Sunteți pe pagina 1din 5

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

COMUNICAREA VETILOR PROASTE


N PRACTICA MEDICAL
Communicating the bad news in medical practice
Dr. Mimi Niu, Dr. Cristina Clrau, Dr. Mihai Olteanu, Dr. Andreea Golli,
Dr. Mdlina Olteanu, Dr. Raluca Marina, Dr. Cristian Didilescu
1
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Pneumoftiziologie Victor Babe, Craiova
2
Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova

ABSTRACT
n toate ariile de practic clinic medical i n special n practica oncologic este dificil i incomod s
comunici veti proaste, chiar dac ne referim la comunicarea diagnosticului, recurenelor, progresiei bolii sau
tranziiei ctre tratamentul paleativ. n orice situaie, aceasta este o sarcin dificil si solicitant. Studiile arat
c 42% dintre medici experimenteaz o emoie puternic dup ce comunic vetile proaste, iar efectul
stresului dureaz de la cteva ore pn la 3 zile. Acest articol revizuiete cteva dintre informaiile deja
publicate i stabilete o abordare practic, protocolul S-P-I-K-E-S, o strategie recent, dar totui larg folosit.
(1,2,3)
Cuvinte cheie: veti proaste, comunicare, protocolul S-P-I-K-E-S

ABSTRACT
It is difficult and unconfortable to deliver bad news in all medical ares especially in oncology even though we are
referring to diagnosis, reccurences, disease progression or transition to paleation comunication. In any situation,
this is a difficult and stressfull task. Studies showed that 42% of doctors experiment a strong emotion after
comunicating bad news, and the effect of stress lasts for hours and even days. This articol reviews some of these
data that were already published and sets a practical approach named S-P-I-K-E-S protocol, a recent but largely
used strategy.
Key words: bad news, communication, S-P-I-K-E-S protocol

INTRODUCERE
Comunicarea diagnosticului reprezint unul
dintre cele mai studiate aspecte legate de relaia
medic-pacient. Uneori nu numai diagnosticul pune
probleme, ci orice fel de veti proaste definite ca
informaie care influeneaz negativ n mod semnificativ ateptrile pacientului pentru viitor: spre
exemplu, ineficiena tratamentului ntr-o boal neoplazic, prognosticul sever n evoluia unei boli etc.
S-a observat c transmiterea vetilor proaste este
mai dificil pentru medic atunci cand relaia cu
pacientul este de durat, pacientul este tnr sau
i-a exprimat n mod repetat optimismul privind rezultatele bune ale investigaiilor sau tratamentului.
Din cauza acestei ncrcturi emoionale pentru
medic, s-a iniiat un protocol care s direcioneze

coerent clinicianul n demersul de comunicare. Protocolul se refer i la beneficiile pentru pacient.


Reguli universal valabile
Indiferent de specialitatea pe care o are, atunci
cnd trebuie s comunice un diagnostic nefast
pentru pacientul pe care l trateaz, medicul trebuie
s fie atent la ce spune i, mai ales, cum spune.
Pentru realizarea unei comunicri eficiente are nevoie de timp suficient pentru a stabili o relaie cu
bolnavul. Medicul trebuie s tie s asculte activ
bolnavul, dar i s-i respecte opiniile i credinele
pe care acesta le are, chiar dac nu este de acord cu
ele. Empatia n comunicare este i ea extrem de important, deoarece cu ajutorul ei medicul poate
nelege mai bine prin ce stri trece pacientul i l
poate ncuraja s se exprime deschis i nengrdit.

Adresa de coresponden:
Dr. Mimi Niu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Str. Petru Rare Nr. 2, Craiova

