, ca n
sindromul Horner.
2.5.4.2. Muchii drepi
Sunt n numr de patru: drept superior, drept inferior, drept extern i drept
intern (fig. 8). Sunt muchi alungii, cu baza anterior i vrful posterior.
Fiecare muchi are o poriune central mai groas care se subiaz spre
tendon. Cei patru muchi au inseria de origine n vrful orbitei pe un inel
comun (inelul lui Zinn), gros i scurt, situat pe marginea inferioar, intern
i superioar a canalului optic. Inelul este aderent la teaca dural a nervului
optic i la periostul nonjurtor. Acest inel se continu lateral, pe partea
medial i inferioar a fisurii orbitare superioare i se inser pe un tubercul de
pe marginea marii aripi a sfenoidului. Dreptul inferior, parte din dreptul
intern i fibrele inferioare ale dreptului lateral ader la partea inferioar a
inelului, n timp ce dreptul superior, parte din dreptul intern i fibrele
superioare ale dreptului extern ader la partea superioar. O mic parte
tendinoas din dreptul extern se inser pe faa orbitar a marii aripi a
sfenoidului, lateral de inelul comun. Dup inseria comun fiecare muchi se
ndreapt anterior, ocupnd peretele orbitar care corespunde numelui muchiului pn la ecuator, dup care se nclin ctre axul orbitei, nrulndu-se
pe emisferul anterior al globului ocular i se termin pe sclerotic, posterior
fa de marginea corneei. Cei patru muchi drepi formeaz astfel, n spatele
globului ocular, un con cu vrful posterior i baza anterior. Axul acestui con
este format de nervul optic.
L Dreptul superior
Este puin mai mare dect ceilali muchi drepi. El apare de pe marginea
superioar a inelului tendinos comun, deasupra i lateral fa de canalul
optic.Unele fibre iau natere de pe teaca nervului optic. Fibrele se ndreapt

64

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

anterior i lateral (fac un unghi de 25cu planul median al ochiului) pentru a


se insera pe sclerotic la aproximativ 8 mm de limb. Inseria este uor oblic,
marginea medial fiind mai anterioar dect cea extern.
Vascularizaie muchiul drept extern este vascularizat direct de artera
oftalmic i indirect de ramura oftalmicei, artera supraorbitar.
Inervaie muchiul este inervat de de ramura superioar a nervului
oculomotor care abordeaz muchiul pe faa inferioar.
Aciune dreptul superior deplaseaz corneea n sus (ridicare) i nuntru
(adducie). Pentru a obine numai micarea de ridicare, muchiul trebuie s
funcioneze concomitent cu oblicul inferior. Dreptul superior produce, de
asemenea, o rotaie medial a ochiului. Deoarece un ligament de frnare se
ntinde de la dreptul superior la ridictorul pleoapei superioare, ridicarea
corneei duce i la ridicarea pleoapei superioare.
L Dreptul inferior
Apare de pe inelul comun dedesubtul canalului optic. Merge pe planeul
orbitei anterior i lateral i se inser oblic pe sclerotic, dedesubtul corneei la
aproximativ 6,5 mm de limb.
Vascularizaie muchiul este vascularizat de artera oftalmic i de ramurile infraorbitare ale arterei maxilare.
Inervaie muchiul drept inferior este inervat de de ramura inferioar a
nervului oculomotor care abordeaz muchiul pe faa superioar.
Aciune principala aciune a dreptului inferior este de a direciona n jos
corneea (coborre, depresie). Dreptul inferior produce, de asemenea, devierea
intern a corneei. Pentru a obine numai micarea de coborre, dreptul inferior
trebuie s funcioneze simultan cu oblicul superior. Dreptul inferior este
responsabil i pentru rotaia lateral a ochiului. De la muchiul drept inferior
pleac spre tarsul pleoapei inferioare un ligament, ceea ce duce la coborrea
pleoapei inferioare odat cu contracia muchiului.
L Dreptul intern
Este uor mai scurt dect ceilali muchi drepi, dar se spune c este cel mai
puternic. Apare de pe partea median a inelului tendinos comun i de pe teaca
dural a nervului optic. Merge anterior pe peretele intern al orbitei, dedesubtul
oblicului superior. Dreptul intern se termin pe partea intern a scleroticii, la
aproximativ 5,5 mm de limb, uor anterior fa de ceilali muchi.
Vascularizaie muchiul este vascularizat de artera oftalmic.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

65

Inervaie muchiul drept intern este inervat de o diviziune a ramurii


inferioare a oculomotorului care abordeaz muchiul pe faa lateral.
Aciune muchiul drept intern mic ochiul astfel nct corneea este
direcionat medial (adducie). Cei doi muchi drepi interni cnd acioneaz
simultan produc convergena globilor oculari.
L Dreptul lateral
Apare de pe partea lateral a inelului tendinos comun, trecnd n punte peste
fisura orbitar superioar. Unele fibre apar de pe tuberculul de pe marea
arip a sfenoidului. Muchiul merge orizontal de-a lungul peretelui extern al
orbitei i se inser pe faa lateral a scleroticii, la aproximativ 7 mm de limb.
Vascularizaie muchiul este vascularizat de artera oftalmic direct i/sau
de ramura sa lacrimal.
Inervaie muchiul drept extern este inervat de nervul abducens care
abordeaz muchiul pe faa intern.
Aciune muchiul drept extern mic globul ocular atfel nct corneea
este direcionat lateral (abducie).
2.5.4.3. Muchii oblici
Muchii oblici sunt n numr de doi: oblicul superior(marele oblic) i oblicul
inferior (micul oblic) (fig. 8).
L Oblicul superior
Este un muchi fusiform care ia natere de pe corpul sfenoidului (partea
situat supero-medial fa de canalul optic) i inseria tendinoas a dreptului
superior, nuntru de inseria ridictorului pleoapei superioare. El merge
nainte pentru a se termina ntr-un tendon rotund care trece printr-o ans
fibro-cartilaginoas, numit trohlee care se inser n fosa trohlear de pe faa
inferioar a frontalului. Tendonul i trohleea sunt separate de o teac sinovial
subire. Dup ce a trecut prin trohlee, tendonul oblicului superior se reflect
n unghi ascuit i coboar postero-lateral i inferior fa de dreptul superior
i se termin pe sclerotic n partea supero-lateral a cadranului posterior, n
spatele ecuatorului, ntre dreptul superior i dreptul lateral. Linia de inserie
sclerotical, de aproximativ 1 cm lungime, descrie o curb cu convexitatea
orientat napoi i n afar.
Vascularizaie muchiul este vascularizat de artera oftalmic direct i
indirect de ramura lacrimal a arterei oftalmice.

66

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Inervaie muchiul oblic superior este inervat de nervul trohlear (patetic)


care abordeaz muchiul pe faa superioar.
Aciune din cauza inseriei sale n partea posterioar a globului ocular,
contracia oblicului superior ridic partea posterioar a ochiului, ceea ce are
ca rezultat coborrea corneei (mai ales la ochiul n poziia de adducie).
Muchiul oblic extern deplaseaz, de asemenea, globul ocular lateral.
L Oblicul inferior
Este un muchi subire, n form de pamblic, situat n apropiere de marginea
anterioar a planeului orbitei. Este singurul muchi din orbit care nu are
inseria n fundul orbitei. Oblicul inferior ia natere de pe faa orbitar a
maxilei, lateral fa de anul naso-lacrimal, dup care urc postero-lateral, la
nceput ntre dreptul inferior i planeul orbitar i apoi ntre globul ocular i
dreptul extern. Se termin n partea lateral a scleroticii, ndrtul ecuatorului
globului ocular, n partea infero-lateral a cadranului posterior, ntre drepii
inferior i extern n apropierea inseriei dreptului extern dar uor posterior fa
de ea. Muchiul se subiaz i, spre deosebire de ceilali muchi extrinseci ai
globului ocular, are un tendon abia vizibil cu care se inser pe globul ocular.
Vascularizaie muchiul oblic inferior este vascularizat de artera oftalmic
i de ramura infraorbitar a arterei maxilare.
Inervaie muchiul oblic inferior este inervat de o diviziune a ramurii
inferioare a nervului oculomotor care abordeaz muchiul pe faa orbitar.
Aciune din cauza inseriei sale n partea posterioar a globului ocular,
contracia oblicului inferior trage n jos partea posterioar a globului ocular,
ceea ce are ca efect ridicarea corneei (mai ales la ochiul n adducie). De
asemenea, oblicul inferior deplaseaz globul ocular lateral.

2.5.5. Capsula lui Tenon


Sub numele de fascia orbitar sau de aponevroza lui Tenon se descrie un
sistem fascial format din trei pri:
1. o teac a globului oular care acoper sclerotica bulbului;
2. teci musculare care sunt prelungiri ale tecii globului ocular i acoper toi
muchii orbitari;
3. expansiuni fibroase anterioare care leag teaca globului ocular i tecile
musculare de conjunctiv, pleoape i marginea orbitar (Rouvire i
Delmas, 2002).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

67

2.5.5.1. Teaca globului ocular


Teaca globului ocular este o membran fibroas n form de cup, care
acoper toat sclerotica globului ocular. Planul ecuatorial al globului ocular
mparte globul ocular n dou pri numite capsula anterioar i capsula
posterioar.
Teaca globului ocular este alb, rezistent, mai groas n zona ecuatorial
a ochiului dect n prile anterioar i posterioar. Prezint dou fee i dou
orificii:
faa lateral sau orbitar, convex vine n raport posterior cu esutul adipos
al orbitei; anterior cu conjunctiva sclerotical - este separat de conjunctiva
scleral printr-un strat subire de esut celular lax pn la inelul conjunctival
(acest nume este dat liniei n care teaca globului ocular se confund cu
conjunctiva). De la inelul conjunctival pn la cornee (aproximativ 3 mm),
conjunctiva i teaca globului ocular sunt fuzionate.
faa lateral sau axial este concav i neted; este separat de sclerotic
printr-un spaiu injectabil, foarte lax, care se numete cavitatea sau spaiul
episcleral.
orificiul posterior posterior teaca globului ocular se oprete pe conturul
orificiului de intrare a nervului optic i se inser, n jurul acestui orificiu,
pe scler i pe teaca nervului optic.
orificiul anterior anterior capsula se oprete n jurul circumferinei corneei.
2.5.5.2. Tecile sau fasciile musculare
Fiecare din cei apte muchi orbitari (patru drepi, doi oblici i ridictorul
pleoapei superioare) sunt nconjurai de o teac fascial cu caractere diferite
anterior i posterior. Tecile musculare sunt subiri n spate i se ngroa
dinapoi nainte pentru a se fuziona, n vecintatea inseriei pe sclerotic a
muchiului cu teaca globului ocular. De la extremitatea posterioar a orbitei
pn la aproximativ 1 cm napoia unirii lor cu teaca globului ocular, tecile
musculare sunt aderente la muchi. n vecintatea tecii globului ocular muchiul devine separat de teaca sa printr-un strat de esut celular lax care se
continu cu cel din spaiul episcleral, aa cum fasciile musculare se continu
cu teaca globului ocular. Aceasta poate fi considerat ca o expansiune de
fascii, care lrgete i prelungete baza de inserie a diverilor muchi ai
globului ocular.

68

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Tecile celor patru muchi drepi sunt legate ntre ele prin membrane
intermusculare. Aceste membrane se unesc nainte cu teaca globului ocular, n
spaiile cuprinse ntre extremitile anterioare ale tecilor. Ca i tecile, aceste
membrane foarte subiri posterior se ngroa progresiv dinapoi nainte. Tecile,
membranele intermusculare i muchii drepi constituie n ansamblul lor un
con musculo-fascial cu baza anterior, baz care corespunde tecii globului
ocular.
Tecile muchilor drept extern i ridictor al pleoapei superioare sunt legate
ntre ele, pe toat lungimea, de o expansiune care se ataeaz la marginea lor
lateral.
2.5.5.3. Expansiunile fibroase
De la spaiul episcleral i de la fasciile musculare pleac prelungiri care le
unesc cu conjunctiva, pleoapa inferioar i rebordul orbitar.
Expansiunile conjunctivale sunt tracturi fine care merg de la fasciile
musculare ctre fundurile de sac conjunctivale i la faa profund a conjunctivei
palpebrale. Cnd un muchi drept se contract ochiul se va ntoarce de partea
lui; expansiunea conjunctival a tecii sale trage n acelai timp conjunctiva i
o mpiedic s se pliseze.
Expansiunea palpebral a muchiului drept inferior este o membran
subire, triunghiular, al crei vrf se prinde de faa inferioar a tecii muchiului drept inferior. De aici ea se ndreapt nainte lrgindu-se i se termin
pe marginea inferioar a tarsului inferior. Aceast expansiune are ca rol
coborrea pleoapei inferioare simultan cu contracia dreptului inferior care
determin orientarea ochiului n jos.
Expansiunile orbitare sunt n numr de cinci i leag muchii drept
extern, drept intern, drept superior, drept inferior i oblic inferior de rebordul
orbitar.
Ligamentul extern al tecii globului ocular este mai dens i mai rezistent din
toate prelungirile orbitare. Fibrele sale se detaeaz de pe faa lateral a tecii
muchiului drept extern aproape de originea sa anterioar. De la aceast
origine fibrele se ndreapt nainte i n afar i se inser pe rebordul orbitar
i peretele extern al orbitei deasupra i napoia ligamentului palpebral extern.
Ligamentul intern al tecii bulbului, mai subire ca precedentul, are originea
pe faa intern a tecii muchiului drept intern i se ntinde n evantai. Se
fixeaz pe creasta osului lacrimal, napoia tendonului reflectat al orbicularului
ochiului.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

69

Expansiunea tendinoas a muchiului drept superior se detaeaz de pe faa


superioar a tecii dreptului superior, apoi se mparte n trei pri: una mijlocie
i dou laterale. Partea mijlocie sau expansiunea intern a dreptului superior
se termin pe faa inferioar a tecii muchiului ridictor al pleoapei superioare.
Rolul su este de a asigura sinergia funcional a celor doi muchi pe care i
unete. Prile laterale sunt una intern, una extern. Ele se ndreapt ctre
rebordul orbitar i se confund, mai mult sau mai puin cu fasciile orbitare ale
ridictorului pleoapei superioare.
Expansiunea muchiului drept inferior are o dispoziie asemntoare cu
cea a dreptului superior. Ia natere de pe faa inferioar a tecii muchiului i
cuprinde trei pri: o parte mijlocie care se unete cu teaca oblicului inferior
i dou pri laterale orbitare care se unesc la marginea inferioar a ligamentului lateral i medial ale tecii globului ocular.
Expansiunea micului oblic se detaeaz de la marginea anterioar a tecii
muchiului oblic inferior. Ea se ndreapt nainte, n jos i n afar i se
fixeaz pe peretele orbitar napoia unghiului infero-lateral al orbitei.
Expansiunile orbitare joac un dublu rol:
limiteaz aciunile muchilor pe care i ancoreaz la rebordul orbitar;
limiteaz compresiunea globului ocular de ctre muchiul n contracie.

2.5.6. Aparatul lacrimal


Este alctuit din glanda lacrimal care secret lacrimile i cile lacrimale care
conduc lacrimile n cavitatea nazal.
2.5.6.1. Glanda lacrimal
Este alctuit din dou poriuni: una orbitar, sau glanda lacrimal principal,
alta palpebral, sau glanda lacrimal accesorie. Cele dou pri sunt separate
una de alta printr-un plan fibro-tendinos constituit din fasciculul orbitar lateral
al ridictorului pleoapei superioare, expansiunea lateral a dreptului superior
i de ligamentul lateral al tecii globului ocular. Aspectul lor histologic este
asemntor cu cel al glandelor salivare. Unitile secretorii ale glandei lacrimale sunt acinii. Secreia glandei lacrimale este un fluid apos cu un coninut
electrolitic asemntor cu al plasmei i care conine lizozim (enzim bactericid). Alte componente ale lacrimilor includ lactoferina proteic, Ig A,
pre-albumin specific lacrimilor, precum i proteine serice (IgM, IgG,
transferin i albumin seric).

70

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

L Partea orbitar
Partea orbitar a glandei orbitare este situat n partea anterioar, superioar
i lateral a cavitii orbitare. Are form ovalar, turtit de sus n jos. Marele
ax este orientat oblic n afar, napoi i n jos. Dimensiunile sale sunt: 20 mm
lungime, 10 mm lime i 5 mm grosime. Prezint dou fee, dou margini i
dou extremiti.
Faa superioar, convex, privete n sus i n afar. Vine n raport cu fosa
glandei lacrimale de pe osul frontal.
Faa inferioar, concav, privete n jos i nuntru. Aceast faa st pe
planul fibro-tendinos menionat anterior.
Marginea antero-lateral vine n raport cu partea lateral a rebordului
orbitar i corespunde septului orbitar; apoi se cudeaz la nivelul suturii
fronto-zigomatice i se ndreapt ndrt.
Marginea postero-medial vine n raport cu esutul adipos al orbitei.
Extremitatea antero-medial vine n raport cu tendonul muchiului ridictor
al pleoapei superioare.
Extremitatea postero-lateral corespunde esutului adipos al orbitei. Glanda
primete vasele i nervii prin aceast extremitate i prin marginea postero-medial.
L Loja lacrimal
Partea orbitar a glandei lacrimal este situat ntr-o loj osteo-fibroas format:
n sus i n afar de peretele orbitar;
n jos de expansiunea lateral a ridictorului pleoapei superioare, de cea a
dreptului superior i de ligamentul lateral al tecii globului ocular;
nainte de septul orbitar;
ndrt i nuntru de o membran conjunctiv subire; acesat membran
se inser n sus pe periostul orbitar i se unete n jos cu ridictorul
pleoapei superioare i cu expansiunile muchilor ridictor al pleoapei
superioare, drept superior i drept lateral.
Glanda lacrimal este legat la ceast loj prin tracturi fibroase fragile,
numite de unii ligamentele glandei. Aceste tracturi nsoesc vasele i nervii
care unesc glanda de peretele orbitar.
L Partea palpebral
Glanda lacrimal palpebral este un conglomerat de 15-40 lobuli, turtit de sus
n jos i situat n pleoapa superioar de-a lungul prii supero-laterale a

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

71

fundului de sac al conjunctivei. Reprezint 1/6 din mrimea glandei orbitare.


Prezint dou fee, dou margini i dou extremiti.
Faa superioar vine n raport cu planeul fibros-tendinos pe care st partea
orbitar.
Faa inferioar corespunde anterior conjunctivei palpebrale i fundului de
sac conjunctival, iar posterior tecii globului ocular i grsimii orbitare.
Marginea anterioar este situat la civa milimetri n spatele marginii
superioare a tarsului superior.
Marginea posterioar se continu cu marginea postero-medial a glandei
orbitare.
Extremitatea medial vine n raport prin muchiul ridictor al pleoapei
superioare cu extremitatea antero-medial a poriunii orbitare.
Extremitatea lateral se ntinde pn la ligamentul palpebral extern.
L Canaliculele exretoare ale glandei lacrimale
Canaliculele excretoare ale glandei orbitare sau canaliculele principale, n
numr de 3 5, sunt orientate n jos i nainte. Ele emerg de pe faa inferioar
a glandei orbitare, traverseaz poriunea palpebral i se deschid n partea
supero-lateral a fundului de sac conjunctival.
Dintre canaliculele excretoare ale glandei palpebrale, unele se vars n
canalele principale, altele rmn independente i se deschid separat n fundul
de sac conjunctival. Canaliculele excretoare independente sunt n numr de
4-5 i sunt situate la extremitile glandei plapebrale; canaliculele poriunii
mijlocii se deschid direct n canaliculele principale ale glandei orbitare.
Orificiile diferitelor canalicule excretoare, n numr de 8-10 sunt aezate
puin n faa fundului de sac conjunctival, pe o linie regulat, paralel cu marginea superioar a tarsului superior, la aproximativ 0,5 cm de aceast margine.
Vascularizaie glanda lacrimal este vascularizat de artera lacrimal,
ramur a arterei oftalmice. Uneori, glanda lacrimal poate primi i ramuri din
artera infraorbitar. Sngele venos se vars n vena oftalmic superioar.
Limfaticele glandei se vars n ganglionii parotidieni.
Inervaie inervaia senzitiv a glandei provine din nervul lacrimal, ramur
a nervului oftalmic. Inervaia funcional a glandei lacrimale este realizat de
fibre parasimpatice cu originea n nucleul lacrimo-muco-nazal al lui Yagita.
Fibrele merg mai nti pe calea nervului facial, pe care l abandoneaz la
nivelul ganglionului geniculat. De aici ele merg pe calea marelui nerv pietros
superficial, ram din nervul facial. Marele nerv pietros superficial se unete cu
marele nerv pietros profund (ram din nervul timpanic, ram din nervul

72

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

glosofaringian) i cu ramuri din simpaticul cervical formnd nervului canalului


pterigoidian care se termin n ganglionul pterigoidian al lui Meckel. Fibrele
lacrimale merg pe calea nervului canalului pterigoidian pn la ganglionul
pterigoidian. De aici merg pe calea nervului maxilar, apoi pe a ramurii sale,
nervul orbitar, apoi pe anastomoza dintre nervul orbitar i nervul lacrimal
care se termin n glanda lacrimal. S-a sugerat c exist dou tipuri de
secreie ale glandei orbitare bazal i reflex. Prima este o secreie constant
redus, iar a doua ca rspuns la stimulare neural. Coninutul lacrimilor
variaz considerabil n cele dou tipuri de secreie.
2.5.6.2. Cile lacrimale
Lacrimile secretate de glandele lacrimale merg, prin micrile pleroapelor, n
sacul lacrimal situat n unghiul intern al ochiului (fig. 9). Din lacul lacrimal
ele trec n cavitatea nazal prin cile lacrimale. Acestea ncep pe marginea

Fig. 9. Cile lacrimale

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

73

liber a pleoapelor prin punctele lacrimale, care se continu cu canaliculele


lacrimale, sacul lacrimal i canalul lacrimo-nazal.
L Punctele lacrimale
Punctele lacrimale sunt n numr de dou (cte unul pentru fiecare pleoap)
i sunt reprezentate de mici orificii situate n vrful tuberculilor lacrimali.
Punctul lacrimal superior este puin mai mic dect cel inferior. El este situat
la 6 mm de comisura intern a pleoapelor i la 0,5 mm intern fa de punctul
lacrimal inferior. Din cauza acestei aezri, cnd pleoapele se nchid, tuberculii i punctele lacrimale se juxtapun.
L Canalele lacrimale
Canalele lacrimale sunt dou canale lungi de aproximativ 1 cm fiecare.
Punctele lacrimale sunt orificiile de intrare n aceste canale. Canalele lacrimale au o direcie din afar nuntru pn la sacul lacrimal, unde se termin
printr-un canal comun, ampula canalelor lacrimale. Canalele lacrimale sunt
situate n grosimea marginii libere a pleoapelor. Canalul lacrimal superior
este mai scurt i mai ngust dect cel inferior. Fiecare dintre ele are mai nti
o direcie vertical (cel superior de jos n sus, cel inferior de sus n jos), dup
care se ndreapt orizontal nuntru.
Segmentul vertical ncepe printr-o plnie sau infundibulum, cu vrful,
numit angustia, situat la 1 mm de punctul lacrimal. Angustia msoar 0,1 mm
diametru i este punctul cel mai strmt al cilor lacrimale. Plnia se continu
cu o dilataie ampular de unde pleac segmentul orizontal.
Segmentul orizontal msoar 6-7 mm lungime, cu un diametru de 0,3-0,4 mm.
Este situat n spatele fasciculului corespondent, tarsian, al ligamentului palpebral intern i nconjurat de fibrele muchiului orbicular al ochiului i de
partea lacrimal a muchiului orbicular.
L Ampula canalelor lacrimale
Ampula canalelor lacrimale reprezint reunirea canalelor lacrimale ntr-un
canal comun. Ampula este dirijat transversal din afar nuntru. Ea are o
lungime de 1-2 mm i 0,5 mm diametru. Ea se deschide n partea posterioar
a peretelui lateral al sacului lacrimal, la 2-3 mm dedesubtul extremitii sale
superioare. Ampula canalelor lacrimale vine n raport anterior cu tendonul
direct al orbicularului ochiului, napoi cu tendonul reflectat al aceluiai
muchi, tendon reflectat care o separ de partea lacrimal a orbicularului.

74

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Uneori canalul de unire este nlocuit de un diverticul al sacului lacrimal,


sinusul lui Maer, n care canalele lacrimale se deschid separat.
L Sacul lacrimal
Sacul lacrimal este un canal cilindric, uor lit transversal, nchis n sus unde
se termin printr-un fund de sac i deschis n jos ctre canalul lacrimo-nazal,
cu care se continu. Este situat n anul lacrimal, ntre tendonul direct i
tendonul reflectat al orbicularului ochiului, naintea septului orbitar, deci n
grosimea pleoapelor. Direcia sa nu este exact vertical, ci uor oblic n jos,
n afar i napoi. nlimea sa este de 12-14 mm, iar diametrul variaz de la
3 la 8 mm, depinznd dac este gol sau umplut.
Faa anterioar corespunde tendonului direct al orbicularului ochiului pe
care l ncrucieaz aproape de extremitatea sa superioar.
Faa posterioar vine n raport cu un plan fibros constituit din tendonul reflectat
al orbicularului ochiului care ncrucieaz sacul la acelai nlime cu tendonul
direct i din septul orbitar care se ntinde dedesubtul i deasupra tendonului
reflectat. ndrtul acestuia se afl partea lacrimal a muchiului orbicular al
ochiului, acoperit n partea posterioar de un strat subire fibro-celulos.
Faa medial este aplicat pe anul lacrimal osos care este conectat la
celula etmoido-lacrimal. Aceast celul vine n raport mai ales cu versantul
posterior i extremitatea superioar a anului lacrimal.
Faa lateral rspunde unghiului diedru format de tendonul direct al orbicularului i de acest muchi nainte, i de tendonul reflectat i septul orbitar
ndrt. Faa lateral vine n raport n partea inferioar cu inseria oblicului
inferior. Pe aceast fa se deschide ampula canalelor lacrimale.
Extremitatea superioar sau fundul de sac lacrimal este la aproximativ 1cm
dedesubtul i naintea trohleei captului frontal al muchiului fronto-occipital.
ntre sacul lacrimal i aceast trohlee trece pediculul vasculo-nervos constituit
din artera dorsal a nasului, vena angular i nervul infratrohlear.
Sacul lacrimal are un perete fibroelastic i este cptuit la interior de o
mucoas care se continu cu conjunctiva prin canalele lacrimale i cu mucoasa
nazal prin canalul lacrimo-nazal.
L Conductul lacrimo-nazal
Conductul lacrimo-nazal se ntinde de la sacul lacrimal la meatul inferior i
este uor turtit transversal. Este situat ntr-un canal osos constituit n afar de
anul lacrimal de pe faa intern a maxilarului i de ctre hamulus lacrymalis

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

75

al osului lacrimal care se nruleaz pe marginea lateral a orificiului superior


al acestui conduct; nuntru de osul lacrimal n sus i apofiza lacrimal a
cornetului inferior n jos.
Conductul lacrimo-nazal este dirijat oblic n jos, ndrt i nuntru. Astfel
conductul format de sacul lacrimal i conductul lacrimo-nazal descrie o curb
a crei concavitate privete nuntru i puin ndrt.
Canalul msoar aproximativ 15 mm lungime i 3 mm diametru i este
strns unit de pereii canalului osos de un esut conjunctiv dens care conine
o reea venoas foarte dezvoltat. Sacul lacrimal i canalul lacrimo-nazal sunt
cptuite de un epiteliu cilindric bilaminar, care prezint cili n unele zone.
Orificiul inferior este situat n meatul inferior, la aproximativ 1 cm ndrt
de extremitatea anterioar a cornetului nazal inferior i la aproximativ 3 cm
de marginea posterioar a orificiului narinei corespondente. Ocup fie marginea superioar, fie peretele lateral al meatului inferior. n primul caz,
orificiul este circular; n al doilea caz este ovalar i delimitat nuntru de un
repliu mucos, concav n jos, cunoscut sub numele de pliu lacrimal.
Suprafaa intern a cilor lacrimale este neregulat i prezint numeroase
repliuri mucoase. Printre aceste repliuri sunt unele mai frecvente i cu o
situaie constant, aceste repliuri numindu-se valvule. De la punctele lacrimale
ctre orificiul nazal al cilor lacrimale se pot gsi:
valvula lui Bochdaleck, de form inelar, situat n jurul punctelor lacrimale;
valvula lui Foltz, situat la nivelul angustiei;
valvula lui Rosenmller care ocup marginea superioar a orificiului de
deschidere a ampulei lacrimale n sacul lacrimal;
valvula lui Braud, situat la unirea sacului lacrimal cu canalul lacrimo-nazal;
valvula lui Taillefer, plasat n regiunea mijlocie a canalului lacrimo-nazal;
pliul lacrimal descris anterior.
Cu excepia pliului lacrimal, care, n anumite cazuri, se poate opune
refluxului lichidelor sau aerului, din meatul inferior spre punctele lacrimale,
toate celelalte valvule sunt insuficiente.
Vascularizaia cilor lacrimale. Arterele cilor lacrimale provin din arterele
palpebrale superioar i inferioar i din artera dorsal a nasului, toate acestea
fiind ramuri din artera oftalmic.
Venele cilor lacrimale formeaz, n jurul sacului lacrimal i a canalului lacrimo-nazal, un plex venos bogat. Ele se vars n sus n ramurile de origine ale venelor
oftalmice i n vena angular, iar n jos n venele cornetului nazal inferior.

76

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Limfaticele cilor lacrimale se vars n sus n vasele care urmeaz vena


facial i se termin n ganglionii limfatici submandibulari. n jos, limfaticele
comunic cu reeaua cavitii nazale i sunt, ca i aceast reea, tributare
nodulilor laterali profunzi ai gtului i nodulilor retro-faringieni.
Nervii cilor lacrimale provin din nervul infratrohlear.
2.5.6.3. Anatomia lacrimilor
Lichidul lacrimal intr n sacul conjunctival prin unghiul su supero-lateral i
este dispersat, prin capilaritate i prin clipit pe toat suprafaa globului ocular,
ajungnd n lacul lacrimal de unde intr n canaliculele lacrimale. Contracia
orbicularului ochiului preseaz punctele lacrimale mai ferm pe lacul lacrimal,
iar capilaritatea dreneaz secreia n sacul lacrimal. Adesea dilatarea sacului
lacrimal, produs de partea lacrimal a orbicularului ochiului, ajut drenarea
secreiei n canalicule. Secreia tarsal mpiedic lacrimile s depeasc
marginea pleoapelor i acoper, de asemenea, corneea i sclera cu un strat
uleios, care ntrzie evaporarea lacrimilor.

2.5.7. Grsimea orbitar


Ocup spaiul dintre principalele structuri ale orbitei. Din punct de vedere
topografic poate fi mprit n grsime intraconal (situat n interiorul
conului descris de muchii extrinseci ai globului ocular) i extraconal.
Grsimea intraconal este mai abundent, are rol de stabilizare a globului
ocular, comportndu-se n acelai timp ca o oset, n care globul ocular se
poate roti. n diversele afeciuni care se asociaz cu obezitate (de exemplu
hipotiroidie) este prezent i exoftalmia, ca urmare a creterii grsimii orbitare.

2.6. IMPLICAII CLINICE PRIVIND SISTEMUL VIZUAL


2.6.1. Explorarea clinic
Inspecia poate oferi date despre structurile vizibile n regiunea orbital
referitoare la integritatea anatomic a ochiului i anexelor la lumina zilei.
Pleoapele. Inspecia pleoapelor poate decela anomalii ale morfologiei palpebrale: variaii ale dimensiunilor i formei pleoapelor (ablefaria, microblefaria,
colobomul) sau ale fisurii palpebrale, vicii ale marginii libere (entropion sau

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

77

ectropion), ale cililor, ale tegumentelor, modificri ale mobilitii (ptoza


palpebral) sau leziuni patologice: infiltraii (emfizem, echimoz sau hematom, leziuni traumatice, tumorale, supuraii.
Conjunctiva. Inspecia conjunctivei se face prin rsfrngerea pleoapelor
pentru evidenierea recesurilor i pot fi observate: modificri ale culorii
(anemie, hiperemie, opaciti, pigmentri), ale reliefului i secreiei, apariia
unei vascularizaii superficiale sau hemoragii intracorneene, vizibilitatea
crescut a nervilor corneeni, ngroarea lor i traiectul neregulat, prezena
unor corpi strini, calcificri sau existena unor procese patologice, cum ar fi
traumatisme, inflamaii (conjunctivite), tumori.
Corneea. Inspecia corneei poate pune n eviden modificri de form i
mrime, de culoare, curbur (astigmatism) sau leziuni traumatice, corpi
strini, arsuri, inflamaii sau tumori.
Sclera. Inspecia sclerei se face prin intermediul conjunctivei oculare care
o acoper. Se pot observa: modificri de culoare sau existena unor pete
pigmentare, congestice, modificri de form (suprafa neregular, cu boseluri), dar i leziuni traumatice, inflamatorii, degenerative sau tumorale.
Irisul este vizibil prin transparena corneei i se pot aprecia: modificri de
aspect, de grosime sau de poziie, modificri de culoare, cum ar fi heterocromia (diferene de culoare ntre cei doi ochi) sau modificri circulatorii cu
evidenierea vaselor normale sau a unei vascularizaii anormale.
La inspecie, filmul lacrimal furnizeaz indicaii privind starea funcional
a aparatului lacrimal. Examinarea orificiilor externe ale glandelor tarsale
Meibomius are importan n blefarite.
Palparea ochiului furnizeaz puine date: evideniaz o senzaie dureroas
a unui anumit segment structural, pulsaii etc.

2.6.2. Explorarea paraclinic


Biomicroscopia permite studiul macroscopic al segmentului anterior al ochiului prin utilizarea iluminrii laterale (difuz, direct, indirect, retroiluminare).
Cu ajutorul unei lupe binoculare se observ dinamica fasciculului luminos
care se reflect pe diferite planuri anatomice. Se pot examina diferite segmente
obinndu-se informaii utile:
examinarea corneei apreciaz modificrile de transparen i grosime,
examinarea irisului deceleaz atrofii, rupturi, alterri ale pigmentrii
stratului posterior, hemoragii, tumori transparente sau opace,

78

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

examinarea cristalinului poate decela opacifieri, neregulariti ale capsulei,


depozite pigmentare, resturi ale membranei pupilare, vase de neoformaie,
aderene irido-cristaliniene, eventuala mobilitate,
examinarea aparatului lacrimal, direct sau prin instilarea de colorani.
Keratometria sau oftalmometria permite aprecierea razei de curbur a
corneei, implicit indicilor de refracie a suprafeelor anterioar i posterioar
a corneei.
Fotokeratoscopia utilizeaz discul Placido cu cercuri concentrice care se
reflect pe cornee, studiul furniznd informaii despre puterea suprafeei
anterioare a corneei.
Analiza computerizat a topografiei corneene utilizeaz programe speciale care, prin reconstrucia tridimensional a suprafeei corneene, permit
decelarea anomaliilor topografice.
Gonioscopia permite examinarea direct a unghiului irido-cornean. Se apreciaz dac unghiul camerular este nchis sau deschis, dac prezint aderene
patologice. Permite diagnosticul formei clinice a glaucomului, orienteaz tratamentul i apreciaz evoluia afeciunii. Este o metod limitat deoarece nu
apreciaz dect trabeculul, nu i celelalte structuri de drenaj ale umorii apoase.
Oftalmoscopia permite examinarea obiectiv a retinei, obinnd rezultate
privind fundul de ochi i mediile oculare. Se pot observa papila optic,
macula, vasele retiniene, de la nivelul papilei pe tot traiectul lor (fig. 10).
Se practic sistematic cu ocazia oricrui examen oftalmologic complet i
este indicat pentru a stabili diagnosticul afeciunilor retinei i pe cele ale
coroidei. Ofer posibilitatea observrii vascularizaiei retiniene, care poate fi
modificat de numeroase boli.
Examenul este efectuat cu dou tipuri de aparate: un oftalmoscop, cu sau
fr interpunerea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop cu
interpunerea ntre aparat i ochi a unei lentile de contact sau a unei lentile de
examinare (lentila cu trei oglinzi). Cu oftalmoscopul se face examinarea polului
posterior al ochiului (centrul retinei, papila i macula), iar cu lentila cu trei
oglinzi se face examinarea periferiei retiniene n caz de risc de dezlipire a retinei.
Aa cum am prezentat anterior, retina i nervul optic se dezvolt din vezicula
optic, expansiune a creierului anterior, care este acoperit de meninge.
Astfel meningele i spaiul subarahnoidian se extind pn la globul ocular.
Nervul optic i artera central a retinei, ram din oftalmic, merg mpreun cu
partea anterioar a nervului optic i traverseaz spaiul subarahnoidian din
jurul lui. Ca urmare, orice cretere a presiunii fluidului cerebro-spinal ncetinete

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

79

Artera central a retinei,


ramura superioar

Foveea centralis
Pata oarb

Macula

Artera central
a retinei,
ramura inferioar
Fig. 10. Artera central a retinei i ramurile sale

ntoarcerea venoas de la retin, determinnd edem retinian ca urmare a


acumulrii fluidelor. Oftalmoscopic, acesta apare ca o umflare a discului
optic sau papilei optice. De aceea examinarea fundului de ochi (fundoscopia)
este esenial n examenul neurologic.

2.6.3. Aspecte patologice


Defectele geometrice ale vederii (ametropiile) pot fi de mai multe tipuri:
defecte axiale cnd intereseaz dimensiunile globului ocular;
defecte de curbur, cu modificarea formei dioptrilor;
defecte de indice cnd sunt afectai indicii de refracie ai mediilor transparente;
defecte de elasticitate cu afectarea proprietilor mecanice ale cristalinului.
Miopia este o tulburare de refracie ocular prin lipsa de corelare armonioas ntre componentele dioptrice ale ochiului. Imaginea nu este focalizat
corect (pe retin), ci naintea retinei. Se manifest prin vedere neclar la distan.
Miopia axial este cea mai frecvent i se caracterizeaz prin prezena
unui ax anteroposterior este mai lung. Se corecteaz cu lentile divergente.

