Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1 MN
Curs 1 MN
Viziunea monoculara
Imagini morfo-structurale
US,CT,RMN,
Viziunea monoculara
Imagini functionale
Medicina Nucleara
Medicina Nucleara
Obtinerea imaginilor - prin detectarea
distributiei radiofarmaceuticelor la nivelul
organismului
Radionuclizi (izotopi) atomi ce emit
radiatii prin dezintegrare spontana
In medicina nucleara radionuclizii
utilizati sunt emitatori de radiatiei gamma
Radiofarmaceutic = radionuclid legat de
un agent biologic
Agentul biologic rol cheie in examinarile
MN: specificitate clinica
INFORMATII FUNCTIONALE !!
Radiatii si radioactivitate
Radiatia
- transmisia de energie in spatiu
- undele luminoase, radio,
ultrasunetele, sunetele
Radioactivitatea
- eliberarea spontana de energie de
la nivelul ATOMULUI
- poate fi separata in emisia de
particule cu energie cinetica si
emisie de fotoni
Radiatii si radioactivitate
Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI sunt
capabile sa deplaseze electroni din atomii invecinati
producand IONIZARE
Radiatia din procesele radioactive este o RADIATIE
IONIZANTA
Radiatii si radioactivitate
In perioada medievala moartea
neagra sau ciuma reprezenta
una din temerile majore ale
civilizatiei
Sobolanii erau justificat
stigmatizati
In Franta, persoanele bolnave
erau izolate in locuri indicate ca
periculoase marcate cu un
craniu si doua oase incrucisate
Radiatii si radioactivitate
In secolul XX, radioactivitatea
si simbolul asociat acesteia au
aceleasi conotatii
Teama de radioactivitate este
disproportionata riscului actual
si reflecta o combinatie a
dezinformarii, ignorantei si a
raspunsurilor emotionale la
teoriile pseudostiintifice
Radiatii si radioactivitate
Pentru multi cuvintul NUCLEAR
trimite la imaginea ciupercii
radioactive si la devastarea
Hiroshimei
Radiatiile reprezinta o parte a
Universului in care traim ; suntem de
fapt implicati intr-o mixtura de
radiatii cosmice si terestre fata de care
avem la indemina mecanisme
protectoare
Prin aceasta prezentare sper sa va
conving ca medicina nucleara nu
inseamna razboi nuclear
Radiatii si radioactivitate
Toata populatia este expusa la asa
numita radiatie de fond care
provine de la numeroase surse
Radiatia terestra - este cea mai
importanta sursa aparuta cu
milioane de ani in urma si care
continua sa actioneze si azi
RADONUL - reprezinta este cea
mai importanta specie radioactiva
care se afla in roci
Fiind un gaz, acesta patrunde in
apa potabila si se concentreaza in
locurile cu circulatie slaba aerului
Radiatii si radioactivitate
Radiatia cosmica - ideea ca
radioactivitatea vine de la stele este
la fel de veche ca si descoperirea
radiatiilor in sine
In 1913 in cursul unei croaziere cu
balonul, fizicianul Victor Hess
constata crestera radioactivitatii pe
masura ce urca in atmosfera
Vanturile solare sunt compuse din
93% nuclei de Hidrogen si 6%
nuclei de Heliu
Expunerea la radiatia cosmica
depinde de altitudinea la care traim
Radiatii si radioactivitate
Multe specii radioactive sint
incorporate in organismele vii (mai
ales K-40 si C-14)
Banana are o concentratie crescuta
de K-40, fiind o sursa importanta de
radioactivitate dar si de vitamine;
contine in jur de 12 Bq de K-40 si
emite cca. 28 milioane de particule
beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii
gamma pe luna
ar trebui sa fie interzis consumul de
banane?
Radiatii si radioactivitate
Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ
insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si
Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului
inconjurator
Toate acestea contribuie la realizarea dozei corporale proprii
O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o
parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea
celor din jur.