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

201

202

Ambientul, n algoritmi
Algoritmul de pregtire pentru comunicarea
vetilor proaste cuprinde, printre altele, i aranjarea
ambientului. Un diagnostic spus pacientului pe hol,
din mers, nu va avea un impact bun. La nevoie, se
poate crea o atmosfer linitit, cald ntr-o ncpere
familiar bolnavului. n funcie de starea psihic a
pacientului i de impactul preconizat la aflarea
vetii se poate stabili dinainte cine va comunica
diagnosticul. Poate fi medicul, psihologul sau un
membru al familiei.
Bariera lingvistic
Chiar dac medicul i pacientul tiu bine limba
romn, al doilea este n dezavantaj, ntruct nu cunoate termenii de specialitate. Prin urmare, medicul trebuie s-i comunice bolnavului diagnosticul
ntr-un limbaj profan, pe nelesul acestuia i s se
asigure c a asimilat informaiile. Dificulti de comunicare pot aprea i atunci cnd medicul nu
abordeaz complet suferina pacientului i, mai
mult, ignor felul n care i sunt afectate relaiile
sociale din cauza bolii. n privina copiilor, medicii
trebuie s fie capabili s le explice pe nelesul
acestora diagnosticul. Cu micuii alintai, agitai
sau guralivi poate fi mult mai greu de vorbit, aa c
prezena unui psiholog sau a unuia dintre prini
devine necesar.
Refuzul aflrii adevrului
Ideea potrivit creia pacientul nu trebuie s afle
de ce sufer, fiindc vestea rea i va influena negativ
evoluia este depit. La fel, a apus i ideea c ar fi
un gest inuman s-i comunici diagnosticul pacientului n condiiile n care acesta mai are puin de
trit. n general, pacienii doresc s cunoasc diagnosticul. Mai multe studii realizate n SUA i
Europa au reliefat c 90-96% dintre pacieni doresc
s-i cunoasc diagnosticul. i romnii prefer s
nfrunte crudul adevr n fa. Un studiu realizat la
noi n ar a scos la iveal c 95% dintre pacienii
romni sunt dornici s tie de ce sufer. (PopoviciMarsu C.,1990).
Protocolul SPIKES cu aplicaiile sale, publicat
n revista The Oncologist martie/aprilie 2005, s-a
dovedit a fi un instrument util i practic, ntruct
furnizeaz o strategie simpl, uor de nvat, de
comunicare a vetilor proaste i sugereaz ci de
apreciere rapid a situaiei, pe msur ce ea evolueaz, pentru a le rspunde pacienilor rapid i
constructiv. Empatiznd, urmrind atent modul n
care pacientul nelege i accept noile informaii,
se asigur mult suportul emoional necesar pentru

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

pacient i deci o intervenie psihologic esenial


pentru a manageria suferinele bolnavului i pentru
a accepta deciziile terapeutice urmtoare. Dei comunicarea vetilor proaste nu va fi niciodat uoar,
avnd un plan de aciune i nelegnd c i poi
susine emoional pacientul s treac printr-o perioad dificil, ajut n mod considerabil. (4)
Definirea vetilor proaste
Este important s nelegem elementul central al
vetilor proaste adic s ncercm s identificm
ce le face att de proaste pentru pacient. Fundamental, impactul vetilor proaste este proporional
cu efectul pe care acestea le au asupra ateptrilor
pacientului. De fapt, o definiie practic a vetilor
proaste este: orice tire care afecteaz serios i
negativ percepia individului asupra viitorului lui/
ei. Toate vetile proaste au, aadar, consecine serioase pentru pacieni i pentru familiile lor. Rezult c nu poi ti care va fi reacia pacienilor la
vetile proaste pn cnd nu constai percepia lor
despre situaia lor clinic. (5,6,7)
Prin urmare o regul preioas: nainte de a
spune, ntreab.
Nevoia unei strategii
n 1998, la ntlnirea anual a Societii Americane de Oncologie Clinic, aprox. 400 de oncologi
au participat la o sesiune de comunicare a vetilor
proaste. Oncologii au fost chestionai n ceea ce
privete abilitaile de comunicare, dar i n ceea ce
privete formarea. Mai puin de 5% dintre cei prezeni au declarat c au fost instruii n a comunica
veti proaste. Peste 66% au declarat c trebuie s
comunice veti proaste de 5-20 ori/lun; aprox.
74% au declarat c nu au o abordare planificat,
specific n acest sens. Peste 90% simeau c momentul cel mai dificil era s se confrunte cu emoiile
puternice care apreau n timpul discuiei. Cnd
le-a fost prezentat strategia SPIKES, care se centreaz pe acceptarea i contientizarea emoiilor,
99% dintre oncologi au declarat c este un protocol
uor de neles i de reinut. (4)
Protocolul SPIKES
Protocolul SPIKES reprezint o strategie, nu un
scenariu. El este acronimul unui proces n 6 etape;
acestea accentueaz cele mai importante momente
ale discuiei i sugereaz moduri de apreciere a situaiei pe msur ce ea evolueaz pentru a rspunde
constructiv la modificrile care apar ulterior. Scopurile procesului de comunicare a vetilor proaste
trebuie atinse treptat i sunt urmtoarele: aflarea