80

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Miopia de curbur apare atunci cnd curbura cristalinului este mai mare,
convergena va fi mrit (de obicei este legat de oboseal).
Miopia de indice este rezultatul creterii indicelui de refracie datorit
creterii concentraiei saline i se ntlnete n stri patologice generale.
Hipermetropia este o tulburare de refracie ocular n care imaginea nu
este focalizat pe retin, se formeaz n spatele ei. Consecutiv, individul vede
bine la distan, dar are dificulti n a focaliza imaginile apropiate (citit,
cusut etc.).
Hipermetropia axial apare ca rezultat al unui ax anteroposterior mai scurt.
Hipermetropia de curbur se ntlnete n cazul unui cristalin mai alungit.
Cristalinul trebuie s se bombeze n permanen pentru a aduce imaginea
pe retina. Corectarea se face cu lentile convergente.
Astigmatismul este o ametropie de curbur. Forma dioptrilor nu mai este
sferic, razele de curbur ale dioptrilor nu sunt egale de la un meridian la
altul, fiind interesat mai frecvent corneea. Poate fi ereditar sau dobndit
(traumatisme locale, infecii etc.). Vederea este neclar, nceoat. Corectarea
acestui defect se face cu ajutorul lentilelor cilindrice.
Presbiopia este o ametropie de elasticitate care apare, n general, dup
vrsta de 40 de ani, frecvent ntre 50 i 60 de ani, prin diminuarea puterii de
acomodare a ochiului. Bombarea se face mai dificil i apar dificulti la
vederea de aproape. Se folosesc lentile convergente pentru a putea vedea
obiectele situate la distan mic.
Ambliopia este o tulburare a vederii binoculare caracterizat prin scderea
acuitii vizuale la un ochi i creterea accentuat a acesteia la ochiul opus. Se
pare c structurile cerebrale ignor imaginile venite de la ochiul deficitar (ochi
lene) i le acord o atenie mult mai mare celor captate cu ochiul normal.
De obicei, ochiul este deficitar prin tulburri de refracie sau strabism.
Discromatopsia este o anomalie a vederii, cauzat de absena sau o
dereglare funcional a celulelor din retin, responsabile de percepia cromatic. Ochiul normal prezint la nivelul retinei trei tipuri de celule sensibile la
lumina cromatic, celule cu con sensibile fie la lumina roie, verde sau
albastr. Persoanele cu discromatopsie prezint tulburri ale vederii colorate
n spectrul rou, verde, albastru i ale combinaiilor dintre acestea. Termenul
de discromatopsie este mult mai folosit dect cel de lipsa percepiei culorilor,
deoarece majoritatea persoanelor cu probleme de percepie a culorilor pot
identifica anumite culori.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

81

Majoritatea tulburrilor de sim cromatic sunt motenite genetic i intereseaz mult mai frecvent brbaii. Exist i tulburri n perceperea culorilor
dobndite; acestea sunt determinate de naintarea n vrst, de anumite boli
sau de traumatisme ale ochiului.
Cea mai cunoscut tulburare este daltonismul, caracterizat prin incapacitatea
de a deosebi unele culori de altele (n special roul de verde). Pacienii pot deosebi
cele dou culori dac se afl una lng alta, dar nu i dac sunt separate.
Dicromazia definete perceperea a dou culori: protanopie lipsete
roul, deuteranopie lipsete verdele, tritanopie lipsete albastrul.
Acromatopsia este o afeciune rar n care pacienii nu sunt capabili s
recunoasc nici o culoare, vznd doar n nuane de alb, negru i gri, rezultat
al lipsei celulelor cu conuri.
Strabismul reprezint o afeciune vizual n care ochii nu au capacitatea
de a focaliza aceeai imagine n acelai timp. Este numit i ochi-ncruciai
sau privire cruci. n mod normal, musculatura extrinsec din jurul fiecrui
ochi determin micarea sincron n aceeai direcie i n acelai timp a
ambilor ochi. Strabismul apare atunci cnd musculatura ocular nu mai
funcioneaz corect pentru coordonarea micrilor oculare. n acest caz, ochii
nu mai sunt centrai corect i creierul are dificulti n suprapunerea celor
dou imagini ce provin de la fiecare ochi.
Cel mai adesea apare n copilrie. Cauzele strabismului prezent n copilrie
sunt necunoscute de obicei. Totui, se ntlnete mai frecvent n unele familii.
La aduli strabismul poate aprea n urma afectrii globilor oculari sau a
vaselor de snge de la nivelul acestora: tumori craniene sau oculare, accidente
vasculare cerebrale i diverse afeciuni musculare sau nervoase.
Globii oculari nu privesc n aceeai direcie n acelai timp i micarea nu
este coordonat; se produce vedere dubl, vedere nceoat, oboseala ochilor,
sensibilitate la lumina puternic.
Tratamentul strabismului poate include purtarea ochelarilor, folosirea ocluzorului, tratamentul medicamentos, exerciiile globilor oculari, tratamentul
cu toxina botulinic (Botox) care determin relaxarea musculaturii afectate de
strabism i permite musculaturii din partea opus a globului ocular s modifice
poziia ochiului sau tratamentul chirurgical care va slbi sau ntri musculatura
din jurul globului ocular implicat n strabism prin modificarea poziiei sau
lungimii acesteia.
Cataracta este afeciunea caracterizat prin opacifierea cristalinului. Modificarea transparenei cristalinului mpiedic ptrunderea razelor de lumin n

82

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

interiorul ochiului i vederea se nrutete. Cataracta poate afecta cristalinul


n ntregime sau doar o parte din acesta.
Se descriu dou tipuri de cataract: congenital i dobndit. Cataracta
dobndit (primitiv) poate aprea la un ochi sntos, care nu a suferit nici o
afeciune sau n urma unui traumatism (cataract traumatic).
Cauzele cataractei pot fi diferite: traumatisme, o dereglare a alimentaiei
esutului ochiului, legat de vrst, radiaie, diabet, unele afeciuni oculare
(de exemplu, glaucomul) sau particularitile ereditare ale organismului.
Unica metod de tratament al cataractei este nlturarea cristalinului opacifiat pe cale chirurgical, urmat de restabilirea vederii prin ochelari, lentil
de contact sau cristalin artificial (lentile intraoculare, prescurtat LIO), care se
implanteaz n interiorul ochiului n locul cristalinului opacifiat nlturat.
Operaia modern de cataract se face prin metoda facoemulsificrii. Se
decupeaz capsula anterioar a cristalinului i se extrage coninutul cristalinului opac cu ajutorul ultrasunetelor. Apoi, prin aceeai plag, se implanteaz
n sacul cristalinului rmas gol dup extragerea coninutului, un cristalin
artificial foldabil care s restabileasc vederea ochiului operat.
Glaucomul cuprinde totalitatea afeciunilor globului ocular n care se
produce lezarea nervului optic i ngustarea cmpului vizual (crete tensiunea
intraocular i scade acuitatea vizual). La nceput, se pierde cmpul vizual
periferic, iar dac nu se trateaz, se ajunge la orbire definitiv. Exist trei
forme principale de glaucom.
Glaucomul cu unghi deschis este cea mai frecvent form, n care unghiul
camerei anterioare este deschis, ns evacuarea lichidului intraocular este
defectuoas, ca rezultat al dereglrilor n sistemele vasculare i de drenaj
ale ochiului. Nervul optic este doar uor lezat, de obicei provocnd pierderea gradat a vederii. Pot fi afectai ambii ochi n acelai timp, dei de
obicei unul este mai afectat dect cellalt. Este o variant destul de
periculoas a bolii, cnd nu se constat simptoame clare, dar afectarea
nervului optic progreseaz.
Glaucomul cu unghi nchis, cam 10% din cazuri, n care irisul i cristalinul
blocheaz circulaia umorii apoase n camerele globului ocular, fcnd ca
presiunea intraocular s creasc i astfel s comprime sistemul de drenare
(sistemul de trabecule) al ochiului.
Evolueaz sub form de accese, cu o durere puternic n regiunea ochilor,
durere de cap, grea, vom i diminuarea brusc a vederii ochiului bolnav.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

83

Glaucomul congenital este o form rar care apare la unii copii la natere
datorit unor defecte congenitale ale structurii aparatului de drenaj al
ochiului. Glaucomul care apare n primii ani de via se numete glaucom
infantil.
Glaucomul secundar apare ca o consecin a altor afeciuni oftalmice (inflamatorii, vasculare, distrofice, legate de patologia cristalinului, traumelor).
Dezlipirea de retin este procesul de separare a membranei retiniene a
ochiului de membrana vascular, coroida. n ochiul sntos acestea vin strns
n contact. Dezlipirea de retin deseori conduce la diminuarea considerabil a
vederii i cecitate. Cel mai frecvent apare n caz de traum i miopie, n retinopatia diabetic, tumori intraoculare, distrofii ale membranei retiniene etc.
Se manifest prin apariia vlului naintea ochilor, scntei i fulgere.
Denaturarea imaginii literelor privite, a obiectelor, desprinderea din cmpul
vizual a segmentelor izolate ale acestora indic faptul c dezlipirea a cuprins
centrul retinei.
Tratamentul este chirurgical. Pentru aceasta, n jurul rupturii se provoac
o inflamaie (prin aciunea temperaturii joase criopexie sau cu laser) i
cicatrizarea ulterioar n regiunea rupturii retinei. Astfel se restabilete etaneitatea (integritatea) retinei.
n ultimii ani se utilizeaz n olftalmologie metode moderne de corectare a
viciilor de refracie sau a altor afeciuni oculare.
Operaiile cu laserul pot corecta diferite defecte ale ochilor. Viciile de
refracie care se pot corecta prin aceast tehnic sunt miopia, hipermetropia
i astigmatismul. n funcie de dioptria corneei, pentru miopie pot fi corectate
5-6 dioptrii, pentru hipermetropism se pot corecta 4-5, iar pentru astigmatism,
trei dioptrii. n cazul dioptriilor mai mari, se recurge la operaia cu laser i la
implantul de cristalin.
Lentile de contact montate n interiorul ochiului destinate corectrii
miopiei sunt montate ori n spatele pupilei, ori n faa irisului. Metoda
este de preferat pentru corectarea miopiei moderate sau severe.
Transplantele homoloage de cornee se pot practica la pacienii cu cornee
opac sau cicatriceal. Suprafaa epiteliului este regenerat de ctre gazd i
acoper transplantul n cteva zile.
Implantele corneene se fac cu material plastic nonreactiv. La fel ca partea
central a corneei care primete oxigen din aer, cristalinul moale din plastic
trebuie s fie permeabil la gaze pentru o perioad lung de timp.

84

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Capitolul 3

SISTEMUL AUDITIV
Sistemul auditiv are rolul de a recepiona unde sonore din mediul extern,
le transform n impuls nervos care este transmis mai departe ctre scoara
cerebral pentru integrare superioar, pe baza lor genernd senzaii auditive.
La om, n afara rolului n orientarea spaial i n semnalizarea modificrilor
din mediul extern, are rol esenial n perceperea vorbirii care st la baza
relaiilor interumane.
Auzul face parte din cele mai importante simuri pentru viaa uman, prin
care individul relaioneaz cu mediul nconjurtor. De la nceputul existenei,
nc nainte de a se nate, omul este nconjurat de sunete, cum ar fi btile
inimii mamei, dar i altele recepionate din mediul exterior. Nou nscutul va
auzi nc de la natere, iar pe msur ce crete, i va folosi auzul pentru a
capta o mare cantitate de informaii auditive din mediul nconjurtor, care i
va stimula dezvoltarea creierului avnd influene i asupra dezvoltrii fizice,
nct bebeluul va putea s stea n ezut i apoi va putea merge.
Oamenii folosesc sunetele pentru a transmite informaii despre lumea
nconjurtoare, ndeplinind i rolul de orientare, de descoperire a pericolelor,
de adaptare la mediul nconjurtor etc. Sistemul auditiv funcioneaz ncontinuu, zi i noapte, chiar i atunci cnd dormim. El este conectat cu sistemul
activator ascendent rmnnd astfel funcional i n timpul somnului i permind trecerea rapid a organismului n stare de alert n urma unei stimulri
sonore adecvate.
Acest organ de sim mediaz comunicarea dintre oameni, fiind implicat n
perceperea i nvarea limbajului, ca principal modalitate de stabilire a
interrelaiilor interumane.
Sunetele sunt rspunztoare de dezvoltarea proprietilor cognitive i dezvoltarea socio-afectiv, de modificarea dispoziiei emoionale, oferind momente
de destindere atunci cnd ascultm o melodie bun, susurul unui izvor sau
cntecul psrilor etc.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

85

n natur, chiar dac urechile noastre nu pot detecta sunetele din anumite
zone ale spectrului (infrasunetele i ultrasunetele), exist alte pri ale corpului
care au aceast capacitate; astfel, ntregul corp intr n rezonan cu energiile
sonore care l nconjoar i se face n acest mod legtura cu alte forme de
energie vibratorie din natur (Beaumont, 2008).
Senzaii sonore determin numai sunetele care au o anumit amplitudine,
n timp ce acelea cu o amplitudine prea mare determin o senzaie dureroas
de presiune. La omul normal, nivelul sunetului standard care constituie pragul
auditiv corespunde, la zero decibeli, unei presiuni de 0,000204 dyne/cm2.
Intensitatea sunetelor, apreciat pe baza scrii decibel, este cuprins ntre
intensitatea prag 0 i 140 db, nivel la care organul Corti este n pericol de a
fi lezat. Deoarece scara decibel este logaritmic, nivelul maxim (140db)
reprezint o energie a sunetului de 100 de milioane de ori mai mare fa de cea
a pragului auditiv (1014). Ca referine, menionm c amplitudinea vocii
optite este de 20db, cea a vocii n conversaie obinuit de 50db, cea a
zgomotelor unui ora mare de 80 db, iar zgomotul unui motor de avion de 120
db Alford BR (1996).
Urechea uman percepe numai sunetele cu o frecven cuprins ntre 20 i
20000 cicli/sec, n timp ce urechea unor animale este mult mai sensibila
(cinele). Cea mai mare sensibilitate la om exist ntre 1000 i 3000 cicli/sec,
cnd se pot face diferenieri de frecven de 0,3%, dar deasupra i dedesubtul
acestor valori discriminrile se fac mai greu. La frecvene foarte sczute
(32-64 cicli/sec), diferenierea de frecvena minim este de 1%, iar la frecvene
foarte mari (16000-20000 cicli/sec.) discriminarea auditiv este foarte slab.
Urechea unui om obinuit poate diferenia aproximativ 2000 de tonaliti de
sunet, iar cea a muzicienilor poate face mai multe diferenieri.
Unele cercetri arat c infrasunetele provocate de furtuni pe mri i
oceane au o frecven medie de 6 Hz; s-a constatat c infrasunetele de intensiti mari, la frecven de 7 Hz, pot traumatiza grav sistemul nervos, sistemul
circulator, fiind chiar amenintoare pentru via (Stirling i Elliott, 2008).
Segmentul periferic al sistemului auditiv este constituit din trei poriuni
care capteaz, transmit i percep unde sonore. Dintre acestea numai ultima
poriune este receptoare, celelalte avnd roluri adjuvante.
Pentru a nelege funcionalitatea acestui sistem att de complex structural,
vom prezenta toate poriunile, insistnd asupra particularitilor fiecreia i,
n final, asupra interelaiilor dintre ele.

86

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

3.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC


A SISTEMULUI AUDITIV
Urechea este un organ senzorial complex cu origine multipl, diferite structuri
lund natere din diferite straturi germinale. nelegerea originii fiecrei
structuri este important pentru nelegerea tulburrilor funcionale i diagnosticul malformaiilor congenitale ale urechii externe, medii i interne, dar i
pentru a ti cnd i cum s se intervin i s se trateze aceste dereglri.
Urechea ncepe s se dezvolte n timpul celei de a 5-a sptmni de
sarcin, din arcurile faringiene (branhiale).
Urechea extern se dezvolt din 3 perechi de proeminene auriculare care
apar n sptmna a 5-a pe faa lateral a poriunilor adiacente ale arcurilor
faringiene 1 (mandibular) i 2 (hioidian), n jurul primului an ectodermic
faringeal. n sptmna a 7-a proeminenele se mresc, se difereniaz i
fuzioneaz pentru a genera forma final a pavilionului, amintind ridicturile,
fosele i anurile de la adult. Ulterior are loc o deplasare treptat de la faa
lateral a gtului pn pe faa lateral a craniului, proces numit translocare.
Din primul arc faringeal se formeaz tragusul, helixul i partea superioar a
conci (cymba conchae), iar din al doilea antitragusul, antihelixul i partea
inferioar a conci (cavum conchae).
Meatul auditiv extern deriv din primul an ectodermic faringeal. n
fundul anului, la nivelul membranei faringeale, ectodermul vine n contact
cu endodermul primei pungi faringeale, ntre cele dou foie gsindu-se o
lam fin de esut conjunctiv cu origine mezodermic. Se formeaz astfel
membrana timpanic cu structur trilaminar. esutul conjunctiv de pe marginile timpanului ncepe s se osifice din luna a treia, formnd suportul
circumferenial numit inelul timpanic sau sulcus timpanicus.
Dezvoltarea urechii medii. Urechea medie reprezint embriologic un sinus
aeric care se dezvolt odat cu tuba auditiv ca o excrescen a primei pungi
faringeale, deci va fi tapetat de endoderm.
Prima pung faringeal se alungete i formeaz recesul tubotimpanic, care
va genera ulterior cavitatea timpanic i tuba auditiv. Membrana timpanic
este alctuit din trei straturi cu origine embriologic diferit: mijlociu,
fibros, care provine din mezoderm i este tapetat pe suprafaa exterioar de un
epiteliu cu origine ectodermic, iar pe cea intern de un epiteliu provenit din
endoderm. Inervaia timpanului reflect originea sa. Faa lateral i meatul auditiv
extern, de origine ectodermic, sunt inervate de ramura auriculotemporal a

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

87

nervului trigemen i ramura auricular a nervului vag (nervul Arnold). De


aceea iritarea ramurei auriculare a vagului determin reflexul de tuse sau vom.
n sptmna a 7-a n mezenchimul arcurilor faringeale 1 i 2 ncep s apar
condensri din care vor lua natere osioarele urechii medii, iar n sptmna
a 9-a ncep s se formeze muchii urechii medii. Din cartilajul arcului faringeal
1 iau natere maleusul i incusul, iar mezodermul lui va forma muchiul tensor
al timpanului. Cartilajul arcului faringeal 2 formeaz osul stapedial, iar mezodermul muchiul stapedius. Osioarele sunt acoperite de endodermul cavitii
timpanice. n luna a 9-a s-au stabilit relaiile osioarelor cu pereii casei
timpanului: maleusul s-a ataat membranei timpanice, iar osul stapedial
membranei ferestrei ovale. Vibraiile sonore pot fi transmise de la timpan la
cohlee i apoi prin transducie n organul Corti devin impulsuri neurale.

3.1.1. Dezvoltarea urechii interne


Labirintul membranos este partea fundamental a urechii interne. Devreme n
viaa embrionar, chiar nainte ca orice parte a urechii interne s se dezvolte,
procesele periferice ale nervului acustic ajung la peretele membranos, regiune
n care epiteliul se transform n neuroepiteliu pentru organele receptoare ale
auzului i echilibrului.
Evoluia labirintului membranos. n sptmna a 3-a, pe laturile rombencefalului se dezvolt o pereche de ngrori ectodermice, placodele otice. Ulterior acestea vor evolua descendent, spre al doilea arc faringeal. n sptmna
a 4-a fiecare placod invagineaz n mezenchimul subiacent formnd gropia
otic ce se mrete, iar deasupra ei marginile se vor alipi, transformnd-o n
vezicul otic sau otocist, precursor al labirintului membranos definitiv.
Vezicula otic se va diferenia n trei pri:
1) partea dorsomedial se alungete, va forma prelungirea endolimfatic din
care va lua natere ductul endolimfatic cu extremitatea sa distal dilatat,
sacul endolimfatic;
2) partea central se mrete formnd regiunea utricular din care ia natere
utricula, care, n sptmna a 7-a formeaz diverticulele utriculare, primordiile celor 3 ducte semicirculare;
3) partea ventral, regiunea sacular, va genera sacula i ductul cohlear care,
n sptmna a 5-a se alungete i spiraleaz de 2,5 ori, organul Corti
formndu-se n sptmna a 7-a. La aceste dou structuri se adug i
ductul reuniens care le va uni.

88

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Este acceptat faptul c ganglionii vestibular (Scarpa) i cohlear sau spiral


(Corti) iau natere din placodele otice. Organul Corti primete dendritele
neuronilor din ganglionul spiral situat n modiol, ai crui axoni formeaz
ramura cohlear a nervului vestibulocohlear (VIII) i fac sinaps n corpii
geniculai mediali. Maculele din utricul i sacul, ampulele ductelor semicirculare primesc dendritele neuronilor din ganglionul vestibular, ai cror axoni
formeaz ramura vestibular a nervului vestibulocohlear (VIII).
Dezvoltarea labirintului osos. n sptmna a 9-a mezenchimul din jurul
labirintului membranos induce vezicula otic s nceap procesul de condrificare formnd capsula otic cartilaginoas, n care au loc vacuolizri n urma
crora se produce cavitatea perilimfatic. Labirintul membranos se suspend
n perilimfa din aceast cavitate. Din sptmna 23, capsula otic ncepe s se
osifice formnd labirintul osos din poriunea pietroas a osului temporal.
n viaa intrauterin, urechile rudimentare apar la cteva sptmni dup
concepie; la patru luni i jumtate, urechile sunt complete i funcionale, deci,
mare parte din perioada intrauterin copilul poate auzi bine i reacioneaz la
sunete, n special la muzic. Ftul reacioneaz la fiecare sunet micnd rapid
ochii i ntorcnd capul, n ncercarea de a localiza sursa sunetului. Se consider
c sensibilitatea acustic a nou-nscutului este mult mai mare dect a adultului,
motiv pentru care acetia trebuie ferii de zgomotele puternice. La aproximativ
3 luni dup natere, copilul aude mult mai bine i are reacii clare la zgomot,
ntoarce privirea ctre direcia sunetului (Walsh i Darby, 2005).

3.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI AUDITIV


Anatomia descriptiv a sistemului auditiv
3.2.1. Anatomia descriptiv a urechii
Urechea este un organ statoacustic care este alctuit din 3 pri: urechea
extern, urechea medie i urechea intern (fig. 11).
3.2.1.1. Urechea extern
L Pavilionul urechii
Pavilionul urechii sau conca auricular este o plic tegumentar de forma
unei plnii, cu schelet fibrocartilaginos, inserat pe faa lateral a craniului

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

89

Fig. 11. Urechea extern, medie i intern

sub un unghi de aproximativ 35. Este format dintr-o rdcin, aderent la


meatul auditiv extern i o parte liber care acoper parial regiunile nvecinate: temporal, mastoidian i parotideomaseteric.
Colecteaz i dirijeaz undele sonore spre meatul auditiv extern, pn la
membrana timpanului. La unele animale, pavilionul urechii este mobil n
diverse direcii, putndu-se mica asemeni unei antene radar, pentru a putea
aprecia ct mai bine direcia i distana la care se gsete sursa sonor.
Faa lateral a pavilionului prezint o depresiune central, conca, subdivizat parial de rdcina helixului n dou pri: superioar (cymba conchae)
i inferioar (cavum conchae) n care se deschide meatul auditiv extern prin
porul auditiv extern.
Pavilionul este circumscris de o bordura proeminent numit helix, care
ncepe anterior conci prin rdcina helixului i se termin posterior, efilat,
prin coada helixului. n concavitatea helixului proemin o cut cartilaginoas,
antihelixul, care se bifurc n partea superioar pentru a delimita foseta
triunghiular. ntre helix i antehelix se delimiteaz un an numit scafa. n
faa conci se afl proeminena cartilajului numit tragus, iar posterior de

90

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

conc se gsete proeminena antitragusului. Pe faa medial a tragusului se


gsesc peri groi i rigizi care alctuiesc barbula hirci. Cele dou proeminene,
tragusul i antitragusul sunt separate prin anul intertragic.
n partea inferioar a pavilionului lipsete scheletul cartilaginos, existnd o
plic cutanat, lobulul.
Se consider c faa medial a pavilionului urechii prezint mulajul negativ
al feei laterale, cu eminena conci i eminena fosetei naviculare.
L Structura pavilionului urechii
Pielea care acoper ambele fee ale pavilionului este subire i mobil, cu
numeroi foliculi piloi i glande sebacee, dar rare glande sudoripare.
Stratul muscular este reprezentat de muchi extrinseci, care au originea pe
epicranium, iar inseria la periferia pavilionului. Formeaz un strat lateral:
auricular anterior i auricular superior i un strat medial reprezentat de
muchii auricular posterior, care se inser pe convexitatea conci i auricular
superior, care se inser pe partea superioar a eminenei fosei triunghiulare.
Stratul fibromuscular propriu este alctuit din muchi proprii care leag
ntre ele neregularitile cartilajului i ligamentele urechii care unesc pavilionul cu oasele din vecintate. Este dispus pe dou straturi: planul lateral
compus din muchiul mare al helixului, muchiul mic al helixului, muchiul
incizurii helixului, muchiul tragusului, muchiul antitragusului i muchiul
piramidal al urechii la care se adaug ligamentul auricular anterior, unetetragusul i helixul de rdcina arcului zigomatic, ligamentul auricular superior,
care se ntinde ntre spina helixului i poriunea osoas a meatului auditiv
extern adiacent, ligamentul auricular posterior, se extinde de la eminena
conci la procesul mastoid i planul medial este reprezentat de ligamente i
muchii auricular transvers i auricular oblic.
Stratul fibrocartilaginos este alctuit din cartilajul urechii, o lam discontinu de cartilaj fibroelastic, neregulat, care determin reliefurile pavilionului. Este acoperit pe ambele fee de pericondru care ader la faa profund
a dermului i lipsete la nivelul lobulului urechii.
L Vascularizaia i inervaia pavilionului urechii
arterele sunt ramuri din auricular posterioar, ramur a arterei carotid
extern i auriculare anterioare, ramuri din artera temporal superficial;
venele se vars n venele retromandibular, temporal superficial, jugular
extern i plexul pterigoid;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

91

limfaticele dreneaz n limfonodulii parotidieni superficiali, cele din partea


anterioar, retroauriculari (mastoidieni), cele din partea posterioar i
cervicali superficiali;
nervii senzitivi (cutanai) provin din: auricular mare, ramur a plexului
cervical (C2-C3), inerveaz cea mai mare parte a pielii regiunii, nervul
occipital mic din plexul cervical, pentru partea superioar a feei craniene,
auriculotemporal, ramur a nervului mandibular (V3), pentru pielea tragusului i rdcinii helixului, ramura senzitiv a meatului auditiv extern din
nervul facial (VII), ramura auricular a nervului vag (X), pentru concavitatea conci i o suprafa mic a feei mediale, adiacent mastoidei;
nervii motori sunt reprezentai de: ramura temporal a nervului facial care
inerveaz muchii auriculari anterior i superior, ramura auricular posterioar care inerveaz muchiul auricular posterior.
Meatul auditiv extern
Meatul auditiv extern este un conduct de aproximativ 24-25 mm lungime,
aezat aproape perpendicular pe faa lateral a craniului, care se ntinde de la
porul auditiv extern, pn la membrana timpanic. Calibrul su este de aproximativ 8-10 mm la adult, cu excepia poriunii mijlocii, mai ngust (5-6 mm),
denumit istm, corespunztoare porului acustic extern osos.
Canalul se dirijeaz anterior i medial, nu este rectiliniu, ci descrie forma
literei S, formnd curbe n plan orizontal i frontal: lateral, cu concavitatea
anterior i medial, cu concavitatea posterior. Aspectul cilindric neregulat
protejeaz membrana timpanic, dar n acelai timp mpiedic explorarea lui
otoscopic, motiv pentru care se redreseaz meatul trgnd pavilionul superior
i posterior.
Prezint patru perei i dou orificii: peretele anterior, este situat posterior
articulaiei temporomandibulare, peretele posterior, n raport cu mastoida,
peretele superior stabilete raporturi cu fosa cranian mijlocie prin intermediul
planeului su osos, peretele inferior, n raport cu glanda parotid, orificiul
extern sau porul acustic extern, situat n partea anterioar a conci, orificiul
intern, timpanic, nchis de membrana timpanic.
L Structura meatului auditiv extern
Stratul cutanat. Pielea este subire, rezistent, ader de periost i pericondru i se reflect tapisnd faa lateral a timpanului. Prezint glande
sebacee i ceruminoase (secret cerumen) i fire de pr;

92

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Stratul osteofibrocartilaginos prezint dou segmente conectate ntre ele


prin ligamentul rotund la nivelul porului acustic extern osos: fibrocartilaginoas, care formeaz 1/3 lateral, acoperit de pericondru, osoas,
care ocup 2/3 mediale i prezint, la extremitatea medial, anul timpanal
(sulcus timpanicus) pe care se inser membrana timpanic.
L Vascularizaia i inervaia meatului acustic extern
arterele provin din: temporal superficial, prin ramurile auriculare i
artera auricular posterioar;
venele dreneaz n sistemul jugular extern;
limfaticele sunt foarte bogate i colecteaz n limfonodulii parotidieni,
retroauriculari, infraauriculari i jugulari interni superiori;
nervii provin din: trigemen (V) prin ramura auriculotemporal, plexul
cervical prin nervul auricular mare, facial (VII) prin ramura meatului
auditiv extern, vag (X) prin ramura auricular.
Membrana timpanic este subire, semitransparent i nchide orificiul
medial al meatului auditiv extern. Prezint orientare oblic inferior i medial,
formnd un unghi de aproximativ 55 cu planeul meatului. Faa lateral este
concav, poriunea cea mai deprimat a concavitii fiind numit umbo. Are
form aproape oval, cu diametrul lung de 9-10 mm i diametrul scurt de
8-9 mm.
Este alctuit din pars tensa, care confer rigiditate i se inser pe sulcus
timpanicus, prin inelul fibrocartilaginos timpanic i pars flaccida (membrana
lui Shrapnell), care ocup 1/6 superioar i se inser pe poriunea scuamoas
a osului temporal.
Sulcus timpanicus este ntrerupt n partea superioar de incizura timpanic
(Rivinius), prezentnd la acest nivel dou extremiti, anterioar i posterioar, care ofer inserie ligamentelor timpanomaleolare.
L Structura timpanului
Stratul extern, cutanat, este format dintr-un epiteliu de tip scuamos stratificat cu keratinizare;
Stratul intermediar, fibros, este format din fibre conjunctive radiare care
diverg de la nivelul manubriului malleusului i circulare mai condensate la
periferie, dar care disperseaz spre centru. La nivelul pars flaccida stratul
fibros lipsete, straturile cutanat i mucos venind n contact;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

93

Stratul intern este reprezentat de un epiteliu scuamos simplu pn la


cuboidal cu o lamina propria subire. Acoper inelul fibros, manubriul
malleusului i ligamentele timpanomaleolare, formnd plicile timpanomaleolare, anterioar i posterioar. Superior acestora, pars flaccida bombeaz spre meatul auditiv extern formnd recesul lui Prussak.
L Vascularizaia i inervaia timpanului
arterele provin din ramura auricular profund din maxilar, ramura
stilomastoidian din artera auricular posterioar, ramura timpanic din
maxilar;
venele dreneaz n jugulara extern pentru suprafaa exterioar i n sinusul
tranvers, venele durei mater i plexul venos al tubei auditive pentru suprafaa interioar;
nervii provin din auriculotemporal din mandibular (V3), ramura auricular
a nervului vag (X) i ramura timpanic a nervului glosofaringeal (IX).
3.2.1.2. Urechea medie
Urechea medie se gsete n poriunea pietroas a osului temporal i este
format din cavitatea timpanic i coninutul ei alctuit din lanul osicular cu
articulaiile corespunztoare, ligamentele i muchii ataai, mucoasa cavitii
timpanice i elemente neurovasculare, la care se adaug tuba auditiv (trompa
lui Eustache sau canalul faringotimpanic) i cavitile mastoidiene.
L Cavitatea timpanic
Cavitatea timpanic este un spaiu alungit cu numeroase accidente de form,
tapetat de mucoas. Diametrele vertical i anteroposterior sunt de aproximativ 15 mm, diametrul transvers msoar 6 mm superior i 4 mm inferior, iar
n partea corespunztoare centrului membranei timpanice are numai 2 mm.
Pentru a facilita nelegerea structurii i a raporturilor, se consider de
form neregulat cubic cu ase perei. Toi pereii casei timpanului sunt osoi,
cu excepia peretelui lateral unde se gsete membrana timpanic, vor fi
sistematizai dup cum urmeaz (Frncu i colab., 2003).
Peretele superior sau plafonul este reprezentat de tegmen timpani de pe
faa anterioar a poriunii pietroase a osului temporal, motiv pentru care mai
este numit i peretele tegmental i de sutura petroscuamoas.

94

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Peretele inferior sau planeul, corespunde fosei jugulare (de pe faa


inferioar a poriunii pietroase a osului temporal) n care se sprijin bulbul
superior al venei jugulare interne, de unde i numele de perete jugular. La
limita cu peretele medial se gsete orificiul nervului timpanic.
Peretele posterior denumit i mastoidian, prezint orificiul timpanic al
aditus ad antrum, un conduct de pasaj spre antrumul mastoidian. Inferior
acestuia se gsesc, n ordine, foseta procesului scurt (orizontal) al incusului,
sinus timpani, eminena cordal pe care se gsete orificiul de intrare al
nervului coarda timpanului, eminena piramidal prin vrful creia ptrunde
tendonul muchiului stapedius pentru a se insera n canalul piramidei, eminena complexului stiloid dat de rdcina procesului stiloid i sinusul facial
care corespunde poriunii a treia a canalului nervului facial (VII) din poriunea
pietroas a temporalului.
Peretele anterior este denumit i tubocarotidian deoarece prezint orificiul
timpanic al tubei auditive i are raport extreme de important cu canalul
carotic, prin care trece artera carotid intern. n situaia unui perete osos
subire se percep pulsaiile arterei (pulsul carotic). Pe acest perete se mai
gsesc: proeminena canalului carotic, orificiile caroticotimpanice strbtute
de ramurile caroticotimpanice i ramuri din plexul pericarotic i orificiul de
ieire al nervului coarda timpanului care a ptruns n casa timpanului prin
peretele posterior.
Peretele medial sau labirintic, corespunde urechii interne i prezint
numeroase detalii anatomice cu importan funcional:
promontoriul, o proeminen central, corespunztoare primei ture a cohleei,
prezint la baz orificiul nervului timpanic (Jacobsohn) i anuri fine
pentru plexul timpanic;
fereastra oval, situat posterosuperior promontoriului, face comunicarea
urechii medii cu vestibulul, de unde i numele de fereastra vestibular;
este nchis de membrana ferestrei ovale (stapedial), pe care st platina
osului stapedial;
fereastra rotund, situat postero-inferior promontoriului, face comunicarea cu scala timpanic a cohleei (fereastra cohlear); este nchis de
membrana ferestrei rotunde, convex spre cohlee, cunoscut i sub numele
de timpan secundar;
sinus timpani, o foset situat posterior de promontoriu, care corespunde
peretelui osos al canalului semicircular posterior;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

95

proeminena canalului muchiului tensor al timpanului (muchiul malleusului),


situat anterosuperior promontoriului;
proeminena canalul osos semicircular lateral i proeminena poriunii a
doua a canalului nervului facial (apeductul lui Falloppe), ambele situate n
partea superioar a peretelui.
Peretele lateral sau membranos, este format din orificiul profund al
meatului auditiv extern, cu sulcus timpanicus pe care se inser membrana
timpanic, de unde i numele de perete timpanic.
Interiorul cavitii timpanice este subdivizat n trei spaii:
recesul epitimpanic sau atica, este situat superior membranei timpanice i
deasupra nivelului ferestrei ovale i conine corpul malleusului i incusul;
mezotimpanul, corespunztor membrane timpanice, reprezint cavitatea
timpanic propria-zis;
sinusul hipotimpanic, spaiul cel mai decliv al cavitii timpanice, situat
sub nivelul promontoriului i ferestrei rotunde.
L Cavitile mastoidiene
Celulele mastoidiene sunt caviti pneumatice nconjurate de os cortical,
tapetate cu mucoas care se continu cu cea a casei timpanului. Variaz
considerabil ca numr, form i mrime i sunt reprezentate de grupe de
celule aerice de dimensiuni mici i o cavitate central mare, antrum mastoidian, care comunic cu urechea medie prin aditus ad antrum cu dou orificii
(timpanic i antral sau mastoidian).
Antrul mastoidian este situat lateral i posterior cavitii timpanice. Are
form cuboidal i prezint 6 perei:
perete superior: format de tegmen timpani al poriunii pietroase a temporalului, stabilete raporturi cu fosa cranian mijlocie;
perete inferior: reprezentat de vrful procesului mastoid;
perete medial: corespunde fosei cerebeloase, la nivelul unghiului sigmoido-antral;
perete lateral: corespunde zonei retromeatice a scuamei osului temporal,
prin care vine n raport cu planurile regiunii mastoidiene;
perete posterior: are raporturi cu grupul celulelor retroantrale i sinusul
sigmoid;
perete anterior: prezint, n partea superioar, orificiul mastoidian al aditus
ad antrum, prin care comunic cu atica (recesul epitimpanic). Are raporturi

96

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

cu al doilea unghi i cu poriunea a treia, descendent, a canalului facialului, lama osoas care separ canalul facialului de antrum fiind denumit
zidul facialului. Lateral de acesta prezint raporturi cu peretele meatului
auditiv extern.
La adult, specialitii descriu mai multe grupe celulare aerice care i iau
numele dup poziia topografic sau raporturile semnificative clinic. Prezentm organizarea topografic folosit de coala ieean (Frncu i colab., 2003)
periantrale, situate n jurul antrului mastoidian, perilabirintice, ale vrfului
mastoidian, ale tegmenului timpanic, n raport cu fosa cranian mijlocie, ale
scuamei osului temporal, zigomatice, ale sinusului transvers, ale unghiului
sinodural, satelite sinusului sigmoid, retrosinusale, situate posterior sinusului
sigmoid etc.
L Cavitatea timpanic
Coninutul cavitii timpanice este reprezentat de: lanul osicular, ligamente,
muchi, elemente neurovasculare i mucoas.
Lanul osicular (fig. 12) este format din: malleus (ciocanul), incus (nicovala) i osul stapedial (scria). Au rolul de a transmite undele sonore prin
urechea medie, de la membrana timpanului pn la fereastra oval.