Radiatii si radioactivitate
Radiatii produse artificial sub
forma testelor armelor nucleare
sau din accidentele nucleare
ca si dezastrul de la Cernobil
Radiatiile artificiale includ si
procedurile medicale:
radioterapia, radiologia
diagnostica si medicina
nucleara
Iradierea medicala reprezinta in
S.U.A. cca. 10% din totalul
iradierii la care este supus corpul
uman.
Radiatii si radioactivitate
Structura atomului
Modelul simplificat al atomului
(propus de Bohr in 1913):
Structura atomului
NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de
sarcini pozitive continute in nucleul
atomic
- determina identitatea chimica a
elementului, nr. de electroni orbitali si
locul sau in tabelul periodic al
elementelor
NUMAR DE MASA (A) - nr. de
protoni si neutroni din nucleu si
indica masa sa
Fizica nuclera
Majoritatea radionuclizilor naturali sunt
stabili avind energii de legare mari pe
nucleon
Anumiti nuclei au energii de legare pe
nucleon mai mici si nu sunt stabili ; acesti
nuclei se transforma spontan pentru a
forma configuratii stabile.
Dezintegrarea radioactiva este un
proces intimplator si spontan ce are loc la
nivelul nucleului prin care un nucleu
parinte instabil se transforma intr-un
nucleu fiica mai stabil prin emisia de
particule sau radiatii gamma
Emisia radioactiva este insotita de
eliberarea de energie
TIPURI DE TRANZITII
RADIOACTIVE
Exista sapte tipuri de procese nucleare :
-dezintegrare ( particule, dimensiuni
mari, energie inalta,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare (-) ( particule incarcate
negativ,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare(+) pozitroni - PET
- tranzitia izomera
Structura atomului
Tranzitia izomera: reprezinta tranzitia
unui nucleu (element)-parinte care trece
din starea excitabila in starea stabila a
unui nucleu(element)-fiica, deexcitarea
producandu-se prin emisia de radiatii
Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa si
aceleasi proprietati chimice dar au
nivele diferite de enegie
RADIATIA GAMMA () reprezinta
sursa de energie in Medicina Nucleara
Radionuclizi
Toate investigatiile din medicina
nucleara folosesc radionuclizi
obtinuti pe cale artificiala
Principala proprietate a
radionuclizilor este instabilitatea
nucleului lor care se manifesta
prin dezintegrare spontana urmata
sau insotita de emisia de radiatii
In urma producerii unei tranzitii
radioactive sint emise din nucleu,
cu energie diverse particule care
constituie RADIATIILE
NUCLEARE
Radionuclizi
Pot fi obtinuti in urma unor
reactii nucleare
- reactoare nucleare nucleele tinta ale elementelor
stabile sunt bombardate cu
neutroni proveniti din fisiunea
nucleului de uraniu-235
- ciclotroane - nucleele
tinta ale elementelor stabile
sint bombardate cu diverse
particule elementare
Principiile de dezintegrare a
radionuclizilor
ACTIVITATE RADIOACTIVA(a unei surse) nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea
de timp
CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de
nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este
specifica fiecarui radionuclid
Calibratorul de doza
Camera de ionizare
conectata la un
electrometru
masoara cu acuratete
activitatea dozei eluate si a
dozelor de injectat
aparat de masura
obligatoriu in
laboratoarele de medicina
nucleara
Radiofarmaceutice
Compusi chimici care
indeplinesc caracteristicile
unor medicamente, marcati
radioactiv si folositi in scop
diagnostic si terapeutic
Sunt livrate sub forma de
truse standard
Au tropism selectiv ptr.