203

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

unor informaii despre pacient care privesc gradul


su de cunoatere n domeniul bolii sale i ateptrile
pe care le are, furnizarea unor informaii inteligibile
pentru pacient i n conformitate cu ateptrile
acestuia, reducerea impactului emoional al vetilor
proaste i, n final, dar nu pe ultimul loc, dezvoltarea
unor strategii terapeutice mpreun cu pacientul.
(11)
Setting (S) Cadrul de comunicare
Securizarea locului n care are loc discuia. Locul unde se comunic vetile proaste poate avea
efecte importante asupra discuiei, mai ales dac
acesta nu este potrivit pentru o discuie personal,
confidenial, cu efect major din punct de vedere
emoional. Trebuie gsit o locaie privat, precum
un cabinet medical sau un birou cu ua nchis, ori
se vor trage draperiile de jur mprejurul patului pacientului. Cerei permisiunea pacientului s oprii
radioul, televizorul sau orice altceva care distrage
atenia.
Implicarea altor persoane importante. Unor pacieni le place s aib membri ai familiei sau prieteni
alturi de ei atunci cnd primesc veti proaste. Dac
sunt mai muli care asigur suportul, rugai pacientul
s nominalizeze o singur persoan, care va fi purttorul de cuvnt al familiei n timpul discuiei.
Astfel se asigur suportul pentru pacient, dar se i
atenueaz stresul suportat de medic atunci cnd se
confrunt cu mai multe persoane n timpul comunicrii vetilor proaste.
Stai jos. Dac tocmai ai terminat de examinat
pacientul, permitei-i s se destreseze nainte de a
ncepe discuia. Ar trebui s stai jos n timp ce
oferii vetile proaste i s evitai ct se poate interpunerea unor bariere fizice ntre dumneavoastr i
pacient, cum ar fi de exemplu biroul. Dac pacientul
se afl pe un pat de spital apropiai un scaun, iar
dac nu putei aduce un scaun, cerei permisiunea
s stai pe marginea patului. Fiind aezat, scade
efectul vizual de intimidare al doctorului care troneaz deasupra pacientului, lucru care l face pe pacient s se simt vulnerabil. Cnd stai jos i oferii
pacientului un cvasisentiment de parteneriat n
timpul discuiei. i este, de asemenea, mai uor s
se obin contactul vizual n poziia aezat.
Privii atent i calm. Muli dintre noi ne simim
anxioi n timp ce comunicm veti proaste i merit s facem puin efort pentru a reduce sau elimina
limbajul corporal pe care l afim atunci cnd
suntem nervoi/tensionai. Dac, de exemplu, avei
tendina s v frmntai n timpul discuiei putei
adopta o poziie neutr psihoterapeutic. Aceasta
este o tehnic simpl ce presupune ca ambele tlpi

s fie aezate pe podea, cu gleznele apropiate, iar


palmele s fie aezate cu faa n jos n poal. Meninerea contactului vizual confirm faptul c suntei
ateni; e indicat s ntrerupei contactul vizual dac
pacientul izbucnete n lacrimi. Putei, de asemenea,
s v aezai mna pe braul sau mna pacientului
dac acesta se simte confortabil.
Ascultarea activ. Tcerea i repetarea informaiei sunt dou tehnici de comunicare prin care i
oferii vetile pacientului. Tcerea voastr (adic
nu ntrerupei pacientul cnd vorbete, nici nu vorbii peste el) arat ca avei respect pentru ce va
spune i c l ascultai activ. Repetiia implic folosirea limbajului (a cuvintelor) folosit de pacient,
aa nct ultima lui propozie se va regsi parial n
prima afirmaie a medicului. De exemplu, un pacient poate s spun M-am sturat de tratament.
Putei rspunde Care parte a tratamentului nu i
mai place?. Alte tehnici simple, prin care demonstrai c l ascultai sunt zmbitul, datul din cap, sau
hmmm cnd simii c este necesar.
Disponibilitatea. nainte ca discuia s nceap
rugai colegii s nu v deranjeze i s rspund la
telefon n locul dumneavoastr sau folosii mesageria vocal. Dac totui suntei ntrerupi n timpul
discuiei de telefoane sau alte probleme, rezolvaile ntr-un mod n care pacientul s nu se simt mai
puin important. Dac mai avei i alte ntlniri planificate anunai-v pacientul de la nceput c discuia este limitat de timp. (4)
Perception (P) Percepia
Acest pas este centrat de principiul nainte de a
spune, ntreab. nainte de a le comunica vetile
proaste ar trebui s aflai ct tiu i neleg pacienii
din situaia lor medical curent i n particular
despre modul n care percep seriozitatea acesteia.
Cuvintele exacte pe care le vei folosi depind de
stilul personal al fiecruia. Iat cteva exemple:
Ce ai crezut c se ntmpl cnd ai simit ?
Ce i s-a spus despre asta pn acum?
Eti ngrijorat c sta poate fi un lucru foarte
grav?
Fii ateni la rspunsul pacientului, la limbajul,
cuvintele pe care acesta le folosete i utilizai-le
mai apoi n formulrile dumneavoastr. Acest pas
v ajut s apreciai decalajul (uneori neateptat de
mare) ntre ateptrile pacientului i situaia lui medical real. (8)
Dac pacientul i neag boala, e bine s nu i
confruntai aceast negare la prima discuie. Negarea este un mecanism incontient care l ajut pe
pacient s suporte mai uor, ea va fi demontat cu
blndee n urmtoarele ntlniri. Confruntndu-ne