Fig. 12. Urechea medie i intern

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

97

Malleusul prezint cap, care se articuleaz cu corpul incusului, realiznd


articulaia inculomallear, gt care este ncruciat medial de nervul coarda
timpanului i pe el se inser muchiul tensor al timpanului, manubriu, fixat de
timpan prin fibrele radiare interne, dou procese: anterior (lung) i posterior
(scurt).
Incusul prezint corp, care se articuleaz cu capul malleusului (articulaia
inculomallear), proces scurt, care se sprijin n fosa de pe peretele posterior
al urechii medii, proces lung, care se termin cu procesul lenticular, articular
cu capul osului stapedial, realiznd articulaia incudostapedial.
Osul stapedial prezint cap, care se articuleaz cu procesul lenticular al
incusului (articulaia inculostapedial), gt, pe care se inser muchiul
stapedius, dou ramuri, crus anterior (scurt) i crus posterior (lung) i o baz,
care este fixat de fereastra oval prin ligamentul inelar, realiznd sindesmoza
timpanostapedial. Ramurile i baza delimiteaz o fant nchis de membrana
stapedial.
Ligamentele leag oscioarele de pereii urechii medii: malleusul prezint
trei ligamente: anterior, lateral i superior sau suspensor; incusul are dou
ligamente: posterior i superior; osul stapedial prezint numai ligamentul inelar.
Muchii cavitii timpanice sunt reprezentai de: muchiul tensor al timpanului i muchiul stapedius.
Muchiul tensor al timpanului are originea pe spina osului sfenoidal i pe
partea cartilaginoas a tubei auditive. Se angajeaz prin canalul muchiului
tensor al timpanului, situat pe plafonul protimpanului, care se termin cu
procesul cohleariform. La acest nivel tendonul muchiului se reflect mediolateral i se inser pe gtul malleusului.
Muchiul stapedius are originea n canalul eminenei piramidale de pe
peretele posterior al urechii medii i se termin pe gtul osului stapedial.
Timpanul funcioneaz ca un rezonator, care vibreaz la modificrile de
presiune determinate de undele sonore i le transmite urechii medii. Transmiterea undelor sonore prin urechea medie se face, att pe cale osoas, prin
lanul osicular i prin oasele craniului, ct i pe cale aerian prin modificrile
presiunii aerului din cavitatea timpanic determinate de vibraiile timpanului.
Articulaiile lanului osicular sunt astfel dispuse, nct micarea manubriului
malleusului determin o micare de acelai sens al platinei osului stapedial,
care se sprijin pe membrana ferestrei ovale i care, la rndul su, modific
presiunea fluidului din urechea intern. Lanul osicular nu are numai rolul de

98

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

a transmite pasiv vibraiile, dar contribuie i la modificarea intensitii sunetelor prin muchii tensor al timpanului i stapedius, contracia muchiului
tensor al timpanului diminund amplitudinea vibraiilor prea puternice, iar
cea a muchiului stapedius amplificnd sunetele prea slabe. De aceea acuitatea
auditiv diminu dar nu dispare, cnd timpanul este perforat sau distrus,
precum i atunci cnd obstruarea tubei auditive Eustachio, urmat de resorbia
aerului din cavitatea timpanic, modific presiunile exercitate pe cele dou
fee ale membranei, diminund astfel amplitudinea vibraiilor.
L Vasele i nervii casei timpanului
Nervul coarda timpanului, ramur intrapietroas a nervului facial (VII), din
poriunea a treia a canalului facial, se angajeaz n canalul posterior al corzii
timpanului (iter chordae posterius), intr n urechea medie la nivelul peretelui
posterior, merge pe feele mediale ale timpanului i gtului malleusului, ntre
straturile fibros i mucos, determinnd un pliu postero-anterior caracteristic,
coarda timpanului. Se angajeaz n canalul anterior al corzii timpanului (iter
chordae anterius), exteriorizndu-se n partea medial a fisurii petrotimpanice.
Conine fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator
superior i fibre aferente gustative din 2/3 anterioare ale limbii.
Nervul timpanic (Jacobsohn), ramur a nervului glosofaringian (IX) ptrunde
n cavitatea timpanic prin orificiul situat pe creasta care separ fosa jugular
de canalul carotic i ajunge inferior promontoriului, unde se mparte n ramuri
multiple care alctuiesc plexul timpanic. La formarea acestui plex particip i
ramurile simpatice provenite din plexul carotic pe calea nervilor caroticotimpanici i din microganglionii adiaceni glomusului timpanic. Din plex
pleac nervul pietros mic, care se angajeaz n hiatusul tegmenului timpanic
i se exteriorizeaz pe faa anterioar a poriunii pietroase a osului temporal,
de unde urmeaz traseul rdcinilor ganglionului otic. Conine fibre parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior i fibre simpatice postganglionare din ganglionul simpatic cervical superior.
Arterele timpanice abordeaz cavitatea timpanic la nivelul pereilor acesteia i provin, pentru fiecare perete, din:
peretele posterior din artera stilomastoidian;
peretele anterior din arterele carotid intern (ramurile caroticotimpanice
prin canalele omonime), faringian ascendent (peritubar), maxilar (artera
timpanic anterioar prin fisura petrotimpanic);

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

99

peretele superior din meningeal mare (prin hiatusul tegmenului timpanic);


peretele inferior, la limita cu peretele medial, subpromontorial din
occipital sau din faringiana ascendent (artera timpanic inferioar, comitant nervului timpanic).
Venele timpanice sunt comitante arterelor i dreneaz n sinusul cavernos,
plexul pterigoid, sinusul sigmoid i vena jugular intern.
Mucoasa urechii medii, de tip respirator, acoper pereii i coninutul
urechii medii. Se continu posterior cu mucoasa adito-antral i anterior cu
cea a tubei auditive. La nivelul lanului osicular se reflect formnd un sistem de
pliuri cu valoare de mezou, care septeaz cavitatea timpanic dup o topografie
special, important n cofochirurgie. Lanul osicular, ligamentele, muchii i
elementele neurovasculare rmn extramucos. La nivelul promontoriului,
mucoasa prezint celule neuroendocrine de tip glomic, baro- i chemoreceptori
care, n ansamblu, alctuiesc glomusul timpanic.
Mucoasa cavitii timpanice este subire, iar lamina proprie, extrem de
bine vascularizat, favoriznd schimburi gazoase minime (respiraia timpanic),
n urma crora, presiunea aerului din urechea medie scade n mod fiziologic.
Mucoasa conine numeroase glande a cror secreie este eliminat prin
tuba auditiv n mod activ, datorit clearance-ului mucociliar i n mod pasiv,
prin dinamica tubar asigurat de muchii tensor i levator palatini.
L Tuba auditiv (trompa lui Eustache sau canalul faringotimpanic)
Tuba auditiv face legtura ntre urechea medie i nasofaringe (fig. 11 i 12),
ntinzndu-se ntre orificiile timpanic i cel faringian. Are o lungime de
aprozimativ 36 mm, o direcie inferior, anterior i medial, formnd un unghi
de 45 cu planul sagital i unul de 30-40 cu planul orizontal.
Este format din dou poriuni tronconice, unite prin baza mic care
reprezint istmul tubei auditive:
1) osoas, cu lungimea de 12 mm, care ncepe la orificiul de pe peretele
tubocarotidian al casei timpanului i se ngusteaz treptat pn la jonciunea
dinat dintre scuama i poriunea pietroas a temporalului pe care se
ataeaz poriunea cartilaginoas;
2) fibrocartilaginoas, cu lungimea de 24 mm, alctuit dintr-o lam cartilaginoas, de forma unui jgheab i alta fibroas, care o completeaz anterior
i inferior pe prima.
n ansamblu, acest canal turtit prezint:

100

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

1) doi perei:
superior, inextensibil, care asigur beana;
inferior, depresibil, care asigur dinamica tubar;
2) dou margini;
3) dou orificii:
timpanic, care se inser pe conturul istmului osos protimpanic;
faringian, care proemin pe peretele lateral al nasofaringelui, are form
triunghiular i n jurul lui este situat tonsila tubar.
Lumenul tubar este tapetat de o mucoas de tip respirator, continuarea
celei timpanice i nasofaringiene.
3.2.1.3. Urechea intern
Urechea intern denumit i labirint, conine aparatul de percepere sonor,
reprezentat de organul Corti. Se gsete n poriunea pietroas a osului
temporal i este format din: labirintul vestibular, situat posterior i labirintul
cohlear, situat anterior (fig. 13). Fiecare dintre acestea este alctuit dintr-un

Fig. 13. Poriunile labirintului membranos al urechii interne

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

101

sistem de caviti spate n poriunea pietroas a osului temporal care comunic larg ntre ele i formeaz n ansamblu labirintul osos. Stratul osos care
mrginete periferic labirintul are o structur compact, extrem de dur i
formeaz capsula labirintic. n interiorul labirintului osos se gsesc structuri
anatomice membranoase, bine delimitate, care conin componentele senzoriale
ale sistemelor vestibular i cohlear i endolimf, cu valoare de lichid intracelular. ntre labirintul osos i membranos se gsesc spaiile perilimfatice, care
conin perilimf, cu valoare de lichid extracelular. Spaiile perilimfatice
labirintice sunt conectate la fosa cerebeloas prin canaliculul cohlear. Acesta
ncepe prin orificiul intern situat pe peretele posterior al scalei timpanice, sub
fereastra rotund i se ndreapt posterior, lateral i inferior, avnd raporturi
cu poriunea ampular a ductului semicircular posterior. Se deschide n fundul
fosetei pietroase (orificiul extern) de pe marginea posterioar a poriunii
pietroase a osului temporal. Peretele apeductului este format dintr-o lam de
os compact acoperit de periostul labirintului cohlear. Poate conine o venul
emisar tributar sinusului venos pietros inferior.
L Labirintul osos
Labirintul osos este format din: vestibul, canalele semicirculare i cohlea i
este tapetat de endost.
Vestibulul are form neregulat cubic, turtit lateromedial i prezint ase
perei:
1. Peretele lateral sau timpanic, prezint orificiul ampular al canalului semicircular lateral, situat anterior, orificiul neampular al canalului semicircular lateral, situat posterior i fereastra vestibulului (oval) prin care
comunic cu cavitatea timpanic.
2. Peretele medial este concav i corespunde fundului meatului auditiv intern
i prezint piramida vestibulului, situat n contact cu peretele anterior al
vestibulului, care se continu posterior i inferior cu creasta vestibulului,
recesul eliptic, situat anterosuperior crestei vestibulului, format din lama
cribroas utricular, recesul sferic, situat anteroinferior crestei vestibulului,
format din lama cribroas sacular, recesul cohlear, situat postero-inferior
crestei vestibulului, cu lama cribroas cohlear, fossula sulciformis, situat
n partea posterosuperioar a peretelui medial, un an orientat cranial,
care se continu cu orificiul intern al apeductului vestibulului.
3. Peretele superior prezint dou orificii: anterior orificiul ampular al
canalului semicircular anterior (superior) i posterior orificiul comun,
neampular, al canalelor semicirculare anterior i posterior (crus commune).

102

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

4. Peretele posterior, n unghiul su inferior, prezint orificiul ampular al


canalului semicircular posterior.
5. Peretele anterior, ngust, prezint n partea inferioar, orificiul scalei
vestibulare a cohleei.
6. Peretele inferior este neregulat, ngust i se ntinde ntre dou orificii:
deschiderea scalei vestibulare a cohleei, anterior i orificiul ampular al
canalului semicircular posterior n partea posterioar. Pe acest perete se
gsesc: fereastra rotund, proeminena conturului inferior al recesului
cohlear, originea lamei spiral osoas, fisura vestibulotimpanic.
Canalele semicirculare sunt situate superior i posterior vestibulului, n
care se deschid prin cinci orificii. Fiecare canal semicircular are un diametru
de aproximativ 0,8 mm i este dispus perpendicular pe celelalte dou i
prezint dou brae: ampular, care se termin n vestibul printr-o dilataie
numit ampul, la nivelul creia se gsete aria cribroas ampular, prin
care trec fibrele nervului vestibular i neapular, care ncepe n vestibul.
Braele neampulare ale ductelor semicircular anterior i posterior ncep
printr-un orificiu comun, crus commune, situat pe peretele superior al vestibulului osos.
Canalul semicircular lateral sau orizontal aparine peretelui vestibular
lateral, are 12-15 mm lungime, este dispus cu orificiul ampular anterior i
formeaz cu planul orizontal un unghi de 30 deschis anterior. Proemin
pe peretele medial al cavitii timpanice i a aditus ad antrum, deasupra
ferestrei ovale.
Canalul semicircular anterior (superior) aparine peretelui vestibular superior i este dispus cu orificiul ampular anterior. Are 15-20 mm lungime,
este vertical, perpendicular pe axul poriunii pietroase a osului temporal,
formnd un unghi de 37 cu planul sagital i proemin pe faa anterioar a
poriunii pietroase a osului temporal, determinnd eminena arcuat.
Canalul semicircular posterior, cel mai lung (18-22 mm), aparine peretelui
vestibular posterior, este vertical, dispus n axul poriunii pietroase a osului
temporal, paralel cu faa sa posterioar i concavitatea privind spre meatul
acustic intern. Formeaz cu planul sagital un unghi de 53 deschis posterior.
n interiorul canalelor semicircular sunt suspendate ductele semicirculare
membranoase.
Cohlea este un canal osos (canalul spiral cohlear) care se nruleaz pe el
nsui, descriind o spiral cu 2 ture (Standring i colab., 2005), a crei raz

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

103

se reduce treptat. Cohleea este situat antero-inferior vestibulului i orientat


perpendicular pe axul poriunii pietroase a osului temporal, cu vrful inferolateral i baza superomedial, msurnd 5 mm de la baz la vrf, iar diametrul
bazei avnd 9 mm. Spirala cohlear include n centrul su o ax conic din
esut spongios numit modiol sau columel, cu baza corespunznd cadranului
antero-inferior al fundului meatului auditiv intern, perforat de numeroase
orificii prin care ptrund fibrele ramurei cohleare a nervului VIII.
Capsula cohlear circumscrie canalul spiralat cohlear i prezint mai
multe segmente: zona periferic, opus modiolului este numit capsula
cohlear propriu-zis, zona interspiral prin care scala vestibular a turei
bazale vine n raport cu scala timpanic a turei urmtoare i zon axial, n
raport cu modiolul, care prezint anul spiral format de alturarea foraminelor
prin care trec axonii neuronilor din ganglionul spiral. Pe buzele anului spiral
se prinde lama spiral care prezint: o baz, care completeaz anul spiral
al modiolului, transformndu-l n canalul spiral (canalul lui Rosenthal), o
margine liber, care se continu cu ductul cohlear, lamela vestibular, orientat spre vrful cohleei, lamela timpanic, orientat spre baza cohleei i
spaiul interlamelar, prin care trec axonii afereni ai neuronilor din ganglionul
spiral i axonii efereni ai tractului olivocohlear.
Lama spiral i ductul cohlear mpart canalul spiralat al cohleei n dou
compartimente: scala vestibular, situat anterior i scala timpanic, situat
posterior. La vrful cohleei, cele dou scale comunic una cu alta printr-un
orificiu numit helicotrem. Bazal, cele dou scale corespund cavitii subvestibulare de pe peretele inferior al vestibulului osos. Ctre urechea medie,
scala vestibular corespunde ferestrei ovale i scala timpanic corespunde
ferestrei rotunde.
L Labirintul membranos
Labirintul membranos (fig. 14) este format din: labirintul vestibular (utricul,
sacul, trei ducte semicirculare, ductul reuniens, ductul utriculosacular, ductul
endolimfatic cu sacul endolimfatic) i labirintul cohlear (ductul cohlear). n
interiorul labirintului membranos se gsete endolimf. Utriculele, sacula i
ductele semicirculare sunt meninute n poziie prin benzi fibroase care strbat
spaiul dintre ele i pereii osoi. Structura detaliat a labirintul vestibular va
fi prezentat la sistemul vestibular (Capitolul 4).
Ductul cohlear (cohlea membranoas) sau scala media, este un canal
membranos spiralat aezat n interiorul canalului cohlear. ncepe n vestibul

104

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 14. Poziia labirintului membranos n interiorul labirintului osos


i topografia receptorilor

printr-o extremitate n fund de sac (caecum vestibulare), situat la nivelul


recesului cohlear i comunic cu sacula prin ductul reuniens (Hensen). Este
considerat drept un diverticul nalt specializat al saculei. Se termin printr-o
extremitate n fund de sac, situat la vrful cohleei (caecum cupulare). Ductul
cohlear mpreun cu lamina spiral particip la mprirea ductului spiral
cohlear osos n cele dou scale: vestibular i timpanic. Pe seciune are
form triunghiular i prezint:
1) vrf, orientat spre axul modiolului, situat la nivelul marginii libere a
laminei spirale, pe unde trec axonii afereni ai neuronilor din ganglionul
spiral (Corti);
2) baz, situat periferic, alctuit din stria vascular, proeminena spiral,
anul spiral lateral, toate acestea alctuind o structur secretorie, implicat
n producerea endolimfei;
3) perete anterior, alctuit de membrana vestibular (Reissner);
4) perete posterior, format din membrana spiral (bazilar), cu structur
fibrilar tonotopic. Membrana bazilar prezint dou segmente: zona
arcuata, situat medial, mai subire, pe care st organul Corti i zona
pectinata, situat lateral, fibroas.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

105

Fig. 15. Structura organului Corti

Organul spiral (Corti) este alctuit din celule senzoriale, mai multe tipuri
de celule de susinere i terminaii nervoase (fig. 15).
Celulele senzoriale sunt dispuse pe dou rnduri, medial i lateral. Celulele
ciliate auditive interne sunt aezate pe un singur ir celular, iar celulele ciliate
auditive externe pe trei iruri celulare.
La om, fiecare cohlee conine aproximativ 3500 de celule interne i 20000
de celule externe. Celulele senzoriale prezint doi poli: polul bazal, care
realizeaz sinapse neuroreceptoare cu axonii afereni ai neuronilor din ganglionul spiral. Polul bazal al celulelor ciliate auditive externe realizeaz i
sinapse neuroefectoare cu axonii efereni ai tractului olivocohlear i polul
apical, cu stereocili inclavai n membranele reticular i tectoria. Suprafaa
liber a celulelor auditive prezint stereocili: aproximativ 100, aranjai n
coloane cu aspect de W la cele externe i 50-60 aranjai n forma literei V, la
cele externe, dar nu au kinocil ca celulele prii vestibulare.
Celule de susinere au un citoschelet foarte bine reprezentat, care stabilizeaz organul spiral. Sunt de mai multe tipuri: pilieri, celule falangeale,
celule marginale i celulele Hensen. Pilierii, intern i extern, n raport de 3/2,
sunt celule mai largi la baz unde se gsete nucleul i subiate apical. Sunt
nclinate unele spre altele, se alipesc i delimiteaz tunelul Corti. Lateral, pe
membrana bazal se gsesc 3 rnduri de celulele falangeale externe, ale cror
procese apicale menin n poziie cilii celulelor senzoriale externe. Celulele
falangeale interne sunt aezate pe un singur ir, medial de pilierii interni, nu
prezint procese i nconjoar complet celulele senzoriale interne. Medial de

106

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

ele sunt situate celulele marginale. Celulele columnare Hensen sunt situate
lateral celulelor falangeale externe. Aceste ultime dou tipuri de celule de
susinere stabilizeaz organul Corti la cele dou margini.
Deasupra organului lui Corti se gsesc dou membrane: reticular, format de alipirea proceselor celulelor falangeale, prin care trec cilii celulelor
senzoriale i membrana tectoria, n care se imerseaz cilii celulelor senzoriale.
Tura inferioar a cohleei i organului Corti este mai larg dect cea apical.
S-a demonstrat c celulele senzoriale ciliate din tura inferioar rspund cel
mai bine la frecvenele nalte ale sunetelor, n timp ce acelea de la nivelul
turei superioare rspund mai bine la sunetele cu frecven joas. Expunerea
excesiv la sunete puternice cum ar fi n discoteci i n jurul motoarelor cu
reacie determin lezarea celulelor ciliate din tura inferioar a cohleei (surzenie pentru tonuri nalte).
Vasele i nervii din urechea intern. Se gsesc urmtoarele elemente
neurovasculare: nervii vestibular i cohlear, arterele labirintic, ramur a
arterei bazilare sau cerebeloas antero-inferioar i arterele labirintice accesorii din artera stilomastoidian, occipital sau auricular posterioar, venele
care nsoesc arterele i dreneaz n sinusurile venoase pietros superior,
transvers i vena jugular intern.
Vibraiile membranei ferestrei ovale sunt transmise perilimfei din scala
vestibular i prin membrana vestibular spre endolimfa din ductul cohlear.
Astfel, pulsaiile induse endolimfei vor deplasa membrana bazilar n fiecare
organ Corti i vor modifica relaiile cu membrana tectoria care acoper organul
Corti, ajungnd la stereocilii celulelor senzoriale. Astfel, ndoirea sau ntinderea cililor acioneaz ca un stimul asupra celulelor senzoriale, determinnd
eliberarea unui neurotransmitor chimic, genernd potenial de receptor i,
ca urmare, dezvoltarea unui potenial de aciune n procesele periferice (axoni
afereni) ale neuronilor bipolari din ganglionul spiral. Procesele centrale
(axoni efereni) ale neuronilor bipolari constituie componenta auditiv a perechii
a opta de nervi cranieni, care se proiecteaz central n nucleii cohleari.

3.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI AUDITIV


3.3.1. Calea auditiv
Comparativ cu alte organe de sim, calea auditiv prezint cteva particulariti.
n primul rnd, ntre deuroneuron i neuronul teriar se interpun relee intermediare, iar proiecia cortical are loc pe ambele emisfere cerebrale. Pe parcurs,

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

107

emite colaterale care stau la baza unor reflexe auditive. n plus, aceast cale
posed fibre de retroreacie i control de la nivelul tuturor releelor sinaptice.
Protoneuronul cii acustice este situat n neuronii bipolari din ganglionul
spiral (Corti), situat n anul spiral al modiolului, de unde i numele pe care
l primete. Numrul neuronilor din ganglionul spiral este estimat la 35000-50000 (Bear i colab., 2006). Se descriu dou tipuri de neuroni: tipul I (88%
la om i 90-95% la pisic), neuroni bipolari mielinizai, care i trimit
dendritele la celulele senzoriale ciliate interne ale organului lui Corti (Webster
i colab., 1992) i tipul II, neuroni unipolari, nemielinizai, care i trimit
dendritele la celulele senzoriale ciliate externe (Spoendlin, 1972). n plus,
celulele senzoriale externe formeaz sinapse reciproce cu celule de tip II din
ganglionul spiralat, care sugereaz c celulele de tip II au ambele roluri,
aferente si eferente (Nadol, 1990).
Axonii neuronilor ganglionari reprezint fibrele auditive primare. Acestea
strbat modiolul i se grupeaz formnd ramura acustic a nervului VIII, care
prsete apoi poriunea pietroas a osului temporal prin porul auditiv intern,
dup care ptrunde n nevrax prin partea lateral a anului bulbo-pontin.
Deutoneuronul cii auditive se gsete n nucleii cohleari, ventral i
dorsal, reprezentai printr-o colecie heterogen de neuroni plasai pe planeul
recesului lateral al fosei romboidale (fig. 16). Nucleul cohlear dorsal (DCN)

Fig. 16. Nucleii cranieni ai nervului VIII

108

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

corespunde tuberculului acustic pe suprafaa dorsolateral a pedunculului


cerebelos inferior. Nucleul cohlear ventral sau accesor este plasat ntre cele
dou diviziuni ale nervului VIII, pe suprafaa ventral a pedunculului inferior.
Nucleul cohlear ventral este mprit (Middlebrooks, 2009) n nucleul cohlear
posteroventral i nucleul cohlear anteroventral.
Fibrele nervului auditiv formeaz un sistem extrem de organizat de conexiuni n funcie de distribuia lor periferic n cohlee.
Axonilor celulele din ganglionul spiral care aduc impulsuri cu frecven
mic, ptrund n poriunea lateral-ventral a nucleului cohlear dorsal i
poriunea ventrolateral a nucleului cohlear anteroventral.
n contrast, axonii care aduc impulsuri cu frecven mare de la celulele
senzoriale (celule cu pr) ale organului Corti, se proiecteaz n partea dorsal
a nucleului cohlear anteroventral i poriunea dorsal-medial al nucleului
cohlear dorsal.
Proieciile impulsurilor cu frecven mijlocie ajung ntre cele dou extreme,
dispunndu-se n ordine intermediar ntre precedentele, n acest fel spectrul
de frecvene fiind pstrat.
Putem concluziona c nucleii cohleari pstreaz organizarea tonotopic a
cohleei, deoarece doar cteva celule senzoriale interne fac sinaps cu dendritele unei celule nervoase de la nivelul ganglionului spiral, iar axonul celulei
nervoase ganglionare face sinaps doar cu foarte puine dendrite n nucleul
cohlear.
Mult timp s-a crezut c nucleii cohleari primesc inputuri doar de la urechea
ipsilateral. Totui, exist dovezi, privind stimularea de la urechea contralateral prin intermediul nucleilor cohleari contralaterali (Davis, 2005), i, de
asemenea, de la ariile somatosenzitive ale creierului (Shore, 2009).
ntregul complex nuclear cohlear este format din circa 90000 de neuroni i
se presupune c sunt difereniai funcional. Astfel, unii sunt excitai numai la
declanarea stimulului, alii pe timpul desfurrii sale, iar alii sunt n pauz.
Semnificaia exact a acestei constatri nu este pe deplin clar.
Axonii neuronilor din nucleii cohleari formeaz fibrele acustice secundare
i n drumul lor spre neuronul diencefalic (corpul geniculat medial) ntlnesc
nuclei de releu n care fac sinaps. Astfel, de la nivelul nucleilor cohleari
pornesc fibre care se grupeaz n trei fascicule: stria acustic dorsal, stria
acustic intermediar i corpul trapezoid.
Exist trei proiecii principale din nucleii cohleari. O proiecie formeaz
prin bulb stria acustic ventral sau, mai frecvent, corpul trapezoid i are
traiect spre complexul olivar superior contralateral, n timp ce alt parte
merge spre complexul olivar superior ipsilateral.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

109

O alt proiecie, numit stria acustic dorsal, cunoscut i sub numele de


stria von Monakow, urc deasupra bulbului, n punte, unde ajunge la nucleul
lemniscusului lateral opus, mpreun cu cea de a treia proiecie, stria acustic
intermediar sau stria lui Held. Fibrele striei intermediare se ncrucieaz n
bulb, las colaterale olivei pontine homolaterale i sfrete n cea opus sau
se altur fibrelor ascendente din lemniscusul lateral contralateral.
Complexul olivar superior (oliva pontin), alctuit din mai multe conglomerate neuronale (fig. 17), este divizat n trei nuclei primari:

Fig. 17. Cile auditive

110

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

1) nucleul olivar superior medial, cel mai mare i mai important funcional
(Moore, 2000);
2) nucleul olivar superior lateral;
3) nucleul medial al corpului trapezoid.
Se descriu n plus, nc din 1909 de Cajal i Azoulay, mai muli nuclei
mici, nucleii periolivari, cu aceleai conexiuni i semnificaie funcional ca
i olivele pontine n vecintatea crora se gsesc plasai.
Nucleul olivar superior medial, prin intermediul corpului trapezoid, primete impulsuri privind stimularea cu sunete de frecven joas, de pe prile
ipsilateral i contralateral. Este specializat pentru a msura diferena interaural de timp (diferena de timp de sosire la ambele urechi a aceluiai sunet),
indicator major pentru determinarea azimutului sunetelor de frecven joas
(localizarea lor fa de azimut gradul lor la stnga sau la dreapta).
Nucleul olivar superior lateral, direct sau prin intermediul corpului trapezoid, primete impulsuri privind stimularea cu sunete de frecven nalt din
partea ipsilateral. Este considerat a fi implicat n msurarea diferenei
interaural de nivel (diferena de intensitate a sunetului ntre urechi), al doilea
indicator major pentru determinarea azimutului sunetelor de nalt frecven.
Tipic, se consider c nucleii olivari superiori medial i lateral formeaz calea
ascendent de procesare spaial a informaiilor acustice n plan azimutal.
Nucleul medial al corpului trapezoid este alctuit din mai muli neuroni
care utilizeaz glicina ca neurotransmitor. La primate i om este mai redus
dimensional, sau nu a putut fi identificat imunohistochimic (Moore, 2000;
Bazwinsky i colab., 2003).
Grupurile neuronale periolivare sunt evidente n complexul olivar superior
uman, fiind descrise 6-9 grupe, denumite dup localizarea lor fa de nucleii
principali. Nucleii situai medial, lateral i dorsal sunt similari cu nucleii
periolivari de la mamifere, dar nucleul periolivar rostral al complexului olivar
superior uman este foarte mare comparativ cu al mamiferelor, fiind un nucleu
GABAergic. Aceti nuclei formeaz, de asemenea, fasciculului olivocohlear,
care inerveaz cohleea (Warr i Guinan, 1979).
n cadrul sistemului periolivar, imunocolorarea pentru neurotransmitori
permite identificarea populaiilor de neuroni olivocohlear medial i lateral
(Moore, 2000). Sistemul uman olivocohlear este unic printre mamiferele prin
dimensiunea relativ mic a componentei sale eferente laterale. Se consider
c integrarea furnizat de micronucleii periolivari reprezint o prelungire a
funciei de cartografiere spaial a nucleilor olivari principali.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

111

Toate fibrele cu originea n nucleii cohleari, dup ce au ncruciat linia


median a tegumentului pontin i au fcut sau nu sinaps n olivele pontine, se
inflecteaz, devin ascendente i formeaz un fascicul compact de fibre numite
lemniscus lateral. Numrul fibrelor lemniscusului lateral depete cu mult
pe cel din structura nervului cohlear, fiind de aproximativ 194000 de fibre
fa de 90000 n nerv.
Lemniscusul lateral conine nucleii lemniscusului lateral (lateral, ventral)
care, la rndul lor, se proiecteaz n coliculul cvadrigemen inferior. Coliculul
inferior primete proieciile directe, monosinaptice, din complexul olivar
superior prin stria acustic dorsal contralateral, unele clase de neuroni
stelai ai VCN, precum i din diferii nuclei ai lemniscusului lateral. Toate
aceste inputuri se termin n coliculul inferior, dar exist cteva proiecii care
ocolesc coliculul inferior i se proiecteaz n corpul geniculat medial mergnd
direct n lungul braului conjunctival inferior sau ajung n alte structuri ale
creierului anterior.
Coliculul inferior este format din trei grupe nucleare: nucleul central cu
dou subgrupe, ventrolateral i dorsomedial, nucleul pericentral i nucleul
lateral.
Inputul coliculului inferior provine de la mai muli nuclei din trunchiului
cerebral. Toi nucleii, cu excepia nucleului ventral contralateral al lemniscusului lateral trimit proiecii spre nucleul central, bilateral. S-a demonstrat c
marea majoritate a fibrelor auditive ascendent din lemniscusul lateral se
termin n nucleul central al coliculului inferior care are organizare tonotopic.
Alte fibre ale lemniscusului lateral fac sinaps n nucleul pericentral cu
organizare de asemenea tonotopic. Deoarece n nucleul pericentral sosesc
fibre numai de la cohlee, s-a emis prerea c nucleul pericentral are rol n
atenia auditiv. Nucleul lateral nu primete direct fibre lemniscale, ci conexiuni de la nucleul central.
Coliculul inferior primete inputuri de la ambele grupe de nuclei cohleari,
ipsilateral i contralateral i, respectiv, urechile corespunztoare. Exist oarecare lateralizare, proieciile dorsale (care conin date pe vertical), se proiecteaz numai n coliculul inferior contralateral care primete cele mai multe
informaii de la urechea contralateral, apoi le proiecteaz n nucleul geniculat
medial ipsilateral.
n plus, coliculul inferior primete inputuri descendente de la cortexul
auditiv, corpul geniculat medial, i coliculul superior.
n concluzie, coliculii inferiori sunt parte integrant din cile acustice,
spre deosebire de coliculii superiori care sunt centri refleci pe calea vizual.

112

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Numrul total al fibrelor care pornesc de la coliculul inferior i trec prin


braul coliculului inferior spre corpul geniculat medial este n jur de 500000.
Pe traseul ascendent n lungul trunchiului cerebral, cile acustice las
numeroase colaterale formaiei reticulate, de la care vor porni ci ascendente
nespecifice.
Neuronul diencefalic este reprezentat de nucleii din corpul geniculat
medial (fig. 17).
Corpul geniculat medial este conexiunea de ieire de la coliculul inferior
i ultima staie subcortical a cii auditive, reprezentnd releul talamic ntre
coliculul inferior i cortexul auditiv. Este compus din diviziuni ventral,
dorsal i medial, care sunt relativ similare la om i alte mamifere. n timp
ce nucleul ventral primete semnale auditive de la nucleul central al coliculului
inferior, nucleii dorsal i medial primesc informaii n special de la ci
non-auditive (Gelfand, 2004). Nucleul ventral are o organizare special, avnd
n structura sa dou tipuri de celule:
1) neuroni principali, de releu talamocortical, care stabilesc sinapse cu axonii
coliculului inferior i intratalamice prin dendrite, iar outputul pleac spre
cortexul auditiv;
2) neuroni intratalamici care trimit input inhibitor GABA spre sinapsele
neuronilor principali. Conine att celule monaurale (10%) i celule binaurale (90%), celulele monaurale fiind responsabile, n special, de sunetele
din jumtatea contralateral. La partea sa medial sunt proiectate frecvenele nalte, iar la partea lateral frecvenele joase.
Eferenele nucleului ventral formeaz fasciculul geniculotemporal sau
radiaiile acustice care strbat segmentul sublenticular al capsulei interne i
se proiecteaz pe cortexul cerebral n aria auditiv primar.
Se consider a fi, n primul rnd, responsabil pentru transmiterea informaiilor de frecven, intensitate i binaurale la cortex i se crede c influeneaz direcia i ntreinerea ateniei.

3.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI AUDITIV


3.4.1. Proiecia cortical a sensibilitii auditive
inta final a informaiilor auditive aferente este cortexul auditiv. Dei
cortexul auditiv are un numr de subdiviziuni, se difereniaz o zon de
primar, una secundar sau periferic i alta teriar. Distinciile dintre cele

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

113

trei arii se bazeaz pe diferene mieloarchitectonice i de conexiune, dar i


prin frecvenele diferite i prin rspunsurile difereniate la stimuli acustici
compleci (Rauschecker i colab., 1997; Tian i colab., 1997).
Cortexul auditiv primar (A1) este situat n partea superioar a lobului
temporal i primete inputul punct-la-punct de la nucleul ventral al complexului geniculat medial, motiv pentru care posed o hart tonotopic precis.
Cortexul auditiv secundar primete inputuri mai difuze din zonele periferice
ale complexului geniculat medial i, prin urmare, sunt mai puin precise n
ceea ce privete organizarea lor tonotopic (Purves i colab., 2001). Proceseaz sunetele cu proprieti mult mai complexe, cum ar fi modelele ritmice.
Cortexul auditiv teriar, situat n jurul celui secundar, se presupune c
integreaz toate proprietile sunetelor procesate deja n experiena muzical
general (Beament, 2001; Strickland, 2001).
Aria primar este responsabil de procesarea informaiei auditive, identificnd caracterele fundamentale ale sunetelor, rspunznd rapid la elementele
acustice relativ simple, cum ar fi nlimea, volumul i localizarea unui sunet,
care sunt cruciale pentru nelegerea limbajului.
Corespunde ariei 41 Brodmann situat pe girusul transvers anterior i pe
poriunea adiacent a girusului transvers posterior (girusurile lui Heschl)
vizibile n fundul fisurii laterale Sylvius. Aria primar este un cortex hipergranular i primete fasciculul geniculotemporal. Are o organizare tonotopic
n sensul c frecvenele joase se proiecteaz rostrolateral, iar cele nalte,
caudomedial, zone n care neuronii rspund cel mai bine la caracterul respectiv
(Lauter i colab., 1985). De aceea, o leziune ntr-o anumit zon a cortexului
auditiv primar este de natur s provoace o pierdere de percepie de o anumit
frecven.
Cortexul auditiv primar este organizat pe coloane corticale formate din
uniti neuronale ce rspund la aceleai frecvene (Seldon, 1981, 1982). Aceste
coloane se ntind de la suprafaa pial i pn la substana alb subadiacent
scoarei. Unitile columnare sunt formate din neuroni monaurali i binaurali
n proporii diferite, de aici deosebirea a dou tipuri de coloane care se succed
alternativ: coloane de sumaie, care sunt n special sensibile la stimuli
binaurali i coloane de supresie, care reacioneaz mai bine la stimulii monaurali, fiind inhibate informaiile de la urechea opus.
Cortexul auditiv primar interpreteaz elementele de baz ale auzului,
nlime i volum. Pe lng primirea de inputuri de la ureche i centrii
inferiori ai creierului, cortexul auditiv primar transmite, de asemenea, semnale napoi la aceste arii.

114

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Aria auditiv secundar este o zon cortical n jurul ariei primare,


reprezentat de aria 42 Brodmann din cea mai mare parte a girusului
transvers posterior i aria 22 Brodmann de pe faa superioar a girusului
temporal superior.
Primete fibre de la nucleii dorsal i medial ai corpului geniculat medial i
are o structur neuronal neuniform. Dei mai puin sensibil la stimuli
auditivi i la nivelul ei exist o ordine tonotopic de reprezentare a cohleei,
care pare a fi aezat n oglind fa de cea a ariei primare. Aria Wernicke
care este extrem de important pentru nelegerea limbajului, se gsete n
aria auditiv secundar.
Neuronii din cortexul secundar prefer stimuli compleci, care includ
zgomote ritmice i vocalize (Rauschecker i colab., 1995) i intervine n
prelucrarea modelelor armonice, melodice i ritmice.
Pe lng cortexul auditiv primar, procesarea sunetului are loc i n alte zone
ale cortexului, cum ar fi lobii frontal i parietal. Lobul parietal, de exemplu,
joac rol n achiziia limbajului, iar lobul frontal este activat n discriminarea
atributelor vorbirii. Studii de neuroimagistic (Burton, 2001) sugereaz c
exist subregiuni funcionale n cadrul girusul frontal inferior, care corespund
componentelor specifice de procesare fonologic (de exemplu, convertirea
componentelor ortografice n fonologice n citit i segmentarea n vorbire).
Ariile corticale auditive au conexiuni cu zone corticale adiacente sau la
distan (ariile 4, 44, 45 i 18), dar i cu cele de pe emisferul opus prin fibrele
corpului calos, n acelai timp conectndu-se aria primar de ambele arii
contralaterale (primar i secundar), n timp ce aria secundar se conecteaz
numai cu cea simetric contralateral.
Sistemului auditiv central are capacitatea de a transfera impulsurile dintr-o
parte n alta a liniei mediene, transfer care are loc la diferite nivele: corpul
trapezoid, striile dorsal i intermediar, comisura intercolicular sau corpul
calos. Astfel, fiecare cohlee va fi reprezentat pe cortexul emisferelor cerebrale bilateral, dar cu predominan pe emisferul contralateral. De aceea,
leziuni corticale unilaterale produc slabe deficiene ale auzului, bilateral i
predominant controlateral.