anumite organe, procese sau
leziuni si dau informatii
morfologice sau functionale
Tipuri de radiofarmaceutice
Radionuclizi utilizati
IOD-131- are 26 de izotopi artificiali
-
Radionuclizi utilizati
THALIU- 201
- Timp de injumatatire de 72 ore
- energie de 79 KeV
- emitator gamma in 98%
- utilizat in explorarea perfuziei
miocardice
Prepararea radiofarmaceuticelor
Administrarea
radiofarmaceuticelor
Tehnici hibride
SPECT/CT
- Detectorii gamma
camerei si sistemul
CT fixate in acelasi
gantry
- CT utilizat pentru
localizarea leziunilor
si pentru corectia
atenuarii
Tehnici hibride
Echipament integrat
(hibrid) PET/CT
Cost ~ 2.85 milioane Euro
+ module de sinteza
radiofarmaceutice (FDG,
FLT, 11C -MET, etc),
celule calde (hot cells)
Cost ~ 0.7 milioane Euro
Radiofarmaceutice PET
Laborator pentru
controlul calitatii
radiofarmaceuticelor
Cost ~ 1 milion Euro
Biograph 64
Pacienta
72 ani, tumora
mamara
primara, sub
chimioterapie,
se prezinta
pentru
Breast
Carcinoma
- HDPET
Delineation
of Small
Lymph Node
Metastases
evaluare
cervical
bilateral,
supraclavicular,
axilar,
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE
AL CAMEREI
Fascicolul de radiatii provenind
de la pacient strabate colimatorul
de Pb si ajunge la detector, unde
interactioneaza cu cristalul
producind scintilatii
Lumina scintilatiilor este
transformata de T.F.M. in
impulsuri electrice analoge care
sunt amplificate si formatate
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL
CAMEREI
cu ajutorul unui convertor
digital, impulsurile analoge sunt
transformate in informatii
digitale, care vor fi preluate,
stocate si prelucrate in memoria
calculatorului
imaginea scintigrafica = reda
distributia spatiala a
radiofarmaceuticului la nivelul
organului investigat
Caracteristicile camerei de
scintilatie
Sensibilitate
numarul de impulsuri radioactive (in procente)
emise de o sursa punctiforma care ajung la
detector (creste la energii mici)
Rezolutie spatiala
capacitatea de a detecta separat doua surse
radioactive punctiforme de aceeasi valoare
situate la o distanta foarte mica intre ele
SCINTIGRAFIA STATICA
Scintigrafie statica
SEGMENTARA
WHOLE-BODY
(corp intreg)
SCINTIGRAFIA DINAMICA
sau SECVENTIALA
Explorarea incepe concomitent
cu injectarea
radiofarmaceuticului, cu
achizitionarea de imagini
secventiale cu durata
prestabilita
Se obtin informatii functionale
si morfologice
Presupune cuplarea camerei de
scintilatie la un sistem automat
de prelucrare a datelor
Scintigrafie dinamica
Prezent si ...
viitor
Informatii generale
Embolia pulmonara reprezinta o afectiune grava
care poate ameninta viata si care apare cand un
cheag de sange sau alt material blocheaza arterele
pulmonare.
Reprezinta o cauza comuna cu un risc foarte
crescut de deces.
Cauza principala de deces pentru pacientii
internati (30%)
Cel mai frecvent diagnosticul este ignorat.
Informatii generale
A 3-a cauza comuna de deces.
A 2-a cauza comuna de deces neasteptat la
majoritatea grupurilor de varsta.
60% din pacientii care decedeaza in spitale
au avut EP.
Diagnosticul a fost gresit in circa 70% din
cazuri
FIZIOPATOLOGIE
EP nu este o boala de sine
Reprezinta o complicatie fatala a
unei tromboze venoase
Normal microthrombii (hematii,
trombociti si fibrina) se formeaza si
sunt lizati in sistemul circularor
venos
In conditii patologice microtrombii
se mobilizeaza si se propaga pe
cale venoasa blocand vasele
sangiune pulmonare cauzand EP
FIZIOPATOLOGIE
Intr-o unitate de schimb gazos eficienta
exista un echilibru intre ventilatia
alveolara si perfuzia acesteia
Daca o portiune din plaman este
ventilata dar nu este perfuzata, atunci
ventilatia sectorului pulmonar respectiv
nu ia parte la schimbul gazos fiind
numita spatiu mort fiziologic
Daca o portiune de plaman este
perfuzata dar nu si ventilata, sangele
venos traverseaza plamanii fara a se
realiza schimbul gazos si trece in
sangele arterial neoxigenat (shuntare
fiziologica numita desaturare)
Markeri pentru EP
AIDS.