204

cu negarea prea devreme, cretem anxietatea pacientului sau declanm un rspuns de nencredere,
aversitate din partea pacientului.
Invitation (I) Invitaia
Dei majoritatea pacienilor vor s tie ct mai
multe detalii despre boala lor i situaia lor medical,
nu putem presupune de fiecare dat acest lucru. Obinnd anticipat permisiunea, i respectm dreptul
pacientului s tie (sau s nu tie).
Suntei genul de persoan care vrea s tie toate
detaliile despre ceea ce se ntmpl?
Ct de multe detalii ai vrea s v dau despre
diagnostic i tratament?
Vrei s v dau toate detaliile despre ceea ce se
ntmpl sau s v explic doar tratamentul pe care
vi-l propun?
Knowledge (K) Cunoaterea
nainte s i comunicai vetile proaste, avertizai-l pe pacient ca urmeaz veti nu tocmai bune.
Nu avei de ce s aruncai direct cu bomba cnd
putei pregti pacientul. Astfel, i acordai acestuia
cteva secunde pentru a se putea pregti psihic
pentru vetile ce urmeaz.
Exemple de formulri:
Din pcate, am veti proaste pentru dumneavoastr, domnule
Domnule X, mi pare foarte ru c trebuie s v
spun
Cnd i spunei vetile proaste folosii aceleai
cuvinte pe care le folosete i el. De exemplu, dac
pacientul folosete termenii crete i se mprtie e indicat s i folosii i dvs.
Evitai limbajul tehnic, tiinific. Vrei ca pacientul s neleag ceea ce i spunei. Nu vrei ca pacientul s perceap diferit ceea ce i comunicai.
Chiar i pacienii instruii pricep i memoreaz greu
termenii tehnici n condiiile unui stres puternic i a
unei furtuni emoionale.
Oferii informaiile pe bucele i clarificai
dac pacientul a neles ce i-ai spus dup fiecare
parte (de multe ori este necesar s reluai informaia, chiar de mai multe ori, mai ales cnd pacientul
pare nedumerit, dei spune c a neles). De ex. nelegei ce vreau s spun?, Are sens pn acum?.
ntrebai des.
Ajustai densitatea informaiilor. Dac pn la
un moment dat pacientul a neles clar totul, putei
trece mai departe. Dac nu, reluai informaiile.
Pe msur ce apar diverse reacii i emoii n
timpul discuiei, contientizai-le i manageriai-le
(vedei mai jos).

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Empathy (E) Empatia


Pentru foarte muli medici confruntarea cu emoiile pacientului este cel mai dificil moment al comunicrii vetilor proaste. n efortul nostru de a ne
atenua disconfortul i de a uura povara vetilor
proaste pentru pacient, apare des tentaia de a ascunde informaii, de a diminua severitatea situaiei
sau de a oferi un prognostic plin de speran. Dei
aceste tactici reduc stresul pentru voi i pacieni pe
moment, este posibil s se transforme n probleme
de lung durat; astfel, se reduce ncrederea pacientului n medic. De mai mare ajutor este contientizarea i managerierea emoiilor atunci cnd apar
n timpul discuiei. Aceast tehnic se numete
rspunsul empatic i comprimat implic 3 pai:
Pasul 1: Ascult activ i identific emoia (sau
emoiile) Dac nu suntei sigur, folosii o ntrebare
deschis: Cum v face asta s v simii?, Ce ai
neles din ce v-am spus pn acum?
Pasul 2: Identific sursa sau cauza emoiilor.
De cele mai multe ori aceastea sunt generate chiar
de vetile proaste pe care tocmai le-a auzit.
Pasul 3: Arat-i pacientului c ai fcut conexiunea dintre pasul 1 i 2 referindu-ne la faptul c
ai identificat emoia i originea ei.
Exemple: Cnd ai auzit rezultatul tomografiei
clar a fost un oc pentru dumneavoastr
Clar, aceast veste este una care v-a ntristat
Pentru a oferi suport putei spune: tiu, nu este
chiar ceea ce v dorii s auzii. i un alt rspuns
care demonstreaz c suntei empatici A vrea s
v dau veti mai bune. Medicul nu trebuie s experimenteze aceleai emoii pentru a fi empatic; dar
poate demonstra simplu c nelege emoiile pacientului.
Validarea. Odat ce emoia a fost identificat i
ai artat empatie fa de sentimentele pacientului,
trebuie s ncercai s diminuai ct de mult emoiile
care au aprut. Putei folosi o fraz precum neleg
de ce v simii aa. Pentru a diminua sentimentele
de ruine i de izolare, artai-i pacientului c aceste
sentimente sunt perfect normale i c este bine s i
le manifeste.
n cadrul acestei etape, este util strategia numit
NURSE, tot un acronim. Medicul trebuie s numeasc (N) pentru sine suferina pacientului i s-i
adreseze cteva cuvinte de sprijin emoional care
respect celelalte atitudini V neleg c v simii
astfel (U). Avei tot dreptul s v simii aa (R).
Dar sunt alturi de dumneavoastr i vom lupta mpreun mpotriva bolii (S). Cum v afecteaz
aceast veste? (E)