3.4.2. Fibrele descendente ale cilor auditive


Alturi de fibrele cilor auditive i paralel cu ele se gsesc i fibre descendente
cu originea n toate releele cilor acustice. Deosebim astfel:

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

115

fibre corticogeniculate, care iau natere din cortexul auditiv, dar i din
ariile adiacente acestuia i se termin n toate grupele nucleare ale corpului
geniculat medial;
fibre corticocoliculare, cu aceeai origine, dar care se termin bilateral,
n ambii coliculi inferiori;
fibre colicoolivare i coliculocohleare, care unesc coliculii inferiori cu
oliva pontin i respectiv cu nucleii cohleari homolaterali;
fasciculul olivocohlear (Rasmussen) este fasciculul cel mai bine studiat.
El i are originea n oliva pontin i, prsind trunchiul cerebral, se
altur iniial nervului vestibular. n meatul auditiv intern trece n structura
nervului acustic, apoi fibrele acestui fascicul se termin pe celulele auditive
(ciliate) externe i pe dendritele neuronilor din ganglionul spiral, care se
nfoar pe celulele ciliate interne ale organelor Corti. Fibrele fasciculului
olivocohlear care se termin pe celulele ciliate externe i au originea n
ambele olive pontine, iar cele care fac sinaps cu dendritele ce se termin
pe celulele ciliate interne iau natere din oliva homolateral. Rolul exact al
acestui fascicul nu este clar. Probabil exercit o aciune inhibitorie chiar la
nivelul organului Corti, cu excepia zonei unde membrana bazilar este
antrenat la vibraia maxim.
ntregul sistem descendent al cilor auditive reprezint un mecanism de tip
feedback care poate inhiba unele frecvene auditive, lsnd libere i ntrindu-le prin contrast frecvenele asupra crora se concentreaz atenia la un
moment dat.

3.4.3. Reflexele auditive


Reflexul acustico-cefalogir (de ntoarcere a capului i ochilor n direcia
sursei sonore) are centrul n coliculii inferiori (Petrovanu i colab., 1999).
Calea centrifug ar avea dou segmente:
de la coliculii inferiori pornesc fibre spre coliculii superiori;
de la acetia pornete tractul tectospinal spre motoneuronii care comand
muchii cefei i tot din coliculii superiori se desprind fibre spre nucleii motori
ai muchilor globului ocular, adic spre nucleii nervilor III, IV i VI.
Reflexul osicular (reflexul de acomodare sau de protecie auditiv) i are
centrii n toate releele cii acustice din trunchiul cerebral aferentate de fibrele
auditive secundare, n special n oliva pontin i probabil i n nucleul
lemniscusului lateral (Barr, 1988). Toi aceti nuclei au conexiuni cu nucleii

116

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

motori ai nervilor trigemen i facial, care inerveaz muchiul tensor al


timpanului i respectiv muchiul stapedius (al scriei). Contracia reflex a
acestor muchi, ca rspuns la sunete puternice, reduce vibraiile timpanului i
ale scriei.

3.5. IMPLICAII CLINICE PRIVIND SISTEMUL AUDITIV


3.5.1. Explorarea clinic
Otoscopia face examinarea meatului auditiv extern i a timpanului cu ajutorul
oglinzii frontale i otoscopului, dup reducerea curburilor fiziologice ale
meatului prin manevra de tragere a pavilionului superior i posterior.
nainte de a introduce conul otoscopului n canalul urechii, se inspecteaz
urechea extern, pentru orice semne de boal spre care ne orienteaz simptomele pacientului. De exemplu, n cazul n care se plnge de dureri de urechi,
poate fi prezent dovada unei infecii a urechii externe sub form de roea
sau tumefiere uoar.
3.5.1.1. Aspectul otoscopic al timpanului
Timpanul are o culoare sidefie, translucid, este dirijat oblic antero-inferior i
are o form concav, fiind centrat de umbo. Prin transparena sa se observ
manubriul malleusului orientat oblic superior i anterior, de la umbo spre pars
flaccida, unde se termin prin relieful procesului scurt. Anterior i posterior,
ntre procesul scurt al malleusului i extremitile sulcusului timpanal, se
observ dou depresiuni alungite corespunztoare ligamentelor timpanomaleolare. Deasupra lor, pars flaccida proemin ctre segmentul posterosuperior al
meatului auditiv extern.
3.5.1.2. Cadranele timpanului
Anatomoclinic, timpanul este regionalizat n patru cadrane, ceea ce permite
localizarea elementelor descrise mai sus. Se traseaz o prim linie oblic prin
axul manubriului malleusului i a doua, prin umbo, perpendicular pe prima,
rezultnd astfel cadranele (fig. 18):
anterosuperior;
antero- inferior, n care se observ conul luminos al timpanului;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

117

Fig. 18. Cadranele timpanului

posterosuperior, n care se proiecteaz procesul lung al incusului;


postero-inferior, parte decliv, fr elemente importante, reprezint sediul
de elecie al timpanotomiei.
Otoscopia cu insuflare de aer (otoscopie pneumatic) este foarte util
pentru a evalua afeciunile urechii medii. Evaluarea mobilitii membranei
timpanului se face prin aplicarea de presiuni pozitive i negative.
Acumetria reprezint metodologia de testare a funciei auditive prin metode
clasice sau moderne. Pentru examenul cmpului vizual se poate folosi vocea
optit sau de conversaie (acumetrie fonic) sau diferite instrumente, cum ar
fi ceasul sau diapazonul (acumetrie instrumental).
Audiometria studiaz funcia auditiv cu ajutorul unui aparat electroacustic denumit audiometru, care poate emite toate sunetele pe care le poate
decela urechea uman, n final nregistrndu-se audiograma. Unitatea de
msur a audiiei (a senzaiei sonore) este decibelul care reprezint a 10-a
parte dintr-un bel (unitate stabilit de fizic pentru msurarea intensitii
senzaiei sonore).

118

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

3.5.2. Aspecte patologice


Hipoacuzia sau surditatea nseamn scderea acuitii auditive. Pierderea
total a auzului poart numele de anacuzie sau cofoz.
Clasificarea hipoacuziilor se face dup mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzorial i hipoacuzia mixt.
Hipoacuzia de transmisie apare atunci cnd vibraia sonor este mpiedicat s ajung la urechea intern, n afeciuni ale urechii externe sau medii.
Cauzele care o pot determina sunt: obstruarea meatului auditiv extern prin
dopuri de cear sau corpi strini, perforaii ale membranei timpanice, distrugerea lanului osicular din casa timpanului, ngroarea timpanului dup inflamaii repetate ale urechii medii, tumori etc.
Hipoacuzia neurosenzorial poate fi: 1) periferic ce apare n leziuni ale
urechii interne (cnd se numete cohlear) sau ale nervului cohlear (numit
radicular), determinat de leziuni toxice (streptomicina) sau de tumori ale
nervului auditiv; 2) central care este determinat de leziuni ale sistemului
nervos central (leziuni vasculare la nivelul bulbului rahidian).
Hipoacuzia mixt apare atunci cnd coexist ambele tipuri de hipoacuzie
(de transmisie i neurosenzorial) la aceeai ureche.
Dup momentul n care acioneaz factorii etiologici, surditatea poate fi:
1) ereditar, produs prin lezarea celulelor senzoriale, lezarea canalului
cohlear, atrofia nervului cohlear sau transmitere genetic;
2) dobndit, care are ca factori etiologici traumatisme obstetricale, boli
metabolice, incompatibilitatea Rh, epilepsia, consanguinitatea dintre soi,
alcoolismul. Acestea din urm pot fi:
prenatale, cauzate de maladii infecioase ale gravidei, de cele mai multe
ori virusuri (rubeol, oreion, pojar, hepatit) sau medicamente tranchilizante (morfina, cocaina, heroina);
surditile neonatale (perinatale), produse prin leziuni anatomopatologice n timpul naterii, hemoragii meningiene, incompatibilitatea sanguin sau anoxia (asfixia albastr) ftului n timpul travaliului;
surditi postnatale, determinate de traumatisme craniocerebrale, boli
infecioase (meningita, encefalita, scarlatina, rujeola, tusea convulsiv,
oreionul), medicamente (streptomicin, neomicin, kanamicin, gentamicin).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

119

Tinitusul reprezint o senzaie anormal de zgomote n ureche (iuituri,


pocnituri, uierturi) n absena sunetului corespondent, datorit unei stimulri
iritative a urechii interne sau a nervului vestibulocohlear, alte afeciuni ale
urechii medii, afeciuni vasculare, medicaie ototoxic.
Acufenele sunt senzaii auditive percepute de o persoan, fr a fi ns
determinate de o excitaie sonor. Pot fi subiective sau obiective, determinate
de existena unui dop de cerumen, otit medie, otospongioz, presbiacuzia,
tumor a nervului auditiv, afeciuni vasculare.
Presbiacuzia reprezint un proces de mbtrnire fiziologic a structurilor
neurosenzoriale ale urechii interne i a centrilor de integrare auditiv, cu
diminuarea sensibilitii auditive. La audiometrie sunt constatate pierderi
auditive la 50-60% din persoanele peste 65 de ani.
Zgomotul repetat poate produce:
1) oboseal auditiv, o scdere temporar a pragului percepiei auditive, care
se accentueaz n cazul mririi intensitii, frecvenei i timpului de expunere la zgomot;
2) traumatismul sonor (de exemplu, leziuni ale timpanului) printr-un zgomot
puternic produs brusc (explozii, mpucturi, erupii intense de gaze din
recipiente sub presiune etc.), chiar dac acesta acioneaz pentru un timp
foarte scurt;
3) surditatea profesional.
Traumatismul sonor cronic sau surditatea profesional este determinat
de expunerea prelungit i repetat la zgomot n timpul muncii (de exemplu,
muncitori n domenii industriale, construcii). Se traduce clinic prin deficit
auditiv nsoit de acufene.
Numai sunetele care au o anumit amplitudine determin apariia unor
senzaii sonore, sunetele cu amplitudine prea mare determin apariia senzaiilor de durere. Aciunea zgomotului asupra organismului determin iritabilitate
psihic, tulburri ale funciei hipofizare, ale corticosuprarenalei i gonadelor,
hiperreactivitate tiroidian, sindroame dispeptice, scderea capacitilor fizice
i psihice.
Existena glandelor ceruminoase n meatul acustic extern asigur producerea de cerumen sau depozitele de cear, care protejeaz prin captarea
corpilor strini i inhib dezvoltarea bacteriilor. Se poate produce hipersecreia
i obstrucia meatului cu dopuri de cerumen prin excitaia mecanic a
tegumentului meatului auditiv extern, manifestat prin hipoacuzie. Se elimin
prin splturi auriculare.

120

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Perforaia timpanului poate fi traumatic sau inflamatorie, localizat n


pars tensa sau pars flacida. Vindecarea se poate face spontan sau prin timpanoplastie.
Timpanotomia reprezint perforarea terapeutic a membranei timpanice
i se execut n cadranul postero-inferior n scopul evacurii unor colecii din
urechea medie.
Otita medie reprezint o infecie a urechii medii. De obicei, otita medie
este urmarea afectrii tubei auditive i a secreiilor care ajung i se acumuleaz
n urechea medie. Se ntlnete cel mai des la copiii mici, pentru c n cazul
lor, tuba auditiv este mai scurt i se poate bloca mai uor. n plus, acetia
stau mult culcai i secreiile se scurg uor n partea decliv. Vindecarea se
poate face de obicei dup timpanotomie i tratament medicamentos.
Otoplastia este tehnica chirurgical care se poate practica n cazul unor
pavilioane proeminente sau cu imperfeciuni. Chirurgical se poate corecta
orice tip de anomalie a urechii externe, att la copiii ntre 4 i 14 ani, dar mai
ales la adolesceni i aduli. Exist diverse opiuni pentru remodelarea chirurgical a urechii: se poate ndeprta o poriune mic din cartilajul pavilionului
urechii sau se poate plia i reataa cartilajul fr a-l ndeprta.
Implantul cohlear este o protez semi-implantabil chirurgical, un dispozitiv electronic care prezint o parte implantabil la nivelul mastoidei i o
parte localizat n exterior. Este alctuit dintr-un microfon fixat retroauricular,
un procesor vocal purtat retroauricular, implantul propriu-zis introdus sub
piele i portelectrodul plasat n cohlee. Implantul este n contact cu nervul
auditiv prin care mesajul auditiv este transmis la creier. Implantul cohlear
este indicat n tratamentul hipoacuziei severe sau totale bilaterale i mbuntete abilitatea purttorului de a nelege cuvintele i de a vorbi clar.
Lezarea cortexului primar. n cazul n care ntreaga zon auditiv primar
este deteriorat, o persoan nu va fi contient de ceea ce aude. Cu toate
acestea, rmne capacitatea reflex de a reaciona la sunete. Exist conexiuni
extinse ale ambelor urechi cu cortexul primar auditiv, att stng, ct i drept.
Acesta este motivul pentru care o persoan care a avut o leziune numai pe o
parte a cortexului auditiv, este capabil s discrimineze spectrul frecvenelor
sunetelor destul de bine. Totui, poate fi observat o ntrerupere dramatic a
abilitilor sale de a localiza sunetele dup un astfel de accident. Acest lucru
se datoreaz faptului c fiecare cortex auditiv primar este n principal responsabil pentru localizarea sunetelor de pe partea opus.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

121

Capitolul 4

SISTEMUL VESTIBULAR
Sensibilitatea vestibular este contestat de unii autori, acetia incluznd-o
n cadrul sistemului acusticovestibular, dar marea majoritate a cercettorilor
sunt de acord cu existena separat a acestei sensibiliti, iar rezultatele studiilor
efectuate o susin. Rolul sistemului vestibular este de a menine echilibrul static
i dinamic al organismului n raport cu mediul extern sau al diferitelor segmente ntre ele. Menine permanent sub control aparatul locomotor, diversele
segmente ale corpului (capul, trunchiul, membrele) i repartizeaz n mod
corect i eficient tonusul muscular, asigurnd echilibrul omului.
Sistemul vestibular este unul din cele mai complexe sisteme ale creierului
uman. Un organ periferic foarte mic situat n urechea intern, labirintul,
formeaz receptorul periferic. Acesta realizeaz conexiuni cu centri situai la
toate nivelurile sistemului nervos central. La rndul lor, aceti centri se
reproiecteaz n structurile vestibulare din bulb, care vor controla geografia
corpului pstrnd echilibrul i precizia micrilor vizuale ca i a posturii i
mersului (Tascioglu, 2005).
Sistemul vestibular asigur orientarea n spaiul tridimensional, modificarea
tonusului muscular i echilibrul (Truex i Carpenter, 1969). Este esenial
pentru coordonarea rspunsurilor motorii, micrile ochilor i postur. Totui,
comparative cu alte simuri, simul echilibrului pare s fie mai slab reprezentat
n centrii contienei.
Pentru a menine echilibrul i postura corpului, este un flux continuu de
informaii despre poziia i micarea fiecrei pri a corpului, inclusiv capul
i ochii. Sistemul vestibular detecteaz micarea capului i menine stabilitatea
imaginilor pe foveea centralis a retinei, de asemenea, controlul posturii n
timpul micrilor capului. Semnale privind micarea angular i translaional
a capului, ca i aplecarea capului relativ la gravitaie este tradus de organele
vestibulare periferice ale urechii interne. Aceste informaii senzoriale sunt
folosite, la rndul lor, pentru a controla reflexele utilizate pentru meninerea
stabilitii imaginilor pe retin n timpul micrilor capului.

122

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Informaiile de feedback de la cap i ochi trebuie s fie independente unele


de altele, pentru ca ochii s poat fi fixai pe o int atunci cnd capul este n
micare (Kandel i colab., 1991). Se menine astfel constant privirea spaial
a ochilor n momentele n care capul se mic.
Informaiile vestibulare sunt, de asemenea, importante pentru postur i
mers. Cnd funcia vestibular este normal, aceste reflexe opereaz cu
precizie deosebit i, n cazul micrilor oculare, cu latene foarte scurte
(Schubert i Minor, 2004).
Este o sensibilitate diferit de la un individ la altul. Astfel, o exagerare a
funcionrii acestui sistem poate determina apariia unor stri de disconfort,
cu ameeli, greuri, vrsturi (de exemplu, ru de main) i invers, o sensibilitate prea sczut poate cauza apariia unor stri de dezechilibru aproape
permanent al individului, de regul nsoite de nevoia permanent de micare
(se consider c astfel de persoane pot fi foarte bune n domenii sportive, ca
fotbalul, baletul, dar au probleme foarte mari n a sta ntr-un loc, a fi linitii
i a se concentra).
Este o sensibilitate care se poate exersa. Astfel, un individ cu probleme de
echilibru n anumite condiii, prin nvare, pus mereu n aceleai condiii,
poate s nu mai prezinte reaciile dezagreabile pe care le avea pn atunci.

4.1. DEZVOLTAREA SISTEMULUI VESTIBULAR


Deoarece n capitolul precedent am prezentat dezvoltarea urechii interne
detaliat, n cele ce urmeaz vom insista numai asupra dezvoltrii labirintului
vestibular care face obiectul sistemului echilibrului.
Labirintul membranos se dezvolt ntre sptmnile a 4-a i a 12-a de via
intrauterin. Dei sistemul vestibular este mai vechi filogenetic, fiecare stadiu
n dezvoltarea sa este n avans fa de cel al sistemului auditiv, de aceea este
mai puin vulnerabil la insultele nconjurtoare.
Cartilajul din jurul capsulei otice se difereniaz n labirintul osos n
sptmnile 6-7 i este separat de poriunea membranoas prin spaiul perilimfatic (Dayal i colab., 1973).
Chiar din primele stadii de dezvoltare ale otocistului, expresia localizat a
diverselor molecule prevestete formarea derivatelor specifice ale otocistului
(Carlson, 2004), evoluia poriunilor cohlear i vestibular fiind sub control
genetic separat.
n sptmna a 5-a otocistul se alungete dorsoventral i genereaz dou
regiuni: dorsal sau vestibular i ventral sau cohlear. Genele Pax-2 sunt

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

123

implicate n evoluia otocistului, n absena funciei lor, nu se dezvolt nici


cohlea, nici ganglionul spiral, deci sunt indispensabile dezvoltrii poriunii
cohleare. Ductul endolimfatic se dezvolt devreme ca o prelungire digitiform
de pe suprafaa dorsomedial a otocistului sub aciune FGF-3 secretat de
rombomerele 5 i 6.
Morfogeneza vestibular a otocistului cu formarea ductelor semicirculare
prin mecanisme distincte este controlat de Lmo4 care regleaz expresia
genelor specifice i proliferarea regiunii dorsolaterale (Deng i colab., 2010).
La nceputul sptmnii a 5-a, apariia a dou creste pe regiunea vestibular
a otocistului prevede formarea a dou ducte semicirculare. Ductele semicirculare superior i posterior apar pe marginea dorsal printr-un diverticul
lamelar unic, iar ductul semicircular lateral printr-un diverticul separat.
Pe msur ce diverticulele ductelor semicirculare se extind, poriunea lor
central se turtete, pereii epiteliali fuzioneaz, formnd placa de fuziune,
astfel c rmne permeabil numai poriunea periferic care are aspectul unor
arcuri de cerc. Acest proces de resorbie a plcii de fuziune ar putea avea loc
prin trei procese: apoptoz, retracia celulelor plcii spre ductul semicircular
nconjurtor sau tranziii epitelio-mezenchimale (Kobayashi i colab., 2008).
Precursorii epiteliali ai ductelor semicirculare exprim factorul de transcriere
genic Nkx 5-1, important pentru dezvoltarea regiunii dorsale vestibulare. Ali
factori de transcripie sunt necesari pentru dezvoltarea individual a ductelor
semicirculare. n absena Otx-1 nu se dezvolt ductul semicircular lateral, iar
factorul Dlx-5 este necesar pentru dezvoltarea ductelor semicirculare anterior
i posterior.
Concomitent are loc dilatarea uneia din extremiti, se formeaz poriunea
ampular, cealalt rmne nedilatat. Extremitile nedilatate ale ductelor
semicirculare superior i posterior fuzionnd pentru a se deschide printr-un
singur orificiu, astfel c, n final, rezult trei orificii ampulare i dou neampulare
care se deschid n utricul.
Partea vestibular rmas a otocistului diferenia dou vezicule, utricula i
sacula. Utricula se formeaz din poriunea otocistului adiacent i n continuarea diverticulilor ductelor semicirculare.
Cohleea se alungete i i ncepe spiralarea, face o tur pn n sptmna
a 8-a, dou ture n sptmna a 10-a i spiralarea definitiv fiind terminat n
sptmna 25 (Carlson, 2004).
n moment nceperii procesului de spiralare, se ngusteaz comunicarea cu
sacula primitiv, lund natere ductul reuniens.
n sptmna a 8-a toate structurile labirintului vestibular sunt bine reprezentate. Se definitiveaz i separarea dintre utricul i sacul, n sptmna a
10-a rmnnd unite prin ductul endolimfatic.

124

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

n stadiile iniiale, peretele componentelor labirintului membranos este


alctuit dintr-un singur strat de celule. n sptmna a 7-a fibrele nervului
VIII fac conexiunea cu peretele labirintic i determin, n anumite zone,
formarea structurilor senzoriale (Hyman, 1992). Acestea se difereniaz n
utricul n sptmna a 7-a, n ductele semicirculare n sptmna a 8-a, fiind
complete structural n toate crestele i maculele ntre sptmnile 12-14, n
timp ce n cohlee structurile senzoriale nu sunt difereniate dect pe jumtate
(Dayal i colab., 1973; Anniko, 1983).
Crestele ampulare i maculele utricular i sacular sunt formate din celule
senzoriale i celule de susinere care secret substanele care le acoper.
Ganglionul vestibular are origine dubl, celule din placoda otic i crestele
neurale interacioneaz strns i formeaz ganglionul senzorial. Deficiena
unei componente poate fi supleat de creterea contribuiei celeilalte componente (Carlson, 2004).
Neuronii senzoriali care formeaz nervul cranial VIII (n special ganglionul
statoacustic) iau natere din celule care migreaz dintr-o poriune a peretelui
medial al otocistului. Partea cohlear (ganglionul spiral) se rspndete n
strns asociere cu celulele senzoriale (organul Corti) care se dezvolt n
cohlee. Celule din crestele neurale invadeaz ganglionul statoacustic i vor
forma celulele satelite i de suport. Celulele senzoriale ale ganglionului Corti
deriv din epiteliul otocistului. Precursorii neuroblatilor senzoriali ai urechii
interne controleaz poriunea din celulele epiteliale care se difereniaz n
neuroblati versus celule de susinere. La sfritul primei luni, ganglionul
statoacustic a difereniat ganglionul cohlear i ganglionul vestibular.
Nucleul vestibular se subdivide ntr-o coloan dorsal conectat cu utricula
i ductele semicirculare lateral i superior i o coloan ventral care stabilete
conexiuni cu sacula i ductul semicircular posterior.
Nervul vestibular este printre primele tracturi din sistemul nervos central
care se mielinizeaz n jurul sptmnii a 16-a, concomitent cu a tracturilor
intersegmentare din mduva cervical (Hamilton i Mossman, 1972). Nervul
auditiv nu este mielinizat pn n sptmnile 20-24. Sistemul vestibular este
funcional cu mult timp nainte de natere, reflexul vestibulo-ocular fiind
prezent la 24 sptmni (Hamilton i Mossman, 1972).
Funcia sistemului vestibular poate fi mprit n dou componente:
meninerea posturii i stabilitatea vederii. Ambele capaciti sunt integrate cu
alte sisteme motorii i senzoriale, n primul rnd tracturile oculomotorii i nu
pot funciona izolat.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

125

4.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI VESTIBULAR


Anatomia descriptiv a sistemului vestibular
4.2.1. Anatomia descriptiv a segmentului receptor
al sistemului vestibular
Aa cum am discutat n Capitolul 3, labirintul membranos este format din
(fig. 19): labirintul vestibular (utricul, sacul, trei ducte semicirculare, ductul
reuniens, ductul utriculosacular, ductul endolimfatic cu sacul endolimfatic) i
labirintul cohlear (ductul cohlear). n interiorul labirintului membranos se
gsete endolimf. Utricula, sacula i ductele semicirculare sunt meninute n
poziie prin benzi fibroase care strbat spaiul dintre ele i pereii osoi.

Fig. 19. Labirintul vestibular

126

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Utricula (situat superior) i sacula (situat inferior) formeaz mpreun


organul otolitic, responsabil de detectarea acceleraiei liniare a micrii. Sunt
unite ntre ele prin ductul utriculosacular, de la care pleac ductul endolimfatic. Acest canal trece prin apeductul vestibulului i se termin n fund de
sac, sacul endolimfatic, n spaiul peridural, pe faa posterioar a poriunii
pietroase a osului temporal.
Utricula se gsete n recesul eliptic din vestibulul osos, este cea mai mare
din cele dou vezicule, alungit i turtit transversal. Utricula prezint cele
cinci orificii prin care se deschid cele trei ducte semicirculare membranoase.
La contactul cu lamina cribroas, prezint macula utricular, cu diametrul de
2-3 mm, care va fi descris la sistemul vestibular.
Sacula se gsete n recesul sferic din vestibulul osos. La contactul cu
recesul prezint epiteliu senzorial care alctuiete macula sacular, cu structur aproape identic cu a maculei utriculare.
Ductele semicirculare sunt aezate n interiorul ductelor semicirculare
osoase, reprezint din volumul acestora, fiind situate n lungul circumferinei mari. Fiecare prezint dou extremiti, ampular i neampular, care
se comport identic cu cele osoase. La nivelul ampulei se gsete creasta
ampular format din epiteliu specializat, cupula terminal i terminaii
nervoase.
Receptorii vestibulari sunt reprezentai de maculele otolitice din utricul
i sacul, receptori ai echilibrului static i crestele ampulare din poriunile
ampulare ale ductelor semicirculare (membranoase), receptori ai echilibrului
dinamic (fig. 20).
Macula utricular este orientat orizontal, paralel cu baza craniului i
perpendicular pe fora gravitaional. Este format din celule neuroepiteliale
ciliate specializate de tip I i tip II, celule de susinere care ader apical de
celulele senzoriale, membrana statoconial (otolitic) i terminaii nervoase.
Celulele tip I au forma unui flacon, cele tip II sunt cilindrice. Celulele
senzoriale sunt n numr de 23000, nu ating membrana bazal i au doi poli:
bazal cu sinapse neuroreceptoare realizate ntre axonii afereni ai neuronilor
din ganglionul vestibular Scarpa i apical care posed 40-70 stereocili i un
kinocil. Celulele senzoriale care vin din toate direciile sunt orientate pe
suprafaa maculei dup o bordur curbat numit striola.
Acetia ptrund ntr-un strat gelatinos gros de glicoproteine, membrana
otolitic, care conine mici cristale de carbonat de calciu numite otolii sau
otoconii, care, sub aciunea gravitaiei, stimuleaz stereocilii n mod permanent, existnd descrcri de impulsuri n mod continuu n nervul vestibular.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

127

Fig. 20. Sistemul vestibular: localizarea structurilor receptoare

La acestea se adaug stimulrile determinate de poziia capului n raport cu


fora gravitaional. Astfel, informaiile privind poziia capului este trimis
spre ganglionul vestibular. Acest model complicat trimite mesaje precise spre
creier referitoare la poziia capului la un moment dat.
Stimulul care apropie stereocilii de kinocil reprezint un stimul excitator
care determin depolarizarea i descrcri de impulsuri n nervii vestibulari,
pe cnd deprtarea stereocililor de kinocil produce o cretere a polarizrii
celulei receptoare i scade descrcarea de impulsuri n nervii vestibulari.
Kinocilii sunt orientai n diferite direcii, avnd astfel posibilitatea de a
reaciona difereniat, unii sunt excitai n timp ce alii sunt inhibai. n acest
mod, prin fibrele nervului vestibular se transmit dou semnale, unul excitator
i altul inhibitor, ceea ce permite evaluarea cu acuratee a poziiei capului
(Kandel i colab., 1991).
Macula sacular este situat pe peretele medial al saculei, orientat n
plan vertical cu structur identic cu a maculei utriculare, coninnd mai
puine celule receptoare (18000). Receptorii din cele dou vezicule se completeaz reciproc n decelarea modificrilor de poziie a capului i a acceleraiei
lineare.

128

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 21. Structura crestei ampulare

Creasta ampular este format din epiteliu specializat, cupula terminal i


terminaii nervoase (fig. 21). Epiteliul senzorial este alctuit din celule de
susinere i celule senzoriale similare celor maculare, de tip I i tip II, care nu
ating lamina bazal. Numrul celulelor receptoare din creste este superior
celui din macule, fiind de 33000. Fiecare celul senzorial prezint doi poli:
bazal, care stabilete sinapse neuroreceptoare cu axonii afereni ai neuronilor
din ganglionul vestibular Scarpa i apical, care prezint stereocili i un kinocil,
care ptrund ntr-o structur gelatinoas, numit cupul terminal. Kinocilii,
spre deosebire de cei de la nivelul maculelor, au aceeai orientare n toate
celulele unei ampule.
Crestele ampulare din ductele semicirculare sunt responsabile de detectarea
acceleraiei angulare a micrii, creasta ampular fiind stimulat maximal de
micrile care au loc n planul ductului su semicircular.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

129

Deplasarea endolimfei n lumenul ductelor semicirculare comprim poriunea central a cupulei care excit celulele crestei, cele de la nivelul vrfului
fiind cele mai sensibile.

4.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI


VESTIBULAR
4.3.1. Calea vestibular
Primul neuron sau protoneuronul se gsete n ganglionul vestibular Scarpa
situat n fundul meatului auditiv intern.
Dendritele reprezint fibrele aferente care fac sinaps cu celulele receptoare.
Au origine i traiect diferit pentru cele dou tipuri de receptori vestibulari:
1) din segmentul superior al ganglionului vestibular se distribuie spre macula
utricular, partea anterioar a maculei saculare i crestele ampulare ale
ductelor semicirculare anterior i lateral;
2) din segmentul inferior al ganglionului vestibular se distribuie spre partea
posterioar a maculei saculare i creasta ampular a ductului semicircular
posterior.
Axonii neuronilor din ganglionul vestibular formeaz ramura vestibular a
nervului vestibulocohlear care strbate meatul auditiv intern i ajunge n
craniu, n unghiul pontocerebelos. Ajunge la nivelul anului bulbopontin i se
ndreapt spre al doilea neuron.
Al doilea neuron sau deutoneuronul se gsete n nucleii vestibulari situai
la nivelul jonciunii bulbopontine, sub planeul ventriculului IV cerebral.
Clasic se descriu patru nuclei vestibulari: superior, inferior, medial i lateral,
definii deseori ca i complexul nuclear vestibular. Brodal i Pompeiano (1957)
au descris la pisic celule mici localizate dorsolateral de nucleul Deiters, care
acoper corpul restiform, pe care l-au numit grupul Y. Dar, mult mai devreme,
Jacobsohn (1909) a descris partea caudal a grupului Y sub numele de nucleul
marginal al corpului restiform, restiformis corporis nucleu marginalis.
Nucleii vestibulari formeaz dou coloane distincte, descrise nc din 1861
de Clarke. Nucleul vestibular medial care este cel mai mare, formeaz coloana
celular medial, n timp ce nucleii vestibulari superior, lateral i inferior
formeaz coloana celular lateral (Truex i Carpenter, 1969).

130

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Exist dovezi c nucleii vestibulari sunt topografic interconectai printr-un


sistem comisural. Totui, conexiunile comisurale nu se limiteaz la nucleii
omologi (Barmack, 2003).
Experimente pe primate au artat c sunt descoperite noi categorii de
neuroni, dar i noi tehnici (McCrea i colab., 1999). Informaii recente cu
privire la transmitorii folosii de neuroni, ca i proprietile lor histochimice,
ar putea fi mai uor corelate cu citoarhitectura i subdiviziunea funcional.
Nucleul lateral conine cele mai mari celule, iar nucleul inferior pe cele
mai mici (Suarez i colab., 1997). La specii de vertebrate poate fi urmrit un
model citoarchitectural clar al complexului vestibular (Straka i colab., 2002).
Cu toate acestea, datele experimentale asupra conexiunilor aferente i eferente
ale nucleilor arat c terminaiile axonice nu respect aceste frontiere citoarhitecturale, poate cu excepia nucleului vestibular lateral.
Axonii primului neuron fac sinapse difereniate cu neuronii din aceti nuclei.
Fibrele care aduc impulsuri spre nucleii vestibulari sunt cunoscute sub
numele de fibre vestibulare primare, iar eferenele acestor nuclei formeaz
fibrele vestibulare secundare.
4.3.1.1. Fibrele vestibulare primare
Aferenele primare se proiecteaz n majoritate nucleilor complexului vestibular, dei numai regiunile rostrale sunt implicate n outputul funciei oculomotorii. Regiunile magnocelulare centrale ale complexului vestibular sunt
sursa ouput-urilor; regiunile parvocelulare nconjurtoare sunt angajate n
oricare dintre conexiunile comisurale, intrinseci sau cerebeloase, iar acestea
cuprind cea mai mare parte a neuronilor vestibulari.
Regiunile vestibulare caudale prelungesc aferenele de la otolii care interacioneaz puternic cu cerebelul; impulsurile saculare, par a fi ndreptate n
special spre reelele neuronale medulare.
Stimularea electric a maculei utriculare provoac excitaie n neuronii
vestibulari secundari ipsilaterali i inhibare n mai mult de 50% din neuronii
vestibulari secundari contralaterali, excitai de stimularea utricular corespondent. Doar 10% din neuronii vestibulari secundari sunt inhibai de ctre
stimularea sacular contralateral (Uchino i colab., 2001). De asemenea, s-au
demonstrat interconexiuni i n cadrul complexului vestibular pe aceeai parte.
Clasic, se admite dirijarea preferenial a fibrelor primare spre anumite
grupe nucleare vestibulare.
Fibrele aferente de la crestele ampulare fac sinaps n nucleul vestibular
superior i partea rostral a nucleului vestibular medial.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

131

Fibrele aferente de la macula utricular ajung n nucleul vestibular medial


i poriunea adiacent a nucleului vestibular inferior.
Fibrele aferente de la macula sacular fac sinaps n partea dorsolateral
a nucleului vestibular inferior.
Rmne un grup de axoni din structura nervului vestibular care au traiect
direct spre cortexul uvulei i floculonodular, prin pedunculul cerebelos inferior.
Complexul vestibular i uvula-nodulul sunt responsabili pentru prelucrarea iniial a informaiilor vestibulare de ctre sistemul nervos central (Barmack, 2003).
4.3.1.2. Fibrele vestibulare secundare
Fibrele eferente ale nucleilor vestibulari fac conexiuni cu diverse structuri
nervoase cu rol n aciuni legate de meninerea echilibrului, care, la rndul
lor, trimit fibre spre nucleii vestibulari, realiznd astfel circuite de reglare a
funciei vestibulare.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu cerebelul (fig. 22) se fac n dublu
sens.

Fig. 22. Conexiunile centrale ale sistemului vestibular

132

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fibrele eferente pot fi:


1) primare, care au originea n ganglionul Scarpa i alctuiesc fasciculul
cerebelos direct Edinger;
2) secundare, cu originea n nuclei vestibulari medial i inferior, cu traiect
prin pedunculul cerebelos inferior pn la cortexul cerebelos (uvula, lobul
floculonodular).
Fibrele aferente nucleilor vestibulari au origini diferite:
1) neuronii Purkinje, axonii lor alctuiesc fasciculul cerebelovestibular, au traiect
prin pedunculul cerebelos inferior, pn la nucleul lateral pe care l inhib;
2) nucleii fastigii: unele cu traiect prin pedunculul cerebelos inferior, pn la
nucleii superior, lateral i medial, altele alctuiesc fasciculul uncinat
Russel, au traseu prin pedunculul cerebelos superior, pn la nucleii lateral
i inferior opui, ambele grupe cu rol facilitant.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu mduva spinrii transmit informaia
prelucrat spre aparatul motor pentru meninerea posturii statice i dinamice.
Aceste conexiuni se realizeaz prin:
1) fasciculul vestibulospinal lateral cu origine n nucleul vestibular lateral,
are traiect prin cordonul medular anterior de aceeai parte pn la motoneuronii extensori;
2) fasciculul vestibulospinal medial cu origine n nucleul vestibular medial,
strbate fasciculul longitudinal median, apoi are traseu prin cordonul
medular anterior pn motoneuronii axiali de ambele pri ale corpului.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu nucleii oculomotori au originea n
nuclei vestibulari superior i medial, au traseu prin fasciculul longitudinal
superior, pn la nuclei oculomotori ai nervilor III, IV i VI.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu formaia reticulat se realizeaz cu
nucleii: 1) gigantocelular i pontin caudal care stabilesc conexiuni cerebeloase, la care ajung fibre de la nucleii medial, inferior i superior, 2) reticulat
lateral i reticulat al tegmentului pontin la care ajung fibre de la nucleii
lateral, medial i superior. De la nucleii formaiei reticulate se continu pn
la motoneuronii medulari cu tracturile reticulospinale.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu labirintul cu origine n nucleii
vestibulari medial i lateral, merg prin fasciculul vestibular aferent, apoi pe
calea nervului vestibular pn la nivelul labirintului vestibular, sfrind fie pe
celulele senzoriale, fie pe dendritele neuronilor ganglionari Scarpa, intervenind n modularea impulsurilor labirintice.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

133

Conexiunile intervestibulare realizeaz comisurile vestibulare prin care


impulsurile vestibulare, n special cele ampulare, ajung la nucleii vestibulari
din partea opus. Se stabilesc ntre nucleii vestibulari superior i inferior de
o parte cu cei controlaterali, lsnd pe parcurs colaterale i la ceilali nuclei.
Conexiunile nucleilor vestibulari cu talamusul realizeaz convergena
impulsurilor vestibulare i kinestezice (Barmack, 2003) prin proiecia pe
aceleai grupe neuronale talamice: ventral postero-lateral (VPL), ventral
postero-medial (VPM) i ventral postero-inferior (VPI).
Studii anatomice sugereaz c diveri nuclei din talamus transmit informaia
vestibular spre hipocamp, via cortexul parietal, dar este posibil s existe i
o cale direct. Studii electrofiziologice au artat c stimularea vestibular
afecteaz celulele din nuclei talamici anteriori i hipocamp, concluzionnd c
hipocampul ar fi un centru de compensare al leziunilor vestibulare centrale
sau periferice (Smith, 1997).