Fracturi.
Contraceptive orale.
Abuzul medicamentos
IMA.
Obezitate.
Varsta inaintata.
Cancer.
Cathetere.
n
antecedente
trombembolism venos
Scor
sau
1,5
1,5
1,5
3,0
3,0
Hemoptizie
1,0
Cancer
1,0
Simptomatologie clinica
Hemoptizie, Dispnee, dureri toracice (Virchows Triad)
Dureri de spate, dureri abdominale,
wheezing, tuse productiva, febra
Pot fi asimptomatici.
Modalitati diagnostice in EP
Testul D- Dimerilor
Radiografia pulmonara
Scintigrafia pulmonara (VQ Scan)
CT Angiografie
Angiografia pulmonara
Ultrasonografia
MRI & MRA
Testul D-Dimerilor .
Utilizat pentru selectia pacientilor ce pot beneficia
de explorari imagistice.
Este un produs de degradare al fibrinei si un
marker plasmatic al degradarii fibrinei.
Valori sanguine mai mici de 500ng/L exclud PE
cu acuratete de 90-95% .
Din pacate un test pozitiv nu este specific
(specificitate de numai 25 67% ce apare la cca
40 69% din pacienti).
Cancer.
Sepsis.
Interventii chirurgicale recente.
Traumatisme recente
Radiografia pulmonara
Radiografia pulmonara
Radiografia pulmonara
Semnul Westermark
Dilatarea vaselor
pulmonare proximale
emboliei asociata de
colapsul vaselor
distale.
Spiral / Multislice CT
Depinde de viteza de scanare si detectia
substantei de contrast in sistemul vascular
Achizitionarea de secvente rapide ce
surprind patrunderea substantei de contrast
trunchiul si ramurile arterelor pulmonare
Protocolul uzual: 100 mls contrast ac 20
gauge(3ml / secunda)
Spiral / Multislice CT
Trunchi principal al arterei
Aorta ascendenta pulmonare
Aorta descendenta
Trombi
Artera pulmonara
dreapta
Artera pulmonara
stanga
Angiografia pulmonara
Ultrasonografie Doppler
Echografia doppler cu
compresiune detecteaza
trombi in sistemul venos
Specificitate si
sensibilitate crescuta in
diagnosticul DVT.
Evidentiaza lipsa
semnalului fluxului
vascular sau defecte
intravasculare
ARTERE
- ramificatii ale
arterei pulmonare
ANTERIOR
Plaman stang
LS - 4 segmente
LI - 4-5 segmente
POSTERIOR
LATERAL
Plaman drept
LS - 3 segm
LM - 2 segm
LI - 5 segm
RADIOFARMACEUTICE
Microsfere de albumina umana (MSAU)
- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40
- dezavantaj - greu de procurat, cost
Macroagregate de albumina umana (MAA)
- se marcheaza cu 99mTc
- dimensiunile particulelor: cativa - 100 (60-80%
dintre particule intre 10-30 )
- in tara noastra se utilizeaza numai MAA
PRINCIPIUL EXPLORARII
I. V. a particulelor de seralbumina
umana avand > al capilarelor
INJECTAREA
DISPERSIA
BLOCAJ
Prepararea radiofarmaceuticului
- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)
- se agita 20 minute
Pozitia pacientului
- culcat
- sezand - distributie gravitationala
(> la baze, < la apex)
Injectare intravenoasa
- minim 60.000 particule
- maxim 400. 000 particule
Informatii calitative
OPD
Lat.dr.