205

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Combinnd rspunsurile empatice cu cele exploratorii (dac sunt necesare) i apoi validnd emoiile
pacientului (n aceasta ordine) i demonstrai pacientului c nelegei i latura uman a problemei
medicale. (10)
Strategy and summary (S) Strategie pentru viitor
i sumar
Una dintre cele mai bune metode de a implica
pacientul n decizia terapeutic este aceea de a fi
sigur c pacientul a neles corect informaiile de
pn n acel moment. Verificai des dac suntei pe
aceeai lungime de und cu pacientul. nainte de a
termina discuia facei sumarul informaiilor i ntrebai dac sunt neclariti. Dac nu avei timp s
le discutai, asigurai-l pe pacient c vei rspunde
la ntrebrile lui n timpul urmtoarei ntlniri. Medicul i pacientul trebuie s ncheie discuia cu un
plan ce include paii urmtori i rolul pe care fiecare
l va avea n continuare.

CONCLUZII
Putem concluziona c responsabilitatea comunicrii diagnosticului revine, n mod normal, medicului curant, fie c este vorba despre o secie de
medicin intern, chirurgie, neurologie, ginecologie, oncologie etc. Numai n mod excepional ea
poate fi delegat medicului de familie i niciodat
nu ar trebui s revin exclusiv personalului mediu.
De asemenea, este util familiarizarea cu acest protocol i a studenilor i a numeroase categorii de
clinicieni, care se confrunt cu aceleai tipuri de
probleme privind comunicarea unor informaii nefavorabile. Ca privire de ansamblu asupra utilizrii
acestui protocol n practica medical, implementarea lui presupune o relaie dinamic ntre pacient
i medic, ghidat de nelegerea, preferinele i
comportamentul pacientului, ceea ce nu poate fi
dect benefic practicii medicale.

BIBLIOGRAFIE
1. Ptacek J.T., Ptacek J.J., Ellison N.M. mi pare ru s i spun c:
studiu medical asupra comunicrii vestilor proaste, J Behav Med 2001;
24:205-217.
2. Buckman R. Cum s anuni vetile proaste: Un ghid pentru
profesionitii ngrijirilor medicale. Baltimore, Md: Johns Hopkins
University Press; 1992:15.
3. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P.
SPIKES un protocol n 6 pai pentru comunicarea vetilor proaste:
studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311.
4. Robert A. Buckman, MD, PhD Comunicarea vetilor proaste
Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, p. 138-142
5. Buckman R. Comunicarea vetilor proaste: de ce este att de dificil?,
BMJ, 1984; 288:1597-1599.
6. Fallowfield L., Lipkin M., Hall A. Instruirea oncologilor seniori privind
abilitile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un program
longitudinal de instruire din UK. J Clin Oncol 1998; 16:1961-1968.

7. Ptacek J.T., Eberhardt T.L. Comunicarea vetilor proaste: o


recapitulare bibliografic. JAMA 1996; 276:496-502
8. Lubinsky M.S. Suportarea vetilor proaste: confruntarea cu apariia
negrii. Genet Couns 1999; 3:5-12.
9. Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. Importana relaiei
medic-pacient n contientizarea i acceptarea cancerului. Soc Sci Med
1984; 6:475-480.
10. www.paginamedicala.ro, Comunicarea vetilor proaste, dup protocoale.
Alexandra Mnil
11. Olivia Sgarbura, Bogdan O. Popescu Strategii practice privind
comunicarea diagnosticului pacienilor neoplazici, Psihologie medical,
nr. 51/2006.