4.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI VESTIBULAR


4.4.1. Cortexul vestibular
Cortexul vestibular este definit drept poriunea cortexului cerebral care
rspunde la inputul sistemului vestibular (Duque-Parra, 2004). Localizarea
lor nu este bine definit, dar unele cercetri indic dominana emisferului
drept (Philbeck i colab., 2006), leziunile nucleilor vestibulari (mai ales
medial) afectnd funcia (Dieterich i colab., 2005).
Existena acestor arii a fost demonstrat experimental. A fost propus
(Kahane i colab., 2003) cortexul vestibular temporo-peri-Sylvian (temporo-peri-Sylvian vestibular cortex TPSVC).
Diferite arii din cortexul primatelor au fost numite vestibulare. Guldin i
Grusser (1998) au definit existena sistemului vestibular cortical pe studii
efectuate pe trei serii diferite de primate. Prin verificarea acestor studii au
postulat faptul c un model similar exist n om.
Exist dovezi considerabile obinute prin studii la pisici i maimue c mai
multe zone corticale, cum ar fi aria 2v de la vrful de anul intraparietal, aria
3av din anul central, cortexul vestibular parieto-insular de lng partea
posterioar a lobului insulei (PIVC) i n aria 7 a lobului parietal inferior,
sunt implicate n prelucrarea informaiilor vestibulare.

134

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

nregistrri din aceste zone au artat c aceti neuroni corticali sunt


conectai la labirintul vestibular i c primesc inputuri convergente vestibulare,
vizuale i somatosenzoriale.
La om, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i imagistica prin rezonan magnetic funcional (fMRI), au artat c aceste date sunt corecte (De
Waele i colab., 2001).
S-a demonstrat de ctre unii autori c proieciile vestibulare talamocorticale
se termin n ariile 3av i T3, cortexul parietal vizual i cortexul parieto-insular.
La om aceste arii sunt implicate n principal n perceperea, att a verticalitii,
ct i a auto-micrii (Dieterich i Brandt, 2001). Oamenii cu leziuni la
cortexul parietal nu recunosc verticalitatea adevrat. Lipsit de indicii vizuale
nconjurtoare, ei nu pot alinia un disc cu o linie pe ea, astfel nct linia s
aib o orientare vertical (Barmack, 2003). S-a dovedit existena unor conexiuni corticofugale la maimua Macacus prin care arii corticale vestibulare se
proiecteaz napoi la nucleii vestibulari (Akbarian i colab., 1994).

4.5. IMPLICAII CLINICE ALE SISTEMULUI


VESTIBULAR
4.5.1. Explorarea clinic
Explorarea funciei de echilibru se realizeaz prin probe statokinetice numite
i spontane, deoarece se execut n condiii normale, fr s se recurg la
excitarea specific a labirintului posterior (staiunea cu ochii nchii sau
deschii, mersul etc.).
Probele provocate se execut prin excitarea labirintului posterior printr-un
stimul termic, rotator, electric etc.
Funcia vestibular este cercetat n clinic prin urmtoarele probe:
proba rotatorie (bolnavul, aezat pe un scaun turnant, este rotit rapid de
zece ori n 20 de secunde);
proba caloric (irigarea meatului auditiv extern cu ap rece la 15-20 sau
fierbinte la 45);
proba galvanic (aplicarea a doi electrozi pe tragusul celor dou urechi i
trecerea unui curent electric slab).
La aceti excitani, n linii generale, rspunsul fiziologic const n: ameeal (senzaia de fals deplasare, de rotaie n spaiu, scufundare sau plutire),

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

135

aplecarea corpului i a membrelor ntr-un anumit sens, nistagmus ntr-un


anumit sens.
Se urmrete dac apar semne caracteristice tulburrilor de echilibru care
vor fi descrise n continuare.

4.5.2. Aspecte patologice


Bolile labirintului produc simptome severe cum ar fi vertij, grea, vrsturi,
nistagmus. De obicei, deficienele de static dispar n cteva zile, n timp ce
recuperarea dinamic, a sinergiilor legate de sistemul vestibular, este mult
mai lent i doar parial (Vidal i colab., 1998).
Tulburrile de echilibru sunt compensate parial de vz, de aceea, pentru
o evaluare corect pacientul trebuie examinat cu ochii nchii.
Tulburrile sistemului vestibular sunt determinate de afeciuni cu localizare
la orice alt nivel pe traiectul sensibilitii vestibulare (ischemii, tumori,
traumatisme, inflamaii etc.).
Vertijul reprezint o senzaie subiectiv, o senzaie fals de micare,
descris adesea prin cuvntul ameeal. Este definit drept iluzia micrii
sau senzaia de rotaie a obiectelor n raport cu persoana sau a persoanei n
raport cu obiectele.
Nistagmusul este o tulburare de vedere n care ochii fac micri ritmice,
involuntare, adesea cu reducerea vederii. Ambii ochi sunt incapabili s fixeze
i s vad un obiect. Se caracterizeaz printr-o succesiune de micri, descrise
pe parcursul a dou faze sau secuse: 1) lent care reprezint devierea dinspre
inta focalizat i 2) rapid, de ntoarcere rapid ctre int.
Dup direcia micrilor involuntare, nistagmusul poate fi: 1) orizontal,
cu micri care pot avea loc de la o parte la alta, leziunile avnd localizare
pontin, 2) vertical, cu micri sus-jos, cnd exist o leziune mezencefalic i
3) rotaional sau orizontorotator, cnd leziunea este bulbar.
Nistagmusul poate fi nsoit de poziii neobinuite ale capului.
Prin rotaia capului, apar cureni la nivelul fluidului endolimfatic din
ductele semicirculare care stimuleaz celulele proase ale crestelor ampulare
care, pe calea vestibulo-ocular iniiaz faza lent. Faza rapid este declanat
de cortexul cerebral.
Nistagmusul congenital se dezvolt la 2-3 luni dup natere, nsoete alte
anomalii i ochii tind s se mite n plan orizontal.

136

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Nistagmusul dobndit se dezvolt la copii i aduli, de cauz necunoscut


de obicei, dar poate fi i rezultatul unor tulburri psihice i metabolice,
alcoolismului sau toxicitii unor medicamente.
Suferinele labirintice pot fi determinate de: leziuni ale urechii medii
(inflamaii: otite medii, traumatisme prin presiune, disfuncii tubare, chiar
dopuri de cerumen), inflamaii labirintice (labirintite, suferine vasculare ale
urechii interne sindromul Lindsay Hemenway, boala Mniere), traumatisme
craniene cu fracturi ale poriunii pietroase a temporalului, tumori (colesteatoame). Otoscleroza, prin afectarea lanului osos al urechii medii, este rar
implicat n generarea sindroamelor vertiginoase, determin mai ales afectarea
auditiv (Baloh, 2000; Hanley i colab., 2001).
Afectarea nervului vestibular poate fi determinat de: procese inflamatorii
(nevrita vestibular), suferinele vasculare ale aparatului vestibular, tumori
(neurinoame de acustic, trigemen, alte tumori de unghi ponto-cerebelos)
(Revaz i colab., 2004).
Nevrita vestibular este o infecie a nervului vestibular (virui de tip
herpes, cu citomegalovirus, cu virusul EBV, cu adenovirui, cu viruii de tip
grip i paragrip A i B). Cauza vascular a bolii este cel mai adesea
observat la pacienii vrstnici cu riscul unei apariii a bolilor cardiovasculare,
dar pot fi implicate i medicamente sau intoxicaii cu substane strine.
Debutul este brusc, cu vertij puternic i vomat nencetat, ambele n ritm
crescnd la ncercarea de a sta n picioare n timpul micrilor capului.
Labirintita viral sau bacterian (mult mai rar) este o inflamaie a
labirintului, consecutiv unei infecii virale (oreion, rujeol, grip sau mononucleoz infecioas) sau bacteriene (otita prost tratat). Provoac vertij,
greuri, nistagmus, zgomote n urechi, scderea auzului.
Totalitatea manifestrilor patologice cauzate de afectarea periferic sau
central a sistemului vestibular constituie sindromul vestibular cunoscut i
sub numele de sindrom vertiginos.
Sindromul vestibular periferic apare n cazul leziunilor labirintice sau ale
nervului vestibular i se manifest prin tulburri de echilibru, vertij i nistagmus
spontan, concordante i armonioase (Hotson i Baloh, 1998; Baloh, 2000).
Sindromul vestibular central apare n cazul unei leziuni n nevrax: hemoragii, boli degenerative, deficiene circulatorii etc.
Vertijul paroxistic poziional benign reprezint cel mai comun sindrom
vertiginos periferic, datorat dizlocrii otoconiilor din utricul. Cel mai frecvent

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

137

tip are originea n ductul semicircular posterior unde poate exista cupulo- sau
canalolitiaza, dar poate proveni i din ductul orizontal.
n cupulolitiaz se disloc din utricul materialul granular, posibil otoconii,
care se ataeaz la cupula ductului semicircular posterior i determin, la
anumite micri ale capului, oscilaii patologice ale cupulei.
n canalolitiaz apare flux endolimfatic clot-induced. Rotaia ductului
determin micarea otoconiilor cu o densitate mai mare dect cea endolimfatic
ctre partea decliv a ductului deplasnd cupula prin presiune sau suciune, n
funcie de direcia deplasrii, explicnd ntregul complex simptomatic.
Se manifest prin tulburri scurte aprute la schimbarea poziiei capului:
vertij intens, nsoit de fenomene vegetative (grea, transpiraii, palpitaii),
nistagmus rotaional, cu secusa rapid spre partea urechii afectate.

138

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Capitolul 5

SISTEMUL GUSTATIV
Sensibilitatea gustativ reprezint una dintre primele sensibiliti n evoluia
omului, este o sensibilitate chimic, posednd chemoreceptori.
Sensibilitatea gustativ este implicat n alimentaia omului i, secundar,
n procesele metabolice (senzaia de foame determin creterea acuitii
gustative), n mecanismele de protecie a omului (gustul neplcut determin
respingerea stimulului), influeneaz dispoziia general a individului, modificnd starea psiho-afectiv. Gustul plcut se asociaz cu numeroase triri
pozitive, o stare de bine general, n timp ce gustul neplcut se asociaz cu o
stare de disconfort, respingere etc. (Zaidel i colab., 1994; Olteanu i Lupu,
2000; Beaumont, 2005).
Nu trebuie neglijate aspectele ce in de componenta vegetativ a gustului,
ingestia de alimente neplcute gustativ putnd fi urmat de reacii digestive
variate (diaree, vom, crampe abdominale, erupii cutanate).
Papilele gustative au fost descrise pentru prima dat de Malpighi (1664),
iar mugurii gustativi au fost descoperii de Schwalbe (1867) i Loven (1867).
Prima descriere a evoluiei embriologice a mugurilor gustativi a fcut-o
Hoffmann n 1874.
Simul gustativ poate fi mprit n 5 gusturi de baz: amar, srat, dulce,
acru i umami (din japonez, delicios). Cercetri recente au nlturat conceptual istoric al unei hri a limbii.

5.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC


A SISTEMULUI GUSTATIV
n sptmnile 6-7 epiteliul limbii este alctuit dintr-un strat celular superficial
(periderm) i unul profund. Dup aceast perioad, stratul superficial nu mai
apare. Grupe de celule care amintesc mugurii gustativi se observ pentru

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

139

prima dat n sptmna a 7-a, ocup din grosimea epiteliului i se coloreaz


similar celulelor bazale adiacente.
n sptmna a 11-a prezumtivul mugure gustativ este format i celulele
sale se coloreaz diferit de celulele bazale care l nconjoar.
ntre sptmnile 12-14 celulele prezumtivului mugure gustativ se alungesc
i perforeaz suprafaa sub forma a mici tufe, iar suprafaa epiteliului din jur
delimiteaz porul gustativ.
Forma definitiv a mugurelui se recunoate ntre sptmnile 13-15, cnd
celulele sale se extind pe toat nlimea epiteliului i bombeaz n papila
conjunctiv. Cilii gustativi sunt prezeni la polul apical al celulelor gustative
i ptrund n baza porului.
n sptmnile 16-20 unii muguri se dezvolt, devin mai compleci. Mugurii
cu multipli pori i asimetrici formeaz mai muli muguri asemntori sau apar
doi sau mai muli muguri n juxtapoziie.
Prezena unui numr de tipuri celulare n mugurele gustativ definitiv
reprezint probabil diferite stadii funcionale ale celulei (Bradley i Stern, 1967).
Timingul dezvoltrii papilelor i mugurilor gustativi la embrionul uman:
sptmna 6: papilele gustative, caudal liniei mediene, lng foramen
caecum;
sptmnile 6-7: fibrele nervoase ating epiteliul lingual;
sptmna 8: fibrele nervoase penetreaz lamina bazal a epiteliului i iau
contact cu celulele epiteliale nedifereniate, alungite (celulele precursoare
mugurilor gustativi);
sptmna 10: apar anurile naintea primordiilor mugurilor gustativi;
sptmna 12: apar primele celule epiteliale difereniate (tip II i tip III);
sptmnile 12-13: se realizeaz maximum de conexiuni ntre celule i
fibrele nervoase aferente;
sptmnile 14-15: se dezvolt porii gustativi, apare mucusul.
Majoritatea papilelor linguale se formeaz spre sfritul sptmnii a 8-a,
primele aprnd papilele valate i foliate, n strns corelaie cu ramurile
nervului glosofaringian (IX). Papilele fungiforme apar mai trziu, lng
terminaiile nervului coarda timpanului din facial (VII). Cele mai numeroase
papile gustative, papilele filiforme, se dezvolt timpuriu, n sptmnile 10-11
i conin fibre senzitive pentru atingere.
Mugurii gustativi se dezvolt ntre sptmnile 11-13 prin aciuni inductive
ntre celulele epiteliale ale limbii i celulele invadatoare ale nervilor gustativi
coarda timpanului, glosofaringian i vag. Cei mai muli muguri gustativi se

140

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

dezvolt pe faa dorsal a limbii, dar unii se dezvolt pe arcurile palatoglosiene, palat, faa posterioar a epiglotei i peretele posterior al orofaringelui. Rspunsul fetal al feei poate fi indus de substane amare n sptmnile
26-28, indicnd faptul c, n acest stadiu, au fost realizate cile reflexelor
dintre mugurii gustativi i muchii faciali (Moore i Persaud, 2003).
Nervii cranieni V, VII, IX i X au origine dubl i asigur inervaia senzorial gustativ (nervii VII, IX i X) i non-gustativ (V, IX i X) (atingere,
durere, temperatur) a cavitii orale. Neuronii gustativi au originea n placodele epibranhiale, inerveaz mugurii gustative i se proiecteaz central n
partea rostral a nucleului tractului solitar.
Inervaia epitelial general a cavitii orale are originea n crestele neurale
craniene, inerveaz orofaringele i se proiecteaz n regiunile non-gustative
ale bulbului (nucleul spinal al trigemenului).
Rolul semnalelor FGF epitelio-mezenchimale n dezvoltarea papilelor gustative, indic faptul c reglarea mrimii progenitorilor de ctre FGF este
determinat pentru numrul papilelor i sugereaz c marea variaie n numrul papilelor circumvalate printre diferite mamifere poate fi corelat cu nivelul
semnalelor cii FGF (Petersen i colab., 2011).

5.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI GUSTATIV


Anatomia descriptiv a sistemului gustativ
5.2.1. Anatomia descriptiv a limbii i receptorilor gustativi
Organul senzorial al gustului este mugurele gustativ situat la nivelul limbii,
n cavitatea oral, dar i la nivelul palatului moale, orofaringelui i epiglotei.
Limba este un organ musculos, median i simetric, foarte mobil, situat n
spaiul parabolic delimitat de arcadele dentare.
Organ esenial al simului gustativ, dar are un rol important i n olfacie.
Limba ndeplinete n acelai timp un rol important n prehensiunea alimentelor, masticaie, deglutiie, supt i articularea cuvintelor. Are i o sensibilitate
tactil mare. La om are rol i n fonaie, n formarea sunetelor articulate.
Ea se prezint sub forma unui con orientat cu baza posterior i vrful
anterior, cruia i putem distinge din punct de vedere descriptiv dou poriuni:
una anterioar sau bucal cu direcie orizontal i alta posterioar sau faringin
cu direcia vertical. Aceste dou segmente au ca limit planul convenional
care trece prin istmul gtului.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

141

5.2.1.1. Conformaie exterioar a limbii


Pentru descriere, limba prezint dou fee (superioar sau dorsal i inferioar
sau ventral), dou margini laterale, o baz i un vrf.
Faa superioar sau dorsal este aproape plan n sens transversal, foarte
convex n sens anteroposterior. Prezint la nivelul unirii celor 2/3 anterioare
cu 1/3 posterioar, o serie de papile caliciforme (n numr de 9-11) dispuse
sub forma literei V cu deschiderea anterior i vrful posterior; este sulcusul
terminal (V-ul lingual). Puin posterior vrfului su se gsete o depresiune
numit foramen caecum, de la care persist uneori prin grosimea limbii,
canalul tireglos (ductus lingualis) descris de His-Bechdaleck.
Sulcusul terminal mparte faa superioar a limbii n 2 segmente: unul
naintea i altul ndrtul su. Segmentul anterior V-ului lingual are un
aspect aproape uniform prezentnd un an median (sulcus medianus linguae),
indice al unirii celor dou jumti ale organului. n segmentul posterior
V-ului lingual, suprafaa limbii este foarte neregulat, datorit prezenei unor
glande foliculare a cror ansamblu constituie tonsila lingual. Acest segment
al feei dorsale a limbii vine n raport n special cu cavitatea faringian, fiind
delimitat posterior, pe linia median, de epiglot care o separ de laringe. La
acest nivel ntre epiglot i limb, se observ 3 cute ale mucoasei, unul
median i dou laterale, numite repliuri gloso-epiglotice, repliuri ce delimiteaz de o parte i de alta a liniei mediane dou depresiuni numite fosete
gloso-epiglotice sau valecule (vallecula epiglotica).
Faa inferioar sau ventral a limbii vine n raport cu planeul cavitii
orale i prezint urmtoarele detalii:
1. pe linia median, un repliu anteroposterior de mucoas, sub form de
semilun, numit frul limbii ce limiteaz mobilitatea organului;
2. la baza frenului sublingual i de fiecare parte a liniei mediane, se gsesc
doi mici tuberculi (caruncule sublingualis) ce prezint fiecare n partea lor
central cte un orificiu numit ostium ombilicale, orificiile de deschidere a
ductelor glandelor submandibulare (canalele lui Wharton);
3. deasupra i n posterior acestora, se observ bilateral, orificiile ductelor
excretoare ale glandelor sublinguale (canalele lui Walther i Rivinus-Bartholin), situate pe o plic a mucoasei (eminena sunblingualis);
4. prin trasparena mucoasei se vd venele ranine, ce se dirijeaz oblic spre
vrful limbii.

142

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Tot sub mucoas se gsete, spre vrf, glanda lui Nhn sau Blandin i,
spre baz, glanda lui Weber, glande cu structur salivar.
Mucoasa feei inferioare a limbii este subire i transparent ntre venele
ranine i din contr groas i plisat n afara lor.
Marginile limbii (margo lateralis linguae) libere i rotunjite, vin n raport
cu arcadele dentare.
Baza limbii (radix linguae) situat posterior i inferior, corespunde, mergnd n sens anteroposterior muchilor milohicidieni i geniohioidieni, osului
hioid i epiglotei.
Vrful limbii (apex linguae) este ndreptat anterior i prezint o mic
incizur pe linia median.
L Structura anatomic
Din punct de vedere al construciei anatomice, limba este format dintr-un
schelet osteofibros, muchi i mucoasa ce o nvelete la exterior.
Scheletul osteofibros este constituit din osul hioid i dou lame fibroase:
membrana hioglosian i septul lingual.
a) Osul hioid are forma unei potcoave cu concavitatea posterior, prezentnd
un corp cu dou apofize mici ndreptate superior, coarnele mici i dou
coarne mari, plasate la extemitile arcului. Este situat n regiunea anterioar a gtului, deasupra cartilajului tiroid de care este legat prin membrana tirohioidian.
b) Membrana hioglosian sau aponevroza limbii, se desprinde de pe marginea
superioar a osului hioid, ntre cele dou coarne mici, de unde se ndreapt
aproape vertical n sus, disprnd n grosimea fasciculelor musculare ale
limbii.
c) Septul lingual (septum linguae) este o lam fibroas vertical i median,
n form de coas. Se inser prin baza sa pe mijlocul feei anterioare a
osului hioid i a membranei hioglosiene i se termin printr-o extremitate
efilat aproape de vrful limbii.
Muchii limbii sunt n numr de 17, dintre care 8 sunt perechi i unul
nepereche, fiind mprii n dou categorii: muchi extrinseci care iau inserie
n afara limbii i se termin n limb i muchi intriseci care au originea i
inseria n limb.
Muchii extrinseci la rndul lor se grupeaz dup originea lor n 3 categorii:
grupa I cuprinde muchi ce se inser cu un capt pe oasele vecine, iar cu
cellalt pe limb: genioglos, hioglos i stiloglos;

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

143

grupa a II-a de muchi se inser pe organele din vecintate i apoi ptrund


n limb: palatoglos, faringoglos, amigdaloglos;
grupa a III-a, iau inserie pe oasele i pe organele vecine i sfresc n
limb. Din aceast ultim grup fac parte lingualul superior i lingualul
inferior.
1. Muchiul genioglos i are originea pe procesele genii superioare situate
posterior simfizei mentale, de unde fibrele sale se resfir sub form de
evantai, grupndu-se dup direcie n: fibre anterioare, care merg spre
vrful limbii; mijlocii spre mucoasa feei dorsale a limbii i posterioare ce
se fixeaz pe osul hioid.
Prin contracia fibrelor anterioare, vrful limbii este tras n jos i posterior;
contracia celor posterioare trage osul hioid mpreun cu baza limbii
superior i anterior, iar contracia fibrelor mijlocii face ca limba s fie
proiectat nainte.
2. Muchiul hioglos este format din trei fascicule: bazioglos, condroglos i
ceratoglos, care se inser distinct, primul pe corpul, al II-lea pe micul
corn, al III-lea pe marele corn al osului hioid. De aici se ndreapt vertical
n sus i anterior i, ajuns la limb, devine orizontal sfrind pe faa
lateral a septului lingual. Ca aciune este cobortor al limbii.
3. Muchiul stiloglos se inser pe procesul stiloid i ligamentul stilomandibular de unde se ndreapt spre marginile limbii i se termin pe septul
lingual. Contracia lui trage hioidul superior i posterior.
4. Muchiul platoglos pornete de pe aponevroza palatin, coboar n grosimea pilierului anterior al vlului palatin i se termin pe marginea corespondent a limbii. Aciunea lui este de a trage partea posterioar a limbii
superior i posterior. Deprim palatal moale, mic pliurile palatoglosale
spre linia median.
5. Muchiul faringoglos trebuie considerat ca un fascicul al constrictorului
superior al faringelui care se prelungete pe marginea lateral a limbii.
Este un muchi care trage limba superior i posterior.
6. Muchiul amigdaloglos se inser superior pe aponevroza faringian care
corespunde feei externe a tonsilei palatine. De aici el coboar vertical spre
baza limbii unde devine orizontal, ncrucindu-se cu muchiul de partea
opus. Contracia bilateral a acestor doi muchi, ridic baza limbii aplicnd-o pe bolta palatin.
7. Muchiul longitudinal superior este singurul muchi nepereche i median,
situat sub mucoasa dorsal a limbii, de la baz pn la vrful limbii. Este
un muchi ridictor i retractor al vrfului limbii.

144

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

8. Muchiul longitudinal inferior ocup faa inferioar a limbii i prin


contracia lui trage vrful ei inferior i posterior.
Muchii intrinseci ai limbii au att originea ct i inseria pe limb. Exist
un singur muchi intrinsec, pereche, muchiul transvers numit astfel din cauza
direciei transversale a fibrelor sale. Aceste fibre merg de la faa lateral a
septului lingual, la mucoasa ce cptuete marginile laterale ale limbii. Cnd
cei doi muchi se contract simultan, ei apropie marginile limbii de linia
median, micornd astfel diametrul ei transversal. Se descrie i muchiul
vertical reprezentat de puine fibre situate n mijlocul limbii, care unete
muchii longitudinali superior i inferior.
5.2.1.2. Mucoasa limbii
Mucoasa limbii nvelete n ntregime limba, cu excepia bazei, la nivelul
creia se reflect pentru a se continua cu mucoasele vecine. Astfel n partea
posterioar se continu cu mucoasa faringelui i laringelui, formnd cele 3
repliuri gloso-epiglotice; pe lturi ea se continu cu mucoasa vlului palatin
i amigdalei iar inferior i anterior cu mucoasa planeului gurii.
Grosimea mucoasei linguale nu este uniform: subire i transparent pe
faa inferioar a limbii, ea se ngroa foarte mult pe margini i mai ales la
nivelul feei dorsale.
Pe suprafaa sa, mucoasa lingual prezint o serie de mici ridicturi numite
papile (papillae linguales), unele dintre ele reprezentnd suportul receptorilor
gustativi.
Aceste papile dup forma lor se mpart n 5 grupe: caliciforme, fungiforme,
filiforme, foliate i hemisferice.
1. Papilele caliciforme sau circumvalate (papillae vallatae) sunt cele mai
voluminoase i cele mai importante dintre toate papilele limbii, fiind n
numr de 9 pn la 11 i ocupnd regiunea imediat naintea foramen cecum
i sulcus terminalis, formnd un ir pe fiecare parte. Cele dou iruri se
direcioneaz posterior i medial, ntlnindu-se pe linia median. Ele sunt
formate dintr-o ridictur central de forma unui trunchi de con, de 1-2
mm, acoperit de mucoas, numit papila propriu-zis, ataat de fundul
unei depresiuni ale crei margini sunt ridicate. ntre papil i peretele
ridicat se gsete un an circular numit fossa. Mugurii gustativi se gsesc
pe pereii laterali ai papilei la nivelul anului. Ductele glandelor salivare
linguale Von Ebner elibereaz o secreie seroas la baza anului circular

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

145

2. Papilele fungiforme sunt denumite astfel datorit asemnrii lor cu o


ciuperc; ele au o extremitate liber, voluminoas i sunt subiate la
nivelul extremitii lor aderente. Se ntlnesc n special pe faa dorsal a
limbii naintea V-ului lingual, la nivelul marginilor vrfului i sunt n
numr de 150-200.
3. Papilele filiforme se prezint sub forma unei mici proeminene cilindrice
sau conice, din vrful crora pleac un buchet de prelungiri filiforme. Ele
se gsesc rspndite pe faa dorsal a limbii, naintea V-ului lingual. Nu au
funcie gustativ, ci numai n sensibilitatea general, mecanic a limbii
(tactil, presiune, durere).
4. Papilele foliate sunt formate dintr-o serie de pliuri verticale, alipite unele
de altele ca foile unei cri. Sediul lor de predilecie este partea posterioar
a marginilor limbii.
5. Papilele hemisferice sunt cele mai mici i cele mai numeroase, fiind
rspndite pe toat ntinderea mucoasei linguale.
Dintre toate aceste grupuri de papile, numai cele circumvalate i fungiforme
sunt prevzute cu corpusculi gustativi i deci pot percepe gustul.
Din punct de vedere al constituiei anatomice, mucoasa lingual este
format dintr-un epiteliu i un corion. n grosimea corionului se gsesc
numeroase glande foliculare care n totalitatea lor alctuiesc tonsila lingual
i glande mucoase sau seroase. Pe faa inferioar a vrfului limbii un grup de
glande mucoase alctuiesc glanda lui Nhn sau glanda lui Baladin (glanda
lingualis anterior), iar pe partea posterioar a marginilor limbii, glanda lui
Weber.
Mugurele gustativ este o structur palid, ovoidal, situat n epiteliul
scuamos stratificat al limbii. Se estimeaz c o papil valat de la nivelul
limbii conine 200 de muguri gustativi n interior i 50 n peretele anului
circular din jurul papilei, numr care descrete progresiv odat cu naintarea
n vrst. n total, limba are 2.000 8.000 de muguri gustativi.
n plus fa de papilele circumvalate i fungiforme, muguri gustativi se
gsesc la nivelul palatului moale, orofaringelui i epiglotei.
Mugurii gustativi (fig. 23) conin celule epiteliale specializate (celule
senzoriale secundare, care nu au axon propriu) i celule de susinere. n
centrul fiecrui mugure gustativ se gsesc ntre 4 i 20 celule receptoare care
sunt stimulate chimic de substane dizolvate n soluie (chemoreceptori). Polul
apical al celulelor receptoare prezint microvili care mresc suprafaa receptoare i se proiecteaz n porul gustativ.

146

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 23. Structura mugurelui gustativ

Nu exist diferene histologice ntre celulele receptoare, dar ele rspund la


patru modaliti de baz ale gustului. Dei omul poate diferenia un numr
mare de substane, s-au identificat numai patru senzaii gustative primare:
dulce, srat, amar i acru. Mai muli receptori rspund la cele 4 gusturi
primare, dar rspund preferenial la unul sau dou.
Mugurii de la vrful limbii rspund cel mai bine la substanele dulci i
srate, cei de pe marginile laterale i partea posterioar la amar i acru.
Mecanismul prin care se simte gustul unei substane nu este complet elucidat.
Substanele n soluie ptrund prin porul gustativ i vin n contact cu celulele
receptoare, inducnd modificri ale potenialului de membran. Polul bazal
elibereaz glutamat (Schulte i colab., 2007) care stimuleaz procesele periferice ale nervilor cranieni afereni, genernd un potenial de aciune.
Mai demult s-a ncercat zonarea limbii dup simul gustativ perceput (srat,
acru, dulce, amar) teoria lui David Hnig (1901), cu alctuirea unei adevrate hri, teorie ce azi este considerat fals.
L Vascularizaia i inervaia limbii
Inervaia motorie este furnizat de ramurile linguale ale nervului hipoglos
(XII), pentru toi muchii proprii.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

147

Inervaia senzitiv provine din ramurile linguale ale nervului lingual, din
mandibular (V3), pentru poriunea presulcal i ramura lingual a nervului
glosofaringian (IX) pentru poriunea postsulcal.
Inervaia senzorial gustativ este asigurat de: a) nervul coarda timpanului din nervul intermediofacial (intermediary Wriesberg) care se unete cu
nervul lingual, pentru poriunea presulcal, b) ramura lingual a nervului
glosofaringian (IX) pentru poriunea postsulcal i papilele valate, c) ramura
laringeal superioar din nervul vag (X) pentru poriunea faringian, imediat
anterior epiglotei.
Inervaia senzorial secretorie a glandelor salivare minime ale mucoasei
linguale urmeaz calea rdcinii parasimpatice a ganglionului submandibular.
Arterele limbii provin din arterele:
1) lingual din carotida extern, este artera principal a limbii i emite ramurile: dorsal a limbii, profund a limbii (ranin), care formeaz uneori, cu
cea din partea opus, pe faa ventral a vrfului limbii, arcul ranin;
2) arterele tonsilar i palatin ascendent din facial;
3) faringian ascendent din carotida extern.
Venele limbii dreneaz n vena lingual, afluent al venei jugular intern,
fiind reprezentate de venele: dorsale ale limbii, profund a limbii i comitant
a nervului hipoglos.
Limfaticele limbii dreneaz n limfonodulii cervicali profunzi superiori
prin staii intermediare, realiznd trei curente:
1) curentul apical aferent limfonodulilor submentali, culege limfa din poriunea vrfului limbii;
2) curentul lateral aferent limfonodulilor submandibulari, dreneaz limfa de
la marginile limbii;
3) curentul central aferent limfonodulilor submandibulari, de aceeai parte i
opui, culege limfa din poriunea central a corpului limbii.

5.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI


GUSTATIV
5.3.1. Calea gustativ
Aa cum am prezentat anterior, informaiile sunt preluate de la mugurii
gustativi de dendritele neuronilor pseudounipolari din ganglionii cranieni:
geniculat al nervului facial (VII), pietros (Andersch) al nervului glosofaringian

148

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

(IX) i nodos al nervului vag (X). Neuronii acestor ganglioni reprezint


protoneuronul sau primul neuron senzorial al cii gustative.
Fibrele cu originea n ganglionul geniculat intr n structura a dou ramuri
ale nervului VII: 1) nervul coarda timpanului care culege excitaiile din 2/3
anterioare ale limbii i 2) nervul mare pietros care ajunge la ganglionul
sfenopalatin, urmeaz apoi nervii palatini i culege informaiile de la nivelul
mugurilor gustativi din mucoasa palatin.
Fibrele cu originea n ganglionul inferior (pietros) aparin nervului glosofaringian i culeg informaiile gustative din 1/3 posterioar a limbii i papilele
valate.
Fibrele cu originea n ganglionul inferior (nodos) al vagului urmeaz
ramurile nervului laringeal superior care culeg informaiile gustative de la nivelul
epiglotei i mucoasei faringeale de la nivelul aditusului laringofaringeal.
Deutoneuronul sau neuronul senzorial secundar cii gustative se gsete
n partea superioar a nucleului solitar, numit nucleul gustativ al lui Nageotte.
Aici ajung axonii neuronilor din ganglionii prezentai mai sus, deci axonii
protoneuronilor.

5.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI GUSTATIV


5.4.1. Centrii corticali gustativi
Axonii deutoneuronilor au traiect ascendent pn la nucleul parabranchial
medial al formaiei reticulate care reprezint al treilea neuron senzorial al
cii gustative. Majoritatea axonilor neuronilor de aici ncrucieaz linia
median i se altur tractului trigeminotalamic dorsal pn la nucleul ventral
posteromedial al talamusului care reprezint al patrulea neuron senzorial
al cii gustative. Unii axoni merg fr a se ncrucia, pe partea homolateral.
Axonii neuronilor talamici se proiecteaz n girusul postcentral i cortexul
insular unde este localizat al cincilea neuron al cii gustative (Schulte i
colab., 2007).
De la nivelul primului i al celui de al doilea neuron ai cii gustative se
desprind colaterale aferente spre nucleii salivatori superior i inferior, impulsurile aferente ajunse aici determinnd secreia salivar n timpul alimentrii
(reflexul salivar). Fibrele parasimpatice preganglionare prsesc trunchiul
cerebral pe calea nervilor VII i IX.
n final olfacia este o component major a simului gustului, dar este
perceput subiectiv de pacieni care nu pot mirosi.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

149

5.5. IMPLICAII CLINICE ALE SISTEMULUI GUSTATIV


5.5.1. Explorare clinic
O evaluare exact a gustului include un examen fizic complet al cavitii orale,
o examinare dentar i evaluarea igienei orale, dar i o anamnez corect, o
revizuire a antecedentelor i un test gustativ supravegheat de ctre un cadru
medical.
La inspecia limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia.
Se pot remarca modificri de volum (macroglosia, microglosia), modificri de
mobilitate (imposibilitatea de a scoate limba, tremurturi ale limbii, devierea
limbii spre partea bolnav n paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale) sau modificri ale aspectului limbii (limba sabural sau limba
ncrcat, uscat sau prjit, roie depapilat, albicioas, geografic, roie
zmeurie cu epiteliul descuamat, dar cu prezena papilelor apare n ciroza
hepatic, limba cu ulceraii sau escare produse de substane corozive).
Se poate determina gradul de tulburare a gustului prin msurarea concentraiei unei substane cunoscute pe care pacientul o poate detecta sau recunoate. Pacientul poate fi solicitat s compare gusturile unor substane diferite
sau s observm modul n care intensitatea unui gust crete, atunci cnd
concentraia unei substane crete.
Exist teste gustative n care pacientul rspunde la concentraii chimice
diferite. Acest lucru poate implica un simplu contact cu substana pe care o
scuip apoi i cltete cavitatea bucal sau substane chimice care pot fi
aplicate direct n anumite zone ale limbii.

5.5.2. Aspecte patologice


Disfunciile sistemului gustativ pot apare prin leziuni sau afectri ale unui
segment ce aparine acestui sistem, la orice nivel. Cauzele pot fi reprezentate
de leziuni neurologice, n special ale nervilor lingual i glosofaringeal, deficiene ale vitaminei B3 i zincului care determin leziuni ale sistemului
endocrin, hipotiroidismul, diabetul zaharat, expunerea la substane toxice
(insecticide), unele medicamente (antireumatice, peniciline, antiproliferative
etc.), leziuni i inflamaii locale care afecteaz mugurii gustativi sau nervii
periferici, afeciuni dentare sau ale limbii, igien bucal deficitar, intervenii
chirurgicale n sfera ORL, infecii respiratorii (TBC), radioterapie local,
utilizarea tutunului, afeciuni hepatice i renale, tumori locale.