Anterior
Lat.stg.
Posterior
OPS
Informatii cantitative
- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale
1. DEFECTE DE PERFUZIE
Limitate focale
TEHNICA
3 FAZE
WASH - IN
- inspir adanc unic, printr-o
piesa bucala
- se obtine cu ajutorul camerei
de scintilatie imaginea initiala
ECHILIBRU
- pacientul respira normal gaz radioactiv sau aerosoli
- 2 imagini
WASH - OUT
- pacientul respira aer
- multiple incidente: anterior, posterior, laterale, oblice
IMAGINEA NORMALA
WASH - IN
- defecte de
ventilatie focale
WASH - OUT
- persistenta de
zone fixante in
expir
1. SCOP DIAGNOSTIC
- vizualizarea defectelor de
perfuzie regionala ridica
suspiciunea de E.P. (fara a fi
specifice)
SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE/SCINTIGRAFIE DE
PERFUZIE ( V/Q)
in embolia pulmonara
aspectul scintigrafiei de
ventilatie este normal, in
timp ce scintigrafia de
perfuzie evidentiaza
abolirea segmentara a
perfuziei pulmonare
(aspect de MISMATCH)
ANGIO-CT
SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU
DEFECTE DE FIXARE
EMBOLIE PULMONARA
ARTERIOGRAFIE
PULMONARA
TRATAMENT
MEDICAL
TRATAMENT
CHIRURGICAL
CONCLUZII
Algoritmul corect de
adresabilitate
Informatii morfologice
- ecografia renala, C.T., R.M.N.
Informatii functionale
- urografia I.V., scintigrafia renala
Imagini Morfologice
Imagini Functionale
Cerinte clinice
Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de
uropatie uni sau bilaterala
Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza
Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare
a sistemului colector
Determinarea statusului rinichiului transplantat si
diagnosticarea complicatiilor majore
Cerinte clinice
Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefritei
acute sau cronice
Aprecierea parenchimului functional in caz de reflux
vezico-ureteral
Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale
Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupa
chirurgia corectiva
sunt neinvazive
nu necesita intreruperea alimentatiei
R.F. nu au efecte farmacologice sistemice
nu produc reactii alergice
ofera informatii cantitative intr-un context
anatomic
se preteaza la interventii farmacologice
Explorarile scintigrafice
- tipuri Scintigrafia renala
dinamica (secventiala)
bazala
Diuretica ( modulata cu Furosemid)
modulata cu Captopril
statica
Cistografia radionuclidica
directa
indirecta
inregistrarea de secvente
cu durata de 20 secunde,
timp de 20-30 minute
permite explorarea functiei
de filtrare glomerulara,
respectiv secretie tubulara
si a functiei excretorii
renale.
Hidratare orala
Branula
Sedare - copiii agitati
Golirea vezicii urinare
inainte de examinare
Dozimetrie
Doze in concordanta cu varsta, greutatea si
inaltimea
Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore
Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat
la urografia I.V.
Uropatia obstructiva
SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la
copii
RENOGRAFIA DIURETICA
PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticului
in tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza
efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa
administrarea de FUROSEMID intravenos produce
eliminarea prompta a radiofarmaceuticului
- daca hidronefroza este obstructiva nu se
produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului
Uropatie obstructiva
T1/2
timpul necesar ca 50% din RF sa se elimine din
bazinetul dilatat
i.e. timpul necesar ca activitatea radioactiva sa
scada la 50% din peak
T1/2 washout
cts
100%
50%
T1/2
min
T1/2
Normal
Obstructie
Indeterminate
< 10 min
> 20 min
10 - 20 min
Gradul obstructiei
Cuantificarea excretiei :
Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute
dupa Furosemid
12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei
5-12% - urmarire la 1-2 luni
<5% - interventie chirurgicala imediata
(Steiner D, et al., EJNM, 1999)
Strategia chirurgicala
Elder J.S., Pediatric Urology for the general
urologist, 1996
masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat
- obstructiv - interv. chirurgicala
- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD
peste 3 luni
preoperator
postoperator
CONCLUZII
Anomalii congenitale
ectopia renala
Anomalii congenitale
rinichi in potcoava
Anomalii congenitale
rinichi unic congenital
RVU
Dg cistografie
E importanta evaluarea severitii
Majoritatea RVU de grad I-III se
rezolv spontan cu vrsta
RVU
Complicaii
Nefropatie de reflux
Cicatrici renale secundar PNF
Management
Monitorizare clinico biologic
Profilaxia ITU?
Tratament chirugical?
Hidroureteronefroz sever!
Pielonefrite repetate
Lipsa dezvoltrii rinichiului
Alterarea funciei renale/ciatrici renale
CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A
NEFROPATIEI DE REFLUX
P-A
TIP 1
N.L., 11 ani
P-A
R.G., 13 ani
P-A
TIP 3
S.R., 6 ani
TIP 2
P-A
A.A., 5 ani
TIP 4
Explorare SPECT
REJET CRONIC
-imagine suma vasculara
cu 99mTc -DTPA alaturi
de curba vasculara
REJET CRONIC
-imagine secventiala si
curba nefrografica
Cistografia radionuclidica
directa
Avantaje:
- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor
- surprinde refluxul ureteral intermitent
- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa
interventii chirurgicale corective
FARA REFLUX
A-P
DR
REFLUX
VEZICO-URETERAL
STANG
A-P
STG
Hipertensiunea renovasculara
Aprecierea leziunii de stenoza de artera
renala
Boli renovasculare
Stenoza de artera renala (RAS)
Nefropatie ischemica
Hipertensiunea renovasculara (RVH)
RAS RVH
Hipertensiunea renovasculara
Cauzata de hipoperfuzia renala
Ateroscleroza
Displazia fibromusculara
Hipertensiunea renovasculara
Prevalenta
<1% din populatia cu HTA
Manifestari clinice
Debut brusc al HTA in copilarie, adult < 30 ani > 50ani
HTA severa rezistenta la tratamentul cu antihipertensive
Alterarea inexplicabila a functiei renale sau dupa
administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
HTA + sufluri abdominale
Sistemul Renin-Angiotensin
RAS
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
Captopril
ACE
Angiotensin II
Aldosterone
Vasoconstrictie
HTA
Diagnosticul RAS
Standard de aur:
- Angiografia selectiva de artera
renala
Alte teste:
MRA sensibilitate scazuta pentru
RAS distale sau segmentale
Nivelul reninei plasmatice ( venos)
Pregatirea pacientului
Intreruperea administrarii IEC si Betablocante : 3-7 zile
Nu diuretice 3-5 zile
Nu alimente solide x 4 ore
Hidratare corecta:
10 ml/kg lichid 30-60 min inainte de examinare
IEC
Captopril 25-50 mg po (sfaramat), 1 hr pre-scan
Monitorizarea TA 15 min
Tehnica
Radiofarmaceutic: Tc-99m MAG3 ( DTPA)
Protocol: 1 day vs. 2 day test
1 day test:
Scintigrafie bazala (1-2 mCi) urmata de
Testul cu Captopril (8-10 mCi)
2 day test:
Scintigrafie cu Captopril
Daca este modificata >> scintigrafie bazala
Criterii diagnostice
DTPA: Modificare unilaterala a
captarii
Scadere a captarii relative 10%
(de la 50/50 la 40/60), modificare 5-9% intermediara
Modificarea aspectului curbei renografica 2
grade
Consens. report JNM 96:1876
Semin NM 4/99:128-145
Interpretare
Probabilitate mare RVH (>90%)
Modificari marcate dupa Captopril
Faza vasculara
Test cu Captopril
Explorare bazala
ACEI Renography