150

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Ageusia reprezint pierderea complet a funciei gustative a limbii, incapacitatea de a selecta principalele gusturi. Este rezultatul lezrii nervilor care
supleaz limba, n special nervul lingual i glosogaringian, n special n afeciuni
neurologice (scleroza multipl sau infecii cum ar fi meningoencefalopatia
amoebian primar). Nervul lingual datorit legturilor cu coarda timpanului,
poate fi lezat n chirurgia otologic, ducnd la gust de metal.
Hipogenesia reprezint pierderea parial a gustului, iar hipergeuzia
accentuarea sensibilitii gustative.
Disgenesia reprezint distorsionarea gustului, cu perceperea unor senzaii
gustative alterate, neplcute. Cauzele cele mai frecvente sunt chemoterapia i
deficiena de zinc, unele medicamente.
Parageuzia definete perceperea unor senzaii gustative modificate. Cea
mai frecvent form este senzaia gustului metalic al alimentelor, care apare
sub aciunea unor medicamente, cum ar fi acetazolamida, metronidazol sau
etopozid.
Halucinaii gustative sunt tulburri de percepie manifestate prin apariia
unor senzaii gustative fr obiect, pe baza experienelor anterioare care
determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie, n absena
obiectului, dar i convingerea bolnavului de realitatea acestuia. Pot fi plcute
sau neplcute. Apar n tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective,
delirium tremens, sindroame paranoide, psihoze de involuie, nevroze obsesive, fobice sau isterice.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

151

Capitolul 6

SISTEMUL OLFACTIV
Sistemul olfactiv este sistemul senzorial specializat pentru simul mirosului.
Cele mai multe mamifere i reptilele prezint un sistem olfactiv cu dou
pri: sistemul olfactiv principal care detecteaz substanele volatile i sistemul olfactiv accesoriu care este influenat de stimuli n faza lichid, de cele
mai multe ori feromoni.
La animale simul olfactiv are o importan considerabil n determinarea
comportamentului alimentar i sexual, orientare, aprecierea ierarhiei etc.
Dei omul este microsmatic, simul mirosului fiind slab comparativ cu al
celor mai multe animale, este foarte acut. Poate recunoate mii de mirosuri
diferite i este capabil s detecte odorani chiar n cantiti infinitezimale.
La om, architectura i dinamica sistemului olfactiv a evoluat pentru a
rezolva problemele majore ale procesrii informaiei olfactive. Un imens
numr de celule receptoare de la nivelul foselor nazale trebuie s capteze
moleculele odorante n concentraie mic i de o varietate imprevizibil.
Prin mecanismul de aciune este asemnat deseori cu simul gustativ
deoarece i el transduce semnalele chimice n percepie.
Merit a fi menionate numele a doi cercettori, L.B. Buck i R. Axel care
au obinut n 2004 Premiul Nobel n Fiziologie pentru studiile lor asupra
sistemului olfactiv.
Clasic, se consider c rolul sistemului olfactiv uman este de a preveni
ptrunderea n corp, pe calea aerului, a substanelor nocive (de exemplu,
nainte de a vedea focul, mirosim fumul), de a aprecia calitatea alimentelor
(rol favorizant sau respingtor n actul alimentaiei) i de a declana secreiile
digestive.
Studiile din ultima perioad susin rolul determinant al sistemului olfactiv
n echilibrul psihoafectiv al omului, intervenind n modificarea strii psihoafective (plcut tonic, neplcut depresiv), deoarece senzaiile olfactive pot
determina instalarea bunei dispoziii, a unei stri tonice, favorabile sau, din

152

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

contr, a unei stri depresive, pasive. Are rol esenial n adaptare i cunoatere
sau recunoatere (de exemplu, nou-nscutul i recunoate mama dup miros),
n comportamentul sexual.
Mirosul poate trezi i porni filmul amintirilor ca i cum ai apsa pe un
ntreruptor (amintiri despre cei dragi, despre oameni, animale, situaii i
despre anumite sentimente).
Mirosul este adesea primul rspuns la stimuli (ne alerteaz la un incendiu
nainte de a-l vedea, detecteaz mirosul de gaz, ne face s renunm la
mncarea stricat nainte de a o gusta) etc.
Intensitatea senzaiei olfactive este proporional cu concentraia substanei
odorante. Ea variaz ns i n funcie de configuraia cilor nazale, de
umiditatea, temperatura i presiunea aerului nconjurtor, precum i de starea
funcional a mucoasei olfactive. Astfel intensitatea senzaiei olfactive scade
foarte mult dac mucoasa olfactiv este prea umed sau prea uscat. De
exemplu, guturaiul, cnd umezirea abundent a mucoasei olfactive poate
provoca dispariia temporar a senzaiei de miros.
Sensibilitatea olfactiv reprezint fenomenul de adaptare care const n
scderea treptat, pn la dispariie, a intensitii senzaiei olfactive pentru
anumite substane care acioneaz timp ndelungat asupra receptorilor olfactivi. Sensibilitatea olfactiv pentru aceste substane reapare dac excitarea
receptorilor este ntrerupt pentru o perioada de timp prin nlturarea substanei excitante. Adaptarea este specific pentru fiecare substan n parte.

6.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC A SISTEMULUI


OLFACTIV
Sistemul olfactiv ncepe s fie vizibil la sfritul sptmnii a 4-a sub forma
unor ngrori ectodermice plasate pe faa anterioar a procesului frontonazal
numite placode olfactive, pentru formarea crora este necesar expresia Pax-6
(Grindley, 1995). Placodele nazale au originea pe extremitatea anterolateral
a plcii neurale nainte de nfundarea i nchiderea sa.
La rndul lor, centrul fiecrei placode olfactive se nfund formnd gropiele olfactive care sunt nconjurate de mezenchimul subiacent acoperit de
ectoderm, formnd o ridictur n form de potcoav cu deschiderea inferior
unde delimiteaz anul nazolacrimal. Extremitile acesteia sunt procesele
nazale medial i lateral. n sptmnile 6 i 7 aceste procese particip la

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

153

formarea nasului: procesele nazale mediale vor forma vrful i dosul nasului,
inclusiv partea anterioar a septului nazal, iar procesele nazale laterale vor
genera aripile nasului.
La sfritul sptmnii a 6-a, gropiele nazale fuzioneaz i formeaz un
sac nazal ectodermic care se nfund naintea cavitii orale i formeaz
mpreun o cavitate mare. De la 6,5 sptmni, apare o membran subire
care separ cavitatea oral de cea nazal, membrana oronazal, cu evoluie
de scurt durat, se rupe i n a 7-a sptmn cele dou caviti vor comunica
prin choanele nazale primitive formate n partea posterioar a palatului primar.
n sptmnile 8-9, odat cu dezvoltarea i fuzionarea proceselor palatine
laterale i formarea palatului secundar, s-a dezvoltat i septul nazal, cavitatea
nazal s-a alungit considerabil i s-a divizat n dou fose nazale care comunic
cu partea superioar a faringelui prin choanele nazale definitive.
Epiteliul gropiei nazale exercit aciune inductoare asupra mezenchimului
nconjurtor provenit din crestele neurale s formeze o capsul cartilaginoas
n jurul lui. Poriunea medial a capsulei va participa la formarea septului
nazal i a osului etmoid, iar poriunea lateral va forma oasele nazale. n luna
a treia pe oasele etmoidale se formeaz cornetele (concae) nazale care vor
mri suprafaa foselor nazale. Unele sinusuri paranazale ncep s se dezvolte
n timpul vieii fetale, n timp ce altele se vor forma dup natere.
n sptmnile 6-7 din partea medial a placodelor olfactive va aprea o
pereche de diverticuli epiteliali care invagineaz n septului nazal, lng
palat, organele vomeronazale. Au dezvoltarea cea mai mare n luna a 6-a (6-8
mm) dup care ncep s regreseze rmnnd ca mici structuri chistice (Smith
i Bhatnagar, 2000), spre deosebire de unele mamifere unde este tapetat de un
epiteliu olfactiv modificat care are rol n detecia feromonilor.
Partea dorsal a epiteliului gropielor nazale ncepe s se diferenieze
pentru a deveni epiteliul olfactiv nalt specializat. Devreme n viaa embrional
i apoi n tot cursul vieii, epiteliul olfactiv este capabil s formeze neuroni
senzoriali bipolari primitivi. Unii dintre acetia migreaz spre creier, alii
secret un substrat pentru formarea axonilor care se dirijeaz spre bulbii
olfactivi. Alte celule, n special cele din primordiul organului vomeronazal,
sintetizeaz luteinizing hormone-releasing homone i migreaz spre hipotalamus, locul sintezei i eliberrii acestui hormon la adult.
Tot din placodele olfactive se vor forma i celulele de susinere i celulele
glandulare.
n viaa fetal, epiteliul olfactiv are unele funcii care nu se vor mai pstra
dup natere.

154

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Studii experimentale au demonstrat c placodele olfactive sunt critice


pentru dezvoltarea bulbilor olfactivi, dar nu sunt necesare pentru dezvoltarea
restului telencefalului (Wang, 2001).

6.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI OLFACTIV


Anatomia descriptiv a sistemului olfactiv
6.2.1. Anatomia descriptiv a receptorilor olfactivi
Organul olfaciei este localizat n mucoasa care tapeteaz partea superioar a
fiecrei caviti nazale, ocupnd partea dorsoposterioar a plafonului foselor
nazale (fig. 24). De acolo se extinde pe ambele pri ale foselor nazale, pe

Fig. 24. Localizarea mucoasei olfactive


(peretele medial al foselor nazale)

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

155

peretele lateral acoperind cornetul superior i pe peretele medial i se ntinde


aproximativ 1 cm pe septul nazal (Lane i colab., 2002). Omul este un animal
microsmatic la care sistemul olfactiv este slab dezvoltat, suprafaa mucoasei
olfactive este mic, n ambele fose nazale fiind de aproximativ 5 cm 2.
Mucoasa olfactiv este o structur dinamic cu aspecte care reflect
influenele ereditare i de mediu, dar i de dezvoltare. Ca o consecin,
localizarea precis, marginile i dimensiunile pot fi diferite individual i se
modific cu timpul.
Studii anatomice recente la care s-au adugat studii imunohistochimice, au
demonstrat c mucoasa olfactiv se extinde n afara marginilor ariei stabilite
anterior, fiind prezent pe faa medial a cornetului mijlociu (Nibu i colab.,
1999, Li i colab., 2003) i anterior de inseria sa (Leopold i colab., 2000).
Mucoasa olfactiv are o culoare brun-glbuie n contrast cu cea roie a
mucoasei respiratorii din jur i este alctuit dintr-un epiteliu aezat pe o membran bazal subire i lamina proprie (Morrison i Costanzo, 1990, 1992).
Epiteliul olfactiv este columnar pseudostratificat i cuprinde celule strns
grupate, de patru tipuri (Moran, 1982, Estada i colab., 2009): 1) neuroni
receptori bipolari, 2) celule de susinere, 3) celule bazale i 4) celulele n
perie (microvilare). Nu exist celule secretoare de mucus la acest nivel, dar
secreia de pe suprafa provine de la glandele seromucoase situate sub
epiteliu, n lamina propria.
Nucleii celulelor mucoasei olfactive se gsesc profund, alctuind zona
nuclear, situat sub zona citoplasmatic care se gsete imediat sub suprafaa
liber. Nucleii celulelor de susinere se gsesc n partea cea mai superficial
a zonei nucleare, formnd 1-3 coloane de nuclei ovalari, n timp ce nucleii
celulelor bazale formeaz o singur coloan n partea cea mai profund a
epiteliului. Nucleii celulelor olfactive au poziie intermediar, adesea sunt
rotunzi i conin un nucleol voluminos.
Neuronii specializai ai epiteliului olfactiv, aproximativ 25 milioane pentru
fiecare fos nazal, sunt nalt sensibili la diferite substane odorante. Neuronii
olfactivi se produc continuu de ctre celulele bazale ale epiteliului olfactiv i
se pierd continuu prin procese normale de uzur i distrugere.
Celulele olfactive constituie la om singurul exemplu de celule ganglionare
senzoriale plasate periferic. Din cauza poziiei, aceste celule sunt vulnerabile
la distrugere prin traumatisme sau infecii ale mucoasei nazale.
Prezena neuronilor olfactivi la suprafa este singura excepie pentru rolul
evolutiv prin care corpul neuronilor afereni migreaz de-a lungul axonilor
pentru a cpta o poziie mai central i mai protejat.

156

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Poziia superficial a acestor celule nervoase, la suprafa, le expune


permanent lezrii. S-a estimat c anual se pierd 1% din fibrele nervilor
olfactivi datorit lezrii pericarionilor. Simul olfactiv diminu la btrni ca
rezultat al expunerii epiteliului olfactiv la infecii i traumatisme repetate de-a
lungul vieii.
Neuronii olfactivi sunt bipolari cu procese periferice scurte care ajung la
suprafaa epiteliului i procese centrale lungi (axoni nemielinizai) care formeaz nervii olfactivi. Se grupeaz n lamina propria a epiteliului dup care
intr n cavitatea cranian prin foraminele lamei cribriforme ale osului etmoid
i fac sinaps cu neuronii din bulbul olfactiv. Procesele periferice se termin
cu vezicule olfactive n care plutesc cilii receptori. Suprafaa epiteliului este
umezit constant de secreia glandelor Bowman, fluid care ajut la dizolvarea
substanelor gazoase, facilitnd stimularea epiteliului olfactiv, dar, n acelai
timp, secreia continu mpiedic retenia substanelor odorante deja dizolvate.
Nucleii celulelor receptoare sunt localizai profund n epiteliu, printre numeroase celule de susinere. Dei seamn ca structur intern cu cilii altor celule,
acetia nu se mic. Membrana celular care acoper suprafaa cililor conine
receptori olfactivi care rspund la substanele odorante dizolvate n serozitatea
care acoper epiteliul. Axonii se adun n mnunchiuri n lamina propria.
Celulele de susinere, analoage celulelor gliale, asigur suport mecanic i
metabolic pentru celulele olfactive i procesele lor.
Celulele bazale sunt celule stem care pot s se divid i se difereniaz, fie
n celule olfactive, fie n celule de susinere. Diviziunile constante ale celulelor
bazale fac nlocuirea epiteliului la fiecare 2-4 sptmni. Utilizarea markerilor
histologici a artat c celulele bazale se divid n dou populaii: celule bazale
orizontale i celulele bazale globoase, situate superficial (Schwob i colab.,
2008). Opiniile sunt mprite, nu s-a demonstrat care din aceste tipuri de
celule bazale sunt celule stem adevrate.
Studii recente (Jafek, 2000; Ross, 2006; Haidar, 2008) au descris n mucoasa
olfactiv i al patrulea tip celular, celulele n perie (microvilare), mult mai
puine fa de cele descrise clasic. Sunt celule cilindrice cu suprafaa apical
cu microvili i cea bazal n contact cu terminaiile nervoase aferente, care
sunt n special ramuri terminale ale nervului trigemen (nervul V), dect nervii
olfactivi. Aceste celule sunt specializate pentru transducia senzaiilor generale.
Stimularea a diferite combinaii de receptori de ctre principalele substane
odorante st la baza capacitii de a recunoate o mare varietate de substane
odorante la care este expus omul.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

157

Studii imunohistochimice au evideniat la fetus dispunerea celulelor olfactive


i bazale pe mai multe straturi. n plus, sugereaz c celulele glandelor Bowman
ar juca un rol important n regenerarea mucoasei olfactive (Nakashima, 1991).
Lamina propria de sub epiteliul olfactiv conine glandele olfactive Bowman,
fila olfactoria i oasele subiacente de care este ataat lamina propria, motiv
pentru care mucoasa mai este numit mucoperiost.
Glandele Bowman sunt tubulare simple, poriunea secretorie fiind tapetat
de un epiteliu cu celule cubice sau piramidale, iar ductele excretoare de un
epiteliu pavimentos. Elaboreaz o secreie seromucoas care umezete suprafaa epiteliului, faciliteaz dizolvarea substanelor odorante, spal receptorii
de stimulul olfactiv. Deoarece glandele secret continuu, stratul se secreie de
la suprafa se nnoiete permanent.
Dac se compar mucoasa olfactiv cu cea respiratorie, se remarc diferene:
epiteliul olfactiv este mai subire, dei ambele tipuri sunt pseudostratificate
cilindrice;
celulele mucoase sunt prezente numai n epiteliul respirator;
epiteliul respirator prezint numeroi cili adevrai, pe cnd epiteliul
olfactiv prezint puini cili atipici;
membrana bazal este groas la epiteliul respirator i subire la cel olfactiv;
glandele olfactive Bowman sunt prezente numai n mucoasa olfactiv; n
mucoasa respiratorie se gsesc puine glande, dar nu de acest tip;
fila olfactoria sunt prezente numai n mucoasa olfactiv;
n mucoasa olfactiv este prezent pigment (celule de susinere, glande
Bowman), n mucoasa respiratorie fiind absent.
Caracter

Mucoasa olfactiv

Mucoasa respiratorie

grosimea epiteliului
celule mucoase
prezena cililor
membrana bazal
glande Bowman
fila olfactoria
pigment

mai subire
absente
atipici
subire
prezente
prezente
prezent

mai gros
prezente
adevrai
groas
absente
absente
absent

Sistemul olfactiv periferic poate suferi lezri ale epiteliului olfactiv sau
seciuni ale nervilor olfactivi restabilesc, n cele mai multe cazuri, conexiunile

158

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

cu bulbii olfactivi i produc o restare substanial a funciei, chiar i la adult


(Schwob i colab., 2008).
Cercetri recente (Haider, 2008) au confirmat aspecte cantitative diferite
ale celulelor din epiteliul olfactiv odat cu naintarea n vrst. Astfel, nu sunt
modificri semnificative ale scderii numrului celulelor bazale i a grosimii
laminei propria. Numrul celulelor microciliare este marcat mai redus dect
al celorlalte celule ale epiteliului. Celulele olfactive i celulele de susinere
sunt reduse semnificativ la indivizii peste 50 ani, de ambele sexe. Aceste
cercetri nu susin vechea afirmaie care considera c femeile au un sim
olfactiv mai dezvoltat dect brbaii.
Degenerarea mucoasei olfactive se manifest prin distensia lumenului acinilor glandelor Bowman i lrgirea deschiderii ductelor excretoare (Nakashima
i colab., 1984), modificri imunohistochimice (Nakashima i colab.,1985),
dar i invaginri ale epiteliului n interiorul lumenului destins al glandelor,
derivate din celulele de suport, sugernd rolul acestor glande n regenerarea
mucoasei olfactive.
Pe de alt parte, Miani i colab. (2003) au remarcat involuia glandelor
Bowman n procese degenerative sau modificri morfologice ale acestor
glande, cum ar fi apariia i ocuparea epiteliului turbinal de glande tubulare
simple, cu secreie similar celei a glandelor mucoase din epiteliul respirator
(Kratzing, 1984), cu un singur duct excretor care ajunge la suprafaa epiteliului
(Costanzo i Morrison, 1989). S-au observat n lamina propria i glande
Bowman compuse din celule secretoare mucoase i seroase (Ferrari i colab.,
1988), dar majoritatea cercetrilor au semnalat numai prezena celulelor
seroase piramidale cu nuclei hipercromi rotunzi sau ovalari aezai bazal.
Organul vomeronazal sau organul lui Jacobson este un organ de sim
olfactiv accesoriu care se gsete la majoritatea animalelor. n cursul dezvoltrii embriologice, se formeaz din placodele olfactive la extremitatea anterioar a plcii neurale (nervul cranian 0). Este un organ chemoreceptor care
este complet separat de cavitatea nazal fiind inclus ntr-o capsul cartilaginoas sau osoas separat care se deschide la baza cavitii nazale, pe
laturile septului nazal. Reprezint segmentul periferic al sistemului olfactiv
accesoriu, dup care stimulii chimici ajung la bulbul olfactiv accesoriu, apoi
n amigdal i nucleul striei terminale, de unde se proiecteaz n talamus. Are
rolul de a detecta feromoni, mesageri chimici care transmit informaii ntre
indivizii aceleiai specii.
Prezena i funcionalitatea la om este controversat, majoritatea autorilor
acceptnd existena lui n viaa fetal. Genele implicate n funcia sa la
animale, cum ar fi TRPC2 nu sunt funcionale la om (Stowers i colab.,

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

159

2002; Liman, 2006). La om exist comunicri chimice interumane, dar nu


sunt datorate organului vomeronazal (Meredith, 2001).
Trotier i colab. (2000) au estimat c 92% din subiecii care nu au suferit
intervenii chirurgicale pe septul nazal, prezint organul vomeronazal intact,
dar Kjaer i Fischer Hansen (1996) consider c structurile organului vomeronazal dispar n cursul dezvoltrii fetale. Pe de alt parte, Won (2000) a
identificat organul vomeronazal la 13 din 22 cadavre i la 22 din 78 de
pacieni (28,2 %). Prin metode microanatomice utilizate n ultimul timp nu
au fost evideniate la om structurile specifice: neuroni senzoriali activi (Witt
i Hummel, 2006)), nervi i axoni care conecteaz receptorii specifici i
creier (Wysocki i Preti, 2004), bulb olfactiv accesoriu (Bhatnagar i colab,
1987), gene implicate n funcionarea organului la mamifere (Wyatt, 2003).

6.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI


OLFACTIV
6.3.1. Calea olfactiv
Axonii neuronilor receptori converg alctuind fascicule fine, nervii olfactivi,
care strbat lama cribroas a osului etmoidal i fac sinaps cu al doilea neuron
al cii olfactive n bulbul olfactiv.
Bulbul olfactiv, ovalar i aplatizat vertical, de 4-6 cm lungime, este aezat
pe lama cribroas a osului etmoidal.
Are o arhitectur celular multilaminat, de la suprafa spre centru
descriindu-se straturile: glomerular, plexiform extern, al celulelor mitrale,
plexiform intern i granular (fig. 25). La suprafa, se gsesc fibrele nervilor
olfactivi care abordeaz bulbul olfactiv n fascicule de fibre, constituind al
aselea strat, fibrilar.
n structura bulbului olfactiv se gsesc patru tipuri de neuroni (fig. 26):
1)
2)
3)
4)

neuroni
neuroni
neuroni
neuroni

mitrali;
n pmtuf;
periglomerulari;
granulari.

Dintre acetia, neuronii mitrali i neuronii n pmtuf reprezint deuroneuronul cii olfactive.
Neuronii mitrali au pericarionul triunghiular i prezint dou categorii de
dendrite. Dendritele primare, situate apical, se ramific n tufe n glomerul i

160

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Fig. 25. Structura bulbului olfactiv

Fig. 26. Conexiuni neuronale n bulbul olfactiv

fac sinaps cu nervii olfactivi, iar cele secundare, desprinse lateral, fac sinapse
cu dendritele celulelor granulare. Axonul reprezint principala eferen a
bulbului olfactiv, intrnd n structura tractului olfactiv. Pe parcurs las colaterale recurente care se opresc n bulbul olfactiv.
Neuronii n pmtuf au corpul neuronal n stratul plexiform extern.
Dendritele, bogat ramificate, ajung la nivelul glomerulului olfactiv unde

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

161

primesc inputuri de la mai muli glomeruli, iar axonul intr n alctuirea


tractul olfactiv.
Neuronii granulari denumii i celule granulare interne, sunt celule mici,
rotunde sau stelate. Sunt neuroni amacrini, nu au axon, iar dendritele sunt
ramificate, ultimele cu spini (gemule), ajung n stratul plexiform extern i
realizeaz sinapse cu dendritele neuronilor mitrali (sinapse dendrodendritice).
Celulele mitrale elibereaz neurotransmitorul excitator glutamat, iar celulele
granulare elibereaz neurotransmitorul inhibitor GABA (acidul gamma-aminobutiric). Existena sinapselor dendro-dendritice determin autoinhibiia
celulelor mitrale, ca i a celulelor mitrale nvecinate (inhibiie lateral). Pe
scurt, au rol inhibitor asupra celulelor mitrale, care, la rndul lor, excit
celulele granulare.
Neuronii periglomerulari mai sunt numii i celule granulare externe, sunt
cele mai numeroase celule. Dendritele sunt ramificate n glomerul unde
realizeaz sinapse dendrodendritice cu celelalte tipuri de neuroni, dar i cu
nervii olfactivi, iar axonul se termin n mai muli glomeruli vecini, fcnd
sinaps cu dendrita principal a neuronilor mitrali respectivi.
n interiorul bulbului olfactiv, lng suprafa, sub stratul fibrilar, se
realizeaz structuri sinaptice complexe, caracteristice, glomerulii olfactivi.
Acetia sunt uniti anatomice i funcionale globulare la formarea crora
particip: axonii din structura nervilor olfactivi, dendritele neuronilor mitrali,
periglomerulari i n pmtuf. Fiecare glomerul este nconjurat de neuroni
juxtaglomerulari (periglomerulari, celule n pmtuf externe, celule cu
axoni scuri) i celule gliale, astrocite (Kosaka i colab., 1998, Wachowiak i
Shiple, 2006).
Axonii deutoneuronului olfactiv reprezint fibrele olfactive secundare i
intr n structura tractului olfactiv.
Tractul olfactiv se ntinde de la polul posterior al bulbului olfactiv la
spaiul perforat anterior, avnd o lungime de 3-4 cm. Are pe traiect neuronii
tractului olfactiv care, la jonciunea cu bulbul olfactiv formeaz nucleul
olfactiv anterior, iar la extremitatea posterioar a tractului pot forma un alt
grup nuclear.
Tractul olfactiv este alctuit din: 1) axoni centripei sau efereni reprezentai de fibrele olfactive secundare, axoni ai celulelor mitrale i axoni ai
celulelor n pmtuf, 2) axoni centrifugi sau afereni care provin de la
bulbul olfactiv opus, de la nucleul olfactiv anterior i de la neuroni din spaiul
perforat anterior. La acestea se adaug fibrele de retroreacie care provin de

162

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

la diferite structuri ale nevraxului (nucleii rafeului, locus ceruleus, hipotalamusul lateral sau nucleul bandeletei diagonale) i ajung n bulbul olfactiv
unde au rol modulator asupra influxului olfactiv.
Striile olfactive (lateral, medial i intermediar) sunt rezultatul subdiviziunii tractului olfactiv. Au traiect divergent, cele medial i lateral delimitnd
laturile anterioare ale spaiului perforat anterior (fig. 27).

Fig. 27. Conexiunile bulbului olfactiv (faa bazal a emisferului cerebral)

Stria olfactiv lateral este denumit i girusul olfactiv extern deoarece


este acoperit de o lam de substan cenuie. Este cea mai groas i pe
aceast cale majoritatea axonilor vor ajunge la centri olfactivi, fcnd sinaps
n 5 regiuni principale ale creierului: nucleul olfactiv anterior, tuberculul
olfactiv, amigdala, cortexul piriform i cortexul entorinal.
Stria olfactiv medial sau girusul olfactiv intern se orienteaz spre faa
medial a emisferului cerebral corespunztor. Pe aceast cale unii axoni se
ndreapt spre nucleii i cortexul ariei septale (parte a sistemului limbic), spre
tuberculul olfactiv din spaiul perforat anterior, dar i spre bulbul olfactiv opus.
Stria olfactiv mijlocie este inconstant, cea mai subire i se termin n
spaiul perforat anterior.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

163

6.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI OLFACTIV


6.4.1. Centrii corticali olfactivi
Cortexul olfactiv este aria cortical care primete inputuri senzoriale directe
fr interpunerea talamusului, constituind singura cale senzorial nontalamic.
Cea mai mare parte a cortexului olfactiv este de tip primitiv, cu 3 straturi. Centrii
olfactivi nu au organizare topic, motiv pentru care nu putem aprecia spaial
stimulii olfactivi, lucru posibil doar cu participarea altor organe de sim.
Cortexul olfactiv primar este localizat n tuberculul olfactiv i aria septal
(fig. 28), cu cele dou poriuni, cortexul prepiriform i cortexul periamigdalian
(Fix, 2002).

Fig. 28. Proieciile olfactive centrale

Stricto senso, aria prepiriform (aria Brodmann 28) reprezint cortexul


olfactiv primar deoarece primete majoritatea fibrelor olfactive secundare.
Trimite outputuri spre hipotalamus, nucleul amigdalian, cortexul insulei i
cortexul orbitofrontal. Structural este constituit din alocortex.
Cortexul periamigdalian primete inputuri olfactive, dar nu sunt indispensabile elaborrii senzaiei olfactive. Este implicat n rspunsul emoional
i autonom la substane odorante. Outputul se proiecteaz n hipocamp i este
implicat n motivaie i memorie.

164

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Cortexul olfactiv secundar este reprezentat de extremitatea anterioar a


ariei entorinale care primete aferene de la aria primar, de la cortexul
prepiriform (Fyhn i colab., 2004, Vokshoor i McGregor, 2011), dar au fost
descrise i fibre care vin direct de la bulbul olfactiv (fig. 25). Aria entorinal
are structur de mezocortex. Are abilitatea de a integra informaiile dup loc,
distan i direcie i de a implementa aceste operaii n microcircuite corticale
(Hafting i colab., 2005). Astfel, aria entorinal stabilete conexiuni cu
formaia hipocampic i neocortexul orbitofrontal.
La nivelul cortexului olfactiv, odorantele specifice sunt reprezentate de
subseturi de neuroni distribuii difuz. Diferite odorante au reprezentare distinct,
dar suprapuse parial, tipar surprinztor de asemntoare ntre indivizi. Odat
cu creterea concentraiei substanelor odorante, reprezentarea se extinde
spaial i cuprinde neuroni corticali adiionali. Odorantele nrudite au reprezentri puternic legate, sugernd o logic fundamental pentru cartografierea
identitii odorante n cortex (Zou i colab., 2005).
Aceste arii corticale olfactive sunt implicate n dou circuite mai importante:
Circuitul limbic care edific comportamentul i componenta afectiv la
substane odorante, deoarece cortexul prepiriform, nucleii pericortico-amigdalieni i aria entorinal sunt incluse n sistemul limbic, avnd
proiecii spre hipotalamus, epitalamus, hipocamp i formaia reticulat a
trunchiului cerebral.
Circuitul talamocortical este circuitul prin care cortexul prepiriform este
conectat prin fibre cu nucleul dorsomedial al talamusului, iar de acolo alte
fibre ajung la neocortexul orbitofrontal, lateral i central posterior. Pe aceast
cale se proceseaz percepia contient i discriminativ a mirosului.

6.5. IMPLICAII CLINICE PRIVIND SISTEMUL OLFACTIV


6.5.1. Explorarea clinic
Rinoscopia reprezint examenul foselor nazale i al faringelui realizat cu
ajutorul instrumentelor. Se practic prin dou metode: rinoscopia anterioar
i rinoscopia posterioar.
Rinoscopia anterioar const n plasarea succesiv n fiecare nar a unui
specul de forma unui con scobit, format adesea din dou valve ce pot fi
deprtate cu ajutorul unui urub, care permite s se observe partea anterioara
a foselor nazale.
Rinoscopia posterioar se practic cu ajutorul oglinzii lui Clar (mica
oglind nclinat n sus i montat pe un mner). Medicul mpinge uor

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

165

oglinda pn n fundul gtlejului i privete imaginea cavumului i coanele


(orificiile posterioare ale foselor nazale).
Aceste examene pot detecta modificri care pot afecta mirosul.
Sunt disponibile teste olfactive de diverse tipuri: electrofiziologice, psihofizice i psihofiziologice pentru a evalua funcia olfactiv (Doty, 2007). Cele
mai practice sunt testele psihofizice de identificare i de detectare a unui
miros. Se utilizeaz substane odorante din principalele categorii, dar i n
diluii diferite ntr-un lichid incolor. Se mai pot efectua teste de memorizare,
de stabilire a intensitii prag sau de percepere a senzaiei de neplcere.
Pentru a evalua funcia olfactiv unilateral, narina contralateral este
obturat pentru a preveni sau reduce la minimum trecerea aerului inhalat sau
expirat la nivelul nazofaringelui pe partea opus (stimulare retronazal).

6.5.2. Aspecte patologice


Se folosesc mai muli termeni pentru a defini i descrie diferite grade ale
disfunciilor olfactive.
Anosmia reprezint pierderea temporar sau definitiv a mirosului.
Hiposmia definete scderea senzaiei olfactive.
Disosmia reprezint distorsionarea senzaiilor olfactive.
Cacosmia definete senzaia unui miros urt sau respingtor.
Parosmia definete prezena unei senzaii olfactive n absena unui stimul
adecvat.
Phantosmia reprezint senzaia unui miros halucinant, adesea neplcut
n natur.
Sindromul olfactiv de referin este o tulburare psihologic care l face pe
pacient s-i imagineze c mirosul corpului su este puternic.
Cauzele disfunciilor olfactive pot fi reprezentate de traumatisme craniene
sau ale creierului, boli neurodegenerative cum ar fi boala Parkinson sau boala
Alzheimer, schizofrenia, depresii sau migrene. Leziuni fizice ale cavitii
nazale, afectarea epiteliului olfactiv, infecii, utilizarea unor sprayuri nazale,
inhalarea unor substane toxice pot determina disfuncii olfactive.
Leziunile n aria olfactiv a cortexului orbitofrontal duce la pierderea capacitii de a deosebi mirosurile. De asemenea, pierderea progresiv a mirosului
poate fi asociat cu dezvoltarea unei tumori la baza fosei craniene anterioare.
Aromoterapia are o influen deosebit i este la mod (de exemplu, se
pare c mirosul florilor poate reduce stressul prin modularea sistemului
imunitar i readucerea organismului la starea de normalitate).

166

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Capitolul 7

SISTEMUL TEGUMENTAR
Sensibilitatea tegumentar este prima sensibilitate care se dezvolt n viaa
omului (n ordine filogenetic), fiind sensibilitatea aflat la baza comunicrii
cu mediul extern, toate celelalte forme ale senzaiilor exteroceptive desprinzndu-se ulterior din sensibilitatea cutanat. Stimulii specifici pentru aceste
sensibiliti sunt stimuli mecano-fizici (consisten, duritate, rugozitate, greutate, temperatur etc.).
La om, sensibilitatea cutanat atinge o dezvoltare superioar comparativ
cu alte animale, datorit rolului deosebit pe care l are n viaa omului (rol
funcional instrumental).
La nivelul tegumentului se difereniaz 3 grupe principale de senzaii:
1) senzaiile tactile (tactile, vibratorii i de presiune) atingere, vibraie i
presiune, rezult prin stimularea receptorilor specifici din tegument sau
din esuturile subiacente; senzaia de presiune rezult prin deformarea
esuturilor profunde, iar senzaia vibratorie rezult prin semnale repetitive,
rapide, declanate de distorsiunea mecanic a suprafeei tegumentare;
2) senzaiile termice reflect diferena de temperatur dintre tegument i
stimul;
3) senzaiile dureroase (algice) sunt rezultatul unor stimuli nocivi, care
depesc pragul sensibilitii tactile sau celei termice, provocnd senzaia
de durere.
Sistemul tegumentar reprezint o parte a sistemului somestezic, alturi de
sistemul proprioceptiv.
Pielea i esutul adipos subcutanat pot camufla structurile profunde ale
pielii, dar clinicianul trebuie s fie capabil nu numai s le identifice i s le
localizeze, ci i s aprecieze starea lor. Pielea este strns legat de structurile
subiacente, dar nu limiteaz micrile lor. Corpul trebuie s fie acoperit i
protejat n totalitate de piele; cnd apar injurii chirurgia reconstructiv trebuie
s rezolve situaia (grefe, lambouri).

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

167

Pielea se ajusteaz i urmeaz conturul corpului n micare prin controlul


legturilor i elasticitii sale intrinseci i aciunea stresurilor interne care
exist numai n anumite zone i variaz de la un loc la altul.
n tegument se gsesc numeroi receptori care asigur o mare variabilitate
de sensibiliti, cea mai mare importan avnd palmele, n special pulpa degetelor,
care este asemnat cu ochii care vd n ntuneric i dup col (Braille).
Pielea formeaz cel mai mare organ al corpului, reprezentnd aproximativ
16% din greutatea corpului unei persoane. Pielea ndeplinete multe roluri
vitale, att ca barier, ct i ca reglator ntre lumea exterioar i mediul
controlat din interiorul corpului. Protejeaz de microorganisme, substane
toxice, deshidratare, radiaii ultraviolete, impact i frecare.
Temperatura intern a corpului este controlat prin intermediul mai multor
procese, incluznd aciuni combinate ntre producerea de transpiraie i rata
fluxului sanguin de la nivelul reelei de vase de la nivelul pielii. n condiiile
unei temperaturi exterioare foarte reci, fluxul sanguin prin piele scade foarte
mult, reinnd cldura n interiorul corpului i prezervnd fluxul de snge
cald pentru organele vitale din torace i abdomen i, de asemenea, la nivelul
creierului.
Pielea are rol n excreie, secreie, metabolismul vitaminei D, n reglarea
presiunii sanguine.
Sistemul tegumentar protejeaz i interacioneaz cu organele i sistemele
interne. Deoarece este vizibil n totalitate, modificrile pielii pot fi utilizate n
diagnosticul altor sisteme.
Sensibilitatea tegumentar algic nu ofer informaii directe privind caracteristicile mediului extern sau ale obiectelor, ci informaii despre propriul
organism (n special n cazul stimulilor nocivi care acioneaz brusc, fr
posibilitate de adaptare sau de difereniere a obiectului care determin durerea)
Durerea poate fi nsoit de triri subiective intense, reacii psihice (disconfort, team, nelinite etc.) i vegetative (modificarea frecvenei cardiace,
a ritmului respirator, a tensiunii arteriale, transpiraie etc.).
Pielea este un imens cmp receptor, n care exist numeroase formaiuni cu
rol de receptor, diferite pentru cele 3 tipuri de senzaii (inclusiv repartiia
receptorilor la nivelul tegumentului este diferit). Distribuia receptorilor
cutanai este diferit la nivelul diferitelor segmente ale corpului i corespunde
diferitelor tipuri de sensibilitate.
Tegumentul este alctuit din epiderm i derm, fiind una din cele mai mari
structuri ale corpului uman ocupnd o suprafa de 1,5-2 m 2, ceea ce repre-

168

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

zint 16% din suprafaa corpului (Martini, 2006). Epidermul reprezint


interfaa dintre corp i mediul nconjurtor i este o structur bine adaptat la
necesitile funcionale locale. Structura sa difer de la o zon la alta a
corpului, aspecte determinate n cursul dezvoltrii de aciuni inductive ntre
ectoderm i mezenchimul subiacent.

7.1. DEZVOLTAREA SISTEMULUI TEGUMENTAR


Pielea este un sistem complex care deriv din dou straturi germinative
diferite, ectoderm si mezoderm. Epidermul deriv din ectodermul de suprafa, iar dermul din mezoderm care difereniaz esut conjunctiv i vase.
Mezodermul care formeaz majoritatea esutului conjunctiv dermic deriv
din mezodermul somatic lateral (ventral i lateral al trunchiului, al membrelor),
dar o parte se formeaz din dermatoamele somitelor (dorsal al trunchiului).
n continuare, evoluia este reglat prin interaciuni inductive reciproce
epitelio-mezenchimale.
Stratul exterior al pielii ncepe s se formeze ca un singur strat de celule
ectodermice. Treptat n primul i al doilea trimestru crete n grosime, devine
multistratificat i ncep s apar diferenele regionale.
Primul stadiu este formarea unui strat de celule aplatizate care acoper
mezenchimul subiacent numit periderm, la sfritul sptmnii a 4-a, apoi
stratul bazal, iniial cu celule cuboidale. Celulele acestui strat sunt implicate
n schimburile de ap, sodiu i, posibil, glucoz ntre fluidul amniotic i
epiderm.
n luna a 2-a (ziua 40-50), melanoblastele derivate din crestele neurale
migreaz n dermul embrionar, de unde, mai trziu, migreaz la jonciunea
dermo-epidermic unde se vor diferenia n melanocite ale cror procese se
pot extinde printre celulele epidermice. Semnalele Wnt regleaz procesul de
formare al granulelor de pigment numite melanozomi sau premelanozomi.
Melanocitele vor ncepe s produc melanin nainte de natere i se va
distribui n celulele epidermice. Numrul celulelor pigmentare din piele nu
difer mult ntre diferite rase, dar melanocitele de la cei cu pielea neagr
conin mai multe granule pe celul.
Tot acum, ntre sptmnile 10-17, epidermul formeaz crestele epidermice
care se extind n dermul n curs de dezvoltare (Babler, 1991, Coolen i colab.,
2010). Cutarea membranei bazale are loc ceva mai trziu, la nceputul lunii
a 4-a. Crestele epidermice vor produce anuri pe suprafaa palmelor i

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

169

plantelor, dar i a degetelor, dermatoglife, tipul i modelul lor fiind determinat


genetic. Pot fi recunoscute pe suprafaa degetelor la sfritul lunii a 5-a
(Goldsmith, 1991).
Prin diviziuni repetate ale stratului bazal, epidermul devine o structur
trilaminat care prezint trei straturi:
1) stratul bazal cu intens activitate mitotic, care va deveni stratul germinativ;
2) stratul intermediar care reprezint celulele rezultate din diviziunea celulelor
stem din stratul bazal;
3) stratul superficial cu celule peridermice care conin o cantitate mare de
glicogen, dar a cror funcie este incomplet elucidat. Micarea celulelor
epidermice de la nivelul stratului bazal spre suprafa este posibil datorit
lipsei unor componente de adeziune (integrin, laminin etc.) a celulelor
de matricea extracelular (Polakowska i colab, 1994).
Celulele peridermice ncep s sufere procese de keratinizare i descuamare
prin apoptoz, fiind nlocuite de celule din stratul bazal. Aceste celule peridermice descuamate vor alctui o parte din vernix caseosa, substana alb
grsoas care acopere pielea fetal (Moore Persaud, 2003, Rissmann i colab.,
2008). Ulterior, vernix caseosa va conine sebum, secreia glandelor sebacee
ale pielii, protejnd astfel ftul de fluidul amniotic care conine i urina fetal
(Pickens i colab., 2000). n plus, vernixul va facilita naterea deoarece este
o substan alunecoas. Ulterior, peridermul dispare i n locul lui se formeaz
stratul cornos.
Contrar aspectului su histologic omogen, epidermul este un adevrat
mozaic celular (Carlson, 2004), cu precursori care rezult din ectodermul de
suprafa, dar i din ali precursori, cum ar fi crestele neurale i mezodermul.
Din sptmna a 11-a celulele mezenchimale ncep s produc fibre conjunctive de colagen i elastice. Pe msur ce epidermul formeaz creste epidermice, dermul interdigiteaz cu acestea formnd creste dermice. n unele creste
se dezvolt capilarele dermice care vor nutri epidermul, n altele terminaiile
nervoase senzoriale. Se pare c terminaiile nervoase ar avea rol n dezvoltarea
spaial i temporal a dermului papilar (Moore i Munger, 1989).
Primele vase apar sub aspectul unor structuri simple tapetate de endoteliu
care deriv din mezenchim, derivate din mezoderm, nc de la sfritul
sptmnii a 5-a. Pe msur ce pielea se ngroa, din vasele primordiale se
formeaz noi capilare, iar pe msura evoluiei altele dispar. Unele capilare vor
cpta o tunic muscular provenit din mioblastele care se difereniaz din

170

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

mezenchimul nconjurtor i vor deveni arteriole i artere, altele, prin care se


stabilete fluxul de retur, cu teac muscular, vor deveni venule i vene.
n luna a 4-a, de la nivelul crestelor neurale migreaz melanoblaste n
epiteliu i vor deveni viitoarele celule pigmentare ale pielii, melanocite.
esutul conjunctiv embrionar se difereniaz n derm, un strat conjunctiv lax
acoperit de un strat conjunctiv dens. Sub acesta din urm se dezvolt un alt
strat conjunctiv lax care va deveni stratul subcutanat. Ectodermul contribuie
la dezvoltarea unghiilor, foliculilor piloi i glandelor cutanate. Unghiile se
formeaz ca ngrori ale ectodermului la vrful degetelor care vor deveni
celulele germinative ale unghiilor. Pe de alt parte, cordoane de celule
ectodermice se extind n mezoderm formnd coloane epiteliale care vor genera
foliculii piloi, glandele sebacee i sudoripare.
n luna a 5-a, n sistemul tegumentar al ftului firele de pr cresc pornind
de la baza cordoanelor epiteliale, iar lateral se formeaz glandele sebacee.
Alte cordoane se alungesc i se rsucesc ca s formeze glandele sudoripare.
Cordoanele din regiunea mamar se ramific pe msur ce se alungesc ca s
formeze glandele mamare. Aceste glande vor fi complet dezvoltate la femeie
la pubertate. Maturitatea funcional se capt trziu n sarcin.
Din luna a 6-a epidermul ncepe diferenierea n straturile definitive
caracteristice epidermului postnatal. Multe din celulele peridermului vor
suferi procesul de apoptoz i vor ajunge n fluidul amniotic. Epidermul
reprezint o barier ntre ft i mediul nconjurtor participnd la schimburile
dintre ele.
Imunologic, s-a demonstrat c principal component a matricei
extracelulare n dermul fetal (luna a 4-a) este colagenul tip I, colagenul tip III este n proporie mai mare ca la adult, la fel i glicozaminoglicanii (GAG). Acidul hialuronic i condroitinsulfatul se
gsesc n proporii mari, dar Coolen i colab. (2010) nu au gsit
prezent elastina, observat ns de majoritatea cercettorilor.
Celulele stem epidermice sunt celule pluripotente, care au capacitatea de a
se replica, autonnoi i de a se diferenia pentru a forma celule cutanate. Sunt
rspunztoare de meninerea homeostaziei celulare, dnd natere celulelor
amplificatoare n tranzit.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

171

7.2. SEGMENTUL RECEPTOR AL SISTEMULUI


TEGUMENTAR
Anatomia descriptiv a sistemului tegumentar
7.2.1. Anatomia descriptiv a receptorilor tegumentari
nainte de a ncepe descrierea receptorilor tegumentari, vom prezenta succint
structura pielii pentru a avea o vedere de ansamblu asupra acestui organ care
ocup cea mai ntins suprafa.
Pielea poate fi piele groas, la nivelul palmelor i plantelor, fr fire de
pr, dar cu numeroase glande sudoripare i piele subire, care acoper restul
corpului, cu foliculi piloi. Conine dou straturi principale: epidermul i
dermul care acoper stratul subcutanat sau hipodermul. Jonciunea dermo-epidermic este reprezentat de o membran bazal cu aspect de zig-zag datorit
interdigitizrii papilelor dermice cu crestele epidermice.
Stratul subcutanat este un strat adipos care se gsete sub piele, poate varia
considerabil ca grosime de la persoan la persoan, n funcie de greutatea
corpului, fiind mai bine reprezentat la persoanele supraponderale.
Epidermul reprezint stratul superficial, exterior al pielii. n majoritatea
prilor corpului epidermul are o grosime de aproximativ 0,1 mm, dar la
nivelul palmelor i al plantelor poate avea 1 mm grosime sau chiar mai mult.
Este alctuit dintr-un epiteliu scuamos stratificat cu keratinizare, derivate al
ectodermului embrionar de suprafa. Este avascular, primind substane nutritive din vasele dermului subiacent.
Epidermul este alctuit din 5 straturi care, de la suprafa n profunzime,
sunt: cornos, lucidum, granulos, spinos i bazal, grosimea fiecruia depinznd de tipul de piele, subire sau gros.
Epidermul conine dou populaii celulare principale (keratinocite i melanocite) i dou populaii minore, secundare (celulele Langerhans i Merkel),
fiecare specializat pentru funcii specifice.
Keratinocitele apar n stratul profund al epidermului i celule noi sunt
produse n mod constant, ele participnd la turn-over-ul suprafeei pielii prin
4 procese: rennoirea celular sau mitoza, diferenierea sau keratinizarea,
moartea celular i exfolierea. n mod normal, ntregul proces dureaz 15-30
zile i are loc n valuri (Paulsen, 1990).
Celulele mai btrne migreaz astfel la suprafaa pielii unde la un moment
dat vor fi ndeprtate. Keratinocitele i modific forma i mrimea de la

172

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

celule cuboidale, cnd se afl la baza epidermului, n mod gradat devin mai
aplatizate cnd ajung spre suprafa, moment n care i-au pierdut i structura
intern. La pielea sntoas, aceste celule de suprafa sunt aezate strns una
lng alta ntr-un mod suprapus, care contribuie la funcia de protecie.
1) Stratul bazal sau germinativ este alctuit dintr-un singur strat de celule
columnare bazofile, care sunt situate pe lamina bazal de la jonciunea
epiderm-derm. Au o activitate mitotic intens i genereaz keratinocitele
din celelalte straturi. Se ataeaz ntre ele prin desmozomi i de lamina
bazal prin hemidesmozomi, structuri care conin citokeratin.
2) Stratul spinos este alctuit din mai multe straturi de keratinocite de form
cuboidal sau poligonal n partea bazal, care se aplatizeaz pe msur ce
apropie de partea superficial. Citoplasma este plin de tonofilamente care
se extind i n procese, la celulele vecine, de unde i aspectul spinos. Se
ntlnesc i mitoze, dar mai puine ca n stratul bazal.
3) Stratul granulos const din 3-5 straturi celulare de celule poligonale
aplatizate care conin numeroase granule de keratohialin i granule lamelare.
4) Stratul lucidum devine aparent numai n pielea groas, sub forma unei
benzi acidofile, translucide de keratinocite aplatizate, ai cror nuclei,
organite, limite intercelulare nu sunt vizibile. Citoplasma conine agregate
dense de citokeratin ntr-o matrice amorf derivat din granulele de
keratohialin, de fapt keratin imatur cunoscut sub numele de eleidin.
5) Stratul cornos este alctuit din 15-20 straturi de keratinocite moarte, plate,
fr nucleu, cu membran groas, pline cu keratin matur, reprezentnd
stadiul matur al keratinizrii. Celulele moarte se exfoliaz permanent de la
suprafa i vor fi nlocuite permanent prin succesive valuri mitotice i de
difereniere cu celule din straturile profunde.
Sistemul pigmentar asigur culoarea pielii i este reprezentat de: 1)
coninutul n pigmenii melanin i caroten, 2) numrul vaselor de snge
dermice i 3) culoarea sngelui care circul prin vase.
Melanina definete o clas de pigmeni care contribuie la culoarea pielii,
ochiului i prului, produi de melanocite. Celule derivate din crestele neurale
migreaz n cursul embriogenezei n epiderm, n stratul bazal, fr a fi ataate
de keratinocite. Melanocitele sunt celule rotunde, cu nucleu central, cu procese
lungi care se insinueaz printre celulele bazale i spinoase, terminndu-se
prin mici indentaii pe suprafaa lor. Conin n citoplasm melanosomi n care
se sintetizeaz melanina. Nu exist diferene ale numrului melanocitelor n
funcie de culoarea pielii, ci numai n ceea ce privete ritmul sintezei,
acumulrii i degradrii melaninei.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

173

Celulele Langerhans sunt celule de origine mezodermic, de form stelat,


fr tonofilamente, situate numai n stratul spinos, cu densitatea de 400-1000
celule/mm2 suprafa cutanat (Paulsen, 1990). Conin numeroase granule n
form de baghet sau rachet (granule Birbeck). Sunt celule prezentatoare de
antigen, care expun limfocitelor orice material antigenic care a penetrat
suprafaa pielii.
Celulele Merkel sunt mai numeroase n pielea groas, situate printre
celulele stratului bazal. Amintesc keratinocitele bazale, dar au citoplasma mai
clar, cu multe granule mici dense. Terminaiile nervoase libere formeaz o
expansiune discoidal (discul Merkel) care acoper suprafaa bazal a celulelor
Merkel, de unde i sugestia c aceste celule ar avea rol de mecanoreceptori.
Alte studii consider c ar face parte din sistemul neuroendocrin difuz.
Dermul pielii este un esut conjunctivo-vascular cu origine mezodermic.
Poate fi subdivizat n dou straturi: 1) stratul papilar superficial i 2) stratul
reticular profund.
Stratul papilar superficial este un esut conjunctiv lax, bogat n fibre
elastice. Prin aspectul dinat al jonciunii dermo-epidermice crete suprafaa
de contact. Fibre colagene de aspect special, fibrilele de ancorare, se extind
pn n lamina bazal pentru a ntri jonciunea. Conine o bogat reea capilar
care nutrete epidermul i numeroase terminaii nervoase libere, unele penetrnd epidermul. Vrful multor papile dermice conine corpusculi incapsulai
de tip Meissner.
Stratul reticular profund este un strat gros care este compus din esut
conjunctiv dens neregulat. De asemeni, conine numeroase anastomoze sau
unturi arterio-venoase care regleaz presiunea sngelui i temperatura corpului, conine numeroase terminaii nervoase libere, o varietate de corpusculi
senzoriali, fibre autonome care controleaz muchii netezi ai vaselor. n acest
strat se gsesc i terminaii nervoase libere i numeroi corpusculi senzoriali,
mai ales de tip Paccini.
7.2.1.1. Receptorii cutanai
Sensibilitatea cutanat este culeas de receptori care se gsesc n toate straturile pielii, dar n special n derm i hipoderm.
Se descriu dou tipuri principale de receptori tegumentari: terminaii
nervoase libere i receptori incapsulai, n care terminaia nervoas este

174

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

nconjurat de elemente nonneuronale. Componenta nonneuronal a receptorilor are rolul unui filtru plasat ntre stimul i fibra nervoas.
Terminaiile nervoase libere se gsesc n derm, hipoderm i straturile
profunde ale epidermului. Structural, fibra nervoas nu are teac de mielin,
dar este nconjurat de celule Schwann i o lamin bazal.
Funcional, dup stimulul la care rspund, pot fi:
1) receptori tactili pentru atingere i presiune;
2) receptori pentru cald, stimulai de temperaturi de 25-47C;
3) receptori pentru rece, de 10-15 ori mai numeroi dect cei pentru cald,
care rspund la temperaturi de 12-35C;
4) receptori pentru durere, nociceptori sau algoceptori, care sunt stimulai de
substane chimice care rezult n urma unor leziuni tisulare produse de
diveri ageni externi.
n cazul informaiilor dureroase, stimulii (mecanici, termici, chimici) se
asociaz i produc distrucii celulare. Iniial, distrucia celular elibereaz
substane (K+, prostaglandine, bradikinin) care determin activarea primar
a receptorilor. Ulterior se produce activarea secundar a receptorilor. Impulsul
se propag prin colaterale ale fibrei nervoase spre alte structuri locale care
elibereaz substana P care, la rndul ei, determin eliberarea altor substane
care produc activarea receptorilor dureroi i, concomitent determin reaciile
inflamatorii care nsoesc durerea.
Terminaiile nervoase peripiloase se gsesc dispuse circular n jurul
rdcinii firului de pr, prelungindu-se apoi n lungul acestuia. O singur
fibr nervoas se poate distribui la mai mult de 100 foliculi piloi, iar un
folicul primete ramificaiile mai multor fibre nervoase. Sunt excitate de
deplasarea firului de pr, rezultatul fiind o senzaie tactil.
Discurile Merkel se gsesc n dermul superficial, dar i n jurul foliculilor
piloi. Au aspectul unor terminaii nervoase ramificate, fiecare ramur terminndu-se cu dilataie escavat de aspectul unui disc, n concavitate gsindu-se
o celul epitelial specializat, celula Merkel care realizeaz sinapse cu discul
terminaiei. Cnd celula Merkel este stimulat elibereaz un mediator care
depolarizeaz fibra nervoas.
Corpusculii Meissner se gsesc n dermul papilar al tegumentului de la
nivelul palmei, plantei, degete i fa, cu densitatea maxim de 20-30/cm2 la
nivelul pulpei degetelor. Sunt alctuii din celule ovale sau rotunjite aezate
transversal, paralel cu celulele epidermice, acoperite la exterior de o capsul

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

175

conjunctiv care se extinde prin prelungiri care ptrund n epiderm i se


continu cu tonofibrilele, facilitnd astfel transmiterea tuturor deformrilor.
Fibra nervoas penetreaz corpusculul i se ramific spiralat printre celulele
nonneuronale. Rspund la vibraii i atingeri superficiale de frecven joas
(30-40 Hz) i se adapteaz foarte repede.
Corpusculii Paccini se gsesc n hipoderm, dar i n structuri kinestezice
(tendoane, aponevroze, capsule articulare, periost). Se estimeaz c sunt
2109 corpusculi n pielea uman, din care 1/3 la vrful degetelor i 1000 la
un singur deget (Afiffi i Bergman, 1998).
Sunt alctuii din mai multe structuri nonneuronale:
1) o mas central reprezentat de celule turtite, fr spaii lichidiene;
2) un strat lamelar extern alctuit din lame protoplasmatice separate prin
spaii lichidiene independente;
3) capsul periferic cu lamele unite prin fibre conjunctive.
Fibra nervoas ptrunde n corpuscul, iniial mielinic, dar devine amielinic cnd ajunge n masa central i se termin cu ramificaii bulbiforme.
Sunt sensibili la presiune i vibraii cu frecven mare, rspunsul maximal
fiind la 250-300 Hz (Afiffi i Bergman, 1998). Se adapteaz repede datorit
existenei capsulei lamelare, rspunznd numai la iniierea i terminarea
vibraiei.
Corpusculii Ruffini se gsesc n dermul profund, hipoderm i organe ale
simului kinestezic (capsula articular). Au o capsul foarte subire care
nconjoar o cavitate plin cu fluid i o reea rar de fibre colagene care
penetreaz capsula pentru a o ancora n esutul din jur. n interiorul capsulei
ptrunde o singur fibr nervoas care i las teaca Schwann cnd intr. n
jur sunt mai multe fibre nemielinizate care se ntrees cu fibrele de colagen i
sunt stimulate de micrile esutului conjunctiv din jur. Aceti receptori sunt
sensibili la atingere i presiune i se adapteaz greu.
Corpusculii Golgi-Mazzoni se gsesc n pielea fr pr, n special la
vrful degetelor, n hipoderm i sunt sensibili la presiuni uoare. Structural
sunt lamelari, asemntori cu corpusculii Paccini, dar mai simpli.
Corpusculii Krause se gsesc n dermul superficial, au dimensiuni mici,
form cilindric sau oval, cu o capsul format de extinderea tecii conjunctive
a unei fibre nervoase mielinizate. Conin un miez moale, semifluid, n care se
termin un axon, fie printr-o extremitate bulboas, fie spiralat. Funcia lor
este nc controversat.

176

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

7.3. SEGMENTUL DE CONDUCERE AL SISTEMULUI


TEGUMENTAR
7.3.1. Cile sensibilitii cutanate
Variai stimuli genereaz impulsuri n diferii receptori care sunt transmise
prin nervii periferici spre mduva spinrii. Pericarionul fibrelor aferente ale
primului neuron cu care sunt conectai receptorii se gsete pentru toate cile
n ganglionul spinal. Axonii acestor neuroni merg pe diverse tracturi prin
mduva spinrii ctre al doilea neuron
Cile de conducere pentru trunchi i membre sunt reprezentate de fibre
senzitive cu originea n ganglionii spinali ai nervilor periferici, n timp ce
pentru cap sunt reprezentate de fibre cu originea n ganglionii senzitivi ai
nervilor cranieni V, VII, IX i X, axomii lor ptrunznd apoi n trunchiul
cerebral unde vor face sinaps cu al doilea neuron al cii.
7.3.1.1. Cile de conducere a sensibilitii cutanate de la nivelul
trunchiului i membrelor
Cile de conducere a sensibilitii cutanate de la nivelul trunchiului i membrelor
alctuiesc dou sisteme diferite spre cortexul cerebral care se pot suplini parial:
1) sistemul columnar dorsal sau al lemniscusului medial;
2) sistemul columnar anterolateral sau spinotalamic.
Sistemul columnar dorsal i ia numele de la poziia sa n cordonul
posterior al mduvei spinrii. Conduce tactul fin, discriminativ, dar i tactul
presional i vibrator.
Fibrele primare reprezint 85% i au originea n ganglionii spinali. Axonii
primului neuron urmeaz calea mnunchiului medial al rdcinii posterioare
a nervilor spinali i ptrund n mduv, direct n cordonul posterior, unde se
mpart n:
1) fibre descendente cu rol asociativ intersegmentar;
2) fibre recurente care ptrund n lamele I-IV din baza cornului posterior,
intervenind n ecluzarea sensibilitii dureroase;
3) fibre ascendente, scurte, intersegmentare i lungi care ajung la al doilea
neuron al cii din bulb.
Fibrele ascendente sunt majoritatea i respect un aranjament topografic
dup legea lui Kahler, cele sacrale medial, celelalte se adaug, succesiv, n

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

177

afar. Se formeaz astfel dou fascicule: fibrele sacrale, lombare i ultimele


6 toracale se plaseaz n partea medial a cordonului posterior pe toat
lungimea mduvei i alctuiesc fasciculul gracilis (Goll), iar primele 6
toracale i fibrele cervicale se plaseaz n partea lateral a cordonului posterior
formnd fasciculul cuneat (Burdach).
Fibrele acestor tracturi ajung n bulb unde fac sinaps cu al doilea neuron,
n nucleii gracilis i cuneat. Axonii deutoneuronului, care reprezint fibrele
secundare ale cii, se ncrucieaz n treimea medie a bulbului formnd
decusaia piniform. Fibrele din ambele pri se altur i formeaz un fascicul
compact, cu traiect ascendent spre talamus, numit lemniscul medial. La nivelul
jonciunii pontopedunculare se vor separa, fiecare strbtnd pedunculul
cerebral corespunztor n tegmentum i ajung n talamus mpreun cu tracturile
spino-talamice. Proiecia talamic se face n nucleul ventral postero-lateral
unde se gsete al treilea neuron. Proiecia se face somatotopic, lateromedial
plasndu-se fibrele membrului inferior, trunchiului i membrului superior.
Puine fibre fac sinaps n nucleul posterior al talamusului unde ajung i
fibre algice.
Traseul axonilor neuronilor talamici urmrete n continuare braul posterior al capsulei interne i apoi substana alb a centrului medular. Proiecia
cortical a axonilor neuronilor talamici este diferit:
1) axonii neuronilor din nucleul ventral posterolateral se termin n ariile
somestezice I i II, iar
2) axonii neuronilor nucleului posterior se termin n aria S II i ariile 5 i 7
ale cortexului parietal.
Sistemul columnar anterolateral situat n cordonul anterolateral al mduvei, conduce informaii algice, termice i tactile protopatice (parial). Fibrele
care alctuiesc acest fascicul sunt de tipul A-delta, mielinizate, cu vitez
rapid (5-20 m/s) care determin uneori prima und de durere acut i precis
i fibre C, amielinice, cu vitez mic (0,5-2 m/s), care determin o durere
difuz, greu de localizat.
Fibrele primare au originea n neuronii din ganglionii spinali, unde se
gsete primul neuron al cii. Axonii acestor neuroni urmeaz calea mnunchiului lateral al rdcinii posterioare a nervului spinal, ptrunde n zona
marginal unde se bifurc n ramuri descendente, intersegmentare i ramuri
ascendente care urc 1-3 segmente. Colaterale ale acestor ramuri de bifurcaie
nchid arcuri reflexe de aprare la durere.
Exist trei direcii n care se orienteaz fibrele ascendente i formeaz
tracturi diferite.

178

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

1) Unele fibre fac sinaps cu neuronii din lamina I, dup care axonii deutoneuronului se continu cu tractul neo-spino-talamic sau spino-talamic
lateral sau spino-reticulo-talamic.
Majoritatea fibrelor se ncrucieaz preependimar i ajung n cordonul
anterolateral opus, o mic parte rmn n cordonul homolateral. Aceste
fibre respect o aezare somatotopic, plasndu-se lateromedial n ordine,
sacral-cervical.
Ascensioneaz n lungul bulbului i punii n poziie postero-lateral, iar n
mezencefal particip la formarea lemniscului spinal mpreun cu tractul
spino-reticulo-talamic. n talamus majoritatea fibrelor fac sinaps cu al
treilea neuron n nucleul ventral postero-lateral, respectnd somatotopia
lemniscului medial, altele n nucleul posterior i nucleul ventral caudal
parvocelular (rol n localizarea durerii). Axonii celui de al treilea neuron
traverseaz braul posterior al capsulei interne i centrul medular, dup
care se proiecteaz pe scoara cerebral n ariile somestezice I i II, cu
excepia fibrelor de la nucleul posterior care se proiecteaz n ariile 5 i 7
ale cortexului parietal.
2) Alte fibre fac sinaps cu neuronii din laminele IV i V, dup care axonii
deutoneuronului se continu cu tractul paleo-spino-talamic sau spino-talamic ventral. Majoritatea axonilor neuronilor din laminele IV i V se
ncrucieaz i ajung n cordonul anterolateral opus, plasndu-se naintea
tractului spino-talamic lateral, organizndu-se somatotopic n acelai fel,
sacrale superficial, apoi lombare, toracale i cervicale cel mai profund.
Ascensioneaz i, majoritatea fibrelor, se termin n nucleii vegetativi ai
formaiei reticulate din trunchiul cerebral, substana cenuie periapeductal, iar o parte mai mic de fibre n nucleii talamici intralaminari (central,
parafascicular), att homolateral, ct i de partea opus. Fibrele talamice
se proiecteaz difuz pe scoara cerebral, unele n sistemul limbic. Legturile stabilite explic reaciile afective i emoionale de nsoire a durerii.
3) Un grup separat de fibre fac sinaps cu neuronii din laminele IV i V, dup
care axonii deutoneuronului se continu cu tractul spino-tectal care ascensioneaz spre coliculii cvadrigemeni. Se termin n coliculii cvadrigemeni
superiori, nucleii formaiei reticulate i substana cenuie periapeductal.
7.3.1.2. Cile de conducere a sensibilitii cutanate
de la nivelul capului
Marea majoritate a sensibilitii cutanate a capului este receptat i transportat spre centrii nevraxiali de nervul trigemen (V). Exist arii cutanate i

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

179

mucoase a cror sensibilitate este preluat de ramuri ale nervilor facial (VII),
glosofaringian (IX) i vag (X), dar, dup sinapsa cu deutoneuronul, axonii
acestuia se altur tracturilor trigeminale. Nervul vag recepioneaz numai
sensibilitatea de la nivelul mucoaselor i nu are teritoriu cutanat. La aceti
nervi cranieni se adaug nervii spinali cervical C 2 i C3 care deservesc
regiunea occipital, mastoidian i angulomandibular.
Teritoriile cutanate faciale ale nervilor cranieni au primul neuron n
ganglioni de pe traiectul nervilor respectivi i sunt:
ramificaiile senzitive ale ramurilor nervului trigemen au originea n
ganglionul trigeminal (Gasser) i culeg excitaiile din zona situat naintea
unei linii convenionale care unete vertexul cu un punct situat la nivelul
tragusului i apoi marginea lateral a mentonului;
fibrele senzitive ale facialului cu originea n ganglionul geniculat i ale nervului glosofaringian cu originea n ganglionul intracranian culeg excitaiile
de la nivelul zonei Ramsey Hunt de la nivelul pavilionului urechii (conca i
meatul auditiv extern). Axonii acestor neuroni se altur tractului trigeminal i fac sinaps cu al doilea neuron n pars caudalis a nucleului spinal
al trigemenului din tegmentumul bulbar.
Axonii neuronilor din ganglionul trigeminal ptrund n tegmentumul pontin
i se mpart n ramuri ascendente i descendente care se vor ndrepta spre al
doilea neuron n care fac sinaps.
Ramurile ascendente fac sinaps n nucleul principal al trigemenului din
tegmentul pontin aducnd sensibilitatea cutanat a feei.
Ramurile descendente cunoscute sub numele de rdcina descendent a
trigemenului, fac sinaps n nucleul spinal al trigemenului i transport
durerea, temperatura i o parte a sensibilitii tactile a feei. Acest nucleu
prezint trei pri:
1) pars oralis;
2) pars interpolaris;
3) pars caudalis.
Dintre aceste poriuni, numai pars caudalis este pe traseul sensibilitii
cutanate a feei. n poriunea superficial fac sinaps fibrele care aduc sensibilitatea termic i dureroas, iar n poriunea profund fibrele care transport
sensibilitatea tactil i vibratorie a feei. Tot aici vor face sinaps i axonii
neuronilor din ganglionii geniculat al facialului i intracranian al glosofaringianului.

180

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

n continuare, axonii neuronilor din nucleii spinal i principal ai trigemenului constituie fibrele trigeminale secundare care au traseu ascendent
spre talamus. Se organizeaz n dou fascicule:
1) trigeminal ventral care cuprinde fibrele sensibilitii termo-algezice a
capului, se ncrucieaz;
2) trigeminal dorsal care cuprinde numai fibre homolaterale, transport majoritatea sensibilitii tactile discriminative, tactul superficial.
Pe parcursul traiectului, din aceste tracturi se desprind colaterale spre
formaiunea reticulat mediind unele reflexe trigeminale.
n talamus vor face sinaps cu nucleii posterior, intralaminari, ventral
posteromedial (sensibilitatea termo-algezic) i ventral posteromedial restul
sensibilitii trigeminale.

7.4. SEGMENTUL CENTRAL AL SISTEMULUI TEGUMENTAR


7.4.1. Centrii corticali tegumentari
Proiecia cortical a sensibilitii de la nivelul capului se realizeaz n zonele
corespunztoare feei din ariile somestezice I i II.
Proiecia cortical a sensibilitii de la nivelul trunchiului i membrelor
prezint caractere specifice tracturilor descrise.
Aria somestezic I situat n girusul postcentral, corespunde ariilor 3, 1,
2 descrise de Broca i primete impulsuri numai din partea contralateral a
corpului. Fiecare arie are o anumit capacitate i specializare n perceperea
caracteristicilor stimulilor algici: aria 3, unde ajung majoritatea fibrelor,
evalueaz forma, mrimea i structura stimulului, aria 1 apreciaz structura
i consistena stimulului, iar aria 2 evalueaz forma i mrimea. La acest
nivel exist i o cartografiere a zonelor corpului, inversat, cu capul n partea
inferioar i membrele inferioare pe faa medial, dar i deformat, astfel
nct suprafeele cu densitatea cea mai mare de receptori (fa, buze, pulpa
degetelor) au cea mai larg reprezentare cortical.
Organizarea sistemelor de conducere este columnar, pornind de la receptor, mergnd pe fibrele nervoase i releele proprii i n final coloana cortexului
cerebral, se pot descrie canale proprii pentru fiecare cmp receptor cutanat.
La nivelul scoarei se stabilesc conexiuni care integreaz informaia dintr-o
zon cutanat i o transfer altor structuri cerebrale.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

181

Aria somestezic II, situat pe marginea superioar a fisurii laterale i n


profunzime pn pe cortexul insular, primete impulsuri de la nivelul ambelor
pri ale corpului, pentru partea contralateral n special de la nivelul feei,
iar reprezentarea cortical este mai puin precis.
Primete puine fibre de la talamus, cele mai multe conexiuni bidirecionale
avndu-le cu aria somestezic I, ariile 5 i 7 parietale posterioare, ariile 4 i
6 retroinsulare prin care stabilete conexiuni cu sistemul limbic.
Ariile 5 i 7 parietale posterioare primesc foarte puine fibre talamice.
Majoritatea aferenelor reprezint convergena informaiilor somestezice i
realizeaz corelarea cu informaii kinestezice i vizuale.

7.5. IMPLICAII CLINICE ALE SISTEMULUI


TEGUMENTAR
7.5.1. Explorarea sensibilitii
Tulburrile de sensibilitate sunt explorate n examenul clinic neurologic i
cuprind dou categorii principale de manifestri: subiective (spontane) i
obiective (provocate).
Manifestrile subiective grupeaz diverse simptome de care se plnge
bolnavul, fr s fie provocate de excitani i sunt reprezentate de parestezii i
dureri. Caracterul acestor manifestri, topografia lor, modul de apariie i de
desfurare constituie elemente importante, care confruntate cu examenul
obiectiv ajut mult n diagnostic.
Manifestrile obiective sunt evideniate prin aplicarea de diferii excitani.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive ale tegumentelor
cu un tampon de vat, pacientul comunicnd percepia fiecrui stimul.
Sensibilitatea termic se examineaz cu 2 eprubete cu ap cald i rece
aplicate izolat i succesiv pe tegument.
Sensibilitatea dureroas se examineaz cu ajutorul unui vrf de ac cu care
se neap tegumentele.
Sensibilitatea vibratorie se examineaz cu un diapazon pus n vibraie i
aplicat pe excrescenele osoase (maleola, rotula, creasta iliac).
Se pot ntlni: diminuare pn la abolirea tuturor formelor de sensibilitate,
ca n seciunile medulare sau diminuarea/abolirea unei forme de sensibilitate

182

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

cu pstrarea intact a celorlalte, realiznd disociaiile de sensibilitate (de tip


siringomielie sau de tip tabetic).

7.5.2. Aspecte patologice


Tulburrile obiective de sensibilitate nu se ntlnesc izolat, ci n contextul
unor sindroame complexe, n care apar i tulburri motorii, de echilibru sau
senzoriale. Pot apare prin leziuni ce implic oricare din segmentele de
transmitere a sensibilitii cutanate.
Parestezia este o senzaie anormal, nedureroas, dar neplcut, sub form
de amoreli, furnicturi, arsuri, senzaie de frig sau cald, resimit la nivelul
tegumentului, fr aciunea unui stimul aparent.
Disestezia este o tulburare neplcut, de regul a sensibilitii tactile,
provocat sau spontan.
Hiperestezia reprezint percepia exagerat a unor stimuli cu intensitate
medie (de exemplu, atingerea uoar a minii este resimit ca fiind foarte
puternic, neplcut).
Hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici
(cald, frig, atingere), de fapt o diminuare global a sensibilitii cutanate.
Hiperalgezia este un rspuns exagerat la un stimul dureros provocnd o
senzaie dureroas sever, mai intens dect n mod normal.
Hipoalgezia reprezint scderea capacitii de a distinge clar un stimul
dureros, o senzaie dureroas diminuat (de exemplu, individul este nepat cu
un ac, iar senzaia resimit de acesta nu este de intensitate mare).
Anestezia definete pierderea complet a sensibilitii ntr-un anumit
teritoriu (de exemplu, pacientul este nepat cu un ac, iar acesta nu simte).
Disociaia siringomielic const n abolirea sensibilitii termo-algezice
cu conservarea sensibilitilor tactil i profund.
Disociaia tabetic const n alterarea pn la pierdere a sensibilitii
profunde cu conservarea sensibilitii superfidale. Sensibilitatea tactil este
uor diminuat, iar cea termoalgezic este intact.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

183

Bibliografie
1. Adams RL, Parsons OA, Culbertson JL, Nixon SJ. Neuropsychology for Clinical
Practice. Churchill Livingstone, 1996.
2. Afiffi AK, Bergman RA. Functional Neuroanatomy. Text and Atlas. McGraw-Hill,
New York, 1998.
3. Agur ARM. Grants Anatomy. Ninth ed. Williams & Wilkins, 1991.
4. Akbarian S, Grusser OJ, Guldin WO. Cortico-fugal connections between the
cerebral cortex and brainstem vestibular nuclei in the macaque monkey. J Comp
Neurol, 1994, 339: 42139.
5. Alford BR (1996). Audiology. http://www.bcm.edu/oto
6. Allingham RR, de Kater AW, Ethier CR, Anderson PJ, Hertzmark E, Epstein DL.
The relationship between pore density and outflow facility in human eyes. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 1992, 33(5):1661-9.
7. Alvarado J, Murphy C, Polansky J, Juster R. Age-related changes in trabecular
meshwork cellularity. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1981, 21(5):714-27.
8. Anniko M. Postnatal maturation of cochlear sensory hairs in the mouse. Anat
Embryol, 1983, 166(3):355-68.
9. Anson JB, McVay ChB. Surgical Anatomy. 6th ed, Igaku-Shoin, Sauders, Philadelphia, 1984.
10. Avery JK. Essentials of oral histology and embryology. Mosby, Year Book, Inc.,
1992.
11. Avery JK. Oral development and histology. 2nd ed., Thieme Med Pub, 1994.
12. Avram E. Neuropsihologie Creier i funcionalitate. Editura Universitar, 2009.
13. Babler WJ. Embryologic development of epidermal ridges and their configurations.
Birth Defects, 1991, 27:95-112.
14. Baloh RW. Vertigo in Older People. Curr Treat Options Neurol, 2000, 2(1):81-9.
15. Barishak YR. Embryology of the Eye and its Adnexa, 2-nd Ed.Karger, Basel, 124-130.
16. Barmack NH. Central vestibular system: vestibular nuclei and posterior cerebellum. Brain Res. Bull, 2003, 60: 51141.
17. Bazwinsky I, Hilbig H, Bidmon H-J, Rbsamen R. Characterization of the human
superior olivary complex by calcium binding proteins and neurofilament H (SMI-32).
J Comp Neurol, 2003, 456(3):292-303.
18. Baylor D. How photons start vision. Proc Natl Acad Sci USA, 1996, 93:560-5.
19. Beament J. How. We Hear Music: the Relationship Between Music and the Hearing
Mechanism. Woodbridge, Boydell Press, 2001.
20. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience, Lippincott Williams & Wilkins,
2006.

184

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

21. Beaumont JG. Introduction to Neuropsychology, Guilford Publications, 2008.


22. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose and Throat Diseases, Thieme Med
Publ, Stuttgart, New York, 1989.
23. Benninghoff R, Drenckhahn HD. Anatomie. Makroskopische Anatomie, Histologie,
Embryologie, Zellbiologie, Band 1, Urban & Fischer, Munchen Jena, 2003.
24. Berkovitz EDZ, Holland GM, Moxham BJ. Color atlas and textbook of oral
anatomy, histology and embryology. 2nd ed, Mosby Year Book, Inc, St Louis,
1992.
25. Berkovitz EDZ, Moxham BJ. A textbook of Head and Neck anatomy. Year Book
Med Pub, Inc, 1988.
26. Bhandawat V, Reisert J, Yau KW. Elementary response of olfactory receptor neurons
to odorants. Science 2005, 308:1931-4.
27. Bhaskar SN. Orbans oral histology and embryology. 10th ed, Mosby Year Book,
Inc., St. Louis, 1986.
28. Bhatnagar KP, Kennedy RC, Baron G, Greenberg RA. Number of mitral cells and
the bulb volume in the aging human olfactory bulb: a quantitative morphological
study. Anat Rec, 1987, 218(1):7387.
29. Bill A. Some aspects of aqueous humour drainage. Eye, 1993, 7(Pt 1):14-9.
30. Bok D. The retinal pigment epithelium: a versatile partner in vision. J Cell Sci,
1993, 17(Suppl):189-95.
31. Born R, Bradley D. Structure and function of visual area MT. Annu Rev Neurosci,
2005, 28:15789.
32. Boulton M, Dayhaw-Barker P. The role of the retinal pigment epithelium: topographical variation and ageing changes. Eye, 2001, 15:384-9.
33. Braddick OJ, OBrian JMD. Brain areas sensitive to visual motion. Perception,
2001, 30(1):6172.
34. Bradley RM, Stern IB. The development of the human taste bud during the foetal
period. J. Anat. 1967, 101(4):743-52.
35. Brand WR, Isselhard DE. Orofacial structures. 5th ed., Mosby-Year Book, Inc,
1994.
36. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolffs Anatomy of the Eye and Orbit. 8th ed,
Chapman & Hall Medical, London, Weinheim, New York, Melbourne, Madras,
1997.
37. Burton MW. The role of inferior frontal cortex in phonological processing. Cognitive
Science, 2001, 25(5):695709.
38. Cajal SRY, Azoulay L. (1909). Histologie du systme nerveux de lhomme et des
vertbrs. Paris, Maloine. In: http://en.wikipedia.org/wiki/Superior_olivary_
complex
39. Carlson BM. Human Embryology and Developmental Biology. 3rd ed, Mosby,
2004.
40. Chandrashekar J, Hoon MA, Ryba NJP, Zuker CS. The receptors and cells for
mammalian taste. Nature, 2006, 444(7117):288-94.
41. Clayton E, Doup DP, Klein AM, Winton DJ, Simons BD, Jones PH. A single type
of progenitor cell maintains normal epidermis. Nature, 2007, 446(7132):185-9.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

185

42. Colman AM. Oxford Dictionary of Psychology. 2nd ed. Oxford University Press.
2006, 530.
43. Coolen NA, Schouten KCWM, Middelkoop E, Ulrich MMW. Comparison between
human fetal and adult skin. Arch Dermatol Res, 2010, 302(1):47-55.
44. Costanzo RM. Regeneration of olfactory receptor cells. Ciba Found Symp. 1991,
160:233-42.
45. Costanzo RM, Morrison EE. Three-dimensional scanning electron microscopic
study of the normal hamster olfactory epithelium. J Neurocytol 1989, 18: 381-91.
46. Davis KA. Contralateral effects and binaural interactions in dorsal cochlear nucleus.
J Assoc Res Otolaryngol, 2005, 6(3): 28096.
47. Davies AM, Lumsden A. Ontogeny of the somato/sensory system: origin and early
development of primary sensory neurons. Annu Rev Neurosci, 1990, 13:16-22.
48. Dayal VS, Farkashidy J, Kokshanian A. Embryology of the ear. Can J Otolaryngol,
1973, 2:136-42.
49. Delay RJ, Dionne VE. Coupling between sensory neurons in the olfactory epithelium.
Chem Senses 2003, 28:807-15.
50. Deng M, Pan L, Xie X, Gan L. Requirement for Lmo4 in the vestibular morphogenesis of mouse inner ear. Dev Biol, 2010, 338(1):38-49.
51. Devinsky O, Feldman E. Examination of the cranial and peripheral nerves. New
York, Churchill Livingstone, 1988.
52. De Waele C, Baudonniere PM, Lepecq JC, Tran Ba Huy P, Vidal PP. Vestibular
projections in the human cortex. Exp Brain Res, 2001, 141:54151.
53. Dibas AI, Mia AJ, Yorio T. Aquaporins (water channels): role in vasopressin-activated water transport. Proc Soc Exp Biol Med, 1998, 219(3):183-99.
54. Dieterich M, Bense S, Stephan T, Brandt T, Schwaiger M, Bartenstein P. Medial
vestibular nucleus lesions in Wallenbergs syndrome cause decreased activity of the
contralateral vestibular cortex. Ann NY Acad Sci, 2005, 1039:36883.
55. Dieterich M, Brandt T. Vestibular system: anatomy and functional magnetic
resonance imaging. Neuroimaging Clin N Am, 2001, 11:26373.
56. Domnguez PR. The study of postnatal and later development of the taste and
olfactory systems using the human brain mapping approach: an update. Brain Res
Bull, 2011, 84(2):118-24.
57. Doty RL. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am
J Rhinol, 2007, 21(4):460-73.
58. Duque-Parra JE. Perspective on the vestibular cortex throughout history. Anat Rec
B New Anat, 2004, 280(1):159.
59. Encyclopaedia Britannica. 2011. Encyclopaedia Britannica Online.
<http://www.britannica.com/EBchecked/topic/534740/sense-organ>sense organ.
60. Escada AP, Lima C, Madeira da Silva J. The human olfactory mucosa. Eur Arch
Otorhinolaryngol, Springer-Verlag 2009, http://www.neurocare.gr/pdfs/Escada.pdf
61. Ethier CR, Coloma FM, Sit AJ, Johnson M. Two pore types in the inner-wall
endothelium of Schlemms canal. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998, 39(11):2041-8.
62. Felleman D, Van Essen D. Distributed hierarchical processing in the primate
cerebral cortex. Cereb Cortex, 1991, 1(1):147.

186

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

63. Ferrari CC, Marcos HJA, Carmanchahi PD, Affanni JM. Olfactory mucosa of the
South American armadillo Chaetophractus villosus: An ultrastructural study. Anat
Rec, 1988, 252: 325-39.
64. Fix JD. Neuroanatomy. Lippincott Williams & Wilkins. 2002, 326.
65. Forrester J, Dicki A, McMenamin P, Lee W. The Eye. Basic Sciences in Practice,
Saunders, London, 1996.
66. Frncu LL, Clin DL, Ghibrsin CC, Ciobanu A. Nervul facial: organizarea
anatomic a ramurilor periferice ale feei. Revista Medicina Stomatologic, Suppl,
Iai, 2003, 340-6.
67. Frncu LL, Clin D, Ghibrsin CC, Ciobanu A. Nervul facial: studiul raporturilor
spaiale ale ramurilor terminale cu structurile feei. Rev Med Chir, Iai, 2003,
107(3, suppl 1):164-8.
68. Frncu LL, Varlam H. Anatomie regional i aplicat. Capul i gtul. Junimea,
Colecia Anatomia Rediviva, 2, Iai, 2003.
69. Fyhn M, Molden S, Witter M, Moser E, Moser M. Spatial representation in the
entorhinal cortex. Science, 2004, 305(5688): 125864.
70. Gartner LP, Hiatt JL. Colour Textbook of Histology, Wolters Kluver, Lippincott
Williams & Wilkins, 5th ed, 2009.
71. Gelfand SA. Hearing, An Introduction to Psychological and Physiological Acoustics.
4th ed, Marcel Dekker, 2004.
72. Getchell ML, Getchell TV. Fine structural aspects of secretions and extrinsic
innervation of the olfactory mucosa. Micros Res Tech, 1992, 23:111-27.
73. Gilissen E, Zilles K. The calcarine sulcus as an estimate of the total volume of
human striate cortex: a morphometric study of reliability and intersubject variability.
J Hirnforsch, 1996, 37(1):57-66.
74. Goldsmith LA. Physiology, biochemistry and molecular biology of the skin. 2nd ed,
Oxford University, New York, 1991.
75. Golu M. Fundamentele psihologiei. Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti,
2005.
76. Golu M, Dnil L. Tratat de Neuropsihologie. Edit Med, 2006.
77. Goodale MA, Milner AD. Separate pathways for perception and action. Trends in
Neuroscience, 1992, 15(1):205.
78. Green CB, Besharse JC. Retinal circadian clocks and control of retinal physiology.
J Biol Rhythms, 2004, 19:91-102.
79. Grindley JC, Davidson DR, Hill RE. The role of Pax-6 in eye and nasal development.
Development, 1995, 121:1433-42.
80. Guldin WO, Grusser OJ. Is there a vestibular cortex? Trends Neurosci. 1998,
21:2549.
81. Hafting T, Fyhn M, Molden S, Moser M, Moser E. Microstructure of a spatial map
in the entorhinal cortex. Nature, 2005, 436(7052):8016.
82. Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. Regional Anesthesia. An atlas of Anatomy
and Techniques. Mosby, St Louis, Baltimore, Boston, 1996.
83. Haider JF. A Histological Study of Human Olfactory Mucosa: regional Distribution
and Age Related Changes. PhD thesis, University of Health Sciences, Lahore,
2008.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

187

84. Haines DE. Neuroanatomy. An atlas of Structures, Sections and Systems. 5th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, 2000.
85. Haines DE. Fundamental Neuroscience. 2nd ed, Churchill Livingstone, New York,
2002.
86. Hamilton WJ, Mossman HW. Hamilton, Body and Mossmans Human Embryology,
Cambridge: Heffer, 1972.
87. Hanley K, Dowd TO, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care.
Brit J Gen Pract, 2001, 51(469):666-71.
88. Harlow DE, Barlow LA. Embryonic origin of gustatory cranial sensory neurons.
Dev Biol, 2007, 310(2):317-28.
89. Healey JE, Hodge J. Surgical anatomy. 2nd ed, Toronto BC Decker, 1990.
90. Hill DL. Taste development. In: Blass EM, editor. Handbook of Behavioral Neurobiology: Developmental Psychobiology. New York: Kluwer/Plenum, 2001, 517.
91. Hotson Rj, Baloh WR. Acute Vestibular Syndrome. N Engl J Med, 1998, 339:680-5.
92. Hubel DH, Wiesel TN. Functional architecture of the macaque monkey visual
cortex. Proceedings of the Royal Society of London, Biological Sciences, 1977,
198(1130):1.59.
93. Inomata H, Tawara A, Anterior and posterior parts of human trabecular meshwork.
Jpn J Ophthalmol, 1984, 28(4):339-48.
94. Ishida K, Panjwani N, Cao Z, Streilein JW. Participation of pigment epithelium in
ocular immune privilege. 3. Epithelia cultured from iris, ciliary body, and retina
suppress T-cell activation by partially non-overlapping mechanisms. Ocul Immunol
Inflamm, 2003, 11:91-105.
95. Iizuka M. Welcome to the wonderful world of 3D. Optics and Photonics News,
2007, (18)4:8-9.
96. Jacobs J, Kahana MJ, Ekstrom AD, Mollison MV, Fried I. A sense of direction in
human entorhinal cortex. Proc Natl Acad Sci USA, 2010, 107:648792.
97. Jafek BW, Murrow B, Linschoten M. Evaluation and treatment of anosmia. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 8:63-7.
98. Johnson CL, Holbrook KA. Development of human embryonic and fetal dermal
vasculature. J Invest Dermatol, 1989, 93(Suppl):105-9.
99. Johnson KE. Human Developmental Anatomy. Wiley Med Pub, New York, Chichester,
Brisbane, Toronto, Singapore, 1989, 337-49.
100. Johnson M, Shapiro A, Ethier CR, Kamm RD. Modulation of outflow resistance by
the pores of the inner wall endothelium. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992, 33(5):
1670-5.
101. Kahane P, Hoffmann D, Minotti L, Berthoz A. Reappraisal of the human vestibular
cortex by cortical electrical stimulation study. Ann Neurol, 2003, 54(5):61524.
102. Kahle W, Leonhardt H, Platyer W. Anatomie. Systme nerveux. Flammarion-Medicine-Sciences, Paris, ed 8, 1992, 312-55.
103. Kandel ER, Schwarz JH, Jessell TM. Principles of Neuroscience. 3rd Ed, Appleton
& Lange, Norwalk. 1991, 500-11.
104. Kavoi B, Makanya A, Hassanali J, Carlsson H-E, Kiama S. Comparative functional
structure of the olfactory mucosa in the domestic dog and sheep. Annals of Anatomy
Anatomischer Anzeiger, 2010, 192(5): 329-37.

188

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

105. Keller A, Vosshall LB. A psychophysical test of the vibration theory of olfaction.
Nature Neurosci, 2004, 7(4):3378.
106. Keller A, Vosshall LB. Neuroscience: on the Human Olfactory System. Current
Biology, 2004 14:R875, http://www.current-biology.com
107. Kier LE, Staib LH, Davis LM, Bronen RA. MR Imaging of the Temporal Stem:
Anatomic Dissection Tractography of the Uncinate Fasciculus, Inferior Occipitofrontal Fasciculus, and Meyers Loop of the Optic Radiations. Am J Neuroradiology,
2004, 25(5):67791.
108. Kiernan JA. The Human Nervous System. An Anatomical Viewpoint, 7th ed,
Lippincott Raven, 1998.
109. Kingsley RE. Concise text of Neuroscience. 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000.
110. Kjaer I, Fischer Hansen B. The human vomeronasal organ: prenatal developmental
stages and distribution of luteinizing hormone-releasing hormone. Eur J Oral Sci,
1996, 104(1):3440.
111. Kobayashi Y, Nakamura H, Funahashi J-I. Epithelial-mesenchymal transition as a
possible mechanism of semicircular canal morphogenesis in chick inner ear. Tohoku
J Exp Med, 2008, 215(3):207-17.
112. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. New York: Worth.
2003.
113. Kosaka K, Toida K, Aika Y, Kosaka T. How simple is the organization of the
olfactory glomerulus?: the heterogeneity of so-called periglomerular cells. Neurosci
Res, 1998, 30: 101-10.
114. Kratzing JE. Anatomy and histology of the nasal cavity of the koala
(Phascolarctos Cinereus). J Anat, 1984, 138:55-65.
115. Krimm RF. Factors that regulate embryonic gustatory development. BMC Neurosci,
2007, 8 Suppl 3(1);S4.
116. Kumar P, Kumar S, Singh Y. Histological studies on the nasal ethmoturbinates of
goats. Small Ruminant Res, 1993, 11(1):85-92.
117. Lamb TD, Pugh EN, Jr. Dark adaptation and the retinoid cycle of vision. Prog
Retin Eye Res, 2004, 23:307-80.
118. Land MF, Fernald RD. The evolution of eyes. Annual Review Neurosci, 1992,
15:1-29.
119. Lane AP, Gomez G, Dankulich T, Wang, H, Bolger, WE, Rawson, NE. The
superior turbinate as a source of functional human olfactory receptor neurons.
Laryngoscope 2002, 112: 7:1183-9.
120. Lang J. Skull. Base and Related Structures. Atlas of Clinical Anatomy. 2nd ed,
Schattauer, Stuttgart, New York, 2001.
121. Larsen WJ. Human Embryology. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh,
London, Melbourne, Tokyo, 1993, 341-51.
122. Larsen WJ. Embryologie humaine. Churchill Livingstone INC New York, 1996,
341-351.
123. Lasiter PS. Postnatal development of gustatory recipient zones within the nucleus
of the solitary tract. Brain Res Bull. 1992, 28:667-73.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

189

124. Lauter JL, Herscovitch P, Formby C, Raichle ME. Tonotopic organization in


human auditory cortex revealed by pozitron emission tomography. Hearing Res
(Elsevier BV), 1985, 20(3):199205.
125. Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, Hong SC, Knecht M, Kobal G. Anterior
distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope, 2000, 110(3 Pt 1):41721.
126. Leuba G, Kraftsik R. Visual cortex in Alzheimers disease: occurrence of neuronal
death and glial proliferation, and correlation with pathological hallmarks. Neurobiol
Aging, 1994, 15(1):29-43.
127. Leung CT, Coulombe PA, Reed RR. Contribution of olfactory neural stem cells to
tissue maintenance and regeneration. Nat Neurosci, 2007, 10(6):673-4.
128. Li C (2003). Evaluation of the olfactory deficits by structural medical imaging. In:
Doty RL et al (eds) Handbook of olfaction and gustation. Marcel Dekker, Inc, New
York, 593613.
129. Liman ER. Use it or lose it: molecular evolution of sensory signaling in primates.
Pflugers Arch, 2006, 453(2):125-31.
130. Lippert H. Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer, Munchen Jena, 2000.
131. Lupu S. Neuropsihologie. 64- http://www.scribd.com/doc/55897072/22/C-SENSIBILITATEA-OLFACTIVA-MIROSUL
132. Mangold JE, Hill DL. Postnatal development of gustatory nerve terminal fields in
control rats. Chem Senses, 2005, 30:A126-A132.
133. Martini FH. Fundamentals of Anatomy and Physiology, 7th ed, 2006.
134. Martini FH. Embryology Atlas. The Integumentary System. 1969.
135. Maunsell J, Van Essen D. Functional properties of neurons in middle temporal
visual area of the macaque monkey. I. Selectivity for stimulus direction, speed, and
orientation. J Neurophysiol, 1983, 49(5): 112747.
136. McCrea RA, Gdowski GT, Boyle R, Belton T. Firing behavior of vestibular neurons
during active and passive head movements: Vestibulo-spinal and other non-eye-movement related neurons. J Neurophysiol, 1999, 82:41628.
137. McMinn RMH. Lasts Anatomy. Regional and Applied. Churchill Livingstone, 8th
ed, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990.
138. Melfi RC. Permans oral embryology and microscopic anatomy. 8th ed, Philadelphia,
Lea & Febiger, 1988.
139. Meredith M. Human Vomeronasal Organ Function: A Critical Review of Best and
Worst Cases, Review, 2001
140. Miani C, Ortolani F, Bracale AMB, Petrelli L, Staffieri A, Marchini M. Olfactory
mucosa histological findings in laryngectomees. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003,
260:529-35.
141. Middlebrooks, JC. Auditory System: Central Pathways. In Squire. Encyclopedia of
Neuroscience. Academic Press. 2009, 74552.
142. Mistretta CM. Developmental neurobiology of the taste system. In: Getchell TV,
Doty RL, Bartoshuk LM, Snow JB, editors. Smell and Taste in Health and Disease.
New York. Raven Press; 1991, 35.
143. Mistretta CM, Hill DL. Development of the taste system: basic neurobiology. In:
Doty RL, editor. Handbook of Olfaction and Gustation. New York: Marcel
Dekker; 2003. 759.

190

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

144. Monbaerts P. Development of the olfactory system. Semin Cell Dev Biol, 1997,
8:151-213.
145. Montgomery RL. Head and Neck Anatomy with Clinical Correlations. New York,
McGraw-Hill, 1981.
146. Montgomery TM. Anatomy, Physiology, and Pathology of the Human Eye. 1998.
www.tedmontgomery.com/the_eye/optcnrve.html
147. Moore JK. Organization of the human superior olivary complex. Microsc Res Tech,
2000, 51(4):403-12.
148. Moore K. Clinical Oriented Anatomy. 3rd ed, Wiliams & Wilkins, Baltimore, Hong
Kong, London, Munich, Philadelphia, Sydney, Tokio, 1992, 702-19.
149. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human. Clinically Oriented Embryology.
7th ed, Saunders, 2003.
150. Moore KL, Persaud TVN. The developing human. Clinically oriented Embryology,
8-th Ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008, 420-430.
151. Moore SJ, Munger BL. The early ontogeny of the afferent nerves and papillary
ridges in human digital glabrous skin. Dev Brain Res, 1989, 48:119-22.
152. Moran DT, Rowley JC, Jafek BW, Lovell MA. The fine structure of the olfactory
mucosa in man. J Neurocytol, 1982, 11(5):72146.
153. Morrison EE, Costanzo RM. Morphology of the human olfactory epithelium. J
Comp Neurol, 1990, 297:1-13.
154. Morrison EE, Costanzo RM. Morphology of olfactory epithelium in humans and
other vertebrates. Microsc Res Tech, 1992, 23(1):49-61.
155. Mort RL, Hay L, Jackson IJ. Ex vivo live imaging of melanoblast migration in
embryonic mouse skin. Pigment Cell Melanoma Res, 2010, 23(2):299-301.
156. Mortimer CB, Kraft S. Ophtalmology. In: Gross A, Gross P, Langer B (Eds): A
Complete Guide for Patients and Their Friends. Toronto, Harper & Collins, 1987.
157. Moses RA, Grodzki WJ, Etheridge EL, Wilson CD. Schlemms canal: the effect
of intraocular pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1981, 20(1):61-8.
158. Mountcastle VB. Modality and topographic properties of single neurons of cats
somatic sensory cortex. J Neurophysiol, 1957, 20(4):408-34.
159. Nadol JB Jr. Synaptic morphology of inner and outer hair cells of the human organ
of Corti. J Elect Micr Tech, 1990, 15:187-96.
160. Nakashima T, Kimmelman CP, Snow JB. Structure of human fetal and adult
olfactory epithelium. Arch Otolaryngol, 1984, 110:641-6.
161. Nakashima T, Kimmelman CP, Snow JB Jr. Immunohistopathology of human
olfactory epithelium, nerve and bulb. Laryngoscope. 1985, 95(4):391-6.
162. Nakashima T, Tanaka M, Inamitsu M, Uemura T. Immunohistopathology of variations
of human olfactory mucosa. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1991, 248(6):370-5.
163. Nibu K, Li G, Zhang X, Rawson NE, Restrepo D, Kaga K, Keane WM, Rohstein
JL. Olfactory neuron-specific expression of NeuroD in mouse and human nasal
mucosa. Cell Tissue Res, 1999, 298(3):40514.
164. Northcutt RG. Taste buds: development and evolution. Brain Behav Evol. 2004,
64(3):198-206.
165. Okada T, Ernst OP, Palczewski K, Hofmann KP. Activation of rhodopsin: new insights
from structural and biochemical studies. Trends Biochem Sci, 2001, 26:318-24.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

191

166. Olteanu A, Lupu V. Neurofiziologia sistemelor senzitivo-senzoriale. Editura Presa


Universitar Clujean, Cluj-Napoca, 2000.
167. Osborn JW. Dental anatomy and embryology. Oxford, Blackwell Scientific Publ, 1981.
168. Oyster CW. The Human Eye. Structure and Function. Sinauer Ass Inc Publ,
Sunderland, Massachusetts, 1999.
169. Papilian V, Papilian VV. Manual practic de disecie i descoperiri anatomice. Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
170. Paulsen DF. Basic Histology. Examination and Board Review. Lange Medical Book.
Prentice-Hall International Inc, 1990.
171. Petersen CI, Jheon AH, Mostowfi P, Charles C, Ching S, Thirumangalathu S,
Barlow LA, Klein OD. FGF signaling regulates the number of posterior taste
papillae by controlling progenitor field size. PLoS Genet, 2011, 7(6):e1002098.
172. Petrovanu I, Zamfir M, Pduraru D, Stan C. Emisferele cerebrale. Sisteme informaionale. Ed Intact, Buc, 1999.
173. Pettepher C, Lambert W, Nanney L, Dalley A, Zent R, Jerome J. Cell and Tissue
Biology. Spring, 2005.
174. Pickens WL, Warner RR, Boissy YL, Boissy RE, Hoath SB. Characterization of
vernix caseosa: water content, morphology, and elemental analysis. J Invest
Dermatol. 2000, 115(5):875-81.
175. Philbeck JW, Behrmann M, Biega T, Levy L. Asymmetrical perception of body
rotation after unilateral injury to human vestibular cortex. Neuropsychologia, 2006,
44(10):187890.
176. Polakowska RR, Piacentini M, Bartlett R, Goldsmith LA, Haake AR. Apoptosis
in human skin development: morphogenesis, periderm, and stem cells. Dev Dyn,
1994, 199(3):176-88.
177. Proctor B. Surgical Anatomy of the Ear and Temporal Bone. Thieme Med Publ,
Stuttgart, New York, 1989.
178. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO,
Williams SM. Neuroscience. 2nd ed. Sunderland (MA), Sinauer Associates, 2001.
179. Qiu FT, von der Heydt R. Figure and Ground in the Visual Cortex: V2 Combines
Stereoscopic Cues with Gestalt Rules. Neuron, 2005, 47:15566.
180. Rauber, Kopsch. Anatomie der Menschen. Lehrbuch und Atlas, Thieme, Stuttgart,
New York, 1998.
181. Rauschecker JP, Tian B, Hauser M. Processing of complex sounds in the macaque
nonprimary auditory cortex. Science, 1995, 268:1114.
182. Rauschecker JP, Tian B, Pons T, Mishkin M. Serial and parallel processing in
rhesus monkey auditory cortex. J Comp Neurol, 1997, 382:89103.
183. Reed GM, Sheppard VF. Basic structures of the head and neck. Philadelphia, WB
Saunders, 1976.
184. Revaz SA, Guyot JPh, Stalder H. Vertige. Primary Care, 2004, 4(9):171-6.
185. Rissmann R, Groenink HWW, Gooris GS, Oudshoorn MHM, Hennink WE, Ponec
M, Bouwstra JA. Temperature-induced changes in structural and physicochemical
properties of vernix caseosa. J Invest Dermatol, 2008, 128(2):292-9.
186. Romanes GJ. Cunninghams Manual of Practical Anatomy. Head and Neck, 5th ed,
Oxford Medical Publ, Oxford, New York, Tokyo, 1986.

192

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

187. Rosa MG, Tweedale R. Visual areas in lateral and ventral extrastriate cortices of the
marmoset monkey. J Comp Neurol, 2000, 422(4):62151.
188. Ross MH, Pawlina W. Histology: A Text and Atlas. Lippincott Williams & Wilkins,
6th ed, 2010
189. Rouvire H, Delmas A. Anatomie humaine descriptive, topographique et foncionelle, tome 1 (tte et cou), 2002, Ed. Masson, Paris, 2002, 382-411.
190. Ruano-Gil D, Costa-Vila J, Barastegui C. Arrangement of the sclerocorneal trabecular
system in human fetuses. Acta Anat (Basel), 1986, 127(3):233-6.
191. Sadler TW. Langmans medical embryology. 6th ed., Williams & Wilkins Co,
London, 1990.
192. Sadler TW. Langmans Medical Embryology, 9-th Ed. Lipincott Williams&Wilkins,
Philadelphia, 2004, 415-426.
193. Sangari SK, Sengupta P, Pradhan S. Histogenesis of human olfactory mucosa. J
ASI, 1992; 41(2):111-5.
194. Schubert MC, Minor LB. Vestibulo-ocular physiology underlying vestibular hypofunction. Phys Ther, 2004, 84:37385.
195. Schwob JE, Costanzo RM. Regeneration of the Olfactory Epithelium. The Senses:
A Comprehensive Reference, 2008, 4:591-612.
196. Seeley RR, Stephens TD, Tate Ph. Anatomy and Physiology, International Ed, 1991.
197. Seldon HL. Structure of human auditory cortex. I. Cytoarchitectonics and dendritic
distributions. Brain Res, 1981, 229(2):277-94.
198. Seldon HL. Structure of human auditory cortex. II. Axon distributions and morphological correlates of speech perception. Brain Res, 1981, 229(2):295-310.
199. Seldon HL. Structure of human auditory cortex. III. Statistical analysis of dendritic
trees. Brain Res, 1982, 249(2):211-21.
200. Shore SE. Auditory/Somatosensory Interactions. In Squire. Encyclopedia of Neuroscience. Academic Press. 2009, 6915.
201. Sicher H, DuBrul EL. Oral anatomy. 6th ed, St Louis, CV Mosby, 1975.
202. Sincich L, Park K, Wohlgemuth M, Horton J. Bypassing V1: a direct geniculate
input to area MT. Nat Neurosci, 2004, 7(10):11238.
203. Sit AJ, Coloma FM, Ethier CR, Johnson M. Factors affecting the pores of the inner wall
endothelium of Schlemms canal. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997, 38(8): 1517-25.
204. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and Technique.
A Pocket Manual. Springer Verlag, 1995.
205. Smith PF. Vestibular-hippocampal interactions. Hippocampus. 1997, 7:46571.
206. Smith TD, Bhatnagar KP. The human vomeronasal organ. Part II. Prenatal development.
J Anat, 2000, 197:421-36.
207. Snell RS. Clinical Neuroanatomy for Medical Students. 3rd ed, Little, Brown
Company, Boston, Toronto, London, 1992.
208. Snell RS. Clinical Anatomy for medical students. 5th ed. Little, Brown and Comp,
Boston, 1995.
209. Sollars SI, et al. Age-related decrease of the chorda tympani nerve terminal field in
the nucleus of the solitary tract is prevented by dietary sodium restriction during
development. Neurosci, 2006; 137:1229-34.
210. Spoendlin H. Innervation densities of the cochlea. Acta Otolaryngol, 1972, 73:235-48.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

193

211. Stanciu C. Introducere n Psihofiziologie Integrarea neuroendocrin. Editura


Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2000.
212. Standring Susan, Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A. Grays Anatomy,
39-th ed., Ed. Elsevier Churchill Livingstone, Edinburgh, 2005, 681-700.
213. Stewart RE, Hill DL. The developing gustatory system: functional, morphological
and behavioral perspectives. In: Simon SA, Roper S, editors. Mechanisms of Taste
Perception. Raton B FL. CRC Press; 1993. 127.
214. Strickland JS. Music and the brain in childhood development. Childhood Education.
2001, 78(2):1004.
215. Stirling JD, Elliott R. Introducing Neuropsychology, Psychology Press, 2008.
216. Stowers L, Holy TE, Meister M, Dulac C, Koentges G. Loss of sex discrimination
and male-male aggression in mice deficient for TRP2. Science, 2002 295(5559):
1493-500.
217. Straka H, Baker R, Gilland E. The frog as a unique vertebrate model for studying
the rhombomeric organization of functionally identified hindbrain neurons. Brain
Res Bull, 2002, 57:3015.
218. Strauss O. The retinal pigment epithelium in visual function. Physiol Rev, 2005,
85:845-81.
219. Suarez C, Diaz C, Tolivia J, Alvarez JC, Gonzalez del Rey C, Navarro A. Morphometric analysis of the human vestibular nuclei. Anat Rec, 1997, 247: 27188.
220. Sugiura T, Mizokami K, Yamamoto M. The development of human trabecular
meshwork. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 1991, 95(12):1238-43.
221. Tascioglu AB. Brief review of vestibular system anatomy and its higher order
projections. Neuroanatomy, 2005; 4:247.
222. Ten Cate AR. Oral histology: development, structure and function. 3rd ed, Mosby
Year Book, Inc, St. Louis, 1989.
223. Testut L, Latarjet A. Trait danatomie humaine, Ed. Doin & Cte, Paris, 1928,
649-715.
224. Thirumangalathu S, Harlow DE, Driskell AL, Krimm RF, Barlow LA. Fate
mapping of mammalian embryonic taste bud progenitors. Development, 2009,
136(9):1519-28.
225. Tian B, Fritz J, Ojima O, Mishkin M, Rauschecker JP. Hierarchical processing of
monkey calls within different areas of auditory cortexin the macaque. Soc Neurosci
Abstr 1997. 23:805.19.
226. Toris CB, Yablonski ME, Wang YL, Camras CB. Aqueous humor dynamics in the
aging human eye. Am J Ophthalmol, 1999, 127(4):407-12.
227. Tortora GJ. Principles of human anatomy. 5 th ed, New York, Harper & Row, 1988.
228. Trotier D et al. The vomeronasal cavity in adult humans. Chemical Senses. 2000,
25(4):36980.
229. Truex RC, Carpenter MB. Human Neuroanatomy. 6th Ed, Williams & Wilkins,
Baltimore. 1969, 34756.
230. Uchino Y, Sato H, Zakir M, Kushiro K, Imagawa M, Ogawa Y, Ono S, Meng H,
Zhang X, Katsuta M, Isu N, Wilson VJ. Commissural effects in the otholith system.
Exp Brain Res, 2001, 136:42130.

194

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

231. Vidal PP, de Waele C, Vibert N, Muhlethaler M. Vestibular compensation revisited.


Otolaryngol. Head Neck Surg, 1998; 119:3442.
232. Vokshoor A, McGregor J. Olfactory System Anatomy. 2011. http://emedicine.
medscape.com/article/835585
233. Wachowiak M, Shiple MT. Coding and synaptic processing of sensory information
in the glomerular layer of the olfactory bulb. Seminars in Cell & Develop Biology,
2006, 17(4):411-23.
234. Walsh KW, Darby D. Neuropsychology, Churchill Livingstone, 2005.
235. Wang Xiao-jun, Gao Chen, Norgren RB Jr. Cellular interactions in the development
of the olfactory system: An ablation and homotypic transplantation analysis. J Neurobiol,
2001, 49:2939.
236. Warr WB, Guinan JJ Jr. Efferent innervation of the organ of Corti: two separate
systems. Brain Res, 1979, 173(1): 152-5.
237. Webster DB, Popper AN, Fay RR. The Mammalian Auditory Pathway: Neuroanatomy. Springer-Verlag, 1992.
238. Wenkel H, Streilein JW. Evidence that retinal pigment epithelium functions as an
immune-privileged tissue. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41:3467-73.
239. Wiederholt M. Direct involvement of trabecular meshwork in the regulation of
aqueous humor outflow. Curr Opin Ophthalmol, 1998, 9(2):46-9.
240. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Grays Anatomy. Thirty-seventh
ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1989, 1180-219.
241. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial nerves: anatomy and clinical
comments. Toronto, BC Decker, 1988.
242. Witt M, Hummel T. Vomeronasal versus olfactory epithelium: is there a cellular
basis for human vomeronasal perception? Int Rev Cytol, 2006, 248:20959.
243. Witt M, Reutter K. Embryonic and early fetal development of human taste buds:
a transmission electron microscopical study. Anat Rec. 1996, 246(4):507-23.
244. Won J. The Vomeronasal Organ: An objective anatomic analysis of its prevalence.
Ear, Nose & Throat Journal. 2000, http://www.highbeam.com/doc/1G1-65072302.html
245. Wyatt TD. Pheromones and Animal Behaviour: Communication by Smell and
Taste. Cambridge: Cambridge University Press. 2003, 295
246. Wysocki CJ, Preti G. Facts, fallacies, fears, and frustrations with human pheromones.
Anat Rec. Part a, Discoveries in Molecular, Cellular, and Evolutionary Biology,
2004, 281(1):120111.
247. Yamagishi M, Nakamura H, Takahashi S, Nakano Y, Iwanaga T. Olfactory receptor
cells: immunocytochemistry for nervous system-specific proteins and re-evaluation
of their precursor cells. Arch Histol Cytol. 1989, 52 (Suppl):375-81.
248. Young PA, Young PH. Basic Clinical Neuroanatomy. Williams & Wilkins, Baltimore,
Maryland, 2000.
249. Zaidel DW, Carterette EC, Friedman MP. Neuropsychology. 2nd ed, Academic
Press, 1994.
250. Zhang LL, Ashwell KW. The development of cranial nerve and visceral afferents to
the nucleus of the solitary tract in the rat. Anat Embryol (Berl), 2001, 204:135-9.
251. Zou Z, Li F, Buck LB. Odor maps in the olfactory cortex. PNAS, 2005, 107:17451-8.
252. http://www.myclearvision.com

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

SECIUNE PLANE

195

196

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

197

Plana I. Disecia pe cale superioar a orbitei;


aripa mic sfenoidal a fost ndeprtat
1. apofiza crista galli; 2. n. optic; 3. a. oftalmic; 4. canalul optic; 5. poriunea lateral, ngust, a
fisurii orbitale superioare este obturat de o membran fibroas; 6. partea orbital a osului fromtal.

198

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Plana II. Disecia pe cale superioar a orbitei:


poriunea extraconal a fisurii orbitale superioare
1. crista galli; 2. n. optic; 3. a. oftalmic; 4. poriunea lateral a fisurii orbitale superioare este
obturat de o membran fibroas; 5. n. trohlear; 6. n. frontal; 7. n. lacrimal; 8. anul prechiasmatic.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

199

Plana III. Disecia pe cale superioar a orbitei


1. mucoasa sinusului frontal; 2. mucoasa unei celule etmoidale superioare; 3. n. optic; 4. a. oftalmic;
5. n. trohlear; 6. n.frontal; 7. m. levator al pleoapei superioare; 8. m. drept superior; 9. n. lacrimal.

200

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Plana IV. Disecia pe cale superioar a orbitei


1. sinusul frontal; 2. n. frontal; 3. a. oftalmic; 4. n. nazociliar; 5. a. etmoidal posterioar; 6. n. trohlear;
7. n. optic; 8. m. levator al pleoapei superioare (secionat); 9. m. drept superior (secionat); 10. v. oftalmic superioar; 11. a. ciliar posterioar; 12. a. lacrimal; 13. a. oftalmic.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

201

Plana V. Disecia orbitei pe cale superioar


1. n. frontal, v. oftalmic superioar; 2, 3. n. nazociliar; 4. n. optic; 5. mm. ridictor al pleoapei superioarei drept superior; 6. periorbita; 7. ramura inferioar a n. oculomotor; 8. n. abducens; 9. a. lacrimal;
10. a. oftalmic.

202

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Plana VI. Disecia orbitei pe cale superioar


1. a. oftalmic; 2. n. nazociliar; 3. m. drept intern; 4. gg. ciliar; 5. n. optic; 6. a. ciliar posterioar;
7. n. ciliar lung; 8. ramura inferioar a n. oculomotor; 9. n. abducens.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

Plana VII. Seciune oblic prin stnca temporalului (partea dreapt),


vedere antero-intern
1. cavitatea timpanic, membrana timpanului; 2. n. facial; 3. cohleea.

203

204

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Plana VIII. Aspect extern al poriunii pietroase a osului temporal (partea stng)
1. canalul carotic, prin apexul pietros; 2. canalul musculotubar; 3. procesul stiloid; 4. celule mastoidiene; 5. attica; 6. cavitatea timpanic; 7. meatul auditiv extern.

ANATOMIA DESCRIPTIV I CLINIC A ORGANELOR DE SIM

205

Plana IX. Aspect extern al poriunii pietroase a osului temporal (partea dreapt)
1. antrul mastoidian; 2. eminena piramidal; 3. meatul acustic extern; 4. canalul facialului; 5. cohleea;
6. fereastra oval; 7. promontoriul.

206

DUMITRU PDURARU, ANCA SAVA, LAURIAN FRNCU, CRISTINEL STAN

Plana X. Aspect extern al poriunii pietroase a osului temporal (partea dreapt)


1. canale semicirculare, lateral i posterior; 2. antrul mastoidian; 3. procesul mastoidian; 4. procesul
stiloid; 5. ferastra oval; 6. canalul carotic; 7. promontoriul.